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en determinar el grado de influencia ejercido por la DM en la etiologa y evolucin de las dos enfermedades bucales asociadas a la placa bacteriana: la caries dental y la enfermedad periodontal. Pero adems de las mencionadas se comprueban otros cuadros indicadores de alteracin bucal tales como: xerostoma, sialoadenosis, candidiasis, glosodinia, halitosis cetnica, disgeusia. El hallazgo de diferentes incidencias de estas patologas en pacientes diabticos y no diabticos ha sido el centro de la discrepancia entre los autores. El mal estado bucal con infecciones de origen dentario o peridentario agrava la diabetes y aumenta el requerimiento insulnico. Los procesos infecciosos dentarios agudos, como consecuencia de caries penetrantes pueden alterar el proceso masticatorio incidiendo en el rgimen alimenticio del enfermo. La prevencin y control de la enfermedad periodontal debe ser especialmente rigurosa en el diabtico. Las alteraciones metablicas y vasculares de la DM tienen incidencia sobre el periodonto en grado variable, segn el tipo, antigedad y control de la enfermedad, haciendo que los tejidos periodentales disminuyan sus defensas ante la agresin microbiana alterando el equilibrio que existe entre el agente patgeno y la resistencia del husped. Las lesiones periodontales en pacientes diabticos una vez instaladas tienen una resolucin ms aguda. El terreno diabtico acelera el deterioro de los tejidos periodontales. Esta presentacin tiene como objetivo unificar conceptos
y difundir las pautas principales para facilitar la atencin odontolgica del enfermo diabtico. Normas para la atencin odontolgica del paciente diabtico. La diabetes es un factor de riesgo de enfermedad periodontal. Se aconseja prevenir la gingivitis, con una buena higiene eliminando as la placa bacteriana. El tratamiento odontolgico se debe realizar, dentro de lo posible, con valores glucmicos normales o prximos a l. Medicar con ATB en forma adecuada, antes, durante y despus de cualquier prctica quirrgica y realizar dentro de las 48 horas siguientes, un control de la intervencin efectuada. Evitar, en una misma sesin, intervenciones quirrgicas extensas o extracciones dentarias mltiples. Con el fin de evitar variaciones de la glucemia en la relacin a la ingesta posterior, se debe efectuar el tratamiento odontolgico en el horario programado. Si se realiza tratamiento de prtesis dentaria prevenir al paciente sobre las molestias masticatorias posteriores, recomendando una alimentacin apropiada. El tratamiento endodntico puede realizarse en el paciente diabtico asociando siempre la medicacin antibitica correspondiente. La aplicacin de fluor en topicacin, gel, enjuagatorios y pastas ayuda a proteger las piezas dentarias, previniendo las caries. Durante el embarazo aumenta la frecuencia de la gingivitis, si esto ocurre en la paciente DBT se recomienda el tratamiento de la misma entre 4 y 6 mes.
Es la complicacin ms importante y causa mas frecuente de muerte en los nios. La mortalidad es menor del 0.5 %. El diagnstico en CAD es ms frecuente en las reas de menor incidencia, en los nios de menor edad y en los sectores socioeconmicos ms bajos. Causas: debut, omisin de la insulina, intercurrencias infecciosas. Dentro del grupo de pacientes ya diagnosticados, la omisin de la insulina es la causa mas frecuente, aunque a veces no sea certificada. Hipoglucemia: niveles de glucemia 70 mg% (ADA world group on hypoglycemia) Sntomas autonmicos: inestabilidad, hambre, ansiedad, palpitaciones, sudoracin.
Sntomas neuroglucopnicos: mareos, irritabilidad, llanto, somnolencia, sudoracin, alucinaciones. Sistema de contrarregulacin en diabetes: En los pacientes con diabetes el mecanismo de contrarregulacin est alterado porque la insulina administrada no puede ser inhibida en forma adecuada. Hay alteracin en la respuesta al glucagn y en la liberacin de adrenalina. Hipoglucemia inadvertida (unawareness): Aparece en pacientes de larga evolucin. El mecanismo es an desconocido, puede ser multifactorial. No presenta sntomas autonmicos de aviso, la respuesta autonmica se activa con valores ms bajos, los sntomas iniciales son neurognicos lo que le impide autotratarse. Esto genera mayor riesgo de hipoglucemia severa.
VOL. XVI - N 4 - Ao 2008
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Hipoglucemia asociada a fallo autonmico (HAAF): El antecedente de hipoglucemia previa est siempre presente. La presencia de hipoglucemia inadvertida facilita las hipoglucemias recurrentes e hipoglucemias severas generando un crculo vicioso.
Se considera que el transportador de glucosa el metabolismo de la glucosa cerebral se encuentra modificado para preservar al cerebro. El cerebro compensara as los cambios crnicos de glucosa para mantener el sustrato energtico.
FISIOPATOLOGA DE LA CAD
INSULINA - HOR. CONTRAR
Glucogenlisis
Gluconeognesis
Hiperglucemia 180-200 mg% Prdida renal de Ca, P, Mg Poliuria Diuresis Osmtica Polidipsia Deshidratacin
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La Cetoacidosis Diabtica (CAD) constituye una grave complicacin de la diabetes mellitus, siendo una de las caractersticas de la diabetes tipo 1. Puede presentarse al diagnstico o como resultado de fallas en el tratamiento, por omisin de insulina, por aplicacin de dosis fijas por monitoreos inadecuados, stress emocional o infecciones. Se caracteriza por hiperglucemia, acidosis, deshidratacin y anormalidades electrolticas, como resultado de una deficiencia de insulina (absoluta o relativa) y un aumento de las hormonas contrarreguladoras (cortisol, glucagn, catecolaminas y hormona de crecimiento). El tratamiento consiste en la rehidratacin y la correccin de los disturbios electrolticos y la acidosis, mediante la administracin de fluidos endovenosos y la aplicacin de insulina. La Cetoacidosis Diabtica es una deshidratacin hipertnica, con gran aumento de la osmolaridad sangunea debido fundamentalmente a la hiperglucemia. La rpida correccin de los desrdenes del medio interno puede producir efectos indeseables, incluyendo la complicacin ms grave del tratamiento de la Cetoacidosis que es el edema cerebral. El tratamiento adecuado de la CAD requiere monitoreo frecuente de los pacientes y el control clnico estricto del paciente. La administracin de fluidos hipotnicos e insulina, con una rpida correccin de la hiperosmolaridad el descenso brusco de glucemia sin un concomitante aumento de sodio constituyen factores de riesgo de edema cerebral. Otro tema de controversia en la Cetoacidosis es el uso de bicarbonato por las complicaciones que esto puede producir, desde el punto de vista fisiopatolgico no hay prdida
de bicarbonato, sino que ste es consumido como buffer por el aumento de los cuerpos cetnicos y el cido lctico. Por lo tanto al hidratar al paciente y administrar insulina, se disminuyen ambos componentes y el organismo recupera bicarbonato. La administracin de bicarbonato puede causar aumento de la produccin heptica de cetonas, adems de favorecer la hipokalemia y la acidosis paradojal. La reposicin de electrolitos debe hacerse desde el inicio del tratamiento ya que el sodio y el potasio corporal estn deplecionados independientemente de los valores plasmticos del mismo. Estos electrolitos se pierden por la diuresis osmtica, adems los cuerpos cetnicos se eliminan por orina como sales de sodio y bicarbonato. El fsforo es otro de los electrolitos que se pierden y su dficit plasmtico se manifiesta despus de 6-8 horas de iniciado el tratamiento por lo cual requiere su monitoreo cuidadoso para reponerlo. Resumiendo: la complicacin ms severa del tratamiento de la CAD es el edema cerebral, las ms frecuentes son hipokalemia, hiponatremia, hipoglucemia, acidosis hiperclormica. Otras complicaciones menos frecuente trombosis, hemorragias pulmonares, aspiracin, neumotrax, falla renal, etc. Si el tratamiento de la cetoacidosis es enfocado teniendo en cuenta su fisiopatologa, si el equipo tratante controla cuidadosamente el cumplimiento de las indicaciones, si los parmetros clnicos y bioqumicos son monitoreados segn las guas de tratamiento utilizadas es posible reducir el riesgo de las complicaciones del tratamiento, en particular la ms temida, el edema cerebral.
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sa (no comer o comer menos); disminucin de la produccin endgena de glucosa (alcohol); aumento de la utilizacin de glucosa (ejercicio); aumento de la sensibilizacin de insulina (despus del ejercicio, mitad de la noche, despus de perder peso, mejora del control metablico); disminucin del clearence de insulina (fallo renal) La presencia de enfermedades asociadas como la enfermedad celaca que se asocia en el 4-10% de los nios con diabetes tipo 1 y aumenta el riesgo de presentacin de episodios de hipoglucemia. La enfermedad de Addison es mucho mas rara Durante el ejercicio se reduce la respuesta de la adrenalina ante la presencia de una hipoglucemia (efecto tardo del ejercicio). No estn reducidas durante el ejercicio los sntomas neurognicos en respuesta a la hipoglucemia, por lo tanto su antecedente no desencadena hipoglucemias inadvertidas (unawareness) El riesgo de hipoglucemia se incrementa durante, inmediatamente despus, as como 2 a 12 horas post ejercicio.. La hipoglucemia nocturna es frecuente, generalmente asintomtica y prolongada. Est debilitada la respuesta de hormonas de contrarregulacin. Puede sospecharse si:-la glucemia pre-desayuno es baja. Con la presencia de signos y sntomas como pesadillas nocturnas, sudoracin, cefalea, letargia al despertar. Consecuencias: Dficit cognitivo, injurias o accidentes durante un episodio, miedo a la hipoglucemia con el consiguiente deterioro del control glucmico.
El 4 a 8% de las muertes en pacientes con diabetes son secundarias a episodio de hipoglucemia. Tratamiento: Grado 1o 2 (leve o moderada): administrar rpidamente 15 a 20g de glucosa o sacarosa o 100 ml de jugo azucarado. Si es necesario repetir en 15m. Grado 3 (severa): tratamiento urgente. Glucagon: -0.5mg en <12 aos. -1.0mg en >12 aos. Administracin subcutnea. Glucosado 10% EV: administrado en goteo lento de acuerdo a necesidad. 200mg/kg o 2ml/kg. La dosis de insulina diaria no debe ser suspendida. En caso de hipoglucemias matinales la dosis puede posponerse 1 o 2 hs. o puede fraccionarse (mitad a la maana y mitad al medioda). Monitoreo estricto durante el da. La dosis nocturna de ese da puede ser disminuida de acuerdo a la severidad del episodio. Conclusin: Los niveles de glucemia deben mantenerse por encima de los 80mg/dl. En nios de corta edad el monitoreo de glucemia debe ser estricto por mayor riesgo de hipoglucemias severas. El paciente con un control metablico muy estricto puede tener hipoglucemias inadvertidas (unawareness) que puede llevarlo a hipoglucemias severas por defecto de mecanismos de contrarregulacin y elevacin del umbral de reconocimiento de una hipoglucemia. Es importante mantener en forma continua la educacin del paciente y su familia asegurando el uso racional de insulinas.