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1. Trastornos por abuso de sustancias

INTRODUCCIN
PSIQUIATRA
Trastornos por abuso de sustancias Trastornos psicticos Trastornos del estado de nimo Trastornos de ansiedad Trastornos de la personalidad Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos somatomorfos Trastornos cognoscitivos Trastornos del nio y el adolescente Psicofarmacologa Casos clnicos en Psiquiatra En Mxico 9.2% de la poblacin ha tenido un trastorno por consumo de sustancias alguna vez en la vida.

El consumo de sustancias psicoactivas en el mundo representa un problema de salud pblica; en Mxico 9.2% de la poblacin ha tenido un trastorno por consumo de sustancias alguna vez en la vida.

DEFINICIN DE DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS

La dependencia a sustancias se caracteriza por un patrn de comportamiento en el cual al uso de una sustancia dada se le da mucha mayor prioridad que a otros comportamientos que alguna vez tuvieron alto valor. Este es un fenmeno cuantitativo que existe en grados diferentes y cuya intensidad se mide por los comportamientos que estn elucidados en relacin con el uso de la droga y por los otros comportamientos que son secundarios al uso de la misma. De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud: "La adiccin al alcohol y a otras sustancias es una enfermedad primaria y crnica, con factores genticos, biopsicosociales y ambientales que influyen sobre su desarrollo y manifestaciones. La enfermedad es incurable, progresiva y fatal."

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CRITERIOS DE USO DE SUSTANCIAS

La dependencia, independientemente de la sustancia y de acuerdo con el DSM-IV-TR, debe cumplir con tres (o ms) de los criterios del Cuadro 7-1-1 en un periodo continuo de doce meses. Se debe distinguir adems al abuso de sustancias, el cual es la presencia de uno (o ms) de los criterios del Cuadro 7-1-2, en un periodo continuado de doce meses. Cuadro 7-1-1.Sndrome de dependencia a sustancias
1. Tolerancia 2. Sndrome de abstinencia especfico 3. Que se tome la sustancia en cantidades mayores a la planeada 4. Que existan esfuerzos infructuosos por cesar el consumo 5. Se invierte una cantidad importante de tiempo en actividades relacionadas al consumo 6. Presenta deterioro social, laboral, familiar, etctera 7. Se consume a pesar de conocer los efectos adversos

PSIQ UIATRA

Trastornos por abus...

P ERL AS

Cuadro 7-1-2. Sndrome de abuso de sustancias

1. Incapacidad para cumplir obligaciones (p. ej., faltar a trabajar) 2. Uso en situaciones que son fsicamente riesgosas (p. ej., manejar bajo los efectos del alcohol) 3. Problemas legales (p. ej., ser detenido por deteccin del alcoholmetro) 4. Consumo a pesar de tener problemas interpersonales persistentes (p. ej., discusiones respecto a la forma de consumir)

NEUROBIOLOGA
RET OS

La predisposicin a la recada existe incluso mucho tiempo despus del cese del consumo, riesgo relacionado con reas cerebrales encargadas de la recompensa ante estmulos gratificantes, como la comida y el sexo, incluso aquellos cognitivos como la amistad y la familia. La amgdala, la corteza prefrontal y el ncleo accumbens, a travs principalmente de comunicacin glutamatrgica, cumplen funciones de gratificacin a estmulos y son

estas reas las que se ven afectadas por la presencia de los frmacos de abuso.
PSIQ UIATRA

DEPENDENCIA DE ALCOHOL
Los trastornos por uso de alcohol son los ms prevalentes dentro del consumo de sustancias. La mayor parte de los pacientes con este problema tiene una vida funcional, por lo que se presentan por otros sntomas como ansiedad o trastornos afectivos. Hay que realizar una historia detallada respecto al patrn de consumo, la cual debe incluir la edad de inicio, los periodos de consumo en los que se especifique (en lo posible) frecuencia y cantidad as como efecto obtenido, periodos de abstinencia, episodios de otros sntomas mentales (como trastornos afectivos, ansiosos o psicticos), as como fecha de ltimo consumo.

Trastorno Depresivo...

CUADROCLNICOYDIAGNSTICO
Los sntomas de la intoxicacin por alcohol son: incoordinacin, habla farfullante, nistagmo, memoria o atencin deficientes, estupor o coma; adems se presentan cambios en el comportamiento (agresividad, desinhibicin sexual, labilidad emocional, pobre juicio) que se desarrollan durante o despus del consumo de la sustancia. La abstinencia se caracteriza por el cese abrupto (o reduccin) de la cantidad de alcohol que se acompaa de (al menos dos) los siguientes signos: hiperactividad autonmica, temblor fino distal, insomnio, nusea o vmito, alucinaciones o ilusiones, agitacin psicomotriz, ansiedad o convulsiones tnico-clnicas. Habr que precisar aquellos trastornos con los que hay comorbilidad como son el trastorno antisocial de la personalidad, esquizofrenia y trastorno bipolar tipo I.

TRATAMIENTO
Los tres principales pasos en el tratamiento son: 1) intervencin, 2) desintoxicacin y 3) rehabilitacin. El objetivo de la intervencin es ayudar al paciente a reconocer las consecuencias posibles en caso de no realizar un tratamiento, esto con la intencin de disminuir la negacin. La desintoxicacin debe incluir una exploracin fsica cuidadosa para la deteccin y el abordaje de las alteraciones mdicas presentes; adems se recomienda el uso de benzodiazepinas, ya sean de vida media corta (lorazepam) o larga (diazepam) para minimizar los sntomas de abstinencia durante los primeros das, con la reduccin de las mismas en razn de 20% diario. Para el caso del sndrome de abstinencia intenso (< 1%) se deber tomar en cuenta el uso de antipsicticos (p. ej., haloperidol) por un tiempo corto. La rehabilitacin tiene como objetivo mantener la motivacin para la abstinencia, ayudar al paciente a adaptarse a los cambios de una vida sin alcohol y evitar las recadas. Tres medicamentos han sido utilizados para el tratamiento de los problemas relacionados al alcohol: 1) acamprosato, anlogo del aminocido taurina, ayuda a disminuir la ansiedad, la inestabilidad afectiva y otros problemas relacionados como el insomnio; 2) naltrexona, antagonista opioide que se ha utilizado para disminuir el efecto de recompensa del alcohol y as disminuir la apetencia, y 3) disulfiram, el cual produce una reaccin desagradable al contacto con el alcohol que incluye nusea, vmito y cambios en la presin arterial.

DEPENDENCIA DE SEDANTES, HIPNTICOS Y ANSIOLTICOS

CUADROCLNICOYDIAGNSTICO
por barbitricos Las benzodiazepinas son actualmente el grupo de frmacos ms produce estupor, prescritos y se encuentran entre aquellos de los cuales con hipotermia, hipotensin, frecuencia se hace mal uso o abuso. El efecto clnico est dado por respiracin lenta y su capacidad para modular el flujo de Cl a travs del GABA. Altas disminucin de los concentraciones sanguneas causan escasa habilidad motriz al reflejos tendinosos. disminuir el tiempo de reaccin, sedacin, pobre coordinacin motora, juicio deficiente, dficit de memoria as como otras alteraciones cognitivas. A dosis ms altas puede producir estupor, coma e incluso la muerte (aunque poco frecuente y usualmente asociada a uso de alcohol) al deprimir las funciones del mesencfalo. La intoxicacin

Los pacientes muestran adems un comportamiento de bsqueda del frmaco, lo que se cree est dado por su efecto ansioltico y de reduccin de la tensin mediado por la activacin del GABA.

Durante la abstinencia los pacientes presentan ansiedad, agitacin psicomotriz, temblor distal, apetencia, hiperactividad autonmica, insomnio, nusea, en algunos casos convulsiones, alteraciones sensoperceptuales y delirium. Los barbitricos son un tipo de frmaco depresor que causa relajacin y somnolencia. En dosis relativamente bajas los barbitricos y el alcohol tienen sndromes clnicos de intoxicacin muy similares. Sin embargo, las dosis excesivas o prolongadas de barbitricos como, por ejemplo, el fenobarbital, pueden producir los siguientes sntomas crnicos: prdida de la memoria, irritabilidad, cambios en el estado de alerta y problemas con las relaciones interpersonales. Los barbitricos tambin pueden causar un sndrome de sobredosis agudo que es potencialmente mortal (estupor, hipotermia, hipotensin, respiracin lenta y disminucin de los reflejos tendinosos).

TRATAMIENTO
Se deber tratar inicialmente la abstinencia. Se recomienda en general utilizar benzodiazepinas de vida media larga, para tal efecto se prefiere el uso de diazepam (o clordiazepxido) a la dosis mayor (determinada por tolerancia) con reducciones de 20% cada tercer da aproximadamente. Sin embargo con pacientes externos las reducciones debern ser ms graduales, incluso de 10% por semana. Se deber hacer nfasis en estrategias para evitar recadas.

DEPENDENCIA DE OPIOIDES
CUADROCLNICOYDIAGNSTICO
son los frmacos Las principales caractersticas de la intoxicacin son euforia (o que causan con ms disforia), xerostoma, miosis, estreimiento, mareo, juicio frecuencia la muerte en adolescentes. deficiente, y dependiente de la dosis puede presentarse depresin respiratoria, arreflexia, hipotensin, taquicardia, apnea, cianosis y coma. La autoadministracin afecta el sistema opioide endgeno del cuerpo. Parece ser que el receptor opioide es importante en la accin de reforzamiento, mientras que el receptor d tiene un papel en la estimulacin motora dependiente de dopamina. La abstinencia se caracteriza por hipotimia o disforia, apetencia, piloereccin, rinorrea, hiperalgia (en particular de msculos y articulaciones), diarrea, nusea o vmito, midriasis, fotofobia, insomnio e hiperactividad autonmica. Las anfetaminas

TRATAMIENTO
Existen dos principales modalidades de tratamiento farmacolgico: 1) El uso de metadona (opioide de vida media larga) ha sido utilizado en algunas localidades con buenos resultados. 2) Clonidina, la cual se utiliza para disminuir los sntomas de abstinencia, tiene la ventaja de no ser opioide y que carece de propiedades adictivas; mientras se utiliza se recomienda monitoreo de la presin arterial. Adems el uso concomitante de otros agentes como ibuprofeno para el dolor muscular, loperamida y prometazina pueden ser de gran utilidad.

DEPENDENCIA DE ESTIMULANTES DEL SISTEMA NERVIOSO

Dentro de este grupo se encuentra la cocana, las anfetaminas y sustancias similares, comnmente utilizadas con fines teraputicos (p. ej., metilfenidato). El mecanismo de accin de dichas sustancias es similar, al bloquear la recaptura de dopamina y norepinefrina.
El abuso de cocana produce disminucin del rendimiento acadmico, hiperexcitabilidad, taquicardia, hipertensin arterial, cefalea, nusea, vmito, midriasis y temblor generalizado. Se ha descrito que tambin puede resultar en

CUADROCLNICOYDIAGNSTICO
La intoxicacin por estimulantes se caracteriza por euforia, hipervigilancia, ansiedad, tensin, juicio defi- ciente, agitacin psicomotriz, disminucin en la necesidad de dormir y anorexia. Para el caso de la cocana los sntomas inician en 8 a 15 s (crack), o 30 a 45 s (clorhidrato), con duracin de 5 a 40 min. Adems de los efectos psicoactivos, la cocana puede causar complicaciones

efectos psicoactivos, la cocana puede causar complicaciones mdicas graves, en particular arritmia, infarto agudo de miocardio y convulsiones. En la abstinencia se presenta disforia, retardo psicomotriz, fatiga (incremento en la necesidad de sueo), hiperorexia y apetencia.

hemorragias e infartos isqumicos cerebrales, as como hemorragias subaracnoideas.

TRATAMIENTO
El tratamiento es slo de soporte. Se han utilizado para dicho fin agentes como carbamazepina, fenitona y antidepresivos tricclicos para evitar recadas, sin embargo los estudios no son concluyentes. En el caso de sobredosis de anfetaminas se puede acidificar la orina con cloruro de amonio para incrementar la excrecin de la sustancia. Los antagonistas a adrenrgicos pueden ser utilizados para disminuir la presin arterial; los antipsicticos, como la clorpromazina, pueden necesitarse para disminuir la sobreestimulacin del sistema nervioso central.
Las arritmias cardiacas son la causa ms frecuente de muerte en adolescentes adictos a la cocana, no debida a sobredosis.

ABUSO/DEPENDENCIA DE CANABINOIDES
La marihuana con va de administracin oral o fumada y efecto mximo que se logra en 20 a 30 min, con una duracin promedio de 2 a 3 h presenta un mecanismo de accin que est dado por la unin a receptores CB1 y CB2 (los cuales estn unidos a segundos mensajeros, inhiben adenilato ciclasa y canales de calcio).
El uso de marihuana es la adiccin ms frecuente en adolescentes.

CUADROCLNICOYDIAGNSTICO

El consumo se caracteriza por un inicio sbito de bienestar y felicidad que es seguido por un periodo de sedacin. Los individuos presentan alteracin perceptual del tiempo as como ilusiones visuales y auditivas. Las funciones primordialmente afectadas son las cognitivas, entre ellas la memoria, el tiempo de reaccin, la formacin de conceptos y el aprendizaje; adems de incoordinacin motriz. Con altas dosis se observa desorganizacin del pensamiento, ataques de pnico, paranoia, alucinaciones, ilusiones y agitacin psicomotriz. Se han reportado despersonalizacin y psicosis. Adems de los efectos psicoactivos, fsicamente cursan con vasodilatacin conjuntival y taquicardia. Aunque el aumento del apetito es usualmente atribuido a esta sustancia, no se ha comprobado en estudios controlados. La abstinencia de canabinoides no produce sntomas bien definidos, sin embargo algunos pacientes han reportado insomnio, irritabilidad, disforia, anorexia, temblor fino distal y nusea con la discontinuacin. Se ha descrito el sndrome amotivacional como parte del uso crnico.

La marihuana produce en la primera hora posinhalacin aumento de la frecuencia cardiaca, disminucin de la presin intraocular e hipertensin arterial.

TRATAMIENTO
La intoxicacin no requiere tratamiento farmacolgico, sin embargo un ambiente tranquilo y seguro es adecuado para la recuperacin. Se debe hacer nfasis en estrategias no farmacolgicas y psicoeducacin.

TRASTORNOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS

Es difcil establecer si en un individuo la psicopatologa es secundaria al consumo de sustancias o comrbida. Existen diagnsticos considerados por el DSM-IV-TR clasificados como "inducidos" por sustancias, los cuales pueden ser atribuibles a la mayora de ellas, entre stos se encuentran delirium, demencia, trastornos psicticos, trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad, disfunciones sexuales y trastornos del sueo.

La farmacodependencia por anfetaminas puede predisponer al desarrollo de la esquizofrenia paranoide.

Lectura recomendada
Fadel D, Serra HA. Cocaine-induced agitated delirium , a different consequence of cocaine Moussas G, Christodoulou C, Douzenis A. A short review on the aetiology and

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