HEMORAGIA DIGESTIV

DR. M. TANU

Hemoragiile digestive
Superioare Inferioare

Manifestri clinice
Hematemeza Melena Hematochezia Sngeare ocult

HDS
cauz frecvent de internare n Clinica Medical III 500-600 endoscopii digestive superioare pentru HDS Grade diferite de gravitate urgene gastroentrologice/ chirurgie digestiv secii speciale pentru primirea acestor pacieni, consult interdisciplinar

CONDUIT:
evaluarea i echilibrarea statusului hemodinamic determinarea sursei hemoragiei, oprirea unei hemoragii active, tratarea afeciunii care a dus la hemoragie, prevenia secundar

MANIFESTRI CLINICE:
hematemeza: vrsturi cu snge (proaspt-...-digerat); proximal de unghiul Treitz, melena (dg. dif. cu administrare de preparate cu Fe, Bismut...), Hematochezie, n hemoragii masive, oculte (cantiti mici) sub 50-100ml

GRAVITATEA HEMORAGIEI:
masiv: 20-25% din vol. intravascular moderat: 10-20% oc hipovolemic

tahicardie, hipotensiune fr semne clinice

minor < 10%

HDS moderat/grav
2 ci venoase ser fiziologic/ sol Ringer oxigen, sonda gastric,(pn la 20% aspirat negativ) transfuzii Ht: > 30% vrstnici, > 20-25% tineri; <!!! 27-28% la cirotici!!! (atenie la hemodiluie), monitorizare clinic, biologic

Anamnez:
Vrsta, HDS anterioare, Afeciuni gastroenterologice, Antecedente chirurgicale, Alte afeciuni ! Hepatice, AINS!!!, Status ponderal Afeciuni orofaringiale

Ex obiectiv:
stelue vasculare, contractur Dupuytren, hepatosplenomegalie, ascit, adesea fr modificri care s sugereze patologia cauzatoare a episodului hemoragic.

Factori de prognostic negativ al pacienilor cu HDS:

Vrsta, afeciuni asociate cauza hemoragiei: neo, varice, etc. exteriorizarea de snge proaspt, oc sau hipoTA la internare, sngerare activ la endoscopie, sngerri din ulcere > 2cm, sngerare debutat n spital indicaie pentru chirurgie de urgen

Mortalitate:
8-10% per total la pacienii cu varice: 30%, 60% in primul an.

Cauze ale HDS:

Frecvente:
Ulcer gastric, ulcer duodenal varice esofagiene, sindrom Mallory-Weiss

Mai puin frecvente:

Ulcere Dieulafoy, ectazii vasculare, gastropatia HTP, ectazii vasculare antrale, neo, esofagite, eroziuni gastrice

Rare:
Ulcer esofagian, duodenit eroziv, fistula aorto-enteric, hemobilie, surs pancreatic, Crohn, Nedeterminate

Diagnostic:
endoscopia, ex baritat, angiografia, Radioizotopic Capsula endoscopic altele

Endoscopia digestiv de urgen:

dup echilibrarea pacienilor intubarea pacienilor n stare de oc eventual golirea prealabil a coninutului gastric ( splturi pe sonda gastric) obinerea sau nu a consmmntului,

Hipertensiunea portal:
varice esofagiene varice gastrice
tip 1 tip2

gastropatia de hipertensiune portal

HTP
pn la 30% din HDS mortalitate mare tratament medicamentos tratament endoscopic TIPS, unturi chirurgicale transplant hepatic

Varice esofgiene:
injectare agent sclerozant:
moruat de sodiu glucoz hiperton, alcool polietilon-glicol (etoxisclerol)

Varice esofagiene:
ligaturare, endoloop, clipuri

Varice gastrice:
Sclerozare, !? ligaturare injectare histoacryl

Gastropatia de HTP:
rar cauz de HDS tratament medicamentos rar, tratament endoscopic local

Ulcerul gastric i duodenal:

diagnostic i tratament endoscopic 50% din sunt autolimitate,

Factori de risc:
AINS Helicobacter pylori traumatisme, cauze neurologice, arsuri, glucocorticoizii, tratamentul anticoagulant ciroza alcoolul starea de nutriie

Clasificarea Forrest:
1-a: sngerare n jet
b: sngerare difuz

2- a: cheag proaspt
b: vas vizibil n crater c: crater cu depozite hematice

3. ulcer simplu

Tratament endoscopic:
injectare: ageni sclerozani, adrenalin, ser fiziologic, fibrin electrocoagulare mono, bipolar coagulare Laser plasma Argon clipuri metalice

Eficacitate:
peste 95% din cazuri centre specializate pe regiuni mici, accesibile serviciu 24 din 24 ore medici experimentai pentru rezultate bune i complicaii reduse

n caz de eec
embolizarea radiologic tratament chirurgical
colaborare n echip: gastroenterolog, anestezist, chirurg pentru selecta bine pacienii, pentru a nu prelungii tratamente endoscopice repetate, riscante

Esofagita:
poate fi responsabil de < 5% din HDS rar acut, mai frecvent cronic, important de tratat cauza, (reflux, hernia hiatal) n cazuri severe tratament endoscopic local
injectare adrenalin 1/10000 nu alcool sau afeni puternic sclerozani, risc de perforaie

Ruptura mucoasei gastrice sau esofagiene juxtacardial

5-10% din HDS 80% sunt autolimitate, rar este nevoie i de tratament endoscopic, injecti de agent sclerozant, bandare, hemoclip, foarte rar este necesar tratament chirurgical

Eroziunile gastrice:
tratamete endoscopice asemntoare cu ele din ulcer

Duodenita eroziv:
rar necesit tratament endoscopic local

Ulcerul Dieulafoy
2-6% din HDS greu de evideniat endoscopic n afara hemoragiei active adesea HDS repetitive tratament endoscopic clipare, injectare, laser...

Neoplazii
tratamentul este de preferin chirurgical hemostaz peleativ endoscopic

ectazii vasculare, angiodisplazii

rare cauze tratamentul endoscopic poate fi eficace n prim intenie risc de recidiv a HDS, uneori se impune rezecia chirurgial a zonelor afectate.

Tratamentul hemoragiei variceale:

Endoscopia digestiv superioar a devenit esenial n evaluarea HTP manifestri la nivelul tubului digestiv superior:
varice esofagiene varice gastrice gastropatia de HTP Ectazii vasculare atrale

Endoscopia digestiv superioar terapeutic

De peste 35 ani Impact moderat asupra mortalitii

Mortalitatea datorat HDS varice 1968 - 1999

McCormick et al Gut 2001;49:682-5

HDS varice
Problem important Patologie fracvent Mortalitate mare

Consensuri internaionale:
1886 Gronigen 1990 Baveno 1992 Milan 1995 Baveno 1996 Reston 2000 Stresa 2005 Baveno Baveno IV

Consens Baveno IV
Profilaxia apariiei varicelor
Fr tratament specific

prevenia primar
HDS (cirotic cunoscut cu varice, dar care nu a sngerat nici o dat)

de evaluat factorii de risc pentru declanarea unei hemoragii (varice mari, semne roii, presiunea n varice). Prima alegere: tratament medicamentos A doua alelgere: tratament endoscopic

n hemoragia digestiv superioar

endoscopia trebuie efectuat n urgen: - pentru stabilirea sediului exact al hemoragiei - pentru un tratament hemostatic endoscopic

HDS
Urgen endoscopic Sub 12 ore de la internare Transfuzii: HB 8 g/dl Tulburrile de coagulare
Fr recomandri exprese, inclusiv pentru trombocitopenie

nainte de endoscopie
Tratamentul anemiei, hipovolemiei Eventual intubaie Eritromicina IV !?

Eritromicina mbuntete calitatea endoscopiei la pacienii cu HDS

Frossard et al Gastroenterology 2002;123:17-23

3 mg/kg n 30 min.1-2 h nainte endoscopie

Coffin et al. Gastrointest Endosc 2002;56:174-9

250 mg n 5 minutes cu 20 min. nainte endoscopie

Pregatire slab

Pregatire excelent

Antibiotice! consens
Antibioprofilaxia este parte integral a terapiei pacienilor cu HDS variceal i trebuie instituit de la internare

Tratamentul farmacologic
Introduse ct mai curnd posibil nainte de endoscopie
Terlipresina Somatostatina Valpreotod Octreotid

Meninute 2-5 zile

Scleroterapia + medicaie vasoactiv versus scleroterapie

Terapia tripl:
Endoscopie Medicamente vasoactive Antibiotice
Norfloxacin ciprofloxacin

Endoscopie: HDS recent dar varice fr stigmate

Cutat alte posibile surse Dac nu se gsesc se consider varicele ca i surs

Hemostaza endoscopic metode:

- scleroterapia - bandare elastic -clipaj metalic -alte metode (endoloop) -histoacril- glue (varice fundice).

Tamponada cu balon consens

Doar pentru sngerri masive n ateptarea endoscopiei Max 24 ore

Tratament endoscopic
Varice esofagiene:
Bandarea elastic Scleroterapia

Varice gastrice
Histoacril

De combinat cu tratamentul medicamentos

Recidiva hemoragic
Nou endoscopie TIPS

Prevenia secundar:
eradicare endoscopic a varicelor:
edine repetitive la 7-10 zile pn la eradicarea lor, control la 1 lun, 3 luni, bianual

Propranolol Asociere propranolol, eradicare endoscopic ?

Resngerare
Tips unt chirurgical Transplant hepatic

HDS n tromboza de ven port consens

Tratament endoscopic n episodul acut i pentru prevenie

Varice gastrice izolate

Ocluzia venei spelnice

etiologie
Afeciuni pancreatice
Tumori Pancreatite pseudochiste

Ectazii vasculare antrale

Puncte roii i alte localizri: duoden, cardie Capilare ectatice Anemie cronic Tratament APC

Portal gastropathy

Coagulare cu plasma Argon

Recomandri actuale:
ligaturi pentru eradicare rapid a varicelor scleroterapie de consolidare n ultimele edine pentru o fibroz mai profund cu rezultate mai bune pe termen ndelungat?

 Hemoragia digestiv inferioar:

hematochezia melena, cu gastroscopie negativ, sngerare ocult,

Sindrom anemic fr exteriorizare clinic.

HDI: sngerare dincolo de ligamentul Treitz

Diverticuloza Colita ischemic Angiodisplazii, ectazii vasculare Hemoroizi Neoplazii Polipi Bolile inflamatorii intestinale Colite infecioase Colita de iradiere Leziuni post AINS

Leziuni rare
Leziuni Dieulafoy Ulceraii colonice Diverticul Meckel Verice rectale Fistule aorto-enterice Leziuni de pe intestinul subire

HDI
Frcvent la peste 60 ani, Cel mai adesea autolimitat Aproximativ 20% din hemoragii digestive

Hemoragiile digestive inferioare de obicei sunt cronice i auto-limitate. Colonoscopia este primul pas n diagnosticul HDI.

Zuckerman et al Gastrointest Endosc 1998

diverticuli

Neoplazii:

Colita ulcero-hemoragic

Apariia displaziei

Polipii inflamatori

Boala Crohn

Afectare ileal

TBC ileocolic

angiodisplazii

Hemoragii post polipectomie

Pot aprea imediat Sau tardiv la 21 zile

Rex et al Gastrointest Endosc 1992

Alte cauze de HDI

Colite infecioase Colitele radice Colitele ischemice AINS Ulcer solitar rectal

Parazitozele

Examinarea proctologic
Important nainte sau dup colonoscopie

Concluzii:
Colonoscopia este cel mai important mijloc de diagnostic al HDI EXAMINAREA TREBUIE S FIE COMPLET! Are implicaii terapeutice importante. Trebuie s devin ct mai accesibil i mai acceptabil