Sdr.

de abdomen dureros recurent

= durerea abdominal suficient de intens pt.a ntrerupe activitatea,ce presupune apariia a cel puin 3 episoade dureroase n 3 luni -semiologie: localizare->difuz,perimobilical,epigastric,hipogastru mod de instalare -lent,insidios -brutal n timpul mesei,jocului,somnului durata: minute->ore frecvena : 1/sptmn->cteva/zi poate fi corelat cu mesele,stress-ul,emisia de scaun sau urin alte semne: -diaree,constipaie,meteorism -disurie/polakiurie -crize de sudoare,paloare,cefalee -mecanisme de producere: -spasmul musculaturii netede a organelor intraabdominale -distensia organelor cavitare sau a capsulei organelor parenchimatoase -procese inflamatorii iritative cronice->organe abdominale sau ganglioni -comprimarea i deplasarea unor organe abdominale -ischemia visceral -etiologie: -durere de tip funcional->90-95% -cauz organic->5-10%

Abdomenul dureros funcional

-durerile sunt frecvent nsoite de: -ameeli -greuri,inapeten -rar vrsturi,diaree -paloare,transpiraii reci,cefalee -aceste manifestri sunt determinate de labilitatea exagerat a SNV -durerile apar esp.n fobia colar->patogenie psihosomatic -unele manifestri pot sugera cauza organic: -anorexie -paloare->anemie -manifestrile clinice dispar dup ndeprtarea stress-ului -tratament->msuri educaionale,psihologice

Colicile abdominale
-usu.legate de alimentaie: -supra- sau subalimentaie -greeli n tehnica alimentar->aerofagie,aerogastrie,aerocolie -usu.apar la sugari sntoi,afebrili,fr vrsturi,diaree -clinic: -agitaie -plns -frecatul clcielor dup alimentaie -tratament: -reglarea alimentaiei i reglarea tehnicii de alimentaie -comprese calde uscate -poiuni calmante

Abdomenul dureros de cauz organic

-caracteristicile durerii:

-localizat -durere de tip colicativ -asociat cu ntrziere sau staionare n creterea ponderal i statural -etiologie: 1. afeciuni gastro-intestinale i. gastritele->inflamaia mucoasei + atrofia unor diferite glande ale epiteliului ii. UGD -frecven mai mic dect la aduli -clinic: nou-nscut -HDS + perforaie -elementele factorului stressant->detres respiratorie,insuficien cardiac sugar i copil mic -vrsturi recurente -cretere ponderal ncetinit -manifestrile clinice ale unei perforaii -HDS copil mare -durere frecvent epigastric -caracter de cramp -durerea nu are ritmicitate diurn sau periodicitate sezonier -se pot asocia greuri,vrsturi,regurgitri acide -diagnostic: anamneza->agregarea familial examenul clinic paraclinic o Rx baritat->semne directe (ni) + semne indirecte o gastroendoscopie o sondaj gastric o debitul acid orar = cantitatea total de HCl existent n sucul gastric ntr-o or -VN : sugar->1 mEq/h;1-5 ani->1.5 mEq/h 5-14 ani->2 mEq/h;dup 14 ani->2.5-3 mEq/h -tratament: msuri generale -ntreruperea activitii colare n timpul puseului acut -repaus la pat,igien psihic -diet restrictiv n timpul puseului acut -excluderea meselor fracionate -limitarea ingestiei de lapte -excluderea cortizonului,AINS tratament medicamentos: o controlul secreiei acide gastrice -blocante ale receptorilor H2->cimetidin,ranitidin -inhibitori ai pompei H/K->omeprazol -antigastrinice->somatostatin -inhibitori ai anhidrazei carbonice->acetazolamid o antiacide->hidroxid de Al i Mg;trisilicat de Mg o protectoare->sucralfat o eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori iii. parazitoze intestinale -etiologie: -protozoare->Giardia intestinalis (Lamblia) -nematode->ascarid,oxiur -cestode->tenia solium,tenia saginata -diagnostic:

clinic -semne generale->paloare,astenie,inapeten, n greutate -semne digestive i nervoase->greuri,vrsturi,agitaie depistarea parazitului -anamnestic -examen coproparazitologic -sondaj duodenal proba terapeutic iv. malrotaie intestinal -poate determina volvulus recurent->fenomene subocluzive + ischemie de anse -diagnostic->tranzit baritat,irigografie v. diverticulit Meckel -diverticulul este usu.greu observabil radiologic -20%->diverticulul este tapetat cu mucoas gastric->scintigrafie cu Tc vi. hernia hiatal -se produce la copil esp.prin alunecare -clinic: -durere + vrsturi cu coninut alimentar nedigerat -hematemez +/- melen -anemia se constituie progresiv -esofagita peptic poate antrena secundar stenoz esofagian vii. boala Hirschprung = megadolicocolon congenital -diagnostic irigografic +/- biopsie muscular 2. cauze veziculare i pancreatice i. boli ale cilor biliare anomalii congenitale->vezicul bilobat,dubl litiaza biliar->apare mai frecvent n cazul anemiilor hemolitice -diagnostic echografic ii. pancreatita cronic->dup infecii microbiene,parazitare -clinic: -durere n bar;diaree -tulburri de sdr.celiac-> n greutate,abdomen mare,scaune grsoase -paraclinic: -echografie -steatoree > 5 g/24 h -determinri enzimatice 3. uropatii obstructive -hidronefroz -pielonefrit -diagnostic: -sumar urin -echografie -urografie i.v. 4. cauze ginecologice -hematocolaps = imperforaia membranei himenale ce mpiedic evacuarea fluxului sanguin menstrual -dureri abdominale + formaiune tumoral pelvin -examenul local reprezint o metod de diagnostic i terapie 5. cauze metabolice i. acidoza metabolic -apare n diabetul zaharat -clinic: -frecvent dureri abdominale - n greutate,deshidratare,halen de aceton -paraclinic:

-hiperglicemie -acidoz -glicozurie -cetonurie ii. porfirii->tulburri n metabolismul Hb iii. spasmofilia cu manifestri digestive->tulburrile calcemiei i magneziemiei 6. cauze SNC -epilepsia abdominal: -caracter paroxistic al durerii -pierderea cunotiinei -emisie urin -EEG->traseu iritativ -proba terapeutic

Boala diareic acut

-caracterizat prin frecvenei i consistenei scaunelor -modificrile sunt produse brusc -volumul fecalelor trebuie s fie > 10 g/kgc/zi sub 3 ani i > 200 g/zi dup 3 ani -boala diareic poate fi: -acut->durat sub 2 sptmni -trenant->durat ntre 2 sptmni i 3 luni -cronic->durat peste 3 luni -importan: -BDA infecioas = problem de sntate public -n rile n curs de dezvoltare,la categoria de vrst 0-5 ani exist 1.3 miliarde episoade/an i 4 milioane decese/an -n SUA exist 21-37 milioane episoade/an i 300-400 decese/an -epidemiologie: -cale de transmitere fecal-oral -n zona temperat: -sezon cald ->etiologie bacterian -sezon rece->etiologie virusal -infectaii asimptomatici sunt imunizai i reprezint o surs de infectare -etiologie: 1. factori determinani i. factori infecioi virusuri->rotav.,adenov.enterale,caliciv.,astrov.,v.Norwalk bacterii->E-coli,Shigella,Salmonella,Campylobacter,Yersinia,vibrionul holerei Aeromonas,Mycobacterium avium,Chlostrydium dificille parazii->giardia,entamoeba histolitica,criptosporidium ciuperci->candida ii. factori neinfecioi -erori dietetice -antibioterapie per os -malnutriie -alergie -toxice->insecticide,As 2. factori favorizani -vrsta mic -nrcarea precoce -convalescena dup infeciile virusale -factori de ngrijire: -pregtirea/pstrarea laptelui -supraaglomeraia -frecventarea precoce a colectivitii

-mecanisme locale de aprare antiinfecioas: aciditatea gastric->eficient pt.bacterii mucusul -nglobeaz bacteriile -barier nespecific -hidrai de C analogi ai receptorilor de suprafa peristaltica intestinal flora saprofit->mecanism competitiv cu flora patogen secreia acizilor grai cu lanuri scurte i a acidului lactic IgA secretor -factori de virulen: -capacitatea de invazie -secreia de citotoxine -secreia de enterotoxine-> secreia de adenilciclaz -aderena cu aplatizarea microvililor -consecinele metabolice ale BDA: -deshidratare -malnutriie -clinic: -diaree->caracteristici scaune : numr/24 h;volum;cantitatea de ap;prezena de produse patologice (snge,puroi) - stare generala alterata - sdr. dispeptic -diagnostic de laborator -coprocultur: -identificarea virusurilor->ME,ELISA,latex aglutinar, -examen coproparazitologic, - coprocitogram -forme etiologice: gastroenterita virusal -cea mai frecvent enterit -etiologie->rotav.,v.Norwalk,adenov.enterale,caliciv., astrov., pestiv., coronav., v.Toro, CMV (esp.n caz de depresie imun) -gastroenterita cu Rotavirusuri: -frecven de 50% sub 2 ani,70% n sezonul rece -sursa->bolnavi,forme asimptomatice -receptivitate->6-24 luni -virusul produce leziuni epiteliale vilocitare->exfoliere->migrarea celulelor criptice imature funcional -infiltrat inflamator n lamina propria -clinic: -incubaie de 48-72 h -vrsturi -scaune apoase,galben-verzui,uneori cu mucus -febr;sdr.de infecie respiratorie -perioad de stare de 2-3 zile salmonelloze -specii->S.enteritidis,S.cholerae suis,S.typhi -rezervor->animale,om -transmitere->direct sau indirect prin alimente -invazia enterocitelor + colonocitelor->proliferare bacterian n celulele epiteliale i lamina propria -incubaie->12-72 ore

-forme de boal: -gastroenterit acut -bacteriemie -infecie localizat extraintestinal -purttori sntoi -diagnostic->izolarea bacteriilor din snge,scaun,urin -tratament antiinfecios->neindicat de rutin (risc de purttori cronici) -indicaii->sugari mici,metastaze septice,deficite imune -ampicilin,cloramfenicol,cotrimoxazol,cefalosporine,gentamicin -durat de 2 sptmni shigelloze -specii->S.dysenteriae,S.flexneri,S.Boydi,S.Sonnei -rezervor->om bolnav sau purttor sntos -doza infecioas este mic -contaminarea se face prin contact direct sau prin vectori;contagiozitate mare -invazie->multiplicare->toxine->ulceraii cu eliminare de snge + puroi -clinic->diaree apoas,dizenterie bacilar -complicaii->convulsii,artrit nespecific,keratit,sdr.hemolitic uremic -tratament->cotrimoxazol,ampicilin,acid nalidixic 5 zile infecia enteral cu E-coli -forme clinice: -diaree apoas -diaree cu snge -colit hemoragic -complicaii->sdr.hemolitic-uremic,purpur trombocitopenic trombocitar infecia enteral cu Campylobacter -specii->C.jejuni,C.coli,C.paridis -mecanisme->aderen,invazie,traversarea mucoasei cu replicare n lamina propria i ganglionii mezenterici -diaree apoas,dureri abdominale asemntoare cu cele din apendicit -evoluie < 7 zile -complicaii->meningit,pneumonie,abcese -nu se administreaz atb. infecia enteral cu Yersinia enterocolitica -invazie->infiltrarea laminei propria esp.n regiunea ileonului->replicare n plcile Payer i n ganglionii mezenterici -copil mic->diaree,dureri abdominale,febr -copil mare->sdr.pseudoapendicular -forme severe->cotrimoxazol,aminoglicozide,cloramfenicol,cefalosporine generaia III holera -epidemii,pandemii n rile n curs de dezvoltare -exist 2 grupe de vibrion holeric: -grupa 01->biotip clasic i biotip El Toro -grupa non-01 -doza infecioas > 1.000.000 germeni -aderen->toxin->fixarea subunitii B pe receptorii specifici->traversarea subunitii A-> c-AMP -> secreiei Cl + ap -incubaie : 5 ore->6 zile -clinic->vrsturi,scaune apoase foarte frecvente->spoliere hidrosalin -tratament->rehidratare,tetraciclin,furazolidon,cotrimoxazol infecia enteral cu Clostrydium dificille -favorizat de disbioza produs de atb.p.o. -C.dificille produce citotoxin A -forme de manifestare: -purttor asimptomatic -diaree apoas comun

-colita pseudomembranoas->scaune diareice cu snge i puroi,febr,hiperleucocitoz -hipoalbuminemie,ulceraii ale mucoasei rectosigmoidiene -tratament: -ntreruperea atb.p.o. -vancomicin p.o. -metronidazol 7 zile Tratamentul BDA regim dietetic 1. regim clasic -diet restrictiv->regresia funciei digestive -continuarea alimentaiei osmolaritatea i reprezint un substrat nutritiv -etape: -diet hidric : ceai 5% zahr,3% sare,6-12 h -diet de tranziie->pn la 24 h->sup de morcovi,mucilagiu de orez -realimentare: -sugar 6 luni->lapte -copil > 6 luni->brnz de vaci,iaurt,finos,carne,lapte diluat -dezavantaje: -favorizarea malnutriiei - activitii dizaharidazelor -ntrzie regenerarea enterocitului 2. regim modern -avantaje: -aport energetic i proteic precoce -stimularea regenerrii enterocitului -stimularea secreiei pancreatice -ameliorarea absorbiei Na -evitarea nrcrii precoce -dieta n BDA simpl: i. aport suplimentar lichide -ap,sruri pt.rehidratare oral,decoct orez 3-8% -administrate ntre mese -copil sub 2 ani->50-100 ml/scaun -copil peste 2 ani->100-200 ml/scaun ii. alimentaie -alimentaia natural sau mixt continu -alimentaie artificial -1-2 mese ceai,SRO,decoct de orez 3-8% -lapte diluat->Z1 diluie 1:1;Z2 diluie 2:1;Z3 lapte integral -situaii speciale (diaree iterativ, prelungit) -> lapte hipolactozat,mixtur de carne -alimentaie diversificat: -Z1->orez,mr ras,banane,morcovi,iaurt,brnz de vaci,biscuii -Z2->carne pui,paste finoase,cartofi,ulei vegetal 1-2% -Z3->lapte 2 * 50-100 ml -mas suplimentar n convalescen -dieta n BDA cu deshidratare medie: -SRO (Gesol)->plicuri care prin resuspendare n 1 l de ap conin 20 g glucoz,35 g NaCl,2.5 g NaHCO3,1.5 g KCl -soluia se dilueaz 2:1 -se administreaz 75 ml/kg/4 h,cte 1 linguri la 2-5 minute -evaluarea deshidratrii dup 4 h: -absen->diet -aceeai intensitate->se repet hidratarea p.o.

-agravare->rehidratare parenteral -SRO ntre mese pt.fiecare scaun diareic: - < 2 ani->50-100 ml/scaun - > 2 ani->100-200 ml/scaun -dieta n BDA cu deshidratare grav: -reechilibrare volemic,corectarea acidozei -rehidratare parenteral -orele 6-12->regim dietetic->lapte de mam sau lapte hipolactozat tratament antiinfecios -atb.neindicate de rutin pt.c: -boal autolimitant -etiologie virusal -prelungirea convalescenei i starea de purttor n Salmonelloze -reacii adverse -indicaii n funcie de criteriile clinice: -produse patologice n scaun -metastaze septice -diaree sever,cu evoluie prelungit -deficit imun -atb.de elecie->cotrimoxazol -alternative->ampicilin,cloramfenicol -durata tratamentului->5 zile -indicaii n funcie de antibiogram medicamente antidiareice -sruri de opiu,antisecretoare,antiabsorbante->contraindicate de OMS -eventual Smecta

Hepatitele cronice
-sunt afeciuni inflamatorii hepatice caracterizate prin: -simptomatologie clinic de afectare hepatic->icter,astenie,anorexie,hepatosplenomegalie -anomaliile testelor ce exploreaz funcia ficatului -necroz hepatocitar + inflamaie cu diferite grade de severitate -criteriul timp->persisten peste 6 luni -etiologie: 1. virusuri -v.cu hepatotropism obligatoriu->HBV,HCV,HDV -v.facultativ hepatotrope->EBV,CMV,herpes simplex,echov.,v.varicelei,v.rubeolei 2. bacterii->Treponaema pallidum,leptospiroz,salmonella,coxiella 3. toxice -izoniazide,CCl4,contraceptive orale -salicilai,hidralazina -halotan,Fe,Amanita phalloides 4. parazii->Schystosoma,Entamoeba histolitica 5. cauze metabolice ereditare -deficit de 1-antitripsin,boala Wilson -galactozemia congenital,intolerana ereditar la fructoz 6. hepatita autoimun 7. alte cauze -ileita terminal -colita ulceroas -obstrucii biliare prelungite->mucoviscidoz,chist de coledoc -clasificarea hepatitelor virale: 1. hepatita viral B -transmitere parenteral -rata de cronicizare = 10-15%

2. hepatita viral D -transmitere parenteral -determinat de HDV 3. hepatita viral C -transmis parenteral -HCV este un virus ARN -rata de cronicizare este de 50%->evoluie lent i ondulant spre ciroz i limfom 4. hepatita viral E->nu cronicizeaz -criterii de diagnostic: 1. clinice -modificarea strii generale->subfebriliti,astenie,fatigabilitate,somnolen postprandial -modificarea echilibrului nutriional-> n greutate -semne digestive: -anorexie,greuri,vrsturi,balonri postprandiale -dureri abdominale->n hipocondrul drept sau difuze,accentuate de efort/postprandial -subicter sau icter persistent sau recidivant -urini hipercrome i scaune decolorate -hepatomegalie +/- splenomegalie -ascit tranzitorie,edeme 2. biochimice i. teste de inflamaie mezenchimal - -globuline -alterarea testelor de floculare -activarea mezenchimului hepatic-> Ig serice (IgM n hepatita acut,IgG n hepatita cronic,IgA n ciroza biliar) ii. teste de citoliz -ALAT (TGP);ASAT (TGO) -la copil V.N. = 5-40 U/l;valorile n hepatitele cronice iii. teste de explorare a funciei excreto-biliare -bilirubinemia total pe seama bilirubinei conjugate - FA->V.N. = 50-100 UI/l la nou-nscut;60-200 UI/l dup 1 an i < 240 UI/l la pubertate --glutamiltransferaz (-GT)->localizat n membrana hepatocitar i n microzomi -V.N.= 0-45 UI/l -colesterol seric->valori n colestaza intrahepatic -lipide serice,fosfolipide,LDL iv. sdr.hepatopriv->teste ce exploreaz capacitatea de sintez proteic: - albuminei serice - sintezei factorilor de coagulare (fibrinogen,factorii II,VII,IX,X,XI)->sdr.hemoragipar -timp Quick->V.N. = 12-15 secunde -indice de protrombin->V.N. = 85-100% - colesterolului esterificat - pseudocolinesterazei - ceruloplasminei serice - lipoproteinelor serice -paraclinic: -transaminaze serice (5-30 * V.N.) - bilirubina seric, FA -hipoalbuminemie - timpul de protrombin - -globulinele serice, IgM, IgG -atg.HBs (+),atg.HBe (+)

Hepatita autoimun
-este o boal hepatic cronic progresiv caracterizat prin existena celulelor lupice i a ANA -genetic->asociere cu HLA-B8 i HLA-DR3;afecteaz esp. (8 : 1) -clinic: -debut insidios->astenie,icter (n 1/3 din cazuri asemntor cu hepatitele acute virale) -amenoree,sdr.hemoragipar -stelue vasculare,striuri abdominale livide,acnee,hirsutism -iniial hepatomegalie,ulterior ficat mic;frecvent splenomegalie -tardiv->ascit,edeme,encefalopatie -paraclinic: -transaminaze (50 * V.N.) - bilirubina seric; FA -hiper--globulinemie -autoatc.->ANA,SMA,LKM-I (atc.antisistem microsomial ficat-rinichi) -clasificare: tip I->apare la adult;ANA (+),SMA (+) sau ambele tip II->apare esp.la copii;LKM-I (+);progresie mai rapid spre ciroz tip III->SLA (+) (atg.hepatic solubil) -evoluie->atacuri ondulante -condiii asociate: -tiroidit Hashimoto,anemie hemolitic autoimun -vasculit,purpur -splenomegalie,adenomegalie,glomerulonefrit -pleurezie,infiltrat pulmonar fugace -manifestri endocrine->b.Cushing,acnee,hirsutism,hipersplenism -tratament->prednisolon +/- azatioprin

Tratamentul hepatitelor cronice

1. regim de activitate -repaus fizic i psihic->amelioreaz circulaia hepatic i ncrcarea funcional hepatic -depinde de forma clinic i momentul evolutiv 2. dieta->depinde de: -stadiul evolutiv -complicaii->gastrite,insuficien pancreatic exocrin,colite,diskinezii biliare -unele terapii asociate->cortizon 3. tratament patogenetic->corticoterapie: -nu aduce beneficii n hepatita viral B cronic n cure lungi -cura scurt poate reprezenta primul pas al terapiei,urmat de IFN -prednison 60 mg/zi 2 sptmni,40 mg/zi sptmni,20 mg/zi 2 sptmni apoi IFN 4. tratament etiologic->interferon -cauzele lipsei de rspuns: