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Diarrea crnica
Eduardo Sierra Prez y Javier lvarez-Coca Gonzlez

Introduccin
En trminos generales, la diarrea crnica (DC) en el nio se define como una reduccin de la consistencia y aumento de la frecuencia o volumen de las deposiciones que persiste ms de dos semanas. Como la cantidad, el volumen y la consistencia de las heces vara considerablemente con la edad, y entre distintos individuos, la definicin difcilmente puede ser ms precisa si no conocemos el volumen exacto de las heces. En este sentido, volmenes superiores a 10 g/kg/da o mayores de 200 g/m 2 de superficie corporal diarios son considerados diarrea.

mecanismos clsicos en la fisiopatologa de la diarrea: diarrea osmtica, diarrea secretora, alteracin de la motilidad intestinal o presencia de proceso inflamatorio local. La diarrea osmtica se produce por la presencia en el intestino distal de un soluto no absorbido que aumenta la carga osmtica y arrastra lquido a la luz intestinal. Generalmente se trata de hidratos de carbono simples pequeos como lactosa, glucosa o sacarosa, osmticamente muy activos, que son malabsorbidos, bien porque existe una alteracin en el transporte (malabsorcin de glucosagalactosa), o ms frecuentemente por dficit transitorio de disacaridasas. En otras ocasiones puede ser debido a la ingesta de solutos no absorbibles como el sorbitol o la lactulosa. La diarrea secretora se produce por una mayor secrecin de agua y electrlitos hacia la luz que supera la capacidad de absorcin. AMPc estimula la secrecin activa de lquidos y electrlitos a travs de la ATPasa. AMPc es producido por toxinas bacterianas como las del clera y E. coli, por sustancias como el pptido intestinal vasoactivo (ganglioneuroblastoma) y por productos procedentes de la inflamacin como la prostaglandina E. Las diarreas secundarias a la presencia de cidos grasos hidroxilados y sales biliares desconjugadas participan de este mismo mecanismo. Las alteraciones de la motilidad por exceso como la diarrea crnica inespecfica, equivalente en la infancia del colon irritable, pro-

Etiologa y fisiopatologa
Los procesos bsicos de incorporacin de nutrientes al organismo son la digestin, la absorcin y el transporte hasta la corriente sangunea o linftica. Cualquiera de estos procesos que se altere puede producir diarrea crnica. La tabla I muestra un listado de patologas que pueden ser causa de diarrea crnica. La alteracin puede producirse a nivel de la digestin, como ocurre en la fibrosis qustica de pncreas, o bien por disminucin de la superficie de absorcin, como ocurre en el intestino corto, la reseccin intestinal extensa, la atrofia severa de vellosidades intestinales o la atrofia congnita de microvellosidades. Tambin puede producirse cuando la capacidad de absorcin intestinal queda superada, y en este sentido, se describen cuatro

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TABLA I. Causas de diarrea crnica

Insuficiencia pancretica Fibrosis qustica Sndrome de Shwachman Disfuncin hepatobiliar Desconjugacin de sales biliares por sobredesarrollo bacteriano Atresia de vas biliares Colestasis de cualquier etiologa Alteraciones congnitas del transporte electroltico Diarrea clorada congnita Intolerancia a hidratos de carbono Alactasia congnita Intolerancia secundaria a la lactosa Intolerancia racial a la lactosa Malabsorcin de glucosa-galactosa Atrofia de vellosidades Enfermedad celiaca Intolerancia a protenas vacunas Intolerancia a soja Intolerancia a otras protenas alimentarias Atrofia congnita de microvellosidades Enteropata autoinmune Alteraciones de la motilidad Diarrea crnica inespecfica Hipertiroidismo Seudoobstruccin intestinal idioptica Infecciosas Enteritis viral prolongada Salmonella Campylobacter Yersinia Giardia lamblia Cryptosporidium Sobredesarrollo bacteriano intestinal Colitis seudomembranosa Por alteracin anatmica o quirrgica Enterocolitis necrotizante Intestino corto congnito Asa ciega Enf. de Hirschsprung Linfangiectasia intestinal Inflamatorias Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn Otras causas Abetalipoproteinemia Enf. de Anderson Dficit de enteroquinasa Acrodermatitis enteroptica Inmunodeficiencias Sndrome postenteritis

ducen diarrea pero no malabsorcin. La hipomotilidad, como la observada en la enfermedad de Hirschprung o en la seudoobstruccin intestinal idioptica, puede producir crisis de enterocolitis o diarrea crnica por sobredesarrollo bacteriano intestinal. La diarrea inflamatoria es muy comn en pediatra y se asocia a procesos infecciosos bacterianos o parasitarios (Giardia, Cryptosporidium) que pueden, al lesionar o adherirse a la mucosa, disminuir la superfie de absorcin. La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa comparten este mecanismo. No obstante, frecuentemente la diarrea est causada o mantenida por ms de un mecanis-

mo de los mencionados. El sndrome postenteritis es un ejemplo en el que se suelen compartir ms de un mecanismo como mantenedores de la diarrea, y quizs el ejemplo ms paradigmtico sea el de la diarrea intratable, en la que la concatenacin de factores termina produciendo un fracaso intestinal.

Manifestaciones clnicas
Una historia clnica minuciosa es fundamental para enfocar la causa de una diarrea crnica. Son importantes aspectos como: Cmo comenz el cuadro? El inicio tras una diarrea infecciosa que se prolonga ms de dos

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semanas nos puede hacer pensar en un sndrome postenteritis con intolerancia a azucares, sobredesarrollo bacteriano intestinal o inicio de una intolerancia a protenas alimentarias, aunque tambin puede ser causado por dao epitelial extenso tras una gastroenteritis viral que tarda ms de lo habitual en regenerarse, agravado por dietas hipocalricas o hiperosmolares. Qu relacin presenta la diarrea con la introduccin de nuevos alimentos? Las alteraciones congnitas del transporte de electrlitos, la falta congnita de lactasa y la malabsorcin de glucosa-galactosa aparecen ya en el recin nacido. La intolerancia a protenas vacunas o a soja se produce pocas semanas despus de la introduccin, aunque sntomas como irritabilidad, vmitos o incluso colitis hemorrgica pueden preceder al cuadro diarreico. La enteropata sensible al gluten presenta siempre un perodo largo de al menos 2 3 meses desde la introduccin del alimento a la aparicin de los primeros sntomas, por lo que la aparicin de sntomas inmediatos a este cambio diettico jams deben interpretarse como sugerentes de enfermedad celiaca. Cmo son las heces? En la diarrea por insuficiencia pancretica las heces son grandes, pastosas y con grasa. Tambin son plidas abundantes y pastosas en los cuadros que cursan con atrofia vellositaria como la enfermedad celiaca. La diarrea osmtica, generalmente producida por malabsorcin de azucares, es lquida, explosiva, de olor cido e irritante para la zona perianal. Tpicamente la diarrea cede al eliminar el consumo de la sustancia agresora. Al contrario, la diarrea secretora no mejora con la dieta. Las heces de la diarrea crnica inespecfica presentan restos de alimentos, moco ocasional y habitualmente la primera deposicin del da o la primera parte de la deposicin suele ser ms consistente. La presencia de moco y de sangre roja sugiere

afectacin clica y hace pensar en germen enteroinvasivo, en colitis no infecciosa o en enfermedad inflamatoria intestinal. Presenta vmitos? A pesar de ser un sntoma poco especfico y aparecer frecuentemente, su ausencia en un lactante con diarrea nos inclinar a pensar ms en una intolerancia a azucares que en una intolerancia a protenas alimentarias. Existe distensin abdominal? sta se produce por aumento del volumen de las asas debido a inflamacin y/o incremento del contenido lquido intraluminal, unido a hipotona de la pared muscular. Su presencia sugiere la existencia de malabsorcin o maladigestin. Se ha producido cambio de carcter? Tristeza, irritabilidad y comportamiento poco social son comunes en los cuadros malabsortivos, y especialmente en la enteropata sensible al gluten. Cmo ha evolucionado la curva de peso y de talla? Evaluar el peso y la talla de forma evolutiva es imprescindible en toda diarrea crnica. Aunque casi todas las diarreas de larga evolucin pueden repercutir algo en la curva ponderal, la prdida de peso importante sugiere un cuadro de malabsorcin con atrofia vellositaria. La talla se afecta aunque mucho ms tardamente, recuperndose tambin ms lentamente. Una de las caractersticas diagnsticas de la diarrea crnica inespecfica es que la curva ponderal y la talla no se alteran, a no ser que sean sometidos a reiteradas dietas hipocalricas por su diarrea. La medicin de los pliegues cutneos subescapular y del trceps y la circunferencia del brazo son medios para valorar los depsitos de grasa y la masa muscular. Cules son los sntomas acompaantes? Dolor abdominal frecuente, eritema nudoso, aftas, artritis o lesiones perianales sugieren

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enfermedad inflamatoria intestinal. Edemas y ascitis pueden indicar enteropata con perdida de protenas o enfermedad heptica. Enfermedad pulmonar crnica y acropaquas nos invitan a pensar en fibrosis qustica. El enfoque diagnstico ante una diarrea crnica depende en gran medida de la edad del nio. Por otro lado, la sospecha debe dirigirse a las causas ms frecuentes en cada grupo de edad. En la tabla II se muestran las etiologas ms frecuentes dependiendo de la edad de inicio del cuadro.

en el escolar y adolescente como expresin de una disminucin progresiva de la actividad de la lactasa que suele manifestarse con cuadros de dolor abdominal, aunque tambin como diarrea crnica. La intolerancia a protenas vacunas (IPLV) se caracteriza por aparecer antes de los 6 meses de vida, y preferentemente en los tres primeros. Puede presentar un grado variable de atrofia vellositaria, pero su diagnstico es clnico y se basa en una historia sugerente y en la mejora tras la exclusin de las protenas vacunas de la dieta. La intolerancia es transitoria y tras un perodo de unos 3 meses suelen tolerarse las protenas de la leche, por lo que, si la situacin clnica y nutricional lo permiten, se realiza provocacin que debe controlarse en medio hospitalario. La soja es la segunda protena alimentaria causante de enteropata en el lactante pequeo y con frecuencia se asocia o sigue a la intolerancia a protenas vacunas. El sndrome postenteritis es un proceso en el que actan varios factores de forma secuencial. El proceso comienza con una diarrea infecciosa que lesiona la mucosa, producin-

Orientacin diagnstica
La ms frecuente de las intolerancias a azucares es la intolerancia secundaria a la lactosa, ya que la lactasa en la enzima ms sensible de las disacaridasas del borde en cepillo, y el lactante consume habitualmente importantes cantidades de lactosa. Es un cuadro que se asocia a mltiples procesos como infecciones intestinales, especialmente debidas a rotavirus, y de forma general a todo proceso que curse con atrofia de las vellosidades intestinales. La intolerancia racial a la lactosa aparece

TABLA II. Causas ms frecuentes de diarrea crnica

Lactantes Intolerancia secundaria a la lactosa Intolerancia a protenas vacunas Sndrome postenteritis Intolerancia a otras protenas alimentarias Fibrosis qustica Errores dietticos Nios de 1 a 3 aos Diarrea crnica inespecfica Giardiasis Enfermedad celiaca Infecciones intestinales Sndrome postenteritis Escolares/adolescentes Giardiasis Enfermedad celiaca Intolerancia racial a la lactosa Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn

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dose secundariamente malabsorcin de azucares y por tanto diarrea osmtica. Los nutrientes no absorbidos facilitan el sobredesarrollo bacteriano intestinal, y el paso de grmenes a tramos superiores del intestino produce desconjugacin de sales biliares y stas diarrea secretora. Por otro lado, la lesin epitelial favorece el paso de macromolculas por endocitosis favoreciendo la sensibilizacin a protenas vacunas. La malnutricin que termina acompaando a la diarrea crnica perpeta el cuadro que podra terminar en diarrea intratable del lactante. Giardia lamblia es uno de los parsitos intestinales ms comunes en nuestro medio. Aunque esta parasitacin es asintomtica en casi la mitad de los casos, puede producir diarrea crnica o recurrente que afecte el desarrollo. Habitualmente se presenta como diarrea con apetito conservado, que puede acompaarse de otras manifestaciones como urticaria recurrente, adenitis mesentrica, sinovitis o asma. A diferencia de otros parsitos, no suele producir eosinofilia sangunea. La diarrea crnica inespecfica se caracteriza por presentar heces lquidas o semilquidas, alternando con otras ms normales, con frecuentes restos de alimentos visibles. Las deposiciones tienen una frecuencia de 3-7 al da y no suelen producirse durante el sueo. Aunque es motivo de preocupacin frecuente de los padres, el cuadro clnico no se acompaa de alteracin de la curva ponderal, ni suele presentar vmitos, distensin abdominal o anorexia. El trnsito acelerado es la base de este cuadro, y este trnsito aumenta en nios que toman dietas con exceso de hidratos de carbono simples (zumos especialmente) y dieta pobre en grasas. El trnsito acelerado hace que lleguen al colon una cantidad excesiva de sales biliares conjugadas, donde son desconjugadas por las bacterias y actan como

secretagogos. El diagnstico es clnico, apoyado por el anlisis de heces (digestin, grasas, cribado de azucares y parsitos). La enfermedad celiaca, aunque puede diagnosticarse en la edad adulta, es una enfermedad tpicamente infantil. Su forma de presentacin ms frecuente es como diarrea crnica tras un perodo de 3 a 9 meses despus de la introduccin del gluten en la alimentacin, acompaada de toda la sintomatologa propia de un cuadro malabsortivo: detencin y prdida ponderal, enlentecimiento de la curva estatural, anorexia, distensin abdominal y alteracin progresiva del estado nutritivo y del carcter. La susceptibilidad gentica a padecer la enfermedad est demostrada y hoy conocemos que ms del 95% de los pacientes portan el heterodmero DQw2 codificado por los alelos HLA-DQ A1 0501 y B1 0201. El diagnstico se sustenta en la aparicin de un cuadro de malabsorcin meses despus de la introduccin del gluten, con positividad de los test serolgicos. La determinacin conjunta de los anticuerpos antigliadina de tipo IgA y la de antiendomisio de tipo IgA proporcionan, siempre que no se trate del 2 % que presenta un dficit de IgA, una excelente sensibilidad y especificidad en el paciente que consume gluten. El valor predictivo negativo es tan alto cuando se utilizan los dos test que, en caso de negatividad, es muy improbable la enfermedad. En caso de deficiencia de IgA, el anticuerpo antitransglutaminasa de tipo IgG tiene una sensibilidad y especificidad superiores al 90%. No obstante, para el diagnstico se precisa objetivar una atrofia severa de las vellosidades intestinales en la biopsia yeyunal, por lo que nunca se debe excluir el gluten de la dieta antes de la realizacin de esta biopsia. Este extremo es especialmente importante dado el carcter permanente de la enteropata sensible al gluten que, aunque su expre-

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sividad clnica vare a lo largo de la vida, es causa de mltiples problemas y complicaciones en el nio y el adulto no tratado. La desaparicin de la sintomatologa y la normalizacin de los marcadores serolgicos con una dieta exenta de gluten confirman el diagnstico en la mayora de los casos, aunque, cuando el comienzo es muy temprano o se ha retirado el gluten sin realizar biopsia previa, se precisa proceder a una provocacin con gluten con biopsia intestinal posterior. La necesidad de un diagnstico cierto y preciso es

fundamental en el momento inicial de la enfermedad ya que ir seguido de una dieta sin gluten para toda la vida.

Exploraciones complementarias
En las tablas III y IV se enumeran las pruebas ms comunes que se utilizan para el enfoque y orientacin diagnstica de una diarrea crnica desde el punto de vista analtico, que confirmar la sospecha clnica que ya poseemos basndonos en la anamnesis y la exploracin.

TABLA III. Exmenes habituales en heces

Tcnica Examen visual de las heces Peso de heces Grasa en heces Valoracin Consistencia, presencia de moco o sangre orienta sobre el origen Confirma la presencia de diarrea crnica Sudn. Cualitativo Esteatocrito. Grasa en heces de 3 das (Van de Kamer). Cuantitativos La esteatorrea indica insuficiencia pancretica o malabsorcin de grasas Alfa-1-antitripsina fecal Indica enteropata con prdida protenas pH< 5,5 indica presencia de cidos procedentes de la fermentacin de azucares no absorbidos, excepto en lactancia materna. El aumento de cido lctico tiene el mismo significado >0,5% en el test de Clinitest (en la parte lquida de las heces) indica presencia de azucares no absorbidos como monosacridos o disacridos, excepto sacarosa, que no es reductor Aumentada en diarrea osmtica Isoosmolar con el suero (280 mOsm/l aproximadamente) en diarrea secretora Se valoran grmenes enteropatgenos y cepas toxignicas Se recomiendan tres muestras para descartar G. lamblia

Protenas en heces

pH fecal cido lctico fecal

Sustancias reductoras

Osmolaridad

Coprocultivo Examen en fresco para parsitos

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TABLA IV. Exploraciones complementarias bsicas

Aspecto que se evala Estado nutricional Grado de malabsorcin Exploracin complementaria Hemoglobina, hematcrito y volumenes corpusculares Sideremia, transferrina, ferritina, ndice de saturacin, colesterol, trigliceridos, protenas totales, albmina, cido flico, vitamina B 12, calcio, fsforo, sodio, potasio, cloro Inmunoglobulinas, IgE total RAST: casena, alfalactoalbmina, betalactoglobulina, soja y otros alimentos sospechosos Prueba de exclusin Prueba de provocacin VSG, protena C reactiva, orosomucoide, electroforesis de protenas Test de hidrgeno espirado Test de sobrecarga de mono y disacridos

Base inmunolgica o alrgica

Intolerancia a protenas vacunas Actividad inflamatoria Sobredesarrollo bacteriano intestinal Intolerancia a azucares Enteropata con prdida de protenas

Protenas totales, albmina, inmunoglobulinas, colesterol, triglicridos, fosfolpidos, lipoprotenas, iones, calcio, linfocitos Biopsia intestinal, transito digestivo, enema opaco, endoscopia digestiva alta, colonoscopia Tripsina inmunorreactiva Test de sudor (cloro) Enzimas pancreaticas en jugo duodenal

Alteracin anatmica

Insuficiencia pancretica

Tratamiento
Los factores ms importantes a tener en cuenta en la aproximacin teraputica inicial en la diarrea crnica son la edad del nio y la repercusin sobre el estado general y el estado nutricional. El tratamiento de la diarrea crnica debe basarse en tres pilares: 1. Tratamiento etiolgico, si es posible.

2. Tratamiento nutricional para evitar o recuperar la malnutricin, mientras se estudia la etiologa. 3. Evitar dietas incorrectas que sean perjudiciales, sea por hipocalricas, desequilibradas o que favorezcan la persistencia de la diarrea. El tratamiento nutricional puede ser: Especfico de la enfermedad.

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a) Curativo: exclusin de gluten en la enfermedad celiaca, aportacin de cinc en la acrodermatitis enteroptica, etc. b) No curativo A largo plazo: insuficiencia pancretica, linfangiectasia, abetalipoproteinemia. Transitorio: intolerancia secundaria a la lactosa, IPLV. Inespecfico o de soporte nutricional c) Aportando caloras y nutrientes para mantener un adecuado estado nutricional. Mientras se realizan los estudios etiolgicos y de repercusin humoral, anatmica y funcional de la diarrea crnica, se pueden seguir una serie de normas. Normas generales de actuacin No retirar la lactancia materna. No introducir alimentos nuevos. Retirar los zumos de frutas, especialmente los comerciales, por el elevado contenido de azcares, que pueden ser mal tolerados en la diarrea crnica, aconsejando otros alimentos ms nutritivos. Intentar que la dieta sea equilibrada y proporcione las caloras adecuadas. No emplear dietas restrictivas y/o pobres en grasa, porque pueden perpetuar la diarrea. Evitar los inhibidores del peristaltismo intestinal. Evitar el empleo indiscriminado de antibiticos. Recomendaciones ms concretas En los casos de diarrea de comienzo en la poca neonatal o con importante repercu-

sin, se puede necesitar la nutricin parenteral o nutricin enteral a dbito continuo. En lactantes menores de 12 meses, si las caractersticas de la diarrea sugieren una intolerancia a hidratos de carbono (deposiciones cidas, lquidas, ruidosas y con irritacin de la regin del paal), pueden emplearse frmulas sin lactosa. En lactantes malnutridos, especialmente los menores de 6-12 meses, se pueden utilizar hidrolizados de protenas. stos no contienen lactosa, sino dextrinomaltosa o polmeros de glucosa, y cubriran la posibilidad de intolerancia a la lactosa y de IPLV, facilitando adems la utilizacin de los nutrientes si hubiera lesin vellositaria. La mayora de los hidrolizados llevan parte de su contenido graso en forma de MCT, facilitando su absorcin en caso de mala digestin de grasas o lesin vellositaria. Un paso posterior sera la utilizacin de frmulas elementales con aminocidos. Si se sospecha una enfermedad celiaca, no retirar el gluten hasta realizar una biopsia intestinal. Si el estado del nio aconseja retirarlo, no excluir el gluten ms de 1-2 semanas sin haber realizado la biopsia intestinal. Si hay sospecha de sobredesarrollo bacteriano o de parasitosis intestinales, puede ser til el empleo juicioso de metronidazol oral. Si el cuadro es compatible con una diarrea crnica inespecfica, emplear una dieta variada y equilibrada. Restringir el consumo de zumos e incrementar la grasa de la dieta.

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Bibliografa
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NOTAS

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