Ateneo 2000; 1(1):5-9

LOS COMPONENTES DE LA PRCTICA CLNICA

Jos Fernndez Sacasa
Una definicin aceptable de la Medicina, ms abarcadora de la que propone la Real Academia Espaola,1 puede ser la de considerarla como la ciencia y el arte de prevenir y curar las enfermedades y de promover la salud del individuo y la poblacin. Como ciencia, la Medicina aparece a primera vista como una ciencia biolgica, pero dada la esencia social del hombre y de la salud, desde el pasado siglo viene ganando espacio su concepcin como una ciencia social. Para Virchow la medicina es una ciencia social y la poltica no es ms que Medicina a gran escala.2 Aceptar el carcter social de la medicina no debe significar desconocer su componente biolgico, lo que entraara sustituir el reduccionismo biologicista por uno sociologicista.3 Se impone entonces un enfoque integral sociobiolgico o biopsicosocial de la teora y la prctica de la medicina. Como arte, la medicina afianza en la tradicin de la relacin mdico-paciente, la capacidad de adentrarse en el mundo interior del hombre sano o enfermo en busca de comprenderlo e identificar y solucionar sus conflictos, brindndole confianza, tranquilidad y esperanza, lo que conforma lo que suele catalogarse como la buena clnica. Compartimos plenamente lo postulado por Peabody: El secreto de la atencin del paciente consiste en interesarse por l.4

MBITO DE LA ATENCIN MDICA

En un sentido amplio la atencin mdica puede concebirse como un proceso que comprende el conjunto de acciones que emprende el mdico y personal subordinado, dirigidas a preservar y recuperar o mantener la salud del individuo, la familia y la comunidad. Es importante percatarse que atencin mdica no es igual a atencin de salud. Este ltimo es un concepto ms amplio que incluye todas las formas sociales de dar respuesta a las necesidades de la poblacin en materia de salud. Implica las formas de organizacin de la atencin a la salud, as como la interaccin con factores extrasanitarios e intersectoriales determinantes de la salud de la poblacin.5 Estas respuestas se expresan en el modo de producir servicios de atencin de salud y en el establecimiento de relaciones sociales, econmicas e institucionales entre los trabajadores de la salud, las instituciones y la poblacin.6 La atencin mdica puede adoptar 2 enfoques distintos: la atencin individual y la atencin a la poblacin, con frecuencia divergentes o contrapuestas. Estas 2 grandes corrientes se remontan simblicamente en la antigua Grecia al 5

culto diferencial de Higia, diosa de la salud (de donde deriva el nombre de Higiene) versus Esculapio, dios de la medicina y la curacin (hijo de Apolo y padre de Higia) que originan la salud pblica y la medicina clnica como campos independientes con objetos y mtodos de estudios diferentes: individuo y poblacin; mtodos clnico y epidemiolgico. Hoy da se postula7 desde el punto de vista conceptual que ya no es posible considerar a la medicina curativa y a la salud pblica como 2 programas independientes y distintos.

DETERMINANTES DE LA ATENCIN MDICA

Se han sealado 3 procesos como los principales determinantes de la prctica mdica: 8, 9 El contexto econmico y poltico social. La situacin de salud. El modelo mdico hegemnico.

La atencin mdica tiene un carcter histrico concreto, pues est condicionada por el desarrollo de la sociedad y su estructura econmica. En Amrica Latina se identifica una prctica curativa ligada a los hospitales pblicos y de la seguridad social, as como a la prctica privada. En la atencin mdica predomina as un enfoque curativo centrado en la enfermedad. Se advierte asimismo, la creciente tendencia de la especializacin y subespecializacin con la consiguiente fragmentacin de la atencin. La situacin de salud es determinada por el proceso socioeconmico. En nuestra regin es francamente deplorable. Coexis6

ten las enfemedades trasmisibles ligadas a la pobreza, la desnutricin y la precaria higiene ambiental y personal con las enfermedades crnicas no trasmisibles. La poblacin tiende a concentrarse en las grandes urbes donde se observa un incremento de la marginalidad, la delincuencia y la pobreza. Una tercera parte de la poblacin no tiene acceso a servicios bsicos de salud y vive en condiciones precarias con respecto a suministro de agua, saneamiento y acceso a la educacin.9 Existe una situacin de injusticia evidente en relacin con las condiciones de salud entre los diferentes pases, y dentro de cada uno de ellos en los distintos estratos socioeconmicos. El modelo mdico dominante10 ejerce su influencia mediante su concepcin de la salud y la enfermedad, la orientacin de su prctica y su relacin con el mercado de trabajo, la tecnologa y los medicamentos. Las interrelaciones entre los paradigmas mdicos y la prctica de la medicina clnica fueron expuestas en la conferencia que impart en el Taller anterior.11 Baste recordar cmo la prctica mdica liberal, destinada a los sectores con solvencia econmica, se ha ido sustituyendo por una prctica neoliberal bajo el impacto de la tecnologizacin y la institucio-nalizacin de la medicina. El mdico privado aislado es sustituido por la prctica de grupo. Crece el margen de desempleo y subempleo mdicos. La hegemona pasa al llamado complejo mdico-industrial. ste comprende una gran variedad de instituciones dedicadas a la produccin y distribucin de ciencias, tecnologas y servicios de salud.12 Constituye una compleja red transnacional en expansin mediante la comercializacin de una gran variedad de productos consumidos en el mercado mdico que van desde instrumental, medicamentos, equipos diagnsticos y teraputicos hasta seguros mdicos, corporaciones de hospitales y servicios lucrativos de atencin mdica.

Ejerce, de acuerdo con sus intereses de acumulacin, una influencia considerable en la educacin y la prctica mdicas, al igual que en las polticas nacionales e internacionales de salud. Estimula el desarrollo de la ciencia y la tecnologa y de modelos de prestacin de servicios que llevan al crecimiento de mercados para sus productos. El modelo mdico dominante en vez de propiciar el desarrollo de las capacidades preventivas colectivas, estimula la utilizacin exagerada de productos mdicos ligados a la curacin, la que queda vinculada con el acto de consumo. Promueve como eje diagnstico el uso de la alta tecnologa y como eje teraputico el sobreuso farmacolgico y tecnolgico, basados en la prescripcin, los honorarios y las ganancias fabulosas del complejo mdico-industrial. Una medicina al servicio del pueblo es incompatible con un sistema socioeconmico cuya finalidad ltima no es la satisfaccin de las necesidades de la poblacin, sino la obtencin mxima de ganancia. En aras de prevenir situaciones explosivas, inherentes al violento proceso de acumulacin del capital, emerge la necesidad de proveer atencin mdica a los grupos poblacionales sin acceso a la prctica mdica privada. As, se produce una expansin de los mecanismos de seguridad social y la extensin de la cobertura estatal de los servicios de salud.13 La necesidad de controlar los costos margina el ejercicio liberal de la profesin mdica que pasa a ser intermediada por agentes ajenos al binomio mdico-paciente, como el Estado, los seguros pblicos y privados y empresas cooperativas profesionales. Ello explica la tendencia ya sealada a la sustitucin del trabajo mdico autnomo por el trabajo de grupo. El profesional pierde la propiedad de los medios de produccin y el control sobre el producto de su trabajo. Cada da se concentra ms la

acumulacin diferencial de ingresos dentro de la categora mdica, segn sea el mdico patrn o asalariado.

COMPONENTES DE LA ATENCIN MDICA

Existe una amplia aceptacin de las 4 tareas que H. Sigerist asign en 1945 a la atencin mdica:14 la promocin de salud, la prevencin de enfermedades, la recuperacin del enfermo y la rehabilitacin. Esto no significa que sean tareas privativas de los mdicos o del sector salud, pues requieren de la participacin coordinada de distintos sectores de la sociedad. Aunque existen modelos de atencin en que las prestaciones de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin se brindan autnomamente, tiende a consolidarse el concepto de que resulta artificial esta separacin de las prestaciones segn su carcter, en tanto cada una de ellas lleva o debera llevar implcitas a las otras.14 La falta de coherencia en las acciones de salud no integradas se expresan en las oportunidades perdidas para la promocin y la prevencin en las consultas corrientes, si se tienen en cuenta los considerables recursos destinados tradicionalmente a los servicios curativos. Este tratamiento integrador permite emprender las acciones independientemente del grupo etreo, la naturaleza del dao y la organizacin y desarrollo del tipo de servicios. Nuestro pas ha desarrollado un enfoque terico metodolgico de la atencin mdica integral en correspondencia con el desarrollo del sistema de salud y de los medios de formacin de recursos humanos. Podemos encontrar la conceptualizacin de este enfoque en forma sinttica en 7

el modelo del mdico a formar en nuestro actual curriculo de Medicina, reflejado como objetivos terminales del mdico general bsico:15 Prestar atencin mdica integral a nios, adolescentes, adultos, mujeres embarazadas y ancianos en el aspecto individual, as como a las familias, las instituciones escolares, fbricas, cooperativas e instituciones de atencin a grupos especiales de la sociedad, mediante las acciones de promocin de la salud del individuo, la familia y la comunidad, la prevencin especfica en individuos sanos y enfermos, la atencin a pacientes ambulatorios, dispensarizados o no, o a enfermos hospitalizados, y la rehabilitacin fsica, psicolgica y social de aqullos que la requieran. Detectar e informar las afectaciones negativas del ambiente y del hombre mismo, as como ejecutar las acciones inherentes a la profilaxis higinico-epidemiolgicas contenidas en los objetivos de los programas de trabajo de atencin primaria en lo relativo a la higiene comunal, de los alimentos, del trabajo y escolar, con el fin de proteger y promover la salud individual, familiar y de la colectividad. Nuestro sistema de salud mediante sus 3 niveles de atencin, brinda la atencin integral de salud de forma universal y gratuita a toda la poblacin. El desarrollo del modelo de atencin primaria basado en el mdico y la enfermera de familia, es la mxima expresin de la atencin mdica integral en el sistema de salud, si bien se aspira a que el enfoque integral tambin se aplique en los niveles secundario y terciario de atencin. El mdico de familia puede establecer un vnculo total con la poblacin a su cargo, en los rdenes profesional y humano. Adems de lograr la atencin integral preventivo-curativa sin barreras ni exclusiones etreas o de otro tipo, tiene la posibilidad de convertirse en su asesor y colaborador, 8

y de facilitarle el acceso a los restantes niveles de atencin cuando se requiera.

LA CALIDAD DE LA ATENCIN MDICA

En contraste con los notables avances cientfico-tcnicos en el campo de la salud, en los ltimos 25 aos se viene hablando de la crisis de la medicina, que se ha estimado no da respuesta a las exigencias sociales. Internacionalmente se sealan 3 cuestionamientos principales:11,12 1. El limitado impacto de las acciones mdicas que intervienen en el individuo, frente a resultados innegables en la salud pblica de medidas de carcter social que mejoran las condiciones de vida a menor costo. 2. El descontento de la sociedad con la conducta de una profesin mdica deshumanizada, que trata a las personas como objetos en complejas instituciones donde se reduce el ser humano a su condicin de mquina biolgica dependiente de expertos y enajenada frente a las decisiones que tienen que ver con su atencin y su vida. 3. El crecimiento sostenido e incontrolado de los costos de la atencin mdica. En Cuba, si bien disponemos ya de un sistema social que prioriza la atencin de salud de la poblacin y brinda una cobertura total de servicios, estamos enfrascados en la lucha por perfeccionar nuestro sistema de atencin en los rdenes cientficotcnico, tico y humano. Nos apoyamos en la integracin docente-asistencial-investigativa, que posibilita la identificacin de los problemas a resolver, con participacin sectorial y extrasectorial, la capacitacin del personal de salud y de la poblacin y el perfeccionamiento de los programas y servicios de salud.

REFERENCIAS
1. Real Academia Espaola. Diccionario de la Lengua Espaola, Madrid, 1970. (La medicina es la cincia y arte de precaver y curar las enfermedades del cuerpo humano). 2. Eisenberg L, Virchow RLK. Where are you now that we need you? Am J Med 77:524, 1984. 3. Frenk J. La nueva Salud Pblica. En: La crisis de la Salud Pblica. Publicacin No. 540, OPS, Washington, 1992:75. 4. Harrison. Principios de Medicina Interna. Ed. Interamerciana, Mxico, 1987:2 5. Fernndez Sacasas JA. La Universidad y las prcticas en salud en Amrica Latina (comentario). En: Memorias de la conferencia integrada -UDUAL- Universidad Latinoamericana y Salud de la Poblacin. La Habana, 1991:149. 6. Conferencia integrada (UDUAL): Universidad Latinoamericana y Salud de la Poblacin: Relato general Memorias de la Conferencia. La Habana, 1991:21. 7. Henderson DA. La salud pblica ms all de ao 2000. En: La crisis de la Salud Pblica. Publicacin Cientfica No. 540, OPS. La Habana, 1991:21. 8. La Universidad y las prcticas de salud en Amrica Latina (Relato General). Santo Domingo, 1990:93. 9. Anlisis de la infraestructura de salud. En: La crisis de la Salud Pblica. Publicacin Cientfica. No. 540, OPS. Washington, 1992:35. 10. Menndez EL. Salud Pblica: Sector estatal, ciencia aplicada o ideologa de lo posible. En: La crisis de la Salud Pblica. Publicacin Cientfica No. 540, OPS. Washington, 1992:103. 11. Fernndez Sacasas JA. Los paradigmas mdicos y la prctica de la Medicina Clnica. Boletn Ateneo JC Garca, La Habana: 4:72, 1997. 12. Conferencia de Educacin Mdica en el rea andina. (Informe de Relatora) ASCOFEME/OPS Cartagena, Colombia, 1993. 13.De Campos FE. Estructura y dinmica de la fuerza de trabajo en salud en Amrica Latina y su interaccin con las prcticas de salud. En: La universidad y la prctica de salud en Amrica Latina. Sto. Domingo, 1990:164. 14. Anlisis de la prestacin de servicios de salud. En: La crisis de la Salud Pblica, Publicacin No. 540, OPS, Washington, 1992:35. 15. Ilizstigui Dupuy F. La formacin del mdico general bsico. (Ed. en Offset) MINSAP, La Habana, 1985.

Jos Fernndez Sacasa Mdico, Internista, Profesor Titular. Instituto Superior de Ciencias Mdicas. Edificio Ramn Paz Borroto. Calle G y 25. El Vedado,Ciudad de La Habana.