03 02 2013

Adli Tp Ders Notlar

ADL OTOPSLER VE ADL PATOLOJ

Dr. Behnan ALPER, Dr. Derya AZMAK, Dr. Necmi EKN, Dr. Mete Kork ut GLMEN, Dr. Sermet KO, Dr. Serpil SALAN,

I- LM Gelien teknolojiye paralel olarak insan vcudunu molekler dzeyde rendike, canllk dediimiz fonksiyonlarn koordinasyonlu olarak sregelmesinin molekler dzeydeki ahenk ve dengeye ne denli baml olduunu kavramak kolaylamtr. Ancak, insan vcudunun lmn zamansal bir dilime koymak da o denli karmaklamtr. Sosyal ynden gelimi toplumlarda insan, canllk fonksiyonlar srd dnemde hukuki ve sosyal haklara sahiptir. Canllk yitirildiinde bu haklar da geersiz olacaktr. Bu nedenle canlln sona erdiine, yani insann artk lm olduuna karar vermek iin baz kriterlerin saptanmas zorunludur. Bugn dnyann ou lkesinde dolam ve solunum sistemlerinin yapay destek almakszn almamas ve santral sinir sistemi fonksiyonlarnn durmas hukuken lm olarak kabul edilmektedir. Bu ana sistemin fonksiyonlarnn durmasna SOMATK LM denilmektedir. nsan vcudunda bu sistemin fonksiyonlarnn durmasndan sonra sistemler aras koordinasyon giderek bozulmakta, daha sonra organlar aras ahenk, doku ii ve hcreii fonksiyonlar bozulmakta ve en sonunda hcreii fonksiyonlar tm vcudun canl olduu dnemdeki ilevleri yrtememektedir. Buna HCRESEL LM ya da SELLLER LM denilmektedir. Tm bunlardan anlalaca gibi lm irreverzibl ve progressif bir olaydr. Yasalarda sz edilen lden organ alnp transplantasyonunun gerekletirildii merkezlerde lme karar vermek, hem teknik adan hem de yetimi elemanlarn bulunmas asndan sorun deildir. Organ ve doku alnmas ve saklanmas hakknda dzenlenen yasann III. blm 11 maddesi bu koullarda lm halinin saptanmas ile ilgilidir. "Bu kanunun uygulamas ile ilgili olarak tabii lm hali, bilimin lkede ulat dzeydeki kurallar ve yntemleri uygulamak suretiyle; bir kardiyolog, bir nrolog, bir beyin cerrah ve bir de anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanndan oluan drt kiilik hekimler kurulunca oy birlii ile saptanr" denmektedir. Ancak bu zel koullarn dnda her hekim gerektiinde ahslarn lm raporlarn dzenlemekle ykmldr. Bu nedenle de lmn ilk belirtilerini renmek ve bu belirtilerin muayene yntemlerini bilmek durumundadr. Dikkatli, sakin ve zenli bir muayene ile canl bir kiinin yanllkla ldne karar vermenin sz konusu olmayaca kansndayz. Bir pratisyen hekim lm raporu ya da dier bir tanmlama ile lm sertifikas dzenlemek zere lenin yaknlar tarafndan arldnda; nce ksa ve dikkatli bir anamnez almal daha sonra da ahs dikkatlice muayene etmelidir. Dolam Sistemi Muayenesi; Kalp oskltatuar olarak tm odaklarda dinlenmeli, periferik nabzlar kontrol edilmeli, olanaklar elveriyorsa elektrokardiyogram ekilmelidir. Dolam sistemi muayenesi srasnda kalp sesi ve periferik nabzlarn alnmamas halinde elde baka teknik yntemlerin bulunmad durumlarda yanltc faktr bulunup bulunmad dikkatlice gzden geirilmelidir. Solunum Sistemi Muayenesi; Dikkatlice toraks hareketlerinin varl aratrlmal, solunum sesleri oskltatuar olarak duyulmaya allmal, az ve burundan, solunumun buharn kontrol etmek sona braklmaldr. Bu muayene iin basit bir ayna sond veya bildiimiz kk bir ayna kullanlabilir. Dolam ve solunum sistemi muayeneleri srasnda en kk bir phe halinde muayene tekrarlanmal ve gerekirse eldeki olanaklar erevesinde ressitasyona bavurulmaldr.
www.ttb.org.tr/eweb/adli/3.html 1/22

03 02 2013

Adli Tp Ders Notlar

Santral Sinir Sistemi Muayenesi Nrolojik muayene yaplarak tm refleksler kontrol edilmeli, olanaklar el veriyorsa elektroansefalogram ekilmelidir. Beyin lm teriminin anlam eitli platformlarda tartlan kavramdr. zellikle organ nakline karar verirken aranacak kriterlerin belirlenmesi ynnde almalarn srdren aratrma gruplar; solunum ve dolamn koordinasyonu ile ilgili vital merkezlerin lmn santral sinir sisteminin fonksiyonlarnn durmas olarak kabul etmek gerektiini dnmektedirler. Bu yazarlar beyin lmnn vital merkezlerin irreverzibl fonksiyon durmasna sekonder olarak eklendiini savunmaktadrlar. Bu nedenle de somatik lme karar verirken EEG almann amasz ve yersiz olduunu bildirmektedirler. AGON Bilindii gibi kiilerin byk yaamsal fonksiyonlarnn koordinasyonunun bozulmas ile lm arasndaki srede organizmann verdii yaam sava agoni olarak tanmlanmaktadr. Her lmde bu devre farkl uzunluktadr. Uzun sren agoni dnemi hukuki ynden baz sorunlar da gndeme getirmektedir. Kiiler bu dnemde kendileri ya da evrelerindekilerin nerileri ile baz hukuki batlar yapmak isteyebilirler. Bu batlarn geerli olabilmesi iin hastann bilin durumunun hekim tarafndan deerlendirilip sz konusu edilen hukuki batlar kendi serbest iradesi ile yapabilecek durumda olup olmadnn saptanmas gerekir. Agoni dneminde genellikle solunum ve dolam yetmezlii bulgularna deiik ciddiyette nrolojik defisitler elik eder. BEYN LM Beyin lm 1959'da Mollart ve Goulan tarafndan ilk kez tanmlanmtr. Bu kavram daha sonra 1968'de Harward Tp Fakltesi'nde ve dier eitli merkezlerde komiteler oluturularak tartlm, beyin ve beyin sap lm ile ilgili ltler belirlenmitir. Bunlar: 1- Zehirlenme ve hipotermi gibi tedavisi olanakl uyarya cevap vermeme durumlarnn ve ounlukla be yatan kk ocuklarn bilinen dier kurallar erevesinde kapsam d tutulmas, 2- Geri dn olmayan, yapsal beyin hasarnn saptanmas, 3- Klinik muayenelerle beyin sap fonksiyonlarnn durmu olduunun saptanmas, 4- Dorulayc deneylerin yaplm olmasdr. Bunlara bal olarak; -rreversibl yapsal beyin hasar tans kesin olarak konmu olmaldr. Bu sklkla kafa travmalar ve spontan intrakraniyal kanamalar vb. durumlarda geerlidir. -Yeterli spontan solunum olmamas nedeni ile hastaya yapay solunum uygulanyor olmaldr. -Zehirlenme ve hipotermi gibi tedavisi olanakl durumlar uygun yntemlerle kapsam d brakldktan sonra klinik muayene ile beyin sap refleksleri aratrlmaldr. ok saydaki beyin sap refleksi iinde zellikle nem tayanlar pupilla, kornea, vestibulookler ve farengeal reflekslerdir. -EEG tek bana gvenilir bir yntem deildir. Serebral angiografinin gvenilir bir yntem olduu ileri srlmektedir, ancak olduka g ve risklidir. -Apne testinde, yksek (60 mmHg. ve zeri) PCO2 deeri olan hasta, yapay solunum cihazndan ayrldnda, solunum fonksiyonlar gzlenmez ise kiide apne durumunun gelitii kabul edilir. -rreversibl koma gelimi ve 12 saat sresince, etiyolojisi saptanamayan tablolarda en az 24 saat bu koullarn deimeden devamll gzlenmelidir. Beyin ya da beyin sap lm, gelimi klinik ve laboratuvar aygtlarna gereksinim duyan, tek
www.ttb.org.tr/eweb/adli/3.html 2/22

03 02 2013

Adli Tp Ders Notlar

bana bir hekimin deil, ancak bir hekimler kurulunun varabilecei karardr. Bu nedenle burada sadece kavram aktarlmaya allmaktadr. Bugn artk "beyin lm" denildiinde "beyin sap" lm anlalmaktadr. Bunun nedeni 1979'da ngiltere'de alnan komite karardr. Beyin sap lm tanm ise somatik lme edeerdir ve hukuken kiinin varlnn sona ermesi anlamna gelir ve ancak bu durumda, hukuken organ ve doku transplantasyonu olana doar. lkemizde organ ve doku alnmas, saklanmas, alanmas ve nakli hakknda 2238 sayl kanun 29.5.1979'da kabul edilmitir. Trkiye'de Organ Nakli Koordinasyon Sistemi (ONKOS) 1992 ylnda kurulmu ve 11 Devlet Hastanesinde organ kaynana ilerlik kazandrma amacyla yaplanmtr. Organ Nakli Merkezleri Ynetmeliinin ilk ekli 20 Austos 1993'te 21674 sayl resmi gazetede yaynlanm, son ekli ise 30 Ekim 1993'te 21743 sayl resmi gazetede yaynlanarak yrrle girmitir. Kiiliin kaybedilmesinde, lm annn tesbiti nem kazanr. Trk hukuk retisinde, belirli bir sisteme balanmamann yararl olaca grnden hareket edilerek, lm annn tesbitinin kesin ve salkl olarak belirlenebilmesi iin, "kiinin yaatlmas ynnde tm yollar denenmi, tm abalar harcanm ve bunlara kar artk kiinin yaamayacann kesinlikle belli olmu bulunmas" gereklilii savunulmutur. Trk Tabipler Birlii de, 18.4.1948 tarihli karar ile "kiinin lm saylabilmesi iin beynin ilevini tmyle yitirmi olmas, tm reflekslerin sona ermi bulunmas, kalp at ve solunumun durmu ve yapay altrlma yntemleriyle uralarak kendiliinden alacak duruma getirilmemi olmas" koullarn birlikte aramaktadr. Yargtay, "lmn gereklemesi iin tm ana organlarn grevlerini yitirmi olmas" koulunu aramaktadr. II-POSTMORTEM DEKLKLER lm nedeni ne olursa olsun ya, cinsiyet ve dier faktrlere baml olmakszn her insann canlln yitiren vcudunda baz ortak deiiklikler meydana gelmektedir. Postmortem muayenelerde ve otopside saptanan bulgularn hangilerinin ahsn lm nedeninin bulgular, hangilerinin vcudun canlln kaybetmesi ile ilgili olduunu ayrt etmek iin bir pratisyen hekim mutlaka lmden sonra vcutta meydana gelen deiiklikleri ve bunlarn morfolojiye yansmalarn bilmelidir. Postmortem deiiklikler erken ve ge deiiklikler olmak zere iki ayr grupta deerlendirilmektedir. ERKEN POSTMORTEM DEKLKLER: Dolam ve solunum durmas, beyin lm erken post-mortem deiikliklerdir. Bu dnemde tm refleksler kaybolmu, izgili kaslarda primer muskuler geveme meydana gelmi, derinin esneklik ve k geirgenlii kaybolmutur. Cesedin gz kresinde dehidratasyona bal olarak yumuama ve bulanklk meydana gelmitir. Belirtilen bulgulardan da anlalaca gibi SOMATK LM gereklemitir. Ancak hala bir ok organ ve doku canllk fonksiyonlarn srdrmektedir. Bu fonksiyonlar sona erdike cesette baka deiiklikler meydana gelecektir. Bu dnemdeki deiiklikler; cesedin su kayb, kan ve vcut svlarndaki kimyasal deiiklikler ve otolizdir. Cesetlerin Su Kayb: Ceset bulunduu ortamn nem, s ve hava sirklasyonuna ve cildinin yapsal zelliklerine, ya, rk ve cinsiyetine bal olarak dehidratasyona urar. Yeni doan lmlerinde ocuun kilosu deerlendirilirken bu konu gz nnde bulundurulmaldr. nk erikinlerde nemsiz miktarlarda olan su kayb yeni doan dnemindeki cesetlerde fazladr, hem de kk arlklarda nemli yanlmalara neden olabilecek dzeydedir. Yeni doan dnemindeki bebek cesetlerinin gnde ortalama kilo bana 18-20 gr. su kaybettiini bildiren yazarlar vardr. Erikinlerde de vcudun zellikle nemli ve cildi ince olan blgelerinde dehidratasyona bal olarak cilt kuruduunda postmortem muayenede dikkati ekecek bulgulara neden olur. Erkeklerde sk rastlanan postmortem bulgulardan biri de skrotum cildinin dehidratasyona bal
www.ttb.org.tr/eweb/adli/3.html 3/22

03 02 2013

Adli Tp Ders Notlar

olarak kuruyup renginin koyulaarak parmenleme denen deiiklie uramasdr. Parmenleme olarak kabul edilen bu postmortem deiiklik bazen yanl deerlendirilerek skrotumda travmatik bir lezyon olarak tanmlanmaktadr (Resim 5). Kan ve Vcut Svlarnda Meydana Gelen Deiiklikler: Kalp durduktan sonra kan vaskler sistemde hareketsiz kalmaktadr. Plazma ve kann ekilli elemanlar tabakalar eklinde ayrlmakta ve kmektedir. zellikle kalp boluklarnda, byk arter ve ven lmenlerinde postmortem pht ya da ALEKA olarak isimlendirilen kitleler olumaktadr. ekilli elemanlar koyu krmz renkte, plazma ksm ise yumurta sars renkte olup her iki tabaka da parlak, elastik ve ekince uzayan, bulunduklar boluun eklini alan ancak bu boluklar doldurmayan kitlelerdir. Agoni dnemi veya kardiovaskler yetmezlik tablosu uzun sren lmlerde daha ok rastlanan bir bulgudur. Antemortem trombsten fiziksel zellikleri ynnden ayrm yaplmaya allr. Hala tereddt ediliyorsa histopatolojik olarak incelenmek zere rneklenmelidir. lmden yaklak 3 saat sonra eritrositlerde hemoliz olaynn balad, yaklak 24 saatte de tamamland bildirilmektedir. lmden sonra kan ve kemik ilii hcrelerinin morfolojilerinde de deiiklikler meydana gelir. Postmortem dnemde meydana gelen hemoliz, organlardaki otoliz ve mikroorganizmalarn remeye balamas ile kan pH's der, ptrefaksiyonun ilerleyen evrelerinde pH yeniden ykselir. Kan ekeri giderek dmeye balar, elektrolitlerden bazlarnn seviyelerinde ykselme, bazlarnda ise dme meydana gelir. Otoliz: lmden sonra hcre, doku ve baz organlarda bulunan litik enzimlerin etkisiyle hcrelerin karbonhidrat, protein ve yalarnda paralanmalar meydana gelerek normal biyokimyasal ve morfolojik yaplar bozulur. Srrenaller, pankreas ve mide duvar otolitik deiikliklerin en hzl gelitii organ ve dokular olarak bilinmektedir. GE POSTMORTEM DEKLKLER: 1. Algor mortis (l soumas): lmden sonra s oluumu durmakta, fakat s kayb devam etmektedir. Bu nedenle ceset evre ssna eit bir sya gelinceye kadar soumaktadr. Bu s kayb radyasyon, konveksiyon ve souk zeminde duran cesetlerde kondksiyon yoluyla olmaktadr. nsan vcudu deiik zelliklerde dokulardan meydana geldiinden s kayb da tm vcutta homojen olmamaktadr. Cesedin d yz yani derisi abuk soumakta, fakat i organlar daha ge soumaktadr. Hatta souyan deri katlarnn vcut ii ssnn kaybn engellediini dnen yazarlar vardr. Bu nedenle cesedin ss vcut boluklarndan llmektedir. Cesetten ya rektal, subhepatik veya kulak iine yerletirilen zel yaplm termometrelerle lmler yaplarak postmortem s saptanr. Bir cesedin s kaybna eitli faktrler etkili olmaktadr. Ak havada kalan cesetlerde; cesedin bulunduu ortamn ss, ortamn nemi, hava sirklasyonu, kiinin vcut yaps, beslenme durumu, lm nedeni, lm anndaki vcut ss, cesedin zerindeki giysiler ya da sarld cisimlerin yapsal zellikleri s kaybna etkili faktrlerdir. Ceset ve ortam ss fark byk olduunda souma hzl olmaktadr. Ortamdaki nem ve hava sirklasyonu soumay artrmaktadr. iman ve iri vcutlu kiilerin cesetleri zayf ve ince yapl kiilere oranla daha yava s kaybetmektedir. lm nedenine bal olarak lm annda vcut ss normal kabul edilen snrlardan aada olabilir (Massif eksternal kanamalarda, oklarda olduu gibi.), ya da lm anndaki s normal snrlarn zerinde olabilir (Sepsis, baz enfeksiyonlar, scak arpmalarnda olduu gibi.). Cesedin zerinde rahat bol hava alan trde kumalardan yaplm giysiler soumay kolaylatrrken, sk ve hava almayan kaln giysiler doal olarak s kaybn yavalatr. Suda kalan cesetlerde ise bunlara ilaveten suyun floras ve hareketleri de etkili olmaktadr. Ceset sourken her zaman diliminde ayn hzla soumamaktadr. Bu nedenle tek s saptamasna dayanarak retrospektif olarak lm zamann tayin etmenin salkl olamayaca
www.ttb.org.tr/eweb/adli/3.html 4/22

03 02 2013

Adli Tp Ders Notlar

sonucuna varlmaktadr. Ayrca soumaya etkili faktrleri de gznnde bulunduracak olursak farkl ortamlarda bulunan cesetler iin standart, yalnzca zamana bal bir s kayb hesaplamak da salkl olmayacaktr. 2. Rigor mortis (l katl): lmden hemen sonra izlenen primer muskuler gevemeyi volanter ve involanter kaslarda bir sertleme izlemekte ve bu katlk kokumann balamasna kadar srmektedir. l katl kk kas gruplarnda daha nce gelimekte, daha sonra tm vcudu tutmaktadr. l katl gelitiinde byk eklemler hafif fleksiyon halini almakta, el parmaklarnda ise kuvvetli bir fleksiyon gzlenmektedir. Bu fikse olan eklemler ancak nemli miktarda bir kuvvet uygulanarak alabilir. Rigor mortis kalp kasnda da kontraksiyona neden olmakta, myokardn hacmi artm gibi grnmektedir. Bu nedenle otopside kalbin sistolde ya da diastolde durduunu saptamann mmkn olmad dnlmektedir. Miyokard hipertrofisi tans iin lmlerin yan sra mutlaka mikroskopik zelliklerin gznnde bulundurulmas gerektii vurgulanmaktadr. Rigor mortisin gelimesi srasnda errektr pilorum kaslarnn tutulmas sonucu deride rpermi ya da tylerin diken diken olmu gibi grnts izlenebilir. Rigor mortis iris kaslarn tuttuu dnemde de pupillerde hafif daralma, dzensizlik ve eitsizlik grlr. Bu nedenle postmortem pupil muayenesi anlaml deildir. Rigor mortisin meydana geli mekanizmas ile ilgili eitli teoriler ne srlmtr. Canlda kaslm aksiyon potansiyeli balatmakta, aktin ve miyosin filamentinin kayma ya da dili ark hareketi srasnda yan kntlarnn ilikileri iin gerekli enerji kaynaklar olan ATP ve kreatin fosfatn resentezleri iin gerekli enerji besinlerden salanmaktadr. Miyosin filamentinin yan kntlarnn aktin filamentinden ayrlmas ve lifin geveyebilmesi iin de ATP'ye gereksinim vardr. Dokuda ve hcrelerde ATP sentezi iin gerekli oksijen ve enerji kayna olduu mddete yani ortamda yeterli ATP bulunduu mddete miyofibriller gevek kalacak, ATP tkenince de aksiyon potansiyeli bulunmad halde bu miyofilamentlerin yan knt ayrlmas salanamad iin fizyolojik kontraktrdekine benzer bir kontraksiyon meydana gelecektir. Lizozomal enzimlerin kas proteinlerinin molekler zelliklerini bozmasna kadar bu kontraksiyon srecektir. Tm bu aktarlanlardan anlalaca gibi l katlnn balama zaman, iddeti ve zlme sresi kaslardaki depo ATP'nin miktarna, ATP'nin resentezi iin gerekli koullarn dzeyine ve lizozomal enzim aktivitesine baldr. Klasik kaynaklar ortalama 3-6 saatte l katlnn gelitiini, 10-12 saatte tm vcudu tuttuunu, yaklak 36 saatte de zldn yazmaktadr, ancak yalnzca l katlna dayanarak bir kiinin lm zamann tayin etmenin de salkl olmayacan bildirmektedirler. Cesette l katl meydana gelmeden tm vcuda ya da vcudunun bir blmne belirli bir pozisyon verildiinde, l katl yeni pozisyonuna gre geliecektir. Bu nedenle l katl gelimi bir cesedin saptanan pozisyonu kiinin lm anndaki vcut pozisyonu hakknda fikir vermez. l katlnn gelimesinde sresi ve iddetine etkili i faktrlerin yan sra ortam ssnn da nemli olduu saptanmtr. Yksek snn gelimeyi hzlandrd, 10C'n altnda da gelimedii, ceset daha yksek sl bir ortama alndnda rigor mortisin normal evrelerle meydana geldii saptanmtr. Kadeverik Spazm: Molekler lm srasnda aktif muskuler geveme meydana gelmeyip kasn lm anndaki kontraksiyonu eklinde kalmasdr. Nadiren tm vcut kaslarn ayn iddette tutar, sk rastlanmaz. Daha ok baz intiharlarda, sava meydanlarnda ve baz boumal lmlerde grld bildirilmektedir. Scak Rigoru: Cesedin yksek sya maruz kald durumlarda kas proteinlerinin koaglasyonuna bal olarak meydana gelir. l katl zldkten sonra dahi meydana gelebilir. 3. Livor mortis (l lekeleri, postmortem hipostaz):
www.ttb.org.tr/eweb/adli/3.html 5/22

03 02 2013

Adli Tp Ders Notlar

Vaskler dolam durduktan sonra, yer ekimi etkisiyle kan cesedin alt blmlerine doru birikmeye balar. Srt st yatan bir cesette vcudun arka blmndeki kapiller ve venllerde toplanmaya balar. Bu postmortem hipostaz tm organ ve dokular tutar. Deride nceleri kk noktacklar eklinde balar, giderek yaylp tm cildi kaplar. Basya urayan blmlerdeki kapillerler kanla dolamayacandan bu blmlerde l lekesi gelimez. rnein srt st yatan bir cesette skapuler blge, gluteal blgenin en kntl blmnde cilt ve ciltalt yumuak dokular basya urayacandan kapillerler kanla dolamayacak ve bu blgeler soluk kalacaktr (Resim 6). l lekeleri genellikle koyu mor renktedir. Rengin koyuluu kandaki redkte hemoglobin dzeyine baldr. Soukta kalan cesetlerde, akut siyanr entoksikasyonlarnda koyu pembe, CO entoksikasyonlarnda kiraz krmzs renginde ya da ak krmz renktedir. Klorat entoksikasyonlar gibi methemoglobinemiye yol aan etkenlerle lmde ise koyu kahverengidir. l lekeleri ve organlarda hipostaz meydana geldikten sonra cesedin pozisyonu deitirilir ise, kan akcln koruduu mddete yeni pozisyona gre vcudun altta kalan blmlerinde yeniden l lekeleri geliir. l Lekelerinin Belirginleme Zaman, Rengini Etkileyen Faktrler; 1-Sirklasyondaki kann volm; total kan volmn nemli miktarlarda azaltan abondan hemorajilerde l lekeleri soluk renktedir, yaygn deildir. 2-Kann sv kal sresi; post-mortem fibrinolizin konsantrasyonu yksek olduu mddete intravaskler koaglasyon hz yava olacak ve kann vaskler sistem iinde vcudun altta kalan blmlerinde toplanmas hzl olacak ve l lekeleri abuk belirginleecek, yaygn olacaktr. lmden yarm ile bir saat sonra ou cesetlerin kan kk kalibreli damar duvarlarndan ve serz zarlardan salglanan fibrinolizin nedeniyle inkoaglabldr. 3-Kandaki hemoglobin ve hemoglobinin redksiyon dzeyi l lekelerinin rengini belirleyen faktrlerdir. Gzden geirilen bu faktrlerden de anlalaca gibi l lekelerinin meydana gelme zaman ve yaygnln etkileyen multipl faktrler vardr. Klasik kaynaklar optimal koullarda l lekelerinin lmden 3-6 saat sonra grlmeye baladn yazarlar. Ancak yalnzca l lekelerinin grlr durumda olmasna dayanarak retrospektif olarak lm zamann tayin etmenin salkl olmayaca dncesi arlk kazanmtr. Kapiller ve venllerde biriken kan dier taraftan da hemolize uramaya balayacaktr, optimal koullarda lmden 3 saat sonra hemoliz meydana gelmeye balar. Hemoliz srasnda ortaya kan hemoglobin ve deriveleri nce damar endotellerini boyar, daha sonra tm damar duvar katlar boyanr. Sv haldeki ve hemoglobini akta olan kan post-mortem olarak aktif selektif permeabilite zelliklerini kaybetmi damar duvarndan ekstra vaskler alana kacaktr. Ayn mekanizma ile serz kavitelere de szacaktr. Bu olaylar zinciri gerekletikten sonra cesede yeni bir pozisyon verilse artk bu pozisyona gre altta kalan vcut blmlerinde l lekesi meydana gelmeyecektir, ilk gelitii tarafta sabit kalacaktr. Bunun yaklak lmden 1520 saat sonraki dneme rastlad bildirilmektedir. Passif diffzyonla yumuak dokular boyayan, serz kavitelere geen kan, hemoglobinin paralanma rnlerinin rengine gre renk deiikliklerine urayacaktr. l lekeleri yeni gelimeye baladnda parmakla basmakla solar, daha sonra bu zellii kaybolur. Kk plaklar halinde izlendii bu dnemde grn olarak bazen ekimozlarla karabilir. Lokalizasyon ve yzeyel deri bulgularnn varl ve baz kk inceleme yntemleri konuya k tutacaktr. Yzeyel deri bulgular olmayan lekelerin ayrm iin cilt ve ciltalt yumuak dokular iine alan bir kesit yaplr; kesit yzeyinden tomurcuklar eklinde kan kar ve bu kan silinebilir zellikte ise l lekesidir. Ekimozlarda ise kan ekstravaskler alandaki dokular iinde olduundan kesit yznde hiperemik doku izlenir, silmekle renk deiiklii olmayacaktr. Ge dnemde ayrm gleir.
www.ttb.org.tr/eweb/adli/3.html 6/22

03 02 2013

Adli Tp Ders Notlar

4. Ptrefaksiyon (Kokuma, rme): Postmortem olarak cesetteki bakterilerin salgladklar proteolitik enzimler ve dier enzimlerin etkisiyle dokularn gazlar, likitler ve tuzlara dnmesidir. Kokumann balama ve ilerleyiini etkileyen eitli faktrler vardr. Ak Havada Kalan Cesetlerde Ptrefaksiyona Etkili Faktrler: 1. 1. 1. 1. 1. 1. Cesedin bulunduu ortamn ss, nemi, hava sirklasyonu: Hava sirklasyonu olmayan, nem oran yksek, scak, ak havada ptrefaksiyon abuk balayp hzl olur. rnein Adana'da yazn scak gnlerinde ak havada 24 saatte kokuma balamaktadr. 2. 2. 2. 2. 2. 2. ahsn ya, beslenme durumu, dokularnn hidrasyonu: Hi beslenmemi yeni doanlarda ptrefaksiyon gecikir. ocuklar ise erikinlere oranla daha hzl kokuur. iman kiiler zayflara oranla daha hzl kokuur. Bakterilerin remesi iin nem ok nemlidir. Bu nedenle dokularn demli olduu durumlarda ptrefaksiyon daha abuk balar. Aksine sv kayb ya da dehidratasyon olan kiilerde ptrefaksiyon gecikir. 3. 3. 3. 3. 3. 3. lm nedeni: Akut enfeksiyon hastalklar, sepsis gibi nedenlerle lenlerde abuk balar ve hzl seyreder. Suda kalan cesetlerde ise ahsa ait nedenlerin yan sra suyun ss ve hareketi etkili olmaktadr. Durgun, hareketsiz sularda ptrefaksiyon hzl balamaktadr. Suyun fiziksel, kimyasal ve biyolojik zellikleri de etkili olmaktadr. Tuzlu suda ptrefaksiyon gecikirken, kimyasal organik atklar ieren sularda, floras zengin sularda hzl olmaktadr. Gmlen cesetlerde gmlmeden nce ptrefaksiyonun balayp balamam olmas, gmlme derinlii, gmlme ileminde cesedin sarld ya da iine konduu cisimlerin zellikleri ile topran fiziksel, kimyasal, biyolojik zellikleri etkili olmaktadr. Klasik kaynaklar 1520C'de ak havada optimal koullarda ptrefaksiyonun 36-48 saat iinde baladn yazmaktadr. Ptrefaksiyonda Temel Doku Deiiklikleri; 1. 1. 1. 1. 1. 1. Renk deiiklikleri: Hemoglobin ve derivelerinin renklerine bal olarak deride ve organlarda renk deiiklikleri meydana gelir. lk renk deiiklii genellikle ilioekal blgede el ayas byklnde yeil grnmle balar. Bu barsaklarda reyen bakterilerin aa kard slfrle meydana gelen slfhemoglobin nedeniyledir. Suda boulma, gne arpmas, menenjit, ansefalit, elle, iple boma ve aslarda ise genellikle ptrefaksiyon ba blgesinden balar. 2. 2. 2. 2. 2. 2. Respiratuar sistem ve intestinal sistemin normal florasn oluturan CI. Welchii, koliform organizmalar, mikrokoklar, baz proteuslar v.b. lmden sonra meydana gelen fizikokimyasal deiiklikleri takip eden otoliz srasnda dokularn oksijen konsantrasyonlarnn azalp hidrojen konsantrasyonlarnn artmas sonucu hzla reyip tm organ doku ve sistemlere yaylmaktadrlar. Otoliz ve mikroorganizma remesi dokularda bir taraftan kvam deiikliklerine neden olurken dier taraftan hidrojen slfr, metan karbondioksit, hidrojen, amonyak, merkaptan v.b. gibi gazlarn meydana gelmesine neden olmaktadr. Bu dokularda gaz blleri olumasna ve kt kokuya neden olmaktadr. Aa kan gaz sindirim sisteminde barsaklarn imesine ve bu nedenle cesedin karn blgesinin i grnmne neden olmakta, dier taraftan da bu gazlar mideye doru basn yaparak ieriini daha yukarlara doru itmektedir, sindirilmi gdalar regrjitasyona uramaktadr. Ayn gaz basnc nedeniyle barsaklarda varolan gaita ansten dar atlmaktadr. Cildin gazlar nedeniyle imesi kiinin normal yz fiziini deitirmekte, bir sre sonra gzleri i, burnu hafif kalkk ve dudaklar i, dili dudaklar arasndan dar km zenci yz grnmnde bir yz meydana gelmektedir. Ciltte deiik byklkte ilerinde kokuma gazlar bulunan bller ortaya kmaktadr. Bu bller patlatldnda zemini nemli grnr. Ptrefaksiyonun Evreleri: I. Evre;
www.ttb.org.tr/eweb/adli/3.html 7/22

03 02 2013

Adli Tp Ders Notlar

-Cildin rengi yeil mavidir giderek yeil siyah bir renk alr. -Ciltte duvarlar hemoglobinle boyanp kaln olarak belirginleen kapiller a, kokuma haritas ya da damarl mermer grnm olarak isimlendirilen bir grnm alr. -Karn, tm vcut, genital blge itir, ciltte kokuma blleri vardr (Resim 7). -Avu ii, ayak taban, sa ve kllar, trnaklar yerlerinden ayrlr. -Karn, gs boluu ve perikard kesesinde passif diffzyona bal pembe boyal berrak bir sv toplanmas vardr. -Tm i organlar nceleri yumuak kvamdadr, daha sonra parankimatz organlarda gaz blleri oluur. -ou organn rengi nceleri pembedir daha sonra yeil bir renk alr. -Sonunda karn patlar. Bu dnemin 15-20 optimal koullarda yaklak 3 haftada tamamland bildirilmektedir. II. Evre -Karn patlaynca karn ve toraks ker -Tm organlar klr adeta amur kvam ve grnmnde bir madde ile dolu kesecikler gibi grnrler. -Cesedin dtan cinsiyeti ayrdedilir durumdadr. III. Evre -Karacier ayrdedilemez hale gelir. -Kaslar ayrlmaya balar. IV. Evre -Cinsiyet dtan ayrdedilemez. -Deri, yumuak dokular ayrlmaya baladndan iskelet grnr. -Eklemler ayrlmaya balar. -Uterus hala ayrdedilebilir tek organdr. Ptrefaksiyona uram cesetlerde morfolojik bulgularn ve laboratuvar bulgularnn deerlendirilmesindeki glkler: Kokumann bulunduu evreye gre olmakla beraber genellikle cilt rengindeki deiiklikler nedeniyle kk ekimoz ve hematomlar yzeyel syrklar ayrt edilemeyebilir. Bunun yannda cilt btnl bozulmad mddete postmortem deri ayrlmalar ve patlamalarn ayrdetmek koulu ile dikkatli bir muayene ile ateli silah yaralar, kesici-delici alet yaralar, byk malformasyonlar, iskelet anomalileri saptanabilir. Otopside kemik krklar, fibrz ba dokular, arteriosklerotik deiiklikler, kalp kapaklarndaki fibrotik malformasyonlar, ba dokusu kkrdak dokusu, kemik dokusu komponentleri bulunan tmral kitleler, 6. haftadan sonraki gebelikler saptanabilir. Kokuma baladktan sonra tanya ynelik bakteriyolojik incelemelerin deeri yoktur. Bu dnemde yaplacak biyokimyasal aratrmalar her zaman salkl sonu vermeyecektir. Histopatolojik ve histokimyasal incelemeler de salkl sonu vermeyecektir. Toksikolojik aratrmalarda da abuk bozunan trdeki baz organik natrdeki maddeleri ayrdetmek mmkn olmayacaktr. Ptrefaksiyona urayan cesetlerde btnl bozan bakteri remesi ve otolitik deiikliklerin yan sra eitli insektlerin yumurtalarndan kan larvalar da cesedin btnln bozmaya itirak eder. Bazen kemiriciler ve et yiyen baz hayvanlar da akta kalan cesetlerin btnlnn daha abuk bozulmasna neden olurlar. Tm bu aktarlanlardan sonra kokumu cesetlerin deerlendirilmesinde taze cesetlerden daha fazla zen gsterilmesi gerektii sonucu akldan hi karlmamaldr. 5. Saponifikasyon (Sabunlama):
www.ttb.org.tr/eweb/adli/3.html 8/22

03 02 2013

Adli Tp Ders Notlar

Nemli ortamlara gmlen ya da sv ortamda kalan cesetlerde meydana gelen nadir bir deiikliktir. Genellikle deri alt ya dokusundan zengin blgelerde meydana gelir. ounlukla lokal olarak gelien bir deiikliktir. Ntral yalarn lipolitik enzimler etkisiyle gliserin ve suda eriyen ya asitlerine dnt bu srada kokumadan aa kan amonyakla bu ya asitlerinin kalsiyum ve magnezyumun da etkisiyle nce suda eriyen amonyak sabunlar daha sonra da suda erimeyen Ca ve Mg sabunlar meydana getirdii saptanmtr. Sabunlamaya urayan vcut blgesi morfolojik zelliklerini korumas nedeniyle adli tp asndan nemlidir. Bu deiikliin aylar sonra tamamland grlmtr (Resim 8). Tropikal blgelerde suda kalan cesetlerde ise birka haftada tamamland izlenmitir. Meydana geldikten sonra da yllarca bu zelliini koruduu saptanmtr. 6. Mumifikasyon (mumyalama): Mumifikasyon da lmden sonra dokularn ve organlarn dehidrate olup kurumasdr. Nadir olarak meydana gelir. lmden nce varolan dehidratasyon meydana gelii kolaylatrr. l kumu gibi scak ve kuru zeminlere gmlen ya da benzeri ortamda braklan cesetlerde meydana gelir. Tamamlanmas aylar hatta yllar alr. Bir kez meydana geldikten sonra da yllarca bu zellik kaybolmaz. Mumyalama meydana gelen cesetlerde kimlik saptamada yararl ipular alnabilir. 7. Maserasyon (salamuralama): Amnion kesesi iinde bir sre kalan ftusta grlen bir dekompozisyon eklidir. ntrauterin lmn kesin tan koydurucu kriteridir. Olay tamamen aseptik fermantatif bir otolizdir. Amnion iinde kal sresine gre ilk gnlerden itibaren srasyla u deiiklikler meydana gelir; deride ii su dolu bller oluur, bunlar patlar ve altndan kirli krmz derma grnr, hemoliz sonucu tm ftus kirli esmer renk alr, iorganlar amur renk ve grnmn alr, vcut boluklarnda kirli esmer renkli bir sv birikir, kaslar ok yumuar, eklemler gever, i organlar flktasyon veren kese halini alr (Resim 9). III- POSTMORTEM NTERVAL TAYN lm zamannn tayininine ynelik almalar ve bunun nemi yzyllardr bilinmekte ve uygulanmaktadr. ok eskilerden beri cesetlerde izlenen postmortem deiiklikler gznnde bulundurularak lm zaman tayin edilmeye allmtr. lm zamannn doru tayini adli tahkikat ynlendirmesi asndan nemlidir, ancak teknolojideki tm gelimelere karn henz kesin bir zaman belirleyecek yntem yoktur. 1- Gnmzde bu amala kullanlabilecek tek bana salkl bir yntem yoktur. 2- lm zamanna yakn bir tahminde bulunmak, lm zamann tayinden daha salkldr. 3- Tm faktrler gznnde bulundurulsa bile lm zaman teriminden kanmak yerinde olur. 4- Sylenen zaman lmn meydana gelmi olabilecei zaman dilimini yanstmaldr. Bu amala aadaki zaman dilimlerinde nerilen kriterler gznnde bulundurularak bir zaman aral sylenebilir. Postmortem dnemde her evrede gz nnde bulundurulmas gereken kriterler farkldr. Bu kriterler ve eitli lkelerde yaplan aratrmalar sonunda elde edilen meydana geli sreleri aada listelenmitir. A) ERKEN DNEMDE (SAATLERLE FADE EDLEN DNEMDE) NTERVAL TAYN: Rigor Mortis; Baz yazarlar lmden sonra 1-6 saate baladn bazlar ise 5-7 saatte baladn bildirmektedirler. Baz yazarlar lmden 6-24 saat sonra maksimum dzeye ulatn, bazlar ise bu dzeye 12-18 saat sonra ulatn bildirmektedirler. Baz yazarlar lmden 12-36 saat
www.ttb.org.tr/eweb/adli/3.html 9/22

03 02 2013

Adli Tp Ders Notlar

sonra kaybolduunu, bazlar ise bu srenin lmden sonra bildirmektedirler. Livor Mortis;

24-36 saat olduunu

lmden nce balayabildii saptanmtr. Ancak baz yazarlar lmden 2-4 saat sonra belirginleip, 8-12 saatte sabitleitiini bildirmektedirler. Algor Mortis; Konu ile ilgili tartmalar yukarda da belirtilmitir. Ancak baz yazarlar lmden sonraki ilk 012 saatte her saat ba 1C dtn bildirmektedir. Vitrz svda K iyonu dzeyinin artmas; Baz yazarlar ilk 12 saatte ok salkl sonular almann mmkn olduunu bildirirken yaplan almalarda; ilk 24 saatte 10 saatlk, ilk 48 saatte 20 saatlik bir hata pay ile yol gsterici olduu saptanmtr. Gz deiiklikleri; nceki hastalk ve son evredeki koullar ile postmortem cesedin kald koullara baldr. Olay yeri kefi bulgular; En salkl verilerin buradan salanaca ileri srlmektedir. Son konuulan telefon kayd, son hayatta gren kiinin ifadesi, son alnan gazete, ya da denen para gibi bulgular. Otopsi bulgular; Tartmaldr. Mide ierii; Tartmaldr. B) GE DNEMDE (GN VE HAFTA LE FADE EDLEN DNEM) NTERVAL TAYN: Olay yeri kefi ve adli tahkikat bulgular Postmortem ptrefaksiyon; Baz yazarlar 24 saatte bazlar 2. gnde baladn bildirmektedirler. Yeil- mavi abdominal leke; (kokuma lekesi) Baz yazarlar lmden 24-36 saat sonra baladn, bazlar da 2. -3. gn meydana geldiini bildirmektedirler. Cesedin imesi, krepitasyon alnmas; Bazlar 36-72 saatte, bazlar 5. -6. gnde baladn belirtmektedirler. Epidermolysis; lmden 4-7 gn sonraki periyodlarda zaman aral verilmektedir. Kurtlanma; Canllarn enfekte yaralarnda dahi grmek mmkndr. Bu nedenle tartmaldr. C) UZAMI DNEMDE (AY VE YILLA FADE EDLEN DNEM) NTERVAL TAYN: Bu dnem ile ilgili verilen ge deiikliklere ok erken dnemlerde de baz evresel koullar etkisiyle rastlanabilmesinin mmkn olduu grlmtr. Bu deiiklikler; 1.Saponifikasyon, 2.Mumifikasyon, 3.Skeletinizasyondur.
www.ttb.org.tr/eweb/adli/3.html 10/22

03 02 2013

Adli Tp Ders Notlar

Tm bu aktarlanlar nda eer cesette l lekeleri tamamen gelimi, l katl tm eklemleri tutmu ise ahs leli en az 3-6 saat olmutur denebilir. nk tm bu deiikliklerin bu srelerden daha ksa srelerde tamamen gelimesine etkili bir faktrden sz edilmemektedir. Aksine geciktirici faktrler bildirilmitir. Yukardaki bulgulara ek olarak ilioekal blgede kokuma lekesi belirmi ise kii leli en az 24 saat gemitir. Kokuma nedeniyle yz zenci yz grnm alm, tannmayacak kadar imi ve deimi ise kii leli en az 2-3 gn olmutur. Kokuma nedeniyle karn patlam ise kii leli en az birka hafta gemitir. Yukarda da belirtildii gibi, bu bulgular daha uzun srelerde de geliebilir. Deerlendirmeler srasnda verilecek postmortem intervalin faili mehul bir cinayette, ya da miras hukuku ynnden baz intihar ve kazalarda nemli ipular olarak kullanlaca akldan hi karlmamaldr. DEFN RUHSATI Bir hekim defin ruhsat dzenlemek amacyla bir cesedi muayene etmek durumunda olabilir. Defin ruhsat dzenlenmesi ile ilgili yasal yaptrmlar Umumi Hfzshha Kanununda belirtilmitir (Md. 211-221). Hekim ly muayene edecek, anamnez alacak, gerekirse kiiyi daha nce muayene edip tedavi eden hekimden bilgi veya durumunu bildiren bir rapor alacaktr. Ceza Muhakemeleri Usul Kanununa gre eer cesedin muayenesi srasnda lmn doal nedenlerle meydana gelmedii phesini uyandracak bulgular saptanm ise veya lnn kimlii mehul ise o zaman durum Cumhuriyet Savclna ya da Sulh Hakimliine bildirilmelidir. Ceset muayene edilmeden nce kimlii saptanr, yaknlarndan veya cesedi tanyanlardan dikkatli bir anamnez alnr. Kiinin nceden geirdii hastalklar, lm ncesi dneme ait ikayet ve bulgular, eer hekim kontrolnde ise tan ve tedavi protokol, rapor, tbbi belge veya grmelerden yararlanlarak mutlaka renilmeli ve not edilmelidir. Anamnezde kaza, cinayet veya intihardan sz ediliyorsa, entoksikasyon phesi varsa, nceden geirilmi ciddi bir travmadan sz ediliyorsa, muayenede travmatik lezyonlar veya herhangi bir alet yaras saptanrsa, durum yazl olarak veya dier iletiim aralarndan yararlanlarak adli makamlara bildirilir. Adli makamlara ihbar yaplan cesetlere defin ruhsat dzenlenmez. O cesetin defin ruhsat adli l muayenesi ve/veya otopsi yapldktan sonra adli makamlarca dzenlenir. ADL L MUAYENES VE KEF Ceza Muhakemeleri Usul Kanununun (CMUK) 79. maddesinde Bir lnn adli muayenesi tabip huzuru ile yaplr. Adli muayenede lnn tbbi kimlii, lm zaman ve lm nedenini tayin iin harici bulgular tespit edilir. denmektedir. Cesetlerin adli l muayenesi cesetlerin olay yerinde bulunduu ortamlarda veya hastanelerde otopsi salonlarnda yaplabilir. Sklkla hekimler bir cesedin bulunduu ortama adli l muayenesi yapmak amacyla bilirkii olarak gtrlmektedir. l muayenelerinin olay yerinde yaplmasndaki en nemli gerekeler lm nedeninin saptanmasnda yardmc olabilecek veya yol gsterebilecek baz bulgularn aratrlmas, lme etkili olabilecek faktrlerin ortaya konmasnda hekimi ynlendirecek baz biyolojik artk veya kalntlarn aratrlmas ve lm mekanizmasn aklayabilecek bulgularn saptanmasdr. Bu nedenle olay yerinde l muayenesi yapan hekim cesedin muayenesi yannda, cesedin bulunduu ortamda veya evresinde eer varsa laboratuvar aratrmalarnda materyel olarak kullanlabilecek biyolojik artk veya lekeleri (kan, kl, ejakulat svs, idrar, fees, tkrk, kusmuk) saptamak ve bunlar rnekleyerek laboratuvarlara ulatrmak zere Cumhuriyet Savclna teslim etmek durumundadr. zellikle entoksikasyon phesi olan olgularda olay yerinde bulunan ila ieleri veya kimyasal madde kutular da laboratuvarlara toksikolojik analiz amacyla gnderilmelidir. En salkl adli l muayenesi cesedin bulunduu ortamlarda yaplan l muayenesidir. Eer hekim cesetle ilk kez otopsi salonunda karlayor ise o zaman olay yerinde saptanabilecek baz bulgular grebilme ans olmayacaktr. Bu durumda mutlaka iyi bir anamnez alnmal ve adli soruturma bulgular gzden geirilmelidir. IV-OTOPS KARARI
www.ttb.org.tr/eweb/adli/3.html 11/22

03 02 2013

Adli Tp Ders Notlar

Adli tahkikat ve cesedin d muayenesi ile yetinilerek kesin lm nedeninin saptanabilmesi ok snrl birka durum dnda bilimsel olarak mmkn deildir. Adli olgu etiketi alm lmlerde birden fazla kiinin deiik sorumluluklar bulunabilir. Bu koullarda tek aydnlatc, gerekleri ortaya koyucu, speklatif dncelerin silinebilecei yntem, adli olgu etiketi alan lmlerde cesede otopsi yapmak, gerekli laboratuvar incelemelerinin yaplmasn salamaktr. Bir ok yabanc lkede adli olgu etiketi alan lmlerde cesetlerin adli otopsi yaplmadan gmlmesi su olarak kabul edilmektedir. Otopsi, len kiinin lm nedenini saptamak amacyla cesedinin tm boluklarnn alp, btn sistem ve organlarnn eldeki yntemlerle incelenmesi ilemidir. Bu aktarlanlarn nda otopsinin amac; 1-lm nedenini saptamak, 2-lm mekanizmasn saptamak, 3-lmn orijinini aydnlatabilecek faktrleri aratrmak, 4-lme etkili olabilecek faktrleri aratrmak iin gerekli tm teknik ve laboratuvar incelemelerini yapmak ya da yaplabilmesi iin rneklemektir. V- ADL OTOPS Ceza Muhakemeleri Usul Kanununun (CMUK) 79. maddesi: Bir lnn adli muayenesi tabip huzuru ile yaplr. Adli muayenede lnn tbbi kimlii, lm zaman ve lm nedenini tayin iin harici bulgular tespit edilir. Otopsi, hakim ve tehirinde zarar umulan durumlarda Cumhuriyet Savcs huzurunda biri adli tabip veya patolog olmak art ile iki hekim tarafndan yaplr. Zaruret halinde bu ilem bir hekim tarafndan da yaplabilir. Ancak zaruret halinin otopsi raporuna aka yazlmas gerekir. Bu ilem ly son hastalnda tedavi eden hekime yaptrlamaz. Bununla beraber tedavi eden hekim hastaln seyri hakknda bilgi vermek zere otopside hazr bulunmaya davet olunabilir. Gmlen lnn muayenesine veya zerinde otopsi yaplmasna lzum grld takdirde, lnn mezardan karlmasna hazrlk tahkikatnda Cumhuriyet Savcs, kamu davasnda mahkeme tarafndan msaade olunur ve gerekli ilemler karar veren mercice yerine getirilirdenmektedir. CMUK. Md. 80: Mani sebebler olmadka otopsiden nce lnn hviyeti her suretle bilhassa kendisini tanyanlara gsterilerek, bilgilerine mracaat olunarak tayin olunur ve elde edilmi bir sank varsa l tannmak zere ona da gsterilir. denmektedir. CMUK. Md. 81: OTOPS LNN HAL MSAT OLDUKA MUTLAK (BA, GS ve KARNIN) AILMASINI CAP ETTRR. denmektedir. l muayenesi ve otopsinin hangi trdeki olgulara yaplmas gerektiini bildiren Adalet Bakanl Ceza leri Genel Mdrlnn (CGM) 8.7.1946 tarih ve 45/14 sayl tamimleri pratikte sk rastlanan hatalarn yaplmasn nlemesi amacyla burada aktarlmtr. CGM. 45/14 sayl tamimi: Otopsi yaplmadan ve cesedin d muayene bulgular ile yetinilerek lm nedenini bildirir raporlar yazlmasnn bir alkanlk haline geldii, ceset zerinde maddeten ancak bir kez otopsi yaplabilecei, bu nedenle bu konudaki en kk bir kaytszln l ile birlikte hak ve adaletin gmlmesine yol aaca gz nnde bulundurularak cinayet, intihar veya kazai lmlerde lm nedeni d muayenede belli olsa dahi ceset zerinde boluk almaldr. Bilhassa elle veya iple boma veya as vakalarnda boyun cildi ve boyun i organlar, kkrdak ve kemikleri incelenerek ve btn i organlar ve kemiklerdeki travmatik ve hastala ait bulgular not edilip ayrntl bir ekilde tanmlanp lm nedeni ve lm mekanizmasn ve lm eklini gsteren tm deimelerin ayrntl bir ekilde rapor edilmesi gerekmektedir.
www.ttb.org.tr/eweb/adli/3.html 12/22

03 02 2013

Adli Tp Ders Notlar

TCK 451. maddesi lme neden olan kiinin cezasn hafifletici faktrlerden sz etmektedir. Eer len kiide var olan ancak failce bilinmeyen bir hastalk failin fiili ile birlikte lme neden olmusa, ya da failce uygulanan fiile failin iradesi dnda meydana gelen, durumu arlatrc faktrler eklenerek lm meydana gelmi ise suluya idam cezas yerine enaz 15 yl, mebbet hapis cezas veya 15 yl hapis cezas yerine 10 yl hapis cezas verilecektir. Bu maddenin yannda TCK 452. maddesi de ayn artlarn ldrme kast olmayan durumlardaki cezaya ne kadar indirim getireceinden bahsetmektedir. Ceza yasasnda sz edilen hafifletici unsurlarn bir olguda bulunup bulunmadn saptamak iin kiinin gerek lm nedeni ve lm kolaylatrc faktrlerin bu olguda bulunup bulunmad bilinmelidir. Tm bu nedenlerle de gerek lm nedenine etkili olabilecek faktrlerin objektif kriterlerinin bulunmas gerekmektedir. Bu da ancak ok dikkatli ve tekniine uygun bir otopsi yaplarak ve gerektiinde eitli laboratuvar yntemlerine bavurarak mmkn olabilir. VI-POSTMORTEM MUAYENELERN YAPILACAI YERLERDE ARANMASI GEREKEN KOULLAR, GYSLER, KULLANILACAK ARA GERE VE BAKIMI Bir hekimin otopsi yaplacak yeri seerken ncelikle yaplacak ilemler srasnda kendi sal ve halk saln riske sokacak koullar bertaraf edecek nlemleri almas gerekir. Salk kurumlarnda otopsi yaplrken daha nceden bu i iin ya da cesetlerin ykanmas iin hazrlanm yerler kullanlr. Bu olanaklarn bulunmad yerlerde su kayna bulunan ya da suyun rahatlkla tanabilecei, aydnlk ve kapal bir mekan seilmelidir. Cesedi zerine koymak iin bir ykseklik bulunmal, gerekli teknik aygtlar, gerektiinde kullanlmak zere organ ve vcut svlarnn konmasna uygun kaplar hazrlanmaldr. Ayrca otopsi yaplan yeri ve otopside kullanlan aletleri temizleyip ykamak ve otopsi sonras temizlenmek zere dezenfektan bir solsyon mutlaka bulundurulmaldr. Otopsi yapmaya gidecek hekim yannda otopside giymek zere otopsi nl ve ayakkab zerine giyilebilecek galo ya da ksa konlu lastik izme gtrmelidir. Otopsi nl uzun kollu lastikli, arkadan balanr ve ayak bilei zerine kadar uzun etekli olmaldr. nln zerine nde bedenin tamamn rtecek ekilde kesilmi uzun muamba nlk giymelidir (Resim 10). Otopside kullanlan bu giysiler zel bir torbaya konarak tanmaldr. Bu giysiler hi bir zaman dier d giysilerle birlikte ykanmamal, nce souk su ile ykanmal, kaynatlmal ayrca bir dezenfektan solsyonda temizlenmelidir. Otopside kullanlan aletler de nce souk suda ykanmal, sonra bir sre dezenfektan solsyonda bekletilmelidir. Bu bilgiler mutlaka yardmc personele retilmeli ve yaplan ilemler hekim tarafndan denetlenmelidir. Ellere mutlaka otopsi srasnda eldiven giymeli, eldivenin bilek blm nln zerine doru ekilmelidir. Organlarn kvam ve zelliklerini hissetmek ynnden en iyisi ameliyat eldiveni kullanmaktr. Ancak, dayanaksz olmas ve hoyrata kullanldnda elin kontamine olaca dnlmeli, otopsi yaparken srekli kontrol edilmelidir. Eer bunlar baarlamyorsa uygun numaral kaln plastik eldiven kullanlabilir. Otopside kullanlacak ara ve gere nceden hazr bulundurulmaldr. Otopsi de kafatasn amak iin; testere, keski, eki, cilt kesileri iin; bistri, cilt ve cilt alt yumuak dokuyu kaldrmak iin ksa ulu bak, ii bo organlar amak iin eitli makaslar, byk parankimatz organlara seri kesitler yapmak iin uzun ulu bak, organlar tutmak iin dz ve dili pensler, stile, kostalar kesmek iin kostatom, vcut boluklarnda biriken kan ve svlar lmek iin kepe, eitli ekartrler, kan ve idrar almak iin kaln ineli byk enjektr, otopsi sonrasnda cesedin dikilmesi iin kaln ip ve ine bulundurulmaldr (Resim 11). Yukarda saylan ara ve gereler her otopsi takmnda bulunan ara ve gerelerden olduu halde, zensiz bakm ve dier nedenlerle elinizde bulunmayabilir. Bununla beraber bir hekim yalnzca bir testere, herhangi bir trde bak ve bir makasla otopside yaplmas gereken tm disseksiyonlar yapabilir. Organ rneklerini ve alnacak vcut svlarn koymak zere hazrlanacak kaplar mutlaka temiz
www.ttb.org.tr/eweb/adli/3.html 13/22

03 02 2013

Adli Tp Ders Notlar

olmal, kimyasal bulakl olmamaldr. Ayrca histopatolojik ve toksikolojik aratrmalar iin uygun fiksatif solsyon, kan ve idrar koymak iin kapakl kk ie, sa, kl, trnak ya da otopside cesetten karlp Cumhuriyet Savcsna teslim edilecek mermi ekirdei, sama taneleri ya da tapay koymak iin zarflar, smear almak gerektiinde kullanlmak zere temiz lamlar bulundurulmaldr. VII-OTOPSDE ENFEKSYON HASTALIKLARINDAN KORUNMA Otopsi salonuna giren her ceset zerinde yaplan ilemler; Hepatitis virsleri, JakobCreutzfeldt, tberkloz, slow virus, lejyoner hastal, antraks, tetanoz, kuduz, meningokok, streptokok ve benzeri bulac hastalklar, HIV enfeksiyonlar ve bu hastalarda rastlanan frsat enfeksiyonlar asndan bulama riski tamaktadr. zellikle henz geni taramalarn gerekletirilemedii lkelerde yaplan otopsiler, bu adan ciddiye alnmas gereken boyutlarda risk oluturmaktadr. Kald ki dier hastalklardan birinden ld dnlen ya da adli amalarla otopsi yaplan baz olgularda tan ancak postmortem konulabilmektedir. Bu nedenle otopsi salonu her zaman infeksiyon kayna olma zelliindedir. Kaynaklarda otopsiden kontaminasyon sonucu hayatlarn kaybeden bir ok deerli meslektamzn adna rastlanmaktadr. Burada bulama riski yksek hastalklardan lenlere otopsi yaplrken nerilen protokoller ana hatlar ile aktarlmaya allmtr. Ancak bu yntemlerin her olguya uygulanabilmesi, gelimi lkelerde dahi parasal adan ve dier nedenlerle pratik bulunmamaktadr. OTOPS EKBNDE ve OTOPS SONRASI POSTMORTEM LABORATUVAR UYGULAMALARINDA GREVLENDRLECEK PERSONELLE LGL NERLER 1-mmnspresyon tedavisinde veya immun yetmezlii olanlar, 2-Hamileler, 3-Ak yaras bulunanlar, 4-Bulac hastalklar ve bulama yollar ile ilgili eitimden gememi personel BU LERDE ALITIRILMAMALIDIR. OTOPS SALONU LE LGL NERLER 1-Otopsi salonlarnn zemini kolay temizlenebilecek nitelikte olmal, aydnlatma ve havalandrmas iyi olmaldr. 2-Herkesin kolaylkla giremeyecei bir konumda olmaldr. 3-Otopsi salonu kapsna mutlaka bir uyar yazs yazlmaldr. 4-Otopsi salonuna en az sayda elemann girmesine zen gsterilmelidir. 5-zel giysiler giyilmeden salona girilmesi nlenmelidir. 6-Otopsi salonunda; yalnzca disseksiyon iin gerekli aralar, organ ve vcut svs kaplar, mikrobiyolojik rnekleme ortamlar bulunmaldr. 7-Enstrmanlarn dezenfeksiyonu iin %5. 25'lik NaOCl 1/10'luk dilsyonunda taze sv bulundurulmaldr. 8-Baz enstrmanlarn bulundurulmaldr. yapsna gre dezenfeksiyon iin gluteraldehid solsyonu

9-Organlarn fiksasyonu iin en az 120 litre %10'luk formalin solsyonu bulundurulmaldr. 10-Tm kaplar ve rnekleme gereleri, nceden ykanabilir zellikte etiketler ile etiketlenmeli ve mutlaka zerlerine uyarma iareti konmaldr.
www.ttb.org.tr/eweb/adli/3.html 14/22

03 02 2013

Adli Tp Ders Notlar

OTOPSDE ve OTOPS SONRASI POSTMORTEM UYGULAMALARINDA KULLANILMASI NERLEN GYSLER 2-Uzun bilekli ifte eldiven veya kaln lastik eldiven ya da metalli eldiven, 3-Salar tamamen kapatan kep, 4-Maske, 5-Koruyucu gzlk,

LABORATUVAR

1-Cerrahi gmlek, pantolon, bunlarn zerine su geirmez gmlek, su geirmez nlk,

6-Su geirmez ayakkab ya da izme veya su geirmez klf, KULLANILMALIDIR. DSSEKSYON SONRASI YAPILACAK LER LE LGL NERLER 1-Alnan organlara ait kaplar NaOCl ile ykanmaldr. 2-Tm enstrmanlar, aspiratr ve kaplar NaOCl veya nerilen dier bir dezenfektanla ykanmal ve ondan sonra sterilizasyona gnderilmelidir. 3-Giysiler ve atlacak dier materyal 2 kat torbaya konup izolasyon salanmal, tercihen yaklmak suretiyle bertaraf edilmelidir. 4-Otopsi salonunda doku ve vcut svlar ile bulaan tm yzeyler nce temizlik deterjan, daha sonra NaOCl ile ykanmaldr. 5-Otopsi srasnda kullanlan giysiler nce karlmal, en son eldivenler karlmal ve eller ykanmaldr. Otopsi srasnda eldiven yrtlmas, ya da herhangi bir ekilde ellerin yaralanmas halinde; eldivenlerin hemen karlp o blgenin su ve sabunla ykanarak serbeste kanamaya braklmas, daha sonra dezenfeksiyon ykama solsyonu ile ykanmas nerilmektedir. Otopsi srasnda kan ya da dier vcut svlarnn gze ya da aza, burun deliklerine sramas halinde de bu blgelerin serum fizyolojik ile ykanmas nerilmektedir. Eer mmknse bu tr durumlarn hastane enfeksiyon kontrol komitesine bildirilmesi, salk personelinin salk kontrol asndan yararl bulunmaktadr. VIII- POSTMORTEM MUAYENEDE YAPILACAK LEMLER -Adli tahkikat dikkatlice dinlenir. -lmeden nce tedavi gren kiilerin hasta dosyas incelenir (tm muayene bulgular, laboratuvar bulgular, n tanlar ya da epikriz, filmler, tedavi emas). -Bunlar yoksa ayrntl bir ekilde kiinin yaknlarndan anamnez alnr. -Giysilerin muayenesinden sonra ceset tamamen soyularak muayene edilir. Giysiler zerinde var olabilecek deliller nedeniyle zerinde bir ilem yaplmadan, kuru bir ortam salanarak Savcla teslim edilmeli, zerinde yaplabilecek aratrmalar (: ateli silah yaralanmalarnda at artklar gibi...) vurgulanmaldr. DI MUAYENE: Bir cesedin d muayenesi srasnda mutlaka dikkat edilip gzden geirilerek not edilmesi gerekenler aada sralanmtr. -Cesedin boyu, genel vcut yaps, kiiyi tantc genel zellikler (sa rengi, tipi, varsa sakal, byk vb..) -Ya (eer resmi kaytlar bulunmuyorsa tahmini bir ya periyodu)
www.ttb.org.tr/eweb/adli/3.html 15/22

03 02 2013

Adli Tp Ders Notlar

-ahs tantc, ona has zellikler (eski ameliyat skatrisleri, konjenital malformasyonlar, tatuaj vb.) -Postmortem deiikliklerin meydana gelip gelmedii, iddeti. -Tedavi amacyla yaplm giriimlere ait taze izler (yeni ameliyat insizyonlar, cut-down, enjeksiyon izi vb.) -Saptanan taze lezyonlar. Bir lezyon saptandnda mutlaka nce lokalizasyonu anatomik olarak belirtilmeli, sonra lezyonun tipine gre llmesi gereken boyutlar belirtilmeli, daha sonra da lezyonun zellikleri tanmlanmaldr. -D muayenede taze zellikte herhangi bir lezyon saptanmadnda bu durum bir cmle ile mutlaka belirtilmelidir. (D muayenede herhangi bir travmatik lezyona, kesici-delici, batc alet, ateli silah yarasna rastlanmad... gibi). -Perine muayene edilmeli, bulgu saptanmadnda perinenin normal olduu belirtilmelidir. -Kadn cesetlerinde genital muayene yaplarak kzlk zar salam, eski yrtkl ya da taze yrtkl biiminde varsa dier travmatik bulgularla birlikte raporda belirtilmelidir. Birok adli olgunun adli tahkikatnda balangta bu muayeneler ve bulgularn gereklilii ile ilgili herhangi bir kayt olmad halde otopsi tamamlanp raporu hazrlandktan sonra ek soru ile yeni iddialar aydnlatmak zere Savclklarca ek mtalaa istenmektedir. -Cinsel saldr iddias olan olgularda otopsiden nce standart teknikle en az 3-4 lama vaginal smear alnmal, teknik olanaklarn yeterli olmad durumlarda lamlar bir sre ak havada kurutulmal, daha sonra %50 eter, %50 alkol solsyonuna konarak sperm aranmas iin laboratuvarlara gnderilmek zere C. Savcsna teslim edilmelidir. -Erkek cesetlerin snnetli olup olmad mutlaka yazlmaldr. Anal blge muayenesi atlanmamaldr. -ntrauterin lmlerde ve yeni doan lmlerinde; D muayenede kilo, boy, oturma ykseklii, kafa, gs ve karn evresi, kraniyal aplar (bitemporal, mento-oksipital, frontooksipital) ve ayak taban uzunluu llmelidir. Fontanellerin durumu, sa ve trnak uzunluu llmeli, derinin durumu, gbein konumu belirtilmelidir. Bu vakalarda varsa plasenta da ayrntl bir ekilde muayene edilmelidir. Plasentann arl, ap, kalnl llmeli, kotiledonlar ve zarlar muayene edilmelidir. IX- ADL OTOPS TEKN Otopside vcut boluklarnn almas, sistem ve organlarn muayene ve diseksiyonunda eitli teknikler kullanlabilir. Ayrca olgunun baz zelliklerine gre de farkl diseksiyon teknikleri gelitirilmitir ve kullanlmaktadr. ADL OLGUNUN ZELLKLERNE GRE DSEKSYON NCESNDE CESETTE YAPILMASI GEREKENLER Ateli silahla yaralanp lenlerde; Bu tr olgularda d muayenede mermi ekirdei giri ve k yaralar ayrd edilmeye allmal, at mesafesi hakknda fikir verebilecek nitelikteki giri yaras bulgular dikkatlice aratrlarak saptananlar not edilmelidir. Kiinin her iki eli barut ve is ynnden plak gzle dikkatlice incelenmeli her iki elden parafin kalb alnarak at artklarnn aratrlmas salanmaldr. Bu ilemlerden sonra vcuda giren ancak vcuttan kmam ciltaltnda kalan sama tanesi, mermi ve mermiye ait gmlek ya da benzeri metal bir partikln varln aratrmak amacyla mutlaka cesedin tm yzeyleri svazlanarak aratrlmaldr. Karlalan cisimlerin insizyon yaplarak alnmas srasnda varolan herhangi bir yarann btnlnn bozulmamasna zen gsterilmeli, ayrca cismin zerinde ilave izikler oluturmayacak ekilde
www.ttb.org.tr/eweb/adli/3.html 16/22

03 02 2013

Adli Tp Ders Notlar

partikle yakn ancak tam zerine gelmeyecek bir insizyon yaplmal ve ondan sonra yumuak dokulardan bu partikl alnmaldr. Aada anlatlacak tekniin uygulanmas srasnda mutlaka mermi ekirdei ya da sama tanesinin vcut iinde seyrettii yol takip edilmeli ve hangi organlarda ne tr lezyonlarn bu trajeyi izleyen mermi ekirdei tarafndan meydana geldii not edilmelidir. Ayrca bu yntem vcut iinde kalan su delili olmas nedeni ile mutlaka otopsi srasnda karlmas gereken mermi ekirdeklerinin daha kolay bulunmasna da yardmc olacaktr. Vcut iinden ya da muayene srasnda kiinin giysileri arasndan bulunarak karlan mermi ekirdekleri ve sama taneleri ile mermi ekirdeklerine ait klf ya da paracklar, av tfei fieklerine ait tapa gibi cisimler bulunduklar yerlere gre numaralanarak tm bu bilgilerin aktarld bir tutanakla Cumhuriyet Savcsna teslim edilmelidir. Kesici, kesici-delici, delici, kesici-ezici aletlerle yaralanp lenlerde; D muayenede lokalizasyonlar, boyutlar ve zellikleri tanmlandktan sonra yaralarn zellikleri ve vcut boluklarna uzanan trajeleri bozulmadan diseksiyon srasnda dikkatlice bu trajeler takip edilmeli, hangi alet darbelerinin hangi organlarda ne tr lezyonlar meydana getirmi olduu ayrntl bir ekilde not edilmelidir. Vcut iinde bazen bu aletlere ait paralar kalabilir, bunlar da zellikleri tanmlanarak su delili olmas nedeni ile bir tutanakla Cumhuriyet Savcsna teslim edilmelidir. Bu konularla ilgili ayrntl bilgi konularnda aktarlmtr. Boyun blgesinde ip izi ya da baka travmatik bulgularn bulunduu olgular; Baz klasik kaynaklar bu tr olgularda ncelikle kraniyal blgenin diseke edilmesini, daha sonra boyun diseksiyonuna geilmesini nermektedir. Ancak kraniyal kemiklerin basit el testeresi ile diseksiyonu srasnda boyun blgesinin i organlarnda artefaktlara neden olunabilir. Bu nedenle bu tr olgularda otopsiye boyun diseksiyonu ile balamakta yarar vardr. Knt travma ile yaralanp lenlerde; Yaralarn iinde ya da zemininde yabanc cisim varl dikkatlice aratrlmal bulunanlar ayrntl bir ekilde tanmlanmaldr. Her bir yarann i boluklarla ilikisi diseksiyonda dikkatlice aratrlmal, i organ lezyonlar ve onlarla ilikilendirilebilen yaralar ayrntl bir ekilde tanmlanmaldr. Trafik kazalar sonucu meydana gelen lmlerde; Adli problemlerin zmlenmesi salkl verilerle gerekleebilir. Salkl veriler ise ancak multidisipliner ekip almas ile elde edilebilir. Bu tr lmlerin aydnlatlmasnda adli bilimlerin eitli dallarnda yetimi elemanlarn bilgilerine gereksinim vardr. Hekimlerin trafik kazalarnn yalnzca bir boyutunu aratrp deerlendirebilecei aktr. lmle sonulanan trafik kazalarnda lm nedeninin saptanmas, lm zerinde etkili olabilecek faktrlerin aratrlmas ancak ayrntl ve dikkatli bir otopsi ve gerekli laboratuvar incelemeleri ile mmkn olabilecektir. Oysa lkemizde trafik kazalar sonucu meydana gelen lmlerde yalnzca d muayene bulgular ile yetinilerek speklatif deerlendirmelerle lm nedeninin saptanabilecei gr ve uygulamas yaygndr. Bu gr ileri sren uygulamaclar bu yntemleri semelerinde rol olan eitli nedenler ileri srmektedirler. Oysa adli otopsiye en ok gereksinim duyulacak lmler, trafik kazalarnda yaralanmaya balanan lmlerdir. Gnlk uygulamalarmzda karmza bu konu ile ilgili ok eitli problemler kmaktadr. Bunlar; 1. Kiinin varolan hastal nedeniyle kazaya neden olmas, 2. Kiinin varolan hastalnn lm kolaylatrc rol oynad iddialar, 3. Kaza sonras yaralnn ihmal edildiinin ya da zensiz tanmasnn lmde rol olduu iddialar, 4. Yaralnn tedavi kurumuna ge tanmasnn lmn gereklemesinde rol olduu iddialar,
www.ttb.org.tr/eweb/adli/3.html 17/22

03 02 2013

Adli Tp Ders Notlar

5. Tedavi kurumunun geikmi tbbi giriim ya da yetersiz tbbi giriimler nedeniyle lmde sorumluluu olduu iddialar, 6. Kiinin baka nedenlerle lp cesedinin trafik kazasnn gerekletii yerde bulunduu iddialar, 7. Kiinin eitli kimyasallarn etkisinde olmas (alkol, uyutucu, uyuturucu madde gibi), 8. Trafik kazas sonucu kiinin knt travmaya ilaveten boucu, ldrc gazlar inhale etmi olmas, 9. Olay srasnda ortaya kan yangnn lmde nemli rol oynad iddias, 10. Kiinin kimliinin bilinmemesi ve saptanmasnn zor olduu koulda bir cesedin bulunmas v.b. sorunlardr. Eldeki yetersiz veriler nedeniyle bu sorunlar baz speklatif ve ou da salksz yorumlarla zmlenmeye allmaktadr. Hekimler trafik kazas sonucu meydana geldii iddia edilen lmlerde mutlaka otopsi yaplmas ynnde uluslararas grn lkemizde de yaygnlamasn salamaldr. Trafik kazasnda meydana gelen lmlerde karlatmz sorunlar bir sisteme oturtmak iin bunlara etkili faktrlerin ana balklarn snflandrmamz gerekmektedir. 1. Yaral kii ya da len kaza annda ne konumdadr? Yaya, src, yolcu. 2. Kazann gerekletii aracn tr nedir? Bisiklet, motorsuz dier tama aralar, motorsiklet, zel binek arac, i makinas ya da arac, kitle tama arac; otobs ve trleri, tren, metro v.b. , 3. lm nerede gereklemitir? olay annda; ara iinde, ara dnda, salk kurumuna tanrken, salk kurumuna ulat srada, salk kurumunda tbbi tedavi alrken, salk kurumundan taburcu edildikten sonra. 4. lenin ya da yaralnn bilinen bir hastal var mdr? 5. len ya da yaral daha nce baka bir travmaya uram mdr? 6. Gerekleen kazann i kazas nitelii var mdr? Yukarda saylan koullardan hangisi ya da hangileri incelenen olayda var olursa olsun yaplacak ilemlerde izlenmesi gereken temel basamaklar; olay yeri kefi, adli l muayenesi ve adli otopsi olmaldr. Muayeneler srasnda saptanan yaralarn hepsi en dtan balamak kouluyla ulalabilen noktaya kadar kat kat incelenip tanmlanmaldr. Bazen d yzeyde hibir deiiklik saptanmad halde i organlarda ciddi, ldrc lezyonlar saptanabilir. D muayenede ar grlen baz lezyonlarn lm zerine etkili olmamas, nemsenmeyen basit bir lezyonun diseksiyonda tek bana ldrc nitelikte bir zarar meydana getirdiini saptamak mmkndr. Yukarda aktarlan basamaklar gerekletirildiinde; yara reaksiyonlar, travmann erken ve ge komplikasyonlar, kiide varolan hastalklarn travmann meydana geliindeki rol, ya da bu hastalklarn lmn gereklemesindeki rol, alkol, uyutucu ve uyuturucu maddelerin kazada ve lmdeki rol, yaralnn tanma, tan ve tedavisinde salk kurumlarnn sorumluluu ve lmde rol olup olmad sorunlarn, kimlii bilinmeyen ya da pheli olanlarn kimliklerinin saptanmas, olayn gerek orijini, lmn kesin nedeni ve mekanizmasn salkl verilere dayandrarak saptamak ou olguda mmkn olacaktr. DSEKSYON LEM Ba; Sal deri muayene edilir, bir bistri ile sal deriye her iki kulak arkasn konveksitede birletiren insizyon yaplarak sal deri kraniyum kemiklerinden nde ka hizasna arkada
www.ttb.org.tr/eweb/adli/3.html 18/22

03 02 2013

Adli Tp Ders Notlar

oksipital kemiin tamam ortaya kacak ekilde kaldrlr. Sal deri alt ve konveksitedeki kraniyal kemikler aponevroz da kaldrlarak dikkatlice muayene edildikten sonra bir testere ile takke eklinde kraniyal kemikler kesilir. Kemiin kesilmesi srasnda durann korunmas gerekmektedir. Konveksitedeki kemikler takke eklinde kesildikten sonra kaldrlarak dura muayene edilir. Bir bistri yardm ile sagittal sins alarak boluu muayene edilir. Daha sonra ince ulu bir makas yardm ile dura da takke eklinde nde falks cerebri kesilerek kaldrlr. Her iki beyin hemisferinin konveksitesi, nde frontal loplar el yardm ile biraz ekilerek optik kiasma muayene edilir. Bir bistri yardm ile optik kiazmann periferinden kesilir, kemie dayandrlan bistri ucu ile tentorium kesilir ve dier kafa iftleri kesildikten sonra uzun ulu ince bir bak ya da bistri ile meduller kanala girilerek mmkn olduunca alt seviyeden medulla spinalis kesilerek beyin, beyincik ve beyin sapn oluturan organlar, ekitirilmeden btnlkleri bozulmadan kranial boluk iinden karlr. Bu ilemlerden hemen sonra bazalde yer alan kraniyal kemikler dikkatlice muayene edilir. karlan intrakraiyal organlar tartlr, bazal blm dikkatlice muayene edilir, baziler arter sisteminin dallar, yaps, pons, bulbus, ponto-serebellar blgeler dikkatlice incelenir. Pons balang noktasndan bir bak yardm ile kesilerek beyin sap ile beyin birbirinden ayrlr. Beynin diseksiyonunda beyin sktrlmadan geni bir bak yardm ile ilk kesit korpora mamillare hizasndan geecek ekilde frontal ve oksipitale doru en fazla 1-2 cm kalnlnda dilimlenir. Bu seri kesitler srasnda tm kesit yzleri her iki hemisfer karlatrlarak muayene edilir. Beyin sap da yine 1-2 cm kalnlnda dilimlenerek akuaduktus, drdnc ventrikl dikkatlice incelenir. Az, boaz ve boyun blgesi; Bu blgenin muayenesine dudaklar, dilerin yaps ve zelliklerinin muayenesi ile balanr. Daha sonra yalnzca cilde bir bistri yardm ile ene ucunu insisura jugularise birletiren insizyon yaplarak cild ince bir lambo eklinde kaldrlr. Bu diseksiyon srasnda da cilt bir pens ya da penset yardm ile tutulur, bu blgede de ekitirilmeler artefaktlara veya yanltc baz bulgularn ortaya kmasna neden olabilir. Ortaya kan boyun kaslar dikkatlice gzden geirildikten sonra kaslar kat kat ekitirilmeden bistri yardm ile kaldrlr. Her iki taraftaki juguler venler, arteria karotisler ve nervus vaguslar ortaya karlarak muayene edilir. Daha sonra bir bak yardm ile dil kkndeki kaslar bak mandibula i yzne dayandrlarak kesilir, daha sonra ban ucu ile yumuak damak kesilir, ve yukardan aaya doru retrofaringeal dokular diseke edilerek dil, dil kkndeki kaslar ve boyun organlar apertura torasise kadar kolumna vertebralisten ayrlr. Bu ilem srasnda boyun organlar yumuak bir ekilde tutulmaldr, aksi takdirde bu blgenin kkrdak ve kemik yaplarnda baz artefaktlara neden olmak mmkndr. Bu ilemle boyun blgesi diseksiyonunun ilk basama tamamlanm olur. kinci basamana toraks organlar karldktan sonra devam edilecektir. Toraks; Yukarda ene ucundan balatlan cilt insizyonu toraks ve karn blgesinde median hatta pubise kadar devam ettirilir. Toraksta pektoral kaslarla birlikte cilt lambo tarznda iki tarafa diseke edilir, yanlarda orta aksiller hat hizasna kadar bu lambo indirilir. Gs kafesini oluturan sternum ve kostalar hem inspeksiyon hem de palpasyonla muayene edilir. Daha sonra bir kostatom ya da bak yardm ile toraks organlarn zedelemeden kostalar kkrdak kemik bilekeleri hizasnda srayla kesilir, yukarda sternoklavikler eklem bir bak yardm ile alr, sternum alt ucunun diyafragma taraf kesilerek sternal kapak kaldrlr. Bu ilemden sonra nce n mediasten bu blgedeki organlarn yaps komuluklar ve dier zellikleri incelenir. Perikard kesesi bir makas yardm ile ters "Y" eklinde kesilerek boluu perikardiyal svnn zellikleri ve kalbin kabaca yaps incelenir. Her iki hemitoraks ve akcierlerin tm yzleri boluun iine el sokularak muayene edilir. Daha sonra yukarda boyun diseksiyonunun ilk basamanda tamamlanan noktadan itibaren toraks organlar bir bistri yardm ile kolumna vertebralisten uzaklatrlr, diyafragma hizasna gelindiinde tm organlar karna doru devrilerek arka
www.ttb.org.tr/eweb/adli/3.html 19/22

03 02 2013

Adli Tp Ders Notlar

mediasten muayene edilir. Daha sonra zefagus diyafragma hizasnda bir ip yardm ile iki kez balanarak toraks ve boyun organlar tek piyes halinde cesetten karlr. Arka mediasten stte kalacak ekilde ayr bir diseksiyon tahtas ya da platformunda bu organlarn ikinci diseksiyon basamana balanr. nce dil, dil kk ve larinks muayene edilir, Daha sonra bir makas ile torasik aorta aadan arkus aortaya kadar alr, duvar endoteli muayene edilir. Daha sonra bir makas ile zefagus alr, epiglot, insisura piriformis, ve st solunum yollarndan aaya doru baklarak kord vokaller gzden geirilir. Makasla larinks, ana bron, bron bifurkasyonu, her iki bron akcier parankimine kadar alr. Her iki bron hiatus hizasndan kesilerek akcierler piyesten ayrlr. Akcierler tartlr, pozisyonuna konarak ilk kesit apeks ve hilustan geecek ekilde dilimlenir. Bu ilem iin makas kullanlmas nerilmektedir, ancak deneyimsiz kiilerin bu ilemi bastrmadan keskin bir bak ile yapmas daha kolaydr. Tekrar boyun toraks piyesinin diseksiyonuna dnlr. Yukarda hiyoid kemik dikkatlice yumuak dokularndan ayrlr, muayene edilir. Kalp perikard kesesine byk damarlarn girip kt hizadan bir makas yardm ile kesilerek karlr, tartlr. Diseksiyon tahtasnda pozisyonuna konarak, kalpten kan byk damarlarn dallanmas, visseral perikardn zellikleri, dtan ventrikller ve atriumlar, aurikulann kaba zellikleri gzden geirilerek muayene edilir. Bir bistri ile nce sol koroner artere aortadan kt noktadan itibaren 1 cm kalnlnda trajesi boyunca enine kesitler yaplr, arterin duvarnn kalnl, lmeninin zellikleri incelenir. Bu kesitlerin yaplmas srasnda myokardn btnllnn bozulmamas gerekmektedir. Daha sonra sa koroner arterde ayn ekilde muayene edilir. Daha sonra kalbin diseksiyonuna balanr. Bu diseksiyonda nce vena kava inferior ile vena kava superior bir makas yardm ile birletirilerek sa atriuma girilir, interatrial septum, trikspit kapak incelenir, daha sonra bir makas yardm ile kalbin en sa kenarndan apekse ulalr. Sa ventrikln i boluu, interventrikler septum dikkatlice muayene edilir, sa ventrikln sa kenarna makas dayayarak pulmoner artere doru kesilir. Kalbin arka yz yukar gelecek pozisyonu konur, pulmoner venler makas ile birbirine birletirilerek alr, sol atriuma girilerek yine interatrial septum incelenir, mitral kapak gzden geirilir, daha sonra makas ile kalbin en sol kenarndan apekse doru sol ventrikl alr. Mitral kapak, korda tendinealar, papiller kaslar muayene edilir. Mitral kapakla birlikte aortay bulacak ekilde bir kesit yaplarak aortaya klr, aort kapaklar, koroner ostialarnn anatomik konumu ve morfolojik zellikleri dikkatlice incelenir. Daha sonra kalbin tm paralar elle normal pozisyonlarndaki gibi toplanarak bir bak yardm ile apeksten kaideye doru 1-2 cm kalnlnda dilimlenerek, endokard, miyokard tm seviyelerde ve boluklarda incelenir. Karn; Median insizyonla alm olan karn boluunun muayenesinde hi bir enstrman sokmadan organlarn normal anatomik yer ve pozisyonlarnda olup olmadklar incelenir, barsak anslar saa sola elle ekilerek retroperitoneal blgedeki organlarn yaps ve pozisyonlar gzlenir. Daha sonra duodenum alt ucu iki ilmekle balanr. Ayn ekilde rektum alt ucu balanr. nce mide makas yardm ile komu organlardan ayrlr. Bir kavanoz iinde byk kurvatr boyunca alarak ierii bu kavanoza konduktan sonra duvarnn katlar ve mukozas dikkatlice incelenir. Pankreas duodenumla ile birlikte karlr. Duodenum alr, pankreasn duktusu incelenerek, ba blgesinden kuyruk blgesine doru dilimler eklinde kesilerek muayene edilir. Karacierin tm yzleri elle ve plak gzle muayene edildikten sonra safra kesesi ve duktusu muayene edilir, karacier safra kesesi ile birlikte balarndan kesilerek karn boluundan karlr, safra kesesi ayrlr, karacier tartlarak byk ekseni dorultusunda 2-3 cm kalnlnda dilimlenir ve kesit yzleri muayene edilir. Daha sonra dalak balar ve komuluklarndan uzaklatrlr, tartlarak 2-3 cm kalnlnda dilimlenir, kesit yzleri incelenir. Barsaklar mezosundan kesilerek kaln barsakla birlikte cesetten karlr. Retroperitoneal blge organlar tekrar gzden geirilir, abdominal aorta ve vena kava inferior femoral seviyeye kadar lmenleri bir makas yardm ile alarak muayene edilir. Daha sonra srrenaller ve her iki bbrek evre yumuak dokularndan ayrlarak karlr. Bbreklerin evresindeki yumuak dokular temizlenir, tartlr, hilustan enlemesine ikiye ayrlr,
www.ttb.org.tr/eweb/adli/3.html 20/22

03 02 2013

Adli Tp Ders Notlar

tm anatomik blgeleri muayene edilir. Kadn otopsilerinde i genital organlar her iki over, uterus ve vaginann 1/3 st blm ile birlikte total olarak karlr. Ekzoserviks muayene edilir. Servikal kanal alarak uterus fundusundan geecek ekilde bir bak ile kesilerek kavum uteri, endometriyum, miyometriyum muayene edilir, tubalara ve overlere seri kesitler yaplarak kesit yzleri muayene edilir. Mesane duvar ve erkeklerde prostata seri kesitler yaplarak muayene edilir. Kaln ve ince barsaklar tercihan bir lavabo iinde serbest kenarndan bir makasla alarak ii temizlenip ykanr, mezanter, tm duvarlarnn katlar ve barsak mukozas hzla gzden geirilir. Diseksiyon ilemi ve eitli laboratuvar incelemeleri iin rnek alma ilemi bittikten sonra cesetten karlan kalan organ ve dokular vcut boluklarna konarak cilt insizyonlar dikilerek kapatlr. zellikle ban kapatlmas srasnda yzn grnmnde ciddi bozukluklar meydana getirecek ilemlerden kanlmaldr. HSTOPATOLOJK NCELEME N ORGAN RNE ALMA TEKN BEYN: Beyin konveksitesi ve bazali dtan muayene edildikten sonra ilk kesit korpora mamillare hizasndan yaplr, bu kesitte her iki hemisfer eitse ve plak gzle dikkati eker bir grnm farkll yoksa bu seviyeden 1 cm. kalnlnda bir dilim karlr ve tesbit solsyonuna konulur. Daha sonra seri kesitlere devam edilir. Normalden farkl grnen alanlardan para alnr. BEYNCK: Dtan muayenesinden sonra enine bir kesit yaplr. Her iki hemisfer simetrik ise bir taraftan 1 cm. kalnlnda bir kesit alnr. BEYN SAPI: M. Spinalis, M. Oblongata ve pons tek piyes eklinde alnr. LARNKS: ocuk otopsilerinde; bu blge diseksiyonu srasnda normalden farkl grlen veya lezyon saptanan alan, erikin otopsilerinde larinksin yars alnr. AKCERLER: Ana bron ve bron dallar diseke edilip muayene edildikten sonra, akcierler bronlardan ayrlr, plevra muayene edilip, akcierler palpasyonla dikkatlice muayene edildikten sonra pozisyonlarna konup apeksten kaideye doru hilusu kesecek ekilde ilk kesit yaplr, bu kesit yzeyinden her lob 1 cm. kalnlnda makasla kesilerek alnr. Seri kesitlere devam edilir, ilk rnek alnan blgeden farkl grnme sahip olan blgelerden de rnek alnr. KORONER ARTERLER: ncelikle koroner arterler trajeleri boyunca enine ince kesitler yaplarak muayene edilir, koroner ostiadan itibaren duvar deiiklii grlen kesitler alnr, herhangi bir deiiklik grlmeyen vakalarda mutlaka sa koroner arter, sol koroner arter n inen dal ve sirkumfleks dalndan birer kesit alnr. KALP: Kalpten kan ana damar dallar dikkatlice muayene edildikten sonra, kalp anatomik olarak diseke edilir. Tm kapakklar, interventrikler ve interatriyal septum muayene edildikten sonra disseke edilen paralar bir araya toplanp apeksten kaideye doru 1 cm. arayla seri kesitler yaplr, bu kesitlerden bir tane apeksten sonraki ilk dilimden, bir tanede papiller kaslarn balang hizasndan alnr. Bunun dnda renk, kvam ve kalnlk farkll gsteren alanlardan kesitler alnr. Kaideden mitral kapak ve aort kapan iine alan bir kesit karlr. KARACER: Kapsl ve safra kesesi muayene edildikten sonra uzunlamasna seri kesitler yaplr, kesitlerden her alana rnek olabilecek zellikte 1 cm. kalnlkta ve en fazla 5x10 cm. boyutlarda bir para alnr. DALAK: Dtan muayenesinden sonra uzunlamasna seri kesitler yaplr, kapsl de iine alan bir ke alnr. SRRENALLER: evre yumuak dokular uzaklatrlp her ikisinin tamam alnr. BBREKLER: Her iki bbrek korteks, medulla ve pelvisi grnecek ekilde kesilip incelenir, herbirinden birer dilim karlr. MDE: Mukozada dikkati eker deiiklik olan alandan tm duvar katlarn ieren ince eritler
www.ttb.org.tr/eweb/adli/3.html 21/22

03 02 2013

Adli Tp Ders Notlar

alnr. BARSAKLAR: nce barsak ve kaln barsaktan tm duvar katlarn ieren halka eklinde rnek alnr. Normalden farkl grnen alanlardan da ayn ekilde rnek alnr. GENTAL ORGANLAR: Kadn otopsilerinde uterus, vajenin 1/3 st ksm, her iki tp ve overler ile birlikte tek piyes eklinde karlr. Ekzoserviks muayene edilir. Fundustan vertikal bir kesit yaplr. Fundustan endometriyum, myometriyum ve parametriyumu ieren ok ince bir dilim alnr. Tubalara enine kesitler yaplr. Overler enine kesilip birer yarlar alnr, eer iki yars simetrik deil ise her iki yarsndan alnr. TMUS: ocuk otopsilerinden organ karlp loblar kesilir, yan loblardan birer dilim alnr. TONSLLA: Normalden byk veya enfeksiyona ait deiiklikler grlen tonsiller ortalarndan kesilerek alnr. PANKREAS: abuk otolize urayan bir organdr. Dtan ve seri kesitlerde plak gzle nemli deiiklikler grlmeyen vakalarda, ba, gvde ve kuyruk ksmndan ok ince birer dilim alnr. Normalden farkl grnm ya da lezyon olanlarda bu alanlar da alnr. PLASENTA: Zarlar, kotiledonlar muayene edildikten sonra ap kalnl llr, seri kesitlerde farkl grlen alanlardan ve gbek kordonunun baland dilim tm katlaryla alnr. GBEK KORDONU: Boyu llr, bebein umblikusu ile birlikte bir dilim, kordonun ortasndan bir dilim alnr. skelet sistemi ve kas sisteminde normalden farkl geliim grlen vakalarda bu dokulardan ince dilimler eklinde rnekler alnr.

www.ttb.org.tr/eweb/adli/3.html

22/22