Oftalmologie

Introducere 7
______________________________________ INTRODUCERE
Oftalmologia este o disciplin medico-chirurgical care se ocup cu studierea funciei i patologiei analizatorului vizual. Studiul afeciunilor aparatului vizual este foarte important, deoarece ochiul, prin funcia sa vizual, furnizeaz cea mai mare parte a informaiilor pe care organismul le recepioneaz prin analizatorii si.
Afeciunile oculare i-au preocupat pe oameni nc din antichitate. Cel mai vechi document asupra bolilor de ochi ( asirian) dateaz de pe vremea lui Hamurabi (aproximativ 1800 ani). La greci, Hipocrate (460-377.e.r.) amintete de unele afeciuni palpebrale sau oculare, iar la romani pot fi gsite referiri asupra bolilor de ochi n lucrrile lui Celsus, Galien, etc. n evul mediu, epoc n care progresul tiinei a fost redus, sunt menionate unele cunotine de oftalmologie mai nsemnate la arabi; ntre acestea, un rol important a aparinut lui Ali-Ben-Iza (secolul XI) al crui tratat a fost tradus n latin i de asemenea lui Abu-Ali-Ben-Ibn-Sina (Avicena) n cartea a III-a din Legile artei medicale. Secolul al XIX-lea a constituit o epoc de nsemnat progres pentru oftalmologie. Un pas important s-a fcut prin descoperirea oftalmoscopului de ctre Helmholtz (1851) fapt care a permis studierea i cunoaterea afeciunilor fundului de ochi; punerea la punct a metodelor de tonometrizare prin indentaie de Schitz i apoi prin aplanaie de ctre Goldmann a reprezentat de asemenea o revoluionare a metodologiei examinrii clinice a pacienilor cu boli oftalmologice. Cunoaterea afeciunilor oculare este cu att mai important cu ct ntre patologia ocular i patologia general exist numeroase corelaii, multe dintre modificrile ce apar la nivelul ochiului sau anexelor sale putnd fi consecina unor procese patologice generale sau localizate; aparatul vizual, la rndul su, poate fi influenat de numeroi factori (insuficiene endocrine, tulburri circulatorii etc.). Cunoaterea unor aspecte ale patologiei oculare este indispensabil i pentru alte discipline medicale sau chirurgicale, unele afeciuni putnd s se manifeste prin simptome oculare, care adesea sunt primele care apar, ajutnd astfel la un diagnostic precoce; alteori, modificrile funcionale sau organice oculare permit aprecierea evoluiei i prognosticului unor boli. n toate aceste cazuri este necesar un examen oftalmologic complet i o corect interpretare a rezultatelor, n context clinic general. Din aceste considerente, lucrarea i propune abordarea unor afeciuni oftalmologice i din prisma unor discipline, cu care aceast specialitate are interconexiuni directe; lucrarea se adreseaz deopotriv medicilor absolveni ai facultilor de medicin general, care se confrunt n practic cu diferite probleme oftalmologice, ct i medicilor rezideni n specialitatea de oftalmologie, sau studenilor interesai de problemele oftalmologice. Din acest motiv, s-a dorit ca iconografia prezentat s fie ct mai edificatoare i didactic, apelndu-se pentru aceasta att la observaii personale ct i la reproducerea unor imagini aparinnd autorilor citai n bibliografie.
CUPRINS
Introducere .. 7 Capitolul 1 Embriologie i anatomie .. 9 Noiuni de embriologie 9 Noiuni de anatomie ... 11 Globul ocular ... 11 Anexele globului ocular . 14 Capitolul 2 - Funcia vederii . 15 Senzaia de lumin . 16 Senzaia de form ... 18 Examenul acuitii vizuale . 18 Examinarea cmpului vizual .. 21 Senzaia de culoare .. 23 Capitolul 3 Metode de examinare . 27 Capitolul 4 Refracia ocular ... 33 Refracia static (metode de determinare) 34 Hipermetropia .... 37 Miopia 39 Astigmatismul ... 43 Refracia dinamic (acomodaia) .. 47 Capitolul 5 Orbita 51 Afeciuni traumatice .. 55 Afeciuni inflamatorii . 58 Exoftalmia . 62 Afeciuni tumorale . 65 Capitolul 6 Musculatura ocular intrinsec .. 69 Fiziologia vederii binoculare . 72 Strabismul funcional . 74 Strabismul paralitic 83 Nistagmusul .. 89 Capitolul 7 Pleoapele . 91 Anatomo-fiziologie ... 91 Afeciuni inflamatorii . 96 Tulburri de poziie 102 Tulburri de motilitate .. 104 Afeciuni tumorale ... 108 Capitolul 8 Aparatul lacrimal .... 111 Dacrioadenita acut 118 Dacrioadenita cronic . 119 Dacriocistita congenital . 120 Dacriocistita cronic 121 Dacriocistita acut .. 122
Introducere 9
Afeciuni tumorale 123 Cpitolul 9 Conjunctiva .... 125 Metode de examinare ... 126 Afeciuni traumatice . 129 Conjunctivite catarale .. 130 Conjunctivite purulente . 131 Conjunctivite membranoase i pseudomembranoase ....... 133 Conjunctivite nodulare ... 134 Afeciuni degenerative ... 140 Afeciuni tumorale . 142 Capitolul 10 Corneea ... 143 Afeciuni traumatice . 146 Cheratite bacteriene . 148 Cheratite virale 151 Cheratite trofice .. 152 Capitolul 11 Sclera ... 157 Capitolul 12 Uveea ... 163 Afeciuni traumatice 167 Iridociclitele 168 Coroiditele .. 173 Melanosarcomul . 178 Capitolul 13 Tensiunea intraocular 181 Glaucomul primitiv cu unghi deschis .. 186 Glaucomul primitiv cu unghi nchis 192 Glaucomul congenital .. 195 Glaucoamele secundare .. 196 Capitolul 14 Cristalinul 201 Cataracte congenitale .. 203 Cataracta senil 204 Cataractele patologice . 206 Deplasrile cristalinului .. 208 Capitolul 15 Pupila .. 209 Reflexe care produc mioz . 212 Reflexe care produc midriaz . 214 Tulburri de static pupilar 216 Tulburrile dinamicii pupilare . 218 Capitolul 16 Vitrosul 218 Afeciuni inflamatorii (Hialitele) 225 Afeciuni degenerative . 226 Capitolul 17 Retina . Anatomie i histologie Metode de examinare . Afeciuni traumatice ... Afeciuni inflamatorii (Retinite) . Retinopatia hipertensiv .. 227 227 229 231 232 233
10
Ocluzia arterei centrale a retinei . Tromboza venei centrale a retinei ... Retinopatia diabetic ... Degenerescenele maculare senile ... Degenerescenele maculare ereditare .. Leziuni degenerative ale retinei periferice .. Retinopatia pigmentar Decolarea de retin .. Retinoblastomul ... Capitolul 18 Nervul optic . Anomalii congenitale .. Afeciuni traumatice Nevrita optic .. Neuropatia optic ischemic anterioar .. Staza papilar . Afeciuni tumorale .. Capitolul 19 Cile optice . Sindroame chiasmatice Leziuni retroschiasmatice Capitolul 20 Traumatisme oculare Contuziile oculare Plgile oculare . Capitolul 21 - Urgene oftalmologice Ochiul rou . Ochiul alb cu scdere de vedere . Capitolul 22 Corelaii stomatologie oftalmologie Afeciuni oculare secundare leziunilor dentare .. Raporturi ale aparatului vizual cu cavitatea buco-dentar . Focare de infecie dentare terapeutice i spontane . Modaliti de aciune ale focarelor buco-dentare Capitolul 23 Terapeutica n oftalmologie Coliruri cu aciune pupilar . Hipotonizante oculare . Coliruri antimicrobiene Medicaia parieto-vascular Medicaia antiinflamatoare . Glosar .
236 238 240 246 248 250 251 252 257 259 261 262 263 270 271 273 275 277 279 281 286 286 289 289 295 299 299 302 305 306 309 310 311 312 315 316 319
Embriologie i anatomie 9
Capitolul 1
______________________________________________________________
EMBRIOLOGIE I ANATOMIE
NOIUNI DE EMBRIOLOGIE
Dezvoltarea ochiului ncepe n sptmna a treia a perioadei embrionare. Ochiul fiind o expansiune a creierului, dezvoltarea lui este n strns legtur cu dezvoltarea sistemului nervos central. La dezvoltarea ochiului particip dou foie embrionare: ectodermul i mezodermul. La nivelul plcii neurale apar dou scobituri laterale care vor forma de o parte si de alta a acesteia, veziculele optice primitive legate de diencefal printr-un pedicul ce va deveni nervul optic. Ectodermul de nveli al veziculei optice primitive se ngroa i formeaz placa cristalinian, vezicula optic se deprim central i rezult cupa optic sau vezicula optic secundar. Inferior, aceast cup prezint o deschidere numit fanta coroidian prin care ptrunde n ochi mezodermul mpreun cu un vas (artera hialoid) din care se va dezvolta sistemul vascular. Placa (placodul) cristalinian prezint o depresiune, apoi se transform ntr-o vezicul care va da natere viitorului cristalin. Cupa optic este format din dou foie: foia extern (posterioar) care va da natere epiteliului pigmentar al retinei i foia intern (anterioar) care devine pluristratificat i va genera celelalte elemente ale retinei: celulele vizuale, bipolare i ganglionare. Cavitatea virtual dintre aceste dou foie ale cupei optice poate deveni real cu coninut lichidian n cazul unei decolri de retin. Ectodermul situat anterior de cristalin mpreun cu lama mezodermal din jurul cristalinului vor forma corneea. Mezenchimul care nconjoar cupa optic se difereniaz formnd nveliul globului ocular. n jurul corneei se formeaz cute epiblastice din care vor rezulta conjunctiva i pleoapele. n luna a aptea a vieii intrauterine deschiderea palpebral este complet. Vitrosul primitiv se dezvolt din mezodermul primitiv care ptrunde n cupa optic i formeaz att vitrosul ct i sistemul vascular hialoidian. Ulterior, vitrosul primitiv se resoarbe i apare vitrosul definitiv, avascular. Artera hialoid care se afl in vitrosul primitiv i care vascularizeaz retina i cristalinul n timpul vieii intrauterine dispare lsnd ca relicv canalul hialoidian Cloquet ce poate uneori
10
Oftalmologie practic
persista dup natere. Mezodermul din partea anterioar a cupei optice va forma esutul conjunctiv al corpului cilian i irisului ca i zonula lui Zinn. De asemenea mezodermul va forma tunica vascular a ochiului, coroida, iar n afar, sclera, echivalentul meningelor cerebrale. Aparatul lacrimal se dezvolta n cursul lunii a treia intrauterine pe seama epiteliului conjunctival al fornixului superotemporal. Celulele ganglionare ale retinei trimit axonii lor spre creierul anterior, formnd nervul optic. Papila nervului optic (discul optic) i nervul optic se dezvolt la nivelul pediculului optic, care leag prozencefalul de veziculele optice primitive. Mielinizarea fibrelor nervului optic ncepe la nivelul segmentului cerebral i ajunge pn la lama criblata unde se oprete. Fibrele optice dau natere n sptmna a aptea chiasmei optice, iar n sptmna a zecea fac sinaps cu celulele corpului geniculat lateral. Radiaiile optice se dezvolta concomitent cu substana alb cerebral. Mielinizarea ncepe de la cortexul occipital spre corpul geniculat, abia la sfritul lunii a patra dup natere fiind mielinizate toate tractusurile corticale. Ochiul nounscutului raportat la dimensiunile corpului este foarte dezvoltat, avnd o lungime de 17mm si prezint o hipermetropie de +2 +4 dioptrii. Pigmentaia irisului este redus, culoarea definitiv formndu-se abia la vrsta de aproximativ 2 ani. Dimensiunile i refracia definitiv a ochiului se instaleaz la vrsta de 6-7 ani. n concluzie ectodermul si mezodermul particip la formarea att a globului ocular i anexelor acestuia. Prin tulburri ale embriogenezei pot aprea numeroase anomalii congenitale localizate la nivelul globului ocular, anexelor sale sau cilor optice: leziunile embrionare n prima lun de sarcina sunt grave i produc anoftalmie, ciclopie, microftalmie . Etapele cele mai importante ale embriogenezei oculare se afl n cea de-a doua lun, prin perturbarea acestora putnd apare cele mai multe malformaii oculare determinate de: - dezvoltarea epiteliului pigmentar al foiei externe a retinei; - defecte de nchidere ale fantei colobomice (apar coloboame de iris, corp ciliar, coroid, cristalin, nerv optic) . Leziunile vasculare ale retinei i papilei nervului optic apar mai trziu, ntre a treia i a aptea luna, genernd anomalii de dezvoltare a sistemului vascular (persistena arterei sau canalului hialoidian, resturi de membran pupilar). n lunile a opta i a noua ale vieii fetale pot apare: - tulburri de mielinizare, - anomalii morfogenetice ale maculei, - imperforarea canalului lacrimo-nazal. Postnatal se manifest afeciunile genetice: - enzimopatiile familiale, - atrofiile optice, - afeciunile tumorale (retinoblastomul).
NOIUNI DE ANATOMIE
Analizatorul vizual are trei segmente: A. Segmentul periferic (receptor) : globul ocular i anexele sale. B. Segmentul intermediar (de conducere) : nervul optic i cile optice. C. Segmentul central (cortical) : cortexul occipital.
_______________________________________________________ SEGMENTUL PERIFERIC

Segmentul periferic al analizatorului vizual este reprezentat de: 1-globul ocular 2-anexele globului ocular.
I. GLOBUL OCULAR
Este o formaiune anatomic aproape sferic, situat n partea anterioar a cavitii orbitare, avnd urmtoarele dimensiuni: -diametrul antero-posterior 25-26mm; -diametrul transversal 24,5mm; -diametrul vertical 23,7mm. Globului ocular i se descriu un ax antero-posterior (axul optic), ecuatorul i meridianele (prin asemnarea cu globul terestru). Axul optic unete cei doi poli (anterior-centrul corneei i posterior-un punct ntre papil i macul. Linia vizual unete obiectul privit cu macula. Unghiul optic reprezint unghiul dintre axul optic i linia vizual, cu valoare de 5. Ecuatorul este circumferina cea mai mare a globului ocular i mparte globul n dou jumti (emisfere). Meridianele sunt curbe care trec prin centrii axului antero-posterior, unul este vertical, altul este orizontal, celelalte sunt oblice. Structural, globul ocular este alctuit din nveli i coninut (Fig 1.1). nveliul globului ocular. Este format din trei straturi (membrane) suprapuse care dinafar-nuntru sunt : Sclera i corneea (stratul fibros); Uveea (stratul vascular); Retina (stratul nervos); Coninutul globului ocular. Este reprezentat n plan antero posterior de mai multe structuri i compartimente anatomice: - camera anterioar cu umorul apos; - camera posterioar; - cristalinul; - corpul vitros.
12
Fig. 1.1 Structura globului ocular i axele oculare
nveliurile globului ocular

1. Stratul extern Sclerotica. Este un esut fibros dens, de culoare alb-sidefie, dur, inextensibil, opac; situat n partea posterioar a stratului extern. Are rolul de menine forma globului ocular, protejnd structurile ochiului; pe ea se inser muchii oculomotori. Ea poate fi considerat echivalentul durei-mater de la nivelul SNC. Corneea. Este o membran transparent, cu rol de lentil convex cu o putere de 42 dioptrii; grosimea este de 1 mm la periferie i 0,6 mm central, diametrul este de 11-12 mm, cel vertical fiind uor mai mare dect cel orizontal, dnd astigmatismul fiziologic. Zona de trecere ntre scler i cornee este limbul sclerocorneean.
2. Stratul vascular Irisul. Formeaz partea anterioar a uveei, avnd forma unei diafragme prevzut cu un orificiu centralpupila, care regleaz cantitatea de lumin care ajunge la retin; este situat n faa cristalinului, delimitnd camerele ochiului: - camera anterioar delimitat de faa posterioar a corneei, faa anterioar a diafragmului irido-cristalinian i extern unghiul camerular; - camera posterioar, delimitat anterior de iris, posterior de cristalin i zonula lui Zinn, iar extern de procesele ciliare. Corpul ciliar. Reprezint poriunea intermediar a uveei, care se ntinde de la rdcina irisului pn la zona denumit ora serrata (la 6 mm de limbul corneoscleral); are rol n acomodaie prin intermediul muchiului ciliar i n secreia umorii apoase prin intermediul proceselor ciliare. Coroida. Este poriunea posterioar a membranei uveale, care se ntinde de la ora serrata (anterior) pn la papila nervului optic (posterior); este un strat bogat vascularizat, bogat pigmentat. Are rol important n nutriia celulelor vizuale ale retinei, are rol de ecran protector al ochiului prin bogia de pigment. 3. Stratul intern Stratul nervos, retina, este continuarea nevraxului la nivelul globului ocular i cptuete toat faa intern a uveei. Se afl dispus intre coroid i corpul vitros. Retina are rol de recepionare a excitaiilor luminoase numai prin intermediul poriunii posterioare care tapeteaz coroida; anterior la nivelul zonei care cptuete corpul ciliar i irisul, retina nu mai are proprieti de epiteliu senzorial i devine retin oarb. La nivelul retinei se afla regiuni cu structur special: - macula cu foveea central conine exclusiv celule cu conuri i este sediul vederii centrale, diurne i al vederii culorilor; - papila nervului optic (discul optic), reprezint locul de formare al nervului optic din axonii celulelor ganglionare retiniene; - ora serrata, zon aflat la periferia retinei, la 6 mm de limbul sclerocorneean.
Coninutul globului ocular:

Camerele anterioar i posterioar ale ochiului sunt ocupate de umoarea apoas, un lichid transparent, secretat de corpul ciliar. Cristalinul este o lentil biconvex, situat ntre iris, corpul ciliar i vitros. El este meninut n poziie de un ligament suspensor, zonula lui Zinn. Cristalinul este un mediu refringent, complet transparent avnd o putere dioptric de 22 dioptrii. El intervine n procesul de acomodaie prin proprietatea de a-i modifica raza de curbur prin intermediul muchiului ciliar. Corpul vitros este o substan gelatinoas, transparent care ocup tot spaiul dintre faa posterioar a cristalinului i peretele posterior al ochiului.
14
II. ANEXELE GLOBULUI OCULAR

Sunt reprezentate prin muchii oculomotori i aparatul de protecie. Muchii oculomotori. Sunt n numr de ase muchi striai, patru drepi (superior, inferior, intern, extern) i doi oblici (oblic mare, oblic mic), ei orientnd globul n toate direciile privirii. Globul ocular se mic n interiorul unei structuri cu rol de cavitate articular, capsula Tenon, care mparte orbita ntr-o poriune anterioar, unde se afl ochiul i alta posterioar, retrobulbar, unde se afl esutul celulo - grsos al orbitei i pediculul vasculo- nervos. Aparatul de protecie. Este alctuit din: - Orbit - cavitate osoas tapetat de periost; - Pleoape - formaiuni musculo-cutanate care nchid anterior orbita; - Conjunctiva - nveli mucos care acoper faa intern a pleoapelor i poriunea anterioar a globului ocular; - Aparatul lacrimal - alctuit din glanda lacrimal i cile lacrimale; prin intermediul filmului lacrimal glanda lacrimal particip la nutriia corneei. ______________________________________________________________
SEGMENTUL INTERMEDIAR
Segmentul intermediar este de conducere, fiind reprezentat de cile optice. Cile optice leag retina de centrul cortical al vederii i sunt alctuite din: Nervul optic (perechea a II a de nervi cranieni) se formeaz la nivelul papilei (discului optic) din axonii celulelor ganglionare retiniene; traverseaz lama ciuruit (lamina cribrosa) a sclerei, apoi orbita, canalul optic i ptrunde n cavitatea cranian; Chiasma optic, reprezint o ncruciare parial (a fasciculului nazal) al fibrelor nervilor optici, n apropierea eii turceti. Bandeletele optice sunt dou cordoane de substan alb care se termin la nivelul corpilor geniculai laterali, dup un traiect curb n jurul pedunculului cerebral. Radiaiile optice Gratiolet constituie partea intracerebral a cilor optice i se termin n evantai pe cele dou margini ale sciziunii calcarine, n lobul occipital. _____________________________________________________________
SEGMENTUL CENTRAL
Segmentul central (cortical) al analizatorului vizual este situat n scoara cerebral a lobului occipital, cmpul 17 Brodmann (aria striat), unde senzaia luminoas se transform n percepie. Cmpul 17 Brodmann are interrelaii cu ariile 18 i 19 (ariile peri i para striat) care sunt arii de integrare. Din punct de vedere topografic, fibrele inferioare ocup partea inferioar a sciziunii calcarine, fibrele superioare ocup partea superioar, iar fibrele maculare sunt situate posterior.
Funcia vederii 15
Capitolul 2
______________________________________________________________
FUNCIA VEDERII
Vederea este rezultanta funciei analizatorului vizual. Analizatorului vizual are rolul de a transforma un excitant specific, lumina, n senzaie luminoas. Vederea asigur 90% din informaiile recepionate din mediul extern, ochiul realiznd o imagine optic a lumii nconjurtoare. Suportul material al informaiei vizuale este reprezentat de radiaiile electromagnetice care alctuiesc spectrul vizibil (cuprinse 375-760 nm). Aceste unde electromagnetice sunt produse de surse primare (soare, stele, lmpi incandescente, fluorescente) sau de surse secundare, care mprtie lumina primit de la o surs primar (cer, nori, lumin). Senzaia luminoas alb este prezent alturi de senzaia cromatic. Mecanismul vederii cuprinde: - formarea imaginii pe retin fotorecepia; - formarea imaginii la nivel cortical - percepia vizual. Imaginea se formeaz pe retin cu ajutorul aparatului dioptric al ochiului (cornee i cristalin) care concentreaz razele luminoase pe retin, orificiul pupilar intervenind pentru a adapta i varia cantitatea de lumin ce ptrunde n ochi. Aceast imagine retinian este real, rsturnat i mai mic dect obiectul; pentru ca vederea s fie clar, imaginea trebuie s se formeze pe retin, indiferent de distana la care se afl obiectul fa de ochi. Aceasta se realizeaz prin procesul de acomodaie a cristalinului.
Fotorecepia
Sub aciunea excitaiei luminoase la nivelul retinei se produc modificri anatomice, fizico-chimice i electrice: Modificrile anatomice. Constau ntr-o deplasare a granulaiilor pigmentare (din epiteliul pigmentar) spre celulele vizuale, fotoreceptoare (celulele cu conuri i bastonae). Modificrile fizico-chimice. Constau n descompunerea i reconstituirea substanei fotochimice prezent n celulele vizuale. Aceast substan este diferit pentru conuri i bastonae; pentru conuri substana vizual este iodopsina (violetul retinian) descoperit de Studnitz n 1936, pentru bastonae pigmentul vizual este rodopsina (purpura retinian), descoperit de Boll n 1876. Sub aciunea luminii, rodopsina, coninut n bastonae, se descompune ntr-o substan carotenoid numit retinen i o protein, numit opsin. n acest fel
16
rodopsina se decoloreaz (devine alb) i apare depolarizarea celulei. Acest fenomen este punctul de plecare al influxului nervos care ajunge n final la scoara occipital. Cu ct lumina acioneaz mai mult, retinenul se degradeaz i el ajungnd la vitamina A. Vitamina A care este necesar regenerrii purpurei retiniene este produs de celulele epiteliului pigmentar. Descompunerea pigmentului vizual coninut de conuri, iodopsina se face tot sub aciunea luminii, iar vitamina A este necesar regenerrii lui este adus pe cale circulatorie. Descompunerea pigmentului vizual coninut de conuri, iodopsina se face tot sub aciunea luminii, iar vitamina A este necesar regenerrii iodopsinei este adus pe cale circulatorie. Descompunerea fotochimic a rodopsinei (din bastonae) este de 25 de ori mai rapid fa de cea a iodopsinei (din conuri), n schimb refacerea pigmentului vizual este mai rapid n conuri. La nivelul retinei se afl aproximativ 7 milioane de conuri i 130 milioane de bastonae. Fenomenele electrice. Se produc prin descompunerea substanelor fotochimice de la nivelul conurilor (iodopsina) i de la nivelul bastonaelor (rodopsina). Prin mecanismele fizico-chimice amintite se elibereaz energie care produce o diferen de potenial, ce provoac un curent de aciune care poate fi evideniat prin electroretinogram (ERG). Aceasta reprezint culegerea potenialului electric retinian provocat printr-o stimulare luminoas i arat activitatea cuplului celul vizual (con sau bastona)-celul bipolar. n obscuritate, la nivelul retinei exist o ncrctur electric permanent, straturile cele mai interne fiind electropozitive, iar cele mai externe, electronegative. Aceast diferen permanent de potenial poate fi culeas la nivelul ntregului glob ocular considerat un dipol, sub forma electrooculogramei (EOG), care reprezint funcia epiteliului pigmentar i a conurilor i bastonaelor. Senzaiile componente ale funciei vizuale sunt reprezentate de: 1. Senzaia de lumin; 2. Senzaia de form; 3. Senzaia de culoare; 4. Vederea binocular. ______________________________________________________________
SENZAIA DE LUMIN
Este capacitatea analizatorului vizual de a percepe i a diferenia grade diferite de luminozitate precum i de a se adapta la variaiile luminoase diferite de mediul exterior. Pentru a se ajunge la percepia luminii este necesar ca retina s primeasc o lumin de o anumit intensitate. Aceast energie luminoas este de 1/1 000 000 000 parte dintr-o lumnare standard sau lumina unei lumnri aflate la 27 km distan pentru bastonae, n timp ce pentru conuri intensitatea luminoas minim este de 200 ori mai mare. Pentru a fi percepui, stimulii luminoi trebuie s acioneze asupra retinei minimum 0,05 secunde. Pentru a fi percepui separat, ntre doi stimuli luminoi trebuie s treac cel puin 1/15-1/20 secunde, n caz contrar se percepe un stimul continuu ( pe acest fenomen se bazeaz tehnica cinematografiei). Senzaia de lumin se caracterizeaz prin doi parametri specifici:
Funcia vederii 17
Pragul luminos absolut, reprezint cantitatea de lumin cea mai mic ce poate fi perceput n obscuritate. Se determin n clinic dup o perioad de adaptare la obscuritate, cu ajutorul unor aparate numite adaptometre (Goldmann, Hartinger), obinndu-se curbe de adaptare ale fotoreceptorilor retiniene (conuri i bastonae) cu aspecte caracteristice. Pragul luminos diferenial este cea mai mic diferena de luminozitate care permite distincia ntre dou suprafee alturate. Se studiaz n clinic prin metodele de explorare a cmpului vizual. Ochiul are proprietatea de a se adapta n raport cu intensitatea luminii prin adaptarea fotoreceptorilor la intensiti luminoase foarte diferite, prin modificarea diametrului pupilar dar i prin adaptarea neuronal a cilor optice (sumaie temporal i spaial). Studiul adaptrii celulelor fororeceptoare la ntuneric, arat o adaptare mai rapid a conurilor (aproximativ 5 minute), adaptarea bastonaelor fiind mai lent (2040 de minute). n cazul unei iluminri slabe, numai bastonaele pot fi excitate, realiznd vederea scotopic (Fig. 2.1).
Fig. 2.1 Curba de adaptare Tulburrile simului luminos Dintre tulburrile senzaiei de lumin, cea mai important este hesperanopia, sau adaptarea dificil la obscuritate. Aceasta este expresia deficitului calitativ i cantitativ al celulelor fororeceptorilor i n special al bastonaelor. Aceti bolnavi au vederea normal la lumina zilei (de aceea termenul de hemeralopie mult utilizat n trecut nu este corect), dar ei nu se pot adapta la ntuneric. Hesperanopia poate apare n: Patologia general: - carene vitaminice (vitamina A), carene alimentare, - sarcin - leziuni hepatice i de tract digestiv - boli de nutriie (diabetul) - xeroftalmia - leziuni renale, cutanate - maladii de snge (anemie, leucemie, poliglobulie)
18
Patologia ocular n afeciuni congenitale (retinopatia pigmentar, miopia de grad mare, maladia Stargard n afeciuni dobndite: degenerescene maculare legate de vrst, decolarea de retin, intoxicaii (antipaludiene de sintez, chinina), cele mai multe boli oculare aflate n stadii avansate (glaucomul).
SENZAIA DE FORM
______________________________________________________________
Reprezint capacitatea de a deosebi forma obiectelor n spaiu. Ea cuprinde dou aspecte distincte: 1. vederea central determinat clinic prin msurarea acuitii vizuale; 2. vederea periferic, care se exprim n clinic prin examenul cmpului vizual. Acuitatea vizual reprezint capacitatea ochiului de a distinge forma, dimensiunea, conturul i detaliile elementelor din spaiu. Vederea cea mai clar este localizat la nivelul maculei (pata galben), datorit repartiiei n aceast zon a numrului maxim de conuri. n aceast arie retinian exist valoarea maxim a acuitii vizuale, ea reprezentnd vederea central. Pentru a recunoate forma obiectelor este necesar ca: - imaginea s aib un minim de dimensiune ntre dou puncte, minimul separabil (astfel nct acestea s fie percepute separat); - s se poat recunoate minimul de variaie n traseul unei linii, minimul de aliniere.
Examenul acuitii vizuale
Fig. 2.2 Unghiul alfa Toate aceste elemente contribuie la realizarea unei maxime acuiti vizuale. Detaliile obiectelor din spaiu sunt msurate prin unghiul sub care sunt vzute. Unghiul vizual este format din razele care pleac din extremitile obiectului i se ncrucieaz n punctul nodal al ochiului pentru a ajunge la retin; unghiul alfa este format ntre axa optic i axa vizual. (Fig. 2.2-vezi anatomia). Acuitatea vizual normal, egal cu unitatea, se consider atunci cnd sunt percepute separat dou puncte ce produc pe retin imagini sub un unghi de un minut arc de cerc i au ntre ele o distan de 1,4 mm. Aceast distan corespunde la nivelul retinei la o dimensiune liniar de 4 microni, care este aproximativ egal cu diametrul
Funcia vederii 19
unui con retinian, ceea ce presupune ca, pentru a vedea distinct, separat, dou puncte, trebuie ca dou conuri retiniene s fie stimulate separat, iar ntre ele s existe un con nestimulat. Examinarea clinic a acuitii vizuale Utilizeaz tabele speciale care conin litere, cifre, semne sau desene, numite optotipi. Principiul acestui examen este reprezentat de determinarea minimului separabil. Standardizarea optotipilor a fost fcut conform unor recomandri ale Conferinei Internaionale de Oftalmologie care a avut loc de la Budapesta n 1972. Aceti optotipi sunt constituii n aa fel nct semnele cele mai mici, din ultimul rnd s fie vzute de la distana de 5 metri (considerat ca infinit oftalmologic, distan de la care acomodaia nu mai este solicitat), sub un unghi vizual de 5 minute, iar grosimea semnelor corespunde unei deschideri angulare de 1 minut (Fig. 2.3/2.4). Optotipii standardizai utilizai n prezent n clinic sunt Fig. 2.3 Optotip cu litere conform principiilor lui Monoyer, care a introdus noiunea zecimal n exprimarea acuitii vizuale. Aceste tabele au 10 rnduri de semne i fiecare rnd corespunde unei valori de la 0.1 la 1 acuitate vizual. Exprimarea AV cu optotipii construii prin gradare zecimal se face sub form de fracie: AV= d/D, unde: - d = distana de la care sunt citite rndurile optotipului de pacientul examinat; - D = distana de la care poate fi citit litera unui anumit rnd de ctre subiectul cu vedere normal (emetrop). De exemplu: dac pacientul aezat la 5 metri (d=5m), va citi literele din primul rnd al optotipului care trebuie s fie vzute de la 50 de metri, conform formulei, acuitatea vizual va fi 5/10 (d/D) = 1/10; pentru urmtoarele rnduri ale optotipului AV va fi 5/40 (1/8); 5/30 respectiv 1/6; 5/20 (1/4); 5/15 (1/3); 5/10 (1/2); 5/7,5 (2/3); 5/5=1 Dac subiectul examinat nu poate citi de la distana de 5 metri nici primul rnd de al optotipului, fie l apropiem de optotip cu cte un metru (acuitatea vizual va fi 4/50 la 4 metri, 3/50 la 3 metri, 2/50 la 2 metri, 1/50 la 1 metru), sau este solicitat pacientului s recunoasc degetele minii examinatorului, a cror grosime corespunde aproximativ cu semnele primului rnd de la optotip, acuitatea vizual fiind notat n
20
acelai mod (dac numr degetele la 4 metri, dup formul acuitatea vizual este 4/50, deoarece subiectul normal emetrop le distinge de la 50 de metri). Dac subiectul nu distinge degetele la distana de 10 centimetri (AV=1/500), sub aceast distan se noteaz dac subiectul percepe micrile minii (AV=PMM) sau dac percepe lumina (PL) sau nu exist percepia luminii (AV=FPL). Testele utilizate pentru determinarea AV pot fi diferite, toate ns trebuie s fie simple, uor de recunoscut. Se pot utiliza astfel: optotipul cu litere (Monoyer), lectura literelor poate aduce unele erori datorate faptului c unele litere sunt mai greu de recunoscut dect altele; optotipul cu litera E (Snellen) care este utilizat i pentru Fig. 2.4 Optotip cu imagini analfabei; optotipul cu inele ntrerupte (Landolt), este alctuit din inele care prezint o deschidere care este egal cu grosimea, el poate fi folosit pentru msurarea AV la copiii precolari sau persoane analfabete. Examinarea AV se face la lumina zilei sau n camera puin obscur. Examenul se practic separat la fiecare ochi, la nceput fr lentile de contact apoi, dac este necesar se utilizeaz lentile care s corecteze o anumit ametropie (tulburare de refracie). Este msurat mai nti AV la ochiul cu vederea mai sczut, n timp ce ochiul cellalt este exclus printr-un opercul semitransparent, care asigur o luminozitate egal pentru ambii ochi. Acuitatea vizual este reprezentat de rndul de litere la care subiectul distinge corect toate semnele. Acuitatea vizual de aproape este mai puin standardizat. Sunt utilizai pentru msurarea acesteia optotipi pentru aproape (proxoptipi) care sunt alctuii din fragmente de texte cu caractere din ce n ce mai mici. Cele mai utilizate teste sunt cele ale lui Parinaud, unde caracterele cele mai mici sunt vzute de la distana de 25 cm, sub un unghi de 15 secunde. Acuitatea vizual poate varia n raport cu factori obiectivi (forma geometric a testului, contrastul ntre test i fond, iluminarea fondului, culoarea luminii utilizate, distana de observare a testului) sau n funcie de unii factori obiectivi (diametrul pupilar, topografia retinian, vrsta subiectului, direcia fasciculului de lumin, procesul de sumaie spaial i temporal a stimulilor retiniene). Acuitatea vizual la noul-nscut este de aproximativ 1/10, la 2 ani 5/10, la 6 ani 6/10, acesta fiind un fenomen n special de natur cortical, AV sczut fiind
Funcia vederii 21
corelat cu maturarea insuficient a celulelor i cilor nervoase implicate n percepia vizual. Acuitatea vizual binocular este superioar celei monoculare. Cauzele care pot determina scderea acuitii vizuale sunt multiple: - tulburri ale refraciei oculare; - afeciuni care produc modificarea transparenei mediilor oculare (corneea , umoare apoas, cristalin, corp vitros); - leziuni ale fundului de ochi (retin, coroid, nerv optic, ci optice) - ambliopia funcional.
Examinarea cmpului vizual

Vederea periferic sau cmpul vizual corespunde poriunii din spaiu care se proiecteaz pe retina sensibil a unui ochi imobil. Cmpul vizual este binocular i monocular. Cmpul vizual binocular prezint o zon central de aproximativ 60 de grade, n care cmpurile vizuale se suprapun, iar temporal de fiecare parte o zon de aproximativ 30 de grade, n care vede numai ochiul de partea respectiv. Cmpul vizual monocular este n practic limitat faa de cmpul absolut (toat retina sensibil apt de a rspunde la o excitaie luminoas); acesta este cmpul vizual relativ, ale crui limite periferice sunt limitate de proeminenele regiunilor nvecinate ale ochiului. (Fig. 2.5) Cmpul vizual relativ are ca limite periferice : - temporal: 80-90 grade; - inferior: 60-80 grade; - superior: 45-55 grade; - nazal: 50-60 grade Pentru culori, cmpul vizual este mai redus cu aproximativ 10 grade pentru albastru, 20 grade pentru rou i 30 grade pentru verde.
Fig. 2.5 Cmp vizual monocular
Exist anumite particulariti ale retinei care se reflect n aspectul cmpului vizual: - sensibilitatea retinei scade de la centru (fovee) spre periferie, delimitnd astfel zone de sensibilitate identic sau zone de izoacuitate (izopterele de sensibilitate); - absena celulelor fotoreceptoare la nivelul papilei nervului optic se traduce la nivelul cmpului vizual printr-un scotom absolut negativ, situat n cmpul
22
vizual n afara punctului de fixaie, pe meridianul temporal, puin sub meridianului orizontal. - la nivelul scoarei cerebrale are loc o proiectare topografic a cmpului vizual (Fig. 2.6). Factorii care influeneaz modificarea cmpului vizual sunt: Factori obiectivi (care depind de aparatul utilizat): iluminarea fondului, suprafaa testului, intensitatea luminoas a testului, durata i viteza de prezentarea a testului. Factori subiectivi, fiziologici (care depinde de subiectul examinat): topografia retinian, diametrul pupilar, adaptarea retinian refracia ocular, vrsta i cooperarea subiectului, experiena examinatorului. Aparatele cu care se Fig. 2.6 Proiectarea topografic a examineaz cmpul vizual se cmpului vizual la nivelul scoarei cerebrale clasific: - dup suprafaa fondului: Campimetre (ecrane plane) marcate de un punct central pe care subiectul l fixeaz cnd este adus un test pe suprafaa lor tip Wecker, Bjerrum, cartoanele Heitz. Aceste aparate sunt utilizate pentru examinarea poriunii centrale a cmpului vizual. Perimetre (ecran cu aspect de semicupol) - Perimetria cinetic n care indexul luminos cruia i putem varia intensitatea luminoas i suprafaa, se deplaseaz la nivelul cupolei, din periferie ctre centru (Fig. 2.7). - Perimetria static, la care elementul variabil este intensitatea luminoas a testului, testul fiind imobil. Aceasta din urm reprezint o metod modern, sensibil de examinare a cmpului vizual, permind descoperirea tulburrilor cele mai discrete n anumite puncte ale cmpului vizual. Dintre cele mai cunoscute perimetre cinetice amintim perimetrele Goldmann, Maggiore, iar perimetria static utilizeaz aparate tip Harms sau Humprey. Fig. 2.7 Perimetru cinetic
Funcia vederii 23
- dup iluminarea fondului determinarea cmpului vizual se poate face n condiii: fotopice (iluminare puternic) mezopice (iluminare medie) scotopic (iluminare slab).
Modificrile patologice ale cmpului vizual
Pot fi sistematizate n modificri: - periferice sub form de strmtorri sau amputri; - centrale - sub form de insule de scdere a sensibilitii retiniene difereniale n raport cu zonele vecine (scotoame). Strmtorrile (ngustrile periferice) la rndul lor, pot avea aspecte variate: o Regulat concentrice, de obicei date de simulri i nu de cauze organice. o Neregulat concentrice (ca n atrofia optic tabetic); o Strmtorri tubulare (n retinopatia pigmentar, glaucomul cronic avansat). o Hemianopsii, deficite rezultate din amputarea simetric a cte o jumtate de cmp vizual delimitat net de un diametru vertical sau orizontal. Acestea pot fi: heteronime (cu amputarea jumtilor temporale sau nazale) n leziuni ale chiasmei optice sau homonime (drepte sau stngi) n leziuni ale cilor optice suprachiasmatice (bandelete optice). Scotoamele nu ating limitele periferice ale cmpului vizual dar n evoluie un scotom poate atinge periferia. Ele pot fi pozitive (sesizate de bolnav), negative (nu sunt sesizate de bolnav), absolute (cu insensibilitate retinian) sau relative, cu diminuarea sensibilitii retiniene. n glaucomul incipient pot apare modificri ale cmpului vizual n aria concentric punctului de fixai cuprins ntre 10-18 grade (aria Bjerrum) dizarmonii fotometrice (tulburri la nivelul izopterelor echivalente de sumaie).
_____________________________________________________ SENZAIA DE CULOARE

Simul cromatic sau vederea culorilor este facultatea retinei de a percepe diferite radiaii monocromatice din spectrul vizibil, cu lungimi de und cuprinse ntre 375-760 micrometri (ROGVAIV rou, orange, galben, verde, albastru, indigo, violet). Culorile se mpart n: - culori spectrale (ntlnite numai n condiii de experiment); - culori pigmentare (reflectate de diferite suprafee), cel mai frecvent ntlnite.
24
Stimulii colorai prezint anumite caractere fizice. Tonalitatea este definit prin lungimea de und a stimulului colorat i ea reprezint culoarea respectiv. Fiecare tonalitate poate avea 15 tonuri (nuane) diferite. Luminozitatea este n raport de cantitatea de alb coninut de un stimul colorat i este definit prin uurina cu care acest stimul este vzut. Saturaia (puritatea colorimetric) reprezint cantitatea de radiaii cu aceeai lungime de und coninut de un stimul colorat. Mecanismul de formare a senzaiei cromatice are la baz legile amestecului culorilor. - Pentru orice culoare exist o alta cu care amestecat se obine senzaia de alb, aceste dou culori se numesc culori complementare ( Exemplu: rou cu albastruverzui, portocaliu cu albastru, etc). - Dac amestecm dou culori care se afl mai aproape una de alta dect culorile complementare, se obine o culoare de tonalitate situat ntre culorile de amestec. - Orice culoare din natur poate fi obinut prin amestecul a trei culori, variind cantitatea, luminozitatea i saturaia. Aceste culori sunt numite clasic fundamentale: rou, verde i albastru. Mecanismul vederii culorilor poate fi explicat prin: - Teoria tricromatic a lui Young i Helmholtz care consider c la nivelul retinei (n macul) exist trei tipuri de celule cu conuri care conin fiecare un pigment fotosensibil pentru una dintre cele trei culori fundamentale, prin amestecul lor rezultnd toate culorile spectrului. - Teoria perechilor opuse a lui Hering care susine c exist dou perechi de mecanisme antagoniste n ceea ce privete transmiterea culorilor, transmiterea unei excitaii pentru rou-verde inhib excitaia pentru albastru-galben.
Metodele de explorare clinic a simului cromatic
Sunt numeroase, ele pot fi clasificate dup: - tipul stimulilor colorai: metode spectrale i metode care folosesc culori pigmentare; - dup principiul care st la baza metodei pot fi: o Colorimetre i anomaloscoape care utilizeaz egalizrile spectrale. o Probe de asortare i clasificare a unor indici colorai, lnurile Holmgreen, testul Panel D-15, testul Farnsworth cu 100 pioni (Fig. 2.8). o Probe de denumire (utilizeaz lanterne colorate)
Funcia vederii 25
Probe de confuzie (sau tabelele pseudoizocromatice (Isihara, Rabkin), folosite pentru testarea simului cromatic la conductorii auto sau n transporturi (Fig.2.9).
Fig. 2.8 Rezultatul grafic al testului Panel D-15
Fig. 2.9 Test de confuzie
Tul burrile vederii cromatice sunt denumite discromatopsii. Acestea pot fi: congenitale sau dobndite Discromatopsiile congenitale apar cu o frecven mai mare (8% la sexul masculin, fa de 0,4% la sexul feminin). Ele pot fi grupate n: - Tricromazia anomal care este o deficien n percepia uneia din cele trei culori fundamentale: o protanomalia (deficien n percepia culorii roii), o deuteranomalia (deficien de percepie a culorii verde) o tritanomalia (deficiena culorii albastru). - Dicromazia reprezint absena percepiei pentru una din cele trei culori fundamentale: o protanopia (daltonismul) este lipsa percepiei culorii roii; o deuteranopia (Nagel) const n lipsa receptorilor pentru verde; o tritanopia (mult mai rar) const n absena receptorilor pentru albastru. - Acromatopsia congenital const n absena percepiei tuturor culorilor, subiecii vd lumea n alb-negru. Este o tulburare grav care se asociaz cu ambliopie, fotofobie i nistagmus.
Tulburrile vederii culorilor
26
Discromatopsiile dobndite nu apar izolat ci sunt n corelaie cu alte tulburri oculare funcionale (scderea acuitii vizuale, tulburri de adaptare). Acestea pot fi unilaterale i evolueaz n raport cu afeciunea care le-a generat i prezint mai multe forme clinice: Discromatopsii propriu-zise, secundare unor leziuni oculare n general, tulburrile simului cromatic n axul rou-verde sunt caracteristice prin leziunile nervului optic i cilor optice (nevrit optic, edem papilar, atrofie optic), iar tulburrile cromatice n axul albastru-galben apar n afeciuni retiniene (retinopatie pigmentar, retinopatie diabetic, miopie forte, dezlipire de retin). Cromatopsiile reprezint vederea colorat a unor suprafee pe care subiecii normali le vd albe. Acestea pot fi cauzate de creterea absorbiei filtrelor naturale ale ochiului (cataract, hemoragii n vitros) sau scderea acestei absorbii (afachie). De exemplu: - afeciuni retiniene sau corioretiniene (eritropsia sau vederea colorat n rou n cazul hemoragiilor intraoculare). - cianopsia sau vederea colorat n albastru n afachie. Agnoziile cromatice apar n leziuni ale cortexului vizual occipital i constau n imposibilitatea recunoaterii unei culori dei fotoreceptorii retinieni sunt normali.
______________________________________________________________
VEDEREA BINOCULAR
Analiza senzaiei vizuale se face de obicei monocular dar toate fenomenele se produc simultan la cei doi ochi i astfel apare vederea binocular. Aceasta reprezint fuziunea la nivel cortical a celor dou imagini transmise de fiecare retin i realizarea unei percepii unice. Vederea binocular se consolideaz dup natere pn la vrsta de 3-6 ani. Pentru existena vederii binoculare sunt necesare anumite condiii: - de natur senzorial (integritatea anatomic i dioptric a celor doi ochi); - de natur motorie (integritatea anatomic i funcional a muchilor i nervilor oculomotori). Gradele vederii binoculare sunt: - percepia simultan, formarea n acelai timp a imaginii pe cele dou retine (macule); - fuziunea cortical a acestor dou imagini cu elaborarea unei percepii unice, finale; - vederea stereoscopic sau percepia reliefului tridimensional. Examinarea vederii binoculare n clinic utilizeaz aparate care conin imagini uor decalate dare asemntoare vzute cu fiecare ochi n parte (stereoscop, sinoptofor).
Metode de examinare 27
Capitolul 3
______________________________________________________________
METODE DE EXAMINARE
n toat medicina clinic, anamneza i examinarea complet sunt eseniale pentru un diagnostic corect i un tratament precoce, eficace. Cu att mai mult n oftamologie, care este considerat printre cele mai precise ramuri ale medicinii, examinarea complet i corect ne conduce spre diagnostic i n final, spre o conduit terapeutic adecvat. Pentru orientarea diagnosticului unei afeciuni oculare sunt necesare cteva etape importante: 1. Anamneza sau interogatoriul pacientului; 2. Examenul somatic general; 3. Examenul local al celor doi ochi; 4. Examene funcionale oculare; 5. Examene paraclinice complementare; ______________________________________________________________
ANAMNEZA
Datele personale ale bolnavului: Vrsta. Poate aduce indicaii n orientarea diagnosticului. La un bolnav n vrst care prezint o scdere a vederii ne gndim la cataract, glaucom, afeciuni vasculare ale retinei, boli care apar mai frecvent dup 50 ani. La copii pot fi ntlnite mai frecvent: vicii de refracie nsoite sau nu de deviaii oculare (strabism funcional), conjunctivite flictenulare, traumatisme, cheratite interstiiale, cataracte congenitale, etc. Sexul. Aduce uneori indicaii de valoare. Anumite afeciuni se ntlnesc mai frecvent la femei (atacul de glaucom, cherato-conjunctivita sicca, dacriocistita) altele apar mai frecvent la sexul masculin (iridociclita asociat spondilitei anchilozante). Profesia. Sunt cunoscute boli oculare care apar n corelaie cu anumite profesii, legate de procesul de producie: conjunctivite n mediu cu praf, corpi strini la prelucrtori de metale prin achiere, intoxicaii profesionale (nevrita optic retrobulbar n intoxicaiile cu mercur, sulfur de carbon, benzen, alcool metilic, etc.), nistagmusul minerilor, astenopie acomodativ la elevi sau studeni cu vicii de refracie. Domiciliul pacientului. Are de asemenea importan n stabilirea diagnosticului, fiind cunoscute boli care apar n anumite regiuni i c, n general, patologia ocular prezint diferene importante n rile calde, deertice (conjunctivita folicular
28
cronic- trahomul) fa de regiunile cu climat blnd, mediteranean (conjunctivita primvratic) sau regiunile cu climat rece sau temperat (frecven ridicat a atacului de glaucom n lunile de iarn cu iluminare redus). Motivele prezentrii la medic Reprezint simptomele subiective care l aduc pe pacient la medicul de familie sau medicul oftalmolog. Ele pot fi grupate astfel: tulburri de vedere: scderea vederii brutal sau lent, progresiv, prezena de miodezopsii (mute volante), eclipse vizuale; ochiul rou i/sau dureros; durerea ocular poate fi localizat sau iradiant; senzaie de corp strin; prurit; lcrimare; fotofobie; apariia unei formaiuni anormale interesnd globul ocular sau anexele acestuia (tumor palpebral sau conjunctival). Aceste tulburri pot aprea izolat sau pot fi reunite i pot evoca anumite afeciuni oculare. De exemplu, scderea brusc marcat a vederii la un ochi, aprut la un vrstnic cu hipertensiune arterial i arterioscleroz poate sugera o afeciune vascular retinian (ocluzia arterei centrale a retinei, obstrucia venei centrale), scderea progresiv a vederii poate fi datorat unei cataracte senile, pruritul ocular nsoit de congestie a conjunctivei sugereaz o afeciune alergic (blefarit, blefaroconjunctivit), lcrimarea uni sau bilateral nsoit de prezena unei secreii n unghiul intern al ochiului la un copil nou- nscut sau sugar poate releva o dacriocistit prin imperforarea canalului lacrimo-nazal. Istoricul bolii actuale Dup relaiile primite privind datele personale i dup ce am identificat simptomul cel mai important, vom stabili datele cu privire la: - debutul afeciunii: brusc sau insidios, de dat recent sau mai veche, precedat sau nu de simptome generale i locale; - caracterele i evoluia bolii actuale: staionar, progresiv; - factorii declanatori: traumatism, ageni fizici, chimici, contagiozitate; - tratamente efectuate. Din aceast anchet se poate deduce aproximativ, natura i sediul bolii (conjunctivit, viciu de refracie, leziune a polului anterior sau posterior etc.). Dup investigarea antecedentelor fiziologice (la femei anumite boli oculare pot apare sau pot recidiva n perioada premenstrual, n cursul sarcinii sau luziei, ori n perioada menopauzei- corioretinite, cheratoconjunctivita Sicca), se va insista asupra antecedentelor patologice: boli infecto- contagioase, boli cronice specifice (tuberculoz, sifilis), traumatisme accidentale sau operatorii, boli profesionale, boli de nutriie sau tulburri endocrine.
Antecedentele personale i heredocolaterale
Informaiile asupra patologiei prinilor sau rudelor apropiate ale pacientului sunt uneori deosebit de importante n stabilirea diagnosticului, avnd n vedere rolul pe care l are ereditatea n etiologia multor afeciuni oculare (retinopatia pigmentar, atrofia optic familial, glaucomul congenital, cataracta congenital). Investigarea condiiilor de via trebuie fcut cu atenie deoarece n multe cazuri acestea pot explica tulburrile organice sau funcionale pe care le prezint bolnavul. Astfel, locuina insalubr, alimentaia deficitar cantitativ i calitativ, surmenajul, conflictele familiale pot provoca sau ntreine anumite suferine. Cu privire la condiiile de munc vom solicita informaii asupra strii igienice a locului de munc (suprafa, lumin, ventilaie, zgomot), mijloace de protecie (ochelari, paravane de protecie, etc.), activitate de noapte, mediu toxic, etc. ______________________________________________________________
Condiiile de via i munc
EXAMENUL GENERAL
Inspecia bolnavului aduce informaii despre: starea cunotinei i aspectul psihic al bolnavului; poziia bolnavului; aspectul general; starea tegumentelor; aspectul diferitelor regiuni ale capului; n patologia ocular sunt uneori caracteristice poziii vicioase ale capului care semnific paralizii ale musculaturii oculare sau vicii de refracie (n deosebi astigmatismul), capul nclinat pe spate n ptoza palpebral, la copii n cheratoconjunctivita flictenular capul este aplecat nainte i faa acoperit cu braul datorit fotofobiei intense iar pleoapele sunt contractate (blefarospasm). Din atitudinea general a bolnavului, inuta, mersul, se pot deduce tulburri mai mult sau mai puin grave ale funciei vizuale. Astfel, orbul are mersul nesigur, cu ochii larg deschii, cu privirea n sus cutnd lumina, cu braele ntinse pentru a descoperi eventualele obstacole. Se va examina: pielea, mucoasele vizibile, fanerele, capul (deformri speciale: oxicefalia sau craniul n turn, scafocefalia sau craniul n barc, maladia Crouson), faciesul (aspectul tuberculos), nas n ea lat, exorbitism cu craniu scurt i retromaxilie (sifilis congenital), buzele (erupii herpetice), dinii (Hutchinson n luesul congenital, leziuni gingivale n intoxicaii cu mercur, plumb, carii multiple ca surs posibil n infecia de focar), focare amigdaliene, examenul pachetelor ganglionare. Examenul pe aparate i sisteme Trebuie efectuat dup inspecia bolnavului i include: examenul cardiovascular (tensiunea arterial i n multe cazuri electrocardiograma), aparatul respirator, digestiv, renal, sistemul nervos central, principalele reflexe, prezena unei paralizii sau pareze faciale sau la nivelul membrelor, tulburri ale vorbirii, etc.
Inspecia bolnavului
30
______________________________________________________________
EXAMENUL OCULAR
Examenul general al bolnavului va fi continuat cu examenul celor doi ochi care cuprinde: 1. Examenul direct al globului ocular i anexelor Se face n lumin natural, cu evidenierea unor aspecte de patologie vizibil cu ochiul liber la nivelul regiunii sprncenare orbitei, pleoapelor, conjunctivei, sclerei, corneei, irisului, orificiului pupilar (chist dermoid al sprncenei, exoftalmie, deviaii ale globilor oculari nsoite sau nu de tulburri de malnutriie, afeciuni inflamatorii sau deviaii ale marginii pleoapelor, hiperemia conjunctival periferic cu secreie n conjunctivite sau congestia profund pericheratic n inflamaii corneene sau iridociliare, deformarea pupilei prin aderene inflamatorii posterioare- sinechii irienen irite). 2. Examenul polului anterior i al polului posterior Se efectueaz prin tehnici speciale: Biomicroscopia Este o tehnic de examinare microscopic pe viu a polului anterior vitrosului i polului posterior, prin realizarea de seciuni optice ale mediilor oculare. Examenul se realizeaz prin obinerea unei iluminri n focar, cu ajutorul unei lmpi cu fant care realizeaz o veritabil seciune optic a mediilor transparente asociat cu utilizarea unui microscop care d o imagine mrit, apropiat de cele din histologie. Biomicroscopia poate fi folosit pentru: -examinarea focal a polului anterior cu evidenierea de leziuni la nivelul pleoapelor, conjunctivei, sclerei, corneei, examenul camerei anterioare, al irisului, pupilei, cristalinului; -determinarea (observarea) grosimii i profunzimii structurilor oculare (ndeosebi pentru grosimea corneei i profunzimea camerei anterioare); -examenul focal al unghiului camerular prin gonioscopie (n glaucoame); -examinarea vitrosului i a fundului de ochi cu o lentil de contact (Goldmann) sau cu o lentil divergent (lentil Hruby). Examinarea fundului de ochi Este realizat prin oftalmoscopie: -metod obiectiv bazat pe principiul optic al focarelor conjugate, care permite, datorit transparenei mediilor oculare observarea direct pe viu, a elementelor anatomice ale fundului de ochi, aprecierea mediilor transparente i tensiunii arterei centrale a retinei (TACR, n prezent, metod de interes istoric). Examinarea tensiunii intraoculare Tensiunea (presiunea) intraocular fiziologic (oftalmotonusul) este asigurat de echilibrul dintre producerea umorii apoase la nivelul proceselor ciliare i evacuarea ei la nivelul trabeculului sclerocorneean, situat n unghiul iridocorneean (unghiul camerular anterior).
Presiunea intraocular (P0) este presiunea pe care coninutul intern al ochiului o exercit asupra peretelui globului, acesta putnd fi comparat cu o sfer cptuit de o tunic rezistent, n interiorul creia se afl un lichid. P0 este dependent de presiunea lichidelor intraoculare, de elasticitatea pereilor globului i de presiunea muchilor oculomotori. Goldmann a propus aplicarea la scurgerea umorului apos din glob a unei formule derivate din legea Poisseuille (care explic deplasrile lichidelor prin tuburi cu diametre foarte mici): P0=(D x R) + Pv Unde P0=presiunea intraocular; D = debitul umorii apoase cuprins fiziologic ntre 1,5- 3 mm3/minut; R = rezistena la scurgere la nivelul trabeculului corneoscleral; Pv = presiunea n venele episclerale, n care se scurge umorul apos, cu valori de aproximativ 10mm Hg. Msurarea tensiunii intraoculare se poate face prin mai multe metode: I. Metoda direct: se aplic experimental la animale i const n introducerea unui ac manometric n camera anterioar. Ea permite nregistrarea unor variaii presionale, dar nu poate fi aplicat la om. II. Metode indirecte: Metoda digital, imprecis i relativ, se practic numai cnd anumite condiii oculare nu permit utilizarea metodelor uzuale de msurare a presiunii oculare (ulcere corneene, eroziuni). Ea const n palparea bidigital a globului ocular cu pleoapele nchise (transpalpebral) cu indexul de la ambele mini i se obine o senzaie de reniten, normal, sau o senzaie de duritate a globului (hipertonii) ori de reniten crescut (n hipotonii). Metodele tonometrice sunt metodele utilizate pentru msurarea tensiunii oculare n practica clinic. Principiul acestor metode const n msurarea deformrii corneene sub aciunea unei presiuni exterioare deformatoare, care este proporional cu presiunea intraocular. Sunt utilizate: a) tonometre prin indentaie; produc deformarea corneei prin nfundarea calotei acesteia i msoar nlimea depresiunii corneene provocat de apsare pe o suprafa de contact unic -tonometrul Schitz (instrumentul este alctuit dintr-un picior concav destinat a lua contact cu corneea, o tij care se deplaseaz n interiorul acestuia i un sistem de nregistrare a deformaiei corneene). n prezent utilizarea tonometrului Schitz este tot mai limitat datorit unor factori de eroare ntre care rigiditatea scleral este cel mai important. -tonometrele electronice se bazeaz de asemenea pe principiul indentaiei, la acestea micrile tijei care deprim corneea sunt nregistrate electric. b) tonometre prin aplanaie; are la baz legea Imbert i Fick care arat c presiunea aflat ntr-o sfer umplut cu un fluid limitat de o membran subire poate fi msurat printr-o contrapresiune extern suficient pentru a transforma o sfer ntrun plan, n aa fel nct, de o parte i de alta a suprafeei aplatizate s existe aceiai presiune. Aceast tehnic de msurare a presiunii oculare este mai exact fiind de preferat aparatelor prin indentaie.
32
n prezent, n clinic sunt utilizate mai multe tipuri de tonometre prin aplanaie: -aplanotonometrele construite dup principiul Goldmann (msoar printr-un sistem optic special fora cerut pentru a aplatiza o arie cornean cu diametrul de 3,06mm) dintre care amintim: aplanotonometrul Goldmann, tonometrul Perkins, care este un aplanotonometru de mn; -tonometre construite dup principiul tonometrului Mackay- Marg (msoar fora necesar pentru a introduce picioruul unui piston cu diametrul de 1,5mm n interiorul senzorului tonometrului, for care trebuie s nving rezistena corneei la deformare), dintre care sunt utilizate: aparatul Tono-Pen, pneumotonometrul cu jet de aer direcionat spre cornee, care este un tonometru non-contact avnd marele avantaj c nu atinge ochiul n timpul msurrii tensiunii intraoculare. Tensiunea intraocular normal este dificil de determinat matematic. n general este considerat normal acea tensiune ocular care nu determin leziuni ale nervului optic. Trebuie difereniate tensiunile real normale de tensiunea aparent normal clinic sau de tensiunile patologice. Studiile statistice au artat valori tensionale medii de 15-16mm Hg, tensiunea peste 21mm Hg este considerat suspect iar valorile peste 24-25 mm Hg sunt considerate patologice reprezentnd o hipertonie ocular. Valorile sczute ale tensiunii oculare, sub 6,5 mm Hg reprezint o hipotonie ocular. Msurarea acuitii vizuale. Determinarea cmpului vizual. Determinarea simului cromatic. Determinarea simului luminos (descrierea metodelor de determinare sunt descrise n capitolul explorri funcionale oculare). Examinarea imagistic este particular fiecrei afeciuni n parte.
Refracia 33
Capitolul 4
____________________________________ REFRACIA OCULAR

Refracia n general reprezint devierea razelor luminoase la nivelul suprafeei de separare a dou medii transparente cu densitate diferit. Refracia ocular este reprezentat de modificarea direciei razelor de lumin datorit mediilor oculare transparente i refringente, fenomene care conduc la formarea pe retin a imaginilor obiectelor aflate n faa ochiului. Mediile transparente i refringente ale ochiului sunt corneea i cristalinul, umorul apos i vitrosul fiind considerate numai medii transparente, indicii de refracie fiind practic neglijabili. Ochiul poate fi astfel comparat cu un aparat fotografic n care imaginea format pe retin este real, mai mic i rsturnat, dar noi o vedem dreapt prin adaptare psihocortical. Ca instrument optic convergent, ochiul ofer pentru un obiect situat la infinit, o imagine format pe retin. Ochiul prezint: o ax optic (unete centrul corneei cu un punct situat ntre papil i molecul); o ax vizual (unete molecula cu obiectul fixat vezi anatomia ochiului). Elementele dioptrului ocular (sistemului optic) sunt: Dioptrul cornean (cu o raz de curbur de 7,8 mm i indicele de refracie de 1,33), care prezint o fa anterioar convex, cu refracia de aproximativ 48 dioptrii (asigur partea cea mai important a refraciei) i o fa posterioar, concav, cu refracia de -5 dioptrii. Puterea total a lentilei corneene este n medie de 42 dioptrii. Dioptrul cristalinian cu o fa anterioar convex i o fa anterioar de asemenea convex, avnd o putere de refracie total de aproximativ 22 dioptrii (variabil n raport cu acomodaia). Puterea total a dioptrului ocular este de aproximativ 59 dioptrii. Modificaia refraciei oculare poate fi dat de cristalin care i modific raza de curbur sub aciunea muchiului ciliar n procesul de acomodaie. Aadar, putem distinge: refracia static (fr intervenia acomodaiei) i refracia dinamic (cu participarea mecanismului acomodativ).
34
_________________________________________________ REFRACIA STATIC

Refracia static se refer la refracia n stare de repaus acomodativ, cnd ochiul privete la infinit i razele luminoase care au strbtut dioptrul ocular focalizeaz pe retin, naintea sau napoia ei. Cnd razele de lumin paralele venite de la infinit focalizeaz pe retin, ochiul este emetrop (cu refracie normal) iar cnd acestea se ntlnesc naintea sau napoia retinei, ochiul este ametrop (prezint o tulburare de refracie).
Clasificarea ametropiilor
1. Ametropiile (fig 3.1) sau viciile de refracie pot fi: o sferice (stigmice), cnd razele luminoase se ntlnesc ntr-un punct, naintea sau napoia retinei; o asferice (astigmice) cnd razele de lumin se ntlnesc la nivelul unei elipse focale. Ametropiile sferice sunt reprezentate de: o miopie, viciu de refracie n care razele de lumin ce ptrund n ochi paralel cu axul vizual sunt focalizate naintea retinei; o hipermetropie, tulburare a refraciei n care imaginea format este situat (teoretic) napoia planului retinian. Astigmatismul este o ametropie asferic n care puterea de refracie a ochiului nu este identic n toate meridianele. 2. De asemenea ametropiile pot fi clasificate n: - ametropii axiale, cnd axul antero-posterior al globului ocular este prea lung sau prea scurt; - ametropii de curbur, cnd razele de curbur ale componentelor dioptrului ocular (cornee, cristalin) sunt modificate; - ametropii de indice, la care indicele de refracie al unuia din mediile oculare este modificat (miopia cristalinian din cataracta nuclear); - ametropii posttraumatice (accidentale) cnd se produce deplasarea unei componente a dioptrului ocular (luxaia de cristalin). Exist metode subiective care sunt bazate pe rspunsurile subiectului examinat i metode obiective care nu depind de rspunsul celui examinat. Metoda subiectiv (Donders) const n determinarea lentilei care corecteaz cel mai bine viciul de refracie. Se aeaz lentila n faa ochiului ametrop, numrul lentilei corectoare, cu care se obine acuitatea vizual normal; aceasta reprezint, aproximativ, gradul ametropiei. Trebuie ns luat n considerare acomodaia care difer cu vrsta, cu gradul de refracie i n raport de corecia optic purtat anterior de subiectul examinat.
Metode de determinare a refraciei oculare
Refracia 35
Fig. 3.1 Vicii de refractie A ochi emetrop, B ochi miop C corectia cu lentile divergente in cazul ochiului miop D ochi hipermetrop E corectia cu lentile convergente la ochiul hipermetrop E refractia in ochiul astigmat G corectia cu lentile cilindrice a astigmatismului
36
Metodele obiective de determinare a refraciei includ: - metode care determin refracia ocular total: oftalmoscopia direct, schiascopia, refractometria, autorefractometria computerizat, dioptronul; - metode care determin refracia corneei sau numai a feei sale anterioare: astigmometria.
Oftalmoscopia. Permite aflarea refraciei oculare totale. Lentila oftalmoscopului care d maximul de claritate a fundului de ochi examinat reprezint valoarea refraciei ochiului respectiv, innd ns seama i de ametropia examinatorului. Schiascopia. Determin punctul remotum al ochiului i prin aceasta se obine valoarea refraciei oculare. La copii i tineri se practic mai nti suprimarea acomodaiei (paralizia muchiului ciliar) prin instilaii de coliruri cicloplegice (atropin soluie 1% i mai rar mydrum sau ciclogyl). Schiascopia este explicat prin faptul c razele de lumin proiectate prin pupil pe retin, sunt reflectate la nivelul acesteia i vor iei din ochi, avnd direcii diferite dup refracia ocular. Astfel, dac ochiul examinat este miop, razele au traiect convergent la ieirea din ochiul examinat, dac este emetrop au traiect paralel i dac este hipermetrop, razele au traiect divergent. n cazul ochiului miop mai mult de o dioptrie, razele ncrucinduse nainte de a ajunge la examinator, acesta va vedea n cmpul pupilar o imagine invers a luminii proiectate pe pupil; deci cnd proiecteaz lumin de sus n jos cu ajutorul oglinzii de schiascopie, va observa apariia n cmpul pupilar a unei umbre care are mers invers (de jos n sus umbra invers). n cazul ochilor emetropi i hipermetropi i miopi mai puin de o dioptrie, deoarece razele se ncrucieaz n spatele examinatorului sau nu se ncrucieaz de loc, acesta va avea o imagine direct a umbrei pupilare (dac proiecteaz lumin de sus n jos, mersul umbrei va fi de asemenea de sus n jos). n cazul miopiei de o dioptrie, examinatorul aflndu-se la o distan de un metru de subiect, poziia sa coincide cu punctul remotum (cel mai ndeprtat punct al vederii clare). Razele de lumin care ies din ochiul examinat, converg n ochiul examinatorului, pupila rmnnd tot timpul luminat. Plasnd n faa ochiului examinat lentile cu putere progresiv crescnd, convexe n cazul umbrei directe i concave n cazul umbrei inverse, pn se modific direcia de deplasare a umbrei n raport cu oglinda, se afl valoarea refraciei. Aceasta este egal cu valoarea lentilei care a schimbat direcia umbrei pupilare la care se adaug algebric (-1). -
Metode de determinare a refraciei oculare totale
Refracia 37
Refractometria. Este metoda prin care se determin refracia total a ochiului la nivelul celor dou meridiane principale (vertical, orizontal) i nclinaia exact a acestora. Principiul metodei este proiectarea unor mire test pe retina ochiului examinat i studiul fasciculului reflectat cu ajutorul aparatului (refractometrul Hartinger). Dioptronul. Este un refractometru computerizat, cu memorie. Pe baza unor msurtori de biometrie ocular i prin analiza imaginii grilei test proiectat pe retin cu grila nsi, calculeaz valoarea refraciei oculare pe care o nregistreaz automat pe o cartel, unele aparate indicnd i corecia optic teoretic. Astigmometria. Determin valoarea dioptric a corneei, astigmatismul cornean i nclinaia meridianului astigmat. Principiul metodei const n proiectarea pe corneea ochiului examinat a unor mire i examinarea reflectrii acestora de ctre suprafaa sa anterioar, care se comport ca o lentil convex. Astigmometria permite diagnosticarea unui astigmatism i tipul acestuia: direct sau conform regulii (cnd valoarea refraciei este mai mare la nivelul meridianului vertical (mirele se suprapun pe acest meridian); invers sau contrar regulii (mirele se suprapun pe meridianul orizontal).
Metodele care determin valoarea refraciei corneene:
______________________________________
TULBURRILE REFRACIEI STATICE
Hipermetropia
Hipermetropia este viciul de refracie n care razele luminoase venite de la infinit sunt focalizate ntr-un focar virtual situat napoia retinei. Printr-un efort acomodativ, imaginea este clasificat fiind adus pe retin. Hipermetropul n repaos acomodativ nu vede bine nici la distan, nici aproape. Acomodaia este mult utilizat de hipermetropi i astfel poate aprea oboseala sau astenopia acomodativ. Hipermetropia este consecina dezechilibrului ntre puterea refractiv a corneei i cristalinului i lungimea globului ocular, puterea de refracie fiind inadecvat unui ochi cu axul anteroposterior mai scurt dect cel normal (fiecare milimetru n minus fa de axul normal genereaz o hipermetropie de 3 dioptrii. Clasificare Hipermetropia poate fi divizat n raport de mai multe criterii: Dup valoarea dioptric, pot fi hipermetropii mici (sub 3 dioptrii), medii (ntre 3 i 6 dioptrii) i mari (peste 6 dioptrii).
38
Dup componentele anatomo-fiziologice implicate n apariia hipermetropiei: hipermetropie axial (cea mai frecvent); hipermetropie de curbur, n care scade puterea de refracie ocular prin modificarea razei de curbur a corneei i cristalinului cu scderea puterii lor dioptrice; hipermetropie de indice prin scderea indicelui de refracie a unor componente ale sistemului dioptric ocular. n raport cu rolul acomodaiei n corecia hipermetropiei: hipermetropie total, sau cantitatea total a hipermetropiei obinute prin paralizia acomodaiei (cu substane cicloplegice); hipermetropia manifest este partea de hipermetropie care se corecteaz cu o lentil convergent, fr a suprima acomodaia; hipermetropia latent, care reprezint diferena total dintre hipermetropia total i hipermetropia manifest. Dup natura hipermetropiei aceasta poate fi: hipermetropie constituional (congenital); hipermetropie dobndit care apare n: subluxaii sau luxaii posterioare de cristalin, edem macular (n corioretinopatia seroas central), tumori ale orbitei (comprim polul posterior al ochiului).
Diagnosticul Diagnosticul hipermetropiei se stabilete pe baza simptomelor subiective i al semnelor clinice obiective. Simptomele specifice pentru hipermetropie nu exist, acestea fiind diferite n raport cu vrsta pacientului: - La copii prezena unei deviaii oculare atrage atenia prinilor sau medicului pediatru. Alteori, copilul are o atitudine vicioas (apropie ochii de carte) sau este ntmpltor evideniat o ambliopie (scdere funcional a vederii, la un ochi). - La tnr i adult, diagnosticul hipermetropiei se poate stabili cnd: -apar semne ale astenopiei (oboselii) acomodative: cefalee frontal accentuat la sfritul zilei dup un efort vizual prelungit, ochii nroii, tulburarea vederii la distan (n hipermetropia de 3-4 dioptrii) dar i a vederii de aproape (lecturarea unui text cu caractere mici i contrast slab cnd iluminarea este suboptimal). -alteori poate aprea o nceoare brusc a vederii prin spasm acomodativ (pseudomiopie) care dispare cu lentile divergente; Semnele clinice obiective sunt reprezentate de: Determinarea viciului de refracie prin metode obiective (la copii dup paralizia acomodaiei); Examenul la biomicroscop arat o camer anterioar mic, gonioscopia relev un unghi camerular ngust, ecografia evideniaz un ax antero-posterior mai scurt.
Refracia 39
Examenul fundului de ochi (oftalmoscopia) evideniaz o papil a nervului optic mai congestionat, cu contur discret. estompat, plan, aspect numit "pseudopapiloedem" sau "pseudonevrit hipermetropic (aspect raportat la edemul papilar i nevrita optic de care hipermetropia trebuie uneori difereniat).
Evoluia hipermetropiei De obicei, hipermetropia constituional (congenital) are caracter staionar. - La copii, acomodaia este suprasolicitat pentru vederea de aproape i poate aprea o convergen excesiv a ochilor, aprnd strabismul covergent acomodativ al hipermetropului; - La adolescent i adult, excesul de acomodaie poate genera spasm acomodativ (fals miopie) sau astenopie acomodativ. - La adult i vrstnicul cu hipermetropie axial medie exist riscul apariiei atacului acut de glaucom prin nchiderea unghiului camerular anterior ngust. Tratament Tratamentul hipermetropiei const n corecia sa cu lentile (aeriene sau lentile de contact) sau prin procedee chirurgicale. Lentilele aeriene convergente (convexe, notate cu +), aduc imaginea pe retin. Se prescrie lentila cea mai puternic cu care pacientul vede cel mai bine. Cnd exist strabism convergent (la copii) se recomand corecia hipermetropiei totale determinate dup cicloplegie. Lentilele de contact sunt indicate n hipermetropiile mari sau n cazuri de anizometropii (diferene de refracie ntre cei doi ochi) forte. Tratamentul chirurgical este puin utilizat i uneori controversat (keratotomii hexagonale, keratectomia inelar periferic cu laserul excimer).
Miopia
Este o tulburare a refraciei caracterizat printr-un exces de refracie. Razele de lumin ce ptrund n ochi paralele venite de la infinit focalizeaz ntr-un punct situat n faa retinei. Miopul vede neclar la distan, i cu ct obiectul privit se apropie de ochi, focarul se apropie de retin i imaginea se clarific. Miopia este mai puin frecvent ca hipermetropia, dar unele forme clinice pot avea o evoluie progresiv cu alterri ale membranelor oculare. Clasificare Dup valoarea dioptric se distinge: miopie mic (sub 3 dioptrii), miopie medie (ntre 3 i 6 dioptrii) miopie mare (peste 6 dioptrii);
40
Dup elementul anatomofuncional implicat, miopia poate fi: Miopie axial, n care lungimea axului antero-posterior al globului este mai mare dect normal (fiecare milimetru n plus genereaz o miopie de 3 dioptrii); Miopie de curbur, cnd raza de curbur a corneei este mai mare (congenital sau n cheratocon) ori curbura cristalinului este accentuat: Miopie de indice, n care indicele de refracie al cristalinului este crescut, n cazul cataractei nucleare senile, n spasmul muchiului ciliar (pseudomiopie) sau printr-o deplasare a cristalinului nainte n subluxaiile traumatice de cristalin. Etiopatogenie n general, n miopie exist o predispoziie genetic care se manifest prin alungirea segmentului posterior al globului ocular, n mecanismul ereditar fiind implicate mai multe gene care determin caracteristicile refraciei. Transmiterea genelor care determin miopia este autozomal recesiv cu penetran complet sau incomplet. La natere exist puine cazuri de miopie congenital, miopia apare ca tulburare de cretere ocular n primii 5-6 ani de via. Aspecte clinice Dup evoluie i aspectul clinic, miopia este: benign, simpl, etichetat ca viciu de refracie) i malign (miopia boal), care se manifest ca o adevrat maladie a ochiului. - Miopia benign (simpl) este cauzat de corelaia inadecvat dintre lungimea axului antero-posterior i puterea de refracie a corneei i cristalinului. Debuteaz n jurul vrstei de 6-7 ani (miopie ocular) i de obicei nu depete 6-7 dioptrii, pn la 20-25 de ani, dup care se stabilizeaz. Pot exista situaii n care miopia poate progresa dup aceast vrst (sarcin, anumite boli, etc.). Clinic: - subiectiv, pacientul acuz vedere nceoat la distan, cefalee, ngustarea fantei palpebrale pentru a-i ameliora vederea. Acuitatea vizual este bun la aproape. De obicei exist o corelaie ntre valoarea acuitii vizuale necorectate i valoarea miopiei, cu ct vederea este mai sczut, valoarea miopiei este mai mare. - obiectiv, aspectul ochilor aste normal, ochii fiind mai proemineni. Diagnosticul se stabilete: Subiectiv, pe examenul acuitii vizuale. Se aeaz n faa ochiului lentile concave (divergente) care mbuntesc acuitatea vizual, lentila cea mai slab care d cea mai bun acuitate vizual indic valoarea miopiei.. -Obiectiv, schiascopia, refractometria (dioptronul), indic valoarea miopiei (la copii i tineri dup suprimarea acomodaiei cu atropin). Miopii prezint o putere acomodativ i o convergen sczute, avnd o vedere bun la aproape, miopia putnd astfel produce un strabism divergent.
Refracia 41
Evoluia Este diferit n raport de vrsta apariiei. Ea crete i se agraveaz progresiv mult mai mult atunci cnd apare nainte de 7-8 ani. Miopia simpl poate genera o serie de tulburri: strabism divergent prin insuficiena convergenei, astenopia convergenei (oboseal muscular), spasm de acomodaie. Tratament Tratamentul miopiei simple este reprezentat de corecia optic (lentile aeriene, lentile de contact) sau corecia chirurgical (chirurgia refractiv a corneei). Corecia optic cu lentile aeriene divergente asigur un confort vizual bun. De regul se prescrie cea mai slab lentil concav care asigur obinerea celei mai bune acuiti vizuale. La copii i tineri se poate face o corecie total (sub cicloplegice: atropin) cnd miopia este mic. n miopiile medii sau mari se poate prescrie o subcorecie sau pot fi prescrise lentile bifocale (pentru vedere la distan i la aproape). Subcorecia poate fi recomandat n caz de esotropie, iar subcorecia n exotropia intermitent. Corecia cu lentile de contact poate fi de asemenea utilizat n tratamentul miopiei medii sau mari. Corecia chirurgical a miopiei sau chirurgia refractiv a corneei este actual tot mai frecvent practicat n miopie, prin diverse tehnici: cheratotomie radiar, fotocheratectomia cu laserul excimer realizeaz o remodelare a suprafeei anterioare a corneei).
Miopia forte
Miopia forte (degenerativ), reprezint 1-4% din totalul miopiilor i const ntr-o valoare ridicat a miopiei (peste 6-7 dioptrii) asociat unor tulburri degenerative corioretiniene. Etiopatogenie Exist mai multe concepii privind cauzele miopiei forte: - Factorii genetici sunt interpretai ca predominani de unele teorii. n acest context, miopia degenerativ se poate asocia cu malformaii oculare: colobom irian, anomalii ale unghiului camerular cu glaucom congenital tardiv, sindrom Marfan (distrofie mezodermic hipoplazic cu alungirea membrelor-arahnodactilie, anomalii cardio-vasculare, renale, ectopie cristalinian) degenerescene tapeto-retiniene. - Alte teorii dau prioritate factorilor mecanici sau inflamatori miopigeni (inflamaii sclero-corneene) ori prezenei unor leziuni oculare degenerative. Simptomele clinice Subiectiv, miopia forte se manifest prin: -acuitate vizual sczut, chiar cu corecie optic, datorat leziunilor degenerative corioretiniene; -miodezopsii (mute zburtoare).
42
Obiectiv, diagnosticul miopiei forte este aproape n totalitate stabilit prin examenul oftalmoscopic. La examenul fundului de ochi apar o serie de leziuni: -conusul miopic este o zon de aspect semilunar, situat la marginea temporal a papilei, reprezentat de o atrofie corioretinian ce apare prin distensie corioretinian i existena unei zone unde sclera rmne descoperit. Aceast semilun atrofic temporal poate evolua n timp, ea nconjoar papila i se extinde la nivelul polului posterior lund aspect de stafilom; -la nivelul papilei (discului optic) pot fi observate anomalii congenitale (disversie papilar). Evoluie. Complicaii La nivelul maculei se observ o diminuare a reflexului foveolar cu remaniere pigmentar, iar n stadii avansate apare o neovascularizaie a zonei coroidiene submaculare cu posibilitatea producerii de hemoragii maculare, dup resorbia crora macula rmne hiperpigmentat (pata Fuchs) i prezint reacie fibroglial subretinian. Aceste leziuni ale fundului de ochi determin o scdere important a vederii cu prezena unui scotom central. Degenerescena difuz epiteliului pigmentar determin apariia de zone corioretiniene hiperpigmentate ce alterneaz cu altele hipopigmentate, vizibilitatea vaselor coroidiene, la periferia retinei apar leziuni degenerative i uneori rupturi retiniene care pot conduce la o decolare (dezlipire) de retin. La nivelul vitrosului apare o lichefiere precoce cu prezena unor opaciti fibrilare i punctiforme (hialoz). Pacienii cu miopie forte dezvolt mai frecvent cataract nuclear sau capsular, miopia fiind un factor de risc n apariia glaucomului cu unghi deschis. Tratamentul Tratamentul miopiei forte vizeaz mbuntirea acuitii vizuale i prevenirea complicaiilor degenerative. Corecia optic se poate face cu: Lentile aeriene divergente (concave), care, de obicei, nu pot corecta integral viciul de refracie. Obinuit, se recomand o subcorecie de 2-3 dioptrii, dar lentilele aeriene sunt mai grele i mai incomode. Lentile de contact care suprim impresia de diminuare a mrimii obiectelor produs de lentilele concave de putere mare, mresc limitele cmpului vizual i amelioreaz mult acuitatea vizual. Purtarea acestor lentile necesit msuri de ntreinere deosebite i supraveghere permanent de ctre oftalmolog. Interveniile chirurgicale practicate n miopia forte urmresc modelarea corneei pacientului n vederea obinerii topografiei dorite (cheratomileusisul), plasarea unei lenticule corneene umane pe corneea receptoare, modificnd astfel curbura feei anterioare a corneei (epicheratoplastia) sau oprirea evoluiei miopiei. Acest din urm obiectiv este deosebit de dificil. De-a lungul anilor s-au practicat numeroase intervenii operatorii care i propuneau stoparea alungirii axului antero-posterior al globului (ntrire scleral posterioar, rezecie scleral lamelar), ele ns nu au oferit rezultate concludente, fiind aproape abandonate n practica actual.
Refracia 43
Astigmatismul
Este o ametropie asferic caracterizat prin puterea de refracie diferit a ochiului la nivelul aceluiai meridian sau a dou meridiane perpendiculare. Inegalitatea refraciei pe diverse meridiane face ca imaginea unui punct s fie vzut ca o suprafa (de cele mai multe ori eliptic), iar razele de lumin venite de la infinit nu se ntlnesc ntr-un focar unic, ele formnd un conoid (conoidul lui Sturm). Clasificare Dup meridianul interesat, astigmatismul poate fi regulat i neregulat. Astigmatismul regulat. Este astigmatismul n care meridianele cu refracie diferit sunt perpendiculare ntre ele, care la rndul lui este clasificat n: 1. Astigmatism simplu, cnd un meridian este ametrop iar cellalt emetrop, putnd fi: atigmatism hipermetropic simplu sau miopic simplu. Se discut despre astigmatism direct (conform regulii) atunci cnd meridianul cel mai refringent este meridianul vertical, i despre un astigmatism invers (contrar regulii), cnd meridianul orizontal este cel mai refringent. Majoritatea persoanelor au un astigmatism direct de pn la 0,75 dioptrii, dat de presiunea exercitat de pleoapa superioar, care este denumit astigmatism fiziologic. Acesta nu trebuie corectat deoarece el este anulat de astigmatismul cristalinian invers, de aceeai putere. 2. Astigmatism compus, cnd ambele meridiane sunt ametrope de acelai fel, dar cu valoare diferit a ametropiei pe fiecare meridian. Aadar, exist: astigmatism hipermetropic compus sau astigmatism miopic compus. 3. Astigmatism mixt, cnd ambele meridiane sunt ametrope, iar ametropia este diferit, unul fiind hipermetrop, cellalt miop. Dup etiologie, astigmatismul poate fi: -astigmatism congenital, bilateral, simetric; -astigmatism dobndit, cauzat de: leziuni corneene cicatriciale (leucoame) sau evolutive (pterigion, cheratocon), de intervenii chirurgicale la nivelul segmentului anterior ocular i mai rar de ectopii cristaliniene sau de leziuni anatomice ale polului posterior (astigmatism retinian). Astigmatismul neregulat. Este forma de astigmatism n care exist o diferen de refracie nu numai ntre cele dou meridiane, dar i ntre diferite puncte ale aceluiai meridian. Poate aprea n cicatrici corneene, cheratocon. Simptome clinice n astigmatism Subiectiv, n astigmatismele mici pacientul acuz astenopie acomodativ mai ales cnd efectueaz activiti de precizie. Vederea este mai afectat n astigmatismul invers. Pacientul astigmat nu vede bine nici la distan, nici la aproape. Frecvent, astigmatismul e nsoit de cefalee exacerbat, de concentrare vizual, blefarite, blefaroconjunctivite. Privind acuitatea la distan se constat c pacientul confund
44
literele sau cifrele, acuitatea vizual este valabil la examinri succesive n raport de starea de oboseal vizual. Astigmatismele importante se nsoesc de o scdere important a acuitii vizuale, ngustarea fantei palpebrale, nclinarea sau rotaia corpului, apropierea textelor de ochi. Dup vrsta de 40 de ani, subiecii acuz dificulti la vederea de aproape, cefalee, astenopie acomodativ. Diagnosticul astigmatismului se pune prin tehnici obiective de determinare a refraciei (cheratometrie, refractometrie, dioptron) ca i prin metode complementare cum este examenul oftalmoscopic care evideniaz o papil a nervului optic ovalar, al crui ax mare corespunde meridianului cel mai puin refringent. Tratament Tratamentul astigmatismelor se face prin corecie cu lentile aeriene, lentile de contact sau prin tehnici de chirurgie refractiv. Corecia cu lentile aeriene utilizeaz lentile cilindrice sau sferocilindrice. n astigmatismul simplu se folosesc lentile cilindrice (convergente sau divergente), cu axul plasat perpendicular pe meridianul ametrop. n astigmatismul compus sau mixt, corecia se efectueaz cu lentile sferocilindrice. Lentilele de contact utilizate pentru corecia astigmatismului sunt lentile torice (au raze de curbur diferite pe cele dou meridiane principale). Corecia chirurgical a astigmatismelor se practic doar n cazul astigmatismelor importante (care nu se pot corecta cu lentile) sau n astigmatismele mari postoperatorii. Se efectueaz diferite operaii (epicheratoplastia, cheratoplastia preforant, fotocheratectomia refractiv cu laserul excimer) toate aceste procedee tind s regularizeze suprafaa cornean pentru a corecta viciul de refracie. Corecia cu lentile Pentru corectarea viciilor de refracie, optica medical utilizeaz diferite tipuri de lentile: aeriene, de contact, intraoculare. Lentilele aeriene (ochelarii) trebuie s fie rezistente, s aib acoperiri antireflexive, s absoarb selectiv radiaiile nocive, s fie uoare i estetice. Ele pot fi: sferice (stigmice): convergente (notate cu semnul +) sau divergente (notate cu semnul -), astigmice (cilindrice, bicilindrice, torice) sau prismatice. Lentilele convergente (notate cu semnul + deoarece formeaz imagini reale) pot fi: plan-convexe, biconvexe sau menisc convexe. Ele au proprietatea de a concentra un fascicul de raze luminoase care vin de la infinit ntr-un focar situat dincolo de lentil. Sunt utilizate pentru corectarea: hipermetropiei, presbiopiei i afachiei. Lentilele divergente sunt notate cu semnul -, deoarece nu pot forma imagini reale. Razele de lumin care vin de la infinit diverg i formeaz o imagine virtual dreapt i mai mic, dup ieirea din lentil. Sunt utilizate pentru corecia miopiei. Lentilele astigmice focalizeaz razele de lumin sub forma a dou linii focale. Ele sunt reprezentate de lentilele cilindrice, bicilindrice i torice.
Refracia 45
Lentilele cilindrice au putere de refracie numai n planul perpendicular pe axul cilindrului din care fac parte razele care cad paralel cu axul cilindrului nu sufer nici o deviaie. Sunt utilizate n corectarea astigmatismelor simple. Lentilele sfero-cilindrice (torice) rezult din combinarea unor dioptrii sferici i cilindrici. Ele deviaz diferit razele pe cele dou direcii perpendiculare, existnd dou focare principale, perpendiculare ntre ele. Acele lentile sunt utilizate pentru corecia astigmatismelor regulate. Lentilele prismatice sunt alctuite dintr-un mediu transparent delimitat de dou fee plane, a cror intersecie reprezint vrful (unghiul) prismei. Un fascicul de lumin ce strbate o prism este deviat ctre baza prismei i este denumit efect prismatic. Efectul prismatic se msoar n dioptrii prismatice. Lentilele prismatice pot fi utilizate pentru stabilirea unghiului de deviaie static, n tratamentul paraliziilor oculomotorii sau al pauzelor n remisie, ca i n tratamentul strabismului funcional sau al unor forme clinice de nistagmus. Prescrierea unei reete de ochelari trebuie s conin cteva date: - Datele personale ale pacientului (nume, prenume, vrst; - Puterea lentilei, separat pentru ochiul drept i stng; Pentru lentilele cilindrice se marcheaz pe o schem axul cilindrului (schema internaional sau schema Tabo). Pentru combinaia sfero-cilindric se noteaz mai nti lentila sferic, apoi lentila cilindric i axul. - Distana interpupilar; - Distana ochi-lentil n ametropiile peste 6 dioptrii; - Se specific dac lentilele vor fi utilizate pentru aproape, pentru distan sau permanent; - Se noteaz de asemenea dac se dorete montarea de lentile bifocale (pentru aproape i pentru distan pe aceeai ram de ochelari), lentile progresive (cu putere dioptric ce crete progresiv de sus n jos) sau lentile filtrante (cu posibilitatea de a absorbi parial sau total anumite radiaii din spectrul vizibil sau invizibil pentru a proteja ochii de unele radiaii nocive). Lentilele de contact Reprezint instrumente protetice aezate naintea corneei i sclerei, bine tolerate, care n ultimii ani au dobndit o mare popularitate. Dup natura materialului utilizat, lentilele de contact pot fi: - Lentile de contact dure, care nu sunt permeabile pentru gaze i lichide. Din aceast cauz ele nu pot fi purtate ncontinuu, corneea devenind hipoxic. Sunt rigide, dar sunt durabile i corecteaz bine astigmatismul. Infeciile i reaciile alergice la aceste lentile sunt mai rare. Ele sunt n prezent mai rar prescrise. - Lentilele de contact semidure, sunt permeabile pentru gaze, permind trecerea oxigenului spre cornee. Ele sunt semirigide i corecteaz astigmatismul mai bine dect cele moi. - Lentilele de contact moi au un coninut bogat n ap (35-85%) i sunt permeabile pentru gaze i lichide. Sunt mai bine tolerate i pot fi purtate o perioad mai lung, dar sunt mai puin durabile, iar riscul de infecie sau reacie alergic este
46
mai mare. Ele nu pot corecta astigmatismul la fel de bine ca lentilele dure. Fiind cele mai bine tolerate de pacieni sunt i cel mai frecvent prescrise. Indicaiile purtrii lentilelor de contact trebuie s fie foarte bine motivate, iar pacienii trebuie s le asigure o foarte bun ngrijire i vor trebui s fie bine informai asupra raportului risc/beneficii care decurge din utilizarea acestor lentile. Dintre indicaiile lentilelor de contact pot fi menionate: - Pacienii care prin profesia exercitat au o motivaie real pentru renunarea la ochelari i trebuie s-i corecteze o ametropie, cum ar fi: miopia sau hipermetropia forte, anizometropie (diferena de refracie dintre cei doi ochi) peste 4 dioptrii, afachia unilateral, o parte din viciile de refracie astigmice. - Utilizarea lentilelor de contact are i un scop terapeutic, n tratarea eroziunilor corneene recidivante, pemfigusului ocular cicatricial, arsurilor corneene chimice. - Lentilele de colagen au rolul de a menine i elimina medicamente la nivelul corneei timp de 24-72 ore. Lentilele dure ar ntrzia progresia i evoluia cheratoconului. - Lentilele de contact pot fi utilizate i cu scop estetic pentru a masca unele anomalii oculare sau a schimba "culoarea" ochilor. Contraindicaiile lentilelor de contact nu sunt foarte puine i ele trebuiesc bine cunoscute: - Pacienii care nu pot s-i ntrein lentilele de contact, cei care nu le pot manevra (bolnavii cu Parkinson, cu afeciuni neurologice) sau nu sunt capabili s le vad nu trebuie s fie utilizatori de astfel de lentile. - Unele afeciuni ale ochiului sau anexelor contraindic de asemenea lentilele de contact: blefarite, blefaroconjunctivite, cheratite (corneea anesteziat n cheratita herpetic sau cheratita neurotrofic), cheratoconjunctivita sicca (sindromul ochiului uscat). Complicaiile purtrii lentilelor de contact Se pot ntlni: erozii corneene, vasodilataie i neurovascularizaie corneoconjunctival, ulcere corneene bacteriene grave (cu pseudomonas), fungice (candida), de multe ori cu aspect de abces corneean. Pentru aceste motive, la purttorii de lentile de contact, n prezena ochiului rou trebuie ntrerupt purtarea lentilelor i se va face un examen obiectiv riguros (biomicroscopie dup instilare de colorant). Pentru a preveni aceste complicaii, pacientul trebuie s respecte o igien riguroas i s aplice msurile prevzute n ghidul cu instruciuni de utilizare i ntreinere a lentilelor de contact. Lentilele intraoculare sunt reprezentate de implantele de cristalin artificial (utilizate pentru a reda vederea pacienilor cu cataract) i implantele intracorneene (mai puin utilizate). n prezent, cele mai utilizate dintre implantele de cristalin artificial sunt cele de camer posterioar, care conduc la rezultate funcionale foarte bune. Exist totui i cteva contraindicaii ale plasrii implantelor de cristalin: uveitele active, recidivante, retinopatia diabetic proliferativ cu glaucom neovascular, ca i vrsta copilriei (la copii, implantarea se face cu pruden).
Refracia 47
Tulburri asociate refraciei

Anizometropia Anizometropia este definit ca diferen de refracie ntre cei doi ochi. Diferenele de refracie mai mari de 2 dioptrii sunt greu de suportat i pot genera anizeiconie (inegalitatea de mrime a imaginilor retiniene formate pe macul). Anizometropiile reprezint o indicaie pentru utilizarea lentilelor de contact, mai ales la copii, unde fuziunea binocular este posibil. n anizometropiile forte se obin rezultate prin utilizarea chirurgiei refractive a corneei cu laser excimer. ______________________________________________________________
REFRACIA DINAMIC (ACOMODAIA)
Refracia dinamic este refracia n care intervine mecanismul acomodaiei. Acomodaia const n fenomenele de modificare a puterii refractive care au loc la nivelul dioptrului ocular pentru a permite vederea clar a obiectelor indiferent de distana la care se afl. Acomodaia are drept stimul formarea unei imagini neclare pe retin. Impulsurile aferente ajung la nivel cortical, de unde, n funcie de necesarul de acomodaie, se transmit comenzi care, prin intermediul ramurilor nervilor ciliari scuri (pe calea nervului oculomotor comun) ajung la nivelul muchiului ciliar. Acesta la rndul su, prin intermediul zonei Zinn modific curbura lentilei cristaliniene (cristalinul se bombeaz sau se aplatizeaz) i n acest mod are loc mrirea sau micorarea puterii de refringen. Acomodaia permite nu numai clarificarea imaginii obiectelor situate ct mai aproape de ochi, ci i a celor situate la distan. Rspunsul acomodativ ine cont de elasticitatea cristalinului (care se modific cu vrsta), atta vreme ct contracia muchiului ciliar rmne neschimbat. Acomodaia este definit prin urmtorii parametri: Punctul remotum Este cel mai ndeprtat punt care poate fi vzut clar de ochi. Pentru ochiul emetrop el este situat la infinit, pentru miopi este un punct real (cu att mai apropiat de ochi cu ct miopia este mai mare), iar pentru hipermetropi este un punct virtual. Punctul proxim Reprezint cel mai apropiat punct vzut clar de ochi, cu utilizarea puterii acomodaiei maxime. Parcursul acomodaiei Este distana dintre punctul remotum i punctul proxim i se msoar n metri. Amplitudinea acomodativ Este diferena dintre refracia ochiului n repaus acomodativ (refracia static) i refracia obinut n efort acomodativ maxim. Amplitudinea acomodaiei se msoar
Mecanismul acomodaiei.
48
n dioptrii. Acomodaia i schimb parametrii n timp. Odat cu naintarea n vrst, capsula cristalinului este mai puin elastic i nucleul mai puin compresibil, iar mai rar poate scdea i fora de contracie a muchiului ciliar. Astfel apare o scdere a parcursului acomodativ i a amplitudinii acomodaiei. Curba scderii amplitudinii acomodaiei n raport cu vrsta arat c de la 14 dioptrii la 10 ani, aceasta se reduce la 10 dioptrii la 20 de ani, pentru ca dup 40-45 de ani s se reduc la 4,5 - 4 dioptrii, iar la 60 de ani amplitudinea acomodativ este egal cu 1 dioptrie. Reflexul de acomodare este nsoit n timpul vederii de aproape de alte dou reflexe sincinetice, convergena i mioza. n principiu, la o anumit valoare a acomodaiei (exprimat n dioptrii) corespunde o anumit valoare a convergenei (exprimat n unghiuri metrice). Suportul anatomofuncional al acestor trei reflexe sincinetice l reprezint faptul c anumite ramuri ale nervului oculomotor comun (III), inerveaz muchiul ciliar, muchiul drept intern i muchiul sfincter pupilar. Astfel, cnd ochii privesc un obiect situat la distana de 1 metru se produce o acomodaie de 1 dioptrie i o convergen de 1 unghi metric. Disinergia raportului acomodaie-convergen este cauza strabismului convergent acomodativ al copiilor.
______________________________________________________________
TULBURRILE ACOMODAIEI
Tulburrile acomodaiei sunt: prezbiopia (apare fiziologic), diminuarea efortului acomodativ (n astenopia acomodativ i paralizia acomodaiei) sau creterea exagerat a acomodaiei (spasmul acomodativ). Prezbiopia Reprezint diminuarea progresiv cu vrsta a capacitii de acomodare generat de scderea elasticitii cristalinului. Prezbiopia apare la toi indivizii n jurul vrstei de 45 de ani la ochiul emetrop i afecteaz simetric ambii ochi. Pentru a vedea clar la 25 cm distan de ochi, acesta utilizeaz 4 dioptrii de acomodaie. La 45 de ani, ochiul emetrop are o acomodaie sub 4 dioptrii i va vedea neclar obiectele situate la aceast distan, avnd tendina de a ndeprta obiectele de ochi pentru a-i clarifica imaginea. Subiecii acuz jen la lucrul de aproape sau la lectur ndeosebi n condiii de iluminare slab. Dup un timp de cteva luni apare cefaleea i senzaia de arsur ocular, simptome care aduc subiectul la consultaie. Pentru corecia prezbiopiei, oftalmologul aeaz n faa ochiului lentile sferice convexe, ncepnd cu +0,75 dioptrii la 40-45 de ani, apoi se mrindu-se corecia cu aceeai valoare pentru fiecare 5 ani de via. La 70 de ani, cnd amplitudinea acomodativ este 0, se prescriu lentile convexe cu puterea de 4 dioptrii. Prescrierea ochelarilor trebuie ns adaptat i individualizat n funcie de confortul vizual al
Refracia 49
pacientului. Testarea se face separat la fiecare ochi n parte. Aceast situaie este prezent n cazul ochiului emetrop. Hipermetropul devine prezbit mai devreme dect emetropul (valoarea prezbiopiei se adaug hipermetropiei existente) n timp ce la miopi valoarea lentilelor purtate la distan scade pentru a vedea clar de aproape. Corecia prezbiopiei poate fi indicat pe un ochelar separat sau pe aceleai lentile care pot fi bifocale sau multifocale.
Reprezint o oboseal a acomodaiei datorat unei amplitudini acomodative mai reduse, n raport de vrsta subiectului. Ea poate fi intermitent sau permanent. Etiologie. Astenia acomodativ poate fi generat de vicii de refracie necorectate sau disfuncii ale echilibrului oculomotor. Patogenic este vorba despre o oboseal a muchiului ciliar. Clinic. Subiectiv, apare nceoarea vederii, cefalee frontal, oboseal vizual, iritaie ocular cu senzaia de arsur, lcrimare, diplopie intermitent. Obiectiv, este prezent blefaroconjunctivita cronic sau numai o simpl congestie conjunctival. Astenopia acomodativ este ntlnit la hipermetropi sau astigmai, simptomele fiind exacerbate de un efort vizual intens, de o afeciune general febril sau debilitant. Tratamentul const n corecia optic adecvat a tulburrii de refracie, refacerea echilibrului oculomotor, tratarea corespunztoare a unor afeciuni generale, deficitul acomodativ fiind suplinit cu ajutorul lentilelor convergente. Apare ca urmare a pierderii tonusului muchiului ciliar, aducnd subiectul n stare de refracie static. Etiologia este reprezentat de: traumatisme (n contuzii forte ale globului ocular); medicamentoas: instilaii oculare de atropin, homatropin (substane parasimpaticolitice care produc paralizia temporar a muchiului ciliar) sau administrarea pe cale general a unor medicamente cu aciune cicloplegic (atropin, scopolamin, antihistaminice); afeciuni oculare cum ar fi atacul acut de glaucom; afeciuni generale: toxico-infecioase (difterie, botulism, tetanos), intoxicaii cu ciuperci, plumb, sulfur de carbon; encefalite; diabet; tumori cerebrale care afecteaz inervaia parasimpatic a irisului i corpului ciliar prin leziuni nervoase nucleare sau paranucleare.
Astenopia acomodativ
Paralizia acomodaiei
50
Clinic, simptomele difer n raport de vrsta pacientului. La tineri, paralizia acomodaiei survine brutal i sa caracterizeaz prin imposibilitatea efecturii unei activiti vizuale de aproape, fenomen reversibil, dac se aplic o corecie adiional (+3 dioptrii). Persoanele n vrst prezint tulburri vizuale mai reduse. n paralizia parial a acomodaiei (pareza) apare cel mai frecvent astenopia acomodativ caracterizat prin vederea nceoat de aproape, cefalee frontal i blefaroconjunctivit, simptome care se amelioreaz prin repaus vizual. Tratamentul este etiologic i de suplinire a mecanismelor deficitare (corecie optic pentru aproape). Spasmul acomodativ const n contractarea exagerat a muchiului ciliar care depete necesitatea funcional. Etiologie. Apare la copii sau tinerii hipermetropi care nu poart corecie optic. Acetia acomodeaz mai mult dect hipermetropia existent i devin miopi. De asemenea poate apare: - n afeciuni generale (viroze), intoxicaii cu fizostigmin, sulfamide. - sau poate avea cauze locale, oculare: afeciuni inflamatorii (irite, iridociclite, cheratite), administrarea de coliruri cu parasimpaticomimetice forte sau de anticolinesterazice (pilocarpina, ezerina, mintacol). Clinic. Debutul este brusc i se caracterizeaz prin cefalee, vedere nceoat la distan (la emetropi i n hipermetropia mic) cu aspect de uoar miopie. Diagnosticul se precizeaz prin administrarea de cicloplegice i determinarea refraciei. Tratamentul este etiologic (ndeprtarea cauzei) i asociaz corecia optic necesar i relaxarea tranzitorie (prin instilaii de cicloplegice) a muchiului ciliar
Spasmul acomodaiei
Orbita
51
Capitolul 5 ______________________________________
ORBITA
Orbitele sunt caviti osoase pereche, situate de o parte i de alta a liniei mediane a capului, ntre masivul facial i cavitatea cranian.
Embriologie
Oasele orbitei i esutul conjunctiv perimuscular i perivascular deriv din celulele crestei neurale. Mezenchimul ce nconjoar ochiul embrionar deriv din creasta neural i mezoderm. Endoteliul vascular i miofibrilele musculaturii extrinseci oculare, deriv din mezoderm .
Aspecte anatomice
Orbita are form de piramid cu patru laturi (perei); baza este orientat anterior i n afar (adpostete globul ocular), iar vrful este ndreptat posterior. Baza reprezint deschiztura orbitei, vrful corespunde gurii optice i se continu cu canalul optic, care adpostete nervul optic i artera oftalmic. Configuraia orbitei poate fi comparat cu cea a unei pere, nervul optic fiind codia acesteia. Axele orbitei nu sunt paralele, ci nclinate, prelungirile lor se ntlnesc n vecintatea lamei ptrate a sfenoidului i posterior la nivelul eii turceti. La nivelul orbitei se descriu anatomic patru perei (superior, inferior, intern i extern), care separ cavitatea orbitar, de structurile vecine (Fig. 5.1). Peretele superior este alctuit: anterior, din osul frontal i posterior din aripa mic a osului sfenoid; este n raport cu sinusul frontal i etajul anterior al cavitii craniene. n regiunea antero-lateral a acestui perete este situat glanda lacrimal la nivelul fosei lacrimale. Peretele inferior e constituit din: faa superioar a osului maxilar superior, faa superioar a apofizei orbitare a molarului, faa orbitar a osului palatin; conine anul i canalul suborbitar prin care trec nervul maxilar superior i vasele suborbitare. Este n raport cu sinusul
52
maxilar. Faa orbitar a maxilarului este o regiune foarte fragil, care permite difuziunea proceselor inflamatorii-infecioase dentare spre sinusul maxilar i orbit. Peretele intern (mai fragil) este alctuit din apofiza ascendent a maxilarului, osul ungvis, lama papiracee a etmoidului, faa extern a corpului osului sfenoid. Are raporturi cu sinusurile etmoidale i sinusul sfenoid. Din acest motiv sinuzitele etmoidale sunt deseori cauza unor celulite orbitare. n partea anterioar a acestei fee este situat loja sacului lacrimal. Peretele extern (solid) alctuit din osul frontal, aripa mare a sfenoidului i apofiza orbitar a malarului. El separ orbita de fosa temporal.
Fig. 5.1 Oasele i comunicrile orbitei Orbita comunic cu cavitatea cranian prin: - gaura optic (situat posterior ) unde se afl nervul optic, artera oftalmic i nervii (simpatici); - fanta sfenoidal sau fisura orbital superioar, prin care trec cele 3 ramuri ale nervului oftalmic (ram al trigemenului), rdcina simpatic a ganglionului ciliar, nervii oculomotori ( III, IV, IV) i vena oftalmic.
Orbita
53
Orbita comunic cu: fosele nazale prin canalul lacrimo-nazal care se deschide n meatul nazal inferior; fosa pterigo-maxilar prin fanta sfenomaxilar situat la unirea peretelui inferior cu cel extern; la acest nivel trec nervul maxilar (al II-lea ram din nervul V), nervul zigomatic i ramuri din vena oftalmic. Baza orbitei este situat anterior, fiind nchis de septul orbitar i de pleoape. Orbita este cptuit n interior de periost (periorbita); Coninutul orbitei este reprezentat de: globul ocular situat anterior, ocupnd 1/5 din coninutul orbitei; capsula Tenon, structur aponevrotic, ce separ globul ocular de restul orbitei; glanda lacrimal situat supero-extern; muchii oculomotori (4 muchi drepi -superior, inferior, intern, extern i 2 muchi oblici -oblic mic, oblic mare); muchiul orbitar Mller; nervii oculomotori (III, IV, VI), nervi senzitivi (nervul oftalmic), nervi senzoriali (nervul optic), nervi vegetativi, ganglion oftalmic; vase: artera i vena oftalmic; aponevroze-fascii; esutul celulo-adipos care ocup spaiile dintre celelalte formaiuni orbitare.
Metode de examinare
Examinarea orbitei se poate efectua prin: Inspecie, care d detalii asupra: mrimii orbitei, coninutului acesteia, integritii pereilor orbitari, poziiei globului ocular. Se poate aprecia dac globul ocular este exoftalm (mpins n afara rebordului orbitei) sau enoftalm ( nfundat n orbit). Palparea exploreaz continuitatea rebordului orbitar, denivelri osoase, eventualele mase tumorale, reductibilitatea acestora sau a exoftalmiei, trilurile n exoftalmia pulsatil vascular, crepitaiile orbitopalpebrale (n emfizemul posttraumatic). Ascultaia pune n eviden sufluri sistolico-diastolice (exoftalmia pulsatil din fistula carotido-cavernoas). Exoftalmometria. Poziia normal a globului n raport cu baza orbitei se apreciaz clinic prin msurarea distanei ce separ vertexul corneei (n poziie primar a ochiului) de marginea extern a orbitei. Exoftalmometria se efectueaz cu
54
exoftalmometrul (Hertel) sau cu o rigl. Valorile normale nu depesc 20 mm, iar ntre cei 2 globi diferena de protruzie nu trebuie s depeasc 2 mm. Radiografie simpl de craniu i orbit. Se fac n dou incidene (fa i profil) sau incidene speciale - nas-frunte-plac (Caldwell), radiografii de guri optice, de fant sfenoidal, de sinusuri anterioare i posterioare. Pe aceste radiografii se studiaz fenomene de osteoliz, osteosintez, calcificare. Ecografia. Se efectueaz n modul A i B, avnd o valoare diagnostic n tumorile orbitare. Tomografia cranian. Ofer informaii privind inseria muchilor oculari, aspectul vaselor, detalii osoase, raporturile cu structurile vecine, diferenierea tumorilor maligne de cele benigne, avnd o rezoluie mai bun dect ecografia. Rezonana magnetic nuclear. Ofer date superioare tomografiei, n prezentarea leziunilor tumorale ale esuturilor moi, ale zonelor de demielimizare i eventualele raporturi cu globul ocular. Puncia biopsie. Poate fi incizional, excizional sau aspirativ. Se efectueaz n scopul stabilirii naturii unui proces tumoral orbitar.
PATOLOGIA ORBITEI
______________________________________________________________ Procesele patologice orbitare pot lua natere n cavitatea orbitar sau se propag la nivelul ei din cavitile vecine. Ele pot afecta: -pereii osoi; -coninutul celulo-fibro-adipos; -diferitele formaiuni anatomice existente n orbit. Procesele patologice orbitare se manifest aproape totdeauna prin modificarea poziiei globului ocular cu mpingerea acestuia n afar-exoftalmie, mai rar prin nfundarea globului n orbit - enoftalmie. De aici rezult asimetria poziiei celor doi ochi.
AFECIUNI CONGENITALE
______________________________________________________________
Chistul congenital orbitar se manifest cu microftalmie sau anoftalmie, la care se asociaz i alte malformaii oculare sau somatice. Meningocelul i encefalocelul reprezint dehiscena peretelui superointern al orbitei la nivelul suturii fronto-etmoidale cu hernia meningelor i LCR n orbit asociat cu hernia encefalului (n cazul encefalocelului); Teratomul orbitei este o tumor congenital ce conine unul sau mai multe esuturi ce nu au legtur cu structura esuturilor care normal se afl n orbit (prezena de dini ectopici n orbit). Chistul dermoid este o tumor congenital alctuit din elementele epidermice aberante dezvoltate, cel mai frecvent n orbit n contact cu osul (pr, glande, produi de descuamare nvelite ntr-o capsul conjunctiv). Clinic sunt tumori orbitare bine circumscrise, de la o nuc- portocal, mai depresibile. Se dezvolt lent
Orbita
55
cu reacie inflamatorie a capsulei. Tratamentul este chirurgical, cu extirpare mpreun cu capsula; poate recidiva, n condiiile extirprii incomplete. ______________________________________________________________
AFECIUNI TRAUMATICE
Apar frecvent n accidente de munc sau accidente de circulaie. Gravitatea lor depinde de leziunile intraorbitare asociate i complicaii de vecintate, n special cerebrale. Pot avea aspecte clinice diverse: -Fracturile orbitare; -Hematomul orbitar; -Emfizemul orbitar; -Plgile penetrante ale orbitei;
FRACTURILE ORBITEI
Fracturile orbitei sunt: -fracturi directe - cnd traumatismul este direct, la baza orbitei; -fracturi indirecte - iradiate de la craniu (de la baza cranian). Fracturile directe: Fractur de rebord orbitar superior: -n 1/3 extern lezeaz glanda lacrimal, determinnd luxaie sau rupturi ale acesteia; -n 1/3 intern, intereseaz: -nervul supraorbitar (apare nevralgie); -sinusul frontal; -celulele etmoidale; -smulgerea tendonului muchiului oblic mare. Se manifest clinic prin: epistaxis, emfizem orbitar, diplopie i tulburri de mobilitate. Fracturi ale rebordului orbitar inferior: Sunt nsoite de deschiderea sinusurilor i se manifest prin: -epistaxis; -emfizem orbitar; -diplopie prin hematomul muchiului oblic mic. n evoluie pot determina obturarea canalul lacrimo-nazal, determinnd dacriocistit cronic. Fracturi ale masivului maxilo-malar: Sunt cele mai frecvente i dup aspectul radiologic i dup sediu sunt clasificate n Le Fort I, II, III. Se manifest subiectiv prin dureri difuze, accentuate la presiunea apofizei molarului; din punct de vedere obiectiv pacientul prezint: -echimoze i edem palpebral i conjunctival; -epistaxis prin ruperea mucoasei sinuzale;
56
-epifor prin interesarea cilor lacrimale; -ptoz i limitarea micrilor oculare; n evoluie apare exoftalmie cu fals ptoz a pleoapei superioare i diplopie, tulburri senzitive n teritoriul nervului suborbitar. Tratamentul n fracturile maxilo-molare este: -medical: antibiotice pe cale general; -chirurgical: repunerea malarului printr-un croet sau refacerea planeului orbitar pe cale endosinuzal. Fractura planeului orbitei Este nsoit de fractur de rebord orbitar. De exemplu fractura prin contuzie a orbitei cu mingea de tenis. Din punct de vedere clinic, pacientul prezint edem, echimoze perioculare. Enoftalmia apare n 10 zile pn la 2 sptmni, dup resorbia edem i hemoragiei orbitare; se asociaz anestezia regiunii inferioare: pleoapa inferioar, brbie, poriunea respectiv a nasului, buza superioar, dinii superiori. Mai apare diplopie la privirea n sus, epistaxis, emfizem subcutanat periocular. Paraclinic diagnosticul se pune prin: radiografia orbitar, tomografia orbitei, ecografie i n unele cazuri rezonan magnetic nuclear. Tratamentul este chirurgical: se scoate coninutul orbitei herniat n antrum i se repar defectul planeului orbitar cu material sintetic sau transplant osos. Fractura peretelui medial Apare izolat i tratamentul chirurgical se aplic numai dac muchiul drept intern este lezat. Fractura tavanului orbitei Se poate produce prin cdere pe obiect ascuit. Se exprim clinic prin: echimoz periocular unilateral, apoi bilateral, cu scurgere de LCR sau meningit. Fracturi indirecte (iradiate) Pot fi: a) Fracturile bazei craniului iradiat la etajul anterior al craniului Se manifest prin: -echimoze perioculare n ochelari, care apar tardiv la 3-5 zile; -chemozis conjunctival; -emfizem palpebral; -rinolicvoree (scurgere de la LCR pe vas). b) Fractura craniului iradiat la vrful orbitei Intereseaz nevul optic i care d sindromul de canal optic manifestat clinic prin: pierderea vederii; pierderea reflexului fotomotor direct cu pstrarea reflexului consensual;
Orbita
57
aspectul fundului de ochi este normal sau cu aspect de staz papilar; n evoluie (dup 3-4 sptmni) apare atrofia optic.
Reprezint un revrsat de snge n orbit, provenind prin leziunea direct a vaselor orbitei cu acumularea sngelui n interiorul sacului periostic (intraperiostal). Se manifest clinic prin: -exoftalmie direct; -glob ocular imobil; -modificarea sensibilitii corneene; -chemozis; -midriaz; Mai rar hematomul orbitar poate apare n compresiuni toracice cu staz venoas i hemoragii papilo-retiniene. Hematomul poate apare extraperiostal - ntr-o fractur de craniu iradiat la orbit cu echimoze papilare conjunctive tardive (dup 2-3 zile, timp n care sngele se exteriorizeaz); hemoragia poate apare n discrazii sangvine: hemofilie. Reprezint o acumulare de aer n orbit i pleoape anterior sau posterior fa de septul orbitar; cnd aerul ptrunde anterior determin emfizem palpebral (senzaie de crepitaie la palpare). Apare n fracturi ale osului etmoid, ale sinusului frontal, ale sinusului maxilar; Din punct de vedere clinic, n emfizemul orbitei apare exoftalmie, pleoape sub tensiune, globul retinei imobil; se poate asocia diplopie, cefalee, vertij, vrsturi; Tratamentul include antiseptice nazale, pansament compresiv. Se poate produce vindecare spontan n cteva zile. Se produc n diferite circumstane traumatice: - instrumente neptoare sau tioase Din punct de vedere clinic se pot produce leziuni ale nervului optic, fistule meningeale, meningite septice, sindrom de fant sfenoidal (leziunea nervului oculomotor, a nervului oftalmic, leziuni vasculare); - instrumente contondente Clinic: se nsoesc de: corpi strini orbitari, flegmon orbitar. - explozii Clinic se produc leziuni grave ale ochiului i coninutului orbitei, exoftalmia este tardiv prin leziuni ale carotidei n sinusul cavernos. Corpii strini intraorbitari Plgile orbitare pot fi cu sau fr retenie de corpi strini intraorbitari; plgile cu retenie de corpi strini sunt mai grave, datorit implicaiilor inflamatorii i infecioase. n orice fistul palpebral trebuie suspectat prezena de corpi strini, de aceea este indicat s se efectueze o radiografie de control a orbitei. Radiografia negativ nu nltur ns diagnosticul de suspiciune de corpi strini, deoarece corpii strini mici de lemn, sunt invizibili pe radiografie putnd da fenomene inflamatorii
HEMATOMUL ORBITEI
EMFIZEMUL ORBITAR
PLGI PERFORANTE ALE ORBITEI
58
tardive. Ca tratament, se extirp n bloc traiectul fistulos mpreun cu esutul fibros ce nconjoar corpul strin. ______________________________________________________________
AFECIUNI INFLAMATORII
Pot interesa: - pereii orbitei - osteoperiostite; - esutul celulo-adipos: celulit, flegmon; - venele orbitare i sinusul cavernos: tromboflebita orbito-cavernoas.
INFLAMAIILE ALE PEREILOR ORBITEI
Osteoperiostitele orbitare
Sunt inflamaii ale marginii anterioare i ale pereilor orbitari n poriunea lor anterioar sau ale vrfului orbitei. Clasificare: dup localizarea procesului inflamator: Osteoperiostite anterioare: localizate la nivelul marginilor orbitei sau pereilor n partea anterioar a orbitei; Osteoperiostite posterioare: localizate spre vrful orbitei manifestate prin: -exoftalmie, dureri accentuate la presiune globular; -edem accentuat al pleoapei, chemozis conjunctival. Etiologia. Este de obicei endogen - n form acut: -infecie stafilococic la copil care complic o boal infecioas; -infecie sinuzal localizat la pereii respectivi ai orbitei; -infecie dentar- periodontit; -traumatisme ale orbitei (marginilor anterioare, rebordului orbitar); -n form subacut- mai rar, infecie luetic (lues secundar sau teriar); -form cronic - infecie tuberculoas la tineri. Aspect clinic Cele mai frecvente forme de osteoperiostit orbitar, sunt cele acute anterioare, care se manifest clinic prin edem palpebral superior i inferior, chemozis conjunctiv, durere vie spontan i accentuat la palpare. Netratat se produce o colecie purulent care se deschide la piele. La examinare, marginea orbitei este denudat, rugoas prin distrucia periostului (se verific cu o sond butonat), fcndu-se diagnosticul diferenial cu o supuraie limitat la esutul palpebral, unde marginea orbitei este neted, acoperit de periost. O form clinic particular a supuraiilor extraperiostale ale orbitei este osteomielita maxilarului superior la nou-nscut, care se produce prin infecie pe cale sangvin cu stafilococ auriu. Aceasta apare n primele 2-3 sptmni de la natere. Din punct de vedere clinic, infecia are caracter septicemic, cu edem orbitar intens i
Orbita
59
la pleoapa inferioar, exoftalmie, ngroarea marginii alveolare a maxilarului superior, tumefierea palatului i a vestibulului bucal. Complicaiile Complicaiile osteoperiostitelor pot fi: - palpebrale: ectropion cicatricial (prin retracie cicatricial a pleoapei, n special n formele subacute i cronice lues, TBC); - orbitare: -supuraii; -tromboflebite; -paralizii oculomotorii: - oculare: -nevrite optice; -uveite; - intracraniene: -meningite septice; -abcese cerebrale. Tratament: Tratamentul este etiologic: general se face tratament susinut cu antibiotice conform antibiogramei sau cu spectru larg. n faza de supuraie, se practic incizie la nivelul marginii orbitei i drenajul coleciei purulente. n osteomielita nou-nscutului, tratamentul este general cu antibiotice cu spectru larg, n perfuzie i n doze mari; uneori este necesar incizia coleciei purulente i chiuretarea focarului septic osos.
INFLAMAIILE ESUTULUI CELULOADIPOS

Sunt afeciuni acute cu aspect divers: -celulit - inflamaie seroas, difuz; -abces - proces supurativ localizat, circumscris; -flegmon - supuraie difuz ce ocup tot esutul celular adipos orbitar.
a. Celulita orbitar
Reprezint inflamaia esutului celular n interiorul sacului periostic. Etiopatogenie. Propagarea infeciei la orbit este cel mai frecvent consecina: - unei infecii din vecintate - sinuzit n special etmoidita la copil, sau osteoperiostita orbitar (stafilococ, lues, TBC); - unei infecii dentar (un canin superior infectat, sau osteomielita maxilar de origine dentar care d o pseudosinuzit - periodontita; - unei fracturi a orbitei cu realizarea unei comunicri ale orbitei cu sinusurile paranazale sau fosele nazale. - erizipel al feii (infecie streptococic); - dacriopericistit supurat; - panoftalmie.
60
Infecia esutului celuloadipos orbitar se poate produce i pe cale metastatic n boli infecioase grave: septicemie, pioemie, grip, scarlatin, variol, febr tifoid. Germenii mai frecveni ntlnii sunt: stafilococul, streptococul, pneumococul, sau infecii mixte cu germeni gram + i germeni gram -. Aspect clinic. Apare att la copii, ct i la aduli i se manifest prin exoftalmie unilateral nereductibil, foarte pronunat, limitarea micrii globului ocular i edem intens al pleoapelor, edem conjunctival (chemozis). Starea general este alterat, cu febr, dureri ale globului ocular iradiate periocular, care se accentueaz la presiunea exercitat asupra globului (Fig. 5.2). Diagnosticul pozitiv. Se pune pe examenul clinic, completat cu examen ORL i radiografia sinusurilor care relev opacifierea sinusurilor afectate Complicaii. Apar n cazurile netratate sau incorect tratate. - tulburri de vedere: nevrit optic, prin compresiunea nervului optic; - ulcere corneene prin lagoftalmie, cnd exoftalmia e foarte pronunat. - abces sau flegmon orbitar. Tratament. Const n administrare de antibiotice n doze mari pe cale general i deschiderea sinusului afectat de medicul ORL-ist asociat cu descongestive i antiseptice nazale. Fig. 5.2 Celulit orbitar
b. Flegmonul orbitar
Este o inflamaie supraacut cu supuraia difuz a orbitei. Etiopatogenie. Poate fi determinat de : -o celulit orbitar netratat sau tratat incorect i insuficient; -o plag perforat a orbitei cu sau fr retenie de corpi strini; -origine metastatic - de la un focar septic de vecintate: dinte infectat (n special canin), stafilococie malign a feei (buz superioar), abces metastatic al coroidei. Aspect clinic. Din punct de vedere clinic tabloul este foarte grav: -exoftalmia este foarte mare, la fel edemul palpebral i chemozisul se accentueaz, putnd cuprinde obrazul i regiunea temporal (Fig. 5.3); -globul ocular este imobil, nconjurat de un inel conjunctival de chemozis glbui sau rou ce herniaz printre pleoape;
Orbita
61
-durerile oculare sunt vii, atroce i iradiaz n tot hemicraniul; -pupila este n midriaz areflexiv; Fig. 5.3 Flegmonul orbitei -vederea poate fi sczut sau chiar abolit prin complicaii oculare: nevrit optic, compresiunea nervului optic cu atrofie optic, sau panoftalmie. Starea general a bolnavului e alterat, grav cu febr, frison, cefalee, vrsturi, agitaie. Dup cteva zile colecia purulent se poate deschide spontan, abcedeaz prin fundul de sac conjunctival, fie la pleoapa inferioar, fie la pleoapa superioar. Diagnosticul pozitiv. Se pune pe aspectul clinic, examen radiologic i examen ORL. Complicaii: -tromboflebita orbito-cavernoas; -meningite purulente; -abces cerebral. Tratament. Tratamentul este general i local. Tratamentul general const n antibiotice cu spectru larg n doze mari n perfuzii intravenoase (sub controlul hemoculturii). Tratamentul local const n incizia i drenajul coleciei purulente: abcesul se deschide pe calea cea mai direct, flegmonul se deschide de-a lungul marginii inferoexterne a orbitei.
TROMBOFLEBITA ORBITOCAVERNOAS
Reprezint inflamaia acut, supurativ a venelor orbitare i a sinusului cavernos, de obicei de natur stafilococic, urmat aproape totdeauna de tromboza acestora. Etiopatogenie. Infecie stafilococic a feei cu propagare centripet, mai rar, fiind vorba de o flebit a venelor sinusurilor craniene secundar unei otite cu propagare centrifug. Infecia reelei venoase orbitare se face: pe calea anterioar (descendent) a venei angulare prin procese supurative localizate n teritoriul venei faciale cum ar fi: furunculul, o plag infectat, erizipel localizate la nivelul pleoapelor, nasului, stafilococie malign a buzei superioare, prin propagarea flebitei la venele oftalmice; pe cale posterioar (ascendent sau recurent) prin plexul pterigoidian. Aspecte clinice: Simptomatologia este alarmant cu debut brutal, cu stare general alterat, febr (40-41), cefalee. Local apare o tumefacie edematoas a pleoapelor care au culoare violacee i consisten moale (edem de staz), sub pielea pleoapelor i n regiunea periorbitar venele sunt dilatate i sinuoase, chiar dureroase la palpare. Pe conjunctiva bulbar i a fundului de sac, se observ vene turgescente, nchise la culoare. Exoftalmia este axial accentuat, cu glob ocular imobil, corneea fr sensibilitate, pupila n midriaz, areflexiv.
62
La fundul de ochi se remarc papil edemaiat, congestionat, venele retiniene dilatate, tortuoase. n feblita oftalmic descendent (anterioar) vederea e mult timp conservat, deoarece circulaia venoas a globului nu e afectat dect atunci cnd flebita cuprinde partea profund a orbitei. n feblita oftalmic ascendent (posterioar) vederea este abolit de la primele semne orbitare, deoarece prin tromboza precoce a sinusului cavernos se oprete circulaia de retur a globului ocular. Diagnostic pozitiv Se pune pe semnele clinice, examen ORL, radiografii craniene, examen tomografic. Diagnostic diferenial: Se face cu sinuzita frontal i cu flegmonul orbitei. Complicaii Infecia se poate propaga la sinusul cavernos de partea opus, starea general se altereaz, apar semne meningeale (meningit purulent). Netratat, afeciunea are o evoluie grav, putnd determina decesul pacientului. Tratament: Se administreaz intensiv antibiotice n doze mari n perfuzie intravenoas (conform antibiogramei) i anticoagulante (heparin, flaxiparine, calciparin). ______________________________________________________________
EXOFTALMIA I ENOFTALMIA
Exoftalmia apare printr-o cretere a volumului coninutului orbitei; aceasta fiind o cavitate cu perei inextensibili, orice proces inflamator, infiltrativ sau tumoral intraorbitar, determin mpingerea n afar a globului ocular. Din punct de vedere clinic, fanta palpebral este mrit, corneea i sclera rmn descoperite pe o mai mare suprafa (chiar pn pleoapele nu mai pot acoperi corneea) putnd apare o cheratit lagoftalmic care poate genera ulcere corneene. Exoftalmia poate fi: -bilateral sau unilateral; -cu dezvoltare rapid sau lent; -reductibil sau nereductibil; -axial sau lateral; -pulsatil sau nepulsatil; -cu fenomene inflamatorii sau fr prezena acestora; -cu mobilitate ocular pstrat sau afectat. -procese patologice ce determin deformarea pereilor osoi ai orbitei: acromegalie, hidrocefalie, rahitism sau deformarea pereilor osoi ai craniului (oxicefalie);
Exoftalmia
Exoftalmia bilateral poate apare n:
Orbita
63
-stri infiltrative ale esuturilor orbitei: leucemie; -tromboza sinusurilor craniene; -sindromul de excitaie simpatic (Pourfour-Dupetit); -boala Basedow -exoftalmia este simptomul cardinal, dar este foarte variabil: inegal, axial, reductibil, neinflamatorie, nepulsatil, fr alterarea motilitii oculare cu dezvoltare lent, progresiv. Diagnosticul diferenial Exoftalmia trebuie difereniat de: pseudoexoftalmii: -ochi contralateral foarte mare; -ochi contralateral cu enoftalmie; -asimetrie facial; -glaucom congenital cu buftalmie; -miopia forte; -sindrom de retracie palpebral (n arsuri); exorbitism: situaie n care tot coninutul orbitei i nu numai ochiul, au o poziie anterioar.
Exoftalmia unilateral. Poate fi cu evoluie rapid sau lent, ambele cu sau fr fenomene inflamatorii. Poate apare n: -hemoragii traumatice, emfizem traumatic sau spontan; -celulite i flegmoane, osteoperiostite acute, tenonite, tromboflebite orbitare; -exoftalmie pulsatil n anevrism arterio-venos, exoftalmia nepulsatil (angiom, meningocel, varicocel); -tumori orbitare: -chistice-chist hidatic; -osteom (tumor solid); -tumori maligne: sarcom, epiteliom.
Exoftalmiile de tip endocrin

Sunt bilaterale, axiale, nedureroase, ireductibile. - Etiologia este reprezentat de: -boala Basedow-Graves; -hipertiroidia frust; -adenomul toxic tiroidian; -dup tiroidectomie sau ntreruperea tratamentului cu tiroid; -acromegalie, feocromocitom, hipercorticism metabolic; -obezitate; -galactoree. - Patogenia exoftalmiei n boala Basedow (cea mai frecvent exoftalmie endocrin) este legat de prezena unor ageni umorali (anticorpi IgG) care produc: hipertrofia musculaturii extraoculare, infiltraii ale esutului interstiial cu limfocite, macrofage, mastocite, proliferarea grsimii orbitare i a glandei lacrimale.
Etiopatogenie
64
Aceti factori determin n final creterea coninutului orbitei cu creterea presiunii intravenoase orbitare.
Aspecte clinice:
Semne oculo-palpebrale: retracia palpebral (ndeosebi la pleoapa superioar)- marginea pleoapei superioare se afl la 2 mm superior de limbul corneoscleral, cu vizibilitatea sclerei; asinergia oculo-palpebral: pleoapa superioar nu urmeaz globul la privirea n jos; privire fix i nfricoat (anxioas - Fig.5.4). inflamaii ale esutului moale care se manifest prin: -hiperemie conjunctival, chemozis; -edem ocular i periorbitar; -cherato-conjunctivit limbic superioar. Exoftalmia axial cnd este sever determin cheratopatie de expunere cu ulcere corneene. Miopatia produce oftalmoplegie cu diplopie (vedere dubl).
Fig. 5.4 Exoftalmie Basedow Tratamentul este recomandat de endocrinolog i oftalmolog. Endocrinologul evalueaz activitatea metabolic, administreaz Iod 131, corticosteroizi oral (60-100 mg/doz) n miopatia infiltrativ, imunosupresoare (n formele severe). Se poate practica iradierea esutului orbitar n fazele active ale bolii. Tratamentul chirurgical se aplic pentru decompresia orbitei (metodele medicale ineficace), corectarea strabismului, diplopiei.
Enoftalmia
Este reprezentat de procese ce determin micorarea coninutului orbitei sau mrirea orbitei (fracturi). Enoftalmia poate fi: - bilateral : -boli caectizante: cancer, diabet;
Orbita
65
-infecii grave: peritonit, febr tifoid; -afeciuni deshidratante: holer, dizenterie; - unilateral : -traumatisme grave ale feii cu fracturi ale masivului facial i pereilor orbitei cu nfundarea planeului orbitei; -n perioada de retracie cicatricial a unor procese inflamatorii (osteoperiostite, fistule), cicatrici postoperatorii, postraumatice; -paralizia simpaticului cervical: sindromul Claude-Bernard-Horner asociaz enoftalmia cu ptoz i mioz.
AFECIUNI TUMORALE
______________________________________________________________
Pot fi sistematizate n dou grupe n raport cu situaia lor fa de conul muscular: -tumori situate n interiorul conului muscular ; -tumori situate n afara conului muscular. Ca forme histopatologice tumorile orbitei pot fi: -tumori benigne; -tumori maligne: tumori primitive sau tumori metastatice. Caractere ale tumorilor situate n interiorul conului muscular: -exoftalmie axial, moderat; -lezarea precoce a nervului optic cu afectarea acuitii vizuale; -mpingerea nainte a globului ocular determin hipermetropie i plisri ale retinei; -flebografia arat lrgirea patrulaterului venos cu ascensionarea venei oftalmice superioare pe radiografia de profil; Din aceast categorie fac parte: gliomul de nerv optic, meningiomul, angioamele, tumorile reticulare, tumorile metastatice. Caracterele tumorilor situate n afara conului muscular: -localizate pe planeul orbitei, perete extern, sau intern, anterior sau posterior; -exoftalmia e lateral; -se asociaz cu paralizii oculomotorii, diplopie; -nu afecteaz globul ocular sau nervul optic; nu modific A.V; -flebografia arat o strmtorare a patrulaterului venos i coborrea venei oftalmice superioare pe Rx de profil; -fac parte: angioame, neurinoame, epitelioame lacrimale, sarcoame reticulare sau de alt structur, tumori metastatice; O alt clasificare mparte tumorile orbitare dup punctul de plecare n: -tumori primitive (derivate din esuturile proprii orbitare);
66
-tumori secundare (derivate din esuturile nvecinate); -tumori metastatice (cu origine n esuturile ndeprtate ale organismului). Caractere generale ale tumorilor orbitare: -exoftalmie unilateral axial sau lateral cu evoluie lent, programabil, rapid, nedureroas, fr caractere inflamatorii, frecvent nereductibil; -tulburrii motorii - paralizii musculare, diplopie; -tulburri senzitive-anestezie n teritoriul oftalmic(anestezia corneei); -tulburri senzoriale- scderea A.V. prin afectarea nervului optic; -modificri ale FO: semne retiniene ( plisri, hemoragii); semne coroidiene ( hemoragii); semne papilare (staz, edem, atrofie). -n unele cazuri apare sindromul de fant sfenoidal - exoftalmie, oftalmoplegie total, tulburri de sensibilitate n teritoriul nervului oftalmic; -n alte cazuri apare sindromul de vrf de orbit sau sindrom de fant sfenoidal i semne ale suferinei nervului optic cu scderea AV; Tumora se poate diagnostica prin: - palpare dac este situat n orbit; - investigaii imagistice (radiografie, tomografie, ecografie), dac este situat posterior; -orbitotomie exploratorie cu extirparea tumorii au biopsiepentru a preciza sediul, limitele, natura histologic;
Clasificarea tumorilor orbitare:
-congenitale primitive i secundare. -dobndite benigne i maligne.
Osteomul. Este o tumoare dur cu punct de plecare in sinusul frontal, etmoid ptrunde n orbit sau cavitatea craniului; Meningiomul. Are punct de pornire aripa mic a osului sfenoid; este o tumoare benign prin structura histologic, dar malign prin evoluie.
Meningocelul (sau encefalocelul): ectopie congenital a lobului central i a nveliurilor sale, asociat cu agenezia pereilor orbitei; Chistul dermoid: este o tumoare mobil sub tegument, alctuit din elemente cutanate, aprute prin ectopie congenital. Chisturile seroase (congenitale sau dobndite) - congenitale (din capsula Tenon), dobndite (din glandele lacrimale - dacriops). Chisturi parazitare (chist hidatic, cisticercul) - se localizeaz tenia echinococcus n orbit cu: exoftalmie rapid, dureri, pareze, diplopie, chemozis.
A) Tumorile benigne
Tumori chistice:
Tumori vasculare:
-varicocelul orbitar - exoftalmie intermitent; -anevrism arterio-venos- exoftalmie pulsatil, sincron cu pulsul; -angiom (simplu sau cavernos).
Orbita
67
Tumori conjunctive:
B) Tumori
-fibromul celular i din fibre conjunctive; -lipomul - tumori grsoase. maligne. Sunt primitive, secundare i metastatice.
Tumori maligne primitive:

Tumorile lacrimale (vor fi descrise la capitolele respective); Tumorile nervului optic (vor fi descrise la capitolele respective); Sarcoamele. Sunt cele mai frecvente tumori maligne orbitare, apar mai ales la tineri, cu evoluie rapid. Aspectul clinic este de exoftalmie, uneori dureri cu pusee de exacerbare, cu tulburri ale motiliti oculare cu diplopie (Fig. 5.5). Din punct de vedere histologic, structura este polimorf; exist sarcoame: nereticulare i reticulare. Sarcoamele nereticulare (de origine conjunctiv) - forme: fibro-sarcom, rabdomiosarcom, leiomiosarcom. -evoluie foarte malign; radiosensibilitate redus; Sarcoamele reticulare (au originea n esutul reticular): -radiosensibile; -rmn limitate la orbit mult timp; -mortale la copil, curabile la aduli. Invadeaz orbita neoplasme ce iau natere n diferite organe de la nivelul globului ocular: retinoblastom, melanom malign din esuturile vecine: epitelioame cutanate, epitelioame glandulare, tumori sinusale; tumori metastatice: derivate de la epitelioame de sn, de ovar; neuroblastoame, tumori suprarenaliene; tumori orbitare n hemopatii aprute n copilrie: -cloromul, clorolimfomul (cancerul verde) manifestate prin: -exoftalmie ireductibil, dureroas; -anemie, limfocitoz; -retinopatie de tip leucemie.
Tumori maligne secundare:
68
Fig. 5.5 Tumor orbitar Diagnosticul tumorilor orbitare este destul de dificil i necesit parcurgerea ctorva etape obligatorii; -Anamneza: trebuie s precizeze: debutul, evoluia, durata simptoamelor sau semnelor oculare; antecedentele personale i familiale; prezena de tumori sistemice. -Semne i simptoame oculare: durerea-poate apare n tumori maligne ale glandelor lacrimale sau carcinom nazofaringian extins la orbit; exoftalmia; congestia conjunctivei, apariia de vase cu aspect n cap de meduz; -Teste funcionale: acuitatea vizual, tensiunea ocular, examenul fundului de ochi i examenul cmpului vizual; examinarea reflexelor pupilei; examenul motilitii oculare; examenul sensibilitii corneene; exoftalmometria. -Inspecia pune n eviden exacerbarea fenomenelor la poziia decliv a capului sau n poziia Trendelenburg; -Palparea exploreaz eventualitatea prezenei unor mase tumorale la nivelul orbitei, reductibilitatea acestora; -Examenul somatic general ca i examenele de specialitate neurologic, ORL, endocrinologic sunt indispensabile; -Examenele de laborator: hematologie i biochimie sunt de asemenea necesare; -Puncia biopsie reprezint un element important n sprijinul diagnosticului; -Radiografiile simple de craniu i orbit (fa i profil), cu evidenierea gurii optice, a fantei sfenoidale i sinusurilor pot s evidenieze fenomene de osteoliz, osteosintez, calcificare; -Tomografia computerizat de craniu i orbit (examenul CT) ofer informaii privind inseria muchilor i modificrile acestora, detalii osoase, raporturile cu structurile vecine i face diferenierea tumorilor benigne de cele maligne; -Rezonana magnetic nuclear (RMN) evideniaz date superioare examenului CT n ceea ce privete datele asupra proceselor tumorale ale esuturilor moi i raporturile cu globul ocular. Dezavantajul const n timpul de expunere prelungit; -Ultrasonografia (ecografia) n modul A i B are o valoare diagnostic mai limitat in bolile orbitei, dar este frecvent utilizat datorit efecturii mai rapide i costului redus; Tratamentul Tratamentul tumorile orbitare variaz n raport cu forma histopatologic, cu extensia tumorii; n principal tratamentul este chirurgical i vizeaz excizia tumorii fie pe cale anterioar, fie pe cale posterioar endocranian (neurochirurgical); Tumorile vasculare congenitale (hemangioame) se pot retrage spontan n primii 5-7 ani de via sau pot fi excizate cu bisturiul electric, cu laser sau prin crioterapie. Tumorile maligne (rabdomiosarcomul) beneficiaz de chimioterapie urmat de radioterapia local (n doze mari). Exenteraia (excizia ntregului coninut orbitar) este rezervat tumorilor radiorezistente.
Musculatura ocular extrinsec
69
Capitolul 6 ___________________________________
MUSCULATURA OCULAR EXTRINSEC
Sub denumirea de strabisme sunt reunite o serie de afeciuni determinate de tulburrile vederii binoculare sau legate de afectarea musculaturii extrinseci a globului ocular. Din punct de vedere fiziopatologic, strabismele se clasific n: - strabisme funcionale - strabisme paralitice.
Embriologie
Musculatura extrinsec a globului ocular deriv din mezoblastul primelor 3 somite cefalice, primind inervaie separat: - prima somit este inervat de nervul oculomotor comun (III) i este reprezentat de muchii drept superior, drept inferior, drept intern i oblic mic; - a doua somit este inervat de nervul patetic (IV) i din aceasta se dezvolt muchiul oblic mare; - a treia somit este inervat de nervul abducens (VI) i va forma muchiul drept extern. Diferenierea ncepe n luna a doua de via intrauterin, n luna a V-a se individualizeaz miofibrilele i tendoanele, iar n luna a aptea se formeaz tecile musculare i ligamentele.
Particulariti anatomo-fiziologice
Muchii extrinseci ai globului ocular sunt n numr de ase: - patru muchi drepi (drept superior, inferior, intern i extern) - doi muchi oblici (marele oblic i micul oblic). Att muchi drepi ct i cei oblici au dou inserii: - o inserie posterioar - osoas fix, la vrful orbitei - o inserie anterioar - la nivelul globului ocular.
Anatomia muchilor oculomotori
70 Oftalmologie practic
Inseria posterioar se face pe un tendon comun scurt (tendonul lui Zinn), care se ancoreaz pe faa lateral a corpului sfenoidului (n dreptul fantei sfenoidale) i la nivelul gurii optice. De aici, corpurile musculare ale muchilor drepi se ndreapt anterior, perforeaz capsula Tenon, se muleaz pe glob civa milimetri (arcul de contact) i se inser pe scler anterior de ecuatorul globului prin tendoane largi, distincte situate la distan variabil de limbul sclero-corneean, ntre 5,5 mm pentru dreptul intern i 7 mm pentru dreptul extern (Fig. 6.1). Muchiul oblic superior (mare) se inser la vrful orbitei, apoi se ndreapt anterior spre unghiul supero-intern, unde tendonul su trece printr-un inel fibros (scripetele sau trohleea) i schimb direcia trecnd pe sub dreptul superior i se inser pe scler n cadranul temporal postero-superior. Cei patru muchi drepi i oblicul mare formeaz un con cu vrful la tendonul Zinn i baza la nivelul globului ocular, n care se afl nervul optic, ganglionul oftalmic, artera i vena oftalmic, venele i nervii ciliari, precum i esut celuloadipos care le solidarizeaz i le protejeaz. Oblicul mic (inferior) i are originea n unghiul inferointern anterior al bazei orbitei, de unde se ndreapt oblic n afar i posterior i dup ce trece pe Fig. 6.1 Insertia muschilor oculomotori sub dreptul inferior se inser pe scler n cadranul temporal postero-inferior. Vascularizaia. Este reprezentat de arterele i venele musculare. Inervaia. Inervaia muchilor extrinseci este asigurat de nervii oculomotori: - nervul oculomotor comun (perechea III-a) inerveaz: o dreptul superior, o dreptul inferior, o dreptul intern o oblicul mic. - nervul oculomotor extern (perechea a IV-a) inerveaz dreptul extern; - nervul patetic (trohlear perechea a IV-a) inerveaz marele oblic. Nucleii acestor nervi oculomotori se afl n trunchiul cerebral, unde exist conexiuni ntre acetia i de asemenea conexiuni cu nucleii vestibulari i centrii supranucleari. Centrii supranucleari sunt centri refleci i coordonatori ai micrilor de verticalitate, lateralitate, convergen. Aceti centri supranucleari la rndul lor se afl sub coordonarea unor centri corticali, centrul anterior (frontal) legat de micrile oculare voluntare i centrul posterior (occipital) corelat cu micrile automate-reflexe.
71
Fiziologia muchilor extrinseci ai globului ocular include doz componente: - fiziologia motilitii oculare; - fiziologia vederii binoculare. Micrile globului ocular se fac n jurul unor anumite axe: - axul vertical - n jurul s se efectueaz micri laterale, (abducie i adducie); - axul orizontal - n raport cu acesta se fac micri de ridicare i coborre; - axul antero-posterior - n raport cu acest ax, globul efectueaz micri de rotaie. Exist o poziie primar a privirii n care axele optice sunt paralele, direct nainte. Din aceast poziie globul poate trece n poziie secundar sau teriar n care axele optice ale celor doi ochi i pstreaz paralelismul n privire n sus, n jos, la dreapta sau la stnga. Aciunea muchilor extrinseci este diferit, dup cum ei se afl n poziie primar, secundar sau teriar, datorit nclinrii axelor musculare fa de axul vizual. Aadar, muchii oculomotori au o aciune principal, dar i o aciune secundar i teriar de mai mic amplitudine. Schema lui Marques uureaz nelegerea aciunii muchilor extrinseci n poziie primar (Fig. 6.2).
Fiziologia muchilor oculomotori
Fiziologia motilitii oculare
Poziiile privirii
Fig. 6.2 Schema lui Marques Dreptul intern i dreptul extern acioneaz doar n jurul axului vertical, fiind unul adductor (dreptul intern), celelalte abductor (dreptul extern). Ceilali muchi acioneaz n jurul a 3 axe: - dreptul superior (DS) este ridictor, adductor i rotator intern; - dreptul inferior (D.inf.) este cobortor, adductor i rotator extern; - marele oblic (OM) este rotator intern, cobortor i abductor; - micul oblic (om) este rotator extern, ridictor i abductor.
Micrile globului ocular sunt de mai multe tipuri:

-
monoculare (ducii): o adducia micarea spre nuntru; o abducia micarea spre n afar; o ridicarea sursumducia; o coborrea deorsumducia; o rotirea cu nclinarea axului vertical spre nuntru incicloducia o rotirea cu nclinarea axului vertical spre n afar excicloducia. binoculare o conjugate (versii) dextroversie (la dreapta) levoversie (la stnga) o disjuncte (vergene) convergena (axele oculare converg) divergena (axele oculare diverg) sursumvergena i deorsumvergena (axele divergente n ax vertical).
n scopul clarificrii imaginii pe retin ochiul acomodeaz prin modificarea curburilor cristalinului sub aciunea muchiului ciliar. Acest fenomen se realizeaz pentru obiectele aflate ntre punctul proxim i punctul remotum. n acelai timp axele optice ale celor doi ochi converg pentru ca imaginea s se formeze pe macule, ntre acomodaie i convergen existnd o sinergie (pentru fiecare dioptrie de acomodaie este nevoie de patru dioptrii prismatice de convergen).
Corelaia acomodaie-convergen
Fiziologia vederii binoculare

Vederea binocular reprezint posibilitatea unui subiect de a suprapune i de a contopi perfect la nivel cerebral imaginile furnizate de cei doi ochi. Vederea binocular se dezvolt progresiv fiind pe deplin consolidat la vrsta de 5-6 ani. Vederea binocular a fost sistematizat n trei stadii evolutive: - Gradul I - de percepie simultan reprezint posibilitatea de a percepe imaginile transmise de cele dou retine n mod simultan, dar nu neaprat suprapuse; - Gradul II fuziunea, este un proces complex de integrare prin care sunt contopite mintal imaginile primite prin puncte retiniene corespondente ale celor dou retine i de a le interpreta ca o imagine unic; - Gradul III - vederea stereoscopic, reprezint posibilitatea de a detecta cea de-a treia dimensiune a spaiului sau percepia reliefului. Aceasta se realizeaz printr-o disparitate minim a imaginii aceluiai obiect pe cele dou retine, datorit unghiului diferit sub care este privit, avnd n vedere distana interpupilar.
Gradele vederii binoculare
73
dezvoltarea morfofuncional normal i egal a celor doi ochi din punct de vedere structural (dimensiuni, refracie) i motor (micri identice i sincrone); stimularea adecvat a celor dou retine, att macular ct i periferic (claritatea imaginii, identitate de mrime, repartiie simetric n spaiu i coinciden n timp). Vederea binocular se dezvolt la copil concomitent cu dezvoltarea acuitii vizuale i a reflexelor vizuale. - La natere vederea binocular este rudimentar, incomplet dezvoltat, iar acuitatea vizual este sub 0,1. - La 3 luni copilul urmrete micarea degetelor, iar la ase luni fixeaz obiectele, tot atunci aprnd convergena pentru aproape. - La 2-3 ani se stabilete sinergia dintre acomodaie i convergen; pn la 4 ani apare fuziunea, apoi apare i se consolideaz vederea stereoscopic. - La vrsta de 6 ani analizatorul vizual este matur din punct de vedere funcional. Cmpul vizual binocular rezult din suprapunerea celor dou cmpuri monoculare pe aproximativ 60 de grade central, rmnnd n afar dou zone temporale de 30 de grade pentru fiecare ochi. Zonele temporale (externe) dau vederea simultan, zona central de 60 de grade genereaz fuziunea prin zone retiniene corespondente, iar partea foveolar (central) n care acuitatea vizual este peste 0.6 va permite stereopsia (Fig. 6.3). Pentru a nelege mecanismul vederii binoculare este necesar prezentarea ctorva noiuni i fenomene implicate n vederea binocular:
Dezvoltarea vederii binoculare presupune:
Fig. 6.3 Cmpul vizual binocular
Horopterul de fixaie este locul geometric al tuturor punctelor din spaiu ce se proiecteaz pe zone retiniene corepondente atunci cnd cei doi ochi fixeaz un anumit obiect (Fig. 6.4). Aria Panum reprezint o zon situat n faa i n spatele horopterului de fixaie n care exist o disparitate mic a imaginilor celor doi ochi, ceea ce permite fuziunea acestora. La periferia ariei Panum, care este mai evazat apare stereopsia (vederea n relief). Dominana ocular este acel fenomen prin care n vederea binocular exist o cert activitate preferenial a unuia dintre ochi. E apare din copilrie i este de natur motorie i senzorial. Ochiul nedominant are mici tulburri
de meninere a echilibrului oculomotor sau are vicii de refracie mai mari fa de congener. Confuzia este fenomenul prin care dou obiecte diferite care se proiecteaz pe arii retiniene corespondente la nivelul celor dou retine sunt percepute suprapuse. Fenomenul st la baza coreciei cu prisme. Neutralizarea definete un fenomen de inhibiie cortical activ prin care percepia vizual este anulat parial sau n totalitate. Acest fenomen apare n mod fiziologic, Fig. 6.4 Horopterul de fixatie permanent n procesul percepiei vizuale pentru a terge din primul plan al contiinei detaliile neeseniale. Ambliopia reprezint scderea funcional a acuitii vizuale, la copilul ce nu a atins maturitatea vederii binoculare. Ochiul deviat, strabic furnizeaz cortexului o imagine neclar i pentru a putea lucra, scoara cerebral inhib activ, parial sau total aceast imagine. Apare astfel un scotom de neutralizare n cmpul vizual al ochiului strabic. Dac neutralizarea dureaz luni sau chiar ani, ochiul deviat nu este folosit i vederea lui nu se mai dezvolt, vederea binocular este alterat i astfel apare ambliopia strabic. Dup gravitatea scderii acuitii vizuale ambliopia poate fi: Uoar AV=0.8-0.5 Medie AV=0.5-0.3 Profund AV=0.3-0.1 sau sub 0.1 ______________________________________________________________ ______________________________________________________________
STRABISMUL FUNCIONAL
ESO i EXOTROPIILE
Strabismul funcional sau concomitent este o deviaie ocular manifest, permanent a axelor vizuale, cu meninerea unui unghi de deviere constant n oricare direcie a privirii i pentru orice distan. S-a constatat totui c exist unele variaii ale unghiului de deviaie ocular, motiv pentru care n ultimul timp noiunea de strabism concomitent a fost nlocuit cu aceea de strabism funcional. Afeciunea apare la copii ncepnd de la natere, fiind mai frecvent diagnosticat la vrste ntre 1,5 - 4 ani.
75
Ortoforia este o noiunea care definete situaie n care axele vizuale sunt paralele i vederea binocular se realizeaz fr dificultate. Aceast stare de ortoforie se menine printr-o motilitate ocular normal, asigurat de muchii oculomotori coordonai n aa fel nct imaginile recepionate s se proiecteze pe puncte retiniene corespondente (punctele corespondente ideale sunt cele dou macule). Heteroforia sau strabismul latent este definit ca o stare de echilibru oculomotor precar care genereaz o deviaie ocular latent, evideniaz prin suprimarea fuziunii imaginilor celor doi ochi. Heterotropia sau strabismul manifest este o deviaie monocular sau alternant permanent nsoit de tulburri senzoriale (neutralizare, coresponden retinian anormal).
Metode de examinare
1. Examinarea componentei motorii vizeaz:
determinarea prezenei i studiul caracteristicilor deviaiei strabice i studiul micrilor oculare voluntare.
Studiul prezenei i caracteristicilor deviaiei strabice utilizeaz mai multe metode corelate cu vrsta i capacitatea de colaborare a copilului examinat. Poziia reflexului coreean al unei surse de lumin sau testul Hirschberg. Lumina unei lanterne sau a unui oftalmoscop proiectat spre un pacient de la o distan de la 1 metru, se reflect pe cornee n mod normal central, sau foarte puin deviat temporal, dar simetric la cei doi ochi. Dac reflexul corneea cade la marginea pupilei, deviaia este de 15 grade, iar n dreptul limbului sclerocorneean de 45 grade (1mm de deviere a reflexului coreean reprezint o valoare de 7 grade deviaie). Examenul sub ecran (cover-test) se bazeaz pe colaborarea copilului cruia i se solicit s fixeze un anume obiect artat. Acest test evideniaz unghiuri relativ mari i este dificil de efectuat la copiii cu fixaie excentric. Testul se face cu i fr corecie optic cu fixaie la aproape i la distan. Ocluzia se face alternativ pentru fiecare ochi i se urmrete deviaia ochiului acoperit (cu mna sau cu un ecran semitransparent) cnd ochiul descoperit rmne fixator. Exist mai multe posibiliti: - Dac ochiul ocluzionat deviaz sub ecran dar i reface poziia normal (ortoforic) la ridicarea ecranului, pacientul are o heteroforie sau un strabism latent. Cnd ochiul revine printr-o micare nazal spre nuntru este o exoforie, iar cnd la revenire face o micare temporal (spre n afar) este vorba despre o esoforie. - Cnd ochiul descoperit preia rapid fixaia cei doi ochi prezint o acuitate vizual egal (izoacuitate);
Dac ochiul descoperit preia cu greu fixaia, este prezent ambliopia, iar dac acest ochi caut s fixeze cu micri nesigure sau nu fixeaz, ambliopia este profund, sever.
Examinarea la sinoptofor. Determinarea deviaiei strabice la sinoptofor
realizeaz cel mai complet i mai riguros examen. Sinoptoforul este un aparat utilizat i pentru testarea vederii binoculare, a corespondenei retiniene ca i a existenei fixaiei extramaculare. Acest aparat conine dou tuburi prevzute cu prisme i oglinzi prin care copilul privete u ambii ochi imagini diferite sau aproape identice, avnd mici detalii de control. La sinoptofor se pot determina: o unghiul de deviaie obiectiv (de ctre examinator prin centrarea reflexului luminos pe cornee) o unghiul de anomalie (diferena dintre unghiul obiectiv i unghiul subiectiv). urmrirea unui stimul luminos sau a degetului examinatorului n cele nou direcii ale privirii att monocular ct i binocular.
Studiul micrilor oculare voluntare se efectueaz prin prezentarea i
Este realizat prin:
2. Examinarea componentei senzoriale

Determinarea acuitii vizuale i diagnosticul ambliopiei;
La copilul nonverbal se realizeaz cu dificultate prin metode speciale: testul vederii prefereniale, nistagmusul optochinetic. Pentru copii verbali se poate msura acuitatea vizual cu ajutorul literei E, cu inelele ntrerupte Landolt sau testul cu imagini familiale, uor de recunoscut. Pentru determinarea refraciei este necesar paralizia acomodaiei (cicloplegia), efectuat prin instilarea de atropin 1% sau cyclogil (0.5-1%).
Determinarea tipului de fixaie monocular cu vizuscopul. Explorarea vederii binoculare . Toate cele trei grade ale vederii
binoculare pot fi investigate cu ajutorul sinoptoforului Gradul I (percepia simultan) se examineaz cu mire diferite prezentate fiecrui ochi pe care subiectul trebuie s le suprapun mintal n vederea binocular (leul n cuc, tractorul n garaj etc.). Cu aceste mire de percepie simultan se poate examina i corespondena retinian, care este normal cnd unghiul de deviaie obiectiv este egal cu cel subiectiv (Fig. 6.5). Fig. 6.5 Teste pentru vederea simultana
77
Gradul II (fuziunea) se examineaz cu imagini aproximativ identice prezentate fiecrui ochi, imagini cu detalii de control diferite. Exemple pisica fr coad, cu un fluture n lbu, i pe cealalt figur pisica cu coad, dar fr fluture; prin fuziunea copilul va vedea o pisic cu coad i un fluture n lbu (Fig 6.6). Fig. 6.6 Teste pentru fuziune Gradul III ( vederea stereoscopic) se exploreaz cu teste speciale care privite cu ambii ochi dau impresia de percepie spaial, n relief.
Etiopatogenia strabismului funcional

Frecvena strabismului este ntre 1,5-3% n populaia general. Etiologia este de cele mai multe ori pluristratificat, nct de cele mai multe ori este dificil de identificat cauza primar. n principiu, orice factor perturbator endogen sau exogen care interfer cu echilibrul oculomotor i duce la degradarea vederii binoculare poate duce la apariia strabismului. Aceti factori sunt: Factori optici i senzoriali care provoac la nivelul celor dou retine imagini diferite care nu pot fuziona cortical; Tulburri de refracie: hipermetropia, anizometropia (refracia diferit a celor doi ochi) pot produce strabismul convergent; miopia determin strabismul divergent al colarului (la 6-8 ani); de asemenea miopia sau hipermetropia forte unilateral ca i astigmatismul mai mare de dou dioptrii pot s generatoare ale deviaiei strabice. Ambliopia (scderea vederii) organic prin leziuni de pol anterior sau posterior (leucom coreean, cataract, afachie, atrofie optic, leziuni maculare); Factori anatomici i motori modific poziia globilor oculari: o Anomalii orbitare morfologice- hipertelorismul (distana excesiv de mare ntre orbite) poate favoriza un strabism divergent. o Anomalii ale muchilor extrinseci (hipotrofii, anomalii de inserie). o Anomalii capsulo-ligamentare. Factorii inervaionali (cauze centrale neurogene) care acioneaz prin ruperea echilibrului dintre acomodaie i convergen la nivelul centrilor: corticali de comand: o Pareze nucleare, radiculare, sau tronculare; o Debilitate mintal; o Cauze psihogene.
n general strabismele ce apar n primul an de la natere sunt determinate de anomalii de inervaie sau musculo-aponevrotice. Strabismele care apar la 1,5-4 ani au drept cauz imaturitatea vederii binoculare (fuziunea). Dup vrsta de 5 ani strabismele sunt rare i sunt de obicei de natur paralitic. Dou treimi din cauzele de strabism la copii apar n primii trei ani de via. Din punct de vedere al orientrii deviaiei strabismele copiilor sunt n mare parte convergente (85%), la aduli aprnd mai frecvent strabisme divergente (uoar hipertonie a centrului convergenei la copii i a centrului divergenei la aduli).
Clasificarea strabismelor funcionale

n raport de gradul i direcia deviaiei strabice precum i de diferitele alterri funcionale ale vederii, strabismele funcionale au o clasificare complex, dup mai multe criterii: I. dup direcia deviaiei pot fi: - Strabisme convergente cnd ochiul strabic deviaz n interior (spre linia median a corpului ); - Strabisme divergente, cnd ochiul este deviat n exterior; - Strabisme sursumvergente, cu deviaie n sus; - Strabisme deorsumvergente, cnd ochiul prezint deviaie n jos. II. dup ochiul fixator - Strabisme monoculare, unilaterale; - Strabisme alternante. III. dup permanena deviaiei - Strabism permanent - Strabism intermitent. IV. dup insuficiena acomodaiei - Strabism acomodativ; - Strabism parial acomodativ; - Strabism neacomodativ. V. dup gradul deviaiei - Strabism cu unghi mic (6-10 grade); - Strabism cu unghi mediu (11-20grade); - Strabism cu unghi mare i foarte mare (21-35 grade i peste 35 grade). VI. dup prezena ambliopiei a. Cu ambliopie b. Fr ambliopie. VII. n raport cu situaia corespondenei retiniene:

a. Cu coresponden retinian anormal (CRA); b. Cu coresponden retinian normal (CRN).
79
Aspecte clinice
Simptomatologia strabismului funcional este caracterizat printr-un: - element motor, deviaia strabic - element senzorial, tulburrile vederii binoculare. Deviaia strabic n strabismul manifest (heterotropie) este caracterizat de unghiul de deviaie constant n toate direciile privirii. Ea poate fi: - monocular (mai frecvent) cnd numai un ochi deviaz i - alternant, cnd fiecare ochi devine pe rnd fixator. Factorul senzorial (tulburarea vederii binoculare) Se manifest prin dou fenomene: - neutralizarea; - corespondena retinian anormal. Neutralizarea imaginii ochiului deviat, ca fenomene de inhibiie cortical care se produce ntotdeauna pe acelai ochi (ochiul deviat), genereaz n timp ambliopia strabic, funcional. Aceasta este o scdere a vederii fr existena unei leziuni organice care s o explice. Ambliopia apare la 40-50% din heterotropii, fiind una dintre cele mai frecvente deficiene vizuale la copii. Corespondena retinian anormal (CRA) apare n strabism cnd ochiul director fixeaz cu macula (foveea ), iar ochiul strabic cu o zon extrafoveolar. Acestea devin puncte (zone) retiniene necorespondente i genereaz CRA care se poate reeduca pn la vrsta de 6-7 ani.
FORME CLINICE
Strabismul funcional prezint numeroase forme clinice. Cea mai simpl clasificare este n: o strabisme convergente o strabisme divergente.
Strabisme convergente
Strabismele convergente (esotropiile) sunt de 4-5 ori mai frecvente dect cele divergente i pot debuta precoce (1,5-2 ani) sau mai tardiv (2-4 ani). Prezint mai multe forme clinice: Strabismul convergent acomodativ apare la hipermetropii la care datorit acomodaiei excesive apare o dereglare a mecanismului acomodare convergen, cu apariia deviaiei. n mod normal raportul convergen acomodare (CA/A) este egal cu 3,5. Deviaia strabic se datoreaz unei
hipermetropii (+3, +7 dioptrii) care antreneaz un plus de convergen ndeosebi la aproape. Deviaia se micoreaz pn la dispariie prin atropinizare i corecia hipermetropiei. Strabismul convergent esenial (esotropia infantil) apare precoce, de la natere sau n primele luni de via i uneori mai trziu pn la 1,5-2 ani. Gradul de deviaie este mare, vederea binocular profund alterat. Frecvent este asociat nistagmusul, iar ambliopia apare la aprox. 40% din aceti copii. Strabismul convergent inervaional (neacomodativ) poate fi datorat stresului psihic, emoional, unor boli generale sau unor cauze psihosomatice, neurologice, isterie. Strabismul convergent prin hipercorecie chirurgical a unui strabism divergent.
Strabisme divergente
Numite i exotropii, apar de obicei dup vrsta de 5 ani; n aceste forme, vederea binocular este mai puin afectat, deoarece la aceast vrst este aproape consolidat i pot avea caractere intermitent sau permanent. Exotropii de inervaie de tip insuficien de convergen apar la miopi la vrsta nceperii colii (6-7 ani); la aceste forme deviaia extern se accentueaz la vederea de aproape. Exotropii intermitente prin exces de divergen n care deviaia strabic se manifest n privirea la distan i se reduce la aproape, iar corespondena retinian este anormal. Exotropii prin deprivare senzorial n afeciuni organice ce mpiedic vederea binocular: cataracta, leucoame corneene. Exotropii secundare hipercoreciei chirurgicale a unui strabism convergent.
Diagnostic pozitiv
Elementele diagnosticului pozitiv sunt reprezentate de: Datele anamnezei care stabilete: debutul n copilrie (progresiv sau brusc), antecedentele familiale (ereditatea unor tulburri de refracie) antecedentele personale (infecii intrauterine, traumatism obstetrical, hipoxie la natere) tratamente urmate i rezultate obinute.
81
Examenul clinic este cu att mai dificil cu ct copilul este mai mic. Acest examen trebuie s evidenieze: - prezena unei deviaii permanente (heterotropie) sau latente (heteroforie); - micrile oculare normale; - absena diplopiei - deviaia monocular sau alternant, direcia deviaiei i gradul unghiului de deviaie - prezena ambliopiei - prezena tulburrilor vederii binoculare. Diagnosticul diferenial al heterotropiilor include afeciuni ca: - Strabismul paralitic, care apare la orice vrst i unde micrile globului ocular sunt limitate, unghiul de deviaie fiind variabil n raport cu direcia privirii i distan. - Heteroforia (strabismul latent) n care deviaia este latent i se evideniaz numai prin metode clinice - Hipertelorismul poate fi confundat cu un strabism divergent - Epicantusul sau telecantusul pot s mimeze un strabism convergent, care dispare treptat i spontan cu vrsta Prognosticul pacienilor cu strabism depinde de: - intervalul de timp scurs de la apariia deviaiei pn la nceperea tratamentului - de felul n care este condus tratamentul - acceptarea tratamentului de copil i familie. Tratamentul strabismului funcional vizeaz restabilirea ortoforiei i obinerea unei acuiti vizuale i vederii binoculare normale. O condiie important a eficienei tratamentului heterotropiilor este nceperea acestuia ct mai precoce posibil. Dup 6-7 ani, vederea binocular este consolidat vicios i rezultatele obinute vor fi numai de ordin estetic i nu funcional. Schema terapeutic trebuie adaptat fiecrui caz n parte i trebuie s cuprind: - Corecia optic a tulburrilor de refracie dup paralizia acomodaiei (atropinizare) i purtarea ochelarilor permanent. - Tratamentul pleioptic urmrete ca prin diverse metode (medicamentoase, optice, instrumentale) s reduc ambliopia strabic. Se realizeaz cu succes pn la vrsta de 4-5 ani, este dificil n jurul perioadei de 6-7 ani i aproape imposibil dup vrsta de 7-8 ani. Ambliopia cu fixaie central (foveolar) rspunde prompt tratamentului care const n: o Ocluzia (acoperirea) ochiului sntos (director) pentru reeducarea vederii la ochiul ambliop. Ocluzia se face cu pansament oclusiv
Diagnosticul diferenial
Prognosticul
Tratamentul
sau cu ocluzor fixat pe lentila ochelarilor i este cu att mai redus n timp cu ct vrsta pacientului este mai mic o Penalizarea pentru vederea de aproape a ochiului ambliop (supracorecie cu +3 dioptrii) sau penalizarea pentru vederea la distan a ochiului director. n cazul ambliopiei cu fixaie excentric tratamentul este mai dificil. Este contraindicat ocluzia ochiului sntos, practicndu-se ocluzia ochiului strabic i apoi ebluisarea falsei macule i stimularea adevratei macule (exerciii cu postimagini pe sinoptofor). Dup suprimarea ambliopiei se ncearc dezvoltarea amplitudinii de fuziune i apoi reeducarea vederii stereoscopice. - Tratamentul ortoptic are ca scop favorizarea restabilirii vederii binoculare. Aceast terapie cuprinde mai multe metode: o Optice: utilizarea prismelor pentru a aduce imaginea retinian pe zone corespondente i pentru o stimulare adecvat a maculei anatomice; se pot utiliza prisme incluse n ochelari sau prisme din material plastic care se pot cola pe ochelari. o Instrumentale: cu ajutorul unor aparate se ncearc restabilirea corespondenei retiniene normale (stereoscopul, sinoptoforul), combaterea neutralizrii i a scotomului funcional, restabilirea fuziunii i a amplitudinii de fuziune, reeducarea vederii stereoscopice. Tratamentul ortoptic se poate aplica uneori pre i postoperator. - Tratamentul chirurgical are drept scop redresarea paralelismului axelor vizuale prin aciune direct aspra muchilor extrinseci ai globului ocular. Tratamentul chirurgical este recomandat: o De secund intenie, dac deviaia nu se reduce dup tratament optic, pleoptic i ortoptic. o De prim intenie, cnd deviaia depete 20-25 grade, ulterior se aplic celelalte metode terapeutice. Exist i situaii care contraindic tratamentul chirurgical: - strabismul pur acomodativ diagnosticat precoce; - strabismele convergente sub 10 grade, cu ambliopie monocular, care au tendin de a se reduce cu vrsta; - strabismele adulilor cu coresponden retinian anormal profund nrdcinat i cu acuitate vizual bun, deoarece se risc o diplopie postoperatorie suprtoare. Metodele chirurgicale sunt: 1. Metode de slbire muscular care urmresc scderea forei de contracie a muchiului care determin deviaia. Acestea pot fi: a. Retropoziia, cu dezinseria tendonului scleral anterior i repoziionarea lui; b. Tenotomia (metod abandonat datorit efectelor secundare) creeaz o parez artificial a muchiului prin sutura lui la scler.
83
2. Metode de ntrire muscular care realizeaz creterea forei de aciune a unui anumit muchi: a. Avansarea inseriei sclerale a tendonului; b. Scurtarea muscular prin plisarea sau secionare cu excizie. De cele mai multe ori intervenia chirurgical asociat celorlalte metode terapeutice asigur rezultate destul de bune ale tratamentului n strabismului funcional. ______________________________________________________________
STRABISMUL PARALITIC
Strabismul paralitic reprezint paralizia unuia sau mai multor muchi oculomotori, prin care se modific echilibrul normal dintre acesta i antagonitii si, rezultnd o deviaie anormal a globului ocular, care produce o tulburare a vederii binoculare. Strabismul paralitic se mai numete incomitent, deoarece unghiul de deviaie este variabil, fiind mai mare n direcia de aciune a muchiului paralizat.
Etiologie
Etiologia paraliziilor muchilor extrinseci ai globului ocular este complex i divers, cel mai frecvent fiind afectai nervii VI i IV, apoi nervul III. Ea poate fi dobndit sau congenital. Paraliziile dobndite au cauze multiple: - traumatismele (etiologia cea mai frecvent aprox. 25% din cazuri) pot fi: o accidentale, orbitare sau craniene cu interesarea bazei craniului i a nervilor oculomotori la nivelul fantei sfenoidale; o iatrogene - obstetricale, chirurgicale (orbite, sinusuri, intervenii neurochirurgicale). - sindromul de hipertensiune intracranian din tumorile sau abcese cerebrale; - afeciuni vasculare intracraniene: malformaii, tromboze, fistule, ischemii; - infecii acute i subacute ale sistemului nervos central: meningite, meningoencefalite, febre eruptive complicate, tabesul, luesul; - infecii de vecintate: sinuzite, otite; - afeciuni metabolice: diabetul prin nevrita diabetic,avitaminoza B1,PP,C; toxiinfecii alimentare (botulism) i intoxicaii exogene (plumb, oxid de carbon, anestezice, substane abortive); - paralizii de origine musculare: miastenia, miotonia, miozita; - paralizii oculomotorii recidivante: migrena oftalmic, scleroza n plci; Paraliziile congenitale pot fi: - paralizia congenital a privirii orizontale (abducie i/sau adducie) - paralizia micrilor de verticalitate
oftalmoplegia extern nuclear progresia apare prin afectarea nucleilor III, IV, i VI cu instalare la copilul mic i evoluia progresiv cu perioada de stagnare; uneori poate afecta i ali nervi (VII, IX, X). Sindromul Stilling-Duane caracterizat prin limitarea sau absena abduciei cu strabism convergent n adducie (pseudoptoz).
Patogenia
Paralizia unui muchi oculomotor genereaz mecanisme reflexe i compensatorii multiple, datorit participrii celorlali muchi oculari extrinseci care acioneaz conform legilor fiziologice ale motilitii oculare: - Legea inervaiei reciproce a lui Sherington arat c atunci cnd un muchi se contract, antagonistul s se relaxeaz i invers. Aceast explic de ce paralizia primar a unui muchi determin hiperaciunea antagonistului su homolateral. - Legea lui Hering afirm c orice influx nervos central (excitator sau inhibitor) care acioneaz asupra muchilor externi oculari este distribuit la ambii ochi n mod egal, producnd contracia sau relaxarea grupelor musculare asociate. De exemplu, o paralizie a muchilor drept extern al ochiului drept produce: o Hiperaciunea muchiului sinergic contralateral (drept intern stng) care la ochiul stng efectueaz aceeai micare; o Hipoaciunea antagonistului muchiului sinergic contralateral (drept extern stng); o Hiperaciunea antagonistului direct, homolateral, dreptul intern drept (cu strabism convergent) o Hiperaciunea compensatorie a altor muchi sinergici homolaterali care ncearc s limiteze paralizia (oblicul mare i mic de la ochiul drept). Sediul leziunii se poate afla la nivel: muscular (paralizii miogene n miozit, miastenie, miopie, miotonia Steinert); nervos (orbitar, troncular, fascicular sau radicular, nuclear, supranuclear, cortical).
Aspecte clinice
Simptomatologia grupeaz caracteristice: Semne subiective simptome subiective i semne obiective
Diplopia binocular Diplopia sau vederea dubl este un semn de mare importan i impune o cercetare amnunit. Pentru a fi simptomul unei paralizii oculomotori diplopia trebuie
85
s apar n vederea binocular, deoarece exist i diplopie monocular (subluxaie de cristalin, cataract nuclear). Ea apare i este acuzat de pacient ca urmare a proieciei imaginii pe zone retiniene necorespondente, tulburarea debutnd dup consolidarea vederii binoculare (fuziunii), dup vrsta de 5-6 ani. Pn la aceast vrst acioneaz fenomenul de neutralizare, motiv pentru care diplopia nu se instaleaz n strabismului funcional al copilului. Diplopia se accentueaz la privirea n direcia muchiului paralizat, iar bolnavul nchide ochiul deviat pentru a o elimina. n diplopie exist dou imagini, imaginea adevrat, ce aparine ochiului sntos (format pe macul) i imaginea fals, aparinnd ochiului deviat, mai tears (proiectat extramacular). Axioma lui Desmarres atunci cnd imaginile se ncrucieaz, axele oculare se descrucieaz i invers, explic poziia celor dou imagini raportat la poziia globilor oculari. Determinarea diplopiei se face cu ajutorul: - testului cu sticla roie aplicat pe ochiul deviat i se afl poziia falsei imagini; - testului Hess-Lancaster se pot determina att muchiul paralizat ct i aciunile compensatorii ale muchilor sinergici i antagoniti. Diplopia poate fi: - homonim (cnd falsa imagine este de partea ochiului strabic) heteronim, ncruciat (cnd falsa imagine este situat de partea opus ochiului deviat). Exist mai multe scheme practice pentru deducia clinic a muchilor afectai. n general paralizia unui muchi abductor produce diplopie homonim, iar paralizia unui adductor genereaz diplopie heteronim. Falsa proiecie i falsa localizare Falsa proiecie sau falsa localizare a obiectelor n spaiu const n aprecierea eronat a poziiei obiectelor n spaiul nconjurtor. Se solicit pacientului s duc brusc mn ctre un obiect fixat cu ochiul afectat i se constat c acesta duce mna dincolo de obiectul fixat, n direcia muchiului paralizat. Explicaia fenomenului este dat de legea inervaiei reciproce a lui Sherington i de impulsurile plecate de la proprioreceptorii musculaturii oculare ce ajung la scoara cerebral, care la rndul s va trimite spre muchiul paralizat o cantitate de influx nervos disproporionat de mare. Astfel, subiectul avnd contiina acestui impuls nervos crescut are o impresie fals i va localiza obiectul mult mai departe, n direcia de aciune a muchiului paralizat. Tulburri reflexe neurovegetative Se manifest prin ameeli, grea, vrsturi, mers nesigur. Ele sunt consecina diplopiei i a falsei proiecii i duc la dezorientarea pacientului n spaiu.
Semne obiective Deviaia globului ocular Se produce totdeauna de partea opus a muchiului paralizat. Clinic exist ns o tulburare a tuturor muchilor att la ochiul afectat ct i la ochiul contralateral, aprnd hiperaciune sau hipoaciune reacionale conform legilor inervaionale Hering. Unghiul de deviaia strabic este variabil, fiind maxim cnd ochiul privete n direcia de aciune a muchiului paralizat i minim cnd privete n partea opus. Deviaia ochiului cu muchiul paralizat este numit deviaie primar. Dac ochiul sntos este ocluzat printr-un ecran, iar ochiul afectat privete un obiect fix apare sub ecran o deviaie a ochiului neafectat n direcia de aciune a muchiului paralizat. Aceasta este numit deviaie secundar i este mai mare dect cea primar, difereniind strabismul paralitic de cel funcional, n care cele dou deviaii sunt egale. Limitarea micrilor globului ocular Limitarea micrilor globului ocular n direcia de aciune a muchiului paralizat, este uneori mai evident, alteori este discret i trebuie cercetat atent. Se evideniaz prin imobilizarea capului bolnavului i solicitarea de a urmri un indicator (deget, pix) pe care l deplasm n cele 9 direcii ale privirii. Se constat c un ochi are dificulti sau chiar nu poate executa micarea ochiului ntr-o direcie, iar forarea micrii ochiului n acea direciei duce la accentuarea diplopiei i deviaiei strabice. Atitudinea vicioas a capului i gtului Atitudinea vicioas a capului i gtului este compensatorie, fiind adoptat de pacient pentru a evita sau a micora diplopia. Acesta i rotete capul i gtul n direcia opus cmpului de aciune al muchiului paralizat. Aceast atitudine vicioas care este permanent, conduce la apariia torticolisului (ndeosebi la copii).
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv al unei paralizii oculomotorii se pune pe baza datelor anamnestice (care pot orienta supra etiologiei), pe simptomele clinice subiective i semnele obiective, prin ajutorul unor teste speciale (testul cu sticla roie, testul Hess Lancaster, examenul la perimetru, examenul la crucea Madox).
n diagnosticul diferenial sunt incluse o serie de aspecte: 1. Diagnosticul diferenial al strabismului (excluzndu-se formele de strabism funcional). 2. Diagnosticul diferenial al diplopiei, incluznd diagnosticul diferenial cu: a. diplopia monocular din subluxaia de cristalin sau cataracta nuclear, care dispare la nchiderea ochiului afectat. b. diplopia binocular din anizometropiile mari, deplasri ale globului ocular n fracturile de planeu orbitar, tumori oculare care deplaseaz globul ocular. c. diplopia fiziologic care se manifest la psihopai.
87
Forme clinice de paralizii oculomotorii

Paraliziile musculaturii extrinseci pot fi izolate (ale unui singur muchi) sau asociate (care intereseaz mai muli muchi oculomotori realiznd diferite sindroame).
Paralizii izolate
Paralizia de oculomotor extern (VI). Este ceea mai frecvent dintre paraliziile oculomotorii (38%), deoarece nervul VI are un traiect lung n spaiul meningeal. Se caracterizeaz clinic prin: - strabism convergent - diplopie homonim - deviaie lateral a capului. Din punct de vedere etiologic apare mai frecvent n fracturile de stnc, afeciuni otice ca i n anevrismele carotidiene intracavernoase. Paralizia de patetic (IV) Se manifest prin diplopie homonim, accentuat la privirea n jos i n afar. Apare mai frecvent n traumatismele cerebrale. Paralizia de oculomotor comun (III) Poate fi total sau parial: - n paralizia parial apar urmtoarele semne clinice, care caracterizeaz oftalmoplegia extern: o ptoza palpebral o strabism divergent o diplopie heteronim - n paraliza total (oftalmoplegia total) apare n plus midriaz. Etiologic, asocierea unei paralizii de III cu staz papilar (hipertensiune intracranian) este un semn de tumoare peduncular, iar leziunile asociate III-VI denot interesarea anterioar, n anevrismele supraclinoidiene
Paralizii asociate ale trunchiurilor nervoase

Sindromul de fant sfenoidal Este caracterizat clinic prin oftalmoplegie (lezarea nervilor III, IV, VI), cu anestezie sau hipoestezie corneean i a teritoriului inervat de oftalmic, nsoite de exoftalmie prin staz n venele oftalmice. Sindromul de vrf de orbit Asociaz la semnele caracteristice sindromului de fant, lezarea nervului optic, cu atrofie optic. Sindromul peretelui extern al sinusului cavernos Se caracterizeaz prin paralizie de III, IV, VI i primele 2 ramuri ale trigemenului.
Evoluie. Pronostic. Complicaii

Strabismul paralitic poate evolua spre: - recuperare precoce n 1-3 sptmni, n raport cu etiologia (paraliziile infecioase); - recuperare tardiv n 3-6 luni (regenerarea fibrelor nervoase); - paralizie definitiv, n cazul etiologiei traumatice sau dup intervenii chirurgicale soldate cu secionarea nervului i atrofia acestuia; - trecerea n forma concomitent prin modificri secundare ale echilibrului muscular; aceast transformare se produce la copii, cu att mai repede cu ct copilul este mai mic. Msurile terapeutice n strabismul paralitic sunt etiopatogenice sau chirurgicale. Tratamentul etiopatogenic vizeaz strabismele de cauz cunoscut. Este neurochirurgical n tumorile cerebrale sau n cazul unor traumatisme cerebrale. n strabismele de cauz inflamatorie infecioas se administreaz antibiotice, antiinflamatorii cortizonice pe cale general i vitamine din grupul B. Tratamentul chirurgical este indicat n diplopii care persist peste 6 luni. Se efectueaz operaii de ntrire a muchiului paralizat, iar atunci cnd apare contractura, slbirea muchiului contractat.
Tratament
89
______________________________________________________________
NISTAGMUSUL
Reprezint o tulburare a staticii oculare care se manifest prin micri oculare involuntare sub form de secuse ritmice ce se suprapun peste micrile voluntare, normale ale globilor oculari perturbnd fixaia. Patogenia nistagmusului are drept cauz o tulburare a legturii cilor vestibulare cu centrii subcorticali, care coordoneaz micrile asociate ale ochilor, capului i gtului. Din punct de vedere subiectiv, pacienii acuz: - scderea acuitii vizuale (prin absena fixaiei maculare) - micare aparent a obiectelor nconjurtoare (cu ameeli, grea, vrsturi) - diplopie i fals proiecie (n nistagmusul vestibular). Obiectiv se constat micri ritmice ale globilor oculari. Dup rapiditatea celor dou faze oscilatorii pot fi: - pendulare (micri egale ca amplitudine i vitez) - n resort (o faz rapid i o revenire lent) - mixte (micri pendulare care devin n resort de partea lateral) - neregulate (micri n toate sensurile). Dup sensul de micrii deosebim trei tipuri de nistagmus: orizontal, vertical i rotator. Dup frecvena micrilor oscilatorii pot fi observate forme cu frecven rapid, medie sau lent, Dup amplitudine micrile pot fi mari, mijlocii sau mici. Nistagmusul este cel mai frecvent bilateral, dar exist i forme unilaterale. Micrile nistagmice se nsoesc de micri ritmice ale capului (pentru a le diminua efectul) i n unele cazuri de poziii vicioase ale capului i gtului (torticolis) n nistagmusul de blocare. Din punct de vedere paraclinic se efectueaz teste electrofiziologice pentru a defini caracterele nistagmusului i etiologia acestuia: nistagmografia, electroencefalograma, arteriografia cerebral, rezonana magnetic nuclear .
Patogenie
Simptomatologie clinic
Forme clinice i etiologice

Nistagmusul poate fi : o fiziologic o patologic Nistagmusul fiziologic. Apare n urmtoarele circumstane: - n privire lateral extrem, meninut mult timp; - nistagmusul optochinetic (de urmrire) este un reflex cortical care apare atunci cnd sunt urmrite obiecte i imagini ce trec rapid prin faa ochilor n acelai sens (de exemplu: la privirea pe fereastra trenului aflat n micare); - nistagmusul vestibular (labirintic) este de natur reflex i poate fi provocat prin rotirea subiectului pe un scaun turnant sau prin irigaii cu ap ale conductului auditiv extern. Nistagmusul patologic. Poate avea cauze multiple: - nistagmusul ambliopic, amaurotic sau de deprivare senzorial apare n: cataracta congenital, albinism, hipoplazia macular, amauroza congenital Leber; - nistagmusul congenital se transmite autozomal dominant sau recesiv legat de sex (cromozomul X) i poate fi asociat cu alte anomalii congenitale oculare sau neurologice; - spasmul nutans apare la copilul mic pn la 1 an i dispare dup vrsta de 3-4 ani; este datorat unor condiii de iluminare defectuoase a locuinei. - nistagmusul profesional al minerilor se produce tot datorit iluminrii precare n subteran; - nistagmusul vestibular poate fi de cauze locale (n oreion, otite, accidente ischemice vasculare), sau cerebrale (neurinom acusticovestibular). - nistagmusul neurologic de acuz central :leziuni ale lobului frontal, cerebel, trunchi cerebral. - nistagmusul muscular poate apare n miozite, miastenii, intoxicaie alcoolic, paralizii incomplet recuperate.
Evoluia i complicaiile sunt legate de cauza nistagmusului. Dac nistagmusul profesional, spasmul nutans, uneori chiar nistagmusul ambliopic pot dispare cnd se suprim cauza acestora, alte forme au o evoluie i un pronostic rezervat (nistagmusul central). Tratamentul nistagmusului include corecia optic i uneori corecii cu prisme, eliminarea cauzelor ambliopiei organice, exerciii ale vederii binoculare i intervenii pe muchii extrinseci.
Evoluie. Complicaii
Tratament
Pleoapele 91
Capitolul 7
______________________________________________________________
PLEOAPELE
Pleoapele sunt dou structuri cutaneo-musculo-mucoase situate la baza orbitei, n faa globului ocular. Pentru fiecare ochi sunt n numr de dou, una superioar i una inferioar.
Embriologie
Pleoapele se formeaz n primul trimestru de sarcin din ectoblastul i mezoblastul vecin globului ocular. Fanta palpebral care este iniial nchis, se deschide ncepnd din luna a 5-a a vieii intrauterine. Formarea pleoapelor se finalizeaz n trimestrul al III-lea al vieii fetale.
Anatomo-fiziologie
Din punct de vedere macroscopic, fiecare pleoap prezint dou fee i dou margini: faa anterioar (cutanat); faa posterioar (mucoas); o margine aderent prin care pleoapa se continu fr o limit de demarcaie net cu regiunea sprncenar (pleoapa superioar) i cu obrazul (pleoapa inferioar); o margine liber care delimiteaz mpreun cu cea de la pleoapa opus, fanta palpebral; marginea liber a pleoapei este divizat de un mic orificiu, punctul lacrimal, situat la unirea 1/6 intern cu 5/6 externe n 2 poriuni inegale: o poriunea ciliar localizat extern; o poriunea lacrimal, care conine canaliculii lacrimali, localizat intern. Poriunii ciliare a marginii libere i se descriu urmtoarele zone: - o buz anterioar, pe care se implanteaz cilii (genele) prevzui cu glande sebacee (Zeiss) i glande sudoripare (Moll); - o buz posterioar la nivelul creia se deschid orificiile glandelor Meibomius din tars.
92
Histologic (Fig. 7.1) pleoapele sunt alctuite din urmtoarele straturi: - Pielea. Este foarte subire i elastic; cnd ochiul este deschis, formeaz anurile orbito-palpebrale mai evidente la pleoapa superioar. - esutul celular subcutanat. Este foarte lax, n grosimea lui, fiind localizat muchiul orbicular al pleoapelor, inervat de nervul facial; acesta este dispus ca un sfincter n jurul fantei palpebrale, din el detandu-se o poriune marginal retrociliar, care formeaz muchiul lui Riolan. - Stratul muscular e reprezentat de muchiul orbicular, cu fibre circulare, inervat de nervul facial. - Tarsul. Reprezint scheletul fibros al pleoapelor, constituit din fasciculele conjunctive largi, cu structur dens i rezistent. n grosimea lui se afl nite glande sebacee tubuloacinoase, glandele lui Meibomius. Marginea periferic (orbitar) a celor dou tarsuri se continu cu septul orbitar, care se inser pe rebordul orbitei. Acesta separ pleoapele de coninutul orbitei. Pe faa posterioar a septului orbitar se afl o lam de fibre musculare netede, care reprezint muchiul tarsal superior (Mller) i muchiul tarsal inferior, inervat de filete simpatice. La nivelul pleoapei superioare se afl muchiul ridictor al pleoapei superioare, cu inserie posterioar la nivelul apexului orbitei, inervat de nervul III (Fig. 7.2). - Conjunctiva. Este o membran mucoas, alctuit dintr-un corion acoperit de un epiteliu stratificat necheratinizat, care conine glande lacrimale accesorii i celule caliciforme secretoare de mucin.
Fig. 7.1 Anatomia pleoapei
Pleoapele 93
Fig. 7.2 Dispoziia muchilor palpebrali
Vascularizaia pleoapelor Arterele provin din ramurile supraorbital i lacrimal ale arterei carotide interne i din ramurile angular i temporal ale carotidei externe. Arterele palpebrale superioar i inferioar se constituie ntr-o reea pretarsal i alta retrotarsal. Drenajul venos se realizeaz pentru reeaua pretarsal prin vena angular i temporal superficial, iar pentru reeaua retrotarsal prin venele orbitare. Inervaia pleoapelor Inervaia pleoapelor este reprezentat de nervi motori i nervi senzitivi. Nervii senzitivi (lacrimal, frontal i lacrimal) provin din ramul oftalmic al trigemenului ca i din ramul suborbitar din nervul maxilar superior. Inervaia motorie provine din nervul facial pentru muchiul orbicular, din nervul oculomotor comun, pentru ridictorul pleoapei superioare i din filete ale simpaticului cervical pentru muchiul lui Mller. Funciile pleoapelor: funcii de protecie, de susinere i rol optic. Funcia de protecie. Pleoapele sunt n principal organe de protecie ale globului ocular. Ele sunt animate de micri spontane de ocluzie (clipitul) produse prin stimularea cilor senzitive ale trigemenului sau senzoriale cu punct de plecare la nivelul retinei, n conexiune cu filetele facialului destinate muchiului orbicular. Datorit reflexului de clipire, pleoapele ntind lacrimile pe suprafaa anterioar a ochiului, umezind i
94
splnd astfel corneea. Pleoapele apr ochiul de mpotriva diferiilor ageni iritani externi (praf, fum, corpi strini) sau ageni traumatizani. Funcia de susinere Prin dispoziia anatomic a pleoapelor naintea orbitei pleoapele au un rol de susinere, mpiedicnd mpingerea n afar a globului ocular, n caz de eforturi sau de congestii orbitare. Rolul optic Rolul vizual al pleoapelor se realizeaz prin reglarea cantitii de lumin care intr n ochi, prin micorarea fantei palpebrale. Rolul optic n refracia ocular, se realizeaz de asemenea prin micorarea fantei palpebrale; n acest mod sunt micorate cercurile mari de difuziune de pe retin, corectndu-se parial unele vicii de refracie (miopia, astigmatismul).
Metode de examinare
Examinarea pleoapelor vizeaz mai multe elemente: aspectul, poziia, marginea ciliar, motilitatea, palparea. Aspectul pleoapelor. Pot fi observate: -modificri de culoare: pleoape palide (anemie), congestionate (policitemia Verra), depigmentate (vitiligo, post zona zoster oftalmic), hiperpigmentate (boala Addison, diabet bronzat, sarcin); -echimoze: spontane sau traumatice (prin hemoragie cu sediul n esutul lax subcutanat); -erupii cutanate: impetigo, herpes, zona oftalmic, varicela etc: -eritem: stri alergice, fotooftalmii solare; -ulceraii: stri alergice, epiteliom, leziuni n infecii specifice (tuberculoz, sifilis, lepr); -plgi palpebrale; -cicatrici: dup plgi, arsuri; -tumori; -edem palpebral: inflamator n abcesele palpebrale, conjunctivita gonococic, celulit orbitar, panoftalmie; edem anafilactic Quinke; edem de staz: cardio-renal; edem toxic: scarlatin, difterie, trichineloz; edem limfangitic cronic, edem palpebral prin epilarea sprncenelor; -pliu cutanat care atrn peste cili: blefaroalazis. -tumefiere palpebral cu crepitaii la palpare: emfizem (n traumatisme cu fracturi de lam papiracee a etmoidului). Aspectul fantei palpebrale variaz cu vrsta. Este mai circular la copii i mai ovalar la aduli; fanta palpebral poate fi mai scurt (blefarofimozis), deschis permanent (lagoftalmie), micorat (prin ptoza pleoapei superioare);
Pleoapele 95
Poziia pleoapelor. Pleoapele pot fi rsfrnte n afar (ectropion), sau nuntru spre glob (entropion), pleoapa superioar poate fi czut parial sau total (ptoz). Motilitatea pleoapelor. Se examineaz solicitnd pacientului s nchid i s deschid ochii; pleoapele nu se pot deschide n caz de blefarospasm sau ptoz sau nu se pot nchide n lagoftalmia paralitic sau cicatricial. Examenul marginii ciliare. Poate evidenia: congestie, ulceraii, cruste (blefarite), genele (cilii) pot fi czute cu epilarea marginii libere sau pot avea o implantare vicioas, ndreptate spre glob (trichiazis). Palparea pleoapelor. La palparea pleoapelor se pot constata: inflamaii, induraii etc. ______________________________________________________________
AFECIUNILE PALPEBRALE
______________________________________________________________
Sunt boli palpebrale constatate de la natere, uneori fiind asociate i cu alte anomalii ale globului ocular. Ablefaronul. (ablefaria) absena pleoapelor. Ankiloblefaronul. Reprezint absena (parial sau total) a fantei palpebrale prin fuziunea marginilor libere. Blefarofimoza. ngustarea lungimii fantei palpebrale, care se poate asocia cu telecantus ) distana ntre unghiurile interne oculare mrit). Colobomul palpebral. Reprezint o lips de substan de form triunghiular situat la nivelul marginii libere, care cuprinde uneori toat grosimea pleoapei (colobom total Fig. 7.3) sau mai rar este absent numai tarsul (colobom parial). Colobomul expune permanent corneea la microtraumatismele externe i este de obicei asociat cu anomalii faciale i ale aparatului lacrimal.
96
Fig. 7.3 Colobom palpebral Epicantusul. Reprezint prezena unui repliu cutanat semilunar n unghiul intern al ochiului, ceea ce confer pacientului un aspect mongoloid Blefaroptoza. Este malpoziia pleoapei superioare a crei margine liber este anormal cobort datorit hipofunciei muchiului ridictor, este unilateral n 75% din cazuri i bilateral n 25% din cazuri. Distichiazis. Reprezint prezena unui rnd suplimentar de cili; acetia pot s irite permanent corneea i s genereze o cheratit traumatic.
AFECIUNI TRAUMATICE
______________________________________________________________
Contuziile palpebrale. Determin echimoze i edem palpebral; n faa unei contuzii palpebrale se impune un examen oftalmologic complet, n vederea excluderii altor leziuni oculare, sau de perei osoi orbitali. Plgile pleoapelor. Pot mbrca diverse aspecte clinice i terapeutice. - plgi care nu intereseaz marginea liber: dac sunt superficiale, ele necesit o debridare corect i o sutur corespunztoare; dac sunt profunde este necesar s se fac reconstrucia anatomic, plan cu plan; - plgi care intereseaz marginea liber a pleoapelor: necesit o refacere ct mai exact a acesteia, pentru a evita disparitatea marginilor plgii, a coloboamelor inestetice; - plgi care intereseaz unghiul intern: au drept particularitate riscul afectrii cilor lacrimale, chirurgia reparatorie trebuind s asigure anatomia i funcionalitatea acesteia. Aadar, n plgile palpebrale este necesar o atitudine chirurgical precoce i corect, precedat de profilaxia tetanosului. Dup operaia iniial, de multe ori pot apare cicatrici inestetice care impun reconstrucia secundar. Arsurile palpebrale. Pot fi fizice sau chimice i sunt rareori izolate, cel mai adesea fiind asociate cu arsuri ntinse ale feei i corpului. Ele pot mbrca aspecte clinice diverse: eritem, vezicule sau chiar escare. Tratamentul const n aplicarea local de unguente cu antibiotice, pomezi cicatrizante i camera umed. Dac arsurile sunt grave, dup cicatrizare se pot efectua grefe cutanate. ______________________________________________________________
Afeciunile inflamatorii ale pleoapelor pot fi sistematizate dup criterii anatomo-clinice n mai multe categorii: afeciuni tegumentare (dermatite i dermatoze) supuraiile palpebrale (abces, flegmon) boli ale marginii libere (blefaritele, orjeletul), boli ale tarsului i glandelor tarsale (alazionul).
Pleoapele 97
I.
AFECIUNI TEGUMENTARE
Sunt afeciuni destul de frecvente, deoarece aproape toate bolile cutanate i n special cele ale feei, pot interesa i pielea pleoapelor. Acestea se manifest n general cu aceleai caractere ca i n alte regiuni cutanate. Exist mai multe forme clinice i etiopatogenice. Afeciunile tegumentare palpebrale por apare n context alergic sau infecios (infecii bacteriene, virale, micotice sau parazitare). Dermatite alergice Sunt reprezentate de eczema pleoapelor, afeciune care survine pe un teren particular, ca urmare a unei agresiuni locale sau de la distan. Este localizat strict la pleoape (ndeosebi cantusuri), fie asociat cu o leziune analoag a feei sau corpului. Etiologia eczemei palpebrale este variat: - n forma acut are cauze locale: instilaia de coliruri (atropin), aplicarea de pomezi, pansamentele cu adezive (leucoplast), hipersensibilitate la ramele de ochelari cu montur organic; sau poate fi produs prin: iritaii fizice (cldur, scrpinat, radiaii luminoase, etc), factori chimici (cosmetice, vopsele de pr), conjunctivite, dacriocistite, afeciuni micotice, parazitare, etc. - n forma cronic, eczema pleoapelor are cauze generale; ea poate fi determinat de un teren sensibilizant, care include tulburri gastro-intestinale, hepatice, diabet, putnd apare n cadrul unei eczeme a ntregii fee sau chiar generalizat. Din punct de vedere clinic se prezint sub aspecte variate: La debut eczema se manifest printr-o nroirea pielii (eczema, eritematoas); n evoluie, pe care placard eritematos apar fine papule care se transform n vezicule (eczem veziculoas); acestea se sparg lsnd s ias un lichid seros (eczem umed, impetiginoas sau crustoas). n toate stadiile de evoluie, eczema se nsoete de prurit. Din punct de vedere evolutiv, n unele cazuri eczema se cronicizeaz i evolueaz n pusee fiind nsoit de fenomene generale (stare depresiv, insomnii). Tratamentul const n stoparea oricrei medicaii locale, ndeprtarea substanelor ori a factorilor nocivi sau a diferitelor afeciuni cauzale, reprezint msurile cele mai eficiente n eczem. Se poate recurge de asemenea la tratament local cu antiseptice (nitrat de argint 1%), pomezi cu cortizonice, uneori asociat cu administrarea unei medicaii generale cu antihistaminice, sedative n formele mai severe de boal. Impetigo Este o epidermit stafilococic, frecvent la copiii mici, foarte contagioas, care adesea se datoreaz unei igiene deficitare. Clinic, se observ pustule localizate la debut n zona comisurilor palpebrale i orificiilor narinare, apoi n evoluie apar cruste glbui, melicerice care cad lsnd un
98
tegument cu aspect de eroziune zemuind. Vindecarea se face fr cicatrici, persistnd un timp o zon eritematoas i adenopatie regional. Tratamentul utilizeaz comprese umede cu antiseptice (acid boric), dup ndeprtarea crustelor se aplic pudr cu antibiotice cu spectru antistafilococic (oxacilin). Erizipelul Este o dermit streptococic, n prezent destul de rar. Clinic, dup o incubaie de 2-7 zile, afeciunea debuteaz brutal cu alterarea strii generale, cefalee, vrsturi, febr (40 grade). La ochi apare o senzaie de arsur n unghiul intern al pleoapelor, n vecintatea aripii nasului i la nivelul pavilionului urechii. n perioada de stare se observ un placard eritematos, edemaiat la periferie, unde proemin i d un aspect de burelet fa de tegumentele vecine; leziunile sunt localizate n unghiul intern al ochiului, ntinzndu-se spre pleoape, n arip de fluture. Ulterior infecia se poate ntinde la frunte, fa i chiar la pielea capului. Evoluia este variabil, cel mai adesea spre vindecare n cteva zile sub tratament. Uneori apar forme cu evoluie mai grav (erizipel pustulos sau gangrenos). Tratamentul local utilizeaz antiseptice (comprese cu rivanol), general se administreaz antibiotice (penicilin). Herpesul pleoapelor Este o afeciunea viral acut, mai frecvent la tineri (10-20 ani) i la sexul feminin. Clinic se observ un placard eritematos (situat de predilecie n partea intern sau extern a pleoapei superioare) pe care apar cteva vezicule mici, cu lichid clar, grupate n buchete, nsoite de prurit. Veziculele se sparg, apoi se usuc, formnd cruste roietice, care cad dup cteva zile, fr a lsa cicatrici. Uneori exist leziuni corneene asociate. Tratamentul local este etiologic i const n aplicarea de pomezi cu Aciclovir, cu rol de inhibiie a replicrii ADN-ului viral (Zovirax, Virolex) ca i utilizarea de pudre antiseptice, sicative (talc, oxid de zinc, dermatol). Tratamentul general se administreaz n formele mai extinse i cu evoluie mai sever. Este utilizat de asemenea medicaie antiviral (Aciclovir comprimate), uneori antibiotice cu aciunea antiviral (cicline), preparate menite s sporeasc rezistena organismului la infecii virale (vitamina C, vitamine din grupul B, polidin). Vaccinurile antiherpetice utilizate pn acum nu au condus dect la rezultate modeste. Zona zoster oftalmic Este o ganglio-radiculo-nevrit viral produs de un virus ectodermoneurotrop (varicela-zoster), care intereseaz ganglionul Gasser al trigemenului i nervul oftalmic. Acelai virus produce la primoinfecie, n copilrie varicela, iar la adult i mai ales la vrstnic reinfecia determin zona oftalmic. Erupia din zona are cteva caracteristici clinice: - este localizat unilateral, de o singur parte a liniei mediane a capului; - aspectul clinic este de placarde eritematoase situate n teritoriul nervului oftalmic (pe una sau mai multe ramuri), pe care dup 2-3 zile apar vezicule izolate sau confluente, cu lichid la nceput clar, apoi purulent (Fig. 7.4).
Pleoapele 99
Fig. 7.4 Zona zoster oftalmic Erupia este nsoita de dureri intense i arsuri; dup cteva zile se formeaz cruste care cad lsnd o cicatrice uor pigmentat pe un tegument cu anestezie sau hiperestezie. Pacientul prezint stare general alterat cu febr, frison, cefalee, dureri nevralgice lancinante; se remarc adenopatie a ganglionilor satelii. Afeciunea se nsoete frecvent de complicaii ale segmentului ocular anterior: cheratite, iridociclite, segmentite anterioare. Mai rar apar nevrite optice sau paralizii de nervi oculomotori. II. SUPURAII PALPEBRALE
Abcesul. Flegmonul Reprezint leziuni piogene ale esutului profund al pleoapelor, ele debuteaz n derm, afectnd secundar stratul epidermic. Cauza acestor afeciuni poate fi: - exogen afeciunea fiind consecina unei leziuni tegumentare locale de origine traumatic (plag), neptur de insecte, sau se poate datora propagrii unei infecii de la zonele nvecinate; - endogen, eventualitate mai rar, cnd supuraia palpebrale este secundar unei infecii generalizate (septicemie). Clinic, supuraiile palpebrale au caracterele oricrei colecii purulente. Ele se manifest printr-o tumefacie cu caractere de inflamaie acut (rubor, dolor, calor), asociat cu adenopatie loco-regional (preauricular, submandibular). Ca i n alte zone din organism, supuraiile palpebrale pot avea caracter localizat (abcesul, furunculul) sau pot fi difuze (flegmonul). Din punct de vedere etiologic, afeciunile supurative ale pleoapei pot apare: fie n cadrul unei afeciuni cutanate - furunculoza spncenar, uneori aprut prin epilarea n condiii septice, impetigo, leziuni traumatice palpebrale; fie n inflamaii de vecintate (sinuzite frontale sau etmoidale).
100
Germenii implicai n aceast supuraie palpebral sunt stafilococul i mai rar streptococul (n cazul unui corp strin intraorbitar). n situaia n care esutul celular palpebral este invadat de germeni anaerobi, evoluia poate fi grav spre cangren i necroz ntins a pleoapelor. Supuraiile pleoapelor pot conduce uneori la complicaii grave: tromboflebita venelor oftalmice sau chiar tromboflebita sinusului cavernos i septicemie. Tratamentul supuraiilor palpebrale const n terapie general antiinfecioas (antibiotice uneori n asociere) i antiinflamatorie. Local se efectueaz incizia i drenajul coleciei purulente. III. AFECIUNILE MARGINII LIBERE
Blefaritele Blefaritele sunt inflamaii cronice, frecvent recidivante ale epidermului marginii libere palpebrale. Cauzele blefaritelor sunt multiple, de multe ori asociate, de aceea ele trebuie sistematic cercetate (cauze generale, cauze locale). Cauzele locale pot aciona: - direct: prin iritaii mecanice (praf, fum, corpi strini, paraziiftirius pubis sau inghinalis, micoze, favusul, tricofiia); iritaii fizice (cldura, frigul, radiaiile); substane chimice (medicamente, cosmetice) - pe cale reflex: viciile de refracie (hipermetropia, astigmatismul care prin efortul crescut de acomodare produc congestia marginii ciliare) - factori inflamatori sau infecioi: infecii stafilococice sau streptococice ale marginii libere, infecii ale tegumentului nvecinat: dermatoze, eczeme, acnee rozacee, TBC, sifilis, micoze, parazitoze. Cauzele generale - factori declanatori: ereditatea, insuficiena hepato-renal, diateze, dispepsii, o proast igien alimentar, constipaie, avitaminoze, tulburri endocrine (pubertate, menopauz, diabet); - factori predispozani: alergia de contact (cosmetice, ciuperci, produse industriale) alergia bacterian, infecii ale cilor aeriene superioare (rinite, vegetaii adenoide). Din punct de vedere subiectiv, n blefarit apare o senzaie de jen ocular, prurit, arsuri i lcrimare. Aceste manifestri au tendina la cronicizare. Se descriu 3 forme de blefarit dup aspectul clinic i etiologic. Blefarita eritematoas. Este caracterizat prin congestie i edem discret al marginii libere, aspect care se accentueaz dup un efort ocular intens, insomnii, expunere la vnt, frig, praf sau fum. Blefarita scuamoas (seboreic). Se manifest prin localizarea inflamaiei la nivelul glandelor sebacee i sudoripare. Obiectiv se constat congestie i ngroarea marginii ciliare, cu prezena de pelicule sau scuame fine aderente la baza cililor. Seboreea pleoapelor se nsoete de regul de seboreea pielii feei i a capului.
Pleoapele 101
Blefarita ulcerativ (folicular). Este determinat de infecia foliculilor piloi ai cililor dat de stafilococul auriu. Marginea liber este eritematoas, ngroat, iar la baza foliculului pilos sebaceu se dezvolt un microabces care se sparge spontan, elimin puroi lsnd o crust a crei ndeprtare determin mici ulceraii. n evoluie se produce cderea cililor (alopecie), orientarea vicioas a marginii libere (ectropion) i a cililor rmai (trichiazis), conjunctivit cronic, lcrimare permanent (epifor), uneori chiar ulceraii corneene sau infecii ale cilor lacrimale. Evoluia blefaritelor este subacut sau cronic i are de obicei un caracter trenant, cu perioade de exacerbri urmate de remisiuni. Tratamentul este dificil i include msuri locale i msuri generale. Pacientul va fi informat asupra caracterului trenant i recidivant al bolii, fiind necesare investigaii complexe care s permit evidenierea factorilor declanatori dar i predispozani. Tratamentul este local i general. Msurile locale vizeaz tratamentul dermatitei seboreice, cu masajul periodic al pleoapelor pentru a favoriza excreia glandelor Meibomius (soluie de nitrat de argint 1%). Se mai utilizeaz ndeprtarea scuamelor i crustelor cu ajutorul unor aplicatori, comprese umede, splturi ale marginilor pleoapelor cu o soluie diluat de ampon pentru copii sau blefaroampon. n unele cazuri sunt indicate instilaii de antiseptice uoare (colargol 2%) i n unele cazuri antibiotice antistafilococice (oxacilin, ciprofloxacin, gentamicin) sub form de colir sau unguent. Orjeletul Orjeletul reprezint o inflamaie supurativ stafilococic a glandelor sebacee Zeiss anexate foliculilor piloi. Aspectul clinic este bistadial: - n stadiul iniial domin fenomenele inflamatorii: durere, edem, roeaa, cldur local ce apar ntr-o anumit poriune a marginii ciliare; - n evoluie apare supuraia care colecteaz i poate abceda spontan. Orjeletul poate recidiva sau se poate uneori complica cu extensia infeciei spre esutul grsos orbitar (producnd o celulit sau chiar o tromboflebit de sinus cavernos, n cazuri foarte rare (cnd infecia palpebral survine pe un organism tarat). Tratamentul n faza iniial de inflamaie poate utiliza fie comprese reci pentru retrocedarea fenomenelor acute, asociate cu instilarea de coliruri cu antibiotice; dac supuraia este pe cale de formare, compresele cu cldur uscat au rolul de a grbi colectarea. n faza de supuraie, colecia se evacueaz spontan, sau se poate practica incizia cu drenajul acesteia. n cazurile cu evoluie grav loco-regional i semne generale (febr, stare alterat), se administreaz tratament general cu antibiotice cu spectru antistafilococic. AFECIUNI INFLAMATORII ALE TARSULUI alazionul alazionul este o inflamaie cronic granulomatoas a glandelor Meibomius din grosimea tarsului. Din punct de vedere clinic se caracterizeaz prin apariia unui mic nodul de consisten ferm, situat subcutanat, aderent la tars, nedureros, de mrime diferit. IV.
102
alazionul se poate infecta secundar i poate determina o inflamaie supurativ care poate abceda la nivelul conjunctivei tarsale (Fig. 7.5). Tratamentul este variat n raport cu forma clinic a alazionlui i de mrimea acestuia. Dac tumoreta este mai mic se pot injecta intralezional corticosteroizi. Dac este mai mare se practic excizia alazionului mpreun cu capsula i chiuretarea zonei tarsale. n cazul unui alazion cu proces supurativ se administreaz local i uneori general, antibiotice i antiinflamatorii. La persoane n vrst cu alazion recidivant se va efectua un examen anatomopatologic pentru a exclude prezena unui adenocarcinom sebaceu. Fig. 7.5 alazion pleoap inferiooar ______________________________________________________________
TULBURRI DE POZIIE
Tulburrile de poziie sau static palpebral sunt reprezentate de entropion i ectropion. Sunt relativ frecvente, iar tratamentul este necesar pentru a preveni complicaiile corneene pe care acestea le determin. Reprezint rsucirea nuntru, spre globul ocular, a marginii libere palpebrale, avnd drept consecin malpoziia cililor care irit permanent corneea, ochiul fiind congestionat i lcrimos. Este mai frecvent la nivelul pleoapei inferioare. Forme clinice: Entropionul congenital se datoreaz disgeneziei muchiului orbicular sau defectelor tarsale; Entropionul senil (involuional) se datorete att hiperlaxitii orizontale a pleoapelor i atrofiei esutului orbitar, care produce enoftalmie ct i inseriei muchilor retractori ai pleoapei. Tratamentul este chirurgical i const n rezecia unei poriuni din muchiul orbicular pentru repoziionarea pleoapei. Entropionul spastic (Fig, 7.6) apare prin contracia excesiv a muchiului orbicular datorit laxitii esutului supratarsal, n iritaii sau inflamaii oculare (conjunctivite cronic, blefarite, aplicarea de pansamente oculare prelungite). Tratamentul const n suprimarea cauzei locale iar n formele severe se practic alcoolizarea muchiului orbicular sau intervenii chirurgicale de repoziionare a pleoapei.
Entropionul
Pleoapele 103
Fig. 7.6 Entropion spastic Entropionul cicatricial poate fi cauzat de numeroase afeciuni; boli autoimune (pemfigusul cicatricial), inflamatorii (sindromul Stevens Johnson), infecioase (trahom, herpes zoster, ulceraii), traumatice (mecanice, arsuri chimice, termice). n aceste cazuri apare frecvent trichiazis, reducerea secreiei lacrimale, ocluzia punctelor lacrimale, epidermoliza mucoasei. Tratamentul asociaz terapiei bolii cauzatoare cu chirurgia entropionului asociat cu plasarea unei grefe care s nlocuiasc esuturile palpebrale incluse n cicatrice. Const n rsucirea marginii libere a pleoapelor n afar, ceea ce determin pierderea parial a contactului pleoapei cu globul ocular. Apare de asemenea mai frecvent la pleoapa inferioar. Aceast malpoziie a marginii ciliare conduce la expunerea conjunctivei la aciunea unor ageni iritativi externi, devenind permanent congestionat, cu metaplazie n epiteliu parial cheratinizat, ce-i confer un aspect dizgraios. Eversiunea punctului lacrimal conduce la lcrimare excesive numit epifor. Corneea nu mai este protejat n partea inferioar i apare o cheratit prin inocluzie palpebral (cheratit lagoftalmic). Forme clinice: Ectropionul congenital apare rar izolat, mai frecvent fiind asociat cu blefarofimoz; Ectropionul prin hipotonia esuturilor palpebrale este generat de hipotonia esuturilor pleoapei inferioare prin relaxarea structurilor tarso-ligamentare i a muchiului orbicular. Aceast form se poate ntlni la vrstnici (ectropion senil Fig.7.7), n paraliziile de nerv facial de lung durat sau la purttorii de protez dup enucleaie (ectropion ex vacuo). Tratamentul este chirurgical i const n excizia surplusului de esuturi care a determinat apariia acestei eversiuni palpebrale. n cazul ectropionului
Comment [O.V1]:
Ectropionul
104
Fig. 7.7 Ectropion senil paralitic se poate practica sutura marginii libere ale celor dou pleoape (tarsorafie). De asemenea se administreaz local lubrifiani oculari (lacrimi artificiale) sau uneori se utilizeaz lentile cu camer umed (asemntoare cu cele purtate de nottori). Ectropionul cicatricial: poate afecta ambele pleoape i apare dup retracia tegumentului sau prin cicatrici cu dispoziie vertical. Cauzele sunt multiple: o traumatisme: plgi cu smulgerea unghiului intern, plgi infectate; o sechele dup arsuri fizice sau chimice cu cicatrici retractile, o afeciuni palpebrale inflamatorii sau infecioase (crbunele, pustula malign); o dermatoze evolutive: eczema, ichtioza, erizipelul, lupusul feei; o osteoperiostitele marginii orbitare fistulizate; o tumorile i rezeciile excesive ale tegumentului utilizate n tratamentul acestora. Tratamentul ectropionului cicatricial este chirurgical i const n blefaroplastie (nlocuirea esutului cutanat) dup eliberarea cicatricelor retractile cu lambou tegumentar pediculat din vecintate sau cu lambou liber recoltat dintr-o alt zon.
TULBURRI DE MOTILITATE
______________________________________________________________
Tulburrile de dinamic palpebral apar prin leziuni ale aparatului motor al pleoapelor care include muchiul ridictor al pleoapei superioare i muchiul orbicular. Acestea pot s fie reprezentate: - printr-o exagerare a contracturii acestor muchi (spasm); - prin diminuarea contraciei (parez) sau dispariia funciei normale a acestor muchi (paralizie)
Pleoapele 105
I. TULBURRI ALE MOTILITII RIDICTORULUI

Se caracterizeaz prin deschiderea exagerat a fantei palpebrale n comparaie cu cea de pe partea opus. Retracia spasmodic a pleoapei superioare poate fi datorat unei toniciti exagerate a poriunii striate a ridictorului, cnd n repaus, pleoapa superioar este n uoar ptoz. Ea se ridic apoi brusc n cursul micrilor de adducie, ridicare sau coborre a globului. Aceste aspecte pot fi observate n perioada de vindecare a paraliziei faciale, n paraliziile de ridicare a globului de origine central, datorate unor tumori de mezencefal (sindromul Parinaud), n unele ptoze congenitale (sindromul Marcus-Gunn, cu retracia pleoapei i coborrea globului asociat cu deschiderea gurii, n timpul micrilor de masticaie. Retracia pleoapei superioare poate fi datorat unei contracturi a muchiului neted Mller, prin iritaia simpaticului sau prin fimoz muscular. Acest fenomen apare n maladia Basedow ca un semn de tireotoxicoz. El este caracterizat prin aceea c la privirea nainte, corneea este descoperit n totalitate, iar la privirea n jos, o poriune larg din sclerotic se descoper la partea superioar a globului. Un alt semn prezent n maladia Basedow este asinergia oculo-palpebral caracterizat de faptul c pleoapa superioar nu urmeaz micrile ochiului la privirea n jos (semnul lui De Graefe). Alte dou semne oculare ale tireotoxicozei basedowiene sunt: semnul lui Darlymple (fanta palpebral lrgit) i semnul lui Stellwag (clipitul rar).
Contractura patologic a ridictorului
Ptoza reprezint o cdere parial sau total a pleoapei superioare, de obicei unilateral, datorat unei impotene a muchiului ridictor. Pleoapa acoper globul ocular n grade diferite. n cazul ptozei pariale, la privirea n sus, pupila dispare sub pleoap, dac ptoza este total, anul orbito-palpebral superior este ters, iar n cazul bilateralitii ptozei, pentru a putea vedea, bolnavul apleac capul pe spate i ncreete fruntea prin contracia frontalului. Etiologie Din punct de vedere etiologic ptoza palpebral poate fi: - congenital - dobndit (neurogen, miogen, traumatic). Ptoza congenital a fost studiat n detaliu la capitolul malformaiile congenitale ale pleoapelor. Ptoza neurogen apare n paralizia nervului III, asociat cu deviaia n divergen i n jos a ochiului i cu diplopie, toate aceste simptome aprnd dac ridicm pleoapa superioar. Micarea de ridicare a globului, coborrea i adducia sunt abolite. Uneori se poate aduga paralizia acomodaiei (lectura i lucrul la aproape imposibile) i de asemenea midriaz, n paralizia total de oculomotor comun. Ca i etiologie, paralizia de III poate fi generat de leziuni situate la nivele diferite ale
Paralizia ridictorului pleoapei superioare (ptoza paralitic)
106
traiectului su (nuclear, troncular, radicular) aceste leziuni putnd fi: infecii sau intoxicaii ale sistemului nervos central, afeciuni intracraniene tumorale sau vasculare, traumatisme, migrena oftalmoplegic. Ptoza palpebral poate fi prezent i n cadrul sindromului Claude-Bernard_Horner situaii n care apare o paralizie a muchiului Mller prin atingerea simpaticului la nivelul mduvei cervicale, bulbului sau vrfurilor pulmonare. Ptoza miogen poate fi: - ptoza senil, prin pierderea tonicitii ridictorului i muchiului lui Mller i printr-o atrofie a grsimii orbitare; - ptoz ereditar cu apariia tardiv n oftalmoplegia nuclear progresiv (miopatia mitocondrial), boal ereditar i familial care afecteaz profund structura muchilor oculari i palpebrali. - ptoza din miastenia gravis (boala Erbs Goldflam) este frecvent i adesea reprezint semnul de debut al bolii; n mistenie ptoza este dobndit, variabil, se agraveaz seara dup oboseal, diagnosticul fiind stabilit prin testul la prostigmin sau la tensilon care fac s cedeze ptoza. - mai rar, ptoza miogen poate apare n hipertiroidie, diabet, corticoterapie, miotonie sau miozite. Ptoza traumatic poate fi datorat unei leziuni nervoase sau musculare, poate apare n plgi sfacelate cu secionarea ridictorului, cup enucleaie, chirurgie orbitar, chirurgia segmentului anterior, postcontuziv. Ptoza palpebral trebuie difereniat de falsa ptoz (pseudoptoz), care poate apare n diferite afeciuni: tumori palpebrale (nevroamele plexiforme din boala Recklinghausen), blefaroalazis, cicatrici cutanate sau conjunctivale, lipsa de suport a pleoapei (anoftalmie, microftalmia, enoftalmia sau ftizia globului), afeciuni inflamatorii palpebrale (tarsite, trahom). Tratament Tratamentul ptozei este n primul rnd chirurgical. Cu excepia formelor secundare care pot beneficia de un tratament etiologic. Sunt utilizate diferite procedee chirurgicale care constau fie din scurtarea i avansarea ridictorului (cnd funcionalitatea este nc pstrat), fie din nlocuirea aciunii sale prin aceea a muchiului drept superior sau a muchiului frontal.
II. TULBURARILE MOTILITAII ORBICULARULUI

Sunt reprezentate de: - contractura patologic a orbicularului (blefarospasmul) - paralizia orbicularului (lagoftalmia).
Blefarospasmul (contractura orbicularului)

Blefarospasmul este determinat de contractura patologic a muchiului orbicular, cu o exagerare a micrilor normale de nchidere a pleoapelor care se
Pleoapele 107
manifest cu frecvena crescut a clipitului normal (blefarospasm cronic) pn la nchiderea aproape complet a pleoapelor (blefarospasm tonic). Etiopatogenie Din punct de vedere patogenic se disting dou feluri de blefarospasm: blefarospasm reflex i blefarospasm prin iritaia facialului. Blefarospasmul reflex. Este datorit iritaiei ramurilor senzitive ale trigemenului, care se transmit nucleului facialului. Cauzele acestei forme de blefarospasm pot fi oculare: afeciuni inflamatorii sau traumatice ale corneei, irisului (corpi strini, herpes, cheratit flictenular, trichiazis, iridociclit ) afeciuni palpebro-conjunctivale (blefarit, eczeme) extraoculare: dentare, otice, nazale, faringiene, hemoragii sau tumori cerebrale, isterie, tabes, encefalit, parazii intestinali, etc. Blefarospasmul prin iritaia facialului. Se poate nsoi de o contractur care se poate ntinde la toi muchii unei jumti a feei inervai de facial (hemispasm facial). Cauza acestei forme de blefarospasm poate fi de origine: central (leziuni ale frontalei ascendente), nuclear (tumori, abcese, hemoragii), periferice (plgi ale feei) secundare unei paralizii faciale. Tratament Tratamentul n blefarospasmul reflex este tratamentul afeciunilor oculare sau extraoculare cauzale. n unele cazuri se utilizeaz sedative, alcoolizarea filetelor nervului facial sau rezecia orbicularului.
Lagoftalmia (paralizia orbicularului)

Lagoftalmia reprezint ocluzia incomplet sau inocluzia pleoapelor. Aceasta apare n majoritatea cazurilor n paralizia periferic de facial. Etiopatogenie Lagoftalmia paralitic este consecina lezrii facialului. Exist dou tipuri de paralizii faciale: periferic i centrale. Paralizia periferic de facial este cea mai frecvent i poate fi produs de leziuni nucleare i infranucleare. Leziunile nucleare pot fi produse de: - afeciuni vasculare: hemoragii, ramolismente. - tumori - boli infecioase: scleroza n plci, encefalit, poliomielit anterioar acut, tetanos. - boli degenerative. Sindromul Wernicke.
108
Leziunile infranucleare: pot fi situate la nivelul unghiului pontocerebelos (afeciuni vasculare, tumorale, infecioase, otite, osteite, zona zoster, afeciuni traumatice) sau parotidei (afeciuni tumorale, traumatice). Paraliziile faciale centrale sau supranucleare se manifest printr-o parez a orbicularului. Ele pot fi provocate de diverse cauze: - afeciuni traumatice, - afeciuni vasculare (hemoragii ramolismente), - tumori (gliom), - infecii (abces cerebral, gom sifilitic).
Aspect clinic Din punct de vedere clinic n lagoftalmie apare ridicarea pleoapei superioare sub aciunea ridictorului care nu mai ntmpin aciunea antagonist a orbicularului care este paralizat. Dac solicitm bolnavului s fac un efort de nchidere a pleoapelor, globul ocular se ridic (semnul lui Charles Bell) iar corneea dispare sub pleoap. Datorit pierderii tonicitii orbicularului, pleoapa inferioar se ndeprteaz de globul ocular (ectropion), fcnd cu acesta un an n care se adun lacrimile i ulterior o secreie mucopurulent. Aceast ndeprtare a punctelor lacrimale se nsoete de eversiunea punctului lacrimal inferior, ceea ce produce o lcrimare permanent. Evoluie. Complicaii Din cauza insuficienei ocluziei palpebrale, partea inferioar a corneei rmne descoperit, determinnd ulceraii (cheratita lagoftalmic); n timp se produce o cheratinizare lagoftalmic. Tratament Tratamentul este etiologic. Pentru a preveni cheratita lagoftalmic, se recomand instilaii cu metilceluloz (lacrimi artificiale). Dac paraliza nu cedeaz n 2-3 sptmni se recurge la blefarorafie.
AFECIUNI TUMORALE
______________________________________________________________
Tumorile palpebrale pot fi sistematizate dup natura histopatologic, n tumori benigne i tumori maligne. TUMORI BENIGNE Papilomul. Este o formaiune tumoral proeminent, de aspect neregulat, centrat de un pedicul vascular. El poate mbrca diverse aspecte clinice: - veruca este o tumoare pigmentat, solitar, ce apare mai ales n copilrie; - cheratoza seboreic se caracterizeaz prin apariia de leziuni pigmentate, cu aspect de crust suspendat de epiderm; - cheratoza solar (actinic) apare sub forma unei papile plate i reprezint o leziune precanceroas; Tratamentul acestor papiloame este excizia chirurgical ( cu excepia cheratozei).
Pleoapele 109
Nevul palpebral. Este o tumoare pigmentat, plat sau proeminent care n evoluie poate deveni intens pigmentat. Are un potenial redus de malignizare. Angiomul palpebral. Este o tumoare vascular care apare izolat sau asociat ntr-un sindrom plurimalformativ (angiomatoza encefalo-trigemino-facial SturgeWeber). Angioamele pot fi de mai multe tipuri: - capilar, cu aspect de plaje ntinse, de culoare rou-nchis, care dispare la presiune; - cavernos, cu aspect unei tumori mai mari, turgescente, situat n plan superficial sau profund, care poate crete rapid i poate conduce la scderea vederii (ambliopie). Tratamentul poate utiliza injectarea intralezional de corticosteroizi, distrucia tumorii (laser, criocoagulare), ligatura vasului aferent sau exereza complet a tumorii. TUMORI MALIGNE Epiteliomul Epiteliomul palpebral reprezint cea mai frecvent tumoare malign a pleoapelor. Se descriu dou forme anatomo-clinice: carcinomul bazocelular reprezint 85-90% din tumorile maligne palpebrale. Afecteaz ndeosebi persoane n vrst (dup 65 de ani) i se localizeaz cel mai frecvent la nivelul pleoapei inferioare i al unghiului intern. Dup aspectul clinic exist mai multe forme de carcinom bazocelular: form vegetant: tumoare proeminent, conopidiform, de consisten ferm, cu vase dilatate, cu aspect sesil sau pediculat, cu evoluie progresiv; form ulcero-vegetant: o leziune cu aspect de ulceraie crateriform acoperit de o crust care uneori cade lsnd o zan sngernd; forma infiltrativ: are aspectul unei plci indurate, ferme, mult mai extins la palpare dect la inspecie. Carcinomul bazocelular are o progresie lent, nu este invadant i determin foarte rar metastaze (Fig. 7.8 ).
Fig. 7.8 Epiteliom bazocelular (aspect clinic)
110
Fig. 7.9 Epiteliom spinocelular (aspect histopatologic) carcinomul spinocelular include 10-15% dintre tumorile maligne ale pleoapelor i afecteaz mai frecvent pleoapa superioar i unghiul extern. Clinic are un aspect vegetant, ulcerativ sau infiltrativ. Din punct de vedere evolutiv este mult mai agresiv dect carcinomul bazocelular, datorit caracterului invadant i metastazelor pe care le determin. Diagnosticul se pune pe examenul anatomopatologic (Fig. 7.9).
Melanomul malign cutanat Este cea mai grav tumoare malign a pleoapelor. Clinic se prezint sub forma unei tumori pigmentate, infiltrativ sau nodular, cu o extensie rapid i cu un potenial metastazant ridicat. Diagnosticul de certitudine al tumorilor maligne este reprezentat de examenul anatomo-patologic efectuat dup biopsie. Tratamentul tumorilor maligne palpebrale poate fi conservator sau radical. Tratamentul conservator include: - radioterapie (n tumorile mici, neulcerate, situate la distan de cantusuri) cu ace radioactive sau iradiere cu protoni. - crioterapia (n tumorile mici, de unghi intern) cu dispozitive care dezvolt temperaturi de 30 grade n teritoriul tumorii; Tratamentul radical este cel chirurgical i const n excizia complet a tumorii n limitele securitii oncologice urmat de reconstrucia palpebral. n tumorile grave, inoperabile sau care au determinat metastaze se recomand chimio i radioterapie.
Aparatul lacrimal 111
Capitolul 8
_________________________________________________________
APARATUL LACRIMAL
Glanda lacrimal se formeaz la embrionul de 2 sptmni, sub forma unui mugure epitelial; n luna a 5-a se schieaz poriunea orbitar i palpebral. Cile lacrimale apar n luna a 2-a prin nvaginarea epiblastului n fanta orbitofacial.
Embriologie
Aparatul lacrimal este alctuit din 1) Glandele lacrimale 2) Cile lacrimale. Glandele lacrimale. Sunt reprezentate de: -glanda lacrimal propriu-zis (principal); -glande lacrimale accesorii. Glanda lacrimal propriu-zis (principal) . Este situat n partea anterioar a unghiului superior extern al orbitei, adpostit n foseta lacrimal a osului frontal. Este alctuit din dou poriuni o poriune orbitar i o poriune palpebral separate de o expansiune aparent a muchiului ridictor al pleoapei superioare. Glanda lacrimal este o gland tubulo-acinoas ale crei canale excretorii se deschid n fundul de sac conjunctiv supero-extern (Fig. 8.1); Vascularizaia glandei lacrimale este reprezentat de: -ramuri din artera lacrimal (ramur din artera oftalmic); -venele dreneaz n vena lacrimal, care se vars n vena oftalmic superioar sau uneori direct n sinusul cavernos; -limfaticele mprumut sistemul limfatic conjunctival i palpebral i dreneaz spre ggl. preauriculari i ggl.parotidieni. -fibrele parasimpatice ce vin din nucleul lacrimo-muco-nazal al nervului VII (facial) situat sub ventriculul IV n bulb explic lcrimarea reflex, asigurnd inervaia secretorie a glandelor lacrimale. Glande lacrimale accesorii Constituie sursa de baz a secreiei mucoase permanente. Sunt de mai multe tipuri: - glande cu secreie seroas: glande Krause i glande Wolfring; - glande care secret mucin: glande Henle; - glande de tip sebaceu cu secreie lipidic: glande Zeiss, glande Moll, glande Meibomius (tarsale);
112
Ele sunt localizate n grosimea conjunctivei palpebrale, spre i la nivelul fundurilor de sac conjunctiv. Cile lacrimale. - ncep n unghiul intern al ochiului prin punctele lacrimale (superior i inferior) situate pe marginea liber a celor dou pleoape ntre poriunea lacrimal i poriunea ciliar a marginii libere; -se continu cu canaliculele lacrimale (superior i inferior) cu o poriune mic vertical, apoi una mai mare orizontal; -se vars n sacul lacrimal - rezervor cilindric, membranos situat pe peretele medial al orbitei, anterior ntr-o loj osoas ntre osul ungvis lacrimal i ramura montant a maxilarului; -anterior de sacul lacrimal trece tendonul orbicularului sau ligamentul palpebral intern; -canalul lacrimo-nazal este un conduct mucos situat ntr-un conduct osos care se deschide n meatul nazal inferior (valvula Hasner- Fig.8.2). Inervaia cilor lacrimale: din nervul nazal extern pentru canaliculi i sac i din nervul dentar anterior- pentru canalul lacrimo-nazal; Vascularizaia cilor lacrimale: -arterele provin din artera palpebral inferioar i artera nazal; -venele dreneaz n venele supraorbitare i vena angular; anastomoze cu venele orbitei (oftalmice) i sinusul cavernos; posibilitatea propagrii infeciilor la orbit i sinus cavernos -limfaticele dreneaz n limfaticele nasului; ganglionii retrofaringieni, ganglionii. parotidieni.
Fig. 8.1 - Structura aparatului lacrimal
(glanda lacrimal i ci lacrimale)
Fig 8.2 Comunicarea cilor lacrimale cu cavitatea nazal Inervaia glandei lacrimale: - fibre senzitive ce vin din ramul lacrimal al nervului oftalmic (ram al nervului V); explic lcrimarea reflex la substane iritante sau leziuni iritative in teritoriul nervului trigemen (leziuni dentare); -fibre simpatice din plexul pericarotidian care ajung la glanda lacrimal prin plexul arterei oftalmice; explic lcrimarea din boala Basedow;
Fiziologie :
Secreia lacrimal cuprinde: - secreia reflex produs de glandele lacrimale principale stimulat prin iluminarea retinei - dispare noaptea i n obscuritate; calea aferent: nervul optic i calea eferent: fibre parasimpatice de la nervul lacrimo-nazal; - secreia de baz, constant i regulat produs de glandele accesoriipersist i n somn. Lacrimile secretate de glandele lacrimale sunt etalate pe suprafaa globului prin micarea de clipire- formeaz filmului lacrimal - se adun n unghiul intern formnd lacul lacrimal. De aici lacrimile ajung n cile lacrimale, i apoi n meatul nazal inferior. Lacrimile reprezint un lichid incolor transparent alctuit din: -98% apa -2% elemente solide, reprezentate de: - electrolii: bicarbonat de Na, fosfor, potasiu, sodiu, hidrai de carbon - acid citric, acid ascorbic
114
fosfataze alcaline i acide proteine: albumine, alfa, beta, gama- globuline; enzime cu proprieti antibacteriene: lizozim, transferaz, lactotransferaz i substane ce asigur aprarea imunitar specific: Ig M, Ig A, Ig D, Ig E.
Filmul lacrimal este alctuit din trei straturi succesive suprapuse i se reface prin micri de clipit: - strat superficial lipidic, format din esteri de colesterol, fosfolipide, acizi grai ce mpiedic evaporarea rapid; -strat intermediar, apos - cu rol de hrnire i oxigenare; -strat profund, mucos- unit intim cu celulele epiteliului cornean, cu rol adeziv. Funcional aparatul lacrimal se caracterizeaz prin: A. Secreia lacrimal reflex; B. Excreia lacrimal. a. Secreia lacrimal reflex este mult mai abundent fa de secreia de bazal (0,3 mm3/min). Stimulii refleci sunt reprezentai de: -stimuli senzitivi periferici ce acioneaz pe calea trigemenului prin: -ageni externi (fum, vnt, aer rece, substane iritante); -procese patologice locale: corpi strini conjunctivali sau corneeni, eroziuni corneene, inflamaii palpebroconjunctivale sau ale polului anterior; -leziuni de vecintate: rinit, sinuzit, proces dentar apical, nevralgii ale trigemenului, etc. -stimuli (excitaii) senzoriale maximale (lumin puternic): ce acioneaz pe calea nervului optic; -excitaii simpatice (boala Basedow, tabes); -stimuli psihici: emoionali, dureroi, plnsul. Secreia reflex poate fi inhibat prin anestezic de contact aplicat prin instilaii conjunctivale (xilin, tetracain, cocain, etc.). b.Excreia lacrimal se realizeaz la nivelul punctelor lacrimale, apoi al canaliculilor lacrimali, sacul lacrimal i canalul lacrimonazal, de unde lacrimile dreneaz n meatul nazal inferior.
Metode de examen clinic

Examenul aparatului lacrimal cuprinde: A. Examenul glandelor lacrimale B. Examinarea cilor lacrimale A. Examenul glandelor lacrimale se efectueaz prin: -Inspecie - glanda lacrimal se poate examina (poriunea palpebral) n partea extern a fundului de sac conjunctival superior, putnd fi observat: subluxaia sau
luxaia glandei, un proces inflamator acut cu deformarea caracteristic n S italic (culcat) a marginii libere a pleoapei superioare; -Palpare - ne permite s constatm dac glanda este sensibil, mrit de volum, indurat, dac e sediul unei fluctuaii. -Examenul funcional al glandei lacrimale cuprinde probele cantitative ale secreiei lacrimale. Testul Schirmer utilizeaz o band de hrtie de filtru introdus n fundul de sac conjunctival inferior. Umectarea acesteia pe o lungime sub 10 mm arat o hiposecreie lacrimal global. B. Examinarea cilor lacrimale se poate realiza prin: - Inspecie - permite s se elimine paralizia facial (lagoftalmia), modificrile n poziia punctelor lacrimale, ca factori declanatori ai lcrimrii; - furnizeaz informaii privind aspectul regiunii sacului lacrimal: inflamat, ectaziat, cu secreie purulent n unghiul palpebral intern. -Palpare - se pot evidenia induraii ale punctelor lacrimale, canaliculelor lacrimale (concreiuni micotice, calculi), compresiunea sacului sub ligamentul palpebral intern poate produce evacuarea coninutului purulent al acestuia prin punctele lacrimale. Cercetarea permeabilitii cilor lacrimale se poate efectua prin: - Instilarea unei soluii colorate. In fundul de sac conjunctival (colargol 5%, fluorescein sodic 2%, albastru de metilen 1%) produce o secreie nazal colorat dac evacuarea lacrimilor decurge normal. - Splarea cilor lacrimale. Cu ajutorul unui stilet conic Bowman se dilat punctul lacrimal inferior (dup anestezie a conjunctivei cu xilin, tetracain), apoi se introduce o canul cu ac ncurbat (Anel) la nivelul canaliculului lacrimal (inferior sau superior). Acesta se adapteaz la o sering n care se aspir n prealabil ser fiziologic sau o soluie dezinfectant. Dac prin injectarea coninutului seringii lichidul se scurge repede, bolnavul simte lichidul n rinofaringe i l nghite, cile lacrimale sunt permeabile. n situaia n care lichidul injectat prin canaliculul inferior se elimin prin punctul lacrimal superior sau nete napoi pe lng canul, exist fie o obstrucie a canaliculului superior, fie a celui inferior. Antrenarea unei secreii mucopurulente de la nivelul sacului lacrimal denot o obstrucie organic a canalului lacrimo-nazal nsoit de o inflamaie sacular (dacriocistit). - Sondajul cilor lacrimale permite restabilirea permeabilitii cilor lacrimale cu ajutorul unei sonde Bowman n anumite situaii n care apare obstrucia congenital a canalului lacrimo-nazal.
116
______________________________________________________________
PATOLOGIA APARATULUI LACRIMAL

______________________________________________________________ Afeciunile aparatului lacrimal se manifest prin: A. Tulburri de secreie lacrimal B. Tulburri de evacuare a lacrimilor Simptomul major al unei leziuni a aparatului lacrimal l constituie lcrimarea. Se manifest fie prin scderea, fie prin creterea produciei de lacrimi. Scderea secreiei de lacrimi poate fi cauzat de: -absena congenital sau lezarea glandelor lacrimale; -leziuni ale cilor nervoase aferente ale reflexului de lcrimare; -tulburri endocrine (sindrom Sjgreen, diabet). Scderea secreiei de lacrimi atrage dup sine o senzaie neplcut de arsuri, usturime, prezena unei secreii conjunctivale lipicioase, cu apariia unei cheratite filamentoase. Toate aceste simptome se ncadreaz n sindromul Sicca (al ochiului uscat). Lcrimarea A. prin hipersecreie se poate datora unor cauze diverse: -iritaie reflex cu punct de plecare la nivelul ochiului, anexelor oculare (corpi strini corneeni, conjunctivali, trichiazis, inflamaii corneene, iriene); la nivelul organelor vecine (leziuni dentare, sinuzit, rinit); -afeciuni endocrine (boala Basedow), nervoase (tabes); -asociaii nervoase anormale (sincinezii) care produc lcrimarea n cursul masticaiei (sindromul Marcus Gunn); -vicii de refracie (hipermetropie, astigmatism). B. Lcrimarea prin tulburri de evacuare a lacrimilor (hipoexcreie) Aceasta apare ca urmare a unor obstacole n scurgerea lacrimilor: -la nivelul punctelor lacrimale sau canaliculilor lacrimali: eversiunea punctelor lacrimale prin ectropion palpebral, cicatrici, corpi strini, leziuni inflamatorii (micoz, trahom); -la nivelul sacului lacrimal sau al canalului lacrimo-nazal: -inflamaii ale sacului lacrimal (dacriocistit) -absena funciei de pomp aspiro-respingtoare a sacului (n paralizia nervului facial) -imperforarea congenital a canalului lacrimo-nazal (dacriocistita congenital). Afeciunile aparatului lacrimal pot fi grupate n: I) Afeciuni congenitale (foarte rare) II)Afeciuni traumatice
a. Tulburrile de secreie lacrimal
III) Afeciuni inflamatorii IV) Afeciuni tumorale ______________________________________________________________
La nivelul glandei lacrimale: - absena glandei, - chisturi congenitale, - fistule congenitale, - ectopie (migreaz n orbit sau subconjunctival) La nivelul cilor lacrimale: - absena cilor lacrimale, - imperforri, - fistule, - obstrucia canalului lacrimo-nazal (dacriocistita congenital). ______________________________________________________________
AFECIUNILE TRAUMATICE
Afeciunile traumatice ale aparatului lacrimal includ: A - Traumatismele glandei lacrimale B - Traumatismele cilor lacrimale
Sunt destul de rare datorit poziiei glandei n foseta lacrimal a osului frontal. Mai frecvent este interesat poriunea palpebral n cadrul traumatismelor pleoapei superioare. Contuziile sau plgile penetrante ale pleoapei pot duce la distrugerea canalelor excretorii ale glandei aceasta avnd ca rezultat hiposecreia lacrimal sau formarea de chisturi de retenie. Apar n cadrul traumatismelor oculofaciale i pot conduce la ntreruperea drenajului lacrimal. - Contuziile determin dilacerarea cilor lacrimale; - Plgile produc seciuni uneori cu pierdere de substan; Tratamentul const n refacerea cilor lacrimale prin diferite procedee de sutur sau de protejare. Insuccesul acestor procedee impune practicarea de operaii de untare (conjunctivorinostomia sau dacriocistorinostomia).
A. Traumatismele glandei lacrimale
B. Traumatismele cilor lacrimale
Sunt sistematizate n: A.Inflamaii ale glandelor lacrimale
______________________________________________________________
118
B.Inflamaii ale cilor lacrimale
A. Afeciuni inflamatorii ale glandelor lacrimale

cronic.
Poart numele de dacrioadenite. Se ntlnesc sub dou forme clinice: acut i
Dacrioadenita acut este o inflamaie bilateral de obicei, dar i unilateral (mai rar) a glandei lacrimale. Etiologie - mai frecvent endogen: -parotidita epidemic (oreionul lacrimal) frecvent la copii, i tineri- se asociaz cu inflamaia glandei parotide i uneori cu glandele sublinguale; -n boli eruptive: rujeola, scarlatina; -infecii diverse: grip, pneumonie, etc. -mai rar cauza este exogen: -traumatism cu fracturi deschise ale marginii superior-externe a orbitei; -propagarea unor infecii de vecintate la glanda lacrimal: erizipel, osteoperiostita, abcesul suborbitar, inflamaii ale sinusului frontal. Clinic: -Debut cu dureri orbitare iradiate frontal i temporal accentuate la presiune digital i micri oculare; alterarea strii generale, febr, cefalee. Din punct de vedere obiectiv se constat tumefacie, congestie i mpstare dureroas a poriunii externe a pleoapei superioare, mai pronunat sub arcada orbitei, hiperemia conjunctival., chemozis. Marginea liber a pleoapei superioare ia form ondulat de S italic ~ sau n virgul, cu o uoar ptoz a pleoapei superioare; apare adenopatie preauricular (Fig. 8.3).
Dacrioadenita acut
Fig. 8.3 Dacrioadenit acut
Evoluia este de 7-14 zile de obicei. Se poate ajunge la stadiul de supuraie, colecia purulent se evacueaz prin piele sau prin conjunctiv, fenomenul inflamator retrocedeaz; Complicaii - precoce: - procesul inflamator se poate propaga la capsula Tenon cu exoftalmie, limitarea micrii globului ocular; - uneori poate apare flebita venelor orbitei i chiar tromboflebita sinusului cavernos; - alteori se poate complica cu un flegmon al orbitei; - complicaii tardive: - fistule lacrimale; - atrofii ale glandei lacrimale. Diagnosticul pozitiv Se pune n general pe examenul clinic i uneori radiologic. Diagnosticul diferenial poate include: - stafilococie (abces, furuncul) al unghiului extern al pleoapei superioare ; - abces al orbitei situat extraperiostal; - fistul a unei sinuzite frontale n zona orbitar superoextern - osteoperiostita marginii orbitare; Tratamentul are drept scop: -nlturarea cauzei (tratament etiologic): nu exist. -tratament patogenic i simptomatic: -local cu comprese reci care s favorizeze resorbia fenomenului inflamator; coliruri cu antiseptice, antibiotice; -dac tendina inflamatorie e spre colectare se face incizia i drenajul coleciei supurate i tratament general cu antibiotice, antiinflamatorii i uneori chimioterapice (mai rar). Este uni sau bilateral. Etiologie: -n infecii cronice (lues, tbc); -leucemie, pseudoleucemie; -constituie unul dintre simptomele sindromului Mickulicz- hipertrofie clinic cronic evident a glandelor lacrimale i glandelor salivare fr fenomene inflamatorii asociate- afeciunea este general, leucemie limfoid cronic, limfosarcomatoz, chiar TBC (diagnosticul se pune pe: hemoleucogram, puncie medular, examen histopatologic al ganglionilor limfatici palpabili)- actualmente acest sindrom este contestat i neacceptat de OMS. Aspect clinic. Din punct de vedere clinic se constat o tumefiere progresiv a glandelor lacrimale fr fenomene reacionale, glanda putnd fi observat i palpa sub poriunea supero-extern a rebordului orbitei, cu aspect de formaiune de consisten semidur, proeminent, bine delimitat.
Dacrioadenita cronic
120
Diagnosticul pozitiv Se pune pe examenul clinic , examene radiologice, ecografice., tomografice i de laborator, pentru stabilirea etiologiei. Diagnosticul diferenial: -cu o tumor este dificil - n afar de sindromul Mickulicz sau de leucemie cnd apare bilateral; Forme clinice particulare ale dacrioadenitei cronice: -Dacrioadenita din boala Besnier-Boeck-Schaumann (sarcoidoz)- n 6% din cazuri uni sau bilateral; -Dacrioadenita din sindromul Heerfordt asociat cu: -glandele parotidiene dureroase; -canalele stenon cu orificii puin vizibile; -paralizie facial de tip periferic; -noduli dermici pe pielea braelor i pe faa anterioar a gambelor; -uveit plastic granulomatoas anterioar i posterioar; -modificri serologice cu globulinele i fosfatazele alcaline; -radiografii pulmonare i osoase cu granulaii pulmonare i geode osoase; -biopsia-noduli cu celule gigantice i epitelioide fr cazeificare; Tratament: corticoterapia a ameliorat mult progresul, care este destul de sever, depinznd de afeciunea pulmonar.
B.Afeciuni ale cilor lacrimale

Este determinat de imperforarea canalului lacrimo-nazal, care se formeaz n ultimele 2 luni ale vieii intrauterine; cnd dezvoltarea sa ntrzie, la natere, extremitatea inferioar este obstruat de o membran sau resturi epiteliale. Sacul lacrimal se umple cu mucus i n urma presiunii digitale se evacueaz mucusul prin punctele lacrimale. Dac obstrucia persist dup vrsta de 1-2 luni apare o dacriocistit congenital la cteva sptmni dup natere un ochi sau ambii ochi sunt lcrimoi, n unghiul intern se adun secreie, conjunctiva e uor congestionat. n evoluie treptat din sac se evacueaz prin compresiune o secreie muco-purulent i apare dacriocistita congenital purulent. Diagnosticul diferenial se face pentru medicii pediatrii cu o conjunctivit acut. Tratamentul const n ndeprtarea obstacolului de pe canalul lacrimo-nazal se face prin presiune digital pe sacul lacrimal n unghiul intern al ochiului- apoi se face o spltur a cilor lacrimale cu un ac ncurbat (Anel) i n sfrit, dac nu se obine permeabilizarea canalului lacrimo-nazal se face sondaj al cilor lacrimale cu o sond Bowmann (dup dilatarea punctelor lacrimale i a canaliculilor cu un stilet conic Bowmann).
Dacriocistita congenital.
Este inflamaia sacului lacrimal datorat unui proces inflamator ce a determinat obstrucia canalului lacrimo-nazal cu stagnarea lacrimilor n sac. Exist dou forme clinice: acut i cronic.
Dacriocistita adultului
Dacriocistita cronic. Este mai frecvent la vrstnici, dar apare i la aduli; dup sex predomin la femei la care canalul lacrimo-nazal este mai strmt. Etiopatogenie: obstrucia canalului lacrimo-nazal este dat de: a) procese inflamatorii din vecintate: -rinite acute sau cronice; -sinuzit maxilar; -inflamaii dentare apicale; b) mult mai rar obstrucia canalului lacrimo-nazal e dat de traumatisme accidentale sau operatorii ale sinusului maxilar sau rdcinii dentare; Examenul bacteriologic al secreiei din sacul lacrimal evideniaz germeni piogeni: pneumococ, stafilococ, streptococ, escherichia colli, etc.
Clinic: debuteaz cu lcrimare cronic, accentuat la frig, vnt, lumin puternic; dup o perioad mai lung de timp (luni, ani) apare n unghiul intern al ochiului o secreie purulent, conjunctiva este congestionat, apoi sacul lacrimal se dilat i se palpeaz sub ligamentul palpebral intern sub form de alun, fr fenomene inflamatorii. La presiunea pe tegumentele suprasaculare se evacueaz prin punctele lacrimale un lichid tulbure, vscos. Forme clinice: -Dacriocistita cronic simpl; -Dacriocistita cronic cu mucocel al sacului lacrimal (sacul lacrimal bombeaz mult sub tegumentul unghiului intern al ochiului i nu se mai evacueaz la presiunea digital, datorit obturrii i la nivelul canaliculilor lacrimali). Anatomo-patologic se observ o ngroare a peretelui sacului prin multiplicarea i hipertrofia celulelor epiteliale i infiltraiei dermului cu celulele polinucleare; Complicaii: -conjunctivit acut prin infectare secundar a conjunctivei; -transformarea procesului cronic n unul acut- dacriocistita acut; -apariia unui ulcer cornean serpiginos printr-o leziune cornean traumatic uneori minor. Diagnosticul diferenial: -cu o tumor a sacului lacrimal; -chist sebaceu prelacrimal. Tratamentul: -chirurgical vizeaz restabilirea permeabilitii canalului lacrimonazal prin crearea unei anastomoze ntre mucoasa sacului i mucoasa nazal (dacriocistorinostomie); -dac aceast intervenie este contraindicat (leziuni ale mucoasei nazale, fistul lacrimal, bolnavi vrstnici) se recurge la extirparea sacului lacrimal.
122
Dacriocistita acut. Este o inflamaie acut a sacului lacrimal cu debut brusc i care apare aproape totdeauna pe o dacriocistit cronic. Clinic: apare o tumefacie cu caractere inflamatorii acute de mrimea unei alune, bine delimitat, cu dureri spontane i la presiune; tegumentele sunt congestionate la acest nivel, sacul lacrimal este sub tensiune. n evoluie dup cteva zile procesul inflamator se extinde i la esuturile din jurul sacului lacrimal, aprnd peridacriocistita cu dureri violente, spontane, cu adenopatia glandelor satelii (preauriculari i submandibulari) i stare general alterat: febr, frison, cefalee. Dacriopericistita acut evolueaz ca un abces, se deschide la piele i poate persista mult timp o fistul a sacului lacrimal. Dac perforaia se nchide se pot produce noi recidive ale procesului inflamator. Examenul secreiei purulente din sac evideniaz frecvent prezena streptococului sau stafilococului (Fig. 8.4).
Fig. 8.4 Dacriocistit acut supurat Diagnosticul diferenial se face cu: -chistul sebaceu prelacrimal inflamat; -furunculul sau abcesul de unghi intern; -erizipelul; -sinuzita etmoidal acut; Complicaii: -abces sau flegmon de orbit; -erizipel (tot de etiologia streptococic); Tratamentul: -iniial medical se administreaz pe cale general antibiotice cu spectru larg, apoi conform antibiogramei coninutului purulent din sacul lacrimal; -dac s-a format o colecie purulent, aceasta se incizeaz i se dreneaz: -dup retrocedarea fenomenelor inflamatorii acute se practic tratamentul chirurgical care const n dacriocistorinostomie sau extirparea sacului lacrimal cnd aceast intervenie este contraindicat
______________________________________________________________
AFECIUNI TUMORALE
Afeciunile tumorale ale aparatului lacrimal rare. - n raport cu aspectul histopatologic, tumorile aparatului lacrimal se clasific n: -tumori primitive benigne sau maligne -tumori secundare prin extensie local sau prin metastaze. - n funcie de localizare tumorile aparatului lacrimal sunt: A. Tumori ale glandei lacrimale B. Tumori ale cilor lacrimale.
A. Tumori ale glandei lacrimale

Aspecte clinice -Se observ: - o bombare a tegumentelor regiunii supero-externe a pleoapei sub rebordul superior al orbitei: - ptoz moderat - exoftalmie nereductibil, fr fenomene inflamatorii, cu deplasarea globului inferointern - diplopie. Palparea evideniaz o formaiune tumoral chistic (n cazul chistului de retenie) sau dur, boselat, aderent, cu limite imprecise (n cazul tumorilor maligne) ori mobil i bine determinat (tumori benigne); La examinarea fundului de ochi (FO) pot apare pliuri coroidiene prin presiunea tumorii asupra globului ocular; Examenele paraclinice (ecografia, radiografia, tomografia (CT), rezonana magnetic nuclear (RMN)) evideniaz tumora, descriu forma, limitele i afectarea esuturilor nvecinate. Exist mai multe tipuri de tumori ale glandei lacrimale (n raport de structura histopatologic): -tumori epiteliale: -benigne: chist de retenie, dermoid, adenoame, tumori mixte (esut epitelial, conjunctiv, glandular); -maligne: carcinom adenoid; -tumori ale esutului conjunctiv: -benigne: pseudotumori inflamatorii (50% din patologia tumoral lacrimal), limfomul benign, angiomul, fibromul; -maligne: limfosarcom sau reticulosarcom (la copii).
124
Evoluia i complicaiile Fr tratament unele tumori benigne au tendin la malignizare (tumorile mixte), tumorile maligne au tendina de extensie locoregional i metastazare. Tratamentul este chirurgical i const n extirparea tumorii prin abord orbitar extern cu rezecie osoas tip Krnlein; n cazul invadrii esuturilor nvecinate se ajunge la evitarea ntregului coninut orbitar (exenteraia orbitei).
B. Tumorile cilor lacrimale

Clinic sunt caracterizate clinic prin: -lcrimare intermitent sau permanent (epifor); -prezena unei formaiuni tumorale n 1-3 intern a pleoapei sau bombarea unghiului infero-intern al orbitei; -la palpare se constat: tumora cu margini bine delimitate, mobila (tumor benign) sau cu contur ru delimitat, fixat la esuturile nvecinate pe care le infiltreaz (tumor malign); -la exprimarea tumorii apare uneori un reflux serosanghinolent; Anatomo-patologic se descriu: -tumori benigne: polipul, papilomul, adenomul; -tumori maligne: carcinomul, limfosarcomul. Diagnosticul diferenial se face cu alte tumori ale esuturilor vecine (prin examen histopatologic) cu alte cauze de obstrucie ale cilor lacrimale congenitale sau dobndite (inflamatorii, traumatice). Tratamentul const n extirparea tumorii mpreun cu capsula sau pn n esutul sntos, urmat de refacerea plastic a cilor lacrimale. Radioterapia i tratamentul imunostimulant sunt rar necesare.
Conjunctiva 125
Capitolul 9
______________________________________________________________
CONJUNCTIVA
Conjunctiva este o mucoas subire i transparent, care cptuete faa posterioar a pleoapelor i partea anterioar a scleroticii, pn la nivelul limbului sclero-corneean.
Embriologie
Dezvoltarea conjunctivei ncepe odat cu pleoapele la embrionul de ase sptmni din epiblastul care acoper feele laterale ale extremitii cefalice; n luna a aptea pleoapele se separ, iar sacul conjunctival se formeaz printr-o proliferare a epiteliului posterior al pleoapei inferioare.
Anatomie i histologie
Din punct de vedere clinic se disting trei poriuni : - conjunctiva bulbar care tapeteaz partea anterioar a scleroticei, pn la nivelul limbului sclero-corneean, unde se inser ; - conjunctiva palpebral care tapeteaz partea posterioar a pleoapelor; - conjunctiva fundurilor de sac format prin reflectarea conjunctivei de pe faa anterioar a bulbului (conjunctiva bulbara) pe faa posterioar a pleoapelor. La nivelul poriunii interne a conjunctivei se disting dou formaiuni: - repliul semilunar sau cuta semilunar este un pliu conjunctival vertical, falciform, turtit anteroposterior, a crui margine concav privete spre cornee ; acesta reprezint un vestigiu al celei de-a treia pleoape membrana nictinant de la psri. - caruncula lacrimal este o formaiune localizat medial de pica semilunar ; se prezint ca o mic proeminen mamelonat, de culoare roz, care ocup tot spaiul cuprins ntre poriunile lacrimale ale pleoapelor. Aceasta este o zon de tranziie ce conine elemente structurale cutanate i mucoase. Din punct de vedere histologic, conjunctiva este format din dou straturi : - epiteliu bistratificat cilindric, printre care se gsesc celule caliciforme mucipare, limfocite T i celule Langerhans. - dermul subepitelial format din fibre conjunctive, n care se gsesc glande lacrimale, vase sanguine, vase limfatice i nervi.
126
Glandele lacrimale accesorii sunt de tip tubuloacinos i prin secreie contribuie la formarea lacrimilor : - glandele Wolfring situate ctre fundul de sac conjunctival superior ; - glandele Krause situate n conjunctiva tarsal i fundul de sac conjunctival superior ; - glandele Henle invaginaii n deget de mnu ale epiteliului fundului de sac conjunctival i conjunctiva tarsal. Vascularizaia i inervaia conjunctivei Arterele provin din dou reele : arterele palpebrale i arterele ciliare. - arterele palpebrale vascularizeaz conjunctiva palpebral i a fundurilor de sac ; - arterele ciliare vascularizeaz zona limbic i pericorneean Limfaticele conjunctivei formeaz o reea superficial i una profund; vasele limfatice ale jumtii externe ale conjunctivei merg spre ganglionii preauriculari i parotidieni, n timp ce limfaticele din zona intern a conjunctivei dreneaz n ganglionii submaxilari. Inervaia senzitiv a conjunctivei provine n ntregime din nervul trigemen. Rolul conjunctivei Conjunctiva are rol de protecie de barier mecanic i datorit prezenei celulelor Langerhans i rol de meninere i stabilitate a filmului lacrimal.
Metode de examinare
Examinarea conjunctivi cuprinde : - examinarea clinic, - examinarea secreiei conjunctivale - examinarea anatomopatologic. a. Examinarea clinic Se face prin inspecia la lumina zilei i prin examinarea la biomicroscop. Trebuie sesizate modificrile de culoare, luciu, grosime i trebuie identificat prezena unor neregulariti, neoformaii, corpi strini, soluii de continuitate.
Fig. 9.1 Examinarea conjunctivei tarsale superioare
Conjunctiva 127
Examinarea conjunctivei superioare se face dup ectropionarea pleoapei superioare, pacientul trebuind s priveasc n jos; manevra se poate face cu ajutorul indexului sau policelui minii stngi, sau cu ajutorul unui ntorctor de pleoap (Fig. 9.1). Examinarea fundului de sac inferior se poate face mai uor datorit faptului c ectropionarea pleoapei inferioare este mult mai uor de realizat. b. Examinarea secreiei conjunctivale Se face prin recoltarea de pe suprafaa conjunctivei a secreiilor cu ajutorul unei anse flambate i rcite. Secreia recoltat se depune pe o lam n strat subire i se coloreaz printr-o coloraie simpl ( albastru de metilen, fucsin), sau dubla coloraie Gram. Pe lng examenul bacteriologic, studiul elementelor celulare din secreia conjunctival, prezint o mare importan. nsmnarea secreiei conjunctivale se face pe medii solide sau lichide, n vederea evidenierii i izolrii germenilor patogeni, i efecturii antibiogramei. c. Examinarea anatomopatologic Se utilizeaz n unele situaii, pentru a putea preciza natura unor neoformaii, n vederea tratamentului chirurgical; se recolteaz chirurgical un mic fragment conjunctival din zona suspect. ______________________________________________________________
PATOLOGIA CONJUNCTIVEI
______________________________________________________________ Afeciunile conjunctivale se caracterizeaz din punct de vedere semiologic de modificri funcionale i modificri structurale: - semnele funcionale caracteristice sunt senzaia de neptur, senzaie de corp strin, mncrime, fotofobie, durere ocular. Apariia secreiilor la nivelul conjunctivei este foarte important pentru diagnostic. Acuitatea vizual nu este modificat, deoarece nu este interesat nici una din structurile care fac parte din mediile transparente ale ochiului. - modificrile de structur se traduc prin modificri de culoare, de suprafa i secretorii; modificrile de culoare 1. anemia conjunctiv palid, decolorat, n stri anemice; 2. hiperemia conjunctiv congestionat de culoare de roie- violacee, este de dou feluri: a. hiperemie superficial care predomin la nivelul fundurilor de sac conjunctivale i la nivelul conjunctivei palpebrale, i se atenueaz ctre conjunctiva pericorneean; acest tip de congestie apare n conjunctivite i este datorat congestiei n teritoriul palpebral; b. hiperemia profund, numit congestie pericheratic (pericorneean) poate apare izolat sub forma unui inel perilimbic rou nchis, sau poate s se asocieze cu congestie superficial; congestia pericheratic semnific inflamaia n teritoriul ciliar, aprnd n inflamaiile iridociliare.
128
3. cianoza conjunctivei conjunctiv de culoare albstruie, reprezint un semn de staz, cu dilatarea vaselor conjunctivei. 4. hemoragii conjunctivale - apar ca sufuziuni sanguine de diferite mrimi, , fiind spontane, sau aprnd n context inflamator sau traumatic. 5. pigmentaii conjunctivale modificri de suprafa 1. chemozisul conjunctival sau edemul conjunctivei, care formeaz un burelet translucid, roz sau rou aprins; apare n inflamaii conjunctivale, oculare, sau orbitare.
2. emfizemul conjunctival apare dup traumatisme asupra sinusurilor periorbitare; n grosimea conjunctivei apar bule de aer. 3. hipertrofia papilar apare n conjunctivitele cronice i trenante; se prezint ca mici proeminene poliedrice cu aspect de piatr de pavaj, poligonale. Sunt proeminene conice ale corionului, cuprinznd o strom conjunctiv hiperplaziat n care se afl o arteriol i o venul. 4. foliculii conjunctivale apar prin hiperplazia foliculilor limfatici; apar aspect opalescent, translucizi, de culoare roz galben, avasculari. Sunt caracteristice pentru afeciunile virale conjunctivale i pentru trahom. 5. bridele conjunctivale sunt formaiuni cicatriciale, cu aspect de fruri, care unesc conjunctiva palpebral cu conjunctiva conjunctival; aderena total ntre cele dou poriuni ale conjunctivei se numete simblefaron sau ankiloblefaron. modificri de secreie 1. Scderea secreiei lacrimale xerozisul conjunctival apare n maladia Sjgreen sau n avitaminoza A.
Conjunctiva 129
2. Hipersecreia conjunctival exsudativ apare n procesele inflamatorii; produsul de secreie poate s fie mucopurulent, purulent sau membranos (membrane sau pseudomembrane) a. Membranele sunt formate din fibrin i apar sub forma unor vluri opalescente n unele forme de conjunctivite; se detaeaz uor de pe conjunctiv dar s refac repede. b. Falsele membrane sunt date de necroza epiteliului care se acoper cu fibrin; se ridic mpreun cu epiteliului necrozat, lsnd o suprafa sngernd dat de esutul de granulaie.
_________________________________________________ AFECIUNI CONGENITALE

Afeciunile congenitale ale conjunctivei sunt foarte rare, de cele mai multe ori fiind asociate cu alte modificri oculare. - absena conjunctivei se ntlnete n anoftalmie sau criptoftalmie; tegumentele feei trec peste cavitatea orbitar.
Anoftalmia
Criptoftalmia epitarsul sau orul conjunctival este o cut a conjunctivei tarsale, dispus mai ales la nivelul pleoapei superioare, paralel sau perpendicular pe aceasta.
130
dermoidul limbului tumoret limbic, de form ovoidal, de culoare alb sau roz, pe suprafaa creia se afl mai multe fire de pr; se formeaz prin includerea de esuturi dermoepidermice de-a lungul fisurilor embrionare angiomul conjunctival congenital poate s fie telangiectazic sau cavernos.
______________________________________________________________
AFECIUNI TRAUMATICE
Hemoragia conjunctival Apare n mai multe contexte clinice : - traumatisme locale; - traumatisme de vecintate (pleoape, orbit sau glob ocular); - traumatisme la distan (n fractura de baz de craniu), situaie n care echimoza este de obicei bilateral i apare tardiv , la 24 48 de ore de producerea accidentului. Din punct de vedere clinic, hemoragia se prezint sub forma unei sufuziuni sanguine, de culoare roie aprins (vezi plana); cnd este produs de ruperea unui vas conjunctival, nu prezint nici un fel de gravitate, rezorbindu-se spontan dup 2-3 sptmni. Trebuie ns s se fac un diagnostic diferenial foarte exact ntre o hemoragie determinat de ruptura unui vas conjunctival de o hemoragie care provine dintr-o ruptur scleral subconjunctival (cu conjunctiv intact). Corpii strini conjunctivali Sunt de natur diferit (metalici, vegetali, sticl, insecte etc.), putnd s produc leziuni corneene prin clipit, dac ajung sub pleoapa superioar. Tratamentul const n extracie imediat ce accidentul s-a produs. Arsurile conjunctivei Sunt frecvent asociate cu arsuri ale celorlalte structuri oculare; sunt fizice, electrice, cu substane ionizante u cu substane chimice. Cele mai grave rmn cele produse de substanele chimice bazice, gravitatea fiind legat de leziunile corneene asociate. Arsurile corneei pot s determine dup vindecare, aderene ntre conjunctiva bulbar i conjunctiva tarsal, cu apariia unui simblefaron (vezi plana). Tratamentul este de urgen cu substane neutralizante i instilaii cu antibiotice i antiseptice pentru a preveni suprainfecia. n cazul simblefaromului se fac debridri i plastii conjunctivale.
_________________________________________________________
Conjunctiva 131
Afeciunile inflamatorii ale conjunctivei se numesc conjunctivite. Indiferent de tipul conjunctivitei, acestea se caracterizeaz printr-o simptomatologie subiectiv i obiectiv comun. Simptomatologia subiectiv. Pacientul acuz senzaie de corp strin, nepturi sau arsuri la nivelul pleoapelor, jen ocular, fotofobie. Simptomatologia obiectiv. Cteva elemente contureaz tabloul clinic al conjunctivitei: - congestia conjunctival mai important la nivelul fundurilor de sac i tarsului; - secreie conjunctival, respectiv n funcie de tipul conjunctivitei, prezena de membrane sau pseudomembrane, foliculi sau hipertrofie papilar; - acuitate vizual normal. Afeciunea prezint contagiozitate mare, fiind necesar o foarte corect igien, pentru ca membrii familiei s nu fie afectai (prosop personal, splarea frecvent a minilor). Uneori duc la apariia de epidemii. Diagnosticul etiologic se face prin examenul bacteriologic al secreiei conjunctivale, cu antibiogram. Clasificarea conjunctivitelor Din punct de vedere anatomopatologic, conjunctivitele se mpart n : - catarale; - purulente; - pseudomembranoase; - nodulare.
Conjunctivitele catarale pot fi acute, subacute i cronice. Conjunctivita cataral acut Conjunctivita cataral acut este o afeciune contagioas, care poate apare izolat, sau sub form de epidemii restrnse n diferite colectiviti (coli, internate, cree). Agentul patogen este bacilul Weeks. Simptomele subiective sunt cele menionate (senzaie de corp strin, nepturi, mncrime, senzaie de arsur i fotofobie. Debuteaz prin aglutinarea cililor dimineaa. Obiectiv, se observ congestia mucoasei conjunctivale la nivelul fundurilor de sac; pleoapele sunt edemaiate, iar la nivelul conjunctivei se observ o secreie filant de aspect glbui; uneori se pot asocia hemoragii subconjunctivale. Evoluia dureaz 810 zile dup care simptomele se atenueaz, iar unele forme pot trece n cronicitate. Conjunctivita cataral subacut
Conjunctivite catarale
132
Este o infecie conjunctival bilateral, contagioas, provocat de bacilul Morax- Axenfeld. Debutul este mai insidios dect n forma acut i se manifest printr-o uoar aglutinare matinal a cililor, congestie conjunctival, mai accentuat la nivelul unghiurilor palpebrale (conjunctivit angular). Dup cteva zile secreia devine mai abundent, spumoas, de culoare alb-cenuie. La examenul biomicroscopic pielea i conjunctiva prezint o macerare a straturilor superficiale ale epiteliului , datorit unui ferment produs de diplobacil. Afeciunea are tendina la cronicizare cu recidive i exacerbri n anotimpul cald. Tratament Tratamentul conjunctivitelor acute i subacute const n administrarea colirurilor cu substane antiseptice (colargol 2%, sulfat de zinc 0,5%) i antibiotice (penicilin, cloramfenicol, kanamicin, neomicin etc). Profilaxia const dintr-o bun igien individual i colectiv. Cazurile de conjunctivit aprute n colectiviti trebuie izolate. Conjunctivita cataral cronic Afeciunea se manifest printr-o simptomatologie discret; conjunctiva palpebral este congestionat, de aspect catifelat. Secreia conjunctival este redus. Din punct de vedere subiectiv pacientul acuz prurit, senzaie de arsur sau de corp strin. Poate s apar: - fie dup cronicizarea unei forme acute de conjunctivit; - fie poate s fie ntreinut : o de un element iritativ ocular (ametropii necorectate la copii); o factori locoregionali (rinit cronic, stenoz de ci lacrimale); o factori generali (tulburri gastrointestinale, hepatice, diabet). Tratament Tratamentul conjunctivitei cronice const n primul rnd n suprimarea factorilor iritativi, prin tratarea infeciei lacrimale, nazale etc. La copii trebuie efectuat corectarea viciilor de refracie. Foarte important este igiena individual.
Conjunctivite purulente
Conjunctivitele purulente se caracterizeaz printr-o secreie purulent abundent, nsoit de fenomene reacionale foarte intense (edem palpebral, chemozis, dureri oculare). Ele au evoluie acut i produc complicaii grave corneene. Sunt produse de diferii germeni piogeni (gonococul, stafilococul, pneumococul).
Conjunctivita purulent gonococic

Este o inflamaie acut a conjunctivei determinat de gonococul Neisser; infecia este n mare parte exogen. Se prezint sub dou forme clinice: - conjunctivita gonococic a nou-nscutului; - conjunctivita gonococic a copilului i adultului. 1. Conjunctivita gonococic a nou-nscutului
Conjunctiva 133
Are debut precoce, n primele zile de la natere; se consider c o conjunctivit aprut dup 5-7 zile de la natere nu este de natur gonococic. Inocularea germenului patogen al bolii se face de regul n timpul naterii datorit infectrii prin trecerea prin filiera pelvi-genital, de la mam, care prezint o vaginit gonococic netratat. In cazuri mult mai rare, infecia se face n spital prin infectarea datorit minilor murdare sau a lenjeriei infectate. Simptomatologie clinic Simptomele apar bilateral dup o perioad de incubaie de 2-4 zile. Infecia este supraacut, cu edem mare palpebral, care face dificil deschiderea pleoapelor. Pleoapele sunt roii edemaiate, sub tensiune, cu tegumente netede i cili aglutinai. Conjunctiva este foarte hiperemiat i uneori chemotic (Fig. 9.2). Secreia este foarte important, la nceput filant, ea devine foarte repede purulent de culoare galben. Deschiderea pleoapelor trebuie fcut cu atenie deoarece secreia purulent foarte abundent din fanta palpebral poate fi proiectat n ochii examinatorului.
Fig. 9.2 Conjunctivit gonococic a nou-nscutului Complicaii Afeciunea determin complicaii corneene grave, atunci cnd tratamentul este aplicat tardiv; infiltraia corneean apare dup mai multe zile, mai ales n zona inferioar, care vine mai mult timp n contact cu puroiul. Infiltraia corneean este la nceput superficial, avnd tendina de a evolua n profunzime, determinnd ulcere corneene cu evoluie trenant, care se vindec cu apariia de leucoame. In unele situaii neglijate, necroza corneei duce la perforarea acesteia i panoftalmie. Diagnosticul Diagnosticul este clinic i confirmat bacteriologic. Examenul bacteriologic pe lam se efectueaz imediat n urgen, punnd n eviden gonococul, sub forma unor coci Gram-negativi, dispui sub forma unor boabe de cafea, n diplo (se privesc prin prile concave). Examenul pe lam este completat de cultur i antibiogram. Tratamentul Pentru a preveni contaminarea conjunctivei cu gonococ, se instileaz profilactic o pictur de nitrat de argint 1%, la toi copiii nou-nscui (procedeul Crdet). Dac infecia s-a produs, se administreaz pe cale local i general penicilin, dup testare prealabil.
134
Conjunctivita gonococic a copilului i adultului Se manifest prin aceeai simptomatologie, dar n general este unilateral. Evoluia este rapid ctre perforare. Contaminarea se face prin mini murdare, de la organele genitale infectate. Diagnosticul este clinic, dar confirmarea etiologiei este bacteriologic, fiind necesar n toate cazurile, examenul secreiei conjunctivale, cultur i antibiogram. Tratament. La copil i adult profilaxia const n tratamentul corect al afeciunilor genitale gonococice. Tratamentul curativ se face cu penicilin instilaii dese i tratament general cu penicilin la care gonococul este sensibil.
Conjunctivite membranoase i pseudomembranoase

Sunt inflamaii acute ale conjunctivei, caracterizate prin apariia unui exsudat fibrinos membraniform pe suprafaa conjunctivei (pseudomembrane); dac procesul inflamator este mai grav, este afectat i epiteliul conjunctival care se necrozeaz fcnd corp comun cu secreia fibrinoas i formnd membrane. Pseudomembranele se pot detaa cu uurin, dar se refac rapid; membranele n schimb sunt foarte aderente, iar la detaare las o suprafa sngernd. Etiologia acestor conjunctivite este microbian, germenii cel mai frecvent implicai sunt: bacilul difteric i mai rar streptococul i pneumococul. Conjunctivita pseudomembranoas difteric Este o inflamaie sever produs de bacilul Lffler; dup introducerea vaccinrii antidifterice (Di-Te-Per) aceast form de conjunctivit este mult mai rar. Poate s fir asociat cu alte localizri ale difteriei (nazal, laringian, faringian). Contagiunea se face prin intermediul obiectelor murdare i prin picturi Flgge, de la purttori sntoi sau de la bolnavi cu difterie. Simptomatologie nsmnarea la nivelul conjunctivei determin apariia unei conjunctivite catarale; bacilii de la nivelul conjunctivei, produc o toxin care datorit proprietilor necrozante i congestive determin formarea pseudomembranelor de culoare alb-gri. Poate determina complicaii corneene sub form de ulcere cu evoluie grav. Pacientul prezint adenopatie submaxilar i preauricular. In cursul bolii bacilii rmn cantonai la nivelul porii de intrare, ns toxina este absorbit n organism, determinnd leziuni grave ntr-o serie de organe: miocardit, nefrit interstiial acut, polinevrite i paralizii. Starea general a bolnavului este alterat cu febr mare. Diagnosticul de certitudine este bacteriologic. Tratamentul profilactic. n primele luni de la natere, copilul are anticorpi de la mam transmii transplacentar; vaccinarea antidifteric se face din luna a treia, cu trei rapeluri anuale (trivaccinul Di-Te-Per). Controlul imunizrii se face prin reacia Schick. Tratamentul curativ
Conjunctiva 135
Eficiena tratamentului curativ este legat de precocitatea instituirii acestuia. Este local cu coliruri antibiotice i ser antidifteric i general : seroterapie antidifteric i antibiotice. Este indicat ca tratamentul general s se fac ntr-o secie de boli contagioase. Conjunctivita pseudomembranoas streptococic Apare la copii cu impetigo al feei. Conjunctiva este hiperemic, iar falsele membrane sunt de culoare cenuie. Determin complicaii ulceroase corneene. Conjunctivita pseudomembranoas pneumococic Pseudomembranele sunt de culoare alb-cenuie, uor detaabile; se asociaz edem palpebral i adenopatie.
Conjunctivite nodulare
Constituie un grup heterogen de afeciuni care au drept caracter comun prezena nodulilor conjunctivali. Acetia pot fi foliculi sau papile. Sunt inflamaii ale conjunctivei, caracterizate de apariia sub dermul conjunctival a unor foliculi proemineni, emisferici, translucizi, avasculari produi de hipertrofia esutului limfatic din dermul conjunctival. Foliculoza conjunctival Se mai numete conjunctivit folicular limfatic; se ntlnete la copii avnd o evoluie cronic i caracter benign, cel mai frecvent evolund fr acuze sau cu simptomatologie minim (nepturi, mncrime ocular i fotofobie uoar). Obiectiv, pe conjunctiva palpebral inferioar i n fundul de sac se observ proeminene rotunde sau ovalare, dispuse n rnduri. Se consider c este vorba de o manifestare conjunctival a unei constituii limfatice generale. Tratamentul local const n administrarea colirurilor vasoconstrictoare; general este indicat un tratament cu calciu i vitamine. Este important i corectarea eventualelor vicii de refracie. Conjunctivita folicular acut tip piscin Apare n epidemii vara, la tinerii care frecventeaz trandurile, fiind determinat de Chlamydia trachomatis din apa de piscin contaminat din uretrite i cervicite. Se manifest prin fotofobie discret, lcrimare, congestie conjunctival i secreie conjunctival moderat. Obiectiv pe conjunctiva tarsal i a fundului de sac superior, se constat apariia de foliculi voluminoi dispui n iraguri. Evoluia este favorabil, afeciunea vindecndu-se fr sechele i complicaii n 2-3 sptmni.
1. Conjunctivite foliculare
136
Tratamentul local const n administrarea de coliruri cu spectru larg (cloramfenicol) i antiseptice; general se administreaz antibiotice cu spectru larg i sulfamide. Conjunctivita cu incluzii a nou-ncutului Este determinat de infectarea ftului datorit trecerii prin bariera pelvigenital, n condiiile n care mama prezint o vaginit cu chlamidii. Agentul patogen este Chlamidia trachomatis care la adult produce conjunctivit folicular, dar la nou-nscut, deoarece nu este dezvoltat stratul adenoid al conjunctivei, apare o form de conjunctivit purulent, foarte asemntoare cu cea determinat de gonococ. Diagnosticul este confirmat de examinrile de laborator, care pun n eviden incluziile intracitoplasmatice prin coloraie Giemsa sau imunofluorescen. In general vindecarea este fr sechele. Dac evoluia se prelungete determin apariia foliculilor conjunctivali. Conjunctivita folicular cronic (Trahomul) Trahomul este o conjunctivit specific cronic, cu evoluie foarte grav, produs de Chlamydia trachomatis. Este considerat o boal a mizeriei i promiscuitii, fiind una dintre cele mai importante cauze de orbire n rile srace. Infecia se face de pe minile murdare, de unde chlamidia ajunge la nivelul conjunctivei; ea ptrunde n celulele conjunctivale unde se nmulesc prin diviziune, ducnd la apariia incluziilor intracitoplasmatice. Ruperea celulei conjunctivale infectate determin nsmnarea altor celule conjunctivale prin acelai mecanism. Clinic evolueaz n 4 stadii: Stadiul I incipient Dureaz cteva luni, pacientul acuznd uoar lcrimare i fotofobie; obiectiv pe conjunctiva tarsal superioar se observ apariia civa foliculi palizi, ce apar bilateral. Stadiul II perioada de stare Subiectiv acuzele sunt foarte intense, pleoapele superioare sunt coborte (pseudoptoz), dnd bolnavului un aspect somnoros. Obiectiv, pe conjunctiva tarsal a pleoapelor se observ numeroi foliculi cu aspect de icre de pete, ce plesnesc la presiune. In acest stadiu, la nivelul corneei apare panusul, prin invazia corneei de ctre vase superficiale cu punct de plecare limbul superior; apariia panusului determin scderea acuitii vizuale. Stadiu III precicatricial Dureaz mai muli ani i const n apariia de cicatrici stelate neregulate datorit cicatrizrii foliculilor mai vechi, paralel cu apariia unor foliculi noi. Fundurile de sac conjunctivale se scurteaz, la nivelul acestora aprnd fruri cicatriciale. In acest stadiu panusul corneean este foarte ntins, determinnd scderea marcat a vederii. Stadiu IV cicatricial In acest stadiu ntreaga conjunctiv tarsal este ocupat de cicatrici albe stelate; tarsul se deformeaz nuntru, ducnd la entropion cicatricial i trichiazis. La nivelul panusului corneean apar leucoame vascularizate. Diagnosticul pozitiv:
Conjunctiva 137
Se pune pe semnele clinice i de laborator prin punerea n eviden a incluziilor intracitoplasmatice bazofile (coloraie Giemsa); identificare agentului patogen se face pe culturi de celule endoteliale. Decelarea anticorpilor se face n ser i lacrimi, prin reacii de fixare a complementului i imunofluorescen. Prognosticul Este rezervat datorit complicaiilor grave pe care le determin: - deformri ale pleoapelor entropion cicatricial, trichiazis, simblefaron; - afectarea corneei panusul trahomatos i apariia leucoamelor corneene, uneori ulcere corneene i suprainfecii microbiene; - distrugerea glandelor lacrimale xerozis conjunctival. Tratamentul Este profilactic i curativ. Tratamentul profilactic const n respectarea condiiilor de igien n colectiviti. Tratamentul curativ local const n chiuretarea sau cauterizarea foliculilor, paralel cu instilaii de antiseptice (nitrat de argint 1%) sau antibiotice (aureomicin). General se administreaz antibiotice cu spectru larg i sulfamide.
2. Conjunctivite papilare
Conjunctivita primvratic Este o conjunctivit cu evoluie cronic, cu recrudescene sezoniere, n general primvara i toamna. Este mai frecvent la sexul masculin, la tineri cu vrste ntre 6 i 18 ani. Etiologia Este discutat, cel mai probabil alergic la radiaiile ultraviolete ale soarelui, ceea ce explic recrudescenele primvara. In secreia conjunctival se gsete o eozinofilie marcat. Simptomatologie Pacientul acuz lcrimare, discret fotofobie, usturimi i prurit ocular. Afeciunea evolueaz bilateral Se descriu dou forme clinice: - forma bulbar prezint un infiltrat gelatinos, translucid, perilimbic; - forma palpebral mult mai frecvent, caracterizat de apariia la nivelul conjunctivei tarsale a unor vegetaii proeminente, poligonale cu aspect de piatr de pavaj (Fig. 9. 3 ). Fig. 9.3 Conjunctivit primvratic Tratamentul Tratamentul local este antiinflamator cu corticosteroizi n aplicaii topice, i antialergic (cromoglicat de
138
sodiu). Pe cale general este util vitaminoterapia, alturi de preparate de calciu i antihistaminice.
Conjunctiva 139
Hemoragie subconjunctival
Simblefaron dup arsur conjunctival PLANA I. AFECIUNI CONJUNCTIVALE
140
Conjunctivit flictenular
Conjunctiva 141
Leziuni conjunctivale n afeciuni sistemice

Tuberculoza conjunctivei este o afeciune rar, care apare la tineri sau la adolesceni; poate apare ca primoinfecie sau ca infecie secundar. Tuberculoza primar Este o afeciune exogen, datorit infeciei directe cu bacil Koch a conjunctivei. Simptomatologia const n lcrimare, jen ocular i secreie conjunctival moderat. Din punct de vedere obiectiv se prezint sub aspect nodular, vegetant sau ulcerovegetant. Diagnosticul se bazeaz pozitivarea intradermoreaciei la tuberculin i prin examenul histologic al leziunii conjunctivale(Fig.9.4). Prognosticul este favorabil.
1. Leziuni conjunctivale n tuberculoz
Fig. 9.4 - Tuberculoza conjunctivei tarsale (la examen anatomopatologic, se observ foliculul tuberculos) Tratamentul local const n administrarea de antiseptice, iar general tuberculostatice i vitaminoterapie. Conjunctivita flictenular Afeciunea cu caracter recidivant, care se manifest prin prezena pe conjunctiva bulbar sau pe cornee a unor noduli, cu congestie conjunctival sectorial. Etiopatogenie. Este considerat ca primoinfecie TBC, ce apare la copilul mic. Aspecte clinice. Se manifest sub dou forme clinice: - forma benign Este caracterizat prin fotofobie, lcrimare i prezena pe conjunctiv a unor noduli numii flictene, situai n vecintatea limbului sclerocorneean. Nodulii sunt proemineni, de culoare alb-glbuie, nconjurai de hiperemie n sector (vezi plana). - forma grav
142
In aceast form procesul intereseaz i corneea (cheratoconjunctivit flictenular), cu apariia la nivelul acesteia a uneia sau mai multe flictene, sub form de infiltrate. La nivelul acestor flictene ajunge de la nivelul limbului cte un fascicul de vase superficiale (cheratit fasciculat). Deoarece este afectat i corneea, pacientul acuz scderea acuitii vizuale; fotofobia i durerea ocular sunt mai accentuate. Anatomopatologic, flictena este format din limfocite, celule epitelioide i celule gigante. Boala este considerat ca o manifestare de alergie bacilar sau fa de toxinele bacilului Koch, premergtoare apariiei complexului primar tuberculos. Prognosticul este benign n formele uoare, dar poate s fie mai sever n formele de cheratoconjunctivit, datorit opacitilor corneene postflictenulare. Tratamentul este general i local. Tratamentul general const n administrarea de vitamine, calciu, tonifiante, precum i o alimentaie corespunztoare bogat n proteine. De asemenea se administreaz medicaie specific antituberculoas. In conjunctivita flictenular tratamentul local const n administrare de antiseptice, antibiotice pentru prevenirea suprainfeciei i antiinflamatoare corticosteroide. In formele de cheratoconjunctivit se administreaz n plus atropin 1% n instilaii, pentru a combate eventuala reacie iridociliar. Dionina (2%) are efect cicatrizant. mpotriva fotofobiei se prescriu lentile colorate. La nivelul conjunctivei pot s apar leziuni sifilitice n toate stadiile de evoluie ale sifilisului: - leziunea primar se prezint sub forma unei mici proeminene roietice pe conjunctiva palpebral sau bulbar, pe suprafaa creia se gsete o eroziune ovalar; - leziunea secundar apare la nivelul conjunctivei bulbare, sub forma unei proeminene de culoare galben, nconjurat de un halou roiatic (papula); - leziunea terial are aspectul unei mici tumorete, cu tendina la ramolire i ulcerare (goma) Tratamentul este cu penicilin, fiind condus n seciile de boli contagioase. La nivelul conjunctivei boala se manifest n dou moduri: - cu apariia de noduli; - cu apariia lepromului conjunctival. Diagnosticul este confirmat prin prezena bacilului Hansen n secreia conjunctival. ______________________________________________________________
2. Leziuni conjunctivale n sifilis
2. Leziuni conjunctivale n lepr
AFECIUNI DEGENERATIVE
Pinguecula
Este o proeminen de culoare glbuie, care apare pe conjunctiva bulbar, n partea nazal sau temporal, n imediata vecintate a limbului. Reprezint o degenerescen hialino-grsoas subepitelial a esutului conjunctival. Afeciunea este n general neevolutiv.
Conjunctiva 143
Se manifest clinic printr-o cut de form triunghiular la nivelul conjunctivei bulbare, mai ales n partea nazal, dar uneori i cea temporal. Pterigionul se etaleaz n evantai, cu baza ctre scler, vrful naintnd puin cte puin ctre centrul corneei, fr a-l depi. Evoluia dureaz ani de zile, n unele forme rmnnd staionar. In formele avansate, n care vrful pterigionului ajunge n zona central a corneei, apare scderea acuitii vizuale (Fig. 9.5).
Pterigionul
Fig. 9.5 - Pterigion Etiologia pterigionului nu este foarte clar; n general este vorba de o reacie a conjunctivei bulbare, la microtraumatismele corneene, produse de factori iritativi externi (praf, microparticule, radiaii etc.). Tratamentul este chirurgical. Este o degenerescen a conjunctivei caracterizat prin metaplazie, conjunctiva lund aspect epidermoid. Din punct de vedere subiectiv, pacientul acuz senzaie de uscciune a ochilor. Se disting dou forme: - xeroza epitelial de cauz general; - xeroza parenchimatoas datorit tulburrilor trofice produse de cauze locale. Xeroza epitelial este de regul limitat numai la epiteliul conjunctivei; este relativ rar, fiind expresia carenei de vitamin A. Se caracterizeaz prin apariia plcilor Bitot, sub forma unor zone degenerative de culoare galben, situate n dreptul fantei palpebrale. Apare la copii distrofici cu leziuni de malabsorbie gastrointestinal. Xeroza parenchimatoas apare ca ultim stadiu al tuturor afeciunilor conjunctivale destructive ca pemfigus, trahom, arsuri grave.
Xerozisul conjunctival
144
Histologic xerozisul se manifest ca o epidermizare cu cheratinizare a conjunctivei, la care se adaug degenerescen grsoas a straturilor mijlocii i superficiale. Tratamentul const n asigurarea necesarului de vitamina A. Local se instileaz soluii de vitamin A uleioas. ______________________________________________________________
AFECIUNI TUMORALE
Tumorile conjunctivei sunt benigne i maligne, aspectul clinic punnd de cele mai multe ori diagnosticul. n unele cazuri tranarea diagnosticului se face numai pe examenul anatomopatologic.
Tumori benigne
Nevii conjunctivali Sunt mici formaiuni tumorale plate, uor pigmentate, care pot apare n diferite zone ale conjunctivei, ns sunt mai frecvente n regiunea perilimbic. Nu necesit tratament. Dermoidul conjunctival Este o tumor congenital, care este localizat mai ales la nivelul limbului sclero-corneean, interesnd deopotriv conjunctiva i corneea; ca i n alte tipuri de localizri este vorb de incluzii ale esutului epidermic la nivelul altor organe. Clinic se prezint sub forma unei mase neregulate de aspect alb-cenuiu. Din punct de vedere histologic, se constat esut epidermic, glande epidermice, i chiar foliculi piloi (vezi plana). Lipomul conjunctival Este o tumoare grsoas, care se dezvolt mai ales n zona supero-extern a fundului de sac conjunctival superior. Are consisten moale i aspect lobulat. Angiomul conjunctival Este o tumoare vascular, car evolueaz concomitent cu alte localizri la nivelul pleoapelor sau la nivelul feei. Este bine delimitat, de culoare roie. Poate fi determinat de dilataii capilare, sau de vase de neoformaie anastomozate.
Tumori maligne
Carcinom limbic Este o tumoare conjunctival care se dezvolt n vecintatea limbului corneean, invadnd deopotriv i corneea; din punct de vedere clinic se prezint ca o tumoare vegetant sau ulcerovegetant, cu contur neregulat, pe suprafaa creia pot apare hemoragii i zone de necroz. Evolueaz prin ntindere pe suprafaa corneei i ctre sclerotic. Din punct de vedere histopatologic, poate fi spinocelular sau bazocelular; formele spinocelulare sunt mai frecvente i mai invazive, putnd determina matastaze. Tratamentul este chirurgical, radio i chimioterapic. Melanomul conjunctival
Conjunctiva 145
Este mai rar dect carcinomul limbic, uneori fiind vorba de degenerescena unui nev pigmentar conjunctival. Din punct de vedere clinic, tumora este pigmentat, cu aspect mamelonat, i foarte vascularizat (element de malignitate). D metastaze ganglionare i la distan. Tratamentul este chirurgical.
Corneea 143
Capitolul 10
______________________________________________________________
CORNEEA
Corneea reprezint poriunea transparent a tunicii externe (sclero-corneea),cu putere refringent, localizat n zona anterioar a globului ocular.
Embriologie
Epiteliul coreean provine din ectoderm, n sptmnile 45 de via intrauterin restul straturilor provenind din mezoderm.
Particulariti anatomice
Corneea prezint o fa anterioar convex, lucioas, care vine n raport cu faa posterioar a pleoapelor cnd ochiul este nchis i cu mediul exterior cnd pleoapele sunt deschise; puterea dioptric a feei anterioare este de + 48 dsf. Faa posterioar a corneei este concav, cu o putere dioptric de 6 dsf, astfel c puterea refringent total a corneei este de + 42 dsf. Corneea este delimitat de jur mprejur de limbul sclerocorneean, la nivelul cruia se continu cu sclerotica. La nivelul limbului, ntre sclerotic i cornee exist o continuitate anatomic, straturile externe ale sclerei depesc corneea, aa c ea vine ancorat n scler ca sticla n rama ceasornicului. Din punct de vedere histologic, la nivelul corneei se disting 5 straturi (Fig.10.1): - epiteliul anterior pluristratificat, cu celule pavimentoase dispuse anterior i celule cilindrice n profunzime; - membrana Bowmann , elastic localizat anterior sub epiteliu; - parenchimul corneei, format din numeroase fibrile conjunctive fine, dispuse paralel, constituind lamele corneene, ntre care se gsesc celule stelate cu prelungiri ramificate numite cheratoblati, care se anastomozeaz cu prelungirile altor celule vecine; dispoziia arhitectural regulat a fibrilelor corneene fac posibil transparena corneei; - membrana Descemet este o membran omogen i elastic, foarte rezistent, care are capacitatea de regenerare atunci cnd este distrus. - endoteliul posterior este format dintr-un singur strat de celule turtite.
144
Fig. 10.1 Structura histologic a corneei Vascularizaie i inervaie Corneea normal nu conine vase sanguine sau limfatice; vasele de neoformaie la nivelul corneei sunt totdeauna patologice. Limfa circul liber prin spaiile lacunare determinate de ntretierea fibrilelor corneene. Inervaia este foarte bogat, corneea fiind unul dintre cele mai sensibile organe din corp. Nervii senzitivi ai corneei aparin trigemenului (nervul V); ei ajung la nivelul corneei prin intermediul nervilor ciliari. Odat ptruni n cornee, fibrele nervoase i pierd mielina i dau natere la dou plexuri, unul sub membrana Bowmann, altul la nivelul subepitelial. Din acestea numeroase ramuri nervoase nainteaz ntre celulele epiteliale i termin prin terminaiuni libere sau sub form de butoni. Nutriia corneei este asigurat prin circulaia lichidelor nutritive n spaiile lacunare, lichide provenind prin filtraie din vasele conjunctivale i sclerale perilimbice, precum i prin ptrunderea umorii apoase din camera anterioar.
Metode de examinare
Examinarea corneei se poate face direct datorit localizrii anterioare a acesteia; examinarea la lumina natural poate pune n eviden leziunile de la nivelul corneei. Examenul biomicroscopic relev elementele de detaliu sau evideniaz leziunile mai fine. De asemenea evidenierea corpilor strini corneei se face biomicroscopic. Pentru aprecierea ct mai exact a ulceraiilor corneene, colorarea acestora cu colorani vitali este o metod foarte util, deoarece colorantul se infiltreaz n cele mai fine leziuni, punndu-le n eviden.
Corneea 145
______________________________________________________________
PATOLOGIA CORNEEI
______________________________________________________________
CLASIFICARE
I. II. Afeciuni congenitale Traumatisme corneene - erozii - contuzii - plgi - corpi strini - arsuri Afeciuni inflamatorii (cheratite) a. infecioase bacteriene superficiale - ulcerul serpiginos - ulcere marginale n conjunctivite profunde - cu evoluie acut (abcesul corneean) - cu evoluie cronic (parenchimatoase sau interstiiale) virale superficiale
III.
- cheratita herpetic - cheratita zoosterian - cheratoendotelita
profunde
b. cheratite neurotrofice c. cheratite imunoalergice IV. Degenerescene corneene epiteliale parenchimatoase endoteliale Tumori corneene Benigne - dermoid - papilom Maligne - sarcom - epiteliom
V.
146
______________________________________________________________
Microcorneea corneea cu diametru sub 10-11 mm. Megalocorneea corneea cu diametru peste 13 mm. Cheratocon congenital corneea deformat central, prezentnd o proeminen conic localizat central. Cornee plan cornee a crei curbur anterioar este diminuat, prezentnd o refracie sczut. Embriotoxon posterior corespunde unei hipertrofii a liniei Schwalbe , care devine proeminent n camera anterioar.
_________________________________________________________
TRAUMATISME CORNEENE
Sunt pierderi de substan la nivelul straturilor superficiale ale corneei, care n general se vindec spontan; procesul de vindecare este grbit de ocluzia ochiului sub pansament. Sunt produse n general n context traumatic (diferite fragmente care ajung accidental la nivelul ochiului); deosebit de important este de a extrage particulele strine localizate sub pleoapa superioar, care prin grataj pot s genereze ulceraii corneene). Uneori eroziile sunt produse de orientarea vicioas a cililor (trichiazis). Subiectiv, pacientul acuz lcrimare, senzaie de corp strin i fotofobie. Tratamentul const n instilaii cu atropin, antiseptice i dionin, pansament ocular i eliminarea corpilor strini. Pot fi neperforante i perforante, gravitatea deosebit a celor din urm fiind legat de deschiderea globului ocular, cu infectarea mediilor intraoculare. - plgile corneene nepenetrante Apar n context traumatic, fiind produse de particule vegetale, sticl, etc; camera anterioar nu este deschis, astfel nct complicaiile septice sunt mai rare; pacientul trebuie ins urmrit pn la refacerea tuturor straturilor corneene sub profilaxie local cu antibiotice. - plgile corneene penetrante Sunt produse de obiecte tioase sau ascuite care determin deschiderea camerei anterioare, expunnd la infecii intraoculare. In momentul producerii perforaiei, umoarea apoas iese din glob, iar bolnavul simte un lichid cald pe fa. Acuitatea vizual scade brusc, iar durerea ocular este foarte intens. Din punct de vedere obiectiv, camera anterioar diminu n profunzime, iar irisul se inclaveaz n plaga corneean, determinnd deformarea pupilei. Complicaiile infecioase sunt cele mai frecvente: - irit i iridociclit exogen; - endoftalmie sau panoftalmie.
Eroziile corneene
Plgile corneene
Corneea 147
Un element de gravitate este retenia corpilor strini intraoculari, care agraveaz fenomele inflamatorii i infecioase. Tratamentul este de urgen i const n sutura plgilor cu fire monofilament; postoperator se indic instilaii cu atropin i hidrocortizon, antibioterapie local sub form de instilaii i injecii subconjunctivale; general antibiotice injectabile i antiinflamatorii steroidiene sau nesteroidiene. Totdeauna este necesar profilaxia tetanosului (vaccinare ATPA). La plgile cu retenie de corpi strini intraoculari, trebuie efectuat de urgen extracia corpilor strini. Sunt frecveni i pot fi de natur diferit: particule de metal (pan), particule de crbune, particule vegetale, insecte etc (vezi plana). Pacientul acuz durere ocular cu senzaie de corp strin, congestie ocular, lcrimare i blefarospasm. Examenul biomicroscopic permite localizarea corpului strin i extracia acestuia dup o simpl anestezie de suprafa (instilaii de xilin, ametocain, xilocain). Dac corpul strin este localizat profund, atunci extracia se face n sala de operaie, cu electromagnetul n cazul n care este metalic; dac corpul strin proemin n camera anterioar se poate efectua o incizie a corneei la limb, mpingndu-se cu spatula din posterior ctre anterior, sau se pot diseca pe rnd straturile corneene din jurul corpului strin pentru a facilita o extracie a acestuia cu pensa. In funcie de tipul agresiunii pot fi: - termice ( prin flacr sau prin metale topite) - chimice (cu acizi sau cu baze). Arsuri termice Arsurile produse prin flacr Au n general un pronostic mai favorabil, leziunile fiind de suprafa, datorit reflexului de clipit; mai grave sunt leziunile de la nivelul feei i pleoapelor, corneea fiind n general protejat. Tratamentul se face cu dionin cu efect cicatrizant i coliruri cu antibiotice n scop profilactic. Arsuri prin metale topite De asemenea arsurile prin metale topite nu prezint o gravitate deosebit, datorit reflexului de clipire, n special pentru metalele care au o temperatur mai joas de topire. In contact cu lacrimile, metalul se solidific imediat i se muleaz n sacul conjunctival, fr antrena leziuni corneene grave. Metalele cu temperaturi de topire ridicate, n contact cu corneea produc necroze corneene, ce pot determina perforaia corneei. Arsuri chimice Arsurile cu acizi (acid sulfuric, acid azotic) prezint o gravitate mai redus, deoarece n evoluie produc la nivelul corneei o necroz de coagulare care determin o autolimitare a procesului, prin faptul c toxicul nu poate s ptrund mai profund de aceast zon. Astfel leziunea nu se agraveaz pe parcurs.
Corpii strini corneeni
Arsurile corneene
148
Spre deosebire de acizi, bazele determin o necroz de lichefiere la nivelul corneei, care face posibil ptrunderea toxicului din aproape n aproape, avnd ca urmare agravarea leziunii n zilele urmtoare accidentului. Cele mai frecvente arsuri corneene cu substane bazice sunt arsurile cu var, cu amoniac sau cu carbid. Din punct de vedere subiectiv, pacientul acuz durere ocular intens, scderea acuitii vizuale, lcrimare, blefarospasm. Din punct de vedere obiectiv, congestia pericheratic este foarte intens, iar n unele zone are aspect palid-cenuiu cu zone de necroz; corneea devine tulbure, cu ulceraii de diferite dimensiuni, ale cror margini sunt foarte infiltrate. Tratamentul este de urgena, splturile abundente trebuind s fie efectuate pe loc, sau la primul punct medical de prim ajutor. Toate particulele solide trebuie ndeprtate mecanic (cu tifon), nainte de nceperea splturilor oculare. Este mai eficient dac n lichidul de splare se folosesc acizi foarte diluai n cazul arsurilor cu baze i invers soluii cu substane bazice diluate n cazul arsurilor cu acizi, ca substane cu efect neutralizant. In clinicile de specialitate, se completeaz splturile oculare i se efectueaz tratament local cu atropin, dionin, vitamin B2 i glucoz; injeciile subconjunctivale cu snge heparinat sunt eficiente n cazurile n care necroza conjunctival perturb nutriia corneean. Pansamentul ocular are efect favorabil. Pacientul este spitalizat pn la epitelizarea total a corneei. In cazurile n care la nivelul corneei rmn leucoame corneene importante, se va recurge n timpul al doilea la blefarorafie perforant. ______________________________________________________________
Inflamaiile corneei se numesc cheratite, avnd ca principal semn obiectiv pierderea transparenei corneene ntr-o zon, datorit infiltraiei de leucocite din vasele conjunctivale i cheratoblati provenii din nmulirea celulelor corneene. Din punct de vedere subiectiv datorit infiltraiei corneene se produce scderea acuitii vizuale, la care se asociaz durere ocular i congestie ocular; pacientul prezint de asemenea fotofobie i lcrimare. CHERATITELE BACTERIENE Sunt inflamaii corneene n care procesul inflamator trece n stadiul de supuraie, de aceea vechea denumire utiliza termenul de cheratite supurative. In funcie de localizarea procesului inflamator, ele pot fi superficiale i profunde. Aceste forme se caracterizeaz prin inflamaie corneean care debuteaz n zonele superficiale ale corneei, evolund ctre ulceraie. In zona corneean n care au ptruns agenii microbieni, se produce infiltraia corneei, cu predominan de polinucleare; zona de infiltraie se prezint ca o pat albicioas la nceput, devenind apoi glbuie i acoperit de secreii purulente. Acuitatea vizual este modificat n raport cu sediul infiltraiei corneene i cu gradul de infiltraie al acesteia.
1. Formele superficiale
Corneea 149
Din punct de vedere etiologic, cheratitele bacteriene superficiale pot fi produse prin inocularea direct a germenului patogen direct n cornee, datorit unei soluii de continuitate, care poate fi o simpl leziune epitelial, sau pot fi datorate propagrii procesului inflamator de la o infecie de vecintate, cel mai frecvent de la o conjunctivit bacterian purulent. Procesul de suprainfecie este favorizat de existena unei dacriocistite cronice, care face s creasc septicitatea lacrimilor, cu suprainfecia leziunilor traumatice, care n mod normal ar avea o evoluie favorabil de epitelizare n 1-2 zile. Ulcerul cu hipopion (ulcerul serpiginos) Se mai numete i ulcerul secertorilor, deoarece este mai frecvent la populaia care lucreaz n mediu agricol, fiind produs de microtraumatimele corneene n timpul activitii rurale. Leziunea epitelial se suprainfecteaz de regul de la o dacriocistit cronic asociat. Cei mai frecveni germeni implicai sunt stafilococul, pneumococul, streptococul. Cele mai grave infecii sunt produse de bacilul piocianic i se produc n mediu intraspitalicesc. Din punct de vedere subiectiv, pacientul se prezint pentru scderea acuitii vizuale la ochiul afectat, durere i congestie ocular, lcrimare i fotofobie. Din punct de vedere obiectiv, ulceraia se prezint la debut ca o infiltraie albicioas-glbuie a corneei, care reine colorant n zona central (zona de ulceraie). Ulceraia se evideniaz prin instilaia de colorani vitali la nivelul corneei (fluorescein, albastru de metilen, roz begal). Ulceraia este acoperit de secreie i are tendina de a progresa att n suprafa ct i n profunzime, n cazuri neglijate determinnd perforaia corneei. In camera anterioar apare exsudat (hipopion) care se depune decliv, cu margine de demarcaie orizontal (vezi plana). Complicaiile sunt cu att mai grave cu ct pacientul se prezint mai tardiv la medic: irita sau iridociclita exogen,perforaia corneean, endoftalmie, panoftalmie. Vindecarea ulceraiei corneene n cazul evoluiei favorabile se face prin apariia unei cicatrici corneene alb sidefii, numit leucom corneean, care determin scderea n diferite grade a vederii. Tratamentul este de urgen i const n tratament local i general. Tratamentul local const n instilaii cu atropin, dionin i antibiotice i injecii subconjunctivale cu atropin i antibiotice, pansament ocular. Tratamentul general se face cu antibiotice, care se aleg conform antibiogramei. Continuarea tratamentul se face pn n momentul reepitelizrii totale a ulceraiei corneene i dispariiei exsudatului din camera anterioar. Ulcerele marginale ale corneei Apar de regul n conjunctivitele purulente neglijate, n care se produce infiltraia zonei perilimbice a corneei, cu suprainfecia acesteia cu germenii care au determinat conjunctivita. Zonele de infiltraie sunt multiple (2-4), sunt mici i de culoare albicioas; fixeaz colorant superficial. Tratamentul profilactic const n tratamentul corect i precoce al conjunctivitelor bacteriene. Tratamentul curativ const n instilaii cu atropin i antibiotice conform antibiogramei; nu este recomandat pansamentul ocular, datorit acumulrii secreiilor oculare.
150
2. Forme profunde
Supurative
Abcesul corneean Este o afeciunea supurativ a corneei mai rar, caracterizat de prezena ntre straturile corneei a unei colecii purulente bine delimitate. Corneea din jurul abcesului corneean este intens infiltrat, de asemenea i epiteliul corneean care acoper zona abcesului. Subiectiv pacientul acuz dureri oculare intense, scderea marcat a acuitii vizuale, fotofobie, lcrimare. Obiectiv, la biomicroscop se constat colecia purulent n profunzimea corneei de culoare albicioas-glbuie, de form discoidal; congestia pericheratic este foarte intens. Se poate complica cu panoftalmie, prin deschiderea abcesului n camera posterioar. Tratamentul const n antibioterapie local sub form de injecii subconjunctivale i general, conform antibiogramei; se asociaz instilaii cu atropin i dionin. In unele situaii este necesar incizia corneei cu evacuarea abcesului. Cheratitele parenchimatoase sau interstiiale sunt cheratite profunde, caracterizate prin infiltraia parenchimului corneean, fr afectarea epiteliului suprajacent i fr tendin la supuraie. Natura lor este endogen, cele mai importante etiologii actuale fiind etiologia sifilitic i tuberculoas. Cheratita parenchimatoas sifilitic Apare mai ales n sifilisul congenital (90% din cazuri), fiind caracterizat de: - infiltraie corneean de tip profund, fr tendin la supuraie sau ulceraie a epiteliului corneean; - bilateralitate; - afectarea vrstelor tinere (copii i adolesceni) Din punct de vedere clinic, trebuie cutate la aceti copii i stigmatele sifilisului congenital: triada Hutchinson (leziuni dentare ale incisivilor, surditate i cheratit parenchimatoas), frunte olimpian, nas n ea, ragade peribucale, tibii n iatagan. In cazul sifilisului dobndit, cheratita apare n stadiul de sifilis secundar i cel mai adesea este unilateral. La toi bolnavii cu cheratit parenchimatoas sifilitic reacia Bordet Wassermann n snge este intens pozitiv. Boala, care n total dureaz cteva luni, evolueaz n 3 perioade: - perioada de infiltraie debuteaz printr-o tulburare a transparenei corneeane, localizat n centrul sau la periferia corneei; globul ocular prezint congestie pericheratic; - perioada de vascularizaie ncepe dup cteva sptmni, fiind caracterizat prin invazia corneei de vase de neoformaie care dau corneei un aspect roietic; vasele sunt de tip profund, avnd aspect de fire de mtur, care nu se ramific i nu se anastomozeaz ntre ele; cu ct vascularizaia este mai intens, prognosticul este mai favorabil;
Nesupurative (cheratite parenchimatoase)
Corneea 151
perioada de regresie ncepe dup alte cteva sptmni i se caracterizeaz prin resorbia infiltratelor i retragerea vaselor de neoformaie; congestia ocular i tulburrile subiective diminu n aceast perioad. Din punct de vedere anatomopatologic, infiltraiile corneene sunt formate din aglomerri de limfocite i celule mononucleare. Tratamentul local const n instilaii de corticosteroizi i injecii subconjunctivale de corticosteroizi, cicloplegice pentru a evita apariia iritei. Tratamentul etiologic general include tratamentul cu penicilin n doze progresiv cresctoare pentru a evita apariia fenomenului Herxheimer. Cheratita parenchimatoas tuberculoas Este mult mai rar dect cheratita din sifilisul congenital, frecvent fiind secundar unei inflamaii iridociliare de natur tuberculoas. Se prezint ca o cheratit profund cu aspect nodular, mai frecvent monolateral (mici noduli intraparenchimatoi) i vase profunde cu dispoziie anarhic. Evoluia este mai lung i fenomenele reacionale sunt mai reduse dect n cazul cheratitei sifilitice. Tratamentul local const n instilaii cu atropin i cortizon, iar general tratament antituberculos. CHERATITELE VIRALE A. Forme superficiale Cheratita herpetic Cheratita herpetic este produs prin infectarea epiteliului corneean cu virusul herpetic de tip I, mult mai rar cu virusul herpetic tip II care are tropism genital. Din punct de vedere subiectiv se caracterizeaz prin scderea acuitii vizuale, durere ocular i fenomene congestive oculare; se poate asocia fotofobie i lcrimare. Examenul obiectiv relev dup coloraia cu fluorescein sau cu albastru de metilen, o ulceraie dendritic (aspect de rmuric - vezi plana); marginile ulceraiei sunt subminate, astfel nct coloraia este mai intens n centrul leziunii i mai puin intens la marginile acesteia, unde colorantul se insinueaz sub epiteliu. Se asociaz de hipoestezie corneean. In unele situaii ulceraia este mai ntins n suprafa avnd aspect de hart geografic. Afeciunea are caracter recidivant, recidivele fiind n general legate de perioadele de scdere a imunitii generale. Complicaiile sunt n general legate de inflamaia iridociliar (iridociclit sau segmentit anterioar viral), n cazuri excepionale pot apare perforaii corneene. Tratamentul local const n instilaii de atropin (efect midriatic i cicloplegic) i dionin (cu efect cicatrizant). Deosebit de utile sunt colirurile sau pomezile cu antivirale (Acyclovir), n unele situaii antiviralele fiind indicate i pe cale general. Cheratita zosterian Este determinat de infecia cu virusul varicella-zoster, care determin varicela la copii i zona-zoster la vrstnici; n zonazoster oftalmic, virusul se cantoneaz la nivelul ganglionului Gasser; boala este declanat n general n
152
perioadele de scdere a rezistenei organismului, prin reactivarea virusului rmas n stare latent n organism. Diagnosticul clinic este n general uor de pus, datorit leziunilor tegumentare caracteristice localizate la nivelul pleoapei superioare, a frunii i la nivelul vertexului, leziuni care sunt delimitate strict la nivelul liniei mediane (vezi afeciuni palpebrale). Starea general a pacientului este foarte alterat, cu cefalee intens, febr i hiperestezie tegumentar. Durerile pe care pacientul le acuz sunt atroce. Prezena leziunilor veziculare pe vrful nasului (semnul Hutchinson) anun apariia complicaiilor oculare. Acestea sunt n general frecvente: iridociclit zosterian, corioretinit, nevrit optic, paralizii oculomotorii. Cheratita din zona oftalmic este foarte asemntoare cu cea herpetic, leziunile fiind n general cu aspect dendritic. Tratamentul este acelai ca n cazul cheratitei superficiale herpetice, tratamentul cu antivirale administrat pe cale local i general este foarte benefic. B. Forme profunde Cheratoendotelita Cheratoendotelita reprezint inflamaia corneei n toate straturile, etiologia fiind mai ales herpetic. Mai rar este implicat virusul varicela-zoster. Semnele subiective sunt scderea acuitii vizuale, dureri oculare intense i congestie ocular. Examenul obiectiv relev ngroarea accentuat a corneei n zona central, corneea ajungnd la acest nivel la de dou ori grosimea normal; aspectul infiltraiei este discoid. Pe faa posterioar a corneei se depun precipitate fine. Uneori se asociaz reacie iridociliar. Tratamentul const n instilaii de atropin i dionin; sptmnal, injecii subconjunctivale de hidrocortizon; medicaie antiviral administrat pe cale general are efect favorabil. In formele care evolueaz cu leucoame ntinse se efectueaz cheratoplastie perforant, dup terminarea episodului inflamator. CHERATITE TROFICE Cheratita lagoftalmic Apare la persoanele cu paralizie periferic de facial, afeciune n care ocluzia fantei palpebrale este incomplet, astfel nct o poriuni din jumtatea inferioar a corneei rmn permanent descoperit; poate s apare de asemenea la pacienii cu ectropion cicatricial, precum i la pacienii cu exoftalmie malign sau cu tumori retrobulbare, cnd datorit protuziei oculare, fanta palpebral nu se nchide complet n cursul ocluziei palpebrale. Atunci cnd pleoapele nu acoper complet corneea, aceasta nu mai este umectat suficient, se usuc i epiteliul se exfoliaz. Ulceraia lagoftalmic se produce totdeauna n partea inferioar a corneei i este de obicei progresiv. Tratamentul const n aplicaii locale de atropin i dionin i nchidere provizorie a fantei palpebrale prin blefarorafie, pn cnd afeciunea care a produs cheratita este rezolvat.
Corneea 153
Corp strin coreean neglijat, cu cheratit fascicular
Ulcer cu hipopion PLANA II AFECIUNILE CORNEEI
154
Cheratit herpetic-aspect dedritic
Carcinom spinocelular
Corneea 155
Cheratita neuroparalitic Este considerat o afeciune de natur trofic a corneei, determinat de leziuni la nivelul ganglionului Gasser, n unele situaii aprute n contextul unor intervenii chirurgicale pe nervul trigemen (neurectomia retrogasserian).Clinic, corneea prezint o ulceraie progresiv, cu zon de infiltraie perilezional, indolor; caracteristic pentru cheratita neuroparalitic este hipoestezia pn la anestezia corneean. Tratamentul const n aplicaii locale de atropin, dionin, vitamine din grupul A i B, pansament ocular pn la reepitelizarea complet a ulceraiei. Cheratomalacia Este o afeciune determinat de o deficien a vitaminei A, care determin leziuni careniale ale corneei, manifestate prin: - xeroftalmie cu uscarea corneei i a conjunctivei; - cheratomalacie cu necroz corneean difuz. Apare la nou-nscui i copiii mici cu distrofie accentuat. La nivel ocular, afeciunea debuteaz prin infiltraii centrale sau periferice, cu vase de neoformaie care depesc limbul. La nivelul corneei apare necroz epitelial care evolueaz progresiv, fr fenomene inflamatorii evidente. De regul ulceraiile corneene se suprainfecteaz ducnd la distrugerea corneei devitalizate. Tratamentul const n instilaii de dionin i vitamine din grupul A i B; se asociaz vitaminoterapie general, dializate proteice. Cheratita din sindromul Sicca Se produce datorit hiposecreiei lacrimale, care duce la modificri trofice ale epiteliului corneean. Afeciunile cel mai frecvent implicate sunt colagenozele (poliartrita reumatoid). Poate avea i cauz ocular: arsuri oculare, pemfigus, trahom. Din punct de vedere subiectiv, pacientul acuz congestie ocular, senzaie de corp strin ocular, cu o accelerare a clipitului la 20-30 pe minut. Din punct de vedere obiectiv conjunctivele sunt discret congestionate, cu o secreie vscoas moderat cantitativ. Corneea este fr luciu, cu erozii epiteliale recidivante i cu filamente aderente de suprafaa epiteliului corneean. Tratamentul se efectueaz prin administrare de lacrimi artificiale sau geluri cu efect trofic. n ulceraiile corneene se administreaz instilaii cu atropin i dionin CHERATITE IMUNOALERGICE Cheratoconjunctivita flictenular i cheratoconjunctivita primvratic au fost tratate la patologia conjunctivei.
______________________________________________________________
DISTROFII I DEGENERESCENE
Distrofiile corneene sunt afeciuni congenitale care se manifest prin afectarea predominent a unor anumite structuri ale corneei, astfel nct por fi clasificate n: - distrofii epiteliale; - distrofii ale membranei Bowmann; - distrofii ale parenchimului corneean (stromale); - distrofii endoteliale.
156
Aceste afeciuni apar la copii sau la tineri, sunt bilaterale, lent evolutive, n general simetrice. Sunt prezente la mai muli membrii ai familiei. Distrofii epiteliale. Distrofiile epiteliale apar la copilul mic, n primii ani de via i se manifest prin apariia unor opacifieri punctate superficiale, bilaterale, n dreptul ariei pupilare. Distrofii ale membranei Bowmann In general se manifest prin apariia unor opaciti liniare, anastomozate sau nu, cu dispoziie n mozaic sau n hart geografic. Distrofii stromale Se manifest prin apariia unor opaciti localizate n straturile superficiale sau profunde ale stromei corneene, cu aspect de noduli de diferite dimensiuni. Localizarea este preferenial n centrul corneei i sunt totdeauna bilateral. In unele forme opacitile sunt liniare cu aspect grilajat. Cheratoconul Reprezint o deformare cu aspect conic al corneei, progresiv, care determin apariia unui astigmatism miopic progresiv. Afeciunea este determinat de o tulburare metabolic a cheratocitelor, cu alterarea esutului elastic corneean. In timp apar tulburri trofice care evolueaz cu apariia unor leucoame corneene centrale care determin scdere definitiv a acuitii vizuale. ______________________________________________________________
AFECIUNI TUMORALE
Tumorile corneene sunt relativ rare, corneea fiind mai ales invadat de tumori cu punct de plecare limbic conjunctival. Tumorile benigne. Sunt rare i sunt reprezentate de: dermoidul limbic i papilomul cu localizare limbic: Dermoidul limbic. Tumoare congenital, rotund, dens de culoare albglbuie, se dezvolt din incluzii de piele embrionar; este localizat la nivelul limbului sclerocorneean, afectnd deopotriv i conjunctiva zonei respective(vezi conjunctiva). Papilomul. Este o tumoare sesil care apare la pacienii vrstnici. Are potenial de malignizare. Tumorile maligne Carcinomul spinocelular Are punct de plecare la nivelul membranei Bowmann, de unde invadeaz parenchimul coreean. Metastazele limfatice i viscerale sunt rare (vezi plana). Melanomul conjunctival Apare sub forma unui nodul de culoare alb-glbuie sau uor pigmentat pe suprafaa corneei. Tratamentul tumorilor corneene este chirurgical.
Sclera 157
Capitolul 11 _______________________________
SCLERA
Sclerotica reprezint 5/6 posterioare din tunica extern a globului ocular; anterior ea se continu cu corneea transparent la nivelul limbului sclerocorneean.
Embriologie
Sclera, la fel ca i corneea i coroida au o origine embrionar comun, din mezodermul care nconjoar cupa optic neuroblastic, ncepnd cu luna a doua de via intrauterin. Dezvoltarea sclerei ncepe de la periferia endoteliului coreean prin insinuarea mezodermului ntre cele dou lame ale corneei primitive. ncepnd cu luna a III-a, celulele mezenchimatoase i nceteaz mitozele i devin fibroblati care vor forma fibrele de colagen i fibrele elastice. La sfritul lunii a V-a, sclera este constituit i perforat de venele vorticoase care i sunt preexistente.
Anatomofiziologie
Sclerotica este o structur, cu rol de protecie, alctuit dintr-un esut dur, de culoare alb-sidefie (albul ochiului), inextensibil i cu o grosime variabil, de la 1 mm n vecintatea nervului optic la 0,3 mm n apropierea inseriei muchilor drepi. Sclera prezint dou fee: - una extern, convex, pe care se inser muchii oculomotori; - una intern, concav, n raport cu stratul supracoroidian (lamina fusca). Tunica scleral este strbtut de diferite orificii, care reprezint locurile prin care trec vase i nervi. Posterior, la 4 mm intern de polul posterior ocular se afl orificiile lamei ciuruite (lamina cribrosa) prin care fibrele nervului optic prsesc globul. n jurul laminei cribrosa se afl orificii pentru arterele ciliare i nervii ciliari, iar la nivelul ecuatorului globului se gsesc cele patru orificii pentru venele vorticoase. Anterior, perilimbic se gsesc orificii pentru arterele ciliare anterioare. Sclera prin structura sa conjunctivo-elastic are rol de : - protecie a coninutului globului ocular n raport cu presiunea atmosferic, contraciile musculare, ocurile traumatice sau radiaiile luminoase; - realizarea i meninerea formei globului ocular;
158
meninerea tensiunii intraoculare i rol secundar n drenajul umorii apoase pe calea uveo-scleral pin spaiul supracoroidian (25% din fluxul total de umor apos).
Histologie Sclera este alctuit dintr-un strat intern, care se ataeaz lamelelor uveale supracoroidiene i supraciliare) i un strat extern (alctuit dintr-un esut dens de natur conjunctiv), ambele straturi fiind alctuite din benzi de colagen cu dispoziie anarhic, fapt care explic i aspectul ei opac. Vascularizaie Stratul intern al sclerei este nutrit de ramuri ale arterelor ciliare scurte posterioare, stratul extern are o vascularizaie mai complex care provine atta din vasele conjunctivale ct i din vasele episclerale profunde.
______________________________________________________________
PATOLOGIA SCLEREI
______________________________________________________________
Pot fi corelate cu grosimea sclerei, sau cu modificri de culoare (sindroame cu sclere albastre). Afeciuni congenitale cu modificarea grosimii sclerei pot fi: Difuze: Buftalmia (ochiul de bou caracterizat printr-o cretere a tuturor dimensiunilor ochiului n glaucomul congenital sub aciunea hipertensiunii oculare. Localizate: Stafiloame n miopia forte pe versantul temporal al papilei nervului optic apare o subiere a sclerei cu aspect de stafilom (stafilomul Scarpa). Afeciuni congenitale cu modificarea de culoare a sclerei includ: - modificarea culorii prin acumulare de pigment melanic; - difuziunea luminii prin sclera translucid. Melanoza fiziologic a sclerei apare la persoane cu tegumente hiperpigmentate sau la rasa neagr sub forma unor pete pigmentare la nivelul episclerei superioare, la 3-4 mm de limb. Melanoza ocular congenital (melanosis oculi) se prezint sub forma unor placarde sclerale brun-negricioase situate n zona preecuatorial a globului, care n timp pot da natere unui melanom coroidian. Sindroame cu sclere albastre apar datorit vizibilitii uveei prin sclera subire transparent. Acest aspect apare n: maladia Lobstein (osteogenez imperfect cu fracturi cvasi spontane) hipofosfatazemie sindromul Ehlers-Danlos (fibroplazia elastic generalizat).
Sclera 159
AFECIUNI TRAUMATICE
Includ: plgi sau contuzii cu rupturi sclerale.
______________________________________________________________
Pot rezulta prin perforarea globului cu un obiect ascuit (cuit, foarfece, unelte agricole), un obiect contondent sau un proiectil. Ele pot fi superficiale neperforate sau perforante. Plgile sclerale superficiale (neperforante) necesit tratament chirurgical numai atunci cnd intereseaz 2/3 din grosimea sclerei. Ele se sutureaz cu fire separate. Plgile sclerale perforante pot uneori s fie asociate cu inclavarea sau chiar cu hernie de membrane oculare (corp ciliar, coroid) i vitros. Sunt afeciuni grave, putnd conduce la pierderea globului ocular. Prognosticul este de multe ori agravat prin complicaiile posibile: endoftalmia, decolarea de retin secundar, oftalmia simpatic. Tratamentul plgilor sclerale perforante const n sutura cu fire separate dup rezecia membranelor herniate i extracia corpului strin intraocular (dac este prezent) sub tratament local i general cu antibiotice i antiinflamatorii steroidiene. Apar ca urmare a unei contuzii forte cu pumnul, piatra, corn de vit sau prin cdere. Locul de producere a rupturii este cel mai frecvent paralimbic superior sau posterior n jurul nervului optic. Clinic, ruptura scleral poate fi mascat de hemoragii; se constat leziuni albastre-maronii cu hernie de corp ciliar, iris, coroid, vitros. Se poate observa snge n camera anterioar, scderea tensiunii oculare (hipotonie). Prognosticul este legat de mrimea plgii i de afectarea structurilor interne ale globului. Tratamentul n rupturile sclerale mici i superficiale (sub 2mm) este administrarea de antibiotice i cortizonice local i general, plgile mari cu membrane herniate se sutureaz dup rezecarea structurilor herniate; tratamentul chirurgical fiind asociat cu antibioterapie i corticoterapie (local i general). ______________________________________________________________
Plgi sclerale
Rupturile sclerale
AFECIUNI INFLAMATORII Episcleritele
Sunt afeciuni benigne, cu evoluie adesea bilateral i caracterizat prin frecvente recidive.
160
Patogenie. n aproximativ 1/3 din cazurile de episclerit nodular s-a evideniat coexistena unor afeciuni generale: colagenoze, herpes zoster oftalmic, guta etc. Simptomatologia subiectiv este reprezentat de : durere ocular discret (disconfort ocular) lcrimare, fotofobie. Obiectiv se observ o congestie sectorial profund, conjunctivo-episcleral, centrat de o zon edematoas (forma simpl) sau de un nodul rou-violaceu, uor proeminent (forma nodular) (Fig. 11.1).
Fig. 11. 1 Episclerita acut Forma simpl este cea mai frecvent (75%), forma nodular apare numai la 25% din cazuri. Evoluia este de lung durat spre vindecare spontan n 3-6 sptmni. Uneori pot apare complicaii corneene su aspect de sclerocheratit. Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza examenului local (nodul episcleral nconjurat de congestie violacee). Diagnosticul diferenial include: conjunctivita flictenular ( apare la copii, prin hipergie la toxina BK, congestia perinodular ce dispare la instilarea de vasoconstrictoare adrenalin, este de tip superficial, conjunctival). Tratament. Formele uoare de boal se pot vindeca fr tratament. Tratamentul este de obicei patogenic i simptomatic , msurile etiologice putnd fi aplicate atunci cnd s-a evideniat cauza bolii. Local se administreaz antiinflamatorii steroidiene (hidrocortizon, dexametazon, betametazon, pentru resorbia infiltratelor, sub form de coliruri (Prenacid, Maxidex), midriatice (atropin) n vederea diminurii reaciei inflamatorii irido-ciliare. n formele mai severe aceste substane pot fi administrate sub form de injecii (subconjunctivale sau parabulbare) i este necesar i un tratament general. Acesta const n antiinflamatoare nesteroidiene (indometacin, ibuprofen, diclofenac) sau medicaie steroidian (prednison, prednisolon n doze de 1 mg/Kgcorp).
Sclera 161
Sunt inflamaii sclerale mai profunde, cu o evoluie mai sever, mult mai rare ca episcleritele. Scleritele afecteaz mai frecvent sexul feminin, n decadele IV-V de via, avnd n aproape jumtate din cazuri o evoluie bilateral. Clinic. Subiectiv, scleritele se caracterizeaz prin durere ocular intens, nsoite de cefalee, lcrimare accentuat, fotofobie. Obiectiv. Scleritele pot avea dou forme clinice, n raport de localizarea procesului inflamator: - scleritele anterioare pot evolua sub forme anatomoclinice diverse; n forma difuz exist congestie conjunctival superficial i profund n sector, cu o uoar tent maronie a sclerei; n forma nodular apare un nodul scleral profund aderent la planurile nvecinate; forma necrozant se caracterizeaz printr-o inflamaie sever cu prezena unei zone sclerale avascular urmat de necroz, unde sclera devine transparent permind vizualizarea uveei situat subjacent i apariia de zone bombate ( ectazie scleral). - scleritele posterioare sunt mai greu de diagnosticat. - Subiectiv exist durere i scderea acuitii vizuale. Examenul obiectiv evideniaz: edem palpebral moderat, proptoz, tulburri ale motilitii oculare, leziuni ale segmentului posterior al globului (edem papilar, edem macular, dezlipire de retin exsudativ, falduri coroidiene, dezlipire de coroid). Examenul ecografic i tomografia computerizat indic ngroarea peretelui scleral. Evoluia scleritelor posterioare poate fi favorabil, datorat unor posibile complicaii: afectarea corneei cu aspect de cheratit marginal, cheratit stromal acut, cheratit profund sau reacii uveale de tip exsudativ. Este o form clinic particular care asociaz un focar de sclerit cu un infiltrat coreean marginal. Apare vascularizaia corneei i reacii irido-ciliare. Diagnosticul inflamaiilor sclerei presupune att aprecierea formei clinice ct i cercetarea etiologiei. Aproape jumtate din pacienii cu sclerite au manifestri sistemice: artrit reumatoid, periarterit nodoas, lupusul eritematos diseminat, granulomatoza Wegener. Scleritele nodulare pot fi asociate cu herpes zoster oftalmic sau cu o afeciune acut (pneumonie, grip, infecie de focar). Scleritele posterioare se pot asocia cu vasculitele sistemice sau afeciuni de colagen. Sclerocheratitele pot apare n infecii cornice specifice (tuberculoza, luesul). Tratamentul scleritelor trebuie adaptat diverselor forme clinice. n formele uoare tratamentul local i general cu antiinflamatoare nesteroidiene este suficient. n formele severe se recomand administrarea de corticosteroizi local i sistemic, iar n cazurile corticorezistenei se recomand administrarea de imunosupresoare. n cazurile e subieri sclerale accentuate se aplic tratamentul chirurgical ( plastie cu
Scleritele
Sclerocheratita
162
scler conservat). Toate aceste msuri terapeutice trebuie completate cu tratamentul etiologic n cazurile la care s-a identificat cauza bolii.
______________________________________________________________
Reprezint rezultatul unui proces degenerativ i necrozant al sclerei care evolueaz cronic, fr fenomene inflamatorii i durere. Scleromalaciile pot prezenta mai multe forme clinice: scleromalacia perforant, scleromalacia paralimbic, scleromalacia din porfirii. Scleromalacia perforant apare mai frecvent la femei dup menopauz ntre 50-75 de ani, la pacieni care prezint poliartrit cronic reumatoid, maladia Crohn, carcinom ocular n cadrul bolii SIDA, sau dup chirurgia ocular n cazuri cu predispoziie. Clinic, debutul este insidios, cu apariia unor pete alb-glbui, necrotice pe sclera anterioar, fr fenomene inflamatorii. Foarte rar pot apare stafilomul scleral (subierea i bombarea sclerei) sau perforaia sclerei. Tratamentul este indicat cnd apar complicaii. Se recomand medicamente imunosupresive (boala este o vasculit autoimun) sau n cazuri cu subierea scleral i tendin la perforare, grefa de ntrire scleral (cu scler autolog sau homolog, fascia lata sau periost).
AFECIUNI TUMORALE
______________________________________________________________
Sclera este un esut puin propice dezvoltrii i propagrii neoplasmelor, datorit structurii i vascularizaiei reduse. Cu toate c acestea pot apare i la nivelul sclerei tumori primitive sau secundare. Se clasific dup componenta histopatologic de origine n: umori dezvoltate din celulele conjunctivale (fibroame, fibrosarcoame) situate juxtalimbic anterior, cu evoluie benign sau cu malignitate local; Tumori dezvoltate din celule prezente n mod normal (hemangioame, neurofibroame, schwanoame) care apar n cadrul unor afeciuni plurimalformative (sindromul Sturge-Weber, maladia von Recklinhausen). Tumori dezvoltate de la celule aberante prezente n scler (chisturile sclerale, dermoidul limbic, osteoame, condroame). Sunt reprezentate de invazia sclerei de ctre tumori ale esuturilor vecine (orbit, tegument, conjunctiv) sau de ctre tumori intraventriculare (uvee, retin). Invazia se produce prin perforarea sclerei sau pe calea vaselor i nervilor ce traverseaz sclera.
Tumori sclerale primitive
Tumorile sclerale secundare
Sclera 163
La nivelul sclerei pot apare (mult mai rar) i metastaze ale tumorilor situate la distan (seminoame, neuroblastoame, mieloame multiple) care se localizeaz ndeosebi la nivelul zonelor sclerale anterioare, mai vascularizate.
Uveea 163
Capitolul 12
______________________________________________________________
UVEEA
Uveea reprezint stratul vascular aflat sub scler. Este o membran bogat pigmentat, foarte vascularizat, fiind numit pentru acest considerent membrana nutritiv a ochiului
Embriologie
Datorit structurii sale complexe, are origine n diferite structuri embrionare: - irisul partea anterioar are origine mezodermic, n timp ce foia posterioar, are origine neuroectodermic; - procesele ciliare epiteliul provine din neuroectoderm, iar stroma are origine mezodermic, la fel ca i muchiul ciliar; - coroida are origine mezodermic.
Aspecte anatomofuncionale
Din punct de vedere anatomic, uveea este alctuit din trei componente distincte: irisul, corpul ciliar si coroida. Irisul. Este poriunea cea mai anterioar a uveei; este situat napoia corneei i naintea cristalinului (delimiteaz posterior camera anterioar a globului ocular). Are forma unui diafragm prevzut cu un orificiu central, numit pupil. Irisul prezint o fa anterioar prevzut cu numeroase depresiuni radiare (cripte) care poate fi divizat n dou zone topografice. - Zona periferic, ciliar; - Zona central, pupilar. Aceste dou poriuni iriene sunt separate de o zon mai proeminent, festonat, numit, coleret. n apropierea marginii pupilare se observ o zon circular, pigmentat, care este denumit lizereul (guleraul) pigmentar. Marginea pupilar a irisului formeaz pupila, care are un diametru variabil de la 1,5 9 mm. Irisul prezint o corelaie diferit (culoarea ochilor) determinat de cantitatea de celule cromatofore aflate n stroma sa. Aceast structur este variabil, ea difer de la individ la individ i cu vrsta. Histologic, irisul are trei structuri: - endoteliul anterior, alctuit dintr-un singur strat de celule epiteliale, fr pigment, se continu endoteliul cornean;
164
stroma irian, format din esut conjunctiv lax, n care se gsesc fibre elastice, fibre musculare netede, vase de snge, nervi i celule pigmentate (melanocite). Fibrele musculare din strom formeaz muchiul sfincter pupilar inervat de fibre parasimpatice ale nervului III, contracia lui producnd micarea diametrului pupilar (mioz). epiteliul posterior, conine dou rnduri de celule. Rndul anterior este format din celule mio-epiteliale, care alctuiesc muchiul dilatator al pupilei, cu fibre radiare, inervat de ramuri nervoase simpatice. Contracia dilatatorului determin midriaz. Cel de-al doilea rnd este format din celule cubice, intens pigmentate, care reprezint prelungirea anterioar a epiteliului pigmentar al retinei. Acest strat pigmentar este rsfrnt nainte, la marginea pupilei, formnd guleraul, (lizereul) pigmentar.
Vascularizaia irisului. Arterele irisului provin din cele dou artere ciliare lungi posterioare, care formeaz la periferia irisului marele cerc arterial . La formarea acestei anastomoze particip si arterele ciliare anterioare. Din marele cerc arterial pornesc ramuri radiare care se anastomozeaz n jurul orificiului pupilar (la nivelul coleretei) i formeaz micul cerc arterial al irisului. Venele irisului urmeaz traiectul invers arterelor i dreneaz n venele proceselor circulare i apoi n venele vorticoase. La nivelul irisului nu exist vase limfatice. Inervaia irisului este dubl, motorie si senzitiv. Nervii motorii sunt furnizai de simpatic si parasimpatic. Nervii simpatici provin din simpaticul cervical i inerveaz muchiul dilatator al pupilei. Nervii parasimpatici provin din nervul oculomotor comun pe calea nervilor ciliari scuri posteriori i inerveaz muchiul sfincter pupilar. - nervii senzitivi ai irisului provin din nervul trigemen, pe calea nervului oftalmic. Prin aciunea lor fac din esutul irian o zon foarte sensibil, orice leziune declannd o durere vie. Funcional, irisul are rol: de diafragm, reglnd prin dimensiunea pupilei cantitatea de lumin care ajunge la retin; - rol protector al retinei prin absorbia razelor luminoase ce ptrund prin cornee n afara zonei pupilare; - efect stenopeic, reduce absorbia cromatic i de sfericitate a dioptrului ocular; - rol n absorbia umorii apoase la nivelul criptelor.
Corpul ciliar. Reprezint poriunea mijlocie a uveei, i se ntinde de la rdcina irisului pn n zona numit ora serrata, avnd o lime de 6-7 mm. Pe seciune sagital au o form triunghiular cu 3 fee (antero-intern, antero-extern, postero-extern), o baz i un vrf. Baza corpului ciliar este situat anterior n contact cu irisul. Vrful este ndreptat posterior spre ora serrata. Faa extern este n contact cu sclera, iar faa intern cu vitrosul. Corpul ciliar prezint 2 zone:
Uveea 165
partea anterioar (pars plicata) 2 mm care conine procesele ciliare i vile ciliare. Procesele ciliare sunt alctuite din ghemuri vasculare anastomozate tapetate de epiteliul ciliar cu rol n secreia umorii apoase (reprezint retina ciliar); partea posterioar (pars plana) 4 mm se ntinde posterior de procesele ciliare pn la retina periferic, la nivelul orei serrata.
n alctuirea corpului ciliar intr numeroase fibre musculare netede care reprezint muchiul ciliar. Acesta conine trei grupe de fibre: - fibre longitudinale, care se ntind de la limbul corneoscleral la ora serrata; - fibre oblice radiare, de la limb la procesele ciliare. Aceste dou feluri de fibre musculare formeaz muchiul Wallace-Brcke. - fibre circulare, situate paralel cu circumferina irisului care alctuiesc muchiul Rouget-Mller. Funcional, corpul ciliar are urmtoarele roluri: - secreia umorii apoase de ctre procesele ciliare (epiteliul ciliar); - intervine n acomodaie prin modificarea puterii de refracie a cristalinului prin traciune pe zonula lui Zinn. Vascularizaia corpului ciliar: - Arterele provin din marele cerc al irisului; - Venele se vars n venele ciliare anterioare. Inervaia corpului ciliar este motorie si senzitiv. - Nervii motorii provin din simpaticul cervical pentru vasele corpului ciliar si muchiul Wallace-Brke si din parasimpaticul mezencefalic pentru muchiul Rouget-Mller. - Nervii senzitivi i au originea n trigemen.
Coroida. Coroida se ntinde de la zona orei serrata (anterior) pn la papilla nervului optic (posterior), i reprezint poriunea posterioar a uveei. Este n raport cu sclera n afar i cu retina spre nuntrul globului ocular. Coroida este intens pigmentat si vascularizat. Histologic, coroida are 4 straturi: 1. Supracoroida (lamina fusca) situat sub scler, alctuit din esut conjunctiv-lax n care se afl vase si nervi. 2. Stratul vaselor mari (lamina vasculara) conine artere i vene de calibru mare, melanocite, fibre ale nervilor ciliari; 3. Stratul corio-capilar, lipsit de pigment, alctuit dintr-o reea de capilare fenestrate; 4. Membrana Bruch, care ader intim de stratul extern al retinei (epiteliul pigmentar) reprezint zona n care au loc o mare parte din procesele patologice corio-retiniene.
166
Funcional coroida ndeplinete roluri multiple: - nutritiv asigur prin vascularizaia bogat nutriia unei mari pri a globului ocular; - tensional rol n reglarea tensiunii intraoculare; - de protecie i aprare; - prin bogia de pigment melanic particip la formarea camerei obscure a ochiului; - furnizor de cldur, funcionnd ca un reglator de cldur n interiorul globului ocular. Vascularizaia coroidei Vascularizaia arterial se mparte n dou zone: - zona posterioar, unde este reprezentat de arterele ciliare scurte posterioare; - zona anterioar, unde este format din arterele recurente. ntre cele dou zone exist anastomoze. Inervaia coroidei Este vasomotorie i provine din nervii ciliari lungi i scuri i cuprinde fibre simpatice, parasimpatice, trigeminale i un sistem ganglionar.
Metode de examinare.
Irisul se examineaz: - direct, cu ochiul liber sau cu lupa, la lumina zilei; - cu ajutorul biomicroscopului. La examenul irisului se observ: - Culoarea comparativ la cei doi ochi; diferena de culoare ntre ochi se numete heterocromie irian; hiperpigmentarea este denumit hipercromie, iar hipopigmentarea, hipocromie. - Modificri de form ale irisului: coloboame congenitale, postoperatorii sau post traumatice; - Modificri ale pupilei: n cazul sinechiilor iriene posterioare; - Iridodializa sau dezinsecia rdcinii irisului apare post traumatic; - Rupturi ale sfincterului pupilar cu deformarea pupilei; (post traumatic sau chirurgical). Corpul ciliar se poate examina prin ecografie. Coroida se examineaz prin: - Oftalmoscopie direct i indirect; la examenul fundului de ochi se vizualizeaz normal numai retina, coroida poate fi observat doar n situaia apariiei unor leziuni retiniene i coroidiene, - Biomicroscopia fundului de ochi cu lentila Goldmann sau lentila Hruby; - Angiofluorografia (vizualizarea vaselor corio-retiniene cu substan de contrast); - Ecografia ocular.
Uveea 167
______________________________________________________________
PATOLOGIA UVEEI
______________________________________________________________
1. Colobomul irian const n absena unui fragment din iris (o lips de substana irian) triunghiular, ce apare ca i consecin a unui defect de nchidere al fantei fetale a veziculei optice secundare. Colobomul tipic este bilateral dispus infero-intern. Colobomul atipic poate fi localizat n oricare alt sector irian. Colobomul irian poate fi asociat cu alte anomalii oculare: colobom cristalinian, coroidian, microftalmie. 2. Aniridia reprezint lipsa congenital a irisului. 3. Pseudopolicoria. Sunt orificii iriene atrofice cu aspect de pupile multiple aprute ca sechele ale unor inflamaii iriene intrauterine. 4. Persistena membranei pupilare (Wackendorf) este prezent sub forma unor filamente fine care traverseaz pupila sau a unei membrane n cmpul pupilar. Este consecina resorbiei incomplete a tunicii vasculare a cristalinului. 5. Colobomul corpului ciliar i al coroidei apare datorit aceleiai cauze ca i colobomul irian cu care este uneori asociat. 6. Albinismul const n absena congenital a pigmentului uveal. n aceste cazuri apare: hesperanopie, ngustarea cmpului vizual, miopie, nistagmus.
______________________________________________________________
AFFECIUNI TRAUMATICE
Afeciunile traumatice ale uveei sunt consecina contuziilor i plgilor globului ocular. Leziunile traumatice ale irisului sunt: - Iridodializa care const n dezinseria n sector a rdcinii irisului intr-o contuzie forte a globului. Clinic aspectul iridodializei este o semilun neagr la periferia irisului cu concavitatea spre limbul corneo-schelar, n sectorul respectiv pupila fiind deformat. Este nsoit de obicei de prezena unei lame de snge n partea inferioar a camerei anterioare (hiphema) i de alte leziuni ale sindromului contuziv de pol anterior (vezi afeciuni traumatice). - Rupturile radiare ale irisului se aseamn clinic cu aspectul colobomului irian i se nsoesc de hipem. - Plgile perforante ale irisului sunt produse prin nepare sau tiere i sunt de dimensiuni variabile. - Hernia de iris poate apare n plgile perforante corneene sau corneo-sclerale cnd acestea depesc 2 mm.
168
Leziunile traumatice ale corpului ciliar. Modificrile funcionale se manifest fie prin spasmul fie prin paralizia acomodaiei. Traumatismul proceselor ciliare poate conduce la scderea secreiei de umoare apoas (hipotonie ocular) sau la creterea secreiei de umoare apoas (hipertonie sau chiar glaucom postcontuziv). Ciclodializa post traumatic const n dezlipirea corpului ciliar de pe inseria scleral, nsoit de hipem si hipotonie ocular. Plgile perforante ale corpului ciliar apar n cadrul unor plgi ntinse corneosclerale i sunt considerate de o gravitate deosebit putnd conduce la o oftalmie simpatic, periclitnd prin aceasta integritatea ochiului congener. Leziunile traumatice ale coroidei. Se pot manifesta prin: Coroidit traumatic cu hemoragii interstiiale care determin n evoluie atrofia coroidei. Rupturi coroidiene Decolare de coroid.
______________________________________________________________
AFECIUNILE INFLAMATORII
Uveitele reprezint un ansamblu de afeciuni n care inflamaia include uveea i structurile adiacente. Clasificarea uveitelor vizeaz mai multe criterii: Anatomic (topografic), n raport de segmentul uveal afectat: - uveita anterioar reprezentat prin: irit (inflamaia irisului), ciclit (inflamaia corpului ciliar) i iridociclit (cnd procesul inflamator afecteaz ambele segmente); - uveita posterioar, denumit coroidit, care de obicei se asociaz cu afectarea structurilor externe ale retinei sub aspectul corioretinitei; - panuveita (uveita total, difuz) cu inflamaia ntregului tract uveal.
UVEITELE ANTERIOARE (IRIDOCICLITELE)

Iridociclitele pot fi clasificate: - dup criteriul evoluiei n acute, subacute, cronice; - dup natura exsudatului pot fi: seroase, fibrino-plastice si hemoragice; - dup aspectul anatomo-patologic sunt: difuze (negranulomatoase) i granulomatoase; - dup etiologie pot fi : exogene si endogene.
Uveea 169
Etiopatogenie. Uveitele anterioare pot avea cauze exogene sau endogene. Uveitele exogene pot mbrca forma clinic septic sau toxic. - Uveitele septice sunt produse de ageni microbieni care ptrund n globul ocular printr-o plag perforant sau prin perforarea unui ulcer cornean. Aspectul clinic n aceste cazuri este de uveita supurativ cu exudat n corneea anterioar (hipopion); - Uveitele toxice sunt cauzate de toxinele microbiene care se elibereaz la nivelul unui ulcer cornean bacterian (serpiginos) sau a altor cheratite. Agenii microbieni cel mai frecvent implicai n etiologia uveitelor exogene sunt: stafilococul, pneumococul, streptococul, bacilul piocianic etc. Uveitele endogene sunt consecina unei alte afeciuni acute sau cronice care poate afecta uveea printr-un mecanism infecios, toxic sau alergic. Iridociclitele endogene pot apare n: boli infecioase bacteriene, virale, micotice, parazitare, infecii de focar, stri imunologice, colagenoze, boli endocrine, uveo-meningoence-folite. Un rol major in etiologia uveitelor anterioare l joaca mecanismul alergic. Exist pacieni cu risc crescut pentru uveite, n particular cei care poseda antigenul HLA-B 27 , ca de exemplu, n spondilita anchilozant si poliartrita reumatoid. Cu toat multitudinea de factori care au fost identificai ca generatori ai uveitelor anterioare, o mare parte din iridociclite rmn cu etiologie necunoscut. Tabloul clinic al uveitelor anterioare. Semne subiective: - dureri oculare i perioculare (n teritoriul nervului oftalmic) exacerbate de lumina puternic, palparea globului, micrile globului i de efortul acomodativ; n formele cronice evolueaz cu durere foarte discret sau chiar fr durere; - lcrimare, fotofobie; - scderea vederii n grade variate (datorit tulburrii mediilor oculare). Semne obiective: - congestia (hiperemia) conjunctival pericheratic, cu vase dilatate, violacee, dispuse pericorneean (pericheratic); - edem cornean endotelial (stratul cel mai profund al corneei); - precipitate pe faa posterioar a corneei (pe endoteliu). Aceste precipitate sunt depozite alctuite din celule inflamatorii care se depun pe endoteliu datorit curentului din umoarea apoas. Ele constituie elementul obligatoriu pentru diagnosticul de ciclit (Fig. 12.1). - tulburarea umorii apoase se datoreaz prezenei fibrinei i celulelor inflamatorii cu formarea unui exsudat care poate fi seros, serofibrinos, purulent, care se depune decliv n camera anterioar formnd hipopionul; - sinechiile iriene posterioare (irido-cristaliniene) reprezint aderene ale marginii pupilare la cristaloida anterioar, datorit fibrinei i celulelor inflamatorii din umoarea apoas (Fig. 12.2). Acestea au un aspect dinat (la nceput) i determin deformarea pupilei (vezi plana), ele putnd fi ndeprtate prin dilatarea pupilei cu instalaii de coliruri midriatice (atropin soluie 1%).
170
Fig. 12.1 Precipitate retrocorneene
Fig. 12.2 Sinechii iriene Dac aceste aderene inflamatorii sunt mai vechi, ele se pot organiza putnd cuprinde toat circumferina pupilei, aspect numit secluzie pupilar. n unele cazuri secluzia pupilar se asociaz i cu prezena unei membrane exsudative care acoper cmpul pupilar, realiznd aspectul de secluzie-ocluzie pupilar. Secundar acestui fenomen se produce glaucomul secundar postinflamator prin blocaj pupilar. -Mioza se produce datorit unui spasm reflex al muchiului sfincter pupilar, reflexul pupilar este prezent atta timp ct nu exist sinechii iriene posterioare.
Uveea 171
- Modificarea tensiunii intraoculare (hipo sau hipertensiune) poate s apar de asemenea in evoluia unei iridociclite. Mai frecvent tensiunea ocular crete, genernd iridociclita hipertensiv. Diagnosticul pozitiv Se pune n prezena ochiului rou, cu congestie pericornean, dureros i cu acuitate vizuala sczut. Sunt asociate mioza, tulburarea umorii apoase, precipitate pe faa posterioar a corneei, sinechiile iriene posterioare. Diagnosticul diferenial include: - conjunctivita acut (acuitatea vizual normal, congestia conjunctival este la nivelul fundurilor de sac periferic, exist secreie conjunctival). - cheratitele se observ modificarea transparenei corneei, - atacul acut de glaucom pupila este n semimidriaz, tensiunea ocular este foarte crescut, CA este foarte ngust; - retinoblastomul (tumora retinian a copilului mic) poate debuta cu uveit cu hipopion. Evoluia i prognosticul iridociclitelor. n formele acute care debuteaz brutal, cu simptome care aduc pacientul la medic prognosticul este de obicei bun, sub tratament, putnd s apar frecvente recidive. n formele cronice, trenante ce evolueaz cu simptomatologie atenuat evoluia este ndelungat, prognosticul este nefavorabil, pacientul vine tardiv la medic, de obicei atunci cnd deja au aprut complicaii. Forme clinice ale iridociclitelor. Au fost descrise mai multe forme clinice n raport de particularitile evolutive, sau de etiologie. Anatomo-clinic, n corelaie cu aspectul evolutiv se difereniaz: - forma acut, cu debut brusc cu acuze subiective intense, care ns retrocedeaz repede sub tratament, n cteva zile. - form subacut sau cronic cu simptome atenuate, care poate conduce la complicaii. n corelaie cu natura i aspectul exsudatelor inflamatorii au fost descrise 3 forme clinice de iridociclit: - form fibrinoplastic, - form seroas - hemoragic Forma fibrinoplastic apare n iridociclita streptococic (la copii i tineri) sau n iridociclita reumatismal (la vrstnici). Iridociclita seroas are de obicei etiologie viral, iar forma hemoragic poate fi prezent n cazuri de diabet, afeciuni hepatice sau uveit tuberculoas. Iridociclita focal reprezint o forma clinic particular care apare ndeosebi la vrstnici dar i la aduli. Aceasta form clinica reprezint aproximativ 1/3 din cazurile de iridociclit. Ea poate nsoi multe dintre infeciile de focar (dentare,
172
sinusale, amigdaliene, anexiale, prostatice). Patogenia bolii n aceste cazuri poate fi bacterian sau toxic direct. Agenii microbieni sau credo si exotoxinele acestora pot fi vehiculai prin snge din focarul infecios primar. Uneori poate apare o hipersensibilizare progresiv a esutului uveal la germeni cu virulen atenuat sau la alte antigene nespecifice, care determin manifestrile clinice de uveit. Dintre leziunile dentare responsabile de uveite anterioare dar i posterioare (corioretinite) se pot meniona: granuloamele periapicale, osteitele periradiculare, i mai rar, cariile penetrante sau pulpitele cronice. Propagarea infeciei n aceste cazuri poate avea loc prin esuturile interpuse, pe cale osoas, periostal sau prin intermediul unei sinuzite maxilare. n aceste condiii pot intra n discuie de obicei focarele de infecie homolaterale ale maxilarului superior. Posibilitatea propagrii infeciei pe cale sanguin, de la focarul primitiv (dentar) pn la esuturile oculare mult vehiculat n trecut nu a putut fi tiinific demonstrat. Complicaiile iridociclitelor Apar ndeosebi n cazurile diagnosticate i tratate tardiv sau n formele cu evoluie cronic. Pot fi menionate: - secluzia-ocluzia pupilar cu apariia glaucomului secundar (prin blocaj pupilar se mpiedic drenarea umorii apoase din CA n CP a ochiului) cu hipertensiune intraocular; - extinderea procesului inflamator spre coroid, rezultnd panuveita (uveita total, difuz); - cataracta complicat care se datoreaz alterrii metabolismului cristalinian; - complicaia final este atrofia progresiv a globului ocular. Tratamentul iridociclitelor Este local i general i vizeaz msuri patogenice, simptomatice i uneori etiologice (cnd este posibil stabilirea cauzei bolii). Tratamentul local cuprinde: - administrarea de midriatice (atropina 1% ) care produc dilatarea pupilei, ndeprtarea sinechiilor iriene posterioare punerea ochiului n repaus (paralizia muchiului ciliar) ca i calmarea durerilor oculare; n cazurile cu sinechii iriene posterioare vechi, organizate sunt necesare injecii subconjunctivale sau parabulbare cu atropin sulfat (fiole 1%) la care se poate aduga adrenalin (fiole 1%) dac nu exist contraindicaii (HTA, sau alte afeciuni cardio-vasculare); - administrarea de preparate cortizonice (hidrocortizon acetat, dexametazon, betametazon) sub forma de colir (instilaii) sau n injecii subconjunctivale sau parabulbare. Aceste preparate au aciune antiinflamatoare i reprezint o terapie patogenic i simptomatic; - sedarea durerilor oculare se poate obine prin instilarea de soluie de dionin 2%, care ajut i la resorbia exsudatelor inflamatorii; - n cazul uveitelor exogene (n ulcere corneene sau plgi perforante) se administreaz antibiotice sub form de coliruri i n injecii subconjunctivale sau parabulbare (gentamicin, oxacilin, cefalosporine).
Uveea 173
Tratamentul general n cazul uveitelor de cauz exogen se administreaz antibiotice cu spectru larg, preparate cortizonice (prednison 1 mg/kg corp/zi), sau uneori n cazurile cu evoluie sever chiar imunosupresoare. Tratamentul general etiologic vizeaz cauza bolii, n cazurile n care aceasta se poate evidenia, dar n multe cazuri etiologia uveitelor rmne necunoscut. n infeciile de focar se practic asanarea focarului respectiv (extracie dentar, cura sinuzitei). n formele cu etiologie nedeterminat se pot administra antibiotice cu spectru larg i preparate cortizonice.
UVEITELE POSTERIOARE COROIDITELE

Uveitele posterioare reprezint inflamaia coroidei, asociat uneori cu interesarea straturilor externe ale retinei. Sunt numite coroidite si respectiv corioretinite. Exist mai multe criterii de clasificare: - clinic n raport cu evoluia pot fi: uveite acute, subacute, cronice; - dup forma anatomo-patologic: uveite granulomatoase i negranulomatoase (exsudative); - n raport cu segmentul uveal afectat uveite localizate i uveite posterioare difuze; - dup etiopatogenie : coroidite exogene i endogene. Etiologie Corioretinitele pot avea cauze diverse, exogene sau endogene, putnd apare astfel multiple forme clinice particulare. - Coroiditele exogene se datoresc ptrunderii agenilor patogeni din mediul extern printr-o plaga perforant accidental sau chirurgical - Coroiditele endogene pot fi exudative (nesupurative) i supurative. Coroiditele endogene exudative au ca mecanism patogen un mecanism autoimun i/sau alergic. Cauzele acestora sunt reprezentate de: boli reumatismale, infecii de focar toxoplasmoza (pn la 30-40% din cazuri), hipersensibilizare la infecii specifice (TBC, lues), sarcoidoz, dezechilibru imunitar (boala Behcet, sindromul Vogt-Koyanagi). Coroiditele endogene supurative sunt afeciuni metastatice, cu punct de plecare de la un focar extraocular (meningit, endocardit, otit, flebit, artrit, dermatit). Aceast form clinic poate mbrca o forma sever de coroidit supraacut, cu aspect de flegmon al globului ocular, denumita panoftalmie. Aspect clinic Coroidite exudative Subiectiv, pacienii prezint miodezopsii (mute volante n cmpul vizual), scderea vederii (marcat n cazul atingerii maculei), metamorfopsii (deformarea obiectelor n leziuni maculare).
174
Obiectiv, la examenul fundului de ochi, se observ: - vitrosul , cu opaciti filamentoase, cu aspect de fulgi de zpad; - leziuni coroidiene i retiniene: buton coroidian unic sau noduli grupai cu aspect de placard alb-glbui, uor proeminent, cu contur imprecis, care n evoluie las leziuni cu aspect de plaje de atrofie corioretinian alb, cu margini pigmentate. Leziunile pot fi n focar unic, multifocale, sau difuze (Fig. 12.3/4 vezi plana). - modificrile vasculare mbrac de obicei aspectul de periflebit retinian i mai rar de periarterit; - mai pot apare i alte modificri: neovascularizaie retinian, decolare de retin, nevrit optic, cu atrofie papilar secundar.
Fig. 12.3 Corioretinit cicatricial
Fig. 12.4 Corioretinit n focare multiple
Evoluia este cronic, de multe ori afeciunea recidiveaz. Complicaiile care pot apare sunt multiple, dintre acestea mai frecvent se observ: cataracta complicat i uveo-neuroretinita. Prognosticul n corioretinitele exudative este de obicei favorabil, evoluia conduce spre vindecare cu cicatrici atrofice i pigmentate, care atunci cnd intereseaz regiunea macular conduc la scderea accentuat a vederii. Coroidite supurative Subiectiv pacientul prezint durere ocular i scderea acuitii vizuale. Obiectiv tabloul mbrac aspect de: - coroidit supurativ subacut sau endoftalmie; aceasta se manifest prin: edem palpebral, edem conjunctival (chemozis), exsudat n CA i cmpul pupilar; - coroidit supraacut sau panoftalmie (flegmon al ochiului). Tratamentul este local i general i trebuie s utilizeze msuri susinute, energice de antibioterapie si cortizonice. In panoftalmia constituit se practic evisceraia globului ocular.
Uveea 175
Irit acut reumatismal
PLANA III AFECIUNI INFLAMATORII ALE UVEEI
176
Uveea 177
Oftalmia simpatic
Este o form clinic particular de uveit (panuveit granulomatoas) al crui factor declanator este un traumatism perforant (accidental sau chirurgical). Plgile oculare care intereseaz corpul ciliar i irisul, cu sau fr retenie de corp strin se afl la originea acestei afeciuni cu evoluie sever. Patogenia este nc incomplet elucidat. Se accept ipoteza c oftalmia simpatic este o afeciune autoimun, fiind sugerat o hipersensibilizare fa de pigmentul uveal sau fa de antigenul retinian S. Tabloul clinic Iniial apare o panuveit sever la ochiul traumatizat denumit i ochi simpatizant (afeciune care nu poate fi stpnit terapeutic). La un interval de timp variabil (de la 2-3 sptmni pn la 10 i chiar 40 ani) apare o atingere uveal la ochiul congener (ochi simpatizat) uveit care este i mai rebel la tratament. Pacientul acuza scderea vederii, fotofobie i roea pe ochiul neafectat de traumatism. Evoluia este de lung durat, mai sever la ochiul simpatizat; fr tratament poate conduce la pierderea vederii prin complicaii: cataract complicat, glaucom secundar, atrofia globului ocular. Tratament - tratamentul profilactic - este cel mai important i const n tratamentul precoce i corect al plgilor oculare perforante. Dac plaga a realizat leziuni importante ale globului cu pierderea vederii este de preferat ca n timp de 1-2 sptmni s se practice enucleaia ochiului simpatizant. - tratamentul curativ al oftalmiei simpatice declanate trebuie sa fie intensiv cu imunosupresive, corticoterapie local i general. Dup unii autori enucleaia globului traumatizat dup declanarea oftalmiei simpatice este inutil uneori evolutia bolii fiind mai sever la ochiul simpatizat. Tratamentul chirurgical (extracia cristalinului cataractat sau operaia glaucomului) se poate practica la cel puin 1 an de la calmarea inflamaiei uveale. ______________________________________________________________
AFECIUNI TUMORALE
Tumorile uveei i au originea n diferitele poriuni ale uveei, putnd fi: A. TUMORI IRIENE: 1. Tumori benigne: - nevii irieni se prezint ca conglomerate pigmentate, brune situate pe faa anterioar a irisului (la 30% din populaia de ras alb); - chisturile iriene sunt congenitale, traumatice, parazitare. 2. Tumori maligne: - melanosarcomul se prezint ca un depozit pigmentar proeminent, vascularizat, ce provoac deformarea pupilei, fenomene iritative, cataract n sector, astigmatism.
178
B. TUMORILE CORPULUI CILIAR pot fi clasificate n: 1. Tumori benigne: - chisturi - tumori vasculare (angioame) - tumori melanice (pigmentate) 2. Tumori maligne: - melanosarcomul corpului ciliar se manifest clinic prin bombarea i deformarea irisului, tulburri de transparen cristalinian localizate, camera anterioar cu profunzime inegal, anestezie cornean, astigmatism secundar. Tumora se poate vizualiza prin examen gonioscopic. Pentru diagnostic este necesar ecografia sau computertomografia globului ocular. C. TUMORILE COROIDEI pot fi: Tumori benigne : - angiomul (tumor vascular) - melanomul benign (tumor pigmentat) Tumori maligne : - primitive (melanosarcomul coroidian) - secundare (metastatice) Melanosarcomul sau melanomul malign coroidian este cea mai frecvent tumor malign ocular i are o frecven mare n jurul vrstei de 60 ani, dar poate apare aproape la toate vrstele (30-70 ani). Este de obicei unilateral i se dezvolt pe nevi coroidieni preexisteni i mai rar dup inflamaii oculare sau traumatisme. n evoluia melanosarcomului coroidian se descriu patru stadii: - n stadiul de debut apar simptome subiective: scderea vederii, metamorfopsii (deformarea imaginilor), fosfene (stelue luminoase) i semne obiective: la examenul fundului de ochi se observ o decolare de retin fix, limitat, fr rupturi si cu un plan vascular dublu (al tumorii i al retinei); - n stadiul de glaucom secundar apare un puseu acut de hipertensiune ocular (cnd tumora se dezvolt anterior i nchide unghiul camerular anterior) iar subiectiv se adaug durerea i congestia ocular; - stadiul de invadare orbitar apare cnd tumora perforeaz globul i invadeaz esuturile nvecinate (Fig. 12.5); - stadiul final este stadiul de Fig. 12.5 Melanom coroidian std III generalizare, cu metastaze n
Melanosarcomul
Uveea 179
ficat, plmn, creier, oase. Diagnosticul pozitiv se realizeaz prin coroborarea examenului clinic (Fig. 12.6) cu examenele paraclinice: - ecografia n sistem A si B (apreciaz dimensiunile tumorii i le clasific), - tomografia axial computerizat (precizeaz existena tumorii i extensia scleral), - rezonana magnetic nuclear (stabilete prezena metastazelor); - examenul histopatologic stabilete tipul tumorii (Fig. 12.7).
Fig. 12.6 Melanom coroidian aspect clinic
Fig. 12.7 Melanom coroidian aspect histopatologic Diagnosticul diferenial al melanomului malign coroidian include decolarea de retin primitiv, hemoragii coroidiene i decolarea de coroid. Tratamentul n stadiul incipient, cnd tumora este mic (diametrul bazal 5-10 mm, grosimea sub 3 mm) se poate practica extirparea tumorii sau fotocoagulare laser. Cnd tumora are dimensiuni medii (diametrul bazal 10-15 mm, grosimea 3-5 mm) se poate aplica un tratament radical (enucleaia globului ocular n limitele de sigurana oncologica) sau un tratament conservator (iradiere cu plcute radioactive cu Co, Iod125 plasate pe scler).
180
Pentru tumorile mari (diametrul bazal 15-20mm sau peste, grosimea 5-10 mm sau peste) se efectueaz enucleaie i radioterapie pre i postoperatorie. Cnd tumora invadeaz orbita se practic exenteraia orbitei asociat cu radioterapie, chimioterapie, i imunoterapie.
Fig. 12.8 Melanom malign aspect ecografic Prognosticul n melanomul malign coroidian este foarte sever, cu o frecven mare a metastazrii, fiind n raport de momentul diagnosticrii i de aplicarea precoce a tratamentului. Tratamentul se face in colaborare cu medicul oncolog.
Tumorile coroidiene metastatice

Sediul primitiv al tumorii este la nivelul pulmonar, hepatic, vertebral, genital. Aceste metastaze sunt de obicei bilaterale i apar n stadiile finale ale bolii de baz. Se poate efectua un tratament paleativ prin iradiere localizat cu cobalt, iod, iridiu.
Tensiunea intraocular 181
Capitolul 13
______________________________________________________________
TENSIUNEA INTRAOCULAR
Glaucoamele grupeaz o serie de afeciuni diferite din punct de vedere etiologic i patogenic, caracterizate prin modificri caracteristice ale papilei nervului optic i ale cmpului vizual. In marea majoritate a cazurilor aceste modificri sunt produse prin creterea tensiunii intraoculare, ca urmare a modificrilor n circulaia intraocular a umorii apoase. Glaucoamele se clasific n : primitive glaucomul cu unghi deschis; glaucomul cu unghis nchis ; glaucomul congenital; secundare (glaucoame care apar secundar altor afeciuni oculare).
Elemente de anatomofiziologie
Creterea tensiunii intraoculare este determinat de modificarea raportului ntre secreia i eliminarea umorii apoase. O cretere peste 22 mm Hg a tensiunii intraoculare este considerat patologic . Secreia umorii apoase se realizeaz la nivelul proceselor ciliare ajungnd n camera posterioar; din camera posterioar, umoarea apoas trece intemitent prin pupil n camera anterioar a ochiului i se elimin la nivelul trabeculului, care se afl situat n unghiul camerular. Trabeculul comunic cu canalul Schlemm (vena circular a ochiului), localizat intrasleral; din canalul Schlemm umoarea apoas va trece n venele apoase i venele episclerale, iar de aici n circulaia general. Debitul umorii apoase este de 2,2 mm3/min ; pentru a se menine o tensiune intraocular constant, debitul de secreie trebuie s fie egal cu debitul de eliminare a umorii apoase; orice tulburare n acest raport va determina modificri ale tensiunii intraoculare. Secreia umorii apoase Corpul ciliar este segmentul intermediar al uveei, format din procesele ciliare cu rol n secreia umorii apoase i muchiul ciliar cu rol n acomodaia cristalinului.
182
Procesele ciliare sunt n numr de 70-80 pentru fiecare ochi, avnd aspect de invaginaii n deget de mnu care proemin n camera posterioar a ochiului. Configuraia plicat a proceselor ciliare, duce la creterea foarte mare a suprafeei de schimb de la nivelul acestora. La nivelul lumenului proceselor ciliare ptrund arterioale foarte anastomozate, provenind din ramurile marelui cerc arterial al irisului ; sngele venos este drenat ctre vasele supracoroidale i venele vorticoase. Bariera hemato-apoas separ compartimentul sanguin de compartimentul umorii apoase, fiind localizat n special la nivelul proceselor ciliare. In funcie de axa pricipal a fluxului de scurgere, se disting la nivelul procesului ciliar mai multe structuri, dispuse n mai multe planuri : - endoteliul vascular - interstiiul stromei - epiteliul procesului ciliar. Pasajul moleculelor la nivelul barierei hemato-apoase este transcelular, prin membrana plasmatic a celulelor endoteliale i epiteliale. La nivelul epiteliului procesului ciliar n secreia de umoare apoas intervine o enzim numit anhidraza carbonic, responsabil de secreia a aproximativ 1/3 din volumul umorii apoase (Fig. 13.1).
Fig. 13.1 Secreia de umoare apoas Eliminarea umorii apoase De la nivelul camerei anterioare, umoarea apoas prsete ochiul : - pe cale principal trabeculo-canalicular, care cuprinde trabeculul, canalul Schlemm, venele apoase, venele episclerale ; pe aceast

cale se elimin de la nivelul ochiului peste 90% din volumul umorii apoase; - pe cale accesorie uveoscleral, prin traversarea rdcinii irisului i a muchiului ciliar ; la nivelul acestei ci nu apar modificri att de importante nct s influeneze tensiunea intraocular. Trabeculul Se gsete localizat la nivelul unghiului iridocorneea, format : - anterior de jonciunea corneoscleral, - posterior de jonciunea iridociliar, - extern de fibrele conjunctive ale muchiului ciliar care se inser anterior la nivelul pintenului scleral (Fig. 13.2). Trabeculul este format din fibre conjunctive care formeaz axe lamelare sau pilieri cu diametru de 5-12 microni, tapetate de celule endoteliale. Lamelele au dispoziie radiar de la nivelul membranei Descemet (terminaia corneei), la rdcina irisului. Fiecare fascicul trabecular (pilier) este format din mai multe elemente suprapuse concentric : - fibre colagene i elastice; - substan fundamental amorf ; - strat de celule endoteliale. Fibrele elastice aparin fibrelor longitudinale ale muchiului ciliar, care se termin n reeaua trabecular. De la nivelul posterior la nivelul anterior se disting la nivelul trabeculului trei poriuni (Fig.13.3): - trabeculul uveal se ntinde de la nivelul liniei Schwalbe lardcina irisului, fiind localizat ctre camera anterioar; n aceast zon lamelele se ntretaie delimitnd orificii intertrabeculare largi, pentru circulaia umorii apoase ; - trabeculul corneoscleral este localizat ntre trabeculul uveal i cel cribriform; aici spaiile intertrabeculare sunt mai mici, dar nu jeneaz scurgerea umorii apoase ; - trabeculul cribriform sau juxtacanalicular este situat profund n vecintatea canalului Schlemm, fiind caracterizat prin orificii intertrabeculare foarte mici, cde ordinul micronilor ; la acest nivel apare rezistena la scurgere aumorii apoase n glaucomul cu unghi deschis.
Fig. 13.2 Structura unghiului camerular
184
Fig. 13.3 Aspectul trabeculului Caile de eliminare Canalul Schlemm Este un sinus inelar mai mult sau mai puin complet, situat n grosimea sclerei, n dreptul pintenului scleral. De la nivelul peretelui extern pleac 25-30 de canale, ctre plexul venos intrascleral. Canalele colectoare Fac legtura ntre canalul Schlemm i plexul venos episcleral i sunt reprezentate de 4-6 vene apoase sau laminare. GONIOSCOPIA Este o metod de examinare biomicroscopic a unghiului camerular, cu ajutorul unei sticle de contact (lentila Goldmann). Este o etap obligatorie n diagnosticul oricrei forme de glaucom. Cu ajutorul gonioscopiei pot fi individualizate elementele unghiului camerular :

- partea intern a unghiului este format din rdcina irisului: - partea extern a unghiului prezint mai multe elemente a cror recunoatere este obligatorie (Fig. 13.4): o inelul Schwalbe, se recunoae sub forma unei linii alb sidefii ; histologic reprezint locul unde se termin membrana Descemet a corneei ; o trabeculul scleral n grosimea cruia se vede canalul Schlemm sub forma unei linii intens pigmentate ; o pintenul scleral are aspectul unei proeminene de culoare albsidefie ; o banda ciliar, cu aspect pigmentat, corespunde muchiului ciliar care se inser pe pintenul scleral ; o rdcina irisului, care trimite uneori fine resturi embrionare, sub form de franjuri (procese iriene).
Fig. 13.4 Examenul gonioscopic Examenul gonioscopic permite a diferenia unghiul camerular deschis (n glaucomul cu unghi deschis ), care este mai mare de 15 grade, de unghiul camerular nchis (n glaucomul cu unghi nchis), mai mic de 15 grade; de asemenea prin gonioscopie pot fi puse n eviden modificri caracteristice prezente n unghi n glaucoamele congenitale. Evidenierea gonioscopic a canalului Schlemm, arat c este vorba de un unghi camerular deschis (mai mare de 15 grade).
186
______________________________________________________________
GLAUCOMUL PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS

Glaucomul primitiv cu unghi deschis este o afeciune caracterizat prin alterri caracteristice ale papilei nervului optic i ale cmpului vizual ce apar bilateral, la ochi care prezint gonioscopic unghi camerular deschis (mai mare de 15 grade). Modificrile papilo-perimetrice sunt determinate de regul de creterea tensiunii intraoculare peste valorile fiziologice, ceea ce are drept urmare modificri circulatorii la nivelul capului nervului optic, dar i ca urmare a efectului direct al presiunii oculare crescute pe fibrele optice. Glaucomul cu unghi deschis este o afeciune care atinge aproximativ 1-2% din populaia adult (peste 40 de ani), avnd o prevalen n populaie de aproximativ 0,93%. Reprezint a doua cauz de cecitate n rile dezvoltate, dup degenerescenele maculare senile. Apare dup vrsta de 40 de ani, fr prevalen n funcie de sex, incidena crecnd cu vrsta. Glaucomul cu unghi deschis este determinat de creterea rezistenei la scurgere a umorii apoase la nivelul trabeculului cribriform ; se pare c aceast modificare este condiionat genetic, prin scderea cu vrsta a numrului de celule endoteliale de la nivelul trabeculului, celule implicate n eliminarea umorii apoase. De asemenea apare o micorare a spaiilor intertrabeculare i o modificare a matricei extracelulare la nivelul trabeculului cribriform. Datorit acestor modificri este diminuat eliminarea umorii apoase, ducnd implicit la creterea tensiunii intraoculare. Tensiunea intraocular crescut determin tulburri circulatorii la nivelul capului nervului optic (Fig. 13.5). Lipsa de nutrire a fibrelor nervoase produce atrofia optic, iar lipsa de nutriie a esutului glial de susinere realizeaz excavaia papilar.
Epidemiologie
Etiopatogenie
(ACR artera central a retinei, VCR vena central a retinei, R-retin, C-coroid, S-scler, DO-disc optic, D-dura mater, A-arahnoid, Pia pia mater, NO nerv optic, SA-spaiu subarahnoidian, Rcolramuri colaterale, DO- disc optic, APC- artere ciliare posterioare)
Fig. 13.5 Vascularizaia nervului optic
Tensiunea intraocular 187 Simptomatologie clinic
Simptomatologia difer n funcie de stadiul bolii ; n esen afeciunea este caracterizat de triada simptomatic : - creterea tensiunii intraoculare ; - excavaie papilare; - modificri perimetrice. La examenul gonioscopic, unghiul camerular este deschis. Severitatea acestei afeciuni const n faptul c pacientul nu are acuze subiective, sau acestea sunt minime, astfel nct adresabilitatea la medic este mic. Acuitatea vizual se modific n ultima faz a glaucomului (faza terminal), cnd posibilitile terapeutice medicamentoase i chirurgicale sunt depite. Stadiul I glaucom incipient sau glaucom tonometric In acest stadiu afeciunea prezint o singur manifestare obiectiv creterea intermitent a tensiunii oculare, peste valorile fiziologice ale acesteia. Din punct de vedere subiectiv, bolnavul nu are nici o acuz, sau uneori, prezint lcrimare, senzaie de presiune ocular sau tulburri de acomodaie. Din aceste motive diagnosticarea n stadiu precoce a glaucomului impune msuri de depistare activ, respectiv, determinarea profilactic a tensiunii intraoculare i examinarea fundului de ochi (examenul papilei optice) la toi pacienii care se prezint la control oftalmologic, indiferent pentru ce cauz. Pacienii care la acest control screening prezint valori la limit ale tensiunii intraoculare, sau dac prezint antecedente heredocolaterale de glaucom, se interneaz pentru a se efectua urmtoarele probe: - Curba nictemeral a tensiunii intraoculare. Se realizeaz prin tonometrizare repetat din 4 n 4 ore, n condiii de spitalizare a pacientului; n mod fiziologic, tensiunea intraocular prezint variaii pe parcursul zilei, care nu trebuie s depeasc 6 mm Hg ntre valorile determinate pe acelai ochi, sau ntre cei doi ochi la aceeai or de examinare. - Proba de provocare cu lichid. Permite a se face manifest o tensiunea intraocular la limit ; const n determinarea tensiunii intraoculare, dup care pacientul inger un litru de lichid, care va crete secreia de umoare apoas. Vor urma tonometrizri din 15 n 15 minute, pe parcursul unei ore. Dac facilitatea la nivelul cilor de scurgere a umorii apoase este normal, atunci diferena tensional naite i dup ingerarea de lichid nu este mai mare de 10 mm Hg (prob negativ, care infirm diagnosticul de glaucom). La pacienii cu glaucom diferena este mai mare de 10 mm Hg. Stadiul II Glaucomul n perioad de stare In perioada de stare glaucomul evolueaz cu triada simptomatic : - creterea tensiunii intraoculare ; - modificri ale papilei nervului optic ; - modificri caracteristice ale cmpului vizual. Aa cum am mai spus i n aceast faz acuitatea vizual este normal.
188
Tensiunea ocular Este mai mare de 22 mm Hg, aproape tot timpul, determinarea acesteia putnd s pun diagnosticul. Modificrile papilei Constau n apariia excavaiei papilare glaucomatoase, prin mrirea excavaiei fiziologice papilare n suprafa i n profunzime. In mod normal excavaia papilar fiziologic este rotund, central i ocup mai puin de 1/3 din suprafaa total a papilei. In glaucomul n perioad de stare, excavaia papilar se lrgete, devine ovalar, acoperind mai mult de 1/3 din papil i ajungnd s ating ntr-un sector marginea papilei. Pe msur ce afeciunea evolueaz, raportul C/D avanseaz (C cup, respectiv suprafaa excavaiei papilare, D disc, respectiv suprafaa papilei). Modificrile papilare apar ca urmare a tulburrilor circulatorii de la acest nivel, consecutive creterii presiunii oculare i a devierii fluxului sanguin ; ca urmare apare distrucia fibrelor gliale de susinere cu apariia excavaiei (Fig. 13.6) i distrucia fibrelor nervoase, cu apariia decolorrii papilare (atrofia optic).
Fig 13.6 - Evoluia excavaiei papilare n cursul glaucomului cu unghi deschis

Modificrile cmpului vizual Constau n apariia scotoamelor n cmpul vizual central i n apariia amputrilor sectoriale periferice. Scotoamele - sunt depresii localizate ale sensibilitii retiniene ; scotoamele caracteristice glaucomului cu unghi deschis sunt localizate n aria Bjerrum (zona situat ntre 10 i 18 grade n jurul punctului de fixaie). Aceste scotoame sunt bine circumscrise i se pot pune n eviden numai prin examen perimetric ; deci aceste scotoame sunt negative, deoarece nu pot fi percepute de bolnav, n afara examinrii. In general aceste scotoame sunt relative, sensibilitatea retinian fiind diminuat n aceste zone i nu abolit total. Pe msur ce boala avanseaz, scotoamele se unesc formnd un scotom arciform superior sau inferior, iar apoi un scotom inelar (Fig. 13.7) Amputarea periferic a cmpului vizual poate apare n aceast faz ntr-un sector, primul afectat fiind sectorul nazal superior sau inferior (Fig. 13.8).
Fig. 13.7 Scotoame n aria Bjerrum
Fig. 13.8 Amputare periferic
Stadiul III Glaucomul n stadiul terminal Apare dup o evoluie de 10-15 ani a afeciunii , fr ca aceasta s fie cunoscut sau tratat. Glaucomul netratat duce la cecitate definitiv. In acest stadiu apare accentuarea simptomatologiei preexistente : - tensiunea ocular prezint valori mari, peste 50-60 mm Hg ; - cmpul vizual se strmtoreaz concentric, ajungnd s rmn o insul central sau temporal, nainte s dispar definitiv ; - papila nervului optic prezint excavaie total, care intereseaz toat suprafaa papilar, cu raport C/D = 0.9-1 (Fig.14.9) ; de asemenea papila este decolorat, prezentnd atrofie optic. - acuitatea vizual scade brusc, ireversibil, ducnd la cecitate.
190
Fig. 13.9 Aspectul histologic al papilei optice n stadiul III de glaucom Ochiul care prezint glaucom n stadiu terminal, prezint modificri degenerative la nivelul tuturor structurilor oculare : conjunctiva este subiat i atrofic ; vasele conjunctivale sunt dilatate, sinuoase, desennd anse anastomotice n vecintatea limbului, sub form de cap de meduz , relevnd jen circulatorie n reeaua venoas ciliar anterioar. sclerotica este subiat ; corneea prezint edem bulos al straturilor anterioare; irisul este atrofic, cu cripte disprute; pupila este ovalar, n midriaz medie areflexiv; n timp cristalinul se opacifiaz. La palpare ochiul este dur ca piatra, iar n timp devine dureros, fcnd pacientul s solicite enucleaia, deoarece n aceast faz, afeciunea este depit din punct de vedere medical sau chirurgical. Forme clinice particulare de glaucom Glaucomul cu tensiune normal Este o form particular de glaucom cu unghi deschis, n care modificrile specifice glaucomatoase papilo-perimetrice apar n afara oricrei creteri a TIO peste valorile normale. Este de fapt vorba de o fragilizare particular, a nervului optic, care nu poate rezista n condiiile unor tensiuni oculare statistic normale. Glaucomul pigmentar Este o form clinic de glaucom cu unghi deschis caracterizat pein creterea tensiunii intraoculare asociat de o diseminare primitiv de pigment din epiteliul iridociliar, pigment care se acumuleaz n orificiile trabeculare. Glaucomul prin exfoliere uveal Este de fapt o asociere ntre glaucom cu un sindrom degenerativ uveal, care determin acumularea de scuame n unghiul camerular. Sindromul exfoliativ se pune n eviden biomicroscopic, prin apariia pe marginea pupilar a unor spiculi cu aspect de chiciur. Acest sindrom se asociaz n 50% din cazuri cu glaucom cu unghi deschis.
In stadiul incipient, diagnosticul este greu de pus, mai ales c pacientul nu are acuze subiective. In perioada de stare, diagnosticul se pune pe triada simptomatic amintit mai sus. Cu ct afeciunea este diagnosticat mai precoce tratamentul d rezultate mai eficiente. Pentru nespecialiti trebuie fcut diagnosticul diferenial cu cataracta senil, afeciune care apare de asemenea la persoanele vrstnice. In cataract vederea scade progresiv, iar n cmpul pupilar, cristalinul se vede de culoare alb sidefie. Pentru specialiti glaucomul cu unghi deschis trebuie difereniat de celelalte forme de glaucom i de neuropatiile optice de alte cauze (ischemice sau inflamatorii). Glaucomul cu unghi deschis nu se vindec niciodat, dar un tratament bine condus duce la normalizarea tonusului ocular i la prevenirea pariiei deficitelor funcionale. Pacienii care sunt diagnosticai cu glaucom cu unghi deschis sunt dispensarizai, fcndu-se controale periodice (la 3 luni) ale tensiunii oculare, ale cmpului vizual i ale modificrilor papilare. Pentru a preveni cecitatea prin glaucom, tratamentul i dispensarizarea glaucomului sunt gratuite. Tratamentul glaucomului cu unghi deschis este medical i urmrete scderea tensiunii oculare i pe ct posibil creterea facilitii la scurgere a umorii apoase. Tratamentul medical Colirurile miotice Din colirurile miotice, cel mai utilizat este pilocarpina 2%, cu aciune parasimpaticomimetic ; aceasta are o aciune de degajare a unghiului camerular prin contracia fibrelor longitudinale ale muchiului ciliar, ceea ce are ca efect o ameliorare a scurgerii umorii apoase. Pilocarpina are durat scurt de aciune (aproximativ 6 ore), ceea ce impune administrarea frecvent la 4 ore a colirului ocular. Seara la culcare se utilizeaz unguent cu pilocarpin cu durat mai lung de aciune. Medicatia beta-blocant Colirurile beta-blocante (Timolol o,5%, Timoptic o,5% sau Betoptic 0,5%) au rolul de a diminua secreia de umoare apoas la nivelul proceselor ciliare. Aceste coliruri au durat mai lung de aciune, putndu-se administra la 12 sau 24 de ore. Inhibitorii de anhidraz carbonic Acioneaz prin inhibiia anhidrazei carbonice de la nivelul epiteliului proceselor ciliare. Administrat pe cale general, acetazolamida determin o bun scdere a secreiei de UA, dar n timp produce dezechilibre hidroelectrolitice; pe cale local acetazolamida (Trusopt) d rezultate foarte bune, fr reacii adverse. Agenii osmotici Agenii osmotici (uree, manitol, glicerol) se administreaz numai preoperator pentru scderea tensiunii oculare. Colirurile antiglaucomatoase se pot asocia, dup o schem tatonat pentru fiecare pacient.
Prognosticul
Tratamentul
192
Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical se face numai n situaiile n care toate posibilitile terapeutice medicale sunt epuizate, i tensiunea ocular nu mai poate fi normalizat. Interveniile care se utilizeaz n glaucomul cu unghi deschis se numesc fistulizante, prin care se realizeaz o cale de comunicare pentru umoarea apoas ntre camera anterioar i spaiul subconjunctival - trabeculectomia, trepanotrabeculectomia In stadii avansate de boal se ncearc reducerea secreiei de umoare apoas prin reducerea vascularizaiei corpului ciliar ; se practic diatermocoagularea arterelor ciliare lungi posterioare, sau diatermocoagularea sau criocoagularea corpului ciliar. In unele cazuri, durerile oculare foarte intense determin enucleaia globului ocular. ______________________________________________________________
GLAUCOMUL PRIMITIV CU UNGHI INCHIS

Este hipertensiunea ocular primitiv determinat de nchiderea unghiului camerular, datorit aplicrii rdcinii irisului pe trabecul, la ochi predispui, fcnd imposibil scurgerea umorii apoase pe cile fiziologice de eliminare. Afeciunea este mai frecvent la sexul feminin, afectnd decadele IVV, deci apare mai precoce dect glaucomul cu unghi deschis. Este mai rar dect glaucomul cu unghi deschis, reprezentnd aproximativ 10% din totalul glaucoamelor, ntr-un raport de 1/5 fa de glaucomul cu unghi deschis. Afeciunea apare la pacieni predispui. Transmiterea genetic constatat, este legat de fapt de transmiterea unor caracteristici biometrice oculare care reprezint condiiile predispozante ale afeciunii, care se manifest datorit unor factori determinani. Factorii predispozani - Hipermetropia prin definiie ochii hipermetropi sunt ochi cu dimensiuni mai mici; ochii miopi sunt excepional afectai. - Profunzimea redus a camerei anterioare - Creterea de volum a cristalinului - n faza de cataract intumescent poate apare un atac acut de glaucom datorit nchiderii unghiului camerular - Hipertrofia muchiului ciliar apare la ochii hipermetropi care acomodeaz permanent pentru a vedea clar. - Acomodaia datorit faptului c reduce profunzimea camerei anterioare prin bombarea feei anterioare a cristalinului. Factorii determinani: Midriaza este elementul cel mai important care determin declanarea crizelor acute de glaucom cu unghi nchis; midriaza poate fi medicamentoas (instilaii de atropin sau homatropin, sau administrarea de antispatice pe cale general), sau produs n obscuritate. In anumite situaii emoiile puternice pot declana atacuri acute de glaucom prin intervenia sistemului nervos vegetativ simpatic, ce de asemenea produce midriaz.
Patogenie
Mecanismul de nchidere al unghiului camerular este complex; cel mai important element care contribuie la nchiderea unghiului camerular este blocajul pupilar funcional sau relativ. Este vorba de creterea zonei de contact ntre cristalin i iris, care determin o diferen de presiune ntre camera anterioar i posterioar; aceasta are drept consecin mpingerea n fa a diafragmului iridocristalinian, cu nchiderea unghiului camerular.
Aspecte clinice
n funcie de nchiderea unghiului camerular care se poate face total sau parial i pe o suprafa mai mare sau mai mic, evoluia glaucomului cu unghi nchis poate fi diferit: - fie o evoluie subacut, n cazul n care unghiul camerular se nchide parial i intermitent subatacuri de glaucom; - fie o evoluie acut cu obstrucie total a unghiului camerular, aprnd atacul acut de glaucom. Afeciunea ocular evolueaz ntr-un prim stadiu reversibil, cnd blocajul trabecular este pasager, fiind reprezentat de un simplu contact ntre iris i trabecul. Dac acest stadiu este depit se ajunge la stadiul ireversibil, stadiu n care contactul ntre cele dou structuri devine permanent. Evoluia subacut n aceast form, anamneza este foarte important, putnd pune n eviden crize sub form de episoade de durere ocular de obicei unilateral, nsoite de nceoarea vederii i congestie ocular; se asociaz apariia de cercuri colorate n culorile curcubeului n jurul surselor de lumin, marker al creterii tensiunii intraoculare. Aceste episoade au caracter tranzitor, avnd o durat de aproximativ o jumtate de or pn la cteva ore, i sunt legate de un efort vizual, de lucru n obscuritate, sau de anumite stri emoionale. In aceast form de glaucom, diagnosticul se pune pe efectuarea probelor de provocare la pacienii care prezint biomicroscopic camer anterioar redus. Probele de provocare pentru glaucomul cu unghi nchis au la baz principiul de provocare a unei midriaze controlate, cu ajutorul midriaticelor cu durat de aciune scurt, n condiii de spitalizare i urmrire a pacientului. Tensiunea intraocular se determin nainte i dup administrarea midriaticului (Mydrum); orice diferen mai mare de 10 mm Hg este considerat pozitiv i pune diagnosticul de glaucom cu unghi nchis. Un test negativ nu poate infirma diagnosticul, deoarece testul este pozitiv numai n 50% din cazuri. Dac subatacurile de glaucom se repet, se ajunge la modificri ireversibile la nivelul unghiului camerular, practic cu sudarea rdcinii irisului la nivelul trabecului.
194
Forma acut. Atacul acut de glaucom Atacul acut de glaucom este forma cea mai frecvent de manifestare a glaucomului cu unghi nchis. Este declanat de factorii care de regul declaneaz glaucomul cu unghi nchis: midriaza medicamentoas sau produs n obscuritate, emoii sau medicamente cu aciune parasimpaticolitic. Aspecte clinice Subiectiv. Apare brusc la pacieni predispui, cu durere ocular intens unilateral, cu iradiere n teritoriul de distribuie al nervului oftalmic. Poate s fie precedat de cteva crize subacute la care pacientul nu le-a dat importan. Starea general a pacientului este foarte alterat, deseori prezint greuri i vrsturi datorit reflexelor oculo-vago-simpatice. Acuitatea vizual este foarte sczut, pn la percepia luminii; ochiul este foarte congestionat. Obiectiv. Se constat congestie pericheratic foarte intens, corneea prezint edem epitelial foarte accentuat i scderea sensibilitii. Camera anterioar are profunzime foarte redus, iar unghiul camerular este nchis. Irisul este edemaiat, pupila n midriaz medie areflexiv. Cristalinul poate prezenta mici pete albe subcapsular anterior (cataract acut glaucomatoas Vogt) Globul ocular este dur ca piatra, cu tensiune de 80-100 mm Hg. De obicei fundul de ochi nu se poate examina datorit edemului corneean. n atacul acut de glaucom diagnosticul trebuie pus de urgen, pentru ca tratamentul s fie instituit ct mai precoce posibil. Elementele pentru diagnostic sunt; ochi rou, foarte dureros, cu tensiune ocular foarte crescut (80-100 mmHg), camer anterioar cu profunzime redus, pupil n midriaz medie, areflexiv. n forma subacut diagnosticul este mai greu, se bazeaz pe anamneza pacientul care relateaz subatacurilor, sub form de episoade de nceoare vizual, asociat de senzaia de presiune ocular i cefalee, asociate cu perceperea de cercuri colorate n jurul cercurilor de lumin. Diagnosticul este certificat dup efectuarea probelor de provocare i a gonioscopiei. Diagnosticul diferenial se face cu: - afeciuni care evolueaz cu ochi rou, dureros: iridociclita acut, cheratite acute, conjunctivite acute. - alte forme de glaucom: glaucom cu unghi deschis, glaucoame secundare, glaucom congenital tardiv; gonioscopic unghiul camerular la pacienii cu glaucom cu unghi nchis este mai mic de 15 grade, iar canalul Schlemm nu poate fi vizualizat n gonioscopie. - afeciuni generale - n cazurile n care simptomatologia general este foarte accentuat, trebuie fcut diagnosticul diferenial cu afeciuni gastrointestinale (dischinezia biliar), migren etc.
Diagnostic pozitiv
Diagnostic diferenial
Tensiunea intraocular 195 Evoluie i pronostic
In general afeciunea ncepe prin subatacuri, crora pacientul nu le-a dat foarte mult importan; cu timpul crizele devin mai dese i sfresc cu atacul acut de glaucom, dac pacientul nu se prezint la medicul de specialitate pentru un diagnostic mai precoce. In ceea ce privete atacul acut de glaucom, diagnosticare n primele ore de la debut a acestuia este obligatorie pentru un tratament eficient. Dac pacientul se prezint mai tardiv la medic, pierderea de vedere este ireversibil, prin atrofie optic. Sub tratament chirurgical aplicat precoce, glaucomul cu unghi nchis se vindec i pacientul nu trebuie s mai urmeze tratament ca n cazul glaucomul cu unghi deschis.
Tratament
Tratamentul glaucomului cu unghi nchis este chirurgical. La pacienii cu atac acut de glaucom, se face de urgen un tratament care are scopul de a reduce ct mai repede tensiunea ocular, pentru a permite intervenia chirurgical. Se administreaz de asemenea sedative generale, n scopul de a calma durerea ocular, care este foarte intens. Pacientul este obligatoriu spitalizat. Scderea secreiei de umoare apoas se face prin adminitrare de inhibitori ai anhidrazei carbonice (ederen pe cale general); perfuziile cu substane hipertone (manitol, glicerol) determin deshidratarea mediilor intraoculare. Pilocarpina se administreaz din jumtate n jumtate de or, pentru a crete facilitatea la scurgere. Tratamentul chirurgical const n efectuarea unei iridectomii periferice, care determin egalizarea presiunilor dintre camera posterioar i camera anterioar a ochiului. Iridectomia se face n scop curativ la ochiul cu atac de glaucom, i n scop profilactic la ochiul congener. Tratamentul laser (iridotomia laser cu laser argon sau Yag ) are acelai efect. In stadiul ireversibil, n care leziunile trabeculare sunt ireversibile, se face trabeculectomie, pentru a crea o cale de eliminare a umorii apoase ctre spaiul subconjunctival. ______________________________________________________________
GLAUCOMUL CONGENITAL
Glaucomul congenital este o form rar de hipertonie ocular, secundar unor anomalii de dezvoltare embrionare a segmentului anterior. Diagnosticul trebuie s fie precoce, pentru posibilitatea aplicrii ct mai rapide a tratamentului chirurgical. Forma cea mai frecvent este glaucomul congenital precoce sau buftalmia, caracterizat prin distensia globului ocular, n special la nivelul segmentului anterior. Dac hipertonia este mai mic, ca urmare a unei obstrucii incomplete, apare forma de glaucom congenital tardiv sau juvenil, care se manifest n cea de-a doua sau a treia decad a vieii. Glaucomul congenital poate apare ca o afeciune izolat, sau poate apare asociat cu alte manifestri congenitale.
196
GLAUCOMUL CONGENITAL IZOLAT Epidemiologie Incidena afeciunii este rar, reprezentnd aproximativ 1 caz la 10.000 de subieci. Bieii sunt de 2 ori mai frecvent afectai dect fetele. Patogenie Afeciunea este ereditar, transmiterea fiind de tip autozomal recesiv. Glaucomul congenital este determinat de oprirea n dezvoltarea embriologic a camerei anterioare, cu resorbia incomplet a esutului mezodermic care umple n stadiile embrionare precoce camera anterioar. esutul mezodermic din unghiul camerular va antrena o jen n eliminarea umorii apoase la nivelul trabeculului, care duce la hipertonie ocular. Hipertonia ocular antreneaz o distensie corneoscleral a esuturilor incomplet dezvoltate la copilul mic, care duce la creterea dimensiunilor globului ocular (buftalmie sau hidroftalmie). Simptome Semnele clinice exist n 30% din cazuri de la natere i n 90% din cazuri nainte de vrsta de 1 an. Simptomele subiective. Se manifest sub forma unui sindrom iritativ ocular, cu congestie ocular, lcrimare i fotofobie foarte intens. Semne obiective. Sunt puse n eviden prin: - msurarea corneei care evideniaz buftalmia (ochi mare ca de bou) cu mrirea diametrului corneei peste 12 mm; - msurarea tensiunii oculare - creterea tensiunii oculare peste 16 mm Hg la copii este considerat patologic; - examenul gonioscopic care relev prezena esutului embrionar n unghi sau pseudoinserie nalt a irisului; - examinarea fundului de ochi relev apariia excavaiei papilare n special pe axul vertical. Diagnostic pozitiv Se pune n general pe examenul obiectiv, fiind vorba de copii mici avnd buftalmie cu megalocornee peste 12 mm. Examinarea tensiunii oculare i a fundului de ochi se face sub anestezie general. Foarte important este anamneza, care poate releva prezena altor cazuri de glaucom congenital n familie Diagnostic diferenial - Megalocorneea afeciune congenital neevolutiv n care corneea are diametrul peste 12 mm, dar fr creterea tensiunii intraoculare, deci fr apariia buftalmiei sau a modificrilor nervului optic; - Colobomul nervului optic afeciune congenital de asemenea neevolutiv, caracterizat prin apariia unei excavaii la nivelul papilei nervului optic, dar fr semne de glaucom

- Cheratopatia din rubeol Evoluie Fr tratament, ochiul cu glaucom congenital are tendina de a crete progresiv, datorit distensiei sclerei care este elastic la copil, sub efectul presiunii intraoculare crescute; corneea degenereaz, se opacifiaz i devine alb porelanee. La nivelul corneei apar ulcere trofice foarte dureroase. Sclerotica se subiaz prin distensie i se poate rupe. Limbul sclerocorneean se destinde i el de producnd iridodonezis i luxaii de cristalin. In timp ochiul devine foarte dureros. Prognosticul este grav, apreciindu-se c aproximativ 7% din cazurile de orbire sunt produse de glaucomul congenital. Forme clinice particulare: Glaucomul congenital tardiv Este o form de glaucom congenital care devine manifest n a doua sau a treia decad de via; se caracterizeaz prin biometrie ocular normal, deoarece la aceast vrst sclerotica nu se mai destinde sub efectul presiunii intraoculare. Elementele care pun diagnosticul sunt: - modificrile papilare i perimetrice identice cu cele din glaucomul cu unghi deschis; - modificrile gonioscopice identice cu cele din glaucomul congenital; - tensiunea intraocular crescut Glaucomul congenital al adultului Afeciune mult mai rar, foarte greu de difereniat de glaucomul primitiv cu unghi deschis; elementul care traneaz diagnosticul este prezena modificrilor caracteristice n unghiul camerular. GLAUCOAME CONGENITALE ASOCIATE CU ALTE AFECTUNI OCULARE Angiomatoza Sturge Weber angiomatoz facial i glaucom congenital Neurofibromatoza Recklinhausen hipertrofie a hemifeei asociat cu nevrom palpebral plexiform, pete pigmentate cu aspect de cafea cu lapte, glaucom congenital cu tratament dificil. Cataract congenital i glaucom apare n sindromul Lowe i embriopatia rubeolic. Glaucom asociat cu aniridie Disgenezii irido-corneene asociate cu glaucom congenital: embriotoxon posterior, anomalia Peters, sindrom Rieger. Glaucom asociat cu anomalii vitreene - hiperplazie a vitrosului primitiv sau fibroplazie retrocristalinian. Tratament Tratamentul glaucomului congenital este chirurgical i trebuie efectuat ct mai precoce posibil.
198
Tratamentul medical cu coliruri oculare hipotonizante se aplic numai n cazul glaucomului congenital tardiv sau n cazul glaucomului congenital al adultului. Tratamentului chirurgical se practic sub anestezie general; scopul este de a scdea tensiunea intraocular sub 15 mm Hg. Goniotomia incizia trabeculului n spatele liniei Schwalbe; se poate realiza numai dac corneea este suficient de clar pentru a permite o bun vizualizare a unghiului iridocorneean, actual se poate realiza cu ajutorul laserului N-Yag. Trabeculotomia se practic dac corneea nu este suficient de clar; ea const n perforarea peretelui intern al canalului Schlemm cu ajutorul unei sonde introduse n canal i ndreptate ctre camera anterioar. Trabeculectomia cel mai des utilizat, se practic dup aceeai tehnic folosit n glaucomul cu unghi deschis hipertensiv. ______________________________________________________________
GLAUCOAMELE SECUNDARE
I. GLAUCOAME SECUNDARE UNEI AFECTIUNI UVEALE Uveitele In uveitele subacute i cronice poate apare hipertonie ocular secundar prin dou mecanisme: - obstruarea unghiului camerular prin goniosinechii i celule inflamatorii; - apariia unui blocaj pupilar datorit sinechiilor iridocristaliniene cu apariia secluziei i ocluziei pupilare; umoarea apoas nu mai poate s treac prin pupil din camera posterioar n camera anterioar a ochiului determinnd creterea presiunii n camera posterioar; astfel baza irisului va fi mpins anterior i va acoperi unghiul camerular. Afeciuni generative uveale - Heterocromia Fuchs este o ciclit cu precipitate retrocorneene, cu atrofie irian, cataract i glaucom; important pentru diagnostic este culoarea diferit a celor doi ochi (heterocromie); - Atrofia esenial a irisului II. GLAUCOAME SECUNDARE IN TRAUMATISME OCULARE - Plgile transfixiante ale globului hipertonia ocular poate s fie determinat o de o leziune direct a unghiului camerular; o prin blocaj pulilar datorit sinechiilor iridocristaliniene sau prin intumescena cristalinului lezat; o prin obstrucia cilor de scurgere trabeculare. Recesiunea unghiului dup o contuzie ocular puternic, asociat sau nu de iridodializ, luxaii sau subluxaii de cristalin;

Hemoragia intraocular att n camera anterioar ct i n vitros duce la blocarea trabeculului cu hematii.
III. GLAUCOAME NEOVASCULARE Hipertonia este determinat de prezena vaselor de neoformaie la nivelul unghiului iridocorneean, blocnd scurgerea normal a umorii apoase. Neovasele sunt secundare ischemiei retiniene putnd s apar n mai multe circumstane: - retinopatia diabetic proliferativ; - formele ischemice de tromboz a venei centrale a retinei - forme incomplete de ocluzie a arterei centrale a retinei. Tabloul clinic asociaz: durere ocular intens, hipertonie ocular care determin edem coreean, neovase pe suprafaa irisului i la nivelul unghiului camerular. Evoluia acestei forme de glaucom este grav, tratamentul recurgnd la mijloace extreme: criocoagularea sau fotocoagularea corpului ciliar i enucleaia globului ocular. IV. GLAUCOAME DUP INTERVENII CHIRURGICALE Glaucomul afacului. Survine dup extracia cristalinului cu complicaii intraoperatorii; circulaia intraocular a umorii apoase este blocat fie la nivel pupilar fie la nivelul unghiului, prin vitros sau datorit sinechiilor favorizat n contextul inflamator. Atalamia prelungit. Poate favoriza apariia unui glaucom secundar, mai ales dup chirurgia filtrant. Invazia epitelial a camerei anterioare. Este favorizat de suturile chirurgi-cale neetane, determinnd blocarea unghiului camerular. V. GLAUCOAME DE NATUR CRISTALINIAN Glaucom prin hipermaturitatea cristalinului Mecanismul de producere a glaucomului este chimic, prin capsula cristalinului fisurat sau subiat din cataracta hipermatur trec proteine cristaliniene degenerate, care determin apariia de macrofage. Prezena substanelor cristaliniene i macrofagelor produce un obstacol n scurgerea umorii apoase, blocnd trabeculului cu creterea rezistenei la scurgere. De asemenea produii de lichefiere ai cristalinului determin n camera anterioar o reacie inflamatorie acut. Subiectiv, apar dureri oculare i orbitare i cefalee. Ochiul este congestionat, cu congestie de tip pericheratic, corneea este edemaiat; umorul apos are Tyndall pozitiv, datorit elementelor celulare din camera anterioar. Glaucomul secundar n luxaia i subluxaia de cristalin Glaucomul apare datorit modificrilor biometrice ale camerei anterioare. - Cristalinul prezent n camera anterioar n luxaia anterioar, blocheaz unghiul camerular, determinnd o hipertonie acut, n raport i cu blocajul pupilar datorat vitrosului inclavat. - Luxaia n vitros a cristalinului se asociaz de regul de goniosinechii, determinnd o hipertonie moderat.
200
Anomalii de form i de poziie a cristalinului Sunt anomalii congenitale determinate fie de existena unui cristalin cu o form sferic (microsferofachia sindromul Weil - Marchesani), fie de modificri congenitale ale poziie cristalinului (subluxaie congenital de cristalin sindromul Marfan) VI. GLAUCOAME TUMORALE Sunt determinate prin mai multe mecanisme: - creterea tensiunii intraoculare prin comprimarea cilor de scurgere datorit creterii dimensiunilor tumorale; - emonctoriile pot s fie blocate datorit celulelor tumorale detaate care ajung la nivelul trabeculului; - pot apare fenomene toxice prin necroz tumoral care genereaz fenomene inflamatorii; - obstrucia spaiilor trabeculare prin macrofage. Glaucomul apare cu att mai precoce cu ct tumora ocular este situat mai anterior. Cele mai frecvente sunt tumorile uveale melanosarcomul sau tumorile maligne ale corpului ciliar. La copil este vorba de un retinoblastom. VII. GLAUCOAME MEDICAMENTOASE Sunt de regul rare; pot apare dup corticoterapia de lung durat, mai ales n aplicaie local.
Cristalinul 201
Capitolul 14
______________________________________________________________
CRISTALINUL
Cristalinul este o structur transparent i refringent care face parte din sistemul dioptric ocular, cu form de lentil biconvex i cu o putere de refracie de 22 dioptrii.
Embriologie
n dezvoltarea embrionar a cristalinului se disting dou perioade: - n primele dou luni se formeaz nucleul embrionar al cristalinului; - dup luna a doua se formeaz nucleul fetal al cristalinului. Capsula cristalinian se formeaz odat cu formarea placodului cristalinian . La natere cristalinului este format din nucleul embrionar i nucleul fetal; dup natere se continu sinteza de fibre cristaliniene, formnd nucleul adult; ulterior se formeaz zona cortical.
Este situat posterior de iris i anterior de vitros n foseta patelar, fiind suspendat de corpul ciliar printr-un ligament (zonula lui Zinn) care transmite cristalinului contraciile muchiului ciliar realiznd fenomenul acomodaiei. Cristalinului i se descriu dou fee, doi poli i un ecuator. Faa anterioar, convex, este n raport cu irisul de care l separ camera posterioar a ochiului. Faa posterioar, convex, este n raport cu vitrosul. Compoziia chimic a cristalinului este reprezentat de: - 65% ap; - 35% proteine, sruri minerale i alte substane. Proteinele cristaliniene sunt att proteine solubile (alfa, beta i gama cristalina) ct i proteine insolubile (albuminoidul). Srurile minerale (K, Na, Cl, Ca, Mg, P, Fe) reprezint aproximativ 2,3% din coninutul cristalinian. Cristalinul mai conine: lipide, glucide, enzime i vitamine dintre care acidul ascorbic (vitamina C) are n cristalin o concentraie de 10-20 de ori mai mare fa de snge. Metabolismul energetic al cristalinului este predominant anaerob.
202
capsula (cristaloida) anterioar, o membran elastic, transparent; epiteliul (un singur rnd de celule cubice) cu rol de a produce fibrele cristaliniene; - masa cristalinului, alctuit din fibre hexagonale, transparente, n centrul ei fiind situat nucleul, dur, bine individualizat. - capsula (cristaloida) posterioar, lipsit de epiteliu. La examenul biomicroscopic, pe seciune optic, cristalinul prezint mai multe zone: - capsula anterioar, - cortexul anterior, - nucleul adult, - nucleul fetal, situat central, limitat anterior i posterior de dou suturi (n Y i Y-rsturnat ), - cortexul posterior - capsula posterioar. Cristalinul este avascular i fr inervaie, ceea ce nu i permite s primeasc informaii i nici s posede capacitatea de adaptare sau de reacie specific. Nutriia se realizeaz prin endosmoz din umorul apos i vitros. Este singurul organ epitelial nchis ntr-o capsul. El se dezvolt permanent dup natere prin apariia de noi fibre la periferie, iar nucleul se densific. Aadar, elasticitatea cristalinului scade dup 40-45 de ani i apare scderea funciei acomodative (prezbiopia). La vrstnici, dup 65-70 de ani apare alterarea transparenei cristalinului, aprnd opacitatea cristalinului (cataract senil). Izolarea cristalinului n sacul capsular nainte de formarea sistemului imunocompetent are drept consecin formarea de autoanticorpi, atunci cnd capsula cristalinian este lezat, putnd aprea uveita facoantigenic.
Histologic, cristalinul este alctuit din urmtoarele straturi:
Particulariti fiziopatologice
Metode de examinare
La lumina zilei cristalinul este transparent, cmpul pupilar fiind negru. n cazul opacifierii, cristalinul are o culoare alb-cenuie. La examenul biomicroscopic, n iluminare difuz se examineaz suprafaa capsulei anterioare i straturile superficiale anterioare. Examenul pe seciune optic (n fant) evideniaz straturile cristaliniene. Aceast examinare permite aprecierea localizrii i intensitii opacitilor cristaliniene ca i evidenierea deplasrilor cristalinului.
Cristalinul 203
______________________________________________________________
PATOLOGIA CRISTALINULUI
Pot fi sistematizate n: I. Afeciuni congenitale: - Anomalii de dezvoltare - Opacifieri (cataracte congenitale). II. Afeciuni dobndite: - Opacifieri (cataracte) - Modificri de poziie (luxaie, subluxaie).
______________________________________________________________
Afeciunile congenitale ale cristalinului sunt reprezentate de: Afachia congenital (absena cristalinului); Lenticonul (deformarea conic a unuia dintre poli); Colobomul (anco a ecuatorului cristalinian); Ectopia (anomalie de poziie).
A. Anomalii de dezvoltare
Reprezint pierderea total sau parial a transparenei cristaliniene cauzat de un proces patologic n perioada intrauterin.
B. Opacifieri (cataracte congenitale)
Fig. 14.1 Diferite tipuri de cataracte congenitale Forme anatomo-clinice. n raport de straturile cristaliniene opacifiate (Fig. 14.1): - cataracte capsulare (polar anterioar, polar posterioar) cu evoluie staionar, nu produc tulburri de vedere importante; - cataracte capsulo-lenticulare (piramidal anterioar i posterioar); - cataracte lenticulare (nuclear, perinuclear sau zonular, total).
204
Etiologic pot fi implicai diveri factori: - factori genetici predispozani cu transmitere dominant; - infecii, n principal rubeola, care afecteaz mama n primul trimestru al sarcinii i care produce un sindrom malformativ general (n deosebi anomalii cardiace); - factori convenionali la mam: avitaminoze A, B, C, carene de acid folic, acid pantotenic, triptofan, exces de hidrai de carbon; - parazii: infecia cu toxoplasma gondi la mam; - factori toxici: naftalina, dinitrofenolul. Aspect clinic. Subiectiv, copilul are vederea sczut, fapt sesizat de prini, iar obiectiv, examenul biomicroscopic pune n eviden opacitile cristaliniene. Evoluie. De obicei cataracta congenital este staionar, existnd i forme care evolueaz spre opacifierea total a cristalinului. Tratament. Opacitile simple, staionare, nu necesit tratament. Uneori se poate recurge la o iridectomie optic pentru a obine acuitate vizual mai bun. Cataracta total bilateral necesit tratament chirurgical nainte de vrsta de 6 lini la primul ochi i nainte de 1 an la cel de-al doilea ochi. Se efectueaz extracia extracapsular cu discizia capsulei i aspirarea maselor cristaliniene. Necesitatea operaiei precoce n primele luni de via e determinat de apariia ambliopiei (scderea vederii) prin absena stimulilor luminoi vizuali avnd drept consecin i un handicap mental.
AFECIUNI DOBNDITE
______________________________________________________________
Reprezint forma clinic cea mai frecvent dintre tulburrile de transparen ale cristalinului. Apare de obicei dup vrsta de 60-65 de ani, are o evoluie progresiv spre opacifierea complet a cristalinului cu scderea treptat a acuitii vizuale. Este bilateral, dar are un decalaj de evoluie n timp ntre cei doi ochi. Etiologia. Nu este nc foarte clar, n timp fiind formulate mai multe ipoteze. Se insist asupra metabolismului cristalinian la nivelul cruia are loc un proces de senescen tisular datorat unei denaturri (hidroliz) a proteinelor cristaliniene produs printr-o tulburare enzimatic a catabolismului glucidelor. Au fost menionai unii factori favorizani: insuficiena pluriglanular, factori genetici, lumina solar (prin formarea de radicali liberi), peroxidarea lipidelor, toxice (alcool, tutun). Simptomele subiective. Constau n: - scderea acuitii vizuale lent i progresiv, opacitile centrale evolund mai lent dect cele periferice, uneori apare o miopie cristalinian (vederea de aproape se mbuntete) pn la 8-10 dioptrii; - diplopie monocular prin modificarea inegal a indicelui de refracie cristalinian. Obiectiv. La examenul biomicroscopic se observ topografia opacitilor cristaliniene, care apar alb-cenuii pe fondul pupilei; n formele avansate, n cmpul pupilar se observ cristalinul de culoare alb-sidefie..
A. Cataractele (opacifieri cristaliniene) Cataracta senil
Cristalinul 205
Forme clinice. Exist trei forme clinice ale cataractei senile n raport cu stratul cristalinian la nivelul cruia debuteaz opacifierea cristalinului: Cataracta cortical Apare n 65% din cazuri, fiind cea mai frecvent form clinic. Opacifierea cristalinului debuteaz la nivelul cortexului posterior. Subiectiv, pacienii acuz tulburri vizuale diferite n raport cu sediul i densitatea opacifierii cortexului cristalinian: puncte negre n cmpul vizual (miodezopsii), o uoar miopie (prin densificarea cristalinului), vederea sczut ziua (opaciti situate central) sau noaptea (opaciti periferice). Cataracta senil cortical are mai multe stadii evolutive: -cataracta intumescent apare prin hiperhidratarea cristalinului, cu mrirea volumului su, irisul este mpins anterior, iar CA (camera anterioar) este de profunzime redus. Unghiul camerular anterior (iridocornean) se poate bloca, rezultnd o hipertonie ocular, producnd atacul acut de glaucom prin cristalin intumescent. Acuitatea vizual este redus la perceperea formelor, cmpul pupilar este alb-cenuiu iar fundul de ochi nu se lumineaz. -cataracta matur apare prin progresiunea opacifierii cristalinului, care este complet. CA redevine normal, iar AV se reduce la percepia micrilor minii (Fig 14.2). -cataracta hipermatur se caracterizeaz prin lichefierea zonelor periferice ale cristalinului, cu nucleul czut n partea declin a capsulei, ajungndu-se la un lichid lptos coninut ntr-o capsul ngroat. Astfel se poate produce uveita facoantigenic (cauzat de contactul proteinelor cristaliniene cu sistemul imunitar) sau glaucomul facolitic (proteinele cristaliniene denaturate traverseaz capsula cristalinian i se agreg n unghiul Fig. 14.2 Cataract matur iridocorneean colmatnd trabeculul). Reprezint aproximativ 25% din totalul cazurilor de cataract senil. Evoluia sa este mai lent i ncepe la nivelul nucleului cristalinian, apoi opacifierea avanseaz iar partea periferic transparent se reduce treptat. Uneori evoluia se face spre o cataract nuclear hipermatur (cataract brun sau neagr) datorit oxidrii tirozinei care se elibereaz prin transformarea cristalinei n albuminoid sub aciunea tirozinazei. Se mai numete cupuliform; este o form clinic rar, ntlnit numai n 10% din cazuri. Este caracterizat subiectiv prin tulburri de vedere pronunate.
Cataracta nuclear
Cataracta subcapsular posterioar
206
Evoluie i complicaii Evoluia cataractelor senile se desfoar lent, fr fenomene inflamatorii sau dureroase. Complicaiile ca pot aprea pe parcursul evoluiei cataractei senile sunt: - atacul acut de glaucom pe un ochi predispus (cu unghi camerular anterior ngust) n faza de cataract intumescent; - uveita facoantigenic, facotoxic i glaucomul facolitic n cataract hipermatur. Tratament Medicamentos: pn n prezent nu exist nici un tratament medicamentos eficient care s previn sau s opreasc evoluia cataractei senile. Au fost ncercate diverse medicamente cu potenial anticataractogen: pe baz de iod (colvitiod, Vitaiodurol, Rubjovit), inhibitori de radicali liberi (superoxid, dismutaz, catalaz). Pronosticul n cataracta senil este bun, vederea este redat prin operaie. Chirurgical: este n prezent singura soluie terapeutic real. Decizia operatorie depinde de efectul pe care cataracta l are asupra acuitii vizuale a pacientului. La pacienii tineri, care necesit o vedere bun pentru desfurarea activitii se intervine chirurgical de la o acuitate vizual de 6/18, pacienii mai vrstnici pot fi operai mai trziu, oportunitatea operaiei a fi apreciat pentru fiecare pacient n parte. Tehnica operatorie este actual reprezentat de extracia cristalinului prin metoda extracapsular. Ea const n deschiderea i ndeprtarea parial a camerei anterioare, n ndeprtarea nucleului i a materialului cortical prin procedeul mecanic sau prin distrucie i aspirare cu facoemulsificatorul. Aceste metode permit implantarea unui cristalin artificial din silicon la nivelul sacului cristalinian restant. Corecia optic dup operaie se face prin plasarea de implante de cristalin (n camera posterioar sau mai rar n camera anterioar) prin utilizarea lentilelor de contact sau a lentilelor aeriene (tot mai rar utilizate datorit efectelor secundare: mrirea imaginilor, reducerea cmpului vizual).
Sunt opacifieri ale cristalinului secundare unor tulburri de ordin general sau unor intoxicaii care produc alterarea metabolismului cristalinian. Exist mai multe forme etiologice: - cataracta endocrin prezint mai multe varieti: - n insuficiena gonadic apar opaciti cristaliniene de obicei dup histerectomie; -cataracta diabetic este bilateral, apare la diabeticii tineri i are o evoluie rapid spre maturitate; aceast form clinic pune probleme operatorii dificile prin complicaiile hemoragice i inflamatorii; -cataracta din insuficien paratiroidian poate aprea datorit extirprii glandelor paratiroide n cursul tiroidectomiei i se asociaz cu perturbri ale meta-bolismului fosfocalcic. La debut se poate administra AT-10 pentru a opri evoluia. - cataracta miotonic apare n miotonia Steinert cu aspect de opaciti punctiforme albe su policrome, situate n straturile corticale anterioare i posterioare. Miotonia este o afeciune genetic cu transmitere autozomal dominant care se manifest clinic prin: atrofia unor grupe musculare ale feei (muchii masticatori), ai muchiului sternocleidomastoidian, reacie miotonic (decontracie dificil la executarea primelor
Cataractele patologice.
Cristalinul 207
micri voluntare), insuficien gonadic, alopecie, cataract, anomalii cardiovasculare, tulburri psihice. - cataractele dermatogene pot surveni n diverse afeciuni cutanate: - sindromul Werner se caracterizeaz prin: mbtrnire precoce, caniie, hipogenitalism, sclerodermie, cataract. - exemele cronice, neurodermita, prurigo-ul diatezic Besnier se pot nsoi de cataract. Tratamentul cataractelor patologice de cauz general este mai dificil, cu complicaiile mai frecvente i rezultatele funcionale mai sczute. Unele toxine pot determina cataract: paradiclorobenzen (insecticid). De asemenea, unele medicamente pot genera cataract: - corticoterapia prin administrarea ndelungat timp de peste 1-2 ani. - dimitrofenolul coninut de unele medicamente administrate n cura de slbire; - ergotamina coninut de fina de cereale cu secar cornut.
Cataractele toxice
Cataracta prin ageni fizici
ncepe la polul posterior al cristalinului sub forma unor plaje floconoase, strlucitoare. Cauza opacifierii lenticulare ar fi reprezentat de un proces de coagulare i aglutinare a proteinelor cristaliniene; - cataracta caloric prin cldur, radiaii infraroii) apare la sufltorii de sticl i la persoanele care lucreaz la temperaturi nalte; - cataracta poate aprea prin expunere la radiaii ionizante: raze X, gama, beta, neutroni, bomba atomic; - cataracta prin electrocutare (expunere la curent de nalt tensiune, fulger). Survine pe ochi cu anumite leziuni i ridic probleme terapeutice specifice. - Cataracta din miopia forte. Miopia forte se poate asocia cu cataract de tip senil cu att mai frecvent cu ct miopia este mai mare. Dup operaie acuitatea vizual rmne sczut datorit leziunilor fundului de ochi. - Cataracta n glaucom. Opacifierea cristalinului n glaucom este accentuat i de utilizarea colirurilor cu miotice i de operaiile antiglaucomatoase. - Cataracta n decolarea de retin ncepe cu o tulburare difuz i conduce rapid la opacifierea total a cristalinului. - Cataracta coroidian. Iridociclitele, corioretinitele, retinopatia pigmentar conduc prin tulburri de metabolism la opacifieri cristaliniene posterioare. Operaia cataractei n aceste situaii poate antrena o recidiv a uveitei i va necesita administrarea de antibiotice i corticosteroizi. Este secundar unui traumatism al globului ocular i poate mbrca mai multe forme clinico-etiologice: contuziv (n contuzii forte) sau dup plgi perforante corneosclerale cu interesarea cristalinului cu sau fr corp strin intraocular (cataracta siderotic, dup corpi strini din fier, sau calcozic, dup corpi strini din cupru). Evoluia acestor forme clinice ale cataractei traumatice este variat, n raport de etiologie, natura agentului vulnerant, de felul traumatismului, de prezena corpilor strini. Se poate complica cu glaucom secundar, sau poate duce la pierderea globului ocular (prin oftalmie simpatic).
Cataracta complicat
Cataracta traumatic
208
Au fost descrise: deplasri congenitale (ectopii) n sindromul Marfan, cistinurie i deplasri ctigate. De asemenea deplasrile cristalinului se pot clasifica n: subluxaii cnd cristalinul nu a prsit complet loja; luxaii cnd cristalinul nu se mai afl n loja cristalinian.
B. Depasrile cristalinului
Subluxaia cristalinului este o deplasare parial a cristalinului care mai pstreaz contactul cu loja sa; poate fi congenital sau traumatic. Simptomatologia subiectiv este marcat de scderea acuitii vizuale pentru distan. Obiectiv, la biomicroscop se observ: camera anterioar este inegal, cu iridodonezis (tremurtur a irisului), facodonezis (tremurtur a cristalinului), prezena vitrosului n CA. n cmpul pupilar se observ dou zone: cu i fr cristalin (Fig. 14.3). Tratamentul este chirurgical i este indicat cnd exist complicaii (glaucom secundar).
Subluxaia de cristalin
Fig. 14.3 Subluxaie de cristalin
Luxaia cristalinului n camera anterioar (CA) se manifest prin: scderea vederii, fenomene iritative date de contactul cristalinului cu endoteliul cornean i apariia glaucomului secundar prin blocarea mecanic a unghiului iridocorneean. Obiectiv, cristalinul se vede n CA ca o pat de ulei. Tratamentul este chirurgical i const n extracia cristalinului. Luxaia posterioar a cristalinului, n vitros, se manifest prin scderea vederii ce poate fi corectat cu lentile sferice convexe de putere ridicat (+10, +11 dioptrii). De obicei luxaia posterioar este bine tolerat. La examenul oftalmoscopic se vede cristalinul luxat n vitros. n timp pot aprea complicaii: uveita facoantigenic i glaucomul secundar. Tratamentul este chirurgical (extracia cristalinului) i poate fi temporizat atta timp ct cristalinul este bine tolerat. Luxaia cristalinului sub conjunctiv apare dup contuzii violente care conduc la rupturi sclerale cu deplasarea cristalinului pn sub conjunctiv. Intervenia chirurgical se impune de urgen practicndu-se ndeprtarea cristalinului i sutura plgii sclerale. Aceti globi sunt compromii funcional i cu potenial de apariie a oftalmiei simpatice.
Luxaia cristalinului
Pupila 209
Capitolul 15
__________________________________ PUPILA
Pupila este un orificiu circular situat n centrul diafragmului irian. Prin motricitatea sa, pupila dozeaz n mod reflex cantitatea de lumin care ptrunde n interiorul ochiului, protejnd totodat retina mpotriva unei iluminri puternice. Motilitatea pupilei depinde de doi muchi: sfincterul pupilar inervat de fibre vegetative parasimpatice i dilatatorul inervat de fibre simpatice. Muchii pupilomotori i au originea n neuroectodermul irian. Stratul anterior al neuroectodermului va da natere sfincterului, n decursul celei de a 4-a lun a vieii fetale, iar muchiul dilatator se va forma n luna a 5-a. Sistemul nervos vegetativ are o embriologie diferit. Fibrele preganglionare deriv din tubul neural iar cele post ganglionare i au originea n creasta neural. Diametrul pupilar normal este cuprins ntre 2-4 mm. El se modific permanent producndu-se fie mrirea pupilei (midriaz), fie micorarea acesteia (mioz). Jocul pupilar este asigurat de muchiul sfincter pupilar i muchiul dilatator care se afl sub dependena fibrelor vegetative. Aceste fibre nervoase funcioneaz conform legii inervaiei reciproce a lui Sherington, potrivit creia excitaia unei categorii de fibre determin inhibiia celeilalte. Normal, aciunea irido-constrictoare a parasimpaticului este dominant, simpaticul avnd rolul de a menine tonusul muchiului dilatator i de a inhiba centrul constrictor pupilar. Anatomia cilor pupilare cuprinde muchii care asigur dinamica pupilar, arcurile reflexelor pupilare care produc mioz sau midriaz, precum i centrii pupilomotori. Sfincterul pupilar este un muchii neted situat n grosimea irisului n vecintatea orificiului pupilar. Dilatatorul pupilei este o lam subire de esut mioepitelial dispus pe toat suprafaa irisului, cu aspect radiar, care se inser nuntru pe o condensare a stromei iriene (ca i sfincterul) iar n afar pe un inel fibros situat la jonciunea irido-ciliar. Arcurile reflexelor pupilare ca i centrii pupilomotori vor fi studiate n detaliu la capitolul care prezint reflexele pupilare.
Embriologie
Elemente de anatomie
210
Fiziologie
Pupila ndeplinete trei funcii: Dozeaz cantitatea de lumin care intr n ochi, permind astfel o vedere clar la variaii destul de mari ale intensitii luminii; Mrete adncimea focarului sistemului optic prin micorarea fasciculului de lumin datorit miozei; Reduce aberaia de sfericitate i aberaia cromatic prin intermediul miozei.
Examinarea pupilei se efectueaz n lumin difuz, ambii ochi trebuind s fie n mod egal luminai i s priveasc n deprtare. Se examineaz: 1. Dimensiunile pupilei n mod normal, diametrul celor dou pupile este egal, fiind variabil ntre 2-4 mm. Sub 2 mm este vorba de mioz iar peste 4 mm pupila este n midriaz. Diametrul pupilar poate varia n raport cu vrsta (este mai mic la nou-nscut i la vrstnici), cu starea de refracie (este mai mare la miopi), n funcie de echilibru nervos vegetativ (pupilele sunt mai dilatate la subieci cu simpaticotonie). Uneori poate apare o mic diferen ntre diametrul celor dou pupile ce nu depete 0,5 mm numit anizocorie fiziologic. n aceast situaie inegalitatea pupilar i poate schimba sediul de la un ochi la altul, iar reflexele pupilare sunt normale. 2. Msurarea diametrului pupilar se poate efectua prin: -Metode de pupilometrie simpl care determin diametrul pupilar fie prin comparaie cu cercuri de 1-11 mm diametru desenate, fie prin msurare cu un dispozitiv adaptat la biomicroscop; -Metode de pupilometrie diferenial, care studiaz cea mai mic diferen de iluminare ce poate produce contracie pupilei; -Metode fotografice sau cinematografice ce permit nregistrarea pupilogramei. 3. Forma pupilei n mod normal, pupila are o form rotund, regulat, fiind localizat puin excentric de partea nazal. Exist posibilitatea ca n mod patologic pupila s capete o form neregulat: prin iridodializ sau rupturi sfincteriene n traumatisme sau afeciuni inflamatorii prin sinechii iriene posterioare. 4. Poziia pupilei Este aproape central la nivelul irisului. n anumite afeciuni pupila poate fi descentrat de obicei aceast modificare se asociaz cu deformarea pupilar. 5. Culoarea pupilei Normal pupila este de culoare neagr la examenul direct la lumina zilei i este roie la examenul oftalmoscopic. Culoare se modific cu vrsta prin densificarea cristalinului, la vrstnici pupila capt un reflex galben-cenuiu.
Metode de examinare
Pupila 211
6. Examinarea reflexelor pupilare Se examineaz modificrile diametrului pupilar sub influena unor factori diferii. Examenul reflexelor pupilare necesit cunoaterea aciunii substanelor medicamentoase care modific diametrul pupilar midriaticele i mioticele. Midriaticele provoac dilatarea pupilei fie prin inhibarea aciunii fibrelor parasimpatice i a muchiului sfincter, fie prin excitarea simpaticului (muchiul dilatator). Midriaticele parasimpaticolitice sunt: atropin 0,5-1%, homatropina 1%, tropicamida (mydrum).n timp ce atropina are o durat de aciune de peste 4 zile, midriaza produs fiind maxim dup 20 de minute, reflexul fotomotor fiind abolit, homatropina are o aciune de 12-24 ore iar mydrumul de numai 2-3 ore. Midriaza produs de parasimpaticolitice (atropin) crete dup instilarea de cocain care excit fibrele simpatice, dar las s persiste reflexul fotomotor. Instilarea de atropin asociat cu adrenalin i cocain reprezint cunoscuta formul midriatic. Adrenalina produce la un subiect normal o midriaz mai slab prin excitarea fibrelor simpatice ce inerveaz muchiul dilatator al pupilei (aciune simpaticomimetic). Mioticele provoac constricia pupilei fie prin efect simpaticolitic, fie prin efect parasimpaticomimetic sau de inhibare a colinesterazei. Mioticele parasimpaticomimetice sunt cele mai utilizate n practica clinic. Pilocarpina (soluie 0,5-2%) acioneaz dup 10 minute, efectul fiind redus dup 4-6 ore. Ea i pstreaz aciunea miotic n paralizia de nerv III. Ezerina (fizostigmina) determin o aciune miotic dup cteva minute cu durat de 1-2 zile, prin inhibarea colinesterazei. Pupila nu se contract dac a fost dilatat cu atropin i ezerina nu acioneaz n cazul unei paralizii de nerv oculomotor comun (III). Reflexele pupilare sunt date de echilibrul ntre nervii i muchii irieni i pot fi clasificate n: A.- Reflexe pupilare care produc mioz: reflexul la lumin (fotomotor) direct i consensual, reflexul la vederea de aproape, reflexul orbiculo-pupilar, reflexul oculopupilar (trigeminal), reflexul de atenie (Haab). B.- Reflexe pupilare care produc midriaz: reflexul la ntuneric, reflexe senzitive (la durere) i senzoriale, reflexul de lateralitate (reacia Tournay).
212
A. Reflexe pupilare care produc mioz

Reflexul fotomotor. Poate fi direct i const din constricia pupilei ochiului examinat sub aciunea unui fascicul luminos sau indirect (consensual). Reflexul fotomotor direct se examineaz n semiobscuritate, proiectnd asupra ochiului un fascicul luminos n timp ce subiectul fixeaz un obiect ndeprtat. Se observ apariia imediat a unei mioze (contracie pupilar) care se menine atta timp ct dureaz excitaia luminoas, dup care pupila revine la dimensiunea anterioar iluminrii. Arcul reflexului fotomotor direct este format dintr-o cale centripet, un centru pupilomotor i o cale centrifug. Calea aferent (centripet). Celulele retiniene cu conuri i bastonae reprezint punctul de plecare al arcului reflex. Reflexul este declanat de iluminarea retinei i stimularea celulelor fotoreceptoare cu conuri i bastonae. Cile pupilare aferente trec apoi printre fibrele nervului optic (fibrele lui Gudden), se ncrucieaz la nivelul chiasmei optice (ca i fibrele optice) i parcurg bandeleta optic. Ele prsesc ns bandeleta naintea corpului geniculat extern pentru a trece n braul conjunctival anterior i ajung n regiunea pretectal. n zona pretectal fibrele pupilare fac un prim releu n nucleul pretectal, format dintr-un grup de celule situate la jonciunea tecto-talamic (al doilea neuron al refexului fotomotor). Fibrele celui de-al doilea neuron care pornesc din nucleul pretectal, se ncrucieaz n comisura posterioar i ajung n cea mai mare parte n nucleul lui Edinger-Westphal (din hipotalamus) de partea opus, un numr redus de fibre ajungnd n nucleul de aceeai parte. Nucleul hipotalamic Edinger-Westphal este centrul pupiloconstrictor. Calea eferent (centrifug). Pornete de la nucleul Edinger-Westphal, i mprumut traiectul nervului oculomotor comun (nervul III). Fibrele pupilare fac releu (sinaps) n ganglionul ciliar iar apoi, fibrele postganglionare ajung pe calea nervilor ciliari scuri la muchiul ciliar. Reflexul fotomotor direct se poate examina i prin acoperirea cu mna a ambilor ochi care rmn deschii. Se acoper pe rnd fiecare dintre ochi, urmrind constricia pupilar sub aciunea luminii. Reflexul fotomotor consensual (indirect) const n apariia miozei (contracia pupilei) la un ochi cnd este iluminat pupila celuilalt ochi, mioz mai mic fa de aceea obinut la ochiul luminat direct. Reflexul fotomotor consensual se datoreaz ncrucirii pariale a fibrelor pupiloconstrictoare aferente la nivelul chiasmei optice i ntre nucleul pretectal i nucleul Edinger-Westphal. Se poate evidenia prin urmrirea miozei unui ochi cnd cellalt ochi este acoperit i descoperit succesiv. Reflexul pupilar la vederea de aproape (reflexul de acomodaie-convergen). Acest reflex este de fapt o reacie sincinetic care se manifest sub forma unei mioze bilaterale, ca apare cnd ambii ochi fixeaz un obiect apropiat. Se examineaz solicitnd bolnavului s priveasc la distan i apoi la un punct de fixaie sau la degetul examinatorului situat median la 15-20 cm.
Pupila 213
Cele trei componente ale acestui reflex (acomodaia, convergena i mioza) prin funcionarea lor normal asigur formarea de imagini clare n regiunea foveolar (macular) a ambilor ochi, condiie necesar vederii binoculare. Mecanismele care acioneaz simultan sunt: acomodaia, care permite punerea la punct a imaginii pe retin, convergena, care determin fuziunea imaginilor retiniene, mioza, care reduce aberaia de sfericitate i cromatic. Calea aferent a reflexului pupilar la vederea de aproape nu este unic, fiind de fapt dou ci aferente distincte, una pentru reflexul de convergen i alta pentru cel de acomodaie. - Pentru convergen punctul de plecare al reflexului este reprezentat de contracia celor doi muchi drepi interni prin fibre proprioreceptoare. Influxul nervos este transmis pe calea fibrelor nervului oculomotor comun (III) sau pe calea fibrelor trigemenului. Influxurile ajung la nucleul mezencefalic al trigemenului i la nucleul central Perlia. Calea eferent este constituit din fibre parasimpatice care pornesc de la un nucleul Edinger-Westphal, mprumut traiectul nervului III i apoi fac releu n ganglionul episcleral Axenfeld. - Pentru acomodaie, calea aferent (centripet) este calea vizual solicitat de tulburarea imaginii retiniene. Influxul urmeaz calea vizual principal (nervul optic), apoi face releu n corpul geniculat extern, atingnd cortexul vizual la nivelul ariei striate (17) i peristriate (19). De la nivelul cortical arcul reflex se continu prin intermediul fasciculului occipito-mezencefalic pn la nucleul Perlia i nucleul Edinger-Westphal. Fibrele nervoase mprumut apoi traiectul oculomotorului comun i fac releu n ganglionul accesor episcleral Axenfeld. Reflexul orbiculo-pupilar (reacia pupilar sincinetic la contracia orbicularului - reacia Piltz-Westphal). Aceasta const n contracia unilateral a pupilei cnd bolnavul face un efort de a nchide pleoapele meninute deschise (cu un blefarostat sau cu degetele). Acest reflex se datoreaz transmiterii centrale a influxului nervos ntre nucleul facialului (inerveaz orbicularul) i nucleul oculomotorului comun (inerveaz muchiul sfincter pupilar). Reacia pupilar sincinetic la privirea lateral (reacia Tourney) se manifest prin apariia unei inegaliti pupilare n micarea de lateralitate a ochilor cu mioz la ochiul aflat n adducie. Explicaia const ntr-un influx cu punct de plecare la nivelul muchiului drept intern n contracie. Reflexe pupilare cu punct de plecare trigeminal Excitaia segmentului anterior al trigemenului, cu excepia excitaiei dureroase, determin mioz unilateral de aceeai parte. Mioza este explicat printr-un reflex de axon care produce o vasodilataie a capilarelor iriene i ea persist dup secionarea fibrelor trigeminale napoia ganglionului Gasser.
214
Arcul reflexelor pupilare care produc midriaz are ca punct de plecare: -retina care este supus la obscuritate; -nervii senzitivi prin excitaii dureroase; -excitaiile senzoriale puternice i uneori dezagreabile ale diferiilor receptori (excitaii auditive, olfactive, gustative, tactile); -excitani psihici care acioneaz la nivelul cortical (emoii, fric). Primul neuron i are originea n centrul mezencefalic Karplus i Kreidl. De aici, fibrele simpatice urmeaz trunchiul cerebral i dup o decusaie parial ajung la centrul cilio-spinal Budge situat la nivelul poriunii inferioare a mduvei cervicale i poriunii superioare a segmentului dorsal (C8-D1) n tractusul intermediolateral. La nivelul centrului medular C8-D1 se afl al II-lea neuron al cii simpatice pupilodilatatoare. Axonii celui de-al doilea neuron se ataeaz rdcinilor medulare anterioare C8-D1 i traverseaz ganglionul cervical superior unde fac sinaps (al III-lea neuron). Fibrele postganglionare (amielinice) urmeaz calea plexurilor pericarotidian i cavernos, apoi a nervului oftalmic, a ramurilor sale nazale i prin intermediul nervilor ciliari lungi ajung la muchiul dilatator al pupilei. Reflexele pupilare care produc midriaz sunt: - Reflexele senzitivo-motorii Excitarea nervilor senzitivi (durerea) provoac midriaz. Excepie face excitarea terminaiilor trigemenului care produce mioz. Fibrele aferente se altur fibrelor senzitive respective pn la centrul iridodilatator Karplus-Kreidl iar fibrele eferente merg pe calea simpaticului cervico-dorsal. - Reflexele senzorio-motorii Constau n apariia unei midriaze bilaterale declanat de excitaii senzoriale puternice i uneori dezagreabile (auditive, gustative, tactile). Aceste reflexe au punctul de plecare n cortexul occipital. - Reflexele psiho-motorii Sunt declanate de ocuri psihice (fric, emoii) care genereaz o midriaz bilateral. Punctul de plecare al acestor reflexe este centrul afectiv talamic. Reflexul pupilar la ntuneric Reprezint dilatarea pupilelor n obscuritate. Acesta nu este numai un mecanism pasiv (relaxarea sfincterului) ci include i o component activ prin aciunea dilatatorului. Are o cale aferent comun cu aceea a reflexului fotomotor pn la corpii geniculai externi, de unde fibrele se separ i merg la centrul pupilodilatator Karplus i Kreidl, iar calea eferent este simpatico-dorsal.
B. Reflexe pupilare care produc midriaz
Pupila 215
______________________________________
PATOLOGIA PUPILEI
_____________________________________________________ AFECIUNI CONGENITALE
Normal pupilele sunt rotunde. Tulburrile de dezvoltare ale irisului pot determina: anomalii de mrime, form sau poziie a pupilei. Mioza congenital este reprezentat de o pupil punctiform, cu colereta ru delimitat. Este adesea nsoit de alte anomalii oculare (embriotoxon posterior). Midriaza congenital prezint pupila dilatat, cu reflex fotomotor diminuat i este datorat unei agenezii a sfincterului. Colobomul irian este nsoit de anomalii pupilare de form i mrime (pupile liniare, filiforme, deformate prin sinechii iriene postinflamatorii n viaa intrauterin). ______________________________________________________________
AFECIUNI TRAUMATICE
n traumatisme ale polului anterior ocular pot apare diferite modificri pupilare: -Midriaz paralitic nsoit de o deformare a pupilei; -Rupturi sfincteriene care duc la modificarea formei pupilare; -Reflexul fotomotor este diminuat; -Pupila reacioneaz slab la miotice; Patogenic, este vorba de o ruptur a fibrelor musculare iriene sau de compresiunea filetelor nervoase. Tratamentul acestor tulburri pupilare nu este unul specific, rezolvarea afeciunii traumatice a polului anterior aduce i rezolvarea total sau parial a deficitelor pupilare. ______________________________________________________________
TULBURRI DE STATIC PUPILAR
Tulburrile de static pupilar cuprind: modificri privind numrul, culoarea, forma, mrimea (anizocoria) precum i tulburrile statice (mioza i midriaza) unilaterale sau bilaterale. Modificri de numr Policoria (mai multe pupile) este de fapt o pseudopolicorie cu formarea de guri n iris care nu prezint sfincter i dilatator. Modificri de culoare Pupila poate fi de culoare alb-cenuie n cataract, verde-cenuie n glaucom, rocat n hemoragii intraoculare, glbuie n abcese vitreene, gliom sau pseudogliom.
216
Modificri de form Pupila poate fi deformat prezentnd aspecte diferite: -absena unei poriuni de iris (colobom congenital sau dobndit); -ovalar cu axul mare vertical (atacul acut de glaucom sau contuzii); -piriform n rupturi radiare iriene postraumatice sau inclavarea irisului ntr-o plag penetrant la nivelul segmentului anterior; -neregulat, cu aspect n trefl (prin sinechii n iridociclit). Modificri de poziie Pupila poate fi descentrat (corectopie) datorit unui proces de natur traumatic (accidental sau operator) sau de natur inflamatorie (iridociclit). Modificri de mrime Pupilele pot fi micorate sub 2mm (mioza anormal) sau dilatate peste 4mm (midriaz anormal). Mioza sau midriaza pot fi bilaterale sau unilaterale. Inegalitatea pupilar este denumit anizocorie. n prezena unei anizocorii se ridic mai multe probleme diagnostice: stabilirea mecanismului local (hiper sau hipotonie de sfincter sau dilatator), stabilirea sediului leziunii i a naturii acesteia. Pentru a rezolva primele dou aspecte avem la dispoziie proba colirurilor. Proba colirurilor urmrete evidenierea rspunsului pupilar la aciunea substanelor colinergice i adrenergice cu scopul de a preciza care este pupila patologic i dac leziunea este dat de afectarea simpaticului sau parasimpaticului. Bateria de coliruri cuprinde: cocaina 2%, homatropina 0,5% i uneori adrenalina 1% sau pilocarpina 1%. Mai nti se va instila cocain 2% la ochiul cu pupila mai mare, cu scopul de a demonstra dac aceast pupil este normal, prezint o paralizie a sfincterului sau o hiperaciune a dilatatorului. Cocaina are aciune simpatomimetic (adrenergic) moderat, indirect, ea dilat pupila numai dac fibrele simpatice postganglionare sunt intacte i elibereaz norepinefrin. Dac pupila este normal, ea se dilat moderat, dac midriaza este produs prin excitare simpatic cocaina nu are nici un efect (midriaza de origine simpatic este deja prezent), iar dac midriaza existent este dat de paralizia fibrelor parasimpatice ea devine maxim (paralizia simpatic se adaug celei parasimpatice). Apoi se acioneaz asupra pupilei mai mici, prin instilare de cocain 2%. Dac pupila este normal, instilarea cocainei va determina o midriaz uoar. Dac instilaia este fr efect poate fi o mioz spastic (spasm al parasimpaticului) sau o mioz paralitic (paralizia simpaticului i a dilatatorului). Pentru a preciza diagnosticul se va instila homatropin 0,5%. Dac se produce midriaz, mioza este de cauz spastic (homatropina este blocant anticolinergic al parasimpaticului i sfincterului pupilar), fiind generat de contracia excesiv a sfincterului pupilar; n cazul unui rspuns pupilar nul, mioza s-a datorat paraliziei simpaticului.
Pupila 217
Midriaza poate fi unilateral sau bilateral, se poate asocia cu tulburri ale reaciilor pupilare sau poate face parte dintr-un sindrom neurologic. Midriaza unilateral. Poate avea cauze oculare sau poate fi generat de leziuni ale cilor i centrilor pupilomotori. 1. Midriaza de cauz ocular poate apare prin: instilare de coliruri parasimpaticolitice (atropin, homatropin) sau simpaticomimetice (adrenalin, cocain); anomalii congenitale cu aplazia sfincterului; compresia unilateral n ocluzia de arter central veche, neuropatia optic ischemic anterioar n stadiul de atrofie optic, alte forme clinice de atrofie optic. 2. Midriaza prin leziuni ale cilor i centrilor pupilomotori are mai multe aspecte: Midriaza unilateral paralitic apare n paralizii de oculomotor comun de etiologie divers: Afeciuni inflamatorii neuromeningeale: meningite sau meningoencefalite virale, tbc, purulente: midriaza unilateral poate face parte din sindromul Argyl-Robertson (n luesul meningeal, paralizia general progresiv, tabes); zona oftalmic. Midriaza paralitic poate fi izolat (iridoplegie), asociat cu paralizia acomodaiei (oftalmoplegie intern) sau nsoit de o paralizie complet a muchilor extrinseci cu afectarea ramurilor respective ale oculomotorului comun. Apare n: -traumatisme craniocerebrale, unde midriaza persistent poate fi semnul unei leziuni cerebrale homolaterale prin hemoragie subarahnoidian sau hematom subdural sau extradural; poate apare ca sechel a unui traumatism cranian; -tumori cerebrale cu hipertensiune intracranian -n afeciuni vasculare cerebrale midriaza este un semn de anevrism intracavernos, hemoragie meningee, ictus apoplectic; -mai rar, midriaza unilateral poate apare n afeciuni demielinizante. Midriaza spastic survine ca urmare a iritaiei centrilor i cilor pupilo-motoare simpatice i traduce o iritaie a simpaticului ocular. Ea poate apare n: -afeciuni care produc compresiuni ale mduvei cervicale sau ale structurilor simpaticului: tumori, traumatisme, procese inflamatorii laterocervicale, siringomielie, adenopatii laterocervicale, afeciuni toracice (anevrisme, adenopatii traheobronice, tumori mediastinale, gu toracic). n aceste cazuri midriaza este nsoit i de alte manifestri ale excitaiei simpatice (exoftalmie, retracia pleoapei superioare); -midriaza spastic mai poate fi manifestarea unei iritaii reflexe al crei punct de plecare poate fi o afeciune dentar, sinuzal sau abdominal. Midriaza bilateral. Este de cauz central i aparine de multe ori tabloului clinic grav, de com. Ea poate avea diverse cauze: -este un semn de gravitate asociat cu stare comatoas n traumatisme craniene, tumori i abcese cerebrale cu HIC, hemoragii meningee, ictus apoplectic; -poate apare n afeciuni neurologice (crize de epilepsie) sau neuropsihice (schizofrenie, isterie, melancolie); n criza de eclampsie; - n sincopa anestezic midriaza bilateral este un semn de gravitate;
218
- n intoxicaii exogene (barbiturice, botulism, unde apar i tulburri de acomodaie, alcaloizi ai beladonei, ciuperci) - intoxicaii endogene (coma diabetic). Mioza unilateral. Poate fi de cauz ocular sau prin leziuni ale cilor sau centrilor pupilari. Mioza de cauz ocular poate fi: de origine medicamentoas prin administrarea de parasimpaticomimetice (pilocarpin, ezerin); congenital n aplazia dilatatorului cu microcorie; reflex, n unele afeciuni oculare acute (cheratite, iridociclite, corpi strini corneeni) unde durerea ocular intens determin o veritabil sfincteralgie care cedeaz la instilarea de midriatice; mioza unilateral poate apare i n unele cazuri de contuzie ocular nsoite de miopie tranzitorie. Mioza unilateral paralitic Poate fi singurul semn al unui sindrom Claude-Bernard-Horner (ptoz, mioz, enoftalmie) care reprezint o leziune a cilor sau centrilor simpatici localizat mai frecvent la nivelul primului neuron. Acest sindrom poate fi produs de leziuni centrale sau periferice (tumorale, inflamatorii, vasculare-anevrisme, hemoragii, traumatisme craniene sau rahidiene, afeciuni degenerative). Lezarea celui de-al doilea neuron al cii eferente simpatice este mai frecvent n leziuni ale mduvei cervicale (mediastin, dom pleural, fractur de coloan). Lezarea celui de-al treilea neuron apare n leziuni ale simpaticului pericarotidian (anevrism), ale bazei craniului (tumori, osteit de stnc temporal) sau ale simpaticului orbitar (traumatism, zona oftalmic). Mioza unilateral spasmodic Este mai rar i poate apare datorit unor: afeciuni inflamatorii (unele encefalite, meningite, infecii acute ale sinusului cavernos) traumatisme, tumori; mai poate apare i n faza de recuperare a unei paralizii a oculomotorului comun. Mioza bilateral Este de cauz central, fiind determinat de leziuni ce provoac inhibiia simpaticului i are o gravitate mai mic dect midriaza bilateral. Se ntlnete n: afeciuni neurologice centrale acute: meningite, hemoragii meningee, traumatisme cranio-cerebrale, intoxicaii endogene: coma uremic; sau exogene: intoxicaia cu opiacee (morfin, opiu), nicotin, medicamente paralizante ale simpaticului: ergotamin, iohimbin, care produc o mioz paralitic. ______________________________________________________________
TULBURRILE DINAMICII PUPILARE
Tulburrile dinamicii pupilare (reflexele pupilare patologice) sunt importante pentru diagnosticarea unor afeciuni, mai ales ale sistemului nervos central; se descriu: perturbarea reflexului fotomotor, semnul Argyl-Robertson, pupila miotonic (sindromul Adie), tulburri pupilare rare (hippusul pupilar).
Pupila 219
Perturbarea reflexului fotomotor. Reflexul fotomotor poate fi alterat prin leziunile localizate pe traiectul cii aferente (centripete), la nivelul nucleului EdingerWestphal sau la nivelul cii eferente (centrifuge). Alterarea cii aferente (centripete) produce n acelai timp alterarea fibrelor vizuale dar i a fibrelor pupilare care le nsoesc. Are loc pierderea vederii ochiului respectiv (amauroz) i paralizia reflexului fotomotor. Mai precis se produce abolirea reflexului fotomotor direct i consensual la excitarea luminoas a ochiului lezat (rigiditate pupilar amaurotic), cu pstrarea reflexului fotomotor consensual la excitarea luminoas a ochiului congener. Reflexul de acomodare-convergena este normal. n cazul n care fibrele optice nu sunt complet ntrerupte vederea este redus (ambliopie) iar reflexul fotomotor va fi diminuat n raport cu gradul tulburrii vizuale senzoriale (reflex pupilar ambliopic). Un aspect particular de alterare a reflexului fotomotor este reacia hemiopic Wernicke. Aceasta const din absena reaciei pupilare la lumin atunci cnd este iluminat jumtatea retinei conectat cu fibrele vizuale lezate printr-un proces patologic intracranian. Cercetarea acestei reacii hemiopice poate diferenia leziunile cilor vizuale nainte ca fibrele pupilare s le fi prsit (chiasma, cele 2/3 anterioare ale bandeletelor) de leziunile posterioare (ncepnd cu 1/3 posterioar a bandeletelor, radiaiile optice, scoara occipital). Acestea din urm nu se nsoesc de tulburri ale reflexelor pupilare. Semnul Argyl-Robertson. Lezarea arcului reflex la nivelul nucleului Edinger-Westphal (mai precis n vecintatea sa, n calota peduncular, ntre nucleul pretectal i nucleul Edinger-Westphal) determin semnul (fenomenul) ArgylRobertson. Acesta constituie de fapt un sindrom caracterizat prin: -abolirea reflexului pupilar la lumin (direct i consensual); -pstrarea reflexului de acomodaie-convergen; -elemente accesorii: pupile miotice, mai rigide, se dilat slab la atropin dar midriaza apare la excitaii dureroase. Aspectele sunt bilaterale (n 90% din cazuri); exist forme complete ale semnului Argyl-Robertson (cnd apar toate elementele descrise)sau forme incomplete. Etiologic sindromul Argyl-Robertson reprezint n primul rnd un semn se sifilis nervos fiind prezent n: tabes, heredotabes (asociat cu areflexie tendinoas), paralizie general, meningit luetic, sifilis cerebro-vascular. Mai poate apare n afeciuni neurologice (encefalit epidemic, tumori cerebrale ale calotei pedunculare, sindromul Parinaud), traumatisme ale encefalului, orbitei, leziuni vasculare pedunculare, scleroz n plci, afeciuni psihiatrice. Leziunile cilor pupilare eferente (centrifuge) pot fi situate pe traiectul nervului oculomotor comun, sau, n cazuri mai rare la nivelul ganglionului ciliar sau pe nervii ciliari. n cazul leziunilor localizate pe traiectul nervului III apare paralizie de oculomotor comun cu oftalmoplegie intern, manifestat prin midriaz, paralizia acomodaiei i oftalmoplegie extern cu ptoz, strabism divergent, uoar exoftalmie. La ochiul interesat este abolit reflexul fotomotor direct i consensual ct i cel de acomodare-convergen, pupila fiind n midriaz. Cnd se ilumineaz ochiul afectat reflexul fotomotor al ochiului sntos este normal (calea aferent a ochiului afectat i calea eferent a ochiului sntos sunt integre).
220
Dac leziunile sunt localizate la nivelul ganglionului ciliar sau nervilor ciliari, n cazul unor afeciuni orbitare apare numai oftalmoplegie intern (midriaz, paralizia acomodaiei). Pupila miotonic (sindromul Adie) Este un sindrom caracterizat prin reacii pupilare anormale (pupilotonie) i areflexie osteotendinoas; este de obicei unilateral. Debuteaz la tineri, n special la sexul feminin (75% din cazuri), pupila afectat este n midriaz, imobil; - reflexul fotomotor este aparent abolit sau diminuat, (iluminarea prelungit modific totui dimensiunea pupilei); dac este examinat reflexul fotomotor dup meninerea pacientului timp de or n obscuritate, apare la iluminare o contrac ie pupilar net, de amplitudine sczut, lent i progresiv; -reflexul de convergen evideniaz o contracie lent la convergen i o decontracie i mai lent i prelungit (contracie i decontracie de tip tonic); -rar apare i o reacie de acomodare de tip tonic; -n 50% din cazuri apare abolirea reflexelor tendinoase (achilian i rotulian); n aceste cazuri este vorba despre un sindrom Adie); -instilarea soluiei de mecolil 2,5% este fr efect la pupila normal, dar produce mioz n sindromul Adie (test specific). Etiologic, pupila miotonic apare n: -afectri ereditare; -cazuri cu serologie luetic pozitiv; -leziuni hipotalamice i ale lanului ganglionar simpatic; -stri distrofice: distrofia miotonic, boala Friedreich, boala Charcot-Marie; -afeciuni endocrine: leziuni hipofizare, boala Basedow, diabet; -boli infecioase: encefalit, herpes zoster, tifos exantematic; -stri toxice: alcoolism; -reumatism al coloanei cervicale, tuberculoza ganglionilor hilului; -leziuni oculoorbitare: contuzii, fracturi de orbit, corpi strini orbitari. Evoluia este lent. n ani de zile unele cazuri pot evolua spre bilateralizare i abolirea reflexelor osteotendinoase. Tratamentul sindromului Adie nu este n prezent eficient. Instilarea de eserin 0,5% crete ntr-o oarecare msur confortul vizual. Tulburri pupilare rare Hippusul pupilar este o succesiune rapid de contracii i dilatri pupilare fr corelaie cu excitaiile periferice. Poate apare n: -paralizia nervului oculomotor comun (III); -scleroz n plci, unde se asociaz cu nistagmusul rotator antiorar; -afeciuni cardio-vasculare cu variaii mari de tensiune (insuficien aortic, anevrism arteriovenos). n afara sindroamelor menionate se pot ntlni i alte reacii pupilare rare cum ar fi: dilatarea paradoxal a pupilei la lumin sau la vederea de aproape.
Vitrosul 221
Capitolul 16 ______________________________________
VITROSUL
Vitrosul este un esut mezenchimatos, cu consisten gelatinoas, transparent. El este constituit din 99% ap i ocup spaiul intraocular cuprins ntre retin, corp ciliar i cristalin, reprezentnd aproximativ 2/3 din coninutul globului ocular (3,9 ml).
Embriologie
Vitrosul se dezvolt din a 4-a sptmn de via intrauterin, din celulele mezenchimale n continuitate direct cu mezenchimul situat la rebordul cupulei optice, care particip la formarea endoteliului coreean i a stromei corneene. Acesta este vitrosul primitiv. Din a 6-a sptmn de via intrauterin apare vitrosul secundar, ntre retin i vitrosul primitiv, caracterizat prin apariia fibrelor colagene. La participarea vitrosului secundar particip i sistemul vascular hialoidian, care se dezvolt dup sptmna a 6-a, prin aportul de celule mezenchimatoase, care se transform n hialocite. Din sptmnile 7-8 ncepe sinteza acidului hialuronic. Se formeaz astfel vitrosul adult. Fibrele care separ vitrosul primitiv de vitrosul adult i relicvele sistemului vascular hialoidian formeaz canalul Cloquet.
Aspecte anatomo-fiziologice
Anatomie macroscopic La examenul biomicroscopic vitrosul apare ca un ansamblu de membrane sinuoase i refringente care corespund condensrii tramei colagene, separate de lacune optic vide, mobile la micrile globului ocular. n structura vitrosului recunoatem urmtoarele zone (Fig. 17.1): canalul Cloquet canal care strbate vitrosul cu direcie anteroposterioar, de la faa posterioar a cristalinului la papila optic; zona plicata este localizat n jurul canalului Cloquet, n partea anterioar; ntre cristalin i zona plicata se formeaz o zon de aderen foarte puternic numit ligamentul Wieger; zona sacular este localizat mai n periferie avnd aspect de linii refringente cu dispoziie concentric n bulb de ceap;
222
sistemul radial principal este localizat posterior de zona sacular; membranele au dispoziie vertical, inserndu-se direct pe pereii canalului.
Fig. 16.1 Structura vitrosului 1- canalul Cloquet, 2 plicata superioar, 3- plicata inferioar, 4 regiunea sacular, 5 sistemul radial principal Cortexul vitreean este format din concentrarea reelei fibrilare n periferie, fibrele fiind la acest nivel orientate paralel la suprafaa retinei. Condensarea este maxim la nivelul bazei vitrosului. Hialocitele se gsesc mai ales la nivelul cortexului, dispuse ntr-un singur strat, fiind mai abundente la nivelul bazei vitrosului; ele lipsesc n cortexul anterior, n faa papilei, a maculei i a vaselor retiniene.
Structura microscopic Vitrosul este un gel caracterizat prin urmtoarele proprieti fizice: rigiditate, elasticitate i vscozitate. rigiditatea este dat de structura reelei de colagen de tip II; vscoelasticitatea este legat de structura fibrilar a acidului hialuronic; acidul hialuronic este un polimer lung cu molecul mare, cu proprietatea de a fixa apa, care fixeaz spaiul ntre fibrele vitreene. Colagenul i acidul hialuronic formeaz o dubl reea, fr legturi chimice, dar foarte stabil. Vitrosul adult se dubleaz de la natere la vrsta adult prin creterea acidului hialuronic. n primii 5 ani de via, vitrosul are n totalitate structura unui gel; ulterior apar n structura vitrosului zone de vitros lichefiat prin modificrile fibrelor de colagen. Cu naintarea n vrst scade volumul de gel, pe msur ce crete volumul lichidian, proces numit sinereza vitrosului.
Vitrosul 223
___________________________________________ PATOLOGIA VITROSULUI

______________________________________________________________
Persistena vitrosului primitiv. Este o anomalie atribuit unei tulburri n resorbia vitrosului primitiv. Apare sub aspectul unei membrane opace localizat posterior de cristalin, care n timp se hipertrofiaz i mpinge irisul anterior, cu scderea profunzimii camerei anterioare. Uneori aspectul este de mas tumoral opac retrocristalinian, cu aspect de psudogliom. Complicaii sunt reprezentate de cataract i glaucomul secundar. Persistena arterei hialoide. Pe traiectul arterei hialoide pot persista relicve embrionare determinate de resorbia incomplet a acesteia. Ele sunt localizate anterior, pe faa posterioar a cristalinului, fie posterior n regiunea prepapilar sub forma unui voal prepapilar.
AFECIUNI TRAUMATICE Contuzii oculare
______________________________________________________________
n contuziile oculare nchise pot apare n vitros hemoragii vitreene. Acestea determin scderea marcat a vederii, care apare brusc odat cu inundarea vitrosului cu snge. Prezena sngelui n vitros determin dezorganizarea tramei fibrilare. De menionat c traumatismele nu sunt singurele cauze de hemoftalmus; acesta poate s apar i n alte contexte patologice: retinopatie diabetic, periflebit retinian cu hemoragii recidivante, afeciuni vasculare, hemopatii etc. Dac hemoragie este masiv, determin pierderea total a acuitii vizuale, pn perceperea luminii; fundul de ochi nu se lumineaz la examenul oftalmoscopic. n cazul n care hemoragia este mai puin abundent, este semnalat de pacient sub forma unor opaciti de culoare neagr sau roie, mobile cu micrile globului ocular. Exist dou situaii distincte: sngele nu a ptruns n vitros, fiind localizat fie naintea hialoidei anterioare, sub forma unei lame hematice de diferite grosimi, fie n spatele hialoidei posterioare, prezentnd nivel lichidian orizontal; sngele a ptruns n structura vitrosului, cnd se prezint sub form de cheaguri suspendate, fie localizat decliv, fie hemoragie difuz. Cu ct hemoragiile sunt mai mobile, vitrosul este mai lichefiat, cu posibiliti de resorbie mai bune. Evoluia hemoragiei este n funcie de localizarea acesteia: - dac hemoragia este localizat n afara vitrosului, sngele va coagula mai puin n mediu lichid i resorbia va fi rapid; - cnd hemoragia este localizat n structura gelului vitreean, colagenul va antrena o agregare a plachetelor cu formare de cheaguri; dac cheagul este lizat, hemoglobina eliberat va antrena o depolimerizare a acidului hialuronic i n paralel
224
modificarea tramei colagene. Aceasta are ca rezultat lichefierea vitrosului i uneori decolarea sa posterioar. Resorbia hemoragiei intravitreene ncepe cu procesul de fibrinoliz; activitatea fibrinolitic a vitrosului este slab, n relaie cu o cantitate mic de plasminogen prezent la nivelul vitrosului. Aceasta explic persistena pe mai multe sptmni sau luni a unei hemoragii la nivelul vitrosului. Fibrinoliza este urmat de fagocitoz, care necesit un aflux de celule macrofage de la nivelul vaselor retiniene i din pars plana; acest aflux este de asemenea sczut, astfel nct celulele sanguine nefagocitate pot s persiste mult timp n gelul vitreean. Rezidurile care provin din aceste celule i din fibrin formeaz membrane de culoare ocru, care au anse reduse de a mai fi resorbite. Aceste membrane ns nu conin celule, deci nu sunt susceptibile de secreia de neocolagen capabil de fenomene de retracie; n concluzie nu inundaia hemoragic este aceea care determin retraciile secundare hemoragiilor intravitreene. Tratamentul hemoragiilor intravitreene necesit repaus la pat, fiind necesar internarea pacientului pe perioada de tratament. Tratamentul const n administrare de protectori vasculari, antihemoragice, enzime proteolitice (hialuronidaz) administrate sub form de injecii parabulbare zilnic. n cazul n care hemoragia este determinat de o afeciune retinian este necesar tratamentul acesteia. n cazul traumatismelor deschise prognosticul este grav, datorit pierderilor de vitros la nivelul plgii corneo-sclerale i datorit infeciilor secundare. - complicaii inflamatorii i infecioase Orice plag cu interesare vitreean determin suprainfecia ocular, cu apariia endoftalmiei sau panoftalmiei; infecia este cu att mai sever cu ct pacientul se prezint mai tardiv la consul de specialitate. Dac leziunea scleral este localizat la nivelul corpului ciliar, cu interesarea acestuia, prognosticul este mai grav datorit riscului de oftalmie simpatic. Corpii strini intraoculari prezint un risc deosebit de infecie al globului ocular, extracia acestora, trebuind efectuat de urgen (n primele 6 ore de la traumatism). Orice plag poate s determine infecia cu bacil tetanic, de aceea profilaxia tetanosului prin administrare de ATPA, este obligatorie n cazul plgilor oculare. - complicaii mecanice Agentul care produce plaga, va determina leziuni mecanice la nivelul tuturor structurilor interesate; la nivelul vitrosului apar dezorganizri ale tramei vitreene i hemoragii. Poate s apar de asemenea ncarcerarea vitrosului n plag, cu apariia de retracii vitreene ce predispun la decolare de retin. Corpii strini intraoculari determin o lichefiere a vitrosului pe tot traiectul parcurs, cu apariia de bride cu punct de plecare parietal. - complicaii de natur chimic Complicaii oculare de natur chimic apar prin impregnarea ochiului cu oxizi metalici, n cazul corpilor strini metalici intraoculari vechi; impregnarea cu oxizi de fier determin sideroz ocular, iar impregnarea cu oxizi de cupru determin calcoz
Plgi oculare cu interesare vitreean
Vitrosul 225
ocular. Acestea sunt afeciuni foarte grave, care determin n timp dezorganizarea globului ocular, cu pierderea ireversibil a acuitii vizuale. Att n cazul plgilor oculare, al hialitelor infecioase i inflamatorii i n unele cazuri de hemoragii intraoculare, evoluie este ctre organizarea vitrosului, cu formare de bride i membrane, cu potenial foarte redus de resorbie. Acestea determin n timp retracii ale vitrosului cu decolare de retin. Celulele responsabile de retracia vitrosului sunt variate: - celule conjunctivale fibroblaste de la nivelul vitrosului periferic, din pars plana sau din coroid, activate n procese inflamatorii (coroidite, hialite), sau de o leziune sclerocoroidian de la nivelul porii de intrare (plgi); - celule pigmentate de la nivelul epiteliul pigmentar, la nivelul unei dehiscene retiniene; - celule gliale care penetreaz direct vitrosul plecnd de la o ruptur a limitantei interne. Toate aceste celule se activeaz, se multiplic i sintetizeaz colagen, dnd natere la un esut fibrocelular, cu mare capacitate retractil; bogia acestui esut n colagen i pigment determin scderea transparenei. La retracia vitrosului celulele particip att direct, ct i prin neocolagenul sintetizat: - celulele se unesc unele cu altele i ntruct citoplasma celular conine filamente asemntoare celor din celulele musculare, contracia acestora va determina retracii vitreene; - paralel fibrele de colagen se condenseaz n tractusuri groase, aprnd retracia masei vitreene, care se produce ntr-un timp variabil (de la cteva zile, la cteva luni); retracia vitrosului va aciona asupra retinei, determinnd decolarea secundar a acesteia. ______________________________________________________________ Afeciunile inflamatorii ale vitrosului se numesc hialite; sunt afeciuni grave, care prin complicaii generate, mai ales n lipsa unui tratament aplicat precoce, pot s determine pierderea ireversibil a vederii. Etiopatogenie n marea majoritate a cazurilor sunt de natur infecioas, vitrosul reprezentnd un mediu optim de cultur: Germenii piogeni sunt frecveni implicai i ajung la nivelul vitrosului mai ales n plgile oculare perforante, care pot produce inflamaii oculare purulente, de diferit gravitate, ce ajung pn la flegmonul ochiului (panoftalmia); diseminarea se poate face i pe cale metastatic, n septicemiile severe; Micozele sunt reprezentate mai ales de candida albicans, la persoane cu imunitate sczut (toxicomani, boli cronice anergizante); iniial apar mase mici albicioase n zona preretinian n zonele perivasculare; n cazurile favorabile dispar sub tratament, n cazurile defavorabile determin organizri vitreene, cu inflamaii trenante i decolare de retin. Afeciunile parazitare sunt determinate de toxocara canis i cisticercoz
226
Toxocara canis reprezint cauza cea mai frecvent de pseudoglioame la copil; n formele incipiente se manifest sub forma unui granulom albicios vitreoretinian, care pliseaz retina, de unde pornesc numeroase bride vitreo-retiniene. Cisticercoza este determinat de localizarea intravitreean a teniei solium; larva se gsete nchistat ntr-o lam fibrovascular, antrennd dezlipire de retin secundar. Distrucia chistului determin eliberarea de toxine, care genereaz o uveit extrem de grav. Conduita este de extragere a chistului n totalitate, fr a-l sparge. Din punct de vedere clinic, n inflamaiile vitreene se constat tulburri vitreene produse prin prezena celulelor inflamatorii, cu apariia unui Tyndall vitreean, modificri ale tramei vitreene cu apariia unor procese de densificare a tramei colagene i mucopolizaharidice i creterea titrului de albumin. Evoluie. n evoluie apare dezorganizarea lichefierea vitrosului afectat i apariia de aderene ntre corioretin i hialoida posterioar, sau formarea de membrane vitreene cu potenial retractil, predispunnd la decolare de retin secundar. Tratamentul. Este etiologic, antibiotic i antiinflamator.
______________________________________________________________
1. DEGENERESCENE CATIGATE Sincizis scintilant. Reprezint o alterare degenerativ bilateral a vitrosului, care nu se nsoete de tulburri vizuale. Apare dup vrsta de 40 de ani i se caracterizeaz de apariia unor opacitti glbui, corespunznd cristalelor de colesterol foarte mobile, n snul unui vitros anormal de fluid (lichefiat). Hialita asteroid. Este rar i n trei sferturi din cazuri este unilateral; este mai frecvent la brbai i apare la vrste mai naintate. Se caracterizeaz prin prezena unor opaciti mici rotunde, de culoare alb, ntr-un vitros cu structur dens (aspectul este comparat cu fulgii de nea). Corpii asteroizi sunt constituii din stearat sau palmitat de calciu; n unele cazuri sunt de dimensiuni mari, determinnd scderea vederii, nct vitrectomia este justificat. Amiloidoza. Poate fi heredofamilial sau poate s apar n cazul unei amiloidoze sistemice. Opacittile se prezint sub form de depozite albicioase cu aspect vtos, iniial pe pereii arterelor retiniene, invadnd ulterior vitrosul posterior i realiznd un Tyndall ca zpada. Diagnosticul se pune biopsia conjunctival sau a muchilor oculomotori. Tratamentul const n vitrectomie. 2. HEREDODEGENERESCENE VITREORETINIENE Este vorba de trei afeciuni caracterizate de aceleai elemente, dar de expresie i transmisie variabil, corespunznd probabil unei insuficiene de cretere a foiei interne a cupulei optice, cu aderene ntre cele 2 foie embrionare; progresia leziunilor se face prin traciuni vitreene. Maladia Wagner. Este o afeciune autosomal dominant, care se transmite cu o penetran de 100%. La natere ochiul este normal, n timp vitrosul degenereaz progresiv cu lichefacie i formare de neomembrane fibroase, ce formeaz arcade periferice cu aspect de fenestraii ecuatoriale. Hialoida posterioar este ngroat.
Vitrosul 227
Degenerescena tapetoretinian Goldmann-Favre. Se transmite autosomal recesiv. Determin scderea progresiv a acuitii vizuale legat de un retinoschizis central sau periferic, asociat cu degenerescen pigmentar tapetoretinian i cataract. Anomaliile vitreene sunt identice cu cele din maladia Wagner.
Comment [O.V1]: atac
Retina
227
Capitolul 17 ______________________________________
RETINA
Retina este membrana nervoas a ochiului, denumirea provenind din comparaia cu o reea localizat n jurul vitrosului. Retina are origine ectodermic, iar vasele i tecile gliale care le nconjoar au origine mezodermic. Dezvoltarea retinei ncepe n sptmna a 4-a de via intrauterin, cnd vezicula optic se nvagineaz pentru a forma cupula optic; perete extern va rmne monostratificat i va forma epiteliul pigmentar, iar poriunea nvaginat va fi sediul a numeroase mitoze dnd natere celorlalte straturi ale retinei. ntre epiteliul pigmentar i restul retinei rmne o zon de clivaj, rezultnd din juxtapoziia celor dou foie. Diferenierea celular ncepe dup sptmna a 8-a, dnd natere la celulele ganglionare, bipolare i amacrine, iar dezvoltarea fotoreceptorilor din sptmna 13-a. Jonciunile sinaptice ntre straturile celulare se individualizeaz precoce. Din punct de vedere oftalmoscopic, retina are aspectul unei suprafee plane de culoare roz-roietic, la nivelul creia se disting o serie de structuri: Papila optic Reprezint locul pe unde fibrele nervului optic (respectiv axonii celulelor ganglionare) ies de la nivelul globului ocular; are aspectul unui disc ovalar, de 1/1,5mm, bine delimitat i de culoare galben-rozat. Papilei optice i se descriu dou poriuni: la periferie - inelul neuroretinian, care corespunde zonei n care fibrele optice sunt dispuse unele peste celelalte; central excavaia fiziologic, ce corespunde unei mici zone de depresie localizat central i care nu depete 1/3 din suprafaa papilei. La nivelul papilei artera central a nervului optic se mparte n 4 ramuri (supero-temporal, infero-temporal, supero-nazal, infero-nazal), care irig teritoriile corespunztoare ale retinei; ramurile venoase, sunt mai groase dect cele arteriale, merg paralel cu acestea, ntretindu-se din loc n loc i se unesc n vena central care iese din ochi, tot la nivelul papilei optice
Embriologie
Anatomia i histologia retinei

Macula Macula este localizat la nivelul polului posterior, pe axul optic al ochiului; n regiunea central prezint o depresiune numit fovea centralis, marcat la tineri de un reflex strlucitor; macula este zona de maxim acuitate vizual, la nivelul acestei zone, gsindu-se numai celule cu conuri, cu densitate maxim. Retina periferic Dincolo de ecuator, retina se subiaz, i pierde progresiv elementele senzoriale i nervoase; n aceast zon este format numai din celulele de susinere (celule gliale i celule Mller). Ora serrata are aspectul unei linii festonate, reprezentnd practic terminaia retinei periferice. Pe seciune, elementele histologice ale retinei pot s fie sistematizate n 10 straturi, care de la nivelul coroidei sunt urmtoarele (Fig 17.1): 1. epiteliul pigmentar; 2. expansiunea extern a celulelor cu conuri; 3. limitanta extern, alctuit din extremitile superioare ale fibrelor celulelor Mller; 4. stratul granulos extern, format din corpul celulelor vizuale (cu conuri i cu bastonae); 5. stratul plexiform extern, zon sinaptic ntre celulele senzoriale i celulele bipolare; 6. stratul granulos intern, alctuit din corpul celulelor bipolare i neuroni de asociaie; 7. stratul plexiform intern, zon sinaptic ntre celulele bipolare i celulele ganglionare; 8. stratul celulelor ganglionare; 9. stratul fibrelor optice; 10. limitanta intern, alctuit din extremitatea intern a fibrelor celulelor Mller.
Fig. 17.1 Straturile retinei
Aceast stratificare este ntlnit numai anterior de ecuator; ntre ecuator i ora serrata, retina pierde elementele senzoriale, fiind format din dou straturi: pigmentat extern i nepigmentat intern. Denumirea de retin oarb, vine de la incapacitatea retinei n aceast zon de a recepiona mesaj vizual.
Retina
229
Din punct de vedere funcional, straturile importante pentru recepionarea i transmiterea mesajului vizual sunt urmtoarele trei: celulele vizuale (cu conuri sau cu bastonae), ca element senzorial; celulele bipolare (ce reprezint I neuron pe traiectul cii nervoase); celulele ganglionare (care reprezint al II-la neuron pe traiectul cii optice); axonii celulelor ganglionare formeaz nervul optic. Celelalte straturi conin elemente de susinere i de protecie, sau reprezint zone de interconexiunea neuronal. De asemenea o serie de elemente anatomo-fiziologice sunt importante i trebuie reinute: Fotoreceptorii retinieni sunt de dou feluri: celule cu conuri (pentru vederea diurn) i celule cu bastonae (pentru vederea nocturn). Denumirea vine de la forma segmentului extern al acestor celule. La nivelul foveolei se gsesc numai celule cu conuri; la acest nivel, fiecare celul cu con face sinaps cu o singur celul bipolar i aceasta cu o singur celul ganglionar. n acest fel influxul este transmis direct nealterat, pn la corpii geniculai externi, unde celula ganglionar face sinaps. Cu ct ne deprtm de macula, densitatea celulelor cu bastonae este din ce n ce mai mare; n toat periferia retinei mai multe celule cu conuri sau mai multe celule cu bastonae fac sinaps la o singur celul bipolar, iar mai multe celule bipolare fac sinaps cu o singur celul ganglionar. Din aceast cauz acuitatea vizual scade mult n periferia retinei. Anterior de ora serrata, retina nu mai conine elemente vizuale, deci la nivelul acesteia nu poate fi nregistrat mesaj vizual. Papila optic este o zon prin care axonii celulelor ganglionare ies din ochi; deoarece la acest nivel nu se gsesc elemente receptoare, n cmpul vizual va fi nregistrat un scotom absolut (o zon fr sensibilitate), localizat temporal de macul.
Metode de examinare
1. Examinarea morfologic a retinei

a. Examinarea fundului de ochi Examinarea clinic a aspectului retinei se face cu ajutorul oftalmoscopiei; oftalmoscopia este de dou feluri, direct i indirect. Oftalmoscopia direct d o imagine dreapt, real a retinei, examinarea fcndu-se cadran cu cadran, ncepnd din zona papilei optice i a maculei. Oftalmoscopia indirect, ofer o imagine rsturnat, dar are avantajul de a da o imagine de ansamblu, cu o mai bun vizibilitate a periferiei retinei. Examenul oftalmoscopic se face dup dilatarea pupilei cu un colir midriatic de durat scurt (Mydrum). b. Examinarea ecografic sau tomodensitometric n general sunt utilizate cnd mediile oculare nu sunt transparente, neputnd fi folosit metoda oftalmoscopic; n procesele tumorale aceste determinri pot evidenia extensia la structurile vecine.
c. Angiografia fluoresceinic Este o metod de vizualizare a sistemului vascular retinian, prin introducerea unei substane de contrast fluoresceinice n vena cubital la nivelul plicii cotului; substana fluorescent ajunge n vasele retiniene i n funcie de timpul i modul n care impregneaz vasele retinei, se pot trage concluzii utile pentru diagnostic n multe boli vasculare, inflamatorii i degenerative ale retinei.
2. Examinarea funciei senzoriale

Se face prin: msurarea acuitii vizuale, care reflect funcionarea zonei maculare; determinarea cmpului vizual, expresie a funciei senzoriale a retinei periferice; examinarea vederii culorilor exploreaz fotoreceptorii cu conuri, pentru vederea diurn; adaptometria studiaz modul de acomodare a retinei n condiii de iluminare sczut, prezentnd dou segmente: adaptarea conurilor i apoi adaptarea celulelor cu bastona. Explorrile electrofiziologice studiaz fenomenele electrice de la nivelul epiteliului pigmentar i de la nivelul retinei neurosenzoriale n repaus i dup excitaia luminoas. Aceste examinri sunt reprezentate de: electrooculogram care reprezint culegerea potenialului de repaus retinian, relevnd stadiul funcional al epiteliului pigmentar i al articolului extern al fotoreceptorilor retinieni; electroretinograma care reprezint culegerea potenialului electric retinian provocat printr-o stimulare luminoas; el reflect activitatea cuplului celul senzorial-celul bipolar; potenialul vizual evocat reprezint obinerea de rspunsuri ale cortexului occipital la stimulii vizuali.
3. Examinarea electrofiziologic
______________________________________________________________
PATOLOGIA RETINEI
______________________________________________________________
Mielinizarea fibrelor nervului optic se face progresiv n viaa intrauterin ncepnd de la centru ctre periferie; n mod normal mielinizarea se oprete la nivelul lamei criblata, astfel nct la nivel retinian fibrele optice, nu posed teac de mielin. n unele situaii mielinizarea depete nivelul lamei criblata, i fibrele optice
Fibre de mielin
Retina
231
mielinizate, pot fi vizualizate la nivelul retinei, lng papila optic, cu aspect de travee, albicioase, cu marginile terse.
Pliul falciform al retinei

Are forma unei cute proeminente, curbe, cu traiect de la nivelul papilei la retina ciliar, dispus de obicei n sectorul temporal inferior, la nivelul retinei periferice se termin de obicei la nivelul unei zone de decolare de retin cu formaiuni chistice. Malformaie a retinei periferice, dispus n special n sectorul inferior. Reprezint o dedublare a retinei, cu decolarea straturilor superficiale, care au aspectul unui vl translucid, straturile profunde rmnnd aplicate la membrana Bruch.
Retinoschizisul
_____________________________________________________ AFECIUNI TRAUMATICE

Att contuziile ct i plgile oculare se pot solda cu afectare retinian care condiioneaz n mare parte prognosticul traumatismului ocular.
Contuzii oculare
n cazul contuziilor oculare pot apare o serie de leziuni traumatice la nivelul retinei, cu pronostic variabil: Hemoragii retiniene Sunt localizare n special la nivelul segmentului posterior ocular; n general se resorb n perioada urmtoare, resorbia fiind favorizat de repaosul la pat i tratamentul cu protectori vasculari i hemostatice. Rupturile retiniene Pot s reprezinte punctul de plecare al unei decolri de retin, mai ales dac sunt localizate periferic. Sindromul Purtscher Se caracterizeaz prin instalarea brusc a numeroase hemoragii papilare i retiniene, cu edem retinian de staz, consecutiv compresiunii toracice, cu refluxul sngelui din torace spre craniu prin venele cave i jugulare. Leziuni asemntoare au fost descrise la piloii catapultai din avioane, sau la piloii de elicopter care pierd brusc din nlime. Din punct de vedere oftalmoscopic, la nivelul retinei apar foarte multe hemoragii i exsudate dispuse perivascular pn n periferia fundului de ochi. Vederea scade imediat dup accident, dup care evoluia este destul de favorabil, cu recuperare n prima sptmn de tratament. Tratamentul este reprezentat de medicaie vasoprotectoare i hemostatic. Edemul retinian Poate fi central sau periferic: o edemul central Berlin, este localizat la nivelul segmentului posterior, retina avnd aspect ischemic albicios, cu macul care contrasteaz prin coloraia roie (macul cireie aspect foarte asemntor cu cel descris n ocluzia de arter central); fiziopatogenic, edemul apare datorit tulburrilor vasculare ischemice retiniene n urma impactului;

o edemul periferic poate fi localizat n oricare sector periferic, centrat de un vas, aspectul fiind de retin palid n sector.
n cazul plgilor oculare, retina poate fi afectat direct (tiere, nepare); potenialul mare de infecie, prin nsmnarea direct a germenilor, face ca aceste plgi s fie deosebit de grave. Tratamentul trebuie s fie imediat, cu sutura plgii de intrare (sclerale, corneosclerale) dup rezecia atent a membranelor endoculare herniate; este obligatorie profilaxia antitetanic i tratamentul local i general cu antibiotice. Complicaiile sunt hemoragiile vitreene, endoftalmia sau panoftalmia i mai tardiv decolarea de retin.
Plgi cu interesare retinian
_____________________________________________________ AFECIUNI INFLAMATORII

Afeciunile inflamatorii ale retinei se numesc retinite, dar inflamaia izolat, fr asocierea inflamaiei coroidiene este foarte rar, n general cele dou membrane fiind afectate simultan n procesele inflamatorii (corioretinite). n unele situaii ns, ptrunderea pe cale sanguin a agenilor infecioi sau a toxinelor acestora la nivelul straturilor interne ale retinei, determin o inflamaia localizat la nivelul retinian. n funcie de severitatea infeciei hematogene, leziunile prezint mai multe aspecte:
Este determinat de emboli microbieni cu virulen atenuat din procese septicemice de etiologice variat (streptococ viridans, stafilococ, pneumococ etc). Oftalmoscopic la nivelul retinei se observ apariia unor pete albe exsudative , rotunde sau ovalare, de mici dimensiuni (petele Roth) i mici hemoragii. Leziunile reprezint mici zone de ischemie, determinate de alterrile capilare prin emboli microbieni, sau prin aciunea toxinelor bacteriene. Tratamentul este antibiotic; prognosticul este bun n cazurile tratate corect.
Retinita focal subacut (Retinita septic Roth)
Forme acute
Retinita supurativ acut
Apare n procese septicemice grave, puerperale sau chirurgicale. Se ntlnete sub dou forme: difuz (panoftalmia metastatic); localizat (abcesul metastatic). Tratamentul este antibiotic; se utilizeaz antibiotice cu spectru larg, sau asocieri de antibiotice, n perfuzie. Vindecarea se face cu apariia de sechele retiniene (fibroz retinian i vase de neoformaie).
Retinita necrozant acut
Este determinat de infecii virale, pe organisme grav tarate.
Retina
233
Afectarea ocular este bilateral, la nivelul fundului de ochi, remarcndu-se prezena unui edem alb-glbui la nivelul retinei periferice i medii. Predispune la decolri de retin, datorit rupturilor retiniene de la nivelul retinei afectate.
albicioase de talie i numr variabil, localizate perivascular. De obicei afectarea se face concomitent cu afectarea coroidian. Sifilisul retinian poate s fie congenital sau dobndit; - n sifilisul congenital aspectul fundului de ochi se caracterizeaz prin apariia unor mici zone pigmentate, punctiforme, care alterneaz cu zone de depigmentare retinian (aspect de sare i piper); - n sifilisul dobndit aspectul este de focare de corioretinit.
Tuberculoza retinian este caracterizat de prezena unor focare
Forme cronice
_____________________________________________________ AFECIUNI VASCULARE
Retinopatia hipertensiv
Este complicaia ocular a hipertensiunii arteriale; riscul crescut al complicaiilor oculare retiniene vasculare (obliterarea arterei centrale a retinei sau a venei centrale a retinei) sau extraretiniene (ischemie papilar sau coroidian) impune supravegherea ocular a pacienilor hipertensivi.
Particularitile circulaiei retiniene
retina extern pn la nivelul stratului plexiform extern este hrnit de circulaia coroidian; retina intern este vascularizat de artera central a retinei; circulaia retinian este de tip terminal; permanenta foame de oxigen a structurilor nervoase retiniene explic rapiditatea apariiei neovascularizaiei n condiii de hipoxie; bariera hemato-retinian reprezint locul unde se fac schimburile vasculare ntre vasele de snge i retin; ea are dou niveluri: o BHR intern ntre sngele din vasele mici retiniene i retin este constituit de jonciunile ntre celulele endoteliale; o BHR extern ntre sngele vaselor coroidiene i retin, este constituit de jonciunile ntre celule i epiteliul pigmentar. arteriolele retiniene nu prezint fibre elastice, n consecin nu exist patologie ateromatoas retinian; circulaia retinian se face contra unei presiuni intraoculare, mai crescut dect la nivelul celorlalte zone din organism; o cretere a tensiunii oculare poate favoriza unele accidente retiniene.

Modificri vasculare retiniene n HTA
Modificrile din cazul hipertensiunii arteriale apar la nivelul vaselor, la nivelul retinei i la nivelul nervului optic. - modificrile vasculare intereseaz att arterele ct i venele: o modificrile arteriale sunt reprezentate de ngustarea calibrului vascular i creterea reflexului parietal, cu reflex metalic (de srm de cupru sau de argint); o modificrile venoase sunt reprezentate de calibrul venos mrit, culoare mai nchis i aspect tortuos; o modificrile la nivelul ncrucirii arterio-venoase apar datorit tecii adventiciale comune pentru arter i ven; artera cu perete rigid determin compresiunea venei, ducnd la modificri ale acesteia. Modificrile de la nivelul ncrucirii arterio-venoase sunt cunoscute sub numele de semnul Salus-Gunn, care prezint 3 stadii: stadiu I ngustarea calibrului venos la nivelul ncrucirii; stadiu II ngustarea calibrului la ncruciare i devierea vasului n baionet cu dilatarea acestuia, n amonte de ncruciare (Fig. 17.2); stadiu III (stadiu de pretromboz) apariia de mici hemoragii la nivelul zonei de ncruciare.
Fig. 17.2 Angioscleroz retinian hipertensiv - modificrile retiniene sunt reprezentate de: apariia de hemoragii superficiale striate sau mai rar profunde punctate; apariia de noduli vtoi, sub aspectul unor mici pete albicioase cu margini terse, cu contur neregulat cu aspect alb-cenuiu, ce reprezint zone de microinfarctizare retinian; edem retinian prin creterea reflexului retinian;
Retina
235
exsudate dure reprezentnd expresia organizrii edemului retinian, sub form de pete alb-glbui, strlucitoare, bine delimitate, n general determinate de lipidele extravazate prin peretele vascular; la nivelul regiunii maculare sunt dispuse ntre fibrele nervului optic, dnd aspectul de stea macular (Fig. 17.3).
Fig. 17.3 Retinopatie hipertensiv - modificrile papilei sunt reprezentate de: edemul la nivelul papilei nervului optic care se manifest prin tergerea conturului papilei optice; edemul se ntinde i la nivelul retinei peripapilare; - hemoragiile i exsudatele peripapilare se asociaz edemului papilar. Edemul papilei optice apare n ultimul stadiu al retinopatiei hipertensive (neuroretinopatia hipertensiv), ca urmare a edemului cerebral cu hipertensiune intracranian. Stadiu I angiopatia hipertensiv Se caracterizeaz prin modificri vasculare incipiente; arterele prezint reflex parietal lrgit, cu aspect de srm de cupru; la nivelul ncrucirii arterio-venoase, vena este comprimat i ngustat (Salus-Gunn st I). Stadiu II angioscleroz hipertensiv Se caracterizeaz prin modificri vasculare mai avansate: arterele devin rigide, cu aspect de srm de argint; venele sunt dilatate i tortuoase. La nivelul ncrucirii arterio-venoase, semnul Salus-Gunn este de stadiu II (ngustare a calibrului venos i devierea n baionet a traiectului ). Stadiu III retinopatie hipertensiv Pe lng modificrile vasculare care apar din stadiu II de angioscleroz retinian, apar i modificrile retiniene: hemoragii retiniene superficiale i profunde, exsudate dure i vtoase, edem retinian. Stadiu IV neuroretinopatie hipertensiv n acest stadiu se adaug modificrile papilare, sub form de edem papilar.
Stadializarea modificrilor retiniene hipertensive
Este uor cu ajutorul examinrii oftalmoscopice; stadializarea modificrilor oftalmoscopice este util medicilor cardiologi n vederea stadializrii bolii hipertensive i a prescrierii tratamentului medicamentos. Se face cu afeciuni care determin hemoragii i exsudate la nivelul retinei. - tromboza de ven central a retinei; - retinopatia diabetic; - neuropatia optic ischemic anterioar.
Evoluie, complicaii
n cursul hipertensiunii arteriale netratate sau necompensate, pot apare complicaii redutabile, care pot determina decesul pacientului (infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale). La nivel retinian hipertensiunea arterial poate determina complicaii vasculare care determin pierderea ireversibil a acuitii vizuale: - obliterarea arterei centrale a retinei; - tromboza venei centrale a retinei; - neuropatie optic ischemic anterioar; - ischemie coroidian. Mai rar pot apare hemoragii intravitreene, paralizii oculomotorii prin accidente vasculare cerebrale, deficite hemianopsice prin afectarea cilor optice intracraniene. Tratamentul este condus de medicul cardiolog i se face cu antihipertensive i vasodilatatore; foarte important este prevenirea apariiei retinopatiei hipertensive i dac aceasta exist, prevenirea apariiei complicaiilor acesteia prin medicaie vasoprotectoare.
Tratament
Ocluzia arterei centrale a retinei

Ocluzia arterei centrale a retinei reprezint o urgen oftalmologic, caracterizat prin pierderea total i brutal a acuitii vizuale la un ochi, determinat de oprirea circulaiei sanguine la nivelul arterei centrale, sau la nivelul uneia din ramurile acesteia. Cauza opririi sau insuficienei circulatorii poate s fie o embolie arterial, la care se supraadaug spasmul arterial sau o tromboza arterial, cauzat de alterarea parietal degenerativ sau inflamatorie.
Etiopatogenie
Retina
237
embolia reprezint cauza cea mai frecvent a ocluziei de arter central; embolusul poate avea origine: o plachetar, fiind favorizat de o afeciune embolizant (stenoz mitral, fibrilaie atrial, endocardit sau intervenii chirurgicale pe cord i vasele mari); o grsoas, gazoas, bacterian, ateromatoas - reprezentnd cauze mai rare de embolie; tromboza arterial este de asemenea frecvent: o n afeciuni degenerative ca ateroscleroza, diabetul o afeciuni inflamatorii vasculare (maladia Horton, colagenoze, rickettsioze, sindrom Behcet, febr tifoid) spasmul arterial de obicei se supraadaug pe o leziune de tip embolic sau trombotic, mai rar apare izolat, cazuri n care prognosticul este bun n condiiile aplicrii imediate a tratamentului antispastic.
Subiectiv, ocluzia arterei centrale a retinei este caracterizat prin pierderea total a acuitii vizuale, brutal, pn la percepia luminii, precedat de episoade de amauroz fugace; recuperarea vederii se face numai dac ocluzia a fost tranzitorie, respectiv n cazul embolilor de dimensiuni mai mici, care se pot mobiliza, sau n cazul spasmului arterial cupat prin medicaie spasmolitic. Examenul obiectiv se bazeaz pe examinarea oftalmoscopic, unde se remarc edemul ischemic retinian, care se instaleaz n primele ore de la accident; retina ischemic are culoare alb-cenuie, de aspect opac, mai ales n polul posterior. Macula contrasteaz prin culoare cu retina palid, avnd aspect rou-cireiu; explicaia prezenei acestei zone l reprezint absena retinei interne la nivelul foveolei, cu vizibilitatea coroidei normal vascularizate, prin transparena retinei. Vasele retiniene (att arterele ct i venele) sunt filiforme, goFig. 17.4 Ocluzie de ACR lite de snge (Fig. 17.4). Cnd ocluzia intereseaz numai un ram al arterei centrale, edemul se localizeaz la nivelul acestuia, iar defectul vizual este corespunztor zonei afectate, care are limite nete i evidente.
Aspect clinic
Diagnosticul pozitiv se pune pe :

-
semnele subiective - scderea brusc a acuitii vizuale examenul oftalmoscopic caracteristic.
Diagnosticul diferenial se face cu :

neuropatia optic ischemic anterioar i nevrita optic n care edemul se limiteaz la papila nervului optic i retina peripapilar; tromboza de ven central a retinei pe examenul oftalmoscopic care relev numeroase hemoragii i exsudate perivasculare; decolarea de retin la care aspectul oftalmoscopic este caracteristic, retina decolat de culoare alb-cenuie, proemin mult anterior, sub forma unor buri.
n general prognosticul obstruciei de arter central este sumbru, deoarece pacienii se prezint tardiv; la aceti pacieni acuitatea vizual este pierdut ireversibil. Deopotriv prognosticul rmne rezervat i n cazul pacienilor care se adreseaz din primele ore medicului specialist. Sechelele ocluziei arterei centrale a retinei se traduc prin atrofia retinei interne i atrofia nervului optic, cu pierderea ireversibil a vederii. Mai pot apare hemoragii retiniene i vitreene i neovascularizaia unghiului camerular cu apariia glaucomului secundar, mai ales n formele de ram arterial. Trebuie instituit cu maxim urgen: pacientul este spitalizat i sedat. Se administreaz medicaie spasmolitic i vasodilatatoare pe cale local (n injecii retrobulbare atropin, papaverin, tolazolin) i general . Se administreaz deopotriv medicaie vasoprotectoare, anticoagulante i fibrinolitice.
Evoluie i prognostic
Tratamentul
Tromboza venei centrale a retinei

Este o afeciune vascular retinian grav, secundar opririi circulaiei de ntoarcere la nivelul venei centrale a retinei, sau la nivelul unui ram al acesteia. Cauza este vascular, fiind determinat de tromboze favorizate de terenul aterosclerotic sau hipertensiv; pot fi de asemenea incriminate stenoze carotidiene cu ncetinirea fluxului sanguin, sau cauze hematologice. Diabetul reprezint un important factor de risc. Afeciunea apare la subiecii vrstnici, peste 60 de ani, cu antecedente cardiovasculare. Accidentul se instaleaz ntr-o perioad de cteva ore. Subiectiv, pacientul menioneaz uneori o serie de prodrome constnd n scurte eclipse vizuale, dup care acuitatea vizual scade brusc. Obiectiv, la examenul oftalmoscopic aspectul este caracteristic: - vasele retiniene sunt dilatate i tortuoase; venele au calibru de 2-3 ori fa de aspectul normal, datorit blocajului n amonte care face ca sngele s stagneze n vasele retiniene; - numeroase hemoragii striate i exsudate dure (strlucitoare i bine delimitate) localizate de-a lungul vaselor pn n periferia fundului de
Etiopatogenie
Aspect clinic
Retina
239
ochi, traduc depirea barierei hemato-oculare, cu transvazarea hematiilor, a proteinelor i lipidelor din vasele de snge la nivelul retinei; exsudatele vtoase, cu aspect alb-cenuiu, cu margini terse i contur neregulat, reprezint zone de microinfarctizare retinian, determinat de obstrucii ale vaselor arteriale mici n condiiile deficitului vascular. papila are margini terse cu edem care se ntinde peripapilar, cu hemoragii i exsudate pe marginile papilare.
Fig. 17.5 Tromboz de ven central a retinei Din punct de vedere al aspectului fundului de ochi se pot diferenia mai multe forme clinice: - forma edematos caracterizat de edem retinian i numeroase hemoragii i exsudate dure perivasculare (Fig. 17.5-vezi plana); - forma ischemic caracterizat de prezena exsudatelor vtoase, care traduc zone de ischemie retinian; - forma mixt rezultat din combinaia celor dou forme mai sus amintite. Dac este afectat una din ramurile venei centrale a retinei, hemoragiile i exsudatele sunt localizate numai de-a lungul vasului afectat; leziunile se traduc prin amputarea cmpului vizual n teritoriul vasului obstruat. n aceast situaie acuitatea vizual poate s fie pstrat n anumite grade, n funcie de teritoriul de vascularizaie a ramului venos. Se pune pe simptomatologia subiectiv (scderea acuitii vizuale) i semnele obiective (examenul oftalmoscopic, cu prezena hemoragiilor i exsudatelor perivasculare diseminate pe ntreg fundul de ochi).

Se face cu alte afeciuni caracterizate din punct de vedere subiectiv de scderea acuitii vizuale i la examenul fundului de ochi prezint hemoragii retiniene: - neuropatia optic ischemic anterioar i nevrita optic juxtabulbar n aceste afeciuni hemoragiile, exsudatele i edemul retinian se limiteaz la nivelul papilei i zona retinian peripapilar; - retinopatia diabetic se caracterizeaz prin prezena unor hemoragii rotunde, punctiforme, cu aspect de gmlie de ac (microanevrisme), alturi de exsudate i hemoragii striate; - retinopatia hipertensiv hemoragiile i exsudatele sunt mai puin numeroase i sunt localizate n diferite zone ale cmpului retinian; Evoluia este mai defavorabil n cazul formelor ischemice, datorit apariiei vaselor de neoformaie, care predispun la hemoragii retiniene i vitreene. O complicaie deosebit de grav este glaucomul secundar neovascular, care apare datorit dezvoltrii vaselor de neoformaie la nivelul unghiului irido-corneean, cu obstrucia cilor de eliminare a umorii apoase. Tromboza de ven central se poate bilateraliza, de aceea un tratament corespunztor al afeciunii cauzatoare este indicat pentru a preveni afectarea ochiului congener. Tratamentul ocluziei de ven central a retinei trebuie instituit de urgen, n condiii de spitalizare a pacientului. Se administreaz anticoagulante de tip heparin, care se continu cu dicumarinice (trombostop) pn la dublare fa de martor a timpului de protrombin (timpul Quick) sau a activitii tromboplastinice pn la 40%. Se adaug la tratament, medicaie vasodilatatoare i protectori vasculari. Este necesar tratamentul afeciunii cauzatoare: HTA, ateroscleroz, diabet, boli hematologice. La nivel ocular, n formele ischemice sau mixte este indicat fotocoagularea laser a zonelor ischemice, sau panfotocoagularea (fotocoagularea ntregii retine, cu excepia zonei centrale a acesteia). Fotocoagularea previne apariia complicaiilor hemoragice i a glaucomului secundar neovascular. La domiciliu pacientul va fi dispensarizat pentru a se face profilaxia accidentului vascular la ochiul congener.
Evoluie, complicaii
Tratamentul
Retinopatia diabetic
Lezarea vaselor retiniene reprezint una din manifestrile microangiopatiei diabetice, leziunea iniial aprnd la nivelul capilarelor.
Fiziopatologie
Retina
241
Din punct de vedere fiziopatologic primul afectat n retinopatia diabetic este versantul venos al capilarului, la nivelul cruia sunt modificate toate cele trei componente ale peretelui vascular: creterea n volum a celulelor endoteliale; ngroarea membranei bazale; dispariia pericitelor. ngroarea membranei bazale se produce datorit depunerilor de colagen i glicoproteine; concomitent celulele endoteliale subiacente sufer o dereglare metabolic i i pierd rolul n bariera hematoretinian, prin ruperea jonciunilor
PLANA IV AFECIUNILE RETINEI
Retina
243

intercelulare. Hiperglicemia altereaz metabolismul pericitelor, determinnd degenerarea selectiv a acestora, cu alterarea tonusului capilar. Datorit acestor modificri, la nivelul capilarului venos apar dilataii segmentare, sub form de microanevrisme, cu form sferic. Pe de alt parte mecanismele producerii alterrilor retiniene n diabet intereseaz capacitatea de livrare a oxigenului de ctre globulele roii, cu creterea nivelului de hemoglobin glicozilat; agregarea trombocitar i eritrocitar este crescut, cu creterea vscozitii sanguine. Din punct de vedere subiectiv, acuitatea vizual este modificat n funcie de stadiul afeciunii, atingerea macular reprezentnd un element foarte important pentru funcia vizual. Din punct de vedere oftalmoscopic aspectul este destul de caracteristic, prezena microanevrismelor cu aspect punctiform, roii, rotunde i bine delimitate, fiind patognomonic pentru retinopatia diabetic (Fig. 17.6). Hemoragiile retiniene apar datorit pereilor alterai la nivelul microanevrismelor, care devin permeabili pentru hematii; hemoragiile pot s fie localizate superficial n stratul fibrelor optice, avnd aspect striat, sau pot s fie profunde, intraretiniene n stratul plexiform extern aprnd sub forma unor hemoragii rotunde, mai mari dect microanevrismele i mai nchise la culoare; microanevrismele apar sub form de puncte roii, n gmlie de ac (vezi plana).
Aspecte clinice
Fig. 17.6 Microanevrisme, hemoragii striate i exsudate dure n retinopatia diabetic neproliferativ Exsudatele care apar n retinopatia diabetic sunt de dou feluri:
Retina
245
Exsudatele dure (uscate) se prezint sub forma unor pete de culoare albglbuie, bine delimitate i cu aspect strlucitor; sunt localizate n stratul plexiform extern, fiind produse prin extravazarea lipidelor i glicolipidelor din snge, prin peretele vascular modificat; n regiunea macular se pot dispune grupat sub form de stea, ntre fibrele optice. - Exsudatele superficiale sau moi, nu sunt specifice retinopatiei diabetice, putnd s fie ntlnite i n retinopatia hipertensiv, tromboza de ven central a retinei etc. Oftalmoscopic aceste exsudate se prezint sub forma unor pete sau noduli vtoi, cu margini estompate, de culoare albicioas. Reprezint zone de ischemie localizat retinian, datorit obstruciei unor vase mici arteriolare cu ntreruperea fluxului n teritoriul aferent. Edemul retinian i are originea n tulburrile de permeabilitate ale capilarelor retiniene. Este vorba de un transudat care se acumuleaz n stratul plexiform extern. Apariia edemului n zona macular duce instalarea degenerescenei microchistice maculare. Vasele de neoformaie apar n zonele de hipoxie retinian, pentru a suplea lipsa de oxigen; aceste vase sunt ns foarte fragile i cu o permeabilitate crescut datorit faptului c sunt formate doar dintr-un strat de celule endoteliale fenestrate, ftr strat de pericite. Ele sunt localizate la suprafaa retinei, intraretinian, sau retino-vitreean. Proliferrile gliale apar n locul capilarelor obstruate sau distruse, sub forma unor tractusuri dispuse mai ales n apropierea vaselor mari, de culoare albicioas; predispun la decolare de retin i hemoragii vitreene prin traciune. -
Stadiul I retinopatie neproliferativ Apare dup cel puin 10 ani de evoluie a afeciunii diabetice. Oftalmoscopic se caracterizeaz prin dilataii venoase n regiunea perimacular, prezena microanevrismelor i apariia hemoragiilor i a exsudatelor dure. Stadiul II retinopatie preproliferativ n plus fa de stadiul precedent, n retinopatia preproliferativ se observ prezena exsudatelor vtoase, markeri ai zonelor de ischemie retinian. Stadiul III retinopatie proliferativ Se caracterizeaz prin apariia vaselor de neoformaie i a bridelor de proliferare glial la nivelul retinei. Stadiul IV- stadiul de complicaii
Stadializarea retinopatiei diabetice:
Complicaiile
Complicaiile retinopatiei diabetice sunt reprezentate de: - hemoragia vitreean prin ruperea vaselor de neoformaie; - glaucom secundar neovascular datorit apariiei vaselor de neoformaie la nivelul unghiului camerular; - decolare de retin prin traciuni la nivelul bridelor de proliferare glial; - degenerescen macular prin organizarea edemului n regiunea macular.

Tratament
Tratamentul este condus de medicul diabetolog, constnd n administrarea medicaiei hipoglicemiante: sulfamide orale sau insulin. Deoarece sulfamidele hipoglicemiante nu opresc avansarea leziunilor retiniene i nu influeneaz sinteza crescut de glicoproteine , n momentul n carepacientul prezint retinopatie diabetic, medicul nu trebuie s ezite n a prescrie tratament cu insulin i n diabetul de tip II (insulino-independent). Controlul glicemiei trebuie efectuat periodic. Este necesar a se adauga protectori vasculari, steroizi anabolizani, hipolipemiante. n cazul retinopatiei diabetice stadiu preproliferativ, se indic tratamentul laser al zonelor de ischemie retinian, iar n retinopatia proliferativ, este indicat panfotocoagularea laser (fotocoagulare a ntregii retine, cu excepia zonei centrale perimaculare i papilare, pentru a preveni accidentele hemoragice. Complicaiile retinopatiei (decolarea de retin, hemoragiile vitreene, glaucomul secundar neovascular) beneficiaz de tratament individualizat.
Alte tipuri de retinopatii

Apariia retinopatiei din hemopatii este legat de modificrile constituienilor sanguini: globule roii, trombocite, factori de coagulare, proteine serice. Retinopatia este bilateral, caracterizat de apariia de hemoragii i exsudate pe suprafaa retinei, cu aspect necaracteristic. Scderea numrului de eritrocite sub 2.000.000/mm3, determin o important lips de oxigen la nivelul structurilor retiniene, datorit deficitului de hemoglobin; retina are aspect palid i prezint hemoragii. Retina are aspect uor congestionat, vasele sunt dilatate, cu hemoragii i exsudate perivasculare. Afeciunea predispune la tromboz de ven central, prin creterea viscozitate sanguine. n leucemie retina are aspect palid i edemaiat. La nivelul fundului de ochi apar hemoragii i infiltrate leucemice, nodulare, de culoare alb-cenuie i margini terse, localizate de regul superficial. Curentul vascular este granulos, prin aglutinarea globulelor albe. Hemoragiile sunt determinate de anemie i trombocitopenie i prin alterarea pereilor vasculari. Hemoragiile n canoe, cu centrul alb sunt aproape patognomonice. Apar de asemenea exsudate de diferite dimensiuni i vase de neoformaie.
Retinopatia din hemopatii
Retinopatia din anemie
Retinopatia din poliglobulie
Retinopatia din leucemie
Retinopatia din trombocitopenie

n general deficitul plachetar produce la nivelul retinei hemoragii de defiretite dimensiuni. Predispune la tromboze vasculare i decolare de retin.
Retina
247
Hemoglobinozele sunt afeciuni caracterizate prin prezena a uneia sau mai multor hemoglobine anormale. Dintre acestea modificrile retiniene apar mai ales n semilun (drepanocite). La nivel retinian, se remarc prezena vaselor de neoformaie din stadiile precoce, nainte de apariia hemoragiilor. Predispune la retinopatie proliferativ, cu complicaiile acesteia. O serie de medicamente consumate a la long, i mai ales n doze mari accidental, predispun la apariia unor forme de retinopatie acut sau cronic: - intoxicaia chininic determin o form acut ischemic de retinopatie, asemntoare ocluziei de arter central; - fenotiazina i antipaludienele de sintez duc la la forme cronice de retinopatie, cu mobilizri pigmentare la nivelul polului posterior. _____________________________________________________________
Retinopatia din hemoglobinoze
Retinopatii medicamentoase
Afeciunile degenerative ale retinei se clasific n: Degenerescene maculare o degenerescene maculare legate de vrst o degenerescenele maculare ereditare Leziunile degenerative ale retinei periferice
DEGENERESCENELE MACULARE SENILE

Sunt afeciuni frecvente, care apar dup vrsta de 60 de ani, datorit leziunilor degenerative localizate la nivelul regiunii maculare.
Etiopatogenie
n cazul acestor afeciuni factorul vascular este de importan major, considerndu-se c leziunile anatomoclinice degenerative sunt consecutive, deficienei nutriionale la nivelul regiunii maculare. Dac factorul vascular local pare indiscutabil, mecanismul intim de producere al leziunilor rmne ipotetic. n funcie de stratul retinian la nivelul cruia debuteaz procesul degenerativ, degenerescenele maculare se clasific n 4 categorii: a. degenerescena primitiv retinovitreean leziunea este localizat la nivelul neuroepiteliului retinian i limitantei interne b. degenerescen macular pseudochistic leziunea este localizat la nivelul foiei interne a retinei senzoriale c. degenerescena coloid cu decolarea epiteliului pigmentar leziunea este localizat la nivelul epiteliului pigmentar i membranei Bruch d. degenerescena areolar a maculei leziunea este localizat la nivelul epiteliului pigmentar, cu atrofia regiunii maculare, datorit obliterrii complete a coriocapilarelor din regiunea macular.
Aspecte clinice
Toate degenerescenele maculare senile oricare ar fi suportul anatomic, iniial, provoac o disfuncie a conurilor din regiunea macular, avnd drept consecin scderea n diferite grade a vederii. Afeciunea este progresiv, iar acuitatea vizual se degradeaz n timp. Formele clinice se difereniaz oftalmoscopic: - Degenerescena primitiv retinovitreean (sindromul de retracie al limitantei interne) apare n decolarea posterioar de vitros. Se produc plisri ale retinei vizibile oftlamoscopic sub aspect de pliuri n regiunea macular, datorit retraciilor retinovitreene. Frecvent apare o membran preretinian alb translucid cu aspect de celofan. - Degenerescena macular pseudochistic, este caracterizat oftalmoscopic de prezena unei pierderi de substan la nivelul maculei, perfect rotund, bine delimitat, cu diametru de DP pn la 1DP (DP- diametru papilar). - Degenerescena coloid a maculei se mai numete i degenerescen disciform, datorit aspectului macular: placard exsudativ i/sau hemoragic, proeminent, care cuprinde regiunea macular, pe o suprafa ntins 2-3 DP. - Degenerescena areolar este caracterizat prin apariia unui placard atrofic, bine delimitat, ovalar sau policiclic, de culoare roietic, datorit dispariiei epiteliului pigmentar de la acest nivel, lsnd vizibil coroida. Diagnosticul este pus pe acuzele subiective (scderea acuitii vizuale) i examenul oftalmoscopic, unde se evideniaz modificrile specifice fiecrei forme clinice. Diagnosticul este facilitat de aportul angiografiei fluoresceinice, aspectele fiind patognomonice, pentru fiecare form i stadiu evolutiv. Se face cu afeciunile inflamatorii corioretiniene maculare; aspectele sunt tranate de angiofluorografie.
Tratament
Nici un tratament medical nu s-a dovedit a fi eficient n toate tipurile sau stadiile evolutive de degenerescen macular senil. Se pot administrata protectori vasculari, sau medicaie cu efect trofic la nivelul neuroepiteliului retinian. Tratamentul chirurgical rmne indicat n anumite forme i const n disecia membranelor epiretiniene, prin chirurgie endocular.
Retina
249
Tratamentul laser a nceput s fie din ce n ce mai mult utilizat n formele coloide i sindromul de retracie al limitantei interne. Fotocoagularea se va face la distan de macul i trebuie s fie aplicat precoce.
DEGENERESCENELE MACULARE EREDITARE

Dintre degenerescenele maculare ereditare, cele mai frecvente sunt: - maladia Stargard. - degenerescena viteliform a maculei.
Maladia Stargard
Este o degenerescen a conurilor regiunii maculare, care este prezent de la natere dar devine manifest la vrsta de 10-15 ani, prin scderea progresiv a vederii. Etiopatogenie. Procesul degenerativ este dependent de o anomalie enzimatic, ce induce tulburri n metabolismul antioxidant la nivelul epiteliului pigmentar i al fotoreceptorilor, cu o dereglare a metabolismului lipopigmenilor. La nivel retina se produce o dispariie parial sau total a straturilor externe ale neuroepiteliului i epiteliului pigmentar. Afeciunea este ereditar, cu transmitere autosomal recesiv, cele dou sexe fiind afectate n mod egal. Aspecte clinice. Din punct de vedere subiectiv, copiii acuz scderea progresiv a acuitii vizuale la ambii ochi, dup vrsta de 10-15 ani. Dup o perioad de 15-20 de ani, leziunile se stabilizeaz, pacienii conservnd i n ultimele stadii o vedere utilizabil (aproximativ 1/20). Obiectiv, aspectul oftalmoscopic i angiofluorografic variaz de la un bolnav la altul, dar se menine simetric la cei doi ochi n toate stadiile evolutive. Leziunile maculare pot fi sistematizate n 3 stadii: - Stadiul incipient Se caracterizeaz prin dispariia reflexului foveolar, iar perimacular se observ un reflex caracteristic al retinei n urm de melc. Apoi macula i pierde aspectul omogen, lund un aspect granitat, datorit remanierilor de la nivelul epiteliul pigmentar. Angiofluorografic n acest stadiu sunt caracteristice apariia de ocele (pete rotunde sub form de ochi), care se impregneaz cu fluorescein din timpii precoce. - Perioada de stare Remanierile pigmentare de la nivelul maculei se accentueaz, macula capt aspect de bronz btut; acest stadiu se ntinde pe o perioad de zeci de ani. - Stadiul terminal Corespunde unei atrofii corioretiniene i a epiteliului pigmentar cu mobilizri importante pigmentare, lsnd evidente vasele mari coroidiene.

Diagnosticul pozitiv. Se pune pe examenul oftalmoscopic i angiofluorografic. Electroretinograma i electoroculograma sunt afectate n funcie de stadiul evolutiv. Potenialele evocate vizuale sunt n general normale. Diagnosticul diferenial. Se face cu alte afeciuni degenerative ale maculei, pe baza examenului oftalmoscopic: - distrofia macular juvenil dominant; - distrofia conurilor; - maculopatii din retinopatia pigmentar; - discul viteliform al maculei. Evoluie. Complicaii. Evoluia se face progresiv cu scderea acuitii vizuale, pe parcursul a mai multe decade; cu toate c leziunile sunt progresive, aceti pacieni nu ajung orbi nici n stadiul terminal a bolii, conservndu-se un rest de acuitate vizual care permite orientarea pacienilor. Tratamentul. Actual nu exist un tratament care s permit oprirea evoluiei bolii. Diagnosticul precoce este util pentru orientarea profesional i pentru un sfat genetic corespunztor.
Degenerescena viteliform a maculei

Degenerescena viteliform a maculei este o afeciune degenerativ a epiteliului pigmentar, a crei denumire provine de la aspectul de glbenu de ou, din primul stadiu . Fiziopatogenie. Leziunea iniial este situat la nivelul epiteliului pigmentar, al crui metabolism este afectat cu secreia anormal de lipofuscin, care se depune ntre epiteliul pigmentar i neuroepiteliul regiunii maculare. Afeciunea este ereditar, transmiterea fiind autosomal dominant. Aspecte clinice. Afeciunea devine manifest la copil i adolescent. Din punct de vedere subiectiv se manifest prin scderea bilateral a acuitii vizuale. Cazurile sunt de regul familiale; ancheta familial poate pune n eviden alte cazuri n stadii incipiente de boal, naintea apariiei manifestrilor funcionale Obiectiv, aspectul fundului de ochi fiind caracteristic fiecrui stadiu evolutiv: - Stadiul de disc viteliform se caracterizeaz prin prezena la nivelul maculei a unei formaiuni de culoare galben sau galben-portocalie, rotund sau ovalar, centrat pe fovee cu mrime de la la 3-4 diametrii papilari . Formaiunea este uor proeminent, cu margini bine delimitate, dnd aspectul de glbenu de ou pe farfurioar. n acest stadiu angiofluorografia arat absena colorantului de la nivelul leziunii. - Stadiul de remaniere apare dup mai muli ani de evoluie, cu dispariia progresiv a materialului viteliform i apariia unei remanieri atrofice la nivelul epiteliului pigmentar.
Retina
251
Aspectul poate s fie neregulat aspect de ou mestecat; angiofluorografic leziunea se impregneaz neogen; Caracteristic este i aspectul de pseudohipopion, prin decantarea materialului viteliform care de depune decliv, cu nivel lichidian orizontal. Angiofluorografic se impregneaz numai zona superioar a leziunii. Stadiul atrofic apare dup mai multe decade de evoluie i nu este tipic; se caracterizeaz prin dispariia total a materialului viteliform care las loc unor remanieri pigmentare cu aspect variabil. Angiofluorografic se observ impregnarea neregulat a zonei maculare, n zonele n care lipsete epiteliul pigmentar.
Explorarea funcional i electrofiziologic: - cmpul vizual relev prezena unui scotom central n toate stadiile afeciunii; - electrooculograma este alterat; electroretinograma i potenialele evocate vizuale sunt normale. Evoluie. Complicaii. .Afeciunea este progresiv, dar prognosticul este mai bun dect n alte forme degenerative. Stadiul atrofic apare relativ tardiv, dup vrsta de 50 de ani; scderea n aceast faz este sub 0.1, dar pacientului nu pierde complet acuitatea vizual.
Tratamentul. Nu este eficient n nici un stadiu al afeciunii.

LEZIUNILE DEGENERATIVE ALE RETINEI PERIFERICE Periferia retinei cuprinde partea cea mai anterioar a retinei i coroidei, ora serrata i jumtatea posterioar din pars plana. Importana acestei regiuni rezid n patologia sa particular. Afeciunile degenerative de la nivelul acestei zone se pot clasifica n funcie de localizarea procesului patologic, la nivelul diferitelor straturi retiniene: - leziuni ale straturilor interne (degenerescene vitreoretiniene); degenerescen n grilaj degenerescen n fulgi de zpad degenerescene paravasculare etc. - leziuni ale straturilor mijlocii ale retinei (degenerescene intraretiniene); degenerescena microchistic retinoschizisul degenerativ - leziuni ale straturilor externe ale retinei (degenerescene corioretiniene) degenerescena pavimentoas leziuni pigmentare periferice (retinopatia pigmentar). Este important s se cunoasc i s fie diagnosticate precoce leziunile degenerative periferice, deoarece majoritatea decolrilor de retin idiopatice se

datoreaz acestor modificri care rmn mute clinic, datorit faptului c cele mai multe nu influeneaz acuitatea vizual. Dintre leziunile degenerative ale retinei periferice, cea mai frecvent este retinopatia pigmentar, care se ncadreaz n eredodegenerescenele periferice. Este o degenerescen a epiteliului pigmentar i a neuroepiteliului i se caracterizeaz prin mobilizri pigmentare dispuse n special n regiunea ecuatorial, cu form caracteristic de osteoblaste. Etiopatogenie Este o afeciune care se transmite n mare parte autosomal recesiv (n 10% din cazuri exist forme cu transmitere dominant) . Afecteaz iniial segmentul extern al celulelor cu bastonae ntinzndu-se ulterior i la nivelul conurilor; mai trziu sunt afectate straturile interne ale retinei i zona coriocapilar. Segmentul extern al fotoreceptorilor se scurteaz i dispare progresiv, pentru a fi nlocuit de magm granuloas eozinofil dispus ntre limitanta extern i epiteliul pigmentar. n cursul evoluiei celulele epiteliului pigmentar migreaz pn la nivelul limitantei interne, n cutarea unor zone mai bine oxigenate. Aspect clinic Din punct de vedere subiectiv afeciunea se manifest prin hesperanopie (vedere slab n condiii de iluminare sczut); manifestrile apar la subiecii tineri. Din punct de vedere obiectiv, retinopatia pigmentar se caracterizeaz prin modificri oftalmoscopice i funcionale caracteristice: - examenul fundului de ochi relev: papil palid, decolorat cu aspect ceros; vase de snge foarte ngustate (att arterele ct i venele), devenind filiforme la o mic distan de papil. - remanierile pigmentare apar mai ales la nivelul retinei periferice, sub form de pete pigmentare stelate cu aspect osteoblastic, mai ales perivascular (Fig -17.7, vezi plana).
Retinopatia pigmentar
Retina
253
Fig. 17.7 Retinopatie pigmentar examenul perimetric prezint din stadiile incipiente apariia unui scotom inelar (localizat ntre 30 i 60 de grade n jurul punctului de fixaie), care evolueaz treptat ctre periferie, cu ngustarea progresiv a cmpului vizual, ajungnd ca n stadiile mai avansate s devin tubular; curba de adaptare la obscuritate este modificat n special n sectorul care corespunde bastonaelor (curb monofazic, nalt); explorrile electrofiziologice (ERG, EOG) sunt intens alterate; angiofluorografia nu este caracteristic; relev hiperfluorescen difuz a periferiei retiniene.
Diagnosticul pozitiv Se pune pe acuzele subiective (hesperanopie), pe examenul oftalmoscopic,c u prezena mobilizrilor osteoblastice caracteristice i pe examenul adaptometric i perimetric. Celelalte examinri sunt complementare. Diagnosticul diferenial Se face cu alte afeciuni care evolueaz cu diferite forme pigmentri retiniene (pseudoretinopatiile pigmentare). Acestea apar n: - diferite afeciuni virale (rubeol, variol, poliomielit) - retinopatii toxice antipaludice de sintez, fenotiazine, indometacin. Evoluie. Prognostic Evoluia retinopatiei pigmentare este progresiv; scotomul inelar care apare din fazele incipiente progreseaz ctre periferie i ctre centru, pn la apariia unui cmp vizual tubular. Acuitatea vizual este modificat datorit afectrii maculare. Tratament Tratamentul retinopatiei pigmentare este ineficient; datorit modificrilor circulatorii retiniene se utilizeaz medicamente cu efect vasodilatator, al cror efect nu a fost ns probat de evoluia clinic.
______________________________________________________________
DECOLAREA DE RETIN
Decolarea de retin reprezint separarea celor dou straturi embrionare ale retinei (epiteliul pigmentar i neuroepiteliul) ntre care nu exist jonciuni celulare. Acest spaiu virtual este un vestigiu al cavitii centrale a veziculei optice; se vorbete de decolare de retin atunci cnd acest spaiu devine real, dar de fapt aa cum am artat este vorba numai de decolarea neuroepiteliului, cu dedublarea retinei (Fig. 17.8) Fiziopatologie Adeziunea ntre neuroepiteliu i epiteliul pigmentar e legat urmtorii factori: - prezena mucopolizaharidelor cu rol de adeziune; - activitatea metabolic normal a epiteliului pigmentar, prin care un flux constact de lichid trece din cavitatea vitreean n coroid; rolul de pomp al epiteliului pigmentar explic reaplicarea retinian n unele cazuri, n afara unor puncii prin care s se extrag lchidul din cavitatea format; - tamponamentul intern prin intermediul vitrosului n stare de gel. n aceste condiii decolarea se produce prin mai multe mecanisme: - fie retina este sediul unor traciuni care depesc fora de adeziune, aprnd decolarea de retin prin traciune; - fie decolarea este produs de ptrunderea unui lichid n spaiul de clivaj; lichidul poate s fie de exsudaie sau de transudaie, din vasele coroidiene sau din cavitatea vitrean, trecnd printr-o ruptur retinian. Din punct de vedere fiziopatogenic decolarea de retin este: - primitiv sau idiopatic, decolare acre se produce n absena unui fr factor declanator evident; este determinat de afeciuni degenerative corioretiniene, ongenitale sau dobndite (miopice, senile). n aceast forma tabloul este dominat de dezlipire, singura care atrage atenia n examinarea clinic a ochiului respectiv, de aceea a fost numit primitiv. - secundar dup traumatisme, procese inflamatori, tumori.
Decolarea de retin primitiv
Retina
255
Pentru a se produce o decolare de retin primitiv (regmatogen), dou condiii mecanice sunt necesare: - fie gelul vitreean nu mai joac rol de tamponament intern, datorit lichefierii acestuia n procesele degenerative (sinereza vitrosului cu decolare posterioar de vitros) - fie este vorba de o ruptur retinian, prin intermediul creia vitrosul lichefiat ptrunde n spaiul dintre cele dou foie retiniene; ulterior se ncarc de proteine plasmatice formnd lichidul subretinian. Rupturile retiniene sunt de mai multe feluri: 1. guri retiniene rotunde sau ovalare, de culoare roie, datorit Fig. 17.8 Decolare de retin vizibilitii coroidei; apare n leziuni aspect schematic degenerative; 2. rupturi n clapet n form de potcoav, cu vrful orientat ctre polul posterior; sunt rupturi produse prin traciune i totdeauna o brid vitreean este aderent la clapet; bridele vitreo-retiniene sunt reprezentate fie de aderene fiziologice la nivelul bazei vitrosului sau paravasculare periferice) sau aderene patologice congenitale sau ctigate. 3. dializele sunt dehiscene foarte periferice la nivelul orei serrata, produse prin traciunea bazei vitrosului Afeciunea apare mai ales n decadele 5-6; studiile statistice arat c aproximativ 50% din decolrile de retin apar la pacieni miopi, cu miopie medie. Alte afeciuni care predispun la decolare de retin idiopatic sunt: afachia operatorie, diabetul cu retinopatie proliferativ, degenerescenele retiniene periferice. Simptomatologia subiectiv este destul de elocvent i poate fi sistematizat n funcie de sediul alterrilor fiziopatogenice: - Semnele subiective legate de alterarea vitreean sunt reprezentate de miodezopsii i fosfene. Miodezopsiile apar sub form de mute volante sau puncte care se mic odat cu micarea globului ocular. Fosfenele sunt senzaii de luminoase sub form de scntei sau fulguraii produse n general prin excitri mecanice. - Semnele funcionale care indic decolarea de retin apar dup un interval de timp variabil i sunt determinate de acumularea lichidului n spaiul de clivaj. Pacientul acuz apariia unui vl negru, care mascheaz o parte a cmpului vizual i cu tendina de a progresa. Interesarea macular se
Aspecte clinice

traduce prin scderea acuitii vizuale i apariia metamorfopsiilor cu deformarea obiectelor. Examenul clinic obiectiv trebuie fcut metodic i s intereseze ambii ochi; examinarea ochiului congener are rolul de a evidenia leziunile care pot s predispun la o decolare de retin i la acest ochi (procentul cazurilor bilaterale variaz n funcie de autor ntre 6-12%). Examenul oftalmoscopic se face prin oftalmoscopie direct i indirect. Retina decolat are aspect cenuiu i se onduleaz uor la micrile ochiului (caracterul mobil). Dup decubit dorsal mai multe ore retina se reaplic parial i decolarea este de mai mici dimensiuni. La nivelul retinei decolate vasele fac cot i au traiect ondulat. De asemenea la examenul oftalmoscopic este necesar evidenierea rupturilor retiniene, deoarece tratamentul include fotocoagularea acestor zone prin care se acumuleaz lichid n Fig. 17.9 Decolare de retin spaiul de clivaj (Fig. 17.9 vezi aspect oftalmoscopic plana). Examenul ecografic se utilizeaz n special pentru diagnosticul diferenial cu decolrile secundare de retin atunci cnd diagnosticul nu este clar, sau cnd vizibilitatea fundului de ochi este compromis de afectarea mediilor transparente.
Retina
257
Diagnosticul pozitiv Se pune pe simptomatologia subiectiv i examenul fundului de ochi. Diagnosticul diferenial Se face cu formele de decolare de retin secundare: - tumorale - inflamatorii - exsudative. Evoluie. Prognostic Evoluia i prognosticul sunt grave, deoarece lipsa de nutrire a celulelor vizuale desprinse de pe suportul fiziologic (coriocapilara), duce la alterarea ireversibil a acestora cu pierderea vederii. Factorii de prognostic defavorabil sunt: - decolrile instalate de mult timp, cu prezentarea tardiv a pacientului; - decolrile recente dar puin mobile i fr tendin de reaplicare dup decubit dorsal; - decolrile cu rupturi multiple i de dimensiuni mari; - cazurile cu afectare macular. Tratamentul Tratamentul este numai chirurgical i nu trebuie temporizat. Scopul tratamentul este de a nchide rupturile retiniene, pentru a suprima comunicarea anormal dintre cavitatea vitreean i spaiul subretinian, prin realizarea unei cicatrici etane la nivelul soluiilor de continuitate. - Retinopexia urmrete inducerea unei reacii inflamatorii la nivelul retinei, pentru a se crea o cicatrice ntre cele dou foie decolate. Se realizeaz prin : abordare transcleral (diatermie sau crioterpie), sau endocular (fotocoagulare laser argon). - Puncia lichidului din spaiul de clivaj pe cale transcleral - Indentaia sclerocoroidian (tamponament extern) reprezint deprimarea sclerei pe cale extern, pentru a aduce n contact cele dou foie decolate. - Tamponamentul intern const n injectarea intravitreean a unui material expansiv (gaze expansive), cu rolul de a mpinge din interior retina pentru reaplicarea acesteia. - Vitrectomia se face n cazul n care exist bride de proliferare, care trebuie nlturate, pentru a elibera retina.
Decolarea de retin secundar

Apare n diferite circumstane patologice, cauza declanatoare fiind evident, tratamentul este etiologic: Decolarea de retin inflamatorie O serie de uveite grave sau uveomeningeite (sindromul Vogt-Koyanagi, maladia Harada), poate s se complice u decolare de retin secundar, exsudativ.

Decolarea de retin tumoral Se datoreaz prezenei unei tumori oculare i poate afecta att copiii ct i adulii. Tumorile pot s fie benigne sau mai ales maligne. In cazul acestor decolri, este patognomonic caracterul fix al dezlipirii de retin, fr tendina de reaplicare dup decubit. n zona tumorii pot s apar hemoragii i pigmentaii. Diagnosticul este facilitat de examinrile ecografice i tomografice, care arat i extinderea tumorii la structurile vecine. Decolarea de retin traumatic Reprezint aproximativ 10% din totalul decolrilor de retin i survine n urma unui traumatism cu afectare vitreoretinian. Decolarea edematoas Este o decolare de retin cu pronostic bun ocular, n sensul c retina se reaplic spontan dup ncetarea procesului patologic; apare la gravide cu disgravidie i hipertensiune arterial de sarcin i n hipertensiunea arterial malign. ______________________________________________________________
AFECIUNI TUMORALE
Tumorile retiniene se dezvolt fie pe seama elementelor nervoase dnd natere la tumori maligne, fie pe seama elementelor vasculare i conjunctive, producnd tumori benigne, grave datorit consecinelor funcionale.
Tumori benigne ale retinei

Hamartomul. Este o tumoare benign, caracterizat prin proliferarea epiteliului pigmentar; diagnosticul diferenial se face cu melanomul malign. Facomatozele. Sunt de dou feluri: - facomatoze cu preponderen neuro-ectodermic; o neurofibromatoz Recklinhausen o scleroza tuberoas Bourneville - facomatoze cu preponderen angiomatoas. o hemangioblastoza retinocerebeloas von Hippel-Lindau n neurofibromatoza Recklinhausen, leziunile retiniene sunt rare i se manifest prin apariia unor tumori mici, de culoare alb-sidefie, cu aspect de boabe de gru. n scleroza tuberoas Bourneville, pot apare tumori retiniene boselate, sau sub form de plci, de culoare glbuie sau alb-cenuie, avasculare, localizate deasupra vaselor retiniene. La nivelul papilei au aspect de drusen. Hemangioblastoza retinocerebeloas se caracterizeaz prin apariia de hemangioblastoame retiniene, cerebeloase i viscerale (pancreas, ficat etc.). Este o afeciunea ereditar autosomal dominant, cu caracter evolutiv. La nivelul retinei aspectul este caracteristic, cu anastomoza dintre o arter i o ven foarte dilatate, la nivelul unei formaiuni vasculare chistice de culoare roie. Hemangiomul cavernos Hemangiomul cavernos este o afeciune foarte rar care se caracterizeaz prin apariia unor mici tumori neevolutive, de culoare rocat, cu nivel lichidian. Astfel de leziuni mai pot apare la nivelul creierului i pielii.
Retina
259
Tumori maligne ale retinei

Este o tumoare grav cu mere potenial metastazant, care apare la copiii mici, ntre 1 i 3 ani, foarte rar dup 6 ani; frecvena este rar 1/16 000 de sarcini. Fiziopatogenie. Are adesea caracter ereditar cu transmitere autosomal dominant incomplet. Gena afectat este localizat pe cromozomul 13, observnduse deleii ale braului lung ale acestui cromozom. Anatomopatologie. Din punct de vedere anatomopatologic, retinoblastomul este o tumoare embrionar de origine neuroectodermic. Tumora poate fi format: - din celule retiniene nedifereniate , formate din celule anaplazice, cu nucleu mare, hipercromatic,, cu numeroase mitoze; - din celule difereniate (retinocitoame) n care celulele sunt dispuse sub form de rozet celule cubice sau cilindrice grupate n jurul unui lumen central cu marginile nete, marcate de o membran limitant; dac celulele se grupeaz n jurul unui vas central, aspectul poart numele de pseudorozet. Din punct de vedere al prognosticului, formele nedifereniate sunt mai grave. Aspect clinic. n general copilul este adus la consult oftalmologic pentru aspectul particular al pupilei, care prezint un reflex anormal alb-cenuiu (ochi amaurotic de pisic). Alteori este adus pentru strabism, nistagmus, buftalmie unilateral, cataract compli-cat, sau pentru fenomene oculare iritative (congestie ocular, lcrimare, durere etc.). Examenul fundului de ochi, atunci este posibil pune diagnosticul; tumora se poate dezvolta fie n zona central, fie mai rar n zona retinian periferic. Aspectul tumorii este de mas alb nodular, proeminent n corpul vitros, cu prezena de hemoragii i vase de neoformaie pe suprafa. n alte situaii aspectul oftalmoscopic este de decolare de retin de culoare cenuie, fr ruptur (Fig. 17.10/11). Tumora se poare dezvolta: - fie ctre interiorul ochiului (forma endofitic); fie subretinian (forma exofitic). Evoluia tumorii este destul de rapid i trece prin 4 stadii succesive: a. Faza incipient formele incipiente sunt surprinse n cazul tumorilor bilaterale, la ochiul congener, sub forma unei pete cu aspect neregulat, policiclic, cu o mrime de 2-3 diametri papilari, de culoare alb-glbuie, cu aspect vtos. Marginile tumorii sunt estompate, cu suprafaa neregulat (mamelonat sau popipoid), traversat de vase de neoformaie. b. Faza de hipertensiune intraocular hipertensiunea ocular apare datorit dezvoltrii tumorii; ochiul devine dureros, lcrimos i congestiv. c. Faza de exteriorizare sau de invazie orbitar d. Faza de generalizare se face fie: a. prin invadare loco-regionale (spre sistemul nervos central, spre orbit, cavitatea nazal, cavum) b. metastaze la distan pe cale limfatic sau pe cale sanguin (metastazele osoase sau hepatice).
Retinoblastomul
Fig. 17.10 Retinoblastom aspect oftalmoscopic
Fig. 17.11 Retinoblastom seciune prin glob
Diagnosticul pozitiv. Se pune pe examinarea clinic a copilului cu examinarea oftalmoscopic, fiind certificat de examenele complementare, necesar mai ales n formele atipice i formele n care vizualizarea fundului de ochi nu e posibil: - examenul radiologic poate evidenia calcifieri; - examenul ecografic n modul A i modul B poate evidenia tumora sub forma unei mase intraoculare; - tomodensitometria pune n eviden tumora i extinderea acesteia la nivelul encefalului sau orbitei; - examenul radiologic pulmonar, ecografie hepatic, pentru evidenierea eventualelor diseminri. Diagnosticul diferenial. Se face cu:o hemoragie intraocular organizat; fibroplazie retrolental; hiperplazia vitrosului primitiv;facomatoze retiniene etc. Evoluie. Complicaii. n absena tratamentului, evoluia este dramatic. Tumora crete n dimensiuni, apar ectazii sclerale cu perforarea globului ocular. Tumora se propag n afara globului ocular prin zonele de minim rezisten de la nivelul sclerei: lama ciuruit pe unde filetele optice prsesc globul ocular zona ecuatorial unde se gsesc cele patru vene vorticoase, zona perilimbic, unde se gsesc vasele perforante (reeaua ciliar anterioar, vasele ciliare posterioare, plexuri venoase episclerale ). Extinderea tumorii se face ctre toate zonele vecine: nervul optic, coroid, iris, corp ciliar, orbit. Diseminrile pe cale hematogen i limfatic sunt frecvente, cu metastaze cerebrale, osoase, pulmonare, hepatice. Prognosticul . Este sumbru, determinnd o rat mare de mortalitate prin metastaze. Totui regresii spontane au fost menionate la unii pacieni. Tratamentul. Const n enucleaia globului ocular i tratament radioterapic (Betatron sau Cobaltoterapie), dac s-a constatat invazie orbitar sau metastaze generale, se administreaz chimioterapie.
Nervul optic 259
Capitolul 18
______________________________________________________________
NERVUL OPTIC
Nervul optic este format din axonii celulelor ganglionare ale retinei i se ntinde de la nivelul papilei optice pn la nivelul chiasmei optice, unde se produce o decusaie parial a fibrelor optice.
Embriologie
Nervul optic, ca de altfel ntreg sistemul nervos somatic i vegetativ se dezvolt din ectoderm. In sptmna a treia de via intrauterin, apare pe faa dorsal a discului embrionar placa neural, din care se dezvolt sistemul nervos ; transformarea plcii neurale n tub neural, ncepe din regiunea mijlocie, avansnd treptat ctre extremiti. Nervii optici nu reprezint dect o prelungire anterioar a substanei cerebrale, la sfritul primei luni, viitorul nerv optic fiind structurat deja n dou poriuni distincte : - o poriune juxtabulbar, cu fant colobomic ; - o poriune retrobulbar, fr fant colobomic. nchiderea fantei embrionare, se realizeaz aproximativ la sfritul sptmnii a patra, constituind papila Bergmeister, care ulterior se resoarbe. Modificrile n resorbia papilei Bergmeister, duc la anomalii congenitale de nerv optic.
Anatomia nervului optic

Nervii optici, n numr de doi, reprezint a doua pereche de nervi cranieni. Au o lungime de aproximativ 4 cm, traversnd n drumul ctre chiasma optic diferite regiuni: nveliul scleral, esutul celulo-adipos al orbitei, canalul optic, spaiul subarahnoidian pn n etajul mijlociu al craniului. Astfel topografic, nervului optic i se descriu mai multe poriuni: Poriunea intraocular sau juxtabulbar. Este format prin regruparea axonilor celulelor ganglionare dup ce fac un cot la 90 grade reunindu-se la nivelul zonei papilare. Papila nervului optic se prezint sub forma unui disc rotund sau ovalar de cu diametrul de aproximativ 2 mm, bine conturat, de culoare galben-rozat, prezentnd central o excavaie rotund, care nu depete 1/3 din suprafaa papilei. La ieirea din scler n partea posterioar, volumul nervului optic se dubleaz ; aceast cretere de volum se datoreaz faptului c fibrele nervului optic la nceput lipsite de mielin, se mielinizeaz
260
n zona posterioar a poriunii intraoculare, mielinizare care se menine pn la nivelul corpilor geniculai. Poriunea intraorbitar. ncepe la nivelul originii aparente a nervului, n zona posterioar a globului ocular i ine pn cnd nervul optic intr n canalul optic. Lungimea acestui segment este de aproximativ 2,5cm prezentnd dou curburi care-i dau aspectul literei S. In aceast zon nervul se afl n centrul piramidei musculare, format de muchii drepi oculomotori. Poriunea intracanalicular. Se ntinde pe o lungime de 5-6 mm n interiorul canalului optic, de ai crui perei ader prin intermediul meningelor cerebrale ; n interiorul canalului vine n raport direct cu artera oftalmic, iar prin intermediul pereilor osoi, nervul are raporturi ce celulele etmoidale posterioare i cu sinusul sfenoidal. Poriunea intracranian. Se ntinde de la nivelul orificiului posterior al canalului optic la nivelul chiasmei optice. Are raporturi cu sinusul cavernos, arterele carotid intern i cerebral anterioar i glanda hipofiz. In poriunea intracranian, nervul optic se afl n spaiul intraarahnoidian, fiind nvelit numai de pia mater ; n poriunea extraorbitar, nervul este nvelit n toate cele trei teci meningeale : pia mater, arahnoida i dura mater. Tesutul de susinere al celulelor axonale, este realizat de celule nevroglice (astrocite, microglii i oligodendrocite) i esut conjunctiv de susinere. Vascularizaia nervului optic este realizat : - la nivelul papilei de ramuri din arterele ciliare scurte posterioare completate de ramuri centripete piale n zona posterioar, iar n zona anterioar de ramuri din vasele coroidiene peripapilare ; - la nivelul poriunii retrobulbare de artera central a nervului optic i artere din pia mater n periferie ; - n regiunile intracanaliculare i intracraniene de artere periferice. Sngele venos este preluat de vena oftalmic superioar , sinusul cavernos i venele pia mater. ______________________________________________________________
PATOLOGIA NERVULUI OPTIC

______________________________________________________________ Leziunile de la nivelul nervului optic se manifest prin semne subiective sau obiective, care n unele situaii pot stabili sediul leziunii : - scderea acuitii vizuale, datorat n special lezrii fasciculului macular ; - modificri de cmp vizual, cu apariia deficitelor de tip central (scotoame) sau periferice (amputri de cmp vizual) ; - modificri ale senzaiei cromatice, n special pentru culorile rou-verde ; - tulburri ale reflexului fotomotor, atunci cnd leziunea se afl anterior de corpul geniculat lateral; - modificri oftalmoscopice, dac leziunea este anterioar (leziune juxtabulbar) ;
Nervul optic 261
modificri electrofiziologice ( electroretinograma i potenialele evocate vizuale) ; modificri radiologice ale canalului optic ; modificri angiofluorografice.
______________________________________________________________
ANOMALII CONGENITALE
Malformaiile congenitale ale nervului optic sunt determinate fie de un deficit de nchidere a fantei embrionare, determinnd modificri majore, fie de o nchidere incorect a fantei embrionare, ceea ce duce la apariia malformaiilor minore. Aplazia nervului optic. Reprezint lipsa de dezvoltare a nervului optic asociat n general cu malformaii encefalice, pn la anencefalie. Hipoplazia nervului optic. Este mai frecvent i se caracterizeaz prin micorarea diametrului papilei nervului optic, care este de pn la din suprafa a papilar normal; se asociaz scderea acuitii vizuale, strabism i nistagmus. Megalopapila. Se caracterizeaz prin creterea dimensiunilor papilare la un ochi, fr semne funcionale; marginile papilei sunt bine conturate. Papila dubl. Este o anomalie foarte rar, caracterizat prin apariia la un ochi a dou papile cu vase retiniene separate. Membrana epipapilar. Reprezint un rest embrionar mezodermic resorbit incomplet ; se prezint sub forma unui vl de culoare cenuie, dispus anterior de papil i aderent la aceasta. Persistena papilei Bergmeister. Papila Bergmeister reprezint un rest embrionar, sub forma unei mici mase de celule gliale, cu aspect de con, n centrul papilei primitive, care se atrofiaz n mod fiziologic nainte de natere; defectul de resorbie determin apariia unei papile cu aspect crnos, proeminent ce poate fi confundat cu staza papilar. Fibre cu mielin. (18.1) Reprezint o mielinizare n exces a fibrelor optic, ce se realizeaz i anterior de lama criblat; mielinizarea axonilor la nivel retinian, se manifest prin apariia unor pete de culoare alb-strlucitoare, la nivelul periferiei papilei, cu aspect pieptnat, care acoper parial vasele retiniene. Nu se asociaz deficite funcionale. Tulburri n mielinizarea nervului optic. Duc la apariia papilei gri congenitale, nsoit de Fig. 18.1 Fibre de mielin amauroz, cu abolirea reflexului fotomotor i nistagmus ; apare la copiii prematuri, cu mielinizare incomplet a fibrelor optice, avnd n general o evoluie favorabil, pe msur ce axonii se mielinizeaz dup natere.
262
Colobomul papilei optice. Se datoreaz unei tulburri n nchiderea fantei embrionare; oftalmoscopic se constat la nivelul discului optic, o suprafaa colobomatoas de culoare alb. Poate interesa papila n totalitate sau parial; vasele retiniene sunt mpinse la marginea papilei. Colobomul nervului optic se poate asocia cu colobom coroidian sau iridocoroidian. Se asociaz de scderea acuitii vizuale. Foseta epipapilar. Reprezint o mic adncitur ce culoare cenuie localizat n zona temporal a papilei ; este considerat o form de colobom rudimentar. ______________________________________________________________
AFECIUNI TRAUMATICE
Traumatismele nervului optic pot fi directe i indirecte. traumatismele directe sunt produse prin penetrarea direct a agentului vulnerant ascuit n orbit, cu lezarea direct a nervului optic ; traumatismele indirecte se produc prin intermediul unor leziuni orbitare, craniene sau la distan.
Traumatisme directe
Traumatismul se produce datorit lezrii directe a nervului optic de un obiect ascuit ptruns n orbit sau prin smulgerea lui (avulsia nervului optic). Leziuni prin ageni vulnerani ascuii Se asociaz de leziuni ale structurilor din jur (muchi oculomotori extrinseci , vase sanguine, nervi). Subiectiv, pacientul acuz dup traumatism, pierderea sau scderea marcat a acuitii vizuale. Pupila este n midriaz areflexiv, cu reflex pupilar direct abolit, dar cu pstrarea reflexului consensual. Prognosticul este defavorabil, fiind n relaie cu importana leziunii nervului optic i a structurilor nvecinate. Avulsia nervului optic Se ntlnete n traumatisme orbitare grave, ca urmare a ptrunderii n orbit, transconjunctival sau transpalpebral a unui corp strin voluminos i ascuit (corn de bou, umbrel etc.). In urma accidentului se produce o smulgerea nervului optic la nivelul papilei, deoarece nervul optic este mai subire la traversarea canalului scleral. Din punct de vedere subiectiv, pacientul acuz scderea total i brutal a acuitii vizuale i dureri intense oculare. Dac examenul oftalmoscopic este posibil (mediile oculare sunt transparente), atunci la nivelul polului posterior, n locul papilei optice, se observ numeroase hemoragii ntinse i o excavaie larg, n care nu se mai recunoate emergena vaselor centrale.
Nervul optic 263
Traumatisme indirecte
n cazul traumatismelor indirecte, nervul optic este lezat prin interesarea acestuia n leziunile structurilor vecine sau prin leziuni la distan. Traumatismele nervului optic n fracturi craniene Sunt mai frecvent ntlnite, fiind n general produse n fracturi cerebrale ale etajului anterior ; mai rar sunt implicate traumatismele regiunilor temporale i occipitale. In general mecanismul este de strivire a nervului optic n eschilele osoase produse de traumatism ; poriunea cea mai vulnerabil este cea intracanalicular. Semnele subiective constau n apariia deficitului vizual imediat i complet. Leziunea fiind n general situat mai posterior, n prima faz la nivelul fundului de ochi nu apar modificri evidente ; dup mai multe sptmni se instaleaz ns atrofia optic, cu papil de culoare alb, atrofic, cu margini bine conturate. Sindromul Purtcher Sindromul Purtcher apare n traumatismele grave toracice, caracterizndu-se prin apariia unui edem retinian de staz, cu vase dilatate i tortuoase, cruia i urmeaz apariia de exsudate i hemoragii perivasculare. Se consider c sindromul apare datorit unui spasm arterial la nivelul nervului optic i al retinei, care determin tulburri de permeabilitate la nivelul vaselor. Atrofia optic este secundar sindromului ischemic. Din punct de vedere subiectiv, pacientul acuz scderea brusc a acuitii vizuale. ______________________________________________________________
AFECIUNI INFLAMATORII Nevrita optic
Inflamaiile nervului optic poart numele de nevrite ; n funcie de locul de inflamare al nervului optic, nevritele optice sunt : juxtabulbare dac inflamaia nervului se produce n regiunea anterioar, respectiv anterior de ptrunderea vaselor centrale ale retinei n nerv;
retrobulbare atunci cnd inflamaia intereseaz nervul optic la mai mult de 12 mm posterior de glob, posterior de locul de ptrundere al vaselor centrale ale nervului optic n nerv.
264
Aspecte etiologice
Etiologia neuropatiei optice juxta i retrobulbare include cauze inflamatorii, degenerative, toxice. n funcie de sediul leziunii, cauzele inflamatorii sunt ntlnite deopotriv n nevritele juxta i retrobulbare, n timp ce afeciunile degenerative i toxice, produc n special forme de nevrit retrobulbar. Cauze inflamatorii Reprezint mai mult de jumtate din cazurile de neuropatii optice, fiind caracteristice att pentru forma juxtabulbar ct i pentru cea retrobulbar ; pot fi produse att de cauze locale ct i generale : Cauze locale. 1. cauze intraoculare diferitele procese inflamatorii uveale pot constitui o cauz de afectare a nervului optic ; dup clarificarea mediilor transparente, se poate constata o papil decolorat, cu atrofie optic : 2. cauze intraorbitare de la procesele bacteriene intraorbitare extinse la nivelul segmentului posterior al nervului optic 3. cauze rinosinusale datorit raporturilor intime ntre nervul optic n special n segmentul intracanalicular cu celulele etmoidale posterioare sau sinusul sfenoidal ; 4. infecii meningeale meningitele bacteriene constituie mai rar cauze de neuropatii optice retrobulbare, cu excepia celor tuberculoase, sifilitice i meningococice. Cauze generale Dup natura agentului patogen sunt bacteriene, virotice, parazitare i micotice. Dintre infeciile mai frecvent incriminate sunt : tuberculoza, sifilisul, citomegalovirusul, rujeola, varicela-zoster, parotidita epidemic, toxoplasma etc. Cauze focale Originea focal a unei neuropatii este mai greu de apreciat ; mecanismul de aciune este reflex, toxic sau alergic. 1. Afectiunile dentare - sunt frecvent implicate n patogenia neuropatiei optice; dinii implicai sunt n general cei cu localizri subsinusale: premolarii i primii molari superiori homolaterali. Caninii sunt mai rar implicai, iar incisivii n mod excepional. Leziunile sunt de tip granuloame periapicale, procese apexiale, inflamaii de pivoi. Examenul radiologic este important n stabilirea diagnosticului. 2. Infeciile amigdaliene de tip amigdalit criptic pot fi incriminate n etiologie ; descoperirea unui germen identic n lichidul de aspiraie amigdalian i n umoarea apoas pledeaz pentru acest mecanism de infectare. 3. Colecistita, apendicita, infecia renal sau genital pot fi de asemenea implicate.
Nervul optic 265
Afeciuni demielinizante Scleroza n plci este cea mai frecvent implicat, determinnd mai ales nevrit retrobulbar ; afeciunea apare la subieci tineri i evolueaz n pusee. Pacientul acuz pe ln simptomatologia legat de afectarea nervului optic, alte afectri neurologice: tulburri piramidale, cerebeloase i vestibulare. Examenul RMN relev focare de demielinizare sub form de plci diseminate n nevrax i n substana alb a mduvei spinrii. Neuromielita optic acut este mult mai rar i evolueaz cu nevrit optic juxtabulbar bilateral cu debut acut i semne de mielit cu paraplegie flasc i tulburri sensitive. Afeciuni toxice Sunt incriminate att toxicele exogene ct i cele endogene, producnt neuropatie optic retrobulbar. Toxice exogene a). alcoolul etilic determin cea mai frecvent form de neuropatie optic toxic retrobulbar, cu evoluie asimetric, progresiv, mai ales atunci cnd efectul consumului de alcool de lung durat se cumuleaz cu efectul toxic al nicotinei din tutun. Este o nevrit carenial, datorit leziunilor gastrice i intestinale cu mal absorbia vitaminelor din grupul B i leziunilor hepatice. b). alcoolul metilic apare datorit consumului accidental i evolueaz ntr-o form supraacut, care se soldeaz frecvent cu decesul pacientului. Starea general dup consum devine foarte grav, cu vrsturi, crampe abdominale, convulsii, com. Cecitatea se instaleaz n primele 24 de ore. c). alte toxice exogene Sunt reprezentate de tricloretilenul, sulfura de carbon, benzolul, fenolul, bromura de metil etc. Dintre medicamente etambutolul, isoniazida i inhibitorii de monoaminooxidaz pot determina atrofie optic. Toxice endogene. Poate fi menionat n aceast categorie neuropatia optic diabetic, care este ns considerat de majoritatea autorilor ca o form ischemic de boal, favorizat de terenul diabetic Agenii patogeni responsabili de producerea nevritei optice juxtabulbare sau retrobulbare acioneaz prin mecanism direct sau indirect : - mecanismul direct agentul infecios acioneaz direct asupra esuturilor nervoase, sau prin intermediul vaselor nutritive meningo-piale; propagarea se poate face : o din vecintate (meninge, uvee, orbit) ; o sau de la distan (prin intermediul vaselor de snge). - mecanismul indirect prin intermediul exo i endo-toxinelor neurotrope, eliberate de germenii patogeni. Aspectul difer n funcie de forma clinic: juxtabulbar sau retrobulbar, deoarece afectarea anterioar a nervului optic se soldeaz cu apariia manifestrilor oftalmoscopice, n timp ce n forma retrobulbar, acestea nu sunt prezente n stadiile incipiente de boal.
Aspecte patogenice
Aspecte clinice
266
Nevrita optic juxtabulbar (Papilita) Papilita este o nevrit optic anterioar, care evolueaz cu manifestri funcionale caracteristice patologiei nevului optic i modificri oftalmoscopice. Aa cum artat apare n general n context inflamator (afeciuni sinusale, infecii de focar), n cazuri mult mai rar, putnd interveni afeciuni degenerative demielinizante. Din punct de vedere funcional, acuitatea vizual este sczut, scderea de vedere aprnd de regul brusc ; uneori poate fi precedat de cefalee i dureri oculare, exacerbate la micrile globului ocular. Cmpul vizual prezint scotom central n relaie cu afectarea fasciculului macular. Apar modificri ale simului cromatic n ax rou-verde. Examinrile electrofiziologice i curba de adaptare sunt modificate. Oftalmoscopic, modificrile sunt caracteristice : edem papilar inflamator, care se ntinde i la retina peripapilar, uneori nsoit de mici hemoragii papilare i exsudate. Marginile papilare sunt terse, fr demarcaie evident cu retina peripapilar ; papila este congestionat, hiperemic (vezi plana). Forme clinice Avnd n vedere raporturile anatomice ale papilei, de cele mai multe ori inflamarea papilei optice se asociaz cu leziuni ale altor structuri ; acest fapt duce la apariia n funcie de leziunea asociat a altor structuri oculare la 4 forme clinice: 1. Neuroretinita Edemul papilar se ntinde la retina peripapilar i n regiunea macular ; exsudatele se dispun ntre fibrele optice, dnd aspect caracteristic de stea macular. Retina este edemaiat, cu aspect tulbure, de culoare cenuie albicioas (vezi plana). 2. Neuropapilita Inflamaia poriunii juxtabulbare a nervului optic se poate asocia cu inflamaia nervului optic intracranian ; n 25% din cazuri se asociaz inflamaie meningoencefalic, manifestat prin semnele clinice specifice : redoarea cefei, cefalee, tulburri de echilibru. Examenul lichidului cefalorahidian relev hiperlimfocitoz, hiperalbuminoz, hiperglicorahie. 3. Uveopapilita Reprezint asocierea dintre inflamaia poriunii juxtabulbare a nervului optic i uveit anterioar sau posterioar. In cazul uveitelor anterioare, inflamaia nervului optic apare la aproximativ 2-3 sotmni de la debutul sindromului uveal. 4. Uveomeningopapilita Reprezint afectarea concomitent a nervului optic, a uveei, meningelor cerebrale i urechea intern. In general este vorba afeciuni virale. Semnele bolii sunt : uveale, meningeale, encefalitice i cutanate. - semnele uveale reflect afectarea uveei anterioare i posterioare ; - semnele meningeale cefalee, grea, vom, rigiditatea cefei i modificri specifice ale lichidului rahidian. - semne encefalitice hipertermie, insomnie, crize convulsive, com ; cutanate alopecie, vitiligo n boala Harada ; aftoz genital i bucal n sindromul Behcet .
Nervul optic 267
Nevrit optic juxtabulbar
Neuroretinit -
PLANA V AFECIUNILE NERVULUI OPTIC
268
Nervul optic 269
Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv se pune pe acuzele subiective (scderea brusc a acuitii vizuale), pe modificrile funcionale i examinarea fundului de ochi, corelat cu vrsta pacienilor (n general subieci tineri sau aduli). Diagnosticul diferenial : - staza papilar edemul papilar este de regul bilateral, foarte intens, cu scdere minim sau fr scdere a acuitii vizuale ; - neuropatia optic ischemic anterioar afeciunea apare la vrste mai naintate, pacientul acuznd scderea brusc a acuitii vizuale ; edemul este alb ischemic, papila prezint marginile terse. - afeciuni vasculare retiniene ocluzia de arter central a retinei i tromboza venei centrale a retinei prezint semne oftalmoscopice specifice. Nevrita optic retrobulbar Neuropatia optic retrobulbar grupeaz un grup heterogen de afeciuni (inflamatorii, degenerative i toxice) , localizate la nivelul nervului optic, posterior de locul ptrunderii vaselor centrale n nervul optic. Afeciunea se caracterizeaz prin prezena semnelor funcionale caracteristice afectrii nervului optic : - scderea acuitii vizuale ; - modificri de cmp vizual cu scotom central ; - discromatopsie n ax rou-verde ; - modificri electrofiziologice ; In aceast form nu apar modificri oftalmoscopice n stadiile incipiente, deoarece procesul fiind localizat posterior nu sunt prezente modificrile papilare. Decolorarea papilar apare n stadiul tardiv, ca expresie obiectiv a atrofiei optice retrograde definitive. Att neuropatia optic juxtabulbar ct i cea retrobulbar evolueaz n funcie de cauza care a determinat suferina nervului optic. - n cazuri favorabile evoluie este de cteva sptmni, cu recuperarea progresiv a acuitii vizuale i dispariia celorlalte modificri funcionale; n forma juxtabulbar, semnele oftalmoscopice se normalizeaz progresiv; - n cazurile defavorabile evoluia este mai lung, ctre atrofie optic cu decolorare parial sau total a papilei i pierdere ireversibil a acuitii vizuale. n funcie de vrst, evoluia este mai favorabil la copii i tineri i mai grav la persoanele cu vrste peste 40 de ani. n formele bilaterale, nevrita evolueaz de regul simetric. Prognosticul depinde n mare msur de etiologie i de rapiditatea cu care pacientul se prezint la examenul de specialitate. Cele mai grave forme sunt cele determinate de afeciunile demielinizante, prin caracterul recidivant i datorit prognosticului sever al acestor afeciuni pe plan general.
Evoluie. Prognostic
270
Este difereniat n funcie de etiopatogenia afeciunii : n formele inflamatorii infecioase, alturi de tratamentul antibiotic, foarte important este recunoaterea eventualelor focare de infecie i asanarea acestora. Astfel tratamentul include tratarea sinuzitei prin puncii sinuzale repetate, pn cnd cavitatea sinuzal este curat ; la pacienii care prezint focare dentare este indicat extracia dinilor compromii ; dac focarul este amigdalian, se practic amigdalectomie. ntotdeauna se asociaz antiinflamatorii steroidiene (prednison n doz de 1 mg/Kg/corp). n afeciunile demielinizante tratamentul const n antiinflamatorii steroidiene (prednison) i vitaminoterapie . n formele toxice paralel cu ntreruperea toxicului, se administreaz vitamine din grupul B.
Tratamentul
AFECIUNI VASCULARE
______________________________________________________________
Neuropatia optic ischemic anterioar

Este o afeciune caracterizat prin scderea brusc a acuitii vizuale la un ochi, asociat cu edem ischemic al papilei nervului optic. Afeciunea apare de regul la persoane cu vrste peste 60 de ani, care prezint diferite afeciuni vasculare. Etiopatogenie. Afeciunea este determinat de obliterarea arterelor ciliare posterioare, care nutresc teritoriul prelaminar i laminar al papilei optice i parial zona retrolaminar. Etiologia este multipl, fiind neuropatia optic ischemic anterioar, fiind consecina unor numeroase afeciuni cu implicaii vasculare, dintre care cele mai numeroase sunt : hipertensiunea arterial i arterioscleroza, arterita temporal Horton, boli de colagen, diabet, dislipidemii. Aspecte clinice. Scderea acuitii vizuale se instaleaz de regul brusc, cu valori sub 1/10. La examenul fundului de ochi, se relev edem alb ischemic al papilei; papila prezint marginile terse, cu hemoragii fine striate dispuse peripapilar i exsudate (vezi plana). Cmpul vizual prezint modificri caracteristice : deficite altitudinale, scotom central, strmtorri concentrice. Diagnostic pozitiv. Diagnosticul se pune pe acuzele bolnavului (scderea brusc a acuitii vizuale), la pacieni vrstnici i cu patologie cardiovascular n general cunoscut. Examenul fundului de ochi este edificator prin prezena edemului papilar alb ischemic, cu margini terse ale papilei i hemoragii i exsudate peripapilare. Vasele retiniene prezint stigmatul unei arterioscleroze avansate (artere cu reflex de srm de argint, semn Salus-Gunn prezent). Diagnosticul diferenial. Se face cu alte afeciuni ale nervului optic care evolueaz cu edem papilar: - nevrita optic juxtabulbar edemul este inflamator, apare la pacieni mai tineri (tineri, aduli); tranarea diagnosticului se face ns pe examenele paraclinice, trebuind eliminat orice cauz inflamatorie a nervului optic (radiografii de sinusuri anterioare i posterioare ale feei, radiografii dentare, examen ecografic orbitar, examene de laborator);
Nervul optic 271
staza papilar este de regul bilateral, edemul papilar este foarte important, iar acuitatea vizual este puin modificat; obstrucii venoase retiniene examenul fundului de ochi relev numeroase hemoragii i exsudate dispuse de-a lungul ramurilor venei centrale a retinei, pn la periferia retinei.
Evoluie. Prognostic Din punct de vedere funcional, n cursul evoluiei recuperarea este minim; ameliorarea este atribuit mai mult dispariiei edemului, cu mbuntirea cmpului vizual, leziunea fibrelor optice rmnnd ireversibil. Edemul papilar dispare dup cteva sptmni, lsnd n urm atrofie optic total sau parial. n lipsa tratamentului etiologic, unele cazuri se pot bilateraliza (Fig. 18.4). Tratamentul. Tratamentul prezint dou aspecte: tratament Fig. 18.4 Atrofie optic dup NOIA curativ i profilactic. Tratamentul curativ are caracter de urgen i const n administrarea medicaiei vasodilatatoare pe cale local i general ; local sunt indicate injecii parabulbare zilnice cu atropin i tolazolin. General se administreaz DH Ergotoxin, Hydergin sau Xantinol nicotinat. Tratamentul corticosteroid este indicat n unele situaii. Se pot aduga vitamine i protectori vasculari. Dup spitalizare pacientul trebuie s-i dispensarizeze afeciunea care a determinat neuropatia optic ischemic, n vederea previnirii unui accident similar la ochiul congenere i a apariiei unor alte complicaii sistemice ale afeciunii etiologice. ______________________________________________________________
STAZA PAPILAR
Se caracterizeaz prin edem neinflamator al nervului optic cu absena modificrilor de acuitate vizual. Dup o evoluie mai ndelungat ns, edemul care disociaz fibrele optice, poate determina compresiuni la nivelul acestora determinnd apariia atrofiei optice, cu deficite funcionale secundare. In marea majoritate a cazurilor, staza papilar reprezint consecina unei hipertensiuni intracraniene de cauz tumoral sau netumoral. Etiopatogenie. Apariia edemul papilar se datoreaz creterii presiunii lichidului cefalorahidian, transmis nervului optic prin intermediul tecilor nervului. Fibrele optice vor fi comprimate, aprnd modificri n circulaia fluxului axoplasmic, cu edem al discului optic. Pentru a corela teoria stazei fluxului axoplasmic cu pstrarea funciei vizuale, amintim faptul c n conducerea influxului nervos particip membrana axonal i nu axoplasma.
272
Din punct de vedere etiologic, hipertensiunea intracranian reprezint cea mai frecvent cauz a stazei papilare ; n cadrul acesteia, tumorile intracraniene reprezint 70-80% din cauze. Alturi de hipertensiunea intracranian tumoral mai exist i alte cauze care pot determina staz papilar uni sau bilateral. Cauzele care determin hipertensiune intracranian pot fi : intracraniene i orbitare. Cauze intracraniene tumori cerebrale mai ales de etaj posterior, cu dezvoltare n jurul ventriculilor cerebrali (glioame, meningioame, neurinoame, tumori metastatice) mai rar pot fi incriminate abcesele cerebrale, tuberculoame, chisturi hidatice malformaiile cerebrale cu tulburri n dezvoltarea cutiei craniene, respectiv craniostenozele (oxicefalia, maladia Crouzon) afeciunile vasculare hemoragiile cerebrale, ramolismente cerebrale, tromboflebita sinusului cavernos afeciuni traumatice hematoame cerebrale, hemoragii subdurale Cauzele orbitare sunt reprezentate de tumori orbitare de diferite etiologii, care determin compresiune direct la nivelul nervului ; n acest caz staza papilar este unilateral. Aspecte clinice Semne subiective. Simptomatologia aparine afeciunii care determin staza papilar; hipertensiunea intracranian se manifest prin cefalee intens, rebel la tratament, ameeli i vrsturi n jet. Sindromul funcional ocular se manifest sub form de nceoarea vederii, cu obnubilri pasagere. Ceea ce caracterizeaz afeciunea este discrepana dintre modificrile oftalmoscopice foarte evidente i tulburrile funcionale oculare minime n perioada de debut. Semne obiective. Examenul fundului de ochi relev apariia edemului papilar bilateral, cu hemoragii numeroase striate peripapilare i exsudate, care dau aspectul de floare de crizantem. Suprafaa papilar are aspect suculent, arterele i venele sunt dilatate i sinuoase. Proeminena papilar poate ajunge la 8-9 dioptrii. Acuitatea vizual este normal o lung perioad de timp. Examenul cmpului vizual relev mrirea petei oarbe i scotom centrocecal (Fig. 18.5 , vezi plana). Fig. 18.5 Staz papilar
Nervul optic 273
Evoluie. Prognostic Prognosticul stazei papilare depinde de etiologia afeciunii. Modificrile nervului optic i tulburrile funcionale retrocedeaz odat cu ndeprtarea cauzei. Netratat ns, staza papilar evolueaz cu atrofie optic i scderea acuitii vizuale. Tratament Tratamentul este etiologic, constnd n ndeprtarea tumorii. Preoperator se face tratament simptomatic cu manitol 20%, sau sulfat de magneziu 15%, cu rol de a scdea tensiunea intracranian prin mecanism osmotic. ______________________________________________________________
AFECIUNI TUMORALE
In funcie de tipul structurilor din care se dezvolt sunt de dou feluri : o glioame de nerv optic, cu punct de plecare astrocitele, oligodendrocitele i microglia ; o meningioame de nerv optic, cu punct de plecare meningele nervului optic. Reprezint aproximativ 80% din tumorile nervului optic; frecvena afeciunii este ns relativ rar. Apare mai ales la copii, vrsta cea mai afectat fiind sub 10 ani. Tumora este format din proliferarea celulelor nevroglice determinnd trangularea axonilor care sufer leziuni trofice, cu pierderea tecii de mielin. Aspecte clinice Din punct de vedere subiectiv, pacientul se prezint pentru scderea acuitii vizuale; n tumorile cu localizare anterioar apare exoftalmie axial progresiv, cu limitarea micrilor globului ocular. Scderea acuitii vizuale apare anterior de apariia exoftalmiei. Din punct de vedere obiectiv examenul oftalmoscopic nu relev modificri n formele cu localizare posterioar ; n tumorile localizate anterior apare edem papilar, cu hemoragii i exsudate localizate peripapilar i n regiunea interpapilomacular. Localizarea cea mai frecvent este la nivelul chiasmei ; cnd localizarea este la nivelul zonei retrobulbare, tumora evolueaz de regul posterior, determinnd apariia atrofiei papilare de tip primitiv; cnd se ntinde anterior determin edem papilar. La nivelul zonei afectate, nervul optic este foarte destins, tumora fiind nchis n teaca dural. Diagnostic pozitiv. Se pune prin evidenierea tumorii radiologic i tomografic. Diagnosticul diferenial. Se face cu celelalte afeciuni ale nervului optic, care evolueaz cu edem papilar (nevrit optic juxtabulbar sau staz papilar unilateral); excluderea acestora se face pe baza examenelor imagistice oculare. Evoluie. Pronostic. Evoluia este lent progresiv, dar fr a da metastaze. Tratament Tratamentul este neurochirurgical i const n ablaia tumorii pe cale posterioar cu meninerea globului ocular.
Gliomul nervului optic
274
Meningiomul
Meningiomul nervului optic este o tumoare cu punct de plecare meningele care acoper nervul optic; tumora nu infiltreaz nervul optic, fibrele nervoase fiind lezate numai prin compresiune. Aspect clinic Afecteaz tinerii i adulii, cu maxim de frecven la 20-30 ani, fiind mai rar ntlnit dect forma precedent. Exoftalmia este precoce, precednd scderea acuitii vizuale; exoftalmia este axial, progresiv, determinnd limitarea micrilor globului ocular. Din punct de vedere obiectiv, la nivelul fundului de ochi poate apare staz papilar n cazuri mai rare, prin compresiunea mecanic la nivelul nervului optic. Evoluia. Prognostic Evoluia este lent. Prognosticul este bun deoarece tumorile sunt periferice, cresc lent i sunt izolate de sistemul nervos central. Tratamentul Este chirurgical, cu extirparea tumorii prin abord posterior, de ctre neurochirurg. Ablaia incomplet duce la recidive.
Cile optice 275
Capitolul 19
_________________________________________________________
CILE OPTICE
Cile optice intracraniene fac legtura ntre ochi ca organ de recepie vizual i cortexul cerebral occipital, la nivelul ariilor 17-18-19 Brodmann, unde este localizat segmentul central al analizatorului vizual.
Embriologie
Nervul optic este o expansiune a sistemului nervos central i se dezvolt din pedunculul optic, prezent din prima lun de via intrauterin. Iniial expansiunea cerebral unete prozencefalul cu vezicula optic primar. Celulele nervoase ale nervului optic ncep s se diferenieze din sptmna a 8-a de via intrauterin, iar mielinizarea acestora se face mai trziu, dup luna a 4-a.
Elemente anatomofiziologice
Nervul optic este format din axonii celulelor ganglionare care traverseaz canalele optice, ptrunznd n cutia cranian. Chiasma optic La baza encefalului, fibrele optice sufer o decusaie parial, la nivelul chiasmei optice : - fibrele din jumtatea nazal se ncrucieaz la nivelul chiasmei; - cele temporale, trec pe prile laterale ale chiasmei, fr a se ncrucia; - fibrele maculare se ncrucieaz parial, (formnd o mic chiasm n chiasm) astfel c n fiecare bandelet optic, se vor gsi fibre optice provenind din regiunile maculare ale celor doi ochi. Bandeletele optice Din unghiurile posterioare ale chiasmei pornesc dou cordoane albe, numite bandelete optice, care conin fibre din cele dou hemiretine homonime. Ele se termin la nivelul corpilor geniculai laterali, unde fac sinaps cu al III-lea neuron, pe traiectul cii senzoriale (primul neuron e reprezentat de celula bipolar, iar al II-lea neuron de celula ganglionar de la nivelul retinei). n cele 2/3 anterioare ale retinei, la nivelul bandeletelor optice se gsesc i fibre pupilare, care prsesc bandeleta la nivelul treimii posterioare a acesteia, trecnd n braul conjunctival.
276
Deci la nivelul fiecrei bandelete vom gsi urmtoarele fibre: - fibre temporale de la ochiul homolateral; - fibre nazale de la ochiul contralateral, - fibre maculare directe i ncruciate; - fibre pupilare n cele 2/3 anterioare. Radiaiile optice Axonii celulelor ganglionare de la nivelul corpilor geniculai laterali formeaz radiaiile optice Gratiolet, care n drumul lor constituie peretele extern al ventriculului lateral i se termin la nivelul cortexului occipital n evantai. La nivelul radiaiilor optice se vor gsi aceleai fibre ca i n bandeletele optice, cu excepia fibrelor pupilare, care prsesc calea optic, nainte de sinapsa de la nivelul corpilor geniculai (Fig. 19.1). Segmentul central La nivelul scoarei cerebrale, se face o proiectare topografic a retinei: - jumtatea superioar a fiecrei retine este proiectat pe marginea superioar a scizurii calcarine; jumtatea inferioar a retinei este proiectat pe marginea inferioar a scizurii calcarine.
Fig. 19.1 Caile optice intracraniene (F foveol, CH chiasma optic, OT tract optic, G corpi geniculai laterali, R radiaii optice, V ventricul lateral, OC cortex occipital).
Cile optice 277

Maculele sunt proiectate la marginea posterioar a scizurii calcarine, pe o suprafa mult extins, avnd reprezentare bilateral datorit fibrelor directe i a celor ncruciate. Astfel un punct fixat de macula celor dou retine este proiectat la nivelul ambilor centri corticali. La nivelul cortexului cerebral occipital se deosebesc trei tipuri de celule: - celule simple excitatorii i inhibitorii care reacioneaz la stimuli luminoi de tip lumin-ntuneric; acetia sunt localizai n special n aria 17 Brodmann; - celule complexe care reacioneaz la stimuli liniari i recunosc contururi, localizate n ariile 17, 18 i 19; - celule hipercomplexe care reacioneaz la o anumit orientare a stimulilor (n ariile 18 i 19). Cortexul temporal are rolul de a recunoate obiecte. Cortexul parietal are rolul de a recunoate simbolurile (litere, cifre). ______________________________________________________________
PATOLOGIA CII OPTICE
______________________________________________________________
SINDROAME CHIASMATICE
Afeciunile care intereseaz chiasma se manifest printr-o simptomatologie caracteristic: - modificri de cmp vizual; - tulburri de acuitate vizual; - modificri oftalmoscopice. - modificri endocrine; - semne radiologice
Modificrile de cmp vizual

Sunt cele mai importante, ele putnd fi sesizate de pacient; caracteristice pentru sindromul chiasmatic, sunt modificrile de tip hemianopsie heteronim. Hemianopsia heteronim reprezint pierderea ambelor hemicmpuri nazale sau temporale. Hemianopsia omonim reprezint pierderea vederii n dou hemicmpuri vizuale omonime (drepte sau stngi), aceast form de hemianopsie este caracteristic leziunilor retroschiasmatice. n sindromul chiasmatic: - Cea mai frecvent este hemianopsia bitemporal, fiind determinat de tumori chiasmatice intra i supraselare; n aceast form sunt afectate fasciculele ncruciate aferente zonelor nazale, a cror lezare se traduce prin modificri n cmpul vizual temporal (deoarece aceste fibre transmit informaii recepionate din zonele temporale). - Mai puin frecvent este hemianopsia binazal, prin compresiuni ale prilor laterale ale chiasmei optice; n acest caz sunt interceptate fasciculele directe care provin din zonele retiniene temporale, care determin modificarea cmpului vizual n zonele nazale.
278
Apar tardiv, pe msur ce se instaleaz atrofia optic. Apar de asemenea tardiv sub form de atrofie optic sau edem papilar de staz. Sunt diferite n funcie de tipul histopatologic al tumorii hipofizare. Adenoamele hipofizare au evoluie lent progresiv. Ele sunt cauza cea mai frecvent a sindromului chiasmatic; adenoamele hipofizare sunt de mai multe feluri: - adenomul cromofob al hipofizei apare la adolesceni i tineri, care prezint sindrom adipozo-genital, caracterizat prin adipozitate, insuficien sexual, astenie, tulburri atrofice pilotegumentare, diminuarea metabolismeului bazal. Mai rar poate apare sindromul Simmonds cu slbire excesiv. - Adenomul acidofil al hipofizei determin la tineri, manifestri de gigantism , iar la aduli acromegalie (mrirea diametrelor cutiei craniene, creterea extremitilor, a buzelor, splahnomegalie, creterea metabolismului bazal). - Adenomul bazofil este mai rar, evolueaz la aduli, n special femei, provocnd sindromul lui Cushing (adipozitate pletoric, ce respect membrele, cu hipertricoz, acrocianoz, vergeturi abdominale, hipertensiune arterial, hiperglicemie, amenoree la femei) Apar n patologia tumoral: - n adenoamele hipofizare apare balonizarea eii turceti, cu apofize clinoide atrofice (n adenomul cromofob), sau hipertrofiate (cioc acromegalic n adenomul acidofil); - mai pot apare calcificri supraselare (craningiom) sau zone de hiperostoz (meningiom).
Modificri de acuitate vizual Modificri oftalmoscopice Modificri endocrine
Semne radiologice
Hemianosia bitemporal este determinat de: afeciuni ale chiasmei: o tumorale - gliomul chiasmei o inflamatorii tuberculoza i sifilisul chiasmei, encefalita epidemic, leuco-encefalite afeciuni perichiasmatice o tumorale adenoame hipofizare craniofaringiom meningioame (de nerv olfactiv, de arip mic a sfenoidului, al tuberculului eii) tumori ventriculare o inflamatorii, traumatice, toxice
Etiologia sindromului chiasmatic
Cile optice 279
Hemianopsia binazal, mult mai rar este determinat de leziuni pe marginile externe ale chiasmei optice, bilateral: - arahnoidita optico-chiasmatic - anevrism de carotid intern - scleroza ateromatoas a ambelor carotide interne
______________________________________________________________
LEZIUNI RETROCHIASMATICE
Leziunile retrochiasmatice, la nivelul bandeletelor, radiaiilor optice pn la nivelul cortexului occipital, se manifest prin hemianopsie homonim, de partea opus leziunii cerebrale. a. Hemianosia homonim anterioar se produce prin leziuni ale bandeletei optice i se asociaz cu atrofie optic, tulburri ale acuitii vizuale i tulburri pupilare, dac leziunea este situat n cele 2/3 anterioare ale bandeletei (nainte de desprinderea fibrelor pupilare). b. Hemianopsia homonim posterioar este determinat de leziuni la nivelul corpului geniculat , radiaiilor optice i cortexului occipital. Evolueaz fr atrofie optic i fr tulburri pupilare. Datorit reprezentrii bilaterale, cmpul macular este pstrat.
Etiologia sindromului retrochiasmatic

Etiologia poate fi sistematizat n cauze vasculare, tumorale sau traumatice. Etiologia vascular Este cea mai frecvent incriminat, topografic putnd fi interesate, urmtoarele vase cerebrale: - artera silvian care determin leziuni la nivelul radiaiilor optice; - artera cerebral posterioar care determin leziuni la nivelul cortexului occipital. Etiologia tumoral Se asociaz semnele de hipertensiune intracranian (cefalee, vrsturi n jet, staz papilar) i semne neurologice de focar. Etiologia traumatic Traumatismele craniene pot fi nchise, caz hemianopsia este determinat de compresiunea printr-un hematom i se asociaz cu hipertensiune intracranian. n traumatismele deschise poate s apar o afectare direct a regiunii occipitale.
280
Cecitatea cortical
Cecitatea cortical reprezint pierderea total a vederii la ambii ochi, determinat de o leziune bilateral la nivelul radiaiilor optice sau la nivelul cortexului cerebral, cu interesarea ariilor vizuale bilateral. Din punct de vedere obiectiv se caracterizeaz prin: - pierderea total a acuitii vizuale (fr perceperea luminii); - pstrarea reflexelor pupilare; - fund de ochi normal. Pacientul nu este contient de pierderea vederii. Cauza cea mai frecvent este vascular; uneori pot fi incriminate cauze tumorale, traumatice i inflamatorii (encefalite i afeciuni demielinizante). Tratamentul este etiologic.
Sindroame psihovizuale
Reprezint anomalii de interpretare a mesajului vizual, fiind determinate de leziuni n ariile 18 i 19 ale cortexului cerebral. Se pot clasifica n sindroame de deficit sau agnozii vizuale i sindroame de excitaie sau halucinaii vizuale. - sindroamele de deficit sau agnoziile vizuale, sunt de diferite tipuri: o Agnozia pentru obiecte care poate fi pentru imagini sau pentru culori, fizionomii, subiectul nemaiavnd capacitatea de a le recunoate. o Agnozia pentru simboluri se mai numete alexie, i se caracterizeaz prin imposibilitatea de a recunoate cuvintele scrise. o Agnozia spaial, cu tulburri de orientare i localizare. o Agnozia corporal reprezint incapacitatea subiectului de a recunoate i localiza diferitele pri ale corpului su. o Apraxia vizual reprezint capacitatea subiectului de a schia din memorie un desen elementar. o Apraxia ocular reprezint imposibilitatea ochiului de a fixa i de a urmri diferite obiecte. - sindroamele de excitaie se manifest prin apariia halucinaiilor vizuale, care pot fi elementare (fotopsii senzaii de lumin), sau imagini complexe (morfopsii personaje, animale, vzute tridimensional). Etiologia sindroamelor de excitaie este asemntoare cecitii corticale afeciuni vasculare, tumorale, traumatisme cerebrale, encefalite, intoxicaii, atrofii sau degenerescene cerebrale.
Traumatisme oculare 281
Capitolul 20
______________________________________________________________
TRAUMATISME OCULARE
Se clasific n contuzii ale globului ocular, plgi ale globului ocular i arsuri oculare (arsurile au fost tratate n capitolul corneea). Foarte important n faa unui traumatism ocular este stabilirea cu precizie a leziunilor oculare produse, deoarece n cele mai multe cazuri, de tratamentul precoce al acestora depinde prognosticul anatomic i funcional al ochiului respectiv. Traumatismele oculare i tratamentul acestora a fost prezentat n cadrul patologiei fiecrei structuri oculare; n acest capitol se va face o prezentare de ansamblu a leziunilor globului ocular, n contact cu un agent contondent. ______________________________________________________________
CONTUZIILE OCULARE
In funcie de violena traumatismului determin leziuni ale polului anterior sau leziuni ale polului posterior, cunoscute generic, sub denumirea de: - sindrom traumatic de pol anterior i - sindrom traumatic de pol posterior.
Sindromul traumatic de pol anterior

1. Leziuni conjunctivale Hemoragia sau echimoza conjunctival apare n traumatisme locale, de vecintate (pleoape, orbit) sau la distan (fractur de baz de craniu. n faa unei hemoragii conjunctivale, trebuie explorat sclera subiacent, care poate fi lezat n cursul traumatismului, hemoragia conjunctivei putnd masca leziunea scleral. Emfizemul conjunctival apare odat cu emfizemul palpebral n cazul fracturilor de perete orbital, cu interesarea unuia din sinusurile feei (n special lama papiracee din sinusul etmoidal anterior) 2. Leziuni corneene Pot apare ulceraii corneene pe o suprafa mai mare sau mai redus sau edem corneean localizat sau difuz (cheratita edematoas). n unele cazuri apare impregnarea hematic a corneei cu snge din camera anterioar, dac hipema persist mai mult . 3. Leziuni ale camerei anterioare Sunt dominate de prezena hipemei (snge n camera anterioar-vezi plana), care se depune decliv, de obicei n unghiul camerular inferior, n funcie de poziia pacientului. Umorul apos are tent hematic. Hipema se asociaz de regul de
282
creterea tensiunii intraoculare, datorit blocrii emonctoriilor oculare cu celule hematice. Complicaia cea mai grav, rmne ns impregnaia hematic a corneei, cu pierderea ireversibil a transparenei corneene. 4. Leziuni ale irisului Sunt de mai multe feluri: - rupturi iriene, - rupturi ale sfincterului pupilar, - dezinserii la nivelul rdcinii irisului (iridodializ-vezi plana), - recesii ale unghiului camerular. Iridodializa i recesia unghiului camerular se asociaz de regul de creterea tonusului ocular. 4. Leziuni ale cristalinului i ale zonulei lui Zinn Este vorba fie de modificri de transparen sau de poziie a cristalinului: - modificrile de transparen a cristalinului se concretizeaz prin apariia cataractei contuzive; - modificrile de poziie sunt reprezentate de luxaiile i subluxaiile de cristalin; o n luxaia de cristalin, cristalinul nu mai este prezent n loja cristalinian, acesta fiind deplasat fie posterior n vitros, fie anterior n camera anterioar a globului ocular; n cazuri foarte rare, cristalinul poate s ajung printr-o eventual plag scleral subconjunctival; o n subluxaia de cristalin este rupt o parte a zonulei lui Zinn, astfel nct cristalinul este deplasat n loj; semnele subluxaiei de cristalin sunt: iridodonezisul, facodonezisul i inegalitatea de profunzime a camerei anterioare. 5. Modificrile de tonus ocular Hipertonia ocular n cursul traumatismelor oculare este destul de frecvent, fiind determinat de mai multe mecanisme: - blocajul trabecular n cursul hipemelor traumatice; - modificrile de poziie ale cristalinului; - leziunile corpului ciliar; - recesiunea traumatic a unghiului camerular; - iridodializa. Din punct de vedere patogenic leziunile diafragmului irido-cristalinian i cele produse la nivelul camerei anterioare, sunt determinate prin decomprimarea vitrosului. n urma impactului antero-posterior vitrosul este mpins n spate, baza vitrosului fiind deplasat pe margine spre rdcina irisului; dup revenire vitrosul sufer se decomprim, determinnd o deplasare brutal spre anterior a diafragmului iridocristalinian, la nivelul irisului putnd apare zone de iridodializ, iar la nivelul zonulei lui Zinn rupturi ale fibrelor zonulare, cu luxaia sau subluxaia cristalinului. Traumatismele globului ocular sunt determinate de : accidente de munc, accidente casnice, jocuri periculoase la copii, accidente de circulaie i agresiuni individule. Multe au implicaii medico-legale, anamneza i consemnarea cu exactitate a ore i contextului agresiunii avnd importan deosebit.
Contuzie ocular cu hipem
Iridodializ PLANA VI TRAUMATISME OCULARE
284
Corp strin intraocular (pe traiect se observ plag corneean, gaur n iris, cataract localizat pe traiectul cristalinian)
Imaginea ecografic a corpului strin (localizat n polul posterior al globului, la 3 mm de retin)
Sindromul traumatic de pol posterior

Este vorba de leziuni ale structurilor oculare posterioare n cursul traumatismelor: leziuni vitreene, leziuni retinienere, leziuni coroidiene. De regul aceste leziuni sunt asociate. Leziuni vitreene. Afectarea vitrosului n cursul contuziilor globului ocular se manifest prin hemoragia vitreean; aceasta poate s fie retrohialoidian sau intravitrean. - Hemoragia retrohialoidian este de regul de mic intensitate i se resoarbe rapid i spontan, fr a lsa sechele; foarte rar poate s fuzeze n vitros. In general aceste hemoragii nu reclam tratament, singurul repaosul la pat, poate s favorizeze resorbia hemoragiei. - Hemoragia intravitreean este determinat de invadarea gelului vitreean cu snge, care are tendina la organizare; o problem foarte important o reprezint i mascarea unor eventuale leziuni la nivelul polului posterior (decolare de retin, rupturi retiniene), motiv pentru care, efectuarea ecografiei oculare este foarte important pentru a realiza un bilan corect al afectrii globului ocular, n vederea unei vitrectomii, dac resorbia nu s-a produs n primele 15 de zile de la traumatism. Leziunile retiniene - Hemoragiile retiniene sunt localizate fie la nivelul periferiei retiniene fie central; n general nu reclam tratament, ci numai inerea pacientului sub observaie. Hemoragiile maculare determin importante scderi ale acuitii vizuale. - Angiopatia traumatic apare n contuzii oculare forte, traumatism craniocerebral sau contuzii toracice mari cu compresiune toracic (sindrom Purtscher), n special n accidentele de circulaie; se produce staz venoas care determin hemoragii numeroase la nivelul fundului de ochi, exsudate, edem papilar i macular. - Edemul retinian poate fi asociat cu hemoragii retiniene; dac este izolat retina are un aspect alb lptos (Fig. 20.1). Poate fi localizat: - fie n periferie, cnd este asimptomatic; - fie n zona central, realiznd edemul traumatic Berlin, care determin o important scdere a acuitii vizuale, uneori ireversibil. Aspectul fundului de ochi este comparabil cu cel din ocluzia de arter central a retinei, toat zona polului posterior fiind ocupat de edem alb ischemic, macula contrastnd prin culoarea roie cireie. Arterele i venele sunt foarte ngustate. Afeciunea apare dup o lovitur direct a globului ocular (minge de tenis, bulgre de zpad). Fig. 20.1 Edem traumatic Berlin Din punct de vedere fiziopatologic, modificrile apar datorit unor tulburri exsudative determinate de compresiunea arterelor ciliare n traiectul lor scleral. Prezena edemului retinian impune n funcie de severitatea acestuia, un tratament vasodilatator i angioprotector, uneori corticoterapie pe cale general.
286
Leziuni coroidiene Rupturi ale coroidei la nceput sunt mascate de hemoragii, apoi se individualizeaz sub forma unor leziuni arcuate, semilunare, albe, concentrice cu papila. Aspectul alb este dat de vizibilitatea sclerei prin leziunea coroidian. Decolarea de coroid se prezint sub forma unei proeminene de culoare neagr, bine delimitat, produs de acumularea de snge sub coroid. Tratamentul este vasoprotector, vasodilatator i antihemoragic. ______________________________________________________________
PLAGILE OCULARE
Plgile oculare sunt afeciuni oculare grave, care apar n context traumatic; ele sunt de dou feluri, penetrante i nepenetrante. Sunt determinate de diferii ageni traumatizani, care vin n contact direct cu una din structurile globului ocular. Destul de frecvente sunt leziunile determinare de corpii strini subpalpebrali, care produc erozii corneene n cursul clipitului. Tratamentul l reprezint extracia corpilor strini la biomicroscop i tratamentul leziunilor corneene prin instilaii cu atropin, dionin i antiseptice. Sunt afeciuni n general grave, care determin lezarea concomitent a mai multor leziuni ale globului ocular; bilanul leziunilor se realizeaz n cursul unui examen riguros, completat de examinri imagistice oculare. In mare parte, aceste afeciuni au implicaii medico-legale. Diagnosticul trebuie s fie ct mai precoce, astfel nct pacientul s beneficieze de spitalizare i tratament chirurgical n cel mai scurt timp. In general diagnosticul este uurat de anamneza pacientului, care relev contextul producerii traumatismului ocular (aceasta poate orienta asupra unei cauze de retenie de corpi strini intraoculari). Interogatoriul trebuie s precizeze: - ora i circumstanele producerii traumatismului; - antecedentele oculare i generale; - data ultimului rapel al vaccinrii antitetanice. Plgile oculare penetrante pot s fie cu sau fr retenie de corpi strini intraoculari. Dintre acestea plgile oculare cu retenie de corpi strini intraoculari, sunt deosebit de grave, datorit multiplelor complicaii pe care le determin.
Plgile oculare nepenetrante
Plgile oculare penetrante
Plgi oculare fr retenie de corpi strini intraoculari
Sunt grave datorit infectrii mediilor intraoculare, prin aciunea direct a agentului penetrant. Pot fi tiate, nepate sau rupturi ale globului oculare, datorit unei contuzii puternice; n acest ultim caz ruptura globului ocular se produce n zon de minim rezisten ale globului i nu la locul impactului direct. Orice plag a globului ocular trebuie suturat de urgen, cu rezecia cu atenie a structurilor endoculare herniate: vitros, membran uveal. Inclavarea acestor structuri n zona suturat, determin complicatii infecioase i inflamatorii; plgile n regiunile corpului ciliar, predispun la oftalmie simpatic. Mai tardiv poate s apar decolare de retin, datorit bridelor de traciune. Este obligatorie vaccinarea ATPA, iar postoperator se va face tratament antibiotic i antiinflamator local i general. Tratamentul local cu atropin instilaii i injecii subconjunctivale, are rolul de a preveni spasmul ciliar. Tratamentul se va face n condiiile de spitalizare a pacientului cu urmrirea zilnic a evoluiei oculare. Plgi oculare cu retenie de corpi strini intraoculari
Prezena unui corp strin n globul ocular agraveaz mult o plag ocular perforant i extragerea sa constituie primul obiectiv terapeutic. n cea mai mare parte, corpii strini intraoculari sunt de natur metalic, ptrunderea n ochi a corpului strin fiind condiionat, de energia cinetic pe care o deine particula detaat; ntruct corpii strini metalici capt o vitez mare n momentul detarii cnd sunt lovite dou metale unul de altul, ei pot penetra structurile globului ocular, ajungnd intraocular i n unele cazuri posterior de globul ocular, n orbit (plgile biperforante). La nivelul globului ocular, corpii strini determin leziuni prin mai multe mecanisme fizio-patogenice: - leziuni mecanice determinate de lezarea direct a structurilor pe care corpul strin le strbate: plgi corneene sau sclerale, hipem, cataract traumatic, bride vitreo-retiniene, hemoragii vitrene sau retiniene. - leziuni inflamatorii determinate prin inocularea germenilor intraocular, odat cu intrarea corpului strin; aproape toate plgile cu retenie de corp strin se complic cu uveit exogen, endolftalmie sau panoftalmie; ptrunderea intraocular odat cu corpul strin a bacilului tetanic, poate conduce la complicaie infecioas foarte grav tetanosul; - leziuni de natur chimic apar datorit persistenei mai mult timp a unui corpului strin metalic (fier, cupru) i impregnarea structurilor oculare cu oxizi metalici, toxici determinnd opaciti la nivelul cristalinului, leziuni degenerative vitreene i retiniene, care duc n final la pierderea vederii. Diagnosticul i localizarea unui corp strin intraocular Examenul ocular const din: determinarea acuitii vizuale, examenul biomicroscopic, msurarea tensiunii oculare, examenul fundului de ochi. Uneori diagnosticul de corp strin intraocular este facilitat de evidenierea porii de intrare, sub forma unor leziuni corneene penetrante vizibile biomicroscopic, adiacente unor leziuni iriene -guri n iris i cataract localizat, care traseaz
288
traiectul corpului strin n interiorul ochiului. Dac examenul fundului de ochi poate fi efectuat, acesta poate s pun n eviden corpul strin la nivelul vitrosului sau retinei (vezi plana). Localizarea corpului se face cu ajutorul examenelor radiologice i ecografice: - radiografiile orbitare se fac n inciden de fa i de profil, cu lentil Comberg, care se aplic pe cornee; lentila Comberg este o lentil de contact confecionat din material plastic care are rolul de a evidenia localizarea lembului sclerocorneean, datorit unor puncte din plumb ncrustate n structura lentilei. Sunt vizibili corpii strini radioopaci cu dimensiuni mai mari de 0,5-1 mm; - examinarea ecografic realizat n ecografie tip A sau B, determin o localizare de precizie a corpului strin dac acesta are dimensiuni mai mari de 0,75mm (vezi plana) Localizarea corpilor strini trebuie fcut de urgen, datorit faptului c extracia trebuie intentat imediat dup internarea pacientului. Evoluie i complicaii Complicaii precoce: Infeciile intraoculare sunt cvasiconstante i pot fi prezente de la prima examinare, dac pacientul se prezint mai trziu de 6 ore de la accidentul ocular. Ele se manifest prin hipopion n camera anterioar, Tyndall al umorii apoase; dac corpul strin nu este extras, evoluia se face ctre panoftalmie. Complicaii secundare: Sunt foarte frecvente i intereseaz toate structurile globului ocular: cataracta traumatic, hemoragii intravitreene, decolare de retin, glaucom secundar. Complicaiile infecioase pot s apar i tardiv sub forma oftalmiei simpatice, n cazurile corpilor strini cu localizare la nivelul corpului ciliar. Unele complicaii sunt determinate de prezena corpului strin intraocular; ele sunt legate de oxidarea corpului strin in ochi i impregnarea diferitelor structuri intraoculare cu oxizi metalici. In funcie de natura corpului strin poate apare sideroa ocular, la corpii strini din fier neextrai i calcoza ocular, n cazul corpilor strini din cupru neextrai. Gravitatea acestor afeciuni care determin pierderea ireversibil a globului ocular, reclam extragerea de urgen a tuturor corpilor strini intraoculari alturi de un tratament susinut postoperator. Tratament Corpii strini metalici magnetici se extrag cu electromagnetul, dup localizarea exact a acestora, printr-o incizie scleral la nivelul locului unde este amplasat corpul strin; corpii strini nemagnetici se extrag prin vizualizare direct sub ecran sau prin vitrectomie. Corpii strini localizai n camera anterioar pot fi extrai cu pensa. Tratamentul postoperator const n tratament local i general antibioterapic i antiinflamator (nesteroid sau steroidian). De asemenea trebuie efectuat profilaxia antitetanic (ATPA).
Urgene oftalmologice 289
Capitolul 21 ______________________________________ URGENE OFTALMOLOGICE

Urgenele oftalmologice se clasific n : - afeciuni care evolueaz cu congestie ocular; - afeciuni care evolueaz cu scderea brusc acuitii vizuale
OCHIUL ROU
______________________________________________________________
Hiperemia conjunctival este un simptom foarte frecvent n patologia oftalmologic, dou tipuri de hiperemie trebuind s fie difereniate: Hiperemia pericheratic este forma de congestie care aparine vaselor ciliare, interesnd zona perilimbic, de aproximativ 5-6 mm, sub forma unui cerc pericheratic; acest tip de congestie poate fi: de tip activ afeciuni inflamatorii corneene sau uveale; de tip pasiv staz venoas n diferite forme de glaucom Hiperemia fundurilor de sac conjunctivale care intereseaz teritoriul vascular palpebral; congestia conjunctival este maxim la nivelul fundurilor de sac superior i inferior, fiind vizibil dup ectropionarea pleoapelor, n zona pericorneean, conjunctiva prezentnd coloraie normal. Acest tip de congestie este caracteristic conjunctivitelor. Hiperemia conjunctival poate apare n context traumatic sau n diferite alte afeciuni oculare. n traumatismele oculare, diagnosticul este uurat de anamneza corect, din care n general rezult context n care s-a produs afeciunea ocular; singura problem rmne evaluarea corect a leziunilor oculare produse i tratamentul de urgen al acestora (vezi traumatisme oculare). n cazul celorlalte afeciuni oculare, etiologia se stabilete dup un control riguros clinic i paraclinic. Dou aspecte diferite pot s fie luate n consideraie: 1. ochiul rou nedureros 2. ochiul rou dureros.
290
OCHIUL ROU NEDUREROS

Apare n diferite forme de conjunctivite cronice sau alergice, n diferite vicii de refracie necorectate sau n hemoragia subconjunctival spontan. n aceste forme durerea ocular este minim i se prezint sub form de jen ocular sau senzaie de usturimi sau mncrime. 1. Conjunctivite subacute i cronice Conjunctivitele cronice apar n general dup conjunctivite acute vechi, netratate sau incorect tratate, la pacieni care lucreaz n mediu poluat, sau cu diferite substane toxice. Congestia este moderat, cu vase conjunctivale dilatate, bilateral; se asociaz de o senzaie de jen ocular. Secreia este moderat i se acumuleaz n unghiuri. Se asociaz congestia marginii libere palpebrale i uneori diferite forme de blefarit scuamoas sau ulcerativ. 2. Conjunctivite determinate de ageni fizici Conjunctivita determinat de diferii ageni iritani fizici (radiaii X, radiaii ultraviolete, radiaii calculator), se caracterizeaz prin congestie ocular fr durere ocular. Tratamentul optim ar fi scoaterea pacientului din mediu cu noxe i coliruri decongestionante. Pentru pacienii care lucreaz mult la ecranul calculatorului se pot prescrie lentile speciale, sau se folosesc geluri speciale, care ntrzie ruperea filmului lacrimal. 3. Conjunctivite constituionale Conjunctivitele constituionale sunt frecvente n formele meibomiene sau rozacee. Conjunctivita meibomian este legat de o hiperfuncie a glandelor meibomius din structura tarsului; apare la persoane cu seboreea pielii capului, cu tip constituional hiperstenic, limfatic. Congestia maxim apare la nivelul liniei intermarginale palpebrale, care apare ngroat, uneori cu aspect dizgraios. n structura pleoapelor se pot palpa unul sau mai multe alazioane. Orificiile glandelor meibomius sunt dilatate i la compresiunea uoar se exteriorizeaz mici picturi de sebum. Conjunctivita rozacee apare mai frecvent la femei, cu acnee rozacee. Conjunctiva fundurilor de sac are aspect rou i edematos; vasele sunt congestionate i hipertrofice. 4. Conjunctivite alergice Conjunctivita primvratic este o conjunctivit legat n general de alergizarea ochiului la polen sau fotosensibilizare la radiaiile ultraviolete; caracteristic este apariia de papile la nivelul conjunctivei tarsale, cu aspect de pietre de pavaj, sau n cazurile foarte avansate de creast proeminent n fanta palpebral. Este legat de perioadele de nsorire, fiind mai frecvent primvara. Simptomele se amelioreaz spontan iarna. Evolueaz favorabil la tratamentul topic cu antiinflamatorii sau antialergice. Conjunctivita prin sensibilizare la substane cosmetice; congestia este legat de aplicarea produselor, tratamentul necesitnd n primul rnd interdicia aplicrii acestora. Sunt foarte eficiente folosirea colirurilor pe baz de de cortizon i antihistaminice.

5. Vicii de refracie netratate La pacienii care prezint o hipermetropie mic sau un astigmatism netratat poate s apar congestie ocular, cu senzaie de oboseal la lectur i cefalee. Ochiul prezint discret congestie, care se accentueaz dup efortul de aproape. Aceste fenomene se datoreaz contraciei permanente a muchiului ciliar, care asigur acomodaia cristalinului, mai important la pacienii care prezint vicii de refracie. Simptomele cedeaz dup corecia optic corespunztoare. 6. Hemoragia subconjunctival Apare n diferite sectoare ale conjunctivei bulbare, etalat cu aspect striat, de diferite dimensiuni; deoarece ochiul este foarte rou, bolnavii se prezint de urgen la consult oftalmologic. n faa unei hemoragii subconjunctivale trebuie s se stabileasc contextul traumatic sau atraumatic; dac pacientul nu menioneaz un traumatism ocular, poate fi luat n considerare o eventual conjunctivit hemoragic, sau hemoragii spontane care apar la pacienii cu arterioscleroz. Aceste hemoragii nu prezint gravitate ocular. Tratamentul se face cu antiseptice n formele de conjunctivit sau cu vasoprotectoare (vitamina C, Tarosin) n hemoragiile spontane.
OCHIUL ROU DUREROS

Poate s apar n anumite circumstane, foarte diferite din punct de vedere etiopatogenic: 1. Conjunctivite acute Afeciunea este bilateral, congestia este maxim la nivelul fundurilor de sac conjunctivale i se asociaz cu diferite tipuri de secreie (mucoas, mucopurulent, purulent), membrane sau pseudomembrane. Asociaz durere ocular sub form de nepturi, senzaie de arsur sau de corp strin. Acuitatea vizual se menine normal, deoarece nu sunt afectate mediile optice oculare. Apare uneori sub form de epidemii. Tratamentul se face n funcie de forma clinic, cu coliruri cu antiseptice sau antibiotice. 2. Sclerite i episclerite Hiperemia din cadrul scleritelor i episcleritelor se localizeaz la nivelul conjunctivei bulbare, avnd caracter localizat, sub form de buton inflamator. n cazul episcleritelor, inflamaia nu intereseaz dect esutul episcleral; n cazul scleritelor hiperemia este localizat profund, fiind determinat de o leziune a scleroticii. Acuitatea vizual este normal. Pentru a diferenia hiperemia din episclerit sau sclerit de hiperemia conjunctival, se poate utiliza testul la adrenalin: acesta const n instilaia unei picturi de adrenalin la nivelul fundului de sac conjunctival; n timp ce hiperemia vaselor conjunctivale cedeaz la instilaie, hiperemia profund din sclerit nu este influenat. n general maladiile reumatismale sunt principala cauz a scleritelor (artrita reumatoid, periarterita nodoas, lupusul eritematos, maladia Reiter). Uneori poate fi implicat o cauz alergic. Tratamentul utilizeaz coliruri antiinflamatorii cortizonice, alturi de tratamentul afeciunii reumatismale.
292
3. Cheratite n toate formele de cheratite acute, congestia este prezent la nivelul sectorului pericheratic asociindu-se cu durere ocular intens i scderea acuitii vizuale. Etiologia cheratitelor este foarte variat, diagnosticul necesitnd n unele situaii examene paraclinice complementare. Cheratite bacteriene Aspectul tipic este de ulcer serpiginos, asociat sau nu cu hipopion n camera anterioar. Germenii cel mai frecvent implicai sunt: stafilococul, streptococul, pneumococul, bacilul piocianic, coci gram negativi. Afectarea este unilateral. n general ulcerarea corneei este determinat de microtraumatisme, n general n activitatea agricol, suprainfecia leziunii corneene, fiind favorizat de preexistena unei dacriocistite cronice, netratat, care determin creterea septicitii lacrimilor. Aspectul clinic este caracteristic, cu apariia unei ulceraii corneene, cu margini neregulate, cu sprncean de invazie, acoperit de secreii. Hipopionul se prezint sub forma unei benzi de culoare alb, cu nivel orizontal, lichidian, decliv n unghiul camerular inferior. Evoluia este de progresie n suprafa i profunzime, n lipsa unui tratament precoce i adecvat, corneea avnd tendin la perforaie. Complicaiile sunt frecvente sub form de uveit anterioar, endoftalmie sau panoftalmie, care duce la pierderea globului ocular. Tratamentul este de urgen i necesit spitalizarea pacientului pn cnd leziunea corneean se reepitelizeaz. Se utilizeaz antibiotice pe cale local i general, conform antibiogramei, midriatice i antiinflamatorii pe cale general. Cheratite virale Dintre cheratitele virale, cheratita herpetic este cea mai frecvent; n general aspectul clinic este tipic, diagnosticul fiind pus cu uurin. De obicei afectarea este unilateral. Din punct de vedere subiectiv, pacientul acuz scderea acuitii vizuale, durere ocular, congestie ocular, lcrimare, fotofobie. Din punct de vedere obiectiv, forma cea mai frecvent ntlnit este de ulceraie cu aspect dendritic (ramificat), care se pune n eviden prin instilaia de colorani vitali la nivelul ochiului. Se mai pot ntlni forma de cheratit punctat superficial, forma n hart geografic, sau forma profund de cheratoendotelit, n care este afectat n ntregime parenchimul coreean. Corneea prezint hipoestezie, semn foarte important pentru diagnostic (la atingerea corneei cu vat sau tifon, nu se produce reflexul de clipire). Tratamentul este de urgen, cu midriatice (atropin), cicatrizante (dionin), i antivirale administrate pe cale local sau general. Afeciunea poate recidiva. O form asemntoare de cheratit este cea produs de zona-zoster oftalmic. Leziunea corneean se produce ca o complicaie, sub form de cheratit dendritic sau

punctat. Ochiul devine congestionat i dureros. Acuitatea vizual diminu datorit afectrii corneene. Diagnosticul este foarte uor de pus n contextul existenei leziunilor tegumentare tipice, dispuse n teritoriul nervului oftalmic, strict localizate la linia median. Este foarte important deci s urmrim la pacienii cu zona-zoster oftalmic, al cror tratament se face n general n secii de dermatologie, apariia unei eventuale congestii oculare, care anun apariia cheratitei zoosteriene. n aceste condiii, pacientul trebuie s beneficieze de consult interclinic de specialitate oftalmologic, pentru tratamentul cheratitei i al celorlalte complicaii posibile oculare (iridociclit zoosterian, pareze sau paralizii oculomotorii, nevrit optic zoosterian). Tratamentul este identic cu cel al cheratitei herpetice. Cheratitele punctate superficiale apar n context viral, frecvent n cazul unei cheratoconjunctivite epidemice, grip, rujeol, scarlatin. Tratamentul cu dionin este foarte eficient, alturi de coliruri antiseptice sau antibiotice care previn suprainfecia. Cheratita filamentoas Este vorba de cheratita care apare datorit unei hiposecreii lacrimale, frecvent n contextul unor afeciuni generale reumatismale (poliartrita reumatismal, lupus eritematos sistemic etc). Datorit hiposecreiei lacrimale, epiteliul coreean se exfoliaz n diferite zone, lund un aspect flotant, filamentos sub form de spiculi. Apare mai frecvent la femei, care acuz senzaie de uscciune cronic la nivelul mucoasei bucale i la nivel conjunctival. Testul Schiermer, cu rol de aprecia secreia lacrimal din punct de vedere cantitativ relev valori foarte mici (sub 10 mm). Tratamentul include dionin pn la vindecare ulceraiilor corneene i tratament de lung durat cu lacrimi artificiale (Lacrisifi) sau geluri cu rol de protecie (Lacrivsc). Cheratita micotic Cheratitele micotice au cunoscut n ultimii ani o cretere a incidenei, datorit abuzului de antibiotice i cortizonice. n general suprainfecteaz leziuni corneene preexistente (ulceraii corneene). 4. Iridociclita acut Reprezint inflamaia irisului i a corpului ciliar. Pacientul acuz scderea acuitii vizuale, durere ocular intens i congestie ocular. Din punct de vedere obiectiv, congestia este de tip pericheratic, iar la examenul biomicroscopic se evideniaz precipitate pe faa posterioar a corneei (ciclit) i sinechii ntre marginea pupilar i faa anterioar a cristalinului (irit). Sinechiile se pun n eviden mai bine dup dilatarea pupilei, care devine neuniform, cu aspect neregulat (n trefl). Umoarea apoas prezint fenomen Tyndall +, datorit exsudaiei intense la nivelul vaselor iriene. In unele forme poate apare hipem sau hipopion. Tratamentul este de urgen i necesit stabilirea etiologiei afeciunii.
294
5. Glaucomul acut Glaucomul acut sau atacul acut de glaucom, este o form clinic de glaucom cu unghi nchis. Reprezint o mare urgen oftalmologic, deoarece datorit tensiunii oculare foarte mari, nervul optic se atrofiaz, ajungndu-se la pierderea ireversibil a acuitii vizuale. Apare n condiiile n care unghiul camerular se nchide pe o ntindere considerabil, umoarea apoas, nemaiputnd ajunge la nivelul trabeculului pentru a se putea evacua din camera anterioar. nchiderea unghiului apare n condiiile n care se produce midriaz (la ntuneric, emoii puternice sau medicamente cu efect midriatic administrate pe cale local sau general). n cazul atacului de glaucom, pacientul acuz durere ocular extrem de intens, cu cefalee sub form de hemicranie. Acuitatea vizual este foarte sczut, iar ochiul este congestionat. Pacientul prezint stare de ru general, cu greuri i vrsturi. Din punct de vedere obiectiv, se remarc congestie de tip pericheratic, corneea prezint edem epitelial (cornee cu aspect burat) iar la palpare, globul este dur ca piatra. Camera anterioar este foarte redus, cu unghi nchis n periferie, iar pupila este n midriaz medie areflexiv. n unele situaii diagnosticul este uurat de anamnez, pacientul putnd meniona mai multe subatacuri, sub form de crize de scurt durat (cteva minute pn la cteva ore) cu nceoarea vederii, discret durere ocular i cercuri colorate n jurul surselor de lumin. Tratamentul este de maxim urgen, impunndu-se hipotonizarea imediat a globului ocular. Cnd tensiunea ocular este sczut sub 30 mm Hg, se practic intervenia chirurgical iridectomia curativ la ochiul cu atac i iridectomia profilactic la ochiul congener. 6. Glaucomul absolut dureros Reprezint ultimul stadiu de evoluie al unui glaucom, netratat sau incorect tratat, dup o perioad de evoluie de cel puin 15-20 de ani. Pacientul nu vede cu ochiul respectiv de mai muli ani, n ultimul timp aprnd durerea foarte intens. Acuitatea vizual este fr percepia luminii. De obicei pacientul face tratament de mult vreme cu coliruri hipotonizante oculare i este n evidena unui cabinet de specialitate pentru dispensarizarea glaucomului. Din punct de vedere obiectiv, congestia ocular este intens i are un aspect particular de cap de meduz; corneea este foarte edemaiat, cu edem bulos, camera anterioar este de profunzime normal, pupila medie i areflexiv. n cmpul pupilar, cristalinul prezint un reflex verzui, datorit cataractei care se asociaz. Dac fundul de ochi se vizualizeaz, papila apare total excavat (excavaie stadiu III), cu atrofie optic. Acest stadiu este depit din punct de vedere medical sau chirurgical; tratamentul care se face vizeaz scderea tensiunii oculare, prin criocoagularea sau fotocoagularea corpului ciliar, n scopul de a ameliora durerea ocular.

7. Forme de glaucom aprute n evoluia cataractei Atacul acut de glaucom prin cristalin intumescent Simptomatologia este foarte asemntoare cu cea prezentat n glaucomul cu unghi nchis, cu diferena c scderea acuitii vizuale este mai veche i survenit progresiv, pe msur ce cataracta a evoluat. Mecanismul fiziopatogenic este asemntor, numai c nchiderea unghiului camerular n aceast form este determinat de intumescena cristalinului, care mpinge anterior irisul i nchide unghiul camerular. Din punct de vedere subiectiv, pacientul acuz durere foarte intens i congestie ocular; acuitatea vizual este foarte sczut. Globul ocular este dur ca piatra, camera anterioar foarte mic, pupila n midriaz medie areflexiv, n cmpul pupilar se vede cristalinul cataractat, de culoare alb sidefie. Fundul de ochi nu poate fi vizualizat. Tratamentul este de urgen i const n extracia cristalinului, dup o prealabil hipotonizare ocular, care s permit efectuarea interveniei chirurgicale. Glaucomul facolitic Este o form de glaucom produs de o cataract ajuns n stadiu de hipermaturiate; n acest stadiu capsula cristalinului fiind afectat, las s treac prin ea proteine modificate cristaliniene, care sunt interpretate ca non-self de anticorpii din organism, determinnd apariia unei reacii inflamatorii at-atc, ce are drept urmare creterea tensiunii intraoculare i congestia ochiului. Din punct de vedere subiectiv, pacientul acuz durere ocular foarte intens i congestia ochiului; acuitatea vizual este foarte sczut, dar pacientul menioneaz c scderea vederii a survenit cu mai muli ani nainte. Din punct de vedere obiectiv, congestia este foarte intens de tip pericheratic, corneea prezint edem epitelial, cu precipitate pe faa posterioatr. Camera anterioar are profunzime normal. n cmpul pupilar se evideniat o cataract veche de culoare brun.Fundul de ochi nu se poate vizualiza. Tratamentul const n extracia cristalinului, dup hipotonizare prealabil. ______________________________________________________________
URGENE CU OCHI ALB I SCDERE DE VEDERE
Pot s fie determinate fie de afectarea retinei cu prinderea regiunii maculare, fie de afectarea nervului optic sau a cilor nervoase intracerebrale.
AFECIUNI RETINIENE
1. Ocluzia arterei centrale a retinei Aceast afeciune reprezint urgena care n absena unui tratament n primele ore ale instalrii simptomatologiei, duce la pierderea ireversibil a acuitii vizuale. Din punct de vedere subiectiv, pacientul acuz scderea brusc a vederii la un ochi, scdere care ajunge pn la perceperea luminii. Se poate asocia cefalee, cu
296
senzaie de ameeal, pulsaii n urechi, datorate hipertensiunii arteriale. Uneori ocluzia arterei este precedat de episoade de amauroz tranzitorie. Polul anterior este de aspect normal. Diagnosticul este pus pe examinarea fundului de ochi, la nivelul cruia se observ edem ischemic alb, cu macul de culoare cireie. Arterele i venele sunt foarte subiri, de aspect filiform, deoarece sngele nu ptrunde n vase. Poate s fie interesat artera central a retinei, sau numai un ram al acesteia. Este necesar ca tratamentul s fie aplicat de urgen, naintea instalrii leziunilor ireversibile la nivelul celulelor ganglionare. Tratamentul se face cu vasodilatatore administrate local i pe cale general. 2. Tromboza venei centrale a retinei Ca i n ocluzia de arter central, scderea acuitii vizuale apare brusc, fr alte simptome oculare; scderea de vedere nu ajunge niciodat la percepia luminii. Polul anterior ocular este de aspect normal. La nivelul fundului de ochi aspectul este caracteristic: vasele sunt foarte dilatate, tortuoase, cu hemoragii i exsudate numeroase dispuse perivascular, pn n periferia retinei; papila este edemaiat i acoperit de asemenea de hemoragii striate i exsudate. Tromboza poate interesa vena central a retinei, sau un ram al acesteia, situaie n care hemoragiile sunt localizate numai pe ramul respectiv. Sunt menionate mai multe forme clinice: forma exsudativ, n care predomin hemoragiile i exsudatele dure; forma ischemic n care predomin exsudatele vtoase (zone ischemice la nivelul retinei); forma mixt, n care leziunile se intric. 3. Leziuni inflamatorii maculare Corioretinita macular Se caracterizeaz prin scderea de diferite grade a vederii cu perceperea unui scotom n cmpul vizual, fr prodrome i fr alte acuze. Polul anterior este de aspect normal. Diagnosticul se pune pe examinarea fundului de ochi, unde se evideniaz unul sau mai multe focare de diferite dimensiuni, cu contur ters, proeminente, la marginea crora vasele fac cot; la nivelul focarului, sau la marginea acestuia, apar hemoragii i exsudate, care arat c procesul este acut. Focarele mai vechi apar pigmentate. Tratamentul este de urgen i necesita stabilirea precis a etiologiei. Corioretinopatia seroas central Se caracterizeaz prin nceoarea vederii, cu apariia unui scotom pozitiv n cmpul vizual. Acuitatea vizual este mbuntit cu o lentil convergent de valoare dioptric mic (+1). Polul anterior este de aspect normal. La examenul oftalmoscopic, la nivel macular se remarc o zon edematoas de 1-2 diametri papilari, la marginea creia vasele fac cot. Afeciunea este determinat de o leziune punctiform la nivelul epiteliului pigmentar.
Diagnosticul de certitudine se pune pe examenul angiofluorografic, prin evidenierea punctului de fug (leziunea de la nivelul epiteliului pigmentar). Tratamentul se face cu antiinflamatorii steroidiene i fotocoagulare laser a punctului de fug. 4. Decolarea de retin Apare la pacieni cu miopie, afachie operatorie, sau cu leziuni degenerative periferice. Pacientul acuz scderea acuitii vizuale, sub forma unui vl care acoper progresiv cmpul vizual. Scderea de vedere este precedat de fosfene i metamorfopsii. Polul anterior este de aspect normal. Diagnosticul se pune pe examinarea fundului de ochi, unde se vizualizeaz retina decolat, cu aspect cenuiu proeminnd mult anterior, sub form de buri uor mobile. Evidenierea uneia sau multor guri retiniene, relev caracterul idiopatic. Diagnosticul este uurat de examenul ecografic i uneori tomografic, pentru a putea face diferenierea de o decolare secundar de retin (tumoral). Tratamentul este chirurgical i trebuie fcut de urgen, deoarece retina decolat nu mai poate fi nutrit corespunztor, fiind desprins de suportul fiziologic coriocapilar. 5. Hemoragii n vitros n afara traumatismelor oculare, apar n diferite afeciuni retiniene n care vasele cu o structur particular, pot s se rup i s determine inundarea vitrosului. Este cazul retinopatiei diabetice proliferative, periflebitei retiniene, hemopatiilor sau malformaii vasculare ale retinei. Pacientul acuz scderea brusc a acuitii vizuale, cu eritropsie (vedere colorat n rou), n cazul n care scderea de vedere nu este total. Polul anterior este normal. Dac hemoragia este masiv fundul de ochi nu se lumineaz, dac este de mai mic importan, n vitros se vd membrane i flocoane, fundul de ochi avnd o tent roie. Tratamentul const n administrarea de vasoprotectoare, i injecii locale cu enzime fibrinolitice (hialuronidaz).
AFECIUNILE NERVULUI OPTIC

1. Nevrita optic juxtabulbar Afeciune inflamatorie a nervului optic, se caracterizeaz prin scderea brusc a acuitii vizuale la un ochi, mai rar la ambii ochi. Afeciunea apare la tineri i la aduli. Etiologia este n cele mai multe cazuri sinusal. Diagnosticul se pune pe examinarea fundului de ochi, la nivelul cruia papila nervului optic apare edemaiat, cu margini terse, edemul papilar ntinzndu-se la nivelul retinei peripapilare. Pe marginea papilei apar fine hemoragii striate i exsudate. Diagnosticul trebuie s stabileasc cu precizie etiologia, tratamentul cauzei reprezentnd principalul obiectiv n nevrita optic juxtabulbar. Tratamentul
298
antiinflamator cu cortizon are efecte benefice prin retrocedarea edemului la nivelul fibrelor optice, prevenind apariia leziunilor acestora. 2. Nevrita optic retrobulbar n nevrita optic retrobulbar, leziunea nervului optic intereseaz poriunea din spatele intrrii vaselor centrale ale nervului (artera i vena central a retinei), deci la mai mult de 12 mm n spatele globului ocular. De aceea leziunea inflamatorie nu se exteriorizeaz la nivelul papilei optice, deci n aceast afeciune nu apar modificri oftalmoscopice. Din punct de vedere subiectiv, pacientul acuz scderea acuitii vizuale la un ochi (formele bilaterale sunt mult mai rare). Obiectiv att polul anterior ct i examenul fundului de ochi sunt de aspect normal. Decolorarea papilar apare trziu, odat cu instalarea atrofiei optice. Diagnosticul se pune pe examene paraclinice, n special examinarea potenialelor vizuale occipitale, modificate din fazele incipiente. Tratamentul difer n funcie de etiologie: poate fi vorba de o cauz infecioas, de regul n raport cu o sinuzit a sinusurilor posterioare ale feei, sau de un focar infecios din organism. Cele mai grave forme apar n afeciunile demielinizante i sunt progresive. 3. Neuropatia optic ischemic anterioar Afeciunile ischemice ale nervului optic apare la persoane mai vrstnice dect afeciunile inflamatorii; persoanele afectate, prezint de regul vrste peste 60 de ani i sufer de afeciuni cardiovasculare. Din punct de vedere subiectiv singura acuz este scderea acuitii vizuale. Din punct de vedere obiectiv, polul anterior este normal; examenul oftalmoscopic relev edem alb ischemic la nivelul papilei optice, cu hemoragii striate perivasculare i exsudate. Marginile papilei optice sunt terse. Examenul cmpului vizual pune n eviden de obicei deficite de tip fascicular sau altitudinal, n raport cu vasele interesate. Tratamentul este vasodilatator i vasoprotector. *** Afeciunile care determin edem al papilei optice trebuie difereniate de staza papilar, care de asemenea reprezint o mare urgen neurooftalmologic, deoarece n general este determinat de procese nlocuitoare de spaiu la nivelul encefalului, genernd hipertensiune intracranian. Pentru a face diagnosticul diferenial, trebuie s se in cont de faptul c n general staza papilar este bilateral (mult mai rar apare unilateral), iar acuitatea vizual este puin modificat n stadiile incipiente. Semnele subiective sunt legate de hipertensiunea intracranian: cefalee foarte intens, cu vrsturi n jet. La examenul fundului de ochi tabloul este caracteristic, pacientul prezentnd edem papilar bilateral, foarte important, care se ntinde la retina peripapilar; hemoragiile papilare i exsudatele numeroase dau papilelor aspectul de floare de crizantem. Tratamentul este neurochirurgical de urgen.
Corelaii stomatologie - oftalmologie 299
Capitolul 22
______________________________________________________________
CORELAII STOMATOLOGIEOFTALMOLOGIE
ntre afeciunile oftalmologice i stomatologice exist de multe ori o foarte strns corelaie, n sensul c o serie de afeciuni dentare n special de natur infecioas pot s reprezinte cauza direct sau indirect a unor afeciuni oftalmologice; tratamentul acestora, necesit n primul rnd cura terapeutic a focarului dentar sau tratamentul specific stomatologic, ca tratament etiologic, de altfel singurul eficient n faa unei astfel de situaii. De aceea cunoaterea foarte exact a afeciunile stomatologice care pot determina afeciuni oculare, att de medicii oftalmologi care indic consult interdisciplinar n situaiile respective, ct i de medicul stomatolog, care este pus n faa acestei patologii, este foarte important; deopotriv de important este colaborarea medicilor de diferite specialiti (n spe stomatologi i oftalmologi) n tratarea acestor afeciuni, pentru o evoluie rapid favorabil a pacientului.
_____________________________________________________ AFECIUNI OCULARE SECUNDARE AFECIUNILOR BUCO-DENTARE

Afeciunile aparatului vizual de origine buco-dentar pot surveni n dou eventualiti diferite: - ca o complicaie a unui tratament dentar - ca o complicaie a unei afeciuni buco-dentare. I. Complicaiile la nivelul aparatului vizual secundare tratamentului dentar dei destul de rare trebuie bine cunoscute. Acestea se pot manifesta sub diferite forme: 1. Accidente infecioase: flegmon orbitar, panoftalmie, corioretinit. 2. Accidente mecanice: hemoragii palpebrale, subconjunctivale sau chiar retiniene(maculare), decolare de retin. Toate acestea apar ns numai la persoane predispuse, cu tare generale (maladii ale sngelui, ale peretelui vascular) sau care prezint condiii oculare favorizante (ochiul miop).
300
3.
Accidente reflexe: midriaz, angiospasme retiniene. Midriaza poate genera pe ochi predispui, cu camer anterioar mic si unghi camerular iridocorneean ngust (sub 15-20 grade) un subatac sau chiar un atac de glaucom cu unghi nchis, n timp ce angiospasmele retiniene pot provoca obstrucii arteriale retiniene localizate pe unele ramuri arteriale sau mai rar chiar la nivelul arterei centrale.
II. Afeciunile orbito-palpebro-oculare secundare unor afeciuni bucodentare mai mult sau mai puin aparente , sunt multiple i recunosc etiologii variate, fiind sub dependena a numeroi factori patogenici. Acestea pot fi divizate n: accidente de vecintate i manifestri la distan. A) Accidentele de vecintate La rndul lor, pot fi studiate n raport cu structura anatomic orbito-palpebroocular: 1. Accidente orbito-palpebrale prin ectopie: Sunt foarte rare i se descoper n general prin examen radiografic. Sau semnalat tumefieri palpebrale ireductibile datorit prezenei congenitale a unui dinte n pleoapa inferioar sau exoftalmii ireductibile produse de prezena de dini n orbit. 2. Complicaii infecioase lacrimale sau palpebrale. Sunt secundare unei inflamaii transmise din aproape n aproape de la focarul dentar. Se pot ntlni dacriocistite i pericistite consecutive unei osteoperiostite a maxilarului superior de origine dentar, care a invadat progresiv regiunea lacrimo-nazal. De asemenea, pot surveni abcese ale pleoapei inferioare care se datoreaz fie unei celulite geniene de origine dentar fr leziuni de osteo-periostit subjancent, fie o extensie progresiv la pleoap de mici abcese subperiostice superficiale sau, n mod excepional, aceste leziuni palpebrale pot fi nsoite de o osteit a maxilarului superior sau a osului malar. 3. Accidente orbitare. Focarul infecios dentar poate da natere, pe cale osteoperiostic, la complicaii orbitale sub form de celulit, flegmon sau abces extraperiostic. Propagarea infeciei ar putea avea loc ca urmare a unei osteite a maxilarului superior sau prin intermediul unei sinuzite maxilare uneori latent. Calea venoas , mod de propagare rareori ntlnit al infeciei dentare, poate genera o flebit orbitar, fie pe calea anterioar, facial, fie pe calea posterioar, pterigoidian. Punctul de plecare al infeciei poate fi uneori o stafilococie malign a buzelor. Flebita venelor oftalmice poate fi descendent, direct, cnd procesul infecios plecat de la periferia teritoriului venos dentar ajunge n sistemul facial, apoi n oftalmic, propagndu-se eventual i la sinusul cavernos. n aceast situaie vederea se conserv destul de mult timp,

circulaia venoas a globului nefiind afectat dect atunci cnd procesul flebitic cuprinde partea profund a orbitei. Dar prinderea venelor oftalmice se poate face i pe cale ascendent, retrograd. n acest caz, inflamaia venoas dentar se propag la plexul pterigoidian i apoi la sinusul cavernos, prin venele gurii ovale, ajungnd la venele oftalmice pe cale ascendent, recurent. n aceast eventualitate, vederea scade mult nc de la apariia semnelor orbitare, deoarece tromboza sinusului cavernos duce la oprirea circulaiei de retur a globului. 4. Accidente oculare. Se semnaleaz posibilitatea afectrii nervului optic sau a corioretinei. Propagarea se poate face pe cale nervoas ascendent, retrograd, cnd venele orbitare si esutul celular al orbitei sunt invadate de infecie. Transmiterea infeciei se poate face i pe cale continu, dinte, sinus maxilar, orbit, coroid, nerv optic. B. Manifestri la distan. n patologia ocular se pot ntlni afeciuni variate care pot fi secundare unor focare buco-dentare, dar spre deosebire de leziunile de vecintate, originea lor nu este att de evident ea trebuind s fie cutat cu mult atenie. Aceste accidente se pot ntlni sub diferite forme: 1. Tulburri senzitive. Este vorba n general de nevralgii oculo-orbitare asociate, sau nu, cu tulburri vasomotorii i secretorii n teritoriul trigemenului, cel mai adesea intermitente i nsoite de dureri la presiunea punctelor supra i sub orbitare. 2. Tulburrile motorii. Afecteaz motilitatea extrinsec sau intrinsec. Acestea mbrac mai frecvent caracterul de hipertonie muscular dect ale paraliziei. Astfel, se ntlnesc cazuri de blefarospasm, retracii ale pleoapei superioare, ptoz, diplopie prin paralizia perechii a-III-a sau aIV-a de nervi cranieni, simptome care cedeaz la extracia dentar. 3. Reacii pupilare. Se manifest cel mai adesea sub form de midriaz dect de mioz. Se pot observa chiar tulburri de acomodaie (diminuarea amplitudinii, paralizie sau spasm acomodativ). 4. Tulburri senzoriale. Acestea se manifest sub form de angiospasme retiniene care pot conduce la ocluzii arteriale retiniene de trunchi sau de ramuri secundare, situaie n care vederea poate fi sczut moderat sau marcat. 5. Tulburri secretorii. Acestea mbrac forma unei lcrimri unilaterale, de origine reflex, care traduce o hipersecreie lacrimal. 6. Tulburri trofice. Se pot ntlni tulburri corneene care iau aspectul unei cheratite herpetice sau al unui ulcer cornean rebel la tratament. La nivelul conjunctivei se pot observa hiperemii sau hemoragii subconjunctivale iterative. Toate aceste manifestri se caracterizeaz prin faptul c dispar dup suprimarea focarului cauzal dentar sau amigdalian.
302
7. Afeciuni inflamatorii. Pot surveni uneori i nevrite optice (juxtabulbare sau retrobulbare), retinite vasculare (tromboza V.C.R) i uveite anterioare (iridociclite) sau uveite posterioare (corioretinite, coroidite). n aceste situaii originea dentar este adesea dificil de stabilit. Dac suprimarea focarului infecios dentar duce la o vindecare rapid a leziunilor oculare, acestea pot fi considerate ca fiind de origine focal. ______________________________________________________________
CORELAII NTRE AFECIUNILE STOMATOLOGICE I OCULARE
ntre patologia ocular i patologia general exist o strns corelaie, unele afeciuni oculare putnd fi manifestri secundare ale unui proces patologic general sau localizat. n particular, se poate afirma c un rol destul de important n etiologia afeciunilor aparatului vizual l ocup i afeciunile buco-dentare. Manifestrile palpebro-orbito-oculare de origine buco-dentar sunt cunoscute de mult vreme, dar, n timp ce n trecut se menionau numai complicaiile brutale de vecintate (palpebrale, orbitare sau lacrimale), n ultimele decenii este subliniat i posibilitatea unor complicaii la distan. Raporturile dintre oftalmologie i stomatologie au fcut obiectul a multor lucrri i au generat multe controverse. Existena manifestrilor oculare de origine buco-dentar, dei se apreciaz a fi destul de redus (3-5%) nu poate fi n nici un caz neglijat, de unde i necesitatea studierii oftalmologiei n cadrul nvmntului stomatologic. I. RAPORTURI NTRE APARATUL VIZUAL I CAVITATEA BUCODENTAR ntre aparatul vizual i cavitatea buco-dentar exist raporturi strnse: osoase, celulare, vasculare, nervoase. A) RAPORTURILE OSOASE Planeul orbitar este alctuit n cea mai mare parte din osul maxilar superior, a crui fa inferioar este bucal. Acest os este ocupat de germenii dentari la copil i aproape n ntregime pneumatizat la adult, fapt care favorizeaz difuziunea infeciei, uurat i prin vecintatea sinusurilor maxilare, etmoidale si frontale cu orbita pe care o nconjoar pe cel puin jumtate de circumferin. De asemenea, n aceast regiune exist o mare cantitate de os spongios al crui rol n difuziunea infeciei poate fi destul de important. Rdcinile dentare, adesea infectate, ptrund adnc n os. Astfel, rdcina caninului se ridic pn la jumtatea distanei dintre comisura bucal i pleoapa inferioar. Au fost descrise unul sau mai multe canalicule mici, vasculare, care pornind de la apexul caninului pot conduce infecia spre osul lacrimal i spre globul

ocular. Molarii de minte superiori pot de asemenea s se nfunde profund n os, fiind adesea inclui n poziie nalt, apexul lor fiind n acest caz apropriat de vrful orbitei. Premolarii i molarii sunt n raporturi foarte strnse cu sinusul maxilar; uneori, vrful lor nu este separat de aceast cavitate dect prin mucoas, ceea ce explic frecvena mare a sinuzitelor de origine dentar, acestea putnd determina la rndul lor leziuni palpebro-orbito-oculare. Cnd se produce o osteit acut a maxilarului superior poate apare i o difuziune masiv a infeciei la ntregul os, cuprinznd pereii i sinusul, de unde se poate propaga la orbit. Difuziunea infeciei se poate produce i pe cale periostic sau subperiostic prin feele anterioar (genian) sau posterioar (pterigoidian). Sacul lacrimal care ader intim la periostul din loja sa osoas este separat de maxilarul superior i de celulele etmoidale prin perei osoi extrem de subiri i uneori dehisceni, fapt ce favorizeaz difuziunea proceselor infecioase n ambele sensuri. B) RAPORTURILE CELULARE NTRE CAVITATEA BUCODENTARA I APARATUL PALPEBRO-ORBITO-OCULAR. Periostul maxilarului superior este pe aproape ntreaga suprafa dublat la exterior de un esut celular abundent, mai mult sau mai puin lax (excepie fcnd gingia, faa palatin, nazal i suprafeele de inserie muscular). Exist un lung culoar celular n form de potcoav care nconjoar arcada alveolar deasupra gingiei i dedesubtul inseriei muchiului buccinator, care este prelungit anterior de muchii profunzi ai buzei superioare. Aceste inserii musculare, trecnd pe deasupra apexului dentar, fac ca abcesele de origine dentar s rmn de obicei cu evoluie intrabucal. Bariera muscular este ns ntrerupt de fiecare parte, ntre zona cea mai anterioar de inserie a muchiului buccinator i a muchilor profunzi ai buzei superioare. n acest loc, care se gsete aproximativ la apexul primului premolar i al cminului superior, ia natere un alt culoar vertical care se ntinde n regiunea genian, ntre planul muscular superficial i profund, mergnd de-a lungul anului nazo-genian. Prin acest culoar celular trec vasele faciale pentru a ajunge n unghiul interior al ochiului. Artera facial se anastomozeaz cu artera nazal, ramur din artera oftalmic, iar vena facial se anastomozeaz cu vena oftalmic superioar. Pentru a intra sau a iei din orbit, aceste vase traverseaz marginea periferic a septului orbitar, care izoleaz esutul celular al orbitei de esutul nazo-genian. Dar, esutul nazo-genian se continu direct cu esutul celular foarte lax al pleoapei inferioare, ceea ce explic importana i difuziunea rapid spre unghiul intern al ochiului al unor celulite acute geniene i de asemenea voluminoasele edeme ale pleoapei inferioare care se pot observa n aceste cazuri. esutul celular al regiunii pterigo-maxilare poate fi infectat direct de un dinte de minte superior i apoi s propage infecia la esutul celular al orbitei pe cale posterioar. Acest mod de propagare este ns foarte rar, exceptnd cazurile de participare venoas. Mult mai frecvent ns, esutul celular orbitar poate fi direct interesat ntr-o osteit difuz a maxilarului superior, periostul planeului orbitar constituind o slab barier n calea difuziunii infeciei, putnd astfel rezulta celulite sau chiar flegmoane orbitare.
304
C) RAPORTURILE VASCULARE NTRE CAVITATEA BUCODENTAR I APARATUL PALPEBRO-ORBITO-OCULAR Circulaia venoas, foarte activ la nivelul maxilarului superior, dreneaz n cea mai mare parte n planul alveolar, situat pe faa profund, dedesubtul i napoia apofizei piramidale a maxilarului superior. Apoi ea se vars n plin canal, anterior (prin intermediul trunchiului venos al lui Cruveiller) n vena facial, iar posterior (prin largi anastomoze) n planul pterigoidian. Circulaia venoas a prii anterioare a maxilarului superior dreneaz de asemenea, direct n vena facial pentru a ajunge apoi n sistemul jugular intern. Ca urmare a absenei valvule la nivelul venei faciale, aceast circulaie se poate inversa, pentru a merge ascendent prin vena angular i vena oftalmic. Aceast situaie se ntlnete ndeosebi flebitele faciale(generate mai ales de infecii faciale stafilococice) i astfel se poate explica rapida extensie a acestora spre unghiul intern al ochiului i apoi spre orbit. Plexul pterigoidian care dreneaz n mod normal n venele jugular intern i extern, posed el nsui numeroase anastomoze cu cele dou vene oftalmice i cu sinusul cavernos. El primete de asemenea, sau se anastomozeaz larg, cu venele din plexul periamigdalian i faringian. Toate aceste anastomoze pot propaga spre ochi i spre orbit un proces tromboflebitic, pot conduce embolii microbiene de origine bucofaringian i pot explica o staz venoas responsabil de un edem palpebral sau chiar papilar. n edemele palpebrale produse prin staz venoas sau celulit orbitar periflebitic, cele dou pleoape sunt imediat interesate. ndeosebi edemul palpebral superior are o valoare diagnostic particular n faza incipient a unei tromboflebite pterigoidiene sau faciale, ca urmare a precocitii sale. D) RAPORTURILE NERVOASE NTRE CAVITATEA BUCODENTAR I APARATUL PALPEBRO-ORBITO-OCULAR Nervul facial, care este nervul motor comun tuturor muchilor feei, inerveaz n acelai timp muchii buzelor i ai pleoapelor. Anastomozele cu nervul trigemen, care d att sensibilitatea ochiului ct i a dinilor, explic unele spasme, ticuri sau chiar ptoz palpebral produse prin iritaie dentar. Vecintatea nucleului masticatorului(originea ramurii motorii a trigemenului) i a nucleului facialului n protuberan, ar putea explica apariia sau existena unor sincinezii patologice palpebro-maxilare (sindromul Marcus Gunn). De asemenea, inervaia senzitiv comun a ochiului si dinilor ar putea explica unele sinalgii dento-oculare sau invers, a unor algii dentare de origine ocular. Conexiunile neuro-vegetative par a avea rolul cel mai important n difuziunea spre ochi a iritaiilor sau infeciilor buco-dentare sau chiar faringiene. Aceste conexiuni se efectueaz prin intermediul trigemenului, a crui bogie n fibre simpatice este considerabil, ca i prin intermediul ganglionilor oftalmic, sfenopalatin, optic sau a arterelor dentar, maxilar intern, oftalmic, ciliane, central a retinei, facial i faringian, veritabile plexuri nervoase. Sistemul neuro-vegetativ al acestei regiuni apare astfel ca o imens reea situat pe ramurile nervoase i arteriale,

asigurnd nu numai funcia pupilei i acomodaia, dar i toate fenomenele vasomotorii, oftalmotonice, secretorii i trofice ale aparatului vizual. Mecanismul intim al tulburrilor i leziunilor care rezult prin disfuncia simpatic se pare a fi atribuit unor tulburri vasomotorii. Arterele, n afar de rolul lor de conducere periferic, neuro-vegetativ, pot vehicula spre ochi factori specifici legai de natura agentului microbian responsabil de activitatea focarului infectat (microbi, toxine, anticorpi). II. AFECIUNI BUCO-DENTARE SUSCEPTIBILE DE A DETERMINA LEZIUNI SECUNDARE LA NIVELUL APARATULUI VIZUAL n patologia buco-dentar exist numeroase afeciunii care pot determina leziuni secundare oculare. Acestea trebuiesc cutate cu rbdare i atenie, utiliznd toate resursele clinice i paraclinice, tiut fiind faptul c orice iritaie sau infecie dentar chiar minim, poate fi la originea unor tulburri la distan. Dup poarta de intrare a infeciei aceste afeciuni pot fi clasificate n focare de infecie terapeutice i spontane (Held). A. Focare de infecie terapeutice. Leziunile cauzate de terapia buco-dentar care favorizeaz apariia unor focare de infecie pot fi numeroase (Franois): 1. Alezajul insuficient al canalelor cu obturaii radiculare neermetice care pot conduce la reinfecie prin canaliculele dentinare. 2. Obturaii radiculare rezolvabile. 3. Antiseptice care produc o necroz periapical. 4. Abuzul de rezecie apical care las canaliculele dentinare infectate. 5. Imposibilitatea unei asepsii absolute. 6. Intervenii insuficient de radicale n paradentoza fundurilor de sac profunde. B. Focare de infecie spontane. Focarele spontane ar putea fi constituite din afeciuni cum ar fi (Deaire, Chavannes, Billet): 1. Accidente de dentiie: pericoronarite, erupii dentare, mai ales a unui dinte temporar. 2. Leziuni dentare cu iritaie sau infecie pulpar: fisuri i fracturi coronare, carii profunde, pulpite acute, subacute sau cronice, pulpolii, obturaii pulpare cu resturi sau tasri alimentare ntr-o cavitate de carie. 3. Leziuni dentare cu mortificare pulpar (gangren pulpar): infecie periapical acut, subacut sau cronic (granulom, chist radiculo-dentar). 4. Infecii sau iritaii ligamentare: infecia sau iritaia septal, pioree alveolo-dentar (paraodontita marginal cronic), monoartrita apical acut sau cronic.
306
5. Incluzii sau retenii dentare: caninii superiori, germeni supranumerari, uneori un apex fracturat. 6. Ectopii dentare. Acestea pot determina tulburri oculare reflexe sau complicaii orbito-oculare, cnd apar dini ectopici care evolueaz spre orbit. Erupia dintelui de minte inferior, care se face adesea anormal, a fost deseori acuzat c ar putea determina tulburri oculare de ordin reflex. 7. Sinuzita maxilar latent, ar putea constitui o verig intermediar ntre afeciunile dentare i afeciunile oculare secundare. 8. Osteita circumscris sau mai adesea difuz a maxilarului superior. 9. Angine acute sau subacute repetate, uneori simple pusee de dureri ale gtului, a cror durat destul de prelungit i frecven excesiv trebuie s ne atrag atenia. 10. Amigdale scleroase, hipertrofice sau congestia permanent a pilierilor anteriori ai vlului palatin. Dintre diversele focare de iritaie sau infecie, cele mai nocive par a fi granuloamele periapicale, care constituie o reacie proliferativ a esutului conjunctiv, secundar unei infecii cronice a canalului radicular al unui dinte(cel mai adesea, primul i al doilea molar, premolarii superiori i mai rar, incisivii, caninii i dinii de minte). Dinii maxilarului superior sunt mai adesea afectai dect cei ai maxilarului inferior. Un canal neobturat al unui dinte mortificat (gangrenat) chiar fr infecie apical clinic sau radiologic vizibil, este capabil de a antrena complicaii la distan. S-au comunicat de rdcini dentare aparent bine tratat i integral obturate care au rmas infectate.
MODALITI DE ACIUNE A FOCARELOR BUCO-DENTARE

1. Extensia prin contiguitate
______________________________________________________________
Infecia se poate propaga de la focarul dentar, din aproape n aproape, n regiunea orbito-ocular. Ea mprumut calea osteo-periostic, osoas, calea sinusului maxilar sau calea venoas. Pe calea sinusului maxilar infect se transmite prin intermediul unei sinuzite maxilare latente. Veriga intermediar sinusal este considerat de unii autori ca fiind constant. Evident aceast patogenie nu poate fi admis dect pentru dinii superiori care de altfel sunt n cauz n majoritatea cazurilor cnd este vorba de complicaii oculare. Infecia de la nivelul focarului buco-dentar se poate de asemenea transmite i pe cale venoas, utiliznd fie calea anterioar, facial, fie calea posterioar, pterigoidian. n toate aceste cazuri, relaiile de la cauz la efect ntre leziunea dentar i tulburrile de la nivelul aparatului vizual sunt indiscutabile. Pentru a se explica accidentele aprute la distan de focarul buco-dentar, s-a introdus noiunea de iritaie focal sau cea de infecie focal.
2. Extensia la distan

Iritaia focal. La nivelul aparatului vizual se pot produce tulburri reflexe de origine dentar, aprute ca urmare a iritaiei trigeminale. Aceste tulburri pot fi: senzitive, motorii, secretorii, trofice sau vasomotorii. De asemenea, o iritaie a trigemenului cu punct de plecare dentar, poate determina perturbaii vasculare i nervoase la nivelul ochiului din care cauz acesta poate deveni receptiv la infecie. Infecia focal. Focarul primar de infecie ar putea fi constituit de ctre o zon circumscris de esut infectat cu microorganisme localizate i destul de ru drenate, care comunic cu o suprafa mucoas sau cutanat. Asupra modului de aciune al focarului primar de infecie asupra organismului s-au emis mai multe teorii, acesta fiind o problem mult discutat: teoria bacterian, toxic, alergic. a) Teoria bacterian Prezena constant de bacterii n focarul primar, unde au determinat o infecie latent, cronic, a fcut s se admit posibilitatea propagrii infeciei prin bacteriemie de la nivelul acestuia la focarul secundar. Bacteriile vehiculate din pulp sau din alveol de ctre limfocitele sau venele dentare pot ajunge n circulaia general, de unde, pe cale arterial s-ar putea localiza n anumite esuturi sau organe, provocnd focare de infecie secundar, la distan. Pentru a se explica localizarea ocular, s-a invocat afinitatea selectiv a unor germeni pentru anumite esuturi (bacterii i toxine oftalmotrope) i de asemenea, existena unui mediu favorabil rezultat prin perturbaii reflexe ale simpaticului. Localizarea infecioas secundar se poate produce prin: - septicemii latente datorate microbilor i toxinelor care sunt deversate direct din focarul primitiv n circulaie; - piofagie - n acest caz, germenii nghiii pot s treac n circulaie (septicemie latent) sau pot fi eliminai dup resorbia toxinelor lor; - microbii de ieire - leziunea dentar poate constitui un focar de infecie latent; o nou infecie, chiar uoar i provocat de microbi diferii, fr specificitate, poate redetepta virulena germenilor din focarul dentar latent, determinndu-i s ias din focarul lor, exarcerbndu-le puterea patogenic (germeni de ieire), ceea ce ar putea determina accidente morbide secundare. b) Teoria toxic O leziune secundar, de exemplu o uveit, nu ar fi de origine microbian, ci ar fi datorat toxinelor: exotoxinelor elaborate de germenii focarului primitiv sau endotoxinelor care provin din liza microbian, ori a unor substane proteice ce iau natere ca urmare a dezagregrii celulelor din focarul infecios. Aceste substane toxice care iau natere n modalitile amintite ajung n circulaia general i de aici n diferite esuturi, putnd s produc leziuni de natur inflamatorie la nivelul focarului secundar. Aceast invadare sanguin se poate produce episodic pentru c bariera perifocal ar deveni pentru moment permeabil sub influena unor factori diveri (traumatisme locale, tulburri circulatorii locale, o tulburare general cum este infecia gripal) putnd, fie s activeze focarul infecios, sau mobilizarea substanelor toxice. c) Teoria alergic (alergie focal) Alergia const ntr-o cretere a sensibilitii organismului fa de o substan care joac rolul de antigen alergen. Cnd acesta ptrunde n organism, provoac
308
formarea de anticorpi, iar dac dup perioada necesar producerii acestora din urm(8-15 zile), o nou cantitate din acelai antigen ptrunde n organism, apare n unele organe o reacie ntre acest antigen i anticorpii corespunztori, fenomen care determin apariia de reacii inflamatorii i degenerative. Orice substan poate juca rolul de alergen, chiar microbii i toxinele lor (exotoxinele sau descrcrile septice i endotoxinele sau proteinele heterogene puse n libertate prin dezintegrarea microorganismelor). Germenii microbieni ar putea aciona, provocnd (de exemplu plecnd de la un focar infecios dentar) o nsmnare periodic cu bacterii cu virulen atenuat, care ar aciona asupra unui esut astfel, progresiv sensibilizat. Alergia nu este strict specific; substane toxice diverse, nespecifice, de origine microbian, de exemplu, pot juca rolul de antigen, declannd reacii alergice n organismul (organul, esutul) sensibilizat fa de alt produs microbian sau proteic. Germenii bacterieni pot crea primitiv o sensibilitate local. Ca urmare a acesteia, n mod secundar, diferii antigeni care vin n contact cu focarele sensibilizate le pot reactiva, putnd ntreine n organism manifestri morbide. Conform acestei teorii, se admite c, plecnd de la focarul de infecie dentar, o prim nsmnare cu germeni de virulen atenuat ar determina o sensibilitate particular a unor esuturi de la nivelul ochiului, cum ar fi de exemplu uveea, i ndeosebi irisul i corpul ciliar. Apoi, n momentele urmtoare, substane toxice diverse, nespecifice, ar putea juca rolul de antigen declanator care n contact cu focarul sensibilizat s determine o reacie local sub form de manifestri patologice cum ar fi iridociclita sau coroidita. Tratamentul stomatologic cauzal se impune n cazul unor manifestri orbitooculare secundare, ca n unele cazuri pot amenina viitorul vizual al bolnavului. n acest sens, suprimarea focarelor iritative infecioase buco-dentare prezint un real interes i pentru diagnosticul etiologic al manifestrilor oftalmologice concomitente. Dac acestea se amelioreaz rapid dup intervenia stomatologic i nu recidiveaz, acest fapt constituie un argument serio n favoarea originii dentare. Se va interveni de urgen pentru ca leziunile inflamatorii secundare s nu treac n stadiul de cronicizare. Cunoscnd faptul c toate aceste focare buco-dentare pot fi responsabile ale unei manifestri la distan, n particular n sfera orbito-palpebroocular, stomatologul va trebui s fac un examen riguros al cavitii buco-dentare. Se vor examina clinic i radiografic toate sectoarele maxilarului, ndeosebi cel superior i se va face un bilan al tuturor leziunilor susceptibile de a fi cauza unor leziuni secundare.
Terapeutica n oftalmologie 309
Capitolul 23
__________________________________ TERAPEUTICA N OFTALMOLOGIE

Tratamentul local n afeciunile oculare utilizeaz diferite produse farmacoterapeutice, cu rezultate n cele mai multe cazuri foarte eficiente: Administrarea substanelor medicamentoase sub form de coliruri, este cel mai frecvent utilizat. Se pot utiliza de asemenea unguentele oftalmologice, avnd n general durat mai lung de aciune, n comparaie cu colirurile. Injeciile subconjunctivale, parabulbare sau retrobulbare au indicaii foarte precise i reprezint de asemenea tratamente oftalmologice uzuale n multe afeciuni. De multe ori este ns necesar ca tratamentul s fie susinut i de un tratament general, etiologic, patogenic i simptomatic. Colirul reprezint o form de prezentare medicamentoas, lichid, pentru diferite substane care se instileaz n sacul conjunctival. Sub aceast form se pot administra foarte multe medicamente, iar n prezent n numeroase centre de cercetare se fac experimente, pentru ca din ce n ce mai multe substane farmacoterapeutice, s se preteze la aceast form de administrare. Colirurile se administreaz n sacul conjunctival inferior dup ectropionarea cu indexul a pleoapei inferioare; n cursul instilrii, picurtorul nu trebuie s ating cilii, pentru a nu suprainfecta produsul. De regul se instileaz 1-2 picturi, repetarea instilrii fcndu-se dup un orar care difer n funcie de substana instilat (durata de aciune a produsului). Aciunea colirurilor este de durat variat i pentru a prelungi durata de aciune se utilizeaz n unele cazuri vehiculi cu efect ntrziat. Dup instilaie, colirul se fixeaz pe conjunctiv i pe faa anterioar a corneei astfel nct o anumit cantitate ptrunde n camera anterioar, ajungnd la nivelul irisului i cristalinului. n general endocular trece o cantitate mic de substan activ, deoarece, corneea acioneaz ca o dubl barier: - epiteliul nu las s treac dect substanele liposolubile; - stroma las s treac numai substanele hidrosolubile. Colirurile trebuie s fie sterile i izotonice cu lacrimile (cu pH cuprins ntre 6,4 i 7,8 - pH-ul lacrimilor fiind de 7,4). n general un colir se consider steril, n condiii de manipulare corect, o lun dup deschiderea flaconului.
310
Dup excipientul folosit, colirurile sunt apoase i uleioase; soluiile lichide pot fi folosite i pentru splturi largi n sacul conjunctival sau bi oculare (de exemplu n arsurile chimice). n funcie de substana chimic utilizat i aciunea farmacologic, colirurile sunt de mai multe feluri. - cu aciune asupra pupilei (midriatice i miotice) - cu rol de scdere a tonusului ocular - cu rol antiseptic, antibiotic, antiviral, antimicotic, antiparazitar - cu efect anestezic - cu efect antiinflamator i astringent - medicaie parieto-vascular (vasodilatatoare, hemostatic, anticoagulant) - coliruri anticataractogene - substituieni i stimulatori ai secreiei lacrimale
COLIRURI CU ACIUNE ASUPRA PUPILEI

Sunt de dou feluri: - midriatice parasimpaticolitice produc midriaz prin paralizia sfincterului pupilar - midriatice simpaticomimetice antreneaz midriaz activ prin contracia dilatatorului. a. coliruri parasimpaticolitice Sunt fie cu durat lung de aciune (atropina 0,5-1%), fie cu durat medie sau scurt de aciune (homatropina, tropicainamida). Se utilizeaz pentru dilatarea pupilei, n scop terapeutic (colirurile cu durat lung de aciune), sau pentru examinarea fundului de ochi (colirurile cu durat scurt de aciune). Au totodat efect cicloplegic, fiind utilizate pentru efectuarea schiascopiei. Contraindicaia absolut este la pacienii cu glaucom cu unghi nchis, deoarece declaneaz atacul acut de glaucom prin nchiderea unghiului. b. coliruri simpaticomimetice Aciunea midriatic se face datorit aciunii asupra muchiului dilatator al pupilei. Nu produc cicloplegie i cele mai multe au aciune vasoconstrictoare. Din aceast categorie fac parte adrenalina 1-4% i neosinefrina 0,05%. n funcie de muchiul pupilar asupra cruia acioneaz sunt de dou feluri: miotice parasimpaticomimetice i miotice simpaticolitice. a. coliruri parasimpaticomimetice Colirurile parasimpaticomimetice pot s acioneze prin dou mecanisme diferite: - mecanism colinergic, cu aciune direct asupra muchiului sfincter pupilar (Pilocarpina 1-4%); - mecanism anticolinesterazic, avnd ca efect blocarea distrugerii enzimatice a acetilcolinei (Fizostigmina, Tosmilen, Mintacol).
Coliruri midriatice
Coliruri miotice
Dintre toate colirurile parasimpaticomimetice, cel mai utilizat este Pilocarpina n concentraie medie de 2%; cel mai important inconvenient al acesteia este durata de aciune scurt, de 4-6 ore, ceea ce necesit administrarea repetat, la interval de maxim 4 ore a produsului. n timp produsul are efect cataractogen. Colirurile parasimpaticomimetice colinergice, au ca efect scderea tensiunii oculare, prin creterea facilitii la scurgere a umorii apoase. Mioticele anticolinesterazice au aciune miotic indirect prin inhibarea distruciei acetilcolinei de ctre colinesteraz. Acestea sunt miotice foarte puternice, cu aciune intens i prelungit. Sunt destul de puin utilizate i numai n situaiile n care celelalte medicamente nu mai sunt eficace, datorit numeroaselor efecte secundare (iritaie conjunctival, spasm acomodativ cu pseudomiopie, cefalee, traciuni ale retinei periferice cu posibile decolri de retin la miopi, efect cataractogen). b. coliruri simpaticolitice Acioneaz prin inhibarea aciunii simpatice, cu efect indirect creterea aciunii parasimpaticului. Au ca efect i scderea tensiunii intraoculare. Din aceast categorie face parte Guanetidina (Ismelin 4%).
SUBSTANE HIPOTONIZANTE OCULARE

n afar de substanele miotice, discutate mai sus, o serie de alte substane au ca efect principal scderea tensiunii oculare, fiind utilizate n tratamentul glaucomului. Ele pot fi clasificate n: - substane care favorizeaz eliminarea umorii apoase pe calea uveoscleral o colirurile parasimpaticomimetice o prostaglandinele - substane care diminu secreia de umoare apoas la nivelul corpului ciliar o colirurile beta-blocante o blocani ai anhidrazei carbonice. Prostaglandinele n utilizare topic, conjunctival, reprezint o achiziie foarte recent n domeniul tratamentului glaucomului cu unghi deschis. Dou coliruri sunt astzi intrate n uz: - Xalatanul (Latanoprost), n concentraie de 0,005% i - Rescula (Isopropylunoproston) n concentraie de 0,12%. Cel puin alte dou prostaglandine sunt n stadiu de experiment clinic (Lumigan i Tratavatan). Creterea eliminrii de umoare apoas se datoreaz relaxrii muchiului ciliar; efectul prelungit al prostaglandinelor de aproximativ 24 de ore, face s fie suficient o singur aplicaie pe zi. Efectele sistemice sunt reduse. Colirurile beta-blocante, acioneaz prin reducerea secreiei de umoare apoas la nivelul copului ciliar, prin inhibarea receptorilor -adrenergici. Aceste coliruri pot s fie:
312
neselective n sensul c acioneaz att asupra receptorilor 1 ct i asupra receptorilor 2 (Timolol n concentraie 0,25 i 0,5%); - selective 1adrenergice (Betaxolol n concentraie de 0,25-0,5%), acioneaz selectiv aspra acestui tip de receptori, care la nivelul proceselor ciliare, determin scderea secreiei de umoare apoas; aceste coliruri au avantajul c au aciune redus asupra receptorilor bronici i vasculari, putnd fi administrate i la pacienii cu astm bronic sau afeciuni cardiovasculare. Colirurile beta-blocante, au durat de aciune de peste 12 ore, fiind necesar administrarea n dou prize. Inhibitorii de anhidraz carbonic, reprezint de asemenea o clas nou de hipotonizante oculare, deoarece pn n urm cu 5-10 ani, acetazolamida (Ederen, Diamox) se putea administra numai pe cale general. Actual dispunem de produsul Trusopt (Dorzolamid hidroclorid 2%), cu durat lung de aciune de aproximativ 12 ore, care are efect de inhibare a anhidrazei carbonice de la nivelul proceselor ciliare, enzim care intervine, n secreia de umoare apoas.
COLIRURI ANTIMICROBIENE
Antisepticele oculare, sunt substane cu rol antibacterian nespecific. Dintre antisepticele cele mai utilizate n coliruri sunt: - Argirol (argint coloidal) 5-10%; - Colargol 2%; - Sulfat de zinc 1-2,5% - Albastru de metilen 1% ( care are i efect antiviral) - Nitrat de argint 1%.
Coliruri antiseptice
Se utilizeaz n cazurile n care etiologia bacterian este suspicionat, pe baza unor criterii clinice i confirmat de examenele de laborator (examenul bacteriologic al prelevatelor oculare). n general administrarea tratamentului antibiotic local trebuie fcut nainte de rezultatele biologice (cultur i antibiogram), dar ntotdeauna nu nainte de a se recolta secreiile pentru aceste probe. Alegerea modalitilor de tratament antimicrobian este corelat cu localizarea infeciei la nivelul diferitelor componente ale ochiului sau anexelor sale. Astfel n conjunctivite, blefaroconjunctivite, este suficient utilizarea colirurilor i a unguentelor oftalmice. n cazul ulcerelor corneene, plgilor penetrante, a uveitelor etc, este necesar adugarea antibioticelor i sub alte forme: injecii subconjunctivale, parabulbare i tratament general injectabil cu antibiotice. n general n infeciile severe, se utilizeaz asocieri de antibiotice, pentru a acoperi un spectru ct mai larg. Dup venirea rezultatului antibiogramei, alegerea antibioticului se va face n funcie de spectrul microbian.
Coliruri cu antibiotice
Antibiotice utilizate n tratamentul local ocular

ANTIBIOTIC UTILIZAT
PENICILIN AMPICILIN OXACILIN
ADMINISTRARE TOPIC
INJECIE SUBCONJUNCTIVAL 10 000 UI / ml / doz 100 mg / doz 100 mg / doz 100-500 mg / doz
ADMINISTRARE SISTEMIC
10 000 UI / ml 30 mg / ml
1-4 mil.UI/zi(4 prize) 0,5-4 g/zi (4 prize)
30 mg / ml 5 mg / ml
1 4 g / zi (4 prize) 0,5-4 g / zi (4 prize)
CLORAMFENICOL
CEFALOSPORINE (CEFALEXIN) (CEFAZOLIN) CEFTRIAZON) GENTAMICIN NEOMICIN TOBRAMICIN
___
50-100 mg / doz
50-150 mg / Kg corp/zi
8-15 mg / ml 50-100 mg / ml 5-10 mg / ml
40 mg / doz 250 mg / doz 10-30 mg / doz
40-80mg (de 3 ori/zi) 1-2 g (de 4 ori/zi) 50-75mg (de 3 ori/zi)
FLUOROCHINOLONE (CIPROFLOXACIN) (NORFLOXACIN) BACITRACIN
3 mg / ml
___
200-400 mg (de 3 ori / zi) ___
100-500 U / ml
5 000-10 000 U / doz
n aceast categorie sunt incluse substanele capabile de a inhiba multiplicarea viral intracelular, administrarea substanelor antivirale se face pe cale local i general, n funcie de severitatea clinic a afeciunii. La nivel ocular preparatele se prezint sub form de colir sau unguent. Antiviralele sunt recomandate n infeciile oculare cu herpes simplex, herpes zoster, citomegalovirus, infecii HIV.
Medicaia antiviral
314
Exist trei generaii de medicamente antivirale n raport cu data apariiei: - generaia I cuprinde: 5-iodo-2-dezoxiuridina (IDU) cu preparatele Dendrid i Kerecid (colir 0,1% i unguent 0,5%), utilizate n cheratitele superficiale; - generaia a II-a cuprinde: acicloguanizina (ACI) cu preparatele Aciclovir, Zovirax, Virolex sub form de unguente 3%, pentru uz oftalmologic i comprimate de 250 i 500 mg; se utilizeaz n cheratitele superficiale i profunde i n uveitele de etiologie viral; - generaia a III-a cuprinde: dihidroxipropoximetilguanin (DMPG), cu preparatul Ganciclovir, cu efect de 40 de ori mai puternic dect Aciclovirul, dar cu efecte toxice sistemice importante, utilizat n tratamentul bolnavilor cu SIDA. Mai puin utilizate n trecut, astzi sunt n continu cretere, datorit frecvenei mai mari a micozelor, determinat de utilizarea nejustificat a antibioticelor i substanelor corticosteroide. Ca ageni micotici mai frecvent ntlnii sunt: candida, cryptococus, aspergillus, actinomices. La nivel ocular, pot s genereze afeciuni diverse: conjunctivite, cheratite, dacriocistite, canaliculite, endoftalmii.. Dintre preparate, cele mai utilizate sunt: - Amfotericina B (colir 0,05%-2%, fiole 5 mg /ml i.v.) - Clotrimazol (unguent 10 mg / ml sau capsule) - Ketoconazol (colir 1%, tablete 200 mg). Parazitozele cu localizare ocular sunt urmtoarele (n ordinea frecvenei): toxoplasmoza, toxocarioza, filarioza, oncocercoza, leishmanioza. Dintre paraziii oculari, cea mai frecvent infecie este cu toxoplasma gondi. Tratamentul se face cu: - Sulfamide (sulfadiazin) n doze de 0,5-4 g / zi oral, timp de 10 zile, apoi se repet cura la 6 sptmni; - Pirimetamin (antimalaric), n doze de 50 mg / zi timp de 3 sptmni asociat uneori cu sulfadiazin; - Spiramicin (antibiotic cu spectru larg) 1 g / zi timp de 3 sptmni - Clindamicin (antibiotic) administrare oral (cp 300 mg) i injecii perioculare. Anestezia local realizeaz scderea sensibilitii dureroase a conjunctivei, corneei i parial a sclerei. Se efectueaz prin instilarea repetat de cteva ori a unui colir la nivelul fundului de sac conjunctival inferior. Aciunea acestor substane dureaz 10-30 de minute. Dintre anestezicele oculare utilizate sub form de colir: xilocaina (1-2%), tetracaina (1-2%), oxibuprocaina 0,4% (Novesine).
Substane antimicotice,
Medicaia antiparazitar
COLIRURI ANESTEZICE
MEDICAIA PARIETO-VASCULAR
- Substane vasodilatatoare
Dintre vasodilatatore, pot fi utilizate: - vasodilatatoarele neurotrope (alfa-blocantele adrenergice) o tolazolin (tablete, injecii retrobulbare), o dihidroergotoxin (Hydergin) soluie 0,1% o nicergolina (Sermion) drajee de 10 mg - vasodilatatoare musculotrope o acidul nicotinic (vitamina PP, comprimate 100 mg sau tratament injectabil o xantinol nicotinat (Complamin) comprimate 150 mg o tanakan soluie buvabil sau comprimate. Aceste medicamente sunt indicate n obstruciile de arter central a retinei, n trombozele de ven central, degenerescenele maculare senile. Au scopul de a crete rezistena peretelui vascular i de a reduce permeabilitatea capilar: - flavonoizi (tarosin, rutosid) comprimate 20 mg - antocianozide (difrarel, difebion) comprimate 100 mg - dobesilat de calciu (doxium) comprimate de 250 i 500 mg . Medicamentele cu efect capilarotrofic sunt indicate n: afeciuni vasculare retiniene, afeciuni degenerative corioretiniene, retinopatia diabetic neproliferativ. 1. Anticoagulantele sunt substane care blocheaz activitatea unor factori ai coagulrii sau inhib agregarea plachetar. Acestea pot fi: - Anticoagulante cu aciune direct heparina fiole de 5000 UI (1 fiol la 6 ore intravenos), timp de 7 zile, sub atenta supraveghere a timpului (Howell), care trebuie s fie crescut de 1,5-3 ori. - Anticoagulante cu aciune indirect (inhibitori ai vitaminei K) derivai dicumarol) n doze de 2-4 mg/zi (1 cp 2 mg), nceput din a 6-a zi a tratamentului cu heparin, sub controlul timpului Quik care trebuie s scad pn la 30%, apoi dozele se reduc progresiv i tratamentul se ntrerupe lent n timp de 8 zile. Tratamentul cu anticoagulante este indicat n ocluziile venoase sau arteriale retiniene i retinopatia diabetic. Contraindicaiile tratamentului cu anticoagulante sunt diatezele hemoragice, ulcerul gastro-duodenal, HTA sever, insuficiena hepatic sau renal, sarcina. 2. Anticoagulante care inhib agregarea plachetar Acidul acetilsalicilic (aspirina) n doze mici -1 comprimat. Dipiridamol (Persantin) tablete - 25 mg. Aceste substane sunt indicate n: ocluziile venoase, retinopatia diabetic.
- Medicamente capilarotrofice
- Medicamente anticoagulante i hemostatice
316
3. Anticoagulantele cu aciune fibrinolitic, reprezint substane care intensific procesele de fibrinoliz ale organismului: - streptochinaza (Streptaze) n perfuzie intravenoas (flacoane de 100 000, 250 000 UI) - urochinaza (Ablakinase) n perfuzie intravenoas 4400 UI / Kg/ or, timp de 12 ore - plasmina - activatorul plasminogenului. Tratamentele cu fibrinolitice se fac sub atenta supraveghere a timpului de protrombin (de 2-4 ori mai mare fa de timpul iniial) Hemostaticele Sunt medicamente care opresc sngerarea sau previn recidivele. - Acidul epsilon amino-caproic (AE-AC), fiole de 10 ml iv, perfuzabil n glucoz de 5%. - Hemostatice oculare locale - fibrina, gelasponul - Hemostatice oculare sistemice: etamsilat de calciu, vitamina K, vitamina C, vitamina P MEDICAIA ANTIINFLAMATORIE Antiinflamatoriile sunt medicamente cu larg utilizare n oftalmologie, att n utilizare topic local, ct i n administrare sistemic. Aceast clas de medicamente are dou categorii de produi n raport cu mecanismul de aciune: nesteroidiene i steroidiene. Antiinflamatoriile nesteroidiene reduc sinteza de mediatori ai procesului inflamator (prostaglandinele), inhibhnd calea ciclooxigenazei. Dintre antiinflamatoriile nesteroidiene pot fi menionate: - Antiinflamatorii cu aciune imediat: o acidul acetilsalicilic (aspirina), o derivaii de pirazol (fenilbutazona, aminofenazona, kebutazona) o derivaii de indol (indometacin), o derivai ai acizilor arilalifatici (ibuprofen, ketoprofen, diclofenac). Aceste preparate sunt indicate n prevenirea i reducerea inflamaiei postoperatorii i laserterapiei, forme uoare i moderate de inflamaii ale polului anterior. - Antiinflamatoriile cu aciune prelungit sunt reprezentate de : o antimalaricele de sintez (Clorochin, Hidroxiclorochin) o sruri de aur (Tauredon) o imunosupresoare. Au indicaie n poliartrita reumatoid, lupusul eritematos sau n inflamaii oculare severe (uveite difuze sau totale).
Antiinflamatoriile steroidiene sunt reprezentate de hormonii corticosteroizi care au efect antiinflamator marcat n toate etapele i toate tipurile de leziuni inflamatorii. Indicaiile utilizrii corticosteroizilor sunt: - alergii oculare (blefarite, blefaroconjunctivite, cheratoconjunctivite) corticoidul se utilizeaz sub form de coliruri sau unguente oftalmice; - sclerite i episclerite corticoidul se utilizeaz n instilaii sau injecii subconjunctivale; - uveite anterioare, posterioare sau difuze (iridociclite, corioretinite, endoftalmie, oftalmie simpatic) utilizate local sub form de colir, injecii subconjunctivale i perioculare i tratament general. patologia nervului optic (neuropatii optice inflamatorii, ischemice i degenerative). - tratament postoperator n general n asociere cu antibiotice, pe cale local i n anumite situaii i pe cale general. Contraindicaiile corticosteroizilor sunt aceleai ca n patologia general: ulcer gastroduodenal, psihoze, diabet, osteoporoz, afeciuni cardiovasculare, insuficien hepatic sau renal, tuberculoz, sarcin, alptare. n aplicaii locale, cea mai important contraindicaie o reprezint ulceraiile corneene de orice tip; corticosteroizii au efect de blocare a proliferrii fibroblastice la nivel local, blocnd prin aceasta procesele de reepitelizare corneean; n condiiile aplicrii unui preparat corticoid pe o ulceraie corneean, aceasta evolueaz ctre extindere n suprafa i n profunzime, pn la perforaie corneean. Principalii glicocorticoizi utilizai n oftalmologie sunt: - n administrare topic: o coliruri cu hidrocortizon 2,5%, prednisolon 1%, dexametazon 0,1%, betametazon 0,1% , o unguent cu hidrocortizon acetat 1,5%, prednisolon 0,25%, dexametazon 0,05%. - administrare injectabil (subconjunctival, parabulbar)- hidrocortizon, dexametazon , - administrare pe cale general n general n doz unic dimineaa (prednison 1-1,5 mg/Kg/corp), uneori doze mai mici, n rfaport cu intensitatea procesului inflamator.
ANTICATARACTOGENE Cu toate c se utilizeaz mai multe tipuri de produse cu aciune asupra opacifierii cristalinului, n prezent este unanim admis faptul c tratamentul cataractei rmne deocamdat cel chirurgical. Medicamentele utilizate astzi n tratarea opacifierii creistalinului pot fi clarificate n: - substane cu aciune vascular i efect antisclerotic pe baz de iod (Colvitiod, Rubjovit); - substane cu coninut hormonal: extracte ovariene i orhitice (Iodorubidium hormonal);
318
medicamente care conin elemente necesare metabolismului cristalinian: cistein, glutadion, ATP, vitamina B, PP, C (Vitaiodurol) - medicamente care amelioreaz nivelul energetic al cristalinului: ATP, citocrom C, adenozine (Vitaphacol, Catacol, Catarstat) Toate aceste coliruri se administreaz ndelungat, dar eficiena lor nu a fost probat de proba timpului. SUBSTITUIENI, STIMULATORI, LUBREFIANI AI SECREIEI LACRIMALE Substituienii lacrimilor au la baz unele substane sau principii fizicochimice: - metil-celuloz i hidroxi metil celuloza se afl n preparatele Lacrisifi, Celuvisc, Isopto Tears - produse ce conin polimeri cu proprieti adsorbante: Tears Naturale, Hypotears - produse care conin n formula de baz un singur electrolit: Bion Tear, Tear Cel. Aceste coliruri se instileaz de 1-6 ori pe zi, seara la culcare se aplic unguente (Lacrivsc, Refresh), ele fiin indicate n: - sindromul ochiului uscat (sindrom Sicca) - cheratit lagoftalmic - cheratit neurotrofic Stimulatoarele secreiei administrat topic sau sistemic; lacrimale sunt reprezentate de bromhexine,
Lubrifianii secreiei lacrimale sunt unguente care se aplic de obicei seara la culcare: Lacrilube, Dualube.
Glosar 319
_____________________________________________________________________
GLOSAR
_ A _
ABDUCIE micare de ndeprtare de la linia median (la nivel ocular muchii drepi externi sunt muchi abductori). ACOMODARE modificare a curburilor cristalinului datorit aciunii muchiului ciliar, realiznd focalizarea razelor de lumin la nivelul retinei; capacitatea de acomodaie scade dup vrsta de 40 de ani, n funcie de modificrile elasticitii cristalinului. ACROMATOPSIE incapacitatea ochiului de a distinge culorile. ADAPTOMETRIE metod de investigaie a simului luminos, determinnd curba de adaptare a ochiului la ntuneric, dup o perioad de ebluisare. ADDUCIE micare de apropiere de linia median (muchii drepi interni sunt muchi adductori). AFACHIE lipsa cristalinului din globul ocular; poate fi congenital sau postoperatorie. AMBLIOPIE scdere a vederii la unul sau la ambii ochi, fr o cauz vizibil aparent. AMETROPIE viciu de refacie static, ce determin ca razele de lumin s nu focalizeze pe retin. ANGIOFLUOROGRAFIE metod de investigaie a circulaiei retiniene, prin injectarea unui colorant intravenos (de obicei se utilizeaz fluorescein) i fotografierea seriat a retinei, prin filtre de culoare galben i albastr. ANIZOMETROPIE diferen de valoare dioptric ntre cei doi, la refracia statice. ATAXIE OCULAR greutate n coordonarea micrilor globului ocular ASTENOPIE ACOMODATIV oboseal ocular determinat de eforul acomodativ susinut, n cazul unor vicii de refracie (hipermetropie, astigmatism), care foreaz ochiul s acomodeze permanent. ASTIGMATISM viciu de refracie, n care razele venite de la infinit se reunesc n dou focare, deoarece dioptrul ocular prezint raze de curbur inegale n diferite meridiane. ASTIGMOMETRIE msurarea gradului de astigmatism cu ajutorul astigmometrului. AUTOREFRACTOMETRIE determinarea refraciei oculare cu ajutorul refractometrului automatizat (dioptronul). AXA VIZUAL este axa care unete macula cu obiectul fixat. AXA OPTIC este linia care unete centrul corneei cu punctul nodal sau centrul optic. AXA DE FIXAIE dreapta care unete obiectul privit cu centrul de rotaie al ochiului.
_ B _
BANDELET OPTIC fascicul de fibre nervoase care transmit influxul nervos de la nivelul chiasmei optice i se termin la nivelul corpilor geniculai externi. BARIER HEMATOOCULAR locul unde se regleaz schimburile dintre snge i umoare apoas.
320
BIOMICROSCOPIE metod de examinare a structurilor polului anterior al ochiului, cu ajutorul unui aparat care este prevzut cu sistem optic de mrire i cu dispozitiv propriu de iluminare, sub forma unui fascicul sub form de fant. BLEFAROPLASTIE intervenie chirurgical de refacere a pleoapei. BLEFARORAFIE sutur temporar sau definitiv a pleoapelor, atunci cnd globul nu mai poate fi protejat de acestea; se practic n lagoftalmie, exoftalmii foarte mari, operaii de plastii palpebrale. BOAL BEHCET iridociclit recidivant cu hipopion; se caracterizeaz prin: uveit cu hipopion, ulceraii recidivante ale mucoasei bucale sau genitale. Leziunile afecteaz i polul posterior sub form de periflebit, periarterit sau obstrucii venoase. BOAL BENSON sinchizis asteroid (hialoz asteroid). BOAL BOWEN discheratoz conjunctival ce apare la limb sub form de tumorete gelatinoase de culoare roz; poate degenera n epiteliom spinocelular. BOAL COATS retinopatie exsudativ hemoragic acut. BOAL CROUZON dizostoz craniofacial, caracterizat prin proeminen frontal, prognatism, exoftalmie i strabism; ocular apare staz papilar, apoi atrofie optic prin hipertensiune intracranian. BOAL DEVIC oftalmoneuromielita. BOAL EALES perivasculit retinian cu retinopatie hemoragic recidivant. BOAL HARADA uveomeningit viral, caracterizat la nivel retinian de apariia unei decolri totale de retin, care dup un timp se poate reaplica spontan. BOAL JUNIUS-KUHNT degenerescen macular senil de tip exsudativ. BOAL LEBER atrofie optic ereditar. BOAL STARGARD degenerescen macular juvenil, cu aspect iniial de urm de melc, care evolueaz ctre un placard atrofic prin care se vede desenul coroidian. BUFTALMIE ochi de dimensiuni mari, bovin, care apare n glaucomul congenital.
_ C _
CAMERA ANTERIOAR spaiul intraocular delimitat anterior de jonciunea corneoscleral, posterior de iris i cristaloida anterioar i extern de unghiul camerular. CAMERA POSTERIOAR spaiul intraocular delimitat anterior de faa posterioar a irisului, posterior de procesele ciliare i cristalin, iar extern de corpul ciliar. CAMPIMETRIE metod de determinare a cmpului vizual, cu ajutorul unui ecran plan, pe care sunt nscrise meridiane i paralele; exist campimetre pentru determinarea cmpului vizual pn la izoptera de 30 de grade (Wecker, Bjerrum), sau pentru cmpul vizual central pn la 10 grade (cartoanele Heitz, sau Amsler). CAMP VIZUAL totalitatea punctelor din spaiu pe care un ochi imobil le poate percepe. CAPSULOREXIS deschiderea capsulei anterioare a cristalinului, pentru evacuarea nucleului CATARACT pierderea transparenei cristalinului (senil, congenital, patologic, complicat sau traumatic); cristalinul ia un aspect alb sidefiu. CATARACT PATOLOGIC cataract determinat de afeciuni generale, care intervin asupra metabolismului cristalinian. CATARACT COMPLICAT cataract aprut datorit unor afeciuni oculare, cu potenial cataractogen. CELULIT ORBITAR inflamaie difuz a esutului adipos din orbit.
Glosar 321
CERC ARTERIAL ZINN-HALLER - cerc de anastomoze arteriale n special din arterele ciliare posterioare, cu rol n nutriia nervului optic, la nivelul lamei criblate. CICLIT inflamaia corpului ciliar, caracterizat de apariia de precipitate pe faa posterioar a corneei. CICLODIALIZ operaie de reducere a tensiunii intraoculare, prin dezinserarea corpului ciliar i efectuarea unei comunicri cu camera anterioar. CICLODIATERMIE metod de distrugere a corpului ciliar (diatermocoagulare, laser), pentru a reduce secreia de umoare apoas, n glaucoamele n stadiu absolut CICLOPLEGIE relaxarea medicamentoas a muchiului ciliar asociat i cu midriaz, pentru determinarea refraciei statice a ochiului prin schiascopie. COLIR form de prezentare medicamentoas lichid, destinat administrrii topice sub form de instilaii la nivelul sacului conjunctival. COLOBOM lips de substan la nivelul unei structuri (pleoap, iris, nerv optic); pot fi congenitale, traumatice sau operatorii. Cele congenitale pot fi tipice, pe linia de nchidere a cupulei optice, sau atipice, n oricare alt parte a structurii. COMISUR locul de unire a dou structuri tisulare (comisur palpebral). CONUS MIOPIC leziune degenerativ cu aspect de semilun depigmentat, care apare n jurul nervului optic n miopiile maligne, cu ectazie scleral. CORECTOPIE modificare a poziiei pupilare, care nu mai este localizat central. CORESPONDEN RETINIAN locul geometric comun al punctelor din spaiu, care-i proiecteaz, la un moment dat imaginea n puncte retiniene corespondente. CRIOCOAGULARE metod de distrucie tisular prin care este determinat transformarea substanelor proteice din stare lichid n stare de coagulare; este utilizat n distrucia corpului ciliar n glaucomul absolut, dezlipirea de retin.
_ D _
DACRIOADENIT inflamaia glandei lacrimale. DACRIOCISTECTOMIE operaie de ndeprtare a sacului lacrimal. DACRIOCISTIT inflamaia sacului lacrimal. DACRIOCISTORINOSTOMIE operaie de repermeabilizare a cilor lacrimale, prin realizarea unei comunicaii ntre mucoasa sacului lacrimal i mucoasa lacrimal. DACRIOPS chist al glandei lacrimale. DALTONISM discromatopsie n ax rou-verde. DECOLARE DE COROID desprinderea coroidei de sclerotic. DECOLAREA DE RETIN reprezint dedublarea retinei n cele dou straturi embrionare. DIOPTRIE unitate de msurare a puterii de refringen (lentile sau medii transparente oculare); se calculeaz dup formula: D = 1/distana focal. DIOPTRON aparat pentru msurarea computerizat a razei de curbur a corneei. DIOPTRU OCULAR ansamblul mediilor refringente oculare. DIPLOPIE vedere dubl a unui obiect; poate fi monocular n cataract n evoluie, sau binocular n strabism (cea mai frecvent). DISCROMATOPSIE tulburri n perceperea unor anumite culori. DISTICHIAZIS implantare anormal a cililor din rndul posterior, cu devierea acestora ctre cornee.
322
_ E _
EBLUISARE senzaie de orbire la trecerea brusc de la ntuneric la lumin. ELECTROOCULOGRAM msurarea diferenei de potenial, ntre straturile externe i interne ale retinei. ELECTRORETINOGRAMA nregistrarea grafic a potenialului de aciunea retinian declanat de variaia suficient liminar de iluminare a retinei. EMETROPIE stare normal a refraciei oculare, n care razele venite de la infinit focalizeaz pe retin. ESOFORIE strabism convergent latent. EXOTROPIE strabism convergent manifest. EXCAVAIE PAPILAR depresiunea central de la nivelul papilei nervului optic; fiziologic excavaie este central, rotund, nedepind 1/3 din suprafaa papilei. EXOFORIE strabism divergent latent. EXOTROPIE strabism divergent manifest.
_ F _
FACILITATE LA SCURGERE capacitatea de eliminare a umorii apoase la nivelul trabeculului. FACOEMULSIFICARE fragmentarea i aspirarea cristalinului cu ajutorul ultrasunetelor. FOTOCOAGULARE procesul de trecere a unei substane din stare lichid n gel cu ajutorul energiei luminoase. FOTOFOBIE jen la lumin. FOVEA CENTRALIS depresiune de la nivelul centrului maculei, mai nchis la culoare, format numai din celule cu con. FUZIUNE procesul de contopire la nivel cortical a celor dou imagini n una singur.
_ G _
GLAUCOM afeciune caracterizat prin modificri de cmp vizuale i papilare caracteristice, determinat de obicei prin creterea tensiunii intraoculare. GONIOSCOPIE metod de examinare a unghiului camerular. GONIOSINECHIE sau sinechii anterioare, reprezint sinechiile de la nivelul unghiului camerular.
_ H _
HALUCINAIE VIZUAL percepia unor imagini fr obiect. HEMERALOPIE scderea acuitii vizuale n condiiile unor lumini sczute. HEMIANOPSIE pierderea unei jumti a cmpului vizual, la unul sau la ambii ochi.
Glosar 323
HEMOFTALMUS snge n interiorul corpului vitros, care nu permite vizualizarea structurilor retiniene. HESPERSNOPIE tulburare a vederii crepusculare. HETEROCROMIE IRIAN diferen de culoare ntre cei doi ochi. HESPERANOPIE (hemeralopie) tulburri ale vederii la lumin sczut. HETEROFORIE strabism latent-paralelismul ocular se pstreaz pn n momentul n care se ntrerupe fuziunea. HETEROTROPIE strabism manifest. HIALOID structur histologic format din condensarea vitrosului n periferie, acoperindu-l ca un nveli. HIPERMETROPIE viciu de refracie n care razele venite de la infinit fuzioneaz n spatele retinei. HIPOPION exsudat n camera anterioar, depus decliv cu margine orizontal de demarcaie. HOROPTER locul geometric al tuturor punctelor din spaiul sferic nconjurtor ce se proiecteaz la un moment pe cele dou retine, n zone corespondente.
_ I _
IODOPSIN pigment vizual localizat n segmentul extern al celulelor cu conuri. IRIDOCICLIT inflamaia irisului i a corpului ciliar. IRIDODIALIZ dezinserie a rdcinii irisului, de obicei traumatic). IRIDODONESIS tremurtur a irisului la micrile globului ocular. IRIDOPEXIE operaie de fixare a irisului n poziia anatomic. IRIDOPLEGIE paralizie a sfincterului pupilar (traumatic, medicamentos etc.). IRIDOSCHIZIS clivajul dintre foia anterioar i cea posterioar a irisului, determinat de atrofierea stratului mijlociu.
_ L _
LAGOFTALMIE imposibilitatea de a nchide pleoapele. LAMINA CRIBROSA (lama ciuruit), zona scleral posterioar, cu aspect perforat, prin orificiile creia trec fibrele optice. LENTIL COMBERG lentil de contact de material plastic cu repere din plumb, pentru localizarea corpilor strini intraoculari. LENTIL GOLDMANN lentil care se aplic pe cornee prin intermediul unei soluii de metilceluloz 1%, pentru a examina unghiul camerular (gonioscopie). LEUCOCORIE reflex alb pupilar, datorat unor procese anormale retrocristaliniene. LEUCOM COREEAN esut de reparaie cu aspect alb sidefiu, care apare dup afeciuni corneene. LIMB SCLEROCORNEEAN limita de demarcaie ntre cornee i sclerotic, n profunzimea creia se gsete canalul Schlemm, canalul prin care umoarea apoas se elimin din globul ocular.
324
_ M _
MACULA CORNEEAN opacitate cu aspect alburiu, mat, care determin scderea moderat a acuitii vizuale. MACULA LUTEA zon ovalar la nivelul polului posterior, avascular, n centrul creia se afl o depresiune numit fovea centralis; este zona de maxim acuitatea vizual, la nivelul creia gsindu-se numai celule cu con. METAMORFOPSIE perceperea deformat a imaginilor. MICROPSIE tulburare de percepie, n care imaginea apare mai mic dect este n realitate. MIDRIAZ dilatarea pupilei. MIODEZOPSIE perceperea de mute volante n cmpul pupilar. MIOZ micorarea pupilei.
_ N _
NEFELIOM leziune cicatricial localizat n straturile anterioare ale corneei, care nu determin scderea acuitii vizuale. NICTALOPIE sinonim hesperanopie. NISTAGMUS micri involuntare sub form de secuse, ritmice (orizontale, verticale sau giratorii).
_ O _
OCLUZIE PUPILAR secluzie pupilar i apariia unei membrane exsudative care acoper ntreg cmpul pupilar. OFTALMOPLEGIE paralizia de grup a muchilor oculomotori. OFTALMOSCOPIE metod de examinare a fundului de ochi cu ajutorul oftalmoscopului. OPTOTIP dispozitiv standardizat, ce are ca principiu prezentarea de litere, cifre, imagini cu diferite dimensiuni, pentru determinarea acuitii vizuale. ORA SERRATA denumirea topografic a zonei periferice retiniene aflat la limita de trecere dintre retina vizual i retina oarb. ORJELET inflamaie a glandelor Zeiss de la baza cililor. ORTOFORIE starea de paralelism a celor doi ochi, printr-un echilibru normal al muchilor oculari extrinseci, i al raportului acomodaie/convergen. ORTOPTIC ramur a oftalmologiei, care se ocup cu tratamentul ambliopiei.
_ P _
PANOFTALMIE uveit septic, ce afecteaz practic toate structurile globului ocular, transformnd coninutul ochiului ntr-o zon de abces.
Glosar 325
PAPILA OPTIC disc ovalar, de culoare galben rozat, cu diametru de aproximativ 1,5 mm, cu margini nete i centru uor excavat; reprezint locul de ieire al fibrelor optice din globul ocular. PARS PLANA denumire topografic a extremei periferii a retinei, care face trecerea la retina ciliar. PATA GALBEN sinonim macula lutea. PINGUECUL mic depozit neevolutiv hialino-grsos localizat perilimbic, n sectorul nazal, la persoane n vrst, hipercolesterinice. PINTEN SCLERAL formaiune anatomohistologic de forma unei mici proeminene sclerale, localizat circular la nivelul jonciunii sclerocorneene. PRESBIOPIE scderea capacitii de acomodaie a cristalinului prin scderea elasticitii acestuia, dup vrsta de 40 de ani; se compenseaz pri corecie optic pentru aproape cu lentile convergente de dioptrie progresiv cresctoare. PTERIGION leziune degenerativ evolutiv a conjunctivei localizat mai ales n sectorul nazal, cu evoluie pe cornee, putnd ajunge pn n centrul corneei. PUNCTUM PROXIMUM cel mai apropiat punct care poate fi vzut de ochi clar, cu ajutorul acomodaiei. PUNCTUM REMOTUM punctul cel mai ndeprtat de ochi care poate fi vzut clar fr intervenia acomodaiei. PUPIL diafragm situat n centrul irisului, cu capacitatea de a-i mri sau a-i micora diametrul n funcie de cantitatea de lumin care ptrunde n ochi.
_ R _
RODOPSIN sinonim purpur retinian pigment de culoare roie prezent n segmentele externe ale celulelor cu bastonae; se decoloreaz la ntuneric i se reface la lumin. RUBEOZ IRIAN neovascularizaie irian care apare n diferite circumstane patologice.
_ S _
SALUS-GUNN semnul ncrucirii venei de ctre artera retinian; la acest nivel poate s apar numai o mic compresiune la nivelul ncrucirii (Salus-Gunn std.I), compresiune a venei i devierea acesteia n baionet (Salus-Gunn std II), mici hemoragii la locul ncrucirii (Salus-Gunn std. III). SCOTOM pierdere localizat a sensibilitii retiniene ntr-un anumit sector; poate fi pozitiv cnd este perceput de bolnav ca o pat neagr n cmpul vizual, sau negativ cnd pacientul nu l percepe; poate fi absolut cnd sensibilitatea retinian este abolit n zona scotomului, sau relativ, cnd sensibilitatea retinian este diminuat n zona scotomului. SCOTOPSIN partea proteic a pigmentului vizual (rodopsina). SECLUZIE PUPILAR nchiderea orificiului pupilar, prin alipirea acestuia la faa anterioar a cristalinului, astfel nct umoarea apoas din camera posterioar, nu mai poate ajunge n camera anterioar.
326
SINBLEFARON aderena conjunctivei palpebrale la conjunctiva bulbar. SINCHIZIS leziune degenerativ a vitrosului, cu lichefierea parial a gelului. SKIASCOPIE metod de determinare a refraciei obiective; ea const n proiectarea unui fascicol de lumin pe ochi i urmrirea micrii umbrei pupilare n cmpul pupilar; valoarea lentilei care schimb sensul umbrei pupilare d valoarea refraciei. Se utilizeaz pentru msurare riglele de skiascopie. STRABISM pierderea paralelismului globilor oculari, cu devierea unui sau ambilor ochi; pot fi funcionale sau paralitice.
_ T _
TARS structur fibrocartilaginoas, care asigur scheletul pleoapelor; TEST HESS-LANCASTER test utilizat n strabismul paralitic, pentru evaluarea muchilor implicai, TEST CU STICL ROIE test pentru evidenierea diplopiei, TEST SCHIERMER test pentru explorarea secreiei lacrimale; se utilizeaz hrtie de filtru lat de 0,5 cm i lung de 3,5 cm; se verific gradul de imbibiie al hrtiei de filtru (normal mai mult de 10mm la 3 minute); TONOMETRIE OCULAR metod de determinare a tensiunii intraoculare; se utilizeaz metode de indentaie sau metode de aplanaie; valoarea normal a tensiunii oculare se consider sub 22 mm Hg. TRABECUL formaiune anatomic localizat n unghiul camerular, cu aspect buretos, prin care se elimin umoarea apoas din globul ocular;
_ U _
UMOARE APOAS lichid transparent care ocup camerele ochiului (camera anterioar i posterioar), cu rol n nutriia elementelor polului ocular anterior. UNGHI ALFA este unghi format de axa optic i axa vizual. UNGHI CAMERULAR spaiu localizat n periferia camerei anterioare, unde se gsete trabeculul corneoscleral, la nivelul cruia se elimin umoarea apoas din globul ocular. UNGHI VIZUAL distana dintre dou puncte care pot fi vzute separat , pentru ochiul uman are valoarea de 1 minut. UVEE tunica medie a globului ocular, cu rol nutritiv, vascular, format din iris, corp ciliar i coroid.
_ X _
XANTELASM tumoare benign palpebral, format din acumulare de colesterol, n unghiul intern palpebral, datorit unor tulburri metabolice lipidice.
XEROZ CONJUNCTIVAL uscciune ocular, conjunctiva avnd aspect epidermoid.
Glosar 327
328
Glosar 329
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
BACH J..F., IMBERT J.C., JASMIN C. Encyclopdie medico-chirurgicale, Editio Technique, EMC, Paris, 1990 VANCEA P.P., CHISELI D., RADIAN A.B., RUGIN V. Profilaxia cecitii n glaucom, Reprografia Universitii Iai, 1989 DOUGLAS CULLOM R., BENJAMIN CHANG The wills eye manual, Ed Fogliazza, Milano, 1996 FRAN TAYLOR (Medical Editor) American Academy of Ophthalmology, vol . 112, Ed. AAO, 1998-1999 CERNEA P. Tratat de oftalmologie, Ed. Medical, Bucureti, 1997 CERNEA P. Fiziologie ocular, Ed. Medical, Bucureti, 1986 FODOR F. - DOINA POP D. POPA Ofralmologie, Ed. Didactic i pedagogic, Bucureti, 1991 HAMARD H. Dcision en ophtalmologie , Ed. Vigot, Pris, 1993 MUNTEANU GH. Angiofluorografia n diagnosticul oftalmologic, Ed. Facla, Timioara, 1981. OLTEANU M. Tratat de oftalmologie, Ed. Medical, Bucureti, 1989 ARSENI C. Neurooftalmologia, Ed. Didactic i pedagogic, Bucureti, 1981 BONAMOUR G., BONNET J.L., TIENNE R., HUGONIER R., MOREAU P.G., ROBERT J.M., ROUGIER J. Ophtalmologie, clinique, Ed. Doin, Paris, 1970 BUIUC S., JOLOBCEASTI L. Oftalmologie practic, Ed. Junimea, Iai, 1981 OLTEANU M., CRSTOCEA B. Oftalmologie-urgene, Ed. Didactic i pedagogic, Bucureti, 1986 ZOLOG N. Miopia, Ed. Facla, Timioara, 1980 MANOLESCU D. Oftalmologia, Ed. Medical, Bucureti, 1959 CERNEA P., CONSTANTIN F. - Glaucomul, Ed. Medical, Bucureti, 1979 VLADUIU C. Strabismul- ghid practic, Ed. Napoca Star, Cluj-Napoca, 1999 SPALTON D.J., HITCHINGS R.A., HUNTER P.A. Atlas of Clinical Ophthalmology, Ed.Wolfe, England, 1993 VLAD P Oftalmodex, Ed. All. Educational, Bucureti, 1999 LUMBROSO B. - Guide practique aux urgences en ophtalmologie, SIFI-SE, Catane, 1984
330

Oftalmologie

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Oftalmologie

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Introducere 7

_______________________________________________________ SEGMENTUL PERIFERIC

Fig. 1.1 Structura globului ocular i axele oculare

nveliurile globului ocular

Coninutul globului ocular:

II. ANEXELE GLOBULUI OCULAR

Examenul acuitii vizuale

Examinarea cmpului vizual

Fig. 2.5 Cmp vizual monocular

Modificrile patologice ale cmpului vizual

_____________________________________________________ SENZAIA DE CULOARE

Metodele de explorare clinic a simului cromatic

Fig. 2.8 Rezultatul grafic al testului Panel D-15

Fig. 2.9 Test de confuzie

Tulburrile vederii culorilor

Antecedentele personale i heredocolaterale

Condiiile de via i munc

____________________________________ REFRACIA OCULAR

_________________________________________________ REFRACIA STATIC

Metode de determinare a refraciei oculare

Metode de determinare a refraciei oculare totale

Metodele care determin valoarea refraciei corneene:

TULBURRILE REFRACIEI STATICE

Tulburri asociate refraciei

REFRACIA DINAMIC (ACOMODAIA)

PLGI PERFORANTE ALE ORBITEI

INFLAMAIILE ALE PEREILOR ORBITEI

INFLAMAIILE ESUTULUI CELULOADIPOS

Exoftalmia bilateral poate apare n:

Exoftalmiile de tip endocrin

Clasificarea tumorilor orbitare:

-congenitale primitive i secundare. -dobndite benigne i maligne.

Tumori maligne primitive:

Tumori maligne secundare:

Musculatura ocular extrinsec

Anatomia muchilor oculomotori

Musculatura ocular extrinsec

Fiziologia muchilor oculomotori

Fiziologia motilitii oculare

Micrile globului ocular sunt de mai multe tipuri:

Fiziologia vederii binoculare

Gradele vederii binoculare

Musculatura ocular extrinsec

Dezvoltarea vederii binoculare presupune:

Fig. 6.3 Cmpul vizual binocular

Musculatura ocular extrinsec

Examinarea la sinoptofor. Determinarea deviaiei strabice la sinoptofor

Studiul micrilor oculare voluntare se efectueaz prin prezentarea i

Este realizat prin:

2. Examinarea componentei senzoriale

Musculatura ocular extrinsec

Etiopatogenia strabismului funcional

Clasificarea strabismelor funcionale

Musculatura ocular extrinsec

Musculatura ocular extrinsec

Musculatura ocular extrinsec

Musculatura ocular extrinsec

Musculatura ocular extrinsec

Forme clinice de paralizii oculomotorii

Paralizii asociate ale trunchiurilor nervoase

Evoluie. Pronostic. Complicaii

Musculatura ocular extrinsec

Forme clinice i etiologice