UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE GRIGORE T.

POPA - IASI FACULTATEA DE BIOINGINERIE MEDICALA

Iacobuta (Robu) Georgeta Master : Bioingineria Reabilitarii An II

Otita medie supurata

DEFINIIE Otita medie supurata sau acuta reprezinta inflamatia acuta a mucoasei casei timpanului si trompei lui Eustachio, de etiologie bacteriana sau virala, cu debut rapid si tabou clinic zgomotos, ale carei manifestari caracteristice sunt otalgia, febra si otoreea purulenta. ETIOLOGIE Cauza determinanta a otitei medii suppurate(OMS) o constituie infectia microbiana, singura sau n asociere cu virusuri.(5)Cei mai comuni agenti patogeni iyolati din aspiratele urechii medii sunt: Streptococcus pneumoniae(30 - 50% din cazuri), Haemophilus influenzae (15 - 25%), Moraxella(branhamella) catarrhalis (7 - 23%) (3), Streptococcus pyogenes (aprox.13%). Streptococcus pneumoniae Este cel mai frecvent agent etiologic implicat in OMS si alte infectii bacteriene invasive la copii de toate grupele de vrsta. Streptococcus pneumoniae este un diplococ G+ cu 90 de serotipuri (clasificare facuta pe baza antigenului capsular polizaharid); frecventa fiecarui serotip variaza ntre grupele de vrsta si zona geografica. Din aspiratiile urechii medii de la pacientii cu OMS cel mai frecvent au fost isolate serotipurile 19(23%din cazuri), 23(12,5%), 6(12%), 14(10%), 3(8,5%) si 18(&%).(9) Pna recent aceasta bacterie era sensibila la majoritatea antibioticelor, inclusiv la Penicilina G, Eritromicina si chiar Sulfonamide. nsa aparitia unor mutatii (ex: alterarea proteinelor din peretele cellular care leaga penicilina) au dat nastere la tulpini multirezistente la medicamente. O rata de rezistenta de 40% a fost raportata pentu 3 dintre clasele de antibiotice: beta lactamine, macrolide si sulfonamide. Serotipurile 6B, 9V, 14, 19A, 19F, 23F sunt cel mai frecvent rezistente la Penicilina.(9) Etiologia otitei medii supurate poate fi diferita n functie de grupa de vrsta si starea anterioara de sanatate a copilului. Astfel, n perioada neonatala, cel mai des sunt implicate bacteriile G- , Escherichia coli, Enterococcus species si Streptococcus pyogenes de grup B. Acesti agenti patogeni sunt adesaea izolati din urechea medie, desi procentajul total este probabil mai mic de 10% din nou-nascutii cu OMS. Copii internati pot dezvolta o otita medie acuta n care sunt implicati n special germenii din flora patogena de spital. Copiii cu timpanostomie cu sau fara tuburi aeratoare pentru mentinerea drenajului, pot face episoade de otita n special cu Staphilococcus aureus, Streptococcus epidermidis si Pseudomonas aeruginosa.

FACTORI FAVORIZANI Factorii care duc la aparitia OMS pot fi mpartiti n 2 categorii: A. B. Factori ce tin de pacient (endogeni sau nemodificabili) Factori ce tin de mediu ( modificabili) A. Factorii nemodificabili sunt: 1. Vrsta ( 6luni - 3 ani ) - datorita particularitatilor anatomo-fiziologice ale urechii la copilul mic. Pna la 6 ani trompa lui Eustachio este scurta si larga, plasata orizontal ceea ce explica usurinta cu care microbii prezenti n nazofaringe pot ajunge n urechea medie, determinnd infectarea ei. 2. Sexul - n urma observatiilor din clinici si a studiilor efectuate s-a ajuns la concluzia ca baietii dezvolta mai frecvent si n numar mai mare OMS. 3. Rasa - copiii nativi americani, indieni, eschimosi si australieni sunt mai predispusi la a dezvolta otita dect copii de alte rase. 4. Factorii genetici - s-a observat o agregare familiala a cazurilor de OMS precum si o evolutie multirecurentiala (peste 6 episoade) n familiile n care parintii au dezvoltat episode de OMS n copilarie. 5. Defecte structurale ce tulbura functionalitatea trompei lui Eustachio de exemplu: palatoschizis, lueta bifida, despicatura palatina submucoasa sau alte malformatii cranio-faciale. La acesti copii, malformatia respectiva ofera nca o poarta de intrare pentru germenii patogeni. 6. Disfunctia trompei lui Eustachio - acesta este considerat principalul mecanism prin care apare n general otita medie, trompa lui Eustachio fiind cea care asigura ventilarea si mentinerea unei presiuni corespunzatoare n ureche medie. 7. Imunodeficientele (cum ar fi: boala granulomatoasa, deficiente de imunoglobuline, tratamentul imunosupresor, infectia HIV, tratamentul chimioterapic) sau alte afectiuni sistemice ( bolilie tesutului conjunctiv, sindromul Down, bolile neuromusculare, tumori nazofaringiene) sunt situatii n care OMS poate apare cu usurinta. 8. Factorii alergici - prin procesul inflamator pe care l determina duc la nfundarea nasului si la perturbarea consecutiva a functiei trompei lui Eustachio. 9. Factori infectiosi - aici pot fi amintite infectiile virale recurente sau infectii bacteriene ale cailor respiratorii superioare si ale mucoasei si formatiunilor nazofaringiene (ex: adenoidita, amigdalo-faringita, rinosinuzite) 10. Interventiile operatorii n teritoriul nazofaringian, cum ar fi: adenectomia, amigdalectomia, rezectia de cornete, a septului nazal, tamponamentul anterior si posterior al foselor nazale.(5) 11. Otita tratata cu antibiotice n ultima luna. 12. Otita recurenta n antecedente. 13. Prezenta veghetatiilor adenoide (polipii) - faciliteaza stagnarea secretiilor n trompa lui Eustachio. 14. Distofia grava. 15. Plnsul sau suflarea incorecta a nasului - favorizeaza mpingerea secretiilor n trompa lui Eustachio, antrennd obstruarea acesteia si accentuarea infectiei. 16. O posibila cauza n aparitia otitei poate fi "tragerea permanenta a nasului" (asa numitul "sniffing") 3

17. Existenta unei perforatii timpanice - care permite invazia germenilor patogeni si localizarea procesului infectios la nivelul mucoasei timpanice. O spalatura auriculara, facuta n scopul de a extrage un dop de cerumen sau un alt corp strain auricular, poate vehicular germenii patogeni din canalul auditiv extern prin perforatia timpanului n casuta, producnd astfel otita medie.(5). Casuta timpanica se poate infecta pe calea conductului auditiv extern n caz de preexistenta a unei perforatii timpanice uscate si n timpul bailor de ru, mare sau piscina, prin patrunderea apei infectate sau vehicularea germenilor din conduct, dnd nastere formei de otita numita "otita piscinelor".(5) 18. Traumatismele otomastoidiene, craniene si infectiile urechii externe. 19. mpiedicarea pneumatizarii mastoidei de catre starile inflamatorii intercurente locale coincide cu aparitia OMS 20. Conditiile histoanatomice ale mucoasei timpanice si structura mastoidei. Starea hiperplastica a mucoasei, cu prezenta de resturi de tesut embrionar mixomatos situate sub stratul ei, constituie un mediu favorabil de localizare si extindere a procesului infectios endotimpanic. Acest fapt este verificat de aparitia frecventa o otopatiilor la sugar si copilul mic unde tesutul mixomatos submucos se gaseste din abundenta. Tot acest fapt explica si cronicizarea cu usurinta a otopatiilor acute aparute la aceasta vrsta.(5) B. Factorii modificabili sunt reprezentati de:

1. ngrijirea copiilor n colectivitati ( crese, gradinite) datorita contactului prelungit cu alti copii. 2. Familii numeroase n care mai exista un copil cu otita. 3. Conditii socio-economice precare, n special daca implica starea proasta de nutritie4. Malnutritia 5. Fumatul pasiv - sugarii expusi fumului de tigara dezvolta mai frecvent infectii ale urechii medii dect sugarii care nu sunt expusi la aceasta noxa. n plus, infectiile urechii la copiii expusi la fumul de tigara au o evolutie mai lunga. 6. Alimentatia la biberon - sugarii alimentati artificial( cu biberonul) sunt mai predispusi la a dezvolta infectii ale urechii medii dect sugarii alimentati natural (la sn). Riscul de a dezvolta o OMS la sugarii hraniti artificial este si mai mare daca primesc alimentatia n pozitie orizontala ( pozitia corecta este cea verticala). 7. Sezonul rece - datorita frecventei crescute a racelilor si infectiilor tractului respirator superior. 8. Corpii straini - intubatia nazotraheala, alimentatia pe sonda nazogastrica 9. Folosirea suzetei - creste riscul de aparitie a unei infectii otice. 10. Pozitia nclinata la dormit. Exista 4 gupe de copii cu susceptibilitate crescuta pentru OMS: Copiii nascuti prematur. Copiii ai caror parinti prezinta un teren familial allergic. 4

 Copiii care prezinta antecedente de reflux gastro-esofagian. Copiii ce au dezvoltat otite ce au afectat ambele urechi nca din primii ani de viata. FIZIOPATOGENIE Urechea medie face parte dintr-un sistem anatomo-functional ce cuprinde fosele nazale, nazofaringele, trompa lui Eustachio si celulele mastoidiene. Fiecare dintre acestea sunt acoperite de un epiteliu de tip respirator alcatuit din celule ciliate, celule secretoare de mucus si celule ce pot secreta imunoglobuline.(3) Dintre aceste structuri, casuta timpanului si celulele mastoidiene sunt, n mod fiziologic, sterile. Agentul patogen microbian poate invada urechea medie pe 4 cai: 1. 2. 3. 4. 1. pe cale tubara pe cale hematogena pe cale externa pe cale limfatica Pe cale tubara

Trompa lui Eustachio ndeplineste n mod fiziologic 3 roluri majore: de ventilatie sau de echilibrare a presiunii ntre faringe si urechea medie, mentinnd n aceasta o presiune usor negativa; de protectie fata de secretiile nazofaringiene si de cresterile de presiune de la acest nivel; de drenaj al secretiilor din urechea medie catre nazofaringe.(3) Aceste functii sunt realizate prin intermediul muschiului tensor al valului palatin, principalul dilatator activ al trompei. La copii n general functia ventilatorie a trompei este mai proasta n cpmparatie cu adultii. La ea se adauga si faptul ca trompa este mai scurta, mai orizontala si are un support cartilaginous mai redus. Toti acesti factori cresc frecventa OMS la copii.(3) Cele mai multe cazuri de OMS se datoresc, nsa, unei disfunctii ale trompei lui Eustachio, disfunctie care poate apare n urma unei obstructii mecanice (ex:anomalii morfologice, hipertrofie adenoidiana, neoplasme, inflamatie, infectie, alergie)sau poate fi de natura functionala (ca urmare a afectarii inervatiei muschiului tensor al valului palatin). ANATOMIE PATOLOGIC Modificarile anatomo-patologice intereseaza tesuturile tuturor sectoarelor urechii mijlocii: trompa, casuta timpanica, aditusul, antrul si grupurile celulare mastoideine. n faza initiala, presupurativa, leziunile sunt cele caracteristice inflamatiei banales hyperemia, congestia si ngrosarea mucoasei, dilatasia vasculara si prezenta de serozitate la suprafata. Microscopic se constata o infiltratie leucocitara a corionului mucos, fara modificarea epiteliului. Aceste leziuni pot fi foarte pronuntate la nivelul 5

trompei, a carei mucoasase tumefiaza si, prin hipersecretia produsa de iritatia glandelor, contribuie la agravarea focarului otic. n faza mai avansata a bolii, epiteliul este distrus partial sau total, mucoasa prezinta o puternica ngrosare, secretia seroasa devine net purulenta, creste n cantitate, formnd un adevarat "abces cald" al casutei timpanice. n alt stadium, procesul lezional cuprinde att straturile epiteliale ct si scheletul conjunctiv al membranei timpanice pe care o mpinge nspre conduct si n ultima instantao perforeaza, asigurnddrenarea abcesului. Uneori, destul de rar, procesul infectios se localizeaza numai la o anumita portiune a cutiei timpanice, realiznd forme circumscrise, nchistate de otite, dintre care merita sa fie mentionate "tubo-mezo-timpanita" si "epi-retro-timpanita"( studiate n amanuntime de scoala sovietica) Puroiul present n toate compartimentele urechii mijlocii, la nceput are aspect seros sau sero-sanguinolent, mai trziu net purulent, de culoare galben-verzuie ca sa devina, spre sfrsitul bolii, mucos, filant, disparnd o data cu vindecarea otitei. Cantitatea lui variaza de la caz la caz n functie de natura si virulenta microbiana si de reactia organismului. O data cu oprirea supuratiei n majoritatea cazurilor perforatia timpanica se nchide datorita regenerarii preliferativea tesuturilor ei marginale. Cteodata, din cauza tulburarilor trofice, sau a distrugerii massive a membranei provocata de procesul infectios, perforatia devine definitiva; alteori, n cursul regenerarii se produc n cutia timpanica bride adezive ntre osicioare, ntre timpan si promontoriu, cu consecinte functionale nefavorabile.(5) DIAGNOSTIC DIFERENIAL n stabilirea diagnosticului de otita medie acuta supurata trebuiesc ndepartate urmatoarele suspiciuni de diagnostic: (barotrauma) otita externa otita cronica acutizata mastoidita traumatisme ale urechii afectarea articulatiei temporo-mandibulare rinofaringita acuta adenoidita acuta corpi straini n conductul auditiv extern lichid restant dupa o spalatura a urechii tonsilita dureri dentare sinuzita febra pedriatica trauma datorata schimbarii bruste a

presiunii

barometrice

ntr-o otita medie supurata, sugarii pot prezenta, pe lnga febra si leucocitoza, convulsii, fotofobie, varsaturi, semne de iritatie meningeana. Aceste simptome pot fi ntlnite si n alte boli ca: infectii gastrointestinale, meningita cerebrospinala, gripa, care pot coexista cu otita sau nu. Membrana timpanica eritematosa (semn principal n otita medie supurata) poate apare si n alte conditii cum ar fi: nfectie virala a tractului respirator superior, ncercarea de ndepartare a cerumenului, plnsul copilului, stranut, rinoree sau febra. TRATAMENT Tratamentul otitei medii supurate poate fi medical (cu antibiotice si medicatie simptomatica) sau chirurgical (timpanocenteza sau miringotomoie). Vindecarea otitei medii supurate poate avea loc, nsa si n absenta administrarii antibioticelor ca urmare a perforatiei timpanului cu drenaj spontan al cavitatii urechii medii. Aceasta era evolutia naturala a otitei medii acute n era preantibiotica si sunt autori care afirma si n prezent ca aproximativ 30% dintre otitele medii supurate s-ar putea vindeca spontan (Gervaix A., 1994). (2) n prezent exista sustinatori care recomanda abtinerea de la terapia cu antibiotice la pacientii cu otita medie acuta n conditiile unei supravegheri atente, sub deviza "asteapta si vezi". n ciuda acestor sustinatori consensul general ramne ca antibioticele sunt terapia de prima intentie n otita medie supurata pentru 3 motive bine ntemeiate: 1. dupa instituirea terapiei cu antibiotice s-a remarcat o scadere marcata a complicatiilor supurative ale otitei; 2. medicii nu pot prezice cu siguranta care pacienti vor dezvolta complicatii; 3. studiile au demonstra ca utilizarea antibioticelor mbunatateste starea pacientilorsi n faza initiala si n faza finala a otitei medii acute. n plus, n absenta utilizarii antibioticelor exista un risc major de vindecare cu sechele, de aparitie a supuratiilor cronice (otice sau otomastoidiene), precum si riscul grav de aparitie a supuratiilor endocraniene (3% din cazuri). Recent, au fost aduse n discutie unele reguli pentru utilizarea antibioticelor sub auspiciul a doua agentii ale guvernului SUA: Centers for Disease Control and Prevention si Agency for Health Care Policy and Research. Prima a publicat 6 principii pentru utilizarea adecvata a antibioticelor, n ncercarea de aduce unele beneficii sanatatii publice si de a realiza o terapie responsabila, n vederea minimalizarii selectiei de tulpini bateriene rezistente n comunitate. Aceste principii se gasesc sub numele de "principii pentru utilizarea judicioasa a antibioticelor n tratamentul otitei medii acute" si sunt urmatoarele: Clasificarea episoadelor de otita medie ca otita medie acuta sau otita medie seroasa; Antibioticele sunt indicate n tratamentul otitei medii acute, totusi diagnosicul necesita semne de secretie a urechii medii si semne sau simptome de boala acuta locala sau sistemica; Otita medie acuta necomplicata poate fi tratata timp de 5 - 7 zile cu antibiotice la anumiti pacienti, mai mari de 2 ani; 7

 Antibioticele nu sunt indicate pentru tratamentul initial al otitei medii seroase;tratametul poate fi indicat daca secretia persista mai mult de 3 luni; Persistenta otitei medii seroase dupa tratamentul pentru otita medie acuta este cunoscuta si nu necesita un nou tratament cu antibiotices Pastrarea antibioterapiei n scop profilactic pentru a controla recurentele otitei medii acute.(9) Un ghid clinic practic publicat recent de American Academy of Pediatrics (AAP) si American Academy of Family Physicians (AAFP) ofera recomandari privind alegerea ntre antibioterapie initiala sau observatie fara antibiotice bazate pe vrsta copilului, diagnostic de certitudine si severitate a afectiunii (AAP, 2004). Diagnosticul de certitudine este asigurat de prezenta a 3 criterii: debutul acut al simptomelor, prezenta unei secretii n urechea medie si semne ale inflamatiei urechii medii. Diagnosticul incert este definit prin absenta unuia sau mai multor criterii din cele 3 enumerate. Afectiunea severa este definita prin otalgie moderata spre severa sau febra mai mare sau egala cu 39C. Afectiunea putin severa are otalgie medie si temperatura mai mica de 39C. n functie de vrsta administrarea antibioterapiei se face astfel: Copiii mai mici de 6 luni trebuie sa primeasca antibiotice pentru otita medie acuta indiferent de gradul de certitudine al diagnosticului sau de severitate a starii lor. Copiii cu vrste cuprinse ntre 6 luni si 2 ani trebuiesc tratati cu antibiotice cnd diagnosticul este sigur sau afectiunea este severa. Pentru cei cu diagnostic incert sau cu afectiune mai putin severa o observatie periodica la 48 - 72 ore este acceptabila. Antibioterapia ar trebui nceputa daca simptomele si semnele persista sau se agraveaza. Copiii mai mari de 2 ani ar trebui sa primeasca antibiotice n cazl unui diagnostic cert sau afectiune severa. Acei cu un diagnostic incert sau afectiune mai putin severa pot fi observati initial fara antibiotice . La copiii mai mari de 6 luni abtinerea antibioterapiei pentru 48 de ore este o tendinta n crestere n cazurile mai putin severe. O modalitate recomandata este administrarea picaturilor analgezice, analgezice pe cale orala si prescrierea unui antibiotic doar dupa 48 de ore daca nu are loc o mbunatatire a starii clinice. (8) Tratamentul antibacterian al otitei medii acute vizeaza o serie de obiective: o Clinice: disparitia rapida a simptomelor acute; scurtarea duratei existentei exudatului n urechea medie; prevenirea complicatiilor otitei medii acute; o Microbiologice: sterilizarea infectiei, eliminarea antigenelor bacteriene; o Imunologice: dezvoltarea uni imunitati locale si sistemice. n alegerea celui mai adecvat tratament antibacterian se recomanda sa se tina cont de urmatoarele (Kafetzis DA, 1995): a). Prevalenta relativa a germenilor cauzali, inclusiv de unle particularitati legate de vrsta sau aria geografica;

b). Sensibilitatea la antibiotice a germenilor respectivi n aria geografica considerata; c). Concentratiile de antibiotic atinse n exudatul din urechea medie, n raport cu concentratiile minime inhibitorii (MIC) pentru fiecare dintre germenii cauzali; d). Rezultatele obtinute n cadrul unor studii clinice (inclusiv terapeutice) controlate, efectuate pe loturi mari de cazuri; e). Costul comparativ al utilizarii diferitelor antibiotice active; f). Sa se dea prioritate antibioticelor care pot fi administrate n mai putine prize zilnice, pentru cresterea compliantei terapeutice.(2) EVOLUIE Pna la dezvoltarea medicinei moderne, otita medie supurata costituia o boala cu morbiditate si, uneori, chiar mortalitate mare prin complicatiile grave pe care le determina (meningo-encefalita, septicemie auriculara cu sau fara tromboza sinusojugala si altele). Deasemenea, durata evolutie bolii era mult mai lunga (n medie 6 saptamni) fiind mpartita n 3 perioade dupa cum urmeaza: stadiul 1, cu o durata de cateva ore pna la 6 - 8 zile - se termina cu perforatia spontana sau paracenteza terapeutica; stadiul al 2 lea , cu o durata de 2 saptamni - era stadiul supuratiei propriu-zise; stadiul al 3 lea, cu durata de 1 saptamna - era procesul de vindecare. Vindecarea perforatiilor timpanice se facea n destul de multe cazuri cu cicatrici n care aveau loc depuneri calcaroase, ce se observau la examenul otoscopic ulterior. Alteori se formau cicatrici vicioase cu aderente interosiculare sau ntre timpan si promontoriu, care prin imobilizarea aparatului de transmisie a undelor sonore , produceau o accentuare a hipoacuziei.(5) n zilele noastre, cnd antibioticele sunt la ndemna oricui si acopera spectre din ce n ce mai largi de agenti microbieni, otita medie nu mai reprezinta o boala cu morbiditate si mortalitate ridicata. Evolutia naturala a bolii este , n aproximativ 80% din cazuri spre vindecare, chiar n absenta administrarii terapiei antibiotice. Oricum, orice otita trebuie supravegheata pna la vindecare. criteriilesunt: disparitia semnelor, a febrei si a durerii si normalizarea timpanului.(1) La grupele de vrsta cu risc crescut de dezvoltare a complicatiilor se prefera totusi instituirea terapiei antibiotice chiar din momentul punerii diagnosticului. Perforatia timpanului, fie spontana, fie artificiala de cele mai multe ori se vindeca complet, fara sechele si fara perturbari functionale (tulburari de auz). n cazurile favorabilereliefurile apar ntr-o saptamna, iar coloratia revine la normal n 15 - 20 de zile.(1)

O problema cu care s-au confruntat si medicii din trecut si cei de azi este reprezentata de acele otite a caror evolutie este mascata de tratamentul cu antibiotice. n aceste situatii este ngreunata efectuarea unui diagnostic rapid si corect deoarece, aspectul timpanului devine nselator, nereusind sa traduca cu fidelitate starea de fapt din casa timpanului.(4) Cele mai multe probleme le ridica nsa, otita medie supurata cu germeni multirezistenti. n astfel de cazuri, evolutia poate dura foarte mult, creste predispozitia pentru aparitia complicatiilor, cea mai frecventa fiind cronicizarea otitei. Otita medie supurata a sugarului are o evolutie deosebita de cea a adultului, prin prezenta n casa timpanului a tesutului conjunctiv embrionar, care se mentine mai multe luni dupa nastere si care reprezinta un mediu foarte prielnic pentru microbi. n jurul aditusului si antrului se afla un tesut spongios si dehiscentan masivul facial, elemente prielnice pentru extinderea infectiei. Trompa, mai scurta si mai larga la sugar, permite patrunderea alimentelor n timpul varsaturilor si deci a infectiei n casa.(6) PROGNOSTIC Cu o terapie antibiotica eficienta, semnele sistemice ca febra si letargia ar trebui sa dispara mpreuna cu durerea locala n 48 de ore. Secretiile urechii medii si pierderea auzului de transmisie pot persista dupa terminarea terapiei, si pna la 70% dintre copii pot prezenta secretii dupa 14 zile, 50% la 1 luna, 20% la 2 luni si 10 % dupa 3 luni de la terminarea terapiei. (9) Copiii cu mai putin 3 episoade de otita medie acuta sunt de 3 ori mai predispusi sa necesite doar o singura cura de antibiotice dect copiii care dezvolta otita edie acuta n lunile calde. n majoritatea cazurilor persistenta secretiei n urechea medie poate fi observata numai fara terapie antibiotica; totusii o a doua cura din acelasi antibiotic sau un medicament cu un alt mecanism de actiune pot asigura preventia recaderilor nainte de rezolutie. Pierderea auzului asociata episodului supurativ de otita medie poate fi recuperata. PROFILAXIE sI PREVENIE Masurile generale de preventie a aparitiei otitei medii supurate sunt: evitarea pe ct posibil a instalarii inflamatiei cailor aeriene superioare la copil; daca totusi copilul dezvolta o astfel de infectie - tratarea corespunzatoare a ei; unii autori recomanda "calirea copilului"; se recomanda alimentarea naturala a sugarilor (de preferat alaptarea la sn sa se faca n pozitie verticala); evitarea expunerii copiilor la fumul de tigara; evitarea patrunderii apei n urechi; n general, se ncearca ndepartarea tuturor factorilor favorizanti pentru aparitia unei otite medii supurate.

10

11