PLANO NACIONAL de Saúde

PLANO NACIONAL DE SADE 2011-2016
A Q UA L I D A D E D O S C U I D A D O S E D O S S E RV I O S
LUS CAMPOS PEDRO SATURNO A N T N I O VA Z C A R N E I RO D EZ EM BRO 2 010
Plano Nacional de Sade 2011-2016
A Qualidade no PNS 2011-2016
Este estudo foi coordenado por Antnio Vaz Carneiro, que foi tambm autor do captulo sobre Normas de Orientao Clnicas, Luis Campos foi investigador convidado pelo Centro de Estudos de Medicina Baseada na evidncia (CEMBE), tendo sido o autor dos restantes captulos, Pedro Saturno foi o consultor internacional que reviu o texto.
Este estudo teve ainda contribuies de Ana Lynce, Ana Loureno, Antnio Carvalho, Ana Mirco, Catarina Conceio, Jos Filipe Guia e Marta Pinto, do Servio de Medicina IV do Hospital S. Francisco Xavier / CHLO. Alguns dos objectivos, de alguns dos captulos, foram baseados nas recomendaes consensualizadas pelo Grupo de Trabalho da ARSLVT sobre Governao dos Hospitais, que foi constitudo por Adalberto Campos Fernandes, Ana Escoval, Antnio Vaz Carneiro, Armando Alcobia, Artur Vaz, Constantino Sakelarides, Henrique Martins, Joo Guerra, Joo Lobo Antunes, Jos Fragata, Jos Vtor Malheiros, Manuel Brito, Manuel Delgado, Miguel Fausto da Costa, Paolo Casella, Paula Lobato Faria, Paula Santana, Pedro Pita Barros, Rui Diniz, Rui M. M. Victorino e Vctor Ramos, tendo sido presidido por Lus Campos. Este trabalho foi publicado em livro pela Casa das Artes, editado por Lus Campos, Margarida Borges e Rui Portugal. Algumas informaes e dados sobre programas a decorrer no mbito do Departamento de Qualidade da Direco Geral de Sade (DGS), inseridas na descrio da situao nacional de alguns captulos, foram fornecidas pelo seu Director, Alexandre Diniz e pelos responsveis das reas: Anabela Coelho (Diviso de Gesto Integrada da Doena e Inovao), Cludio Correia (Diviso da Mobilidade dos Doentes), Miguel Soares de Oliveira (Diviso da Qualidade Clnica e Organizacional) e Cristina Costa (Diviso de Segurana do Doente) O apoio de secretariado foi de Sara Lynce. A todos, um sincero agradecimento pelo seu contributo.
ndice
1. 2. 2.1. Introduo Enquadramento conceptual Definio de conceitos 2.1.1. Sade 2.1.2. Qualidade dos cuidados de sade 2.1.3. Valor em sade 2.2. Condicionantes da evoluo dos cuidados de sade 2.2.1. Condicionantes globais 2.2.2. Condicionantes relacionadas com a procura 2.2.3. Condicionantes associadas oferta 2.3. 2.4. 3. 3.1. 3.2. 4. 4.1. Determinantes da sade e da qualidade dos cuidados de sade Viso global do enquadramento conceptual O estado da qualidade O estado da qualidade a nvel internacional O estado da qualidade em Portugal Objectivos e estratgias Implementar uma estrutura de governao da qualidade dos cuidados de sade 4.1.1 Introduo 4.1.2. Situao internacional 4.1.3. Situao nacional 4.1.4. Objectivos 4.1.5. Estratgias 10 11 11 11 11 12 13 13 15 16 18 21 25 25 25 30 30 30 32 35 39 40
4.2.
Definir metas nacionais na rea da qualidade dos cuidados 4.2.1. Introduo 4.2.2. Objectivos 4.2.3. Estratgias
40 40 41 41 41 41 42 42 43 43 43 46 46
4.3.
Promover uma cultura de avaliao da qualidade aos vrios nveis do sistema de sade 4.3.1. Introduo 4.3.2. Objectivos 4.3.3. Estratgias
4.4.
Promover as melhores prticas ao nvel do financiamento e sistema de pagamentos com impacte na qualidade 4.4.1. Introduo 4.4.2. Situao nacional 4.4.3. Objectivos 4.4.4. Estratgias
4.5.
Promover as melhores prticas ao nvel da poltica de recursos humanos com impacte na qualidade 4.5.1. Introduo 4.5.2. Situao nacional 4.5.3. Objectivos 4.5.4. Estratgias
47 47 48 49 50 52 52 54 55 56 57 57 59 60
4.6.
Promover as melhores prticas ao nvel do financiamento e sistema de pagamentos com impacte na qualidade 4.6.1 Introduo 4.6.2. Situao nacional 4.6.3. Objectivos 4.6.4. Estratgias
4.7.
Utilizar as Tecnologias de Informao e Comunicao (TICs) como suporte e instrumento da melhoria da qualidade 4.7.1. Introduo 4.7.2. Situao internacional 4.7.3. Situao nacional
4.7.4. Objectivos 4.7.5. Estratgias 4.8. Elaborar e implementar normas de orientao clnica 4.8.1. Introduo 4.8.2. Situao internacional 4.8.3. Situao nacional 4.8.4. Objectivos 4.8.5. Estratgias 4.9. Promover a segurana e estratgias de gesto do risco 4.9.1. 4.9.2. 4.9.3. Introduo Situao internacional Situao nacional
61 62 64 64 64 65 65 66 67 67 71 73 78 78 79 79 83 86 90 90 94 94 95 96 97 97 99 99 101
4.9.4. Objectivos 4.9.5. Estratgias 4.10 Promoo de uma resposta integrada aos doentes crnicos 4.10.1. Introduo 4.10.2. Situao internacional 4.10.3. Situao nacional 4.10.4. Objectivos 4.10.5. Estratgias 4.11. Promover a participao e o empowerment dos doentes 4.11.1. Introduo 4.11.2. Situao internacional 4.11.3. Situao nacional 4.11.4. Objectivos 4.11.5. Estratgias 4.12. Assegurar as melhores condies para a mobilidade dos doentes 4.12.1. Introduo 4.12.2. Situao internacional
4.12.3. Situao nacional 4.12.4. Objectivos 4.12.5. Estratgias 4.13. Promover a acreditao das Unidades de Sade 4.13.1. Introduo 4.13.2. Situao internacional 4.13.3. Situao nacional 4.13.4. Objectivos 4.13.5. Estratgias 4.14. Assegurar a monitorizao da qualidade dos cuidados de sade aos vrios nveis do sistema 4.14.1. Introduo 4.14.2. Situao internacional 4.14.3. Situao nacional 4.14.4. Objectivos 4.14.5. Estratgias 5. Bibliografia
102 113 114 114 114 116 117 117 118 118 118 119 119 120 120 122
Glossrio
ACE (S) ACIDI ACS ACSA ACSS AFSSAPS AHRQ Alert ALPHA ANAES ANDEM ARSLVT AVC CH CHAI CHI CHKS CP CS CSC CSP CTPRA DALYs DC DG SANCO DGF DGS DISMEVAL Agrupamento de Centros de Sade Alto Comissariado para a Imigrao e Dilogo Intercultural Alto Comissariado da Sade Agencia de Calidad Sanitaria Andaluca Administrao Central dos Servios de Sade Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant Agency for Healthcare Research and Quality Software que elimina o uso de papis em ambientes clnicos Agenda for Leadership in Programmes in Healthcare Accreditation Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant Agence Nationale pour le Dveloppement de lvaluation Mdicale Administrao Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo Acidente Vascular Cerebral Centro Hospitalar Commission for Health Audit and Inspection Commission for Health Improvement Caspe Healthcare Knowledge Systems Cuidados Primrios Centro de Sade Cuidados de Sade Continuados Cuidados de Sade Primrios Comisso Tcnica para a Preveno das Resistncias aos Antimicrobianos Disability Adjusted Life Years Doena Crnica Directorate General for Health and Consumer Affairs Departamento de Gesto Financeira Direco Geral de Sade Developing and Validating Disease Management Evaluation Methods for European Healthcare Systems
DoH DPOC DRCT EBM EFQM EM EPE EU EUA EUNetPas GID-EM GLIA GP GRC HALT HAS HCIS HELICS HFF HOSIX HP IAIA IBM ICCC IGIF INE INS IoM IPO IPSE IQS
Department of Health Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica Doena Renal Crnica Terminal Evidence Based Medicine European Federation of Quality Management Esclerose Mltipla Entidade Pblica Empresarial European Union Estados Unidos da Amrica European Network for Patient Safety Gesto Integrada da Esclerose Mltipla Guideline Implementability Appraisal General practitioner Gesto de Risco Clnico Healthcare Associated Infections in Long Term Care Haute Autorit de Sant Health Care Information Systems Hospitals in Europe Link for Infection Control Through Surveillance Hospital Fernando da Fonseca Sistema de gesto e informao hospitalar Hewlett Packard International Association for Impact Assessment International Business Machines The Innovative Care for Chronic Conditions Instituto de Gesto Informtica e Financeira da Sade Instituto Nacional de Estatistica Inqurito Nacional de Sade Institute of Medicine Instituto Portugus de Oncologia Improving Patient Safety in Europe Instituto de Qualidade na Sade
IRC ISO ISQA ISS JCAHCO JCAM KP LDP MedTrix MGF Min NHS NICE NOC NSFs NZGG OECD OMS OND ONG PADE PALOP PCE PEN PET PGD PIB PII PNCI PNS PSRO
Insuficincia Renal Crnica International Organization for Standardization International Society for Quality Assurance Instituto de Segurana Social Joint Commission of Accreditation of Health Care Organisations Joint Commission on Accreditation of Hospitals Kaiser Permanente Local Delivery Plans Electronic Health Record Software Medicina Geral e Familiar Minutos National Health Service National Institute for Clinical Excellence Norma de Orientao Clnica National Service Frameworks New Zealand Guidelines Group Organisation for Economic Co-operation and Development Organizao Mundial de Sade Observatrio Nacional da Diabetes Organizao No Governamental Programa de Apoio ao Doente Estrangeiro Pases Africanos de Lngua Oficial Portuguesa Processo Clnico Electrnico Prescrio Electrnica Nacional Tomografia por Emisso de Positres Programa de Gesto do Doente Crnico Produto Interno Bruto Plano para a Integrao dos Imigrantes Programa Nacional de Controlo da Infeco Plano Nacional de Sade Professional Standard Review Organisation
RMN RNCCI RSE RUS SA SAM SI SIDA SINUS SNS SONHO SPEMD SSDCC TAC TIC UCCI UE UK ULS USF VACHS VIH WHO
Ressonncia Magntica Nuclear Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados Registo de Sade Electrnico Registo nico de Sade Sociedade Annima Sistema de Apoio ao Mdico Sistema de Informao Sndrome de Imunodeficincia Adquirida Aplicao Informtica utilizada em grande parte dos Centros de Sade Sistema Nacional de Sade Aplicao Informtica utilizada em grande parte dos Hospitais Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentria Sistemas de Suporte Deciso Clnica Computorizados Tomografia Axial Computorizada Tecnologias de Informao e Comunicao Unidade de Cuidados Continuados Integrados Unio Europeia United Kingdom Unidade Local de Sade Unidade de Sade Familiar Veterans Affairs Healthcare System Vrus da Imunodeficincia Humana World Health Organization
1.
Introduo
A melhoria da qualidade dos cuidados de sade tem sido uma das prioridades em muitos
planos de sade nacionais, e foi tambm assumido que o seja, no Plano Nacional de Sade (PNS) 2011-2016. Na realidade, apesar dos importantes resultados que tm vindo a ser obtidos em termos de ganhos em sade, quer a nvel internacional quer no nosso pas, subsiste uma variabilidade preocupante na prtica mdica, problemas de acesso, de continuidade de cuidados, atrasos na implementao de boas prticas, negligncias com impacte meditico e na sade dos doentes, um dfice de cultura de avaliao e de monitorizao e uma ampla margem de melhoria dos cuidados que hoje prestamos aos nossos doentes. Por outro lado, os cidados tm expectativas cada vez mais elevadas, exigem mais transparncia na informao sobre o desempenho das organizaes prestadoras de cuidados, mais regulao, mais informao e maior participao nas decises. Os decisores polticos exigem que os dinheiros pblicos se traduzam em cuidados de qualidade, procuram que a auto-regulao das vrias classes profissionais ligadas sade ganhe transparncia e compreensibilidade e enfrentam desafios difceis, derivados da crise econmica e de uma escassez de mdicos nos prximos anos. Tendo em conta que ainda existem muitas lacunas na demonstrao de evidncia no que concerne a estratgias para a melhoria de qualidade, importante apostar nas que so comprovadamente efectivas e ensaiar outras, mas monitorizando-as e avaliando-as com rigor.
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2.
2.1
Enquadramento conceptual
Definio de conceitos
2.1.1 Sade
s vezes, o mais bvio fica esquecido e o mais bvio na elaborao dum Plano Nacional de Sade comear por definir sade e a partir daqui identificar ganhos em sade. Na realidade, esta definio est ausente na maior parte dos tratados de Medicina e, no conhecimento comum dos profissionais, ainda prevalece a definio da OMS de 1946 de que a sade um estado de completo bem-estar fsico mental e social e no apenas a ausncia de doena ou enfermidade (WHO, 1946). Na realidade, quando se fala no potencial para a ausncia de doena, para um maior bem-estar e para uma maior aptido funcional, no texto do PNS 2004-2010, este conceito que est subjacente. Esta definio tem sido criticada como dicotmica, utpica e irrealista, mais condizente com a noo de felicidade, e a necessidade da sua redefinio tem sido defendida. Na vida corrente, a maior parte da populao sofre de alguma doena, mas enquanto as pessoas conseguem prosseguir na obteno dos seus objectivos vitais, basicamente consideram-se saudveis. A sade no dicotmica, compatvel com a existncia de doena e diz respeito pessoa, enquanto a doena est relacionada com o rgo ou parte do corpo ou da mente
(Nordenflt L, 2000). A este conceito corresponde, muitas vezes, uma gradao e uma diversidade
de entendimentos, em funo de variveis como o contexto socioeconmico, cultura, etnias, idade, profisso ou outras. Bircher props definir sade como um estado dinmico de bem-estar, caracterizado por um potencial fsico e mental que satisfaz as necessidades vitais de acordo com a idade, cultura e responsabilidade pessoal (Bircher J, 2005). Na medida em que a formulao de 1946 da OMS j no se enquadra no pensamento actual, esta definio pode ser adoptada.
2.1.2. Qualidade dos cuidados de sade

O conceito de qualidade, assim como as metodologias associadas qualidade, foram disseminadas a partir da indstria, por autores como Deming, Juran ou Ishikawa e, adaptadas sade, particularmente por Avedis Donabedian. No entanto, a preocupao com a qualidade dos cuidados de sade atravessa toda a histria da Medicina, desde Hipcrates, passando por Florence Nightingale e Ernest Codman.
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Na indstria, a qualidade de um produto ou servio foi definida como a aptido para o uso (Juran) ou como a satisfao dos requisitos dos consumidores desse produto ou servio (Ishikawa), em todos os casos existe uma noo de adequao s expectativas de quem compra um produto ou utiliza um servio. Em sade, apesar da definio de qualidade estar sempre dependente da perspectiva e valores de quem a define importante escolher uma formulao que sirva de referncia. Em 1990, o Institute of Medicine definia qualidade em sade como o grau em que os servios de sade para os indivduos e populaes aumentam a probabilidade de se atingirem os resultados de sade desejados de acordo com o conhecimento profissional corrente (IoM, 1990). Outras instituies, como o Conselho da Europa e a Organizao Mundial de Sade (OMS), tm apresentado outras propostas que, no entanto, no nos parecem acrescentar nada de significativo a estas. Em 1997, o Department of Health (UK), propunha outra definio: doing the right things right at the first time to the right people at the right time (DoH, 1997). Esta definio representa uma boa sntese das vrias dimenses da qualidade, mas parece-nos incompleta, pelo que habitualmente acrescentamos: in the right place at the lowest cost. Apesar de tudo, parece-nos que a formulao proposta pelo Programa Ibrico, em 1990, ainda das mais completas e a que vamos adoptar: prestao de cuidados acessveis e equitativos, com um nvel profissional ptimo, que tenha em conta os recursos disponveis e consiga a adeso e satisfao dos utentes. Na prestao de cuidados inclumos a promoo da sade e a preveno da doena.
2.1.3. Valor em sade

A ateno ao preo e aos recursos disponveis, includa na definio de qualidade e que Donabedian adoptou tambm nos seus ltimos escritos, uma dimenso que pode ser associada ao conceito de medicina baseada no valor, introduzido no meio dos anos 2000, que inclui ainda a melhoria da qualidade de vida percebida pelo doente (Porter ME, 2006). Na realidade, pensamos que esta noo nuclear para o perodo de vigncia do prximo PNS, em funo da crise econmica que atravessamos e se vai prolongar. Em todas as reas o valor entendido como o ganho obtido em face do investimento feito. Valor, em cuidados de sade, definido por Porter como o resultado (outcome) em sade por cada moeda gasta, o qual determinado pela forma como abordada cada condio mdica do doente ao longo dum ciclo completo de cuidados, desde a preveno e a monitorizao, at ao seu tratamento e gesto da doena. Ou seja, mais importante do que reduzir despesas em sade,
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reduzir o desperdcio e acrescentar valor ao dinheiro que gastamos na sade, na prtica, obter mais qualidade pelo mesmo dinheiro. Esta nova forma de abordar os cuidados de sade tem conhecido um amplo desenvolvimento, como o prova a publicao do livro Value in Health Care: Accounting for Cost, Quality, Safety, Outcomes, and Innovation (IoM, 2009).
2.2
Condicionantes da evoluo dos cuidados de sade
2.2.1 Condicionantes globais

Estando na base do conceito de qualidade a adequao dos cuidados s necessidades e expectativas dos doentes, fundamental entender as tendncias de evoluo dessas necessidades e expectativas, a forma como os prprios cuidados de sade se esto a desenvolver e como isso condiciona a procura de cuidados e o que se est a passar na interface entre doentes e prestadores de cuidados. E, a primeira condicionante a de que os tempos que vivemos so caracterizados pelas mais vertiginosas e extraordinrias mudanas da histria da humanidade, de que ns somos agentes e vtimas, simultaneamente. Mudanas sociolgicas, polticas, ambientais e tecnolgicas. Basta lembrar que o primeiro computador pessoal foi apresentado pela IBM em 1981, o World Wide Web Project iniciou-se em 1991 e a introduo do telemvel deu-se em 1992. A Medicina , das actividades humanas, uma das mais sujeitas ao stress da mudana (Campos L, 2009). A segunda condicionante global a incerteza e impredictibilidade do futuro prximo. A possibilidade de pandemias, o aparecimento de microrganismos multiresistentes, as alteraes climticas, o terrorismo, podem num curto espao de tempo, mudar as prioridades dos cuidados de sade, pelo que ser prudente cenarizar e criar planos de continncia. A terceira condicionante diz respeito prpria natureza do sistema de sade, que considerado um sistema complexo adaptativo (Stacey RD, 1996). Neste tipo de sistemas existe uma vasta rea de impredictibilidade na resposta aos estmulos. Assim, so sistemas em que prefervel estimular a diversidade, avaliar, estimular as boas prticas e inibir as ms, um pouco como fazem os agricultores com as plantas. Esta noo importante numa rea em que no existe evidncia para uma larga percentagem das decises que tm que ser tomadas. A quarta condicionante tem a ver com a mudana de conceito de resultados (outcomes) em cuidados de sade: hoje em dia, as pessoas no esto s preocupadas com a melhoria do
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estado de sade, esto preocupadas, tambm, com a melhoria da qualidade de vida, dando importncia ao impacte econmico, s amenidades, acessibilidade, ao respeito pelos seus direitos, segurana, continuidade de cuidados e deste conjunto de variveis que vai depender a satisfao. As duas ltimas condicionantes dizem respeito situao especfica do nosso pas: A existncia de um dfice acumulado de cerca de 150 mil milhes de euros do Estado portugus, de um dfice de cerca de 600 milhes na rea da sade e a necessidade de cortar cerca de 11 mil milhes de euros at 2013 para reduzir o dfice oramental de 9,3% para 3% do PIB, obriga-nos a repensar prioridades e objectivos num ambiente de escassez de recursos. Estes factos, so ainda mais preocupantes, se atendermos ao crescimento das despesas totais de sade, que cresceu de 4,8% do PIB, em 1979, para 9,9% em 2007 (OECD, 2009). A outra condicionante tem a ver com a reduo do nmero de mdicos nos prximos anos por reforma, que vai afectar principalmente as especialidades mais envelhecidas, muito em particular a Medicina Geral e Familiar, onde, em 2007, 71% dos clnicos tinha mais de 50 anos
(Santana P, 2009). Esta abrupta reduo tem a ver com a introduo do numerus clausus nas
faculdades: das 805 vagas que existiam em 1979 nas faculdades de medicina, passamos para 190 em 1986, situao que s comeou a ser corrigida em 2000. Em Medicina Geral e Familiar o nmero de mdicos desceu de 19.591 em 1982, para 4.985 em 2007, dos quais cerca de 40% se ir reformar at 2013 (Santana P, 2008), com o risco de deixar metade da populao sem mdico de famlia, se nada se fizer. As alteraes s regras da reforma introduzidas no oramento de 2010 vieram precipitar ainda mais esta previso (Fig. 1).
Fig. 1: Distribuio dos mdicos nos hospitais e nos cuidados primrios por grupos etrios em 2008. Paula Santana in Campos L, Borges M, Portugal R editores. Governao dos Hospitais. Lisboa: Casa das Letras, 2009.
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2.2.2. Condicionantes relacionadas com a procura

Quando falamos em procura, queremos dizer necessidades dos doentes, para cuja resposta o sistema de sade tem de se capacitar. Necessidades que so, tambm, moduladas pela evoluo da oferta. Em primeiro lugar, assiste-se ao aumento da populao idosa. Em Portugal, entre 1981, pouco depois do incio do SNS, e 2010, a populao idosa passou de 1,125 milhes para 1,881 milhes, e pensa-se que atingir os 2,14 milhes em 2020, o que representar 20,4% da populao total e um aumento de 87% em quatro dcadas (INE, 2009). Com este aumento, vo aumentar tambm as doenas crnicas. Em Portugal, segundo o Inqurito Nacional de Sade (INS) de 2005-2006, devero ser mais de 5,2 milhes pessoas afectadas com pelo menos uma doena crnica, mas cerca de 2,6 milhes sofre de duas ou mais doenas crnicas, havendo mesmo cerca de 3% da populao que sofre de cinco ou mais doenas crnicas (Dias CM, 2010). Estes nmeros esto subestimados na medida em que se trata de autoreporte. Outro fenmeno importante do lado da procura a hospitalizao da morte. Em 1958, em Portugal, apenas 10% das pessoas morria por doena nos hospitais, presentemente j se morre mais no hospital do que em casa (Fig. 2) (Campos L, 2001). Verifica-se, tambm, um aumento do consumo de cuidados mdicos: entre 1980 e 2006, o nmero de consultas hospitalares passou de 2.728.600 para 12.586.145, o que representa um aumento de 4,6 vezes (INE, 2008). Outra caracterstica do lado da procura o aumento das expectativas em relao capacidade da medicina, as quais excedem muitas vezes a sua capacidade real. Para este fenmeno, muito contribuem as sries de televiso em ambiente hospitalar, que praticamente s mostram casos de sucesso, quando os mdicos lidam quotidianamente com o insucesso. Existem, ainda, outros aspectos da procura que esto tambm a mudar e so muito relevantes: cada vez mais existe uma preocupao com a predio e preveno das doenas, os doentes esto mais informados e assumem um protagonismo cada vez maior na gesto da sua sade e das suas doenas, tm mais seguros de sade e recorrem cada vez mais ao sector privado, tm maior mobilidade e procuram alternativas para cuidados mdicos em pases estrangeiros.
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Fig. 2: A hospitalizao da morte em Portugal entre 1958 e 2000, in Campos L, Borges M, Portugal R editores. Governao dos Hospitais. Lisboa: Casa das Letras, 2009
2.2.3
Condicionantes associadas oferta

A avaliao das tendncias na oferta de cuidados de sade permite-nos perceber a sua
adequao evoluo das necessidades, mas tambm a sua enorme influncia na determinao da procura. Em primeiro lugar, assiste-se a um crescimento exponencial do conhecimento: so realizados cerca de 10.000 ensaios controlados e aleatorizados por ano e so editados, anualmente, cerca de 3.000.000 de artigos mdicos. Calcula-se que, em cada cinco anos metade do conhecimento em Medicina seja modificado, e a informao mdica duplique em cada 3,5 anos. Este aumento do conhecimento tem vrias consequncias, sendo uma delas o aparecimento de super-especialistas que sabem quase tudo sobre quase nada. Este fenmeno inexorvel e mesmo desejvel, para a abordagem de patologias mais raras ou para a realizao de procedimentos em que haja uma relao entre volume e qualidade. No entanto, esta tendncia crescente, transversal a muitas reas do conhecimento, gera a necessidade de sintetizadores que faam a ponte entre os saberes (Wilson E, 1998), porque os problemas so cada vez mais transversais e multidisciplinares (Morin E, 1998). Tambm na sade os nossos doentes so cada vez mais velhos, com mais doenas crnicas, com associaes de doenas crnicas e precisam de algum que tenha uma viso holstica. Barbara Starfield, citava um doente numa urgncia americana: Estive em tantos mdicos nos ltimos meses, necessito de um mdico para pr tudo junto (). Assim, quanto mais aumentar a hiperespecializao, mais se tornaro necessrias as especialidades generalistas como a Medicina Interna, a Pediatria e a Medicina Geral e Familiar.
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A mudana no conceito de resultados aliada crescente hiper-especializao, vieram induzir um novo paradigma na forma como so prestados os cuidados de sade, particularmente os hospitalares: a necessidade do trabalho em equipa, nica forma de permitir a diferenciao, mas tambm a multidisciplinaridade. Os resultados esto dependentes da actuao destas equipas, mas tambm da forma como se articulam entre si, da eficcia organizacional, da liderana e da experincia. Para muitas patologias e procedimentos est demonstrada uma a relao entre volume e qualidade. Dos muitos exemplos possveis, destacamos alguns como o do cateterismo cardaco, em que a mortalidade diminui 0,1% por cada 100 procedimentos anuais, na angioplastia coronria verifica-se uma reduo das complicaes major a partir das 400/ano e no by-pass coronrio uma reduo da mortalidade a partir dos 200 procedimentos/ano (Posnett J, 2002). Apesar de tudo, estes nmeros tm que ser interpretados com cautela, porque nem os benefcios so significativamente evidentes em muitos procedimentos, nem esto ponderados os efeitos negativos da diminuio da acessibilidade aos cuidados de sade. As consequncias desta evoluo so a necessidade de escala e a tendncia concentrao. A Comisso Tcnica para o Processo de Requalificao das Urgncias recomendava uma emergncia mdico-cirrgica por cada 200.000 habitantes e uma urgncia polivalente para um milho de habitantes. Nas redes de referenciao publicadas pela Direco Geral de Sade constam recomendaes, como a da existncia de um servio de infecciologia por 300 mil habitantes, um servio de oncologia por 300 mil, um servio de neurologia por 300 mil, um servio de nefrologia por 300 a 500 mil ou um servio de cirurgia vascular para 750 mil a um milho de habitantes
(Campos L, 2009).
A concentrao est a acontecer de forma acelerada: em 1970 existiam 634 hospitais (DGS,
1998), esse nmero reduziu-se drasticamente para 60, em 2009, se contarmos como uma unidade,
cada um dos 26 centros hospitalares criados nos ltimos anos, e o despacho 5414/2008, que define os pontos da rede das urgncias, aponta apenas para 44 hospitais de agudos. Do lado da oferta verifica-se, ainda, um fantstico desenvolvimento tecnolgico durante os 30 anos do SNS: o primeiro TAC foi introduzido em 1982, o primeiro sistema informtico de registo de doentes em 1983, a RMN em 1987 e o PET Scan, em 2001. Existe muita inovao no campo dos novos frmacos, equipamentos e tcnicas a ser j implementada ou a espreitar no horizonte, quer no campo do diagnstico, como a vdeo-pill, a PET, a braquiterapia, o diagnstico gentico; quer no ambulatrio como a cirurgia minimamente invasiva e os implantes farmacuticos; quer ainda na rea do internamento, como os stents revestidos por frmacos, a robtica,
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xenotransplantes, estimulao elctrica e muitos outros. Estas tcnicas, uma vez introduzidas, podem ter um crescimento exponencial (Campos L, 2009). Particularmente, os avanos no campo da gentica, permitem esperar num futuro mais ou menos prximo uma medicina personalizada, de acordo com um mapa individual de risco gentico. Alm disso, assiste-se a uma diversificao de prestadores de sade, possibilitada pela existncia de mais de 2.500.000 habitantes com subsistemas ou com seguros de sade (Campos L,
2009).
Finalmente, sabemos que o design dos hospitais pode ter repercusses importantes em termos de ganhos de eficincia. Ou seja, fazer novos hospitais em substituio de hospitais obsoletos um bom investimento, permitindo o seu retorno em cinco a seis anos. Em geral, um hospital custa tanto a fazer quanto custa a sua manuteno durante um ano.
2.3
Determinantes da sade e da qualidade dos cuidados de sade

Os resultados em sade dependem naturalmente da qualidade dos cuidados prestados,
mas estes podero no determinar mais que 20% desses resultados. Pensar em propostas que melhorem os resultados de sade exige uma abordagem sistmica e a noo hoje aceite que outras determinantes da sade, como sejam factores socioeconmicos, ambientais, culturais e biolgicos/genticos, so mais significativos (Reidpath D,
2004; Nicholson R, 2004; Swinburn B, 2004).
A compreenso destes factores fundamental para definir estratgias de interveno. Turrell identifica trs nveis de determinantes, em relao aos quais podem ser direccionadas essas intervenes: num nvel micro esto os sistemas de tratamento, gesto da doena e investigao clnica. No nvel intermdio esto os estilos de vida e os programas individuais de preveno e modificao dos comportamentos de risco. No nvel macro esto as polticas de sade, factores associados globalizao e factores sociais, fsicos, econmicos e ambientais (Fig. 3) (Turrell G, 1999). Alguns autores chamam, distais, aos factores do nvel macro e proximais aos do nvel micro (Reidpath D, 2004).
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Fig. 3: Enquadramento para os factores socioeconmicos da sade. Turrell G, 1999.
Os factores ambientais so valorizados pela OMS como determinando 25% da sade da populao (WHO, 1997) e incluem as questes ligadas poluio da gua e do ar, a biodiversidade, o aquecimento global, a depleo do ozono, as condies de trabalho e das habitaes, a qualidade dos transportes, a segurana alimentar, a gesto de resduos, a poltica energtica, o ambiente urbano, entre outros. Dos factores socioeconmicos destaca-se a educao, rendimento, grau de incluso social, situao de emprego, ocupao, habitao, mecanismos de coping, entre outros. Os resultados em sade, esto ainda dependentes das caractersticas dos indivduos, quer sejam biolgicas (idade, gnero, raa e etnia), genticas, culturais (sistema de valores e crenas, normas sociais, atitudes), das caractersticas dos cuidadores e da comunidade (competncias, redes de apoio social, valores, cultura, tradies e normas sociais), dos comportamentos de risco (alimentao, exerccio, consumo de tabaco ou drogas, stress e hbitos sexuais), e da forma como os cidados procuram e implementam os cuidados, modificam os comportamentos de risco e os cuidadores e a comunidade os apoiam. As polticas de sade especficas do sector ou intersectorias, assim como os mecanismos de regulao, tm um importante impacte sobre os resultados em sade.
19
Do lado da oferta de cuidados tero influncia as prprias caractersticas dos prestadores (idade, conhecimentos, aptides, experincia, estado fsico, personalidade, capacidade de comunicao, senso, sentido de oportunidade, carga de trabalho), das instituies (hospital universitrio/no universitrio, profit/non-profit, escala, volume de casos, design, circulaes, ambiente para a cura, tecnologia, sistema de informao, etc.), as caractersticas do sistema (articulao entre as diferentes redes de cuidados, as parcerias, o financiamento, a poltica de incentivos, o planeamento dos recursos humanos, entre outros) e a forma como os cuidados so prestados (acesso, organizao, equidade). Da organizao dos cuidados, so particularmente relevantes os aspectos em que existe evidncia de uma relao directa com os resultados (ex. reduo do tempo door-needle ou doorbaloon, no caso do enfarte agudo do miocrdio; implementao de normas de orientao clnica; estratgias de reduo do risco clnico, criao de Unidade de Acidentes Vasculares Cerebrais; implementao de uma sistema de prescrio informatizado, entre outros). esta interdependncia que pretendemos ilustrar na figura 4.
Fig. 4: Determinantes da sade e da qualidade dos cuidados.
Assim, a melhoria da sade dos portugueses exige uma interveno que excede o Ministrio da Sade, e exige um alinhamento de polticas de sade em todas as reas de governao, potencialmente com impacte nos resultados em sade, genericamente enquadrveis no programa Sade em todas as polticas.
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essencial melhorar a qualidade dos cuidados de sade e o acesso, mas preciso tambm ter polticas saudveis de transportes, de urbanizao, de energia, de gesto dos resduos, na agricultura, na gesto da gua e do ar, estratgias de modificao de comportamentos de risco, polticas de melhoria das condies de trabalho e de habitao, de combate excluso e descriminao social e falta de equidade, entre outras. O impacte dessas intervenes dever ser avaliado por metodologias hoje bem estabelecidas englobadas no conceito de Health Impact Assessment (IAIA, 2006).
2.4
Viso global do enquadramento conceptual

As actividades no mbito da qualidade podem dividir-se em ciclos de melhoria, desenho
da qualidade e monitorizao da qualidade. Os ciclos de melhoria, partem da identificao de um problema de qualidade ou oportunidade de melhoria, em alguns aspectos dos servios que se oferecem, com o objectivo de os solucionar ou melhorar. A monitorizao da qualidade, parte da identificao de aspectos relevantes dos servios que se oferecem e da criao de indicadores sobre a sua qualidade, com o objectivo de identificar oportunidades de melhoria ou problemas de qualidade. O desenho da qualidade, aplica-se programao de um novo servio a oferecer ou ao redesenho de servios j existentes, de acordo com a identificao das necessidades e expectativas dos utentes e dos resultados a atingir.
Actividades de Gesto da Qualidade
Monitorizao Monitorizao
Ciclos de Melhoria Ciclos de Melhoria
Desenho da Qualidade Desenho da Qualidade
Pedro Saturno, 2000
Fig. 5: Actividades de gesto da Qualidade. (Saturno P, 2000)
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A complexidade do conceito de qualidade pode, de alguma forma, tornar-se mais explcita, se identificarmos quais as principais dimenses englobadas, as quais permitem descriminar melhor as reas de interveno. A nossa proposta inclui a efectividade, eficincia, acesso, segurana, equidade, adequao, oportunidade, cuidados centrados no doente, continuidade e respeito. Efectividade o grau em que uma determinada interveno produz os efeitos desejados; Eficincia o grau em que os objectivos so atingidos atravs da minimizao da utilizao de recursos; Acesso pode ser definido como a inexistncia de barreiras econmicas, administrativas, geogrficas ou culturais para a obteno dos cuidados necessrios; Segurana tem a ver com a ausncia de dano no necessrio real ou potencial, provocado pelos cuidados de sade.; Equidade relaciona-se com a prestao de cuidados aos doentes de acordo com as suas necessidades sem discriminao pelo sexo, idade, nvel econmico, situao geogrfica ou outras; Adequao o grau de conformidade dos cuidados prestados s necessidades dos doentes de acordo com o estado da arte; Oportunidade a possibilidade de o doente receber os cuidados que necessita de acordo com o tempo clinicamente aceitvel para a sua condio; Cuidados centrados no doente a dimenso da qualidade que garante que as decises relacionadas com a prestao e organizao de cuidados tm como principal critrio o interesse dos doentes, as suas expectativas, preferncias e valores; Continuidade a garantia de que no h interrupes no processo de cuidados do doente entre diferentes nveis; Respeito a forma como os profissionais de sade correspondem aos direitos dos doentes de acordo com a sua identidade. Estas dimenses incluem as oito propostas pelo Institute of Medicine (IoM, 2001), mas alargam-se ao acesso e adequao. Outras dimenses tm sido propostas como a satisfao e a melhoria de sade, mas so, quanto a ns, resultados complexos que decorrem das dimenses previamente mencionadas. Apesar de tudo, no aparecem duas propostas iguais de organizaes diferentes. Na realidade, todas estas dimenses esto associadas qualidade dos cuidados de sade, existem reas de sobreposio e qualquer lista ser incompleta, pelo que a opo pelas dez dimenses citadas nos parece uma boa base de trabalho.
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Outra definio importante a dos nveis de qualidade, que correspondem a nveis de responsabilidade pela qualidade dentro do sistema de sade, em que a qualidade pode ser avaliada, monitorizada e melhorada. Ns propomos quatro nveis de qualidade: individuo/equipa, unidade, organizao e sistema. Tambm o Conselho da Europa, em 1997, props quatro nveis, mas a nossa proposta no sobreponvel na identificao desses nveis. Finalmente, existe a identificao clssica introduzida por Donabedian em 1980, que, para efeitos de medio da qualidade dos cuidados de sade a diferenciou em estruturas, processos e resultados. A estrutura o conjunto de atributos dos locais onde so prestados os cuidados de sade, incluindo os recursos materiais, humanos e a estrutura organizacional, os processos dizem respeito ao modo como os cuidados so prestados e recebidos, incluindo a procura de cuidados por parte do utente, como este os segue e as actividades do prestador para chegar ao diagnstico e implementar um tratamento e os resultados so os efeitos dos cuidados no estado de sade dos doentes e populaes, incluindo a melhoria do conhecimento do doente, mudanas salutares de comportamento e a sua satisfao com os cuidados. Tendo em conta a multiplicidade de factores que determinam os resultados que obtemos com os nossos doentes, que se podem sintetizar em estruturas e processos, os vrios nveis de responsabilidade pela qualidade dos cuidados e as vrias dimenses da qualidade, possvel construir uma matriz tridimensional que cruze estes trs vectores e identifique estratgias ligadas s estruturas, aos processos ou aos resultados, com impacte em cada um, ou em vrios nveis e nas vrias dimenses da qualidade. Assim, todos, aos vrios nveis, tm que ser avaliados e responsabilizados pelas decises que tomam. Os resultados em sade, devem deixar de ser apenas uma matria para mdicos, enfermeiros e tcnicos e passarem a dizer respeito, tambm, a gestores, polticos e a todos os decisores, em geral.
Fig. 6: Enquadramento conceptual para as actividades relacionadas com a qualidade dos cuidados de sade
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Impe-se uma mudana de paradigma: a governao clnica deve ser pensada no contexto da governao dos vrios tipos de instituies e sistemas de prestao de cuidados, associada corporate governance e ao apoio dos servios no clnicos, e estas, no quadro mais global da governao do Sistema de Sade, entendida como o enquadramento que garante, aos vrios nveis do Sistema de Sade, que as decises sobre estruturas e processos, tm como principal alvo e critrio o doente, a sua segurana e a melhoria da qualidade, com o objectivo de garantir cuidados de sade de excelncia, acessveis, seguros, efectivos, eficientes, adequados, oportunos, integrados, contnuos e equitativos, com uma preocupao de combate ao desperdcio e de sustentabilidade do sistema (Fig. 7).
Fig. 7: Governao do Sistema de Sade. Campos L, 2009.
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3.
3.1
O Estado da qualidade
O estado da qualidade a nvel internacional
Nos EUA, o acesso aos cuidados de sade, a qualidade, os custos e a eficincia tm uma
variabilidade entre estados de duas a treze vezes ou mais, em indicadores chave. H evidncia que as polticas de sade dos estados e o acesso aos cuidados podem fazer a diferena (WHO, 2008a). No h evidncia de uma relao entre gastos em sade e qualidade a nvel dos estados e, existe uma ampla margem de melhoria (Davis K, 2007). Quando comparado com outros pases, o sistema de sade americano baseado no mercado e com mecanismos de regulao muito limitados, dos que tm mais fraco desempenho (Shoen C, 2007). Nos EUA as questes da qualidade esto a ter uma maior aceitao por parte dos prestadores, que entendem a necessidade de uma maior transparncia em relao qualidade e aos custos e uma maior responsabilizao pelos resultados, mas tambm pelo activismo dos prprios doentes. O Institute of Medicine tem tido um papel muito importante na demonstrao de problemas de qualidade nos EUA: No livro To Err is Human, aparece uma extensa reviso, mas ressalta a estimativa de morrerem anualmente 44.000 a 98.000 americanos por erro mdico, ou em publicao mais recente (Aaron HJ, 2008), a revelao de que so gastos, anualmente, 700 bilies de dlares em cuidados que no melhoram os resultados de sade. No Reino Unido, o relatrio An organization with a memory (2000), revelava que o NHS gasta, anualmente, 400 milhes de libras em litigao, que existiam 850.000 efeitos adversos, anualmente, com custos de dois bilies de dlares em dias de internamento adicionais e que e as infeces hospitalares custam 1 bilio de libras, sendo 15% delas prevenveis. Em muitos outros pases h uma diferena muito significativa entre os resultados obtidos com os actuais cuidados e os que poderiam ser obtidos, se esses cuidados fossem prestados a um nvel ptimo.
3.2
O estado da qualidade em Portugal

preciso reconhecer, como amplamente consensual, que o Servio Nacional de Sade
o maior exemplo de sucesso, ao nvel dos servios pblicos da democracia portuguesa, com notveis melhorias em alguns indicadores, reconhecidas internacionalmente.
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A prpria avaliao do Plano Nacional de Sade (PNS) 2004-2010, feita pela Organizao Mundial de Sade (WHO, 2010a) mostra que, dos 64 indicadores avaliveis estatisticamente, prev-se que em cerca de metade as metas sejam conseguidas em 2010 e que cerca de 80% dos indicadores apresentam uma evoluo muito favorvel relativamente mdia do grupo dos 15 pases da Unio Europeia (UE15). No entanto, o mesmo relatrio identifica a manuteno de um fraco desempenho ao nvel de comportamentos saudveis e um crescimento das desigualdades na sade. Identifica ainda que metas importantes como a demora mdia hospitalar, a mortalidade por suicdio, o consumo de antidepressivos, ansiolticos e sedativos, entre outros indicadores, piorou nestes anos e que reas fundamentais como a questo da sustentabilidade do sistema de sade, os recursos humanos e a qualidade e segurana dos cuidados no foram objecto de ateno neste PNS. O relatrio da OMS faz algumas recomendaes, das quais se destaca a necessidade de um melhor alinhamento das estratgias com as tomadas de deciso e implementao a nvel central, de balancear objectivos amplos com um nmero limitado de objectivos prioritrios de mdio prazo, de uma maior liderana das autoridades regionais de sade no envolvimento dos stakeholders e comunidade, de um maior fortalecimento das relaes interministeriais para a criao de mais valor em sade, de uma melhor utilizao de ferramentas de mudana, de medidas com maior robustez em termos de evidncia e de uma melhor informao pblica sobre os ganhos obtidos. Dito isto, tambm importante reconhecer que em Portugal, existe pouca avaliao da qualidade dos cuidados e da sua variabilidade. Mesmo ao nvel das grandes reformas no existe uma cultura de avaliao do seu impacte: mudanas to importantes como transformao dos hospitais em E.P.E., a criao de centros hospitalares, a reforma das urgncias, as unidades locais de sade (ULS), as unidades de sade familiares (USF), os agrupamentos de centros de sade (ACE), as unidades de cuidados continuados integrados (UCCI), entre outras, no tm praticamente sido avaliadas ou se tal aconteceu, foi de forma muito insuficiente. Apesar dos bons resultados obtidos, os cidados no tm genericamente uma impresso muito positiva sobre o Servio Nacional de Sade. Num estudo recente de Villaverde Cabral (2009), 95% dos portugueses defende a necessidade de mudanas no Servio Nacional de Sade, havendo mesmo 67% que defende grandes mudanas ou mesmo ser completamente refeito. Em relao aos cuidados hospitalares s 44% est satisfeito ou muito satisfeito com as consultas externas, 40 % com o internamento e 45% com as urgncias. Quando perguntado quais as medidas mais importantes que deviam ser tomadas para melhorar o SNS, as mais citadas so a
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reduo do tempo de espera para consultas/hospitais/cirurgias (43%), a melhor organizao dos recursos (33%), investir mais dinheiro (30%) e melhorar a qualidade dos cuidados prestados (24%). preciso advertir que os cidados que j utilizaram o SNS tm melhor impresso do que os que nunca utilizaram, o que indicia a influncia distorcida dos media. Os primeiros dados ainda no publicados do Sistema Sim - cidado permitem caracterizar melhor a natureza das reclamaes dos utilizadores do SNS, onde se pode concluir que ainda so os hospitais as instituies que geram maior nmero de reclamaes (Tabela 1), o tempo de espera na urgncia a maior causa de insatisfao (Tabela 2) e que os mdicos so a classe profissional mais visada (Tabela 3).
Tipo de Instituio Hospitais Centros de Sade Institutos Maternidades Outros N Total
N 25972 14819 361 268 169 42589
% 62,45 35,63 0,87 0,64 0,41 100,00
Tabela 1. Reclamaes por tipo de instituio. Sistema SIMCidado (01/01/09 a 31/10/09). Departamento da Qualidade DGS.
Tipo de Exposio Tempo de espera no servio de urgncia Tempo de espera para atendimento Falta de cortesia Dificuldade de marcao de consulta Recusa de consulta M prtica Regras inadequadas/inaplicveis Perfil desadequado Desrespeito no trato interpessoal Falta de Informao aos utentes Outros N Total
N 6300 4653 2635 1903 1773 1652 1652 1439 1403 1196 24305 48911
% 12,88 9,51 5,39 3,89 3,62 3,38 3,38 2,94 2,87 2,45 49,69 100,00
Tabela 2. Reclamaes por tipo de exposio. Sistema SIMCidado (01/01/09 a 31/10/09). Departamento da Qualidade DGS.
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Classe Profissional Mdico(a) Dirigente Intermdio Administrativo(a) Enfermeiro(a) Pessoal Concessionado Dirigente de Topo Outros N Total
N 20204 10705 5510 3280 987 691 2147 43524
% 46,42 24,60 12,66 7,54 2,27 1,59 4,93 100,00
Tabela 3. Reclamaes por classe profissional. Sistema SIMCidado (01/01/09 a 31/10/09). Departamento da QualidadeDGS
Recorrendo ao relatrio da actividade em cirurgia programada de 2008, podemos verificar que existem cerca de 122.000 doentes em espera no clinicamente aceitvel, isto apesar do aumento das cirurgias e da reduo dos doentes em lista de espera. Os obesos so os doentes que mais tempo permanecem na lista de espera das cirurgias (15 meses). Seguem-se os doentes com doenas do sistema nervoso central (6,7 meses), doena benigna da mama (6,4 meses), coluna vertebral (6,8 meses) e doena benigna da prstata (5,2 meses). Os registos de patologias so fontes magnficas de informao sobre o conhecimento das doenas, mas tambm sobre a prtica clnica. No Registo Portugus de Cardiologia de Interveno de 2002 (Pereira H, 2004) verifica-se que a realizao de intervenes coronrias percutneas foi, em 2000, de 533/milho de habitantes, enquanto este procedimento se realiza aproximadamente duas vezes mais na Blgica, trs vezes mais em Frana e quatro vezes mais na Alemanha. Alm disso, a mortalidade em Portugal, em 2002, tinha sido de 2,2%, enquanto a mdia europeia era 0,5%. O Registo Nacional de Sndromas Coronrias Agudas de 2002 (Ferreira J, 2004) mostrava, entre outros dados, que o tempo door-needle para a tromblise era de 57 min, com uma grande variabilidade entre centros, quando a recomendao que seja feito nos primeiros 30 min. Mostrava, tambm, que a taxa de prescrio de bloqueantes data de alta era de 67%, aqum do esperado e da mdia de outros registos europeus. Dos estudos de adeso s normas de orientao clnica destacamos um estudo sobre a utilizao de antibiticos em 122 doentes com pneumonia adquirida da comunidade num servio de urgncia dum hospital central (Teixeira S, 2007), em que se verificou que 43% dos doentes iniciava antibioterapia no indicada nas normas de orientao clnica ento publicadas.
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Na anlise evoluo do PNS 2004-2010 podemos destacar ainda alguns indicadores em que houve agravamento da situao entre 2001 e 2008, como por exemplo no nmero de nascimentos pr termo por 1.000 nados vivos, que passaram de 5,7% para 9,0%, a taxa de partos por cesariana que passou de 29,9% para 35,6% (2007), a taxa de mortalidade prevista por suicdio antes dos 65 anos por 100 mil habitantes, que passou de 4,9% para 5,7%, o elevado consumo de quinolonas no total dos antibiticos que se mantm em 12,7%, o aumento da percentagem de indivduos com 18 e mais anos considerados obesos, que passou de 12,0% para 15,2% entre 1999 e 2006 (ACS, 2010). Estes so alguns, entre outros exemplos, que em Portugal, enfrentamos o mesmo tipo de problemas que outros pases, constatando-se uma diferena entre os resultados que obtemos com os cuidados que prestamos e os que poderamos obter se prestssemos os melhores cuidados.
29
4.
4.1
Objectivos e estratgias
Implementar uma estrutura de governao da qualidade dos cuidados de sade
4.1.1. Introduo
Durante os anos 80 e 90 assistiu-se, em muitos pases, a uma forte preocupao e investimento na qualidade dos cuidados de sade. Isso no impediu uma sucesso de escndalos relacionados com erros dos cuidados mdicos, publicitados durante os anos 90, um pouco por todos os pases. Em Inglaterra esses escndalos culminaram com o inqurito de Bristol, que decorreu entre 1998 e 2001, e que concluiu que, num hospital de Bristol, tinha ocorrido a morte desnecessria de 30 crianas com menos de um ano, submetidas a cirurgia cardaca, ao longo de um perodo de 10 anos. Mltiplos, outros, problemas de qualidade na prestao de cuidados de sade, foram amplamente ilustrados na publicao An organization with a Memory do NHS, tambm no mesmo ano. Assim, o NHS, a quarta maior empresa do mundo, depois dos correios na ndia, os caminhos-de-ferro da Rssia e o exrcito chins, percebeu a sua incapacidade de monitorizar e garantir a qualidade dos cuidados e a segurana dos cidados e introduziu o termo de clinical governance, que apareceu pela primeira vez em 1997, no livro branco da sade do National Health Service (NHS): The New NHS Modern Dependable (DoH, 1997), como parte de uma estratgia de modernizao do sistema de sade. A governao clnica era caracterizada como um quadro, atravs do qual as organizaes prestadoras de cuidados de sade so responsveis pela melhoria contnua da qualidade dos seus servios e pela garantia de elevados padres de cuidados, criando um ambiente que estimule a excelncia dos cuidados clnicos (DoH, 1998). Os principais componentes da governao clnica eram: uma cultura aberta e de participao, em que a educao, pesquisa e a partilha das boas prticas so esperadas e valorizadas; uma definio clara de linhas de responsabilidade pelos cuidados clnicos; a existncia de um programa compreensivo de actividades para a melhoria da qualidade; o desenvolvimento da capacidade de liderana ao nvel clnico; a disseminao sistemtica da prtica baseada na evidncia das inovaes; a implementao de bons programas de gesto do risco clnico e o trabalho em equipa multidisciplinar em todos os nveis da organizao.
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Esta reforma do NHS representa um exemplo de uma resposta do Estado face aos problemas crescentes com a regulao da expertise, numa era de maior conscincia dos riscos por parte dos consumidores. Na realidade, os mdicos, como outras ocupaes especializadas, pela exclusividade do conhecimento que adquirem ganham um poder de auto-regulao que lhes permite determinar a formao, o contedo, a avaliao e a recompensa pelo seu trabalho (Dingwall R, 1999). A governao clnica, tal como a corporate governance uma forma de encontrar um equilbrio entre este poder de auto-regulao e a exigncia de transparncia e responsabilizao por parte dos consumidores (dos accionistas no caso da corporate governance). Apesar de nos referirmos mais ao Reino Unido, onde nasceu o conceito da governao clnica, esta preocupao transversal no espao e no tempo a muitos pases, entre os quais os EUA, onde em 2000 e em 2001, surgiram dois livros do Institute of Medicine focados nesta temtica, com preocupaes e propostas semelhantes: To Err is human (IoM, 2000) e The Chasm of Quality (IoM, 2001). No entanto, os componentes da governao clnica podero ser entendidos como redutores, se pensarmos em todos os determinantes da qualidade clnica, englobando todas as questes que dizem respeito aos inputs (recursos financeiros, instalaes, recursos humanos, etc.), s estruturas, aos processos e aos resultados. A qualidade dos cuidados no est apenas dependente da prtica mdica. Da que, alguns autores (Chandra S, 2004), tenham proposto uma definio mais abrangente e definam a governao clnica como um sistema atravs do qual as organizaes de cuidados de sade promovem uma abordagem integrada de gesto dos inputs, das estruturas e dos processos com vista obteno de melhores resultados na prestao de cuidados de sade, num ambiente de maior responsabilizao pela qualidade clnica. Tambm Rob McSherry, enfatizando a dependncia da governao clnica, focada mais na melhoria contnua da qualidade, em relao corporate governance, focada na implementao dos sistemas para reduzir o risco, e ao apoio dos servios no clnicos, props o termo de healthcare governance, que definiu como o estabelecimento de um enquadramento de suporte para a melhoria da qualidade clnica, baseado em infra-estruturas organizacionais de apoio governao clnica, corporate governance e reas no-clnicas da governao (McSherry R, 2002). O reconhecimento de que os objectivos pretendidos pela governao clnica esto dependentes de mltiplos determinantes, levou o Departamento de Sade do NHS a afirmar mais
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tarde no seu Integrated Governance Handbook (DoH, 2006) que estas discusses confirmaram que mudar de uma governao em silos (ex: governao clnica, governao da informao) para uma agenda integrada no s essencial como uma forma prtica das administraes assumirem as suas responsabilidades e definiram o conceito de governao integrada como um conjunto de sistemas, processos e comportamentos pelos quais os trusts devem liderar, dirigir e controlar as suas funes, de forma a atingirem os objectivos organizacionais, a segurana e qualidade dos servios e com os quais se relacionam com os doentes, cuidadores, a comunidade e as organizaes com que tm parcerias. Assim, tal como j escrevemos no captulo do enquadramento conceptual, impe-se uma mudana de paradigma: a governao clnica deve ser pensada no contexto da governao dos vrios tipos de instituies e sistemas de prestao de cuidados, associada corporate governance e ao apoio dos servios no clnicos, e estas, no quadro mais global da governao do Sistema de Sade, entendida como o enquadramento que garante, aos vrios nveis do Sistema de Sade, que as decises sobre estruturas e processos, tm como principal alvo e critrio o doente, a sua segurana e a melhoria da qualidade, com o objectivo de garantir cuidados de sade de excelncia, acessveis, seguros, efectivos, eficientes, adequados, oportunos, integrados, contnuos e equitativos, com uma preocupao de combate ao desperdcio e de sustentabilidade do sistema
(Campos L, 2009).
4.1.2. Situao internacional

Que estruturas asseguram nos vrios pases a governao do sistema de sade, entendida da forma enunciada? Nos EUA, os organismos dedicados qualidade dos cuidados de sade, so geralmente organizaes no governamentais com carcter non-profit, como a Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), assim como a Commonwealth Fund Commission on a High Performance Health System e o Institute of Medicine. A conceptualizao das questes relacionadas com a qualidade dos cuidados de sade conheceu um forte incremento a partir da criao da Joint Comission on Accreditation of Hospitals (JCAH) em 1952, nos EUA. A nvel europeu persistem um conjunto de pases que no tem legislao sobre a qualidade dos cuidados de sade, onde se inscrevem por exemplo a Grcia, Polnia e Hungria, alguns que s recentemente criaram legislao ou implementaram polticas relacionadas com a
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qualidade, nos quais Portugal se inclui, assim como a Repblica Checa, Eslovnia e Irlanda, e pases com uma longa tradio na implementao de estratgias de qualidade como o Reino Unido, Frana, Espanha, Alemanha, Holanda e alguns outros (WHO, 2008a). No Reino Unido foram, inicialmente, criadas em 1999, trs estruturas: o National Institute for Clinical Excellence (NICE), cujos objectivos so o desenvolvimento de normas de orientao clnica, baseadas em evidncia clnica relevante e custo-efectivas, de metodologias de auditorias clnicas e a disseminao de boas prticas; a National Service Frameworks (NSFs), cujo objectivo a definio, avaliao e implementao de modelos para servios especficos ou grupo de cuidados; e a Commission for Health Improvement (CHI), depois substituda, em 2004, pela Commission for Health Audit and Inspection (CHAI), cuja funo a liderana na implementao dos princpios da governao clnica, o escrutnio a nvel local das actividades de melhoria da qualidade, a monitorizao da implementao das normas emanadas do NICE e da NSFs e apoiar o NHS na resoluo de problemas clnicos persistentes. A par destas estruturas, foram eleitas como principais estratgias para garantir a qualidade dos cuidados no NHS a aprendizagem ao longo da vida (lifelong learning) e a auto regulao profissional. Este enquadramento foi ilustrado na publicao original do NHS: A first class service
(DoH, 1998).
A publicao sobre Integrated Governance (DoH, 2006) definiu orientaes para os dirigentes das organizaes, assumindo uma cultura de descentralizao, aumentando a autonomia e a responsabilizao a nvel local. Os business plans dos Primary Care Trusts, chamados de Local Delivery Plans (LDP), foram considerados os instrumentos essenciais para assegurar a responsabilizao pela boa governao. Estes LDP deveriam incluir a contribuio da organizao para as metas nacionais e locais, deveriam garantir a conformidade com as National Service Frameworks e os Standards for Better Health, um conjunto de critrios que definiam os nveis mnimos de servios e a agenda para a melhoria continua, o planeamento financeiro e o alinhamento da direco estratgica com mecanismos locais de controle dos principais riscos da organizao (The Assurance Framework). Em 2009, o NHS publicou a sua constituio (DoH, 2009a), que estabelece os seus princpios e valores, os direitos dos doentes, pblico e profissionais, explicita os compromissos do NHS, assim como as responsabilidades mtuas dos doentes, pblico e profissionais. Ao mesmo tempo, foi publicado um documento que define os mecanismos de responsabilizao (DoH,
2009b), onde foi criada uma nova entidade, como principal reguladora independente da qualidade
e segurana dos cuidados prestados por qualquer entidade pblica ou privada, respondendo
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directamente perante o parlamento: a Care Quality Commission. Esta comisso assegura, tambm, a regulao dos servios sociais de adultos. A regulao da actividade dos profissionais manteve-se na esfera de entidades corporativas independentes, as questes relacionadas com sangue, rgos, plasma e tecidos no NHS, manteve-se no NHS Blood and Transplant Authority, a regulao dos frmacos e dispositivos manteve-se, na Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency e a elaborao de normas de orientao, clnicas ou organizacionais, assim como, estudos de custoefectividade dos frmacos no NICE. Na verdade, as mudanas no Reino Unido so to rpidas que se torna difcil o seu acompanhamento e avaliao. Por outro lado, existem diferenas organizativas entre Inglaterra, Esccia, Pas de Gales e Irlanda do Norte, o que dificulta uma apreciao global. Em Frana, a preocupao com a qualidade dos cuidados data dos anos 80, princpio dos 90 e foi, tambm, despoletada por uma srie de relatrios de incidentes e ms prticas nos servios de sade. Em 1990, foi criada a Agence Nationale pour le Dveloppement de l`valuation Medicale (ANDEM). Outras iniciativas foram a disseminao de normas de orientao clnicas, desenvolvimento de sistemas de informao, criao de redes para melhorar a coordenao e continuidade de cuidados, medidas estas que fizeram parte da chamada Reforma Jupp, no contexto da qual foi criada a Agence National d`Accreditation et d`valuation en Sant (ANAES), que substituiu a ANDEM. Por sua vez, a Haute Autorit de Sant (HAS), substituiu em Outubro de 2004, a ANAES, tendo tambm absorvido as funes da Commission de Transparence e da Comission Economique pour les Produits de Sant. A HAS uma organizao pblica independente, de natureza cientfica, cuja misso a promoo das boas prticas no sistema de sade francs, atravs da elaborao e disseminao de normas de orientao clnicas, Health Technology Assessment, avaliao do desempenho profissional, programas de acreditao, certificao de tecnologias de informao na rea da sade, podendo actuar a pedido do Ministrio da Sade, mas tambm das companhias seguradoras ou das organizaes mdicas. A avaliao dos medicamentos est a cargo da Agence Francaise de Securit Sanitaire des Produits de Sant (AFSSAPS), estabelecida em 1998. Existem ainda, desde 1993, as chamadas Union Rgionale des Medecins Liberaux, que juntam clnicos gerais e outros especialistas para apoiarem os mdicos na avaliao da prtica mdica e na disseminao de normas de orientao clnicas (WHO, 2008a). Em Espanha, a responsabilidade pela qualidade est, essencialmente, nos servios de sade regionais das 17 regies autnomas, tendo o Ministrio da Sade um papel de suporte.
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Desde 2006, existe um Plano Nacional de Qualidade que define estratgias para garantir a mxima qualidade dos cuidados de sade a cada cidado.
4.1.3. Situao nacional

A histria da qualidade dos cuidados de sade em Portugal um bom exemplo de oportunidades perdidas e de como a inconsistncia das polticas nos fazem atrasar e recuar, mesmo em reas em que fomos pioneiros. Poderemos considerar 1983, o ano em que Emilio Imperatori elaborou uma lista de indicadores para os Centros de Sade e em que foi introduzida a Reviso de Utilizao, pelo ento denominado Departamento de Gesto Financeira (DGF), como o incio da histria moderna da qualidade em Portugal. Entre 1987 e 1989 existiu um Programa Ibrico que desenvolveu estratgias conjuntas na rea da qualidade. Em 1989, surgiu no Hospital S. Francisco Xavier, a primeira comisso da qualidade a nvel hospitalar. Em 1991, a Direco Geral dos Cuidados de Sade Primrios elaborou orientaes nacionais para a garantia de qualidade e foi criada a Comisso Nacional de Humanizao e Qualidade. Durante os anos 90, assistiu-se disseminao das comisses de qualidade nos hospitais e houve um intenso esforo de formao, do qual o exemplo mais relevante foi o projecto Espiral da ARSLVT. Apesar disso, no se assistiu disseminao no SNS de uma cultura de avaliao, monitorizao e melhoria contnua da qualidade. Portugal esteve a par de outros pases na implementao de um sistema da qualidade na Sade, definido em 1998 pelo Ministrio da Sade como um conjunto integrado de actividades planeadas, metas explcitas e avaliao do desempenho, a todos os nveis de cuidados. Ao nvel nacional seria definida a poltica de qualidade, ao nvel regional proceder-se-ia monitorizao da efectividade das instituies e, ao nvel local, desenvolver-se-iam projectos de melhoria. Este sistema assentava num conjunto de estruturas que incluam o Instituto da Qualidade na Sade (IQS), o Conselho Nacional da Qualidade na Sade, uma Comisso Nacional de Acreditao, uma Agncia de Avaliao de Tecnologias de Sade e os Sub Sistemas do Medicamento e do Sangue. No entanto, este programa no teve continuidade, algumas das estruturas como a Agncia de Avaliao de Tecnologias de Sade no chegaram a ser criadas, e o que perdurou, foi a actividade desenvolvida pelo Instituto de Qualidade, at sua extino em 2006.
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Entretanto, pelo despacho 14223/2009, foi criado o Departamento da Qualidade na Sade, no seio da Direco Geral de Sade, que herdou as atribuies do IQS e outras, como a gesto integrada da doena e inovao e a gesto da mobilidade internacional dos doentes, tendo ainda sido definida uma estratgia nacional para a qualidade na sade. A Estratgia Nacional para a Qualidade na Sade, definida no Despacho 14223/2009 de 24 de Junho de 2009, adoptou as seguintes prioridades estratgicas de actuao:

Qualidade clnica e organizacional; Informao transparente ao cidado; Segurana do doente; Qualificao e acreditao nacional de unidades de sade; Gesto integrada da doena e inovao; Gesto da mobilidade internacional de doentes; Avaliao e orientao das reclamaes e sugestes dos cidados utilizadores do Servio Nacional da Sade. Ao Departamento da Qualidade na Sade compete (DGS, 2010):
Coordenar e avaliar as actividades e programas de melhoria contnua da qualidade clnica e organizacional;
Coordenar o sistema de qualificao das unidades de sade; Criar e coordenar actividades e programas de promoo da segurana do doente; Desenvolver e manter a vigilncia de doenas abrangidas pelo sistema de gesto integrada da doena;
Coordenar os fluxos de mobilidade de doentes portugueses no estrangeiro e de doentes estrangeiros em Portugal e avaliar o seu impacte no sistema de sade;
Gerir os sistemas de monitorizao e percepo da qualidade dos servios pelos utentes e profissionais de sade, designadamente o sistema nacional de reclamaes, sugestes e comentrios dos utentes do Servio Nacional de Sade, designado Sim Cidado, e promover a avaliao sistemtica da satisfao;
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Definir e monitorizar indicadores para avaliao do desempenho, acesso e prtica das unidades do sistema de sade na rea da qualidade clnica e organizacional, incluindo a gesto do Portal de Transparncia.
Fig 8: Organigrama do Departamento da Qualidade
No despacho 13793/2009 foi criado o Conselho para a Qualidade na Sade, ao qual compete pronunciar-se sobre questes inerentes execuo da misso do Departamento da Qualidade em Sade. Alm da existncia deste departamento existem comisses de qualidade e/ou de gesto do risco em grande parte dos hospitais que desenvolvem programas de qualidade, mas no existe um levantamento actual da distribuio e actividade destas estruturas. A mais forte ferramenta de responsabilizao pela qualidade a incluso nos contratos programas com os Agrupamentos de Centros de Sade (ACES) e hospitais de objectivos de qualidade que podem trazer incentivos ou penalizaes para as instituies. Tambm, ao nvel dos cuidados primrios, particularmente nos ACES, tem havido uma preocupao com as questes da governao clnica e de sade, entendida como a traduo prtica de um conjunto de conhecimentos, atitudes e capacidades de "pilotagem" clnica e de sade, para garantir que cada unidade funcional, e o agrupamento no seu todo, atingem os objectivos intermdios e finais definidos para cada etapa do percurso da organizao, com o
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envolvimento activo de todos os profissionais e tambm dos utentes e da comunidade, num processo de desenvolvimento contnuo da qualidade em sade ( sempre possvel melhorar o que se faz!) (Ramos V, 2009).
Fig. 9 - Os aspectos legais relacionados com a gesto/governao clnica nos ACES esto definidos nos Artigos 25. a 30. do Decreto-Lei n. 28/2008 de 22 de Fevereiro (DR, 1. srie, n. 38 de 22-2-2008).
As linhas de aco a curto e mdio prazo definidas para a prossecuo deste objectivo so:
Desenvolver no terreno capacidades e competncias nos conselhos clnicos dos ACES e nas coordenaes e conselhos tcnicos das unidades, a partir das capacidades e das competncias existentes;
Recorrer s ferramentas disponveis (EBM, Evidence-based Health Care Management, practicebased evidence e outras);
Promover encontros e dilogo regulares entre todos os elementos dos conselhos clnicos; Desenvolver "networks" de aprendizagem comunidade de prticas, "wiki", etc. Inventariar e divulgar recursos de apoio, bibliografia, "links", centros internacionais de investigao, etc;
Produzir e aperfeioar continuamente guias e documentos de apoio; Contribuir para construir uma cultura e uma linguagem comuns aos conselhos clnicos.
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As estratgias orientadoras para a governao clnica e de sade em cuidados de sade primrios so:

Desenvolvimento contnuo da qualidade; Orientao para o meio envolvente e para as interfaces com os hospitais e com a RNCCI (Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados);
Trabalho em equipa a todos os nveis, comeando pelo conselho clnico, como equipa exemplar;
Envolvimento de todos os profissionais, mobilizando-os para atingir objectivos "SMART", definidos com a sua participao (gesto com objectivos);
Fazer dos ACES e de cada uma das suas unidades funcionais organizaes capazes de aprender, de inovar e de evoluir ("learning organizations"). necessrio, referir ainda que, existe uma Entidade Reguladora da Sade, de natureza
independente, cuja misso a regulao e superviso do sector da prestao de cuidados de sade, e cujas atribuies se desenvolvem em reas fundamentais relativas ao acesso aos cuidados de sade, observncia dos nveis de qualidade e garantia de segurana, zelando pelo respeito das regras da concorrncia entre todos os operadores, no quadro da prossecuo da defesa dos direitos dos utentes. A avaliao dos medicamentos est a cargo do INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Sade, que um instituto pblico integrado na administrao indirecta do Estado, dotado de autonomia administrativa, financeira e patrimnio prprio. As ordens profissionais mantm capacidade delegada pelo Estado de auto-regulao da sua profisso.
4.1.4. Objectivos
a. Os vrios nveis do sistema de sade devem assumir e implementar os princpios da governao clnica e da corporate governance, de forma a que a qualidade dos cuidados prestados, incluindo a segurana dos doentes e o combate ao desperdcio, sejam uma preocupao e uma responsabilidade partilhada entre profissionais de sade e gestores e um critrio primordial, em relao com todas as mudanas ao nvel das estruturas e dos processos na organizao, num quadro de transparncia e participao dos cidados.
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b.
A governao dos vrios tipos de organizao de sade deve inscrever-se num quadro mais global de Governao do Sistema de Sade, de forma que as polticas e o desenho, articulao e integrao dos vrios tipos de estruturas e redes, tenham tambm como critrios principais, a prestao de cuidados de excelncia, a segurana dos doentes e o combate ao desperdcio de acordo com a melhor evidncia existente e segundo nveis de responsabilidade claramente definidos.
4.1.5. Estratgias
a. Deve existir uma estrutura independente que avalie, monitorize e promova a qualidade dos cuidados de sade, aos vrios nveis do sistema de sade. Esta mesma estrutura recomendada noutras seces deste documento. b. Deve ser definido um mecanismo de responsabilizao pela qualidade dos cuidados prestados aos vrios nveis do sistema de sade.
c.
Deve existir em cada organizao de sade uma estrutura com staff, instalaes e oramento, que tenha como misso a avaliao, monitorizao e melhoria da qualidade dos cuidados, com objectivos definidos e uma estratgia explcita.
d.
Deve ser promovida a formao em qualidade, de forma que anualmente exista em cada organizao de sade pelo menos uma aco, de preferncia numa metodologia de formao-aco.
4.2
Definir metas nacionais na rea da qualidade dos cuidados
4.2.1. Introduo
Uma das crticas feitas ao PNS 2004-2010 foi o de conter um nmero demasiado grande de programas, para permitir uma verdadeira priorizao. Na realidade, nenhuma organizao consegue melhorias substantivas se no se focar em objectivos compreensveis e reduzidos que consigam ser mobilizadores para os profissionais que a integram. Na rea da qualidade estes objectivos devem incidir em reas problemticas ou de risco, com potencialidade de melhoria, que abranjam uma populao significativa e com impacte sobre a sade. No NHS existiram alvos chave cujo grau de cumprimento serviram para escalonar hospitais num sistema de estrelas. Este sistema foi abandonado, mas na realidade melhorou o desempenho do NHS nessas reas, desconhecendo-se no entanto o efeito em servios excludos
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da classificao por estrelas e assistiu-se, em certos casos, a uma manipulao de dados para atingir as metas (Bevan G, 2006). Em Portugal algumas reas problemticas beneficiariam de ter metas nacionais que ajudassem as organizaes a focalizarem as intervenes nessas reas.
4.2.2 Objectivos
Assim, prope-se a definio de metas nacionais na rea da qualidade de cuidados, modificveis ao longo dos prximos anos de acordo com o grau e a velocidade em que essas metas sejam atingidas. Estas metas podero ser includas no PNS, mas necessitaro de um processo de consenso mais alargado.
4.2.3. Estratgias
Deve ser iniciado um processo de consenso transversal a todas as reas do PNS que englobe as vrias dimenses da qualidade, que defina e priorize metas nacionais nas reas mais problemticas da qualidade dos cuidados de sade, assim como uma metodologia de reviso dos standards e das prprias metas ao longo do perodo de vigncia do PNS.
4.3
Promover uma cultura de avaliao da qualidade aos vrios nveis do Sistema de Sade
4.3.1. Introduo
Sendo o sistema de sade um sistema complexo adaptativo com uma larga rea de complexidade, onde no possvel predizer os resultados de mudanas efectuadas, a avaliao do impacte destas mudanas importante para aumentar o grau de evidncia nos processos de tomada de deciso, fundamentar o desinvestimento em experincias com maus resultados e a disseminao das que se revelem boas prticas. Conforme se disse, no isso que se tem passado em Portugal: no existe em Portugal uma cultura de avaliao da qualidade dos cuidados de sade, da sua variabilidade e das mudanas implementadas. Mesmo ao nvel das grandes reformas, a avaliao do seu impacte quase inexistente. Nos poucos casos em que estes estudos aconteceram, como foi o do Hospital S. Sebastio, o estudo comparativo entre o Hospital Fernando da Fonseca e Garcia dOrta ou a caracterizao demogrfica dos profissionais do Servio Nacional de Sade feita por uma equipa
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do Centro de Estudos Geogrficos da Universidade de Coimbra, no foram divulgados nem publicados. Existem, naturalmente, excepes meritrias a este panorama como alguns registos de doenas ou procedimentos promovidos pelas sociedades cientficas, os estudos publicados pelo Instituto de Cincias Sociais da Universidade Nova de Lisboa (Villaverde C, 2009; Villaverde C,
2010) ou a rigorosa avaliao do PNS 2004-2010 feita pela OMS (OMS, 2010).
4.3.2. Objectivos
a. Promover uma cultura de avaliao, verticalmente em todos os nveis de responsabilidade do sistema de sade e horizontalmente nas vrias reas de cuidados. b. Cada unidade, cada organizao e cada rea de cuidados dever realizar, anualmente, ciclos de melhoria, actividades de monitorizao e desenho ou redesenho de processos. c. Todas as reformas na rea da sade que j sucederam ou vo acontecer devero ter estudos de avaliao feitos por entidades independentes. Estas avaliaes devero estar disponibilizadas para consulta pblica.
4.3.3. Estratgias
a. b. Estas avaliaes devem ser internas e externas, em todos os nveis do sistema. Ao nvel do desempenho dos profissionais, das equipas, das unidades ou das organizaes devem ser seleccionadas particularmente reas que se antevejam de grande variabilidade ou de dfice de resultados, de elevada frequncia ou de alto risco, com factibilidade nas solues e com impacte na sade dos doentes, na sua satisfao ou sobre a reduo do desperdcio, que estejam alinhadas com os objectivos de ganhos em sade inscritos neste Plano Nacional de Sade. c. A avaliao das principais reformas em curso deve ser iniciativa do poder poltico a nvel central.
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4.4
Promover as melhores prticas ao nvel do financiamento e sistema de pagamentos com impacte na qualidade
4.4.1. Introduo
Os aspectos estruturais so geralmente negligenciados na abordagem da qualidade, no entanto influenciam de forma determinante os resultados em sade e a qualidade dos cuidados prestados. As questes ligadas ao financiamento e ao sistema de pagamentos so dos mais poderosos condicionadores do comportamento dos profissionais e das organizaes. Existe evidncia suficiente para poder concluir que o mero reembolso das despesas incorridas no promove a eficincia das instituies, nem induz qualquer preocupao com o nvel de custos atingido ou com a racionalidade na utilizao de recursos, a alternativa recomendvel optar por formas de pagamento prospectivo total ou parcial. No entanto, preciso ter em considerao que, enquanto o primeiro modelo induz uma sobre proviso de servios, no segundo existe o risco de induzir uma subproviso de cuidados, particularmente se for integralmente prospectivo. Se este financiamento, alm disso, for de natureza capitacional, pode induzir uma seleco adversa dos doentes (Barros P, 2009). Em relao ao sistema de pagamentos, uma reviso recente da Cochrane de toda a literatura publicada, concluiu de forma expectvel que o chamado pagamento por episdio (fee for service) aos mdicos dos cuidados primrios induz mais consultas, mais requisies de exames complementares e menor referenciao para os hospitais, quando comparado com o pagamento por capitao ou salrios. Parece haver um menor nmero de consultas quando os mdicos so pagos por salrios do que por capitao. No h evidncia suficiente na comparao entre capitao e pagamento de salrio em relao a outros resultados. Existem poucos estudos de impacte nas despesas, mas o que existe concluiu que o pagamento por capitao teve custos mais elevados do que o por episdio. Era tambm expectvel que o pagamento por capitao induzisse mais medicina preventiva e promoo da sade, mas os estudos no foram conclusivos. No existem estudos de impacte sobre o acesso nem sobre os outcomes clnicos (Gosden T, 2009). Este dfice de conhecimento, num factor to importante como parece ser o sistema de pagamentos, talvez explique que em pases como os EUA, o Reino Unido e a Noruega, coexistam as trs modalidades de pagamento, ou que em pases como a Holanda ou a Dinamarca existam sistemas mistos de capitao e pagamento por episdio (Gosden T, 2009).
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No respeitante ao financiamento dos hospitais, o financiamento atravs de contratos programa uma forma de financiamento prospectivo, no entanto a persistncia dos chamados fundos de convergncia e o sistemtico tapar dos buracos oramentais dos hospitais deficitrios, inquinam as consequncias deste tipo de financiamento. Comearam a ser ensaiadas, nas seis Unidades Locais de Sade existentes, sistemas de financiamento capitacionais ajustados pelo risco, que parecem muito promissores e fornecem um modelo de estudo do impacte do financiamento no comportamento das instituies, acesso e outcomes de sade, que ser imperativo avaliar. Na tabela 4 esto os valores capitacionais calculados para cada uma das seis ULS, onde se pode ver que esse valor varia entre um valor mximo de 797 para a ULS do Baixo Alentejo e de 637 para a ULS de Matosinhos (Tabela 4).
Tabela 4 ndices por ULS de acordo com regressores de despesa, necessidades em sade e global (ACSS, 2010)
Foram tambm definidos um conjunto de incentivos e penalizaes para prevenir os efeitos nefastos do pagamento capitacional (Tabela 5)
Tabela 5 Incentivos e penalizaes de acordo com o contrato-programa para as ULS para o trinio 20102012 (ACSS, 2010)
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Nas prximas duas tabelas descriminam-se os objectivos nacionais para os cuidados de sade primrios e secundrios, assim como a ponderao dos objectivos nacionais, regionais e locais.
Tabela 6 Objectivos nacionais para os cuidados de sade primrios
Tabela 7 Objectivos nacionais para os cuidados de sade secundrios
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Em relao ao sistema de pagamentos aos mdicos, impera o pagamento por salrios, quer nos cuidados primrios quer nos hospitais, nunca tendo sido efectiva uma poltica de incentivos vrias vezes anunciada. em qualquer dos casos um sistema de incentivos deve assentar num bom sistema de indicadores e numa correcta medio dos mesmos. Nas novas ULS iniciou-se um sistema de pagamento que conjuga de forma original trs sistemas de pagamento aos mdicos de Medicina Geral e Familiar, nomeadamente pagamento por salrio, capitacional, e ainda uma parte varivel dependendo do cumprimento de objectivos.
4.4.3. Objectivos
a. Ensaiar novas formas de financiamento que promovam mais eficazmente a eficincia das instituies, induzam a preocupao com o nvel de custos atingido, com a racionalidade na utilizao de recursos e com a qualidade dos cuidados. b. Implementar uma poltica de incentivos alinhada com os objectivos de qualidade, assente num bom sistema de indicadores e numa correcta medio dos mesmos.
4.4.4. Estratgias
a. Ensaiar um sistema misto de pagamento aos hospitais, em que uma componente realizada com base em valores capitacionais ajustados pelo risco e outra componente se encontra associada com episdios de tratamento, assente num sistema de classificao de doentes. O valor do pagamento contratado dever ter flexibilidade suficiente para acomodar uma negociao do preo por episdio, como contraponto de uma maior quantidade contratada. O sistema de pagamento dever ter um ajustamento peridico (por exemplo, de trs em trs anos), baseado na evoluo face a um grupo de referncia. Hospital a hospital, poder considerar-se a imposio de um factor de ganho de eficincia, sendo o valor de financiamento ajustado todos os anos de acordo com um ndice pr-definido; b. Avaliar os novos sistemas de pagamento introduzidos nas Unidades Locais de Sade e ensaiar novas formas integradas de financiamento para hospitais e centros de sade, sendo que o pagamento deve ser realizado de forma prospectiva com segmentao criteriosa dos cuidados a serem prestados, individualizando, priorizando e protegendo as componentes de promoo da sade e dos processos preventivos (preveno primria e
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secundria) custo-efectivos e dos processos de gesto integrada de doenas crnicas e multimorbilidade, incluindo a componente de cuidados no domiclio; c. Nas situaes em que os cuidados de sade primrios e os hospitais se mantm como entidades com gestes autnomas, ento o pagamento prospectivo a cada uma dessas entidades prestadoras de cuidados de sade deve ser acompanhada pela determinao de um fluxo financeiro associado com a referenciao de doentes dos cuidados de sade primrios para o hospital, respectivos episdios de cuidados, incluindo relatrio final no retorno aos cuidados de sade primrios. O valor de referncia para esse fluxo financeiro no o custo de tratamento nos cuidados de sade primrios e sim o custo de tratamento no hospital (custo de oportunidade, em termos econmicos, da deciso de referenciao); d. As actividades de preveno nos cuidados de sade primrios devero ter um tratamento autnomo, remunerando-se directamente o esforo desenvolvido, tendo em ateno a probabilidade desse esforo alterar a sade da populao e a procura de cuidados de sade. O pagamento por programas e processos autnomos de preveno vlido, independentemente de o financiamento ser concedido de forma integrada aos cuidados de sade primrios e hospitalares; e. Devero ser criadas das linhas de financiamento para programas de resposta integrada aos doentes crnicos. f. Devem ser instaurados sistemas de custos da qualidade nas instituies do SNS.
4.5
Promover as melhores prticas ao nvel da poltica de recursos humanos com impacte na qualidade
4.5.1. Introduo
O planeamento dos recursos humanos a mdio e longo prazo, em funo da evoluo das necessidades de cuidados de sade da populao, uma das misses mais importantes no planeamento dum sistema de sade. Os objectivos de desenvolvimento do milnio consideravam como objectivo a existncia de dois a trs trabalhadores de sade por mil habitantes e existe um dfice a nvel mundial estimado em cerca de 4,2 milhes de trabalhadores. O envelhecimento da populao faz com que as necessidades de crescimento da fora de trabalho na sade deva crescer 20% nas prximas duas dcadas (WHO, 2006d).
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O nmero de mdicos, enfermeiros e outros profissionais de sade em relao populao muito varivel entre pases e muito dependente do seu estadio de desenvolvimento, no entanto, existem alguns consensos como o de que os sistemas de sade devem assentar em cuidados primrios fortes (WHO, 2008d). No existe evidncia suficiente para definir ratios e propores entre os vrios tipos de profissionais. A deslocao de funes entre profisses vem ainda tornar mais complexo o planeamento nesta rea. Como exemplos temos a assuno de maiores responsabilidades no acompanhamento do doente crnico em ambulatrio e na monitorizao e educao dos doentes nas consultas, por parte dos enfermeiros, ou a realizao de exames complementares, tradicionalmente feitos por mdicos, por tcnicos de diagnstico. Outra questo prende-se com a crescente especializao que atinge a medicina como outras reas, como estratgia de resposta ao rpido crescimento do conhecimento. Esta especializao inexorvel e desejvel, havendo evidncia de, em relao a alguns procedimentos e patologias, existir uma relao entre volume e qualidade e, em alguns casos, um melhor desempenho (Smetana
GW, 2007), particularmente quando so patologias isoladas. No entanto, os doentes so cada vez
mais velhos, com mais doenas crnicas e mais multimorbilidades, e precisam de algum que tenha uma viso holstica. Assim, quanto mais aumentar a especializao, mais se tornaro necessrias as especialidades generalistas como a Medicina Interna, a Pediatria e a Medicina Geral e Familiar. Existe alguma evidncia de que a colaborao entre especialistas e generalistas produz os melhores resultados (Ayanian JZ, 2002). O crescimento do movimento hospitalista, nos EUA, representa o reconhecimento da funo generalista no hospital em relao aos doentes adultos (Kuo HF, 2009).

A poltica de recursos humanos um dos exemplos da nossa dificuldade de planear a mdio e longo prazo, adaptando a capacidade de resposta evoluo das necessidades e aos nveis pretendidos. Em relao ao nmero de mdicos, tnhamos em 2007, 3,51 por mil habitantes, dos quais 23 265 pertenciam ao SNS, o que nos coloca acima da mdia na Europa e em 7 lugar num conjunto de 23 pases analisados pela OECD. No entanto, j no que respeita ao nmero de enfermeiros tnhamos, na mesma data, 5,11 por mil habitantes, o que nos coloca em 17 lugar num conjunto de 21 pases no mesmo estudo.
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A proporo entre o nmero de enfermeiros e o nmero de mdicos, que em Portugal era de 1,46 em 2007, claramente desviante em relao aos outros pases europeus, onde esta proporo na generalidade mais elevada, sendo de 2,07 em Espanha, 2,29 em Frana, 4,0 no Reino Unido, 4,95 na Irlanda e 8, 27 na Noruega (OECD, 2009). Um dos grandes problemas que vamos enfrentar durante a vigncia deste Plano Nacional a reduo do nmero de mdicos nos prximos anos por reforma, que vai afectar principalmente as especialidades mais envelhecidas, muito em particular a Medicina Geral e Familiar, onde, em 2007, 71% dos clnicos a trabalhar para o SNS tinha mais de 50 anos, dos quais cerca de 40% se ir reformar at 2013 (Santana P, 2008), com o risco de deixar metade da populao sem mdico de famlia, se nada se fizer (Santana P, 2009). Em Medicina Geral e Familiar, o nmero de mdicos desceu de 19.591 em 1982, para 4.985, em 2007. Em 2007, 68,5% dos mdicos do SNS pertenciam aos hospitais e 30,3% aos cuidados primrios. Devemos observar que esta reduo no um fenmeno portugus e, tem-se passado noutros pases europeus, resultando que esta proporo actualmente semelhante dos outros pases da OECD, onde a mdia de 2:1 (OECD, 2009). As alteraes s regras da reforma introduzidas no oramento de 2010 vieram precipitar ainda mais esta previso. Existem outras especialidades, tambm muito envelhecidas, como sejam a Cirurgia Peditrica, a Cirurgia Torcica e a Sade Pblica. Este problema revela falta de planeamento porque, no nosso pas a capacidade para modelar esta evoluo quase total, na medida em que o Estado tem sob a sua alada o ritmo da formao dos mdicos e o controle total das suas especializaes. Em termos comparativos, nos EUA, a Association of American Medical Colleges prev um aumento da necessidade de mdicos da ordem dos 26% entre 2006 e 2025 (AAMC, 2008). Estimase que o sistema de formao inicial a nvel nacional, apenas produza cerca de 22.310 diplomados entre 2008 e 2020, com um aumento significativo em 2015, o que representa um aumento de 267%, relativamente situao de 1996, o que poder restabelecer e at exceder o necessrio
(Santana P, 2009).
4.5.3. Objectivos
a. Planear os recursos humanos e a formao em funo da evoluo previsvel das necessidades de cuidados de sade e das tendncias de redefinio das funes das
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profisses existentes e da emergncia de novas profisses. Aconselha-se uma antecipao de 7 a 13 anos; b. Efectuar o planeamento de recursos humanos (RH) a nvel institucional, de acordo com a misso, viso e objectivos estratgicos; c. Prevenir os prejuzos para os cidados da esperada escassez de mdicos, nos prximos anos, particularmente dos mdicos de Medicina Geral e Familiar; d. Garantir a qualificao dos profissionais de sade para as funes que lhes esto atribudas; e. Promover uma distribuio de recursos humanos que garanta o equilbrio entre a necessidade de concentrao para permitir a formao de equipas e diferenciao mas tambm equidade no acesso entre as vrias regies.
4.5.4. Estratgias
a. Implementar o Programa Erasmus para estimular o intercmbio na formao de profissionais de sade e aprendizagem de novas prticas; b. Condicionar a possibilidade de progresso na carreira condicionada a formas de avaliao interpares; c. Garantir o retorno do investimento que o Estado faz na formao dos seus profissionais promovendo a prtica clnica no SNS por um perodo idntico ao da formao; d. Ensaio e desenvolvimento de estratgias que estimulem o aumento da produtividade e a qualidade dos cuidados, nomeadamente atravs da associao do sistema remuneratrio produo e qualidade, sistemas de incentivos e penalizaes dependentes do desempenho, etc; e. Implementao de um conjunto coerente de polticas que prossigam a fixao dos melhores profissionais no SNS; f. Desenvolvimento de sistemas de avaliao de desempenho que integrem as diversas dimenses das prticas profissionais e objectivem os respectivos indicadores; g. Assumpo de uma atitude mais pr-activa relativamente formao e actualizao dos recursos humanos, incluindo a disponibilizao de financiamento para garantir formao de interesse institucional;
50
h.
Criao de um corpo coerente de polticas de gesto de recursos humanos que os valorize e crie adequadas condies de trabalho;
i.
Reconfigurao dos servios, adequando-os misso atribuda aos CSP e aos cuidados hospitalares. Ou seja, os cuidados hospitalares devem ser prestados pelos profissionais que obtm melhores resultados em funo das patologias e do tipo de doentes. No entanto, cuidados de sade baseados nos mdicos generalistas (medicina geral e familiar, pediatria e medicina interna) em articulao com as outras especialidades, parecem ser as que melhor respondem s necessidades do tipo de doentes mais prevalente nos hospitais;
j.
Possibilitar que os mdicos se concentrem cada vez mais no core das suas actividades (observar e tratar doentes), devendo ser deslocadas para outras profisses funes que podem ser desempenhadas por outros profissionais (exemplo: secretrias clnicas, enfermeiro de comunicaes, colaborao dos enfermeiros na avaliao e monitorizao de doentes no ambulatrio);
k.
Implementar estratgias que melhorem a eficincia e racionalizem a distribuio nacional dos profissionais de sade (ex: telemedicina, teleradiologia, incentivos fixao em reas perifricas);
l.
Criar novas diferenciaes, particularmente nas reas de interface entre os diversos tipos de cuidados (por exemplo, gestor de doena ou gestor de caso), assim como integrar outras profisses em novas funes (por exemplo, psiclogos especialistas na gesto de comportamentos);
m.
Implementar um plano de contingncia para fazer face escassez de mdicos de MGF, que se vai agravar nos prximos anos. Este plano deve contemplar as recomendaes anteriores e outras estratgias, como o recurso a mdicos estrangeiros, a mdicos portugueses formados no estrangeiro, incentivos ao adiamento da reforma dos mdicos de famlia actuais ou contratao de reformados, contratualizao de cuidados primrios na rea cooperativa, social e privada, assuno de algumas funes de cuidados primrios pelos hospitais e implementao de unidades de sade familiar de tipo C (em que a propriedade no pblica);
n.
Aumentar a taxa anual de vagas para o internato de MGF de, pelo menos, 30% para 33,5%;
o.
Contrariar a tendncia para a escolha de especialidades mdicas de elevada tecnologia e o abandono das especialidades ditas cognitivas, que tm na histria clnica e no exame
51
objectivo as suas principais armas (por exemplo, a MGF e a medicina interna), atravs de formas de descriminao positiva e de reviso do pagamento dos actos clnico ou do desempenho clnico; p. Implementar estratgias facilitadoras da fixao de profissionais em reas deprimidas, como sejam o recurso a incentivos salariais ou outros, reviso das idoneidades para o internato complementar ou melhor utilizao das vagas protocoladas e, ainda, um tratamento diferenciado dos mdicos em relao a outros funcionrios pblicos na legislao relativa mobilidade.
4.6
Promover as melhores prticas ao nvel dos recursos fsicos e da sua organizao em rede, com impacte na qualidade
4.6.1. Introduo
Est fora do mbito deste estudo analisar em profundidade o impacte dos recursos fsicos com sejam os edifcios, o design, os equipamentos, assim como das redes em que se integram, na qualidade dos cuidados de sade, mas atendendo relevncia desse impacte, queremos deixar alguns apontamentos e recomendaes em relao a aspectos habitualmente menos abordados e mais problemticos em Portugal, particularmente incidindo sobre os hospitais. Em relao aos hospitais, a especializao progressiva tem gerado um novo paradigma na prestao de cuidados, que o trabalho em equipa, no s multiprofissional mas dentro da prpria profisso. Assim, para permitir a diversificao das diferenciaes, as equipas tm que ter um nmero suficiente, e para que tal possa acontecer os hospitais tm que ter escala e, alm disso, uma populao de referncia em nmero adequado, que permita s equipas terem experincia. No h um nmero ideal de camas, mas existe evidncia que um hospital de agudos no deve ter menos de 200 camas assim como, acima das 600, no parece haver ganhos de eficincia (Aletras V, 1997;
Posnett J, 1999).
Para alm da capacidade do hospital, tambm importante a populao de referncia. Novamente, no existe evidncia suficiente que permita definir qual o nmero mnimo, no entanto o Royal College of Surgeons diz que devem ter pelo menos 500 mil habitantes de referenciao directa, enquanto o Royal College of Physicians no Reino Unido, defende entre 150 mil a 300 mil. A Comisso Tcnica para a Requalificao das Urgncias, em Portugal, definiu como mnimo 200 mil habitantes de referenciao directa para um hospital com uma urgncia
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mdico-cirrgica e de um milho de referenciao terciria para um hospital com urgncia polivalente. Os aspectos do design so tambm muito importantes. No caso dos hospitais, a construo de novos hospitais podem gerar ganhos de eficincia entre os 14 e os 26% (CABE, 2002) Se pensarmos nas condies em alguns dos hospitais portugueses instalados em edifcios monsticos com alguns sculos, esses ganhos podero ser ainda maiores. Questes como as adjacncias correctas, fluxos claros, expansibilidade, flexibilidade, economia energtica podero fazer a diferena. Inclusive, em relao a alguns outcomes como a taxa de infeco hospitalar, o design pode ter um impacte significativo. Outra questo, prende-se com todos os aspectos do ambiente com impacte na recuperao dos doentes, o que na literatura anglo-saxnica designado por healing environment, e ns traduzimos como ambiente para a cura: o acesso a luz natural; vista da natureza; cores adequadas (a saturao, o brilho e a temperatura da cor so relevantes para as diferentes reas do hospital e para os diferentes tipos e idades dos doentes no hospital); controlo do rudo (os alarmes dos monitores, das seringas, os gritos dos profissionais, dos outros doentes, e outras formas de rudo so altamente stressantes para os doentes e perturbam os seus perodos de repouso); introduo de sons relaxantes como msica; reduo de cheiros desagradveis (produtos de limpeza, comida, tinta e outros), permitindo uma adequada ventilao eficaz; introduo nas reas pblicas de odores agradveis, como os do caf ou do po; a textura dos materiais, to importante nas reas peditricas em que as crianas exploram o ambiente com as mos; uso de uma sinaltica adequada, particularmente para os idosos, com restries na viso, para pessoas que no sabem ler e para pessoas com diversidade tnica; as entradas e sadas intuitivas, as indicaes claras, os circuitos definidos, devem ser dados pontos de referncia de modo a que os doentes no se sintam confusos; o respeito pela privacidade e a possibilidade de comunicao com o exterior, tudo isto so aspectos do ambiente com impacte positivo sobre os outcomes (DoH, 2005b). A existncia de pinturas e esculturas importante para humanizar o ambiente e quebrar o ar institucional dos hospitais. Hoje em dia, existem muitas experincias, mesmo nos hospitais portugueses, com msica, palhaos e teatro que tm um efeito distractivo e um impacte muito positivo junto dos doentes (Staricoff, 2007).
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A definio da Carta Hospitalar data de uma srie de despachos de 1986, que classificava os hospitais em quatro nveis, apenas pelas especialidades existentes em cada nvel, sem atender a critrios de capacidade ou capitao. Conforme j se disse na descrio das condicionantes ligadas oferta, a concentrao dos hospitais est a acontecer de forma acelerada: em 1970 existiam 634 hospitais (DGS, 1998), esse nmero reduziu-se drasticamente para 60, em 2009, se contarmos como uma unidade, cada um dos 26 centros hospitalares criados nos ltimos anos, e o despacho 5414/2008, que define os pontos da rede das urgncias, aponta apenas para 44 hospitais de agudos. Em 2005 existiam 73 hospitais considerados agudos por terem urgncias mdicocirrgicas ou polivalentes, destes 36 funcionavam em hospitais com menos de 200 camas e 56 tinham uma populao de referncia inferior a 200.000 doentes. Estes so os nmeros mnimos que garantem os recursos e a experincia, que permitem a estes hospitais responder como verdadeiros hospitais de agudos. A Comisso Tcnica para o Processo de Requalificao das Urgncias recomendava uma emergncia mdico-cirrgica por cada 200.000 habitantes e uma urgncia polivalente para um milho de habitantes. O Royal College of Surgeons diz que os hospitais de agudos devem ter pelo menos 500 mil habitantes de referenciao directa e o Royal College of Physicians defende entre 150 mil a 300 mil. A nova rede de urgncias vai ter um papel estruturante na definio da rede de hospitais de agudos, atravs da definio dos hospitais que vo ficar com urgncias polivalentes ou mdico cirrgicas. Esta rede perspectiva apenas 44 hospitais com aqueles nveis de urgncia, reduzindo assim para 44, o nmero de hospitais de agudos. Esta reduo corresponde a uma concentrao de recursos e a uma exigncia de capacidade mais consentnea com a sua misso. Por outro lado, obriga a repensar a misso dos 29 hospitais mais pequenos, que perderam as urgncias ou em que estas foram redefinidas em Servios de Urgncia Bsicos. Ao definir trs nveis de urgncia e os locais onde devem funcionar, a rede de urgncias logra tambm diferenciar os hospitais em trs grandes grupos: centrais (com urgncia polivalente), distritais (com urgncia mdico-cirrgica), e de proximidade (com ou sem servios de urgncia bsica). Estes trs grupos devem corresponder a diferentes nveis de capacidade e de diferenciao, exigindo, em alguns casos, investimentos na sua requalificao. Em relao aos hospitais de proximidade fazem falta s comunidades que servem, pelo que seria aconselhvel repensar com muito senso a sua misso. No entanto, o que tem acontecido
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a sua integrao em centros hospitalares, deixando s administraes destes centros a liberdade desta definio, ou a celebrao de protocolos negociados com as autarquias locais, com a ratificao de solues de eficcia duvidosa. Estas solues espartilham estes hospitais de proximidade em trs redes diferentes: a de cuidados primrios, que assume a responsabilidade das consultas abertas; a de cuidados continuados, que toma conta do internamento; e a rede hospitalar, que necessariamente ter que se responsabilizar pelo forte ambulatrio e pela cirurgia ambulatria. Este caminho no seguramente o mais racional nem o que serve melhor as populaes, podendo ainda provocar o congestionamento dos hospitais distritais e centrais. Outra transformao, sem repercusso meditica, mas muito importante foi a criao de 26 centros hospitalares. Estes centros so, teoricamente, uma ideia apelativa pelas sinergias que possibilitam, mas no existe evidncia nem avaliao que tenha demonstrado os seus benefcios. Existe no entanto o perigo da opo por uma especializao complementar, ou seja espartilhar as especialidades pelos vrios hospitais, que poder ter efeitos nefastos para os doentes, que so cada vez mais idosos e incapacitados, que j tm dificuldade em orientar-se num hospital, e iriam ser obrigados a fazer a via-sacra de hospitais diferentes, em diferentes localidades para conseguirem ser tratados. O adequado era que houvesse concentrao das especialidades no hospital que tem a urgncia, adoptando os outros, um modelo prximo de um hospital de proximidade. Esta opo implicaria uma perda de estatuto de alguns hospitais, ideia sempre difcil de aceitar pelas autarquias respectivas, mas a nica que demonstra uma genuna preocupao com os doentes, conjugando qualidade com a utilizao racional dos recursos. As vrias redes que tm vindo a ser definidas tm sido projectadas de forma demasiado isolada o que prejudicou o alinhamento e a sua coerncia. Assim os desalinhamentos da rede de referenciao das especialidades, da rede hospitalar, da rede de cuidados primrios, da de cuidados continuados integrados, da rede de urgncias e das restantes redes dificultam a referenciao, prejudicam a eficincia e desorientam os doentes e profissionais.
4.6.3. Objectivos
a. Os hospitais devem ter um design que conjugue dignidade com eficincia, devendo ser expansveis, flexveis, seguros, adaptados s novas ameaas, com acessibilidades claras, e circulaes controladas, de acordo com a evidncia existente que possa influenciar o design dos mesmos; b. Todos os edifcios que tenham internamento ou por onde circulem doentes devem incorporar no seu ambiente todos os aspectos que tm influncia na sua recuperao.
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c.
Todos os edifcios que alberguem organizaes de sade devem ser ecolgicamnet responsveis, integrando todas as tecnologias que traduzam um maior respeito pelo ambiente e devendo ser ao mesmo tempo energeticamente eficientes;
d.
Os hospitais devem assumir-se como grandes plataformas de concentrao tecnolgica, mas devem adequar as suas opes em novas tecnologias s necessidades identificadas para as populaes que servem, atendendo a critrios de necessidade e de equidade no acesso;
e.
A Carta Hospitalar que justifica a sua distribuio geogrfica pelo territrio nacional, deve ser actualizada, com reviso da legislao de 1986, que apenas dividia os hospitais de acordo com as especialidades;
f.
A rede de referenciao das especialidades, a rede hospitalar, a rede de cuidados primrios, a de cuidados continuados integrados, a rede de urgncias e as restantes redes que tm sido criadas devem ser alinhadas para ganharem coerncia;
g.
Os centros hospitalares devem explorar as sinergias que as fuses permitem mas no tornar mais difcil o acesso aos cuidados hospitalares.
h.
Os hospitais de proximidade devem prestar cuidados hospitalares de ambulatrio, diferenciados, na proximidade das comunidades.
4.6.4. Estratgias
a. Devem ser criados padres nacionais para a construo e design dos edifcios dos centros de sade, hospitais, cuidados continuados integrados e outro tipo de equipamentos. b. Os hospitais devem ter preocupaes ao nvel do ambiente para a cura, e atenderem a todas as variveis que o influenciam, como sejam a cor, a supresso do rudo, a msica, os odores, a arte, a viso da natureza, o respeito pela privacidade, bem como a sinaltica, a ergonomia, a iluminao e temperatura adequadas ao bem estar dos doentes, visitantes e profissionais; c. Os profissionais de sade devem participar em todos os processos de planeamento dos hospitais, desde a concepo, elaborao do plano funcional e desenho; d. As diversas componentes estruturais e clnicas devem integrar-se num modelo de cuidados holstico, facilitando a abordagem multidisciplinar, organizando-se em reas partilhadas de internamento;
56
e.
Todos os novos hospitais devem ter, preferencialmente, quartos individuais com potencial de duplicao da capacidade instalada;
f.
Os centros hospitalares no devem obedecer lgica da especializao complementar, que espartilha as especialidades pelos vrios hospitais, obrigando os doentes, que muitas vezes j tm dificuldade em orientar-se num hospital, a fazer a via-sacra dos vrios hospitais para poderem usufruir do conjunto dos cuidados hospitalares. As especialidades devem concentrar-se num nico hospital, onde esteja a urgncia, tendo os outros hospitais servios bsicos duplicados ou servios de continuidade e um forte ambulatrio que permita cuidados diferenciados na proximidade das comunidades. No deve haver replicao de todas as especialidades em todos os hospitais dos diversos centros hospitalares;
g.
Deve ser revisto o modelo dos hospitais de proximidade que divide os hospitais por trs redes: cuidados primrios, cuidados continuados e rede hospitalar. Estes hospitais devem manter-se na rede hospitalar. Estes hospitais, se tiverem dimenso, devem ter unidades de internamento que recebam doentes das consultas abertas dos centros de sade ou do prprio hospital, evitando a deslocao de doentes e famlias para outras cidades, de forma desnecessria;
h.
Vale a pena explorar outros modelos de agregao dos hospitais, para alm dos centros hospitalares adoptando, por exemplo, o modelo de afiliao ou o modelo de holding. O modelo de afiliao de hospitais, mesmo de menor dimenso, replicando noutra escala o modelo de centro hospitalar iria permitir coordenar o modelo de cuidados numa determinada rea regional.
4.7
Utilizar as Tecnologias de Informao e Comunicao (TICs) como suporte e instrumento da melhoria dos cuidados
4.7.1. Introduo
A necessidade de adaptao do Sistema Nacional de Sade actual sociedade da informao e do conhecimento passa pela implementao de sistemas de informao, que iro permitir um sistema abrangente de comunicao clnica, a nvel nacional. Os sistemas de informao permitem o acesso a bases de dados de conhecimento mdico, a introduo de sistemas informticos de apoio deciso, a recolha e partilha de informao
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clnica e administrativa, decises automatizadas e sistemas de alerta, melhoria da comunicao mdico-doente, monitorizao de indicadores e apoio facturao. Existe alguma evidncia do impacte da aplicao de tecnologias de informao na qualidade dos cuidados e na reduo dos custos, no entanto a evidncia inferior s expectativas
(Chaudhry B, 2006; AHQR, 2006; Congressional Budget Office, 2008 ). Um estudo recente de 4000
hospitais americanos demonstrou um efeito modesto na qualidade dos cuidados, mas no nos custos administrativos ou globais (Himmelstein D, 2010). Em relao a estratgias especficas, tambm os resultados tm sido variveis e pouco consistentes: a insero de lembretes computorizados nos locais onde os mdicos tratam os seus doentes tem sido apontada como uma estratgia eficaz de mudana comportamental (Kuperman
GJ, 1999; Dexter PR, 2005), mostrou apenas melhorias modestas a moderadas nos processos e
resultados, numa reviso recente da Cochrane (Shojania KG, 2009). Mais estranho ainda, a ausncia de estudos sobre o efeito do acesso informtico a informao sobre sade na prtica mdica (Mc Gowan JL, 2009); a prescrio informatizada tem demonstrado efectividade na reduo dos erros de medicao (Mirco A, 2005; Schiff GD, 2009), na eficincia e controlo de custos (Fischer
MA, 2008) e na implementao da reconciliao teraputica (Chaudhry B, 2006); os sistemas de
suporte deciso clnica computorizados (SSDCC) esto em grande expanso e, em algumas reas clnicas como na utilizao de frmacos e em medicina preventiva, demonstraram melhorias do desempenho do mdico, mas menos frequentemente, dos outcomes dos doentes (Haynes RB, 2010); existem estudos comprovando o valor da educao mdica informatizada via internet, se esta for adequadamente desenhada, promovendo uma melhoria da qualidade dos cuidados de sade, podendo produzir mudanas de comportamento assim como ganhos sustentados de conhecimento, comparveis ou superiores a formaes em presena fsica (Fordis M, 2005). Estes resultados tm levado alguns autores a defender a necessidade de re-conceptualizar o workflow da documentao como parte da prxima gerao de Processos Clnicos Electrnicos (PCE), assim como de os decisores polticos terem uma aproximao mais racional relativamente ao investimento nesta rea. (Schiff GD, 2010). Num ambiente de crescimento exponencial do conhecimento, parece fundamental o acesso ao conhecimento quando e onde os profissionais precisam dele, sendo a via informtica das mais eficazes, mas parece evidente que tal no suficiente para modificar o seu comportamento e melhorar a prtica clnica, sendo necessrio recorrer a estratgias adicionais.
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A nvel internacional tem sido grande o investimento global em sistemas de informao e tecnologias de informao e tem havido um enorme esforo em implementar registos de sade electrnicos, promissores no que concerne a qualidade e eficincia, de melhor manuteno e maior disponibilidade dos dados (Pagliari C, 2007). Os EUA vo investir cerca de 37,5 bilies de dlares em tecnologia de informao na sade para aumentarem os registos electrnicos, sendo o investimento maior em incentivos dirigidos aos mdicos que demonstrem um meaninful use dos registos de sade electrnicos
(United States Congress, 2009).

Na Europa, a utilizao das tecnologias da informao e da comunicao no sector da sade extremamente varivel entre Estados-Membros (European Commission, 2008). Na maioria dos pases da Unio Europeia as solues de e-sade tm estado mais relacionadas com a disponibilizao de computadores para armazenamento electrnico de dados de sade, do que na tentativa de interligao dos dados de sade e transaco da informao atravs das redes tecnolgicas da sade e de solues mais complexas. Pode ser destacado o trabalho sustentado feito na Dinamarca, que tem um sistema integrado de comunicao clnica, a nvel nacional, permitindo que os circuitos de comunicao sejam digitais ex. as cartas de alta emitidas nos hospitais so automaticamente comunicadas, por via electrnica, aos mdicos de famlia e, a prescrio, s farmcias. Em Inglaterra, o NHS Evidence, um novo servio gerido pelo National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE), garante que os profissionais tenham o conhecimento acessvel na ponta dos dedos. Lanado em Abril de 2009, fornece a melhor evidncia e orientao mdica ao gabinete de observao do doente ou sala de operaes por via informtica num novo portal online. Esta poderosa ferramenta torna acessvel aos profissionais a evidncia cientfica mais actualizada, permitindo orientar o clnico nas suas decises. Esta aplicao, simultaneamente, empodera o doente permitindo-lhe que aceda a informao acerca da sua situao clnica, tratamento e orientando-o sobre o que pode esperar da sua situao clnica, ao fornecer-lhe informao credvel na internet (DoH, 2009c). Em Inglaterra tem havido a implementao progressiva de mltiplas estratgias para a melhoria da qualidade, em que a tecnologia da informao tem tido um papel fundamental ao apoiar estas estratgias, mas os participantes nelas visados identificam-na como facilitadora ao invs de geradora de melhoria da qualidade, per se (Greene A, 2009).
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Existe, actualmente, um programa comunitrio que visa a implementao do registo de sade electrnico, que vai permitir disponibilizar informao de sade relevante sobre o cidado, integrar informao actualmente dispersa e partilhar essa informao, suportar a mobilidade transfronteiria, disponibilizar uma poderosa ferramenta de investigao clnica e de apoio ao ensino e monitorizar indicadores clnicos, de gesto e econmicos que possibilitem a realizao de anlises reais ao funcionamento dos servios prestados (ACSS, 2009).

Nas ltimas duas dcadas tem havido um esforo de investimento importante na informatizao dos servios de sade. Calcula-se que, actualmente, os custos do SNS relacionados com a implementao ou manuteno de tecnologias de informao variem entre os 100 e os 120 milhes de euros. Apesar disso, o resultado ainda a existncia de enorme multiplicidade de aplicaes com fraco nvel de integrao e um enorme desperdcio das potencialidades dos sistemas de informao. O Hospital de S. Joo, por exemplo, tem 70 aplicaes informticas diferentes. O Sonho e o SAM esto implantados na grande maioria dos hospitais, no entanto houve a deciso de desinvestir nesses programas e s agora essa posio se modificou. Entretanto, na segunda metade da ltima dcada, vimos vrios hospitais investirem em sistemas de informao globais com vista ao no paper hospital: O Centro Hospitalar de Lisboa Norte, os Hospitais da Universidade de Coimbra e o IPO do Porto esto a implementar o sistema da Glinnt; o Hospital Fernando da Fonseca e o IPO de Lisboa, o sistema Hosix; o Hospital de Leiria desenvolveu um sistema prprio, o Sisbit; da mesma maneira, o Hospital de So Sebastio criou o Medtrix, em parceria com a Universidade de Aveiro. O sistema Alert est presente com o sistema Alert Paper Free no Hospital de Chaves, no Hospital do Esprito Santo e no Centro de Medicina de Reabilitao da Zona Centro (Hospital Rovisco Pais). Em fase de instalao esto o CH Mdio-Ave, a ULS do Norte Alentejano e a ULS da Guarda, mas ainda apenas em alguns mdulos. O sistema HCIS, da HP, est a instalar mdulos em trs centros (ULS de Matosinhos, Centro Hospitalar de Lisboa Central e Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental). Esta dinmica de instalao de sistemas de informao, no tem sido regulada de forma eficaz, particularmente no que respeita a requisitos de interoperabilidade. Para alm do Sonho e o SAM, destacam-se dois programas que tm uma utilizao mais transversal nos hospitais do SNS, nomeadamente o Alert EDIS, que tem informatizado muitas urgncias, estando em dez das urgncias polivalentes (de 14), em 20 das mdico-cirrgicas
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(de 30), e em mais 16 servios de urgncia bsica e o sistema de prescrio informtica da Glinnt, no entanto no existe informao agregada em relao a estas reas to fundamentais do servio de sade, o que seria de enorme relevncia. A nvel dos cuidados primrios, segundo um inqurito da Unio Europeia (EC, 2008), cerca de 88% dos clnicos gerais usa computadores na sua prtica clnica, sendo o programa mais utilizado o SAM e com muito menor expresso o Medicine One, Vitacare e Alert, restando apenas sete centros de sade por informatizar. Tem sido anunciada, como inteno do Ministrio, progredir para um modelo nacional padro processo electrnico nico essencial uniformizao dos dados, com a integrao dos diversos registos clnicos das vrias instituies da sade num nico processo, com informao clnica fivel, acessvel aos diferentes nveis de cuidados de sade e ao prprio utente. No ltimo Plano Nacional de Sade (PNS 2004-2010) j constava a necessidade de um Plano Estratgico de Sistemas Informticos da Sade, que estabeleceria as estruturas com a responsabilidade de normalizar e gerir todos os registos centrais de dados clnicos e utilizaria uma estratgia multidimensional, definindo o desenvolvimento de diferentes nveis estruturais: nvel bsico, aplicacional e, outro, com os indicadores de desempenho do Sistema de Sade. Nos sistemas de informao disponveis em Portugal existem ainda diversas lacunas, nomeadamente na no integrao dos variados sistemas, em matria de sistemas de apoio deciso clnica e de gesto, sendo estes factores limitativos da qualidade dos servios prestados pelas organizaes de sade nos diferentes nveis de cuidados. Existem, porm, alguns bons exemplos j amplamente usados em algumas instituies como a prescrio electrnica e o agendamento de consultas mdicas, a desmaterializao das certides de bito e do certificado de vacinas. Ainda este ano a criao do Registo de Sade electrnico foi definido como uma das cinco prioridades da Agenda Digital para 2015.
4.7.4. Objectivos
a. Implementao do registo de sade electrnico (RSE), como verdadeiro registo nico de sade (RUS), contendo informao clnica completa e coerente, assim como a implementao de bases de dados centrais sobre doenas especficas, em Portugal. A normalizao e criao de um processo clnico nico a nvel nacional, ser um passo essencial para disponibilizar dados clnicos fiveis aos vrios intervenientes do sistema de
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sade, incluindo o prprio cidado, garantindo a continuidade da informao, aumentando a segurana, melhorando a qualidade e diminuindo os custos.; b. c. Garantir a interoperabilidade semntica, Possibilitar o acesso online aos servios de sade, como sejam a marcao de consultas e contacto com os profissionais. d. Utilizar as tecnologias de informao e comunicao para promover o empowerment dos doentes e o apoio aos auto cuidados. e. Deve ser assegurada a interoperabilidade e interconexo dos sistemas de informao de forma a garantir que haja informao simples, credvel e coerente que possa suportar novas formas de benchmarking e contratualizao; f. g. h. Utilizar as TICs para aumentar a eficincia no SNS. Implementao da Prescrio Electrnica Nacional (PEN); Desmaterializao da requisio e entrega de resultados de mtodos complementares de diagnstico e teraputica (MCDT). i. Deve existir um gestor de implementao cada novo SI no SNS. Este dever detalhar o processo formal de gesto da mudana, indicadores medidos e mecanismos para assegurar os requisitos de formao, gesto de mudanas organizativas e partilha de boas prticas com outros hospitais. j. Utilizar as TICs para possibilitar o acesso ao conhecimento sempre que e onde os profissionais precisam e para a reduo do erro;.
4.7.5. Estratgias a.
No parece suficiente aprovar projectos de qualidade ou implementar sistemas de informao nas organizaes de sade, tem que existir um comprometimento das instituies na criao de um ambiente favorvel sua implementao e consolidao, para que desta forma os projectos se tornem parte da rotina, em vez de entrarem em conflito com ela, com repercusses a nvel dos cuidados prestados; b. A qualidade exige uma reflexo sobre a prtica. Tm de ser definidos objectivos do servio a prestar, estabelecendo-se indicadores especficos para cada organizao/nvel de cuidados e delinear estratgias para os atingir, auditorias aos resultados e confirmao dos
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ganhos em cuidados de sade, avaliando o papel dos sistemas de informao e o impacto destas intervenes nas competncias dos profissionais de sade; c. Melhorar a segurana do doente passar, necessariamente, pela implementao de sistemas que diminuam a possibilidade de erro e reduzam a dependncia da memria humana (AHRQ, 2000; Bates DW, 1998). d. O papel centralizador de procurement e desenvolvimento de SI da ACSS deve ser reforado junto das organizaes de sade, no que respeita a integrao e intercomunicao dos SI, permitindo diversidade e inovao locais. Deve exigir a existncia de mdulos de auditoria/investigao clnica em todos softwares/aplicaes do SNS; e. A ACSS deve ter um papel activo no ensino, investigao e experimentao em informtica mdica e promover demonstraes de SI e boas prticas/exemplos de sucesso de organizaes de sade de dentro e de fora do SNS, bem como organizar visitas a demonstration sites no estrangeiro; f. No caderno de encargos/projecto de aquisio de SI dever constar um estudo de qualidade de informao e da sua capacidade de integrao com o workflow existente, ou, quando seja o caso, o seu grau de impacto com vista modificao de comportamentos e workflow; g. Antes da implementao de qualquer SI devem ser escolhidos os principais indicadores de qualidade nos cuidados de sade sobre os quais se prev que o SI poder incidir, e aqueles em que se pode repercutir negativamente, e avaliar esse indicadores antes e depois da sua implementao; h. As unidades de sade devem preparar cadernos de encargos/projectos de desenvolvimento ou aquisio de SI, que detalhem como a informao do doente ser integrada com as normas de orientao clnica, como ser pesquisvel e como ser integrada com outros SI. i. Definir ou adoptar normas nacionais que permitam a interoperabilidade semntica nas vrias reas em que esta vai ser necessria; j. Promover servios de teleconsulta, teleradiologia e telemedicina em geral.
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k.
Disseminar a utilizao de alertas e auxiliares de deciso clnica nos sistema informticos das instituies e de forma porttil, assim como o acesso a uma ampla base de Normas de Orientao Clnica ee de stios de Medicina Bsaseada na Evidncia;
l. m.
Os softwares devem ser certificados de acordo com normas nacionais; Devem ser promovidos servios de tele-sade para os cidados.
4.8
Elaborar e implementar normas de orientao clnica
4.8.1. Introduo
As normas de orientao clnica (NOCs) definem-se como um conjunto de recomendaes clnicas, desenvolvidas de forma sistematizada, constituindo um instrumento que se destina a apoiar o profissional de sade e/ou o doente na tomada de decises acerca de intervenes ou cuidados de sade (Roque A, 2007). As NOCs servem vrios propsitos, quer para os profissionais de sade, quer para os doentes, quer ainda para os sistemas de sade (McGraw-Hill; 2008), disponibilizando no caso dos profissionais de sade sntese da informao clnica relevante, atravs da indicao de recomendaes claras que diminuem a variao da prtica clnica, constituindo uma base de referncia para programas de qualidade em sade e constituindo um esquema referencial da melhor prtica mdica (Kmietowics S, 2010). Para os doentes, educam sobre as melhores prticas clnicas e disponibilizam informao de boa qualidade, promovendo uma base segura para deciso consciente acerca da sade de cada um. Para os sistemas de sade, as NOCs melhoram a eficincia dos servios, estabelecem padres comparativos de qualidade dos cuidados e optimizam recursos com aumento das actuaes custo-efectivas (Carneiro AV, 2001). Uma NOC vlida se a sua aplicao induz as melhorias de sade previstas, com um custo prximo ao previamente determinado.

A elaborao, disseminao e implementao de NOCs a nvel internacional est bem estabelecida em determinados pases, que possuem agncias nacionais (NICE no Reino Unido, AHRQ nos EUA, SIGN na Esccia, NZGG na Nova Zelndia, CoCANGPC em Frana, etc.).
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A importncia destes instrumentos de qualidade em sade est bem patente na criao recente de duas redes internacionais, a Guideline International Network (http://www.g-i-n.net) e a Rede Ibero-americana de Guias de Prtica Clnica (http://www.iberoamericanagpc.org), que congregam um conjunto muito elevado de instituies e indivduos dedicados produo, disseminao e implementao de NOCs. Vrios sistemas de sade de pases avanados dispem de instituies de produo de NOCs, que servem de instrumentos de sistemas de qualidade locais.

Em Portugal existem diversas entidades e organizaes que, em graus diversos, elaboram, disseminam e implementam NOCs: mdicos especialistas hospitalares e de cuidados primrios, enfermeiros, farmacuticos, sociedades profissionais mdicas/farmacuticas, escolas mdicas, indstria farmacutica, governo (Ministrio da Sade), Direco Geral de Sade, Alto Comissariado da Sade, Misso para os Cuidados Primrios, entre outros (Carneiro AV, 2009). Umas NOCs tm abrangncia nacional as que so produzidas por organizaes de topo da sade (DGS, ACS, etc.) enquanto outras, tm aplicao em contextos mais regionais ou locais. A natureza da obrigatoriedade de seguimento das recomendaes tambm varivel, sendo a maior parte apenas de carcter consultivo, mas existindo algumas obrigatrias (nomeadamente, as da DGS nas medidas preventivas, vacinao, etc.). As reas gerais abrangidas pelas NOCs, em Portugal so, em primeiro lugar, a teraputica, depois o diagnstico e, finalmente, a gesto. Neste ponto, o cenrio semelhante ao que se verifica noutros pases, em que a teraputica de longe a rea mais contemplada (Davis D, 2007). Este facto deve-se, logicamente, importncia desta rea clnica, assim como existncia de um enorme nmero de ensaios clnicos que, quando comparados com os estudos diagnsticos, prognsticos, de etiologia, etc., apresentam uma qualidade metodolgica francamente superior. Ou seja: a evidncia cientfica sobre tratamento maior e melhor, permitindo deste modo a construo de melhores documentos.
4.8.4. Objectivos
a. O Servio Nacional de Sade deve investir na elaborao e implementao de Normas de Orientao Clnica, enquanto instrumentos que se destinam a apoiar o profissional de sade e/ou o doente na tomada de decises acerca de intervenes ou cuidados de sade;
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b.
At 2016, devem existir normas de orientao clnica referentes s patologias mais prevalentes;
c.
At 2016, devem existir trajectos clnicos definidos para os processos crticos dentro de cada rea de cuidados, em que haja evidncia de impacte na melhoria da qualidade ou no aumento da eficincia;
d. e.
At 2016, devem existir recomendaes de design para as estruturas mais relevantes; Tal como j referido no ponto 4.1.5 o SNS deve criar uma instituio independente que possa ser responsabilizada pela escrita e produo de NOCs baseadas na melhor evidncia cientfica, assim como pela sua disseminao e implementao prtica no terreno;
f.
Dever existir nos diversos nveis do SNS uma poltica de implementao contnua das recomendaes das NOCs, com avaliao ulterior do impacto eventual da sua utilizao prtica.
4.8.5. Estratgias
a. Um Servio Nacional de Sade moderno, de qualidade, equitativo e custo eficaz deve basear-se, tanto quanto possvel, na melhor evidncia cientfica disponvel. Esta abordagem aplica-se aos trs nveis decisionais em sade, a saber: o da prtica clnica assistencial, o da gesto/administrao e o da deciso poltica. As NOCs devem ser assumidas como instrumentos fundamentais de assistncia, gesto e polticas de sade, desenvolvendo e apoiando grupos de profissionais e/ou sociedades profissionais que as produzam e criando uma Agncia de Avaliao de Tecnologias independente; b. Um modelo possvel seria um grande Instituto Pblico independente, criado em bases semelhantes ao do National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), do Reino Unido (que entre outras atribuies elabora e dissemina NOCs baseadas na melhor evidncia cientfica disponvel). Os objectivos deste instituto seriam a produo de orientaes nacionais para a promoo da sade e tratamento da doena, incluindo a avaliao de tecnologias da sade e medicamentos, campanhas de sade pblica e definio de boas prticas clnicas. A existncia de um instituto desta natureza pressuporia uma poltica de sade, que centrasse a qualidade clnica em instrumentos como as NOCs, e estabelecesse auditorias baseadas em indicadores clnicos definidos a partir deste tipo de documentos. Um instituto desta natureza deveria ser independente dos stakeholders da sade, incluindo o Ministrio da Sade e seus departamentos, os
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doentes e suas famlias, os gestores/administradores da sade, as classes profissionais (mdicos, enfermeiros, farmacuticos, fisioterapeutas, etc.) e a indstria farmacutica; c. Reconhecem-se factores intrnsecos e extrnsecos que condicionam o resultado da implementao de uma NOC (dependendo os primeiros directamente de quem concebe a NOC). Para a sua resoluo podero ser utilizados instrumentos como a GLIA (Guideline Implementability Appraisal) (Shiffman RN, 2005), que se destina a auxiliar grupos que pretendam construir uma NOC, ao avaliar os critrios de implementabilidade da mesma.
4.9
Promover a segurana e estratgias de gesto do risco
4.9.1. Introduo
As questes relacionadas com a segurana e a gesto do risco perfilam-se como prioritrias, no exerccio da medicina moderna. A dificuldade da abordagem diagnstica, o carcter invasivo de muitos procedimentos, a complexidade dos tratamentos mdicos e cirrgicos, a introduo da inovao, o peso das tecnologias, a interdependncia das tarefas, as novas ameaas, como o caso das infeces associadas aos cuidados de sade, entre outros, fazem da prestao de cuidados de sade um actividade arriscada e dos locais onde so prestados, locais perigosos. Sendo a possibilidade de erro inerente a qualquer actividade humana, o compromisso de o minimizar tem que ser assumido como uma responsabilidade colectiva perante os doentes. A gesto de risco clnico (GRC) corresponde a um conjunto de medidas destinadas a melhorar a segurana e, logo assim, a qualidade de prestao dos cuidados de sade, mediante a identificao prospectiva das circunstncias que colocam os doentes em risco e pela actuao destinada a prever e a controlar esses mesmos riscos. A GRC tem como duplo objectivo, limitar a ocorrncia de eventos adversos (prevendo), e minimizar os danos que provocam (recuperando)
(Fragata J, 2009).
Se reunirmos a maior parte dos estudos de terreno sobre a incidncia de eventos adversos (leses provocadas pelos cuidados mdicos) em sade, chegaremos a cifras entre 4% e 17%,com uma mediana nos dez eventos por cada cem internamentos hospitalares. Estes eventos, s em 5% causam danos irreversveis ou mesmo a morte e, mais importante, poderiam, em cerca de 50% dos casos ter sido evitados (Fragata J, 2009).
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Quais os factores que mais contribuem para estes efeitos adversos? A probabilidade de erro est directamente relacionada com a complexidade do doente ou da tarefa e com o desempenho. Aqui, os factores humanos actos certos, erros ou violaes representam cerca de 60 a 70% das causas, os factores imputveis organizao ou ao sistema, cerca de 20 a 30%, existem ainda factores ditos de equipa e, uma percentagem mais pequena e incerta, resultar da variao inexplicvel ou acaso. Uma coisa certa, a maior parte dos acidentes tem causas mltiplas (Fragata J, 2009). Quais as reas de maior frequncia de eventos adversos? O tratamento com frmacos em cuidados agudos (7,5% a 10,4%) (Miller GC, 2006; Baker GR, 2004; Bates DW, 1995), dos quais 28 a 56% so prevenveis, sendo a prescrio electrnica uma das medidas correctivas mais eficazes
(Bates DW, 1998; Mirco A, 2005; Schiff GD, 2009).

A utilizao de dispositivos mdicos provoca cerca de um milho de adventos adversos por ano (Bright RA, 2007). Este nmero poder ser reduzido com investimento na formao e no design dos dispositivos. Os erros cirrgicos e anestsicos podero ser responsveis por cerca de 46% dos adventos adversos (Brennan TA, 2001). A minimizao destes eventos exige uma abordagem sistmica, que tenha em conta a interdisciplinaridade e a presso dum bloco operatrio (WHO, 2008b), mas a qualidade dos equipamentos, formao e o preenchimento de check-lists sero algumas das estratgias a implementar. As infeces associadas aos cuidados de sade so j um enorme problema de sade pblica pela sua frequncia, afectando 5 a 10% dos doentes admitidos nos hospitais (WHO,
2005b), pela sua agressividade, pela multiresistncia aos antibiticos e por deambularem entre os
hospitais, a casa e outras instituies, em doentes que se tornaram portadores. Novamente, as estratgias devem ser mltiplas e passam por legislao adequada, pela formao, monitorizao, medidas de higiene e isolamentos adequados, entre outras (Pittet D, 2000; WHO, 2005b). As prticas de injeco e do uso de produtos de sangue de forma no segura, apesar de no serem um problema grave em pases desenvolvidos, representam a nvel mundial, no primeiro caso, cerca de 1,3 milhes de mortes precoces (Miller MA, 1999) e no segundo, 5 a 10% das novas infeces por VIH em pases em vias de desenvolvimento (Wake DJ, 1998). A formao e a disponibilidade de equipamento, poder minimizar a utilizao no segura de agulhas, e programas de screening para os dadores, poder diminuir o risco das transfuses (WHO, 2008b).
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A estimativa de 7,6 milhes de mortes perinatais por ano e de 500.000 mortes na gravidez ou no parto tornam, tambm, este problema, grave, escala mundial (WHO, 2004a; Lawn
JE, 2005). Este um problema que mais depende de factores sociais, do acesso a cuidados de
sade, da sua qualidade e exige uma resposta integrada (WHO, 2008b) Os eventos adversos afectam os idosos de forma desproporcionada, calculando-se em 50 por 1000 doente/ano, nos EUA (Field TS, 2005). Para os prevenir, tem sido defendida a aco de equipas multidisciplinares (WHO, 2008b) e, no caso particular dos eventos relacionados com frmacos, a prescrio electrnica (Bates DW, 2003). As leses causadas por quedas representam dois em cada cinco eventos relacionados com a segurana dos doentes no Reino Unido, estimando-se a ocorrncia de 4,8 a 8,4 quedas por 1000 doentes/dia de internamento, 30% resultando em leso (Vassalo M, 2005). A reduo de frmacos psicoactivos e de dispositivos de restrio tm um efeito preventivo das quedas (Parker K, 1997). Calculam-se em 114.380, o nmero de mortes nos EUA por lceras de decbito adquiridas entre 1990 e 2001 (Redelings MD, 2005). Estas sero responsveis por 4% da despesa do NHS (Bennet G, 2004). O uso de colches de espuma, camas com presso alternada, reposicionamentos adequados e melhoria da nutrio, so algumas das estratgias que se tm mostrado efectivas na sua reduo (Bliss MR, 1996; Hofman A, 1994; Aronovitch SA, 1999). Outras reas de eventos adversos frequentes so os diagnsticos errados, deficincias no follow-up e a contrafaco de frmacos, que representa cerca de 10% do mercado global de frmacos (WHO, 2006a). fundamental fomentar uma cultura de segurana (Watcher RS, 2006) e, para isso, necessrio ultrapassar algumas barreiras, como sejam a de uma exagerada autoconfiana no treino e na experincia adquirida e o receio de identificao do erro com incompetncia. As estratgias de interveno devem ser dirigidas s causas identificadas, que geralmente so multifactoriais e se podem sintetizar na tabela 8. Causas Instituio Organizao Gesto Ambiente Trabalho Equipa Factores Ambiente legal, abertura... Nvel de restries financeiras, definies, cultura de segurana local Dotao pessoal, turnos, equipamento Comunicao, superviso, liderana
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Factores Individuais Tarefa Complexidade (doente)

Tabela 8 Vincent C, 2000
Competncia, motivao, cansao Desenho, protocolos, rigor Dificuldade tcnica, gravidade doena, barreiras comunicao, factores sociais
Alm das estratgias especficas, j identificadas para preveno dos erros e aumento da segurana dos cuidados de sade, existe evidncia de serem eficazes outras, como sejam a realizao de auditorias dimenso organizacional mais associada aos erros (WHO, 2008b), trabalho de equipa (Leonard M, 2004), melhoria da comunicao (Joint Commission, 2006), protocolos, arquitectura e design dos edifcios, design dos dispositivos (Graham MJ, 2004), introduo de mecanismos de certificao e acreditao, reporte de erros, recursos adequados, limitao de perodos prolongados de trabalho, preveno do burn-out, formao (WHO, 2008b), uso de ferramentas informticas automticas (Bates DW, 2003), entre outros. O envolvimento dos doentes e dos profissionais em todos estes processos essencial (WHO, 2008b). Em termos prticos, para promover mais segurana deveremos actuar na melhoria da Comunicao, na standardizao e controle de procedimentos, na gesto de equipas e na implementao de uma cultura de segurana. A comunicao pode ser melhorada pela estruturao do modo como recebemos e transmitimos ordens (principio da dupla confirmao) e pelo uso de ferramentas de comunicao, que permitam maior grau de automatismo com menos interfaces humanas. A standardizao e controle de procedimentos so fundamentais para a segurana. Normas e protocolos de actuao so importantes, devem ser simples, no demasiado extensos e no limitadores da actividade individual, no entanto, devero fornecer uma espinha dorsal orientadora de procedimentos, nomeadamente se nestes intervm mltiplas pessoas e existem muitos passos. A boa gesto de equipas crucial para a promoo da segurana. A actividade na sade hoje, dominantemente, exercida em equipa, uma equipa pluridisciplinar e complexa, com mltiplas interfaces profissionais e tcnicas, recorrendo a uma profuso de equipamentos. Cada vez mais, o exemplo do crew resource management da aviao civil se aplica Medicina para efeitos e promoo de segurana. A dimenso de equipa inclui a comunicao, a inter-ajuda, a diviso de
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tarefas e a boa superviso, as quais tm, especialmente, que ser bem lideradas. As equipas de sade sejam fixas ou fluidas; mais, ou menos estruturadas, tero de ser correctamente lideradas para que o efeito equipa resulte em potenciao e vantagem nos resultados (Flin R, 2003; Carthey J,
2001).
Finalmente, a mudana cultural em torno dos erros e do risco, em geral, a modificao essencial para a promoo da segurana clnica (IoM, 2001). Essa mudana pode promover-se atravs de valores partilhados sobre a segurana dos doentes, pelo staff e pela organizao, numa dinmica de equipa, de um ambiente de responsabilizao plena, mas livre de culpa e, atravs da produo de conhecimento organizacional para promoo da segurana.

Alguns dados j foram apresentados no captulo do estado da qualidade a nvel nacional e internacional. O relatrio americano To Err is Human (IoM, 2004) e o relatrio ingls An Organization with a Memory (DoH, 2000), vieram expor publicamente, a dimenso deste problema e, desde ento, inmeros relatrios, estudos, inquritos, processos e notcias tm colocado este problema no foco do pblico e dos profissionais. Calcula-se que a desadequao de cuidados mdicos ocorra, nos EUA, em cerca de metade dos doentes (McGlynn EA, 2003) e que os erros mdicos custem cerca de 29 bilies de dlares, anualmente (IoM, 2001). Cerca de 140.000 doentes podero morrer anualmente nos EUA, por efeitos adversos relacionados com frmacos (Classen
DC, 1997). Conforme se disse, o NHS gasta anualmente 400 milhes de libras em litigao e
ocorrem cerca de 850.000 efeitos adversos anualmente, com custos de dois bilies de libras em dias de internamento adicionais (DoH, 2000). Calcula-se que a taxa de reportes destes erros seja de 1,5% (Baker GR, 2004). A OMS, em 2002, pela Health Assembly Resolution 55.18 sobre Quality of care: patient safety, reconheceu a necessidade de tornar a segurana dos doentes como um princpio fundamental, em todos os sistemas de sade. Em 2004, a 57th World Health Assembly props a criao da World Alliance for Patient Safety
(WHO, 2004b), para tornar a segurana dos doentes uma iniciativa global. As seis reas prioritrias
definidas foram: a preveno das infeces associadas aos cuidados de sade (clean care is safer care), o envolvimento dos doentes e dos consumidores, o desenvolvimento duma taxonomia para segurana dos doentes, o estmulo investigao nesta rea, a implementao de solues para reduzir o risco e a necessidade de reportar e aprender com os erros cometidos.
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Tambm, o conselho de ministros do Conselho da Europa, atravs da recomendao (2006) 7, defendeu que a segurana dos doentes deveria ser a pedra angular de todas as polticas de sade, particularmente na rea da qualidade, tendo recomendado a implementao de uma cultura de qualidade, uma atitude proactiva e preventiva, a importncia de aprender com os erros, a criao de um sistema de reporte de incidentes com a segurana dos doentes, a necessidade de utilizar as queixas, os processos judiciais, os registos clnicos e instrumentos de monitorizao como fonte de informao, de programas educativos, de indicadores mais fiveis, de cooperao internacional para troca de experincias, de mais investigao neste domnio e de relatrios regulares nacionais sobre aces tomadas neste campo. Desde ento, muitos programas tm surgido em vrias reas. Nos EUA o National Quality Frum elabora, desde 2003, um conjunto de recomendaes sobre prcticas seguras, que tem actualizado com regularidade (NQF, 2010). Em Espanha a Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud criou um conjunto de indicadores baseados naquelas recomendaes que servem para avaliar o seu grau de implementao a nvel das instituies de sade (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008). A nvel europeu, o projecto IPSE (Improving Patient Safety in Europe), fundado pela Comisso Europeia (DG SANCO), que comeou a 1 de Janeiro de 2005 e continuou at ao final de 2007, teve como misso uniformizar prticas e resultados, em termos de infeces associadas aos cuidados de sade e resistncias aos antimicrobianos nos pases europeus. Este projecto foi objecto de uma avaliao externa no mbito da sua integrao em 2008, no European Centre for Diseases Control and Prevention (ECDC). Desta avaliao resultaram recomendaes:
A vigilncia das infeces associadas aos cuidados de sade fundamental para a sua preveno e controlo;
Os programas de vigilncia de incidncia contnuos das infeces dirigidos aos servios de maior risco, s infeces mais graves, e aos microrganismos alerta, devem manter-se, reforando a sua implementao nos Estados-Membros. Estes estudos devem acompanhar-se da realizao de estudos de prevalncia peridicos. O e-Bug um projecto europeu, financiado pela Comisso Europeia atravs da DG
SANCO, representado em Portugal pela Direco Geral da Sade (DGS), que cria um recurso educativo (programas modulares apoiados por um website interactivo), destinado a sensibilizar jovens escolares para a preveno de doenas transmissveis e uso prudente dos antibiticos.
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Envolve o desenvolvimento de conhecimentos e comportamentos saudveis nas reas da higiene das mos, da higiene respiratria e alimentar. Reala os benefcios extraordinrios dos antibiticos no tratamento das doenas infecciosas, mas alerta para os efeitos adversos do seu uso imoderado e imprudente, nomeadamente para o aumento das resistncias. Os programas modulares so apoiados por um website que contm toda a informao necessria para alunos e professores, e tambm jogos didcticos e animaes interactivas, que foram traduzidos e adaptados para a lngua e cultura portuguesas e para outras lnguas europeias. O projecto HALT Health Care Associated Infections in Long Term Care um projecto do European Centre for Disease Prevention and Control, no mbito da preveno e controlo das infeces associadas aos cuidados de sade e das resistncias aos antibiticos. O programa Cirurgia Segura Salva Vidas foi estabelecido pela Organizao Mundial da Sade para reduzir o nmero de mortes cirrgicas em todo o mundo. O objectivo do programa mobilizar o compromisso poltico e clnico para tratar importantes questes de segurana, incluindo prticas inadequadas de segurana anestsica, infeces cirrgicas evitveis e m comunicao entre os membros da equipa. Demonstrou-se que estes problemas so comuns, fatais e evitveis, em todos os pases e todas as organizaes. Para auxiliar as equipas operacionais a reduzir o nmero desses eventos, a OMS identificou dez objectivos essenciais para a segurana cirrgica. Estes objectivos esto compilados na Lista de Verificao de Segurana Cirrgica. O objectivo desta lista reforar as prticas de segurana aceites e promover uma melhor comunicao e trabalho em equipa entre as diversas disciplinas clnicas. A lista uma ferramenta para ser usada pelos clnicos interessados em melhorar a segurana das suas cirurgias e reduzir mortes desnecessrias e complicaes cirrgicas. A sua utilizao demonstrou associao com redues significativas de complicaes e taxas de mortalidade, em diversos hospitais e contextos, e melhorias na observncia dos padres bsicos de cuidados. O projecto EUNetPaS (European Network for Patient Safety) incide, particularmente, na segurana das medicaes.

A nvel nacional, os objectivos estratgicos assumidos pelo Departamento da Qualidade da DGS so a concepo e implementao do Observatrio de Segurana do Doente e do Sistema Nacional de Notificao de Incidentes e Eventos Adversos. Tal como recomendado
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internacionalmente, pretende-se que este sistema seja voluntrio, confidencial e no punitivo, e permita a aprendizagem em segurana do doente. A criao do Observatrio em Segurana do Doente visa:
Compilar e analisar os dados necessrios para conhecer, de forma rotineira, os problemas relativos segurana da prestao dos cuidados de sade aos doentes, porque que ocorrem, e assegurar que as medidas preventivas adequadas so desenvolvidas;
Difundir boas prticas em segurana do doente, integrando informao de diferentes instituies fidedignas e emitindo alertas prprios;
Integrar a informao disponvel em segurana do doente, disponibilizando-a aos profissionais e aos cidados;
Identificar grupos de interesse representativos das organizaes de referncia que disponham de informao relevante sobre a segurana do doente e estabelecer parcerias. O Observatrio de Segurana do Doente dever integrar informao de vrios sistemas,
programas e projectos, como sejam:

Sistema Nacional de Notificao de Incidentes e Eventos Adversos; Programa Nacional de Vigilncia das Infeces Associadas aos Cuidados de Sade; Programa Nacional de Vigilncia das Resistncias aos Antimicrobianos; Campanha Nacional de Higiene das Mos; Projecto e-Bug; Projecto Healthcare Associated Infections in Long Term Care (HALT); Projecto Cirurgia Segura Salva Vidas; Boas prticas para a Segurana do Medicamento; Sistema SIM-Cidado. Outros programas esto a ser desenvolvidos ou em vias de desenvolvimento:
Programa Nacional de Vigilncia das Infeces Associadas aos Cuidados de Sade (IACS)
O Programa Nacional de Controlo de Infeco (PNCI) foi criado por Despacho do Director Geral da Sade, em 14 de Maio de 1999, para substituir o Projecto de Controlo de
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Infeco, que decorreu no IGIF desde 1988 at 1998, com o objectivo de estimular as actividades de controlo de infeco nas Instituies de Sade e utilizar o controlo de infeco como indicador de qualidade dos cuidados prestados. Em 2001, por Despacho do Secretrio de Estado da Sade, o programa foi transferido para o Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge. O Programa Nacional de Controlo de Infeco tem como objectivo principal desenvolver nas instituies de sade, competncias e meios necessrios, para que sejam evitadas as infeces cruzadas a nvel da prestao de cuidados, protegendo os doentes e os profissionais e fazendo-o de uma forma custo-efectiva. tambm objectivo do programa, atravs da abordagem sistmica, conhecer a verdadeira dimenso das infeces nosocomiais nas unidades de sade e promover as medidas necessrias para a sua preveno, atravs da identificao e modificao das prticas de risco. O programa desenvolve-se em trs vertentes:
Vigilncia epidemiolgica, atravs de uma rede de registo de infeco (integrada na rede europeia HELICS - Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance - na qual, Portugal, participa desde 1997);
Desenvolvimento de recomendaes de boas prticas; Formao e informao dos profissionais. O programa foi reformulado em 2006 e transferido para a Direco-Geral da Sade. O
novo programa, designado Programa Nacional de Preveno e Controlo das Infeces Associadas aos Cuidados de Sade, foi aprovado pelo Ministro da Sade, em 2007. O novo programa tem como linhas de aco: a) A vigilncia epidemiolgica A vigilncia nacional das infeces associadas aos cuidados de sade, implementada actualmente, a seguinte:
Vigilncia das infeces adquiridas nas unidades de cuidados intensivos (HELICS-UCI), e da infeco do local cirrgico (HELICS-Cirurgia); rede europeia HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection Control Through Surveillance); vigilncia das infeces nosocomiais da corrente sangunea e vigilncia das infeces nas unidades de cuidados intensivos a recm-nascidos;
Realizao peridica de estudos de prevalncia de infeco.
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Estes estudos de vigilncia de infeco so realizados atravs de aplicaes informticas que permitem o registo on-line dos dados e a obteno de relatrios pr-definidos em tempo til, pelas unidades de sade. b) O desenvolvimento de recomendaes de boas prticas Os documentos elaborados esto disponveis na pgina da Direco-Geral da Sade, micro site do controlo de infeco. c) A formao e informao dos profissionais A prioridade que seja criado um quadro de profissionais especializados, que possam gerir o programa de controlo de infeco em cada instituio. promovida, tambm, a formao em preveno e controlo de infeco a nvel das Administraes Regionais de Sade. Para este efeito, colaboramos com as Administraes Regionais de Sade a nvel da definio dos currculos formativos e com uma bolsa de formadores.
Programa Nacional de Preveno e Controlo das Resistncias aos Antimicrobianos

Em finais de 2007, por Despacho do Director-Geral da Sade, foi criada a Comisso Tcnica para Preveno das Resistncias aos Antimicrobianos (CTPRA), a qual integra peritos nacionais e tem como objectivo a concepo e implementao do Programa Nacional de Preveno das Resistncias aos Antimicrobianos. Esta comisso criou quatro grupos de trabalho que definem orientaes para o desenvolvimento das seguintes reas:

Vigilncia epidemiolgica das resistncias aos antimicrobianos; Monitorizao dos consumos de antimicrobianos; Emanao de orientaes tcnico-normativas; Promoo da formao de profissionais de sade e da informao do pblico. Com base no trabalho produzido por estes grupos, foi concebido o Programa Nacional de
Preveno das Resistncias aos Antimicrobianos, o qual aguarda aprovao do Ministrio da Sade.
Campanha Nacional de Higiene das Mos
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Portugal aderiu, em 8 de Outubro de 2008, ao primeiro desafio Clean Care is Safer Care, da World Alliance for Patient Safety, da OMS. O objectivo principal deste desafio fomentar a higiene das mos em todos os hospitais, escala mundial e nacional. Participaram neste programa 80% dos hospitais pblicos e 34% dos privados, tendo no final do primeiro ano de implementao, aumentado a adeso dos profissionais de sade higiene das mos de 46% para 66%. Naturalmente, que toda a informao relacionada com a Gripe A, contribuiu tambm para este aumento. Prev-se para 2010, o alargamento das actividades inerentes campanha nacional de higiene das mos aos cuidados de sade primrios e aos cuidados continuados.
Projecto e-Bug
Na sua criao, desenvolvimento, traduo e implementao esto envolvidos 18 pases europeus, incluindo Portugal, cobrindo 76% da populao europeia.
Projecto HALT- Health Care Associated Infections in Long Term Care

um projecto do European Centre for Disease Prevention and Control, no mbito da preveno e controlo das infeces associadas aos cuidados de sade e das resistncias aos antibiticos, a que a DGS se associou. As actividades mais importantes, a desenvolver neste mbito, so a realizao de estudos de prevalncia de infeco, a avaliao das estruturas e recursos de controlo de infeco e a avaliao do consumo de antibiticos.
Projecto Cirurgia Segura Salva Vidas

Portugal aderiu, formalmente, a este segundo desafio da World Alliance for Patient Safety, da OMS, em 25 de Dezembro de 2009.
Boas Prticas na Segurana das Medicaes

No mbito da participao de Portugal no projecto EUNetPaS (European Network for Patient Safety), foram implementadas em 15 Hospitais, Boas Prticas na Segurana das Medicaes. Estas boas prticas foram seleccionadas a nvel europeu e o objectivo da sua implementao promover a segurana das medicaes.
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4.9.4. Objectivos
a. A segurana dos doentes deve ser encarada como uma componente fundamental da qualidade na prestao de cuidados de sade, sendo a boa gesto do risco clnico crucial para a promoo dessa segurana. b. Estabelecer uma nomenclatura correcta, ou terminologia do erro, de modo a uniformizar a linguagem e as definies e, de igual modo, se dar prioridade definio de indicadores objectivos de performance e de segurana nos cuidados de sade. c. A monitorizao de risco dever fazer-se com base na declarao de eventos ocorridos e na monitorizao contnua da performance; d. Utilizando a gesto do risco clnico, devem ser implementadas como medidas para promover maior segurana o reporte de erros, near miss e eventos adversos, assim como a standardizao de protocolos e orientaes, incorporando tecnologias, nomeadamente de comunicao.
e.
Devem ser desenvolvidos programas mantidos nas seis reas prioritrias definidas pela World Alliance for Patient Safety (WHO, 2004b). As seis reas prioritrias definidas foram a preveno das infeces associadas aos cuidados de sade (clean care is safer care), o envolvimento dos doentes e dos consumidores, o desenvolvimento duma taxonomia para segurana dos doentes, o estmulo investigao nesta rea, a implementao de solues para reduzir o risco e a necessidade de reportar e aprender com os erros cometidos.
4.9.5. Estratgias
a. Deve ser estimulada nas unidades de sade uma mudana cultural que contemple valores partilhados sobre a segurana dos doentes, aceitando a possibilidade e o risco de falhar, numa atitude de antecipao e proactividade em relao ao risco, e que se caracterize por: Ambiente livre de culpa em que haja discusso aberta dos erros, uma cultura de reporte de eventos que desculpabilize os erros honestos, mas que puna os erros negligentes; Uma cultura de comunicao e gesto do conhecimento, de aprendizagem em torno do erro, elaborando normas de segurana e funcionando em equipa, em que haja revelao total dos erros a doentes e famlias.
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a.
Deve existir a nvel central uma organizao capacitada para regular, estimular, criar ferramentas comuns, dar formao, incentivar lideranas, estabelecer parcerias e dar continuidade aos programas j em curso no mbito da gesto de risco.
b.
Deve existir, em cada nvel do sistema de sade uma estrutura e uma estratgia explcita de gesto do risco clnico.
c.
A existncia de um sistema de indicadores de qualidade uma condio fundamental para gesto do risco e promoo da segurana dos cidados.
4.10 Promoo de uma resposta integrada aos doentes crnicos

4.10.1 Introduo
A resposta aos doentes crnicos constitui, porventura, o maior desafio para os sistemas de sade no Sculo XXI. Primeiro que tudo, preciso tentar definir doena crnica (DC). O Institute of Medicine dos Estados Unidos, por exemplo, define DC como uma doena que dura pelo menos trs meses e no auto-limitada (IoM, 2001), no entanto, parece-nos prefervel uma definio menos precisa, como a do Center for Disease Control and Prevention, que define DC como uma doena prolongada que no resolve espontaneamente e raramente cura completamente (Center for Disease Control and
Prevention, 1999).
Nos pases da Unio Europeia, um quinto a 40% das pessoas com 15 ou mais anos, declaram, pelo menos, uma doena crnica (EU, 2007). Em Portugal, segundo o Inqurito Nacional de Sade (INS) de 2005-2006, devero ser mais de 5,2 milhes pessoas afectadas com pelo menos uma doena crnica, mas cerca de 2,6 milhes sofre de duas ou mais doenas crnicas, havendo mesmo cerca de 3% da populao que sofre de cinco ou mais doenas crnicas
(Dias CM, 2010). Estes nmeros so uma sub-estimativa da realidade, na medida em que se baseia
numa metodologia de auto-reporte. O aumento da esperana de vida, os comportamentos de risco, factores ambientais e a maior capacidade interventiva da medicina esto a provocar o aumento das doenas crnicas, que se calcula em cerca de 1% ao ano, na populao em geral, e cerca de 2,5% no grupo dos idosos
(Campos L, 2009). A hipertenso, por exemplo, atingia, em 2000, cerca de 1 bilio de pessoas no
mundo, no ano 2025 provvel que atinja 1,56 bilies de pessoas (Kearney PM, 2005), no caso dos
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doentes diabticos, prev-se que aumentem de 135 milhes em 1995, para 300 milhes em 2025
(King H, 1998).
As doenas crnicas tm um elevado impacte na vida dos doentes, das famlias e das comunidades, tendo contribudo para 77% de todos os DALYs na Europa (WHO, 2005a). No que respeita ao impacte nas despesas, as doenas crnicas representam 60 a 80% das despesas de sade (WHO, 2005a). No entanto, o impacte indirecto substancialmente superior: um estudo recente na rea da diabetes demonstra que os custos anuais desta doena, em dias de internamento, de cerca de 85 milhes de euros, mas os custos indirectos podero ascender a 324 milhes (Gouveia M, 2010). As doenas crnicas so responsveis por 86% das mortes prematuras na regio europeia da OMS (WHO, 2005a). De que doenas estamos a falar e quais as mais prevalentes? Existe uma diferena substancial na prevalncia das doenas crnicas, de acordo com o auto-reporte colhido no INS e os estudos apresentados pelas sociedades cientficas, que contam tambm com os doentes no diagnosticados. De acordo com o INS, a doena mais prevalente ser a hipertenso arterial (19,5%), seguido da dor crnica (16%), das doenas reumticas (16%), depresso (7,5%) e diabetes (6,4%), enquanto segundo estudos das sociedades cientficas a crie dentria afectar 67% da populao com 15 ou mais anos (SPMED, 2010), a hipertenso arterial afecta cerca de 42% da populao adulta (De Macedo ME, 2007), a dor crnica atinge cerca de 31% da populao com mais de 18 anos (Lopes C, 2008), com destaque para as lombalgias, as perturbaes mentais cerca de 23%, com destaque para as perturbaes ansiosas (Caldas de
Almeida J, 2010), a rinite alrgica 20,5% da populao (Morais de Almeida M, 2007), a diabetes
afecta 11,7% da populao entre os 20 e os 79 anos (OND, 2010), e a asma 12% (Morais de
Almeida, 2007), entre outras. A tendncia incluir tambm o cancro, a SIDA e certas
incapacidades, como o compromisso da viso. Da populao que sofre doenas crnicas, a que exige uma resposta mais complexa a populao idosa com multimorbilidades, que a grande consumidora de recursos nos sistemas de sade. A Medicare, por exemplo, despende 76% do seu oramento em 20% dos doentes que tm uma associao de cinco ou mais doenas crnicas (Thorpe K, 2006). Em Portugal, apenas 5% das pessoas internadas nos hospitais do SNS, so responsveis por 30% do total de dias de internamento, sendo na sua grande maioria doentes crnicos (Lynce A, 2007). Que estratgias permitem obter melhores resultados com os doentes crnicos?
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A resposta a esta questo fulcral para os doentes e para os sistemas de sade, em termos de qualidade e de sustentabilidade. O grande objectivo das mudanas a operar ser a melhoria de qualidade da assistncia a estes doentes, atravs da implementao da melhor evidncia clnica, em termos de processos diagnsticos e teraputicos. Nenhum sistema tem a soluo mgica, mas todos tm investido nesta procura, particularmente nos ltimos anos. A primeira gerao de programas de gesto da doena crnica focou-se em doenas isoladas e algumas estratgias provaram melhorias, no entanto, na generalidade falharam na demonstrao de evidncia no que respeita a mudana de comportamentos, nos outcomes clnicos, no grau de utilizao de servios ou na reduo das despesas (Mattke S, 2007). Estes programas conheceram uma certa notoriedade, porque era mais simples a focagem numa nica doena, mas a realidade que a maior parte destas doenas no aparecem isoladas, razo porque se evoluiu para uma segunda gerao de programas mais dirigidos a doentes com mltiplas co-morbilidades e diferentes tipos de necessidades, atravs de novos modelos integrados de cuidados (WHO,
2008b).
Foi dos EUA que surgiu a primeira proposta de um modelo de reposta global aos doentes crnicos: The Chronic Care Model, apresentado como uma soluo multi-dimensional para um problema complexo (Bodenheimer T, 2002) (Fig 10). O impacte deste modelo tem sido amplamente estudado com resultados clnicos, econmicos e de satisfao muito positivos (Tsai AC, 2005). Dos componentes do modelo tm sido considerados particularmente relevantes, pelo nvel de impacte nos resultados, o redesenho da prestao de cuidados com destaque para o trabalho em equipa, o carcter colaborativo das decises, a melhoria dos auto-cuidados e a implementao de auxiliares de apoio deciso.
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Fig. 10 The Chronic Care Model
Fig. 11 The Innovative Care for Chronic Conditions (ICCC) framework
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Em Inglaterra, tambm foi desenvolvido, em 2005, um modelo global que foi apelidado de Social Care Long Term Conditions Model, que recuperou a classificao de Donabedian em estruturas, processos e resultados (DoH, 2005a). Tambm nos EUA, foi desenvolvido um modelo global pela companhia pela companhia United Health Group, chamado o modelo Evercare. Existe uma concordncia generalizada na necessidade de uma mudana de paradigma na prestao de cuidados de sade a estes doentes. Mudana de cuidados centrados em episdios agudos para cuidados a longo prazo, do tratamento agudo para a preveno, de cuidados fragmentados para a integrao de cuidados, de um financiamento por acto para um financiamento por capitao ou, pelo menos, misto. As propostas que tm surgido nos vrios pases, tm recomendaes comuns de estratgias em que existe evidncia de sucesso, como sejam a necessidade de estratificar o risco dos doentes e identificar as suas necessidades, a coordenao ou integrao de cuidados, o trabalho em equipas multidisciplinares, o apoio aos auto cuidados, a implementao de programas de gesto da doena crnica, algumas estratgias para a modificao de comportamentos de risco, a diversificao dos contactos com os doentes, a necessidade de bons sistemas de informao e da monitorizao dos resultados, para que todos os programas sejam avaliveis (WHO, 2003; NHS,
2006; McDonald KM, 2007; Nolte E, 2008; Duke SAS, 2009).
4.10.2 Situao internacional

A nvel internacional pode detectar-se, tambm, um dfice de resultados. Nos EUA, por exemplo, calcula-se que 32% a 54,6% dos adultos portadores de doenas crnicas no receba cuidados adequados. Essa percentagem era de 54,6% no caso da diabetes, 51,4% dos doentes com dislipidmia, 46,5% dos doentes com asma e 42% dos doentes com DPOC (McGlynn EA, 2003). No entanto, a resposta aos doentes crnicos tem-se imposto como uma prioridade poltica em muitos pases, particularmente nos pases desenvolvidos e organizaes. Alguns dos primeiros exemplos bem sucedidos de profunda reengenharia organizacional, para melhorar a resposta aos doentes crnicos, vieram de organizaes americanas, que em termos de dimenso servem quase o mesmo nmero de doentes que a populao portuguesa. Falamos da Veterans Affairs Health Care System (VAHCS) e da Kaiser Permanente (KP). A VAHCS iniciou este processo em 1995, e as componentes principais da mudana assentaram num melhor uso de tecnologia de informao (PCE), na avaliao sistemtica e
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feedback do desempenho, num sistema centrado nos cuidados primrios e ambulatrio, integrao de servios (163 hospitais e nursing homes, em 22 Redes de Cuidados), realinhamento das polticas de pagamento, financiamento por capitao e descentralizao da gesto (Oliver M, 2007). Na avaliao deste programa em 342.000 doentes, foi demonstrada a diminuio da demora mdia nos internamentos hospitalares em 26%, uma reduo de 50% do nmero de dias de internamento, a diminuio de 37% no nmero de admisses na urgncia, mas um aumento de 7% no nmero de consultas. Demonstrou-se ainda uma melhoria na sobrevivncia (a um ano) em cinco de nove doenas crnicas (Aston CM, 2003). A Kaiser Permanente focou o seu processo de mudana, tambm, nas doenas crnicas, com integrao de cuidados de acordo com estratificao do risco, numa gesto pr-activa dos doentes crnicos centrada nos clnicos gerais e nos hospitalistas, no apoio aos auto-cuidados e numa aposta nas tecnologias de informao. A avaliao comparativa entre o desempenho da KP e o NHS, que inclui vrios indicadores, era claramente favorvel KP, excepto na despesa per capita que foi um pouco superior (1951/1764 dol), demora mdia (3,9/5,0 dias), menor nmero de dias de internamento para uma populao comparvel (270/1000 dias), melhor desempenho em quatro de seis indicadores de qualidade e menor tempo de espera para consulta especializada para 80% dos doentes (2/13 semanas) (Feacheur RGA, 2002). A Irlanda iniciou, em 2006, o Tranformation Programme 2007-2010, considerado uma das seis prioridades nacionais na rea da sade, que abrangeu 20.000 doentes e cinco doenas: doena coronria, insuficincia cardaca, diabetes, DPOC e asma e foi baseado no apoio telefnico de enfermagem (OReilly O, 2007). Na Alemanha existiram incentivos para programas de gesto da doena crnica em ambulatrio, de 2002 a 2008, tendo abrangido cerca de 4,8 milhes de doentes. Inicialmente foi seleccionado um conjunto de doenas (cancro da mama, diabetes, cardiopatia isqumica, asma e DPOC), de acordo com um conjunto de critrios que foram: a sua prevalncia, o potencial de melhoria, a existncia de protocolos baseados em evidncia, os custos elevados, o potencial para auto cuidados e a necessidade de cuidados integrados. Foi feita a contratualizao entre fundos de doena e prestadores e, foram acreditados os programas (WHO, 2008c). Estes programas tm demonstrado algumas melhorias (Szecsenyi J, 2008). Em 2009, foi integrada a multimorbilidade como factor de risco e houve um investimento em modelos de cuidados integrados orientados para a populao (Knieps, 2007; WHO, 2010b).
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O Reino Unido iniciou programas orientados para os doentes crnicos desde o fim dos anos 90 (WHO, 2008c), havendo muita diversidade no tipo de solues. O NHS Improvement Plan (2004) implementou uma soluo integrada em nove trusts de cuidados primrios, que intitulou Community Matron Policy e que consistiu na seleco de um grupo alvo dos doentes com mais de 65 anos, que tinham recorrido urgncia duas ou mais vezes no ltimo ano e que eram acompanhados no domiclio por enfermeiras diferenciadas (Community Matrons). Este programa, baseado no modelo Evercare, representou um enorme investimento mas no reduziu a mortalidade, nem o nmero de admisses na urgncia, nem o nmero de dias de internamento
(Gravelle H, 2007). A explicao do insucesso poder ser por se ter focado, especialmente, nos
aspectos sociais e menos nos cuidados de sade. Outra experincia implementada em vrias regies foi baseada no modelo da Kaiser Permanente que, aparentemente tem demonstrado resultados mais positivos (Ham C, 2006). Tem havido, tambm, um forte investimento na elaborao de normas de orientao clnicas e foram desenvolvidas as chamadas National Service Frameworks para uma variedade de condies. Em 2004 o NHS estabeleceu um contrato com os GPs, com incentivos pelo cumprimento de metas relacionadas com a qualidade dos cuidados com as doenas crnicas, que teve algum efeito limitado (Smith C, 2008). Tambm forneceu liderana clnica com a nomeao de Tsars, para algumas doenas ou populaes de doentes. As vias seguidas pelos pases tm sido diversas: alguns, apostaram num nico tipo de programa, outros ensaiaram diversos tipos de solues. De uma forma geral, os pases com fortes cuidados primrios, como o caso do Reino Unido, Holanda e da Sucia, implementaram programas liderados por enfermeiros, gesto de casos ou programao de altas. A Alemanha, Frana, Holanda, Sucia, Dinamarca e Austrlia investiram em programas de gesto da doena crnica. A Sucia, Frana e Alemanha implementaram programas baseados no reforo da coordenao entre prestadores. A Holanda e Reino Unido lanaram, ainda, programas com estratgias mistas (WHO, 2008c). Na generalidade, trata-se quase sempre de respostas parciais. Est, presentemente em curso, uma iniciativa para monitorizar e comparar os diversos programas a nvel europeu, chamada Developing and Validating Disease Management Evaluation Methods for European Health Care Systems (DISMEVAL).
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4.10.3 Situao nacional

Portugal dos pases mais atrasados na Europa a ensaiar uma viso global e uma resposta integrada a estes doentes. A resposta aos doentes crnicos , ainda, baseada nos episdios agudos, descontnua, reactiva e apresenta dfice nos resultados obtidos. A consequncia que mais do que 70% dos grandes frequentadores das urgncias (quatro ou mais admisses anuais) recorrem a estes servios por descompensao de doenas crnicas (Lynce A, 2005). Esta situao potencia os problemas de qualidade: 35% dos doentes com dor crnica referem que esta no est controlada (Lopes C, 2008); 33% dos doentes com doenas mentais graves no tm tratamento (Caldas de Almeida J, 2010); apenas 39% dos hipertensos esto medicados e s 11% esto controlados (Espiga de Macedo M, 2007) e, 44% dos doentes com diabetes no est diagnosticada (OND, 2009). No entanto, existem alguns exemplos de programas pioneiros, centrados em doenas, com implementao continuada de multi-intervenes e resultados demonstrados. Um desses programas o da diabetes, primeira doena em que se responsabilizou o doente pelos seus cuidados e em que a importncia da educao como arma teraputica reconhecida, desde o incio dos anos 70. Em Portugal, esta, pratica-se de forma sistemtica desde os anos 20, altura em que foi fundada, pelo Dr. Ernesto Roma, a primeira associao mundial de diabticos, a Associao Protectora dos Diabticos de Portugal. A implementao do Programa Nacional de Controle da Diabetes, particularmente a partir do lanamento da Estratgia de Sade para o virar do Sculo, em 1998, atravs da melhoria da educao, dos registos, das polticas sociais, da avaliao, da criao de consultas de referncia e outras medidas, conseguiu reduzir em mais de 85% os internamentos por complicaes da diabetes. Outro caso de sucesso o da asma, em que o Programa Nacional de Controle da Asma, lanado em 1999, centrado no desenvolvimento de competncias e capacidades nos doentes e famlia para controlar a doena, diminuiu o internamento por asma, em seis anos, cerca de 30%, e a mortalidade em cerca de 50%. Em Portugal, a primeira proposta de um modelo integrado, que enquadre a prestao de cuidados aos doentes crnicos, surgiu em 2006 no I Frum sobre o Doente Crnico (Fig. 12). O nosso pas tem boas condies para desenvolver e testar um modelo destes, at porque tem um sistema essencialmente pblico e centralizado.
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O modelo proposto apoia-se num trabalho de equipa, em que os internistas e os mdicos de medicina geral e familiar so as pedras basilares, mas integrando outros profissionais como sejam, enfermeiros, farmacuticos, assistentes sociais, fisioterapeutas, dietistas, psiclogos e outros. A deciso dos cuidados mais adequados para cada doente dever ser decidida em equipa, de acordo com as necessidades e a complexidade de cada caso, cabendo aos internistas o papel de garantir a continuidade de cuidados dentro do hospital, entre episdios e de fazer a ponte com os mdicos de famlia e, com estes, formar equipas integradas de cuidados, que ultrapassem os limites das paredes das instituies. De resto, o modelo proposto integra grande parte das componentes que aparecem noutros modelos, enfatizando a importncia das condicionantes macro, como sejam o nvel poltico e a comunidade, diferenciando as estruturas, os processos e os resultados, destacando a criao de programas pr-activos, de equipas, de formas de integrao de cuidados, de processos de responsabilizao dos doentes e famlias na implementao dos cuidados. As experincias a desenvolver necessitaro naturalmente de novas alternativas de financiamento. Uma forma de comear era estimular e apoiar experincias piloto que incidissem sobre os grandes frequentadores das urgncias.
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Fig. 12 - Modelo Global de Gesto da Doena Crnica (Campos L, 2006)
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Em Portugal, com a criao do Departamento de Qualidade em Sade na DGS, iniciaram-se algumas experincias piloto de gesto integrada da doena, nomeadamente: Gesto Integrada da Obesidade de Grau 3 Neste programa integra-se a constituio de centros de tratamento de obesidade e de um centro de elevada diferenciao no hospital de S. Joo no Porto, o estudo e implementao do preo compreensivo e o desenho do sistema de Informao de Gesto Integrada da Obesidade grau 3. Gesto Integrada da Esclerose Mltipla a.Este programa integra a reorganizao da prestao de cuidados aos doentes com esclerose mltipla (EM) com a criao de centros de tratamento, a identificao de fluxogramas de boas prticas e de circulao do doente no sistema e o desenvolvimento de um sistema de informao de apoio GID-EM. Gesto Integrada da Diabetes Neste programa integra-se a criao de centros de tratamento de perfuso contnua de insulina, o desenvolvimento um sistema de informao de apoio gesto integrada da diabetes (componente bombas de insulina), a construo, em articulao com o coordenador do programa da diabetes, de um conjunto de indicadores de acompanhamento da qualidade da prestao de cuidados ao doente diabtico em contexto hospitalar e em centros de sade ou unidades de sade familiares e o desenvolvimento do modelo conceptual de Gesto Integrada da Diabetes. Gesto Integrada da Doena Renal Crnica Neste programa est includo a realizao de um estudo de satisfao dos doentes em dilise, a monitorizao do cumprimento das metas e objectivos definidos pela DGS, em Circular Normativa N: 04/DSCS/DGID de 28/02/08, a monitorizao do fluxo dos doentes insuficientes renais em estadio 5, a realizao de estudo sobre a construo de acessos vasculares, a elaborao de recomendaes para a utilizao de produtos biofarmacuticos similares da eritropoietina recombinante e a elaborao de orientaes tcnicas e de recomendaes para controlo da infeco pela nova estirpe de vrus da gripe A (H1N1) na populao de doentes IRC em Hemodilise.
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4.10.4 Objectivos
a. Deve ser definido para Portugal um modelo de resposta global s necessidades multidimensionais dos doentes crnicos que defina os papis do Estado, dos sectores social e privado da sade, da comunidade, das parcerias inter-sectoriais, dos profissionais de sade, dos doentes e familiares, que assegure uma coordenao e uma continuidade efectivas dos cuidados, atravs de intervenes custo-efectivas baseadas na evidncia e que promova uma cultura de avaliao sistemtica de resultados. b. Os hospitais devem desenvolver programas de gesto do doente crnico, em estreita parceria com os cuidados de sade primrios, comunidade, cuidados continuados e cuidados paliativos. Desejavelmente, deveriam existir em 2016, programas integrados de resposta ao doente crnico em 60% dos hospitais e centros de sade. Ser uma meta que estes programas possam reduzir em 20%, o nmero de admisses nas urgncias por descompensao de doena crnica na populao dos grandes utilizadores (quatro ou mais admisses anuais na urgncia) e em 10% o nmero de dias de internamento. c. Deve ser promovida uma gesto mais eficiente e proactiva dos cuidados de transio (planos de alta e cuidados ps-alta). d. Melhorar a integrao dos cuidados atravs das interfaces entre CSP, hospitais e instituies do sector social. Por exemplo, atravs da implementao de programas de gesto da doena (gestor da doena e gestor de caso), de equipas multidisciplinares e intersectoriais, da criao de percursos clnicos e de redes de servios entre os hospitais, cuidados primrios e servios comunitrios.
4.10.5 Estratgias
a. O modelo de resposta global aos doentes crnicos deve incorporar elementos j existentes de programas em curso, mas considerando um esforo no sentido de um sistema de prestao de cuidados mais integrado, com os cuidados de sade primrios e os cuidados sociais, privados e comunitrios. Este modelo dever tambm incluir uma melhor integrao dos recursos comunitrios com os servios de sade. Dever considerar diferentes nveis de cuidados para a preveno e gesto das doenas crnicas baseando as intervenes numa estratificao sistemtica de risco individual, doente a doente e ajustar os cuidados s respectivas necessidades. Neste sentido podero ser considerados trs nveis de cuidados:
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Nvel 1 Apenas gesto mdica, por exemplo, para doentes com uma nica doena crnica e alguns factores de risco, que apresentem um quadro clnico no complicado do ponto de vista mdico, psicolgico e socio-familiar. Perfil electivo para acompanhamento predominante nos cuidados de sade primrios. Nvel 2 Gesto mdica associada a cuidados multidisciplinares, aplicveis a doentes com mltiplas doenas crnicas e/ou doena crnica grave com vrios factores de risco, que se apresentem com quadros clnicos complexos e requeiram o envolvimento prolongado de especialistas para cuidados multidisciplinares. Doentes com perfil para acompanhamento em parceria entre MGF e especialistas de medicina interna. Nvel 3 Gesto mdica, cuidados multidisciplinares, gesto de caso e servios sociais. Este nvel de cuidados seria reservado para os doentes que, satisfazendo os critrios de incluso do nvel 2, tm necessidades de cuidados mdicos e sociais requerendo acompanhamento de nvel mais intensivo e gesto de caso, para alm do que a MGF pode prestar (interveno que exige a criao de uma nova profisso). O pacote de servios fornecidos aos doentes em cada nvel de cuidados reflecte, assim, os servios necessrios para assegurar a proviso de cuidados de alta qualidade para a (s) doena (s) crnica (s), baseados na evidncia. b. Os programas de gesto do doente crnico devem fundamentar-se numa abordagem multidisciplinar sistemtica, com integrao de mltiplas patologias, com o objectivo de assegurar a prestao de cuidados de sade, que:

Incluam todos os membros de uma populao com uma (ou mais) doena crnica; Suportem a relao mdico-doente e o plano de cuidados; Enfatizem a preveno das exacerbaes agudas: optimizando os cuidados do doente atravs de protocolos/intervenes proactivas de preveno e de tratamento baseadas no consenso dos profissionais, na demonstrao das melhores prticas clnicas baseadas na evidncia e no suporte estruturado autogesto (ou educao teraputica) do doente;
Avaliem, continuamente, o estado de sade dos doentes inscritos nos programas e executem a medio de resultados com o objectivo de melhorar a sade global, aumentar a qualidade de vida e reduzir os custos dos cuidados;
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Integrem outros profissionais, constituindo-se em equipas multidisciplinares de cuidados crnicos, baseadas na colaborao, no dispensando uma liderana mdica, que, no contexto hospitalar deve ser assumida pela medicina interna;
c.
Os programas de gesto do doente crnico (PGD) devem estar suportados por uma infraestrutura, que contemple as seguintes componentes operacionais:
Mecanismos de identificao de populaes, com potencial para a estratificao de risco de forma a ajustar a intensidade das intervenes s necessidades dos doentes;
Guidelines prticas baseadas na evidncia, incorporadas no sistema de informao clnica e disponveis nos locais de prestao de cuidados, como suportem deciso dos prestadores;
Modelos de prtica colaborante que incluam o mdico e prestadores de servios de apoio, cabendo neste mbito as parcerias entre mdicos de MGF, especialistas hospitalares e outros profissionais de sade;
Educao do doente para a autogesto (pode incluir a preveno primria, programas de modificao comportamental e vigilncia/adeso);
Gesto, avaliao e medio de indicadores de processo e de resultados; Potencial dos sistemas de informao clnica para produo de relatrios de rotina com informao de retorno (podem incluir comunicao com o doente, mdico, programa de sade, servios comunitrios e perfis de prtica/desempenho dos prestadores).
d.
Estruturar a coordenao de responsabilidades criao de uma nova profisso de sade gestor do doente com um forte papel integrador entre os diferentes sectores de prestao de cuidados. O gestor do doente o coordenador, por excelncia, do puzzle de intervenes no continuum, de que o doente crnico necessita na sua interaco com os diferentes servios, sectores e profissionais de sade. O seu papel prioritrio o de assegurar uma correcta navegao e interaco do doente com os servios de sade e de se certificar que nenhum procedimento ou tratamento est em falta. O gestor do doente, tambm, poder ter uma interveno electiva nos casos minoritrios de maior complexidade e acuidade clnica ou social que exigem maior intensidade de vigilncia e acompanhamento, podendo intervir directamente no domiclio do doente.
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e.
Reforo de uma dinmica integrada entre os servios hospitalares reorganizao das consultas externas, orientadas para um modelo de consulta integrada das doenas crnicas, de forma a dar uma resposta integrada aos doentes com comorbilidades, explorando a regra all in one, evitando deslocaes sucessivas do doente ao hospital para ser atendido em consultas agendadas para diferentes dias da semana ou meses. Inovar no sentido de implementar consultas colectivas, de apoio comportamental e de educao teraputica para as doenas crnicas com potencial para os auto-cuidados, como a diabetes, hipertenso, hipercolesterolmia, obesidade, insuficincia cardaca, asma e depresso.
f.
Os doentes crnicos idosos e/ou com comorbilidades internados por agudizao das suas doenas crnicas representam uma populao, clinicamente vulnervel, com elevado risco de reinternamento, particularmente em consequncia de uma deficiente gesto dos cuidados de transio, aps a alta hospitalar para o domiclio ou para outros contextos Os hospitais devem utilizar instrumentos de identificao de critrios de alto risco de reinternamento dos doentes internados, durante o processamento da alta e desenvolver planos de cuidados ps-alta coordenados pelo gestor de caso, que prevejam assistncia domiciliria, se necessrio, de forma a prevenir reinternamentos (Nvel 3 de cuidados). Os hospitais devem assumir a longitudinalidade dos cuidados em relao aos doentes complexos e com comorbilidades.
g.
O financiamento dos hospitais deve ser redefinido no sentido de sustentar a implementao dos programas de resposta aos doentes crnicos, incentivar a reorganizao das prticas mdicas que se orientem na perspectiva de uma melhoria efectiva da coordenao do continuum (CSP-CSC-CP-CS-domiclio), que utilize intervenes baseadas na evidncia e desincentive as admisses urgentes como forma de financiamento dos hospitais.
h.
Reconhecer a importncia das intervenes de educao teraputica atravs da criao de mecanismos de pagamento directo aos profissionais de sade envolvidos nestes procedimentos.
i.
Criao de comisses de coordenao/acompanhamento dos progressos das iniciativas empreendidas e de comisses de auditoria para avaliao de resultados.
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4.11 Promover a participao e o empowerment dos doentes

4.11.1 Introduo
A participao dos cidados (doentes ou no) nos processos de tomada de deciso tem-se tornado um conceito chave e de relevncia crescente nos ltimos anos. A importncia de se discutirem formas de participao dos utentes nos servios pblicos de sade deve-se a uma evidncia, que se vem tornando bastante difundida: o avano substantivo na qualidade dos servios e das aces em sade, sejam elas preventivas, de promoo da sade ou de reduo das iniquidades no acesso aos servios de sade, s possvel com a participao efectiva das populaes. Empowerment tem sido definido como o alargamento dos activos e das capacidades das pessoas, de modo a poderem participar, negociar, influenciar, controlar e responsabilizar as instituies que afectam as suas vidas (World Bank, 2002). Nas instituies de sade, a participao do utente passa, basicamente, pelos seguintes elementos: maior democratizao da informao; reconhecimento dos utentes, por parte dos profissionais, como sujeitos no processo do cuidado com a sade e no somente como objecto de prticas e prescries; consciencializao dos utentes quanto aos seus direitos e ao seu papel na defesa dos prprios interesses. Na ptica dos utentes dos servios de sade, empowerment significa os doentes, seus cuidadores e familiares passarem a ter uma voz na organizao, a adoptarem uma postura mais activa no tratamento, discutindo e fazendo perguntas ao mdico, buscando informao credvel e de qualidade, assumindo tambm a responsabilidade pela sua prpria sade, alm de serem informados e, eles prprios tomarem decises durante o perodo de tratamento. Faz, igualmente, referncia ao reconhecimento e respeito pelos direitos dos doentes. As intervenes de empowerment, muitas vezes consistindo em grupos de apoio/ suporte, educativos, formao dos cuidadores, patient decisions-making, tm sido extensamente seguidos com sucesso nos cuidados com a diabetes, DPOC, DRCT, cancro e doenas psiquitricas, entre outras
(Howorka K, 2000; Lorig KR, 2001; Lorig KR, 2003; Cooper HC, 2003; Mayer-Davis EJ, 2004), (Endicott L, 2003; Tsay SL, 2004), (Davison BJ, 1997; Mishra SI, 1998; Golant M, 2003; Groessl E, 2006) (Rosenfield S, 1992; Lecomte T, 1999; Frame K, 2003; Malm U, 2004).
A evidncia mostra que bons outcomes em sade com as estratgias de empowerment acontecem por vrias vias: directamente, pela melhoria da capacidade de tomar decises, pelo
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melhor manejo das complicaes da doena e pelo melhor comportamento em relao prpria sade; indirectamente pela fora dada pelos grupos de apoio, pelo empowerment dos cuidadores, pelo aumento da satisfao na relao cuidador/ doente e atravs do melhor acesso e do uso mais eficiente e racional dos servios de sade, com evidente diminuio da sua utilizao, melhoria da auto-aprendizagem e melhoria do estado mental (Roberts KJ, 1999; Taub J, 2001; Lorig KR, 2003;
Endicott L, 2003; WHO, 2006b; Melnyk BM, 2004; Tsay SL, 2004).
O empowerment uma estratgia complexa que cabe dentro de um complexo jogo, que pode depender tanto da poltica e da liderana, como das pessoas envolvidas e do contexto global. O sentido de uma estratgia de empowerment pr em causa o papel do utente, enquanto tal, e transform-lo num co-decisor e num co-responsvel pelas decises e pelos servios que as instituies proporcionam comunidade (Cornwall A, 2001). O Banco Mundial, depois de sublinhar, como fazem todos os autores que conhecemos, que no existe um modelo nico de empowerment, identifica quatro elementos que considera que esto sempre presentes nas estratgias de empowerment bem sucedidas (World Bank, 2002): acesso informao, incluso e participao, responsabilizao (accountability) e capacidade de organizao local. Em suma, o empowerment do doente e do cuidador tem mostrado melhoria na gesto da doena, na utilizao de servios de sade, na melhoria da sade e da qualidade de vida.

A nvel europeu o estudo The empowerment of the europen patient 2009 (Health Consumer
Powerhouse, 2009), descreve que as escolhas dentro dos sistemas de sade europeus esto ainda
muito longe daquilo que os cidados e utentes esperam. Poucos europeus possuem, na prtica, uma combinao de direitos legalmente reconhecidos e o acesso ao conhecimento que lhes permita tomar decises e fazer escolhas. A qualidade da informao um aspecto central do empowerment: websites e emails so inundados diariamente com informao acerca de doenas e teraputicas. Os cidados da nova sociedade, baseada no conhecimento no vo aceitar, no ser informados acerca de:

Que mdicos e teraputicas respondem s minhas necessidades? Onde e como esto disponveis? Quais os melhores centros onde se efectua o tratamento?
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Quais os riscos da teraputica e quais as opes teraputicas? Alguns pases, como a Hungria e o Reino Unido, publicam os dados de desempenho dos
seus hospitais como estratgia para permitir a escolha. Tornar os utentes e, o pblico em geral, conhecedores e conscientes das variaes existentes entre tempos de espera e outcomes, pode ser um comeo para uma maior consciencializao e a emergncia de consumidores mais exigentes. No Reino Unido onde, desde 2003, utentes/consumidores tm tido acesso a informao acerca do NHS, provou-se que este conhecimento no se repercute necessariamente em boas e efectivas escolhas com os utentes muitas vezes, a preferirem manter o status quo. O acesso aos servios em tempo considerado razovel (ou achado razovel pelos sistemas de sade) est longe de estar garantido. Alguns governos, com problemas de listas de espera, tentam agora publicar estas listas com toda a transparncia e aumentar a competitividade dos fornecedores de servios, no sentido de melhorar os tempos de espera. Existe, apesar de tudo um conjunto de legislao e documentos a nvel europeu que dizem respeito aos direitos dos doentes no seu global ou a alguns em particular (Melo H, 2008).

A questo do empowerment dos doentes no tem sido uma prioridade em Portugal, como reconhecido no Euro Patient Empowerment Index 2009 (Health Consumer Powerhouse, 2009), em que Portugal aparece em 29 lugar entre 31 pases e, no entanto, Portugal chegou a ser pioneiro a nvel mundial na prtica da educao dos doentes com diabetes. As estratgias de empowerment dos doentes na gesto integrada das doenas crnicas tm sido muito incipientes, da mesma forma se pode classificar o acesso informao sobre o desempenho qualitativo dos servios de sade, a liberdade de escolha no seio do SNS tambm muito limitada e a participao dos cidados nas tomadas de deciso, a todos os nveis do sistema, tambm praticamente inexistente. Persistimos, mesmo, numa fase de transio entre uma relao mdico-doente de tipo paternalista e uma relao de respeito pela autonomia dos doentes. No relatrio europeu j citado, Portugal est no vermelho, no que concerne a sete dos nove critrios referentes ao respeito pelos direitos dos doentes. O acesso a informao sobre frmacos proporcionada pelo Infarmed pode considerar-se boa, mas j no existe nenhuma forma de Health Technology Assessment.
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4.11.4. Objectivos
a. Promover o empowerment dos doentes e cuidadores enquanto prioridade para melhorar os resultados de sade nas doenas crnicas; b. Aumentar a capacidade de gesto da sua sade, incluindo a preveno e a deteco precoce das doenas; c. d. Aumentar o grau de participao nas decises aos vrios nveis do sistema de sade; Alargar a liberdade de escolha informada, dentro do SNS.
4.11.5. Estratgias
a. Fazer com que todas as instituies prestadoras de cuidados assumam um compromisso pblico de adoptar uma estratgia de empowerment. Devem faz-lo em termos claros e que promovam a adeso da comunidade; b. Todas as instituies prestadoras de cuidados devem, permanentemente, recolher as opinies dos cidados, atravs de inquritos, grupos focais, anlise de reclamaes e outras formas. Da mesma forma, devem monitorizar a utilizao da informao disponibilizada aos doentes. Devem, alm disso, promover contactos regulares com a comunidade onde est inserido e associaes de doentes, para alm dos rgos de gesto onde ela esteja representada; c. Toda a informao relevante sobre o desempenho das instituies prestadoras de cuidados, informao de carcter normativo, mecanismos de gesto e responsabilidades devem estar acessveis ao pblico, de preferncia por via informtica, e a produo e difuso desta informao deve incluir na sua concepo elementos do pblico a que se destinam. S a informao reservada por razes de privacidade, segurana, sigilo mdico, segredo comercial ou outra razo prevista na lei deve ser protegida. O hospital deve recorrer a apresentaes pblicas, conferncias, debates, discusses de grupo, visitas organizadas, etc., sempre que estas ferramentas paream mais adequadas para o fim em vista. A abordagem de um dado grupo tnico, por exemplo, pode ser feita mais facilmente numa reunio que atravs de uma distribuio de folhetos. Os balces do utente, as recepes, os balces de informao continuam a ter um papel fundamental na informao do doente/utente; d. Os doentes devem ser informados de forma adequada sobre a sua patologia, exames, tratamentos, etc., numa linguagem acessvel. Se o seu mdico no o puder fazer, as
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instituies devem disponibilizar quem o faa e facultar aos doentes os necessrios materiais e informao; e. Deve existir em cada instituio prestadora de cuidados um provedor do doente que deve possuir os meios (acesso e autoridade) e os recursos (humanos e tcnicos) necessrios para levar a cabo a sua actividade com um mnimo de garantias de sucesso; f. A Carta dos Deveres e Direitos dos Doentes deve constituir um guia para a aco prtica e uma check list relativamente qual as instituies devem aferir em permanncia a sua actividade; g. Devem ser facilitados, em particular, os procedimentos a seguir por um doente/utente em caso de reclamao. Por um lado, esse tipo de atitude aumenta a confiana do utente nesse momento e no futuro; por outro lado, essa informao preciosa, pois o hospital tem absoluta necessidade de conhecer atempadamente tudo o que de errado se passa no seu interior; h. As instituies prestadoras de cuidados devem promover, atravs dos meios de que disponham, a organizao de associaes de utentes, associaes de amigos, ligas de amigos, associaes de voluntrios, assim como a criao de redes entre elas; i. As instituies prestadoras de cuidados devem assumir como sua responsabilidade um papel central na educao para a sade no s dos seus doentes mas da comunidade que serve. As tecnologias de informao e comunicao (TIC) so auxiliares preciosos tambm no domnio da relao com a comunidade e a sua utilizao nesse domnio deve ser explorada; j. Integrar as estratgias de empowerment nos programas de gesto do doente crnico;
k. Identificar populaes em risco e, com base em experincias bem sucedidas, construir programas, procurar parcerias e apoios e trabalhar com eles, desenvolvendo estratgias de promoo de conhecimento, autonomia, sentido de pertena e coeso social e psicolgica; l. Investir em projectos de pesquisa que testem que a hiptese do valor acrescentado da participao em estratgias de empowerment promove a sade. importante para os decisores polticos compreender que as mudanas nos resultados de capacitao, como a emancipao psicolgica, a responsabilidade institucional ou a implementao de polticas comunitrias, pode ser evidncia suficiente de um bem sucedido programa mesmo que as mudanas nos resultados de sade ainda no tenham ocorrido, especialmente a nvel regional ou nacional;
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m. Promover o aperfeioamento de instrumentos de medio de capacitao: indicadores baseados na cultura local, linguagem e contexto, alm de mtodos qualitativos para avaliar os factores facilitadores e barreiras mudana; n. Promover a formao de profissionais prestadores de servios, decisores polticos e lderes da comunidade sobre: estratgias de empowerment da comunidade, pesquisa participativa e avaliao, incluindo a deciso de parcerias, as prticas, os princpios ticos, o poder, a dinmica e inter-habilidades organizacionais e, apoio participao da comunidade. o. A contribuio ou participapo dos doentes deve ser includa nas normas de orientao clnicas, percursos clnicos ou outras ferramentas de desenho da qualidade.
4.12.
Assegurar as melhores condies para a mobilidade dos doentes
4.12.1. Introduo
A globalizao e a mobilidade dos cidados so, hoje, uma das caractersticas mais identificativas do mundo moderno: em 2010 calcula-se que cerca de dois bilies de pessoas viajem em voos internacionais (WHO, 2010c); em 2006 existiam 29 milhes de emigrantes nos pases da Unio Europeia, ou seja, cerca de 5,8% da populao total (Eurostat, 2010). As companhias low-cost, o turismo snior, o turismo de sade, o reconhecimento internacional de qualificaes, a busca de novas oportunidades, so alguns dos factores que vo acentuar esta mobilidade. As questes associadas prestao de cuidados de sade numa perspectiva internacional constituem, actualmente, uma das problemticas em matria de proteco da sade que se encontra na maioria das agendas dos Estados europeus, pelos desafios que impe e crescente impacto que tem vindo a registar nos respectivos sistemas de sade. Portugal, em particular, deve prestar ateno a esta rea por mltiplos factores:
Enquanto destino turstico ou de trabalho, recebe muitos estrangeiros em trnsito susceptveis de necessitarem de cuidados de sade no programados;
Cada vez mais, um local escolhido por muitos estrangeiros europeus para destino de permanncia fixa ps reforma;
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Graas a acordos bilaterais, recebe muitos doentes dos PALOP que aqui obtm tratamento temporrio, ou aqui ficam em permanncia pela impossibilidade de continuarem tratamentos crnicos nos seus pases, como o caso da hemodilise;
Tem um nmero crescente de cidados que se deslocam em trabalho ou em turismo para destinos internacionais;
Tem um nmero crescente de cidados, particularmente jovens, que emigram para outros pases em busca de novas oportunidades;
Existem j muitos estrangeiros, tambm alguns dos PALOP, que procuram na rea privada, cuidados de sade programados, fora dos acordos bilaterais. Comeam tambm a existir alguns casos de sucesso mais abrangentes como o dos cuidados dentrios;
Existem alguns exemplos de ultrapassagem sistemtica de tempos clinicamente aceitveis para a realizao de determinados procedimentos, como o caso da cirurgia baritrica, em ortopedia ou cirurgia oftalmolgica, onde a reivindicao de tratamento atempado no estrangeiro crescente;
A longa fronteira com Espanha associada dificuldade na obteno de cuidados de sade especializados em algumas zonas interiores do pas, tem levado a uma crescente procura de cuidados transfronteirios de portugueses, em Espanha. Em alguns casos, como o dos partos em Badajoz das grvidas da regio de Elvas, essa deslocao desejvel e teve resultados positivos. Esta diversidade de situaes bem demonstrativa da complexidade do problema e da
necessria diversidade das solues. Em particular, no que respeita ao direito reconhecido aos cidados europeus a serem tratados fora das suas fronteiras, na prtica, este est severamente restringido e os doentes embatem em inmeros obstculos: burocrticos, barreira de lngua ou conhecimento dos vrios sistemas de sade. Alguns apontam o direito de atravessar as fronteiras nesta rea como um exemplo do fosso entre os direitos formais e os direitos efectivos. Portugal tem tido uma posio restritiva em relao a este direito, pelo receio do impacte econmico que esta directiva possa ter. No entanto, mesmo com o voto contra de Portugal, os ministros da sade da Unio Europeia (UE) chegaram a acordo, no dia 08 06 2010, sobre a nova proposta de directiva que vai permitir a mobilidade dos doentes no espao dos Vinte e Sete, ou seja que qualquer cidado da UE se possa tratar noutro pas comunitrio, sendo mais tarde reembolsado pelo pas de residncia
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do doente, mas se um cidado decidir regressar ao seu pas natal para se tratar, ser este ltimo a pagar. O texto necessita ainda do aval do Parlamento Europeu. No final de 2009, Portugal foi um dos sete pases que bloquearam esta proposta de lei comunitria. A presidncia espanhola da UE imps um compromisso que lhe permitir no reembolsar de forma sistemtica os cuidados de sade no estrangeiro prestados em unidades de sade privadas no convencionadas com o Estado (Council of the European Union, 2010). Portugal manteve, mesmo assim, a posio de reserva em relao incluso dos prestadores privados sem convenes com o SNS e questionou ainda o facto de o regime de autorizao prvia se aplicar apenas a alguns cuidados hospitalares e a tratamentos altamente especializados Na outra vertente do problema est a sade dos migrantes e refugiados, grupo particularmente vulnervel pelo stress psicolgico e social (resultante de uma cultura desconhecida, da ilegalidade, das alteraes de ambiente, desconhecimento de lnguas estrangeiras, desconfiana e falta de informao, sade mental), pelos riscos corridos no pas de origem, pela pobreza e trabalho em condies de risco, maior dificuldade de acesso a cuidados de sade e informao sobre servios de sade, promoo da sade e servios preventivos, pelos riscos adicionais do pas de acolhimento e pelas deficientes condies de alojamento. Os migrantes em situao irregular, incluindo as suas famlias e as crianas em particular, tm mais problemas de sade do que os migrantes legais, o que pode estar relacionado com os riscos de sade que correm ao tentar entrar no pas, com condies econmicas e sociais mais desfavorveis e acesso inadequado a servios. A gesto da mobilidade de doentes pressupe como viso estratgica global, a melhoria dos mecanismos de coordenao tcnica e de gesto dos processos da prestao de cuidados de sade a portugueses no estrangeiro e de estrangeiros em Portugal e que esta constitua um instrumento de apoio definio de polticas pblicas nacionais em matria de sade.

Em 1992, o Tratado de Maastricht estabeleceu o Mercado nico, consignando a liberdade de circulao de pessoas, bens, servios e capitais entre os pases da Unio Europeia. Em 1998, o acrdo Kohll/Decker do Tribunal de Justia das Comunidades Europeias, decide o direito dos cidados de qualquer Estado-Membro da Unio Europeia obter cuidados
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noutro Estado-Membro, e a ser reembolsado segundo as tabelas nacionais do Estado em que esto inscritos. Em 2003, este mesmo tribunal, pelo acrdo Muller-Faur e Van Riet estabelece que os Estados-Membros no podem exigir autorizao prvia para cuidados no hospitalares prestados noutro Estado-Membro. Em 2004, a Comisso da Unio Europeia apresenta uma proposta de directiva para estabelecer regras relativas ao financiamento dos cuidados de sade (Directiva Bolkestein). No ano seguinte entrou em vigor o Carto Europeu de Seguro de Doena. Em 2006, o Mercado Interno foi decidido pelo Conselho Europeu, com excluso dos servios de sade. No mesmo ano, foi definido no Reino Unido, o direito a tratamento no estrangeiro aos utentes do NHS, quando estes no tiverem possibilidade de prestar tratamentos no tempo clinicamente aceitvel. Em 2009, entrou para apreciao pelos Estados-Membros uma proposta de directiva sobre os direitos dos doentes relativa aos cuidados de sade transfronteirios (Comisso das
Comunidades Europeias, 2008).
Esta progresso na mobilidade dos doentes da Unio Europeia permite um maior desenvolvimento de servios de sade na rea do turismo de sade e uma internacionalizao do mercado de sade transfronteirio. Na realidade, j existe um nmero significativo de doentes a realizar artroplastias, reproduo assistida, cirurgia cardaca, dentria e cosmtica, s para citar alguns dos tratamentos mais procurados, em pases estrangeiros. S nos EUA, estima-se que, em 2010, procurem cuidados de sade no estrangeiro cerca de seis milhes de doentes. Este mercado representa cerca de nove bilies de dlares e poder valer em 2017 cerca de 50 bilies, mas mesmo assim, pode fazer poupar aos doentes americanos entre 28% a 88% das despesas com os mesmos procedimentos nos EUA (Deloitte, 2008). No Reino Unido, em 2008, 52.000 cidados procuraram cuidados de sade no estrangeiro (NHS, 2008). Naturalmente que h muitas questes ao nvel da segurana, legais e ticas que tm que ser equacionadas, mas isso no impede que vrios pases apostem no desenvolvimento estratgico desta rea de actividade como estratgia de crescimento (WHO, 2006b).
4.12.3. Situao nacional Acesso a cuidados no estrangeiro de cidados portugueses

Em 1992, o Decreto-Lei n 177/92 de 13.08 regulou a assistncia no estrangeiro.
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O tratamento no programado num pas da Unio Europeia est assegurado pelo Carto Europeu de Seguro de Doena. Existem outros pases, como no Brasil, onde tambm est assegurado atravs de acordos internacionais. O tratamento programado na EU, da iniciativa do doente, pode ser obtido atravs do Formulrio E112 (Reg. CEE 1408/71) e em qualquer pas do mundo pode ser obtido por proposta dum hospital do SNS, que tem que ser autorizado por comisso da DGS, segundo o D.L. 177/92 (Tabela 9).
Assitncia Mdica no Estrangeiro - Movimento Assistencial - 2006-2008
2006 reas da especialidade com + frequncia Totais Transplante Oncologia Gentica Mdica Outras Transplante Totais Ndoentes/N Deslocaes 369/481 39/58 70/132 187/188 73/103 Ndoentes/N Deslocaes 39/58 Heptico Pulmonar Intestino Outros Ndoentes/N Deslocaes 70/132 Oftalmologia Otorrino Neurocirurgia Oncologia Mdica Outros Ndoentes/N Deslocaes 73/103 Neurologia Gin/Obst Oftalmologia Angiologia e Cir Vascular 2007 Ndoentes/N Deslocaes 370/428 39/60 75/98 177/179 79/92 Ndoentes/N Deslocaes 39/60 Heptico Pulmonar Intestino Outros Ndoentes/N Deslocaes 75/98 Oftalmologia Otorrino Oncologia Mdica Outros Ndoentes/N Deslocaes 79/92 Pediatria Ortopedia Neurologia/Imagiologia Oftalmologia 2008 Ndoentes/N Deslocaes 588/770 62/123 119/197 301/315 106/135 Ndoentes/N Deslocaes 62/123 Heptico Pulmonar Intestino Outros Ndoentes/N Deslocaes 119/197 Oftalmologia Oncologia Mdica Hematologia Clnica Otorrino Outros Ndoentes/N Deslocaes 106/135 Neurocirurgia Angiologia e Cir Vascular Gin/Obst Oftalmologia
Oncologia Totais
Outras Totais
Tabela 9 Assistncia mdica programada no estrangeiro, entre 2006 e 2008 (Departamento da Qualidade /DGS, dados no publicados).
Os custos com tratamento hospitalar ou no hospitalar, no autorizado, so reembolsados de acordo com o Reg. 1408/71 ou D.L. 177/92, se forem autorizados sero suportados pelo SNS.
Acesso a cuidados em Portugal de cidados estrangeiros

A Constituio da Repblica Portuguesa estabelece que todos os cidados - mesmo estrangeiros - tm direito prestao de cuidados globais de sade e, por essa razo, todos os meios de sade existentes devem ser disponibilizados na exacta medida das necessidades de cada um e independentemente das suas condies econmicas, sociais e culturais. De uma forma mais especfica, esse direito est regulado no Despacho do Ministrio da Sade n25 360/2001.
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Desde 2001 que garantido aos cidados estrangeiros o direito de acesso aos centros de sade e hospitais do Servio Nacional de Sade (SNS), independentemente da sua nacionalidade, nvel econmico ou estatuto legal. Os imigrantes indocumentados tm acesso a um carto temporrio de utente, que podem obter apresentando um certificado de residncia passado pela Junta de Freguesia, atestando a sua morada. As pessoas com estatuto de asilado e os refugiados tm direito a receber assistncia mdica e, quando recebem uma autorizao de residncia, adquirem direitos idnticos aos cidados portugueses. Em Portugal, a par de uma nova Lei da Nacionalidade e de uma nova Lei de Imigrao, cuja filosofia veio simplificar o regime legal que define as condies e procedimentos de entrada, permanncia, sada e afastamento de cidados estrangeiros do territrio portugus, o Governo, aprovou, no decurso de 2007, o Plano para a Integrao dos Imigrantes, que define um roteiro de compromissos concretos que afirma o Estado como o principal aliado da integrao dos imigrantes. O Plano para a Integrao dos Imigrantes (PII) vem dar resposta necessidade de existncia de um plano global, integrado e abrangente, que sistematizasse os objectivos e compromissos do Estado no acolhimento e integrao dos imigrantes que procuram Portugal como pas de destino. A Sade tem uma especial relevncia no mbito da execuo deste Plano, na promoo da sade e acesso, em igualdade de tratamento, dos imigrantes ao Servio Nacional de Sade. Em 2009, estavam registados nos Registo Nacional de Utentes do Servio Nacional de Sade 705.467 utentes de nacionalidade estrangeira (Tabela 10).
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REGISTO NACIONAL DE UTENTES Mapa resumo "Dados RNU Utentes por Nacionalidade" Nacionalidade Brasil Ucrnia Cabo Verde Angola Guin-Bissau Moldova (Repblica de) So Tom e Prncipe Moambique China Afeganisto ndia Rssia (Federao da) Estados Unidos Paquisto Guin Canad Senegal Marrocos frica do Sul Bangladesh Timor Leste Total Total Utentes 162.186 56.685 55.072 54.232 27.130 20.120 12.137 10.710 10.472 9.496 8.343 7.840 5.394 4.358 4.035 3.424 3.071 2.963 2.170 1.940 709 462.487
Tabela 10 Utentes estrangeiros por nacionalidade, inscritos no Registo Nacional de Utentes do Servio Nacional de Sade.
As mulheres estrangeiras tm direito a cuidados de sade apropriados, beneficiando dos mesmos cuidados que as cidads nacionais, em igualdade de circunstncias, quando em situao regular ou irregular. Os Programas Nacionais de Sade em execuo, abrangem o acesso dos imigrantes aos cuidados de sade neles programadas, em igualdade de tratamento que os cidado nacionais. Com efeito, a ttulo de exemplo, no mbito da sade oral, a mulher grvida estrangeira, independentemente do seu estatuto legal, tem direito ao cheque dentista, medida consagrada no Programa Nacional de Promoo da Sade Oral, aprovado recentemente. As crianas e jovens, filhos de cidados estrangeiros, encontram-se, igualmente, abrangidas pelas medidas em matria de promoo sade e preveno da doena, desenvolvidas no contexto da sade escolar. De facto, as mulheres estrangeiras, independentemente, do seu estatuto legal, tm direito a cuidados de sade apropriados no domnio da interrupo voluntria da gravidez (Tabela 11). IVG POR OPO DA MULHER POR NACIONALIDADE DA UTENTE
Nacionalidade Portuguesa Outra Desconhecida Total: N. 1 4768 2 740 3 17 511 % 84,34 15,65 0,02 100
Tabela 11 DGS, 2008
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Conforme se pode concluir da leitura do quadro acima indicado, o nmero de interrupes voluntria da gravidez, de mulheres com nacionalidade estrangeira, cifrou-se em 2.740. Este nmero correspondeu a 15,65% do nmero total nacional (17.511) de interrupes voluntrias da gravidez registadas no perodo compreendido entre Janeiro a Dezembro de 2008. Por outro lado, foi disponibilizada informao, atravs de um folheto, em verso chinesa e russa, quer no domnio da interrupo da gravidez por opo da mulher, quer na perspectiva do apoio social Maternidade e Paternidade. Ainda no contexto da sade materna, sade infantil e planeamento familiar, o quadro abaixo indicado regista a evoluo positiva do nmero de nados vivos de mes estrangeiras registados em Portugal.
NASCIMENTOS VIVOS POR RESIDNCIA DAS MES
REGIES E SUB-REGIES DE SADE Total (1) Portugal (2) Continente, Aores e Madeira Continente Regio Norte Braga Bragana Porto Viana do Castelo Vila Real Regio Centro Aveiro Castelo Branco Coimbra Guarda Leiria Viseu Regio Lisboa e Vale do Tejo Lisboa Santarm Setbal Regio Alentejo Beja vora Portalegre Regio Algarve Faro Regio Autnoma dos Aores Regio Autnoma da Madeira Outras residncias Estrangeiro 2004 109356 109294 103309 33682 9312 1002 19350 2184 1834 22117 7049 1585 3854 1274 4748 3607 38801 25065 4385 9351 3937 1399 1559 979 4772 4772 3007 2978 4 58 2005 109457 109396 103420 33158 9134 989 19233 2165 1637 21853 7037 1523 3829 1243 4748 3473 39609 25791 4280 9538 3850 1389 1462 999 4950 4950 3019 2957 3 58 2006 105449 105445 99713 31875 8793 933 18553 1967 1629 20904 6670 1482 3721 1156 4608 3267 38573 24930 4132 9511 3538 1225 1462 851 4823 4823 2740 2992 4 2007 102567 102492 102490 96925 30419 8116 918 17832 2067 1486 19809 6339 1438 3523 1029 4346 3134 38377 24950 4023 9404 3428 1270 1356 802 4892 4892 2847 2718 2 75 2008 104675 104594 104592 99057 30882 8264 886 18279 1964 1489 20094 6616 1384 3592 1086 4333 3083 39586 25973 4050 9563 3553 1245 1412 896 4942 4942 2836 2699 2 81
Tabela 12 - Nmero de nados vivos de mes estrangeiras registados em Portugal, entre 2004 e 2008.
Podemos concluir que a percentagem estrangeira de nados vivos aumentou entre 2004 a 2008, correspondendo a uma percentagem de aumento de 71,6%.
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Acresce que, no domnio da execuo do Programa Nacional de Vacinao, no qual est includa a vacinao gratuita da populao imigrante que reside em Portugal, registou-se uma cobertura nacional de 92,7. Muito embora, o Centro de Atendimento do Servio Nacional de Sade Sade 24 , tenha sido criado para prestao um servio de atendimento, aconselhamento e orientao apenas para os utentes do Servio Nacional de Sade, a Direco-Geral da Sade incorporou, em 2008, um mdulo que permite que qualquer cidado estrangeiro, independentemente do seu estatuto, tenha acesso informao em sade disponibilizada pelo referido Centro de Atendimento, nas mesmas condies que um utente do SNS. No mbito da interveno comunitria em Sade Pblica, as unidades mveis de sade de apoio populao imigrante, realizadas quer sob a directa responsabilidade dos organismos do Ministrio da Sade, quer das ONGs que trabalham no terreno. Com o objectivo de capacitar os profissionais do Servio Nacional de Sade (SNS) sobre a interculturalidade e acesso dos imigrantes, a Administrao Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT), em colaborao com o ACIDI IP, implementou um plano de formao para a interculturalidade dos profissionais do SNS. Foram realizadas trs aces de formao que englobaram os Agrupamentos dos Centros de Sade da Regio de Lisboa e Vale do Tejo, que envolveram aproximadamente 60 formandos Relativamente medida 24 - acesso sade de cidados estrangeiros em situao irregular foi emitida pela Direco-Geral de Sade uma circular informativa, com efeitos a partir de 7 de Maio de 2010, que define e clarifica os procedimentos de acesso dos imigrantes ao SNS. Esta circular, para alm de clarificar os procedimentos no domnio do acesso aos cuidados de sade pelos cidados estrangeiros, clarificou as situaes de acesso aos cuidados nas situaes de agrupamento familiar e as questes relacionadas com o pagamento de taxas moderadoras. De forma a facilitar o acesso dos imigrantes a esta importante informao, a DirecoGeral, em articulao como o ACIDI, procederam traduo do teor da circular para a lngua me da populao imigrante mais representativa em Portugal. Espera-se, no decurso do ano 2010, proceder-se, igualmente, sua divulgao junto de Consulados e Embaixadas, a qual contar com a colaborao do Ministrio dos Negcios Estrangeiros. Com a opo pela circular informativa, foi necessrio proceder-se, igualmente, a uma adaptao da campanha prevista na medida 22, tanto em termos de formato, como de canais de distribuio. Assim, muito embora no tenha um carcter formal de campanha (com folhetos e
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cartazes especficos) razes de conteno financeira impediram a elaborao dos folhetos foi feita uma ampla divulgao desta circular informativa por todos os servios competentes, bem como por todas as associaes que, directa ou indirectamente, trabalham com imigrantes. Encontra-se em fase de operacionalizao o Programa Profissional de Mdicos Imigrantes, que visa facilitar o processo de integrao profissional de cerca de 150 mdicos imigrantes (Portaria n. 925/2008, de 18 de Agosto, publicada no DR, 1. Srie, n. 58). Relativamente Medida 28, e como j se fez referncia anteriormente, o ACIDI IP encontra-se a implementar o Projecto de Mediao Intercultural no Atendimento em Servios Pblicos, no mbito do qual foram colocados 14 profissionais de mediao no Hospital Fernando da Fonseca (2), Agrupamento dos Centros de Sade Cacm Queluz (4) e Agrupamentos dos Centros de Sade da Amadora (8). A preocupao com o acesso dos imigrantes e minorias tnicas sade encontra-se tambm patente na medida 29, que prev o desenvolvimento de parcerias entre ONG, o SNS e outras entidades para esse efeito. De referir que o Ministrio da Sade, bem como os organismos que o integram, contemplam, na sua interveno, um vasto conjunto de parcerias que frequentemente no assumem o carcter de parceria formal. Ao nvel da Direco-Geral da Sade (DGS) refiram-se, a ttulo de exemplo, as parcerias com as embaixadas ao nvel dos acordos de cooperao na Sade, ou com a rede de associaes de doentes, no mbito da participao da sociedade civil. Refira-se o caso concreto do Programa de Apoio do Doentes Estrangeiro (PADE), cuja implementao beneficia de uma parceria entre ACIDI IP, ISS IP e DGS. Ainda no mbito da medida 29, e no que diz respeito rea especfica da interveno comunitria em Sade Pblica, devem referir-se as unidades mveis de sade de apoio populao imigrante, quer sob a directa responsabilidade dos organismos do Ministrio da Sade, quer das ONGs que trabalham no terreno. importante sublinhar que, a avaliao do nvel de execuo de algumas das metas da sade se reveste de particular dificuldade, devido ausncia de informao estatstica, em parte devido impossibilidade da sua recolha pelos sistemas informticos existentes nos servios de sade (SINUS nos Centros de Sade e SONHO nos Hospitais). Relativamente ao apoio que o Servio Nacional de Sade tem prestado no plano da cooperao no domnio da sade com os Pases Africanos de Lngua Oficial Portuguesa, salienta-
108
se que, em 2009, foram tratados na rede de cuidados de sade hospitalares do SNS, 1.241 doentes provenientes dos PALOP, num total de 5.432 doentes, entre 2004-2009. Caracterizam-se nas tabelas 8, 9 e 10 o movimento destes doentes entre 2004 e 2008, onde se pode concluir que apesar de quase de metade dos doentes ser originrio da Guin, tendo em 2008 representado mesmo 57,94%, o contingente de doentes mais oneroso para o SNS o de Cabo Verde (66,86% em 2008), por enviar doentes mais complexos, referenciados em segunda ou terceira linha.
Total de pedidos de evacuao de doentes 2004 - 2008
Total de pedidos de evacuao de doentes dos PALOP - 2004-2008

ANGOLA Ano n de % doentes CABO VERDE n de % doentes GUIN n de % doentes MOAMBIQUE n de % doentes S.TOM e PRNCIPE n de % doentes Total
2004 2005 2006 2007 2008 Total
2 0 26 28 0 56
0,3% 0,00% 2,61% 2,81% 0% 1,20%
232 280 292 278 300 1382
34,02% 37,69% 29,26% 27,94% 24,17% 29,66%
157 245 488 507 719 2116
23,02% 32,97% 48,90% 50,95% 57,94% 45,42%
23 22 14 10 12 81
3,37% 2,96% 1,40% 1,01% 0,97% 1,74%
268 196 178 172 210 1024
39,30% 26,38% 17,84% 17,29%
682 743 998 995
16,92% 1241 21,98% 4659
Tabela 13 Total de pedidos de evacuao de doentes dos PALOP, entre 2004 e 2008 (Departamento da Qualidade /DGS, dados no publicados).
109
Nmero de pedidos por especialidade mais procurada 2004 - 2008
Nmero de pedidos por especialidade mais procurada - 2004-2008 Especialidade Cardiologia Cardiologia Peditrica Cirurgia Cardiotorcica Cirurgia Geral Cirurgia Maxilo Facial Cirurgia Peditrica Cirurgia Plstica e Reconstrutiva Cirurgia Vascular Gastroenterologia Ginecologia Hematologia Nefrologia Neurocirurgia Neurologia Oftalmologia Ortopedia Otorrinolaringologia Pediatria Urologia Outras Total 2004 66 37 3 10 10 6 6 5 3 8 4 7 9 28 22 38 27 35 28 330 682 2005 121 52 3 17 8 4 24 1 13 26 19 29 39 28 58 72 0 28 47 154 743 2006 82 79 19 35 15 28 16 7 9 53 6 26 56 26 49 98 52 52 95 195 998 2007 94 75 6 54 13 23 12 2 15 40 4 28 51 26 76 110 38 30 61 236 995 2008 104 78 4 79 20 21 29 3 22 79 17 40 84 32 109 144 41 52 157 126 1241 Total 467 321 35 195 66 82 87 18 62 206 50 130 239 140 314 462 158 197 388 1041 4659 % 10% 7% 1% 4% 1% 2% 2% 0% 1% 4% 1% 3% 5% 3% 7% 10% 3% 4% 8% 22% 100%
Tabela 14 N de pedidos de evacuao de doentes dos PALOP entre 2004 e 2008, por especialidade (Departamento da Qualidade /DGS, dados no publicados).
Direco-Geral da Sade
Custos com a prestao de cuidados de sade 2008

Ministrio da Sade
Doentes Evacuados dos PALOP - Custos Totais - 2008 Pas Total % Angola 0,00% Cabo Verde 1.859.292,07 66,86% Guin Bissau 558.899,87 20,10% Moambique 24.196,17 0,87% So Tom e Prncipe 338.636,52 12,18% Total 2.781.024,63 100% Tabela 15 Custos dos doentes evacuados dos PALOP em 2008 (Departamento da Qualidade /DGS, dados no publicados). Estes so ainda dados incompletos porque alguns hospitais no apuraram ainda as despesas relativas a estes doentes.
O Departamento da Qualidade da DGS herdou, desde 2009, todas as questes relacionadas com a mobilidade dos doentes, desde o envio dos doentes nacionais para tratamento no estrangeiro, os doentes nacionais que tm cuidados no programados no estrangeiro, os doentes estrangeiros que usufruem de cuidados de sade, programados ou no, no nosso pas e
110
ainda todas as questes relacionadas com a possibilidade de uma directiva comunitria que atribui a cada cidado europeu a possibilidade de recorrer a cuidados de sade em qualquer pas da Europa a expensas do seu prprio pas. Infelizmente, no possvel caracterizar de forma completa a dimenso, os custos e os resultados deste tipo de fluxos. Alm disso, existem constrangimentos para os doentes, nomeadamente limitaes na informao divulgada sobre cuidados transfronteirios, que tambm extensiva aos profissionais, e excessiva burocracia nos procedimentos no mbito da assistncia mdica no estrangeiro. Para os profissionais, tambm no est definido um nico ponto de contacto os iniciar. O Departamento de Qualidade da DGS est, presentemente, empenhado na criao de Sistema de Apoio Gesto da Mobilidade dos doentes, que nos parece correctamente enquadrado e orientado. So objectivos explcitos deste departamento:
Criar um Sistema de Apoio Gesto da Mobilidade de Doentes

Este sistema pretende implementar um sistema de monitorizao e avaliao contnua da mobilidade de doentes, nas suas diversas dimenses, com enfoque nos processos de assistncia mdica a doentes portugueses no estrangeiro e de estrangeiros em Portugal. Na perspectiva do cidado e prestadores de sade:
Divulgar informao aos doentes sobre os direitos relacionados com os cuidados de sade transfronteirios e as garantias de qualidade e segurana, a proteco dos dados pessoais, os procedimentos de reclamao e reparao disponveis para os cuidados de sade prestados noutro Estado-Membro, e os termos e condies aplicveis;
Disponibilizar informao estruturada sobre o acesso ao SNS da parte dos cidados estrangeiros e da populao migrante que reside em Portugal;
Disponibilizar informao para os utentes do SNS em matria de acesso a cuidados de sade na Unio Europeia, Espao Econmico Europeu, privilegiando o tratamento e disponibilizao de informao para alvos populacionais especficos (estudantes ao abrigo do programa Erasmus, pensionistas, trabalhadores em regime de destacamento, etc.);
Disponibilizar informao e prestar um servio a utentes do SNS, portadores de doena crnica (diabetes, insuficincia renal crnica, etc.) que, tendo necessidade de se deslocarem no espao da Unio Europeia, precisam de orientao e de informao
111
relativa aos centros de referncia disponveis no Estado-membro onde pretende deslocarse, a fim de lhe ser assegurado a continuao de tratamento;
Disponibilizar informao de sade pblica, rede de prestadores de cuidados de sade nacional e europeia dirigida ao cidado em geral;
Disponibilizar informao aos prestadores de sade sobre os direitos de se estabelecer e propor servios em qualquer Estado-Membro;
Disponibilizar informao para o pblico (cidado e prestadores) em matria de acesso a cuidados de sade e de sade pblica no mbito dos cuidados transfronteirios (experincias, centros de referncia, resultados, etc.);
Divulgar boas prticas. Na perspectiva da gesto do sistema de sade: Prestar servios on-line aos utentes do Servio Nacional de Sade em matria de acesso a
cuidados de sade no estrangeiro e a cidados estrangeiros em matria de acesso a cuidados de sade no SNS, de que so exemplo:
Disponibilizar, de forma sistemtica, fivel e rpida, toda a informao necessria a uma melhor tomada de deciso no domnio da mobilidade de doentes e das polticas de sade com ela relacionadas, de que exemplo: informao sobre natureza de cuidados prestados; informao sobre fluxos de mobilidade (volumes, tipo); informao sobre provenincia e destino de doentes; informao sobre custos versus efectividade dos cuidados; informao sobre Centros de Referncia; informao sobre protocolos;
Acompanhar os pedidos de assistncia tcnica end to end (diferentes fases do processo, com enfoque nos resultados);
Implementar um sistema de monitorizao e avaliao contnua do processo de assistncia mdica a doentes portugueses estrangeiro e de estrangeiros em Portugal.
Coordenar e acompanhar a implementao do II Plano para a Integrao dos Imigrantes

O acolhimento e integrao de imigrantes tm sido alvo de um esforo concertado, por parte do Estado Portugus, conforme o comprova o primeiro Plano para a Integrao dos Imigrantes, criado atravs da Resoluo do Conselho de Ministros n. 63-A/2007, de 3 de Maio, com vigncia no perodo de 2007-2009.
112
O objectivo monitorizar a implementao das medidas no domnio do acesso ao sistema de sade dos imigrantes que sero fixadas no II Plano para a Integrao dos Imigrantes.
Avaliar qualitativamente o processo de assistncia mdica no estrangeiro
Criar um painel de indicadores da qualidade nacionais, que permitam avaliar os resultados decorrentes da prestao de cuidados de sade transfronteirios a doentes portugueses;
Identificar necessidades nacionais no satisfeitas em matria de assistncia mdica no estrangeiro, atravs da realizao de estudo retrospectivo que disponibilize informao para o planeamento estratgico em sade, com vista a favorecer a criao de condies para o desenvolvimento de polticas que capacite o sistema de sade;
Normalizar procedimentos e monitorizar a aplicao da legislao europeia em matria de cuidados de sade transfronteirios.
Avaliar o impacto dos cuidados de sade transfronteirios no sistema de sade portugus

Esta avaliao far-se- atravs dum estudo prospectivo sobre o impacte dos cidados europeus que procuraram o sistema de sade portugus.
Prestar assessoria e acompanhar a aco e as iniciativas legislativas da Unio Europeia no mbito dos cuidados de sade transfronteirios
Proposta de Directiva relativa aplicao dos direitos dos doentes em matria de cuidados de sade transfronteirios.
Melhorar os mecanismos de evacuao de doentes nos termos dos Acordos de Cooperao Internacional no Domnio da Sade entre Portugal e os Pases Africanos de Lngua Oficial Africana, em matria de evacuao de doentes
Esta melhoria dever fazer-se atravs duma melhor triagem dos processos clnicos, que devem ter prioridade para tratamento em Portugal, e dos processos clnicos que podem ser objecto de interveno pelas equipas da especialidade portuguesa, que se deslocaro ao PALOP.
4.12.4. Objectivos
113
a.
O processo de mobilidade de doentes deve ser gerido de forma integrada nas suas vrias dimenses;
b.
As condies de acesso e o tipo de cuidados de sade que so prestados devem ser monitorizados assim como a qualidade dos cuidados de sade prestados,
c.
Os resultados obtidos devem ser avaliados, assim como o seu custo/efectividade e o impacte no sistema de sade portugus;
d.
A mobilidade de doentes deve constituir mais uma oportunidade de garantir cuidados de alta qualidade acessvel a todos cidados de um modo mais eficiente, que contribua para a segurana dos doentes, que promova equidade e proporcione a avaliao nos resultados dos cuidados de sade;
e.
Portugal dever investir na criao dum hub na rea do turismo de sade, transformando uma ameaa numa oportunidade, beneficiando da qualidade dos seus profissionais, da capacidade instalada no sector pblico e privado da sade, da atractividade do pas enquanto destino turstico e da capacidade turstica instalada.
4.12.5. Estratgias
Deve ser divulgada informao compreensiva aos cidados e profissionais sobre os seus direitos no que respeita possibilidade de tratamentos no estrangeiro, os procedimentos necessrios e as alternativas mais aconselhadas; a. b. A gesto destes processos deve ser centralizada e desburocratizada; O Registo de Sade Electrnico deve ser encarado como instrumento fundamental para acrescentar segurana na prestao de cuidados de sade transfronteirios; c. Deve ser desmaterializado, electronicamente, o conjunto de processos de acesso a cuidados de sade no estrangeiro e aos cuidados de sade em Portugal de cidados estrangeiros.
4.13 Promover a acreditao das unidades de sade

4.13.1. Introduo
114
A acreditao um processo pelo qual uma entidade prestadora de bens e servios, externa organizao, avalia essa organizao contra um conjunto de requisitos predeterminados ou atributos desejveis e publicamente atesta os resultados (Pawlson G, 2008). O termo certificao refere-se ao mesmo, mas usa-se mais para a determinao de competncias individuais, produtos e servios, e realizada por sociedades profissionais ou pela indstria. O licenciamento tem a ver com o cumprimento de leis, normas ou regulamentos de carcter obrigatrio e diz respeito higiene, segurana, radiao, controle de infeco e outras. A avaliao por pares uma inspeco local baseada em standards, conduzida por mdicos com o objectivo de avaliar a qualidade do desempenho dos seus pares, com o fim de melhorar a qualidade dos cuidados (EsPeRT, 1998), uma forma de as organizaes profissionais se auto-regularem e melhorarem a qualidade clnica. Um exemplo a atribuio da idoneidade formativa aos servios pela Ordem dos Mdicos. Estes processos so processos so geralmente voluntrios e implicam a avaliao, por parte de um corpo independente, da capacidade e grau de realizao que uma entidade possui para alcanar normas e critrios previamente estabelecidos. De alguma forma, a acreditao pode ser considerada uma actividade de monitorizao, na medida em que comprova com regularidade o cumprimento de requisitos ou padres numa determinada organizao (Saturno P, 2008). Geralmente, as organizaes procuram a acreditao para aumentar a confiana do pblico, ter uma avaliao objectiva do desempenho da organizao e para estimular a melhoria de qualidade (Spath P, 2009). O referencial do processo acreditao traduz-se num conjunto de critrios que servem como quadro orientador para o desenvolvimento de um sistema de gesto da qualidade que integra a totalidade das componentes essenciais (clientes; liderana; recursos; instalaes; equipamentos; processos/prticas; resultados). A acreditao, no entanto, enquanto inspeco externa, pode colidir com a filosofia da melhoria contnua de qualidade que se baseia em iniciativas internas. A presso para publicar os resultados do processo de avaliao pode inibir o envolvimento dos profissionais. Quando os programas de acreditao so tutelados pelos governos, perdem a independncia que seria desejvel. Quando os doentes no tm liberdade de escolha pode tornar-se problemtico se existe alguma instituio que no seja acreditada. Finalmente, no existe evidncia suficiente que associe
115
a acreditao a melhores resultados para o doente em termos de qualidade assistencial (Saturno P,

2008).
No entanto, com a crescente mobilidade dos doentes no seio da Europa provvel que os programas de acreditao conheam um forte estmulo. Por outro lado, um estudo sobre o impacte do processo de acreditao pelo Kings Fund, nos primeiros hospitais portugueses envolvidos, destacou como reas de melhoria a transparncia da gesto, a responsabilizao, a comunicao, o planeamento, o trabalho em equipa, a inovao e a cultura de qualidade centrada no cliente.

A acreditao teve origem nos Estados Unidos, em 1917, com o American College of Surgeons, mas conheceu um forte incremento com a criao da Joint Commission on Accreditation of Hospitals, em 1951, que passou a acreditar todas as organizaes que recebem financiamento do governo federal, particularmente a Medicaid e a Medicare, e que em 1987, evoluiu para Joint Commission of Accreditation of Health Care Organizations (JCAHCO), correspondendo ampliao do portfolio de tipos de organizaes para as quais foram criadas normas. A Joint Commission International foi criada para fornecer um programa modificado de acreditao para outros pases. Para alm do modelo da Joint Commission, existe o modelo ISO (International Organization for Standartization) baseado na norma ISO 9001:2000, que uma federao de mais de 90 organismos nacionais de normalizao. As normas ISO 9000 referem-se, quase exclusivamente, a aspectos estruturais e formais do sistema de gesto da qualidade, no contemplando a qualidade dos servios. O outro modelo mais disseminado o da EFQM (European Federation of Quality Management), uma fundao criada em 1988 por 14 presidentes de companhias internacionais, que Saturno considera mais um modelo de diagnstico organizacional (Saturno P, 2008). A EFQM est presente em alguns pases europeus como a Hungria, Blgica, Itlia e Espanha. Todos estes modelos tm uma penetrao varivel em muitos pases europeus. A Joint Commission tem presena em dez pases europeus com particular incidncia em Espanha, Irlanda. Itlia e Turquia (Joint Commission International, 2010). Para alm destes, existem modelos nacionais de acreditao como os do Canad e da Austrlia e em vrios pases europeus. A Catalunha estabeleceu um programa de acreditao hospitalar em 1981. A tendncia na Europa
116
a de diminuio destes modelos transversais, medida que os governos investem em modelos nacionais (WHO, 2008a). A International Society for Quality Assurance (ISQA) criou o programa ALPHA (Agenda for Leadership in Programmes in Healthcare Accreditation), com o objectivo de harmonizar e acreditar os mltiplos programas existentes.

Portugal iniciou o seu processo de acreditao pelos hospitais em 1999, com o modelo do Kings Fund, atravs de um acordo com o Instituto da Qualidade em Sade, que pretendia partir deste modelo para um modelo nacional de acreditao. O Hospital Fernando da Fonseca (HFF) foi o primeiro a ser acreditado, em 2001. Em 2003, Portugal era o segundo pas europeu com a taxa mais alta de novos avaliadores formados (Shaw C, 2006). Este modelo evoluiu para o Health Quality International Programme que incorporava elementos da EFQM e da ISO 9001:2000. Em 2004, foi j com estas normas que o HFF foi re-acreditado. Entretanto, o HQS foi adquirido pela CHKS em 2005 e foi sob esta sigla que o HFF foi re-acreditado em 2009, mas neste mesmo ano, o CHKS foi comprado pela Capita. O CHKS ainda se mantm a trabalhar com 28 hospitais portugueses. A Joint Commission nunca teve grande expresso em Portugal, tendo apenas dois hospitais acreditados, e a EFQM no teve nenhum. Existem alguns servios em hospitais pblicos e privados acreditados pela ISO 9001:2000. Entretanto, o Departamento de Qualidade da DGS adoptou o modelo de acreditao da Agencia de Calidad Sanitaria Andalucia (ACSA), que vai desenvolver para unidades de sade, formao contnua, websites e competncias profissionais. Iniciou a sua actividade piloto nas unidades de sade familiares (USF), tendo j sido acreditada a USF de Valongo. Existe, no entanto, um dfice importante em Portugal que tem a ver com a falta de verificao de condies de unidades onde se praticam procedimentos com elevada morbilidade ou mortalidade, como sejam unidades de cardiologia de interveno, unidades de doentes coronrios, unidades de cuidados intensivos e unidades de AVC, entre outras.
4.13.4. Objectivos
a. Fomentar a acreditao das unidades de sade, mantendo o seu carcter voluntrio e permitindo a escolha das instituies do seu modelo de acreditao;
117
b.
Acreditar servios onde se realizem procedimentos com risco de morbilidade e mortalidade;
c.
Acreditar redes de cuidados;
4.13.5 Estratgias
a. Desenvolver um modelo portugus de acreditao de iniciativa do Ministrio, mas com elevado grau de independncia; b. Desenvolver standards para alguns tipos de unidades e promover a sua acreditao com o envolvimento das ordens profissionais.
4.14 Assegurar a monitorizao da qualidade dos cuidados de sade aos vrios nveis do sistema
4.14.1. Introduo
Conforme se disse, a monitorizao da qualidade consiste na identificao de aspectos relevantes dos servios que se oferecem e na medio sistemtica e planificada de indicadores sobre a sua qualidade com o objectivo de identificar oportunidades de melhoria ou problemas de qualidade. Esta pois uma actividade fundamental da gesto da qualidade (Saturno P, 2008). Metodologicamente, implica a seleco de indicadores e o estabelecimento de um plano de monitorizao com a periodicidade das medies e o mtodo com que se vo realizar. Esta actividade permite saber o nvel de qualidade de um servio que prestamos para a compararmos com outros centros ou com padres pr estabelecidos, identificar reas problemticas que tm que ser corrigidas ou, pelo contrrio, de excelncia, que possam ser disseminadas como exemplo de boas prticas ou, ainda, documentar o resultado de mudanas introduzidas. A escolha dos indicadores determinante (Saturno P, 2008; Kelley E, 2006).
Devem ser vlidos (identificam problemas de qualidade e incidem sobre os resultados ou reas com impacte sobre os resultados), fiveis (so interpretados da mesma maneira por avaliadores diferentes, teis para a melhoria de qualidade (so adequados para o nvel de responsabilidade de quem avalia os resultados) e fceis de implementar;
118
Devem, alm disso, ser bem definidos, identificando-se a dimenso da qualidade que medem, o fundamento, a populao a que se aplica, as fontes de dados, entre outros;
Devem ser seleccionados indicadores para os quatro nveis de responsabilidade pela governao, identificados na fig. 6, e para as vrias reas de cuidados identificadas na fig. 7;
Devem estar associados a reas relevantes, seja por terem impacte na sade, no risco, nas despesas ou terem importncia poltica e, alm disso, o sistema de sade deve poder actuar de forma significativa sobre ele.

A utilizao de sistemas de indicadores ainda relativamente escassa na Europa. Existem alguns sistemas de origem e utilizao a nvel nacional como o caso da Dinamarca, Itlia, Frana, Alemanha, Reino Unido e Eslovnia (WHO, 2008d). Em Frana est agregado ao modelo de acreditao. Na Alemanha o sistema de indicadores abrange 30 diagnsticos e procedimentos e permite benchmarking entre os 2200 hospitais alemes. No Reino Unido a monitorizao envolve os 396 trusts do NHS e abrange 24 core standards e 86 indicadores de desempenho relativos a compromissos existentes e prioridades nacionais. Esta monitorizao anual publicada anualmente e transformada em ranking, pelo novo super regulador independente do sector de sade: a Care Quality Commission (Care Quality Commission, 2010). O International Quality Indicator Project (www.internationalqip.com) nasceu em 1985 na Maryland Hospital Association (EUA) e disseminou-se internacionalmente a partir de 1991, sendo utilizado actualmente por cerca de 400 organizaes de sade em 18 pases, incluindo Portugal. Em 2010, o Estado Portugus decidiu suspender o contrato com este projecto. O Iasist (www.iasist.com) outro sistema de indicadores o que abrange cerca de 180 hospitais e centros de sade de Portugal e Espanha, mas que est confinado a estes dois pases. No entanto, com a aquisio da companhia pela United Business Company e a sua integrao na CMP Mdica que opera em 26 pases, vai dar outra dimenso a este sistema. A nvel europeu existe um programa, o Health Care Quality Indicators Project iniciado pela OCDE, cujo objectivo a harmonizao dos vrios sistemas de indicadores nacionais e internacionais (Kelley E, 2006).
119
Em Portugal nunca existiu nenhum sistema de indicadores nacional que monitorize as vrias reas e nveis do sistema de sade. No fim dos anos 90, com a criao das agncias de contratualizao foram definidos sistemas de indicadores, a nvel das Administraes Regionais de Sade, para acompanhamento dos hospitais, mas esse esforo enfraqueceu a partir de 2000
(Escoval A, 2009). Quando foram convertidos 31 hospitais em S.A., chegou mesmo a existir um
ranking destes hospitais. Com o retomar da contratualizao, a partir de 2006, alguns indicadores de qualidade definidos pela Administrao Central dos Servios de Sade (ACSS) foram includos no processo de contratualizao com os hospitais. O International Quality Indicator Project entrou em Portugal, nos hospitais, em 2003, e um acordo com o IQS permitiu que chegasse a ser utilizado por 26 hospitais, mas na actualidade esse nmero reduziu-se para dez. O acordo, que terminou em Dezembro de 2009, no foi revalidado. A criao de um sistema de indicadores est, actualmente, na estratgia nacional da qualidade e, o Departamento das Qualidade da DGS, j iniciou este projecto. A nvel dos centros de sade, conheceu ampla divulgao um programa de autodiagnstico quantitativo e qualitativo com avaliaes cruzadas, apelidado de MoniQuor. Em 2007, essa ferramenta foi adaptado s unidades de sade familiares (USF).
4.14.4. Objectivos
a. Promover a monitorizao da qualidade a todos os nveis do sistema de sade e em todas as reas de cuidados como instrumento fundamental para a deteco da variabilidade, de problemas de qualidade e identificao de boas prticas; b. Criar um sistema nacional de indicadores que monitorize a qualidade clnica e organizacional a todos os nveis do sistema de sade e em todas as reas de cuidados;
4.14.5 Estratgias
a. A monitorizao deve ser feita por uma estrutura independente que elabore relatrios peridicos e possibilite o benchmarking. Os resultados desta monitorizao devem ser pblicos. Esta responsabilidade deve estar claramente definida e concentrada num nico organismo; b. A monitorizao da qualidade no deve ser deve ser feita apenas de sistemas de indicadores, mas deve ser proactiva atravs das queixas, reclamaes, processos judiciais, casos sentinela, prescries, estatsticas, publicaes, opinio dos utentes e profissionais,
120
media, etc., atravs dum verdadeiro observatrio independente da qualidade dos cuidados de sade a nvel pblico e privado; c. A monitorizao de indicadores deve fazer parte do processo de contratualizao, mas tambm a garantia de aces correctoras nos casos de deteco de problemas de qualidade. No vale a pena medir se no for para mudar.
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2.1.2. Qualidade dos cuidados de sade

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2.1.3. Valor em sade

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Condicionantes da evoluo dos cuidados de sade

2.2.1 Condicionantes globais

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2.2.2. Condicionantes relacionadas com a procura

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Condicionantes associadas oferta

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Determinantes da sade e da qualidade dos cuidados de sade

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Fig. 3: Enquadramento para os factores socioeconmicos da sade. Turrell G, 1999.

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Fig. 4: Determinantes da sade e da qualidade dos cuidados.

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Viso global do enquadramento conceptual

Actividades de Gesto da Qualidade

Ciclos de Melhoria Ciclos de Melhoria

Desenho da Qualidade Desenho da Qualidade

Pedro Saturno, 2000

Fig. 5: Actividades de gesto da Qualidade. (Saturno P, 2000)

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