A Utilizao da Estimulao Eltrica Funcional na Teraputica da Espasticidade em Hemiparticos aps AVC

Autora: Qunia Fraga da Silva, fisioterapeuta ps-graduada em Fisioterapia Neurofuncional pela UGF (RJ). RESUMO: A hemiparesia, uma das causas do acidente vascular cerebral, pode ser altamente incapacitante, uma vez que o paciente perde a seletividade de seus movimentos devido a um predomnio da musculatura antagonista, prejudicando assim a realizao de suas atividades dirias e conseqentemente seu retorno ao trabalho e ao convvio social. Com este enfoque o objetivo deste artigo de reviso estudar a importncia da utilizao da estimulao eltrica funcional baseado no princpio da inervao recproca na reduo da espasticidadedesordem motora caracterizada pelo aumento do tnus muscular.Como todas as abordagens de tratamento conservadoras, a eletroestimulao para espasticidade no ir beneficiar todos os pacientes ou controlar todas as formas de espasticidade. Estudos adicionais cuidadosamente controlados e bem projetados so necessrios para identificar abordagens de estimulao favorveis e critrios de seleo de pacientes para a aplicao do tratamento bem-sucedido. PALAVRAS-CHAVE: Eletroestimulao, tnus muscular, inervao recproca.

INTRODUO: O acidente vascular cerebral (AVC) definido como qualquer processo patolgico que comprometa o fluxo sanguneo vascular para uma rea distinta do crebro (Duward, 2000). Nada em relao ao acidente vascular cerebral acidental como sugere esta designao incorreta. O AVC geralmente o resultado final de condies predisponentes que se originaram anos antes do evento. Segundo a Organizao Mundial de Sade, o acidente vascular cerebral um sinal clnico de rpido desenvolvimento, de perturbao focal na funo cerebral, de suposta origem vascular e com mais de 24 horas de durao. As seqelas so contralaterais a leso cerebral e resultam em incapacidades motoras, sensitivas, mentais, perceptivas e de linguagem. As dificuldades motoras so as mais bvias e caracterizam-se por paralisia total ou fraqueza muscular, designadas respectivamente de hemiplegia e hemiparesia. Os dficits de movimento evidenciado no lado hemipartico so caracterizados por anormalidades do tnus (espasticidade), dos ajustamentos posturais, dos movimentos sinrgicos, perda dos movimentos seletivos e da coordenao motora. Isto conseqncia de um dficit da inervao recproca que na sua integridade corresponde ao controle consecutivo de agonista e antagonista, completados pelo controle dos respectivos sinergistas, para a coordenao espacial e temporal do movimento (Paeth, 2000). A espasticidade, desordem motora por vezes incapacitante caracterizada por aumento do tnus muscular dependente da velocidade do movimento e reflexo de estiramento muscular hiperativo, decorrente de uma leso do trato crtico-retculo-bulbo-espinal o grande desafio para profissionais que lidam com as afeces do sistema nervoso central e os distrbios do movimento. Concomitante ao avano diagnstico, as alternativas de tratamento tm evoludo muito rapidamente. Hoje, existem diversos mtodos que podem ser utilizados para o relaxamento muscular. A escolha do mtodo mais adequado requer uma anlise cuidadosa do benefcio funcional para cada paciente, da relao custo-benefcio e da praticidade de se usar tal interveno. A estimulao eltrica funcional, mundialmente conhecida pela sigla FES uma forma de tratamento que utiliza a corrente eltrica para provocar a contrao de msculos paralisados ou enfraquecidos decorrentes de leso do neurnio motor superior (Robinson, 2001). A tcnica FES tem como base a produo da contrao atravs de estimulao eltrica que despolariza o nervo motor produzindo uma resposta sincrnica em todo as unidades motoras do msculo. Este sincronismo promove uma contrao eficiente, mas necessrio treinamento especfico, a fim de se evitar a fadiga precoce que impediria a utilizao funcional do mtodo com objetivos reabilitacionais (Lianza, 1990).

 sabido que a eletrofisioterafia um procedimento que tem sido usado no controle da espasticidade. Prope-se neste estudo uma ampliao cientfica deste mtodo baseado na inervao recproca na disfuno motora supracitada em pacientes hemiparticos. A reviso da literatura foi realizada atravs de busca na base de dados da Bireme e acervo particular, no perodo entre setembro de 2002 a maio de 2003. ESPASTICIDADE: A espasticidade um distrbio dos reflexos espinhais proprioceptivos manifestado clinicamente como um movimento abrupto de hiperreflexia do tendo e um aumento do tnus muscular que surge durante a realizao de movimentos ativos e passivos, dependendo da velocidade, por exaltao do reflexo miottico ou de estiramento. uma entidade clnica presente nas leses piramidais e extrapiramidais do sistema nervoso central, mais especificamente da via crtico-retculo-bulbo-espinal inibitria. Esse importante fator de incapacidade, secundrio leso do neurnio motor superior, decorre de um desequilbrio do tnus muscular. Os sinais clnicos da espasticidade no aparecem de forma isolada e sim associados a outras alteraes motoras prprias das leses das vias crticoespinhais ou piramidais, que, segundo o grau de acometimento neurolgico, iro da paresia a plegia total da musculatura hipertnica, dando lugar a um quadro clnico basicamente por dficit motor e hipertonia muscular (Casalis,1990; Guyton, 1998). Para compreender o dficit motor e a hipertonia muscular como manifestaes clnicas, aparentemente antagnicas, provocadas pela leso das vias crticoespinhais necessrio lembrar da sua dupla atividade. Uma atividade positiva que consiste em transmitir musculatura as ordens do movimento voluntrio e uma atividade negativa, encarregada de inibir os estmulos provenientes de outros centros e cuja funo principal regular o reflexo miottico ou de estiramento (Casalis, 1990). A principal causa de tal disfuno um desequilbrio dos neurnios motores alfa e gama. A leso das vias supra-espinhais inibitrias leva a uma hiperatividade dos neurnios gama, deixando o fuso muscular mais sensvel ao estiramento e causando uma potencializao pr-sinptica dos motoneurnios alfa. Cabe lembrar que o msculo esqueltico, alm das fibras musculares inervadas pelos neurnios alfa, responsveis pela contrao muscular, contm em seu interior receptores cinestsicos proprioceptivos encarregados de captar e transmitir informaes ao sistema nervoso central sobre o estado de contrao e relaxamento do msculo. Estes receptores proprioceptivos do msculo so de dois tipos: os rgos tendinosos de Golgi e os fusos neuromusculares. Os neurnios inibitrios so tambm responsveis pela inibio recproca, mecanismo que est alterado e observado clinicamente pela co-contrao agonista-antagonista, com lentido e enrijecimento dos movimentos (Doretto, 1998). Segundo Shepherd, 1988; o paciente hemipartico necessita de um retreinamento motor, pois a sua dificuldade na compreenso de como o movimento correto executado. E para a realizao do movimento desejado necessrio que ocorra a contrao da musculatura agonista e o relaxamento da antagonista. Com o seu comprometimento, ao ser solicitado determinado movimento, ocorrer uma contrao da musculatura antagonista impedindo a contrao da musculatura agonista, no sendo possvel executar o movimento desejado. O dficit de movimento presente sofre grande influncia da anormalidade do tnus muscular que instalado aps a leso. A espasticidade, resistncia presente quando solicitada a execuo de determinado movimento, deve ser trabalhada visando obteno de um relaxamento muscular e assim o nmero de fibras indesejadas que so ativadas ser diminudo (Bobath, 1978) BASES DA ESTIMULAO NEUROMUSCULAR: Conhecida como FES (Functional Electrical Stimulation), a estimulao eltrica funcional o processo de criao de potenciais de ao em clulas estimulveis atravs de impulsos eltricos que, segundo Sobrinho, 1992; resultam em contrao muscular capaz de produzir movimentos funcionalmente teis. O pulso eltrico da FES composto por ondas bifsicas assimtricas de baixa freqncia com pulso retangular. Esse tipo de onda possibilita um fluxo igual de corrente em ambas as direes dos eletrodos, minimizando a ionizao da pele e produzindo um efeito de estimulao eficaz. Assim a corrente no tem direo e tenta aproximar-se do fisiolgico (Sobrinho, 1992).

Os dispositivos da FES podem ser vistos como contendo um suprimento de energia, gerador de sinais, um circuito controlador, um circuito modulador e eletrodos. No possvel a obteno de um movimento funcional de um membro paralisado por um simples pulso eltrico necessria uma srie de estmulos, com uma certa durao, seguido por uma freqncia apropriada de repetio. Esta seqncia de estmulos recebe o nome de trem de pulsos. A forma de trem de pulso pode ser retangular, porm fases de ascenso e descida mais inclinadas possibilitam uma contrao muscular com caractersticas mais biolgicas, se o tempo de subida do pulso (fase de ascenso ou ataque) for muito lento, a fibra nervosa sofre um processo de acomodao de membrana e pode no responder, apesar da intensidade de corrente satisfatria. No programa de recuperao funcional, alm da forma do trem de pulsos, as caractersticas individuais de cada pulso devem ser determinadas, a fim de se obter o efeito teraputico (Bajd, 1987). Segundo Lianza, 1995; a FES permite uma entrada seletiva repetitiva aferente at o sistema nervoso central e ativa no s a musculatura local como tambm os mecanismos reflexos necessrios para a reorganizao da atividade motora e movimentos que esto prejudicados devido leso dos neurnios motores superiores. Alm disso, a eletroestimulao funcional leva a um aumento generalizado dos potenciais eltricos at chegar ao equilbrio dos pulsos excitatrios e inibitrios, estimulando os motoneurnios desativados, enquanto o paciente tem a oportunidade de experimentar conscientemente o movimento normal e, com a repetio, reaprender o movimento. Assim modula-se o tnus. ESTIMULAO DO ANTAGONISTA DO MSCULO OU DO NERVO PARA REDUO DA ESPASTICIDADE: Mundialmente conhecida pela sigla FES a estimulao eltrica funcional empregada no controle da espasticidade devido a mecanismos imediatos e tardios, demonstrados na literatura. Os efeitos imediatos so: inibio recproca e relaxamento do msculo espstico e estimulao sensorial de vias aferentes. Os efeitos tardios agem na neuroplasticidade e so suscetveis de modificar as propriedades viscoelsticas musculares e favorecer a ao e o desenvolvimento de unidades motoras de contrao rpida. (Alfieri, 1982). A FES indicada na espasticidade leve a moderada, independente do tempo de leso com melhores resultados nas leses corticais. A estimulao eltrica foi usada no controle da espasticidade antes de 1871 quando Duchenne relatou a respeito dos efeitos da ativao eltrica do antagonista ao msculo espstico. A primeira tentativa nos tempos modernos para utilizar a primeira tcnica em teraputica para controle da espasticidade em humanos foi realizada por Lavine e colaboradores no incio dos anos 50. A estimulao aplicada inervao perifrica do msculo antagonista, onde as fibras do fuso muscular aferentes Ia de grande dimetro so excitadas. Os potenciais de ao gerados nessas fibras so transmitidos medula espinhal e excitam interneurnios medulares, que por sua vez inibem a atividade do motoneurnio espstico (Bobinson, 2001). DISCUSSO: A utilizao da eletroestimulao funcional em pacientes hemiparticos, por tratar-se de um recurso pouco utilizado e de publicaes escassas, tem gerado polmicas e tambm um grande nmero de no simpatizantes da tcnica. Vodovnik 1981, considera que a ativao repetitiva da membrana axnica pr-sinptica aumenta o potencial de repouso e a amplitude do potencial de ao que leva a uma liberao maior de substncias neurotransmissoras na fenda sinptica. Assim, a aplicao da FES em indivduo normal no resulta em nenhum benefcio e em indivduo lesado no promove aumento da espasticidade, pela sua inespecificidade, ou seja, pela sua ao generalizada, uma vez que o pulso eltrico no especfico para um determinado tipo de tecido, dado que o corpo humano tem a prpria balana do equilbrio entre a excitao e a inibio. Harris 1980, considera eficiente o uso da FES no controle da espasticidade, desde que associado a

cinesioterapia funcional, e no utilizado isoladamente, realizando-se a contrao do msculo em questo o mais ativamente possvel, concomitante emisso do pulso eltrico. Sugere-se concentrar-se inicialmente no tronco, preparando o paciente para posterior aplicao da FES em articulaes mais distais, j que a evoluo do desenvolvimento motor se d de regies proximais para distais (Davies, 1996). Parte-se, ento, para o ganho de movimentos seletivos atravs da reeducao funcional e controle de tnus em um msculo nico ou, dependendo do caso, em vrios msculos que formam uma mesma cadeia muscular; com ateno sempre ao posicionamento do paciente durante as aplicaes (Paeth 2000). Bajd 1987, ressalta a dificuldade em dosificar os ganhos diante de uma avaliao subjetiva e emprica com a que se dispe diariamente, como prova de funo muscular, inspeo, perimetria muscular e goniometria. O ideal seria o uso do dinammetro para avaliar a fora muscular e o acompanhamento da eletroneuromiografia para mensurar as variaes do potencial eltrico na fenda sinptica. Para Apkarian e Naumann 1991, embora a ativao no caminho da inervao recproca possa levar a uma reduo imediata da atividade do msculo espstico durante a estimulao, isso no explica por que cada estimulao pode reduzir a espasticidade e a excitabilidade do motoneurnio alfa por longos perodos aps cessada a estimulao. Eles acreditam na hiptese que a estimulao do nervo motor antagonista pode reduzir a espasticidade pela ativao de caminhos multissinpticos da medula espinhal associados com a ativao do reflexo de flexo. Mais recentemente, Baker e colaboradores 1987, tm hipotetizado que a eletroestimulao funcional pode reduzir a hipertonicidade como um resultado dos efeitos dos potenciais de ao antidrmica evocados no axnio do motoneurnio da musculatura espstica. Os potencias de ao propagados em direo medula espinhal, ao longo dos motoneurnios, no devem somente invadir o corpo celular do motoneurnio, mas podem tambm passar ao longo de axnios colaterais recorrentes para sinapse com interneurnios inibitrios espinhais chamados clulas de Renshaw. A ativao antidrmica desses interneurnios, por sua vez, inibem a atividade dos motoneurnios hiperativos agonistas e sinergistas. Tal hiptese ainda tem que ser experimentalmente testada e verificada. CONCLUSO: A FES realmente um mtodo eficiente e efetivo para restaurao das funes motoras. Constitui-se hoje em um importante recurso teraputico, particularmente quando associado a cinesioterapia. Entretanto, para tirar o mximo proveito na utilizao deste equipamento, o fisioterapeuta dever ter conhecimento dos parmetros fsicos da corrente j que, as respostas fisiolgicas observadas nos pacientes dependero destes conhecimentos. Como todas as abordagens de tratamento conservadoras, a eletroestimulao funcional para espasticidade no ir beneficiar todos os pacientes ou controlar todas as formas de espasticidade. Estudos adicionais cuidadosamente controlados e bem projetados so necessrios para identificar abordagens de estimulao favorveis e critrios de seleo de pacientes especficos para a aplicao do tratamento bem sucedido. Por fim, embora se reconhea que o paciente hemipartico nunca possa obter total reabilitao funcional, cabe ao terapeuta, no entanto, aproxim-la. Dessa forma deve-se lanar mo de todos os recursos possveis para melhorar a qualidade de vida do indivduo.

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