Ricardo Brage e Isabel Trapero - Farmacologa Leccin 32

UNIDAD VII:
PROBLEMAS CARDIOVASCULARES Y SANGUNEOS

Leccin 32
Antiagregantes, Anticoagulantes y Fibrinolticos

Farmacologa Curso 2009-2010 Ricardo Brage Serrano Isabel Trapero Gimeno

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Guin
1. FUNDAMENTOS 2. CLASIFICACIN

2.1. Antiagregantes plaquetarios

AAS

2.2. Anticoagulantes.
2.2.1. Heparinas Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) Heparina no fraccionada (HNF) 2.2.2. Anticoagulantes orales Acenocumarol Warfarina

2.3. Fibrinolticos.
Objetivos Farmacodinamia Clasificacin Indicaciones Vigilancia y RAM
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1. FUNDAMENTOS
Hemostasia:
Detencin de la prdida de sangre por los vasos daados Fenmenos principales:
Adherencia y activacin plaquetaria Coagulacin sangunea (formacin de fibrina)

Trombosis: formacin patolgica de un cogulo

Resultado de la activacin inadecuada de los mecanismos hemostticos.
Trombosis venosa: asociada a stasis sangunea Trombosis arterial: asociado a aterosclerosis
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TROMBOSIS VENOSA Factores adquiridos

TROMBOSIS ARTERIAL Lesin en la pared del vaso + Agregacin plaquetaria

Prevencin Tratamiento

Factores genticos

Activacin de la coagulacin
Formacin del Trombo

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Fig.31.1: Esquema de la coagulacin sangunea y del mecanismo de la fibrinolisis. Mosquera

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2. CLASIFICACIN FRMACOS
Antiagregantes plaquetarios

AAS
Anticoagulantes Heparinas
Heparinas no fraccionadas Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

Anticoagulantes orales
Warfarina Acenocumarol

Fibrinolticos
Estreptocinasa Urocinasa Alteplasa
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2.1. Antiagregantes plaquetarios

Antiagregante de primera eleccin
cido Acetil Saliclico (Aspirina, Adiro) Otros: Clopidogrel (Iscover, Plavix), Dipiridamol y Ticlopidina

Aspirina
Inhibe a la COX-1, enzima clave en la sntesis de TXA2 Dosis: 75-325 mg/da v.o. Indicaciones: Profilaxis y tratamiento trombosis arterial.
IAM Angina estable e inestable Accidente cerebrovascular
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2.2. Anticoagulantes
Heparinas
Heparina no fraccionada (HNF)
Heparina sdica Heparina clcica

Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

Bemiparina (Hibor) Nadroparina (Fraxiparina)

Enoxaparina (Clexane)
Dalteparina (Fragmn)

Anticoagulantes orales
Acenocumarol (Sintrom) Warfarina (Aldocumar)
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2.2.1. Heparinas
Presentacin y vas de administracin
Se obtiene de la mucosa intestinal de cerdo o de pulmn bovino No absorcin vo=> va parenteral

1. Heparina estndar o no fraccionada (HNF) (15000 Daltons)

Heparina clcica: s.c. Heparina sdica: i.v.

2. Heparinas fraccionadas (HBPM) bajo peso molecular (5000 Da)

Por va s.c
Enoxaparina (Clexane): mg Bemiparina (Hibor): U Dalteparina (Fragmn): U Nadroparina (Fraxiparina): U
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Dosificacin: En mg o en unidades biolgicas (U)

1 mg de heparina equivale a 100 U biolgicas

La HNF sdica se presenta en viales en concentraciones del 1% y el 5% 1%: contiene 1000 U/ml 10 mg/ml

5%: contiene 5000 U/ml 50 mg/ml

HNF CLCICA se presenta en jeringas precargadas (se usa poco) HBMP se presenta en jeringas precargadas
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HNF vs HBPM

XIIa XIa IXa Xa IIa

HNF + ATIII

Xa

HBPM + ATIII

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Farmacocintica/Indicaciones
HNF
Eliminacin saturable.

IR/IH
SC (clcica) Baja biodisponibilidad. Corta duracin de accin Prevencin de la enfermedad tromboemblica.

IV (sdica)
dosis (efecto inmediato)

Bolo seguido de perfusin o slo perfusin.

Tratamiento enfermedad tromboemblica
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Farmacocintica/Indicaciones
HBPM
Cintica eliminacin no saturable.
La IR prolonga su vida media ms que con las HNF

SC:
Alta biodisponibilidad.

Mayor duracin de accin

Prevencin de la enfermedad tromboemblica. Tratamiento de la trombosis venosa profunda
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Farmacocintica/Indicaciones
Trombosis de venas profundas Tromboembolismo pulmonar Angina inestable Trombosis en infarto agudo de miocardio
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Control de la dosificacin

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HNF: Tiempo tromboplastina parcial activada (TTPA)

Entre 1,2 y 2,5 veces el valor control

HBPM: Los controles analticos no son necesarios, salvo en presencia de IR que se determina la actividad del factor Xa
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Cuidados de Enfermera

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Procedimiento en la administracin subcutnea: Jeringa precargada

No eliminar la burbuja de aire Decbito Abdomen anterolateral o posterolateral No masajear

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RAM

Hemorragias Suspensin: vida media corta Administracin de protamina (antagonista de la heparina) Trombocitopenia No inmune Inmune (2-14 das del inicio tratamiento) Recuento plaquetario peridico Hematomas locales Osteoporosis: tratamiento prolongado (> 6 meses). Farmacologa Hiperpotasemia Curso 2009-2010
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2.2.2. Anticoagulantes orales (Cumarnicos)

Acenocumarol (Sintrom )

Warfarina (Aldocumar )

Farmacodinamia: Hgado: antagonismo con la vitamina K

Inhibicin de la sntesis de los factores II (protrombina), VII, IX y X

El efecto tarda en aparecer: 36 a 48 h

Duracin del efecto > heparinas (24 - 36 h)

Indicaciones

Tratamiento y tromboemblica.

profilaxis

de

la

enfermedad
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Tratamiento de duracin indefinida

Control de la dosificacin

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Tiempo de protrombina (o ndice de Quick)

Entre 2 y 3 (habitual) Entre 2.5 y 3.5 (prtesis metlicas)

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Cuidados de enfermera

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Variabilidad en la respuesta Dficit de vitamina K

Dieta Diarrea

Enfermedad heptica
Sntesis factores de la coagulacin Biotransformacin
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Cuidados de enfermera
Variabilidad en la respuesta

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Interacciones (+++)
1. Antibiticos

2.

Absorcin

3. Desplazamiento protenas

4. / Biotransformacin
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Vigilancia y Valoracin de RAM

Hemorragias
Informar al paciente Evitar con frmacos que riesgo hemorrgico Evitar en presencia de hemorragia activa. Vitamina K plasma fresco

Dao fetal

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INFORMACIN AL PACIENTE CON AO: Objetivos: cumplir dosificacin y controles laboratorio. Tarjeta de identificacin. Calendario Heces negras u orina oscura AAS, AINEs Tareas fsicamente peligrosas Qu hacer ante una hemorragia Consultar ante el inicio o cese de cualquier medicacin Consultar antes de acudir al odontlogo u otra ciruga Evitar el embarazo

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2.3. Fibrinolticos

El

sistema

enzimtico

fibrinoltico

es

complementario del sistema de la coagulacin y funciona como mecanismo que equilibra la

formacin y deposicin de fibrina en los sistemas

vascular y extravascular.
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OBJETIVOS
Activar al mximo el sistema fibrinoltico, con el fin de
eliminar el trombo o mbolo lo antes posible y restituir el flujo a travs del vaso obstruido

Activan directa o indirectamente el paso de plasmingeno plasmina

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FARMACODINAMIA

Activador Tisular del plasmingeno (tPA)

Plasmingeno

Fibrinoltico Plasmina
Fibrina insoluble

Productos de degradacin
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Estreptocinasa Urocinasa y derivados. Alteplasa (rt-PA)

Directa + Infusin i.v.

Infusin i.v. Ms selectivos

Otros

Indicaciones
IAM: mejores resultados se alcanzan < 6 h.
siempre que no hayan contraindicaciones

Trombosis venosa profunda. Tromboembolismo pulmonar Tromboembolismo arterial perifrico

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Vigilancia y valoracin de RAM

Pruebas analticas
Tiempo de trombina Fibringeno

Hemorragias
Ciruga en los 10 das previos (biopsias, puncin de vasos, ...) Hemorragia gastrointestinal grave en los ltimos 3 meses. HTA grave Prdida de sangre activa o trastornos hemorrgicos ACVA previo o proceso intracraneal activo.