lcera pptica Dr.

Piche

Las indicaciones quirrgicas disminuyeron en los aos 80 con la llegada de los antiulcerosos: entre ellos los de pared, los anti H2 (cimetidina, ranitidina, etc), con la llegada de los inhibidores de bomba ha bajado an ms la consulta. Sin embargo estos medicamentos cuando estn saliendo al mercado, el costo es alto. Las indicaciones qx se da en aquellos px que no se les puede dar el tratamiento, ya sea por lceras duodenales o gstricas. La enfermedad acido pptica se divide en ulceras gstricas y duodenales. Esofagitis y duodenitis y enfermedad por hernia del hiato y reflujo esofgico se consideran dentro de la enfermedad acido pptica o de la dispepsia duodenal.

Embriologa Embriolgicamente el tubo digestivo se considera un tubo completamente solido que por ciertas enzimas comienza a convertirse en lo que es el tubo, posteriormente se da una dilatacin entre la 2da o 3era semana, en la 4ta ya se encuentra formado completamente lo que va a ser el estmago.

Anatoma El estomago es un rgano intraperitoneal, sujeto por varios ligamento, el principal es el omento mayor [es como un ligamento que sostiene al estmago], ligamento gastrofrnico [que va del cndilo al diafragma y el omento menor [formado por el ligamento gastroduodenal y el ligamento hepatoduodenal]. El estmago tiene una curvatura mayor, curvatura menor, en la lnea embriolgica, cuando est en su desarrollo, el estmago no tiene esa posicin sino que se encuentra de manera en donde posteriormente en el intestino y el tronco celaco hace una rotacin de 180 de modo que rota de forma que lo que estaba derecho queda izquierdo y lo que estaba izquierdo queda derecho y esa es la posicin ya adulta del estmago. Lo que se tena en la parte anterior del estmago era izquierdo y lo que estaba posterior era derecho. As que lo que estaba antes derecho ahora es posterior y lo que antes estaba izquierdo ahora es anterior en el estmago. La unin gastroesfgica endoscpicamente no coincide externamente con la unin interna, microscpicamente se divide por la zona dentada o zona Z.

No existe un parmetro fijo para dividir el estmago. Partiendo del ploro, contando de 7 a 9 cm haca arriba y trazando una lnea, a esta parte se le llama antro, si vemos la arteria coronaria esofgica o gstrica izquierda y trazamos una lnea al polo inferior del bazo, eso es el fondo y lo que queda en medio es el cuerpo. La irrigacin del estmago est dada en un 80% por el tronco celaco, del cual salen 3 ramas, la primera rama est hacia superior que nos va a dar la esfagofrnica o frnica o gastrofrnica que viene de la coronaria esofgica que es rama principal del tronco celaco, tambin llamada gstrica izquierda, que irriga toda la parte superior de la curvatura menor. Del tronco celaco va a salir tambin la heptica comn que se va a dividir y nos va a dar la gastroduodenal y gstrica derecha y se va a continuar como heptica propia, antes de dar la gastroduodenal y gstrica derecha se conoce como heptica comn y la que sigue es la gstrica propia que se va a convertir en heptica propia, despus en heptica izquierda y en heptica derecha. Lo que nos interesa es que despus de la heptica comn la salida es la gastroduodenal y la gstrica derecha que va a irriga la parte de la curvatura menor. La gastroduodenal pasa por detrs del duodeno y se va a convertir en las pancreatoduodenales que van a irrigar una anterior y una posterior la cabeza del pncreas y se continua como la gastroepiploica derecha. Luego tenemos la otra rama del tronco celaco es la esplnica, va a venir a dar unas ramas que se dirigen hacia el bazo y se van a la parte exterior del pncreas, y ah cuando llega al pncreas, sale una rama a la curvatura mayor y se convierte en la gastroepiploica izquierda y de esta misma van a salir las gstricas cortas. [ni l se entendi pero bueno] Entonces despus de todo esto lo ms importante sera que el tronco celaco da 3 ramas: gstrica izquierda, esplnica y la heptica comn, la curvatura menor estara irrigada por la gstrica izquierda y la gstrica derecha, la curvatura mayor estara irrigada por la gastroepiploica izquierda y la gastroepiploica derecha y los vasos cortos que van a ir al fondo. La rotacin de estmago es importante porque posteriormente vamos a ver en la parte embriolgica, los nervios vagos hay uno derecho y uno izquierdo, con la rotacin del estmago van a quedar, el que era izquierdo anterior y el que era derecho posterior y as es importante porque cuando vayamos a hacer procedimiento quirrgico, vamos a verlas. Del nervio vago anterior existe la llegada de la divisin heptica que da inervacin a la vescula y la inervacin celaca. Del nervio vago posterior tambin hay una rama que se conoce como y se le conoce as porque este nervio nosotros generalmente podemos hacer una ciruga, una vagotoma y este nervio sangrar y los pacientes despus pueden presentar sangrado y esto es porque este nervio puede haber quedado dando inervacin al estmago y esto contina la secrecin del cido clorhdrico. Despus de la divisin de la heptica y celaca vamos a tener unas ramas que van por la curvatura menor y dan unas ramas directas al cuerpo del

estmago y a esto se le conoce como las ramas o los nervios deLatarjet [algo as lo pronunci no se entiende bien], cuando llega a la parte del antro tambin hacen como una especie de pata y esto se le conoce como nervio pata de cuervo, esto es importante porque cuando se hace ciruga, se hace corte troncular, troncular selectivo o una en la que se deja parte de la pata de cuervo. Entonces el estmago como resumen est irrigado por el tronco celaco: la arteria gstrica izquierda, la arteria heptica comn, la arteria por la gastroduodenal, la gstrica derecha, de la gastroduodenal sale la gastroepiploica derecha y de la esplnica la gastroepiploica izquierda y los vasos cortos que van al fondo.

Fisiolgicamente La secrecin del cido clorhdrico est dada por por 3 fases:

1. Fase ceflica Estimulada por el nervio vago Inicia la secrecin cida

Esta est involucrada con el horario para la estimulacin del nervio para que comience la fase de secrecin. La hormona relacionada con el aumento de la secrecin del cido clorhdrico es la acetilcolina ms que todo por estimulacin directa de las clulas parietales y hay una parte secundaria que es ms que est dentro de la fase hormonal dada por la secrecin de gastrina. Estimulantes en la fase ceflica: relacionada con la acetilcolina, la va a estimular en las clulas parietales.

2. Fase gstrica La distensin del estmago estimula al nervio vago. Los aminocidos y pptidos en el estmago estimulan la secrecin cida. Estimulacin directa de las clulas parietales disminuye. Aumenta la secrecin de gastrina. Secrecin de gastrina con un pH del jugo gstrico menor de 2.5.

La fase gstrica se va a dar por la presencia del bolo gstrico se va aumentar la funcionalidad del lumen intestinal y va a estimular la secrecin de la gastrina. Secrecin mediada por el nervio vago: fase ceflica y una parte hormonal mediada por la gastrina. La distensin del estmago cambia la osmolaridad del estmago. La gastrina es secretada por las clulas G, por lo que la estimulacin de las clulas parietales no es directa sino que ms que todo es de las clulas G. Se maneja en base a niveles de acidez, se va a disminuir la secrecin de gastrina y se incrementa la secrecin de somatostatina entonces el pH aumenta, cuando se secreta ms gastrina y disminuye la secrecin de somatostatina se incrementa la acidez, es decir el pH disminuye, es un mecanismo de retroalimentacin.

3. Fase intestinal. Inhibicin neural del vaciamiento gstrico.

Ms que todo est dado por la cantidad, cuando llega el bolo alimenticio al estmago ah hay un alto contenido de secrecin, hay clulas mucosas que dan una gran secrecin de lquido y de moco. Si est alcaltico el estmago, se inhibe la secrecin de bicarbonato y se incrementa la secrecin de cido clorhdrico. Entre ms tiempo pase el bolo en el estmago, hay mayor secrecin de cido clorhdrico, pero hay una hormona que va a mediar el vaciamiento gstrico que nos estar mediando el tiempo para que haya un vaciamiento gstrico ms rpido y esto va a depender de ciertas situaciones como el tamao de la partcula es muy importante para que el vaciamiento gstrico sea retardado o acelerado. Va un bolo alimenticio sumamente cido, esto estimula a la secrecin pancretica para lograr disminuir la acidez y se va a incrementar la secrecin de somatostatina la cual es la que va a mediar qu tan rpido o qu tan lento ser el vaciamiento. La llegada del contenido alimentario al duodeno causa distensin, incrementa la presin onctica y esto va a incrementar las secreciones pancreatobiliares, disminuye la osmolaridad y disminuye la acidez porque la secrecin pancretica tiene un alto contenido de bicarbonato.

En el efecto hormonal vamos a tener 3 receptores: uno de acetilcolina, uno de gastrina y uno de histamina. Estos van a confluenciar en una va comn que es la del adenilatociclasa y va a tener efectos sobre la bomba de protones.

Antes se daban inhibidores de gastrina, inhibidores de histamina e inhibidores de acetilcolina, por lo que se deban dar 3 medicamentos para esta enfermedad, ahora se da el tratamiento a nivel de la bomba de protones, esto vino a mejorar el tratamiento porque no se necesita dar tanto medicamento. Cuando se da este intercambio y se mezcla el agua con el CO2, entonces se nos forma una barrera protectora que est formada por agua, CO2, bicarbonato y algunos radicales libres que estn en el intercambio de potasio e hidrofilos entonces esta barrera protectora est entre la mucosa gastrointestinal y el lumen de bicarbonato.

Factores agresores cido gstrico (HCL por las clulas parietales, pepsina por las clulas principales y la secrecin biliar sobre todo en aquellos pacientes con reflujo duodenogstrico, relacionada con un tipo de gastritis considerada ms que todo alcalina). Estrs Tabaco (porque tiene efectos sobre la motilidad del estmago). Alcohol (flujo gastroesofgico). AINES Glucocorticoides Helicobacter pylori (80%)

Factores protectores Prostaglandinas citoprotectoras Secrecin de moco y bicarbonato Regeneracin epitelial Microvascularizacin

Histologa

El estmago puede tener presiones dependiendo del tipo de clula que est predominando, por lo que se divide en sus porciones: Fundus: clulas productoras de moco. Para que el contenido gstrico alcance el duodeno debe mantener un tamao en la partcula, comienzan los movimientos del estmago acompaados del cido clorhdrico, pero como tienen una osmolaridad alta, ah tenemos una gran cantidad de clulas productoras de lquido y moco que hacen que baje la osmolaridad del fondo. Cuerpo: clulas productoras de HCl y pepsina [o sea clulas parietales y principales]. Antro: clulas productoras de moco y gastrina [contiene clulas G productoras de gastrina, es en donde se encuentra la mayor parte de estas clulas que estimulan la produccin de cido clorhdrico]. Duodeno: clulas productoras de moco y glndulas de Brunner [en la 1, 2 y 3 porcin del duodeno ms que todo, esto es porque debemos bajar la osmolaridad sumamente alta del contenido gstrico].

Clulas parietales HCl Factor gstrico Factor intrnseco

Clulas principales Pepsingeno Clulas caliciformes [en el fondo ms que todo]. Clulas de G [en el antro que producen gastrina]. Clulas delta [que las podemos encontrar tambin en el antro pero sobretodo estn en el pncreas que es a donde podemos ver la mayor produccin de somatostatina].

Vas de estimulacin de la clula parietal Acetilcolina

Histamina Gastrina

lcera duodenal Personas con tensin emocional [sobre todo en las personas tipo A]. Concentracin aumentada de la secrecin gstrica (incrementa la concentracin de cido clorhdrico) nocturna. Padecimiento crnico Evolucin cclica [es decir que habrn remisiones, cuadros agudos, que posteriormente remiten].

Antes se crea que la divisin entre lceras gstricas y duodenales era que unas eran hipersecretoras y las otras hiposecretoras. La lcera duodenal es hipersecretora de cido clorhdrico y se sigue manteniendo ese cncepto, todas las lceras duodenales son hipersecretoras, lo que ya no vale es que las gstricas sean hiposecretoras, hay unas que son hipersecretoras.

Cuadro clnico Dolor en epigastrio, ardoroso, hombro doloroso [sobre todo por las noches]. Regurgitacin, pirosis [hernia del hiato y esofgica son consideradas dentro de la enfermedad cido pptica, por eso ms que todo es la pirosis].

Examen fsico Crnico Agudo [se va a ver en complicaciones del paciente, son 3 complicaciones: 1. que se obstruya por fibrosis, 2. que la lcera en la 1 porcin del duodeno se erosione en la pared posterior y rompa la arteria gastroduodenal y que haya sangrado o 3. que la erosin sea en la pared anterior y se perfore].

Si se obstruye el paciente presenta vmitos, come y al par de minutos vomita. El paciente que est complicado vendr con signos de peritonitis.

Exmenes de laboratorio

Depende de la complicacin: Biometra hemtica [podemos encontrar la hemoglobina baja por el sangrado hasta podemos encontrar incluso que el paciente est chocado]. Anlisis gstrico [para ver si hay helicobacter, sobretodo este se da para los pacientes crnicos]. Radiolgico [vamos a ver cosas diferentes dependiendo si se encuentra en fase aguda o crnica, le damos material de contraste al paciente como el bario y encontramos las siguientes anormalidades: un paciente cada vez que hace una lcera hace un excavacin en la mucosa del estmago y ah veremos que se deposita el bario, tambin veremos la confluencia de los pliegues]. Endoscopa [vamos a ver algunas caractersticas, forma regular, contornos ntidos, fondo no necrtico, pliegues confluentes, consistencia conservada en la periferia de la lcera, mucosa conservada, sangra ms que todo por el centro y no por la periferia].

Complicaciones Perforacin: si hay una erosin anterior. Sangrado: si hay una erosin posterior. Obstruccin: por fibrosis.

Pruebas del helicobacter pylori Determinacin de ureasa Determinacin de anticuerpos Biopsia [lo ms importante]

Tratamiento mdico Anticidos no absorbibles Sales coloidales Bismuto Sucralfato

Inhibidores H2 Ranitidina Cimetidina Inhibidores de la bomba de protones Omeprazol Lanzoprazol

Indicaciones de ciruga Intratabilidad de la lcera Complicaciones [obstruccin, sangrado o perforacin]. Recurrencia

Casi ya no se toman en cuenta la irritabilidad de la lcera y la recurrencia, hoy en da casi solo se da la indicacin quirrgica cuando tenemos cualquiera de las complicaciones.

lcera gstrica Incremento de la potencia de los pptidos cidos que afectan la mucosa. El 5% de las lceras hay una hipersecrecin cida El 95% de las lceras se dan en la curvatura menor, hay un 5% que se da en el cuerpo [se supone que la del cuerpo y la del antro son hipersecretoras. La que se encuentra ms arriba hay que descartar que no se trate de una lcera maligna]. Se da ms que todo en la quinta dcada de la vida. La relacin hombre:mujer es de 2:1

Cuadro clnico Dolor en epigastrio Saciedad temprana Nuseas

Estudios Radiolgicos [95% en la curvatura menor]. Endoscopa Tratamientos mdicos [anticidos, anti H2, inhibidores de la bomba de protones. Desde que aparecieron todos estos medicamentos se disminuyeron las indicaciones quirrgicas].

Tratamiento quirrgico Para cualquiera de las dos lceras funcionan los mismos tratamientos quirrgicos. Vagotoma supraselectiva Gastrectoma subtotal

Indicaciones para ciruga Complicaciones [principalmente]. Resistencia al tratamiento [ya casi no se da por este motivo] Eliminar la posibilidad de macroscpicamente un cncer]. cncer gstrico [si parece

Cirugas El objetivo de la ciruga no es ir a quitar la lcera sino que es disminuir la secrecin del cido clorhdrico, porque la lcera cura por s sola al dejar de haber secrecin. Vagotoma troncular con piloroplasta Vagotoma selectiva con piloroplasta Vagotoma supraselectiva o de clulas parietales Seromiotona anterior y vagotoma troncular posterior [por va laparoscpica] Antrectoma y vagotoma troncular

Gastrectoma subtotal Gastrectoma total

Alteraciones fisiolgicas causadas por la vagotoma troncular Efectos gstricos y efectos no gstricos Disminuir el gasto de cido clorhdrico [es lo que buscamos y es lo que se trata de hacer con la vagotoma troncular] Disminuir el efecto colinrgico de las clulas parietales Disminuye el gasto Disminuye la sensibilidad a la gastrina y la histamina Disminuye la secrecin inducida por los alimentos Incrementa la gastrina post pandrial porque hay una hiperplasia de las clulas G Aceleracin del vaciamiento El efecto que buscamos es disminuir la secrecin cida

Clasificacin de Virik I: no hay sntomas II: Sntomas que son leves pero no afectan la vida diaria III: sntomas que son moderados, afectan la vida diaria, requieren tratamiento pero no discapacitan IV: Ulceracin recurrente o sntomas discapacitantes [para esto se hace la prueba de Colonder, que sirve para saber si el nervio est conservado o no. Esta consiste en llevar al paciente a la hipoglicemia y se introduce un tronmetro, si no hay cambios en la secrecin de gastrina, es que los nervios han sido cortados, si hay secrecin de gastrina es que hay un nervio conservado].

Bueno pues esto es todo lo que dijo el dr. No me hago responsable si dijo algo malo hahaha pero esto es directo de las cuerdas vocales del Dr.