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3. Trastornos del estado de nimo

INTRODUCCIN
PSIQUIATRA
Trastornos por abuso de sustancias Trastornos psicticos Trastornos del estado de nimo Trastornos de ansiedad Trastornos de la personalidad Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos somatomorfos Trastornos cognoscitivos Trastornos del nio y el adolescente Psicofarmacologa Casos clnicos en Psiquiatra

El estado de nimo puede ser normal, elevado o deprimido. Las personas suelen experimentar diferentes estados de nimo o emociones, presentando control sobre esta afectividad. En los trastornos del estado de nimo se pierde esta sensacin de control y se experimenta un fuerte malestar general.

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

La depresin es un sndrome caracterizado por abatimiento del humor asociado a sntomas somticos, cognoscitivos y vegetativos, que impactan en el funcionamiento social, laboral y/o acadmico. La prevalencia del trastorno presenta una media de 10%, con una relacin hombre:mujer de 1:2. En Mxico, en 2003, los resultados mostraron una tasa de prevalencia de 2 y 4.5% en hombres y mujeres, respectivamente, con un episodio depresivo mayor a lo largo de la vida de la poblacin en general de 3.3%.
La depresin se caracteriza por abatimiento del humor asociado a sntomas somticos, cognoscitivos y vegetativos, que impactan en el funcionamiento social, laboral y/o acadmico.

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FISIOPATOGENIAYETIOLOGA
La causa del sndrome depresivo se asocia principalmente a serotonina, norepinefrina, dopamina y otros neurotransmisores, con evidencia de que existe una deficiencia de los mismos; as como alteraciones en el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal (HHS). Los diferentes sistemas y neurotransmisores actan de manera integral debido a las interacciones neuroanatmicas que los asocian. El efecto de los medicamentos antidepresivos se orienta a incrementar la concentracin de neurotransmisor, con un equilibrio posterior y "regulacin a la baja" de los receptores, normalizando la sensibilidad membranal. Tambin se estudian alteraciones en otros neurotransmisores, los pptidos neuroactivos, y la actividad de los segundos mensajeros. Se ha encontrado una hiperactividad del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal, asociada a la prdida de la retroalimentacin negativa secundaria al estrs crnico, con niveles sricos de cortisol que permanecen elevados y participando en la desregulacin neuroqumica e incluso dao neuroanatmico. El factor gentico tambin se ha visto implicado con mecanismos complejos. Los acontecimientos estresantes preceden con frecuencia a los primeros episodios depresivos, por lo que el ambiente familiar o social y los diferentes trastornos de personalidad pudieran predisponer a padecer depresin (problemas econmicos, desempleo, prdida del estatus, divorcio). Los factores de riesgo de depresin son: a) Historia familiar de enfermedad mental. b) Trastornos crnicos fsicos o mentales (infartos cerebrales, infartos miocrdicos, cncer, etctera). c) Cambios mayores de vida y estrs. d) Ausencia de apoyo psicolgico. e) Dificultades econmicas. f) Edad avanzada.

P ERL AS

La causa del sndrome depresivo se asocia a serotonina, norepinefrina, dopamina y otros neurotransmisores, con evidencia de que existe una deficiencia de los mismos; as como alteraciones en el eje HHS.

Los factores de riesgo de depresin son historia familiar de enfermedad mental, trastornos crnicos fsicos o mentales, cambios mayores de vida y estrs, ausencia de apoyo psicolgico, dificultades econmicas, edad avanzada, insomnio y algunos medicamentos.

RET OS

Para diagnosticar el trastorno depresivo los sntomas de ste deben provocar malestar significativo o deterioro social,

g) Insomnio. h) Medicamentos esteroides).

(analgsicos,

sedantes,

hipnticos,

deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

CUADROCLNICO
El cuadro clnico precisa un sentimiento de tristeza y/o prdida del inters o de la capacidad de experimentar placer (anhedonia), que est presente durante la mayor parte del da, casi todos los das, al menos, dos semanas y asociado a cinco de los diferentes sntomas que se presentan con mayor frecuencia (Cuadro 7-3-1). Estos sntomas deben provocar malestar significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Se deben excluir efectos fisiolgicos directos de una sustancia o una enfermedad mdica, o presencia de duelo. El diagnstico es clnico y se clasifica de acuerdo con la intensidad en leve, moderado o intenso, adems de que se debe especificar la presencia de sntomas psicticos, melanclicos, atpicos, catatnicos o con inicio en el posparto. El diagnstico diferencial se realiza con enfermedades mdicas (hipotiroidismo, SIDA, enfermedades neurolgicas), intoxicacin o abstinencia por sustancias, as como con otras enfermedades mentales, como duelo, siendo importante diferenciar entre un episodio depresivo unipolar o bipolar. Cuadro 7-3-1. Sntomas depresivos
Tristeza Anhedonia Prdida o aumento de peso sin rgimen diettico, o prdida o aumento del apetito Insomnio o hipersomnia Agitacin o enlentecimiento psicomotor Fatiga o prdida de la energa Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva Disminucin de la capacidad para concentrarse Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin o plan suicida

TRATAMIENTO
El tratamiento es farmacolgico, a base de antidepresivos a dosis y tiempo adecuados, con mejora clnica de aproximadamente 70% de los pacientes en dos meses. Tambin se cuenta con tratamientos adyuvantes que incluyen al litio, hormonas (T3, T4), estimulantes (modafinil, metilfenidato); adems de la terapia electroconvulsiva que sigue siendo eficiente para depresiones graves o con sntomas catatnicos o en pacientes embarazadas. Considerar el uso de psicoterapia como herramienta eficaz para el tratamiento.

PRONSTICO
Un episodio depresivo que no recibe tratamiento dura de seis a 13 El intento de meses. Despus de un primer episodio depresivo 50% de los suicidio es ms pacientes se recupera; 25% presentar una recada dentro de los frecuente en primeros seis meses despus del egreso hospitalario; de 30 a 50% mujeres, pero el suicidio consumado en los siguientes tres aos; y entre 50 a 75% antes de cinco aos. lo es en varones. La enfermedad depresiva es un padecimiento potencialmente mortal, 15% muere por suicidio, la prevalencia aumenta en los adultos mayores y es ms frecuente en los varones. Tambin se han asociado diferentes entidades clnicas, como la diabetes mellitus y la hipertensin arterial, como morbilidad asociada que empeora el pronstico y funcionamiento de los pacientes.

TRASTORNO DISTMICO
Padecimiento que se caracteriza por su cronicidad (al menos dos aos de duracin de los sntomas); su inicio es insidioso, frecuentemente en la infancia o la adolescencia; y la sintomatologa intermitente de intensidad leve a moderada. Los sntomas se caracterizan por tristeza que predomina la mayor parte del tiempo, al menos durante dos aos asociados a sintomatologa depresiva
Un episodio hipomaniaco se define por un estado de nimo anormal, elevado, expansivo o irritable durante al menos

de tipo cognoscitiva (Cuadro 7-3-2). Estos son sntomas que deben causar un malestar clnicamente significativo o deterioro en diversas reas de su funcionamiento, como social, laboral o acadmico. Su prevalencia se ha reportado entre 3 a 6% y su curso es insidioso, crnico y los pacientes llegan a confundir dicho padecimiento con "su manera de ser" Frecuentemente se asocia a trastorno depresivo mayor, lo que se conoce como depresin dual. Su tratamiento incluye antidepresivos de uso crnico, como mantenimiento, asociados a psicoterapia. Cuadro 7-3-2. Sndrome distmico
Tristeza al menos dos aos Ausencia de sntomas durante menos de dos meses Baja autoestima Dificultad para concentrarse o tomar decisiones Disminucin de la energa o fatiga Disminucin o aumento del apetito Insomnio o hipersomnia Sentimientos de desesperanza Disminucin en el inters Autocrtica aumentada

cuatro das, acompaado de aumento en la autoestima, lenguaje verborreico, fuga de ideas, menor necesidad de dormir y agitacin psicomotora. No presenta ideas delirantes, alucinaciones ni deterioro social o laboral importante.

TRASTORNO BIPOLAR
El trastorno bipolar se caracteriza por la presentacin clnica de episodios maniacos o hipomaniacos, alternando o no con episodios depresivos mayores. La prevalencia arroja datos entre 0.4 y 7.5%, con una media de 0.8% en la poblacin. En Mxico, en 2003, encontraron prevalencia de trastorno bipolar I de 1.6 y 1.1% en hombres y mujeres, respectivamente; y de trastorno bipolar II de 2.4 y 1.6% para hombres y mujeres, respectivamente. Dentro de las diferencias por gnero es ms frecuente la presentacin de trastorno bipolar I en el gnero masculino y bipolar II en el femenino. Asimismo, es ms frecuente que las mujeres presenten episodios depresivos y los hombres maniacos.

FISIOPATOGENIAYETIOLOGA
Los factores que se consideran como promotores de los episodios En el trastorno depresivos dentro del espectro bipolar, son similares a los bipolar se han mencionados previamente. Para los episodios de mana se han encontrado encontrado cambios en monoaminas, segundos mensajeros y alteraciones en los niveles de mecanismos de transcripcin, en el sistema neurohormonal, en el noradrenalina y llamado efecto kindling, en los ciclos circadianos y en los llamados dopamina, y niveles neuropptidos, as como trastornos de los electrolitos, los disminuidos de serotonina. receptores y en la membrana celular. Se han observado incrementos en niveles de noradrenalina y dopamina, y niveles disminuidos de serotonina en pacientes estudiados en periodo maniaco. La accin anticolinrgica podra influir en el efecto inhibitorio de las neuronas dopaminrgicas y quiz contribuir al potencial de los antidepresivos para provocar mana; adems de que se continan estudiando alteraciones de otros neurotransmisores y de los cambios que ocurren a nivel de los segundos mensajeros y en las protenas como parte sustancial de la fisiopatologa afectiva. Dentro de los cambios hormonales observados se encuentra un aumento en la actividad del eje hipotlamo- hipfisis-suprarrenal; la asociacin de hipotiroidismo con pacientes que ciclan rpido.

CUADROCLNICO
El cuadro clnico se caracteriza por tres tipos de sndromes que deben ser evaluados para poder llegar al diagnstico: depresivo, maniaco e hipomaniaco. El cuadro del episodio depresivo ya fue comentado previamente. El sndrome maniaco se caracteriza por un periodo de al menos una semana de estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable. Dicha alteracin del nimo est asociada al menos con tres o cuatro de los sntomas de elevacin (Cuadro 7El sndrome hipomaniaco se caracteriza por cambios evidentes en la actividad del sujeto, pero la gravedad no es la suficiente para provocar un deterioro social o laboral.

3-3). Estas alteraciones provocan un deterioro social y laboral, llegan a requerir hospitalizacin, o se asocian a sntomas psicticos. El sndrome hipomaniaco se caracteriza por los sntomas descritos, con cambio evidente de las actividades del sujeto y observable por los dems, pero la gravedad no es la suficiente para provocar un deterioro social o laboral. Cuadro 7-3-3. Sntomas de elevacin del nimo
Incremento en el nimo Irritabilidad Autoestima aumentada Disminucin de la necesidad del dormir Incremento en el habla (verborrea) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado (taquipsiquia) Distraibilidad Aumento de la actividad intencionada o agitacin psicomotora Implicacin excesiva en actividades placenteras (sexual, conductas de riesgo, etc.)

DIAGNSTICO
El diagnstico se realiza posterior a presentar un cuadro de mana o Se clasificar como hipomana, independientemente de que el paciente haya tenido o trastorno bipolar I a despus presente cuadros depresivos. Se clasificar como los pacientes que trastorno bipolar I a aquellos pacientes que han presentado al han presentado al menos un cuadro menos un cuadro maniaco o un episodio mixto (que cumpla maniaco o un criterios para episodio maniaco y depresivo durante al menos una episodio mixto (que semana); bipolar II a los que hayan presentado al menos un episodio cumpla criterios para episodio hipomaniaco. Se debe diferenciar entre primer episodio, episodio maniaco y depresivo actual o ltimo episodio. Tambin se evala si el paciente presenta durante al menos ms de cuatro episodios al ao, conocido como ciclador rpido as una semana); bipolar II a los que como la presencia de estacionalidad de los episodios maniacos (en hayan presentado al primavera). El diagnstico diferencial de un episodio maniaco debe menos un episodio hacerse entre trastorno bipolar I y bipolar II, trastorno ciclotmico, hipomaniaco. trastorno del nimo debido a una enfermedad mdica (p. ej., enfermedades extrapiramidales, infecciones del sistema nervioso central, neoplasias, accidentes cerebrovasculares, hipertiroidismo) o inducido por sustancias (anfetaminas, bromocriptina, captopril, cocana, corticoesteroides, alucingenos, levodopa, metilfenidato, opiceos). Tambin se debe diferenciar con esquizofrenia.

TRATAMIENTO

actividad de tipo Los objetivos del tratamiento incluyen el informar al paciente sobre antidepresivo, el trastorno bipolar, promover patrones de actividad y sueo, antimaniaco y es de utilidad para el anticipar factores estresantes, identificar los nuevos episodios lo mantenimiento y antes posible y minimizar los dficit funcionales. La opcin para prevencin de tratamiento son los estabilizadores del estado del nimo, los cuales recadas. son medicamentos con potencial antidepresivo, antimaniaco y tiles para mantenimiento y prevencin de recadas. Dentro de El litio es el estos estabilizadores, el nico en cumplir las tres funciones medicamento ms necesarias es el litio. Se utilizan antiepilpticos que han utilizado en el trastorno bipolar. demostrado capacidad para modular alguna de las alteraciones del nimo (cido valproico, carbamazepina, oxcarbazepina y lamotrigina); as como antipsicticos aprobados para diferentes funciones estabilizadoras (olanzapina, quetiapina). Se cuenta con otras herramientas como son las benzodiazepinas, antidepresivos, terapia electroconvulsiva y psicoterapia.

El litio tiene

La eleccin del mejor manejo deber considerar el tipo de trastorno bipolar, el episodio actual, la fase maniaca/ depresiva ms frecuente, tolerabilidad, gnero y edad del paciente; as como tener presente el mantenimiento interepisdico.

PRONSTICO
Entre 5 y 10% de los pacientes diagnosticados con trastorno depresivo mayor

presentarn un episodio maniaco. Los pacientes bipolares tienen peor pronstico que aquellos con un trastorno depresivo mayor. El 40 a 50% de los pacientes bipolares sufrir un segundo episodio maniaco dentro de los dos siguientes aos al primer episodio. Adems presentan con mayor frecuencia trastornos debido al uso de sustancias. Alrededor de 7% de los pacientes no presentar un segundo episodio, 45% ms de un episodio y en 40% se cronifica. La media de episodios maniacos que se llegan a presentar es de nueve. Un tercio de los pacientes presentar sintomatologa crnica y deterioro social importante.

Lectura recomendada
Bell M, Puentes-Rosas E, Medina-Mora ME, Lozano R. Prevalencia y diagnstico de depresin en poblacin adulta en Mxico. Salud Pblica Mx. 2005;47 Supl 1:S4-S11. Benazzi F. Bipolar disorder-focus on bipolar II disorder and mixed depression. Lancet. 2007;369:935-45. Benjet C, Borges G, Medina-Mora ME, FleizBautista C, Zambrano-Ruiz J. La depresin con inicio temprano: prevalencia, curso natural y latencia para buscar tratamiento. Salud Pblica Mx. 2004;46:417-24. Berlim MT, Turecki G. Definition, assessment, and staging of treatment-resistant refractory major depression: a review of current concepts and methods. Can J Psychiatry. 2007;52:4654. Castaeda-Franco M, Tirado-Durn E. Deficiencias mnsicas, ejecutivas y atencionales como endofenotipos neurocognitivos en el trastorno bipolar: una revisin. Salud Mental. 2008;31:145-50. Fancher T, Kravitz R. In the clinic. Depression. Ann Intern Med. 2007;146:ITC5-1-ITC5-16. Ketter TA. Treating bipolar disorder: monotherapy versus combination therapy. Clin Psychiatry. 2009 Feb;70(2). Ltalov K. Bipolar disorder and aggression. Int J Clin Pract. 2009 Jun;63(6):889-99. Muzina DJ, Colangelo E, Manning JS, Calabrese JR. Differentiating bipolar disorder from depression in primary care. Cleve Clin J Med. 2007;74:89,92,95-9 passim. Nierenberg AA, Katz J, Fava M. A critical overview of the pharmacologic management of treatment-resistant depression. Psychiatric Clin North Am . 2007;30:13-29. Schiffer RB. Depression in neurological practice: diagnosis, treatment, implications. Semin Neurol. 2009 Jul;29(3): 220-33. Shelton RC. The molecular neurobiology of depression. Psychiatr Clin North Am. 2007;30:1-11. Starcevic V. Dysphoric about dysphoria: towards a greater conceptual clarity of the term. Australas Psychiatry. 2007;15:9-13. Treating DSM-IV depression with atypical features. J Clin Psychiatry. 2007;68:e10.

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