Anwar Notas de Reuma Clasificacion de las enfermedades reumaticas Dr.

Dionicio Angel Galarza Delgado De notarse que en los ltimos 30 aos ha incrementado la prevalencia de enfermedades reumticas (un ejemplo es el lupus eritematoso sistmico) y no solo es porque se identifican o se piensan ms los diagnosticos (tal vez lo atribuyen a factores ambientales) Un abordaje de la enfermedad es identificar el principal sitio blanco de la enfermedad: o Membrana sinovial: artritis reumatoide o Cartlago articular: osteoartrosis degenerativa o Entesis (sitios de transicin o insercin de ligamentos/tendones, entesopatas o enteseitis): espondilitis anquilosante y todas las espondiloartrtitis o Musculos (estriado esqueltico): miopatas inflamatorias idiopticas (poilimiositis, dermatomiositis) o Hueso: osteoporosis, osteonecrosis Otro elemento clave en el abordaje diagnostico es separar PADECIMIENTO INFLAMATORIO Vs. NO INFLAMATORIO tenemos elementos clnicos que nos lo permiten el diagnostico diferencial y las opciones teraputicas son distintas o Artralgias en las manos, puede ser por artritis reumatoide u osteoartrosis (y hasta las 2 cosas) Artritis reumatoide: dolor articular inflamatorio aumento de volumen, de temperatura, cambio en coloracin, dolor y rigidez (flogosis) es muy sencillo, la inflamacin es franca Osteoartrosis: tendr dolor articular sin flogosis (datos de inflamacin) Hay algunas guias para diferenciar entre dolor inflamatorio y dolor mecanico o Ejercicio y reposo son datos importantes a cuestionar o Un dolor inflamatorio se exacerba con el reposo y mejora con el movimiento, el mecanico es al revs Otro elemento clave es el horario: o El dolor inflamatorio predomina en las maanas, en cambio el paciente con osteoartrosis amanecer muy bien pero conforme pase el dia comenzara el dolor Rigidez (restriccin reversible de la movilidad articular que predomina en las maanas) o Inflamatoria: dura mas de 1 hora o Mecanica (osteoartrosis): menos de 30 minutos Otro punto clave es distinguir entre enfermedad LOCALIZADA O GENERALIZADA o Sindromes reumticos regionales dolorosos, por ejemplo, son enfermedades localizadas (bursitis, tendinitis); Artritis reumatoide duele todo, es generalizada En la historia clnica: o Llegar a 1 de 10 grupos de enfermedades INICIO o La artitis es un dolor generalizado de las articulaciones; en los pies le llamamos podagra (gota artritis aguda en el 1er metatarso); en la cadera,

Anwar Notas de Reuma citica; en la mano chiragra (crisis gotosa aguda, por deposito de cristales de acido urico en la mueca) La artritis se cura a si misma algunas veces en las caderas; y para la mayor parte de los casos el paciente permanece incapaz de caminar. Aretaeus Cappadocian (81-138 AC) Enfermedades reumticos o Dolor/ inflamacin o Localizadas/generalizdas o Con o sin manifestaciones sistmicas No solo se refieren a si tiene AR el paciente Sntomas generales: fiebre, mucha fatiga, importante perdida de peso Sistema musculoesqueletico o Musculos o Tendones: tendinitis del manguito rotador del tenista, del golfista o Ligamentos: espondiloartritis o Cartlago: membrana sinovial es una estructura muy importante o Hueso Raices de la reumatologa o Siglo 1: REUMA (Sustancia que fluye): derivado de flema (uno de los 4 humores primarios) o 1642: REUMATISMO (termino acuado por Guillaume Baillon): lo que la artritis es para una articulacin, es exactamente lo que es el reumatismo al cuerpo entero o Gota: se crea que uno de los 4 humores, la flema, caia gota a gota sobre el primer metatarso o Descripcin de podagra (Gota en edad media): hipocrates o blabla la reumatologa a travs de los aos o EULAR (European League Against Rheumatism): Es importante a nivel internacional revisar guias Enfermedades reumticas o Padecimientos crnicos mas comunes o Mas de 200 tipos diferente. Osteoartrosis, artritis reumatoide, fibromialgia, lupus eritematoso sistmico, gota. o Causa 1 de incapacidad permanente y dolor crnico o Causa 2 de incapacidad aguda (nicamente superada por sindromes gripales, enfermedades respiratorias altas) o Se estima que el numero de personas afectadas y el impacto social del diagnostico de las enfermedades reumticas, aumentara un 40% en los prximos 25 aos (inversin de la pirmide poblacional tiene que ver) o Siempre la osteoartrosis es la enfermedad reumatolgica mas comn Prevalencia % Todos los trastornos 21.6 musculo esquelticos OA 13.9 AR 0.6 LES 0.11

Anwar Notas de Reuma A. Cristales .91 ARJ 0.07-4.01 / 1000 nios EA 0.25 Fibromialgia 2 Polimialgia reumtica 0.6 Sd de sjgren 1.25 Sndrome de tnel del 3.25 carpo Esclerosis sistmica / 0.02 esclerodermia (Es muy triste, poca mejora en calidad de vida del paciente) Lumbalgia 27.46 Cervicalgia 14 Motivos de consulta reumatologa mas frecuente en mexico o Osteoartrosis: >50 aos; no hay mucha diferencia en genero, aunque tantito mas en mujer; dolores mecanicos de manos y rodillas principalmente; casi siempre oligoarticular (poliarticular: 5 o mas articulaciones; oligoarticular: 2-4; monoarticular: 1) o AR: casi siempre mujeres (3:1); 35-45 aos pico mximo de incidencia; poliartralgias inflamatorias o Fibromialgia: 9/10 son mujeres; 5ta dcada de la vida muy cerquita de la menopausia; dolor musculoesqueletico difuso (les duele TODO), en el esqueleto axial se pronuncia mas el dolor o LES: muchachitas, 9/10; 15-25 aos; poliartralgias inflamatorias, igual que AR pero ms jvenes, tienen manifestaciones sistmicas mucocutaneas, rash malar, cada del cabello, ulceras orales, etc o Sindrome de sjgren: 9:1 mujeres; triada (xeroftalmia, xerostoma, parotidomegalia de repeticin); se quedan sin dientes en 6 meses; poliartralgias leves; sntoma principal: resequedad o Espondilitis anquilosante: aqu, como en la gota, se rompe el patrn, 4:1 hombres; jvenes (teenagers o 20yaeros); escenario axial (dolor lumbar inflamatorio; se exacerba en reposo y mejora con ejercicio) vs. Perifrico (articular o a nivel de entesis; articular es oligoartritis crnica y asimtrica) o Esclerodermia: 3:1 mujeres; fenmeno de Reynaud, extrema sensibilidad al frio lo caracteriza, 3 colores distintos cuando la persona se enfrenta al frio (1ero palidez por vasoconstriccin, luego estancamiento de hemoglobina son uas moradas; vasodilatacin refleja y se pondrn rojas) edema de las manos, cara y pies fase edematosa, esclerotica y atrfica o Enfermedad mixta del tejido conjuntivo: Reynaud, o Dermatomiositis/Polimiositis: debilidad muscular proximal; no pueden realizar ciertas actividades, falta la fuerza (no la energa, como en la fatiga) o Otras (Vasculitis, artropata por cristales (GOTA es la mas importante: varones; >40 aos; muchos obesos, HTA, exceso de alcohol, apetito exagerado, inflamacin de 1era metatarsofalangica; monoartritis aguda recurrente), artritis reactiva)

Anwar Notas de Reuma Los 3 datos clave para empezar a hacer diagnosticos reumatolgicos: o Genero o Edad o Motivo principal de consulta Consecuencias de enfermedades reumatolgicas o Impacto econmico o Impacto Laboral o Impacto Psicolgico o Esperanza de vida Impacto econmico: 3% del PIB en EUA (321.8 billones anuales) o Costos directos: 80.8 billones anuales Cuidado ambulatorio Cuidado hospitalario Prescripcin de medicamento o Costos indirectos (improductividad del paciente): 47 billones anuales o Costos intangibles (calidad de vida Impacto laboral o Causa lder de perdida laboral o Seguna causa de pension por incapacidad laboral Impacto psicolgico o Depresin (Es comn; son persones en edad productiva) o Ansiedad o Distress psicolgico Esperanza de vida o Incremento de mortalidad general AR: Similar a linfoma Hodgkin y enfermedad coronaria de 3 vasos Es causa del 22% de las muertes debidas a enfermedades reumticas Ateroesclerosis es la principal causa de muerte en AR De entrada viven 10 aos menos que los que no tienen AR LES Causa del 14.5% de muertes debidas a enfermedad reumtica Incremento de mortalidad cardiovascular AR y LES Clasificacin de enfermedades reumticas o Autoinmunes Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistmico Sndrome de Sjgren Escleroderma Sndrome antifosfolipido Vasculitis necrotizante o Degenerativas

Anwar Notas de Reuma Osteoartrosis Primaria (90%) Secundaria (postraumtica es causa mas frecuente de estas) Metabolicas (cristales) Gota (cristales de acido urico) Pseudogota (pirofosfato de calcio) Hidroxiapatita Espondiloartritis Espondilitis anquilosante (mas importante) Espondiloartritis indiferenciada 4 formas distintas Artritis psoriasica, subtipo asociado a espondiloartritis Artritis reactiva (a una infeccin distante)(antes sndrome de Reiter) Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, especficamente enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa crnica Infecciosas Sptica Bacterias, hongos, micobacterias Gonoccica o no gonoccica Lo que inflama la articulacin son complejos inmunes Reactiva Brucelosis, fiebre reumtica, hepatitis LYME (espiroqueta borrhelia) Miopatas inflamatorias idiopticas Dermatomiositis Polimiositis Miositis por cuerpos de inclusin Sindromes reumticos regionales dolorosos Bursitis Tendinitis Lumbalgia Fasceitis Sindromes miofasciales Trastornos psiconeurofisiologicos Sndrome de fibromialgia Alteraciones del hueso, periostio y cartlago Osteoporosis (la reina) Osteomalacia Osteoartropata hipertrfica Osteonecrosis (importante tambin) Osteocondritis Costocondritis Trastornos miscelneos Traumatismos directos Neoplasias primarias y secundarias

o o

Anwar Notas de Reuma Alteraciones neuropaticas Reumatismo palindromico Hidrartrosis recurrente Eritema nodoso Las 10 reglas de oro en reumatologa o Una buena historia clnica, junto con el conocimiento de la anatoma musculoesqueletica, es la herramienta mas importante cuando se evalua un paciente con una enfermedad reumtica 75% de los diagnosticos se hacen nomas con el interrogatorio o Nunca ordenar un examen de laboratorio a menos que se conozca lo que se esta ordenando y lo que se va a hacer si el resultado es anormal Anticuerpos antinucleares es un ejemplo o Todas las monoartritis agudas necesitan una aspiracin articular para descartar artritis sptica y una artropata por cristales (Es una de las pocas urgencias de esta especialidad) 6 semanas o mas es enfermedad crnica < 1 semana es aguda Entre 2-6 es subaguda o Todo paciente con una monoartritis crnica de >8 semanas de evolucin, cuya evaluacin ha fallado para definir la etiologa de la artritis necesita una biopsia sinovial (de las poqusimas indicaciones de biopsia sinovial) o La Gota habitualmente no ocurre en mujeres premenopausicas ni afecta articulaciones cercanas a la columna vertebral o La mayora de los casos de hombro doloroso tienen un origen periarticular (bursitis o tendinitis) y la mayora de las lumbalgias no son quirrgicas (90%) Glenohumeral, codos, muecas, metacarpofalangicas y tobillos son las articulaciones que la osteoartrosis primaria NUNCA afecta o Los pacientes con osteoartrosis que involucra articulaciones no afectadas normalmente por OA primaria, necesitan ser evaluados para causas secundarias de osteoartrosis (ej. Enfermedades metaoblicas) o La fibromialgia primaria no ocurre por primera vez despus de los 55 aos, ni es probable que este sea el diagnostico correcto en pacientes con dolor musculo esqueltico quieres tienen examenes de laboratorio anormales Jams ser fibromialgia primaria con velocidad de sedimentacin alta o No todos los pacientes con factor reumatoide positivo tienen artritis reumatoide, ni todos los pacientes con anticuerpos antinucleares positivos tienen lupus eritematoso sistmico o En un paciente con una enfermedad reumtica sistmica conocida que se presenta con fiebre o sntomas multisistemicos, debe descartarse infeccin y posiblemente otras etiologas no reumticas antes de atribuir los sntomas y signos a la enfermedad reumtica subyacente. Claramente, la infeccin causa la muerte de los pacientes reumticos mucho mas comnmente que el trastorno reumtico subyacente per se Fiebre de origen desconocido en enfermedades autoinmunes: Lupus y enfermedad de steel del nio o del adulto

Anwar Notas de Reuma En MEDICINA recuerden, nada es 100% ni todo lo que parece ser LO MAS IMPORTANTE ES MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE NUESTROS PACIENTES

Anwar Notas de Reuma Artritis Reumatoide Dr. Mario Alberto Garza Elizondo Jefe del Servicio de Reumatologia Gota, artritis reumatoide, fiebre reumtica y oseoartritis: nicas enfermedades diagnosticadas a mediados del siglo pasado (cuando inici la reumatologa) Con Lupus Eritematoso Sistmico se aprendi a individualizar los tratamientos El futuro: tratamientos personalizados y farmacogentica Medicina: Ciencia (basada en evidencias, estudiar) / Arte (relacin mdico-paciente) Artritis reumatoide o Enfermedad bastante agresiva o Calidad de vida del paciente se disminuye tremendamente o En 20 aos el 80% de los pacientes estn en silla de ruedas o El chiste es hacer el diagnostico antes de que est gravemente enfermo el paciente o Diagnstico temprano: en los primeros 2 aos de la enfermedad y el pronostico ser mucho mejor o Tratamiento: 500 pesos mensuales en ese momento o Conforme progresa la enfermedad el tratamiento pasar a costar entre 5,00015,000 pesos mensuales Objetivos de la clase o AR: enfermedad inflamatoria poliarticular crnica autoinmune o Evolucin: progresiva y destructiva o Diagnostico definido: criterios de clasificacin ACR/EULAR 2009 (es una ayuda para enfocar nuestro esfuerzo en el diagnostico temprano) o Diagnostico temprano: propuesta de Paul Emery o Factores de mal pronostico o Complicaciones o Tratamiento: anti-inflamatorios, inmunosupresores o Diagnostico diferencial por sexo y edad o Examen: caso clnico o 43 enfermedades autoinmunes: antiinflamatorios esteroideos y no esteroides, e inmunosupresores Enfermedades reumticas o Prevalencia EU: Osteoartrosis 7% (Mty: 210,000) Fibromialgia 2% (Mty: 60,000) (ya va casi en 4% de prevalencia) Artritis reumatoide 1% (Mty: 30,000) Otras 4% (Mty: 120,000) Total 14% (Mty: 420,000) Epidemiologia o Genero F/M 3:1 o Edad: 35-55 aos o Hombres: 60-80 aos o Distribucion mundial

Anwar Notas de Reuma Prevalencia: 0.5-2% El TABAQUISMO es un factor muy importante de riesgo para AR y Artritis psorisica Morbi-mortalidad o Acorta la expectativa de vida (3-18aos) o 81% de pacientes con AR de 20 aos de evolucin estn discapacitados El destino de la AR o Dolor y destruccin o Perdida de funcin o Manifestaciones sistmicas o Discapacidad laboral o Prdidas econmicas o Muerte prematura Destruccin o Se fusionan los huesos del carpo, subluxaciones, entre otras Prevalencia de enfermedades autoinmunes en la poblacin general o 1: Enfermedad de graves (mas en la mujer) o 2: AR (mas en mujer) o Tiroiditis de Hashimoto (3; mas en mujer) o Vitiligo (4; casi igual hombre y mujeres) o Diabetes tipo 1 (Casi igual en genero) o Anemia perniciosa, esclerosis multiple, glomerulonefritis, lupus E. sistmico, Sindrome de Sjgren (En ese orden) o Preguntar infecciones, y antecedentes familiares, depresin y estrs importante hace que aparezcan estas enfermedades Fases de desarrollo de enfermedad autoinmune o Factores genticos + Medio ambiente o Inmunidad normal > autoinmunidad benigna > autoinmunidad patognica > Manifestacion clnica Autoinmunidad o Genes Respuesta inmunologica Ambiente Factores genticos o HLA-DR1 (DRB1*0101) y HLA-DR4 (DRB*0401) o Comparten repertorios con HLA-DR10 (DRB1*1001) Anatoma o Musculo: miositis (enzimas elevadas) o Bursa: bursitis (distinguir de artritis) o Cristales etc o En AR: sinovitis o En un grupo de enfermedades llamadas 0 negativas porque el factor reumatoide no est elevado, afectan la columna (componente axial muy importante), se asocian al HDLA-DR27; hay ms entesopata (GUSTA PARA PREGUNTA DE EXAMEN) Citocinas o IL-6 o o

Anwar Notas de Reuma TNF-alfa e IL-1beta (Proinflamatorias) Cuando los tratamientos qumicos no funcionan, se van a los biolgicos (Contra estas citocinas) pero son mucho ms caros =S Celulas involucradas o Macrfagos o Celulas T o Celulas B o Que actan sobre osteoclastos y fibroblastos sinoviales o Afectacion sinovial y en hueso Patogenia o TNF-alfa Endotelio Proliferacin, HEV, citoquinas, coagulacin, mol. De adhesin = HIPER VASCULARIZACION o IL-1 Migracion celular Activacin, mol. De adhesin, IL-8, quimiotaxis = INFILTRADO INFLAMATORIO (PANNUS O PAO) Membrana sinovial Proliferacin, Igs, FR, citoquinas, colagenasa, PGEs = SINOVITIS HIPERTROFICA o IL-6 Cartilago y hueso = Destruccion RESULTADO EN GENERAL = INFLAMACION Factor reumatoide o Auto-anticuerpos IgM con gran especificidad para el fragmento Fc de la IgG o El factor reumatoide no es especifico de AR o Se asocia a enfermedad severa o Hay pacientes que tienen el FR IgM negativo (que es el que comnmente se manda) pero el FR IgG si lo pueden tener positivo Anticuerpos antipptido Cclico Citrulinado (anti-CCP) o Son muy especficos y poco sensibles o Estn presentes AOS ANTES de que inicie el cuadro clnico o Son tiles en el DIAGNSTICO TEMPRANO de la AR o ES IMPORTANTE CONOCERLO Patogenia o En ribosoma Pptido lineal con residuos de arginina Sustitucin de serina por cistena (peptidil arginina deaminasa) Cambio en estructura similar a filagrina citrulinado Ac. Anticitrulina Qu es una enfermedad autoinmune? o El sistema inmune no se equivoca, lo que cambia son los antgenos o o

Anwar Notas de Reuma o Ejemplo: diabetes juvenil (Cocksackie virus) Postulados de Witebsky o Autoinmunidad 1. Evidencia directa: por transferencia de anticuerpos o clulas T patognicas 2. Evidencia indirecta: basada en la reproduccin de la enfermedad autoinmune en animales de experimentacin 3. Evidencias circunstanciales: hallazgos clnicos, etc Artritis reumatoide o Destruye el cartlago y el hueso; una vez pasando esto ya no se puede revertir o Hiperplasia sinovial o Infiltrado inflamatorio o Aumento de vascularidad o Formacin de pannus (hipervascularizacion e infiltrado inflamatorio) Signos y sntomas o Dolor articular SIMETRICO (las 0 negativas son asimtricas) o Inflamacin de articulaciones pequeas o Rigidez articular matutina (duracin variable, alrededor de 1 hora, con el movimiento el exceso de liquido se va reabsorbiendo permitiendo mayor movilidad) o Otros dolores difusos La fatiga, malestar general y depresin pueden preceder por varias semanas o meses Deformidad en Bouttoniere (lo contrario a la deformidad en cuello de cisne, el tendn dorsal del dedo est roto) Deformidad en cuello de cisne (hiperextension de interfalanges) Cmo diagnosticaras la AR?... Exploracin fsica o Necesitamos 4 kilos de presin al explorarlo y presionar o Se pierden los valles y crestas de nudillos o Se busca sentir el espacio articular y el liquido o Con 4 dedos, con 2 anteroposterior se hace presin, con los otros 2 a los lados sintiendo el liquido Criterios de clasificacin de la artritis reumatoide ACR/EULAR 2009 o Articulaciones afectadas o Serologa o Duracin de los sntomas o Reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentacin globular y protena creactiva Articulaciones o Grandes y medianas Talones, muecas, rodillas, codos, caderas o Pequeas MANOS

Anwar Notas de Reuma I DOMINIO: inflamacin articular o 1 articulacin mediana-grande: 0 puntos o 2-10 articulaciones medianas-grandes: 1 punto o 1-3 articulaciones pequeas: 2 puntos o 4-10 articulaciones pequeas: 3 puntos o Ms de 10 articulaciones pequeas: 5 puntos o Mximo 5 puntos II Dominio: serolgico o Negatividad para anti-ccp y FR: 0 puntos o Al menos 1 positivo a titulo bajo: 2 puntos o Al menos 1 positivo a titulo alto: 3 puntos III Dominio: duracin de la sinovitis o Menos de 6 semanas: 0 puntos o Ms de 6 semanas: 1 punto IV Dominio: reactantes de fase aguda o Normalidad para PCR o VSG: 0 puntos o Anormalidad para PCR o VSG: 1 punto SE SUMAN TODOS LOS PUNTOS o Mayor o igual a 6 indica AR DEFINIDA Curso clnico o 70% padecimiento crnico y progresivo o 15-20% enfermedad intermitente con remisiones parciales o completas o 10% remisin prolongada Factores de mal pronostico o Enfermedad persistente y erosiva: No. De articulaciones inflamadas y dolorosas (+28 articulaciones) VSG o PCR: 2-3 veces lo normal Nivel de FR y anti CCP: 3 veces lo normal Erosiones radiogrficas o TRATARLAS DURAMENTE! NO TE ESPERES, PUEDEN DESTRUIRSE EN 6 MESES! Clasificacin por tiempo de evolucin o < 6 meses: enfermedad temprana o 6-24 meses: enfermedad intermedia o > 24 meses: enfermedad crnica Clasificacion por actividad (clinimetra: DAS 28 (Disease Activity Score) o Dolor a la presion: en 28 articulaciones o Inflamacion: en 28 articulaciones o VSG: mm/hora o Evaluacion general: VAS: 0-100 o DAS28= 0.56 sqr rt (Dolor 28) + 0.28 sqr rt (Infla. 28) + 0.70 Log. Nat. (VSG) + 0.014 (EG) o Interpretacion DAS: <2.6: remisin DAS: 2.6-3.1: enfermedad leve DAR: 3.2-5.1: enfermedad moderada

Anwar Notas de Reuma DAS: >5.2: enfermedad severa

Rayos X o Aumento de tejidos blandos O OSTEOPOROSIS YUXTA-ARTICULAR O EROSIONES ARTICULARES O DISMINUCIN DEL ESPACIO ARTICULAR o Deformidad articular o Siempre va a estar mas afectado un lado que otro (EL DOMINANTE) o Puntuaciones SHARP evalan el dao radiolgico Ultrasonido o Ayuda para ver si hay membrana sinovial inflamada RMN o Por el costo no es necesario Gammagrama o Se uso un tiempo Manifestaciones extra-articulares o Ndulos reumatoides vasculitis o Anemia o Linfadenopatia o Oculares Queratoconjuntivitis seca Episcleritis y escleritis (inflamacin) Si los vasos se mueven al manipular con el dedo es episcleritis (que es relativamente benigna) Si no se mueven es escleritis (que hay que tratar inmediatamente, la esclera se va adelgazando y se llega a ver oscuro, la retina, y puede progresar a escleromalacia perforante donde se pierde el ojo ocular) Escleromalacia perforante (Tragedia: se pierde el globo ocular) o Pleuropulmonares Derrame pleural Nodulor reumatoides en pleura o parnquima pulmonar Fibrosis intersticial difusa Sndrome de Caplan o Cardiacas Pericarditis Miocarditis Arteritis de las coronarias Nodulos reumatoides o Neurolgicas Neuropata difusa distal Mononeuritis multiple Puede causar mano pndula Neuropata por compresin

Anwar Notas de Reuma Mielopatia cervical o Musculares o Vasculitis 2 tipos diferentes: Disminucin de la luz de las arterias digitales (proliferacin) Inflamacin y necrosis de las paredes vasculares (como en poliarteritis nodosa) Manifestaciones: lesiones isqumicas, microinfarto, ulceras, mononeuritis multiple. o Sndrome de Felty Se caracteriza por: AR Esplenomegalia Leucopenia Cursa con infecciones frecuentes. En la medula osea se encuentra detencin enla maduracin de los neutrofilos. o Sndrome de Sjgren Sequedad de ojos (disminucin de lagrimas) Sequedad de boca (disminucin de saliva) Dx: Schirmer (prueba con papelito filtro, se pone en el parpado inferior y se ve que tanto avanza la lagrima en el papelito poniendo algn causante de lagrimacion), Rosa de Bengala (para ver si hay ulceras en la cornea), examen oftalmolgico, gammagrafa de salivales, sialografa, biopsia Parotiditis de repeticin es importante Anatoma cervical o Subluxacin atloidoaxoidea o Radiografia lateral de columna cervical en flexion o En extensin se reduce y no se ve nada Pseudotromboflebitis o Comunicacin entre la rodilla y la bursa (pero no se regresa el liquido) o Cuando hay inflamacin crnica, el liquido se va exprimiendo y la bursa empieza a crecer, los tejidos comienzan a disecarse, la bolsa puede romperse y liberar factores de inflamacin que ocasionaran reaccin en la pierna que simula una tromboflebitis o Se hace una artrografa en quiste de Baker Paciente de primera vez o Dale AINES o ES IMPORTANTE QUE SEAN NO ESTEROIDEOS o Luego escalas dependiendo de la respuesta, que te hablara de la agresividad de la enfermedad Diagnostico difernecial o Por sexo y edad M/F de 1-14 aos: ARJ

Anwar Notas de Reuma F de 14-25 aos: LEG (Lupus) M de 14-25 aos: EA (espondilitis anquilosante) M de 30 aos: Gota F de 40 aos: AR vs FM (fibromialgia) M/F de 55 aos o ms: OA Criterios ACR/EULAR 2009 o Aplicacin a pacentes que se presentan con artritis de reciente inicio o Identificar subgrupos en riesgo de desarrollar una artritis erosiva persistente o Cuando comenzar terapia modificadora de la enfermedad AR vs Osteoartrosis

Rayos X o Osteoartrosis Esclerosis osea subcondral Osteofitos Disminucin del espacio articular o Los de AR ya los viste CASO CLINICO o Mujer 17 aos: artralgias o Checar puntos segn criterios o Involucro articular 5 puntos o Serologia 2 puntos o Evolucin 1 punto o Reactantes de fase aguda 1 punto o 9 puntos = ARTRITIS REUMATOIDE DEFINIDA INTERMEDIA De la Aspirina a los Biolgicos

Anwar Notas de Reuma Artritis reumatoide o Objetivos del tratamiento Controlar la inflamacin NO solamente el dolor! Lo haces con AINES en su inicio, y despus con esteroides a dosis bajas No evitamos que la enfermedad avance pero si se controla Prevenir el dao articular Dando el tratamiento con antiinflamatorios voy a prevenir el dao articular pero si doy FARME ataco la causa del dao articular? Prevenir la incapacidad Prevenir la muerte prematura Siglo XX: logros mdicos (ROIO) o Medicina teraputica Antibiticos Inmunosupresores Vacunas Oncolgicos o Ciruga reparativa Reemplazo de rganos Laparoscopia Artritis reumatoide o Medicamentos Analgsicos Si los podemos usar pero siempre con un antiinflamatorio Sino, imaginate un carro al que le prende el foco rojo por el aceite y nomas le quito el foco rojo Antiinflamatorios no esteroideos Glucocorticoides Frmacos modificadores de la enfermedad (FARME) Si cambian la evolucin natural de la AR Inmunosupresores Metas de los 80s del tratamiento de AR: Reducir la actividad parcialmente (NO SE VIO) o La BASE de la pirmide consiste en reposo.. combinado con terapia antiinflamatoria BASICA con salicilatos u otros AINES Dentro de la pirmide PODRIAN aadirse otras terapias. El tiempo exacto y orden de los frmacos aadidos es variable o Pirmide de tratamiento para la AR Educacin, reposo, ejercicio, servicio social, salicilatos u otros AINES > FARME tradicionales > Terapias experimentales ADEMAS: Mecanico: ortopdico

Anwar Notas de Reuma Agentes intra-articulares: Corticosteroides John Robert Vane (ROIO) o En 1971, el farmaclogo britnico publico sus observaciones acerca del efecto inhibitorio que la aspirina y la indometacina ejercan sobre la enzima ciclooxigenasa (COX) y la disminucin subsiguiente en la produccin de las prostaglandinas o Recibi el premio Nobel en fisiologa en medicina en 1982 Cortisona (ROIO) o Philip S. Hench: nobel prize in Physiology or Medicine 1950 o The reversibility of certain rheumatic and non-rheumatic conditions by the use of cortisone or of the pituitary adrenocorticotropic hormone o Vino a revolucionar el tratamiento antiinflamatorio AINESs como hacer la major seleccin o Que no tenga efectos colaterales, usar dosis optimas (NO MAS, si mejora esa es, sino mejora cambia de medicamento) generalmente se empieza con inductor de remisin y antiinflamatorio al mismo tiempo Ciclooxigenasas 1 y 2 o Del acido araquidnico: COX-1 (constitutiva) Estomago Intestino Rion Plaquetas COX-2 (inducible) Sitio de inflamacin: o Macrfagos o Sinoviocitos o Clulas endoteliales Complicaciones de ulceras por AINES CONVENCIONALES o Aguas! Inhibidores especficos de la ciclooxigenasa 2 o Efectos analgsicos y anti-inflamatorios directos o Disminucin de toxicidad gastrointestinal y plaquetaria NO SE EVITA, PERO SI DISMINUYE EL DAO o Etoricoxib, celecoxib, lumiracoxib, parecoxib y valdecoxib o 50-106 veces mas selectivos para la inhibicin de la COX-2 o En un joven sin antecedentes de ulcera usa AINES convencionales, SON IGUAL DE EFECTIVOS o Arriba de 60 aos TODOS los pacientes deben recibir especficos de COX-2, o si el paciente ya te dijo que le da problemas el medicamento o NO mezclar 2 antiinflamatorios, son una bomba de tiempo; y no mezclas esteroides con AINES, es una bomba mas potente cuidado con pacientes que estn anticoagulados o Considerar dar un bloqueador de bomba de protones

Anwar Notas de Reuma Esteroides o Esteroides intraarticulares Monoartritis en un paciente con AR cuyas dems articulaciones estn sin actividad inflamatoria, cuando el paciente est bien, y solo tiene una articulacin inflamada o Esteroides sistmicos Indicaciones Vasculitis y manifestaciones extraarticulares graves Uso previo de esteroides (si ya los tiene, no se los quites) Mientras actan los inductores de reimision Indicaciones sociales Ultimo recurso o Dosis baja: 5-15mg/dia de prednisona o Dosis intermedia: 20-40mg/dia de prednisona o Dosis alta: 45-60 o mas mg/dia de prednisona o SIEMPRE REPARTE LA DOSIS EN 8 HORAS (VM)! Se controla al paciente o 1er objetivo del tratamiento: controlar inflamacin y dolor o 2ndo objetivo: quitar esteroides para ver si ya esta en remisin, y sustituir por inmunosupresores o Investiga cual es la dosis minima para que el paciente est asintomatico Farmacos modificadores de la enfermedad (FARME) o O inductores de remisin (DMARDS) Antimalarios Cloroquina (Araln): 3-4 mg/kg/dia VO Hidroxicloroquina (Plaquenil): 5-7 mg/kg/dia VO (TAMBIEN ES DE LAS QUE SE USAN) Eficacia: 70% Efectos colaterales: maculopatia (ES LO MAS IMPORTANTE DE PREVENIR) Examen ocular mandatorio bianual Metotrexate (Ledertrexate) PIEDRA ANGULAR DEL TRATAMIENTO PARA AR Dosis inicial: 7.5mg VO c/semana Despus: incrementos de 2.5 mg c/3 semanas hasta 25 mg dosis mxima Efectos colaterales: gastrointestinal, estomatitis, piel, hgado, pulmones, sangre y medula osea o Al principio y al mes le pido pruebas de laboratorio, perfil heptico, etc si todo bien, cada 2 meses Mas efectivo, menos efectos adversos Entre mas temprana sea la artritis mejor Muchas veces no es predecible su absorcin VO se puede intentar la Via subcutnea, y volver a la remisin en 2 meses (es el tiempo para que se note la mejora)

Anwar Notas de Reuma Empezar en AR temprana y no complicada con 15 mg dale tiempo al medicamento, pero tenlo bien controlado con AINES o esteroides Sulfasalazina (Azulfidina) TAMBIEN SE USA Artritis reumatoide o Accin antireumatica comparable a antipaldicos o Efectos desde la cuarta semana o Eficacia 60% o Desercin 20-30% o Dosis 2-3 g/da (iniciar 500 mg-1g/dia) o La anemia y reacciones drmicas alrgicas es lo mas comn de problemas Sales de oro (Solganal, Miocrisine) D-penicilamina (Sufortan) Leflunomida (Arava) La ventaja de este es que en 1 mes te das cuenta si el paciente esta controlado o no Viene de 100 y 20 mg TOTALMENTE CONTRAINDICADO EN EMBARAZO Problema: tarda hasta 10 aos en salir del cuerpo cuando toxicidad el problema es cuando se embaraza la paciente Con Colisteramina 24mg/dia en 10 das se rescata al paciente y esta limpia al cuerpo de leflunomida Inmunosupresores o Azatioprina o Ciclofosfamida Tratamiento agresivo de AR o Terapia combinada Dos o mas drogas antirreumticas de segunda lnea utilizadas juntas, a fin de tener un efecto aditivo o sinrgico o Formas Adicion de drogas si la primera falla Uso concurrente desde un inicio Uso secuencial o rotatorio step-down Evolucin de los frmacos aprobados por la FDA o 1950: cloroquina o 1980: MTX y azatioprina o 1990: sulfasalazina o 1999: Etanercept, infliximab, Leflunomida o 2000: Anakinra y Adalimumab o 2006: Abatacept y Rituximab o 2009: Tocilizumab, certolizumab, golimumab Siglo XX: Bioterapia (Son anticuerpos, ya no son qumicos) o Humoral: medicina bloqueadora / citotoxica

Anwar Notas de Reuma o Celular: medicina regenerativa (en el futuro, aun no disponible) Anticuerpos monoclonales (NO VENIA) o No conjugados: Murinos Quimericos Humanizados Humanos o Conjugados: Toxinas Radioistopos Citoquinas (NO VENIA) o Interferones o Interleucinas o Factores crecimiento TERAPIA CELULAR, VACUNAS, TERAPIA GENICA (NO VENIA) Todo contra cncer, autoinmunidad e infecciones (NO VENIA) FARMEs Biologicos: o Protenas recombinantes modificadoras de la respuesta biolgica o Actan estimulando, inhibiendo o reemplazando elementos de la respuesta inmune o Se obtienen por ingeniera gentica Generalidades (Quimico VS biolgico) o MTX (PM: 454.44) Accin farmacolgica: GENERAL Administracion: ORAL Estabilidad: ALTA Almacenamiento: NO RED FRIA Costo: BAJO o Inmunoglobulina (PM: 150,000) MOLECULAR PARENTERAL BAJA RED FRIA (SIEMPRE BAJO ESTAS CONDICIONES) ALTO AR: sinfona de citocinas o TNF,IL1, IL6 Citocinas (NO VENIA) o Son un grupo de factores solubles con la habilidad de transmitir mensajes entre las clulas, ejercen su efecto generando seales de transduccin a travs de sus receptores especficos Clasificacin funcional de las citocinas (NO VENIA) o Hematopoyticas: GM-CSF o Crecimiento y diferenciacin: TGFbeta, VEGF, NGF o Inmunorreguladoras: TGFbeta, IFNgama o Proinflamatorias: IL-1alfa, IL-1beta, TNFalfa, IL-6, 12, 23

Anwar Notas de Reuma o Antiinflamatorias: IL-10 o Quimiotacticas: IL-8, MIP-1alfa, MIP-1beta, MCP-1, RANTES TNFalfa o Macrfagos Aumenta citocinas proinflamatorias y quimiocinas = AUMENTA INFLAMACION o Endotelio Aumenta adhesin de molculas y factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) = AUMENTA INFILTRADO CELULAR Y ANGIOGENESIS o Hepatocitos Aumenta respuesta en fase aguda = AUMENTA CRP EN SUERO o Sinoviocitos Aumenta sntesis de metaloproteinasa = DEGRADACION DEL CARTILAGO ARTICULAR o SI YO LO BLOQUEO, NO HAY INFLAMACION, ES EL ORQUESTADOR DE LA INFLAMACION Terapia biolgica o A Inhibicin de la activacin de clulas T: Abatacept (CTLA-4)(CD8086/28) POR LO PRONTO, descartado para enfermedades autoinmunes, causo activacin de citocinas o B (NO VENIA) Deplecin de clulas T patognicas: Anti CD4, Anti IL-2, Alefacept (CD2) o C (NO VENIA) Inhibicin del reclutamiento de leucocitos: Efalizumab (LFA-1) o D Inhibicion de las citocinas inflamatorias clave: Inflicimab, Etanercept, Adalimumab, Ustekinumab (Anti IL 12/23) o E (NO VENIA) Desviacion inmune o X Deplecion de Celulas B patognicas: Rituximab (la ventaja es que se da 1 vez al ao costo por las 2 aplicaciones: 150,000 pesos) Nomenclatura o momab (anticuerpo de raton) o ximab (anticuerpo de quimera) o zumab (anticuerpo humanizado) o umab (anticuerpo completamente humano) Inhibicion de citoquinas o Interaccion normal Aumenta la seal inflamatoria

Anwar Notas de Reuma Neutralizacin de citoquinas Se inhibe la inflamacion o Bloqueo del receptor En lugar de ir contra la citoquina, se bloquea el receptor y tambin se bloquea la inflamacion o Activacin de vas anti-inflamatorias En el futuro se podr bloquear la via inflamatoria Cual es la direrencia entre tratamiento qumico y tratamiento biolgico? Agentes biolgicos o TNF-alfa Infliximab (REMICADE) Anticuerpo monoclonal, recombinante, IgG1, humano-murino anti-FNT Vida media 9.5 dias (MUY IMPORTANTE SABER LA VIDA MEDIA) o Si el paciente tiene una reaccin adversa, lo mas comn es anafilctica/alrgica o Se hace una aplicacin inicial de prueba para ver la reaccion Dosis de 3-10 mh/kg IV a las 0,2,6 semanas y posteriormente cada 8 semanas Aprobaciones: o Enfermedad de crohn, AR, ARK, CUCI, espondilitis anquilosante, artritis psoriasica, psoriasis en placas severa (sin artrititis) IV Etanercept (ENBREL) Aprobaciones o AR, ARJ, Artritis psoriasica, Espondilitis anquilosante, Psoriasis o En adultos y nios de 14-17 aos Via SC Adalimumab (HUMIRA) Aprovaciones: o AR, psoriasis, espondilitis anquilosante, ARK poliarticular, artritis psoriasica y enfermedad de crohn SC o rIL-1 Anakinra No es bueno para AR o CD20 Rituximab o CTLA-4 Abatacept o rIL-6 o

Anwar Notas de Reuma Tocilizumab o TODOS HAN SUPERADO LA PRUEBA DEL TIEMPO Los anticuerpos monoclonales neutralizan el TNF soluble Certolizumab pegol (de los nuevos anti-TNF) o Es el primer anti-TNF PEGilado aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes que sufren artritis reumatoide activa de moderada a grave Golimumab (Somponi) o Aprobado para AR, artritis psoriasica, espondilitis anquilosante Rol de la interleucina-1 en AR o Citoquina pro-inflamatoria o Induce la produccin de otras citocinas proinflamatorias, incluyendo TNF o Causa acumulacin de clulas T y neutrofilo en la sinovial por induccin de la expresin de molculas de adhesin endotelial Anakinra (Kineret) o Antagonista recombinante humano del receptor de la IL-1 Difiere de la IL-1 humana por la adicion de grupo metionina terminal Con actividad idntica a la IL-1 humana Vida media corta o Exceso molar de IL-1ra se requiere para saturar los receptores o ESTE NOMAS NO Rituximab: anticuerpo monoclonal anti CD20 o Anticuerpo monoclonal quimrica (humano/murino) Cadena liviana y variable de modelo murino Regin humana IgG1, kappa constante (va contra esta molecula) o Vida media larga 1000mg Despus de la segunda infusin t = 19-22 dias o CD20 esta en clulas: Pro B, Pre B, immature, transitional, activates, memory o NO est en las clulas maduras o Rituximab (Mabthera) Anticuerpo monoclonal quimerico que reacciona especficamente con el antgeno CD20, induciendo citotoxicidad dependiente de complemento y de anticuerpos, disminuyendo los linfocitos B. indicacin en AR con falla a los Anti-TNF CD20 es: Proteina transmembrana presente durante diferentes pasos en la maduracin de los linfocitos B, del linfocito pre-B al maduro Uso en: Crioglobulinemia mixta tipo II Enfermedad por aglutininas frias Anemia hemoltica por anticuerpos calientes PTI Polineuropatia paraproteinemica AR Administracin: 2 aplicaciones de 1.0 gramo

Anwar Notas de Reuma Ha sido ALTAMENTE EFICAZ en pacientes con LUPUS agresiva Abatacept (Ohrencia) o Agente biolgico que bloquea la smoleculas co-estimuladoras y bloquea la activacin optima de los linfocitos T o Es una protena soluble de fusin o Ha demostrado su utilidad en modelos animales inducidos y espontaneos de autoinmunidad o SI FUNCIONA EN AR IL-6 o Intervienen: monocitos/macrfagos, clulas endoteliales, fibroblastos/sinoviocitos o Acciones: Activacin del LT Hepatocitos/RFA Megacariocitos, trombocitosis Osteoclastos/resorcin osea Celulas B FR hipergamaglobulinemia Tocilizumab (RoACTEMRA) o Agente biolgico dirigido contra el receptor de interleucina 6 humano o Es anticuerpo monoclonal humanizado Inhibe las acciones de I-6, la citocina mas abundante en la sinovial reumatoide y un factor clave generador de la inflamacin crnica y la autoinmunidad TODOS LOS BIOLOGICOS, EXCEPTO ABATACEPT, SE USAN CON METOTREXATE Seguridad. o M. Tuberculosis o Micobacterias atpicas o Histoplasmosis o Listeria Monocitgenes o Esclerosis multiple (total y nuevos DX) o Pancitopenia o Anemia aplsica o Neuritis optica Puntos importantes o Emplearlos principalmente en aquellos casos en que otros tratamientos han resultado ineficaces o Se requiere de seguimiento estrecho del paciente: INFECCIONES o No se debe aplicar vacuna de virus vivos o Constituyen terapias costosas o Realizar PPD y tele de torax antes de aplicar agentes biolgicos o Evaluacin frecuente de condiciones infecciosas posibles de presentarse durante el transcurso de tratamiento Terapia biolgica o Adherencia al tratamiento

Anwar Notas de Reuma o Mejora y aumenta la sobrevida o Control y estabilizacin o Mantener o incrementar la calidad de vida Problemas serios o Inmediatos: hipersensibilidad, anafilaxia o Tardios FARMEs biolgicos y no biolgicos o No biolgicos Hidroxicloroquina Leflunomida Metotrexato Minociclina Sulfazalacina o Biologicos Abatacept Adalimumab Etanercept Infliximab Rituximab Factores de mal pronostico o Enfermedad persistente y erosiva o Los que ya se haban mencionado antes Recomendaciones para el uso de FARMEs en AR Temprana o Actividad Leve Factores de mal pronostico o + LEF, MTX, SSZ, (HCQ, MIN) o HCQ, MIN Moderada/severa Factores de mal pronostico o + MTX+SSZ; MTX+SSZ+HCQ, (LEF, MTX+HCQ) o SSZ, (LEF, MTX(A), MTX+HCQ)

MTX(A),

Anwar Notas de Reuma Artritis temprana Dra. Janett Riega Torres Estos conceptos son importantes para identificar un riesgo de artritis antes de que haya erosin y dao Artritis temprana (otros nombres): o Artritis de muy reciente inicio (Mxico) o Artritis indiferenciada (Nosotros) o Artritis temprana / inflamatoria indiferenciada (Europa) Artritis temprana o Se denomina a los pacientes con artritis que aun no pueden clasificarse dentro de un diagnostico especifico de acuerdo con los criterios de clasificacin del American College of Rheumatology (ACR) La idea es no esperar a que hayan manifestaciones clnicas Son pacientes que llegan al consultorio con dolor e inflamacin articular; pueden tener una sola articulacin involucrada (DOLOROSA E INFLAMADA), y con esto basta para que sea una artritis temprana o indiferenciada Le aplicamos criterios de LES, AR, enfermedades de la colagena, y no los cumplen o En la practica clnica se ha visto que la artritis reumatoide temprana a menudo es indiferenciada y que los criterios de clasificacin del ACR de 1987 poseen poco valor discriminatorio durante los primeros meses de la enfermedad ANTERIORMENTE, con los criterios del 87, se diagnosticaba pacientes inclusive con 7 aos de evolucin en su enfermedad, no eran buenos para prevenir el dao YA SON HISTORIA: Rigidez articular matutina > 1hr Artritis de >= 3 articulaciones Artritis de las manos (MCF, IFP, muecas) Artritis simetrica Ndulos reumatoides Factor reumatoide positivo Cambios radiolgicos Aproximadamente 90% sensibilidad, 90% especificidad 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an ACR/EULAR collaborative initiative (LOS CRITERIOS MAS ACTUALES): o Target population (who should be tested?): patients who Have at least one joint with definite clinical synovitis (swelling)* With the synovitis not better explained by another disease o Classification criteria for RA (score-based algorithm: add score of categories= o A-D a score of >= 6/10 is needed for classification of a patien as having definite RA Joint involvement 1 large joint: 0

Anwar Notas de Reuma 2-10 large joints: 1 1-3 small joints (with or without involvement of large joints): 2 4-10 small joints (with or without involvement of large joints): 3 >10 joints (at least one small joint): 5 Serology (at least 1 test result is needed for classification) Negative RF and negative ACPA: 0 Low-positive RF or low-positive ACPA: 2 High-positive RF or high-positive ACPA: 3 Acute-phase reactants (at least one test result is needed for classification) Normal CRP and normal ESR: 0 Abnormal CRP or normal ESR: 1 Duration of symptoms <6 weeks: 0 >= 6 weeks: 1 o CUANDO SON MENOS PUNTOS DE ESTOS CRITERIOS, Y NO ALCANZA A SER AR POR DEFINICION, ES TEMPRANA (INDIFERENCIADA) Prevalencia o La prevalencia de AI (artritis indiferenciada) en las cohortes de ARN varia entre un 23-53% de los casos o Criterios de inclusin de cada cohorte heterogneos (por eso es tan amplio el rango) o No hay un consenso en cuanto a la definicin del tiempo de evolucin o CUANDO UN PACIENTE DE TENER ARTRITIS INDIFERENCIADA PASA A TENER ARTRITIS REUMATOIDE, EN SU PRIMER AO SE LE LLAMA ARTRITIS REUMATOIDE TEMPRANA (ES OTRO CONCEPTO) INCLUSIVE EN LOS PRIMEROS 3 MESES (Cada vez ms se acortan los tiempos) Leiden, Holanda o AI < 2 aos o Al ao de seguimiento 32% desarroll AR o A los 3 aos: 40% Austria y Reino Unido o Cursos de la artritis temprana o Evolucionar a una AR o a otra enfermedad articular inflamatoria o Resolverse espontneamente o Persistir indiferenciada Artritis temprana curso en porcentajes: o Del 13-54% entran espontneamente en remisin o Del 27-51% evoluciona a una AR o a otra definida de acuerdo con los criterios del ACR o Del 19-58% de los pacientes mantienen una actividad persistente de la enfermedad

Anwar Notas de Reuma Los porcentajes varan ampliamente porque se toman en cuenta todas las cohortes que varan ampliamente Diagnostico diferencial de un cuadro de poliartritis aguda (que es de < 3 meses; habla de poca probabilidad de artritis autoinmune) o Artritis inflamatoria (primeras a descartar en procesos agudos) Artritis reumatoide Artritis posvirales Artritis psoriasica Artritis reactiva Espondilitis anquilosante Artritis enteroptica Gota poliarticular Enfermedad por cristales de pirofosfato de calcio o Enfermedades del tejido conjuntivo Lupus eritematoso sistmico Esclerodermia Enfermedad de Behcet Poliarteritis nudosa o Enfermedades articulares no inflamatorias Artrosis generalizada o Reumatismo de tejidos blandos/fibromialgia o Otros diagnosticos diferenciales Artritis sptica Polimialgia reumtica Sindromes paraneoplasicos Endocarditis bacteriana subaguda Presentacin clnica: o Inicio agudo y menos articulaciones afectadas o Menor involucro de manos y menor simetra o La oligo-artritis y la mono-artritis es comn o Menor duracin de la RMAT (rigidez; puede ser de 20-30 minutos, pero la intensidad es muy importante, suele ser muy intensa) o Menor incapacidad funcional o La respuesta de fase aguda es menor (los exmenes de laboratorio pueden estar normales; VSG, FR, PCR, etc.) Cmo reconocerla? o La mayora se presenta como una artritis que no rene los criterios de clasificacin para un diagnostico definitivo o Es una artritis que todava no tiene apellido o Lo mas importante aqu es el tiempo hacer una buena exploracin fsica, etc Evaluacion inicial: o Historia clnica y evaluacin fsica completas (>85% del diagnostico sale de ah) o Herramienta de exploracin: ultrasonido o Encontrar flogosis o

Anwar Notas de Reuma Prueba de la suma o Identifica mas de 3 articulaciones inflamadas MCP squeeze test MTP squeeze test o Si al saludarlo inicialmente al paciente y hace un gesto de dolor, es la suma positiva se aprietan las articulaciones metacarpofalngicas de todos modos hay que explorar bien al paciente, a veces el dolor es originado en ms lugares (fibromialgia), etc Pruebas de laboratorio o Biometra hematica o VSG y PCR o Anticuerpos antinucleares (si sospechas de lupus) o Factor reumatoide o Perfil bioqumico completo (pasa a veces que hay elevacin de las transaminasas, pero por miopata inflamatoria) o Urianalisis o Perfil tiroideo o Antgeno HLA B27 (lumbalgia, articulaciones inferiores involucradas, etc... no a todos se les va a pedir) o Anlisis del liquido sinovial Factor reumatoide o 75-85% en pacientes con AR o 25-70% en pacientes con artritis temprana (porque el laboratorio el que estudia es el anticuerpo IgM, que en inicios puede estar negativo) Anticuerpos anti-peptidos cclicos citrulinados o Sensibilidad cercana al FR o Alta especificidad para distinguir AR de otras enfermedades (mucho mas que el FR) o Si sale positivo, pues ya tienes el diagnostico o Prueba pronostica (aun ya teniendo el diagnostico): el titulo de anticuerpos se correlaciona con la presencia de enfermedad erosiva Gabinete o La radiografia convencional no ayuda mucho en artritis temprana, ayuda cuando la enfermedad ya tiene mas de 2 aos Pruebas de imagen o Tanto la ecografa, la resonancia magnetica (se comenta que es el goldstandard, pero es muy caro, en nuestro medio aun no se hace) y la tomografa computarizada han demostrado mayor sensibilidad que la radiografia simple en la deteccin precoz de erosiones Artritis indiferenciada o AR es el diagnostico final mas frecuente durante el seguimiento en los pacientes con poliartritits (entre un 7-40% durante el primer ao) o En afeccion oligo-articular el diagnostico mas frecuente es el de una espondiloartritis Predictores de actividad persistente

Anwar Notas de Reuma Auto-anticuerpos especficos (FR y anti-CCP) Tiempo de evolucin y estado funcional basal (a mayor tiempo de evolucin y menor funcin, peor) o Numero elevado de articulaciones tumefactas o Poli-artritis con afeccion de manos y pies o Afectacin precoz de grandes articulaciones o Elevacin de los reactantes de fase aguda o Epitopo compartido (se hace en gentica, para fines de investigacin) o Erosiones al inicio de la enfermedad Pruebas suficientes demuestran que si se espera a que se cumplan los criterios de clasificacin de AR para iniciar un tratamiento con FARME ya se habr producido dao articular irreversible A prediction rule for disease outcome in patients with recent-onset undiferrentiated arthritis how to guide individual treatment decisions (ESCALA QUE SE UTILIZABA ANTES DE QUE SALIERAN LOS NUEVOS CRITERIOS) (ESCALA VAN-HELM, o ANET o algo asi) o Modelos predictivos de evolucion de la arthritis de reciente comienzo: Van Der Helm-Van Mil et al 1) Edad (multiplicar por 0.02) 2) Sexo femenino: 1 3) Patron de afeccion articular Artitis simetrica: 0.5 Artritis de pequeas articulaciones de manos y de pies: 0.5 Afeccion de extremidades superiores: 1 Afeccion de extremidades superiores e inferiores: 1.5 4) Evaluacin de la rigidez articular matutina por el paciente en una escala visual analgica de 0-100mm De 26-90mm: 1 >90mm: 2 5) Numero de articulaciones dolorosas 4-10: 0.5 >=11: 1 6) Numero de articulaciones tumefactas 4-10: 0.5 >=11: 1 7) Valor de la PCR 5-50mg/l: 0.5 >= 51mg/l: 1 8) FR positivo: 1 9) Anticuerpos anti-CCP positivos: 2 Artritis temprana o Riesgo de progresin a AR en funcin de la puntuacin total obtenida Puntos de corte No progresin a AR Progresion a AR (%) (%) o o

Anwar Notas de Reuma <=6 91 9 >6 y <8 52 48 >= 8 16 84 >= 11 0 100 o La puntuacin total puede oscilar entre 0-14 puntos o Puedes dar Metotrexate, que se ha visto que ayuda a prevenir la evolucin a AR Tratamiento o Evaluar riesgo de desarrollar una artritis persistente/erosiva Paciente sin riesgo aparente de artritis persistente No factores predictivos de actividad persistente; Puntuacin total en el modelo predictivo de Van der Helm-van Mil AH <= 6; Puntuaciones bajas en el modelo de Visser (YA NO SE USA ESTA ESCALA) o Unicamente tributario de frmacos modificadores de los sntomas (AINE y/o glucocorticoides orales a dosis bajas y/o analgsicos) puesto que, en teora, muy probablemente su artritis remitir espontneamente SEGUIMIENTO EVOLUTIVO Paciente con riesgo de desarrollar una artritis persistente/erosiva Presencia de factores predictivos de actividad persistente; Puntuacin total en el modelo de Van der Helm-van Mil AH >= 8 (VPP de evolucin a AR: 84%); Puntuaciones total en el modelo de Visser >= 7 (VPP > 80% de persistencia/erosion) (YA NO SE USA ESTA ESCALA) o T evol >= 12 semanas AINE + FAME (MTX); GLC vo a dosis bajas o T evol < 12 semanas GLC a dosis altas en monodosis (120 mg de MP IM o, en pacientes con oligoartritis, infiltrar todas las articulaciones) +- AINE Revalorar a las 12 semanas o No artritis (Remision completa); Tto sintomtico a demanda; SEGUIMIENTO EVOLUTIVO o Persistencia de la artritis AINE+FAME(MTX; GLC vo a dosis bajas Escala Anet entre 6 y 8; dar GLC VO como monoterapia a dosis bajas para ver como responde

Anwar Notas de Reuma Artritis Idioptica Juvenil Dra. Med. Cassandra M. Skinner Taylor Artritis idioptica juvenil o Afecta a una o mas articulaciones durante seis semanas consecutivas y que inicia antes de los 16 aos de edad o Sinovitis es definida como inflamacin del revestimiento articular que se manifiesta con limitacin del movimiento articular, calor local, dolor y rigidez o Es la forma mas frecuente de enfermedad reumtica crnica o Es una causa importante de discapacidad a corto y largo plazo en la infancia o Afecta a nias sobre nios 2:1 Epidemiologa o Incidencia 1.3-22.6/100,000 en EU y Europa o Prevalencia: 8/100,000 en Francia y 400/100,000 en Australia o Factores geogrficos (mas en Australia y Francia), genticos y ambientales HLA-DR (R8 y R5), DRB1 y DQB1 Etiologa o Teora infecciosa Bacterias gram negativas o Teora inmunogenetica Presencia de antgenos de histocompatibilidad Respuesta inmunolgica anormal activada por un antgeno o superantigeno Presencia de autoanticuerpos Respuesta anormal de la inmunidad celular y humoral o En adultos lo que ocurre es la presencia de antgenos HLA-5,8.. que puede estar activado por alguna reaccin inmunolgica anormal, que puede ser desencadenada por algn factor ambiental, por ejemplo participan TNF-alfa, IL-6,1, presencia de linfocitos produciendo infiltrado inflamatorio crnico Patofisiologa: *** Clasificacin de las artritis de la infancia o ACR Artritis reumatoide juvenil (sinnimo) Sistmica Poliarticular Artritis reumatoide juvenil Pauciarticular (aqu incluyen la que en las dems clasificaciones dividen en varias) o EULAR Artritis crnica juvenil (sinonimo) Sistmica Poliarticular Poliarticular FR+ Pauciarticular

Anwar Notas de Reuma Artritis psoriasica juvenil Espondilitis anquilosante juvenil Indiferenciada o ILAR (LA EMPLEADA ACTUALMENTE) Artritis idioptica juvenil (sinonimo) Sistmica Poliarticular FR Poliarticular FR+ Oligoarticular/extendida Psoriasica Relacionada a entesitis Otras Artritis idioptica juvenil o Oligoarticular o Poliarticular con FR+ o Poliarticular con FRo Inicio sistmico o Psoriasica o Relacionada a entesitis o Otras Oligoarticular o Ocupa aproximadamente el 40% de las AIJ o La edad de inicio es en menores de 8 aos o Mas frecuente en nias o Menos de 5 articulaciones afectadas, generalmente grandes articulaciones (rodillas) o Patron asimtrico totalmente o Cursan con iridociclitis, LO MAS IMPORTANTE o Presentan anticuerpos antinucleares positivos o Fotos: Artritis de rodilla (nia que prcticamente tiene su vida normal, pero chuequea, pero ella a veces ni se queja), iridociclitis (muy importante), uvetis e hipopion (desencadenado por iridociclitis), queratopatia en banda (consecuencia terminal de iridociclitis, causa importante de ceguera en nios), destruccin epifisiaria y sobrecrecimiento de 4 MCF (asimetra), sobrecrecimiento de la extremidad (asimetra y retraso en el crecimiento finalmente) Oligoarticular extendida o Cuando se desarrolla un involucro de mas de 5 articulaciones con el tiempo (mas de 1 ao) o Tienen mayor riesgo de persistir en la edad adulta y causar destruccin articular o Permanecen con el riesgo de desarrollar iridociclitis o Por lo general, mas o menos te esperas 3 meses para clasificar la artritis en nios

Anwar Notas de Reuma Poliarticular o Ocupa el 35% de las formas o Se puede presentar de 2 formas: Con factor reumatoide positivo Ocupa aproximadamente el 15% Adolescentes (12-16 aos) Mas frecuente en nias que en nios Patrn simetrico y erosivo Curso agresivo Presencia de ndulos subcutneos Desnutricin, retardo de crecimiento Presencia de FR y anti-CCP presentes Puede evolucionar a la del adulto Es la que mas se parece a la del adulto VARIEDAD MAS TEMIDA Fotos: ndulos subcutneos, erosiones MCF y fusin de carpos (muy semejantes al adulto, simetra) Con factor reumatoide negativo Ocupa aproximadamente el 20% Nios entre 8-12 aos La presentacin entre nios y nias es igual Patrn de involucro articular puede variar (generalmente grandes articulaciones) Desnutricin, retardo de crecimiento Ausencia de FR Cuando tenemos a un paciente en que se cree que tiene artritis, lo primero que pensamos es en hacerle un FR, que en el nio no suele ser positivo (20%, en comparacin al adulto, en que estar 80% positivo) Fotos: sobrecrecimiento y fusin de carpo izquierdo Inicio sistmico o Ocupa entre el 10-20% de las AIJ (poco frecuente) o Se ha asociado con una morbilidad-mortalidad a corto y largo plazo o Es definida por la presencia de fiebre y rash o No tiene predileccin de genero o Patrn de involucro articular puede variar (incluso puede no haber involucro articular) o Las manifestaciones extraarticulares pueden preceder por semanas o meses Inicio sistmico caractersticas clnicas o Nio de aspecto toxico con fiebre o Escalofros o Rash maculo papular evanescente en 90% de los casos en tronco y muslos, puede desencadenarse con rascado (fenmeno Kbner) o Adenopatas

Anwar Notas de Reuma Hepatoesplenomegalia, transaminasemia Peliserositis (pericarditis) Meningitis En el adulto se llama: enfermedad de Steel? Steve? Algo as Fotos: rash, fenmeno de Kbner (rash en donde se rasc el paciente), hepatoesplenomegalia, pericarditis Inicio sistmico complicaciones o Sndrome de activacin de macrfagos o linffohistiocitosis hemofagocitica reactiva (SAM o MAS) Fiebre Rash Encefalopata Transaminasemia con progresin a falla heptica Coagulacin intravascular diseminada Neutropenia y trombocitopenia Hipertrigliceridemia, hipoalbuminemia Ferritina > 10,000 mg/l *** Hemofagocitosis en medula osea *** *** parmetros diagnosticos importantes en el diagnostico Fotos: hemofagocitosis, falta de crecimiento de mandibula (hay cierre prematuro de cartlagos de crecimiento), retardo del crecimiento Psoriasica o Se presenta en < 10% de las AIJ o Puede presentarse a cualquier edad o El patrn es asimtrico, con un numero variable de articulaciones afectadas o Puede cursar con lumbalgia e involucro de articulaciones coxofemorales o Ausencia de factor reumatoide o Es del grupo de las Pauciarticular (2-4 articulaciones) Psoriasica caractersticas clnicas: o Involucro de IFD o Pitting ungueal o Rash psoriasiforme o Historia familiar de psoriasis o Dactilitis (dedo en salchicha) o Con alguna de estas caractersticas en un nio con una rodilla o articulacin inflamada, debes considerar la artritis psoriasica o Fotos: placas de psoriasis, onicodistrofia (pitting), dactilitis Relacionada a entesitis o Se presenta en < 10% de las AIJ o La edad de presentacin entre 8-12 aos o Mayor frecuencia en varones o Patrn variable de articulaciones inflamadas, generalmente miembros inferiores o Lumbalgia inflamatoria o Asociacin a HLA-B27 positivo o o o o o

Anwar Notas de Reuma o Pasar a ser la espondilitis del adulto (pre-espondilitis) Relacionada a entesitis manifestaciones clnicas o Entesitis (unin del tendn con articulacin) (en talones, costillas, glteos) o Talalgia (dolor en talon de Aquiles) (los zapatos no les quedan)3 o Dedos en salchicha o Clinimetria de esqueleto axial anormal (Schober) o Sacroilitis o Ulceras orales o Todos estos datos son para la presencia de espondilitis, lo veras mas adelante o Fotos: entesitis de tobillo, erosion en calcneo (donde se inserta el tendn de Aquiles, ES UN DATO BIEN PATOGNOMONICO), sacroilitis bilateral Artritis idioptica juvenil o Manifestaciones extraarticulares Ndulos subcutneos Oculares Cardiacas Pleuropulmonares Linfadenopatias Neurolgicas Cutneas Amiloidosis Hematolgicas Sndrome de Sjgren Lesiones oseas y musculares Diagnostico diferencial o Espondiloartritis o Enfermedades del tejido conjuntivo o Miopatas inflamatorias o Vasculitis sistmicas (rion, pulmon) o Infecciones (rubeola, varicela, pueden cursar con artritis, pero duran menos de 6 semanas) o Postinfecciones (problema mas grave, #1 fiebre reumtica, aparece despus de la infeccin) o Dolor periarticular Leucemia Metstasis Sobreuso Dolor de crecimiento (es un dolor nocturno, q cede con AINE sencillos, con un te, etc.) fibromialgia o Trauma o Discracias sanguneas AIJ paraclinicos o Biometria hematica Anemia y leucocitosis

Anwar Notas de Reuma Pruebas de funcionamiento heptico Transaminasemia, inversin de relacin albumina/globulina (sobre todo en variedad sistmica) o Velocidad de sedimentacin elevada (para distinguir lo traumatico) o Protena C reactiva ultrasensible elevada (para distinguir lo traumatico) o Anticuerpos antinucleares por IFI Patrones homogneo y moteado en el 50% (no necesariamente ser lupus, piensa en la variedad ocular) o Factor reumatoide 15-20% tipo IgM o Presencia de anticuerpos anti-CCP AIJ - Tratamiento no farmacolgico o Educacin o Equilibrio entre el descanso y la apropiada actividad fsica o Rehabilitacin o Empleo de frulas en las articulaciones afectadas o Ciruga correctiva o INICIO TEMPRANO IMPORTANTE! AIJ tratamiento farmacolgico o AINES (66% no responde a puro AINE, tienes que usar Farmacos Modificadores de la enfermedad) PEDIATRICOS!: Aspirina (60-80 100-120 mg/kg/dia; MAX: 4000/da) Ibuprofeno (40-50; 2400) Naproxeno sdico (15-20; 1500) Tolmetin (20-30; 1800) Diclofenaco (2-3; 150) LAS DOSIS SON POR KILO o

Esteroides (en rash, y otros sntomas sistmicos) 1mg/kg AIJ Farmacos modificadores de la enfermedad o No biolgicos Metotrexate (MAS USADO) Hidroxicloroquina (TMBN MAS USADO)

Anwar Notas de Reuma Sulfasalazina Ciclosporina Leflunomida Biolgicos Etanercept protena de fusin contra TNF-alfa (FUE EL PRIMERO) (1 AMPOLLETA 1000 PESOS, 1 A LA SEMANA) Anakinra antagonista del receptor de IL-1 (NO EN MEXICO) Infliximab anticuerpo monoclonal quimerico contra TNF-alfa Adalimumab anticuerpo monoclonal humano contra TNF-alfa Tocilizumab anticuerpo monclonal humanizado contra IL-6 HAN MOSTRADO UNA EVOLUCION SUPER FAVORABLE EN LOS NIOS

Las 3 de abajo son las que debes revisar AIJ pronostico o 30% tienen limitaciones funcionales significativas despus de 10 aos (3/10 en silla de ruedas) o ANA+ y pauciarticular tienen riesgo mayor de uvetis o FR+ es un factor de peor pronostico o Inicio a edad temprana (mal pronostico) o Genero femenino (mal pronostico) NIOS CON AIJ NO HAN COMENZADO A VIVIR, UNA ATENCION TEMPRANA ES IMPORTANTISIMA

Anwar Notas de Reuma Fiebre Reumtica Aguda Dra. Med. Cassandra M. Skinner Taylor Fiebre reumtica aguda o Es una enfermedad sistmica consecuencia de una infeccin farngea por el estreptococo del grupo A o Es mas frecuente en nios entre 5-15 aos, declina su incidencia con la edad o Causa el 1% de los padecimientos inflamatorios reumticos en nios o Incidencia en EU de 0.2-1.88/100,000 nios por ao o El periodo de latencia entre la infeccin y la enfermedad es de 3-4 semanas Por eso se clasifica como post-infecciosa; si tiene un proceso agudo NO ES fiebre reumatica o No se han encontrado asociacin entre antgenos del HLA clase I pero si en antgenos de clase II: DR4, DR2 Patogenia o Factores conocidos Huesped susceptible? Estreptococo Medio ambiente hacinamiento, estado nutricional, atencin medica Estreptococo Grupo A antgenos de pared o Capsula: ac. Hialuronico o Capa externa: fimbrias o Capa media: carbohidrato o Capa interna: mucopeptidos o Membrana protoplasmtica: lipoprotenas Estreptococo o Capa externa: fimbrias o Acido lipoproteico o PROTEINA M (La ms importante) Tipo especifica (100 serotipos) Determina virulencia Antifagocitica Inhibe migracin leucocitaria o Protena T o Proteina R Evolucion o Infeccin estreptoccica previa o Periodo de latencia o Modo de comienzo: Fiebre Poliartritis migratoria Carditis o *SI NO tiene estas cosas, ni siquiera te atrevas a pensar que es fiebre reumtica (est sobrediagnosticada)

Anwar Notas de Reuma Poliartritis migratoria o Se presenta en el 75% de los casos o Afecta grandes articulaciones o Carcter migratorio o Corta evolucin (3-4 dias) o Dolor > inflamacin o Agudo y remite en 2-6 semanas o No deja secuelas o Cuando hay artritis migratoria pensar en: ARTRITIS GONOCOCCICA Y FIEBRE REUMATICA o No vas a ver a un nio cogeando por fiebre reumtica: no se destruye el cartlago no erosiona Carditis o Se presenta en el 75-90% de los nios y en el 15% de adultos o Pancarditis o Miocarditis gravedad inmediata o Endocarditis gravedad tardia o MUY IMPORTANTE QUE EST PRESENTE PARA SER FIEBRE REUMATICA Valvulopatia o Insuficiencia mitral: 65% o Doble lesin mitral: 30% o Estenosis mitral: 5% o Insuficiencia aortica Corea de Sydenham o Conocida tambin como Mal de San Vito o Movimientos coreoatetosicos No es un temblor fino, son movimientos descoordinados; no es fcil interpretarlos se refiere que estn nerviosos o malitos de la cabeza por los padres o Hipotona muscular o Labilidad afectiva o Persisten en reposo, pero desaparecen durante el sueo o 5% de los ataques de Fr No es frecuente o Mujeres jovenes (mayor de 10 aos) o De 1-6 meses despus de la infeccin estreptoccica o No hay datos clnicos o de laboratorio de presencia de FR o Se puede presentar en forma aislada Ndulos subcutneos o No dolorosos, no pruriginosos, duros y mviles o Localizan superficies extensoras o Lesiones subcutneas pequeas, nicos o multiples o Nios (2-22%) (Tampoco es tan frecuente) Se asocian con carditis 2-3 semanas despus del inicio de la Fr

Anwar Notas de Reuma Duran 1-2 semanas o Es autolimitado, si no los viste o a la mam no le llamo la atencin, no los usars para apoyar tu diagnostico Eritema marginado o Erupcin de color rojo claro, indolora, evanescente, macular, no pruriginosa, con forma similar a los anillos de urno o Manifestacin mas rara de la FR (10-20% en nios) o Carditis y ndulos subcutneos o Tronco y extremidades proximales, respetando la cara Manifestaciones poco frecuentes o Dolor abdominal o Epistaxis o Artralgias o Neumona reumtica o Glomerulonefritis aguda o Encefalitis Criterios modificados de Jones (desde los 50s) o Mayores Carditis Poliartritis migratoria Corea de Sydenham Nodulos subcutneos Eritema marginado o Menores Fiebre Artralgia (dolor sin inflamacin) Reactantes de fase aguda (Proteina C reactiva o VSG) Prolongacin del intervalo PR Cultivo farngeo positivo o antgeno Titulo elevado de AELO o Diagnostico: 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores + la evidencia de infeccin por estreptococo del grupo A (Con cultivo farngeo, o antiestreptolisinas elevadas; pero aguas porque estas se pueden elevar por otras condiciones) Tratamiento o Tratamiento de la fiebre reumtica o Tratamiento profilctico de la fiebre reumtica con erradicacion del estreptococo beta hemoltico A o Profilaxis de la recidiva de la fiebre reumtica Artritis o Dura poquito o Reposo o Acido acetilsalicilico (ASA) 50-100 mg/kg/dia dividido en 4 dosis por 2-4 semanas, sin pasar de 3-gramos u otros AINE

Anwar Notas de Reuma o Antibitico: penicilina G benzatinica 1.2 millones, equivalente de penicilina oral o eritromicina

Carditis o Reposo o Ligera a moderada: ASA a dosis antiinflamatorias o Severa (miocarditis): prednisona 2mg/kg/dia por 2-4 semanas o Antibitico (penicilina benzatinica u otro) o Diurticos, IECAs y digoxina Corea o Reposo o Haloperidol 1-3 mg/dia en fraccionado en 3 tomas o Antibitico (penicilina benzatinica u otro) Tratamiento profilctico o Si hay amigdalitis pustular: Penicilina G procainica por 10 DIAS Penicilina G sdica (cristalina) Descrita HASTA COMPLETAR 10 DIAS Fenoximetilpenicilina, cap. 500mg; 5ml= 125mg oral Dosis 25-50mg/kg/d c/6 hrs por 10 DIAS Penicilina benzatinica bb 1 200 000 (si hay exudado) o Si exudado nasofarngeo positivo: Penicilina RL o benzatinica o Si hay ALERGIA a penicilina: Eritromicina (250mg): 25-50mg/kg/dia por 10 DIAS Cefalexina (500mg): 25 Cefaxolina (bb1gr): 25-50 Clinfamicina (150mg): 8-16 Azitromicina (250mg): 10, dosis nica, despus de la dosis por 5 dias Otros antibiticos: Amoxicilina: 50mg/kg/dia Ampicilina: 50 Claritromicina (250mg): 15 c/12 hrs Profilaxis de la recidiva de la fiebre reumtica o Penicilina benzatinica IM a dosis habitual c/3-4 semanas o Fenoximetilpenicilina: 250mg 2 veces al dia o Sulfadiacina: 500mg 1 vez al dia o Eritromicina: 250mg 2 veces al dia o NO UTILIZAR TETRACICLINAS o Tiempo de duracin (SI HAY RECIDIVA): Hasta los 18 aos si no hay carditis Hasta los 21 aos si ha habido carditis sin dao valvular De por vida si ha habido valvulopatia reumtica TIENE IMPACTO EN LA VIDA DEL PACIENTE, POR ESO ES MUY IMPORTANTE HACER UN CORRECTO DIAGNOSTICO FRA

Anwar Notas de Reuma El 90% de las carditis ligeras se recuperan totalmente sin dejar secuelas, desapareciendo el soplo en su convalecencia o en los 5-10 aos siguientes o HAY QUE ESTARLOS VIGILANDO, mandarlo al cardiaco, hacer valoracin completa o La enfermedad cede en 6 semanas en 80% de pacientes y en 90% antes de las 12 semanas o ES UNA ENFERMEDAD QUE SE CURA o La artritis y la corea se recuperan totalmente o La fiebre reumtica es una enfermedad que puede tener recurrencias y eso determina la invalidez o la muerte del enfermo (la muerte es por el problema cardiaco) Caso clnico o Nia de 4 aos, con fiebre diaria entre 38.3-40 C, anorexia, aumento de volumen del codo, 3 semanas de duracin. Exploracion: linfadenopatia cervical y axilar, hepatoesplenomegalia artritis, VSG bastante elevada anemia normo normo *** ARTRITIS MAS LINFADENOPATIA PENSAR EN AIJ de inicio Diagnostico mas probable: Artritis juvenil de inicio sistmico; aunque por las 3 semanas, podra ser artritis sptica Mejor abordaje: descartar otras posibilidades diagnosticos Tratamiento: Esteroides (1mg/kg) o Femenina 10 aos, artritis de rodilla derecha y tobillo izquierdo de 6 meses de evolucin, sin adenopatas, ni lesiones cutneas, fiebre ocasional, siempre padece de anginas, antiestreptolisinas 1:600, FR negativo, ANA 1:160 (ARRIBA DE 80 ES POSITIVO) Diagnostico mas probable: AIJ (oligoartritis) Tratamiento: AINES y cloroquina Seguimiento a largo plazo es importante: monitoreo ocular c/6meses o SON EJEMPLOS DE LO Q NOS VA A TOCAR EN EL EXAMEN: PERO MAS DIFICILILLAS NO DEJARSE LLEVAR POR LOS DATOS DE LABORATORIO; QUE NO SON CONCLUYENTES EN EL DIAGNOSTICO o

Anwar Notas de Reuma Osteoartrosis Dr. Jorge A Esquivel-Valerio Definicion o La oseoartrosis o enfermedad articular degenerativa, es unaentidad caracterizada por degeneracin del cartlago articular, DISMINUCION DEL ESPACIO ARTICULAR y por cambios reactivos del hueso como la ESCLEROSIS SUBCONDRAL y la proliferacin y remodelacin del hueso subcondral en los mrgenes articulares (OSTEOFITOS) No es que la edad cause el problema, sino que con la edad hay mas achaques (hay mas factores de riesgo y de todo tipo, de desgaste, etc.) El cartlago se empieza a desgastar, el impacto llega al hueso y lo empieza a microfracturar, aumenta de grosor la lmina sea = ESCLEROSIS SUBCONDRAL (aumento de densidad) En la articulacin, se desgasta el cartlago, el hueso expuesto desencadena reaccin inflamatoria y hay acumulo de liquido, que al realizar alguna actividad como correr, se termina por desgastar causando derrame y dolor. Con los AINES tratas de disminuir este componente inflamatorio. o Es la enfermedad reumtica articular MAS COMUN o LA ETIOLOGIA EXACTA ES DESCONOCIDA PROBABLEMENTE ES MULTIFACTORIAL o La prevalencia de la enfermedad se incrementa con la edad o Hay cambios radiolgicos de osteoartrosis (no necesariamente sintomticos) despus de los 20 aos de edad 4% en menores de 24 aos y 85% despus de los 75 aos o Datos del estudio de Framinham sugieren que la OA SINTOMATICA DE RODILLA (definido como dolor la mayor parte de los das y hallazgos Rx positivos) ocurren en el 6.1% de adultos mayores de 30 aos de edad o La OA SINTOMATICA DE CADERA ocurre en el 0.7-4.4% de adultos o La mayor parte de los casos de OA pasa ASINTOMTICA Estilos de vida que influyen en OA o Obesidad. Promoviendo OA en rodilla y cadera. (EL MAS IMPORTANTE) o Factores traumticos. Tipo de actividad diaria o Factores ocupacionales. Enfermedades laborales. o Vibraciones mecanicas y golpes provocados por determinadas herramientas, maquinarias y objetos. o Trastornos causados por movimientos y posturas en los lugares de trabajo. Panorama epidemiolgico o En nuestro pas, se estima que hay 8 millones de personas con osteoartritis y un milln de pacientes con Artritis Reumatoide (QUE TIENEN SINTOMAS, ASINTOMATICOS DE SEGURO SE TRIPLICA LA CANTIDAD) Prevalencias o Hombres

Anwar Notas de Reuma Manos: Hasta los 40 baja, despus aumenta y a los 60 aos hay como un 60% de prevalencia Rodilla: pico a los 40-60 aos, aproximadamente 30% de prevalencia Cadera: a partir de los 60, llega a 10% de prevalencia o Mujeres Manos: a partir de los 40 se dispara la prevalencia, ya para los 60 aos hay arriba del 60% de prevalencia Rodilla: Pico mnimo a los 40, pico mas notorio a los 60 y llega a 40% de prevalencia Cadera: a partir de los 60 aos se vuelve importante, 20% de prevalencia o En general la relacin hombre: mujer es 1:1 Factores de riesgo individual o Vulnerabilidad articular intrnseca Dao previo Debilidad muscular Mal alineamiento (En la rodilla, geno vero, geno valgum, hay mas apoyo sobre un cndilo que sobre el otro) Dficit propioceptivo (DM es lo ms comn) Laxitud (Hipermobilidad articular, Ehler Danlos o Factores extrnsecos Obesidad Microtrauma Factores sistmicos (edad, genero, gentica) Fisiopatogenia o Osteoartrosis: enfermedad heterogenea, IDIOPATICA o SECUNDARIA Secundaria: tu sabes el factor principal que dio origen a la osteoartrosis (trauma, por ejemplo), ocurre en edades mas tempranas, puede ocurrir en sitios atpicos, afecta codo y MCF (hemocromatosis es una causa, enfermedad por almacenamiento de hierro, enfermedad por deposito de cristales de calcio), a veces la evolucin es mas rpida de lo que esperaramos en una primaria Primaria / idioptica: respeta el codo y las metacarpofalngicas, no es comn, tuvo que haber pasado algo ah o Protenas de una articulacin Cartlago: colagena tipo II, IX, XI, agrecanos, protena cartlago oligomerica de matrix (COMP), condrocitos Membrana sinovial: colgena tipo I, III, V, VI, IV asociado con lamina, acido hialuronico, lubricina, fibronectina, entactina Hueso: colagena tipo I, componentes inorgnicos Sntesis y degradacin del cartlago o Cartilago 70% agua 30% colgeno II o Celulas

Anwar Notas de Reuma Nutricion por difusin sinovial > Condrocitos Factores de produccin de PGs, IGF-1, TGF beta Elementos Proteoglicanos (PGs) + Hialouronato > Estabilidad Glicosaminas Agregn Condroitina Factores de degradacin Metaloproteinasas Estromelisina Colagenasa Gelatinasa Equilibrio/desequilibrio TIMP/TPA

OA Degradacin Citocinas Metaloproteasas Oxido ntrico Plasmina Proteasas COX-2 Apoptosis o Inhibicin/produccin Glucosaminoglicanos (solo quita el dolor, como cualquier AINES, no ms, no regenera cartlago, etc) Ac. Hialuronico Citocinas Inhibidores de cinasas Osteoartritis o Genticos edad metabolicos traumaticos o **** Bases fisiopatologicas de la OA o *** Osteoartrosis o Etiopatogenesis Edad y sexo la prevalencia es mayor para los hombres quelas mujeres si se tiene menos de 45 aos, pero despus de los 55 aos la OA es mas frecuente en mujeres. Cuando se consideran todos los grupos de edad, ambos sexos se afectan por igual grupos tnicos: OA de cadera mas baja en asiticos e indios Pima Genetica En manos mas del 50% de su ocurrencia esta asociada a la herencia o

Anwar Notas de Reuma OA Generalizada o Nodal (ndulos de Heberden) o No nodal Alto riesgo para los familiares si la enfermedad fue poliarticular, de inicio en joven o mediana edad Asociacin con una mutacion autosomica dominante de la procolagena tipo II Estrgenos y OA: Aumento de la incidencia de OA en las mujeres postmenopausicas al igual que la enfermedad coronaria, gota y osteoporosis El RTE se asocia a una reduccin de OA de cadera y rodilla Osteoporosis y OA: Asociacin inversa entre OA y Osteoporosis en 53 de 57 estudiosrevisados en meta-analisis En forma exagerada, o tiene OA u Osteoporosis, no es comn que estn las dos, aunque s pasa Factores nutricionales Dieta y antioxidantes: o Vitamina C o Evidencia en animales o Estudio de Framinham: 3 veces mas riesgo de OA de rodillas si hay deficiencia de vitamina C o Vitamina E y Beta carotenos efecto protectos inconsistente o Vitamina D: estudio de Framinham = No efecto Factores biomecanicos: Dao articular Deformidad articular Debilidad muscular La obesidad La OBESIDAD es uno de los factores mas importantes asociados a OA de rodillas El esfuerzo repetitivo como en el caso de factores ocupacionales o microtraumatismos por actividad fsica deportiva Lesin de meniscos y ligamentos cruzados Manos deformes NO es igual a OA o Fijate bien en donde esta la deformidad o En OA hay involucro de interfalange distal (Heberden), interfalange proximal (Bouchart), y metacarpofalanges, mueca y codo SE RESPETA.. si acaso la primer metacarpofalangica se puede involucrar Cuadro clnico o Sntomas*

Anwar Notas de Reuma Dolor inicialmente con el uso (al ejercicio) Rigidez (no dura mas de 15 minutos) Limitacin de la movilidad *comienzo insidioso o RECUERDA: la mayora cursa asintomtico o Signos Inestabilidad articular Agrandamiento oseo Movimiento restringido Crepitacin o PEDIR MEDICION DE CUADRICEPS: la disminucin del dimetro muscular es factor de mal pronostico Principales lugares del cuerpo en los que se manifiesta OA en sujetos octagenarios o mayores o Articulaciones interfalangicas distales 40-80% o Articulaciones interfalangicas proximales 30-60% o Articulaciones trapeciometacarpianas 30-60% o Rodillas 30-50% o Caderas 10-20% o En casi 1/3 de los casos se ven comprometidos dos lugares (generalmente rodillas y manos) o En 10% de los pacientes hay 3 lugares comprometidos Diagnostico o Bsicamente es clnico, ayudan mucho las radiografias o Tener en cuenta la EDAD DE INICIO y SITIOS DE AFECCION o Radiologico: esclerosis subcondral y osteofitos o Laboratorio: normal en OA primaria Liquido sinovial: escaso y de caractersticas no inflamatorias Datos en imgenes radiogrficas en la OA o Osteofitos o Disminucin del espacio articular o Esclerosis: aumento de densidad sea o Pinzamiento localizado del espacio articular destruccin del cartlago en las areas que tienen un apoyo articular mximo o Quiste de Baker (pseudotromboflebitis): no hagas estudios innecesarios, indica reposo, AINES, ***? Diagnostico diferencial o Ante una radiografia que parece normal o dudosa, sin signos evidentes (clnicos y laboratorio) o Hay que descartar: Lesin osea adyacente Artritis Enfermedad articular metabolica (gota o pseudogota) Necrosis osea aseptica Algodistrofia

Anwar Notas de Reuma Lesiones tumorales sinoviales (osteocondromatosis, sinovitis nodular, sarcoma) Tendinitis Lesin meniscal de la articulacin de la rodilla Pronostico y evolucin o OA de cadera: 30-40% conducen a discapacidad severa y dolorosa o Gonartrosis: son estables por un periodo de 10 aos o Solo el 10% requerir prtesis Criterios establecidos por el ACR (no son de examen, son para efectos de clasificacin) Evaluacion del dolor Evaluacion de la molestia funcional Tratamiento o Todas las OA deben tratarse o Objetivos Reducir la discapacidad Preservar la capacidad funcional del paciente Reducir la ingesta de AINE, analgsicos y corticoesteroides Mejorar o mantener una buena calidad de vida Disminuir las posibles repercusiones psico-emocionales y sociales Ejercicio y buena dieta o Educacin del paciente: curso de autoayuda o Perdida de peso o Tratamiento con calor/frio Tratamiento no farmacolgico o Aliviar articulaciones que soportan carga con disminucin de peso, evitar estar largo tiempo de pie sin periodos breves de reposo, el uso de andaderas o de un baston (esto ultimo reduce la carga en cadera hasta en 50%) Tratamiento de la obesidad o El riesgo de osteoartrosis se redujo hasta en un 50% al perder al menos 10 libras (4.54 kg) en 10 aos Rehabilitacion o Es til, pero sin excederse en la cantidad de sesiones y evaluando el trabajo del rehabilitador y los resultados obtenidos o El ciclismo y la natacin ayudaran a preservar la cadera osteoartrosica Tratamiento farmacolgico o Ungentos que contienen Capsaicina al 0.025% y al 0.075% Clasificacin de la medicacin o Medicamentos con efecto sintomtico Accin rpida AINEs Corticoesteroides intra-articulares (en discusin) Accin diferida y prolongada AASAL antiartrosicos sintomticos de accin lenta SYADOA en ingles por via sistmica o intra-articular

Anwar Notas de Reuma o Medicamentos con efecto estructuro-modulador o anatomico Ninguno por el momento Frmacos en curso de evaluacin clnica y ensayor para estimar el efecto estructural de los AINE sobre el cartlago artrosico humano

Anwar Notas de Reuma Sndrome Fibromialgia Dra. Janett Riega Torres Fibromialgia o Es un tipo de reumatismo, pero no articular (porque no hay inflamacin articular); y si existe, hay que buscarle otra enfermedad inflamatoria, pero tambin pudiera tener FM o Se caracteriza por Dolor y rigidez difusa (en todo el cuerpo) El dolor no se quita despus de cierto tiempo o ejercicio como en otras patologas, a veces inclusive se agrava o Tejidos involucrados: Musculos, areas periarticulares, ligamentos, inserciones tendinosas, tejido subcutneo y prominencias oseas (epicndilo externo, por ejemplo) AL PACIENTE LE DUELE TODO (All-over) o Sin evidencia de sinovitis ni miositis o En la fibromialgia primaria todos los exmenes salen normales Otros nombres para Fibromialgia: o Reumatismo muscular o Fibromiositis o Miofasceitis o Reumatismo tensional o Dolor miofascial crnico o Reumatismo psicgeno o Fibrositis Epidemiologa o Afecta al 5% de la poblacin general (y va en aumento; estrs y cambios en neurotransmisores) o Representan un 15-40% de los pacientes referidos a Reumatologia o Afecta mas comnmente mujeres (75-95%) o El pico de mxima incidencia ocurre entre los 40 y 55 aos Sindrome de fibromialgia Desordenes temporomandibulares sndrome de intestino irritable sndrome de fatiga crnica sensibilidad qumica multiple Patognesis o Trastornos del sueo Preguntarle al paciente como duerme no llegan a sueo reparador (Fases 3 y 4) o Deficiencia de serotonina intracerebral Al bajar la serotonina suben otros neurotransmisores (que tienen que ver con la percepcin del dolor) o Trastornos psicolgicos (depresin) o Alteraciones musculares Antecedentes de traumatismo en algunos casos (Frida Kahlo) o Alteraciones inmunolgicas En estudio Etiologas propuestas para fibromialgia o Sistema nervioso central

Anwar Notas de Reuma Neuroplasticidad o remodelacin por el dolor crnico Disfuncin del procesamiento del dolor Anormalidades genticas del metabolismo de la serotonina o Disfuncin del sistema nervioso autnomo Disfuncin neuroendocrina Alteracin en la respuesta al estrs o Disfuncin del eje hormonal (hipotlamo-hipfisis) o Trastorno del sueo o Microtrauma de musculos y tendones o Post-traumatica o Alteracin psiquitrica o psicolgica (LO MAS IMPORTANTE ES LA DEPRESION; alguna frustracin) o Factores biopsicosociales (combinacin) Familiares con EVC y ellos son los cuidadores Perfil psicolgico o Rasgos obsesivos-compulsivos (TODO BAJO CONTROL, TODO LIMPIO, TODO PULCRO) o Hiperactividad o Alto nivel de exigencia (Consigo mismas y con los dems) o Perfeccionismo Criterios de Yunus (describen un poquito ms la FM, tambin estn los ACR) o Mayores Dolor difuso por un minimo de 3 meses de duracin Multiples tender points en al menos 6 sitios anatomicos especficos EN ACR: 11/18 tender points Ausencia de una enfermedad subyacente como causa de fibromialgia AUNQUE puede haber FM secundaria o Menores Sueo no reparador Le preguntas como duerme, a veces el dolor la despierta, regularmente tienen sueo muy ligero, aunque a veces si duerme bien no descansa Fatiga y cansancio durante el da Adolorimiento y rigidez matutina DIFUSA Sensacin subjetiva de inflamacin (PORQUE hay alteracin entre el simptico y el parasimptico; el simptico est a todo lo que da) Parestesias Empeoramiento con el frio, estrs o actividades (se la pasan acostados, postrados) Mejora con el reposo, calor y nivel adecuado de condicin fsica Cefalea crnica Trastorno funcional digestivo EEG con intrusin del ritmo alfa en la fase NO-REM del sueo Datos clnicos o Dolor

Anwar Notas de Reuma o o All over Multifocal Migratorio Irradiacin que no sigue la distribucin de un dermatoma Es un dolor exquisito, el umbral es muy bajo, se despierta con hacer cosquillas o un abrazo

Fatiga Trastornos cognitivos Dificultad con la atencin y concentracin Dificultad con la memoria reciente o Fluctuaciones en peso o Intolerancia al calor y al frio o Sensacin subjetiva de debilidad o Sndrome de Raynaud-like Son 3 fases, pero con dos es Raynaud dedos morados, luego blancos, luego rojos Raynaud-like: noms llega a morado / azul o Depresin o ansiedad o Vejiga irritable Van cada 5 minutos al bao (parasimptico) en la noche o Sndrome Sicca Sindrome seco: ojos arenosos, boca seca (aguas porque a veces si se atribuye a algn medicamento que est tomando: antidepresivo o ansioltico) Problemas o Cognitive difficulties o Tensin/migraine headache o ENT complaints (sicca symptoms, vasomotor rinitis, accomodation problems) o Affective disorders o Temporomandibular joint syndrome o Vestibular complaints o Multiple chemical sensitivity, allergic symptoms o Constitutional Weight fluctuations Night sweats Weakness Sleep disturbanaces o Esophageal dysmotility o Neutrally mediated hypotension, mitral valve prolapsed (este es comun en las mujeres y no representa mayor problema) o Irritable bowel syndrome o Noncardiac chest pain, dyspnea due to respiratory muscle dysfunction o Nodermatomal paresthesias o Intersticial cystitis, female urethral syndrome, vulvar vestibulitis, vulvodynia Examen fisico o Datos positivos

Anwar Notas de Reuma Multiples tender points Hyperemia de la piel (syndrome de hiperactividad simptica) o Datos negativos Examen fisico general Examen artiuclar, neurologico y fuerza muscular TODO NORMAL Fibromialgia o Puntos dolorosos Occipucio: musculos suboccipitales Cervicales: intertransversos C5-C7 Trapecio: punto medio, borde superior Supraespinoso: arriba de la escapula 2nda costilla: unin condrocostal Epicondilo exterior: 2cm abajo epicondilos Glteos: cuard. Superior externo Trocanter mayor: detrs de prominencias trocantereas Rodillas: por arriba de la lnea articular, parte interna

o Estudios de laboratorio en fibromialgia o Normales Biometra hematica Perfil bioqumico Velocidad de sedimentacin Pruebas de funcin tiroidea Pruebas de funcin heptica (excepto con infeccin de hepatitis C crnica) Serologa reumatolgica o Anormales Niveles de sustancia P en el liquido cefalorraqudeo Niveles sericos de somatomedina C

Anwar Notas de Reuma Niveles de triptfano en suero y en LCR Aminocidos biogenicos en LCR Eje hipotlamo-hipofisis-suprarrenal Flujo sanguneo talamico y caudado Estudios del sueo Estudios de actividad neurogenica con termografia infrarroja Actividad electrodermica y microcirculatoria Ortostatismo Criterios del ACR de 1990 para la clasificacin de fibromialgia o Historia de dolor difuso o Dolor en 11 de 18 puntos a la palpacin digital 1) definicin de dolor difuso cuando exista dolor en todos los siguientes: o El lado izquierdo o El lado derecho o Arriba de la cintura o Debajo de la cintura o El esqueleto axial Diagnostico diferencial o Enfermedades reumticas AR LES Polimialgia reumtica (ES OTRA COSA, una enfermedad inflamatoria, de cintura escapular y creo que cadera, no es comn en nuestro medio, mas en Mediterraneo; pero algunos mdicos la confunden con FM) Bursitis / tendinitis Dolor miofascial o Enfermedades no reumticas: Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Enfermedad metastasica Mieloma multiple Miopatas metabolicas Brucelosis crnica Sndrome de fatiga crnica Hipotiroidismo Polimialgia reumtica Apnea del sueo Hepatitis C Enfermedades autoinmunes Tratamiento o Educacin o Frmacos o Ejercicio aerobico o Terapia conductual cognitiva

Anwar Notas de Reuma o Medicina alternativa Educacin o Naturaleza no destructiva y no progresiva o Material impreso confiable o Asociaciones de pacientes o Internet o Manuel Martinez Labin (El dolor incomprendido) o Sociedad de Reumatologia de Espaa o Colegio de Reumatologia de Mxico o Etc Terapia farmacolgica o Antidepresivos triciclicos Amitriptilina (dosis mxima 70-80mg) (Tryptanol) Ciclobenzaprina (dosis mxima 40mg) (Flexeril) Administrar varias horas antes de dormir Empezar en dosis bajas y aumentar gradualmente Pueden hacer efectos secundarios desmayos/sueo etc Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina o Fluoxetina (proxac) o Sertralina (altruline) o Paroxetina (paxil) o Duloxetina (cymbalta)(de los ms nuevos) o Se toman en la maana, no dan sueo o Ayudan en el dolor neuropatico Otros psicofrmacos o Venlafaxina (efexor) o Alprazolam (tafil) o Diazepam/dextropopoxifeno (Qual) Otros frmacos o AINES Ibuprofeno Naproxeno Indometacina Diclofenaco Ketoprofeno o Actividad noradrenergica / dopaminergica Bupropion Nefazodona Pemolina o Analgsicos Tramadol (tradol / nobligan) o Gabapentina (neurontin) o Pregabalina (lyrica)

Anwar Notas de Reuma De lo que mas se usa en Reuma para tratar FM, dosis empiezas de lo ms bajito, hasta 450mg (una de 150 en la maana y 300 en la noche generalmente con 75 el paciente responde muy bien o Hormona del crecimiento Otros psicofrmacos o Insomnio Zolpiden (ambien) Trazodona o Disfuncin autonomica Dosis bajas de betabloqueadores (para que no hipotensen) Relajantes musculares (van muy tensas, sobre todo del cuello) o Orfenadina (norflex) o Carisoprodol (naxodol) o Metocarbamol (robaxisal) o Tizanidina (sirdalud) Terapia conductual cognitiva o Tratamiento racional o Entrenamiento en habilidades de TCC o Aplicacin de las habilidades de TCC o *Relajacion, recreacin, visualizacin, distraccin, reestructuracin cognitiva, establecimiento de metas, solucin de problemas Ejercicio aerobico o Efecto analgsico o Efecto antidepresivo o Sensacin de bienestar o Ejercicios de bajo impacto Terapias alternativas (SOBRE TODO CUANDO NO TOLERAN LOS MEDICAMENTOS) o Acupuntura o Masajes o Manipulacin quiroprctica o Hipnoterapia o Medicina naturista Complicaciones o Perdida de la funcin (psicolgica, que puede llevar a la perdida de funcin fsica) o Distress o Mal adaptacin (sobre todo en el trabajo y en el hogar) o Co-morbilidad psiquitrica o Incapacidad o Demandas laborales

Anwar Notas de Reuma Osteoporosis Dra. Med. Cassandra M. Skinner Taylor Introduccion o Definicion Entidad caracterizada por 3 aspectos fundamentales Perdida de la masa osea Disrupcion en la microarquitectura osea Increment en el riesgo de fracturas Es la enfermedad osea mas frecuente Deterioro de la microarquitectura Epidemiologia o Ocurren 1.3 millones de Fx osteoporoticas en los EU Cuerpos vertebrales Cadera Fx Colles o Incrementa la morbi-mortalidad o 17-33% de la poblacin que alcanza los 90 aos desarrollo una fx de cadera o 20% de mujeres mayores de 50 aos tienen osteoporosis en Mexico Aproximadamente 1,500,000 mujeres o 50% de mujeres mayores de 50 aos desarrollan osteopenia Patogenia: o Reguladores hormonales de metabolismo oseo PTH, Tiroides, Intestino, Piel Balance de absorcin y resorcin de calcio en el cuerpo Reguladores hormonales del metabolismo oseo Efecto de los mediadores locales en la funcin de osteoclastos y osteoblastos o Osteoclasto Estimulan IL-1 y 6 TNF Linfotoxinas CSF Prostaglandinas Leucotrienos Inhiben TGF-beta IFN-gama IL-1 RA o Osteoblasto Estimulan TGF-beta PDGF BMP

Anwar Notas de Reuma IGF FFGFs Ciclo de remodelamiento oseo o Resting phase o Osteoclasts Resorption by osteoclasts o Osteoblasts reversal Formation of osteoid o Mineralization o Resting phase Anormalidades en osteoporosis o Resorcin aumentada Desbalance formacin resorcin Perdida aumentada de hueso o Formacin osea disminuida Aumento en numero de unidades remodelacin Perdida aumentada de hueso Genero y raza o Se incrementa el riesgo con la edad o Existe mayor frecuencia en mujeres Perdida de masa osea acelerada relacionada a deficiencia estrogenica o 1 de 3 mujeres > 50 aos desarrollara Fx o 1 de 12 hombres > 50 aos desarrollara Fx o Mayor incidencia en caucsicos y latinos Densidad mineral osea (DMO) o Se expresa en gramos de mineral por volumen o area o Alcanza su pico mximo a los 30 aos en ambos sexos y esta determinada genticamente o Se desarrolla perdida progresiva 0.3-0.5% por ao o Se acelera despus de los 50 aos, especialmente despus de la menopausia Determinantes de la DMO o Grado de mineralizacin o Tamao del cristal de hidroxiapatita o Estructura de las fibras de colagena o Heterogeneidad de microestructura osea o Desarrollo del hueso trabecular Determinantes de la DMO o Para el pico mximo se involucran: Factores nutricionales Influencia gentica Factores hormonales (amenorreas primarias) Factores ambientales (ejercicio, exposicin solar, drogas como esteroides) Masa osea durante la vida o La masa osea, el pico mximo se logra a los 30 aos

Anwar Notas de Reuma Luego vamos de cada Las mujeres al llegar a la menopausia pierden DMO mucho mas rpido El hombre un poco menos rpido o En general la DMO del hombre es mayor que la de la mujer, por eso tienen menos problemas DMO en la mujer o Pubertad: baja (aun no alcanza su pico mximo): NO VAYAS A INTERPRETAR OSTEOPOROSIS o El estudio se hace despus de los 30 o Post-Menopausia: pueden empezar a haber problemas Patofisiologia o Clulas orquestadoras del remodelamiento oseo Osteoblastos Osteoclastos o Hormonas participan PTH Calcitonina Estrgenos IL-1, FNT alfa, FEC granulocitos e IL-6 Vitamina D o Factores asociados con perdida de DMO: Sedentarismo Bajo peso Transgresiones en la dieta Baja ingesta de calcio, fosforo y vitamina D Ingesta de alcohol Tabaco Trastornos menstruales Gentico Ingesta de glucocorticoides Osteoporosis en hombres o Osteoporosis primaria 30-45% de los casos o Osteoporosis secundaria 55-65% de los casos Hipogonadismo Alcoholismo Esteroides Tipos de osteoporosis o Primaria Tipo I Senil Tipo II Hipogonadismo o

Anwar Notas de Reuma o Menopausia prematura (histerectoma por xs razn a edad temprana) Anorexia

Secundaria Enfermedades que pueden manifestarse con efectos en la DMO Endocrinopatas Enfermedades reumticas Osteoporosis secundaria o Endocrinas Hipogonadismo Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Hipercortisolismo Diabetes mellitus o Drogas Corticoides Anticonvulsivantes Heparina o Neoplasias Mieloma multiple y otras enfermedades hematolgicas Metstasis oseas extensas o Otras Transplantes Desnutricin Malabsorcion intestinal Inmovilizacin prolongada Alcoholismo Tabaquismo Osteogenesis imperfecta SIDA Manifestaciones clnicas o SINTOMA MAS FRECUENTE: ASINTOMATICO o Fracturas Cuerpos vertebrales Disminucin estatura Cadera Colles EN ESTOS LUGARES SE MIDE LA DMO o Dolor Efecto directo de la fx Compresin radicular o Deformacin Fracturas vertebrales o Ocurren en promedio a los 70 aos Dolor

Anwar Notas de Reuma Disminucin de la talla Favorecen desarrollo de xifosis dorsal (joroba de la viuda) Restringen la funcin pulmonar Perdida de autoestima Perdida de +3 cm en la talla amerita evaluacin de columna toracolumbar Sitio mas comn T11-12 y L1 2/3 son asintomticas Fracturas de cadera o Ocurren en promedio a los 82 aos o 50% de los casos pierden su independencia o 20% mueren dentro de los 6 meses posteriores Osteoporosis y riesgo de fracturas o Mayores: Antecedentes de fracturas en familiares Historia de fracturas espontaneas Tabaquismo Peso menor a los 58 kg Uso de esteroides por mas de 3 meses Diagnostico o Historia clnica y exploracin fsica o Identificacin de factores de riesgo o Riesgo de cadas o Densitometria osea o Marcadores de remodelamiento oseo Asimetra de pliegues En ocasiones las costillas se juntan con la pelvis Mtodos de medicin de DMO o Absorciometria de foton nico o Absorciometria de foton doble o Absorciometria dual de rayos X (DEXA) o Tomografa computada cuantitativa o Ultrasonografia o Absorciometria radiogrfica Densitometria o T score: se calcula comparando DMO actual con la DMO media de una poblacin. ESTE HACE EL DIAGNOSTICO. o Z score: se basa en la diferencia entre DMO actual y una referencia de la misma edad Clasificacin OMS o Normal T Score hasta 1 DE debajo de la media o Osteopenia T Score entre 1-2.5 DE por debajo de la media o Osteoporosis

Anwar Notas de Reuma T Score mas de 2.5 DE por debajo de la media o Osteoporosis establecida: Dx osteoporosis + FRACTURA Marcadores de remodelamiento oseo ( NO SE UTILIZAN COTIDIANAMENTE) o Sntesis Fosfatasa alcalina Fosfatasa alcalina osea especifica Procolagena tipo 1 Osteocalcina o Resorcin Telopeptidos de colagena tipo I Aminoterminal Carboxiterminal Piridinolina Deoxipiridinolina o Utilidad Identificacin de perdedores rapidos de hueso Identificacion de sujetos con mayor riesgo de fractura, en asociacin con otros elementos Identificacin de los que responden a terapia antiresortiva Llega el px a medico familiar, dr., no tendre osteoporosis?, Dr: no porque el calcio serico esta bien: ERROR En la radiografia TAMPOCO se ve osteoporosis Tratamiento bsico o El objetivo principal del tratamiento es prevenir el desarrollo de fracturas o Tipos No farmacolgico Farmacolgico Tratamiento no farmacolgico o Dieta Evitar: alcohol, tabaquismo y cafena Procurar: exposicin al sol, consumo de calcio y vitamina D, IMC adecuado o Ejercicio o Prevencin de fracturas o Ejercicio moderado Aumenta masa osea en etapas de crecimiento Mantiene masa osea en edad adulta Mejora la funcin muscular * la actividad fsica exagerada en personas de edad avanzada puede causar fracturas o Medidas preventivas para evitar: Cadas, traumatismos y sobrecargas Corregir hipotensin y arritmias

Anwar Notas de Reuma Impedir el uso excesivo de tranquilizantes, sedantes, antidepresivo o hipnoticos * se han desarrollado protectores externos en ancianos para cadera (CONTROVERSIAL) Tratamiento farmacolgico bsico o Calcio dietatrio: 1200 mg/dia reduce el 24% de fractura de cadera y hasta 40% junto con vitamina D Carbonato de calcio es til y econmico Citrato de calcio produce menos efectos GI (estreimiento es lo mas comn) o Vitamina D: 400-800 U/dia o Vitamina K: 1 mg/dia puede ser til o Presentaciones actuales: 600 calcio / 400 vitamina D dos tabletas al dia espaciadas porque no se absorbern si juntas Reduccin de Fx con calcio + Vitamina D o Si son importantes en el tratamiento Tratamiento farmacolgico o Antiresortivo Calcio Estrgenos SERMS (raloxifeno) Calcitonina Calcitriol Bifosfonatos o Osteoformador Fluoruro de Sodio PTH Ipriflavona Esteroides anablicos Hormona de crecimiento

Anwar Notas de Reuma Terapia hormonal de reemplazo

En general, el remplazo hormonal se dejo de usar por sus riesgos de CA Tibolona o Previene la perdida osea en postmenopausia temprana y tardia o Reduce la sintomatologa menopusica o No estimula al endometrio o No induce tensin mamaria o En investigacin la proteccin en Incidencia de fracturas Efecto global sobre utero y mama Raloxifeno (uno de los que mas se utilizan para prevenir) o Efecto demostrado solo sobre fracturas vertebrales o Efecto extraesqueletico al disminuir el riesgo de CA de mama o Puede incrementar sntomas vasomotores Estrgenos o Indicados en sntomas vasomotores o Uso a menor dosis y tiempo posible o Riesgo de CA de mama Bifosfonatos o Disminuyen la actividad del osteoclasto o Efectos gastrointestinales frecuentes (reflujo, esofagitis) o No se recomiendan en pacientes con depuracin de creatinina menor de 30 ml/min o Bifosfonatos orales disponibles Alendronato (1 vez por semana) Risedronato (1 vez por semana) Ibandronato (1 vez por mes) Zolendronato (1 vez al ao) Etidronato

Anwar Notas de Reuma

Mecanismo de accin Se unen a cristales de apatitia Se acumulan en los osteoclastos y son liberados durante la reabsorcin osea Disminuyen el numero de osteoclastos Incrementan la apoptosis Disminuyen el reclutamiento de clulas precursoras (por eso antiresortivos) Bifosfonatos o Tratamiento benefico aun antes de mejorar la DMO o Reducen en grado variable pero importante las fracturas o Deben administrarse por periodos prolongados o Adherencia al tratamiento baja menos del 25% a 6 meses Alendronato o Recomendacin clnica: Tomar la tableta con 100 ml de agua, despus de un ayuno nocturno, no ingerir alimentos ni adoptar la posicin de decbito en al menos los siguientes 30 minutos (AM, Ayunas, Agua) Dosis 10mg por dia 70mg semanales Risedronato o Bifosfonato aprobado por la FDA: Prevencin y tratamiento de osteoporosis postmenopausica Tratamiento de osteoporosis inducida por glucocorticoides Tratamiento de la enfermedad de Paget o Disminuye la incidencia de fracturas Otras alternativas. o Ibandronato (Bonviva) Mensual o Acido zolendronico (Aclasta) Anual Paratohormona (osteoformador)

o o

Anwar Notas de Reuma o Teriparatida (anlogo 1-34) o Indicado en riesgo alto de fractura T score -3.0 o Disminuye Fx vertebrales 65% o Disminuye Fx no vertebrales 53% o Uso limitado a 18-24 meses (osteosarcoma): se ha visto en ratas o El tx posterior con bifosfonatos conserva el efecto o Problema: inyectado, jeringa precargada, un piquete diario Calcitonina o Dosis 200 U/dia/via nasal o Disminuye un 33% nuevas fracturas vertebrales o Posible efecto sobre el dolor o No se demuestra incremento en DMO de cadera o Pobre adherencia al tratamiento Ranelato de estroncio o Protos (nombre) o Dosis de 2 gramos VO cada 12 horas o Tiene efectos antiresortivos y osteoformadores o Reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales Principalmente de cadera en anlisis post hoc Fluoruro de sodio (No se usa actualmente) o No existe aun evidencia concluyente para recomendar la administracin de fluoruro de sodio salvo en los casos extremos de osteoporosis vertebral, que no han presentado respuesta a otros tratamientos o Estimula directamente los osteoclastos o Tuvo poco efecto sobre fracturas a 75 mg/dia o Asociado a fracturas por estrs y gastritis o En estudio las preparaciones con bajas dosis y de liberacin prolongada o > el hueso trabecular en la columna y BMD y < de nuevas fracturas vertebrales Ipriflavona (en experimentacin) o Inhibe la resorcin osea por un mecanismo no comprendido o La dosis diaria de 600 mg aumenta 2% y 5.6 % respectivamente la DMO a los 6 y 12 meses o Se obtienen buenos resultados al administrarla con estrgenos y calcio Tratamiento o Cuanto tiempo debe administrarse? Minimo 1 ao o Cual es la seguridad? Bastante seguros dentro de sus efectos adversos, GI mas importantes, dispepsia o Que ocurre si se suspende? Nada el efecto puede no lograrse o Son factibles otras formas de administracin? Oral, inyectable, mensual, anual o DMO de <= 2.5 y se pretende prevenir fracturas vertebrales: Bifosfonatos, raloxifeno o Si se pretende prevenir fractura de cadera de primera intencin: Bifosfonatos

Anwar Notas de Reuma HRT (terapia de remplazo hormonal) es una opcin en mujeres jovenes con bochornos, mantiene la DMO NO iniciar tratamiento o En personas con: DMO normal Cuando no haya fracturas o factores de riesgo Que hacer en pacientes entre -1 y <= 2.5? Osteopenia = Prevencion! Si ofrecemos prevencin o Que debemos tomar en cuenta adems de la DMO? Edad Antecedente de fracturas Remodelado Recomendaciones para la prevencin y el tratamiento de osteoporosis inducida por glucocorticoides o Densitometria basal columna lumbar y/o cadera si se inicia tratamiento glucocorticoide > 6 meses o Densitometrias de seguimiento cada 6-12 meses durante el tratamiento, para detectar perdida de hueso Pacientes que inician glucocorticoides (prednisona <= 5mg/dia) durante >= 3 meses o Modificar estilo de vida: alcohol, tabaco, ejercicio o Iniciar suplementos de calcio o Iniciar suplementos de vitamina D (simple o activada) Pacientes que reciben glucocorticoides crnicamente (prednisona >= 5 mg/dia) o Modificar estilo de vida: alcohol, tabaco, ejercicio o Iniciar suplementos de calcio o Iniciar suplementos de vitamina D (simple o activada) o Prescribir THR si clnicamente indicado o Prescribir bifosfonatos Pacientes que reciben glucocorticoides crnicamente (prednisona >= 5 mg/dia= o Densitometria columna lumbar y/o cadera ANORMAL (calor T > -1): Bofosfonatos o calcitonina NORMAL: Seguimiento, repetir densitometria anual o cada 2 aos Caso clnico o Femenino de 60 aos o AHF: sin importancia o APP: hipotiroidismo de 10 aos de evolucin, en tratamiento hormonal sustitutivo, actualmente eutiroidea o APNP: tabaquismo por 20 aos (10 cigarrillos al da), dejando de fumar hace 5 aos o Fractura de cadera hace 3 aos que amerit colocacin de prtesis, se le diagnostico osteoporosis durante este evento y no ha recibido tratamiento para este problema Estudios de laboratorio iniciales? o Fosfatasa alcalina, calcio, magnesio, fosforo o

Anwar Notas de Reuma Que otro estudio solicita antes de iniciar tratamiento farmacolgico? o Densitometria osea de columna y femur Que medicamentos utilizara inicialmente? o Calcio y vitamina D Que estudios de control solicita? o Fosfatasa alcalina, calcio, hidroxiprolina en orina de 2 hrs Que medicamentos debe agregar ante el diagnostico de osteoporosis? o Agentes antirresortivos Que otras recomendaciones generales son de utilidad? o Ejercicio, dieta rica en calcio y disminuir factores de riesgo para prevenir cadas Que factores pueden influir negativamente en la respuesta al tratamiento? o Tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo 78 aos Femenino o 78 kg o 1.52 m o L2-L4 = -4.13 o Diagnostico: OSTEOPOROSIS 78 aos femenino o 67 kg o 1.48 m o L2-L4 = -0.64 o Diagnostico: Normal 78 aos Femenino o 78 kg o 1.52 m o Cuello = -2.25 o Diagnostico: OSTEOPENIA

Anwar Notas de Reuma Lupus Eritematoso Sistmico Dr. Dionicio A. Galarza Delgado Definicion o Enfermedad autoinmune prototipo o Caracterizada por la produccin de autoanticuerpos contra los componentes del nucleo celular en asociacin con diversas manifestaciones clnicas que involucran la mayora de los rganos; acompaados del deposito de complejos inmunes o Es una enfermedad compleja con presentacin, curso y pronostico variable caracterizado por remisiones y exacerbaciones o MAS QUE UNA ENFERMEDAD EL LUPUS ES UN SINDROME; HAY PRESENTACIONES MUY LEVES, MODERADAS Y GRAVES o Trastorno MULTISISTEMICO del tejido conectivo, crnico (aos, dcadas o toda la vida puede durar), recurrente, inflamatorio (vasculitis) y con frecuencia febril, caracterizado principalmente por involucro de la piel, articulaciones, riones y membranas serosas Componentes: o Autoinmune o Inflamatoria o Crnica o Multisistemica o Complejos inmunes TIPO III de inmunidad: Deposito de complejos inmunes Historia (MUCHO ROLLO) o El termino Lupus, recordaba la mordedura de lobo Apellido de una familia de la antigua Roma San Lupus Francia 600 DC Primer uso medico Siglo X Biografia de San Martin Paracelso (1493-1541) El arte de la medicina Cazenave 1851: Termino Lupus Eritematoso (piel) Kaposi 1872: Involucro renal, pulmonar y cardiaco. Lupus Discoide es un punto muy importante; puede presentarse en forma aislada; 5% de personas con lupus discoide evolucionarn a lupus sistmico; si estn del cuello hacia arriba es menos probable que evolucionen; cuando involucran tronco y extremidades es mas probable esta evolucin. Osler 1872: Naturaleza sistmica Emanuel Libman 1904 > Endocarditis Benjamin Sachs 1924 > Endocarditis Klemperer 1942: Colagenopatia Era Moderna Malcolm Hardgraves 1948: Celulas LE: descubrimiento mas importante en el diagnostico de LES; identificacin de los anticuerpos contra el DNA y los antgenos nucleares extrables.

Anwar Notas de Reuma Koffier -1957: Anti DNA doble cadena o Rash malar: mariposa Epidemiologia o Prevalencia 51:100,000 en EUA o Incidencia 2 a 8 por cada 100,000 en Norteamerica, Sudamerica y Europa o Afroamericanos e hispanos mas frecuentemente y con mas morbilidad o Mxima incidencia: 2/3 dcadas de la vida (15-25 aos); hasta un 20% tienen lupus tardo > 50 aos y puede ser mas agresiva la enfermedad o Sexo femenino 9:1; efecto estrognico (aguas con anticonceptivos que des en estas pacientes) o Mas comn en zona urbana que en rural Etiopatogenia o Genticos o Hormonales o Ambientales o Estrs o Respuesta inmune anormal o *Validos para todas las enfermedades autoinmunes Etiology o Host factors Sex Race Genetic factors Immunologic abnormalities o Environmental factors ESTRES Infection Ultraviolet radiation Drugs and chemicals (PROCAINAMIDA (ANESTESICO ANTIARRITMICO), HIDRALAZINA (VASODILATADOR EMPLEADO COMO ANTIHIPERTENSIVO), ISONIACIDA, MINOCICLINA (TETRACICLINA PARA MANEJO DE ACNE)) Geographic factors Diet LA ALFALFA, LA EQUINACIA, SULFAS, EXACERBAN LA ENFERMEDAD Patogenia o Complejos inmunes o Anticuerpos contra DNA de doble cadena o Efectos moduladores del sistema fagocitico mononuclear o Mediadores del dao tisular o Sistema fibrinolitico y la coagulacin (MUCHO MAS ACENTUADO EN PACIENTES CON LUPUS ANTIFOSFOLIPIDO) PATOGENESIS o FALLA PARA REGULAR LA PRODUCCION DE LOS ANTICUERPOS PAGTOGENICOS LOCUAL APARECE AOS ANTES DE LA PRIMERA MANIFESTACION CLINICA

Anwar Notas de Reuma Los anticuerpos patognicos son subgrupos de anticuerpos contra varios antgenos, usualmente tipo IgG y fijadores de complemento Nucleosoma DNA de doble cadena Ro NR2 Banda 3 de los eritrocitos Fosfolipidos Caractersticas de los anticuerpos patognicos o Inmunoglobulina IgG fijadores de complemento o Anticuerpos dependientes de clulas T o CANTIDADES ELEVADAS ESTAN ASOCIADAS CON LAS MANIFESTACIONES CLINICAS o LOS MISMOS GENES DE LAS INMUNOGLOBULINAS SON USADOS Patogenesis o Anormalidades en la regulacin de la respuesta inmune: Baja depuracin de complejos inmunes y clulas apoptoticas Hiperactivacion intrnseca d elinfocitos B y T Disminucin de la funcin y numero de los linfocitos CD4 + CD25 + CD8 + inhibitorias Produccion de citocinas inductorias de inflamacin e inmunidad IFN, IL-6, IL-10 Hay un desbalance de linfocitos B y T Patogenesis o La predisposicin gentica al LES involucra multiples genes: Deficiencia homocigtica de componentes del complemento HLADR2 y 3 o Factores genticos de riesgo (ES UNA ENFERMEDAD POLIGENICA) Alta tasa de concordancia (14-57%) en gemelos monocigotos Incremento en la frecuencia de LE (5-12%), autoanticuerpos, defectos en clulas supresoras en parientes de 1er grado Incremento en la frecuencia: HLA-B8, DR2, DR3, DQA1, DQB1, C2, C4 (especialmente C4A), defecto en CR1, en determinados maracadores genticos en IgG (Inmunoglobulina G), Fc genes receptores, Marcador de cromosomas en la regin Iq41-q42 Anti-DNA asociado con DR2, DR3, DR7, DQB1 Anti-Sm asociado con DR4, DR7, DQw6 Anti-RNP asocaido con DQw5, DQw8 Anti-Ro (SS-A) asociado con DR2, DR3, DQA1/DQB1, C2D Anti-La (SS-B) asociado con DR3, DQw2.3 Antifosfolipido asociado con DR4, DR7, DR53, DQw7 o LA PRESENCIA DE AUTOANTICUERPOS NO NECESARIAMENTE IMPLICA UNA ENFERMEDAD PATOGENESIS o

Anwar Notas de Reuma FACTORES AMBIENTALES/MICROAMBIENTALES LUZ ULTRAVIOLETA B INFECCION CON VIRUS DE EPSTEIN-BARR SEXO FEMENINO EXPOSICION A MEDICAMENTOS CON ESTROGENOS MEDICAMENTOS INDUCTORES DE LUPUS PROCAINAMIDA #1 (80% desarrolla anticuerpos, 12% la enfermedad) Hidralazina Isoniacida Hidantoinas Clorpromazina Metildopa Penicilamina Minociclina Inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa Interferon alfa Sindrome de Lupus por medicamentos o Anticuerpos dirigidos contra histonas; patrn homogneo; clnicamente solo habran manifestaciones a nivel articular y serosas (sin dermatitis, dao renal, ni alteraciones SNC); suspendiendo el medicamento se quita la enfermedad Lupus o Lupus discoide o Lupus generalizado o Subtipos de lupus Mucocutaneo Articular Serosas Hematolgico Neurolgico Renal o Lupus por drogas LES: enfermedad autoinmune no organoespecifica Criterios de clasificacion o Creados y validados para la clasificacin de pacientes con enfermedad establecida con largo tiempo de evolucin o Sensibilidad > 85%, especificidad > 95% o Fueron creados para fines de investigacin, no diagnostico entonces CUIDADO Criterios: o 1. Exantema malar: Eritema fijo, plano o elevado, sobre las regiones molares, que tiende a respetar los pliegues nasogenianos Se presenta en >80% en pacientes con LES o

Anwar Notas de Reuma SE AFECTA EL PUENTE NASAL PERO SE RESPETAN LOS ZURCOS NASALES o 2. Exantema discoide: Parches eritematosos y elevados con descamacin y tapones foliculares, puede haber cicatrices atrficas 10-20% con LES o 3. Fotosensibilidad: Exantema cutneo despus de exposicin solar, por antecedente u observado por el medico 80-90% con LES DIFERENTE A FOTOFOBIA o 4. Ulceras orales: Ulceraciones orales o nasofarngeas generalmente indoloras, observadas por el medico; mas en el paladar; no son ulceraciones estrictamente, sino zona eritematosa o enantema; es una mucositis 70-90% Alopecia importante (pero no es criterio); prueba del jaln de cabello o 5. Artritis: Artritis NO erosiva que afecta dos o mas articulaciones; caracterizada por dolor, edema o derrame 90% o ms Manos, muecas, IFP, rodillas es lo mas afectado NO ES DEFORMANTE (UNA SOLA EXCEPCION: Artropatia de Yacud: ocurre en <1%; manos con deformidad en cuello de cisne) Si erosiva y criterios de lupus= RUPUS (AR + Lupus) o 6. Serositis: A. Pleuritis. 40%. Historia convincente de dolor pleural o frote escuchado por un medico o evidencia de derrame pleural o, B. Pericarditis. 15%. Documentada por ECG, frote o evidencia de derrame pericardico Raras veces peritonitis (no es criterio) o 7. Alteraciones renales: A. Proteinuria mayor de 0.5 gr/dia o mayor de tres cruces B. Cilindros celulares (eritrocitos, hemoglobina, granulares o mixtos) 50-60% o 8. Alteraciones neurolgicas: En 5% A. Convulsiones en ausencia de medicamentos o trastornos metabolicos conocidos (ueremia, acidosis) B. Psicosis en ausencia de medicamentos o trastornos metabolicos conocidos Depresion es muy comn y cefalea de tipo migraosa (pero no son criterio) o 9. Alteraciones hematolgicas: A. Anemia hemoltica (10-15%)

Anwar Notas de Reuma B. Leucopenia menor de 4,000, o (50%) C. Linfopenia < 1500 cel (50% D. Trombocitopenia menor de 100,000 en ausencia de medicamentos (7%) Anemia normo normo o ferropenica son las mas frecuentemente vistas; asociadas a enfermedad crnica (PERO NO SON CRITERIO) Sindrome de Evans: Anemia hemoltica autoinmune + Purpura trombocitopenica inmunolgica es una forma de presentacin de lupus o 10. Alteraciones inmunolgicas: A. Anti/DNA. Anticuerpos contra DNA nativo (Sens. 70%; Especif. 100%) Asociado a lupus grave B. Anti/Sm (Smith era el paciente en quien se estudio este anticuerpo; Especif. 100%) Asociado a lupus grave C. Hallazgo de anticuerpos antifosfolipidos basados en: (30%) 1. Nivel serico anormal de anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM 2. Prueba positiva para anticoagulante lupico usando mtodo estndar (ES LA MAS FIABLE) 3. Prueba serolgica falsamente positiva para sfilis por un minimo de 6 meses y confirmada por una prueba de inmovilizacin o de absorcin de anticuerpos fluorescentes para Treponema pallidum (VDRL positivo Y ABS negativo) Sindrome antifosfolipido: trombosis de repeticin y abortos de repeticion o 11. Anticuerpos antinucleares: Un titulo elevado, en cualquier momento de la evolucin en ausencia de medicamentos conocidos responsables del sndrome de lupus inducido por drogas INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA UTILIZANDO HEP-2 ES LA PRUEBA GOLD-STANDARD; NO ELISA 95-98%; no pensar en lupus seronegativo IMPORTANTE: que nos digan que tan altos estn los anticuerpos > 160 ES ENFERMEDAD El lupus no causa dolor musculoesqueletico difuso o 30% de pacientes con LES tienen fibromialgia, que si causa este tipo de dolor CON 4 DE ESTOS 11 CRITERIOS SE HACE EL DIAGNOSTICO DE LUPUS Indices DE actividad y dao o La evaluacin de la actividad permite tomar decisiones teraputicas SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) MEX-SLEDAI Entre mas alto peor pronostico o Diferenciar entre actividad y dao cronico

Anwar Notas de Reuma SLICC/ACR Pruebas diagnosticas o Anticuerpos antinucleares (ANAs) HEP-2 o Anticuerpos contra antgenos extrables del nucleo o Anticuerpos antinucleares inmunoespecificos (valor diagnostico y pronostico) Celula LE: polimorfonuclear que se comio a otro polimorfonuclear Manifestaciones clnicas o Artralgia o Constitucional Fiebre, fatiga o Piel o Artritis o Renal o Fenmeno de raynaud o SNC o Vasculitis o Membranas mucosas o Gastrointestinal Otras manifestaciones o Linfadenopatia Pequeos, blandos y dolorosos; contrario a los de linfomas o Derrame pleural o Pericarditis o Pulmon o Sndrome nefrotico o Elevacin de azoados o Miositis o Tromboflebitis o Miocarditis o Pancreatitis Diagnostico o Diagnostico clnico principalmente Diagnostico diferencial o Depende del rgano afectado Enfermedad poliarticular: AR, Enf Still Enfermedad de colagena: Enf Ind Tej Conectivo, Sd de Sjogren Fibromialgia con ANAs positivos Infecciones (leucocitosis, fiebre) Linfoma Pulmon (Goodpasture, ANCAs) Rion (endocarditis, HCV) Piel y mucosas o Clasificacin de las lesiones en piel asociadas a LES Mucho detalle Musculoesqueletico

Anwar Notas de Reuma o Artralgias, tenosinovitis, miositis (rara), NECROSIS OSEA AVASCULAR (ES IMPORTANTE; trauma, alcohol, SAF, embarazo, tabaquismo, USO CRONICO DE ESTEROIDES, F. Raynaud esta asociados)

Rion o FACTOR PRONOSTICO MAS IMPORTANTE Nefritis lupica o Frecuencia Ocurre en 50% de pacientes Durante 2 primeros aos del diagnostico Causa muerte en 35% 5-22% evoluciona a insuficiencia renal o Criterios clnicos Presencia de sedimento activo >5 Leu/c, >3 eritr/c y/o cilindros Proteinuria 500 mg en 24 horas Disminucin > 30% depuracin de creatinina basal o mas de 1.5 mg/dl Presencia de proteinuria de 2 ++, cuerpos ovales e hipoalbuminemia Arriba de 4 la creatinina habla de una insuficiencia renal crnica que hay que prevenir Modified WHO classification of renal pathology of lupus nephritis o 1. Normal glomeruli asintomatico o 2. Mesangial glomerulonephritis Proteinuria discreta o 3. Focal proliferative glomerulonephritis Sindrome nefritico o 4. Diffuse proliferative glomerulonephritis Hypercellularity onle /without segmental necrotizing lesions) With active necrotizing lesions With active and sclerosing lesions With sclerosing lesions Da sindrome nefritico o 5. Membranous nephropathy Sndromes nefroticos o 6. Sclerosing nephropathy Le cargo el payaso Sindromes neuropsiquiatricos en LES o Sistema nervioso central Meningitis aseptica CEFALEA EVC Sindrome desmielinizante Dolor de cabeza (migraa e inicio de hypertension intracranial) Trastorno del movimiento (corea) Mielopatia

Anwar Notas de Reuma CRISIS CONVULSIVAS Estado confusional agudo Trastorno de ansiedad Disfuncin cognitiva TRASTORNOS DEL ANIMO Psicosis o Sistema nervioso perifrico Poliradiculoneuropatia desmielinizante aguda inflamatoria (sndrome Guillain-Barr) Trastorno autonomico Mononeuropatia, simple/multiple Miastenia gravis Neuropata, craneal Plexopatia Polineuropatia Cardio y Neumo ya se hablaron Manifestaciones clnicas o Hematolgicas Anemia, leucopenia, trombocitopenia ESPLENOMEGALIA, linfadenopatia, VASOS CRECIDOS o Higado y tracto gastrointestinal Higado casi nunca se afecta; aunque hepatitis lupoide o Oftalmo, etc PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO o Evaluacin de la actividad y dao (Indices que ya se vieron) o DEPENDE DEL ORGANO AFECTADO Y SU SEVERIDAD DAO A ORGANOS NO MAYORES (NO-VISCERAL) DAO A ORGANOS MAYORES (VISCERAL) (RION, PRINCIPALMENTE) INMUNOSUPRESORES o Educacion a los pacientes o Ibuprofeno contraindicado en pacientes con LES = Meningitis lupica Evaluacin inicial o HC, IPAS o Imagen y gabinete, Laboratorios en funcin de la clnica del paciente o Anticardiolipina y anticoagulante lupico (C3 y C4) Tratamiento actual de LES o Subsets Leve: articular y cutneo Moderado: serosas Grave: renal, SNC, citopenia, pulmon y vasculitis necrotizante El involucro renal aumenta la mortalidad HIDROXICLOROQUINA ES UN MEDICAMENTO MUY IMPORTANTE PARA LUPUS! MEJORA EL PRONOSTICO Y PREVIENE LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD TODO PACIENTE CON LUPUS DEBE RECIBIRLA Prednisona

Anwar Notas de Reuma o Dosis bajas 5-15 mg/dia Artritis lupica o Dosis intermedias 20-45 mg/dia Pleuritis lupica o Dosis altas 45-60 mg/dia Nefritis lupica o Dosis arriba de 100 para linfomas, que buscas que se mueran las celulas Checar ahorradores de esteroides para cada cuadro de LES*** o *** o PTT: azatioprina, Rituzimab o Cerebro: Ciclofosfamida o Formas graves de lupus siempre dar ciclofosfamida (aunque el mofetil micofenolato tambin se esta usando mucho ahora): lo que se hace es inducir la remisin con ciclofosfamida 6 meses, por toxicidad se mantiene la remisin con mofetil micofenolato o azatioprina LES Leve o Dosis bajas de prednisona o Esteroides tpicos o Antipaldicos: cloroquina e hidroxicloroquina (mejor, menos toxico, para los ojos); min 400mg/dia o Protector solar (2 veces al da) LES Moderado o Dosis intermedia de esteroides o AINES o Esteroides intralesionales o Citoxicos Dosis altas en LES o Compromiso neurolgico central o Neuropata lupica o Anemia hemoltica o Purpura trombocitopenica o Vasculitis cutnea severa o Neumonitis y/o miocarditis LES hiperagudo grave o Bolos de Metilprednisolona IV o Compromiso de SNC o Insuficiencia renal rpidamente progresiva o Anemia hemoltica o purpura trombocitopenica graves o Hemorragia pulmonar Pulsos de esteroides o Metilprednisolona 30 mg/kg/dia por 3 dias 1 gr/dia por 3 dias o Diluir el medicamento o Vigilar potasio Efectos adversos de los pulsos de metilprednisolona o Muerte sbita o Arritmias ventriculares

Anwar Notas de Reuma o Infecciones o Hiperglucemia o Pancreatitis o Sangrado gastrointestinal o Psicosis aguda LES glucocorticoides o PREVENCION DE OSTEOPOROSIS (IMPORTANTE) Calcio Vitamina D (800 U DIARIAS) Medidas antirresortivas Densitometria osea Uso de esteroides en condiciones de estrs o Quirrgico o Politraumatismo o Infeccin grave Utilizar 300 mg/dia de histrocortisona las primeras 24 horas Uso de citotoxicos en LES o El LES es una enfermedad mediada por el sistema inmune o Cursa con un componente inflamatorio importante o La inmunosupresin reduce la actividad de la enfermedad o Las drogas citotoxicas causan destruccin de clulas linfoides no deseadas Clasificacin de citotoxicos o Alquilantes Ciclofosfamida, mostaza nitrogenada y clorambucil o Anlogos de purinas Azatioprina y 6-Mercaptopurina o Antagonistas del acido flico Metotrexate o Inhibidores de pirimidinas Leflunomida Uso de citotoxicos en LES (IMPORTANTE) o La CICLOFOSFAMIDA es el citotoxico de primera eleccin para el manejo de las formas graves de LES Reglas para el uso de citotoxicos (IMPORTANTE) o No debe haber infeccin activa al momento en que se instituye la terapia citotoxica o La respuesta al tratamiento debe ser evaluada peridicamente con parmetros objetivos y suspenderse si no se demuestra una respuesta en un periodo razonable de tiempo o La enfermedad a tratar debe poner en riesgo la vida o producir una amenaza seria para la integridad del paciente o Las lesiones deben ser al menos parcialmente reversibles o El paciente debe ser intolerante a la terapia convencional o no haber respondido a la misma LES otras modalidades teraputicas

Anwar Notas de Reuma Plasmaferesis GRAN UTILIDAD PARA PACIENTES QUE SE ESTAN MURIENDO POR LES HEMORRAGIA ALVEOLAR VASCULITIS CEREBRAL o Mofetil micofenolato (Cellcept) o Transplante de medula osea CASOS MUY BIEN SELECCIONADOS, NO HA SIDO TAN EXITOSO o Dehidroepiandosterona PARA FORMAS LEVES o Gama globulina endovenosa o Agentes biolgicos AUGE o Talidomida o Danazol o Inmunoablacion o Leflunomida Agentes biolgicos o Actan en los siguientes procesos inmunolgicos: Activacin y modulacion de citocinas Activacin de clulas T / Colaboracion clulas T / clulas B Produccin de autoanticuerpos anti-DNA doble cadena Activacin y deposito del complemento Biolgicos o CTLA-41g (abatacept) o LJP 394 o RITUXIMAB (MUY IMPORTANTE) Estudios clnicos actuales en LES 2007 o LES Rituximab Epatuzumab Abatacept Belimumab (antiBlys) (ACABA DE SER APROBADO POR FDA) Cyt vs ATG/Ritux Vit D Transplante alogenico de clulas madre (3) Atorvastatina (AVN) o Nefritis lupica Remicade (clase V) Etanercept LJP 394 MMF vs AZ (mantenimiento) Tacrolimus vs MMF (Induccion) Abatacept FK506+ MMF MMF con cubierta entrica o

Anwar Notas de Reuma Mofetil micofenolato o Inhibe la sntesis de novo de las purinas y por lo tanto la proliferacin de linfocitos o Disminuye la respuesta a mitogenos de clulas mononucleares o Inhibe la formacin de autoanticuerpos o Inhibe la conversin de fucosa a manosa en glicoprotenas (VCAM-1, ESelectina) CASOS ESPECIALES: Lupus y anticoncepcin o Evitar anticonceptivos orales o Progestgenos o Dispositivos intrauterinos (NUMERO 1) o Preservativos o Mtodos naturales Lupus y embarazo o Alto riesgo o Aumento de mortinatos o Anti Ro anticardiolipina (SIEMPRE PEDIR ANTI RO, PARA LUPUS NEONATAL) o Aspirina o ESTEROIDES, HIDROXICLOROQUINA Y ASPIRINA SE MANTENDRAN EN EL EMBARAZO NO MTX NI COCLOFOSFAMIDA Pronostico o Sobrevida a 5 aos en los 50s: 50% o Sobrevida a 5 aos actual: 80% o Causas de muerte en los 50s: Uremia o Causas de muerte actual: cardiovascular! (ya no tanto infecciones) o Causa tardia de muerte: cardiopata isqumica Conclusiones o El LES es un padecimiento mas comn de lo que se crea o Es compatible con una forma de vida razonablemente normal o Los casos deben ser individualizados para su manejo o Es posible enfrentar un caso de LES en casi cualquier campo de la medicina o Ofrece aun una gama muy diversa de posibilidades por explorar (patognesis y tratamiento)

Anwar Notas de Reuma Sndrome Anticuerpos antifosfolipidos Dr. Jorge A Esquivel-Valerio Frida Kahlo lo pudo haber padecido, junto con muchas otras enfermedades o 3 abortos o Amputacin de ortejos o Amputacin de extremidad por gangrena o ECV SAF es un estado hipercoagulable Puede haber trombosis arterial o venosa, lo ms comn es venosa Definicion o Trastorno trombotico vascular recurrente (una vez que se forman los anticuerpos) y/o perdidas obsttricas recurrentes, asociadas a niveles persistentemente elevados de anticuerpos antifosfolipidos Historia o Inicialmente no se saba a qu se deba este problema, haban algunos casos reportados o 1906: VDRL falsos positivos; sin sfilis que llamaban la atencion o 1941: identificacin del antgeno fosfolipidico mitocondrial, CARDIOLIPINA o 1952: inhibidor inusual de la coagulacin en LES, ANTICOAGULANTE LUPICO o Prueba estndar para sfilis biolgicamente falsa positiva (PES-BFP); con cardiolipina que es un antifosfolipido, como era en las primeras pruebas un FTA-ABS no es falso positivo o 1955: mujer embarazada con sntomas sugestivos de LES, anticoagulante circulante y PES-BFP; el producto present anticoagulante circulante + por 3 meses y PES-BFP por los seis meses posteriores al nacimiento (case report) o 1983: Graham Hughes describi el sndrome antifosfolipido sndrome de Hughes, no descubri nada, simplemente not la asociacin o 1992: highest award in international rheumatology (ILAR prize (international league against rheumatism) o 1983-1986 Dr Hughes: asociacion entre los anticuerposo antifosfolipidos (aPL) con thrombosis arterial y venosa ECV, Hipertension pulmonar, Livedo, Trombocitopenia, Perdidas gestacionales recurrentes = Sindrome antiCardiolipinas, SAF primario Objetivos o Conocer las generalidades de la patofisiologia del SAF o Analizar los criterios diagnosticos y de clasificacin mas recientes o Evaluar las caractersticas generales del manejo o Evaluar la terapia en pacientes en el diagnostico y manejo de los diferentes escenarios clnicos Epidemiologia o Harris et al, 1991 (dise la tcnica de ELISA), encuentra aCL-IgG (anticuerpos anticardiolipina) e IgM en mujeres embarazadas o Prevalencia aPL en sanos: 1%

Anwar Notas de Reuma 5% adultos mayores o Prevalencia aPL (anticuerpos antifosfolipidos) LES: aCL IgG 24% aCL IgM 13% AL (anticoagulante lupico) 15% o Poblacion general 0.5% o LES 30% o Mujeres jovenes en edad frtil 70% o Mayores de 50 aos 12% o Rel H:M en SAF primario 1:3.5 o Rel H:M en SAF secundario 1:7 o Nios 10 aos de edad Rel H:M 1:1 o SAF catastrfico 1% (la mitad primera manifestacin Anticuerpos antifosfolipidos o Familia de inmunoglobulinas (ANTICUERPOS) presentes en un individuo por diversas circunstancias o Estn dirigidos contra fosfolipidos anionicos, neutros o ambos o contra protenas que participan en los mecanismos de coagulacin-anticoagulacion o Los anticuerpos anti fosfolipidos modifican las pruebas para la determinacin de la funcionalidad de la cascada de la coagulacin, aumentan los tiempos de coagulacin > anticoagulante lupico o In vitro tiene una actividad anticoagulante contradictoria con lo que sucede in vivo que es pro coagulante o Los anticuerpos antifosfolipidos se unen tambin a otra protena, de la cascada de la coagulacin, cofactor Anticuerpos dirigidos al fosfolipido + cofactor Anticuerpos dirigidos solo al fosfolipido Anticuerpos dirigidos solo al cofactor o Los antgenos fosfolipidicos mas comunes: Cardiolipina (difosfatidil glicerol) (Pero puede ser que no sea al 100% positivo porque hay otros antifosfolipidos) Fosfatidilserina Fosfatidilcolina Fosfatidil inositol Fosfatidil etanolamina o Cofactores Beta2 glicoproteina I (apolipoproteina H, su nombre antes). El mas estudiado, tiene actividad anticoagulante natural in vitro Protrombina Anexina V Protena C Protena S Patofisiologia o aPL cel. Endoteliales, plaquetas

Anwar Notas de Reuma estado procoagulante activacin del complemento factor tisular cel. Trofoblastica dao endotelial TROMBOSIS En la placenta ANEXINA 5 Manifestaciones clnicas o Migraa, EVC, AIT o Embolismo pulmonar o Patologia valvular cardiaca, enfermedad arterial coronaria o Trombosis venosa renal, infarto renal, microangiopatia trombotica, nefropata del sndrome antifosfolipidico o Recurrent early miscarriage, muerte fetal intrauterina, pre-eclampsia temprana o severa, restriccin del crecimiento intrauterina o Fenmeno de raynaud o Livedo reticularis (ocurre mas en las piernas, pero tambin puede ocurrir en manos, en la vasculitis poliarteritis nodosa tambin ocurre; se nota mas en tez blanca) o Trombosis venosa profunda Conditions that point to antiphospholipid sndrome o Red flags Unexplained deep vein thrombosis or pulmonary embolism in patients under 50 (sin factores adicionales de riesgo) Stroke in patients under 50 Transient ischaemic attack in patients under 50 Recurrent thrombosis Thrombosis at an unusual site Unexplained fetal loss after 10 weeks gestation Severe or early pre-eclampsia (o repetitive) Severe intrauterine growth restriction Pre-eclampsia with severe thrombocytopenia Cardiac valve disease (in combination with other symptoms in this box) A new diagnosis of systemic lupus erythematosus o Yellow flags Livedo reticularis Raynauds phenomenon Unexplained persistent thrombocytopenia Recurrent early pregnancy loss Manifestaciones clinicas o Pacientes con SAF IM hasta 5.5% 2.8% manifestacion inicial

Anwar Notas de Reuma Asintomaticos signos CI (RMC) 29% Asintomaticos signos IM (RMC) 11% SAF y embarazo o Hemostasis defects found in patients who had suffered recurrent miscarriage Thrombotic defects: 60% debido a antiphospholipid syndrome: 195 Otras causas: sticky platelet syndrome, MTHFR mutation, Pai-1 polymorphism, protein S deficiency, factor V Leiden, etc o Multiples mecanismos causan PATOLOGIA PLACENTARIA o Defecto placentario. B2 GPI o Anexinas o Activacion complemento PPROMISSE (Predictors of Pregnancy Outcome in Systemic Lupus Erythematosus and Antiphospholipidic Syndrome): otro studio o 75-80% embarazos sin complicaciones o Riesgo complicaciones serias: hipertension / preeclampsia, product premature, thrombosis o Contraindicaciones para embarazo en SAF (tomarlos en cuenta en pacientes enfermas que quieren embarazarse): Hipertensin pulmonar HTA no controlada Evento trombotico reciente (<6 semanas) Diagnostico (Son muchos criterios, no es muy necesario saberlo)

o o

Basicamente hay criterios clinicos y de laboratorio El mas importante clnico es el de trombosis vascular; donde no debe haber inflamacin de la pared de los vasos Anti-B2 Glicoproteina I (anti-B2 GPI) PIDELA CUANDO TU SOSPECHA SEA GRANDE Y LOS DEMAS CRITERIOS DE LABORATORIO NO SEAN POSITIVOS IgG e IgM son factores de riesgo independientes para Trombosis y complicaciones obstetricas

Anwar Notas de Reuma Es mas especifica que las aCL 3-10% con SAF SOLO TIENEN ANTI-B2 GPI + LO MAS PRACTICO ES PRIMERO PEDIR AL Y aCL Relacin con pre-eclampsia/eclampsia Falsos positivos. FR y crioglobulinas aCL y AL y sospecha clnica alta IgA antiB-2 GPI, no asociacin SAF Clasificacion o A) con factores de riesgo adicionales para trombosis (SON LOS QUE TIENEN MAYOR PROBABILIDAD DE PRESENTAR LOS SINTOMAS) Edad > 55 en hombres, > 65 en mujeres Riesgo CV Trombofilias heredadas Uso de anticonceptivos orales Sd. Nefrotico Neoplasias Inmovilizacion Cirugia o B) sin factores de riesgo SAF Clasificaciones o SAF secundario. Asociado a ECT? (asociado a LUPUS) o SAF primario. Sin caractersticas de ETC? o SAF y enf. Lupus like (por algunas drogas, procainamida, etc.) o SAF y otras causas: neoplasias, medicamentos, infecciones Criterios de exclusin para SAF primario o Exantema malar o discoide (ya es lupus) o Ulceras orales o nasales o Artritis o Pleuritis/pericarditis o Proteinuria persistente > 0.5 gr/24 hrs, por GMN por depsitos de complejos inmunes (ya es lupus) o Linfopenia < 1000 o AntiDNAdc + o ANAx Hep2 > 1:320 o Medicamentos o Seguimiento menor a 5 aos a partir de la primera manifestacin clnica Probable SAF (pre-SAF) o Pacientes con caractersticas clnicas de SAF PERO serologa negativa o Pacientes con serologa positiva PERO sin caractersticas clnicas No todas van a desarrollar el sndrome Sindromes de fosfolipidos microangiopaticos: o PTT o SHU o HELLP (hepatitis, elevacin de enzimas hepticas, asociadas al embarazo) o SAF catastrfico

Anwar Notas de Reuma SAF Subclasificacion (se han hecho para estudiarlos por separado) NO SON PARA DIAGNOSTICO, ES PARA QUE LAS SEPAS o I. mas de 1 criterio de laboratorio o IIa. AL presente nicamente o IIb. aCL nicamente o IIc. Anti-B2 GPI nicamente SAF clasificacin (IGUAL ESTA, ES PARA QUE LAS CONOZCAS NOMAS) o I. TVP + TEP o II. T. arterial o III. Eventos intracraneales o IV. Mixto o V. Complicaciones obsttricas o VI. aPL + Caso clnico o Antecedentes Fem 32 AGO: Menarquia 12 a, G4, A2 (1er trimestre), C2, P0, FUM 3 meses APP: Dx LES a los 27 a de edad o MC: disnea sbita + dolor torcico (tromboembolismo pulmonar es sospecha de entrada) o Paraclinicos TP prolongado, TTP normal, INR normal, dimero D positivo (para buscar embolismos) aCL IgM 80U, aCL IgG 75U tomados en consulta 3 meses previos aCL IgM 70U, aCL IgG 47U realizadas durante internamiento AL positivo (62.5, confirmatorio 1.94) realizado en consulta 3 meses previos antiB2GPI: No realizado (no era necesario) AngioTAC torax: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Reune criterios para SAF? o Antecedente de LES o Antecedente de 2 abortos o Antecedente de 2 cesareas o Anticardiolipinas positivas o TEP o Anticoagulante lupico positivo SAF Catastrofico o Asociado a multiples oclusiones vasculares y ttulos altos de los aPL o 1% de los pacientes con SAF (minimo porcentaje es mas probable que fallezcan estos pacientes) o 6% de los casos de SAF se presentan durante el embarazo o puerperio o Involucro: renal, pulmonar, cerebral, GI o Inusual TVP (tromboembolismo pulmonar) o Infeccion, intervencin quirrgica, medicamentos, interrupcin de un tratamiento anticoagulante

Anwar Notas de Reuma Hay 280 casos reportados (realmente son pocos) 72% mujeres, 37 aos +- 14 SAF primario 46% SAF + LES 40% Lupus-like 5% ETC 9% o En 129 (46%), primera manifestacin de SAF o 43% fallecieron (en los mejores lugares del mundo; aqu estamos como a 80%) Criterios para SAF catastrfico (NO LO VAMOS A VER) o o

o Manejo o Profilaxis trombotica primaria o Profilaxis trombotica secundaria (cuando ya ocurri el evento trombotico) o Sndrome antifosfolipidos catastrfico o Complicaciones obsttricas o Otras complicaciones

Anwar Notas de Reuma

DE ENTRADA DAS HEPARINA Y DESPUES WARFARINA (que tarda un poco mas en hacer efecto); en el embarazo solo HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (warfarina es teratogenica) Manejo SAF catastrfico o Factor desencadenante o Manejar los continuos accidentes tromboticos o Suprimir el exceso de la cascada de citocinas o NO VIMOS ESTO:

SAF cuidados en el embarazo

Anwar Notas de Reuma o Monitorizacin signos vitales. TA, 2ndo y 3er trimestre. o No se requiere repetir determinacin de aPL o Cuidados obsttricos: ultrasonido / doppler o Postparto riesgo alto de trombosis o Si anticoagulacion previa, reiniciar lo antes posible o Movilizar a la paciente Conclusiones o En la poblacin general los aPL se encuentran 1-5% La mayor parte no requieren tratamiento o En pacientes con LES se ha encontrado la mayor prevalencia: 30% y hasta 40% o Pacientes con un evento de trombosis presentan una prevalencia de aPL entre 24-47% o Los anticuerpos antifosfolipidos estn dirigidos contra protenas que participan en los mecanismos de coagulacin: fosfolipidos y/o cofactores (anexina V, B2 GPI) o Si ya tuvo eventos tromboticos importantes, mejor tenlo en tratamiento anticoagulante de por vida o Se ha documentado la participacin muy importante en la activacin de SAF del complemento o La manifestacin clnica mas frecuente TVP o El SAF catastrfico se presenta en el 1% de los casos de SAF y de estos 6% son durante el embarazo o puerperio ALTA MORTALIDAD o Los anti-B2 GPI se encuentra 3-10% de los casos con aCL y AL negativos. Relacionados con complicaciones obsttricas y trombosis o El AL es el mayor predictor de trombosis o Recurrencias 69% de los pacientes no tratados o Anticoagulacion indefinida Datos importantes o Reconocimiento temprano en SAF ayuda a prevenir la trombosis recurrente y morbilidad materno-fetal o Diagnostico retrasado puede causar discapacidad permanente, como resultado de trombosis y/o muerte o Cuando se decide solicitar paraclinicos (det. APL) se deben realizar los 3 estudios sugeridos o Se debe tratar de obtener resultados previo al inicio de anticoagulantes o Referir a pacientes con resultados positivos con especialista o Embarazos de alto riesgo, se deben enviar con especialista o Factores de riesgo tradicional para enf. CV aumentan en riesgo de trombosis an en pacientes jovenes. Se debe educar sobre el riesgo con: tabaquismo, obesidad, anticonceptivos orales, reemplazo hormonal SAF. Controversias o Pre-SAF Qu hacer? Muchos dicen que no hagas nada otros dan aspirina o Reemplazar aCL por anti B2GPI

Anwar Notas de Reuma Hay quienes opinan que de entrada hagas las 3 Anticuerpos anti-IgA ACL, anti-protrombina, anti-anexina V IgA no es tan sensible Intensidad y duracin de la anticoagulacion Mejor mtodo para evaluar la eficacia del tratamiento Manejo optimo durante embarazo y postparto Terapia: corticosteroides, Rituximab Corticosteroides, los hematlogos suelen darles, si es SAF sin LES el consenso es no dar esteroides; si tiene LES es diferente

o o o o o

Anwar Notas de Reuma Espondiloartritis Dra. Med. Diana Elsa Flores A. Espondiloartritis o Espondilitis anquilosante (Enfermedad prototipo) o EsP indiferenciada (MAS COMUN) o Sndrome de Reiter o Artritis reactivas o Artritis psoriasica EsP Juvenil Uvetis Anterior Aguda Artritis asociada a Colitis Ulcerosa / Enf. De Crohn Criterios de clasificacin de Amor para las espondiloartritis*** (no vena, fue antes que la del estudio europeo) o Signos clnicos / historia clnica o Signos radiolgicos o Terreno gentico o Buena respuesta a los AINEs o SON NECESARIOS AL MENOS 6 PUNTOS Criterios del grupo de estudio europeo de espondiloartritis o Dolor espinal (lumbar) inflamatorio o Sinovitis (oligoartritis)(asimtrica, o en extremidades inferiores), y o Uno o ms de los siguientes: Dolor glteo alternante (de lado a lado, principalmente nocturno) Psoriasis Sacroileitis Enfermedad inflamatoria intestinal Entesitis Uretritis o cervicitis o diarrea aguda dentro del 1er mes de inicio de la artritis Historia familiar positiva o DEBES DE PENSAR EN ESTA ENFERMEDAD Frecuencia o Porcentaje de la prevalencia del HLA-B27 en poblaciones indgenas del mundo Mxico 6-8% (no quiere decir que tengamos la enfermedad, es un riesgo aumentado) o Prevalencia de espondilitis anquilosante y de todas las espondiloartritis Noruega, Alemania, Holanda, Francia, EU, Lituania S son frecuentes a la par de AR en EU o Dao estructural en EA: mas anquilosis de columna en varones comparado con mujeres EN VARONES es mucho mas agresiva la enfermedad o El porcentaje de pacientes con EA del genero femenino depende del ao del diagnostico Relacin 1:1 varn:mujer en algunos estudios

Anwar Notas de Reuma Registro iberoamericano de espondiloartritis (RESPONDIA): Mxico Subgrupos diagnosticos de 172 pacientes con espondiloartritis Espondilitis anquilosante: 60% Espondiloartritis indiferenciada: 20% Artritis psoriasica: 15% Artritis reactiva: 3% Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal: 2% En Mxico s es ms prevalente en varones; Varones 60%, Mujeres 40%, Edad 38.1 (14.1) Etiologa o Fisiopatologa: respuesta inmune innata no controlada? Macrfago (celula presentadora de antgeno) Tiene que haberla unin de genes, medio ambiente y susceptibilidad individual HLA-B27 y CARD15 hace que el macrfago desencadene RCT (agentes reactivos, receptores de radicales libres) en Intestino y Articulacin, que al exponerse al ambiente (infeccin, antgenos bacterianos) desencadenan la inflamacion o El papel de los genes Los estudios en gemelos muestran concordancia para EA > 90% Casi todo el riesgo de desarrollar EA esta determinado por los genes El desencadenante ambiental en la mayora de EA parece ser algo muy comn La gravedad de la EA, incluido el grado de anquilosis, esta principalmente determinada por los genes La capacidad de heredar la gravedad radiolgica es del 62% o Inmunopatologia de las ratas transgnicas HLA-B27 Caractersticas clnicas Artritis perifrica Lesiones espinales Enf. Inflamatoria intestinal Orqui-epididimitis Lesiones cutneas Determinada por: Numero de copias del gen HLA-B27 Etc Ayud a reconocer la importancia del factor ambiental, que estas ratas si no estaban expuestas NO desarrollaban las caractersticas clinicas o Como contribuye el HLA-B27 a la susceptibilidad para Espondilitis Anquilosante? (NO LA MEMORICES; noms que sepas las hiptesis) La hiptesis del pptido aritrogenico o

Anwar Notas de Reuma Sugiere que la enfermedad se produce como resultado de la habilidad del HLA-B27 para unirse a uno o varios pptidos antignicos Formacin de homodimeros HLA-B27 Dependiente del residuo Cys67 (nico para HLA-B27) en el dominio extracelular alpha 1 Las cadenas pesadas HLA-B27 se pliegan de forma anmala en el retculo endoplasmatico (RE), son retenidas en este por protenas de unin (BiP) y desencadenan la respuesta proinflamatoria de protenas no plegadas Los homodimeros HLA-B27 se expresan en la superficie celular y son ligandos para un numero de receptores de superficie de las clulas natural Killer y otras clulas relacionadas Alteracion de la invasin / muerte intracelular (por ejemplo en artritis reactivas, la chlamydia) HLA-B27 como autoantigeno Presentado por heterodimeros HLA-clase II (DR, DQ y DP) a los linfocitos CD4 positivos Espondiloartritis Infeccin y artritis: mimetismo molecular (la hiptesis ms vieja) 1. Portal de entrada o Pptido artitrogenico 2. Complejos inmunes 3. Reaccin inmune hacia Ag endogenos que mimetizan Ag bacterianos Mimetismo molecular: nuestro sistema inmunolgico se confunde Posible papel del HLA-B27 en la patognesis de las espondiloartritis No todos los B27 desarrollan espondiloartritis: subtipo 09 no est relacionado e inclusive protege suptipo 05 es el que mas se ha relacionado con el desarrollo de la enfermedad o activa a los linfocitos T, que con un antgeno externo parecido al propio perpetua una respuesta autoreactiva que genera el proceso inflamatorio Plegamiento anmalo del HLA-B27 y el eje IL-23/IL17 Posibles consecuencias Existe un mal ensamble de las cadenas del B27 dentro de la celula, que atravs de algunas clulas TH17 desencadena el proceso inflamatorio Cual es el papel del HLA-B27 en la herencia de la espondilitis anquilosante? Solo aprox. El 5% de los individuos HLA-B27 positivos desarrollan EA La EA raramente ocurre en familias no asociadas al HLA-B27, o en miembros B27-negativos de familias con EA

Anwar Notas de Reuma Los estudios familiares y en gemelos sugieren que aprox. La mitad del riesgo de desarrollar EA es debida al HLA-B27 Por tanto, el B27 es esencial en la herencia de la EA, pero otros genes determinan qu individuos B27-positivos desarrollan la enfermedad o Que otros genes causan espondilitis anquilosante? Otros 2 genes aumentan el riesgo (40%) de EA en los portadores: IL23R ARTS1 (aminopeptidasa 1 del retculo endoplasmatico) Los portadores de estos genes tienen un riesgo aumentado del 30-40% de desarrollar EA Se cree que algunos otros genes aumentan el riesgo de desarrollar EA, aunque no esta del todo establecido: HLA-B60 IL-1 CYP2D6 Aun estn por identificar muchos otros genes implicados en la EA o Cual es el riesgo de tener espondilitis anquilosante si algn familiar tiene la enfermedad? El riesgo de desarrollar EA en los familiares de primer grado de un paciente con EA es del 8% En familiares de 2ndo y 3er grado, el riesgo es mucho menor (<=1%) En familiares de primer grado B27-positivos, el riesgo es del 12%, mientras que en los familiares B27-negativos, el riesgo es muy bajo (<= 1%) o Que genes influyen en las manifestaciones clnicas de la espondilitis anquilosante? La edad de inicio en los pacientes B27-negativos es aproximadamente 10 aos mas tarde No se han identificado con seguridad otros genes involucrados en las manifestaciones clnicas de la EA Desarrollo o Inflamacin y formacin de hueso nuevo: diferencias entre AR y EsP AR-like EsP-like Wnt activa BMP/TGF TNF proceso inflamatorio o Secuencia propuesta para el dao estructural en la espondilitis anquilosante EA: Fase1: Inflamacion (fluctuante= Fase 2: destruccin osea erosiva Fase 2b: disminuye inflamacin, sustitucin por tejido de reparacin Fase 3: osteo-proliferacion (sindesmofitos) Indice de dao estructural (mSASSS) relacionado Inlamacion > reparacin del dao erosivo > formacin osea

Anwar Notas de Reuma Infiltrados de clulas mononucleares en la interfase del cartlago oseo en pacientes con EA y artritis de cadera Histolgicamente: edema de la medula osea importante porque puede ser detectado por resonancia y permite el diagnostico temprano Manifestaciones clnicas o Dolor lumbar Mecanico Cualquier edad Hombre = mujer Empeora con ejercicio Mejora en reposo Rigidez matutina: < 1 hr Inflamatorio Jovenes H>M Mejora con ejercicio Empeora con reposo Rigidez matutina: > 1 hr o Definicin de lumbalgia inflamatoria Criterios de Calin (fue el primero) Edad de inicio < 40 aos Duracin > 3 meses Inicio insidioso Asociado con rigidez matinal Mejora con ejercicio 4/5 PARAMETROS Criterios de Berlin (aplicados a pacientes con dolor lumbar crnico > 3 meses) Rigidez matinal 30 min Mejora con ejercicio pero no con reposo Despierta en la 2nda mitad de la noche debido al dolor lumbar Dolor glteo alternante 2/4 PARAMETROS ASAS (grupo de expertos que se renen desde el 2004) Edad de inicio <40 aos Inicio insidioso Mejora con ejercicio No mejora con reposo Dolor nocturno (con mejora al levantarse) 4/5 PARAMETROS EN EL EXAMEN ES IMPORTANTE SABER IDENTIFICAR UN DOLOR LUMBAR INFLAMATORIO: inicia en jvenes, despierta al paciente en la o

Anwar Notas de Reuma noche, empeora en reposo, mejora con el ejercicio y puede relacionarse o asociarse a dolor glteo alternante Espondiloartritis: parmetros caracteristicos usados para el diagnostico Sntomas Dolor lumbar inflamatorio Oligoartritis asimtrica de miembros inferiores Entesitis Uvetis Imagen Debemos de ver sacroileitis tanto en radiografia (para verse deben haber pasado por lo menos 2 aos =S) como en resonancia (en etapas tempranas) Laboratorio VSG/PCR Historia del paciente Buena respuesta a AINEs Genticos HLA-B27 positivo Historia familiar Enfermedades concomitantes / predisponentes Infeccin (Chlamydia en membrana sinovial) (ARTRITIS REACTIVA) Psoriasis (ARTRITIS PSORIASICA) Enf. Crohn (ARTRITIS ASOCIADA A ENFERMEDAD INTESTINAL) Ojo: uvetis anterior aguda en espondiloartritis Inicio agudo Unilateral Anterior Remisin espontanea Recurrente (importante porque forma asinequias y puede terminar en ceguera) Asociada al HLA B27 Mucho lagrimeo, fotofobia, etc No todas las uvetis se asocian a EA Espondiloartritis manifestaciones clnicas acumuladas durante la evolucin en pacientes mexicanos Articulares Artiritis de las extremidades inferiores (ES LO MAS COMUN) Entesitis Dolor lumbar inflamatorio Dolor glteo alternante o sacroiliaco Dolor cervical Artritis de las extremidades superiores Dolor coxofemoral

Anwar Notas de Reuma Tarsitis Dactilitis Extraarticulares Uvetis (LO MAS COMUN EXTRAARTICULAR) Balanitis Pulmonares Pustulosis palmoplantar Acn conglobata Afeccion ungueal Cardiacas Renales Edad al inicio y al tiempo de diagnostico en pacientes con EA En hombres ms temprano, en mujeres ms tardo Se cree que por el umbral de la mujer o cuestiones del medico que no hace el diagnostico tienen que ver con esto Edad a los primeros sntomas y al diagnostico en pacientes con EA Hay un retraso en el diagnostico tanto en hombres como en mujeres de 9 aos Descripcin de los principales parmetros por subgrupos en pacientes mexicanos En Mxico para diagnosticarla nos tardamos 13 aos EA de inicio juvenil < 16 aos artritis perifricas tarsitis grave Criterios del grupo ASAS para espondiloartritis axial (EA en forma temprana) En pacientes con >=3 meses con dolor lumbar y edad < 45 aos Sacroilitis en imagen mas >= 1 datos de EAS (Espondiloartritis) O HLA-B27 mas >= 2 datos de EAS Datos de EAS: o Dolor lumbar inflamatorio o Artritis o Entesitis (talon) o Uvetis o Dactilitis o Psoriasis o Crohn/CUCI o Buena respuesta a AINEs o Historia familiar de EAS o HLA-B27 o Protena C reactiva elevada Sacroilitis por imagen: o Inflamacin activa (aguda) en IRM altamente sugestiva de sacroilitis asociadas con EAS o Sacroilitis radiogrfica definida de acuerdo a los criterios modificados de NY Espondiloartritis axial

o o

Anwar Notas de Reuma Estadio pre-radiografico Dolor lumbar Sacroilitis en RM Estadio radiogrfico Criterios de Nueva York modificados 1984 Dolor lumbar Sacroilitis radiogrfica > Sindesmofitos

Historia Natural o Paciente con EA y desaparicin de la lordosis de la columna lumbar o Paciente con EA sin flexibilidad de la Columba lumbar a la flexion anterior (espalda plana) o Paciente con EA con enfermedad avanzada y contracturas en flexion de caderas y rodillas o Entesitis (insercin del tendn de aquiles en el calcneo) en el talon derecho Evaluacion o Dominios ASAS/OMERACT claves en la EA A nivel de articulaciones perifricas / entesis: ndices MACES, BERLIN, SAN FRANCISCO Evaluacion global del paciente y para el dolor y fatiga: EVA Movilidad de columna: BASMI (ES LO QUE VAMOS A VER), BASDAI (cuestionario de 6 preguntas para evaluar la actividad de la enfermedad) Funcin fsica: BASFI Radiografia de columna: BARI, M-SASS Algunas cosas se usan en practica diaria: BASDAI, BASFI, EVA Otras noms para investigacin o Movilidad espinal occipucio-pared y trago-pared Talones y espalda contra la pared Barbilla a la altura habitual Esfuerzo mximo para pegar la cabeza (occipucio) a la pared Seleccionar el mejor de dos intentos en cm (ej. 10.2cm) o Espondilitis anquilosante Distancia occipucio-pared (DEBE SER DE 0 cm) Movilidad espinal-rotacion cervical Paciente sentado recto en la silla, barbilla a la altura habitual, manos sobre las rodillas El examinador situa el gonimetro encima de la cabeza, alineado con la nariz Se le pide al paciente que gire la cabeza todo lo que pueda a la izquierda, siguindolo con el gonimetro y se anota el angulo entre el plano sagital y el nuevo plano sagital y le nuevo plano tras la rotacion Se repite una segunda vez, y se selecciona la mejor puntuacin de las dos para el lado izquierdo El procedimiento se repite en el lado derecho

Anwar Notas de Reuma Se anota la media en grados (0-90) de ambos lados Movilidad espinal expansin torcica Manos descansando o detrs de la cabeza Medir a nivel anterior del 4 espacio intercostal Se registra la diferencia entre la inspiracin mxima y espiracin en cm Seleccionar el mejor de dos intentos > 2.5 cm es lo NORMAL; menos de eso indica EA Movilidad espinal schober modificado Paciente de pie Marcar en la lnea imaginaria que conecta ambas espinas iliacas postero-superiores (cerca de los hoyuelos de venus) Hacer una segunda marca 10 cm arriba Con el paciente en inclinacin mxima hacia delante, medir la diferencia entre las dos marcas Anotar el incremento (en cm, incluyendo decimales) Se selecciona el mejor de dos intentos Abrirse al menos 15 cm! Modificado, se traza la lnea 5 cm abajo y se valora tambin el sacro Movilidad espinal - flexion lateral (es la que mejor evalua la columna lumbar) Talones y espalda pegados a la pared. No flexionar las rodillas ni inclinarse hacia delante Hacer una marca en el muslo, inclinarse hacia ese lado sin doblar las rodillas ni levantar los talones y sin mover los hombros o caderas, hacer una segunda marca y anotar la diferencia con la anterior Se selecciona el mejor de dos intentos para izquierda y derecha por separado Finalmente, se calcula la media entre lado izquierdo y derecho (en cm, incluyendo decimales) Distancia intermaleolar (para involucro de caderas, no se usa diariamente, igual y lo quitan porque no es muy til) Paciente en decbito supino con las piernas separadas al mximo, las rodillas extendidas y los dedos de los pies mirando hacia arriba (mtodo preferido) Otra forma es con el paciente de pie y separando las piernas al mximo Se mide la distancia entre los malolos mediales Medicion de rotacin externa e interna de la cadera (ES LO QUE ESTA RECOMENDANDO LA ASAS) Patrick o Favele: para valorar cadera debe de tener dolor en la ingle

Anwar Notas de Reuma Numero de articulaciones inflamadas (recuento de 44 articulaciones) ndice para entesitis del spondylitis research consortium of canada (SPARCC) 16 localizaciones Fcil de localizar Sin categoras Puntuacin de 0 a 16 o * entesitis en el lado contralateral MASES (Se usa mas que SPARCC) 13 regiones Fcil de localizar Sin graduacin Valoracin del 0-13 Resonancia se mide en T1 (la grasa brilla) y T2 con supresin de grasa T2: De esta forma lo que brillara ser agua e indicara edema oseo e indicara una sacroileitis ES INDISPENSABLE EL INVOLUCRO SACROILIACO PARA EL DIAGNOSTICO, LO LUMBAR NO Lesiones inflamatorias activas y crnicas de la columna en IRM de espondiloartritis Fusin de la columna Inflamacin en columna Degeneracin grasa (probablemente postinflamatoria) en el margen posterior de una vertebra mostrada como hipertensa en T1 Espondilitis anterior observada como hiperintensa en secuencia STIR CRITERIOS MODIFICADOS DE ESPONDILITIS ANQUILOSANTE. NEW YORK 1984 Dolor bajo de espalda de al menos 3 meses de duracin que mejora con el ejercicio y no mejora con el reposo Limitacin de la columna lumbar en los planos frontal y sagital Disminucin de la expansin torcica con respecto a los valores normales para la edad y sexo Sacroileitis bilateral grado 2-4 Sacroileitis unilateral grado 3-4 Se considera una espondilitis anquilosante definida si existe sacroileitis unilateral grado 3-4 o bilateral 2-4 con cualquier criterio clnico Sensibilidad 83.4%, especificidad 97.8% Valoracion radiolgica de sacroilitis (1966) Grado 0: normal o Sacroiliacas con forma ondulante, y pelvis inclinada o AP con 30 caudal es como se pide

Anwar Notas de Reuma Grado 1: cambios sospechosos Grado 2: minimos cambios areas pequeas localizadas con erosion o esclerosis, sin alteracin de la amplitud articular Grado 3: alteraciones inequvocas sacroilitis moderada o avanzada con uno o mas de los siguientes: erosiones, esclerosis, ensanchamiento, estrechamiento o anquilosis parcial Grado 4: alteraciones GRAVES anquilosis total Columna Signo de esquinas brillantes Signo de romano vertebras cuadradas Sindesmofitos Columna de bambu Cambios radiogrficos tpicos en columna en EA Varon de 37 aos y EA de 5 aos o Cuadratura o Sindesmofito (ES VERTICAL, EL OSTEOFITO ES HORIZONTAL) o Lesion de Romanus angulo brillante Desarrollo de sindesmofitos en 2 aos en EA Progresin de sindesmofites a puentes oseos Progresin de puentes oseos (UNION DE 2 SINDESMOFITOS) Lesiones inflamatorias activas y crnicas de la columna en IRM de espondiloartritis Flecha solida: sindesmofito (tpico de EA) Flecha vacia: espondilofito (degenerativo) (OSTEOFITO DE COLUMNA) Entesitis como manifestacin de espondiloartritis en gammagrafa (es para lo nico que se podra utilizar) Inflamacion aguda de ambos talones y articulaciones MTF I + II del pie izquierdo mostrada por gammagrafa Talon derecho: entesitis del tendn de Aquiles Talon izquierdo: entesitis de la fascia plantar Podria usarse el TAC, pero este no detecta lesiones agudas, aunque sea mas barato =S Diagnostico, tratamiento y pronostico o Tratamiento Recomendaciones ASAS / EULAR para el manejo de la EA Educacin, ejercicio, terapia fsica, rehabilitacin, asociaciones de pacientes, grupos de autoayuda (dormir con almohada, natacin, compartir experiencias con otros enfermos de lo mismo, etc) AINE siempre (para todos)

Anwar Notas de Reuma Formas axiales: AINE Y TERAPIA BIOLOGICA (antagonistas del TNF) Formas perifricas: Sulfasalacina o Antagonistas del TNF > corticoides locales (ORALES NO SIRVEN) > sulfasalacina Analgsicos y ciruga (prtesis de cadera por ejemplo) Eficacia de los AINES en el tratamiento de pacientes con EA DE ENTRADA DAR AINE A DOSIS TOPE O MAXIMA TOLERADA Terapia con AINES en EA: progresin radiogrfica USANDO EL AINE CONTINUO, HAY MENOR PROGRESION RADIOGRAFICA Respuesta ASAS 40 tras 24 semanas de tratamiento con Anti-TNF en pacientes con EA USO DE ANTI TNF, los tres funcionan igual o Infliximab o Etanercept o Adalimumab Eficacia a largo plazo (2 aos) de los Anti-TNF en pacientes con EA Los 3 mantienen la respuesta Eficacia a largo plazo de los Anti-TNF: resultados de 7 aos La mantienen tambin a largo plazo Los Anti-TNF NO inhiben la progresin radiogrfica en EA a los 2 aos Es lo malo aunque se sientan bien Efecto de la terapia anti-TNFalfa a las 24 semanas sobre un ndice de productividad Infliximab mejora la calidad de vida, lo cual es muy importante o Pronostico El curso es muy variable con remisiones y exacerbaciones. Con tratamiento adecuado en la mayora de los pacientes se mantiene una buena capacidad funcional. Hay una mortalidad mayor asociada a subluxaciones cervicales, insuficiencia artica, insuficiencia respiratoria y amiloidosis en pacientes con las formas mas graves de la enfermedad Hip involvement in ankylosing spondylitis: epidemiology and risk factors associated with hip replacement surgery Espondiloartritis (2nda parte) o Particularidades: o Concepto de espondiloartritis EsP axial precoz, pre-radiografica > espondilitis anquilosante > ESP DE PREDOMINIO AXIAL Artritis reactiva > artritis psoriasica > artritis con enfermedad inflamatoria intestinal > EsP indiferenciada > ESP DE PREDOMINIO PERIFERICO o Criterios del grupo ASAS para espondiloartritis perifrica (NO VENIA)

Anwar Notas de Reuma Artritis o entesitis o dactilitis (dedo gordito) mas >=1 datos de EAS: o Uvetis o Psoriasis o Crohn/CUCI o Infeccin previa o HLA-B27 o Sacroilitis en estudios de imagen O >= 2 datos de EAS: o Artritis o Entesitis (talon) o Dactilitis o Dolor lumbar inflamatorio o Historia familiar de EAS Sens: 77.8%; especif: 82.2% n= 226 Artritis psoriasica o Hay 5 patrones de afeccion de la artritis psoriasica: 1. Artritis de la interfalangicas distales. 10-15% 2. Artritis destructiva mutilans. 5% 3. Poliartritis simetrica semejante a la de la artrtis reumatoide. 15-30% (ESTAN INVOLUCRADAS LAS UAS, POR LO DEMAS ES COMO AR) 4. Oligoartritis asimtrica. Mas comn 5. Espondiloartropatia. 20% o 60% cambian su patrn inicial o SE PUEDE CONFUNDIR CON OSTEOARTROSIS, AGUAS! o Hay quienes mencionan que la psoriasica es la mas agresiva o Usualmente es de inicio insidioso pero puede ocurrir agudamente o Prcticamente puede afectar cualquier articulacin o Dedos en salchicha 30% - DACTILIS! Hay involucramiento de UAS! o Si no hay involucramiento de uas pero lesiones psoriasicas, ES LA VARIEDAD POLIARTICULAR o NUNCA HABRA ARTRITIS PSORIASICA Y ARTRITIS REUMATOIDE AL MISMO TIEMPO! o Variedad mutilante: Se pierde el soporte oseo, la piel se repliega sobre si misma, SIGNO DEL TELESCOPIO (el explorador mueve el tejido blando pero soltndolo se devuelve a su lugar por la tensin) o Oligoarticular: clsica o La mayora de los pacientes con artritis psoriasica tienen la clsica psoriasis vulgaris (placas con descamacin, eritematosas, generalizadas) o Aproximadamente en 15-20% de pacientes la artritis precede a las lesiones cutneas: IMPORTANTE SABERLO; puede tener todos los estudios negativos, con artritis, y que hasta despus aparezcan las lesiones psoriasicas a veces lo diagnostican como AR seronegativa y con el tiempo ya la diagnostican como artritis psoriasica

Anwar Notas de Reuma Lesiones de las uas: oyuelos o pocitos, onicolisis, etc. Laboratorio No hay pruebas especificas para el diagnostico La VSG esta elevada en 40-60% de los pacientes particularmente con la forma poliarticular El factor reumatoide es negativo Niveles elevados de IgA Incremento de la actividad del complemento Hiperuricemia o Hallazgos radiogrficos: Erosiones marginales marcadas que le dan el aspecto de lpiz en la copa: la porcin distal de la falange proximal y la porcin proximal de la falange distal Sacroileitis ASIMETRICA Sindemosfitos ASIMETRICOS Puede haber destruccin osea total o CASPAR (clasification criteria por psoriatic arthritis) A. enfermedad articular inflamatoria (columna, articulaciones perifricas o entesopatia) y >= 3 puntos de las siguientes 5 categorias: 1. Evidencia de psoriasis 2. Distrofia ungueal posriasica tpica 3. Factor reumatoide negativo 4. Dactilitis 5. Evidencia radiolgica o Cuadro clnico El curso clnico se caracteriza por exacerbaciones y remisiones Inicio auna edad joven, sexo femenino y un modo de inicio aguso son mas comunes en pacientes con artritis grave 57% de los pacientes pueden tener enfermedad erosiva, destructiva (MAS DE LA MITAD =S) o Guias de tratamiento (GRAPPA) Artritis perifrica: iniciar Tx AINES, esteroides IA FARMES (Mtx, CsA, SSZ, Lef), Biologicos (anti-TNF): nica en la que el metotrexate juega un papel importante, por lo dems no es til en EAS Enfermedad en piel y uas: iniciar tx tpico, PUVA/UVB, sistmico: Mtx, CsA, etc.; biolgicos (anti-TNF) Afeccion axial: iniciar tx AINES, fiosioterapia, Biologicos (ant-TNF) Dactilitis: iniciar Tx AINES, infiltracin biolgicos (anti-TNF) Entesitis: iniciar Tx AINES, infiltracin Biologicos (ant-TNF) EVALUAR RESPUESTA Y TOXICIDAD Artritis reactivas o El termino de artritis reactiva se refiere a una inflamacin aguda o crnica, recurrente o persistente de la membrana sinovial y/o entesis y con menor frecuencia de las mucosas, piel o anexos asociada a una infeccin previa o o

Anwar Notas de Reuma extraarticular, generalmente de vas genitourinarias o del tracto gastrointestinal 2 formas Endmicas Chlamydia trachomatis Ureoplasma urolyticum VIA SEXUAL Post-disentericas o epidmicas Shigella Salmonella Yersinia Campilobacter Organismos eitologicos Chlamydias, estreptococos, acn, mycobacterium tuberculosis (ENFERMEDAD DE PONSET), ureaplasma, salmonela, shigela, campylobactter, yersinia, etc Asociacin menos comn Chlamydia pneumoniae, neisseria meningitidis, bacillus cereus, pseudomona, clostridium, borrelia burgdorferi, e. coli, helicobacter, lactobacilus, brucella, parasitos intestinales, etc No se conoce una verdadera prevalencia de la enfermedad debido a varias razones: Con frecuencia es una enfermedad no reportada o subdiagnosticada Varia dependiento del area geogrfica, chlamydia es mas frecuente en pases desarrollados, enteropatogenas mas en pases en desarrollo Hasta un 36% de las Are por chlamydia y 26% de las entricas son desencadenadas por infecciones asintomticas Solo 40-56% se identifica el agente causal En etapas tempranas los diferentes subgrupos de las espondiloartritis pueden presentar sobreposicion Es autolimitada en ocasiones AR 1-10% de pacientes con infeccin por chlamydia y entre 1-4% con campylobacter, salmonella o Shigella desarrollaran Are Mas frecuente entre los 18-45 aos de edad La relacin hombre: mujer 1:1 - 5:1 Etiologia Baja concentraciones de INF-gama favorecen la persistencia de los cuerpos elementarios en la celula husped HLA-B27 positivo en Are Hay tendencia a la cronicidad y evolucin de espondilitis anquilosante Are Tpicamente aparece 2-6 semanas despus del episodio infeccioso Tiene un comienzo agudo, frecuentemente es una oligoartritis que afecta predominantemente rodillas y tobillos

o o

Anwar Notas de Reuma o Artritis reactivas Genitourinario Uretritis Cervicitis Cistitis Hematuria Hidronefrosis Ojo Conjuntivitis Uvetis anterior aguda Corazn Aortitis Insuficiencia aortica Bloqueo cardiaco Piel Queratodermia blenorrgica Balanitis circinada Ulceras en mucosa oral Manifestaciones extraarticulares Cutneas son lo importante*** El involucro ocular mas comn es la CONJUNTIVITIS NO INFECCIOSA Y PUEDE SER UNILATERAL O BILATERAL 40% de pacientes y es leve y transitoria Tambin puede ocurrir iritis, uvetis aguda, epiescleritis y ulceraciones corneales Balanitis circinada Pequeas ulceras indoloras sobre el glande del pene y el meato uretral ocurren 25-50% En pacientes no circuncidados puede pasar inadvertida Queratodermia blenorrgica Lesin cutnea hiperqueratosica, empieza como vesculas claras sobre una base eritematosa, progresa a maculas, papulas y ndulos Ocurre en 10% de pacientes y es indistinguible de la psoriasis pustular Ulceras orales A menudo son no dolorosas y se localizan en paladar, lengua, carrillos Cambios radiolgicos: 25% de pacientes existe sacroileitis unilateral o si es bilateral es asimtrica Los sindesmofitos son asimtricos, escasos y a diferentes niveles Liquido sinovial:

Anwar Notas de Reuma Esteril, leucos de 5-25 mil, con predominio de clulas polimorfonucleares Niveles de complemento en liquido sinovial aumentados o Diagnostico 1. Cultivos uretral y/o endocervicales pueden ser negativos al momento de la artritis 2. Serologa para IgG e IgA: sensibilidad de 76% y especificidad del 85% para determinar Shigella, Yersinia, campylobacter, enteropatogenas sobre todo, etc (son estudios caros, normalmente no se piden) 3. PCR Presente en 65% de pacientes con Are; positivo en 21% de enfermos con AR y 14% en osteoartrosis: PARA CHLAMYDIA o Existe una alta proporcin de remisin espontanea de la enfermedad en menos de 6 meses y solo un 30% evolucionan a una forma crnica o Los principales factores de mal pronostico son: La naturaleza de infeccin desencadenante (chlamydia es la de peor riesgo a cronicidad) El genero masculino Presencia de artritis recurrente Antecedentes familiares de espondiloartritis HLA-B27 positivo Artritis persistente Manifestaciones extra-articulares o Tratamiento: 1. AINES 2. Doxiciclina (de eleccin) 200mg/dia por 3 meses o Azitromicina 1 gr como dosis nica. En formas posturetrales por chlamydia nada mas en las enterobacterias SOLAMENTE AINES o En casos refractarios: 1. Sulfasalazina 2. Metotrexate 3. Azatioprina 4. Anti-TNF Espondiloartritis enteropatica o Dos tipos de afeccion Espondilitis. Con una sacroilitis muy semejante a la de la espondilitis anquilosante que no guarda correlacion con los periodos de exacerbacion de la enfermedad inflamatoria intestinal Artritis perifrica. A menudo transitoria, oligoarticular, migratoria, no erosiva y que aparece en brotes asociados a exacerbacin de los sntomas intestinales o Lo mas frecuente es artritis perifrica y le sigue sacroilitis/artritis axial Artropatas enteropaticas

Anwar Notas de Reuma

o Espondiloartritis indiferenciadas o Como su nombre lo indica estos padecimientos comparten caractersticas clnicas, radiogrficas,s genticas, etc, con las espondiloartritis pero no se pueden incluir en alguna de las categoras ya definidas o La mas frecuente pero la menos diagnosticada LO MAS IMPORTANTE: Posible algoritmo de cribado para EsP axial en pacientes con dolor lumbar crnico o Dolor lumbar crnico > 3 meses; primeros sntomas < 45 aos DETERMINAR SI ES Dolor lumbar inflamatorio Sensibilidad: 75% Especificidad: 76% Si esta presente aproximadamente 1 de cada 5 pacientes tiene EsP axial Aplicacin sencilla Costo bajo Y DERIVAS AL REUMATOLOGO Sino, y ves Sacroilitis en cualquier imagen Solo si esta disponible No recomendado para escrutinio SI LO VES, DERIVAS AL REUMATOLOGO O bien, si HLA-B27 positivo Sensibilidad 80-90% Especificidad 90% Si esta presente aproximadamente 1 de cada 3 pacientes tiene EsP axial Aplicacin sencilla Costo moderado (PREFERIBLE A LA RESONANCIA) DERIVAR AL REUMATOLOGO Algoritmo diagnostico de espondiloartritis axial

Anwar Notas de Reuma

Aprenderte el algoritmo

Anwar Notas de Reuma Vasculitis Sistmicas: vasculitis de pequeo vaso Dr. Roberto Negrete Lpez Objetivos de clase o Reconocer el ESPECTRO CLINICO de las vasculitis pequeo vaso o Conocer las CARACTERISTICAS de las vasculitis de pequeo vaso ASOCIADAS A ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE NEUTROFILO (ANCA) o Describir el ABORDAJE DIAGNOSTICO de las vasculitis de pequeo vaso o Identificar las opciones de pequeo vaso Introduccin o Las vasculitis son un grupo heterogneo de padecimientos poco comunes caracterizados por INFLAMACION a nivel de la PARED VASCULAR que puede ser primario o secundario a una enfermedad ya establecida o de base o Es difcil de clasificar dependiendo del calibre del vaso, las manifestaciones van a variar Mecanismos de dao o Vasculitis = inflamacin de vasos sanguneos o Porque hay dao en vaso sanguneo Se compromete en la luz del vaso Lo cual resultara en ISQUEMIA Y NECROSIS Adelgazamiento de la pared Formacion de microaneurisma, aneurisma, ruptura y hemorragia Vasculitis NO es una enfermedad especifica o La inflamacin de vasos sanguneos tiene una amplia variedad de presentaciones o Clasificacin: Vasculitis primarias No se deben a una causa identificada de base y dependen de diferentes mecanismos patognicos de dao vascular Vasculitis secundarias Ocurren de manera secundaria a una enfermedad de base o exposicin Fenmeno toxico (MEDICAMENTOS SON LA CAUSA MAS COMUN DE VASCULITIS DE PEQUEO CALIBRE Y ENFERMEDADES DE LA COLAGENA; EN ADULTOS), infeccioso o neoplsico, provocan formacin de anticuerpos Desarrollo en la clasificacin de vasculitis o 1993: The Chapel Hill Consensus Conference (centros de mayor experiencia en vasculitis, Dr. Ronald Halt?) Vasculitis primarias

Anwar Notas de Reuma Grandes vasos (aorta o ramas iniciales) o Arteritis de clulas gigantes o Arteritis de Takayasu Medianos vasos (arterias musculares) o Enfermedad de Kawasaki o Poliarteritis nodosa Pequeos vasos (Capilares, arteriolas, meta-arteriales) o Granulomatosis de Wegener o Poliangeitis microscpica o Sndrome de Churg-Strauss o Purpra de Henoch-Schonlein (CAUSA MAS COMUN DE VASCULITIS DE PEQUEO CALIBRE EN NIOS) Vasculitis secundarias Medicamentos (hidralazina, sulfas) Infecciones (TB, lepra, cocci, estreptococo) Malignidad (linfoproliferativos) Trasplante (enfermedad injerto contra husped) Crioglobulinemia Enfermedades autoinmunes (AR, sndrome Sjogren, LEG) No toda lesin que parezca vasculitis va a ser autoinmune, por eso hay que descartar otras causas un proceso infeccioso se trata con antibiticos, lo autoinmune con inmunosupresores y hay una gran diferencia en esto En las vasculitis de pequeos vasos se encontraron los anticuerpos ANCAS, y de ah se deriva una subclasificacion de las de pequeos vasos en ANCA + y Como pueden diferir en la forma de presentacin las vasculitis primarias? o Grandes vasos: Generalmente debutan con hipertensin resistente a tratamiento o Mediano calibre: polineuropatia o Pequeos vasos: difcil abordaje, multiples manifestaciones, puede considerarse las lesiones a nivel cutneo o Epidemiologia Edad, sexo, etnia, frecuencia o Manifestaciones clnicas Signos y sntomas Patrn de rganos involucrados o Diagnostico Caractersticas clnicas + anormalidades en paraclinicos Biopsia Arteriografa o Tratamiento y pronostico Prednisona + terapia inmunosupresora

Anwar Notas de Reuma Medidas de soporte Otras terapias o Tamao de vaso afectado Grande, mediano y pequeo calibre El tamao del vaso sanguneo tiene un rol primordial en: o Presentacin de signos y sntomas o Mtodos de evaluacin diagnostica o Vasculitis de vasos de mediano calibre Poliarteritis nodosa Enfermedad de Kawasaki o Vasculitis de vasos pequeos Inmuno complejos en paredes vasculares con IF + IF negativa o muy escasa (a menudo ANCA +) Vasculitis; no asma; no granulomas o Poliangeitis microscpica Vasculitis; no asma; si granulomas o Granulomatosis de Wegener Eosinofilia; si asma; si granulomas o Sndrome de Chug-Strauss o Vasculitis de pequeo vaso Arteriola capilar vnula Se ve un capilar con gran proceso inflamatorio, caracterizado por infiltrado importante de PMN, en ocasiones obtener una muestra es difcil y debemos ser capaces de hacer diagnostico clnico, pero si se puede es muy preferible obtener la evidencia en biopsia Vasculitis cutnea o Purpura palpable o elevadas Encontrarla es indicacin de biopsia Se busca inflamacin a nivel de plexos vasculares Capilaritis pulmonar o Alteraciones vasculares a nivel hematoaereo, hay microaneurismas, y provocan hemorragias alveolares difusas, se ven como consolidaciones o vidrio despulido en TAC Glomerulonefritis o Cerca del 80% de pacientes con vasculitis tendrn dao renal, glomerulonefritis por inflamacin en vasos renales, en EGO, sedimentos urinarios son sugestivos, cilindros eritrocitarios hacen sospechar en esta glomerulonefritis, si es rpidamente progresiva con formacin de semilunas, son muy graves, hay que intervenir de forma oportuna, para que el paciente no termine en terapia sustitutiva renal Mecanismos patognicos o Complejos inmunes Anticuerpos dirigidos a granulos de neutrofilos, se asocian a infecciones bacterianas Wegener (staphylococo aureus)

Anwar Notas de Reuma Enfermedades secundarias como AR, estos complejos estn mediados por el complemento o Anticuerpos anticelulas endoteliales o Dao vascular por anticuerpos contra enzimas lisosomales o Dao por la inmunidad celular con formacin de granulomas o Directamente por agentes infecciosos Lepra (fenmeno de Lucio), cocci, TB: las protenas crean procesos autoinmunes o Clulas tumorales: linfomas, leucemia de clulas peludas Reacciones cruzadas Vasculitis de pequeo vaso asociadas a ANCA o Granulomatosis de Wegener o Poliangeitis microscpica o Sindrome de Churg-Strauss o Purpura de Henoch-Schonelin NO Anticuerpos anticitoplasma de neutrofilo (ANCA) o Tcnicas de obtencin Inmunofluorescencia indirecta utilizando como sustrato neutrofilos fijados con etanol 3 patrones de IFI: c-ANCA, p-ANCA y x/a-ANCA ELISA Proteinasa 3 Mieloperoxidasa Granzima B Lactoferrina ANCA: patrones de IFI o C-ANCA (citoplasmico): Granulomatosis de Wegener en 80% o P-ANCA (perinuclear): Poliangeitis microscopica/Churg Strauss en 60% o x/a-ANCA: indeterminado o No necesariamente las enfermedades van a corresponder con el patrn ANCA, por eso o Es importante ELISA para confirmar (C3:GW; mieloperoxidasa: PAM/ChS) Clasificacin de VANCA o Clasifiacion de vasculitis asociadas a ANCA por tipo de involucro a sistemas Localizado GW Presencia de inflamacin a nivel respiratorio Sistmico temprano No comprometen la vida del paciente Generalizado

Anwar Notas de Reuma Inflamacin en varios rganos y pueden comprometer la vida del paciente: Glomerulonefritis, hemorragia alveolar difusa, etc Vasculitis renal severa (GNRP) Dao renal que se establece en semanas o meses (poco tiempo) Refractario Ya sirvi el tratamiento con inmunosupresores pero han tenido recadas Vasculitis de pequeo vaso mediadas por complejos inmunes o Vasculitis leucocitoclastica o Vasculitis alrgica o por hipersensibilidad o Purpura de Henoch-Schonlein o Vasculitis urticarial o Crioglobulinemia o Purpura hipergamaglobulinemica o Eritema elevatum diutium y granuloma facial o Vasculitis no leucocitoclastica (linfocitica) Presentacin clnica o Manifestaciones clnicas Es variable, pueden manifestarse CON LESIONES CUTANEAS como pequeas petequias, purpura palpable o no palpable, lesiones necrticas o gangrenosas O bien SIN LESIONES CUTANEAS con fiebre, perdida de peso, hematuria microscpica, dolor muscular, mononeuropatia, polineuropata, infartos cerebrales o intestinales, claudicacin de extremidades, etc o Como regla general: Las VASCULITIS DE PEQUEOS VASOS CASI SIEMPRE afectan LA PIEL; las de mediano calibre la afectan en menor proporcin y las vasculitis de gran calibre casi no afectan la piel La variedad de lesiones drmicas depende del GRADO DE PROFUNDIDAD ocasionado por la vasculitis o A. Afeccion de dermis superficial: petequias, purpura palpable, eritema maculopapular (parecido a reaccin alrgica) o B. En dermis profunda: vesculas, urticaria, hemorragias en astilla, pequeas lesiones necrticas o C. En tejido celular subcutneo (a nivel de grasa): livedo reticular, eritema nodoso, lesiones ulceradas, necrosis cutnea o Como sospechar vasculitis en ausencia de lesiones cutneas? Sntomas sistmicos como: fiebre, perdida de peso Disfuncin multiorganica

Anwar Notas de Reuma Signos y sntomas comunes como: artralgias, dolor abdominal, hipertensin de reciente inicio o resistente al tx, insuficiencia renal, disfuncin neurolgica, etc. Alteraciones del sedimento urinario en ausencia de infeccin urinaria Hipertensin arterial de inicio brusco o reciente Una sinusitis crnica o infiltrados pulmonares nodulares en un paciente seriamente enfermo Cefalea y/o perdida brusca de la visin (amaurosis) Episodios de isquemia o infarto vascular cerebral o medular en un paciente joven Vasculopata retiniana en ausencia de diabetes o hipertensin Mononeuritis multiple Purpura palpable Combinacin de involucro a varios rganos en particular pulmon y rion (sndrome pulmon-rion) Granulomatosis de Wegener (ANCA Asociada) o Vasculitis necrotizante granulomatosa o PRESENCIA DE GRANULOMAS ES MUY IMPORTANTE EN LA BIOPSIA o INFLAMACION DEL SISTEMA RESPIRATORIA o Cursa con sinusitis, otitis, ndulos pulmonares y glomerulonefritis Artritis Purpura Escleritis / escleromalacia MUY IMPORTANTE Neuropata Miocarditis o Perforacin de paladar o Nariz en silla de montar (por el colapso del tabique nasal oseo; sfilis es otra causa) o Estenosis subglotica (es una urgencia de estos pacientes, requiere traqueostoma, compromete la via area) o Escleritis (al momento de palpar la esclerotica con el dedo, si palidece al momento de palpar es epiescleritis (vasos mas superficiales), sino es escleritis) o Purpura o Sinusitis > 95% de los pacientes o Caverna pulmonar (Dx diferencial: cocci y TB, que puede tambin dar ANCA positivos); Pueden causar hemoptisis o Involucro pulmonar en 85% o Involucro renal en 80% (siempre en el seguimiento de estos pacientes determinar sedimento urinario) 20% al momento de diagnostico GN crescentica (con formacin de semilunas, es lo tpico, esto colapsa la luz del glomrulo y lo hialiniza)

Anwar Notas de Reuma Sedimento urinario (cilindros y presencia de hematuria; morfologa eritrocitaria para diferenciar si el sangrado es glomerular o no, es muy importante) o Proptosis por pseudo tumor orbitario (puede provocar ulceraciones, infecciones o perdida de la vista) o Hallazgos en paraclinicos: Sedimento urinario activo Incremento de creatinina y azoados VSG y PCR elevadas (parmetros de inflamacin) BH con leucocitosis, trombocitosis y anemia ANCA o Antgenos diana Anti-PR3: 75-90%: c-ANCA (GW) Anti-MPO: 5-20%: p-ANCA (PAM/ChS) Si es x/a-ANCA hay que determinar ambos; por lo general tiene relacin infecciosa o Criterios de clasificacin GW ACR 1990 modificados Inflamacin oral o nasal (rinorrea sanguinolenta o purulenta, ulceras orales) Radiografia de torax anormal (ndulos, cavidades o infiltrados) Sedimento urinario: cilindros eritrocitarios o hematuria PRESENCIA DE INFLAMACION GRANULOMATOSA (siempre que se pueda obtener tejido, obtenlo) Presencia de PR3, c-ANCA Poliangeitis Microscopica o Vasculitis necrotizante pauciinmune que cursa con venulitis, arteritis y capilaritis o Principalmente en varones, edad promedio 40-50 aos o La gran mayora de los pacientes desarrollan y debutan con una GN necrotizante el cual suele acompaarse de hemorragia pulmonar (sndrome pulmon-rion) o Hemorragia alveolar difusa o TACAR Vidrio despulido Areas de consolidacin (como si fuera neumona) o Macrfagos cargados de hemosiderina (que comieron hematocitos, indicativo de hemorragia alveolar difusa) o Capilaritis pulmonar y hemorragia o Glomerulonefritis necrotizante Cilindro eritrocitario o Purpura con costras y posteriormente exulceracin y necrosis o Eritema palmar y pustula Sndrome de Churg-Strauss o Vasculitis alrgica granulomatosa o Cursa con la triada:

Anwar Notas de Reuma ASMA de inicio en el adulto EOSINOFILIA periferica VASCULITIS Otros datos acompaantes son infiltrados pulmonares, miocarditis, nefritis intersticial o franca GN Suelen presentar los pacientes mononeuritis multiple o neuropata sensitiva Tambin sndrome de pulmon-rion Infiltrados pulmonares Hipereosinofilia periferica Purpura Paralisis cubital (polineuropata) Granulomatosis eosinofilica (ES IMPORTANTE VER ESTO EN LA BIOPSIA; a diferencia de Wegener la riqueza de eosinofilos y el ASMA hacen la diferencia) Criterios de clasificacin de ChS Asma de inicio tardio Eosinofilia > 10% Mono/polineuropatia Infiltrados pulmonares migratorios / transitorios Biopsia con eosinofilos extravasculares

o o o o o o o o

Vasculitis alrgica o por hipersensibilidad o Secundaria a medicamentos, comn en varones adultos o Forma de vasculitis que se presenta con mayor frecuencia en adultos en misma proporcin H:M

Anwar Notas de Reuma Presentan purpura palpable, maculas purpuricas, placas, pustulas, pueden desarrollarse ulceras principalmente con distribucin en MIEMBROS INFERIORES o Fiebre de bajo grado, artralgias y hematuria microscpica pueden acompaar a la dermatosis o Generalmente es autolimitado y al retirar la causa que pudo ser el desencadenante (medicamentos) Propiltiouracilo, hidralazina, alopurinol, cefalosporinas, etc. o Tratamiento es con corticoesteroides a dosis altas (1mg/kg), prednisona (PDN), en casos refractarios se puede utilizar azatioprina (AZA). Purpura de Henoch-Schonlein o Forma especial de vasculitis alrgica, se presenta con MAYOR FRECUENCIA EN NIOS, sin embargo puede afectar a adultos en cualquier edad o Usualmente se relaciona con la presencia de DEPOSITOS DE IgA en piel, intestino y rion (causa activacin del complemento) o La presentacin clsica es: PURPURA, ARTRITIS, DOLOR ABDOMINAL (con riesgo de perforacin, hacen enteritis, inflamacin de vasos a nivel GI), sangrado gastrointestinal y glomerulonefritis o Triada clsica se presenta en 80% de los casos o Se emplea PDN (1mg/kg) oral para sntomas GI y articulares, sin embargo en manifestaciones renales es necesario pulsos de metilprednisolona (MPD) y plasmaferesis o Pacientes que experimentan sndrome nefrtico / nefrotico tiene mayor riesgo de desarrollar hipertensin o Generalmente tiene un curso autolimitado, sin embargo puede tener un curso crnico y recidivante Vasculitis urticarial o Pacientes que se les estudia urticaria crnica sin causa conocida o Se caracteriza por la presencia de lesiones drmicas uricariformes y artralgias o Tiene una relacin hombre/mujer 2:1 o La edad de presentacin es entre 40-50 aos o Las lesiones drmicas son indistinguibles de los habones de la urticaria clsica CON EXCEPCION DE SU DURACION (Dias y no horas como en la urticaria) y generalmente son dolorosas y NO pruriginosas o No hay asociacin de exposicin directa, y al quitar el agente que se sospecha la urticaria no cede o Pacientes que experimentan hipocomplementemia tienden a desarrollar mas sntomas sistmicos, tienden a desarrollar ANA positivos y virar a LEG o No hay mejora con el uso de antihistamnicos o Se emplean para tratamiento (NO HAY UN TRATAMIENTO ESTABLECIDO): indometacina, hidroxicloroquina, colchicina, o

Anwar Notas de Reuma ciclosporina A, dapsona y AZA (generalmente se usa en las lesiones drmicas) o Generalmente presenta un curso benigno Crioglobulinemia o Las crioglobulinas con inmunoglobulinas que precipitan con el frio o Es mas frecuente en varones o Son divididas en tres tipos Monoclonal Linfoproliferativos (NEOPLASIAS) Mixta (monoclonal y policlonal) Hepatitis B y C (INFECCIONES) Policlonal autoinmunidad (LEG/AR) (AUTOINMUNES) o Las crioglobulinas mixtas estn asociadas a: Enfermedades autoinmunes Infecciones Trastornos linfoproliferativos (linfomas) Infecciones por virus hepatitis B y C o Se caracteriza por presentar: lesiones purpuricas (DE ENTRADA) poliartralgias debilidad enfermedad renal progresiva transaminasemia menos frecuente: Raynaud, neuropata, edema, HTA o La sangre del paciente se almacena por 10 dias a temperatura bajo cero y se precipitan las crioglobulinas o Diagnostico: Crioglobulinas positivas, y descartadas cualquier otras causas de purpura o La principal causa de muerte es el desarrollo de insuficiencia renal e infecciones (por inmunosupresin) o Tratamiento es en base a PDN, CFM y plasmaferesis o Otros tipos (mas especficos, requieren biopsia) Purpura hipergamaglobulinemica Eritema elevatum diutinum Granuloma facial Vasculitis linfocitica Tratamiento de VANCA (aplican a GW, ChS y PAM) o CFM: ciclofosfamida o MTX es para cuadros mas leves o Generalmente se prefiere CFM intravenosa porque acumula menos el medicamento (que es la opcin A) o El tratamiento consiste en 2 aos o La PDN se va quitando paulatinamente

Anwar Notas de Reuma

Prednisona 1mg/kg/dia Metilpredsolona 1gr IV por dia por 3-5 dias Metotrexate 15-25 mg/semana Ciclofosfamida 2mg/kg/dia Azatioprina 2mg/kg/dia Profilaxis para P. jirovechi (en GW; tambin hay asociacin de S. aureus, es conveniente dejar terapia de erradicacin, se puede utilizar medicamento tpico para prevenir la colonizacin en las fosas nasales: NOMBRE NO LO ESCUCHASTE BIEN =S) DOSIS ALTAS DE GLUCOCORTICOIDES SE RESERVAN PARA INVOLUCRAMIENTO DE ORGANOS VITALES CUANDO HEMORRAGIA ALVEOLAR; DE SNC; O A NIVEL RENAL; SE USAN PULSOS DE METIL PREDNISOLONA; Y SE UTILIZA UN INMUNOSUPRESOR Granulomatosis de Wegener o Alternativas de tratamiento por ORL o Estenosis gltica es muy difcil de tratar Infiltracin glucocorticoides intralesionales Dilatacin con broncoscopia rigida Infiltracin con mitomicina C intralesional + dilatacin quirrgica Terapia laser con dixido de carbono o Nd: YAG Laringotraqueoplastia Prtesis traqueales o reformaciones a nivel traqueal Tratamiento VANCA o Alternativas de tratamiento tanto en VANCA asociadas como no asociadas Mofetil micofenolato Leflunomida (antirreumtico para AR) Deoxyspergualina Recambios plasmticos (situaciones de emergencia, como la hemorragia alveolar)

o o o o o o

Anwar Notas de Reuma Gammaglobulina IV Pacientes reumticos frecuentemente se infectan Disyuntiva entre darle esteroides o no Si el riesgo de dar inmunosupresin es mayor que el beneficio, se da plasmaferesis y gammaglobulina IV Cuadros de sepsis grave es en donde se da Terapia biolgica (anti-TNF y deplecin de clulas B) Ha dejado muy poco que desear en la vasculitis Pueden remedar vasculitis o Mimos en vasculitis (dx diferenciales): Endocarditis infecciosa Embolos ateromatosos (embolos por colesterol) Mixoma auricular, linfoma angioinmunoblastico, intravasculares Ergotismo Coartacin congnita de la aorta Displasia fibromuscular Tromboangeitis obliterante (Buerguer) Perniosis (sabaones)

Anwar Notas de Reuma Vasculitis Dr. Jorge A. Esquivel Valerio Vasculitis o Se refiere a una INFLAMACION DE LA PARED DE LOS VASOS SANGUINEOS que clnicamente se manifiesta por las consecuencias de esta reaccin inflamatoria o las complicaciones de esta (isquemia o sangrado) en los diversos rganos (piel, rion, pulmon, corazn, etc.) o TIENE QUE HABER INFILTRADO EN LA PARED o SE DIFERENCIA DEL SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO EN QUE ESTE NO INFILTRA LA PARED (NO HAY INFLAMACION), AUNQUE SI SE AFECTA LA LUZ DEL VASO o No son una enfermedad nica, puede ocurrir en forma primaria o bien asociada a diversos padecimientos INFECCIOSOS, NEOPLASICOS O AUTOINMUNES como lupus o artritis reumatoide. o Puede haber: Vasculitis de pequeos vasos LESIONES EN LA PIEL Arterias de mediano calibre Arterias, arteriolas un poco mas grandes (.3-.5cm) PUEDEN DAR LIVEDO RETICULARES, ERITEMA NODOSO, ISQUEMIA Y NECROSIS EN LOS DEDOS Vasculitis de grandes vasos sanguneos Arterias de mas de 1 cm de dimetro (temporales, cartida externa, aorta y las ramas de las 3) o Es importante dividirlas asi para estudiarlas, ya que el dao y las manifestaciones son distintas Como sospechar de vasculitis si no hay lesiones cutneas? o Sntomas sistmicos como fiebre, perdida de peso o Disfuncin multiorganica Involucro visceral = LUPUS es la vasculitis que lo causa mas frecuentemente Wegener, PAM y ChS = involucro pulmonar Infiltrados pulmonares tipo neumona y lesiones cutneas = LUPUS primero, luego PAM o good-pasture Hemorragia pulmonar, glomerulonefritis, sd pulmon-rion = LUPUS primero, wegener, good-pasture y PAM o Signos y sntomas comunes como: artralgias, dolor abdominal, hipertensin, insuficiencia renal, disfuncin neurolgica, etc. Cuando debemos sospechar de vasculitis? o Alteraciones del sedimento urinario en ausencia de infeccin urinaria EXAMEN DE ORINA ES MUY IMPORTANTE PEDIRLO o Hipertensin arterial de inicio brusco o reciente (rion afectado)

Anwar Notas de Reuma Una sinusitis crnica (no todas las sinusitis son crnicas, hay causas inmunolgicas; SI NO SE CURA BUSCALE QUE PUEDE SER WEGENER) o infiltrados pulmonares nodulares en un paciente seriamente enfermo o Cefalea y/o perdida brusca de la visin Sobre todo si no la padeca, puede orientarte a vasculitis temporal o Episodios de isquemia o infarto vascular cerebral o medular en un paciente joven o Vasculopata retiniana en ausencia de diabetes o hipertensin SI LA VASA NERVORUM LLEGA A OBSTRUIRSE LLEGANDO A CONSECUENCIAS IMPORTANTES (DIABETES = MONONEURITIS MULTIPLE; PIENSA EN VASCULITIS) Diagnostico de vasculitis o Historia clnica COMPLETA o Examen fsico PIEL, FONDO DE OJO, ORINA (RION) o Anticuerpos ANCA o Electromiografa o Angiografas Historia y diagnostico o Medicamentos que pueden producir vasculitis PENICILINAS, SULFAS, ENTRE OTROS o Historia de hepatitis B (POLIARTERITIS NODOSA, VASCULITIS DE MEDIANO CALIBRE) o C o Historia de LES o Edad y sexo Examen fsico o Determinar el numero de lesiones o Determinar la extensin de las lesiones o Distribucin y rganos afectados o Datos fuertemente sugestivos de vasculitis (SI EL PACIENTE NO TIENE DIABETES) como: MONONEURITIS MULTIPLE LESIONES CUTANEAS Los 3 datos mas fuertemente sugestivos de vasculitis SISTEMICA son: o Mononeuritis multiple o Purpura palpable (CASI NO TE QUEDA DUDA SI SE PALPAN) o Combinacin de involucro a varios rganos en particular rion-pulmon Exmenes de laboratorio utiles o Exmenes generales como: QS, PFH, VSG, EGO EKG, Rx del torax o Exmenes mas especficos: o

Anwar Notas de Reuma Anticuerpos antinucleares, niveles sericos de complemento y ANCA

Biopsias o Cutnea o Testicular: UTIL EN VASCULITIS DE MEDIANO CALIBRE CUANDO NO HAY LESIONES CUTANEAS o Renal o heptica o Arteria temporal o Nervio sural o Pulmonar Poliarteritis nodosa o NO ES TAN FRECUENTE o PENSAR EN ELLA SI HAY MONONEURITIS PERIFERICA o Es una enfermedad de arterias de mediano (CORONARIAS, MESENTERICAS, ALGUNAS CEREBRALES, ARTERIAS NUTRICIAS, ENTRE OTRAS) y pequeo calibre, puede afectar cualquier rgano, pero la piel, las articulaciones, los nervios perifricos, los musculos y el intestino son las mas comnmente afectados o 25% AFECCION EN PIEL o CAUSA MAS COMUN: HEPATITIS C o Criterios diagnosticos (1990): SON PARA FINES DE INVESTIGACION Y ESTUDIO, NO SON DIAGNOSTICOS Perdida de peso inexplicable de 4 kg Livedo reticularis (TAMBIEN PRESENTE EN EL SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS) Dolor testicular Mialgias, debilidad o polineuropatia Elevacin de la TAD > 90 mmHg de reciente aparicin BUN > 40 o creatinina > 1.5 mg/dl Evidencia de infeccin por VHB Biopsia de vasos de mediano o pequeo calibre con PMN Caractersticas angiograficas DX: > 3 criterios S= 82.32%; E= 86.6% o TX: SI ES HEPATITIS B, ANTIVIRALES ESTEROIDES A DOSIS ALTAS CICLOFOSFAMIDA IV Enfermedad de Kawasaki (1967) o EN NIOS CHIQUITOS o ARTERIAS QUE MAS SE AFECTAN SON LAS CORONARIAS o FIEBRE INEXPLICABLE DE >5 DIAS Y AL MENOS 4/5 DE LOS CRITERIOS SIGUIENTES: Inyeccin conjuntival bilateral Cambios membranosos en la mucosa oral

Anwar Notas de Reuma Cambios perifricos de las extremidades, incluyendo eritema de palmas, manos o pies (fase aguda) y descamacin periungueal (fase de convalecencia) Rash polimorfo Linfadenopatia cervical aguda no supurativa CONJUNTIVITIS Y MUCOSITIS SON LO QUE TE HACE PENSAR EN SINDROME DE KAWASAKI JUNTO CON LA FIEBRE ENFERMEDADES EXANTEMATICAS Y ESCARLATINA SON DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES CAUSA DE MUERTE: ANEURISMAS TRATAMIENTO: GAMAGLOBULINA IV (400MG/KG POR 5 DIAS CONSECUTIVOS Y ASPIRINA PARA QUE NO TROMBOSE EL ANEURISMA) NO SE DAN ESTEROIDES Arteritis de clulas gigantes o NO SON NADA FRECUENTES, AUNQUE EN EU Y EUROPA SI ES FRECUENTE o ASCENDENCIA CAUCASICA, GENES TIENEN QUE VER o Edad de 50 o mas aos al inicio de la enfermedad o SINTOMAS INICALES: Cefalea localizada de nueva aparicin, O PERDIDA DE LA VISION SUBITA O BRUSCA (AMAUROSIS) o Dolor o disminucin del puslo de la a. temporal (AFECTA MAS LA ARTERIA TEMPORAL) o VSG mayor de 50 mm/hr (GRAN COMPONENTE INFLAMATORIO) o Biopsia de la arteria (TEMPORAL) en la cual se muestre necrosis con predominio de MNN? o proceso granulomatoso o S= 94% y E= 91% con tres criterios Arteritis temporal (ES ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES) o Angiograma de subclavia (ES OTRA DE LAS ARTERIAS QUE SE PUEDEN AFECTAR EN LA ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES). La cabeza de flecha muestra estenosis importante de la arteria braquial izquierda. EL PACIENTE VA A TENER CLAUDICACION (DOLOR) Fiebre de origen desconocido en arteritis de clulas gigantes o 40% de pacientes con ACG abren con un cuadro de FOD (FIEBRE DE ORIGEN A DETERMINAR) o Las arteritis de clulas gigantes (ACG) causa 2% de todos los casos de FOD, y un 16% de las FOD en el grupo de pacientes de > 65 aos (CANCER, TB, SON OTRAS CAUSAS) Clasificacin diagnostica de la ACR para arteritis de Takayasu o 4 PX POR AO AQU, CASI TODAS VIENEN DEL SUR DE LA REPUBLICA, SE VE MAS EN LA POBLACION INDIGENA o MUJERES JOVENES (TRABAJADORAS DOMESTICAS), 20-25 AOS, MOTIVO DE CONSULTA: FIEBRE, SE LES CANSA EL BRAZO O LAS PIERNAS (CLAUDICACION VASCULAR), UNICO MODO DE

Anwar Notas de Reuma DIAGNOSTICARLO ES CHECANDO LOS PULSOS Y SOPLOS, AH ESTA EL DIAGNOSTICO, SI NO ES LUPUS PUEDE SER TAKAYASU o Edad de presentacin igual o menor de 40 a. o Claudicacin de extremidades o Disminucin de los pulsos en una o ambas arterias braquiales o Diferencia de 10 mmHg de la TA entre los brazos ATEROESCLEROSIS ES CAUSA IMPORTANTE EN ADULTOS MAYORES PARA CLAUDICACION Y DIFERENCIA DE PRESIONES o Arteriografa con disminucin de la luz en aorta o sus ramas principales o 3 criterios; S= 90.5% y E= 97.8% o TAC que muestra el engrosamiento circular de la aorta abdominal o Angiograma artico O ANGIOTAC o SINTOMAS DEPENDEN DE LA ARTERIA AFECTADA (RAMA DE LA AORTA) o Dilatacin aneurismtica de la aorta abdominal superior. Irregularidad en su segmento inferior o Se muestra estenosis severa de ambas arterias cartidas comunes y de la arteria subclavia izquierda. Tambin hay oclusiones de ambas arterias axilares y de la subclavia derecha Sindromes que simulan vasculitis: o Displasia fibromuscular DA HIPERTENSIN MUSCULO SE HIPERTROFIA RENALES MAYORMNTE INVOLUCRADAS o Mixoma auricular con embolia EVC, CEFALEA, ETC o Endocarditis infecciosa o Bacteremia o Ergotismo POR USO DE ERGOTAMINA (PARA MIGRAAS) o Trombocitopenia y otras alteraciones relacionadas con purpura o Coartacin congnita de la aorta o Embolos ateromatosos (embolos por colesterol) o Tromboangeitis obliterans POR FUMAR (enfermedad de Buerguer) o Pernio crnico (sabaones) LESIONES EN EL DORSO DE LA MANO: INFLAMACION Y ERITEMA TX: ANTIHISTAMINICOS Y ESTEROIDES o SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO Condiciones que semejan vasculitis del SNC o Cocana o Linfoma intravascular Objetivos del tratamiento de vasculitis o Controlar los signos y sntomas o Suprimir la enfermedad

Anwar Notas de Reuma o Evitar complicaciones de la enfermedad o Minimizar la toxicidad del tratamiento Como tratarlas? o Sin esteroides Vasculitis cutneas sin compromiso sistmico y tratar la enfermedad de base como: Enfermedad del suero, MEDICAMENTOS, infeccin, neoplasias o Esteroides Dosis bajas Dosis altas GENERALMENTE A CASI TODAS LAS VACULITIS LES DAS o Citotoxicos e inmunosupresores o Metotrexate y azatioprina Alternativas a metotrexate y azatioprina en vasculitis temprana sistmica y algunos casos de Wegener localizados o Citotoxicos Ciclofosfamida IV u oral o Inmunoglobulina IV 400 mg/kg/dia por 4 dias o 2 gr/kg/dosis nica Ejemplo: enfermedad de Kawasaki, casos seleccionados PAN, Churg Strauss, vasculitis urticariana o Aspirina y/o antiagregantes plaquetarios Enf. Kawasaki o Plasmaferesis Vasculitis renales graves por complejos inmunes purpura de Henoch Shonlein, crioglobulinemias y algunas ligadas a ANCA o vasculitis renales graves refractarias a tratamiento estndar o en aquellos en que este contraindicada otra terapia MUY USADA EN GOOD-PASTURE, EN HEMORRAGIA PULMONAR Y COSAS QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA, REMUEVE COMPLEJOS INMUNES o Agentes biolgicos Pocos estudios y no pueden ser recomendados como uso de rutina en el tratamiento de vasculitis aunque pueden ser indicados en casos seleccionados por ejemplo: ANTI-TNF ALFA. Pocos estudios. No utilidad en Wegener. o Rituximab (anti-CD20) Deplecin de clulas B. prometedor para algunas vasculitis asociadas a ANCA en trminos de eficacia y seguridad CARO: 160,000 o Deplecin de celular T Globulina antitimocito, alemtuzumab (CAMPATH1-H) o Trasplante de clulas madre Muy poca experiencia, aun en investigacin o Ciclosporina A

Anwar Notas de Reuma No ha sido til o Nuevos medicamentos: Mofetil-micofenolato Alternativa en estudios en vasculitis asociadas a ANCA en lugar de ciclofosfamida Lefluonamida IFN-alfa En tx del sndrome de Churg-Strauss resistente al tratamiento, en uvetis refractaria y severa del sndrome de Behcet IFN-alfa y/o rivabirina En crioglobulinemia asociada a virus de hepatitis C Talidomida En ulceras orales o genitales y lesiones foliculares en el sndrome de Behcet Seguimiento o Datos clnicos o VSG o Protena C reactiva o Serologa: ANCA o Complementos o ECO, TAC, RM CONCLUSION: o VASCULITIS NO ES UNA SOLA ENFERMEDAD, BUSCA AFECTACION VISCERAL, IDENTIFICA EN QUE CALIBRE VASCULAR ESTA LA LESION

Anwar Notas de Reuma Artritis Sptica Dra. Med. Cassandra M. Skinner Taylor Definicion o Invasion de la membrane synovial por microorganismos que usualmente se eextiende dentro del espacio articular para producer infeccion de un espacio cerrado o Vamos a encontrar la bacteria en la articulacin (a diferencia de las otras enfermedades reumatolgicas que hemos visto Epidemiologia o Mortalidad 10-25% o Incapacidad permanente 25-50% o Incidencia 2-5/100 mil por ao en poblacin general 28-38/100 mil por ao en pacientes con AR 40-68/100 mil por ao en pacientes con protesis o En poliartritis hay8 veces mas mortalidad Factores predisponentes o Inmunocomprometidos HIV, diabticos, uso inmunosupresores o Edad Nios menores de 5 aos Ancianos arriba de 60 o Enfermedad articular preexistente AR, OA, artritis microcristalinas (gota) CPPD) o Abuso de drogas o Procedimientos invasivos Artrocentesis, artroscopias, prtesis articulares Rutas de acceso bacteriano o Hematogena es la mas frecuente o Diseminacin de osteomielitis o Diseminacin de una infeccin de tejidos blandos adyacentes o Medidas diagnosticas o teraputicas o Dao penetrante por puncin o lesin cortante o Heridas penetrantes / artroscopas / celulitis Historia natural de artritis bacteriana en modelos animales o En 48 horas ya tenemos sntomas mximos de artritis aguda o Al 7mo dia ya hay cambios irreversibles crnicos o LO QUE NOS HA HECHO SER AGRESIVOS EN EL TRATAMIENTO Y PRONTO, NO OCURRE EN 7 DIAS PERO SI PUEDE OCURRIR EN UN MES Etiologia o Dos grandes grupos Gonococica No gonoccica

Anwar Notas de Reuma

o Diabeticos: Staphylococcus o Seora 80 aos con OA: gran negativos (en ancianitos) o Drogadicto intravenoso: pseudomona o Nios: haemophilus inflenzae era el mas frecuente; AHORA es staphylococcus o Adultos vida sexual activa 40 aos: neisseria Localizacion

o Abordaje Diagnostico o Historia clnica o Exploracin fsica o Paraclinicos o Artrocentesis o Bacteriologa o Radiologa Historia clnica y exploracin fsica o Gonococcica Poliartritis migratoria, fiebre, tenosinovitis y lesiones vesicopustulares o No gonococcica Inicio sbito, dolor e inflamacin articular, limitacin de movimiento, 80% monoarticular posicin antalgica o LA HISTORIA ES CORTA, 1 semana aprox Conjuntivitis: forma parte de la gonoccica Monoartritis: no fue atendido a tiempo, tenia mucho tiempo quejndose del dolor de hombro y siendo viejito no le hicieron mucho caso, el paciente falleci Monoartritis: involucro del codo en paciente con tatuaje Lesiones cutneas: vesicopustulares (tipo gonoccico)

Anwar Notas de Reuma Queratoderma blenorrgico: gonococo CONSIDERAR EL DIAGNOSTICO DE ARTRITIS SEPTICA o ANCDOTA: chico e 19 aos con tobillo inflamado que tenia 3 dias con ese problema, despus la rodilla se inflamo y el otro tobillo; al interrogatorio vida sexual activa con novia bien; el dice que el tobillo se inflam porque estaba jugando gotcha y le dispararon en la ingle y segn el al agacharse se lastimo en el tobillo; pero al indagar ms se dio cuenta de la secrecin purulenta que tenia el paciente Paraclinicos o Artrocentesis (liquido sinovial) Aspecto purulento Recuento celular 50,000 Gram (+) 50-75% pmn o Cultivo Positivo en 85-95% Gonoccicas: Thayer Martin y Agar chocolate Lyme: Barbour-stoenner-kelly o La tincin de gran te la hacen en 1 hora, nomas puncionas o PCR Tcnica til con agentes infecciosos que no son detectados fcilmente por cultivos, utiles en: Enfermedad de whipple Borreliosis (enfermedad de Lyme) Gonococos Micobacterias Enfermedades virales Valoracin radiolgica o Radiografias simples o Gamagrama con tecnecio o TAC o RMN o *LO PRIMERO QUE DEBEMOS HACER ES LA ARTROCENTESIS (NO LA RADIOGRAFIA) Cambios radiogrficos o Cambios empranos Osteporosis periarticular Derrame articular Inflamacin de tejidos blandos perdida del espacio interarticular o Cambios ardios Reaccin periostica Erosiones centrales y marginales Destruccin del hueso subcondral Subluxacin, dislocacin Anquilosis intrarticular

Anwar Notas de Reuma Fotos: aumento de tejido blando; espacio interarticular perdido; desaparicin de la articulacin por reaccin periostica o Gammagrafia osea: ayuda en articulaciones no muy visibles (sacroiliaca, cadera) Hipercaptacion Esternoclavicular es la que se involucra en drogadictos IV o RM T1. Los procesos infecciosos se observan con intensidad baja T2. Inflamacin y procesos infeccciosos intensidad elevada, areas brillantes Tratamiento o Antibitico o Drenaje articular Medico Quirurgico o Reposo y rehabilidacion Tratamiento empirico o

Drenaje articular o Aspiracin Metodo inicial de eleccin en articulaciones accesibles o Artrotomia artroscopia til para eliminar los detritus, cuando la tasa de llenado articualr es rpido Drenar caderas y hombros o A veces lo hacemos diario ya teniendo el antibiograma del cultivo

Anwar Notas de Reuma

El tratamiento de la artritis sptica es largo largo; hasta 6 meses de antibitico LO HABITUAL: 3 SEMANAS DE TRATAMIENTO PARENTERAL Y POSTERIORMENTE OTRAS 3 SEMANAS DE TRATAMIENTO ORAL ALGORITMO

Anwar Notas de Reuma La historia es bien importante: es aguda (menos de un mes), vamos a descartar causas extraarticulares (que podra movilizar la articulacin), si es intraarticular (no podr mover la articulacin agusto); si hay derrame se sospecha de artritis sptica; si no hay derrame es poco probable que sea infeccin; si es derrame se punciona y se hace gran; se da antibitico provisional; se drena la articulacin y se hace antibiograma; se da tratamiento definitivo Rehabilitacion o Lo mas importante para preservar rangos de movimientos y proteccin al cartlago o Se debe realizar desde el inicio o Se deben inmovilizar en posicin funcional o En el momento que se controla la infeccin debe iniciarse movilizacin o 24-48 horas despus que cedan los sntomas

Anwar Notas de Reuma Enfermedad de Lyme Dra. Med. Cassandra M. Skinner Taylor Definicin o Enfermedad sistmica de origen infeccioso que presenta manifestaciones dermatolgicas, reumatolgicas, neurolgicas y cardiacas Introduccion o Es una enfermedad nueva en todas partes o Identificada en la comunidad de Lyme, Connecticut, EU, en nios diagnosticados con artritis reumatoide juvenil o Descrita como artritis de Lyme en los 70s por Allen Steere, describe el eritema crnico migrans que o En 1909 en Europa el Dr. Afzelius describi el eritema crnico migrans Epidemiologia o Europa 60 mil casos NUEVOS al ao o EU 17 mil casos NUEVOS al ao o Chile, Cuba (Casos aislados) Vector: garrapatas de complejo Ixodes (garrapatas duras) o Ixodes pacificus Costa pacifico, desde california hasta MEXICO o Ixodes dentatus Este de EU O IXODES SCAPULARI ES EL QUE MAS TRANSMITE LA ENFERMEDAD Canada, este y sur de EU y MEXICO O Ixodes ricinus Europa oeste a Asia central y Norte de africa O Ixodes persulcatus Este europa, Rusia, asia, norte de japon O EN MEXICO ESTA EL PACIFICUS Y EL SCAPULARI Ciclo de vida o De 4 etapas o Huevo - larva ninfa adulta o Ciclo de vida dura 2 aos o Problema mas importante para contraer la enfermedad es en la etapa de ninfa, estn pequeitas, se les conoce como pinolillos o La garrapata pasa a mamferos, que si estn infectados con borrelia van a infectar a la garrapada, las ninfas infectadas infectan al humano y completa su desarrollo o El humano es el husped accidental o El venado cola blanca es uno de los que mas ha participado en el ciclo de vida de la garrapata Borrelia burgdorferi o El 96% de los casos de enfermedad de Lyme son ocasionados por Borrelia burgdorferi o Descubierta en 1982 por Willy Burgdorfer

Anwar Notas de Reuma Espiroqueta Gram negativo microaerofilico Longitud (20-30 micras), ancho (0.2-0.3 micras) Crece a 33-35C Se cultiva en el MEDIO BARBOUR STOENNER KELLY Nivel de seguridad P2 en cultivos in vitro o Es una espiroqueta, con caractersticas barbaras o Tiene diferentes especies Sensu stricto (descrita en EU y europa) Afzelii (descrita en europa) Garinii (descrita en europa) Valaisiana Lonestar * son las mas frecuentes, pero son como 20 mas Patogenia o Borrelia habita en el intestino de la garrapata o Picadora indolora por la secrecin de bradicinina Puede estar pegada al cuerpo 24 horas o Borrelia emigra a glndulas salivales o Se transimte borrelia por la saliva o Invade tejidos por diferentes mecanismos de patogenicidad: Varian la expresin de Ag supreficie por RECOMBINACION DEL LOCUS VIsE y por expresin secuencial de productos de distintos genes o Invade el endotelio vascular causando espiroquetemia Se produce VASODILATACION LOCAL y PREVIENE LA AGREGACION PLAQUETARIA Cuadro clnico o Infeccin temprana Estadio 1 localizado Estadio 2 diseminado o Infeccin tardia Estadio 3 o Piel o Musculoesqueletico o Neurolgico o Cardiaco o Linftico o Ocular o Heptico o Respiratorio o Renal o Sntomas constitucionales Temprana o Inicia 3-30 dias depsues de la picadura o Bacterias presentes en lesin

Anwar Notas de Reuma Asintomtico o ligeramente pruriginoso Mayor de 5 cm usualmente (lesin en ojo de buey) Sntomas semejantes al resfriado: Cefalea, fiebre, ataque al estado general, mialgias, artralgias y fatiga o Despus habran sntomas neurolgicos Paralisis de Bell Meningitis Neuritis craneal Radiculoneuritis Clasico (en europa): Meningitis linfocitica con paralisis facial y/o radiculoneuropatia llamado SINDROME DE BANNWARTHS En america no tenemos la especie que produce sntomas neurolgicos o En la piel habran lesiones secundarias Lesin anular secundaria Rash malar Urticaria Lesin evanescente Linfocitoma (LESION PATOGNOMONICA) En la oreja LA MAYORIA DE LOS PACIENTES NO RECUERDAN HABER SIDO PICADOS Diseminada o Musculoesqueletico Mioartralgia migratoria (VAN 3 CAUSAS: FIEBRE REUMATICA, ARTRITIS SEPTICA Y LYME!) Artritis breve Dolor oseo o Cardiovascular Bloqueo auriculoventricular (Caracteristica mas importante) Pancarditis Miopericarditis Malestar y fatiga o Hematolgico Linfadenopatia regional Esplenomegalia Linfadenopatia generalizada o Ofatlmologico Conjuntivitis Iritis Uvetis Panoftalmitis Desprendimiento de retina Tardia (despus de 6 meses) o Cutneo Acrodermatitis crnica atrfica o o o

Anwar Notas de Reuma Atrofia y la piel se empieza a oscurecer Sndrome esclerodermiforme Esclerodermia descrita como Morfea o Musculoesqueletico Poliartritis crnica 60% Ataques poliartritis prolongados o Neurolgico Encefalomielitis crnica Encefalopata polirradiculoneuropatia o Miscelneos Fatiga Dolor musculoesqueletico Alteraciones cognitivas Fibromialgia Fatiga crnica o TARDIAS PUEDEN APARECER HASTA 10 AOS DESPUES Criterios del CDC o 1. Caso: eritema migrans observado por el medico o 2. Manifestacin clnica y evidencia de infeccin por laboratorio o 3. Evidencia de laboratorio: aislar B. burgdorferi de tejidos o deteccin de niveles de anticuerpos contra espiroqueta por prueba ELISA y Western Blot Diagnostico: ELISA o Es la prueba mas comn (SCREENING) o Se detecta IgM e IgG en la semana 6-8 despues del eritema migratorio (TIENES QUE ESPERAR 2 MESES PARA Q SALGA POSITIVO, SE PIERDE MUCHO TIEMPO) o Todas las pruebas positivas o equvocas tenrian que confirmarse con westernblot o KIT de VIDAS (bioMerieux) Diagnostico: Western Blot o Para cualquier ELISA indeterminado o positivo WB IgM necesita 2 a 3 bandas 23, 39, 41 Kd WB IgG necesita 5 de las 10 bandas Diagnostico: PCR o Acceso limitado o El riesgo de falsas positivas siempre es un peligro o Validado solamente para liquido sinovial o Mas til para confirmacin de infeccin que el cultivo o EL CULTIVO DE BORRELIA NO SE HACE (SOLO PARA INVESTIGACION) Diagnostico diferencial o Fibromialgia o Sndrome de la guerra del golfo o Encefalomielitis mialgica o Sndrome post lyme Tratamiento

Anwar Notas de Reuma o Tres semanas de tratamiento ORAL:

LEVE

TRES SEMANAS DE TRATAMIENTO ORAL Paralisis del 7mo nervio craneal con LCR normal Carditis leve, eritema migrans anular, artritis breve LOS MEDICAMENTOS SON LOS MISMOS A LOS USADOS EN LA FASE LOCALIZADA

GRAVE DOS A CUATRO SEMANAS DE TRATAMIENTO IV Cualquier sndrome con pleocitosis del LCR Bloqueo AV de 2 y 3 grado, miocarditis y pericarditis o Ceftriaxona 2 gramos por dia IV o Penicilina G 20,000,000 por dia o Cefotaxima 2 gramos cada 8 horas o CUATRO SEMANAS DE TRATAMIENTO Artritis persistente o recurrente debe recibir retratamiento La artritis que persista despus de 2 ciclos de medicacin oral o despus de 1 ciclo de terapia parenteral; debe ser tratada sintomaticamente Conclusiones o Uno de los problemas mas importantes con estos pacientes es saber hasta cuando les daremos tratamiento o Si hay pacientes aqu en monterrey o En Galeana hay evidencia y hay en todo el estado de NL o Aunque no sea muy comn es importante que no se nos vaya el diagnostico o Muchas veces se manda a hacer las pruebas de laboratorio a Moreira, que las manda a EU (Donde nomas se detecta una especie); MEJOR MANDALO AL HU!

Anwar Notas de Reuma Esclerosis Sistmica y sindromes relacionados Dr. Med. Miguel Angel Villarreal Alarcon

Escleroderma y enfermedades relacionadas o Engrosamiento y atrofia de piel o Pueden incluir manifestaciones internas y fenmeno de Raynaud (muy frecuente encontrarlo) Clasificacin de la escleroderma o Sistmicas Escleroderma (difusa) Ya est obsoleto llamarla esclerosis sistmica progresiva CREST (limitada) O escleroderma limitada Sindromes de sobreposicion No incluye aqu a la enfermedad mixta del tejido conjuntivo o Localizada Morfea Escleroderma linear Esclerosis toxicas Triptfano: Sindrome de eosinofilia mialgia Fasciitis eosinofilica Escleroderma en traje de buzo antiguo o Las localizadas y las sistmicas difusa y limitada no se acompaan de fenmeno de Raynaud ni involucramiento de rganos internos o Los pacientes llegan estudiados y asustados, hay que tranquilizarlos Escleroderma o Datos generales Incidencia 20casos/milln/ao Predominio sexo f/m: 3:1 Incidencia mxima: 35-50 aos o Interactions between endotelial cells, leukocytes and fibroblasts in scleroderma pathogenesis Esclerosis sistemica o Etiopatogenia (viene en Harrison muy bien) Etiologia: desconocida Celulas mononucleares activadas > Citoquinas > fibroblastos (testigo inocente) > sobreproduccion de colagena Componente vascular (Celulas endoteliales), humoral y de toxicidad celular o Cuadro clnico Paciente tpico:

Anwar Notas de Reuma Mujer en la 5ta dcada o Malestar general, astenia, adinamia, no pierde mucho peso, afebril Inicia con edema en los dedos o Comenta que se le hinchan los dedos como salchicha, sin ser matutino Fenmeno de Raynaud por meses o aos o Si es CREST tiene mayor tiempo el cuadro Esclerosis centrpeta de piel o Esclerosis de la periferia al centro (dedos a tronco) La facies de escleroderma no es lo primero que se va a ver (que viene descrito en los libros), la nariz se hace mas aguilea, pliegues nasales se alisan, cambio de pigmentacin en el cuello de la paciente (cambios en sal y pimienta) y en la zona de insercin capilar, las pacientes se ven mas jovenes porque las arrugas se alisan Otro signo (del cuello de escleroderma): le pides al paciente que mire hacia arriba, se ven dos lneas verticales en el cuello

Fenomeno de Raynaud o Tres fases 1. Palidez 2. Cianosis 3. Hiperemia Con 2/3 de estas fases se diagnostica fenmeno de Raynaud, 10-20 minutos debe durar o Primario 85-95% Aislado ANA negativo Edad < 30 Alrededor de la menarca No hay necrosis Capilaroscopia normal o Secundario 5-15% Enfermedad de tejido conjuntivo ANA positivo Edad mediana Si hay necrosis Capilaroscopia anormal o Fenmeno de raynaud en la esclerosis sistmica Frecuencia: en toda la evolucin hasta 95% Al inicio en 75% Precede a otros signos meses o aos Atribuible a:

Anwar Notas de Reuma Vasoespasmo o Receptores alfa 2 adrenergicos Enfermedad estructural o Crecen las capas de los vasos y la luz se hace mas pequea Hay cicatrices digitales deprimidas En el fenmeno de raynaud primario generalmente se afectan todos los dedos y se puede respetar el pulgar Dermatomiositis es el nico signo mas o menos especifico de escleroderma visto por el capilaroscopio Fases de la esclerosis sistmica o Edematosa Puede durar durante varios meses; dedos como salchichas o Indurada Hay brillantez de la piel y se notan mas prominentes las articulaciones interfalangicas o Atrfica Piel adelgazada, quedan areas de hiperpigmentacin e hipopigmentacion (sal y pimienta) Articulaciones en Esclerosis sistmica o Primaria Osteolisis de falanges distales Erosiones interfalangicas o Secundaria Limitacin articular por esclerosis cutnea El hueso est afectado por la circulacin crnicamente afectada Participacin renal en esclerosis sistmica o Crisis renal o En 20% de la forma difusa en los primeros 3 aos Hipertensin hiperreninemica Insuficiencia renal posterior a nefropata hipertensiva o TOMALES LA PRESION DE PERDIDO Tubo digestivo en ES o Microqueilia Adelgazamiento de los labios o Microstomia Disminucin de la apertura oral o Es mas til medir la distancia diente-diente o Reflujo gastroesofagico o Dilatacin gstrica o Sndrome de malabsorcion intestinal o Pneumatosis intestinal o Diverticulosis coli antimesentericos o A la endoscopa: estomago en sandia

Anwar Notas de Reuma Participacin cardiaca en ES o Primaria Pericarditis Hasta en 30% de los pacientes, sin otro sintoma Insuficiencia cardiaca Arritmias o Secundaria Hipertensin arterial sistmica o pulmonar Diferencias en participacin pulmonar o Escleroderma Fibrosis basal bilateral: Radiografia anormal PFP patrn restrictivo TAC de alta resolucin o CREST Hipertensin pulmonar: Escocardiograma DLCO disminuida Datos de laboratorio de ES o MUY INESPECIFICOS o Eritrosedimentacion elevada o Anemia normo normo o Anticuerpos antinucleares: patrn nucleolar o Anticuerpos anti scl-70 Anticuerpos en escleroderma o Patrn nucleolar o Anti topoisomerasa I (sinnimo de Scl-70) Criterios de clasificacin de ES o Criterio mayor: ESCLERODERMA PROXIMAL (centrpeta) o Criterios menores: Esclerodactilia (de MCF a punta de los dedos) Cicatrices de hundimiento digital Fibrosis pulmonar basal bilateral o Aplicacin: Uno mayor y uno menor o los tres menores o Excepcion: escleroderma sin escleroderma Hay fenmeno de raynaud o RGE u otros sntomas, pero sin escleroderma propiamente Cuando pensar en escleroderma? o Raynaud en estudio o Edema de manos o de cara no explicados Puede ser hipotiroidismo, sd nefrotico, ver si tiene horario o Artritis sin explicacin Oligoartritis o artritis sistemicas o Hipertensin maligna

Anwar Notas de Reuma o Fibrosis pulmonar basal o Reflujo gastroesofagico intenso Tratamiento ES o Medidas generales Educacin a la persona, siendo realistas, sin ser alarmistas o Fenmeno de Raynaud Nifedipina Diltiazem Losartan Prostaglandina E-1 IV (para salvamento de dedo) Simpatectoma arteriolar (quitarle la adventicia a los dedos, por cirujano plstico de mano) o Hipertensin o Agentes antifibroticos Tratamiento especifico ES o Metotrexate + ciclosporina-A o Plasmaferesis + ciclofosfamida (si es muy rpida la progresion) o D-penicilamina NO FUNCIONA Sindrome de CREST o C= Calcinosis o R= Raynaud o E= Alteracion Esofagica o S= eSclerodactilia o T= Telangiectasias En cara y manos; como lunares rojos o PATRON DE CENTROMERO o Tx: del fenmeno de raynaud y para la hipertensin pulmonar (cateterismo, ver si responde a Oxido ntrico, pruebas con nifedipina); antiendotelina 1 para la hipertensin pulmonar Escleroderma lineal o Juvenil o Fase activa: 1) anti-histona 2) anti DNA de cadena nica 3) factor reumatoide 4) eosinofilia o Actividad por 2 aos en 80% o No hay cambios viscerales o Afectacin en dermatomas o Tx: metotrexate + plaquenil Morfea o Placas palidas o Sin cambios viscerales o Tx: mezclas de metotrexate + prednisona a dosis altas Pronostico ES

Anwar Notas de Reuma A 5 aos: sobrevida de 70% Causas de muerte: Renal, pulmonar y cardiaca o CREST: Hipertensin pulmonar y malabsorcion o DESDE EL PRINCIPIO: tele de torax, electrocardiograma, ecocardiograma Lo importante es seguir aprendiendo, disfrutar de los desafos y tolerar la ambigedad pues, en definitiva, no hay certezar Esclerosis sistmica Patogenia II o Dao celular endotelial Mecanismos inmunolgicos Componente serico indefinido o o

Anwar Notas de Reuma Miopatias inflamatorias idiopticas Dr. Med. Miguel Angel Villarreal Alarcon

Definicion o Enfermedades raras o De causa desconocida o Debilidad simetrica proximal o Inflamacin de musculo estriado Frecuencia o 0.5-8 casos por milln hab. o Bimodal: 10-15 y 45-55 aos o Predominio femenino/masculino excepto: Edad avanzada Miopatas en cncer Miopatas de cuerpos de inclusin Clasificacin clnica I - Miopatas inflamatorias idiopticas o I: polimiositis idioptica o II: dermatomiositis idioptica o III: dermato- o polimiositis asociada con malignidad o IV: dermato- o polimiositis infantil o V: poli-o dermatomiositis en sobreposicion o VI: miositis por cuerpos de inclusin o VII: miscelneas Patogenia o Dermatomiositis Inmunidad humoral Complejos inmunes Dao vascular Miotoxicidad por complemento o Polimiositis Inmunidad celular Miotoxicidad por clulas Cuadro clnico o Inflamacin muscular crnica o Sntomas generales Astenia, adinamia, perdida de peso variable o Afeccion cardiaca o Afeccion pulmonar Muy frecuente o Afeccion gastrointestinal Disfagia alta es de inicio Debilidad (en ese orden) o 1. Musculos proximales

Anwar Notas de Reuma 2. Miembros inferiores 3. Miembros superiores o 4. Flexores del cuello o 5. Tercio proximal del esfago Sntomas de debilidad o Despegar la cabeza de la almohada (flexores del cuello) o Pararse de una silla baja (miembros inferiores) Batalla en levantarse del sanitario? o Subir y bajar escaleras Que tanto tiene que apoyarse del barandal? o Peinarse o Levantar objetos arriba de la cabeza (miembros superiores) Al tender la ropa, cuantas piezas puede tender antes y ahora? Graduacin clnica de la fuerza muscular o 5 = movimiento normal contra resistencia del explorador o 4 = movimiento activo contra resistencia Generalmente por aqu andan la mayora de los pacientes o 3 = movimiento contra gravedad Con un dedo se baja o 2 = movimiento activo eliminando gravedad Paciente postrado, puede mover horizontalmente los miembros inferiores pero no los levanta o 1= temblor de contraccin No se mueven, solo tiembla o 0 = no contraccin Bien raro que ocurra Lesiones cutneas I (DERMATOMIOSITIS) o Patognomnicas Exantema en heliotropo Hay una flor que se llama as Color rojo violceo en los parpados y heliotropos Papulas de gottron Lesiones en caras extensoras y articulaciones, son papulas elevadas eritematosas Unas muy tpicas se ven en la 2nda y 3era metacarpofalangicas o Caractersticas (pueden ayudar, pero no son patognomnicas) Poiquiloderma fotosensible Telangiectasias, hipopigmentacion, hiperpigmentacion, etc Eritema violaceo en superficies extensoras NO CONFUNDIR CON PAPULAS DE GOTTRON Exantema plano, sin papulas, sin coloracin violcea, ni descamacion Sobrecrecimiento cuticular En la base de la ua la cuticula se hace redundante Capilaroscopia arborescente

Anwar Notas de Reuma Telangiectasias periungueales Dermatosis de cuero cabelludo No causa perdida de cabello, solo eritema Manos de mecanico Hiperqueratosis, piel como quebradiza Infiltrado pulmonar Tratarlo con prednisona y ciclofosfamida Biopsia muscular o Abierta o quirrgica o Con aguja o Semi-abierta Anticuerpos en miopatas (generalmente no tienen mucha utilidad) o Antinucleares por IF 50-90% o Anti-musculo 70-90% o Anti Jo 1 10-50% o Anti Mi 2 2-21% Diagnostico diferencial o Toxinas y medicamentos Corticoesteroides Cloroquina D-penicilamina Zidouvidina (azt) hipocolesterolemiantes o Endocrinas Hipotiroidismo Hipertiroidismo Acromegalia o Infecciosas Piomiositis bacteriana Borrelia burgdorferii (Lyme) Trichinella spiralis Toxoplasma gondii Virus o Mitocondriales Defecto en el transporte de electrones Criterios diagnosticos de Bohan y Peters o Exantema de dermatomiositis (SOLO SIRVE PARA DERMATOMIOSITIS; LAS RESTANTES SIRVEN PARA LOS DOS) o Debilidad muscular objetiva o Enzimas musculares elevadas CPK, DHL, y otra mas que termina en O o Electromiografa anormal Tiene muchos falsos positivos o Biopsia muscular alterada Tratamiento

Anwar Notas de Reuma PIEDRA ANGULAR: ESTEROIDES Prednisona 1mg/kg/dia Con (si lo crees conveniente por la gravedad) Azatioprina 2-3 mg/kg/dia O Metotrexate 7.5-25 mg/semana Tratamiento II o Ciclosporina-A o Mofetil micofenolato o Gammaglobulina IV o Plasmaferesis seguida de ciclofosfamida o Rituximab En dermatomiositis Tratmiento de la dermatosis (si ya quitaste el problema muscular, pero sigue el problema de la piel) o Proteccin solar o Corticoesteroides tpicos o Agentes antipaldicos o Escrutinio de tumores* Historia clnica Exploracin fsica conveniente EGO Guayaco Ultrasonido plvico, etc TAC abdominal (no para todos) o o o

Anwar Notas de Reuma Enfermedad Mixta del tejido conjuntivo Dr. Med. Miguel Angel Villarreal Alarcon

Dentro del espectro del lupus hay ejemplos de formas mixtas de la enfermedad en las que es imposible nombrarlas en forma concisa sin emplear nombres hbridos (1880) Enfermedad mixta del tejido conjuntivo (glosario) o Enfermedad difusa o Enfermedad indiferenciada o Sindromes de sobreposicion o Enfermedad mixta del tejido conjuntivo Enfermedades difusas del tejido conjuntivo (nicas y determinadas: son 6 hasta ahora) o Lupus eritematoso sistmico o Esclerosis sistmica o Dermato/polimiositis o Artritis reumatoide o Sndrome de Sjgren primario o Enfermedad mixta del tejido conjuntivo Enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo (tienen sntomas que semejan enfermedad de tejido conjuntivo pero no se logra hacer el diagnostico claro) o Fenmeno de raynaud o Edema de dedos y cara o Artralgias o Sntomas esofgicos o Fatiga y mialgias o Anticuerpos antinucleares Sindromes de sobreposicion o Dos enfermedades del tejido conjuntivo bien definidas y juntas o 25% de las enfermedades en su evolucin; y luego se establecen Escleroderma AR (escleroartritis) Esclerodermatopolimiositis Rupus (AR + lupus) Esclerolupus Enfermedad mixta del tejido conjuntivo o ES(esclerosis sistmica)-LEG(Lupus eritematoso generalizado)DPM (dermatopolimiositis)-AR(artritis reumatoide) o Datos generales Edad: 4-80 aos Media de 37 Sexo fem:masc 4:1 Prevalencia Desconocida Mas frecuente que miositis

Anwar Notas de Reuma Menos frecuente que lupus Termografia en EMTC; se ve el contraste de sntomas (muecas calientes punta de dedos frias) Sintomas: o Edema de manos (muy marcado) o Dermatosis por hidrocarburos (toxicidad; que es distinto) o Esclerodactilia o Artritis o Perforacin de tabique o Fibrosis pulmonar perivascular o AAN patrn moteado Anti-SNP Anti-U1 RNP Y otros 2 que dan este patrn Nefropata en EMTC

o Signos distintivos de la EMTC o Anticuerpos anti-U1 RNP al pptido 68k Excepcin a la regla: Lupus con RNP, sin nada mas o Anormalidades de inmunorregulacion de clulas T o Depuracin normal de complejos inmunes por el SER Explica que haya menos dao renal o Hipertensin pulmonar y vasculopata proliferativa o Infiltracin linfocitica y plasmacitica difusa Criterios de clasificacin y diagnostico de EMTC o Serolgicos Anti-RNP positivo a un titulo de 1:1600 o mayor Que ahorita se puede utilizar con ELISA o Clnicos (por lo menos 3) Edema de las manos Artritis Miositis Fenmeno de Raynaud Acroesclerosis o La asociacin de edema de manos, Raynaud y acrosclerosis requiere un criterio adicional

Anwar Notas de Reuma Recomendaciones teraputicas I o E. indiferenciada del tejido conjuntivo leve AINEs, PDN a dosis bajas, vasodilatadores o Cambios AR-oides AINEs, Tx para AR o Cambios LEG-oides PDN a dosis bajas, CLQ o Cambios LED de rganos mayores, musculo, esfago, pulmon Prednisona a dosis moderadas a altas o Hipertensin pulmonar y vasculopata proliferativa Esteroides a dosis altas, citotoxicos y vasodilatadores o LO QUE NO SE QUITA SON LOS SIGNOS FIBROSOS DE LA PIEL Pronostico de EMTC

o Conclusiones o La importancia no es tanto en trminos del diagnostico sino de lo que el anticuerpo nos dice acerca de los pacientes o El clnico debe anticipar las complicaciones potencialmente mortales

Anwar Notas de Reuma Teraputica Reumatolgica: Clasificacion, efectos secundarios e indicaciones de los corticoesteroides Dra. Lorena Prez Barbosa

Introduccin o Los glucocorticoides se producen en las glndulas suprarrenales o Son los antiinflamatorios mas potentes o Tienen un amplio uso en la reumatologa o Ejercen efectos sobre casi todos los sistemas del cuerpo o Se utilizan para terapia de restitucin y tratamiento de diversas enfermedades no endocrinas o Su uso clnico debe ser monitoreado por sus efectos secundarios graves Historia o Addison 1849 (descripcin de la enfermedad de addison) o Cushing 1932 (descripcin de sndrome de cushing) o Hench y col. 1949 (efectos de cortisona) Fisiologa o Corteza Zona glomerular: aldosterona Zona fascicular: cortisol, corticosterona, pequeas cantidades de andrgenos y estrgenos Zona reticular: andrgenos o Medula Adrenalina Noradrenalina Mineralocorticoides (zona glomerular) o Regulado por SRAA o Aumenta la reabsorcin tubular renal del sodio y la secrecin de potasio Se une a una PROTEINA RECEPTORA citoplasmtica especifica o Aumento de peso porque aumenta el apetito

Anwar Notas de Reuma

Glucocorticoides (Zona fasciculada) o Estimulacion de la gluconeogenesis o Disminucion de la utilizacion celular de glucosa o Aumento de las protenas hepticas y plasmticas o Movilizacin de acidos grasos o Efectos antiinflamatorios Vida media de los esteroides (ESTO SI ES IMPORTANTE) o Corta 8-12 horas o Intermedia 12-36 horas o Larga > 36 horas

Si es importante conocer la tablita 5 mg de prednisona equivalen a: (SI LO PREGUNTAN) o 20 mg hidrocortisona

Anwar Notas de Reuma o 4 mg metilprednisona o 4 mg triamcinolona o 0.75 mg betametasona o 0.75 mg dexametasona o 6 mg deflazacort Efectos de los glucocorticoides en la piel o Disminuyen el tejido conectivo drmico (efecto en los fibroblastos) o Disminuyen la sntesis de glucosaminoglicanos y alteran su composicin o Inhiben la produccin de colgeno, aumentan su entrelazamiento, disminuye la actividad de la COLAGENASA o Alteran la actividad mittica de la epidermis o A nivel de las glndulas sebceas producen hiperqueratosis folicular o Bloquea los receptores CD1 y HLA-DR de las clulas de Langerhans lo que evita que esta sea una CPA o LESIONES ACNEiformes

Tratamiento tpico o LES Para lesiones discoides en regin malar o alopcicas Diagnostico: ANA Tratamiento: Cremas de alta potencia (betametasona) Infiltracin local con glucocorticoide de potencia media o Psoriasis Autoinmune Artritis Dx. Diferencial de micosis Tratamiento Cremas de gran potencia Glucocorticoides en reumatologa

Anwar Notas de Reuma En reumatologa se utilizan dosis diferentes segn la entidad y la gravedad de la enfermedad o En el tratamiento de las enfermedades reumticas con glucocorticoides siempre deben emplearse la minima dosis efectiva para controlar su sintomatologa y aplicar las medidas preventivas, con objeto de preservar la masa osea Tambin cuidar el sistema gastrointestinal Calcio, vitamina D y bifosfonatos en algunas ocasiones.. o Dentro de las estrategias empleadas con la administracin de glucocorticoides, estn la disminucin de la dosis hasta llegar a las dosis mas bajas que controle la enfermedad y la aplicacin de drogas inmunosupresoras (metotrxate, por ejemplo, cuyo efecto mximo se alcanza a los 6 meses) ahorradoras de corticoides o La dosis inicial debe suprimir la enfermedad con rapidez y minimizar el dao tisular resultante Uso sistmico o Sntomas: Debilidad muscular proximal Diagnostico o A) Laboratorio: CPK y aldolasa elevados Anticuerpos antinucleares anti Jo1 o B) electromiografa: alteraciones o C) Biopsia muscular Tratamiento: o Prednisona 40-60mg (dosis intermedias-altas) Vasculitis o Purpura de Henoch-Schnolein o Vasculitis leucocitoclastica o Tratamiento: Prednisona 0.5-1 mg/kg peso/dia (dosis altas) Glucocorticoides en reumatologa o La dosis oral diaria baja (<10mg de prednisona) Tratamiento inicial de AR Mantenimiento de enfermedades difusas de tejido conectivo En AR se reserva en pacientes con problema articular agresivo que pone en peligro la funcin, que va empezando con la enfermedad En AR que cursa con neuropata, vasculitis, pleuritis, pericarditis, escleritis, y otros trastornos anlogos se emplean dosis mayores En LES, no todos los pacientes requieren esteroides Esta dosis se limita a manifestaciones menores (manifestaciones articulares, fiebre, lesiones drmicas) o La dosis diaria moderada (10-60mg) LES (manifestaciones moderadas Glomerulonefritis del mesangio o focal o

Anwar Notas de Reuma Serositis, anemia, leucopenia, trombocitopenia leves Polimialgia reumtica AR (neuropata, pleuritis, pericarditis) o Dosis diaria elevada (1mg/kg/dia) Se utiliza en LES cuando existen manifestaciones extraarticulares como glomerulonefritis proliferativa difusa, la membranosa aguda, alteracin cerebral organica aguda En sindromes vasculiticos Miopatas inflamatorias En s, cuando hay dao a grandes rganos o Dosis diaria elevada fraccionada (45-60mg/dia) (20mg cada 8 horas es otra opcin) En LES se utiliza para manifestaciones pulmonares o cardiacas graves, renales, SNC, o citopenias importantes Miopatas inflamatorias Arteritis de clulas gigantes (temporal) Arteritis de Takayasu Granulomatosis de Wegener o Los esquemas con dosis en das alternos (cada 48 horas) reducen los efectos colaterales con excepcin de los oseos Ya cuando estamos disminuyendo la dosis O cuando es un esquema crnico Este esquema es mas usado en hematologa, no tanto en reumatologa, donde es muy importante mantener sin dolor al paciente.. o Para inducir respuesta en LEG se pueden usar grandes dosis de esteroides en bolos IV por 1-5 dias en un intento de maximizar una respuesta con menores efectos colaterales Indicaciones Se reserva para casos de enfermedad grave Fracasos teraputicos previos Preservar la funcin de rganos daados Disminuir los efectos colaterales de la ingesta diaria de glucocorticoides Pulsos con metilprednisolona o Es el medicamento mas utilizado en forma de pulsos intravneosos o Se toma en cuenta su potencia antiinflamatoria y su vida media o Exclusivo uso intrahospitalario o Esquema Se administran 500mg-1gr de metilprednisolona/dia via IV durante 3 dias consecutivos, a pasar en 30 minutos Se continua con una dosis de mantenimiento diario via oral(1mg de prednisona/kg/dia) o terapia de das alternos (20-60mg cada 48 horas) Monitorizar al paciente por arritmias, taquiarritmias, bloqueos, etc o Usos principales

Anwar Notas de Reuma Lupus eritematoso sistmico grave Vasculitis graves o Efectos secundarios Trastorno hidroelectrolitico del sodio y potasio con arritmias ventriculares y muerte sbita Hipertensin arterial Tambin con el uso crnico se puede presentar Infecciones graves El uso de esteroides se considera una enfermedad crnica Son pacientes de riesgo, hay que tomar precauciones para las infecciones Hiperglicemias Pancreatitis Psicosis aguda Otro problema en terapia cronica Hemorragia gastrointestinal Igualmente en terapia crnica se presenta Efectos colaterales o Cutneos Comunes Eritema facial Petequias Fragilidad drmica Equimosis Estrias violceas Acn Poco comunes Hirsutismo o virilismo Alergia a GS sinteticos resultando en urticaria o angioedema Enfermedad ulcero-peptica Hemorragia gstrica Raros Hepatomegalia debido a hgado graso Pancreatitis o Habitualmente ya hay enfermedad concomitante o Oftalmolgicos Cataratas Es el nublamiento del lente en el ojo Se acumulan clulas que mueren en la capsula, causando visin borrosa Para la mayora las cataratas son parte natural del envejecimiento Es la causa de perdida visual mas comn en adultos > 55 aos de edad

Anwar Notas de Reuma Los medicamentos aceleran el proceso Glaucoma Se debe descontinuar uso El cuadro cede en una a dos semanas Tratamiento medico o quirrgico o Quirrgico cuanto la terapia con esteroides es imprescindible Neurolgicos Cefalea, vrtigo, insomnio e inquietud Altas cantidades causn cambios en el comportamiento y la personalidad AGRESIVIDAD Episodios de psicosis como estados maniacos y de depresin Musculoesqueleticos Dependen de diversos factores Multiples dosis Vas de administracin Concentracin Duracin de la exposicin Variables celulares Variables tisulares Efectos secundarios Osteoporosis o La perdida osea inducida por glucocorticoides se produce por diferentes mecanismos de los cuales destacan: Efectos sobre las clulas oseas Efectos sobre la homeostasis del calcio Efectos sobre las hormonas sexuales Efectos sobre prostaglandinas y factor de crecimiento o La perdida osea es mas rpida durante los primeros 612 meses de tratamiento con esteroides o Se afecta mas el hueso trabecular que el cortical o Se observa mas frecuentemente la afeccion de columna vertebral, cadera, radio distal, pelvis y costilla o Recomendaciones del colegio americano de reumatologa No utilizar glucocorticoides si existen otras alternativas de tratamiento; en caso de utilizarlos, siempre a la minima dosis y por el tiempo estrictamente requerido Seguimiento con densitometria osea cada ao Realizar ejercicios contra la gravedad o Tratamiento

Anwar Notas de Reuma Asegurar una dosis diaria de calcio, aprox 1.5g/dia y Vitamina D o calcitriol diariamente PARA TODOS LOS PACIENTES CON ESTEROIDES CRONICOS, AUNQUE TENGAN 20 AOS Uso de bifosfonatos en pacientes de alto riesgo Fracturas por compresin Fracturas espontaneas Osteonecrosis Miopata o Debilidad muscular proximal de extremidades superiores e inferiores o Inicio insidioso o Es comn a dosis de prednisona mayores de 20mg/dia o Diagnostico difcil porque se confunde con enfermedad de base del paciente o Tratamiento disminuir las dosis lo mas posible Supresin de crecimiento en nios o Por efecto catablico e inhibicin del crecimiento lineal o Estos nios no son capaces de recuperar su perdida de crecimiento aunque los esteroides sean retirados Sistema cardiovascular Hipertensin Ateroesclerosis Palpitaciones Taquicardia sinusal Induficiencia cardiaca en pacientes con predisposicin Muerte sbita Sistema inmunolgico Afeccion a muchos componentes de sistema inmune Los corticoesteroides causan debilidad de la colagena Predisposicin a infeccines drmicas y sistmicas Efecto en los neutrofilos Leucopenia Dosis muy altas inhiben la fagocitosis Inhibicin de la quimiotaxis Aumento de los neutrofilos en la medula osea Marcada linfocitopenia Disminucin selectiva de los linfocitos T circulantes Disminucin de la hipersensibilidad Prueba de reaccin cutnea da negativa Infecciones asociadas con los corticoesteroides dependen de la via de administracin, dosis, y duracin del tratamiento

Anwar Notas de Reuma Los esteroides inhalados tienen menor riesgo de causar infeccin La infeccin mas comn es la Candidiasis orofaringea Candida albicans y las especies N-C. albicans son las mas comunes Los pacientes que reciben corticoesteroides de manera crnica tienen una mayor susceptibilidad en la presentacin de todos los tipos de infecciones El patgeno mas comn asociado con estas infecciones es Staphylococcus, streptococcus y enterobacterias El patgeno mas comn asociado con estas infecciones es Staphylococcus, streptococcus y enterobacterias

Conclusiones o Los glucocorticoides son los antiinflamatorios mas potentes y muy utilizados en reumatologa y otras especialidades o La terapia de pulsos de glucocorticoides se utiliza en enfermedades graves o Es importante saber los efectos colaterales de los glucocorticoides cuando son utilizados en cualquier tipo de padecimientos o Hay que utilizar la minima dosis necesaria en cualquier tratamiento para evitar efectos adversos

Teraputica reumatolgica: Antiinflamatorios no esteroideos

AINES o Piedra angular en el tratamiento de enfermedades reumticas o Medicamentos de gran prescripcin mundial o Dolor e inflamacin o Se usan tanto en AR como en OA Inflamacin o Respuesta fisiolgica de los tejidos vivos al dao o Husped-agresor o Celulas-mediadores o Proceso muy complejo o El manejo un reto Historia o 1899 Aspirina Felix Hoffman o Siglo XX 1950-90 AINE tradicionales

Anwar Notas de Reuma 1990 Isoformas de COX 1999 inhibidores selectivos Mecanismo de accin de los AINE: o La teora VANE Ciclooxigenasa (QUE SE BLOQUEARA POR EL AINE) > prostaglandinas > dolor, inflamacin, fiebre, proteccin gastrointestinal y la hemostasis o Hipotesis actual La misma; pero 2 vas (COX-1: constitutiva; COX-2: inducible, median dolor, inflamacin y fiebre) Clasificacin o Inhibidor COX 1 especifico Aspirina a dosis bajas o Inhibidor COX-no especifico Todos los AINE hasta 1998 o Inhibidor COX2 preferencial Meloxicam, nimesulide o Inhibidor COX2 selectivo Celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, parecoxib, etoricoxib Indicaciones en reumatologa o Padecimientos Articular Inlamatorio o Artritis o LES No inflamatorio o Osteoartrosis No articular Inflamatorio o Miositis o Fascitis No inflamatorio o Reumatismo o Muscular Otras indicaciones o Neurologia o ORL o Ginecologa o Gastroenterologa o Urologa o Peri y postoperatorio o Oncologa o Endocrinologa o Hematologa o Angiologa o *Medicamentos mas prescritos a nivel mundial

Anwar Notas de Reuma Eficacia o Dolor e inflamacin del aparato musculo/esqueltico o Variabilidad de respuesta: Dependiente del husped: Edad, sexo, raza, dieta, peso, habitos, presencia de otra enfermedad Dependiente del frmaco: absorcin, metabolismo, unin a protenas, vida media, excrecin, interaccion o En general actan rpidamente o Variedad de presentacin y dosis o Alivian dolor y fiebre o No sustituyen otras terapias o Mecanismo de accin similar Clasificacin de los AINEs (importantes por cuestiones de alergias; no se cambian los medicamentos entre la misma familia) o Acidos carboxlicos Acidos saliclicos Aspitina Acidos acticos Acidos fenilaceticos o Diclofenaco Acidos carbo y hetero cclicos o Indometacina o Sulindaco o Ketorolaco Acidos propionicos Ketoprofeno Ibuprofeno Naproxeno Acidos fenamicos o Acidos enolicos Pirazolonas Fenilbutazona Oxicams Peroxicam Meloxicam o Compuestos no acidos Nabumetona AINEs

Anwar Notas de Reuma

IMPORTANTE CONOCER LA DOSIS MAXIMA! AGUAS CON TOXICIDADES HEPATICAS Y RENALES En general no se dan a mayores de 65 aos

Efectos adversos por AINEs o Factores de riesgo / RR Edad mayor de 60 aos 3.1 Consumo de AINE previo 3.6 Empleo de inhibidores H2 3.9 Uso de esteroides 4.4 Historia de sangrado 6.7 Historia de ulcera pptica 9.5 Uso de anticoagulantes 15 IMPORTANTE NO COMBINAR ANTICOAGULANTE CON AINE! Uso de 2 o mas AINE 23.3 Efectos colaterales o Ap. Digestivo: TUBO DIGESTIVO, hgado y pncreas o Plaquetas: inhibicin de la adhesividad

Anwar Notas de Reuma Renales: edema (maleolar o de miembros inferiores), nefritis intersticial Cardiovasculares: hipertensin, ICC Piel: urticaria, rash Neurologicos: cefalea, mareos Hematologicos: anemia (microcitica hipocromica por sangrado de tubo digestivo), trombocitopenia o Otros: fiebre, conjuntivitis Gastropata por AINE o segunda enfermedad reumtica de mayor mortalidad o Ulcera sangrante (es lo mas peligroso) AINE- Induccion de gastropata o El dao GI por AINE es el efecto farmacolgico adverso serio mas comn o El mayor riesgo se presenta en los 3 primeros meses del tratamiento con AINE o Muchas veces no existen sntomas de advertencia de la toxicidad GI seria Que no tenga gastritis no quiere decir que no tenga un problema serio Inhibicin de COX-1 y toxicidad GI (mecanismo de accin, ya se vio) Prevalencia de ulcera pptica durante el tratamiento con AINE o En aspirina es mayor el riesgo de ulcera o Le sigue el uso de mas de un AINE Muertes asociadas al consumo de AINE: la epidemia silenciosa o Despus de la leucemia y SIDA COX 2 selectivos (ventaja de menor dao a nivel gastrointestinal; pero como quiera causa efectos adversos, a nivel GI, heptico y renal; se describi tambin mayor riesgo cardiovascular importante, NO USARLOS en adultos mayores) o Celecoxib o Etoricoxib o Lumiracoxib Conclusiones o Los AINEs tienen clara indicacin en el control de la inflamacin y el dolor en la AR y son superiores a los analgsicos puros o Los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (coxibs) tienen un mejor perfil de seguridad a nivel gastrointestinal (GI) con eficacia antiinflamatoria similar al resto o Control de la funcin heptica antes de iniciar tratamiento y en el caso del uso de AINEs en forma crnica, se recomiendan controles peridicos o Control peridico de la TA, desde las primeras semanas de tratamiento. Si se registra HTA, la dosis de los AINEs y/o antihipertensivo debe ser modificada El AINE desencadena crisis hipertensiva o Los AINEs suelen afectar el filtrado glomerular (FG), especialmente en mayores de 60 aos o Es valido combinar antiinflamatorio y analgsico, para luego retirar el antiinflamatorio puedes usar inhibidores de la bomba de protones... Estrategas preventivas o Solo cuando existe inflamacin o Identificar factores de riesgo o o o o o

Anwar Notas de Reuma o Informar al paciente de riesgos o No prescribir mayor dosis que la recomendada o Revisar interacciones o No combinar o Profilaxis o Usar solo el tiempo preciso Individualizar tratamiento el tratamiento que yo elija deber siempre estar orientado al beneficio del paciente en la medida de mi propia capacidad y juicio Hipcrates A pacientes con anticoagulantes se le da la lista de AINEs para que no los use se le dan esteroides VO en dosis regresivas, preferentemente no lo maneja el medico general Adultos mayores con artritis y con mucho dolor igual, esteroides orales

Anwar Notas de Reuma Artritis Metablicas: hiperuricemia y gota Dr. Dionicio A. Galarza Delgado

Introduccion o La supersaturacion de liquidos corporales con diversos solutos puede dar lugar al deposito de diferentes formas de cristales y clculos o Artritis microcristalinas: Urato monosodico Pirofosfato de calcio Hidroxiapatita Colesterol Historia o Descrita por Hipcrates Aportacion: NO PENSAR EN GOTA EN MUJERES PREMENOPAUSICAS En mujeres, todas las enfermedades reumticas son mas frecuentes menos en ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (HOMBRES JOVENES) Y GOTA (HOMBRES MAYORES) Hombres de mediana edad y clase alta: El mal del aristcrata, La enfermedad de los reyes, La reina de las enfermedades ASOCIADA A EXCESOS DEL BEBER Y DEL COMER Definicin o Gota Grupo heterogneo de trastornos debido al deposito tisular de cristales de urato monosodico (UMS) o cristalizacin de acido urico (AU) en la via urinaria o Hiperuricemia Concentracin serica de AU al menos 2DE por encima de la norma establecida en funcin del sexo o Valores normales: Hiperuricemia = AU serico > 7 mg/dl varones adultos Hiperuricemia = AU serico > 6 mg/dl mujeres premenopausicas o 20% CON HIPERURICEMIA DESARROLLARAN GOTA, LOS DEMAS SERAN ASINTOMATICOS (Y SU TRATAMIENTO SERA DIFERENTE) o Podagra: inflamacin de primera metatarsofalangica; con acido urico bajo (pero determinado por mtodo colorimtrico); METODO IDEAL: ENZIMATICO CON URICASA (de lo contrario, falsos negativos) Gota o Representa un grupo heterogneo de enfermedades: Hiperuricemia Ataques recurrentes de artritis aguda (fundamental, sino seria asintomtico, o con nefrolitiasis por acido urico, que aun no seria gota) Tofos (deposito en tejidos periarticulares > nodulaciones subcutneas)

Anwar Notas de Reuma Enfermedad renal (puede presentarse en 2 vertientes: insuficiencia renal aguda (pacientes que casi siempre tienen cncer, sometidos a braquiterapia o quimioterapia, hiperuricemia muy aguda, se tapan los tubulos renales, el paciente desarrolla oliguria y azotemia) O pacientes que por dcadas sufren uricemia, y en el intersticio de los riones se deposita el acido urico, casi ya no se ve esta parte crnica) Nefrolitiasis por acido urico

Epidemiologia o Enfermedad multifactorial ENFERMEDAD HEREDITARIA; AFECTADO EL METABOLISMO DE LAS PURINAS Influyen mucho factores exgenos Casi la mitad de los pacientes gotosos tienen el sndrome metabolico completo (obesidad, resistencia a la insulina, hipertensin arterial, pueden tener diabetes, dislipidemia) Consumo excesivo de azucares incide directamente en la enfermedad o Incidencia mxima durante el quinto decenio o Prevalencia: 13.6/1000 varones, 6.4/1000 mujeres en EU o Asociada frecuentemente con incremento en la longevidad, sndrome metabolico y el uso de diurticos tiazidicos o Puede presentarse en forma: Primaria: no se conoce la razn Secundaria: diurticos tiazidicos son la causa mas comn! o Elevada prevalencia: Hombres > 30 aos: 2-3% Mujeres > 50 aos: 9% y en > 80 aos: 6% Es un factor de riesgo independiente para cardiopata isqumica, insuficiencia renal e hipertensin 5% padecen hiperuricemia asintomtica Frecuentemente es subdiagnosticada y subtratada LA GOTA MATA Esperanza de vida se acorta hasta 10 aos PACIENTE GOTOSO REQUIERE UN MANEJO MUY INTEGRAL XILOPRIM Y ALOPURINOL NO SE USAN EN ASINTOMATICOS, PERO EN GOTA DEBEN DARSE EN SUFICIENTE DOSIS PARA BAJAR LA HIPERURICEMIA Factores de riesgo o Genero masculino o Mujeres despus de la menopausia o Edad avanzada o Medicamentos (diurticos, ciclosporina) o Hipertensin o Pacientes trasplantados o Alto consumo de alcohol o El riesgo mas grande consumo de cerveza

Anwar Notas de Reuma Tambin el whiskey no ayuda o Alto ndice de masa corporal o Alto consumo de carne y mariscos ERROR DE PRIMARIA: DECIRLE AL PACIENTE LA CARNE ES LO QUE ESTA CAUSANDO SU ENFERMEDAD Puedes hacer vegetariano al paciente y solo bajara su acido urico en 1! Los pescados y mariscos tambin son causantes de hiperuricemia Metabolismo de purinas o Metabolito final de la ribosa + ATP/Adenina/Guanina: urato (acido urico) Acido urico cristaliza muy facilmente o Otros animales tienen uricasa, y metabolizan el acido urico a formas mas soluble (alantoina) o XANTINA OXIDASA: Hipoxantina a Xantina y Xantina a acido urico! o Fosforibosil Pirofosfato sintetasa (PRPP) y HPRT son otras importantes enzimas Acido urico o Sntesis Endgena de acidos nucleicos 90% Ingestin de purinas 10% o Solubilidad 6.7-7 mg/dL o Sobresaturacin: espacio extracelular o Excrecin renal principalmente Hiperuricemia o Tipo primaria y herencia Defectos moleculares no definidos Hipoexcretores (90%): poligenica Sobreproductores (10%): poligenica Defectos enzimticos especficos Actividad aumentada PRPP sintetasa: ligado a X Deficiencia parcial de HG-PRT: ligado a X o 98% de los pacientes que veamos en la clnica tendrn gota primaria; y en este tipo de gota, en la inmensa mayora de los pacientes no tenemos franca idea de la causa celular, pero ssabemos que son hipoexcretores o Tipo secundaria Asociada con biosntesis de novo de purinas aumentada Deficiencia o ausencia de G6P (enf. De von gierke): autosomico recesivo o Enfermedad por deposito de glucosa (glucosa 6 fosfatasa) Deficiencia completa de HG.PRT (sind. De lesch nyhan): ligado aX Deficiencia de fructosa 1 fosfato aldolasa: autosomico recesivo Hiperuricemia o La sobreproduccin de purinas (MUY VISTO EN LA CLINICA): Trastornos linfoproliferativos

Anwar Notas de Reuma Leucemias, anemias hemolticas, linfomas Anemias hemolticas Anemia perniciosa Dieta alta en purinas Policitemia vera Psoriasis o Excrecin renal de acido urico disminuida (CAUSAS SECUNDARIAS DE HIPERURICEMIA): Insuficiencia renal Intoxicacin por plomo (gota saturnina) Frmacos: Diurticos (tiazidas) Ciclosporina Estambutol Aspirina a dosis bajas Pirazinamida levodopa Medicamentos y AU o Frmacos que provocan DISMINUCION en la excrecin de acido urico ASA (dosis baja) Diurticos Ciclosporina Tacrolimus Pirazinamida Etambutol Acido nicotnico o Frmacos que provocan INCREMENTO en la excrecin de acido urico ASA (dosis altas) Probenecid (efecto uricosurico, se empleo en los 40, retrasaba la eliminacin de pencilina, ya no se usan uricosuricos en la poca moderna) Esteroides Warfarina Fases de la gota o 1era etapa: Hiperuricemia asintomtica Elevacin de niveles de acido urico > 7 varon; >6 mujer Ausencia de sntomas (Artritis, tofos, calculo urinario) o 2nda etapa: Ataques agudos de gota Monoartritis aguda o 3era etapa: Gota intercritica (fase de intervalo) Periodos entre los ataques Son asintomaticos o 4ta etapa: Gota tofacea crnica

Anwar Notas de Reuma Cronicidad y aumento en el numero de articulaciones afectadas, formacin de tofos, deformacin y discapacidad funcional 10 aos despus del primer ataque agudo Presencia de masas subcutneas = TOFOS; SON LO CARACTERISTICO Hiperuriemia asintomtica o 5-8% hombres de 40 aos o mas o Factor de riesgo y mayor probabilidad de dearrollar ota que los normouriemicos o 20% desarrollan gota o No requiere tratamiento o Valores sericos de acido urico: > 7 mg/dL en hombres > 6 mg/dL en mujeres o NIVELES POR ENCIMA DE 11; AUNQUE ASINTOMATICOS, HAY QUE DARLES TRATAMIENTO FARMACOLOGICO o Resultante de varios factores: Genero Edad Gentica Factores ambientales Consecuencias de la hiperuricemia o Dependen de la severidad de hiperuricemia y de la duracin (aos con niveles de acido urico sostenido) o Gota > nefrolitiasis > hipertensin > diabetes (en esa frecuencia) Comorbilidades asociadas o Nefropata, obesidad, sndrome metabolico, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, hiperlipidemia, hipertensin, cardiopata isqumica Ataque agudo de gota o Caracterizado por: Piel tensa y brillante Aumento de temperatura Enrojecimiento (DATO CARDINAL) Aumento de volumen Edema mas alla de la articulacin Hipersensibilidad y dolor exquisito Clnicamente semejante a una celulitis (FLOGOSIS) o Brote inflamatorio monoarticular (85-90%) (EN SU INICIO) o Sbita y repentina (horas) Casi siempre en la noche o En corto tiempo alcanza gran intensidad o 1 metatarsofalangica 50% o Otras arituclaciones 3-14% o Ocurre entre los 40 y 60 aos en hombres o Despus de los 60 en mujeres

Anwar Notas de Reuma Antes de los 25 Defectos enzimticos Enfermedades renales Uso de ciclosporina o Suele ocurrir por la noche o Patrn de dolor en crescendo de instalacin rpida o Cede en 3-10 dias Naturaleza autolimitante o La mayora no tienen sntomas residuales o La piel sufre descamacin conforme el ataque cede o Evaluacin clnica: Localizacin tpica (PREDOMINANTEMENTE EXTREMIDADES INFERIORES: rodilla, tobillo, metatarsofalangicos, empeine; menos frecuente las falanges o el codo, que puede ser artritis o bursitis olecraneana) Bursitis olecraneana SOLO LO CAUSAN 3 COSAS: o Gota o Sptica (staph. Aureus) o traumatica Localizacin atpica (temporomandubular, hombro, claviculoesternal, sacropelvico, pubis y cadera) o Puede plantear un problema diagnostico en mdicos no especializados o Factores desencadenantes (siempre hay que buscarlo): Traumatismos (a veces minimos) Infecciones Estrs emocional o fsico Excesos dietticos (Alcohol) Abandono de glucocorticoides Enfermedades graves (IAM, EVC, hemorragia) Medicamentos o Riesgo de ataque agudo durante una hospitalizacin 20% o A veces POLIARTRITIS CRONICA SIMETRICA Confusin diagnostica con AR o Los cristales de urato monosodico se encuentran con leucocitos en el liquido sinovial originando la liberacin de mediadores de la inflamacin Gota intercritica o Paciente asintomtico o Tiempo variable (semana o varios aos) Los periodos asintomticos cada vez se hacen mas cortos o Promedio: 6 meses a 2 aos despus o Algunos una sola crisis o 2 o 3 en toda su vida No requieren tratamiento o Curso menos explosivo que el primero o La frecuencia de los ataques aumenta en: Intensidad o

Anwar Notas de Reuma Duracin Frecuencia Numero de articulaciones afectadas o Involucrados: Tejidos conectivos Estructuras articulares Periarticulares (bursa y tendones) o Desarrollo de artropata destructiva Cabios degenerativos secundarios Erosiones oseas Gota tofacea crnica o SIEMPRE HAY DOLOR ARTICULAR o Estadios avanzados: Crisis agdas No hay periodos asintomticos Artralgias y artritis continuas Cambios radiolgicos erosivos y destructivos o Deposito de TOFOS (deposito de urato solido) Ulceras Dejan salir material semejante a pasta dental (blanco gris) Fistulas Infeccin o Aparicin de los tofos es variable o 10 aos posterior a la 1 crisis o Cambio con el advenimiento de los uricosuricos y alopurinol o SITIOS FRECUENTES DE TOFOS: OREJAS Y CODOS (en la vida real) o Esta relacionada con: Duracin (tiempo de aparicin) Grado de hiperuricemia Predileccin por extremidades superiores Episodios poliarticulares o Complicaciones Tofo ulcerado > infeccin > artritis sptica Limita la movilidad de la articulacin por destruccin mecnica de la articulacin y estructuras adjuntas Enfermedad renal o Nefropata por urato o Nefropata aguda por acido urico o Urolitiasis (5-10% de los clculos renales) Nefropata por urato o Ya casi no se ve o Depsitos cristales de urato monosodico en el intersticio renal o Albuminuria 20-40% o Adociada a hipertensin y cardiopata isqumica o Hiperuricemia sostenida causa el deposito intersticial de cristales de urato

Anwar Notas de Reuma Inflamacin, fibrosis y la insuficiencia renal o En la autopsia, 79-99% de pacientes con Gota tuvieron nefropata por uratos Nefropata aguda por acido urico o Precipitacin de cristales de acido urico en ductos colectores y ureteros o Asociada a quimioterapia ALOPURINOL ES PROFILACTICO! o Sndrome de lisis tumoral: Acidosis lctica, hiperkalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia o Oliguria y azoemia o La concentracin de iones hidrogeno en la orina > factor determinante para la solubilidad del acido urico o Orina acida > factor para el desarrollo de clculos de acido urico (HAY QUE ALCALINIZAR LA ORINA DE ESTOS PACIENTES) Urolitiasis o Antecede a la artritis hasta en un 40% o Primera manifestacin en gota primaria antes de los 40 aos o 10-25% de los pacientes gotosos o Ocurre en un 50% si: Niveles sericos son > 13 mg Urinarios > 1000 mg u 800 (SIN ESTAR EN FASE AGUDA) Diagnostico o Evaluacin: Clnica Paraclinica Radiologa Anlisis de liquido sinovial Diagnostico o Artritis de 1 MTF o Tofo o Tofos subcutneos Evaluacin paraclinica o La hiperuricemia tiene poca fineza diagnostica Se asocia a otros padecimientos como el sndrome metabolico Los niveles de acido urico (AU) pueden disminuir durante los ataques agudos de gota Hiperuricemia asintomtica NO ES gota o Utilidad niveles de AU: Permite predecir el desarrollo de ataques agudos Proporcin de ataques con AU entre 8-8.9 mg/dL o 4.1%/1000/ao Proporcin de ataques con AU > 9 mg/dL o 49%/1000/ao Seguimiento en el tratamiento hipouricemiante Radiologa convencional o Hallazgos radiogrficos en gota:

Anwar Notas de Reuma Agudos Edema de partes blandas asimtrico Aumento de tejidos blandos Alineacin osea preservada Mineralizacin osea preservada Interlinea articular respetada Crnicos Erosiones (en sacabocado, bordes sobrecolgantes) o Para cuando estn presentes, el espacio interarticular esta reducido; normalmente la gota no afecta el espacio interarticular Geodas Tofos Ultrasonido musculoesqueletico o Esta demostrando ser una tcnica valida en el diagnostico y seguimiento de la enfermedad (es reciente esta tcnica) o Tcnica mas fiable para evaluacin clnica Medicin de tofos Bsqueda de erosiones Determinacin de respuesta inflamatoria o Lesiones elementales por ultrasonido Edema de tejidos blandos Sinovitis (intensidad seal doppler power) Ndulos hiperecoicos (tofos) Signo doble contorno Signo de la perla Erosiones Imgenes puntiformes en liquido sinovial o Imgenes: Caractersticas normales del cartlago Efusin e hipertrofia sinovial (Derrame y engrosamiento articular) Nodulos hiperecoicos = tofos Seal power doppler intratendinosa y peritofacea Signo de doble contorno Signo de la perla Erosiones Diagnostico o El hallazgo de CRISTALES DE URATO MONOSDICO (UMS) en liquido sinovial permite un diagnostico inequvoco de gota (CON CUADRO CLINICO CARACTERISTICO) o A pesar de disponer de procedimientos simples y fiables, persiste el habito de diagnosticar segn se presente un cudro clnico tpico en conjunto con la presencia de hiperuricemia Diagnostico diferencial o Situaciones con indicacin de artrocentesis diagnostica:

Anwar Notas de Reuma Monoartritis aguda o crnica Monoartritis aguda sobre poliartritis crnica Artritis por deposito de cristales Traumatismo con derrame articular Sospecha de infeccin Sospecha de hemartrosis Artrocentesis Anlisis de liquido sinovial o Caractersticas del liquido sinovial: Altamente viscoso Claro Prcticamente acelular Su concentracin proteica 1/3 de la plasmtica Esteril No tiene fibringeno, por lo tanto no coagula o Examen de liquido sinovial Color amarillento Cuenta leucocitaria de 2000-60,000/mcL (0-200/ml2 es lo normal de leucos en liquido sinovial) > 50-70% PMN Cristales de urato monosodico con BIRREFRINGENCIA NEGATIVA (positiva en los cristales de calcio) en un microscopio de luz polarizada con COMPENSADOR ROJO de 1er orden o Puntoso a revisar en liquido sinovial: Apariencia Viscosidad Celularidad y diferencial Gram/KOH/BAAR y cultivos Anlisis de cristales o La identifiacion de cristales de UMS en gota es patognomnica de la enfermedad o Su observacin permite un diagnostico preciso o Inclusive se pueden indentificar durante periodos intercriticos o Se considera el ESTANDAR DE ORO en el diagnostico o La obtencin puede realizar durante cualquier fase de la enfermedad Tanto de liquido sinovial como de tofos o Se prefiere el anlisis del liquido recin extraido o Puede almacenarse en tubos con EDTA o Tipos de microscopia empleada en la identificacin: Luz simple Luz polarizada simple Luz polarizada + compensador 1er orden Contraste de fases o Pasos en observacin: Deteccin

Anwar Notas de Reuma Identificacin UMS PFCD HAP Identificacin cristales se basa en: Forma (FORMA DE AGUJA; EXTREMOS PUNTIAGUDOS) (LOS DE CALCIO: ROMBOIDAL; EXTREMOS ROMOS) Birrefringencia en luz polarizada Birrefringencia en luzpolarizada con compensador de primer orden

o Diagnostico o Criterios diagnosticos New york Roma ACR (Wallace) sensibilidad 68%, especificidad 78% o La bsqueda e identifiacion de cristales es crucial en el diagnostico Tratamiento o La formacin de cristales de UMS es reversible o La reversibilidad es relativamente rpida o Cuando los valores de AU vuelven a ser normales los cristales de UMS se disuelven y desaparecen o La gota es una enfermedad curable o Metas a seguir: Quitar el dolor e inflamacin es de lo mas importante Prevenir ataques agudos Disminuir niveles de acido urico < 6 mg/dL Dosis mxima de alopurinol 800 mg/dia LA MAYORIA DE LOS PACIENTES ESTAN SUBTRATADOS Con 400-450 al dia normalmente es suficiente La dosis es la que te permita llegar a acido urico < 6 Disolucin de cristales Tratamiento de ataque agudo o AINEs MEJOR USA ESTOS

Anwar Notas de Reuma Indometacina (Malival AP) 50mg c/8hrs Diclofenaco 100mg c/12hrs EL NUMERO 1, via parenteral, 75 mg/12 hrs intramuscular 90% se le quita en horas Naproxeno 500mg c/12hrs Etoricoxib (Arcoxia) 120mg c/24hrs o Corticoesteroides Podemos usar betametasona IM, o prednisona tomada por 5 das nada mas PDN (prednisona) 30mg/dia con retiro rpido Infiltraciones Triamcinolona Metilprednisolona o Colchicina (Colchiquim/Ticolcin) 1mg/dia Acorta duracin del ataque agudo Disminuye la frecuencia de ataques Efectos adversos GI, mielotoxicos y miotoxicos NO SE DIGA SI EL PACIENTE TIENE ENFERMEDAD RENAL, empeoran los efectos adversos LA UNICA INDICACION ACEPTADA PARA COLCHICINA ES COMO PROFILAXIS Durante 6 meses dar 1mg/dia Si tiene contraindicacin para glucocorticoides (diabtico) O contraindicacin para AINE (ulcera) o Dar 3 mg/dia (en 3 dosis) EN EL 2011 EL DOCTOR NUNCA UTILIZA ESTE MEDICAMENTO (POR LOS EFECTOS SECUNDARIOS; EL INDICE TERAPEUTICO DE ESTE ALCALOIDE QUE INHIBE LA POLIMERIZACION DE LA TUBULINA, E INVALIDA A LOS NEUTROFILOS, EL INDICE TERAPEUTICO ES MUY BAJO Y ESTA MUY CERCA DE LA DOSIS LETAL MEDIA: diarrea en agua de arroz (clera, intoxicacin por arsnico y por colchicina), nauses, vomito, entre otros sntomas gastrointestinales Profilaxis en periodos intercriticos o Colchicina 1-1.5mg/dia Acorta duracin del ataque agudo Disminuye la frecuencia de ataques En conjunto con alopurinol o probenecid SOLO POR LOS PRIMEROS 6 MESES MIENTRAS EL PACIENTE SE ESTABILIZA, Y SIGUE DE POR VIDA CON ALOPURINOL Tratamiento hipouricemiante o Antagonistas de la xantinoxidasa Alopurinol (zyloprim) Anlogo de purinas que inhibe de manera competitiva la xantinoxidasa Oxipurinol es su metabolito activo

Anwar Notas de Reuma Frecuentemente es utilizado de manera suboptima Dosis teraputica recomendada es 300-800 mg/dia o EMPEZAMOS CON 300 mg / dia por 4 semanas, y si esta debajo de 6 ya la hicimos; sino le iremos subiendo de 100 en 100, cada 4 semanas Debe ajustarse a la funcin renal Se han reportado como eventos adversos graves: o Sndrome de hipersensibilidad al alopurinol Puede causar la muerte Siempre pedir depuracin de Cr o Sndrome DRESS (Rash, eosinofilia, sx sistmicos) o Sndrome de Stevens-Johnson

Febuxostat (Adenuric/Uloric) ALTERNATIVA para quienes no toleren Alopurinol En 60 aos se da este medicamento alternativo, es el nico Es un inhibidor selectivo no purinico tanto de formas oxidada y reducida de la xantinoxidasa Se administra 80-120 mg/dia Puede utilizarse en pacientes con ERC/IRC Mostro ser mejor que alopurinol a una dosis de 300 mg/dia Agentes uricosuricos Benzbromarona (Urinorm) ESTA EN EUROPA MUY EFECTIVO Inhibe el transoportados URAT 1 permitiendo un incremento en aclaramiento renal de uratos Puede utilizarse en pacientes con ERC/IRC Dosis 50-200 mg/dia Efecto adverso hepatotoxicidad Probenecid (Benuryl) NO SE HA UTILIZADO

Anwar Notas de Reuma Inhibe el transportador URAT 1 permitiendo un incremento en aclaramiento renal de uratos Dosis 1-3 gr/dia Efecto adverso cristaluria de acido urico Otros agentes: Sulfinpirazona Losartan o ESTE SI VALE LA PENA o Para HTA e hiperuricemia Amlodipino o Calcio antagonista o Para HTA e hiperuricemia Fenofibrato Atorvastatina

Uricasa Degrada el acido urico en alantoina una forma soluble y de fcil eliminacin Proporcionan una reduccin rpida de AU Rasburicasa (Fasturtec) 0.20 mg/kg/dia Uricasa pegilada Podemos encontrar que son medicamentos que por su vida media no son tan sencillos de utilizar Medidas complementarias o Control del sndrome metabolico Medicina integral o Control de la dieta Consumo cerveza y azucares o Restriccin del uso de diurticos Food and beverages that affect the risk of hiperuricemia and gout o Increase risk: Beer, whiskey, fructose, red meat, seafood o Decrease risk: Vitamin C (muchos gramos, no es productive), low-fat diary products, coffee (regular or decaffeinated) o Risk neutral Vegetables rich in purrines: peas, beans, spinach, mushrooms, wine, tea, overall protein intake Conclusiones o El diagnostico inequvoco de gota es por medio de la identificacin de cristales de UMS o La meta del tratamiento es la disolucin de los cristales de UMS, reduciendo los niveles de AU o El ALOPURINOL es el tratamiento angular en la estrategia hipouricemiante

Anwar Notas de Reuma Nuevos frmacos mostraran resultados mas contundentes prximamente y sern una opcin en pacientes complejos o Necesitamos mejorar en la practica clnica los estndares de calidad en el manejo de este tipo de pacietnes Indicaciones para hipouricemiante (ALOPURINOL) o 3 ataques agudos o mas de gota; que entraran en un espiral de inflamacin o Cuando tiene urolitiasis el paciente, DARLE ALOPURINOL, no uricosuricos o Al someterse a quimioterapia o Acido urico > 13 mg/dL CATEGORICAMENTE; arriba de 11 tambien pueden incluirse o

Anwar Notas de Reuma Artritis metabolicas: pirofosfato de calcio e hidroxiapatita Dr. Dionicio A. Galarza Delgado

Introduccion o Descrita en 1961 por McCarty Pacientes mas grandesitos que los de gota Se les inflamaba una articulacin, duraban 14-18 dias Se les inflamaba la rodilla La llamo pseudogota Se pareca a la gota y haban cristales, pero no eran de acido urico Calcificaicones anormales del cartlago hialino y fibrocartlago o Condrocalcinosis en China se estudio en unas familiar o Por muchos aos se manejaron como cosas diferentes o HOY Sabemos que la enfermedad por deposito de cristales de pirofosfato de calcio se puede presentar como: Pseudogota o como pseudo-AR o como osteoartrosis en articulaciones que no se afectan en OA primaria totalmente asintomtica (forma lantica) que es lo mas frecuente o Tomamos radiografias y se vera condrocalcinosis en cartlago Definicin o Artropata por pirofosfato El deposito de cristales de pirofosfato de calcio dihidratado (PFCD) en la matriz pericelular del cartlago Sinonimia: Condrocalcinosis Pseudogota o Existen otros cristales que pueden depositarse en el cartlago o estructuras periarticulares: Fosfato de calcio bsico (FCB) Hidroxiapatita (HAP) Afectan primordialmente a nivel articular Mas en hombros (hombro de Milwakee) Lo que la 1era metatarsofalangica es a la gota, la rodilla a la pseudogota, el hombro a la hidroxiapatita Epidemiologia o No existe diferencia entre sexo y raza o Es de las enfermedades reumatolgicas mas frecuentes o Prevalencia aumenta con la edad 5% menores de 55 aos 32% mayores de 75 aos 50% en la novena dcada

Anwar Notas de Reuma Por medio estudios radiogrficos y de necropsia han indicado que tienen condrocalcinosis de la rodilla: 15% sujetos mayores de 65 aos 50% sujetos mayores de 85 aos Clasificacin o Hereditaria (AD penetrancia variable) China, chile, japon o Espordica (idioptica) o Secundaria Asociada a enfermedades metabolicas (10%) Determinar calcio, fosforo, hierros, ferritina, PTH, etc Asociada a trauma o ciruga Causas o Definitivas Envejecimiento Osteoartrosis Hiperparatiroidismo Hemocromatosis Hipomagnesemia Hipofosfatemia *ES LO QUE HAY QUE DETERMINAR o Probables (LA MAYORIA RARISIMAS) Raquitismo hipofosfatemico Hipercalcemia familiar hipocalciurica Osteocondrodisplasias Displasias espondiloepifisiales Ocronosis Enfermedad de Wilson Sinfalangia Sndrome de Larsen Sndrome de coffin-Lowry Sndrome de hipermovilidad Post-meniquectomia Tipos de presentacin o Lantica (Asintomatica 80% o Manifestaciones clnicas 20% Cuadros agudos (pseudogota 20%) Duracin de 1 dia a 4 semanas Cuadros crnicos (pseudo-AR 10%) De 4 semanas a varios meses Osteoartrosis degenerativa (50%) Diagnostico o Clnica o Paraclinica o Radiologa o

Anwar Notas de Reuma o Anlisis de liquido sinovial Abordaje diagnostico o Laboratorio Calcio, magnesio, fosforo Fosfatasa alcalina Hierro, ferritina, transferrina Paratohormona Podramos identificar una causa curable que este causando la enfermedad, aunque sean la minora (ni 10%) Radiologia o BUSCAR CALCIFICACIONES Snfisis del pubis Coxofemorales Muy importante describir la OA y condrocalcinosis! Con osteofitos por supuesto! Ultrasonido musculoesqueletico o Lesiones elementales por ultrasonido Imgenes hiperecoicas en el cartlago hialino, los fibrocartlagos y la capsula articular Signos de entesopatia (entesofitos) Alteracin del grosor y estructura del tendn Bursitis Seal doppler power (sinovitis) o Imgenes: Caractersticas normales del cartlago Calcificacin intracartilaginosa Patrn punteatdo hiperecoico Calcificacin de fibrocartlago Seal power doppler Artrocentesis o HERRAMIENTA DIAGNOSTICA PRINCIPAL o Numero de leucocitos es similar a la gota o 90% PMN o Cristales lineares o romboides con puntas romas o BIRREFRINGENTES DEBILMENTE POSITIVOS (20%) Azul y amarillo Anlisis de liquido sinovial o Puntos a revisar en liquido sinovial: Apariencia Viscosidad Celularidad y diferencial Gram/KOH/BAAR y cultivos Anlisis de cristales o La identificacin de cristales PFCD en liquido sinovial o Su observacin permite un diagnostico preciso

Anwar Notas de Reuma Se considera el ESTANDAR DE ORO en el diagnostico La obtencin puede realizarse durante cualquier fase de la enfermedad: Sin embargo se prefiere durante EPISODIOS DE INFLAMACION o Se prefiere el anlisis del liquido recin extraido y puede centrifugarse para precipitacin de los cristales o Puede almacenarse en tubos con citrato Tratamiento o Artritis aguda (presentacin clnica similar a la gota) Similar a una gota aguda o Artropata crnica (presentacin clnica similar a la OA) Similar a osteoartrosis o No se dispone de un tratamiento especfico para el deposito de PFCD idioptico o No es claro el beneficio en la prevencin de la degeneracin del cartlago con el tratamiento en las causas secundarias o Debido a que la deteccin de condrocalcinosis en las radiografias simples suele ser INDICATIVO de un DEPOSITO AVANZADO y sustitucin de la matriz cartilaginosa o AINEs o Glucocorticoides o Esteroides de deposito o Colchicina Menos eficaz en la prevencin de episoidos de monoartritis aguda Deposito de FCB o Espordica: envejecimiento LO QUE SOBRESALE ES LA AFECTACION PERIARTICULAR: Bursitis, tendinitis, entesopatias Artropatas destructivas Hombro-rodilla de Milwaukee Periartritis o Hereditaria o Asociada a enfermedades Enfermedad renal terminal Enfermedad autoinmune (escleroderma (sobretodo infantil), DM (dermatomiositis), PM, LEG (lupus)) Hipercalcemia (hiperparatiroidismo primario, sarcoidosis, hipervitaminosis D) Calcificacin heterotopica asociada a evento neurolgico (paraplejia, hemiplejia) o Asociada a drogas Esteroides intraarticulares Hipervitaminosis D Sndrome de leche y alcalinos EL HOMBRO ES LA ARTICULACION MAS COMUNMENTE AFECTADA o o