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2. Trastornos psicticos
El principal representante de stos es la esquizofrenia y la caracterstica principal es la presencia de psicosis, que significa una prdida de la realidad. PSIQUIATRA
Trastornos por abuso de sustancias Trastornos psicticos Trastornos del estado de nimo Trastornos de ansiedad Trastornos de la personalidad Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos somatomorfos Trastornos cognoscitivos Trastornos del nio y el adolescente Psicofarmacologa Casos clnicos en Psiquiatra

ESQUIZOFRENIA
DEFINICIN
Es considerada una de las enfermedades mentales graves que se caracteriza por distorsiones de la percepcin, del pensamiento y de las emociones. La capacidad intelectual y nivel de conciencia por lo general se conservan. El paciente cree que sus pensamientos son conocidos por otros. La prevalencia de este trastorno se considera actualmente entre 0.5 y 1%. En proporcin afecta por igual a hombres y mujeres, aunque la edad de inicio ms frecuente en los hombres es entre los 15 y 25 aos, mientras que en las mujeres entre los 25 y 35. La tasa de incidencia parece estable a travs de los pases y culturas a lo largo del tiempo. Es el trastorno mental ms grave e incapacitante en todo el mundo.
El crecimiento ventricular en el cerebro de pacientes esquizofrnicos se ha correlacionado con evolucin crnica, deterioro cognoscitivo grave y falta de respuesta a medicamentos neurolpticos.

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ETIOLOGA

P ERL AS

Se sugiere que hay una amplia base gentica de la esquizofrenia, multignica, sin un patrn mendeliano. Los factores ambientales probablemente implicados en su desarrollo incluyen diferentes La esquizofrenia de tipo paranoide es formas de estrs prenatal durante el segundo trimestre de de aparicin ms gestacin, incluyendo infecciones virales, con un particular nfasis frecuente. en la infeccin por virus de la influenza; es probable que otros factores, como desnutricin y traumas psicolgicos intensos, en esta misma etapa del desarrollo intrauterino contribuyan al riesgo de padecer esquizofrenia. La interaccin genes-ambiente puede estar implicada de manera importante en la patognesis de la esquizofrenia, mediante la formacin de anormalidades anatmicas que pueden observarse en estudios de imagen cerebral (asimetra cerebral, dilatacin ventricular), bioqumicas y funcionales en el sistema nervioso. Estas anormalidades estaran implicadas en alteraciones del flujo de informacin a travs de circuitos corticolmbicos, fenmenos directamente asociados con la produccin de signos y sntomas. En general se considera que la esquizofrenia es esencialmente un trastorno del neurodesarrollo. La hiptesis que ms apoya el entendimiento del trastorno es la dopaminrgica, que postula una deficiencia de la neurotransmisin de la dopamina en la va mesocortical, y una actividad dopaminrgica incrementada en las conexiones mesolmbicas.

En la esquizofrenia, las alucinaciones auditivas se presentan con mayor frecuencia.

CUADROCLNICOYDIAGNSTICO
Los criterios diagnsticos oficiales se plasman en el DSM-IV TR y se presentan en el Cuadro 7-2-1. Cuadro 7-2-1. Sntomas de esquizofrenia
A. Sntomas caractersticos: dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presentes durante una parte significativa de un periodo de un mes (o menos si ha sido tratado con xito): 1. Ideas delirantes (creencias falsas no compartidas por otras personas en la

RET OS

PSIQ UIATRA

Trastorno Depresivo...

misma cultura) 2. Alucinaciones (percepciones no reales cuando no hay estmulo presente) 3. Pensamiento desorganizado 4. Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado 5. Sntomas negativos como aplanamiento afectivo, alogia (falta de produccin de lenguaje) o abulia (disminucin del impulso a la actuacin y al pensamiento) B. Disfuncin social y/o laboral. C. Duracin: persisten signos continuos de la alteracin durante al menos seis meses. D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo. E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica. F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo.

CLASIFICACIN
Paranoide: es la situacin en la que la caracterstica principal es la preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. Desorganizada: es aquella en la que predominan desorganizados y afectividad aplanada o inapropiada. lenguaje y comportamiento

Catatnica: con una marcada alteracin psicomotora, caracterizada por al menos dos de los siguientes sntomas: 1) catalepsia (posicin inmvil que se mantiene de forma constante) o estupor (enlentecimiento marcado de la actividad motora), 2) actividad motora excesiva (sin propsito), 3) negativismo extremo o mutismo, 4) posturas extraas, estereotipias, manerismos marcados o muecas llamativas y 5) ecolalia (repeticin de frases o palabras pronunciadas por otra persona) o ecopraxia (imitacin de los movimientos realizados por otra persona). Indiferenciada: cuando hay sntomas del criterio A de esquizofrenia, pero que no cumplen los criterios para los tipos paranoide, desorganizado o catatnico. Residual: cuando ha habido al menos un episodio de esquizofrenia, pero en las manifestaciones clnicas actuales no existen sntomas psicticos positivos. Hay manifestaciones continuas de la alteracin como lo indica la presencia de sntomas negativos o dos o ms sntomas positivos atenuados.

TRATAMIENTO
Al ser una enfermedad crnica el tratamiento tendr tres objetivos: 1) reducir o eliminar los sntomas, 2) maximizar la calidad de vida y la funcin adaptativa del sujeto y 3) promover y mantener la recuperacin el mayor tiempo posible. Los frmacos antipsicticos son el pilar del tratamiento de la esquizofrenia. La hospitalizacin suele ser necesaria en las fases iniciales y agudas. La psicoterapia es de utilidad al paciente para ayudarle a comprender y ajustarse a su enfermedad.
La clozapina es el antipsictico de mayor efectividad en la esquizofrenia.

PRONSTICO

Este trastorno tiene un amplio espectro de posibles resultados y evolucin clnica, desde la recuperacin completa o casi completa despus de un episodio psictico agudo, hasta la presentacin continua, sin remisin que conduce a un deterioro progresivo funcional y cognitivo. Por otro lado, una proporcin importante de los pacientes tiene una evolucin episdica con recadas y remisiones parciales durante las cuales el dficit cognitivo y afectivo aumentan sin cesar hasta hacerse graves. La evolucin de la esquizofrenia debe considerarse un proceso dinmico de final variable, con mltiples factores determinantes biolgicos, psicolgicos y ambientales.

El haloperidol es un antipsictico derivado de las butirofenonas y puede originar alteraciones extrapiramidales.

TRASTORNOS PSICTICO BREVE Y ESQUIZOFRENIFORME

DEFINICIN
Estos trastornos comparten los criterios de la esquizofrenia, a excepcin de la duracin de los sntomas, que en el
El trastorno esquizofreniforme y el psictico breve comparten los

esquizofreniforme debe ser mayor a un mes pero menor de seis meses y en el psictico breve menor a un mes. Existen pocos datos de la prevalencia, incidencia y proporcin por sexos de estos trastornos. Se piensa que son menos de la mitad de frecuentes que la esquizofrenia y ms comunes en adolescentes y adultos jvenes.

CLASIFICACIN

Del trastorno esquizofreniforme son dos: con o sin caractersticas de buen pronstico, que son inicio brusco, confusin o perplejidad, buena adaptacin premrbida y ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivo.

criterios de la esquizofrenia, a excepcin de la duracin de los sntomas, que en el esquizofreniforme debe ser mayor a un mes pero menor de seis meses y en el psictico breve menor a un mes.

DIAGNSTICODIFERENCIAL
Episodios psicticos relativamente breves se han asociado a infeccin por VIH, epilepsia del lbulo temporal, tumores del SNC, uso de anabolizantes esteroideos y enfermedades vasculocerebrales.

TRATAMIENTO
La hospitalizacin est indicada en la mayora de los casos. Adems se emplean antipsicticos de tres a seis meses. Se ha observado que los pacientes con este trastorno responden ms rpidamente que aquellos con esquizofrenia.

PRONSTICO
Los pacientes retornan a su nivel de funcionamiento premrbido una vez resuelto el episodio psictico. Existen indicadores de buen pronstico para este trastorno, siendo la confusin o perplejidad durante el episodio psictico los que mejor se correlacionan con una resolucin favorable, as como la corta duracin del episodio.

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
DEFINICIN
En este trastorno se ven combinados los sntomas de la esquizofrenia con un trastorno afectivo mayor, es decir, depresin mayor o trastorno bipolar; existen periodos sin sintomatologa afectiva y slo de tipo psictica. En la esquizofrenia la duracin total de los sntomas afectivos es breve en relacin con la duracin total del padecimiento. En el trastorno bipolar los delirios y alucinaciones suceden principalmente durante los periodos de inestabilidad del estado de nimo.
En el trastorno esquizoafectivo se ven combinados los sntomas de la esquizofrenia con un trastorno afectivo mayor, es decir, depresin mayor o trastorno bipolar; existen periodos sin sintomatologa afectiva y slo de tipo psictica.

CLASIFICACIN

Son dos. Tipo bipolar si la alteracin incluye un episodio maniaco o mixto, y tipo depresivo si slo incluye episodios depresivos mayores.

CUADROCLNICOYDIAGNSTICO
Para hacerlo se requiere de un periodo no interrumpido de enfermedad, durante el cual existe un episodio depresivo mayor, maniaco o mixto, que es simultneo con los sntomas activos de la esquizofrenia. Adems durante el mismo periodo de enfermedad existen ideas delirantes o alucinaciones por cuando menos dos semanas en ausencia de sntomas prominentes del estado de nimo, en tanto que los sntomas de un episodio del estado de nimo estn presentes durante una porcin sustancial de las fases activa y residual de la enfermedad.

TRATAMIENTO
Los estabilizadores del estado de nimo y los antidepresivos son cruciales para el control del componente afectivo de este trastorno, sin dejar de lado la importancia de la medicacin antipsictica.

TRASTORNO DELIRANTE
DEFINICIN
Los sntomas predominantes de este trastorno de causa desconocida son ideas delirantes que pueden ser de grandiosidad, erotomaniacas, celotpicas, somticas y mixtas. A diferencia de la esquizofrenia, en este trastorno los delirios no son tan extravagantes. Generalmente no hay alucinaciones ni aplanamiento afectivo. Se estima una prevalencia de 0.03%, es decir mucho menos frecuente que la esquizofrenia. La media de edad de inicio est alrededor de los 40 aos. Predomina ligeramente en el sexo femenino.

CUADROCLNICOYDIAGNSTICO
Los criterios diagnsticos oficiales se plasman en el DSM-IV TR y se observan en el Cuadro 7-2-2. Cuadro 7-2-2. Sndrome delirante
A. Ideas delirantes no extraas (p. ej., que implican situaciones de la vida real) de por lo menos un mes de duracin. B. Nunca se ha cumplido el criterio A para la esquizofrenia. C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no est deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extrao. D. Si se han producido episodios afectivos simultneamente a las ideas delirantes, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los periodos delirantes. E. La alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia o a enfermedad mdica.

CLASIFICACIN
Se asignan los siguientes con base en el tema delirante que predomine: Erotomaniaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un estatus superior, est enamorada del sujeto. De grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad o relacin especial con una divinidad o una persona famosa. Celotpico: ideas delirantes de que el compaero sexual es infiel. Persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien prximo a ella) est siendo perjudicada de alguna forma. Somtico: ideas delirantes de que la persona tiene algn defecto fsico o una enfermedad mdica. Mixto: ideas delirantes caractersticas de ms de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ningn tema. No especificado: los delirios no se ajustan a alguna de las categoras anteriores.

DIAGNSTICODIFERENCIAL
Se debe hacer con esquizofrenia y los trastornos del nimo. El trastorno delirante es mucho ms infrecuente que los dos anteriores, empieza ms tarde que la esquizofrenia y tiene una predominancia femenina menor que la que se observa en los trastornos del estado de nimo. Adems muchas enfermedades mdicas y neurolgicas pueden producir ideas delirantes. Los lugares ms comunes en los que aparecen lesiones son los ganglios basales y el sistema lmbico.

TRATAMIENTO
La psicoterapia, los medicamentos e incluso la hospitalizacin pueden ser componentes importantes de la atencin. El uso de antipsicticos se ve justificado ya que los delirios

son sntomas principales de la psicosis.

PRONSTICO
Se cree que este es un diagnstico estable. Menos de 25% de los pacientes evoluciona hacia la esquizofrenia y menos de 10% evoluciona hacia los trastornos del estado de nimo. El 50% se recupera en seguimiento a largo plazo, otro 20% presenta una disminucin de los sntomas y 30% no experimenta ningn cambio.

Lectura recomendada
Andreasen NC. Symptoms, signs and diagnosis of schizophrenia. Lancet. 1995;346:477-81. Byrne P. Managing the acute psychotic episode. BMJ. 2007;334:686-92. Cannon M, Jones P. Neuroepidemiology: schizophrenia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996;61:604-13. Daz-Martnez LR, Ortega-Soto H, LeaosGuerrero C, Rodrguez-Verdugo S, RascnGasca ML, Valencia-Collazos M, et al. La rehabilitacin integral del paciente esquizofrnico en Mxico: el modelo del Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente. Salud Mental. 2005;28(6):9-19. Flaum M, Schultz SK. The core symptoms of schizophrenia. Ann Med. 1996;28:525-31. Johnstone EC. Schizophrenia: problems in clinical practice. Lancet. 1993;341:536-8. Lara-Muoz MC, Robles-Garca R, Orozco R, Saltijeral-Mndez MT, Medina-Mora E, Chisholm D. Estudio de costo-efectividad del tratamiento de la esquizofrenia en Mxico. Salud Mental. 2010;33:211-8. Ricciardi A, McAllister V. Is early intervention in psychosis effective? Epidemiol Psichiatr Soc. 2008 Jul-Sep;17(3):227-35. Richtand NM, McNamara RK. Serotonin and dopamine interactions in psychosis prevention. Prog Brain Res. 2008;172:141-53. Schultz SH, Stephen WN, Shields CG. Schizophrenia: a review. Am Fam Physician. 2007;75:1821-9. Schultz SK, Andreasen NC. Schizophrenia. Lancet. 1999;353:1425-30. Thomas P, et al. Management of patients presenting with acute psychotic episodes of schizophrenia. CNS Drugs. 2009;23(3):193212. Valencia M, Ortega-Soto HA, Rodrguez MS, Gmez L. Estudio comparativo de consideraciones clnicas y psicoteraputicas en el tratamiento biopsicosocial de la esquizofrenia. Primera parte. Salud Mental. 2004;27(3):4753. Van Os J. Schizophrenia treatment: content versus delivery. Acta Psychiatr Scand. 2009; (suppl 4)38:29-32.

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