Interpretacin de resultados

Valores normales del hemograma: cundo hay que alarmarse?

Anna Merino
Servicio de Hemoterapia-Hemostasia. Hospital Clnic (IDIBAPS). Universidad de Barcelona. Barcelona. Espaa.

En qu hay que fijarse en un hemograma

El hemograma, junto al recuento diferencial manual de los diferentes leucocitos o frmula leucocitaria, es una de las pruebas diagnsticas ms solicitadas, dado que forma parte del estudio inicial de la gran mayora de pacientes y tiene una gran utilidad diagnstica no slo en las hemopatas, sino tambin en muchas otras enfermedades.

La frmula leucocitaria se define como el recuento porcentual de las diferentes subpoblaciones leucocitarias. El hemograma incluye la frmula leucocitaria y la determinacin de otras magnitudes celulares sanguneas, como el recuento de leucocitos, hemates y plaquetas, la concentracin de hemoglobina, hematcrito y volumen medio de los hemates, entre otras. La determinacin de los parmetros hematolgicos bsicos mediante contadores hematolgicos especializados, junto al examen morfolgico de los elementos sanguneos en sangre perifrica, son de gran utilidad para la deteccin de alteraciones cuantitativas y cualitativas de estas clulas sanguneas, lo que contribuye al diagnstico de enfermedades hematolgicas y no hematolgicas.

Alteraciones cuantitativas de las clulas sanguneas

Tradicionalmente, el recuento de las clulas sanguneas se realizaba de forma manual en una cmara cuentaglbulos adecuada, siendo la cmara de Neubauer la ms utilizada, a partir de una muestra diluida de sangre. En la actualidad, la mayora de los recuentos celulares se realizan mediante aparatos automticos. Con la automatizacin, se ha conseguido una rapidez y fiabilidad mayores de los valores cuantitativos de las clulas sanguneas. La mayora de autoanalizadores utilizan la citometra de flujo para determinar los recuentos celulares y se basan en la medida del tamao u otras propiedades fsicas de las clulas sanguneas resuspendidas en un medio lquido de acuerdo con determinados principios, como la impedancia o resistencia elctrica y la dispersin de luz o campo oscuro. Los resultados 1012/l y del redel recuento de hemates se expresan en 9/l. Los valores normales cuento de leucocitos y plaquetas 10 en adultos se expresan en la tabla I.

Leucocitosis
Las causas ms frecuentes del hallazgo de una leucocitosis son los procesos infecciosos e inflamatorios agudos y crnicos. Determinadas infecciones muy graves, como neumona, meningitis o tuberculosis, pueden incluso dar lugar a lo que se denomina como reaccin leucemoide. En una reaccin leucemoide se observa: una leucocitosis (cifra de leucocitos superior a 20 109/l), un aumento del nmero absoluto de neutrfilos y una desviacin a la izquierda y/o mielemia (presencia en sangre perifrica de precursores granulocticos, como metamielocitos, mielocitos, promielocitos, e incluso algn elemento blstico). Una reaccin leucemoide puede deberse a infecciones bacterianas muy graves, a neoplasias e incluso a anemias hemolticas. Debe realizarse el diagnstico diferencial entre las reacciones leucemoides y los sndromes mieloproliferativos crnicos, especialmente con la leucemia mieloide crnica (LMC). Las reacciones leucemoides son reversibles y, a diferencia de la LMC, el estudio citogentico no muestra la translocacin entre los cromosomas 9 y 22 o t(9;22). En un sndrome leucoeritroblstico,

El trmino hemograma tiene su origen en la clasificacin de los neutrfilos en subgrupos en funcin del nmero de lobulaciones realizada por J. Arneth en el ao 1904. Posteriormente, en 1930 J. Schilling defini la desviacin a la izquierda del hemograma como un aumento de los neutrfilos juveniles o en banda, as como el procedimiento para el recuento de las diferentes subpoblaciones leucocitarias. Por ello, la frmula leucocitaria realizada a 100 elementos se conoce con el trmino hemograma de Schilling. A partir de 1980, con la llegada de los analizadores hematolgicos automatizados, que determinan otras magnitudes importantes de las clulas sanguneas (concentracin de las diferentes clulas sanguneas y de hemoglobina [Hb], hematcrito [Hto], volumen corpuscular medio [VCM], etc.), se ha denominado hemograma a toda la informacin que proporcionan estos instrumentos.
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Tabla I.

Valores de los recuentos de clulas sanguneas normales en adultos

Varones Mujeres 3,88-4,99 3,9-11,1 169-358

Hemates ( Leucocitos ( Plaquetas (

1012/l) 109/l) 109/l)

4,32-5,66 3,7-9,5 143-332

Fagocitan microorganismos y desempean un papel relevante en la defensa contra ciertos parsitos. Los eosinfilos tambin estn implicados en las reacciones alrgicas. Otras causas de eosinofilia son las parasitosis, las enfermedades de la piel, la ingesta de determinados medicamentos y las neoplasias, como el linfoma de Hodgkin u otros linfomas, o sndromes mieloproliferativos crnicos, como por ejemplo la LMC o la policitemia vera. El sndrome hiperseosinoflico se acompaa de una eosinofilia persistente sin que haya una causa que la justifique. Basofilia Los basfilos circulan en sangre perifrica en pequeo nmero (0-1%) y despus migran a los tejidos. Estn implicados en respuestas inflamatorias y alrgicas. El trmino basofilia se refiere a una cifra total de basfilos circulantes en sangre perifrica superior a 0,15 109/l. La basofilia se asocia con frecuencia a un sndrome mieloproliferativo crnico y, muy especialmente, a la LMC. Linfocitosis El hallazgo de una linfocitosis (aumento de la cifra de linfocitos en sangre perifrica superior a 4,5 109/l) puede ser fisiolgica en la infancia, o debida a infecciones bacterianas o virales. La leucemia linftica crnica (LLC) es tambin una causa de linfocitosis (> 5 109/l). Los leucocitos suelen registrar cifras superiores a 10 109/l y, en ocasiones, pueden ser muy elevados (300 109/l). La Hb y las plaquetas pueden ser normales o estar disminuidas. La anemia, cuando existe, suele ser normoctica y normocrmica. Monocitosis La monocitosis (cifra de monocitos en sangre perifrica superior a 0,8 109/l) puede ser fisiolgica en el recin nacido, y es muy frecuente en la fase de recuperacin hematopoytica despus del tratamiento con agentes antineoplsicos. La monocitosis tambin puede deberse a infecciones bacterianas de tipo crnico, linfoma de Hodgkin, enfermedades del colgeno, como la artritis reumatoide, o el lupus eritematoso sistmico. En la leucemia mielomonoctica crnica la cifra absoluta de monocitos en sangre perifrica es superior a 1 109/l.

adems de la neutrofilia y la mielemia en sangre perifrica, se observa la presencia de eritroblastos. Las infecciones virales, como la mononucleosis infecciosa, tambin son causa de leucocitosis, acompaada de linfocitosis. Procesos inflamatorios agudos o crnicos, entre los que destacan la artritis reumatoide juvenil, la periarteritis nudosa y la fiebre reumtica, son asimismo causa de leucocitosis, pero en estos casos se acompaa de neutrofilia. Las enfermedades hematolgicas agudas (leucemias) o crnicas (sndromes mieloproliferativos) son tambin causa de leucocitosis. En las leucemias agudas, la leucocitosis suele acompaarse de plaquetopenia y/o anemia, mientras que en las hemopatas crnicas suele observarse una trombocitosis. La leucocitosis tambin se asocia a otras neoplasias hematolgicas, como el mieloma mltiple o el linfoma de Hodgkin, o no hematolgicas, como por ejemplo los carcinomas epiteliales.

Leucopenia
El hallazgo de una leucopenia, o disminucin del nmero de leucocitos, cuando es secundaria a una insuficiencia medular grave o aplasia se acompaa adems de anemia y plaquetopenia. La insuficiencia medular puede ser idioptica o secundaria (leucemia, neoplasia). Cuando la insuficiencia medular afecta nicamente a la granulopoyesis se denomina neutropenia y se manifiesta por una disminucin absoluta de la cifra de granulocitos neutrfilos en sangre perifrica (<2 109/l). En la agranulocitosis la cifra de granulocitos en sangre perifrica es inferior a 0,5 109/l. Una leucopenia aislada constituye un signo de alarma, ya que puede ser el primero en manifestarse en una enfermedad hematolgica maligna (como p. ej., una leucemia o un sndrome mielodisplsico).

Clulas atpicas
La presencia de clulas atpicas en sangre perifrica es detectada por los autoanalizadores, que muestran las alarmas correspondientes. En los autoanalizadores que utilizan la tincin de peroxidasas para diferenciar las clulas sanguneas, las clulas atpicas corresponden a las de tamao grande y negativas para dicha tincin (large unstained cells o LUC). En esta subpoblacin se engloban los linfocitos reactivos, las clulas plasmticas y las clulas blsticas peroxidasa negativas. Se consideran valores elevados de LUC los superiores a 5%, que cuando se asocian a citopenia/s en sangre perifrica constituyen signos de alarma. La observacin de leucocitosis y plaquetopenia, junto a un aumento de las LUC en un hemograma, indica que probablemente el paciente presenta una enfermedad hematolgica. En los casos en los que se detecta un aumento aislado del porcentaje de las LUC, ste probablemente se debe a un dficit adquirido de peroxidasas granulocitarias, lo que se confirmar mediante la observacin de las clulas sanguneas al microscopio, que en estos casos pondr de manifiesto la ausencia de clulas atpicas.
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Aumento de una subpoblacin leucocitaria

Los leucocitos se dividen en granulocitos o polimorfonucleares (neutrfilos segmentados y no segmentados, eosinfilos y basfilos) y clulas mononucleadas (linfocitos y monocitos). Los neutrfilos segmentados estn elevados en sangre perifrica (neutrofilia) en determinadas situaciones patolgicas, como infecciones bacterianas, sndromes mieloproliferativos crnicos (LMC o policitemia vera), enfermedades autoinmunitarias, neoplasias, necrosis hstica, neutrofilia congnita (excepcional), neutrofilia transitoria despus de la esplenectoma o de una intensa hemorragia, o neutrofilias medicamentosas. Eosinofilia Hay eosinofilia cuando la cifra de eosinfilos en sangre perifrica es superior a 0,5 109/l. Los eosinfilos circulan durante unas 6 h en sangre perifrica antes de migrar hacia los tejidos.

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Hemoglobina, hematcrito e ndices eritrocitarios

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Tabla II.

Hallazgos ms significativos en sangre perifrica en la anemia ferropnica

Si los hemates se lisan, la Hb es liberada de los hemates y forma una solucin en el plasma. La concentracin de Hb se determina bioqumicamente mediante espectrofotometra a una determinada longitud de onda. Para ello, se precisa de una reaccin qumica que convierte la Hb en cianmetahemoglobina. Su cuantificacin se expresa en g/dl o g/l y su disminucin pone de manifiesto que el paciente presenta algn tipo de anemia. El Hto se define como el volumen que ocupan los hemates en el total del volumen sanguneo. La determinacin del Hto junto a la cuantificacin de la Hb nos permite la deteccin de una anemia. Se determina mediante la centrifugacin de una pequea cantidad de sangre total en un tubo capilar y midiendo el espacio de ste que ocupan los hemates. Diversos aparatos automticos, y a travs de diferentes mtodos, determinan el equivalente al Hto manual. Este suele expresarse en porcentaje (%) o en l/l. Los hemates pueden presentar diferente tamao, as como un variable contenido de Hb. La medida de estas caractersticas nos pone de manifiesto anomalas, que pueden ser consecuencia de determinadas enfermedades. El tamao de los hemates (VCM) se obtiene a travs del cociente entre el Hto y el nmero de hemates. El contenido de Hb en cada hemate (hemoglobina corpuscular media) se calcula dividiendo la Hb por el nmero de hemates. El valor medio del contenido eritrocitario de Hb (concentracin corpuscular media de Hb [CCMH]) se obtiene mediante el cociente entre la Hb y el Hto.

Hemoglobina disminuida Nmero de hemates disminuido VCM disminuido (< 80 fl) Hipocroma/CCMH disminuida Reticulocitos normales o aumentados Sideremia disminuida Ferritina disminuida Transferrina aumentada Receptor soluble de la transferrina aumentado
CCMH: concentracin corpuscular media de hemoglobina; VCM: volumen corpuscular medio.

Tabla III.

Hallazgos ms significativos en sangre perifrica en la anemia megaloblstica

Hemoglobina disminuida Disminucin del nmero de hemates VCM elevado (> 100 fl) Reticulocitos disminuidos CCMH disminuida Pleocariocitos
CCMH: concentracin corpuscular media de hemoglobina; VCM: volumen corpuscular medio.

Tabla IV.

Hallazgos ms significativos en sangre perifrica en la betatalasemia menor

Anemias
La anemia se define como una disminucin de la concentracin de Hb (< 130 g/l en varones y < 120 g/l en mujeres) en sangre perifrica, que se acompaa de un descenso del Hto y, en la mayora de los casos, de una disminucin del nmero de hemates. La causa ms frecuente de anemia es la ferropenia, que predomina en mujeres y en nios en edad de crecimiento. La anemia ferropnica debe diferenciarse de la anemia que aparece en el curso de neoplasias o procesos inflamatorios crnicos debida a un bloqueo del hierro en el sistema mononuclear fagoctico. Los hallazgos ms representativos de la anemia ferropnica en los parmetros del hemograma, junto a otros bioqumicos, se expresan en la tabla II. La anemia megaloblstica se produce por un dficit de cido flico o vitamina B12. En la tabla III se resumen los hallazgos que se observan en el hemograma asociados a este tipo de anemias. Asimismo, es frecuente la observacin al microscopio de pleocariocitos, o neutrfilos de gran tamao e hipersegmentados. Las talasemias se deben a un defecto hereditario que tiene como consecuencia alteraciones cuantitativas en alguna de las cadenas de globina. Se debe sospechar una betatalasemia menor por el hallazgo en el hemograma de una poliglobulia microctica con cifras normales de Hb (tabla IV). Entre las anomalas estructurales de las cadenas de globina, destaca la anemia falciforme o drepanocitosis, en la que hay una incapacidad para la formacin de HbA siendo mayoritaria la HbS. La HbS confiere una mayor rigidez al hemate en condiciones de desoxigenacin, lo que dificulta su paso a travs de la microcirculacin de los tejidos, con la consiguiente he44
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Hemoglobina normal o ligeramente disminuida VCM disminuido (< 80 fl) Aumento del nmero de hemates Hipocroma/CCMH disminuida Dianocitos Aumento de la HbA2 HbF normal
CCMH: concentracin corpuscular media de hemoglobina; Hb: hemoglobina; VCM: volumen corpuscular medio.

Tabla V.

Hallazgos ms significativos en sangre perifrica en la drepanocitosis homocigota

Hemoglobina disminuida (70-90 g/l) VCM normal o ligeramente aumentado Disminucin del nmero de hemates CCMH normal Reticulocitos aumentados Hemates falciformes Ausencia de HbA/presencia de HbS HbF normal o aumentada
CCMH: concentracin corpuscular media de hemoglobina; Hb: hemoglobina; VCM: volumen corpuscular medio.

mlisis y oclusin de los vasos pequeos. En el hemograma destaca una Hb muy disminuida (70-90 g/l) y la observacin al microscopio pone de manifiesto la presencia de hemates falciformes (tabla V). Alteraciones en la deformabilidad eritrocitaria por defectos estructurales intrnsecos de la membrana del hemate (la mayora de origen congnito) son causa de anemia por una disminucin de la vida media de los hemates en la circulacin sangunea. Determinados defectos enzimticos, como por ejemplo el

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Tabla VI.

Hallazgos ms significativos en sangre perifrica en las anemias hemolticas

Anemia normocrmica VCM aumentado Disminucin del nmero de hemates CCMH normal o aumentada Reticulocitos aumentados Bilirrubina indirecta aumentada LDH aumentada Haptoglobina disminuida
CCMH: concentracin corpuscular media de hemoglobina; LDH: lactatodeshidrogenasa; VCM: volumen corpuscular medio.

La policitemia vera es un sndrome mieloproliferativo crnico que se caracteriza por una elevacin de la cifra de hemates, que suele superar el valor de 6 1012/l. Se debe a una sobreproduccin eritrocitaria con un aumento absoluto de la masa eritroide. El contenido de Hb de los hemates est muy aumentado (180-240 g/l) y en la mayora de los casos se observa una leucocitosis, con ocasional presencia de algunos granulocitos inmaduros, y una trombocitosis.

Crioaglutininas
La observacin de una falsa disminucin del nmero de hemates, junto a una elevacin del VCM y una marcada elevacin de la CCMH (> 460 g/l) en el hemograma, puede deberse a la presencia de anticuerpos fros o crioaglutininas (inmunoglobulinas que precipitan a temperaturas inferiores a 37 C). Las crioaglutininas plasmticas producen la aglutinacin de los hemates, por lo que pasan varios hemates a la vez a travs del orificio capilar del autoanalizador que errneamente da un recuento bajo de hemates y un aumento del VCM. La presencia de crioaglutininas puede asimismo originar recuentos falsamente elevados de leucocitos y plaquetas. Para prevenir que la presencia de crioaglutininas altere los parmetros mencionados del hemograma, el tubo de sangre debe calentarse en el laboratorio al menos durante 15 min a 37 C.

dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, provocan una mayor susceptibilidad de los hemates a la hemlisis frente a infecciones o a la exposicin a ciertos frmacos o alimentos. Por otra parte, las anemias hemolticas pueden deberse a causas adquiridas. Entre ellas, la ms frecuente es la anemia hemoltica autoinmunitaria. Las anemias hemolticas de tipo no inmunitario se deben a: a) un mecanismo de hemlisis extracorpuscular de origen plasmtico o vascular (sndrome hemoltico urmico, prpura trombtica trombocitopnica), o b) un mecanismo de hemlisis intracorpuscular (hemoglobinuria paroxstica nocturna). En la anemia hemoltica, el hemograma suele mostrar una anemia normocrmica, reticulocitosis, aumento del VCM y, en determinados casos, incremento de la CCMH (tabla VI). La observacin de la morfologa eritrocitaria es de gran utilidad para el diagnstico. As la observacin, de esquistocitos o hemates fragmentados sugiere una anemia hemoltica extracorpuscular de origen vascular. La observacin de la morfologa eritrocitaria es de gran utilidad para el diagnstico. Poliglobulia La poliglobulia se asocia a un aumento en el recuento de hemates en el hemograma y con contenido hemoglobnico normal. Las poliglobulias pueden ser de tipo primario (policitemia vera) o reactivas a otras situaciones patolgicas, como hipoxia, tumores renales, estenosis de la arteria renal, tumor heptico, poliglobulias secundarias en fumadores, hemoglobinopatas, neumopatas crnicas, etc.

Parsitos intracelulares
El paludismo es endmico en aproximadamente unos 100 pases y su incidencia est aumentando, por lo que se considera la malaria como una enfermedad reemergente. En pases no endmicos, la incidencia del paludismo tambin ha experimentado un aumento considerable debido fundamentalmente a casos de paludismo importado. En Espaa, se registran entre 120 y 180 casos anuales. Las infecciones por Plasmodium que se observan ms frecuentemente son las debidas a las variedades vivax y falciparum. En el hemograma se suele observar anemia, leucopenia y plaquetopenia. La observacin del frotis de sangre perifrica nos permite la deteccin de los parsitos intraeritrocitarios. Cabe destacar que la presencia de varias formas en anillo en el interior del hemate, junto a 2 ncleos finos de cromatina en algunos de los trofozotos y gametocitos que muestran una forma alargada en media luna caracterstica (fig. 1), definen la infeccin por Plasmodium falciparum. La presencia de esquizontes, o formas ms maduras del parsito, en la infeccin por Plasmodium falciparum es un signo de mal pronstico, ya que indican una infeccin grave.

Figura 1.

Extensin de sangre en paciente con paludismo.

Trombocitosis y trombocitopenias
La trombocitosis o aumento de la cifra de plaquetas en sangre perifrica puede deberse a: a) un fenmeno reactivo, es decir de forma secundaria a determinados procesos, como infecciones, ferropenia, o despus de una hemorragia, y b) un sndrome mieloproliferativo crnico (fig. 2). La trombocitopenia o la disminucin en el recuento de plaquetas debida a causas adquiridas obedece a un defecto de su produccin en mdula sea (trombocitopenia central), o por un aumento de su destruccin (trombocitopenia perifrica). Una toxicidad medicamentosa o una infeccin pueden causar alteracin de los megacariocitos. Un trastorno medular ms
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Hemate que contiene un anillo con doble ncleo de cromatina. Obsrvese la presencia de un gametocito caracterstico del Plasmodium falciparum.

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Figura 2.

Extensin de sangre con presencia de trombocitosis.

A tener en cuenta
Ante la deteccin de una leucocitosis junto
a plaquetopenia y/o anemia, debe descartarse una hemopata.

Una leucocitosis acompaada de trombocitosis

indica un posible sndrome mieloproliferativo crnico.

El hallazgo de una leucopenia aislada puede ser el

primer signo de una enfermedad hematolgica maligna (leucemia aguda o sndrome mielodisplsico).

Frecuentemente el diagnstico de una leucemia

Trombocitosis superior a 1.000 109/l y clulas inmaduras en sangre perifrica en un sndrome mieloproliferativo crnico, tipo leucemia mieloide crnica.

linftica crnica se realiza por el hallazgo casual de un aumento de linfocitos en sangre perifrica (> 5 109/l). Los leucocitos suelen registrar cifras superiores a 10 109/l y, en ocasiones, pueden ser muy elevados (300 109/l).

En la leucemia mielomonoctica crnica se observa

generalizado, como por ejemplo una infiltracin medular por clulas leucmicas o un tratamiento con drogas citotxicas, puede ser tambin causa de trombocitopenia. La presencia de autoanticuerpos antiplaquetarios puede causar la sensibilizacin de stas, con la consecuente destruccin temprana por las clulas del sistema mononuclear fagoctico, lo que ocurre en la trombocitopenia autoinmunitaria idioptica. La trombocitopenia de la prpura trombtica trombocitopnica se asocia a una anemia hemoltica microangioptica y se debe a la agregacin de las plaquetas a nivel intravascular. Algunas alteraciones congnitas raras pueden acompaarse de trombocitopenia y morfologa atpica de las plaquetas, como ocurre en el sndrome de Bernard-Soulier, las macrotrombocitemias relacionadas con el gen MYH9 (anomala de May-Hegglin, sndrome de Sebastian, sndrome de Fetchner y sndrome Epstein) y la macrotrombocitemia mediterrnea familiar. Cuando el recuento plaquetario proporcionado por el autoanalizador es inesperadamente bajo, se recomienda repetirlo en una muestra de sangre recogida en presencia de citrato como anticoagulante, ya que, en ocasiones, se trata de una falsa plaquetopenia. La falsa plaquetopenia puede deberse, entre otras causas, al efecto aglutinador del anticoagulante sobre las plaquetas (mecanismo inmunitario por anticuerpos EDTA dependientes), o a satelitismo plaquetario o adhesin de las plaquetas a la superficie de los polimorfonucleares neutrfilos. J una monocitosis superior a 1 perifrica. 109/l en sangre

La seudopoliglobulia microctica con valores

normales de hemoglobina indica una probable betatalasemia menor.

Ante una poliglobulia con cifras de hemates

superiores a 6 1012/l y de hemoglobina entre 180 y 240 g/l, debe descartarse el diagnstico de policitemia vera.

Bibliografa recomendada
Bain BJ. Blood Cells: A Practical Guide. 4th ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2006. Merino A. Manual de citologa de sangre perifrica. Madrid: Ed. Accin Mdica; 2005. Vives Corrons JL, Aguilar JL. Manual de tcnicas de laboratorio en hematologa. Barcelona: Masson; 2002. Zandecki M, Genevieve F, Gerard J, Godon A. Spurious counts and spurious results on haematology analysers: a review. Part II: white blood ells, red blood cells, haemoglobin, red cell indices and reticulocytes. Int Jnl Lab Hem. 2007;29:21-41.

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