NDICE

CAPTULO 1 LA PIEL: ESTRUCTURAS Y FUNCIONES DE LA PIEL

AFECCIONES Y

LCERAS CUTANEAS............................................................... .......................................4

CAPTULO III APSITOS HIDROCOLOIDES: CARACTERSTICAS, INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES..38 *Distribucin y funcin de los componentes *Tipos e indicaciones de los hidrocoloides *Uso adecuado de los apsitos hidrocoloides *Beneficios teraputicos del uso de apsitos hidrocoloides * Aspecto para contemplar con los hidrocoloides

CONCLUCIONES...47

REFERENCIAS BIBLIORAFICAS..48

INTRODUCCIN

Un apsito es cualquiera de los diversos productos sanitarios empleados para cubrir y proteger una herida (10).

La evolucin de los tratamientos de heridas y lceras, ha provocado la aparicin de un gran nmero de apsitos estriles adaptados a los conocimientos actuales cada vez ms extensos. Cada herida y cada lcera debe tratarse especficamente utilizando el apsito adecuado, que es el que presenta las caractersticas idneas al fin y proceso teraputicos perseguidos (10). La finalidad de estos nuevos productos no es slo la absorcin y cobertura de una herida o lcera, sino que adems se emplean como recurso interactivo, capaz de proporcionar condiciones favorables en el microentorno de la herida favoreciendo as el mecanismo fisiolgico de la cicatrizacin (10).

Especficamente, los apsitos hidrocoloides son apsitos oclusivos o semi-oclusivos, compuestos por materiales como gelatina., pectina, carboximetilcelulosa y poliisobutileno. Los hidrocoloides generalmente le brindan a la herida un medio de curacin que permite limpiarlas y, a las heridas necrozadas, debridarse autolticamente. Los hidrocoloides son fabricados en variedad de formas, tamaos y propiedades adhesivas, incluyendo pastas y polvos. Las caractersticas generales de los apsitos hidrocoloides incluyen impermeabilidad a las bacterias y otros contaminantes, permeabilidad al vapor pero no al agua, facilidad autoltica de debridacin, adhesin propia y moderada absorcin de la luz, minimizando el trauma en la piel (8).

ANTECEDENTES DE LOS APSITOS HIDROCOLOIDES

La importancia de los apsitos hidrocoloides en la recuperacin de los pacientes con heridas de diversa naturaleza ha sido estudiada desde hace mucho tiempo atrs, principalmente por los beneficios que confieren en cuanto a prevenir la adquisicin de infecciones que puedan agravar la salud del paciente. Tradicionalmente, para el tratamiento de las heridas y lceras, se han utilizado apsitos estriles a base de algodn, combinado o no con viscosa, cuyo uso clsico ha posibilitado su inclusin con monografa propia en las farmacopeas. Sin embargo, en los ltimos aos han aparecido productos sanitarios con la misma finalidad pero de origen distinto, como son los apsitos combinados de algodn, viscosa y celulosa, fibra acrlica y/o nylon, apsitos impregnados, apsitos laminares semipenneables adhesivos (lminas de poliuretano), dextranmeros, hidrogeles, hidrocoloides, alginatos, espumas de poliuretano, espumas de gelatina y apsitos con carbn vegetal activado (10).

Apsitos modernos es el trmino ms frecuentemente utilizado para referirse a toda esta nueva gama de opciones en productos sanitarios, que lo que pretenden es mejorar la re-epitelizacin

del tejido daado y por ende la cicatrizacin de diversas heridas. Para esto se han tenido que tomar cuenta una serie de factores tericos reconocidos, que son necesarios para mejorar el proceso de curacin de una herida (7):

1 Un medio hmedo que acelere la migracin celular desde los anejos drmicos
(estrato crneo, uas y pelo).

2 Una baja tensin superficial en oxgeno y un pH cido que aumente la

revascularizacin y la reepitelizacin, adems de disminuir la viabilidad bacteriana.

3 Un medio semioc1usivo, que aumenta la sntesis de colgeno y disminuya la

inflamacin.

No todos los apsitos modernos tienen la capacidad de proporcionar estas condiciones; sin embargo, algunos de ellos (en cuenta los hidrocoloides) asemejan estas y otras caractersticas que se han demostrado son tiles en el proceso de cicatrizacin. Asimismo, la combinacin de algunos apsitos modernos permite mejorar las condiciones mencionadas, disminuir el nmero de apsitos necesarios (cambio del apsito) en el proceso y hacer menos doloroso el cambio del apsito, logrando de esta forma acelerar y mejorar el proceso buscado. Adems, algunos de ellos aportan una ventaja adicional que es la transparencia (la primera generacin de hidrocoloides no son transparentes), lo cual permite al mdico y a la enfermera llevar un control de la evolucin de la herida. La incidencia y la prevalencia de las complicaciones que se pueden generar a travs de las heridas, es un factor primordial en el desarrollo de estos productos sanitarios. Podemos mencionar que la ciruga es un procedimiento que lleva implcito la aparicin de heridas de mayor o menor tamao, las cuales suelen ser propensas de adquirir infecciones. Se considera que la incidencia de infecciones en las heridas operatorias se encuentra entre un 10 y un 11 % (3). Estas infecciones, a pesar de las medidas de asepsia convencional y la profilaxis antibitica, llegan a cifras que oscilan desde un 4,7% para las cirugas limpias (cirugas donde no hay seccin de mucosas respiratorias, gastrointestinales o del tracto genitourinario), un 11,1 % para las cirugas contaminadas y, un 25,5% para cirugas sucias (cirugas en las que se intervienen mucosas respiratorias, gastrointestinales o genitourinarias) (4). El tratar de mejorar las cifras mencionadas ha implicado grandes esfuerzos para poner en prctica diferentes medidas que se basan en las condiciones de asepsia y en la utilizacin de apsitos que permitan mantener la herida lo ms aislada de los grmenes patgenos. Es importante mencionar que en distintas ocasiones se han tratado de determinar las condiciones ideales de limpieza y las caractersticas adecuadas de los diferentes apsitos para poder

lograr disminuir los ndices de morbilidad de los pacientes con heridas y, a pesar de que existen muchos criterios al respecto, algunos de ellos han sido seleccionados como principales y por ende ampliamente estudiados. Tal es el caso de Turner, quien llega a la conclusin de que el apsito ideal debe cumplir los siguientes criterios:

1 Capacidad de absorcin de los exudados. 2 Mantener un elevado grado de humedad sobre la herida. 3 Permitir el intercambio gaseoso. 4 Mejorar el aislamiento trmico de la herida.

Estos aspectos permiten que el apsito facilite la cicatrizacin de las heridas, de manera significativa, como fue demostrado por Wood desde 1976 (6). Los apsitos hidrocoloides son considerados hoy da como una herramienta muy valiosa dentro del grupo de apsitos modernos, tiles en el tratamiento y prevencin de complicaciones de pacientes con heridas. Existen disponibles diferentes marcas en el mercado las cuales son mejoradas constantemente, por lo que es importante considerar una seleccin apropiada del mismo, la cual genere resultados ptimos y reduzca los costos que implican su utilizacin. El uso adecuado de los apsitos hidrocoloides puede generar excelentes resultados en la curacin de heridas de diversa ndole, obtenindose beneficios significativos .en la cicatrizacin de las mismas, as como en la prevencin de infecciones y otras posibles complicaciones; no obstante, su uso inadecuado puede generar efectos no deseados en los pacientes y gastos innecesarios para la poblacin y los sistemas de salud. De all la importancia de que todos los profesionales en el rea de salud, estn debidamente capacitados en el tema de uso de los apsitos hidrocoloides, ya que son ellos los que tienen la

potestad de controlar el uso adecuado de los mismos y, por ende son parte muy importante de la responsabilidad que implica el beneficio que stos productos sanitarios generen en los pacientes. El presente material pretende capacitar al personal sanitario en aspectos como la estructura de la piel y sus funciones, su mecanismo normal de cicatrizacin y sus afecciones/lceras ms frecuentes. De igual forma, brinda una descripcin general de apsitos, para posteriormente centrarse en el uso de los hidrocoloides, todo esto buscando siempre la actualizacin y capacitacin del personal del rea de la salud, con el fin de mejorar los procesos de cicatrizacin de heridas del paciente.

CAPTULO I LA PIEL ESTRUCTURA Y FUNCIONES DE LA PIEL AFECCIONES Y LCERAS CUTNEAS

LA PIEL ESTRUCTURA Y FUNCIONES

La piel protege al organismo de sustancias e influencias nocivas; constituye una barrera contra la invasin de microorganismos, ayuda a la regular la temperatura corporal y por medio de la sudoracin, excreta agua y diversos productos de desecho del metabolismo. Es el rgano sensitivo ms extenso de todo el cuerpo para la recepcin de estmulos tctiles, trmicos y dolorosos (2). Por lo general la piel se clasifica como gruesa o delgada. Hay piel gruesa en las palmas de las manos y en las plantas de los pies; moderadamente gruesa en el cuello y en lo hombros; delgada en el resto del cuerpo, excepto en los prpados y en la parte de los genitales externos, donde la piel es muy delgada (2). Est formado por dos capas principales, epidermis y dermis, sin embargo algunos autores consideran a la hipodermis como parte de la piel (1).

1 EPIDERMIS
Est constituida por epitelio pluriestratificado queratinizado de origen ectodrmico. Su estructura y espesor varan segn el sitio estudiado, siendo ms gruesa y compleja en la palma de la mano y en la planta del pie. En stas regiones alcanza un espesor de hasta 1.5mm y presenta (vista de la dermis a la superficie) los siguientes estratos: a) Estrato basal: Se llama tambin capa germinativa. presenta una intensa actividad mittica y es responsable de la constante renovacin de la epidermis: se calcula que la misma se renueva

cada 20-30 das (1). b) Estrato espinoso: contiene una serie de estructuras (tonofibrillas y desmosomas) que tienen una importante funcin en el mantenimiento de la cohesin de las clulas de la epidermis, y en consecuencia en su resistencia al rozamiento (1). c) Estrato granuloso: contiene material proteico que le confiere gran resistencia a la membrana celular (1). d) Estrato lcido e) Estrato crneo: El citoplasma de las clulas de este estrato. est lleno de sustancia crnea, una escleroprotena filamentosa que recibe el nombre de queratina (1). La anterior descripcin corresponde a la epidermis de la planta del pie y de la palma de la mano, la cual es la ms compleja; en el resto del cuerpo es ms fina y tambin ms sencilla, ausentndose generalmente el estro granuloso y el lcido.

Otras de las estructuras y clulas presentes en la epidermis y de gran importancia son: a) Melanocitos: El color de la piel es el resultado de una serie de factores, sin embargo los ms importantes son el contenido de melanina y carotenos presentes en la piel, la cantidad de capilares y el color de la sangre que circula por los mismo (1). La melanina es un pigmento de color marrn oscuro producido por el melanocito, que se encuentra generalmente en el estrato basal y espinoso de la epidermis (1). La sntesis de la melanina tiene lugar en el interior de los melanocitos y la enzima tirosinasa es la responsable de uno de los pasos: trasforma la tirosina en 3,4-dihidroxifenilalanina (DOPA) y posteriormente el DOPA en DOPA-quinona, que tras una serie de reacciones da origen a la melanina. Se sabe que la tirosinasa se almacena en unas vesculas llamas premelanosas y Cuando no existe conforme su contenido se va llenando, se transforman en melanosomas.

actividad de la enzima tirosinasa o es muy reducida no hay produccin de melatonina, y es esto lo que ocurre precisamente en el albinismo (1,2). b) Clulas de Langerhans: Estas clulas estn localizadas en toda la epidermis, entre las clulas epiteliales. Como los macrfagos, poseen receptores para las inmunoglobulinas (segmento Fc) y para el factor C3 del complemento. Las clulas de Langerhans forman parte del sistema inmunitario, pudiendo de contacto, que es un procesar y acumular en su superficie los antgenos cutneos para luego presentarlos a los linfocitos (1). Su funcin est en relacin con la ocurrencia de la dermatitis sensibilidad al contacto con la piel (2). c) Clulas de Merkel: Dichas clulas existen en mayor cantidad en la piel gruesa de la palma de la mano y la planta del pie. En la base de dichas clulas se observan terminaciones nerviosas, sin embargo no tienen vesculas sinpticas, lo que sugiere son de naturaleza sensorial, por tanto se cree que las clulas de Merkel funcionan como mecanoreceptores (1).

DERMIS
Es el tejido conjuntivo sobre el que descansa la epidermis. Presenta un espesor variable segn la regin situada, alcanzando un mximo de 3mm en la planta del pie (1). La dermis se repara a s misma por la activad de los fibroblastos y el depsito de colgena (2).Se describen dos capas: a) Capa papilar: Contiene una serie de fibrillas que tienen la funcin de unir la dermis con la epidermis (1). b) Capa reticular: Constituido por tejido conjuntivo denso (1). Ambas capas contienen muchas fibras elsticas, responsables en parte de las caractersticas de elasticidad de la piel (1). La sustancia fundamental de la dermis es una matriz amorfa que incluye fibras colgenas y elsticas, adems de los anexos de la piel (2).

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Los 3 principales glucosarninoglicanos de la piel son el cido hialurnico. dermantansulfatos y condroitinsulfatos, cuyas proporciones varan en las diferentes regiones. La disminucin en la flexibilidad de la piel con el paso de los aos, se debe a una disminucin en las cantidades de agua y en la cantidad de dichos glucosaminoglicanos, y no a la reduccin de la elastina (2). Adems de los vasos sanguneos y linfticos y de los nervios. se encuentran tambin en la dermis las siguientes estructuras: vellos o pelo, glndulas sebceas y sudorparas y las uas (1). *Pelo: Se presenta como finas estructuras queratinizadas que se desarrollan a partir de una invaginacin de la epidermis. Son estructuras que intercalan fases de reposo con fases de crecimiento. por ejemplo en el cuero cabelludo humano la fase de crecimiento es muy larga y dura varios aos; el crecimiento de los vellos de diversas regiones como la cara y la regin pbica est fuertemente influido por las hormonas sexuales (1). *Uas: Son placas crneas que se insertan en la superficie dorsal de las falanges terminales de los dedos de manos y pies. Est formada por escamas crneas compactas, fuertemente adheridas unas a otras (1). *Glndulas sebceas: Estn situadas en las dermis y sus conductos desembocan generalmente e la porcin terminal de los folculos pilosos. Sin embargo en ciertas regiones, como los labios menores de la vagina, en el glande y en las glndulas tarsales de los prpados (1.2). Los conductos se abren directamente en la superficie de la piel. La secrecin sebcea es una mezcla compleja de lpidos que contiene triglicridos, cidos grasos libres y colesterol. Su actividad est claramente influida por las hormonas sexuales (1). La importancia de la secrecin de estas glndulas con respecto a la salud de la piel no est del todo clara, pero ha sugerido que el sebo acta como una feromona (2). *Glndulas sudorparas: Existen dos tipos; las merocrinas y las apocrnas: _ G. Sudorparas ordinarias, de secrecin merocrina: se encuentra en toda la piel exceptuando regiones como el glande. El sudor excretado por estas glndulas es una solucin extremadamente diluida, que contiene una cantidad de protenas muy pequea, adems sodio, potasio, cloruros, urea, amoniaco y cido rico. Al llegar a la superficie el sudor se evapora, haciendo descender la temperatura corporal (1). _G. Sudorparas aprocrinas: En lugar de abrirse en la superficie de la piel, desembocan siempre en el folculo piloso. Estn ubicadas en las axilas. y en las regiones perianales y pbica, as como en la areola mamaria. Su secrecin es ligeramente viscosa y sin olor (sin embargo puede adquirir un olor desagradable en presencia de infecciones bacterianas) (1).

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1 HIPO DERMIS
Considerada por unos autores como parte de la piel y por otros como una extensin. la hipodermis est formada por tejido conjuntivo laxo que une de manera poco firme la dermis con los rganos subyacentes. Es la capa responsable del deslizamiento de la piel sobre las estructura en las que descansa. Segn la regin en estudio y el grado de nutricin del organismo, la hipodermis puede tener una capa variable de tejido adiposo. Al ser la grasa un buen aislante trmico. el panculo adiposo proporciona proteccin contra el fro (1).

VASOS Y NERVIOS DE LA PIEL:

Los vasos arteriales que riegan la piel forman dos plexos, uno situado en el lmite de la dermis y la epidermis y otro entre las capas papilar y reticular de las dermis (1). En la piel se distinguen 3 plexos venosos: dos en la misma posicin que los arteriales y uno en la regin media de la dermis (1). El sistema de vasos linfticos se inicia en las papilas drmicas que convergen en un plexo entre las capas papilar y reticular. De ah parten ramas para otro plexo localizado en el lmite de las dermis con la hipodermis (1). Las terminaciones nerviosas sensitivas se encuentran en la hipodermis y en la dermis (1).

MECANISMOS NORMALES DE CURACIN DE HERIDAS

Como ya se describi anteriormente, la funcin primaria de la piel es servir como una barrera de proteccin contra el medio ambiente. La prdida de la integridad de grandes porciones de la piel, como resultado de heridas o enfermedades, puede llevar a la incapacidad e inclusive, en algunas ocasiones, a la muerte del paciente (25). Los objetivos primarios en el tratamiento de las heridas pretenden la cicatrizacin rpida de las mismas y la obtencin de una cicatriz funcional y en la medida de lo posible, esttica (25).

Fisiologa de la curacin de heridas

La curacin es un proceso dinmico e interactivo que involucra mediadores solubles, clulas rojas, matriz extracelular y clulas parenquimatosas. Esta cicatrizacin abarca tres fases: inflamacin, formacin y remodelacin de tejido, fases que se traslapan entre s (25).

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El proceso de curacin puede ser primario o secundario. La curacin primaria tiene lugar cuando los dos extremos de la herida estn anatmicamente opuestos y por ende la curacin se lleva a cabo sin complicaciones. La ventaja de este tipo de curacin es que se obtienen buenos resultados cosmticos, sin embargo, este tipo de heridas son ms propensas a complicaciones de tipo infeccin (23). La curacin secundaria ocurre en heridas que han perdido tejido o en las que los bordes no calzan perfectamente. El espacio sin tejido se cubre con material de granulacin, seguido de la formacin de grandes cantidades de tejido cicatrizal. Esta cicatriz es, normalmente, menos funcional y sensitiva al dao mecnico y trmico, sin embargo, este tipo de curacin tiene una mayor resistencia a las infecciones (23). Las heridas superficiales estn dominadas por la epitelizacin, mientras que las heridas profundas involucran una angiognesis pronunciada, sntesis de matriz, contraccin y deposicin de colgeno (23).

Inflamacin
El dao tisular causa la disrupcin de los vasos sanguneos y la extravasacin de los constituyentes de la sangre. matriz extracelular El cogulo sanguneo reestablece la homeostasis y provee una provisional para la migracin celular (23,25). Las plaquetas no solo factor de crecimiento derivado de las plaquetas, el cual Sin embargo, en ausencia de hemorragia, las (25). Numerosos mediadores

facilitan la formacin del tapn homeostsico, sino que secretan una serie de mediadores de la curacin de las heridas, tales como el atrae y activa los macrfagos y fibroblastos.

plaquetas no son esenciales para la curacin de la herida

vasoactivos y factores quimiotcticos son generados por medio de la coagulacin y por las clulas parenquimatosas activadas o lesionadas. Estas sustancias reclutan a los leucocitos en el

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sitio de la lesin (25). Los mastocitos se encuentran siempre en el sitio de la lesin y juegan un papel importante en la reaccin inflamatoria, ya que liberan una serie de mediadores de la inflamacin como de neutrfilos (23). Los neutrfilos infiltrados limpian el rea de luego son eliminados con el grano o son fagocitados por los monocitos tambin los activadores

partculas extraas y de bacterias y

los macrfagos. En respuesta a factores quimiotcticos especficos,

infiltran la herida, alrededor del primer da y se convierten en macrfagos activados, los cuales liberan factores de crecimiento (como el factor de crecimiento endotelial vascular) que inician la formacin del tejido de granulacin. Los macrfagos se unen a protenas especficas de la matriz extracelular, una accin que estimula la fagocitosis de microorganismos y fragmentos de esta matriz, por los macrfagos. Esta adherencia tambin estimula la metamorfosis de los monocitos en macrfagos reparatorios o inflamatorios y la expresin de factores de crecimiento derivados de los macrfagos y los monocitos. La reaccin inflamatoria promueve la debridacin natural del tejido necrtico, gracias a la accin de los macrfagos y leucocitos, el aumento en la permeabilidad capilar y las enzimas proteolticas secretadas por los normales de la piel, lo que resulta en una acumulacin de clulas organismos saprofiticos

alrededor del tejido necrtico. La debridacin requiere una buena vascularizacin local con el fin de permitir el acceso de los leucocitos y macrfagos y la preservacin de la flora bacteriana saprofitica presente en la piel (23). El uso inapropiado de antispticos, normalmente utilizados para prevenir la infeccin, puede destruir esta flora y muchas de las clulas involucradas en este proceso. Los antispticos pueden infeccin local. destruir tambin la produccin de enzimas proteolticas, enlenteciendo destruccin adicional de tejidos y necrosis (23). Todos y propagacin de la formacin del nuevo

la debridacin y facilitando la colonizacin de las heridas por flora patgena responsable de Lo anterior causa estos factores son esenciales para la iniciacin tejido en las heridas (25).

Epitelizacin
La reepitelizacin de las heridas comienza unas pocas horas despus de que la lesin ocurre (25).

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Uno o dos das despus de la lesin, las clulas epidrmicas que se encuentran en los mrgenes de la lesin, empiezan a proliferar y a migrar, posiblemente por la falta de otras clulas en la periferia de la lesin o por la liberacin de los factores de crecimiento y la expresin aumentada de los receptores para estos factores. Conforme se lleva a cabo la reepitelizacin, las protenas de membrana reaparecen

de forma ordenada desde los mrgenes de la lesin hacia el centro de la misma, en forma de "zipper" (25).

Formacin de tejido de granulacin

Nuevo tejido de sostn o matriz, generalmente llamado tejido de granulacin, comienza a invadir el espacio de la lesin, aproximadamente cuatro das despus de producido el dao y es evidente de 7-8 das. Esta fase se puede extender desde 4 das hasta 2 3 semanas. Durante este perodo, el tejido de granulacin sustituye gradualmente el cogulo sanguneo de la herida y comienza la construccin del tejido conectivo (23). Macrfagos, fibroblastos y vasos sanguneos se mueven tambin hacia el centro de la lesin al mismo tiempo que lo hace el tejido de granulacin. Los macrfagos son una fuente continua de factores de crecimiento necesarios para la estimulacin de la fibroplasia y la angiognesis; los fibroblastos producen nueva matriz extracelular necesaria para el crecimiento celular y los vasos sanguneos llevan el oxgeno necesario para mantener el metabolismo celular (25). Los factores de crecimiento, especialmente el factor derivado de plaquetas, en conjunto con las molculas de la matriz, presuntamente estimulan la proliferacin de los fibroblastos que se encuentran en el tejido que rodea a la lesin y la migracin de los mismos. El factor de crecimiento derivado de las plaquetas acelera la curacin de las lceras por presin y las lceras que se presentan en los pacientes diabticos (25). Las molculas estructurales de la matriz extracelular recin formada contribuyen a la formacin del tejido de granulacin y proveen el medio para la migracin celular. Estas

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molculas incluyen la

fibrina, fibronectina y el cido hialurnico. Los fibroblastos son los depsito y remodelacin de la matriz extracelular, la cual a su

responsables de la sntesis,

vez, puede tener un efecto positivo o negativo en la habilidad de los fibroblastos para sintetizar, depositar, remodelar e interactuar con esta matriz (25). Luego de la migracin de los fibroblastos hacia el centro de la lesin, stos comienzan la sntesis de la matriz y la matriz provisional es gradualmente remplazada por una matriz de colgeno, mediante la produccin de fibras de colgeno, fibras elsticas, otros tipos de glicoprotenas estructurales, entre las cuales la ms importante es la fibronectina. El depsito de fibronectina precede al depsito de colgeno y a la contraccin de la herida, ya que provee la base para la formacin de la matriz de colgeno y la contraccin del tejido (23,25). Los fibroblastos tambin producen proteglicanos, los cuales rellenan los espacios existentes entres las fibras de colgeno y elastina. Los glicosaminoglicanos (los principales constituyentes del tejido conectivo), secretados por los fibroblastos, promueven la migracin de los queratocitos o clulas endoteliales. Una vez que la matriz de colgeno es abundante, los fibroblastos dejan de producir colgeno y el tejido de granulacin rico en fibroblastos es sustituido por una cicatriz relativamente acelular. La reparacin del tejido conectivo solo puede llevarse a cabo si la base de la herida est altamente vascularizada (msculo y dermis profunda) (25). La aponeurosis, los tendones y huesos no permiten la granulacin, debido a la ausencia de capilares en estos sitios (25).

Neovascularizacin
La formacin de nuevos vasos sanguneos es necesaria para mantener el tejido de granulacin recin formado. La induccin de la angiognesis fue atribuida inicialmente a los fibroblastos, sin embargo muchas otras molculas, como los factores de crecimiento han demostrado tener actividad angiognica. La tensin de oxgeno baja y una concentracin elevada de cido lctico tambin estimulan la formacin de nuevos vasos sanguneos.

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Adicionalmente a los factores angiognicos, la matriz extracelular y los receptores endoteliales para la matriz provisional son necesarios para la angiognesis. La proliferacin de las clulas endoteliales microvasculares aumentan la cantidad de fibronectina dentro de la pared del vaso. Debido a que la angiognesis aparentemente requiere la expresin de receptores de fibronectina funcional por parte de las clulas endoteliales, la fibronectina vascular puede actuar como conducto para el movimiento de las clulas endoteliales hacia la herida y juega un papel importante en el anclado de las clulas a la matriz tisular. (23,25). La serie de eventos que llevan a la angiognesis puede ser la siguiente: el dao del tejido causa destruccin del mismo e hipoxia. Los factores angiognicos como los fibroblastos, son inmediatamente liberados por los macrfagos luego de la disrupcin celular, y la hipoxia estimula la produccin del factor de crecimiento endotelial-vascular, por parte de las clulas epidrmicas. Se liberan enzimas proteolticas hacia el tejido conectivo, que degradan a las protenas de la matriz extracelular y los fragmentos de dichas protenas tienen la capacidad de reclutar monocitos desde la circulacin perifrica hacia el sitio de la lesin para convertirlos en macrfagos activados que liberan factores angiognicos. Ciertos factores angiognicos liberados por los macrfagos estimulan a las clulas endoteliales para que liberen un activador de plasmingeno y una procolagenasa. El activador de plasmingeno transforma al plasmingeno en plasmina y la procolagenasa en colagenasa y en conjunto, estas dos enzimas digieren membranas basa les, se da la fragmentacin de esta membrana y esto permite la migracin de las clulas endoteliales hacia el sitio de la lesin para formar nuevos vasos sanguneos. Una vez que la herida ha sido cubierta por tejido de granulacin, cesa la angiognesis y muchos de estos vasos sanguneos se desintegran como resultado de la apoptsis (25).

Contraccin de la herida y reorganizacin de la matriz extracelular

La contraccin de la herida involucra la interaccin compleja de una serie de clulas, citoquinas y molculas de la matriz extracelular (25). Durante la segunda semana de curacin, los fibroblastos adquieren un fenotipo miofibroblstico, que contiene grandes cantidades de filamentos tipo actina. La apariencia de estos miofibroblastos corresponde al comienzo de la compactacin del tejido conectivo y la contraccin de la herida (25). La remodelacin del colgeno durante la transicin de tejido de granulacin a cicatriz, depende de la sntesis continua y el catabolismo del colgeno a una tasa baja. La

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degradacin del colgeno en la herida, est controlada por una serie de enzimas proteolticas, como las metaloproteinasas que son secretadas por los macrfagos, clulas epidrmicas y endoteliales, as como por fibroblastos (25).

La herida recupera el 20% de la vitalidad en las primeras 3 semanas, tiempo durante el cual el colgeno fibrilar se ha acumulado relativamente rpido y se ha remodelado por la contraccin de la herida. De aqu en adelante, la tasa a la que la herida gana fortaleza es lenta, lo que refleja una tasa de acumulacin y de deformacin de colgeno menor. La cicatriz va a presentar tan solo el 70% de la elasticidad y fortaleza de la piel normal (25).

El papel del oxgeno en la curacin de las heridas

En el proceso de curacin de las heridas, indistintamente de la causa de la lesin, el abastecimiento del oxgeno a nivel de la piel debe ser suficiente para la reparacin rpida y eficaz de la lesin (23). Los disturbios en la microcirculacin tienen un papel importante en la patognesis de cualquier tipo de heridas. Es a este nivel en que se lleva a cabo el intercambio de oxgeno, al cual contribuyen la densidad, filtracin y el flujo capilar (23). El oxgeno se difunde desde los capilares hacia el tejido circundante. La piel est conformada por dos capas: la dermis y la epidermis. La epidermis no tiene capilares, por lo que es ms vulnerable a la carencia de oxgeno. Al ser el estrato crneo impermeable al oxgeno, los queratocitos son totalmente dependientes de la difusin desde los capilares, para su consumo de oxgeno (23). Factores tales como la tensin de oxgeno, pH, infeccin, densidad capilar, y la presin

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de

perfusin pueden alterar la tasa de curacin de las heridas. El papel que juega el

oxgeno en este proceso, no es exactamente conocido (23). Como ya se ha mencionado anteriormente, el proceso de curacin de las heridas comienza poco despus de que ocurre la lesin, gracias a la activacin de una compleja cascada de eventos. Sin embargo, en ciertas afecciones como las lceras por presin, lceras venosas y diabticas, el proceso es an ms complicado e influenciado por la patologa de fondo (23). Durante la fase de inflamacin, la presin de oxgeno en la herida es bastante baja (0-30 mm Hg). Sin embargo, en los alrededores de la lesin hay un flujo capilar aumentado con una tensin de O2 relativamente alta. Como consecuencia de la hipoxia se altera el metabolismo, lo que resulta en niveles elevados de CO2 y lactosidosis. La lactosidosis constituye un estmulo importante para la neoangiognesis, resultando en un aumento del flujo sanguneo y con esto, un aumento en la tensin de oxgeno en a lesin. A partir de este momento, los fibroblastos estn en capacidad de producir colgeno, con lo que tiene lugar la formacin de la matriz y la generacin del tejido de granulacin (23). El metabolismo en el sitio de la lesin es elevado por lo que va a haber un alto consumo de oxgeno. Ya que la microcirculacin normal se encuentra daada, se presentan grandes problemas de difusin, por lo que el influjo de O2 va a ser bajo aunque haya suficiente cantidad de oxgeno arterial disponible (23).

Luego de la formacin de nuevos vasos y del comienzo de la granulacin, los fibroblastos tienen que empezar a producir colgeno para que se produzca la matriz y sea posible la reepitelizacin y la remodelacin del mismo. Los fibroblastos no pueden sintetizar colgeno sin suficiente cantidad de oxgeno, ya que ste es absolutamente necesario para que se den los entrecruzamientos que dan origen a la matriz (23).

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El uso de oxgeno tpico para el tratamiento de las lesiones no es sencillo. Por una parte, para que se d la neoangiognesis se necesitan bajas concentraciones de oxgeno, pero la formacin de la matriz requiere un aumento en el aporte de O2, por lo que el tratamiento con oxgeno externo requiere que se conozca la fase actual del proceso de curacin para asegurarse que no se est deteniendo el proceso en ningn momento. Adems, normalmente las heridas estn cubiertas por una costra (sangre, pus y clulas) que no permite el paso del oxgeno, por lo que la regulacin del mismo se lleva a cabo desde los nuevos vasos sanguneos que se encuentran en la base de la lesin. En la mayora de las lesiones, como las lceras venosas o las que son causadas por algn traumatismo, la aplicacin de oxgeno externo no parece tener mayores beneficios, excepto tal vez en la fase de reepitelizacin, la cual es sumamente dependiente de oxgeno (23).

La influencia del dolor, la humedad y la temperatura en la curacin de las heridas

El dolor excesivo provoca vasoconstriccin con el fin de que la sangre sea conducida a los rganos centrales para poder mantener las funciones vitales. Como consecuencia de esta vasoconstriccin, el aporte de oxgeno en el tejido daado se ve reducido, lo que influye negativamente en la curacin de las heridas y la resistencia a las infecciones. Es por esta razn que es primordial mantener la paciente libre del dolor propiamente de la herida y evitar el dolor que puede provocar la manipulacin de la lesin por parte del personal de salud (23). Cuando las heridas se encuentran expuestas directamente al aire se deshidratan, formndose una costra que se constituye como una barrera mecnica en el proceso de la curacin de la lesin, ya que se entorpece el movimiento de las clulas reparadoras del dao. Por esta razn debe cubrirse la lesin y mantenerse en un ambiente de humedad apropiado. Si se forma costra, sta debe removerse para que pueda continuar el proceso de cicatrizacin normalmente. Por otro lado, mantener la herida hmeda ayuda, aparentemente, a disminuir el dolor en las heridas crnicas (23). El control de la temperatura corporal depende primordialmente, de la circulacin cutnea. Las clulas en el tejido perifrico normal, cubiertas por piel sana, funcionan a una temperatura cercana a lo que se llama la temperatura normal corporal, la cual provee de un

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ambiente ptimo para los procesos vitales. Cuando el individuo necesita presenta un aumento de la temperatura, la vasodilatacin facilita el flujo sanguneo a travs de los otra parte, ocurre capilares de la piel y el tejido se calienta. La vasoconstriccin, por hacia los rganos internos (23).

cuando el individuo tiene un descenso en la temperatura y el flujo sanguneo es dirigido

Existen grandes diferencias en cuanto al flujo sanguneo debidas a la variabilidad en las respuestas individuales hacia el calor, edad actividad, estado nutricional y postura. Los pacientes ancianos tiene no tiene la habilidad de responder con un aumento del flujo reposo en cama, lo que demuestra una sanguneo cutneo cuando la temperatura local se aumenta. La hiperemia reactiva tambin se ve disminuida luego de la inmovilizacin y el falla en la circulacin perifrica de estos pacientes (23). El tejido daado est expuesto a la temperatura ambiental normal de 22 C, lo que provoca una disminucin en la temperatura en la herida. Para que se d la liberacin de oxgeno se necesita, entre otras cosas, una temperatura corporal normal. La recomendacin actual es la cobertura de las heridas con el fin de aislarlas de la temperatura ambiental y cambiar el material de cobertura lo menos posible, ya que los cambios disminuyen la temperatura de la herida y se tarda un par de horas para que la temperatura de la herida regrese a lo normal (23).

Tabla # l Factores que influyen negativamente en la curacin de heridas

FACTOR NEGATIVO

POSIBLE EFECTO SOBRE LA CURACION

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Obesidad Fumado Edad Avanzada Diabetes

Disminuye la vascularidad del tejido adiposo y hay una tensin excesiva en la herida Disminuye la cantidad de oxgeno en la lesin e influye en la coagulacin en los vasos sanguneos pequeos Sistema inmunolgico menos efectivo; disminuye la resistencia hacia los grmenes patgenos Mal funcionamiento de los leucocitos debido a la hiperglicemia. Probablemente se presente isquemia regional debido a la oclusin de vasos sanguneos o al engrosamiento de la pared de los vasos

Perfusin/circulacin comprometida Estado nutricional pobre Tratamiento inmunosupresor Irradiacin de la lesin Nivel de estrs elevado

Flujo inadecuado de nutrientes, clulas sanguneas y oxgeno, hacia la lesin Falla en la sntesis de colgeno y fallas en la respuesta inflamatoria Se presenta disminucin de la sntesis de colgeno Disminuye el aporte de oxgeno debido a una disminucin del lumen vascular Los niveles elevados de cortisol disminuyen el nmero de linfocitos circulantes; disminuye la respuesta inflamatoria

Prdida de sensibilidad en Disminucin de la respuesta inflamatoria y disminucin de la el rea de la lesin Esteroides respuesta vasomotora Disminucin de la tasa de reepitelizacin, neovascularizacin; se inhibe la contraccin

1 CAMBIOS PRODUCIDOS EN LA PIEL POR EFECTO DE LA EDAD

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a) La piel se arruga, queda laxa y aumenta su sequedad b) La epidermis presenta una velocidad de divisin celular progresivamente menor conforme pasan los aos. Disminuye el recambio de clulas muertas o lesionadas. c) Disminuye el nmero de melanocitos o clulas pigmetarias, que tienden a ser de mayor tamao y agruparse, formando las tpicas manchas cutneas que se observan en algunos pacientes de la III edad. d) Los cambios a que el envejecimiento da lugar en la dermis, son responsables de la aparicin de arrugas y laxitud de la piel. LA elastina aumenta de grosor, se entrelaza y finalmente se calcifica. Disminuye el contenido de grasa y agua, y cambia el contenido de colgeno. e) Las glndulas sudorparas se atrofian y disminuyen en nmero. Los pacientes ancianos sudan menos. f) Los vasos sanguneos de las dermis se vuelve ms frgiles, lesionndose fcilmente: en los antebrazos y dorso de las manos, se producen reas de contusin de color prpura ante cualquier traumatismo mnimo. g) Como los pacientes geritricos presentan piel seca debida a una menor capacidad de retencin de agua y a una menor cantidad de sudor producido, los lpidos protectores de la piel, tienden a ser eliminados fcilmente con el agua y el jabn. h) Los cambios de la piel pueden dar lugar a amplias variaciones en la regulacin trmica. i) Los pacientes de la III edad tiene una menor sensibilidad al tacto, presin y cambios de temperatura, por lo tanto debe prestarse mucha atencin a las zonas sometidas a presin (17).

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AFECCIONES Y LCERAS DE LA PIEL

Las infecciones de las lceras de las extremidades inferiores son un problema muy importante dentro del grupo de las lesiones cutneas en la extremidades, que adems de afectar a una alto porcentaje de la poblacin, les ocasiona bastantes molestias, adems de ocasionar repercusiones econmicas no solo por los das cama del paciente en los hospitales sino por la incapacidad del mismo.

Mecanismo de la ulceracin
Las lceras son prdidas focales de la epidermis y de una parte de la dermis como mnimo. Cuando las lceras se deben por un traumatismo fsico o una infeccin bacteriana aguda, la causa suele resultar evidente, pero existen otras causas menos evidentes, como las infecciones bacterianas o micticas crnicas, diversas enfermedades vasculares y

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neurolgicas perifricas, la esclerodermia sistmica y los tumores (21,30). Bajo condiciones fisiolgicas normales, un traumatismo cutneo puede tomar desde varios das (una excoriacin o una lesin pequea) hasta meses si es una herida grande, en sanar. Cuando la velocidad de cicatrizacin disminuye se presenta una condicin patolgica (23). El mecanismo actual por el que ocurren las lceras no est claro. En muchos casos, los traumatismos locales sobre la piel daada, tienden a causar una ruptura del epitelio. La ulceracin entonces progresa debido a la incapacidad de los tejidos para sanar adecuadamente. Las heridas cicatrizan gracias a la deposicin de fibrina, el mejor estmulo conocido para la sntesis de colgeno. El colgeno une los extremos de la herida que se encuentran unidas) y previniendo la diastasis (separacin forzada de dos partes

ayudando a la contraccin. La ulceracin est asociada con el depsito de fibrina y la sntesis de colgeno durante la cicatrizacin y la curacin. Una cantidad excesiva de colgeno en la base de la lcera acta como una barrera para la difusin y conlleva a la aparicin de isquemia local. Una vez que se ha desarrollado la ulceracin, no se sabe a ciencia cierta si la fibrina alrededor de los vasos sanguneos es parte del proceso de curacin o si ms bien causa mayores daos, sin embargo, no se ha podido demostrar si la fibrinolisis acelera el proceso de cicatrizacin (23). Tericamente, existen dos posibilidades para que una lesin persista:

1 El proceso de cicatrizacin se encuentra alterado 2 Existe una patologa de fondo

En los ltimos aos, la poblacin de muchos pases se ha envejecido considerablemente y con ello han aumentado las patologas propias de este grupo etreo. Las lceras de las extremidades inferiores no han sido la excepcin. La insuficiencia vascular (venosa, arterial o linftica) es la patologa de fondo en la mayora de los casos de lceras. La insuficiencia venosa es, de las tres, la causa ms comn, seguida por la insuficiencia arterial. Las condiciones inmunolgicas, metablicas e infecciosas son causas menos comunes de lceras en las extremidades inferiores (23).

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Existen diversas patologas que pueden causar ulceraciones cutneas, sobre todo en las extremidades inferiores. En la siguiente tabla se enumeran varios tipos de lceras y las patologas que las causan.

Tabla # 2 lceras de las extremidades inferiores (26)

TIPO DE ULCERA Venosas Arteriales Traumticas Vasculitis Neoplasias Diabticas Infecciosas Hemopticas Dermopticas Neurotrficas Mixtas

ETIOLOGIA Vrices, secuela post-flebtica Ateromatosis, arteritis, tromboangeitis Mordeduras, picaduras, quemaduras Panarteritis nudosa, lupus, hipertensin, granulomatosis Melanoma, Sarcoma de Kaposi, eoiteloma Inherentes a la diabetes mellitus Osteomielitis, micosis, lceras tropicales, lepra Depranocitosis, anemia hemoltica, leucosis Eritema indurado, sarcoidosis, esclerodermia, eritema pernio Mielopticas polineuritis

A continuacin las descripcin de los tipos de lceras ms comunes en la poblacin.

I. LCERAS POR PRESIN

La lcera de decbito, lcera de cama o lcera por presin, es el resultado de la descomposicin cutnea y consiguientes necrosis del tejido subyacente grasa y msculo. La

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etiologa ms frecuente es

la presin sostenida (por 2 horas o ms) sobre la superficie

cutnea, lo cual ocasiona una interrupcin del fluido sanguneo con lo cual se llega a una necrosis y ulceracin de los tejidos (17,23). Este tipo de lcera representa un problema bastante grave para aquellos pacientes que deben permanecer en cama o en sillas de ruedas. Suelen localizarse en las reas de declive del cuerpo que se encuentran en contacto continuo con la cama, fundamental en las que presentan prominencias seas o que aumentan la presin:

_codo

_ costillas _hombro

_esternn

_hueso occipital _ maleolo externo _ maleolo interno _ omoplato _rodillas _taln _sacro y cccix _trocnter mayor (17).

Para casos especficos, segn el estado del paciente, las zonas que mayor probabilidad presentan de desarrollar lceras por presin son (23): *Paciente en posicin decbito ("boca abajo"): pmulos, oreja, senos en el caso de las mujeres y los genitales externos en el caso de los hombres, las rodillas y los dedos del pie. *Paciente en posicin decbito dorsal ("boca arriba"): el orden de la oreja, el sacro, el rea torxica dorsal, los codos y talones. *Paciente en posicin decbito lateral: parte lateral de los pies, del tobillo y de las rodillas; el trocnter mayor, el hombro, el perineo y el odo. *Paciente en silla de ruedas: sacro, rodilla posterior, omplato y los pies. *Pacientes sentados: Sacro, tuberosidad isquitica y los talones (23). Existen grupos de paciente identificados como de alto riesgo para el desarrollo de lcera

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por

presin como lo son aquellos que sufren o padecen de inconciencia, inmovilidad,

inmovilizacin post-operatoria, parlisis, apopleja, trauma cerebral, esclerosis mltiple, distrofia muscular, cuadripleja, tumores en el SNC, enfermedades terminales y cncer, malnutricin, prdida excesiva de peso, deshidratacin, medicamentos sedantes usado en altas dosis, pacientes geritricos, con estatus mental alterado y con prdida de la sensibilidad (23). Existen varias clasificaciones para lceras de decbito o por presin, a continuacin algunas de ellas: Manual de Enfermera, 1997 (17) a) Estado I: Piel eritematosa o ciantica sin solucin de continuidad. Se utilizan vendajes de goma-espuma cortado a la medida b) Estado II: Piel con solucin de continuidad sin necrosis. En esta fase se puede utilizar un vendaje para cubrir la abrasin limpia y seca que no supura, pudiendo ser un tratamiento totalmente eficaz. Debe de tratarse de un apsito totalmente estril que proporcione un medio hmedo y no desplace al tejido neoformado cuando se retire. Se puede usar un vendaje o apsito oclusivo mediante una membrana adhesiva de poliuretano para formar una piel secundaria c) Estadio III: Piel que presenta solucin de continuidad con necrosis. Dicha necrosis puede extenderse al msculo. d) Estado IV: Destruccin del tejido blando y exposicin del hueso. Manual Merck de Informacin Mdica para el Hogar, 1997 (16) a) Estado I: La lcera no est formada realmente; la piel est simplemente enrojecida b) Estado II: La piel est enrojecida e inflamada (muchas veces con ampollas) y comienza su destruccin en sus capas mis externas.

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c) Estado III: La lcera se ha abierto al exterior a travs de la piel, dejando expuestas las capas ms profundas. d) Estado IV: La lcera se extiende profundamente a travs de la piel y de la grasa hasta el msculo. e) Estado V: El msculo queda destruido f) Estado VI: Se observa inclusive el hueso subyacente, daado y a veces infectado (16). Gua: Seleccin y utilizacin de medicamentos en residencias geritricas, 2000 (12) a) Grado I: Epidermis indemne, piel roscea-roja; vitropresin negativa. b) Grado II: Ruptura de epidermis y dermis, hiperemia perilesional, lcera con bordes definidos. c) Grado III: Afecta a epidermis, dermis y tejido subcutneo. Base socavada a veces necrtica. Exudado. d) Grado IV: Penetra hasta plano seo y/o articular; la lcera es extensa profunda, el exudado necrtico y/o purulento y existe la posibilidad de trayectos fistulosos (12). Pressure ulcer management challenge, 1990 (31) a) Etapa I: Eritema, y piel enrojecida. Es reversible si se hace una intervencin adecuada. Incurre solo la epidermis. b) Etapa II: Prdida de las capas de la piel: epidermis y posible penetracin a dermis. La base de la herida se encuentra humectada y de color rosado, libre de tejido necrtico. Posible abrasin. Cuando la lcera est en la etapa II se le llama "herida roja", y es una herida

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"limpia" que se puede sanar. e) Etapa III: Se extiende hacia la dermis, incluyendo tejido subcutneo. Puede presentarse un carcter superficial, cubierto por una cicatriz. Tal vez exista tejido necrtico, exudado y/o infeccin. La base de la herida es usualmente indolora. Se le llama "herida amarilla". d) Etapa IV: Hay destruccin profunda del tejido, extendindose a travs del tejido subcutneo y fascias. Pueden incluir msculo y hueso. Se da la formacin de una crter profundo y puede incluir tejido necrtico. Se le llama "herida negra" (31). Como se mencion anteriormente son muchas las clasificaciones que existen para las lceras por decbito, sin embargo lo importante para le profesional en el rea de salud, no importa cual esquema use, es identificar ciertos puntos que le ayuden a tratar la herida de una manera adecuada, como por ejemplo: *localizacin *profundidad y dimensiones

*visibilidad de tejido granular *visibilidad de epitelilizacin *presencia/ausencia de tejido necrtico *presencia/ausencia de sntomas de infeccin local (eritema, induracin, secrecin purulenta y mal oliente). *presencia/ausencia de sntomas de infeccin sistmica (fiebre, leucocitosis, aumento del pulso, hipotensin, malestar general) *presencia /ausencia de exudado *presencia/ausencia de dolor en la lesin o en el tejido circundante (23).

II. LCERA VENOSA

En los individuos sanos, los msculos de piernas, por medio de las vlvulas venosas,

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impulsan la sangre de vuelta al corazn. Si estas vlvulas se encuentran daadas, ya sea por una trombosis venosa profunda o por cualquier otra causa, la sangre no ser impulsada hacia el corazn, lo que provoca que la sangre se quede en las venas conjuntamente con todos los productos de desecho que son regularmente removidos por la sangre (16,28). La presin de los sistemas venosos superficiales y profundos se trasmite hacia los capilares y las vnulas, lo que causa fuga de plasma y eritrocitos con el edema y la decoloracin cutnea consecuente. El tejido conectivo crece dentro del edema y provoca que la piel en la regin del tobillo adquiera una consistencia parecida a la madera. La circulacin deficiente se reduce cada vez ms y por ende la sangre arterial no puede alcanzar la piel (28). El desarrollo de las lceras venosas sigue el siguiente curso:

1 Hipertensin venosa 2 Lipodermatosclerosis 3 lcera venosa

Las ulceraciones de las extremidades inferiores se deben, aparentemente, a la elevacin de la presin en las piernas durante la posicin erecta y el ejercicio (23). Como ya se describi anteriormente, la circulacin sangunea dentro de las venas depende contracciones y relajaciones de los msculos, mientras que la principalmente de las

direccin del torrente sanguneo est regulada por las vlvulas venosas de una sola direccin; as mismo, las venas superficiales tienen estas vlvulas, solo que no estn sujetas a ningn tipo de presin, ya que carecen de msculo (16). La sangre es transportada desde la piel por medio de las venas superficiales hacia las venas profundas, que son las que la dirigen hacia el corazn (23). Normalmente, la presin es baja n el sistema venoso es baja. En posicin erecta, sin actividad, la presin es de 70-100 mm Hg, cayendo a 0-30 mm Hg durante el ejercicio y se mantiene en alrededor de 55 mm Hg mientras la persona est sentada (23). La insuficiencia venosa se desarrolla principalmente, debido a una obstruccin de las venas profundas y/o disfuncin de las vlvulas venosas (23).

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La insuficiencia de las venas profundas y las venas que comunican las primeras con las venas superficiales, causan un reflujo hacia las venas superficiales durante la posicin erecta y el ejercicio, lo que conlleva a la hipertensin. El aumento de la presin venosa en las venas superficiales inevitablemente aumenta la presin intracapilar, lo que causa la dilatacin de los poros del endotelio por lo que se presenta fuga capilar, el tejido El edema causa una serie de eventos intersticial se llena de fluidos, lpidos y protenas.

que conducen al desarrollo de un tejido fibroso que se extiende hacia el rea subcutnea. La extravasacin de los eritrocitos hacia la dermis causa una pigmentacin caracterstica en la regin de los tobillos, debido a la hemosiderina, entre rojo y caf. El proceso de lipodermatosclerosis puede continuar por das sin que se desarrollen las lceras (23). La ulceracin puede aparecer espontneamente gracias a una vena incompetente o luego de un trauma menor. El proceso de curacin demanda un aporte de oxgeno mayor, por lo que el rea ulcerada puede aumentar de tamao ya que la capacidad de reparacin del tejido de encuentra comprometida (23). Por lo general, la historia de la lcera es de ms de 6 meses e inclusive de algunos aos. Las lceras ocurren tpicamente en la parte baja de las piernas (regin del tobillo), del Por lo general, estas lceras tienen un permetro regular (23,28). lado interno. Usualmente solo est presente una sola lcera, sin embargo sta puede cubrir la pierna enteramente.

La base de las lceras que estn cicatrizando muestra tejido de granulacin rojo, con abundantes capilares nuevos. Este recin formado epitelio se observa en la periferia de la lesin y como pequeas islas dispersas por toda la lcera. Las lceras que no estn sanado estn cubiertas por tejido necrtico de color amarillo, con dolor y limitacin de movimientos. Muchas veces, una celulitis de los tejidos circundantes complican la lcera. La cicatrizacin dura aproximadamente un ao en la mayora de los casos, sin embargo las lceras venosas tienden a recurrir (23). Una lcera venosa primaria se define como la prdida de tejido localizada en la parte

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baja de las extremidades, a causa de insuficiencia venosa crnica. Comnmente ocurre en mujeres alrededor de los 40-50 aos. La lcera venosa secundaria es producto de una insuficiencia venosa debida a una obstruccin, como la trombosis venosa profunda. La lcera post trombtica ocurre, por lo general, 10 aos despus de la aparicin de la trombosis venosa profunda. En el 60% de los casos los pacientes cuando ocurre la primera lcera (23). Antes de la aparicin de la lcera se presenta una sensacin de pesadez en las piernas, calambres nocturnos y prurito (23). El dolor no es una indicacin definitiva de una lcera venosa, aunque si se presenta al comienzo de la lcera o cuando hay infeccin. Durante el reposo, este tipo de lceras, generalmente no son dolorosos (23,28). Los pies se encuentran calientes (24). Los signos externos ms evidentes comienzan a nivel del maleolo, con la aparicin de pequeas vnulas, seguidas por dermatitis. Son lceras superficiales y hmedas, con tejido de granulacin y sangrantes (24). La localizacin ms comn de las lceras venosas es la regin media del maleolo. El tamao de las lceras vara grandemente, dependiendo del grado de insuficiencia venosa, la etiologa del proceso venoso, tratamientos previos y traumas adicionales (23). son mayores de 50 aos

Las complicaciones que pueden resultar de las lceras venosas junto con la carga emocional, econmica y laboral que stas representan para el paciente, justifican la planificacin correcta y minuciosa de la profilaxis de dicho padecimiento. La profilaxis debe dirigirse hacia la patologa causal especfica del proceso con el fin de alterar el resultado de estas lesiones. La obesidad. Artrosis, embarazo, constipacin, posicin de trabajo inadecuada, ambiente demasiado caliente, una vida sedentaria y la insuficiencia cardiaca y respiratoria, son problemas que deberan ser evitados o tratados, ya que en combinacin pueden agravar la hipertensin venosa, causa fundamental para el desarrollo de las lceras venosas (23).

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III. LCERA ARTERIAL

Las lceras arteriales aparecen cuando los tejidos reciben un aporte insuficiente de oxgeno y de sustrato. La acumulacin de los metabolitos anaerbicos y la redistribucin de los iones Na+, K+ y Ca+ contribuyen a la acidificacin del pH del medio celular, con la posterior muerte de las clulas. Algunos procesos isqumicos son reversibles, pero la necrosis de los tejidos, consecuencia de la muerte celular, es una condicin irreversible. As, la isquemia es el antecedente de la lcera arterial (24). La arteriosclerosis es la causa principal de la insuficiencia arterial en las extremidades inferiores. Tanto las condiciones genticas como el estilo de vida contribuyen al desarrollo de la arteriosclerosis. El tabaco es el factor de riesgo ms importante sobre el que propio individuo puede incidir. La diabetes, la hipertensin y la hiperlipidemia son tambin importantes factores de riesgo para el desarrollo de la arteriosclerosis (23.24). La arterosclerosis de las arterias que suplen a las piernas, reduce el aporte de oxgeno y por lo tanto disminuye la oxigenacin de los tejidos y se presenta la isquemia (24,29,30). Una vez que la isquemia aumenta al grado que no se puede aportar la mnima cantidad de oxgeno requerida, se producen los cambios en la microcirculacin. La necrosis de los vasos terminales es el resultado de estos cambios y trae, en relativamente poco tiempo. la aparicin de una lesin necrtica (una gangrena). Este tipo de lcera arterial o isqumica, es consecuencia de un infarto producido por la oclusin de una arteria terminal, resultando en necrosis de todos los tejidos de una parte de la extremidad (todo el tobillo. o parte del pie) (24). La insuficiencia arterial puede persistir por vario aos sin progresin y en la mayora de los casos la ulceracin es precedida por un trauma (corte de las uas, remocin de callos. aplicacin de productos qumicos), botellas de agua caliente, calzado inadecuado o por la falta de prevencin para evitar las lceras por presin en los pacientes encamados. Se pueden presentar lceras en los tobillos debido a (24). La claudicacin intermitente se localiza con mayor frecuencia en la musculatura de la una insuficiencia venosa concomitante

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pantorrilla y es producida por la acumulacin de cido lctico. Es una condicin dolorosa que obliga a la persona a detenerse tras una deambulacin ms o menos larga. La prognosis de la claudicacin intermitente es buena. En un tercio de los casos se consiguen distancias ms largas de deambulacin tras el abandono del tabaco (24).

Los dolores en reposo son la expresin de una isquemia grave en las extremidades inferiores. El sntoma aparece con mayor frecuencia en decbito y se alivia con las piernas colgantes hacia abajo. Los dolores en reposo obligan al paciente a mantener las piernas en de nutrientes y oxgeno a la piel. Los dolores estn declive, dando lugar paulatinamente, a un edema de las piernas y los pies. El edema contribuye a un aporte todava menor lcera arterial (24). Caractersticamente se observan cambios de color en la piel de los dedos (cianosis, eritema y por ltimo palidez), atrofia de la musculatura y cambios en los apndices de la piel, como cada del vello cutneo y cambios en la uas. Los pies se encuentran fros, las lceras no sangran al cortarse y son extremadamente dolorosas por las noches (23,24). Las lceras arteriales ocurren tpicamente en los pies, especialmente en los dedos. Presentan reas necrticas de color azulado o amarillo, son pequeas y circulares con bordes irregulares. Por lo general tienen muy poco tejido de granulacin y exudado (24,30). El tratamiento debe estar enfocado hacia el control de la enfermedad de base, la prevencin de complicaciones en otras zonas vasculares, mejorar la circulacin local, entre otras medidas. Lo anterior se puede lograr mediante precauciones dietticas e higinicas, ejercicio fsico y tratamiento farmacolgico (24). localizados en los dedos de los pies y en los pies. Esta condicin es la precursora de la

IV. QUEMADURAS
Las quemaduras se producen por accin qumica, trmica, elctrica o por radiaciones

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sobre el organismo que ocasionan grados variables de destruccin en el punto de contacto. Adicionalmente, las quemaduras que son por choques elctricos, producen lesiones internas debidas al paso de corriente elctrica por el interior del organismo (17). La gravedad de la quemadura superficial se clasifica en 3 grupos: a) Quemaduras de I grado: Son superficiales, pero no muy dolorosas. La quemadura solar es el mejor ejemplo de ellas. No hay reaccin a menos que sean muy extensas, en cuyo caso se pueden presentar nuseas, vmito y fiebre (17). Lo que sucede es una vasodilatacin capilar y arteriolar que da lugar al enrojecimiento cutneo y discreto grado de edema. El epitelio se descama en el curso de 1-2 das y al cabo de 3-4 das la lesin hasta 8 das (23). b) Quemaduras de II grado: Son dolorosas y graves; se acompaan de inflamacin y de ampollas. A menudo hay zonas de la piel donde las ampollas se encuentran levantadas y la superficie que se encuentra por debajo de ellas es hmeda. Se afecta la epidermis y parte de la dermis, siendo en realidad una quemadura parcial del espesor de la piel (17). se cura por completo sin dejar cicatriz (17), sin embargo puede durar

Se da un aumento de la permeabilidad vascular y la consiguiente extravasacin de elementos sanguneos y plasma., por lo que suelen desarrollarse las ampollas anteriormente mencionadas. Al cabo de unos das se forma una costra que posteriormente tiende a desprenderse espontnea. Las lesiones son dolorosas y se blanquean al aplicar presin. La recuperacin depende de la profundidad del dao: si solo se afecta la parte superficial de la dermis, el epitelio se regenera totalmente en el plazo de 2 semanas, sin dejar cicatriz; si por el contrario la afectacin de la dermis es ms profunda., el perodo de recuperacin es ms prolongado y es posible que queden cicatrices (17). c) Quemaduras de III grado:

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Se presentan en zonas indoloras, secas, con consistencia de cuero y color blancuzco, pues afectan a la epidermis, la dermis y el tejido subcutneo. Afectan todo el espesor de la piel, destruyen las terminaciones nerviosas, las glndulas sudorparas y los folculos pilosos. No se decoloran con la presin (17). Las lesiones son indoloras, debido a la destruccin de las terminaciones nerviosas. La curacin de las heridas es dificultosa y siempre da lugar a cicatriz, a veces, segn la extensin de la quemadura no es posible que se produzca regeneracin cutnea completa de manera espontnea., siendo necesario recurrir a un injerto de piel (17). Asimismo, segn el porcentaje del cuerpo que se vea afectado, as se clasifican las quemaduras en: extensas o extensivas y no extensivas. *Las quemaduras extensivas son aquellas donde ms del 10% de la superficie corporal se vio afectada. La prdida de fluido que se presenta., en ausencia de medidas compensatorias, resulta en un shock hipovolmico. Este tipo de herida., debe tratarse intrahospitalariamente (23). *Las quemaduras no extensivas afectan menos del 10% y pueden ser tratados de forma ambulatoria (23)

Consecuencias o impacto de las Quemaduras

Las consecuencias o el impacto que sufre la circulacin general del paciente como resultado de la degradacin de protenas y del dao a los capilares, son principalmente: *El lquido o fluido que est en el sector vascular pasa o se difunde al sector intersticial. Se forma un edema., el cual va a distender los tejidos que se encuentran debajo y alrededor de la quemadura, as como el que se sita debajo de la piel sana. Este edema puede ser de grandes proporciones si los tejidos son muy elsticos. La extensin de dicho edema no es proporcional a la profundidad de la quemadura. Las quemaduras profundas eliminan la elasticidad normal de la piel y previene el desarrollo de una reaccin edematosa, la cual especialmente en el caso de lesiones circulares, da lugar a la compresin de los nervios y de los vasos (23). *La prdida de fluidos del sector extra-celular debido a una prdida de la adhesividad normal de la piel. En las quemaduras de II grado, este proceso resulta en una ampolla., que se llena del lquido que se encuentra entre la epidermis y las dermis superficial. En las

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heridas ms profundas, la ampolla no se presenta, y el lquido es absorbido por un apsito (23). *La hipovolemia da lugar a una disminucin en la distribucin de oxgeno y una anoxia (ausencia total de oxgeno), que puede afectar particularmente a rganos sensibles como el cerebro hgado y

rin. La anoxia por su parte, aumenta la permeabilidad vascular y la salida de lquidos, con lo cual el cuadro hipovolmico se ve agravado (23). A nivel bacteriano la flor bacteriana saprofitica normal, se ve reemplazada por flora patognica, generalmente consistente de Staphilococcus aureus y posteriormente bacilos gram-negativos. De de asepsia (23). El tratamiento de las quemaduras depende del tipo de lesin, sin embargo existen medidas generales: *Se debe iniciar de inmediato la administracin de lquidos endovenosa para sustituir la prdida de volumen circulante y de electrolitos. Al principio la solucin de eleccin es el lactato de Ringer *El rea quemada se lava mediante un tcnica asptica con suero fisiolgico estril o bien con agua caliente mezclada con algn jabn quirrgico estndar o con un agente antimicrobiano como el yodo-povidona; posteriormente se enjuaga con suero salino estril o con agua caliente. Pueden aplicarse pomadas o cremas antibiticas bajo prescripcin mdica. En aquellas quemaduras en que los tendones, huesoso o cartlagos queden expuestos es muy importante colocar gasas hmedas (17). *Se emplean gasas hmedas y secas para ayudar a eliminar la escara o tejido quemado (17). *Se deben efectuar las curas de la herida quemada al menos una vez al da (17). *La piel quemada que se haya curado recientemente, se lesiona con facilidad y se quema con el sol (17). hecho una serie de bacterias y hongos pueden colonizar una quemadura, de all la importancia de tener al paciente aislado y de manejar buenas tcnicas

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V. INFECCIONES DE TEJIDO BLANDOS

Las infecciones de piel y tejidos blandos son comunes, principalmente en el mbito hospitalario. Adems de las complicaciones localizadas, pueden producir bacteremias que conducen a la sepsis o que ponen en peligro la vida del paciente (3).

Es importante mencionar la diferencia que existe entre colonizacin e infeccin bacteriana. La colonizacin bacteriana es frecuente en reas corporales como la ingle y la axila, en donde suele existir un ambiente propicio para la supervivencia de algunos microorganismos. Por otra parte, la infeccin bacteriana se da cuando las bacterias invaden el tejido, destruyendo clulas y produciendo materiales txicos que pueden difundir en el tejido y provocar la necrosis del mismo o bien la muerte de otras clulas. El ser humano posee diferentes bacterias como parte de la flora normal del organismo, los cuales podran comportarse como patgenos si se introducen en otras partes diferentes del cuerpo. En la tabla I se exponen ejemplos de microorganismos que forman parte de la flora normal del ser humano.

TABLA #3 Ejemplos de la flora normal del ser humano.

PARTE DEL ORGANISMO FLORA NORMAL Nariz Cavidad Oral Staphylococcus aureus Streptococcus viridans Neisseria catarrhalis

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Piel

Staphylococcus albus Micrococos Difteroides Propionibacterium acnes

Vagina Vsceras Modificada de (23)

Lactobacilli E. coli, Proteus spp, Klebsiella

Las heridas en la piel son propensas a servir como un ambiente adecuado para el crecimiento de bacterias oportunistas. Por lo general este ambiente est constituido por factores como temperaturas de 37C, medios con pH neutros o ligeramente alcalinos (libro Andrea), entre otros. Asimismo, el tejido necrtico provee un excelente medio de cultivo para las bacterias presentes en la heridas (23). Frecuentemente las bacterias que se encuentran en las lceras son saprofiticas y desaparecen cuando se pierde el entorno favorable para su crecimiento. Esto hace notar la utilidad de los apsitos que conservan aislada la herida o la lcera, impidiendo la formacin de dicho entorno. Las infecciones en la piel pueden ser la causa primaria de una lesin cutnea o ser secundarias a otras enfermedades cutneas. Las infecciones primarias (imptigo, erisipela) suelen responder con facilidad a los antibiticos sistmicos, mientras que las secundarias se suelen eliminar con ms dificultad, exigiendo regmenes de tratamiento ms complejos (21). Los estafilococos patgenos son una causa comn de complicaciones no deseadas en los pacientes con heridas. Estas bacterias estn ampliamente distribuidas en la naturaleza y se encuentran en los orificios nasal es de alrededor del 30% de los adultos sanos y en la piel de aproximadamente el 20% de esta poblacin. El Staphylococcus aureus se encuentra tambin sobre la piel pero como un

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organismo transitorio. Los pacientes con quemaduras, prtesis u otros cuerpos extraos, enfermedades cutneas crnicas, heridas quirrgicas, escaras por presin, dermatitis (inflamacin de la piel), traumas, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica con hemodilisis, infeccin con HIV, entre otros, estn predispuestos a infecciones estafiloccicas y son personas que pueden adquirir estafilococos resistentes a los antibiticos a partir de otras reas del cuerpo colonizadas o del personal hospitalario (36, 13). El tratamiento puede llegar a ser complejo, incluyendo primordialmente antibioticoterapia oral y asepsia de la lesin. Al Staphylococcus aureus, le siguen en frecuencia el Streptococcus pyogenes y los bacilos Gram negativos anaerobios. En poblaciones especiales (diabticos, quemaduras) tambin se deben tomar en cuenta los bacilos Gram negativos aerobios, incluyendo la Pseudomona aeruginosa (36).

*Infecciones de quemaduras El S. aureus es responsable del 25% de todas las infecciones en quemaduras, seguido por Pseudomona aeruginosa. Es importante mencionar que los pacientes con quemaduras y las unidades de cuidados intensivos son potenciales puertas de entrada para brotes nosocomiales de S. aureus meticilino resistente y de Pseudomona aeruginosa. Los reservorios ms probables para estas infecciones son las manos y las fosas nasales de los trabajadores de salud, la quemadura en s, el tracto gastrointestinal del paciente quemado y el medio inanimado de la unidad de quemaduras (superficies y equipo). El tratamiento con antibioticoterapia debe ser tpico y sistmico. *Escaras por decbito Las escaras por presin se producen en el 6% de los pacientes admitidos en instituciones de atencin en salud y son la causa principal de infeccin en la atencin a largo plazo (asilos). La infeccin de este tipo de lesin es polimicrobiana e incluye bacilos Gram negativos, Staphylococcus aureus, Enterococcus y anaerobios. Por lo general, de estas lesiones se aslan cuatro microorganismos (tres bacterias aerbicas y una anaerobia). En algunas ocasiones las escaras por presin estn asociadas con complicaciones sistmicas severas, incluyendo bacteremia, tromboflebitis sptica, celulitis, necrosis del tejido

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profundo y de la fascia, y osteomielitis. El desarrollo de ttanos clnico es poco probable, aunque posible (36). Se considera que aproximadamente en la mitad de los pacientes con bacteremia y lceras por decbito, las escaras han sido la fuente de la bacteremia. En estos pacientes la mortalidad mundial es de aproximadamente un 55% en donde un 25% de las muertes son atribuibles a la infeccin (36). El tratamiento debe consistir en el uso de antibiticos y el debridamiento quirrgico de las escaras. Las infecciones causadas por dermatofitos: hongos que slo invaden tejidos muertos de la piel o sus anejos, tambin son frecuentes. Los grmenes ms comunes son Trichopyton. Epidermophyton y Mycrosporum, no obstante clnicamente resulta difcil distinguirlos entre s. Estos grmenes se suelen transmitir de persona a persona o de animales a personas (21). El tratamiento consiste bsicamente en el uso de antimicticos tpicos o sistmicos en los casos en que sea necesario. Segn lo mencionado, la profilaxis es un factor relevante para disminuir las complicaciones de las heridas o lceras de diversa ndole. Para esto es importante considerar las rutas de acceso de las bacterias a la piel, que segn algunos autores son las siguientes (23):

1 Contacto directo: transferencia de bacterias mediante el equipo o las manos de

quienes manipulan la herida, y por la naturaleza de la lesin.

2 Dispersin por el aire: bacterias depositadas a partir del aire ambiental. 3 Autocontaminacin: transferencia fsica por parte del paciente o migracin de
bacterias del TGI u otras partes, a la piel.

Cada una de estas rutas de acceso involucran directamente la herida, razn por la cual se obtienen beneficios directos de la aplicacin de apsitos que mantengan un aislamiento preventivo de dicha contaminacin.

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43

CAPTULO II APSITOS GENERALIDADES, CONCEPTOS Y AFINES

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APSITOS GENERALIDADES, CONCEPTOS Y AFINES

1I. DEFINICIN DE APSITO:

Un apsito es cualquiera de los diversos productos sanitarios empleados para cubrir y proteger una herida (10). Un apsito debe mantener el lecho de la lcera continuamente hmedo y permitir que la piel circundante intacta, permanezca hmeda. Debe controlar el exudado sin desecar el lecho y mantener la temperatura, los ms prxima a la del resto del cuerpo, para no enlencetecer el proceso de granulacin (12). En general, el apsito debe proporcionar un microambiente adecuado desde la superficie a toda la herida, de forma que se produzca la cicatrizacin en las mejores condiciones posibles, en el menor tiempo y reduciendo al mximo la posibilidad de infeccin (10).

Tabla #4 Funciones de los apsitos (26)

TIPO DE HERIDA Heridas secas, necrticas Heridas con dendritus

FUNCION DEL APOSITO *Retencin de la humedad *Retencin de la humedad * Absorcin de los exudados * Absorcin de malos olores (opcional) *Propiedades antibacterianas (opcional)

Heridas limpias, con exudado abundantes

* Absorcin de exudados * Absorcin de malos olores *Propiedades antibacterianas (opcional)

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Heridas secas, con poco exudado

*Retencin de la humedad *Disminuir adherencias al lecho * Aislamiento trmico

1II. CARACTERSTICAS DE LOS APSITOS:

1. Permeabilidad gaseosa
Se sabe, que para la cicatrizacin de las heridas, es necesario la presencia e oxgeno. Sin embargo dependiendo de la fase de cicatrizacin en la que se encuentre la herida, as ser favorable o no la presencia de 02. Durante las fases de formacin del tejido de granulacin (10,12), en la angiognesis, o en la fase de crecimiento de nuevos capilares, la ausencia de oxgeno favorece el proceso de cicatrizacin (10). 2. Permeabilidad a la humedad En los apsitos usados tradicionalmente, de algodn y de gasa, la caracterstica principal es la absorcin del exudado de la herida, deshidratndose la misma y formndose un escara. En algunas heridas, al retrasar la evaporacin al agua del exudado se permite mejorar la migracin de la epidermis cicatrizacin (10). En otras heridas, como las lceras de las piernas, se produce mucho exudado y en este caso, el apsito debe ser capaz de absorber el mismo, con el fin de evitar la maceracin y la infeccin (10). 3. Impermeabilidad a microorganismos Un apsito debe impedir el paso de microorganismo en ambos sentidos y actuar de modo de barrera ante ellos (10). 4. Mantenimiento de pH a travs de la humedad, y por tanto se favorece la

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Se ha comprobado que los apsitos que mantienen un pH cido o ligeramente cido, frenan el desarrollo de microorganismo patgenos (10). 5. Efecto de la temperatura Dependiendo de la composicin del apsito, as ser su aplicacin. Por ejemplo una formulacin de un hidrojet, por su accin refrescante, aliviar el dolor y la inflamacin en caso de una quemadura, pero si es aplicado sobre una herida isqumica, ser el menos apropiado (10). 6. Baja adherencia a la herida Es fundamental que el apsito no se adhiera a la herida, siendo de este modo indoloro para el paciente el cambio de apsito, no dandose el tejido epitelial y de granulacin, que se encuentran en formacin (10). 7. Donacin de partculas: Es muy importante que el material del apsito NO CEDA ningn tipo de partcula, ya que cualquiera molcula que se desprenda, al ponerse en contacto con el tejido de granulacin en crecimiento, en cierta manera puede actuar de modo extrao, pudiendo dar origen a una granulosa y posteriormente se produzca una infeccin (10). 8. Elasticidad y flexibilidad Es importante que un apsito ceda en caso de movimientos, en caso de perturbar la herida y que adems se adapte perfectamente a todos los contornos del cuerpo (10). 9. Capacidad de absorcin: Hay apsitos cuya principal caracterstica es la absorcin de las secreciones de la herida, tanto del exceso del exudado como de las clulas de deshibridacin de componentes txicos. Sin embargo, hay apsitos cuya finalidad principal es la proteccin de heridas, los cuales presentan baja capacidad de absorcin (10).

10. Esterilidad Es indispensable que los apsitos utilizados para el tratamiento de las heridas en

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general sean estriles (10). 11. Alto grado de cohesin: Hay apsitos como las lminas de poliuretano, que llevan incorporado una capa de masa adhesiva, siendo un requisito indispensable que se evite la separacin de la pelcula de poliuretano y la capa adhesiva (10). 12. Que no produzca alergia Los materiales que se utilicen deben ser inertes y en su aplicacin clnica, no pueden producir ningn tipo de anticuerpos especficos. No deben poseer accin alergizante, incluso en pacientes potencialmente sensibilizados (10). En una publicacin del MeRec Bulletin de mayo de 1996 as como en la pgina web http://www.arrakis.es se enumeran las siguientes caractersticas para un apsito ideal: *que mantenga un ambiente hmedo en la interfase de la herida *que remueva el exceso de exudado, sin permitir que se adhiera a la superficie del apsito *que provea aislamiento termal y proteccin mecnica *que acte como barrera para los microorganismos *que permita el intercambio gaseoso *que sea no adherente y que sea fcil de remover, sin producir trauma *que no sea alergnico ni txico *que no provoque dolor ni alergias *que no coloree la piel *que se adapte a la lesin (al contorno del cuerpo) *que permita, en la medida de los posible, espaciar las curaciones *que no sea demasiado costoso (11, 13)

1III. MECANISMO DE ACCIN

Independientemente del tipo de parche, bsicamente es el mismo en todos ellos. Al

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absorber el exudado, se forma un gel que proporciona las condiciones adecuadas, ptimas para la curacin de las heridas, conduciendo a la migracin epitelial, angiognesis y deposicin del colgeno (10).

1IV.

CLASIFICACIN DE LOS APSITOS SEGN

PERMEABILIDAD

1 Apsito oclusivos
Son permeables a todo. Aslan la lcera del exterior, favoreciendo el inicio de la granulacin, una vez que la lcera est limpia. Se deben aplicar sobre la lcera perfectamente limpia y con la piel circundante limpia y seca (12).

1 Apsito semi-oclusivos
Son permeables al oxgeno, al monxido de carbono y al vapor de agua; son impermeables al agua lquida ya las bacterias (12).

1V. CLASIFICACIN DE APSITOS SEGN LA FORMA

GALNICA DE PRESENTACIN
1 Grnulos
Su funcin es la absorber. Se utilizan en lceras muy exudativas (10).

1 Semislidas
Funcionan para absorber as como para el relleno de cavidades. Estn indicados en casos de lceras profundas y exudativas (lO).

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 Lminas Proporcionan en general, las condiciones idneas para favorecer la cicatrizacin. Se usan en el recubrimiento de lceras. Se pueden utilizar solas o en combinacin con grnulos y los semislidos (10). Cintas Su funcin es la de absorber, de all que se usan en lceras profundas y/o muy exudativas (10).

1 Bolsas con trociscos

Absorben, y son indicadas en casos de lceras por decbito o por presin cuando son muy profundas y/o exudativas (ID).

1VI.

CLASIFICACIN

DE

APSITOS

SEGN

EL

MATERIAL CON QUE SEAN ELABORADOS

1 Hidrocoloides
Estn compuestos de carboximetil celulosa sdica, y generalmente se le aaden otras sustancias hidroactivas de condicin absorbente y otras que le capaciten para adherirse. La cubierta es de poliuretano y pueden ser permeables o semi-permeables al oxgeno (11). La matriz contiene celulosa, gelatina y pectina (13). Estn indicados en casos de lceras por presin o vasculares en fases o estadios I, II o III, sin signos de infeccin. Tambin se usan como deshibridantes autolticos y en general para la granulacin y epitelizacin de las heridas (11). Son los apsitos ideales si se presentan organismo anaerbicos y no necesitan ser cambiados todos los das, inclusive pueden permanecer en la herida por hasta una semana. Si el paciente experimenta una sobregranulacin, por causa del apsito hidrocoloide, se necesita otro apsito ms

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permeable al oxgeno, no otro hidrocoloide (13).

Los que son extrafinos o transparentes, permiten el control visual de la cicatrizacin para lceras superficiales de cualquier etiologa con exudado leve, como proteccin de zonas de riesgo de desarrollo de lceras, sobre heridas quirrgicas saturadas limpias o en dermoabrasiones (11). Las presentaciones disponibles son: _apsitos _pasta _grnulos (11)

1 Hidrogeles
Se componen fundamentalmente de agua ms sistema microcristalino de polisacridos y polmeros sintticos muy absorbentes. Tambin contiene dentro de su formulacin carboximetil celulosa sdica (11). Estn indicados para lesiones de cualquier etiologa y lceras por presin o vasculares en cualquier fase de estado. Incluso en heridas infectadas y como debridante autoltico. Favorece la granulacin y epitelizacin de las heridas. Cuando la presentacin es en lquido o en grnulos, se usan para el relleno de lceras cavitadas en cualquier estadio (11). . Las presentaciones disponibles son: _apsitos en lminas transparentes de gel _apsitos hidrocelulares transparentes, recubiertos de una pelcula de poliuretano, semipermeables a los gases. _dispensadores o aplicadores de hidrogel lquido, granulado o en estructura amorfa (11)

1 Alginatos
Est compuesto de derivados de algas naturales; son polisacridos formados de la

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asociacin de los cidos glucornico y manurnico; la base es una fibra de alginato sdico (11). Estn indicados en heridas y lceras de presin y vasculares muy exudativas, e incluso infectadas, tiene capacidad debridante (11) No son apropiados en heridas secas o con exudados mnimos o que presenten cicatriz (13). Este tipo de apsito forma un gel, al entrar en contacto con el exudado. Algunos productos tienden a formar un gel firme, que puede ser retirado de herida; otros forman un gel menos viscoso, que se puede quitar, lavando la zona con solucin salina tibia (13). Se dice que los alginatos posee muchas de las caractersticas de un apsito ideal, como por ejemplo que poseen gran poder absortito, que son filocutneos para la piel circundante, son de fcil manejo y se convierten en gel, al quedar saturados por los exudados, con lo cual se forma una ambiente hmedo de cicatrizacin (22).

Las presentaciones disponibles son: _apsitos exclusivamente de fibra de alginato clcico _cinta de alginato para cavidades _alginatos de calcio asociado a hidrocoloides (carboximetilcelulosa) en placa y en aplicadores lquidos (11). Poliuretanos Contiene una lmina o pelcula plstica fina de poliuretano adhesivo. Estn indicados en heridas o lceras en fase de epitelizacin; adems provee proteccin de zonas de riesgo de desarrollo de lceras (11).

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Las presentaciones disponibles son: _apsito de capa interna acrlica no adherente, capa media hidrfila muy absorbente y externamente poliuretano semipermeable a gases. _apsito de capa interna de espuma o gel de poliuretano y capa externa de poliuretano semipermeable (11). _apsitos de estructura trilaminar, internamente con una lmina de poliuretano microperforado, medianamente un capa absorbente hidrocelu1ar y externamente poliuretano (11).

1VII.

CLASIFICACIN DE APSITOS MODERNOS COMPOSICIN, PRESENTACIN Y

SEGN

CARACTERSTICAS

El siguiente esquema representa la unin de casi todas o todas las diferentes clasificaciones que se han hecho para los apsitos: 1. Apsitos estriles combinados de algodn, viscosa, celulosa, fibra acrlica y/o nylon 1.1 .Secos 1.1.1 No adhesivos 1.1.2 Adhesivos _soporte de polivinilo _soporte de poliuretano _soporte de tejido sin tejer _soportes de poliuretano con hidrocoloides 1.2. No secos (impregnados) 1.2.1 Parafina 1.2.2 Triglicridos 1.2.3 Silicona

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2. Apsitos estriles laminares semipermeables adhesivos

3. Apsitos estriles activos 3.1 Laminares (lminas o placas, cintas y discos) 3.1.1. Hidrogeles 3.1.2. Hidrocoloides 3.1.3. Hidrofibra de hidrocoloides 3.1.4. A1ginatos 3.1.5. Geles de poliuretano 3.1.6. Espumas de poliuretano 3.1.7. Espumas de gelatina 3.1.8. Colgeno

3.2. No laminares 3.2.1 Dextronmeros (grnulos) 3.2.2 Hidrogeles (semislidos) 3.2.3 Hidrocoloides (grnulos, polvos y semislidos) 3.2.4 Hidrogel con alginato (semislido) 3.2.5 Hidrogel con hidrocoloide (semislido) 3.2.6 Espuma con poliuretano (tosciscos en bolsas)

1VIII. INDICACIONES GENERALES DE LOS APSITOS

_lceras venosa sin tejido necrtico: Si la curacin es en seco se usan cicatrizantes, si es hmeda se usan apsitos (12).

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_lceras arteriales sin tejido necrtico: Si la curacin es en seco se usan cicatrizantes, si es hmeda se usan apsitos (12). _lceras por presin (segn clasificacin del SHEA reportada en el libro Gua de Prctica: Seleccin v Utilizacin de Medicamentos en Residencias Geritricas de enero del 2000): *Grado I: se usan apsitos hidrocoloides semipermeables. Cambiar cada 4-5 das (12). *Grado II: se usan apsitos hidrocoloides semipermeables. Se curan segn evolucin (12). *Grado III: Se inicia la granulacin con apsitos oclusivos. Se cambia el apsito segn la evolucin, lavando solo con suero salino (12). *Grado IV: Tcnica similar a la anterior (12). _Quemaduras no profundas: Se utilizan apsitos oclusivos, los cuales ofrecen la ventaja de que protegen la quemadura de la contaminacin externa as como del contacto con el aire, el cual suele ser doloroso en caso de lesiones superficiales. El apsito previene que la herida se seque y provee un ambiente o microclima clido y hmedo, que es ideal para el desarrollo de las bacterias en la superficie necrotizante, por tanto se deben tomar las medidas necesarias para evitar dicha colonizacin (23). *Quemaduras de I grado: no requieren el uso de un apsito, pues el contacto con el aire no aumentan el dolor. El hidratar la lesin, generalmente con una crema, alivia el dolor mientras se da una curacin espontnea de la herida (23).

*Quemaduras de II grado superficiales: Se cubre la herida con un apsito, protector y no absorbente en las lesiones con poco exudado. Los apsitos hidrocoloides se aplican en lesiones exudativas. El apsito puede extenderse ms all de la herida y hasta la piel sana. *Quemaduras de II grado profundas: Al haber mayor cantidad de exudado, se necesita de un apsito con mayor capacidad de absorcin en lugar un de apsito que simplemente proteja. El mismo subsecuentes (23). se debe cambiar cuando se sature de exudado, unos 3-4 das despus de aplicado el primer apsito y en general 5-6 das despus de aplicados los

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Como se evidencia, las indicaciones ms frecuentes para los apsitos son las lceras de decbito o por presin a continuacin algunas caractersticas que se le exigen a un apsito para el cuidado de estas heridas: *Eficacia en su actuacin: _tener importante poder de absorcin, sobre todo en la etapa de limpieza _no adherirse a la superficie cruenta _no impedir la contaminacin y el crecimiento bacteriano _absorber el exceso de exudados _mantener un grado de humedad adecuado en el lecho de la herida _mantener la lesin a una temperatura adecuada _proteger la lesin de las agresiones externas (26) *Eficacia en la aplicacin: _facilidad de aplicacin _facilidad de retirada _que permita prolongar el tiempo inter-curas (26) *Buena aceptacin _no ser irritante ni alergizante _que sea de uso fcil _que se confortable (26)

1IX. CONTRAINDICACIONES GENERALES DE LOS

APSITOS:

_Heridas, lceras o quemaduras infectadas _Mordeduras _lceras por presin con foco de drenaje _lceras por presin en las que est comprometido tejido braditrfico, tendn, periostio o hueso (excepto un producto llamado Geliderm hmedo) _ lceras por presin o quemaduras, con osteomielitis asociada _Quemaduras profundas (12), pues el cubrir la herida con un apsito no promueve la

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debridacin (23). _Quemaduras si existe reaccin alrgica peri-lesional con eritema, prurito, etc. _Presencia de tejido de granulacin atpico o hipertrfico

_Quemaduras post-radioterapia (no se cuenta con evidencia de la eficacia y la conveniencia de usar apsito en estos casos) _lceras isqumicas _ lceras asociadas a procesos patolgicos como carcinomas o micosis. _Tejido circundante friable (12)

1X. CUNDO SE DEBE CAMBIAR EL APSITO DE

UNA HERIDA?

_Cuando el gel est a 1-1.5 cm del borde _Cuando el exudado es excesivo _Cuando el gel formado se rebase del borde _Cuando el apsito pierde oclusividad (12). Si nada de lo anterior ocurre, pueden dejarse sobre la herida hasta por 7 das; cumplido este plazo, el apsito debe cambiarse por uno nuevo (12)

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CAPTULO III APSITOS HIDROCOLOIDES

CARACTERSTICAS INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

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APSITOS HIDROCOLOIDES
1I. DISTRIBUCIN Y FUNCIN DE LOS

COMPONENTES

Los hidrocoloides consisten por lo general de una base polimrica como el poliuretano, cubierta con un adhesivo absorbente compuesto de una matriz sinttica hidrofbica, en la cual partculas hidrofilicas (que absorben agua) se incorporan hasta en un 50% (p/p) del peso de adhesin. Al entrar en contacto con los fluidos de la herida. las partculas hidrofilicas se hinchan para formar un gel en la superficie de la herida (32). Recientemente se descubri que los componentes adhesivos hidrofbicos son retenidos en los tejidos de la herida luego de reaccionar con un apsito hidrocoloide, en donde la cantidad de material depositado es dependiente de la fuerza de cohesin de la matriz adhesiva (32). Los apsitos hidrocoloides combinan los beneficios de oclusin y absorcin. Los hidrocoloides son dispersiones de partculas alrededor de molculas y iones solvatados que forman una estructura en forma de concha, en donde la absorcin de fluidos ocurre principalmente por alargamiento e hinchamiento de esta estructura. La capa adhesiva contiene polmeros elastmeros que aumentan la capacidad del apsito para retener el exudado de la lesin., formando un gel cohesivo. Su mecanismo hidroactivo permite un control del exudado por simple presin, ya que el apsito se adhiere firmemente a la piel circundante de la herida, formando una cmara sellada sobre ella. El espacio sobre la herida se llena gradualmente con el exudado, aumentando la presin hasta un punto en que es casi igual a la presin capilar; una vez que se alcanza este nivel de presin dentro de la cmara se inhibe la produccin de ms exudado (33). Este efecto ocurrir, si el apsito forma un sello adecuado sobre la herida, pues si el sello se rompe los mecanismos fallan. As, por ejemplo, se ha demostrado que un apsito hidrocoloide aplicado a una lcera de pierna forma un sello seguro contra agua sobre la piel del paciente,

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por lo cual reduce la cantidad de exudado producido por la herida hasta en un 50% (35). Existen cerca de 40 marcas diferentes de apsitos oclusivos y aunque todos actan como membrana protectora y previenen la desecacin de la herida, difieren en otras propiedades importantes. Por ejemplo, la pelcula de recubrimiento de poliuretano no posee capacidad de absorcin., mientras que los recubrimientos hidrocoloides absorben el exudado de la herida. Existen dos tipos de hidrocoloides oclusivos, los permeables a oxgeno y los impermeables al oxgeno (8). El papel de la permeabilidad al oxgeno ha sido controversial. Algunos estudios han mostrado un aumento de la re-epitelizacin al utilizar apsitos con alta permeabilidad al oxgeno, no obstante algunos otros difieren en este punto, ya que han estudiado el comportamiento de la re-epitelizacin al usar apsitos hidrocoloides con cubiertas de polietileno relativamente impermeables al oxgeno, encontrando que stos ltimos logran que el proceso mencionado se de ms rpidamente (8). Como se

menciono, hoy da, se tiene como adecuado el criterio de considerar que la permeabilidad al oxgeno es apta para ciertas fases de la cicatrizacin de la herida. Hasta hace algn tiempo, los apsitos oclusivos permeables al vapor de agua posean la desventaja de permitir la formacin de una capa de exudado en la superficie de la herida (23). Los hidrocoloides por su parte, no poseen esta desventaja, ya que pueden ayudar a optimizar la re-epitelizacin de la herida as como tambin a, reducir el contenido bacteriano de la misma, lo cual se relaciona con la inhibicin de la actividad de leucocitos y monocitos en la superficie. Los hidrocoliodes son impermeables al agua, de manera que el paciente puede baarse sin necesidad de cambiarlo. Adems tienen la propiedad de no adherirse a la herida y por el contrario disminuir su dimetro (23).

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1II. TIPOS E INDICACIONES DE LOS HIDROCOLOIDES

El tratamiento local de las heridas con hidrocoloides tiene como objetivo minimizar los desechos necrticos y de bacterias, promover la formacin del tejido granular e inducir la re-epitelizacin (8). El ambiente hmedo que brindan ayuda al desbridamiento autoltico y facilita la migracin de clulas epiteliales, as como tambin permite la formacin de un gel hmedo y suave que impide una retirada traumtica del apsito protegiendo la integridad del tejido neoformado (33). De manera similar que los hidrogeles, los hidrocoloides son adecuados en su mayora para heridas con exudado leve a moderado, de acuerdo a la composicin y presentacin del producto: lminas transparentes u opacas, en pasta o en polvo. A continuacin se muestran algunos ejemplos de cada tipo de apsito hidrocoloide. Tabla # 5 Tipos v marcas de diferentes apsitos hidrocoloides

TIPO
En cinta En fibra

MARCA REGISTRADA

AQUACELen cinta
AQUACEL en fibra Axina Biofilm Polvo

En grnulos Comfeel Grnulos En pasta Comfeel Pasta Askina Biofilm Pasta Varihesive Pasta Hidroactiva

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En placa

Comfeel Plus Extra Absorbente Comfeel Plus Protector Comfeel Plus Sacro Comfeel Plus Transparente Comfeel Ulcus perfil ultrafino ALGOPLAQUE ALGOPLAQUE HP Askina Biofilm Patch Askina Biofilm S Askina Biofilm Transparent Askina Ulcuflex Varihesive Extra Fino Varihesive Gel Control Varihesive Gel Control con
reborde bidrocoloidc

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Los apsitos hidrocoloides estn diseados para ser usados en los procesos de cicatrizacin de heridas de diversa ndole, segn sus componentes y su distribucin, de la siguiente manera:

1 Los apsitos en cinta son apsitos de hidrofibra de hidrocoloide,

lo cual implica que est compuesto por fibras de hidrocoloide como la carboximetilcelulosa sdica. El contenido del apsito interacta con el exudado de la lesin y forma un gel que mantiene la humedad necesaria para favorecer una ptima cicatrizacin; este proceso se llama hidroabsorcin y Absorcin de una elevada cantidad de fluido Retencin de fluidos (incluso bajo presin) Control lateralmente de la absorcin Los apsitos en cinta y en fibra se caracterizan por su elevada capacidad de absorcin de exudado en las lesiones cutneas. Pueden ser utilizados en lceras vasculares y lceras por presin. Adems, al ser apsitos de hidrofibra se ha comprobado que ayudan a controlar hemorragias menores, por 10 que pueden usarse en las lceras mencionadas anteriormente, que sean propensas a sangrar (debridacin mecnica o quirrgica). Este tipo de apsitos puede permanecer en la herida hasta por siete das, no obstante puede cambiarse con mayor frecuencia segn sea la lesin (33). se da mediante varios mecanismos:

1 Los hidrocoloides en grnulos o en polvo son utilizados para

rel1enar las cavidades y el lecho lesional. Su uso est dirigido a lceras muy exudativas, profundas o cavitadas; grados II, III y IV. Por esta razn sirven como complemento de otros apsitos en la curacin de heridas, prolongando el tiempo de permanencia de stos (33).

1 El hidrocoloide en pasta tiene como principal indicacin las

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lesiones extensas con un grado de exudacin alto (excepto el Askina Biofilm Pasta, indicado en casos de exudado de leve a moderado). El objetivo de la pasta es ayudar a absorber el exceso de exudado de las heridas (mantienen limpio el lecho de las lceras profundas), aumentando de esta forma el tiempo de permanencia del apsito y reduciendo la frecuencia de cambio del mismo. Asimismo, sirve para rellenar las irregularidades y concavidades del lecho de la herida y facilitar la aplicacin de otros hidrocoloides (33).

Es importante mencionar que los apsitos hidrocoloides en pasta estn contraindicados en lceras por decbito o varicosas que afectan a estructuras musculares, tendinosas u seas; lceras de origen infeccioso como las tuberculosas, las sifilticas y las infecciones fngicas profundas. Tampoco deben aplicarse en lesiones de pacientes con vasculitis activa (33).

1 Los hidrocoloides en placa tienen una funcin primordial de

proteccin y por lo general son utilizados ante lceras por presin en sus primeros estados. En general son apsitos que constituyen una barrera fsica que asla la lesin de la entrada de grmenes y que protege a la vez de las agresiones externas.

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Las caractersticas de este tipo de apsitos suele variar de acuerdo a las necesidades que se enfrentan segn sea el tipo de herida a tratar. Existen apsitos hidrocoloides transparentes cuya aplicacin es acertada en casos donde es primordial poder controlar la apariencia de la herida (quemaduras superficiales, heridas quirrgicas, lceras por presin, zonas donantes, dermoabrasiones) y en heridas que estn en la fase de la cicatrizacin final; por supuesto, su uso debe limitarse a heridas con un exudado leve o moderado. Existen los extrafinos que son apsitos hidrocoloides de reducido grosor, estriles compuestos por una capa interna de hidrocoloides (en contacto con la lesin) contenida dentro de una matriz adhesiva polimrica y una capa externa de pelcula de poliuretano; de manera que el apsito aporta un medio hmedo a la lesin el cual favorece el proceso de cicatrizacin, ayudando al desbridamiento autoltico y facilitando la migracin de clulas epiteliales. Adems, esto permite la formacin de un gel hmedo suave que impide una retirada traumtica del apsito protegiendo la integridad del tejido neoformado. Los apsitos que contienen alginato clcico (Ej: Comfeel Plus Extra Absorbente) pueden ser utilizados en lceras vasculares, lceras por presin y quemaduras ya que las propiedades que le confiere el alginato permiten el manejo de heridas en estadios ms avanzados. En la siguiente tabla se presenta un resumen de las principales indicaciones y contraindicaciones de los apsitos hidrocoloides de uso mas frecuente.

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Tabla #6 Indicaciones y contraindicaciones de los apsitos hidrocoloides

INDICACION REGISTRADA AQUACEL en Ulceras vasculares y lceras cinta porpresin, incluso en propensas asangrar. AQUACEL en Ulceras vasculares y lceras fibra Comfeel Grnulos porpresin, incluso en propensas asangrar. Relleno de cavidades lecholesional. otros apsitos Ulceras Comfeel exudativas.Complemento

MARCA

CONTRAINDICACION Sensibilidad conocida alapsito

las o a sus componentes Sensibilidad conocida alapsito

las o a sus componentes y de y Sensibilidad conocida al apsito

muy o a sus componentes.

prolongacin de la permanencia Askina Biofilm Polvo de stos. Complementode apsitoshidrocoloides lceras Comfeel Pasta

para exudativas,

altamente

profundas o cavitadas. Relleno de cavidades y lecho lesional. Ulceras profundas. Complemento de otros apsitos Comfeel. Mantener limpio el lecho de lceras profundas Ulceras o lesiones muy exudativas.Relleno herida. apsitos. Complemento irregularidades en ellecho de la deotros

Varihesive

Hipersensibilidad conocida al

Pasta Hidroactiva (hipoalergnico)

de producto o a sus componentes

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Askina Biofilm Lesiones Pasta

extensas

con

Ulceras por decbito o van osas afecten estructuras musculares u seas. Ulceras de origen infeccioso (Tb., sifilticas, micticas). Pacientes con vasculitis activa

exudacinbaja-moderada superficiesirregulares.

y/o que

Comfeel Extra Absorbente (con clcico) Comfeel Protector

Plus Ulceras vasculares, lceras por presin, quemaduras. alginato Plus Prevencin de lceras por

decbito en zonas de ms riesgo. Primeros estados de lceras por presin

Comfeel Sacro (con clcico) Comfeel

Plus Ulceras alginato Heridas moderado. requieran

por

presin

en

la

reginSacro-coccgea.

con

exudado

levecontrol

PlusTransparente (transparente)

Cicatrizaciones que final de lceras donantes, pierna.,

Ulceras infectadas. Necrosis

visual.Cicatrizacin heridas.Heridas por Comfeel Ulcus Ulceras dermoabrasiones

ALGOPLAQUE

quirrgicas,

quemadurassuperficiales, presin,zonas de

dermoabrasiones,lceras de pierna. perfilultrafino quemaduras,zonas donantes, Seca

Ulceras vasculares por decbito.

(semioclusivo)

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ALGOPLAQUE HP

Ulceras

vasculares

por Ulceras infectadas. Necrosis

Seca

decbito,incluso lasmuy exudativas. Controlevolucin lcera.

( semioclusivo, transparente, flexible)

Askina Patch

Biofilm Todas

las

fases

evolutivas

de
De

Micosis, origen

dermatitis, infeccioso,

lcerascon

exudado

moderado arteriopata grado IV, lceras

quemaduras de 3er grado

(Grados I, IIy III)

Askina Biofilm S

Todas las fases de cicatrizacin Micosis, delceras y lesiones con prdida dermatitis,arteriopata grado con IV, lceras origen infeccioso, exudadomoderado (Grados 1, II y de quemaduras de 3 er grado III) desustancia. Ulceras

Askina Biofilm Transparent (transparente)

Askina Ulcuflex

Prevencin

de y

lceras

por Micosis,

dermatitis,

presin,friccin

cizallamiento. arteriopata grado IV, lceras

origen Ulceras yheridas grado 1 en fase de deepitelizacin. Control visual infeccioso,quemaduras de 3 er

herida. Todas las fases de cicatrizacin delceras exudativas(grados I, II,

grado. Ulceras por decbito o que afecten

moderadamente vancosas

III). estructuras musculares u Heridassuperficiales y abrasiones de seas. Ulceras de origen infeccioso (TB, sifilticas, la piel. micticas). Varihesive Control (con reborde, Gel Ulceras vasculares y por presin
Sensibilidad conocida al

Gel Ulceras

vasculares

por

presinmoderadamente exudativas

idrocoloide)
Varihesive Control
apsito o a sus componentes

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Varihesive Extra (reducido grosor)

Lesiones cutneas levemente exudativas. Sensibilidad conocida fino Proteccin de zonas de riesgo de ulceracin al apsito o a sus sometidas a flexin y/o friccin y lceras componentes por presin. Estados iniciales de lceras por presin.

1III.

USO

ADECUADO

DE

LOS

APSITOS

HIDROCOLOIDES

El uso adecuado de este tipo de productos sanitarios contempla una serie de aspectos importantes de considerar:

1 El apsito debe ser elegido de acuerdo a las indicaciones de uso establecidas y

posteriormente a un diagnstico completo.

2 El tamao debe ser apto para la herida, ya que el apsito no debe ser cortado,
pues como se analiz anteriormente, ste se compone de diferentes materiales y su borde est diseado especialmente para formar un sello sobre la herida con el fin de que sus componentes tengan un ambiente ntegro que les permita actuar con una mxima efectividad.

3 Debe ser aplicado y cambiado con todas las medidas de asepsia necesarias. 4 La manipulacin del mismo debe ser como la de otros productos estriles (Ej:
manipulacin hasta el momento de utilizarse).

5 Deben observarse todas las indicaciones pertinentes, con el fin de que no se haga
necesario su cambio antes del tiempo esperado.

6 Debe educarse al paciente sobre los cuidados que debe mantener para con el
apsito (Ej: mojarlo o no mojarlo), con el fin de aprovechar al mximo su vida til. As mismo es importante indicarle los beneficios que ste representa.

0 IV.

BENEFICIOS TERAPUTICOS DEL USODE

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APOSITOS HIDROCOLOIDES

Los beneficios son muchos, pero trataremos de resumir los principales:

1 Profilaxis de infecciones por diferentes microorganismos. 2 Profilaxis de complicaciones de la herida o la lcera. 3 Aislamiento de la lesin. 4 Mejora significativa tanto en el proceso de cicatrizacin como en el tiempo
durante el que transcurre sta.

5 Brinda sensacin de alivio e incluso le brinda confort al paciente. 6 Protege de friccin y agresiones a la lesin. Protege el tejido neoformado. 7 Permite al profesional sanitario dar un adecuado seguimiento al proceso de
sanacin.

8 Evita procedimientos mdicos agresivos y dolorosos sobre la lesin (Ej:

debridacin quirrgica, limpiezas continuas).

V.

ASPECTOS

PARA

CONTEMPLAR

CON

LOS

HIDROCOLOIDES
1. Los hidrocoloides pueden ser utilizados como apsitos primarios (solos) o secundarios en combinacin con otros apsitos, para el tratamiento de heridas de diversa ndole. 2. Algunos hidrocoloides pueden dejar un residuo o adherirse a la piel que est alrededor de la herida. No son recomendados en heridas de exudado pesado en el tracto de

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los senos o en infecciones; tampoco se recomiendan alrededor de la piel frgil, o en heridas con tendones o huesos expuestos. 3. El Varihesive Gel Control y el Comfeel Puriln Gel estn indicados para utilizarse en casos de lesiones infectadas siempre y cuando sea bajo supervisin mdica, cambio diario del apsito y tratamiento concomitante con antibitico. Este es un apsito que contiene Intransite gel, el cual aporta humedad en lesiones secas y favorece la lesiones secas que se regeneracin del tejido de granulacin. Est indicado tambin para: la limpieza de restos necrticos, esfcelos y exceso de exudado; as como tambin encuentran en la intemperie (regenerador de lceras en granulacin). 4. Los apsitos forman una capa seca que sella la orilla de la herida. La absorcin del exudado por los apsitos hidrocoloides da como resultado la formacin de una masa gelatinosa amarrillo caf que permanece sobre la herida una vez que el apsito ha sido removido, esto puede ser irrigado desde la herida y no debe ser confundido con pus. 5. A causa de que los apsitos absorben agua lentamente tienen poca aplicacin en heridas con exudados agudos.

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CONCLUSIONES
No importa cual sea el tratamiento de las heridas que se emplee, los objetivos fundamentales del mismo son minimizar las infecciones bacterianas, as como los casos de necrosis; promover la granulacin para que se de la formacin de tejido e inducir la reepitelizacin El xito del tratamiento est condicionado por dos parmetros fundamentales, las caractersticas del paciente y las caractersticas de las lceras. Las caractersticas del paciente son la edad, sexo, peso, situacin (paciente postrado, imposibilitado o ambulatorio), dieta, enfermedades concomitantes y posibilidad de tratamiento. En el caso e la lcera, su estado viene determinado por su edad, tiempo de formacin y su tamao en superficie y profundad. Por ejemplo, en la lcera pequea en superficie, pero profunda (lcera arterial), primero habra que rel1enar la cavidad con pasta y posteriormente recubrirla con una lmina., pues de poca utilidad sera tratar solo en la superficie con la lmina, si por otro lado no se impide el progreso ni se favorece la curacin a profundidad En el caso de la lcera externa y poco profunda (lcera varicosa), pero muy exudativa, se aconseja la aplicacin de grnulos, recubriendo con una lmina y posteriormente vendaje compresivo Existen muchos tipos de apsitos, pero hablando especficamente del uso de apsitos hidrocoloides, ste representa una serie de ventajas tanto para el paciente como para los sistemas de salud:

1 El dolor de la herida disminuye con la aplicacin del apsito. 2 El problema de las complicaciones prcticamente se elimina 3 Promueven la granulacin del tejido. 4 Previenen las infecciones en la herida
El tema de los apsitos hidrocoloides requiere de conocimientos especializados y actuales, los cuales deben ser discutidos bajo un entorno adecuado. As mismo, es un tema que nos concierne a todos los profesionales del rea de la salud, ya que son muy altas las tasas de incidencia y prevalencia de infecciones y problemas de cicatrizacin en las diferentes heridas y, el empleo de un apsito se justifica en la profilaxis y el tratamiento mdico, por

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tanto, se puede considerar que el uso inadecuado de un apsito hidrocoloide en un paciente gravemente enfermo, puede ser tan perjudicial como el suministro de un medicamento que produzca efectos txicos en una situacin menos grave. Al elegir el apsito correcto para el tratamiento de una herida., no se excluye el posible uso de otros apsitos disponibles en el mercado. De igual forma., es preciso un control mdico de la evolucin de la herida, pues sus diversos estados pueden requerir la sustitucin del producto prescrito inicialmente, por otro ms adecuado (10). Con esto, se evidencia la importancia de conocer todos los tipos de heridas y apsitos as, con el fin de aplicar un buen criterio clnico a la hora de tratar una herida.

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