Guias para La Atencion Vzla

Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela
DENGUE Guas para la atencin de enfermos en VENEZUELA
Contenido
1. ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO CLNICO DE PACIENTES CON DENGUE ...........3 1.1 VISIN GENERAL .................................................................................................3 1.2. Curso de la Enfermedad ........................................................................................4 2. CLASIFICACIN DEL DENGUE ..............................................................................7 Formas Clnicas de la Enfermedad ...............................................................................8 3. ATENCIN MDICA Y TRATAMIENTO DE LOS CASOS .....................................11 3.2 Atencin primaria y secundaria .............................................................................12 2.2.3 Centros de remisin ...........................................................................................13 2.2.4 Recursos necesarios .........................................................................................14 3.5 Educacin y capacitacin .....................................................................................14 4. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO ....................................................16 4.1. Abordaje del paciente con dengue, paso a paso. ................................................16 4.2. Tratamiento segn los grupos A, B o C. ..............................................................18 ANEXOS ........................................................................................................................27 2.4 Referencias ..........................................................................................................39
1. ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO CLNICO DE PACIENTES CON DENGUE

1.1 VISIN GENERAL
La infeccin por dengue es una enfermedad sistmica y dinmica. Presenta un amplio espectro clnico que incluye desde cuadros inaparentes hasta cuadros graves, que pueden evolucionar a muerte, por lo tanto debe ser vista como una sola enfermedad que puede evolucionar de mltiples formas clnicas (1). Despus del perodo de incubacin, la enfermedad comienza abruptamente y le siguen tres fases de evolucin: la febril, la crtica y la de convalecencia (Figura 1). Para una enfermedad tan compleja en sus manifestaciones, el manejo es relativamente sencillo, econmico y muy efectivo para salvar vidas, siempre y cuando se instauren intervenciones correctas y oportunas. La clave es el reconocimiento temprano y la comprensin de los problemas clnicos que se presentan en las diferentes fases de la enfermedad, lo cual lleva a un abordaje racional del manejo de los casos y a buenos resultados clnicos. En el Anexo A se presenta una visin general de las buenas prcticas clnicas y las malas. Las actividades en los niveles de atencin primaria y secundaria (donde los pacientes son examinados y evaluados por primera vez) son crticos en el resultado clnico del dengue. Una respuesta directa y bien manejada no solo reduce el nmero de hospitalizaciones innecesarias, sino que salva la vida de los pacientes con dengue. La notificacin temprana de los casos de dengue vistos en los centros de atencin primaria y secundaria es crucial para la identificacin de brotes y la iniciacin de una respuesta temprana. Adicionalmente se resalta la importancia de considerar tempranamente los posibles diagnsticos diferenciales (Anexo B).
1.2. Curso de la Enfermedad

Figura 1. Dengue, curso de la enfermedad.
1.2.1 Fase febril

Generalmente la primera manifestacin clnica es la fiebre de intensidad variable, de inicio abrupto, intermitente y/o persistente. La fase febril aguda dura menos de 7 das y a menudo est acompaada de rubor facial, eritema de la piel, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias y cefalea(1). Algunos pacientes pueden tener odinofagia, eritema farngeo, dolor retro-ocular o inyeccin conjuntival. Tambin son comunes la anorexia, las nuseas, vmito y diarrea. El exantema cutneo (rash) ocurre en la fase febril tarda, el cual puede ser macular, mculo papular o eritrodermia, que no respeta palmas ni plantas de los pies y que desaparece entre el tercer y quinto da de enfermedad (2,3). En la fase febril temprana, puede ser difcil el distinguir clnicamente el dengue de otras enfermedades febriles que no tienen relacin alguna con el dengue (Anexo B, Diagnsticos diferenciales). Si la prueba del torniquete resulta positiva en esta fase aumenta las probabilidades de diagnstico de dengue (4,5).
Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela Las caractersticas clnicas de la Fase Febril son indistinguibles entre los casos de dengue grave y no grave. Por lo tanto, el seguimiento de los casos para detectar los signos de alerta y otros parmetros clnicos (Anexo C) es crucial para reconocer la evolucin hacia la fase crtica. Se pueden observar manifestaciones hemorrgicas leves, como petequias y sangrado de mucosas (por ejemplo, nasal y de las encas) (3,5). El sangrado vaginal masivo (en mujeres en edad frtil) y el sangrado gastrointestinal pueden ocurrir en esta fase, pero no es lo comn (5). El hgado a menudo est aumentado de tamao y blando despus de algunos das de fiebre (3). La anormalidad ms temprana en el cuadro hemtico es una reduccin progresiva del nmero total de glbulos blancos, lo cual debe alertar al mdico de una alta probabilidad de dengue.
1.2.2 Fase crtica

Alrededor del momento de la disminucin de la fiebre, cuando la temperatura cae a 37,5C o menos y permanece por debajo de este valor, usualmente en los das 3 a 7 de la enfermedad, se puede presentar un aumento en la permeabilidad capilar y del hematocrito (6,7). Esto marca el inicio de la fase crtica. El perodo de extravasacin de plasma dura generalmente entre 24 y 48 horas. La leucopenia progresiva (3) seguida de una rpida disminucin del nmero de plaquetas precede usualmente a la extravasacin de plasma. En este momento, los pacientes que no presentan aumento significativo de la permeabilidad capilar mejoran, mientras que los que tienen un aumento importante de la permeabilidad capilar pueden empeorar como resultado de la prdida del volumen plasmtico. El grado de extravasacin es variable. El derrame pleural y la ascitis se pueden detectar clnicamente dependiendo del grado de extravasacin de plasma y del volumen de reemplazo de lquidos. Por tanto, la radiografa de trax y el ultrasonido abdominal pueden ser herramientas tiles para el diagnstico. Un aumento superior al valor de referencia del hematocrito a menudo refleja la gravedad de la extravasacin de plasma. El choque se presenta cuando hay una prdida crtica del volumen plasmtico debida a la extravasacin. A menudo est precedido por signos de alarma. La temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal cuando ocurre el choque. Con un choque prolongado, la hipoperfusin que se presenta resulta en deterioro orgnico progresivo, acidosis metablica, coagulopata y coagulacin intravascular diseminada. Esto, a su vez, lleva a una hemorragia severa que hace que el hematocrito disminuya en el choque grave. En lugar de la leucopenia que se observa generalmente durante esta fase febril del dengue, el nmero total de glbulos blancos puede aumentar en los pacientes con sangrado grave. Adems, tambin se puede desarrollar un deterioro orgnico importante, con hepatitis, encefalitis o miocarditis, y, tambin sangrado grave, sin extravasacin plasmtica evidente o choque (8). Por lo tanto, aquellos pacientes que despus de la cada de la temperatura cursan con mejora usualmente evolucionarn a un dengue no grave. Algunos pacientes progresan a la fase crtica de extravasacin de plasma sin que haya disminucin de la temperatura y, en estos pacientes, se deben usar los cambios en el cuadro hemtico completo para determinar la aparicin de la fase crtica y la extravasacin de plasma.
Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela Un grupo de enfermos pueden evolucionar con la aparicin de signos de alarma, en cuyo caso se clasificaran como dengue con signos de alarma (Anexo C). Los casos de dengue con signos de alarma pueden evolucionar hacia la recuperacin posterior a la rehidratacin intravenosa temprana, mientras que otros pueden agravarse hasta llegar a dengue grave (vase ms adelante).
1.2.3 Fase de recuperacin

Cuando el paciente supera la fase crtica, pasa a la fase de recuperacin, donde tiene lugar una reabsorcin gradual de los lquidos del compartimiento extravascular. Hay una mejora clnica de los sntomas (estado general, apetito, sntomas gastrointestinales, etc) y estabilizacin del estado hemodinmico, con recuperacin de la diuresis. Sin embargo, en esta etapa algunos pacientes pueden cursar con exantema petequial confluente con reas pequeas de piel sana, el cual es muy caracterstico en el sudeste asitico y ha sido llamado islas blancas en un mar rojo, asociado a prurito generalizado. Concomitantemente, astenia fsica y mental; bradicardia y los cambios en el electrocardiograma (9). El hematocrito se estabiliza o puede disminuir debido al efecto de dilucin de los lquidos reabsorbidos. El conteo de leucocitos generalmente comienza a subir inmediatamente despus de la disminucin de la fiebre, aunque la recuperacin del nmero de plaquetas generalmente es posterior al del nmero de leucocitos. Durante la fase crtica y la fase de recuperacin, el reemplazo excesivo de lquidos se relaciona con edema pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva. La Tabla 1 resume las diversas manifestaciones clnicas y las complicaciones que se pueden presentar durante las distintas fases del dengue. Tabla 1. Manifestaciones clnicas y Complicaciones que se pueden presentar durante las distintas fases del dengue.
FASE Fase febril MANIFESTACIONES CLNICAS Sndrome febril, asociado a manifestaciones digestivas (nauseas y vmitos), cutneas (exantema), mialgias, artralgias Choque a causa de la extravasacin de plasma; hemorragia importante; deterioro de rganos. Recuperacin, estabilizacin hemodinmica, astenia, adinamia. COMPLICACIONES Deshidratacin Shock hipovolmico, sangramiento, disfuncin orgnica (hgado, corazn, rin, SNC, etc.). Trastornos hidroelectrolticos* Hipervolemia (reabsorcin de lquido, iatrogenia), sobreinfeccin bacteriana.
Fase crtica
Fase de convalecencia
*Ver Anexo J.
2. CLASIFICACIN DEL DENGUE

Figura 2. Diagrama de las formas clnicas de la enfermedad, clasificacin revisada.
La clasificacin recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud en el 2009 (13) es la llamada clasificacin revisada, la cual surgi a partir de los resultados del estudio DENCO, que incluy casi 2.000 casos confirmados de dengue de ocho pases y dos continentes, y establece dos formas clnicas de la enfermedad: Dengue y Dengue Grave (figura 2). El llamado dengue con signos de alarma es parte del dengue pero, se le describe por ser (aadir esta preposicin de) extrema importancia su conocimiento para decidir conductas teraputicas y hacer prevencin, en lo posible, del dengue grave.
Formas Clnicas de la Enfermedad 2.1 Dengue sin signos de alarma:

La descripcin coincide con lo sealado en la fase febril del dengue (acpite 1.2.1). Este cuadro clnico puede ser muy florido y tpico en los adultos, que puede presentar muchos de estos sntomas o todos ellos durante varios das (no ms de una semana, generalmente), para pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. En los nios, puede haber pocos sntomas y la enfermedad puede manifestarse como un sndrome febril inespecfico. La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el nio febril, es determinante para sospechar el diagnstico clnico de dengue.
2.2. Dengue con signos de alarma

Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejora y recuperarse de la enfermedad, o presentar deterioro clnico y manifestar signos de alarma (14). Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la fase crtica (Anexo C). Dolor abdominal intenso y continuo: no se asocia con la hepatomegalia de aparicin ms o menos brusca durante la fase crtica del dengue, ni a presuntas erosiones de la mucosa gstrica, tal como se demostr durante la primera epidemia de dengue hemorrgico en la regin de las Amricas, ocurrida en Cuba en 1981(15). Sin embargo, la hepatomegalia puede inducir la distensin de la cpsula de Glisson ocasionando dolor mediado por estmulos mecnicos de las terminaciones nerviosas amielnicas localizadas en la serosa. Entre las nuevas hiptesis consideradas son las siguientes: a. El dolor intenso referido al epigastrio es un dolor reflejo asociado a una relativa gran cantidad de lquido extravasado hacia las zonas pararrenales y perirrenales, que podra irritar para dar el beneficio de la duda) los plexos nerviosos presentes en la regin retroperitoneal (16). Esto se ha confirmado parcialmente mediante estudios de ultrasonido realizados en nios indonesios con choque por dengue, de los cuales, en 77% se observaron masas lquidas perirrenales y pararrenales, las cuales no se presentaron en los nios sin choque (17). b. El engrosamiento sbito de la pared de la vescula biliar por extravasacin de plasma, podra producir dolor en el hipocondrio derecho, sin signos de inflamacin, lo cual algunos han considerado errneamente como colecistitis alitisica. c. La extravasacin ocurre tambin en la pared de las asas intestinales, que aumentan bruscamente de volumen por el lquido acumulado debajo de la capa serosa y por redistribucin de lquidos; lo cual puede provocar dolor abdominal de cualquier localizacin. Este dolor puede ser tan intenso como para simular cuadros de abdomen agudo (colecistitis, colelitiasis, apendicitis, pancreatitis, embarazo ectpico o infarto intestinal) (18, 19, Profesor J. Bellassai. Anatoma patolgica. Universidad de Asuncin, Paraguay).
Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela Vmitos persistentes: tres o ms episodios en una hora, o cinco o ms en seis horas. Impiden una adecuada hidratacin oral y contribuyen a la hipovolemia. El vmito frecuente se ha reconocido como un signo clnico de gravedad (20). Acumulacin de lquidos: puede manifestarse por derrame pleural, ascitis o derrame pericrdico y otros; se detecta clnicamente, por radiologa o por ultrasonido, sin que se asocie a dificultad respiratoria ni a compromiso hemodinmico, en cuyo caso se clasifica como dengue grave. Sangrado de mucosas: puede presentarse en encas (gingivorragia), nariz (epistaxis), genital (metrorragia o hipermenorrea), aparato digestivo (hematemesis, melena, enterorragia) o rin (hematuria). Letargia o irritabilidad: puede presentarse irritabilidad (inquietud) o somnolencia (letargia), lo cual puede evolucionar trpidamente con un puntaje en la escala de Glasgow menor de 15, considerando esto ltimo como afectacin severa orgnica (cerebral) Hepatomegalia: el borde heptico se palpa ms de 2 cm por debajo del margen costal en adultos y nios mayores de 5 aos. Aumento del hematocrito con simultnea disminucin progresiva de las plaquetas, al menos, en dos mediciones, durante el seguimiento del paciente.
2.3 Dengue Grave

El dengue grave se define por una o ms de las siguientes condiciones: (i) extravasacin de plasma que puede conducir a shock hipovolmico o acumulacin de lquidos con dificultad respiratoria, o ambas (ii) y (aadir esta y) sangrado grave o deterioro grave de rganos, o ambos. El shock se presenta con mayor frecuencia al cuarto o quinto da del inicio del cuadro febril (rango de 3 a 7 das), y casi siempre es precedido por los signos de alarma. El shock es de tipo hipovolmico y se presentar secundario al incremento de la permeabilidad vascular que ocasionara la prdida de lquidos al tercer espacio, la disminucin importante de la volemia y por ende la hipoperfusin tisular con hipoxia en diferentes rganos y sistemas, lo que deriva a un metabolismo celular anaerobio, con aumento de la produccin de lactato y acidosis metablica. Durante la etapa inicial del shock, a fin de mantener un gasto cardiaco normal que garantice una adecuada perfusin de rganos vitales, se produce taquicardia y vasoconstriccin perifrica con reduccin de la perfusin cutnea, lo que da lugar a extremidades fras y retraso en el llenado capilar (Anexo D). En esta etapa de compensacin, la presin arterial sistlica se mantendr dentro de valores normales, lo que puede llevar a subestimar la situacin de gravedad del paciente. Si se mantiene la hipovolemia, se intensificar la reduccin del gasto cardiaco y de la precarga con aumento de las resistencias vasculares sistmicas, con lo que se produce una disminucin de la presin sistlica con una presin diastlica normal o algo incrementada, lo que resulta en una disminucin de la presin del pulso y de la presin 9
Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela arterial media. En estadios ms avanzados, de prolongarse la hipoperfusin tisular, se altera la funcin celular, con prdida de la integridad y lisis, lo que provocara un deterioro multiorgnico que compromete la vida del enfermo. Adems, se agotan los mecanismos de compensacin, por lo que tanto la presin sistlica como la diastlica descienden hasta desaparecer de modo abrupto. El dengue es una infeccin viral, por tanto no se asociada a la circulacin de lipopolisacridos, y no debe esperarse una fase caliente del choque. El choque es netamente hipovolmico, al menos en su fase inicial. Se considera que un paciente est en choque si la presin del pulso (es decir, la diferencia entre las presiones sistlica y diastlica) es de 20 mm Hg o menor, o si hay signos de mala perfusin capilar, entre ellas extremidades fras, llenado capilar lento o pulso rpido y dbil; livideces cutneas, la alteracin o deterioro del estado de consciencia y la reduccin de la diuresis, en nios y en adultos. Debemos tener en cuenta que en los adultos la presin de pulso de 20 mm Hg o menor puede indicar un choque ms grave. La hipotensin suele asociarse con choque prolongado, que a menudo se complica por sangrado importante. Tambin, es til el seguimiento de la presin arterial media para determinar la hipotensin. En el adulto se considera normal cuando es de 70 a 95 mm Hg. Una presin arterial media por debajo de 70 mm Hg se considera hipotensin (Anexo E). Las hemorragias graves son de causalidad mltiple, entre estas causas se citan los factores vasculares, desequilibrio entre coagulacin y fibrinlisis; y trombocitopenia, entre otros. En el dengue grave puede haber alteraciones de la coagulacin, pero stas no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves. Cuando se produce un sangrado mayor, casi siempre se asocia a un choque profundo, en combinacin con hipoxia y acidosis, que pueden conducir a falla orgnica mltiple y coagulopata de consumo. Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave si el mdico tratante lo considera as. Ese tipo de hemorragia se presenta tambin cuando se administra cido acetilsaliclico, los AINES o corticosteroides.
Dao de rganos:
Puede presentarse insuficiencia heptica aguda, encefalopata, miocardiopata o encefalitis, incluso en ausencia de extravasacin grave del plasma o choque. Este compromiso serio de rganos es por s solo criterio de dengue grave. La manifestacin clnica es semejante a la de la afectacin de estos rganos cuando se produce por otras causas. Hepatitis grave por dengue, en la que el paciente puede presentar ictericia (signo que no es frecuente en la enfermedad dengue), as como aumento exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulacin (particularmente, prolongacin del tiempo de protrombina), disfuncin heptica, insuficiencia heptica, hasta llegar a encefalopata heptica (21, 22). Miocarditis por dengue: se expresa principalmente por bradicardia (a veces, taquicardia supraventricular), y trastornos del ritmo que pueden ser evidenciados
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Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela por EEC por trastornos difusos de la repolarizacin ventricular (inversin de la onda T y disfuncin ventricular). Ecogrficamente puede haber alteracin de la funcin diastlica, as como disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (23). Compromiso grave del sistema nervioso central: se manifiesta principalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia (24, 25). Se han propuesto 3 mecanismos de afectacin neurolgica: La encefalopata aguda inespecfica, asociada a hiponatremia, falla heptica, hipoxia y edema cerebral, la cual se manifiesta por cefalea, vrtigos y somnolencia; la encefalitis aguda especfica por el virus del dengue que puede expresarse como alteraciones del sensorio, crisis convulsivas y meningismo; y la encefalitis postinfecciosa o sindromes neurolgicos tardos entre los cuales estn el sndrome de Guillin Barr, polineuropata, mononeuropata, mielitis transversa, sndrome cerebelar, sndrome de hiperreactividad y cuadros depresivos.
Sin embargo, la mayora de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque profundo y, a veces, la situacin se complica debido a sobrecarga de lquidos. Se debe considerar la posibilidad de dengue grave si el paciente es de un rea de riesgo de dengue y presenta fiebre de hasta 7 das de evolucin, y cualquiera de las siguientes caractersticas: Tabla 2. Caractersticas Clnicas del Dengue Grave Dengue Grave Evidencia de extravasacin masiva de plasma Sangrado significativo Nivel alterado de conciencia Deterioro severo de rganos Descripcin Derrame pleural o ascitis ( masiva ) Compromiso circulatorio o choque: taquicardia, extremidades fras y hmedas, llenado capilar mayor de tres segundos, pulso dbil o indetectable, reduccin de la presin de pulso o, en el choque tardo, presin arterial no registrable. En Mucosas: digestiva superior o inferior, metrorragia, entre otras que lleven a choque hipovolmico Letargo, agitacin, coma, convulsiones Que lleven a una alteracin de la conciencia con Glasgow < 15 Insuficiencia heptica aguda, insuficiencia renal aguda, encefalopata o encefalitis, cardiomiopata u otras manifestaciones inusuales.
3. ATENCIN MDICA Y TRATAMIENTO DE LOS CASOS La reduccin de la mortalidad por dengue requiere de un proceso organizado que garantice el reconocimiento temprano, el tratamiento y la remisin, cuando sea necesario. El componente esencial de este proceso es la prestacin de buenos servicios clnicos en todos los niveles de atencin, desde el primero hasta el tercero. La mayora de los pacientes con dengue se recuperan sin requerir hospitalizacin, mientras que otros 11
Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela pueden progresar a una enfermedad grave. Los principios de triage y las decisiones de manejo aplicadas en los niveles de atencin primario y secundario, donde los pacientes son vistos y evaluados por primera vez, permiten identificar aquellos que se encuentran en riesgo de desarrollar dengue grave y necesitan atencin hospitalaria. Esto debe complementarse con un oportuno y apropiado tratamiento del dengue grave en los centros de referencia. Las actividades en el primer nivel de atencin deben enfocarse en lo siguiente: Reconocimiento de que el paciente febril puede tener dengue. Notificacin inmediata a las autoridades de salud pblica de que el paciente atendido es un caso sospechoso de dengue. Atencin del paciente en la fase febril temprana de la enfermedad. Identificacin de los estadios tempranos de la extravasacin de plasma o fase crtica para iniciar la terapia de hidratacin. Identificacin de los pacientes con signos de alarma que necesitan ser remitidos para su hospitalizacin o para terapia de hidratacin intravenosa, en el segundo nivel de atencin. Si fuere necesario y posible, se debe iniciar la hidratacin intravenosa desde el primer nivel de atencin. Identificacin y manejo oportuno y adecuado de la extravasacin grave de plasma y el choque, el sangrado grave y la afectacin de rganos, para su remisin adecuada una vez se logre la estabilidad hemodinmica.
3.2 Atencin primaria y secundaria Los niveles de atencin primarios y secundarios son responsables en las areas de emergencia o ambulatorias de un adecuado triage (seleccin de pacientes) para un tratamiento apropiado. El triage es el proceso de tamizaje rpido de los pacientes, tan pronto como llegan al establecimiento de salud, con el fin de identificar los casos de dengue grave (que requieren un tratamiento inmediato para evitar la muerte), aquellos con signos de alarma (quienes deben recibir prioridad mientras esperan en la fila, para que puedan ser evaluados y tratados sin retraso), y los casos no urgentes (que no tienen signos de dengue grave, ni signos de alarma). Al inicio de la fase febril, con frecuencia no es posible predecir clnicamente si un paciente con dengue progresar a dengue grave. Se pueden desarrollar diversas manifestaciones graves a medida que progresa la enfermedad hasta la fase crtica, pero los signos de alarma son buenos indicadores de un mayor riesgo de dengue grave. Por ello, los pacientes con manejo ambulatorio deben evaluarse diariamente en la unidad de salud, siguiendo la evolucin de la enfermedad y vigilando los signos de alarma y las manifestaciones del dengue grave. Es importante brindar educacin al paciente y a los familiares sobre los signos de alarma y gravedad de la enfermedad, para que al identificarlos acudan inmediatamente al centro de salud ms cercano.
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Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela Los trabajadores de salud en el primer nivel de atencin deben aplicar un enfoque escalonado, como se sugiere en la Tabla 3.
Tabla 3. Enfoque por pasos para el manejo del dengue Paso I. Evaluacin general Paso II: Diagnstico 1. Historia clnica, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales y familiares; 2. Examen fsico: funcional, de enfoque y mental completos. 3. Investigacin: exmenes de laboratorio de rutina y de laboratorio especfico para el dengue. Diagnstico, evaluacin de la fase y gravedad de la enfermedad
1. Notificacin de la enfermedad 2. Decisiones sobre el manejo; segn la clasificacin clnica y otras circunstancias, los pacientes pueden: Paso III: Ser enviados a casa (Grupo A); Tratamiento Ser remitidos para manejo hospitalario (Grupo B); Requerir tratamiento de emergencia y remisin urgente (Grupo C). La Seccin 2.3 presenta las recomendaciones de tratamiento para los Grupos A a C.
2.2.3 Centros de remisin

Los centros de remisin que reciben pacientes con dengue, gravemente enfermos, deben ser capaces de proporcionar una atencin rpida a los casos remitidos. Deben garantizar que existen camas disponibles para los que renan los criterios de hospitalizacin, aun cuando algunos casos seleccionados tengan que ser reprogramados, segn la organizacin de los servicios de salud. Ante una contingencia, todos los hospitales deben tener un rea o unidad asignada para el tratamiento de pacientes con dengue. Estas unidades deben contar con personal mdico y de enfermera entrenados para reconocer pacientes de alto riesgo y para implementar el seguimiento y tratamiento apropiados. Adems, estas unidades deben contar con los insumos y el apoyo diagnstico adecuado. Principales criterios de remisin a la unidad de cuidados intensivos Choque que no responde al tratamiento Importante extravasacin de plasma Pulso dbil Hemorragia grave Sobrecarga de volumen Disfuncin orgnica (dao heptico, cardiomiopata, encefalopata, encefalitis y otras complicaciones inusuales).
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2.2.4 Recursos necesarios

En la deteccin y tratamiento del dengue se necesitan recursos para proporcionar buena atencin mdica en todos los niveles. Incluyen los siguientes (26). Recursos humanos: El recurso ms importante es el humano: mdicos y enfermeras capacitados. Debe asignarse al primer nivel de atencin personal entrenado para el triage y el tratamiento de la emergencia. Si es posible, las unidades de dengue que cuenten con personal experimentado podran ser transformadas en un centro de remisin para recibir pacientes durante los brotes de dengue. reas especiales: se debe asignar un rea bien equipada y con personal entrenado para proporcionar atencin mdica inmediata y transitoria a los pacientes que requieran terapia hdrica intravenosa hasta que puedan ser remitidos. Recursos de laboratorio: debe haber posibilidad de hacer un cuadro hemtico y hematocrito en, al menos, dos horas. Insumos: soluciones cristaloides y equipos para la administracin de soluciones intravenosas. Medicamentos: existencia suficiente de acetaminofn y sales de hidratacin oral (carro rojo o caja de soporte vital). Comunicaciones: inmediatamente accesibles entre todos los niveles de atencin. Banco de sangre: hemocomponentes fcilmente disponibles, cuando sea necesario. Materiales y equipos: tensimetros (adecuados para la circunferencia del brazo del paciente), termmetros, estetoscopios, balanzas, etc.
3.5 Educacin y capacitacin

Para garantizar la presencia de personal entrenado en todos los niveles, son necesarias la educacin y la formacin de mdicos, enfermeras y dems trabajadores de la salud. Es obligatorio apoyar y aplicar ampliamente los programas de educacin y capacitacin adaptados para los diferentes niveles de atencin. Los programas educativos deben capacitar para la aplicacin de un efectivo triage, con el cual el mdico sea capaz de mejorar el reconocimiento, el tratamiento clnico y el diagnstico de laboratorio del dengue. Los comits nacionales deben supervisar y evaluar el manejo clnico y los resultados obtenidos. Los comits de revisin de los diferentes niveles (por ejemplo, nacional, estadal, municipal, reas de salud integral comunitaria, hospitalario) deben revisar todas las muertes por dengue y, si fuere posible, todos los casos de dengue grave, evaluar el sistema de prestacin de atencin mdica y proporcionar retroalimentacin a los mdicos sobre cmo mejorar la atencin en salud. En los pases con dengue endmico, el conocimiento del dengue, de los vectores y de la transmisin de la enfermedad se debe incorporar a los planes curriculares. La poblacin debe recibir educacin sobre el dengue con el fin de facilitarles a los pacientes y sus familias su propio cuidado de manera tal que estn preparados para buscar atencin
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Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela mdica en el momento correcto, evitar la automedicacin, identificar los sangrados de piel, considerar el da de la disminucin de la fiebre (y durante 48 horas) como el momento en que, generalmente, se presentan las complicaciones y buscar los signos de alerta como el dolor abdominal intenso y continuo y vmitos frecuentes. Los medios de comunicacin pueden prestar una contribucin importante si se les informa correctamente. Los talleres y los otros tipos de reuniones con periodistas, editores, artistas y ejecutivos pueden contribuir a disear la mejor estrategia para la educacin sanitaria y la comunicacin sin alarmar al pblico. Durante la epidemia de dengue, los estudiantes de enfermera y de medicina junto con los activistas comunitarios pueden visitar las viviendas con el doble propsito de proporcionar educacin sanitaria y rastrear activamente los casos de dengue. Esto ha demostrado ser factible, econmico y efectivo (11) y debe coordinarse con las unidades de atencin primaria de salud. Resulta til tener informacin impresa sobre la enfermedad del dengue y sobre los signos de alerta para distribuirla entre los miembros de la comunidad. Los prestadores de atencin mdica deben incluir en su trabajo diario actividades de educacin sanitaria, como la prevencin de la enfermedad.
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4. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO

4.1. Abordaje del paciente con dengue, paso a paso. 4.1.1. Paso IEvaluacin general
Historia clnica Fecha de la aparicin de la fiebre o de la enfermedad Cantidad de ingestin por va oral Bsqueda de signos de alarma (Anexo C) Anamnesis Evacuaciones lquidas Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargia, lipotimia, mareos, convulsiones y vrtigos. Diuresis: frecuencia, volumen y hora de la ltima miccin. Determinar si hay familiares o vecinos con dengue, viajes a reas endmicas de dengue. Condiciones co-existentes: lactantes menores, adultos mayores de 60 aos, embarazo, obesidad, asma, diabetes mellitus, hipertensin, etc. Antecedentes Caminatas en reas boscosas o baos en corrientes o cadas de agua (considerar diagnstico diferencial de leptospirosis, tifus, malaria, fiebre amarilla, fiebre tifoidea). Comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadiccin (considerar el sndrome de seroconversin por VIH). Estado de hidratacin. Estado hemodinmico (Anexo D): pulso , tensin arterial, presin arterial media y la presin de pulso o presin diferencial Evaluar la presencia de derrames pleurales, taquipnea/ respiracin de Kussmaul. Examen Presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia. Fsico Buscar la presencia de exantema, petequias, mar rojo con islas blancas. Buscar manifestaciones hemorrgicas espontneas o provocadas Prueba de torniquete (repetirla si anteriormente result negativa o si no hay manifestacin de sangrado). Frecuentemente es negativa en las personas obesas y durante el choque. Evaluacin del estado neurolgico: irritabilidad, letargia, escala de Glasgow. Hemograma completo inicial: El hematocrito determinado en la fase febril temprana representa el valor basal del paciente. Laboratorio Un descenso en el nmero de leucocitos hace ms probable el General diagnstico de dengue. Una disminucin rpida en el nmero de plaquetas, simultnea con un hematocrito que aumenta en relacin con el basal, es sugestiva de progresin a la fase crtica de extravasacin plasmtica Pruebas de funcionamiento heptico: ALT, AST, pruebas de coagulacin y tiempos (TP y TPT) Pruebas Glicemia adicionales Electrolitos sricos, Urea y creatinina sricos Gases arteriales, Examen parcial de orina o, en su defecto, densidad urinaria
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Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela Diagnstico Especfico de Laboratorio

Diagnstico confirmatorio de acuerdo a la fase de la enfermedad: Pruebas virales (0-3 das): cultivo celular, RT-PCR (qPCR), antgeno NS1. Serologa (5 das y ms): anticuerpos IgM/IgG-anti dengue El diagnstico especfico no es necesario para iniciar las labores clnicoepidemiolgicas. En situaciones no epidmicas, se deber tomar la muestra de IgM a todo paciente sospechoso sin/con signos de alarma entre el quinto y dcimo da de evolucin de la enfermedad. A todo paciente catalogado como sospechoso de dengue grave, se le tomara muestra en el momento de ingreso y se realizarn las pruebas de acuerdo a la evolucin del cuadro clnico y al menos una muestra despus de 5to da de la enfermedad. En situacin epidmica, el personal de salud debe tomar muestra para deteccin de anticuerpos IgM al 10% de los casos sospechosos de dengue sin signos de alarma y al 100% de los casos sospechosos de dengue con signos de alarma y dengue grave. Igualmente, aquellos pacientes provenientes de reas donde no se han detectado casos. A todos los fallecidos: biopsia heptica, pulmonar o aspiracin intracardaca
Diagnstico Confirmatorio por Laboratorio
4.1.2 Paso 2. Diagnstico, evaluacin de la fase y gravedad de la enfermedad.

A partir de la anamnesis, el examen fsico y los resultados de laboratorio (cuadro hemtico y hematocrito), los mdicos deben ser capaces de responder las siguientes preguntas:
Es dengue? Hay signos de alarma? El paciente requiere hospitalizacin? Qu fase del dengue? (febril/crtica/recuperacin) Cul es el estado hemodinmico y de hidratacin? Est en shock?
Vanse los criterios de ingreso hospitalario (Anexo G) y criterios de alta (Anexo H).
4.1.3 Paso 3. Tratamiento

1) Notificacin obligatoria e inmediata de la enfermedad al nivel correspondiente (epidemiologa) 2) Decisiones de tratamiento clnico: segn circunstancias, los pacientes pueden requerir: Tratamiento en el hogar (Grupo A), Remisin para manejo en un hospital o sala de dengue (Grupo B) o Tratamiento de urgencia y remisin de emergencia (Grupo C). las manifestaciones clnicas y
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4.2. Tratamiento segn los grupos A, B o C. 4.2.1 Dengue, Grupo A. Dengue sin signos de alarma y sin condicin asociada. Pacientes que pueden ser tratados en el hogar
stos son los pacientes que toleran volmenes adecuados de lquidos por la va oral, diuresis conservada, por lo menos, una vez cada seis horas, no tienen signos de alarma. No tienen ninguna condicin clnica asociada, ni riesgo social. Los pacientes ambulatorios deben evaluarse diariamente y se les debe hacer un hemograma, cada 24 horas, para observar la progresin de la enfermedad hasta 48 horas despus del descenso de la fiebre. Cuando baje la fiebre, se deben buscar los signos clnicos de alarma (Anexo C). Debe aconsejarse a los pacientes, familiares o responsable de ellos que regresen urgentemente a un hospital si se presenta alguno de los signos de alarma.
Qu se debe hacer?: Absoluto por no menos de 7 das Adultos: lquidos abundantes por va oral (por lo menos, cinco vasos o ms al da, para un adulto promedio). Nios: lquidos abundantes por va oral (leche, jugos de frutas naturales, con precaucin en diabticos), suero oral (sales de rehidratacin oral), no suspender lactancia materna. Hay que tener precaucin con el uso de agua sin electrolitos, ya que puede causar trastorno hidroelectroltico. (hiponatremia). o Menos de 10Kg: 250mL(1vaso), 4 veces al da o Ms de 10 kg: 250mL(1vaso), 6 veces al da o Mayor de 20 kg: ms de 6 vasos al da Escribir la cantidad prescrita: en vasos (250 ml), onzas o en litros. Adultos: 500 a 1.000 mg por va oral cada cuatro a seis horas, dosis mxima diaria de 4 gramos. Nios: dosis de 10 a 15 mg/kg cada seis horas. Mximo 60mg /Kg/24hrs. Baos con esponja mojada en agua tibia. Buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus alrededores. Uso de mosquiteros (pabellones, toldos) en pacientes enfermos. Siempre debe ser vigilado por un adulto entrenado en cuidados de dengue
1. Reposo Domiciliario
2. Lquidos
3. Acetaminofn o Paracetamol
4.Recomendaciones
Qu debe evitarse? Los siguientes analgsico/antipirticos: los AINES (cido acetilsaliclico, dipirona, diclofenac, naproxeno, etc.) o esteroides. No deben indicarse antibioticoterapia. No se recomienda el uso de cido ascrbico (vitamina C), cido flico, ni complejo de vitamina B en el manejo del dengue.
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Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela Si el paciente est tomando estos medicamentos, debe evaluarse para decidir la conducta ms adecuada. Est contraindicada la administracin de medicamentos por va intramuscular. Si aparece alguno de los siguientes signos de alarma (Anexo C), el paciente deber ser orientado para consultar inmediatamente al centro de salud ms cercano Plan de accin: facilitar las recomendaciones en la que se detallen los cuidados en el hogar y los hallazgos encontrados en los controles mdicos (Anexo I).
4.2.2 Dengue, Grupo B. Dos tipos dos pacientes se encuentran en este grupo:
Pacientes con signos de alarma y/o condiciones asociadas Pacientes sin signos de alarma y con condiciones asociadas
4.2.2.1. Pacientes con signos de alarma y/o condiciones asociadas

El objetivo es prevenir el shock. En este grupo se incluyen los pacientes que cumplan con uno o ms de los siguientes hallazgos: 1. 2. Signos de alarma. Presencia de enfermedades y condiciones concomitantes, que hagan que el dengue o su manejo pueda complicarse, por ejemplo, embarazo, nio menor de dos aos, adultos mayores de 65 aos, obesidad, hipertensin arterial, diabetes mellitus, asma, falla renal, enfermedades hemolticas, etc. Riesgo social: vive solo o vive lejos de donde puede recibir atencin mdica, falta de transporte, pobreza extrema.
3.
Plan de accin: Dengue con signos de alarma: Obtenga un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente. El no disponer de un hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratacin. En Adultos administre inmediatamente soluciones cristaloides a 10 ml/kg en la primera hora. En pacientes peditricos 10 a 20 ml/Kg a goteo rpido como primera expansin. Puede ser solucin salina normal (SSN) al 0,9% o lactato de Ringer. Vigilancia estricta de los signos vitales, particularmente, la presin arterial. Evale nuevamente al paciente cada hora. Si no existe mejora clnica y la diuresis es menor de 1ml/kg en una hora, repita la carga una o dos veces ms.
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Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela Evale nuevamente al paciente; si hay mejora clnica y la diuresis es de 1 mL/Kg o mayor por hora, reduzca el goteo a 5-7 ml/kg en una hora, en las siguientes dos a cuatro horas, y contine reducindolo progresivamente. Si es un paciente peditrico administrar solucin dextrosalina al 0,45 % si es mayor de un ao y solucin dextrosalina 0,30 % si es menor de un ao, segn regla de Holliday multiplicada por 1,2 a 1,5 de los requerimientos en 24 horas, debiendo evaluarse como mnimo cada 2 horas para monitoreo hemodinmico. Evale nuevamente el estado clnico del paciente y repita el hematocrito. Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rpido del hematocrito despus de tres cargas, maneje el caso como si fuera un shock (ver ms adelante). Diuresis adecuada; Gasto urinario en pediatra de 1 ml/Kg/hora y en adultos al menos una miccin de 6 horas. Disminucin del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable; La va oral se mantiene segn la tolerancia del paciente, aun en presencia de signos de alarma.
La mejora est indicada por:
Seguimiento o control por el personal de salud (enfermeras/mdicos): Los pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el riesgo pase (hasta 48 horas despus de que la fiebre desaparezca). Debe mantenerse un adecuado balance de lquidos y electrolitos. Evaluar los siguientes parmetros: Signos vitales y de Hasta que el paciente est fuera de la fase crtica (durante las perfusin perifrica primeras cuatro horas si la evolucin es satisfactoria y luego cada hora cada cuatro horas) Diuresis cada hora Hematocrito Glucosa Otros estudios En las siguientes cuatro a seis horas Antes del reemplazo de lquidos y despus de l, luego cada 12 a 24 horas Antes del reemplazo de lquidos y repetir segn necesidad, cada 12 a 24 horas Segn el rgano afectado y enfermedad asociada
4.2.2.2. Dengue, Grupo B. Sin signos de alarma pero con condicin asociada. Se debe estimular la ingestin de lquidos por va oral. Si el paciente no ingiere ingiere poco, o est deshidratado, se debe comenzar la terapia con lquidos intravenosos, con solucin salina normal al 0,9% o lactato de 20
Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela Ringer; en pediatra, aplicar la frmula de Holliday y Seagar, administrando solucin dextrosal 0,30 % si es lactante menor de un ao y dextrosal 0,45 % si es mayor de un ao. En la fase de mantenimiento con el esquema de Holliday y Seagar en pediatra o solucin salina normal al 0,9% en adultos. Se debe reiniciar la va oral tan pronto sea posible. En estos casos la evaluacin clnica debe realizarse cada dos horas y se debe monitorizar lo siguiente:
Control clnico y de laboratorio, segn el tipo de condicin asociada. Curva de temperatura (detectar el descenso de la fiebre) y signos vitales (pulso, tensin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria) Volumen de lquido ingerido o infundido y las prdidas Diuresis: volumen y frecuencia Signos de alarma Hematocrito, recuento de plaquetas y leucocitos
4.2.3 Dengue Grave, Grupo C

4.2.3.1 Tratamiento del shock hipovolmico:
Inicie la rehidratacin intravenosa con cristaloides a razn de 20 ml/kg en 15 a 30 minutos. Observe la evolucin del paciente; si desaparecen los signos de choque, disminuya el volumen de lquidos a 10 ml/kg en una hora, por una a dos horas, y repita el hematocrito. Si la evolucin clnica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye respecto al primero, disminuya el volumen de hidratacin a razn de 5 a 7 ml/kg por hora durante seis horas; en adelante, mantenga la hidratacin de acuerdo con el estado del paciente. Si, por el contrario, despus del primer bolo de hidratacin, el paciente contina con signos de choque, repita la dosis de volumen de cristaloides a razn de 20 ml/kg por hora y tome una nueva muestra para hematocrito. Si con este volumen de lquidos el paciente mejora, desaparece el choque y disminuye el hematocrito, contine con el aporte de lquidos tal como se refiere anteriormente para el paciente con evolucin favorable. Si luego de haber administrado dos bolos de hidratacin intravenosa, el paciente contina inestable y el hematocrito contina alto comparado con el de base, administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis. Si con este tercer bolo el paciente muestra mejora clnica, disminuya progresivamente los volmenes de hidratacin intravenosa, tal como se ha referido anteriormente.
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Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela Si el paciente no mejora, evale nuevamente su condicin hemodinmica (signos vitales) Valore la funcin de bomba (miocardiopata, miocarditis) y defina el uso de aminas. Valore las condiciones mdicas concomitantes (cardiopatas, neumopatas, vasculopatas, nefropatas, diabetes, obesidad, embarazo). Logre, en lo posible, la estabilizacin de la condicin de base. Valore la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia (oculta), y trtelas. Si el paciente contina con signos vitales inestables (choque persistente) o el hematocrito persiste elevado comparado con el de base, a pesar del tratamiento vigoroso con cristaloides, es el momento de valorar la administracin excepcional de solucin coloide a razn de 10 a 20 ml/kg por hora, en 30 minutos. Evale al paciente nuevamente luego de esta dosis. Si hay mejora clnica y el hematocrito disminuye, cambie a solucin cristaloide a razn de 10 ml/kg por hora durante una a dos horas y contine la disminucin progresiva de acuerdo con la evolucin del paciente. Si no mejora, contine con coloides hasta una segunda dosis, 10-20 ml/kg en una hora, y evalelo nuevamente. Pueden necesitarse otros bolos de solucin hidratante durante las prximas 24 horas. La velocidad y el volumen de cada bolo debe valorarse segn la respuesta clnica. Los pacientes con dengue grave deben ser ingresados, preferentemente, en reas de cuidados intensivos. Vase el Anexo J, sobre la eleccin de lquidos intravenosos para la reanimacin. El clculo de los lquidos para mantenimiento en pacientes con peso normal aparece en el Anexo K y, para los pacientes obesos con sobrepeso, aparece en el Anexo L; el peso corporal ideal (PCI) para pacientes obesos o con sobrepeso se muestra en el Anexo M. En el momento en que se produzca una disminucin sbita del hematocrito, que no est acompaada de mejora del paciente, se debe pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido y se debe considerar la necesidad de practicar una prueba cruzada y transfundir glbulos rojos empaquetados (5 a 10 ml/kg), cuyos volmenes pueden repetirse segn la evolucin del paciente (vase el siguiente acpite 4.2.3.2). Adems, es necesario evaluar la funcin de la coagulacin del paciente (tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) y fibringeno). Si el fibringeno es menor de 100 mg/dl, se debe priorizar la transfusin de crioprecipitados (1unidad/10 kg). Si el fibringeno es mayor de 100 mg y el TP, TPTa es mayor de 1,5 veces el valor normal del control, se debe considerar la transfusin de plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 minutos. La trombocitopenia en el dengue no es necesariamente un factor predictor de sangrado, por lo cual no est indicado el uso profilctico de plaquetas.
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4.2.3.2. Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas

La hemorragia de mucosas puede presentarse en cualquier caso de dengue, pero si el paciente permanece estable con la reanimacin con lquidos, debe considerarse como un sangrado de bajo riesgo. Por lo general, el sangrado mejora rpidamente durante la fase de recuperacin. En los casos de trombocitopenia profunda, se debe ordenar reposo estricto en cama y medidas de proteccin contra traumatismos, para reducir el riesgo de sangrado. No se deben aplicar inyecciones intramusculares, para evitar hematomas. Cuando se presenta un sangrado importante, generalmente, es de origen digestivo o, en mujeres adultas, vaginal. El sangrado interno puede no ser aparente durante muchas horas hasta que ocurra la primera evacuacin con melenas. Los pacientes con riesgo de hemorragias graves son aqullos con: Choque prolongado o resistente al tratamiento; choque, hipotensin e insuficiencia renal o heptica, y acidosis metablica grave y persistente; Uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos; Enfermedad ulcerosa pptica preexistente; Tratamiento anticoagulante; Alguna forma de trauma, incluyendo la inyeccin intramuscular.
Cuando existen alteraciones hemolticas, se corre el riesgo de hemlisis aguda con hemoglobinuria y se puede requerir transfusin de sangre. Las hemorragias graves pueden manifestarse por: Hemorragias graves y persistentes, en presencia de inestabilidad hemodinmica, independientemente del nivel de hematocrito; Descenso del hematocrito despus de la reanimacin con lquidos, junto con inestabilidad hemodinmica; Choque persistente que no responde al tratamiento con lquidos consecutivos de 40 a 60 ml/kg; Choque con disminucin del hematocrito basal, antes de la reanimacin con lquidos.
La transfusin de sangre salva vidas y debe indicarse tan pronto como se sospeche o se compruebe una hemorragia grave (30). Sin embargo, la transfusin de sangre debe hacerse con cuidado porque existe el riesgo de sobrecarga de lquidos. No espere a que el hematocrito caiga a niveles peligrosos antes de decidir sobre las transfusiones de sangre. Tenga en cuenta que la recomendacin de las Guas de campaa para la supervivencia a la sepsis 31, de considerar un hematocrito menor de 30% como indicacin inmediata de transfusin sangunea, no es aplicable en los casos graves de dengue. La razn de esto es que, en el dengue, generalmente, la hemorragia se
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Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela presenta despus de un perodo de choque prolongado, precedida por una extravasacin de plasma. Durante esta ltima, los valores del hematocrito se incrementan antes de la aparicin de la hemorragia grave. Cuando se produce una hemorragia, el hematocrito cae. Como resultado, sus niveles pueden no ser tan bajos como en ausencia de extravasacin del plasma. Debe tenerse mucho cuidado al introducir una sonda nasogstrica, pues puede causar hemorragias graves y bloquear las vas respiratorias. Una sonda orogstrica lubricada puede minimizar el trauma durante su introduccin. La insercin de catteres venosos centrales la debe hacer una persona con mucha experiencia, con gua ecogrfica o sin ella.
4.2.3.3 Tratamiento de la sobrecarga de volumen

La sobrecarga de volumen, con grandes derrames pleurales y ascitis, es una causa comn de insuficiencia respiratoria aguda en el dengue grave. Otras causas incluyen el edema pulmonar agudo, la acidosis metablica importante por choque grave y el sndrome de dificultad respiratoria aguda. Las causas de sobrecarga de volumen son: La administracin rpida o excesiva de lquidos intravenosos. El uso incorrecto de soluciones cristaloides hipotnicas en lugar de isotnicas. El uso inapropiado de grandes volmenes de lquido intravenoso en pacientes con sangrado grave no detectado. La transfusin inapropiada de plasma fresco y coloides. La continuacin de los lquidos intravenosos despus de resuelta la extravasacin de plasma (24 a 48 horas de la disminucin de la fiebre). La presencia de enfermedades concomitantes. Algunos pacientes presentan alteracin renal por el dengue, que se manifiesta por dificultad en la reabsorcin de lquidos en el tbulo distal, afectacin glomerular o ambas (32). La aplicacin de mtodos no invasivos, tales como la espectrometra bioelctrica de impedancia, en el estudio de enfermos con dengue ha demostrado: (i) que a las 48 horas de la disminucin de la fiebre, se produce un aumento de la relacin agua extracelular/agua intracelular, que es mayor cuanto ms grave es el cuadro clnico de dengue, y (ii) que la expansin del espacio extracelular en el dengue grave parece deberse principalmente a la disminucin de la depuracin renal (33).
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Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela Elementos a evaluar en la sobrecarga de lquidos:
Elementos Las caractersticas clnicas tempranas Hallazgo Dificultad respiratoria, Taquipnea, Tiraje intercostal Estertores crepitantes y sibilancias Grandes derrames pleurales Ascitis a tensin Ingurgitacin yugular Edema pulmonar agudo Choque irreversible (falla cardiaca, a veces en combinacin con hipovolemia) Radiografa de trax, Electrocardiograma, Gases arteriales, Ecocardiograma, Enzimas cardiacas
Caractersticas clnicas tardas Estudios adicionales
Plan de accin para el tratamiento de la sobrecarga de volumen: La terapia con oxgeno debe administrarse de inmediato. Se debe detener la terapia hdrica intravenosa durante la fase de recuperacin, lo que permite que el lquido en las cavidades pleural y peritoneal regrese al compartimiento intravascular. Esto conduce al inicio de la diuresis y la resolucin del derrame pleural y la ascitis. El reconocimiento de cundo suspender la administracin de lquidos intravenosos es la clave para prevenir la sobrecarga de volumen. Cuando los siguientes signos se presenten, los lquidos intravenosos deben descontinuarse o reducirse a la velocidad mnima necesaria: Ausencia de extravasacin de plasma Presin sangunea, pulso y perfusin perifrica normales Disminucin del hematocrito en presencia de presin arterial media y presin de pulso normales Ausencia de fiebre por ms de 24 a 48 horas (sin el uso de antipirticos), resolucin de los sntomas abdominales Diuresis adecuada.
El manejo de la sobrecarga de volumen vara de acuerdo con la fase de la enfermedad y el estado hemodinmico del paciente. Si el estado hemodinmico es normal y ha pasado la fase crtica (despus de 24 o 48 horas del descenso de la fiebre), se deben suspender los lquidos intravenosos y continuar con la vigilancia estricta. Si es necesario, se debe administrar furosemida segn la condicin del paciente. Es necesario controlar el potasio srico y corregirlo si aparece hipokalemia. Si el paciente tiene un estado hemodinmico estable pero an se encuentra en la fase crtica, se deben reducir los lquidos intravenosos de acuerdo con ello. Se deben evitar los diurticos durante la fase de extravasacin de plasma, pues pueden contribuir a la disminucin del volumen intravascular. Los pacientes que permanecen en choque con valores de hematocrito normales bajos, pero que muestran signos de sobrecarga de volumen, pueden tener una
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Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela hemorragia oculta; si se contina con infusiones de grandes volmenes de lquidos intravenosos, solamente se obtendrn resultados adversos.
4.2.3.4 Otras complicaciones del dengue

Tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia pueden presentarse, incluso en ausencia de diabetes mellitus, uso de agentes antidiabticos o ambos. En casos graves de dengue, tambin se observan con frecuencia alteraciones de los electrolitos y trastornos en el equilibrio cido-bsico, probablemente relacionados con las prdidas gastrointestinales por vmito o diarrea, o producidos por el uso de soluciones hipotnicas para la reanimacin y la correccin de la deshidratacin. Puede presentarse: hiponatremia, hipopotasemia, hiperpotasemia, desequilibrios del calcio srico y acidosis metablica. Tambin, hay que estar alerta para identificar las infecciones concomitantes y las infecciones hospitalarias.
4.2.3.5 Atencin de apoyo y terapia adyuvante en casos graves de dengue

Atencin de apoyo Dilisis Terapia con frmacos vasopresores inotrpicos Tratamiento de la insuficiencia de rganos Terapia Adyuvante De preferencia la hemodilisis, ya que la dilisis peritoneal implica riesgo de hemorragia Como medida temporal para prevenir la hipotensin, potencialmente mortal, en el choque por dengue y durante la induccin para la intubacin, mientras se lleva a cabo la correccin del volumen intravascular Tales como la insuficiencia heptica grave con encefalopata o encefalitis; -Tratamiento de las alteraciones cardiacas, como trastornos de la conduccin (por lo general, no requiere intervencin)
Existe poca o ninguna informacin a favor del uso de esteroides e inmunoglobulinas intravenosas, o del factor VII recombinante activado.
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ANEXOS
ANEXO A: Buenas prcticas y Malas prcticas
Buenas prcticas 1. Evaluacin y seguimiento de los pacientes con dengue no grave e instruccin detallada de los signos de alerta que se deben observar. Administracin de Acetaminofn (Paracetamol) para la fiebre alta si el paciente se siente incmodo Obtencin de los valores del hematocrito antes de la administracin de lquidos y despus de ellos. Evaluacin clnica del estado hemodinmico antes de cada bolo de lquidos y despus de administrarlo Interpretacin de los valores del hematocrito segn la cantidad de lquidos administrados va evaluacin hemodinmica Administracin de lquidos intravenosos por presentar vmito en forma repetida o tener un hematocrito alto o que se eleva rpidamente Uso de lquidos intravenosos isotnicos para el dengue grave En los casos de dengue grave, la administracin nicamente de la cantidad suficiente de lquidos para mantener una circulacin efectiva durante el periodo de extravasacin de plasma Evitar la aplicacin de inyecciones intramusculares en los pacientes con dengue Determinacin de la tasa de lquidos intravenosos y la frecuencia de control y determinacin del hematocrito segn la condicin del paciente Control estricto de los valores de la glucemia Malas prcticas Enviar a la casa a los pacientes con dengue no grave, sin ningn control ni instrucciones adecuadas Administracin de cido acetilsaliclico (aspirina), ibuprofeno, otros Aines y dipirona No saber cundo se solicita la determinacin de los valores del hematocrito con respecto a la terapia de lquidos Ninguna evaluacin clnica del paciente segn la terapia de lquidos Interpretacin de los niveles del hematocrito independientemente del estado clnico Administracin de lquidos intravenosos a cualquier paciente con dengue no grave Uso de lquidos intravenosos hipotnicos para el dengue grave Administracin excesiva o prolongada de lquidos intravenosos para el dengue grave
2. 3.
4.
5.
6.
7. 8.
9. 10.
11.
12.
13
14
Descontinuacin o reduccin de la terapia de lquidos una vez se estabilice el estado hemodinmico Dengue grave es escape importante de plasma que lleve a choque y/o acumulacin de lquidos en Espacios extravasculares El dengue es una enfermedad que afecta a todas las clases sociales
Administracin de inyecciones intramusculares a pacientes con dengue Tasa de lquidos intravenosos fija y frecuencia invariable de control y determinacin del hematocrito durante toda la hospitalizacin por dengue grave No controlar la glucemia, ni conocer el efecto hiperglucmico en la diuresis osmtica y confundir la hipovolemia Continuacin y falta de revisin de la terapia de lquidos intravenosos una vez estabilizado el estado hemodinmico Diagnosticar dengue con sangramientos como dengue grave El dengue es una enfermedad de la pobreza
ANEXO B: Diagnsticos Diferenciales
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Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela Diagnsticos Diferenciales en Fase Aguda Febril Influenza, Sarampin, Fiebre Chicungunya, Fiebre Mayaro, fiebre amarilla, mononucleosis Infecciosas infecciosa, enfermedad por seroconversin de VIH. Rubola, Sarampin, escarlatina, infeccin Eruptivas febriles meningocccica, Fiebre Chicungunya, reacciones secundarias a medicamentos. Enfermedades diarreicas Rotavirus, otras infecciones entricas Enfermedades con Meningoencefalitis, meningitis, manifestaciones coriomeningitis linfoctica, convulsiones neurolgicas febriles Diagnsticos Diferenciales en Fase Crtica Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, tifus, hepatitis viral, Infecciosas enfermedad por seroconversin de VIH, sepsis bacteriana, choque sptico. Fiebre de Guanarito Condiciones malignas Leucemia aguda y otras condiciones malignas Quirrgicas: Abdomen agudo, apendicitis aguda, colecistitis aguda, intestino perforado. Metablicas: Cetoacidosis diabtica, Acidosis lctica. Otras condiciones Hematolgicas: Leucopenia y trombocitopenia con sangrado o sin l. Trastornos de las plaquetas. Inmunolgicas: Lupus eritematoso sistmico Tercer trimestre del embarazo: Sndrome de Embarazadas HELLP (Hemlisis, enzimas hepticas elevadas, trombocitopenia). ANEXO C: Signos de Alarma TIPO DE SEAL DESCRIPCIN Dolor abdominal intenso y sostenido Vmito persistente Acumulacin clnica de lquidos Clnicas Sangrado de las mucosas Letargo, agitacin Hepatomegalia Aumento en el hematocrito concurrente con una rpida De Laboratorio disminucin del nmero de plaquetas Ecografa o Radiologa traco-abdominal con evidencia Imagenologa de extravasacin de plasma a pleura, abdomen, pared vesicular, retroperitoneo (para o peri-renal) ANEXO D. Secuencia de cambios hemodinmicos
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Parmetros Extremidades Frecuencia cardiaca Frecuencia Respiratoria Llenado Capilar Nivel de consciencia
Circulacin Estable (No en Choque) Tibias y sonrosadas Normal para la edad Normal para la edad Rpido (< 2 segundos) Alerta: Responde a todos los estmulos de intensidad mnima Sistlica, diastlica y media Normales Fuerte
Fase Inicial del Choque Fras Aumentada Aumentada Prolongado ( 2 segundos) Vigil: completamente despierto y orientado pero puede iniciar somnolencia Sistlica Normal Diastlica Normal o aumentada Estrechamiento de la presin media Dbil y filiforme
Estadio avanzado del choque Fras y hmedas. Piel pegajosa Disminucin progresiva Normal, lenta o rpida pero con respiracin profunda o polipnea Muy prolongado Estuporoso (duerme casi todo el tiempo, hay pocos movimientos espontneos) a comatoso Sistlica, diastlica y presin media descenso progresivo hasta no ser medibles Muy dbil o ausente
Presin arterial
Pulso perifrico
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Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela ANEXO E. Tabla de Presin Arterial Media
M
Edad <7 das 8-30 das 1-5 meses 6-11 meses 1 ao 2 aos 3 aos 4 aos 5 aos 6 aos 7 aos 8 aos 9 aos 10 aos 11 aos 12 aos 13 aos 14 aos 15 aos 16 aos 17 aos 18 aos
s
P r esin A r t er ial Media Mnima 48.9 49.4 52.5 55.2 55.5 60.1 56.8 56.1 59.4 61.1 61.6 63.3 64.8 65.8 67.4 70.3 69.5 70.1 69.4 70.2 71.3 71.1 Media 57. 6 61. 1 63. 7 66. 5 65. 9 69. 5 67. 6 66. 6 69. 6 71. 4 71. 9 73. 4 75. 2 76. 1 77. 9 80. 6 80. 7 81. 1 80. 1 81. 1 81. 7 81. 6 Mxima 66.3 72.7 74.8 77.8 76.3 79.1 78.4 77.1 79.7 81.7 82.2 83.6 85.6 86.2 88.3 90.7 91.8 92.1 90.6 91.91 92.1 92.2
V
Mnima 63.1142.2 79.9139.1 81.1136.6 80.6143.3 81.4/440 84.2147.9 80.8144.9 78.7144.5 83.4147.7 86.1/48.5 87.4150.5 88.7151.6 90.13/52.6 91 .4/54.1 92.4/53.6 95.0/558 95.2/547 97.2155.3 100.51552 102.4/56.3 105.4159.8 106.3/61.8
r
Media 72.7/51.1 82.0/50.3 93.0/47.8 95.4/53.3 93.6/53.0 95.0/56.5 93.5/54.3 90.8/53.9 94.3/57.4 96.2/58.5 97.8/60.7 98.7/61.6 100.7/62.6 101.9/63.6 103.2/63.4 105.8/65.6 107.8/65.5 110.1/66.2 113.0/66.2 114.7/67.4 117.6/70.2 118.7/71.9
o
M x i ma 72.7/51.1 82.0/50.3 93.0/47.8 95.4/53.3 93.6/53.0 95.0/56.5 93.5/54.3 90.8/53.9 94.3/57.4 96.2/58.5 97.8/60.7 98.7/61.6 100.7/62.6 101.9/63.6 103.2/63.4 105.8/65.6 107.8/65.5 110.1/66.2 113.0/66.2 114.7/67.4 117.6/70.2 118.7/71.9
n
Mnima 49.2 52.7 51.1 55.8 56.5 60.1 56.9 55.9 59.6 61.1 62.8 64.1 65.3 66.5 66.5 68.9 68.2 69.3 70.3 71.7 75.1 76.6
e
Media 58. 3 60. 9 62. 9 67. 3 66. 5 69. 3 67. 4 66. 2 69. 7 71. 1 73. 1 74. 1 75. 3 76. 4 76. 7 79. 1 79. 6 80. 8 81. 8 83. 2 86. 1 87. 5
s
Mxima 67.4 72.1 74.6 78.9 76.6 78.7 77.9 76.5 79.8 81.1 83.3 84.1 85.1 86.2 86.8 88.9 91.1 92.4 93.3 94.7 97.1 98.4
Presin Arterial Sistlica/Diastlica Mnima 62.5/42.1 69.7/39.2 79.8/38.9 79.9/42.9 80.2/43.2 83.7/48.2 79.9/45.3 77.6/45.3 83.5147.4 84.9149.1 86.1149.4 88.0150.9 89.4152.5 90.91512 93.5154.4 96.0157.4 95.1156.7 96.0157.0 96.1156.0 97.9156.3 98.8157.5 99.1157.0 Media 71.8150.5 81.7/50.7 92.0/49.5 94.5/52.5 93.0/52.4 94.6/57.0 92.6/55.1 90.7/54.5 94.1/57.3 95.5/59.3 96.4/59.7 98.3/61.0 1012/62.7 101.8/63.1 104.6/64.5 107.5/67.1 107.2/67.4 107.8/67.6 107.5/66.2 109.1/67.0 109.9/67.6 110.0/67.4 Mxima 81.1/58.9 93.7/62.2 1042/60.1 109.1/62.1 105 8/61.6 105.5/65.8 105.3/64.9 103.8/63.7 104.7/67.2 106.1/69.5 106.7/70.0 108.6/71.1 111.0/72.9 112.7/73.0 1157/74.6 119.0/76.8 119.3/78.1 119.6/78.2 118.9/76.4 120.3/77.7 121.0/77.7 120.9/77.8
Presin Arterial Sistlica/Diastlica
P r esin A r t er ial Media
Horan M. J. Bonita F. Kimm SYSet al. Report on the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children.-1 987. Pediatrics 1987:79:1-25. Rogers MC, Nichols DG. ed. Textbook of Pediatric Intensive Care. 3th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996 Presin Arterial Media= (Presin Diastlica)+(Presin Sistlica-Presin Diastlica)/3 PAM=PD+(PP/3) PAM = PD ([PS.PD])/3; PAM = (PS + [2PD])/3
Nota: se programa el intervalo de tiempo en que se toma la presin arterial media de acuerdo con las condiciones del paciente, entre 15 minutos, para los casos graves, a 4 horas, para los estables. Cuando la presin arterial media baja por debajo del valor mnimo, se debe iniciar la infusin de cristaloides, segn el protocolo.
Definicin de hipotensin: Presin arterial sistlica menor de 90 mm Hg o presin arterial media menor de 70 mm Hg en adultos o una disminucin de la presin arterial sistlica mayor de 40 mm Hg o menor de 2 DE por debajo del rango normal para la edad. En nios hasta 10 aos de edad, el quinto percentil para la presin arterial sistlica se puede determinar mediante la frmula: 70 + (edad en aos x 2) mm Hg.
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Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela ANEXO F. Criterios de Hospitalizacin

Criterio de Hospitalizacin Signos y sntomas relacionados con la hipotensin (posible extravasacin de plasma) Hemorragia Disfuncin orgnica Hallazgos de laboratorio y mtodos auxiliares de diagnstico Cualquiera de los signos de alarma (Anexo C) -Deshidratacin, tolerancia inadecuada a los lquidos orales -Mareos o hipotensin postural -Hipotensin arterial o extremidades fras -Derrame pleural y ascitis -Sangrados espontneos, independientemente del recuento de plaquetas -Renal, heptica, neurolgica o cardaca -Hepatomegalia dolorosa, aun sin shock -Dolor torcico o dificultad respiratoria, cianosis -Elevacin del hematocrito -Derrame pleural, ascitis o engrosamiento sintomtico de la pared de la vescula biliar -Embarazo -Enfermedades como diabetes, hipertensin, lcera pptica, anemias hemolticas o de otro tipo, etc. -Neumopatas (asma, EPOC, etc.) -Obesidad o sobrepeso -Menor de un ao o edad avanzada -Vivir solo -Vivir lejos de la unidad de salud -Sin medios adecuados de transporte
Condiciones concomitantes
Circunstancias sociales
ANEXO G. Criterios de Alta

CRITERIO Clnicos Todas las siguientes condiciones deben estar presentes Sin fiebre por 48 horas sin antipirticos Mejora del estado clnico (bienestar general, apetito, estado hemodinmico, gasto urinario, sin dificultad respiratoria) Tendencia ascendente en el conteo de plaquetas Hematocrito estable sin lquidos intravenosos
De Laboratorio
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Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela ANEXO H. Ficha para cuidados en el hogar de pacientes con dengue y hallazgos e n los controles mdicos.
Qu explorar? Sangrado Vmitos Dolor abdominal Somnolencia o desmayo Hematocrito Plaquetas Leucocitos Diuresis/hora de ltima miccin Descenso de la fiebre Volumen ingerido Estado hemodinmico Temperatura Pulso Tensin arterial Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca 1er da 2 da 3er da 4 da 5 da 6 da 7 da>
ANEXO I. Eleccin de lquidos intravenosos para la reanimacin Con base en los tres ensayos controlados de asignacin aleatoria que comparan los tipos diferentes de esquemas de reanimacin con lquidos en el choque por dengue en nios, no hay ventaja clara del uso de los coloides en relacin con los cristaloides en lo que se refiere al resultado final. Por lo tanto, las soluciones cristaloides (solucin salina al 0,9% o lactato de Ringer) son de eleccin para la reanimacin de un enfermo con dengue. Sin embargo, los coloides pueden ser la opcin preferida si la tensin arterial tiene que ser restaurada urgentemente, es decir, cuando la presin del pulso es menor de 10mmHg. Se ha demostrado que los coloides son superiores para recuperar el ndice cardiaco y reducir el hematocrito ms rpidamente que los cristaloides, en los pacientes con choque intratable (34-36). (NO CONSIGO LOS TRABAJOS QUE AVALEN ESTO) Un lquido fisiolgico ideal es uno que se parezca a los lquidos de los compartimientos intracelular y extracelular. Sin embargo, los lquidos disponibles tienen sus propias limitaciones cuando se usan en grandes volmenes. Por consiguiente, es necesario conocer las limitaciones de estas soluciones para evitar sus respectivas complicaciones. Soluciones cristaloides Solucin salina al 0,9% La solucin salina al 0,9% (solucin salina normal) tiene una osmolaridad de 308 mOsm/L y contiene un elevado nivel de sodio y cloro (154 mmol/L, cada uno).
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Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela El cloro del plasma normal va de 95 a 105 mmol/L. La solucin salina al 0,9% es una opcin conveniente para el inicio de la reanimacin, pero, cuando se utilizan grandes volmenes, puede llevar a la acidosis hiperclormica. La acidosis hiperclormica puede agravar o puede confundirse con la acidosis lctica del choque prolongado. El control de los niveles de cloro y lactato ayuda a dilucidar el problema. Cuando el nivel de cloruro del suero excede el rango normal, es aconsejable cambiar a otras alternativas, como el lactato de Ringer. Lactato de Ringer El lactato de Ringer tiene menos sodio (131 mmol/L) y cloruro (115 mmol/L) y una osmolaridad de 273 mOsm/L, por lo que no es conveniente para la reanimacin de pacientes con hiponatremia grave. Sin embargo, es la solucin conveniente para completar el tratamiento despus de que se ha administrado la solucin salina al 0,9 y el nivel de cloruro del suero ha excedido el rango normal. Muchos expertos recomiendan la solucin de lactado de Ringer para el tratamiento del choque hipovolmico. Soluciones coloides Los coloides son soluciones basadas en gelatina, dextrn o almidones. La razn para no utilizar coloides o utilizarlos excepcionalmente en pacientes con dengue, es que cualquiera que sea la solucin coloide, sta va a filtrarse al espacio extravascular y aumentar la presin onctica en dicho espacio, lo cual puede perpetuar el choque y hacerlo irreversible. Otra de las preocupaciones ms grandes con respecto a su uso, es la alteracin que producen en la coagulacin. Los dextranos poseen una actividad antitrombtica por su accin sobre la hemostasia primaria (disminuyen la agregacin plaquetaria) y sobre los factores de la coagulacin (facilitan la lisis del trombo). Estos efectos aparecen cuatro a seis horas despus de su administracin y perduran por unas 24 horas. De todos los coloides, la gelatina tiene el menor efecto en la coagulacin pero el riesgo ms alto de reacciones alrgicas. Las reacciones alrgicas, como fiebre y escalofros, tambin se han observado con el dextrn 70. El dextrn 40 puede causar una lesin renal osmtica en los pacientes con hipovolemia.
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Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela ANEXO J. Ficha para cuidados en el hogar de pacientes con dengue y hallazgos en los controles mdicos
El volumen normal de lquidos de mantenimiento por hora se puede calcular con base en la frmula siguiente * (equivalente a la frmula de Holliday y Segar): Para los pacientes con sobrepeso u obesos, calcule el mantenimiento normal de lquidos de acuerdo con el peso corporal idea El peso ideal para los adultos con sobrepeso u obesos se puede estimar con base en la frmula siguiente: 4 ml/kg por hora para los primeros 10 kg de peso + 2 ml/kg por hora para los siguientes 10 kg de peso + 1 ml/kg por hora por cada kilogramo de peso subsecuente Mujer: 45,5 kg + 0,91 (altura -152,4 cm) Hombre: 50,0 kg + 0,91 (altura - 152,4 cm )
(Adaptado de OMS, 1997, D. N. Gilbert et al., 2007)
ANEXO K. Esquema de mantenimiento de lquidos por hora para pacientes obesos o con sobrepeso
Peso corporal ideal estimado (kg) 5 10 15 20 25 30 35 40 50 60 70 80 Lquido normal de mantenimiento (ml por hora) basado en la frmula de Holliday-Segar 10 20 30 60 65 70 75 80 90 100 110 120 Esquema de lquidos basado en 2-3 ml/kg por hora (ml por hora) 10-15 20-30 30-45 40-60 50-75 60-90 70-105 80-120 100-150 Esquema de lquidos basado en 1,5-2 ml/kg por hora (ml por hora)
90-120 105-140 120-150
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Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela ANEXO L. Peso corporal ideal estimado para pacientes obesos o con sobrepeso
Altura (cm) 150 160 170 180 Peso corporal ideal (kg) estimado para hombres adultos 50 57 66 75 Peso corporal ideal (kg) estimado para mujeres adultas 45,5 52 61,5 70
ANEXO M: Valores de Frecuencia cardaca y respiratoria de acuerdo a la edad

Frecuencia respiratoria (Percentil 5 y 95) Edad Lactante <1ao 1-4 aos Preescolar (5 a 6 aos Escolar (7-14 aos) Adolescente y Adulto x min 30-60 24-40 22-34 18-30 12 -16 Edad Lactante < 1 ao 3 meses a < 2aos 2 a <10 aos >10 aos - adultos P=Percentil Frecuencia cardaca (x min) En vigilia (P 5 y 95) 85-205 100-190 60-140 60-100 Medio (P50) 140 130 80 75 En Sueo (P 5 y 95) 80-160 75-160 60-90 50-90
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ANEXO N. HOJA DE MONITOREO DE PACIENTES CON DENGUE HOSPITALIZADO. Nombre_________________________________ Peso diario: ______Kg. Historia N_________ Cama N____ Fecha: _____/_____/___ Da de enfermedad:______
Qu monitorear o evaluar?. Hora Temperatura Frecuencia cardaca Frecuencia respiratoria Tensin arterial Presin de pulso. Shock. PP20mmHg (normal10) Pulso calidad: A=vigoroso, B=dbil, C=ausente Glasgow<15 1. Cianosis; 2. Palidez; 3. Ambos Dolor espontneo o a la palpacin del abdomen Vmitos persistentes Acumulacin de lquidos, clnicamente demostrable Sangrado de mucosas 1. Letargia; 2. Irritabilidad Hgado >2cm Llenado capilar (>2 segundos) Hipotermia perifrica (frialdad distal) Volumen de orina Diuresis mL/Kg/hr Lquidos mL/Kg/hr DSSA: Grupo A; DCSA: Grupo B; Dengue Grave: Grupo C 1.Mdico; 2.Enfermera
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
36
DENGUE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE CASOS

Diagnstico Presuntivo
Fiebre de menos de 7 das de evolucin Vive en, o ha viajado a, un rea con transmisin actual de Dengue
Dos o ms de los siguientes signos: Y

Nauseas y vmitos Erupcin cutnea Cefalea y/o dolor retroocular Malestar general, mioartralgias Leucopenia Petequias o prueba del torniquete positiva
EVALUAR SIGNOS DE ALARMA SOLICITAR CONFIRMACIN DE LABORATORIO, SEGN SITUACIN EPIDEMIOLGICA NOTIFICAR A LA AUTORIDAD SANITARIA
Dolor abdominal intenso y continuo Vmitos persistentes Derrame seroso (en peritoneo, pleura, pericardio) detectado clnicamente y por imagenologa (ecografa abdominal y torcica) Sangrado de mucosas Somnolencia o irritabilidad Hepatomegalia (>2cm) Laboratorio: incremento brusco del hematocrito asociado a una rpida disminucin del recuento plaquetario
NO PRESENTA NINGN SIGNO DE ALARMA
PRESENTA UNO O MAS SIGNOS DE ALARMA
EVALUAR CONDICIN CO-EXISTENTE O RIESGO SOCIAL Condiciones co-existentes: Embarazo, menores de 1 ao, adultos mayores (65 aos y ms), obesidad, diabetes mellitus, cardiopatas, otras. Riesgo Social: vivir solo, difcil acceso al hospital, pobreza extrema, otros.
INICIAR TRATAMIENTO INMEDIATO EN EL SITIO DE ATENCIN Y DURANTE TRASLADO
AUSENTES
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA, NI COMORBILIDAD Tolera adecuado volmenes de lquidos por va oral y Tiene diuresis normal
PRESENTES
DENGUE CON COMORBILIDAD O RIESGO SOCIAL
Criterios:
Condiciones pre-existentes Riesgo Social
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Criterio: Uno o ms signos de alarma
DENGUE GRAVE Criterios: Uno o ms de los hallazgos

Choque hipovolmico por fuga de plasma Distrss respiratorio por acumulacin de lquidos Sangrado grave Afectacin grave de rganos
37

GRUPO A Puede Manejarse en el Hogar
PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma Completo PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma Completo
GRUPO B Requiere Internacin

PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma Completo
GRUPO C
Requiere hospitalizacin, preferiblemente en UCI
PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma Completo Grupo Sanguneo y Factor Rh, Coagulograma, Radiologa trax, Ecografa abdominal Otros: segn condicin clnica TRATAMIENTO Obtener Hto antes de hidratar al paciente. Inicie con cristaloides IV, 20 ml/kg en 15 a 30 min. Evaluar Si desaparecen los signos de choque, disminuya el volumen de lquidos a 10 ml/kg por 1 hora, por 1-2hrs y repita el hematocrito. Si la evolucin clnica es satisfactoria, reduzca cristaloides a 5-7 ml/kg por hora x 6 hrs. Si el paciente contina con signos de choque, repita hasta dos bolos (20mL/Kg por 5-30min). Reevaluar. Si hay mejora, disminuya cristaloides a 10mL/Kg en 1hr y disminuya progresivamente los volmenes. Si el paciente no mejora, administre un tercer bolo y Valore la funcin de bomba (miocardiopata, miocarditis), condiciones concomitantes. Uso de drogas vasoactivas, y corregir acidosis. Si no mejora iniciar coloides 10-20mL/Kg en 30-60 min. Reevaluar. Si el Hto disminuye, indica sangramiento, transfundir glbulos rojos. Tratamiento de las hemorragias severas segn criterio clnico.
TRATAMIENTO Reposo relativo en cama, con aislamiento del paciente para evitar la picadura de los mosquitos Adecuada Ingesta de lquidos (1 y litro o ms por da) Paracetamol Acetaminofn: Adultos: 500-1000mg cada 6hrs (mximo 4g/da) Nios: 10-15 mg/Kg/dosis NO USAR ASPIRINA NI OTROS AINES NO ADMINISTRAR antibiticos, ni corticoides Evitar medicamentos por va intramuscular Dar informacin verbal y escrita sobre signos de alarma, medidas de prevencin y contraindicaciones. Control diario. Buscar signos de alarma en cada consulta hasta 48 hrs posteriores al cese de la fiebre. Evaluar mejora clnica Hemograma diario, si es posible, o cada dos das
Prueba del torniquete: inflar el manguito del tensimetro en una cifra intermedia entre TA sistlica/TA diastlica durante 5 min., contar el nmero de petequias: la presencia de petequias se considera prueba positiva
TRATAMIENTO Hidratacin va oral de acuerdo a condicin pre-existente. Si no tolera la Va Oral: Administre inmediatamente soluciones cristaloides, 23mL/Kg de acuerdo a condicin pre-existente Vigilancia clnica especfica segn el tipo de condicin asociada Tratamiento sintomtico igual que para los casos ambulatorios Medidas de proteccin contra los mosquitos. Dar informacin verbal y escrita sobre signos de alarma, medidas de prevencin y contraindicaciones a sus familiares.
TRATAMIENTO Hidratacin va oral de acuerdo a condicin pre-existente. Si no tolera la Va Oral: Administre soluciones cristaloides (solucin salina 0,9% o lactato de Ringer) a 10 ml/kg en 1hr. Vigilancia estricta de los signos vitales Evale cada hora si no existe mejora clnica y la diuresis es menor de 1ml/kg en una hora, repita la carga 1 2 veces ms. Evale, si hay mejora de signos de alarma y el Hto baja, reduzca a 5-7 ml/kg/1h por 2-4hr. y contine reducindolo progresivamente. Evale, si hay mejora 2-3 ml/kg/1h por 24-48hr ms e iniciar hidratacin oral. Si hay empeoramiento de los signos vitales y hay descenso del Hto, manejo el caso como dengue grave.
SEGUIMIENTO Control de signos vitales con balance hdrico. Buscar signos de alarma hasta 48 hrs despus del cese de la fiebre Hemograma diario Vigilar condiciones asociadas
SEGUIMIENTO Control de signos vitales y perfusin perifrica cada 1-4hrs. Hto: durante la rehidratacin y cada 12hrs hasta 24-48hrs posterior al inicio de la va oral. Laboratorio: glicemia, TP, TPT, fibringeno, enzimas hepticas, protenas totales/albmina
CRITERIOS DE ALTA DE CASOS HOSPITALIZADOS (todos deben estar presentes): ausencia de fiebre por 48hrs, Mejora del estado Clnico, incremento del recuento plaquetario,, ausencia de dificultad respiratoria, Hematocrito estable sin hidratacin intravenosa
Abreviaturas. Hto: Hematocrito; TP: tiempo de protrombina; TPT: Tiempo Parcial de Tromboplastina; IV: Intravenoso.
38
2.4 Referencias
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40
Equipo revisor:
Dra. Silvana Vielma, Universidad de Los Andes, Laboratorio de Salud Pblica del Estado Mrida, Hospital Universitario de Los Andes (ULE/ULA) Dr. Damaso Moreno, Hospital Central de Maracay, Estado Aragua Dr. Jos Goyo Rivas, Instituto Autnomo Hospital Universitario de los Andes, Mrida. Dra. Ivelisse Natera, Hospital Universitario??? Dra. Iris Villalobos, Hospital Central de Maracay, Estado Aragua Dr. Segudo Ceballos. Hospital Peditrico, Dr. Agustin Zubillaga. Dr. Castaneda Casa. Medico Intensivista, Barrio Adento Dra. Delia Gutirrez, Hospital Japons, Santa Cruz de la Sierra Dr. Carlos Alberto Lafuente, Hospital Japons, Santa Cruz de la Sierra Dr. Carlos Alberto Surez, Hospital Japons, Santa Cruz de la Sierra Dra. Eliana Vega, Hospital Francs, Santa Cruz de la Sierra Dr. Orlando Cuellar, Hospital San Juan de Dios, Santa Cruz de la Sierra Dr. Roberto Torres, Servicio Departamental de Salud Santa Cruz Dra. Aida Aguilera, Servicio Departamental de Salud Santa Cruz Dr. Erwin Saucedo F., Servicio Departamental de Salud Santa Cruz Dr. Virgilio Prieto, Servicio Departamental de Salud Santa Cruz Dr. Rivaldo Venancio Da Cunha, Instituto Fio Cruz, Campo Grande Dra. Anabelle Alfaro, Caja Costarricense de Seguro Social, San Jos de Costa Rica Dr. Daniel Pizarro, experto en clnica, San Jos de Costa Rica Dr. Eric Martinez, Instituto Medicina Tropical Pedro Kouri, La Habana Dr. Ernesto Benjamin Pleites, Hospital Benjamin Bloom, San Salvador Dr. Osmin Tovar, Hospital Escuela, Tegucigalpa Dr. Jacob Rosales, Secretaria de Salud. Mxico Distrito Federal Dr. Jos Guadalupe Martnez, Secretaria de Salud, Monterrey Dr. Oscar Merlo, Instituto de Medicina Tropical, Asuncin Organizacin Panamericana de la Salud OPS/OMS Dr. Gerson Uzquiano, OPS/OMS, Bolivia. Dr. Marco Fidel Surez, OPS/OMS, Bolivia Dr. Romeo Montoya, Programa Regional de dengue OPS/OMS. Panam. Dr. Jos Lus San Martn, Programa Regional de dengue OPS/OMS. Panam.
Venezuela
Bolivia
Brasil Costa Rica Cuba El Salvador Honduras Mxico Paraguay
41

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Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela

DENGUE Guas para la atencin de enfermos en VENEZUELA

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1. ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO CLNICO DE PACIENTES CON DENGUE

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1.2. Curso de la Enfermedad

1.2.1 Fase febril

1.2.2 Fase crtica

1.2.3 Fase de recuperacin

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2. CLASIFICACIN DEL DENGUE

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Formas Clnicas de la Enfermedad 2.1 Dengue sin signos de alarma:

2.2. Dengue con signos de alarma

2.3 Dengue Grave

2.2.3 Centros de remisin

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2.2.4 Recursos necesarios

3.5 Educacin y capacitacin

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4. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO

Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela Diagnstico Especfico de Laboratorio

Diagnstico Confirmatorio por Laboratorio

4.1.2 Paso 2. Diagnstico, evaluacin de la fase y gravedad de la enfermedad.

4.1.3 Paso 3. Tratamiento

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4.2.2.1. Pacientes con signos de alarma y/o condiciones asociadas

La mejora est indicada por:

4.2.3 Dengue Grave, Grupo C

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4.2.3.2. Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas

4.2.3.3 Tratamiento de la sobrecarga de volumen

Caractersticas clnicas tardas Estudios adicionales

4.2.3.4 Otras complicaciones del dengue

4.2.3.5 Atencin de apoyo y terapia adyuvante en casos graves de dengue

Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela

ANEXO B: Diagnsticos Diferenciales

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Presin Arterial Sistlica/Diastlica

P r esin A r t er ial Media

Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela ANEXO F. Criterios de Hospitalizacin

ANEXO G. Criterios de Alta

(Adaptado de OMS, 1997, D. N. Gilbert et al., 2007)

90-120 105-140 120-150

ANEXO M: Valores de Frecuencia cardaca y respiratoria de acuerdo a la edad

Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela

Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela

DENGUE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE CASOS

Dos o ms de los siguientes signos: Y

NO PRESENTA NINGN SIGNO DE ALARMA

PRESENTA UNO O MAS SIGNOS DE ALARMA

INICIAR TRATAMIENTO INMEDIATO EN EL SITIO DE ATENCIN Y DURANTE TRASLADO

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Criterio: Uno o ms signos de alarma

DENGUE GRAVE Criterios: Uno o ms de los hallazgos

Dengue: Guas para la atencin de enfermos en Venezuela

GRUPO B Requiere Internacin

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