STATUS PASIEN IDENTITAS Nama TTL Usia Jenis Kelamin Alamat Tanggal MRS : An.

: An. B : Jakarta, 18 Maret 2001 : 10 tahun : Laki-laki : Jakarta Pusat : 12 September 2011

ANAMNESIS (ALOANAMNESIS) Keluhan utama Keluhan Tambahan : Demam sejak 4 hari SMRS : Batuk, nyeri ulu hati, pusing, dan lemas

Riwayat penyakit sekarang 4 hari SMRS: Demam mendadak tinggi dan terus menerus. Demam tidak disertai dengan menggigil dan kejang. Riwayat mimisan dan gusi berdarah disangkal. Keluar bintik-bintik merah dibadan atau di keempat anggota gerak disangkal. Makan makanan sembarangan disangkal oleh OS. BAK dan BAB tidak ada kelainan. 2 hari SMRS: Demam masih dirasakan, OS mengeluh batuk berdahak dan sulit dikeluarkan. Nyeri ulu hati, kepala pusing dan badan terasa lemas dan pegal-pegal dirasakan oleh OS. SMRS : Demam masih dirasakan, batuk dan keluhan lainpun masih dirasakan oleh OS. RPD : Riwayat DBD (+) tahun 2009 dan OS sempat dirawat

 RPK

Riwayat TB Paru disangkal Riwayat Asma disangkal Riwayat Demam Tifoid disangkal : Riwayat TB Paru disangkal Riwayat asma disangkal

R.Pengobatan : OS sudah berobat untuk keluhannya ini, tetapi tidak ada perbaikan.

R.Kehamilan : ANC teratur di bidan Riwayat penyakit saat hamil (-) Konsumsi obat-obatan selama hamil (+) obat-obatan yang diberikan bidan (vitamin) R.Kelahiran :

Lahir spontan ditolong oleh bidan, cukup bulan dan langsung menangis. BBL: 3500 gr PBL: 49 cm :

R.Makanan

Asi dari 0 sampai 1 tahun MP-ASI diberikan sejak 6 bulan

Kesan: makanan sesuai dengan usia R.Imunisasi :

Hepatitis 3x BCG 1x Polio 4x DPT 3x Campak 1x

Kesan imunisasi dasar lengkap

R. Tumbuh Kembang : Tengkurap usia 3 bulan Merangkak usia 5 bulan Duduk usia 7 bulan Berjalan usia 12 bulan Kesan: tumbuh kembang sesuai dengan usia

R.Alergi

Alergi udara (-) Alergi susu (-) Alergi makanan (-) Alergi obat (-) Alergi debu dan bulu-buluan (-)

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak sakit sedang : compos mentis : 38,70 C : 100/70 mmHg : 98 x/menit : 24 x/menit Kesadaran Tanda Vital Suhu TD Nadi Pernapasan

Status Antropometri: BB = 32 kg TB = 135 cm

BB/U = 32/32x 100 % TB/U = 135/139 x 100 % BB/TB= 32/30 Kesan: gizi baik x 100 %

= 100%(gizi baik) = 97,1%(tinggi normal) = 106% (gizi baik)

Status Generalis Kepala Mata : Normocephal : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterus -/-, edema palpebra (-), mata cekung (-/-) Hidung Telinga Mulut : Pernapasan cuping hidung (-), deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-) : Normotia, sekret (-/-) :Bibir kering (-), lidah kotor (-), perdarahan gusi (-), Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-) Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Dada Pulmo Inspeksi Palpasi tertinggal Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra : batas jantung kanan dan kiri dalam batas normal : BJ I dan II murni, murmur (-), gallop (-) : sonor diseluruh lapang paru : vesikuler, Wheezing -/-, Ronkhi -/: dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada : vocal fremitus kanan dan kiri simetris, tidak ada bagian dinding dada yang

Abdomen Inspeksi Auskultasi : Distensi abdomen (-), asites (-) : Bising usus (+) normal

Palpasi Perkusi Ekstremitas

: Hepatosplenomegali (-), nyeri tekan epigastrium (+) : Timpani diseluruh kuadran abdomen

atas Sianosis : -/-

bawah -/-/-/< 2 -/-

Akral dingin : -/Udem RCT Petekie Inguinal Genitalia : -/: < 2 : -/-

: Pembesaran kelenjar inguinal (-) : Tidak ada kelainan

Laboratorium: tanggal 13 September 2011 HEMATOLOGI HEMOGLOBIN LEUKOSIT HEMATOKRIT TROMBOSIT HASIL 14,0 9420 38 38.000 SATUAN gr/dL /L % /mm3 NORMAL 10,7 14,7 500014300 33-43 237.000491000

Uji Tourniquet (-)

RESUME: An.N, laki-laki usia 11 tahun MRS dengan keluhan demam sejak + 4 hari SMRS. Panas mendadak tinggi dan disertai pegal-pegal diseluruh tubuh. Mual (-), muntah (-), nafsu makan turun. OS juga mengeluh pusing, lemas dan nyeri ulu hati. Pada pemeriksaan fisik ditemukan KU tampak sakit sedang, kesadaran composmentis suhu: 38,70 C. Status gizi baik. Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium didapatkan: Hb : 14,0 g/dl

Ht Leukosit Trombosit

: 38% : 9420/uL : 38000

DAFTAR MASALAH: Demam berdarah dengue

ASSESMENT: 1. Demam berdarah dengue Anamnesa: An. N, laki-laki usia 11 tahun MRS dengan keluhan demam sejak + 4 hari SMRS. Demam mendadak tinggi dan terus-menerus. OS juga mengeluh badannya pegal-pegal dan nyeri di ulu hati. PF: suhu 38,60 C Pemeriksaan laboratorium didapatkan: o Hb o Ht o Leukosit o Trombosit Rencana terapi: Infus RL 32 tpm (macro) Cefotaxime 2x1 gr Ranitidine 2x25 mg Panadol tab 3x1 tab Puyer batuk pilek 3x1 caps (CTM, salbutamol, ambroxol, trilac, vit C) : 14,0 g/dl : 38% : 9420/uL : 38000

Planning: Cek HHTL/12 jam Urin lengkap Cek dengue blood

FOLLOW UP tanggal 13-09-2011 jam 12.00 16.00 21.00 Hb 16,4 15,9 14,6 Ht 50 49 45 Anti IgG(+), (+) 14-09-2011 07.00 15.00 21.00 15-09-2011 07.00 16.00 22.00 16-09-2011 07.00 18.00 17-09-2011 08.00 4,3 14,6 13,5 13,6 13,4 12,5 12,6 12,7 13,0 45 46 42 43 41 39 39 40 40 3920 4470 4390 5190 4770 3870 4310 4010 9620 14000 10000 14000 12000 21000 32000 36000 75000 88000 dengue IgM Leukosit 2920 2850 3150 Trombosit 31000 23000 21000

No Tgl/Jam

S Keadaan Umum

O Vital Sign Penunjang

13-09-11

Demam (-) Batuk (+) Sesak (-) Nyeri ulu hati (+)

Tampak sakit TD:100/60 sedang, CM mmHg T : 36,3 C RR:24x/menit HR:88x/menit Akral hangat
0

16,4/50/2920 DHF Derajat I Infus RL 30 tpm /31000 15,9/49/2850 /23000 14,6/45/3150 /21000 Anti dengue IgG(+), IgM (+) Cek HHTL/8 jam R/ Imboost tab 3x1 tab

14-09-11

Demam (-) Batuk (+) Nyeri ulu hati (+) Muntah (-) Belum BAB 2 hari Mimisan (-) Gusi berdarah (-)

Tampak sakit TD:100/60 sedang, CM mmHg T : 35,8 C RR:28x/menit HR:80x/menit Akral hangat
0

4,3/45/3920/ DHF Derajat I Infus RL 32 tpm 14000 14,6/46/4470 /10000 13,5/42/4390 /14000 R/ Fimahes 1 kolf/hari Transamin 2x1/2 amp Rontgen Thoraks

15-09-2011

Demam (-) Batuk (+) Nyeri ulu hati (+) Belum BAB 3 hari

Tampak sakit TD:100/60 sedang, CM mmHg T : 36,2 C RR:24x/menit HR:80x/menit Akral hangat
0

13,6/43/5190 /12000 13,4/41/4770 /21000 12,5/39/3870 /32000

DHF dengan perbaikan

Infus RL 32 tpm Lanjutkan terapi Bila BAB hitam cek F. Benzidine

Demam (-) Tampak sakit TD:100/50 Batuk (+) Nyeri ulu hati (+) Belum BAB 3 hari Bintik-bintik merah (+) Demam (-) sedang, CM mmHg T : 36,5 C RR:28x/menit HR:88x/menit Akral hangat Petekie (+)
0

12,6/39/4310 /36000 12,7/40/4010 /75000

DHF dengan perbaikan

Lanjutkan terapi Infus RL 20 tpm Fimahes % transamin di stop Rencana pulang bila hasil lab baik

5 .

17-09- Demam (-) Tampak sakit 20 Batuk (+) 11 Nyeri ulu hati (-) Bintik-bintik merah (+) sedang, CM

TD:110/70 mmHg T : 36,3 C RR:24x/menit HR:80x/menit Akral hangat Petekie (+)

0

13,0/40/9620 /88000

DHF dengan perbaikan

TINJAUAN PUSTAKA DEMAM BERDARAH DENGUE

1.

Definisi Demam dengue atau dengue fever (DF) dan demam berdarah dengue (DBD) atau

dengue haemorrhagic fever (DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue yang disebarkan oleh nyamuk aedes aegypti dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang disertai leucopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis hemoragik (Suhendro, 2006). Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.

2.

Epidemiologi Pada tahun 2005, virus dengue dan nyamuk aedes aegypti telah menyebar di daerah

tropis dimana terdapat 2.5 miliar orang berisiko terkena penyakit ini di daerah endemik (Gubler, 2002).

Secara umum, demam dengue menyebabkan angka kesakitan dan lebih kematian besar disbanding dengan arbovirus infeksi yang

lainnya pada manusia. Setiap tahun diperkirakan terdapat 50-100 juta kejadian infeksi dengue

yang mana ratusan ribu kasus demam berdarah dengue terjadi, tergantung dari aktifitas epidemiknya (WHO, 2000). Depkes RI melaporkan bahwa pada tahun 2010 di Indonesia tercatat 14.875 orang terkena DBD dengan kematian 167 penderita. Daerah yang perlu diwaspadai adalah DKI Jakarta, Bali,dan NTB.

3.

Faktor Risiko Infeksi virus dengue pada manusia menyebabkan gejala dengan spektrum luas, berkisar

dari demam biasa sampai penyakit perdarahan yang serius. Pada area endemik, infeksi dengue memiliki gejala klinis yang tidak spesifik, terutama pada anak-anak. Gejala yang tampak hanya seperti infeksi virus pada umumnya. Faktor risiko yang penting dan berpengaruh terhadap proporsi pasien yang mengalami gejala yang berat selama transmisi endemik di antaranya strain dan serotipe virus yang menginfeksi, status imunitas dari setiap individu, usia penderita, faktor genetik dari pasien (WHO, 1997; Gubler, 1998).

4.

Etiologi Demam dengue dan DHF disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus

Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106 (Suhendro, 2006). Virus ini termasuk genus flavivirus dari family Flaviviridae. Ada 4 serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Serotipe DEN-3 merupakan jenis yang sering dihubungkan dengan kasuskasus parah. Infeksi oleh salah satu jenis serotipe ini akan memberikan kekebalan seumur hidup tetapi tidak menimbulkan kekebalan terhadap serotipe yang lain. Sehingga seseorang yang hidup di daerah endemis DHF dapat mengalami infeksi sebanyak 4 kali seumur hidupnya. Dengue adalah penyakit daerah tropis dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk ini adalah nyamuk rumah yang menggigit pada siang hari. Faktor risiko penting pada DHF adalah serotipe virus, dan faktor penderita seperti umur, status imunitas, dan predisposisi genetis. Vektor utama penyakit DBD adalah nyamuk Aedes aegypti (diderah

perkotaan) dan Aedes albopictus (didaerah pedesaan). Ciri-ciri nyamuk Aedes aegypti adalah : Sayap dan badannya belang-belang atau bergaris-garis putih Berkembang biak di air jernih yang tidak beralaskan tanah seperti bak mandi, WC, tempayan, drum, dan barang-barang yang menampung air seperti kaleng, pot tanaman, tempat minum burung, dan lain lain. Jarak terbang 100 meter Nyamuk betina bersifat multiple biters (mengigit beberapa orang karena sebelum nyamuk tersebut kenyang sudah berpindah tempat) Tahan dalam suhu panas dan kelembapan tinggi

5.

Patogenesis Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue sampai saat ini masih diperdebatkan.

Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan dengue (Suhendro, 2006). Virus dengue (Aedes aegypti), setelah memasuki tubuh akan melekat pada monosit dan masuk ke dalam monosit. Kemudian terbentuk mekanisme aferen (penempelan beberapa segmen dari sehingga terbentuk reseptor Fc). Monosit yang mengandung virus menyebar ke hati, limpa, usus, sumsum tulang, dan terjadi viremia (mekanisme eferen). Pada saat yang bersamaan sel monosit yang telah terinfeksi akan mengadakan interaksi dengan berbagai system humoral, seperti system komplemen, yang akan mengeluarkan substansi inflamasi, pengeluaran sitokin, dan tromboplastin yang mempengaruhi permeabilitas kapiler dan mengaktifasi faktor koagulasi. Mekanisme ini disebut mekanisme efektor. Selain itu masuknya virus dengue akan membangkitakn respons imun melalui system pertahanan alamiah (innate immune system), pada system ini komplemen memegang peran utama. Aktifitas komplemen tersebut dapat memalui monnosa-binding protein, maupun melaui antibody. Komponen berperan sebagai opsonin yang meningkatkan fagositosis, dekstruksi dan lisis virus dengue. Untuk menghambat laju intervensi virus dengue, interferon dan interferon berusaha mencegah replikasi virus dengue di intraselular. Pada sisi lain limfosit B, sel plasma akan

merespons melalui pembentukan antibodi. Limfosit T mengalami ekpresi oleh indikator berbagai molekul yang berperan sebagai regulator dan efektor. Limfosit T yang teraktivasi mengakibatkan ekspresi protein permukaan yang disebut ligan CD40, yang kemudian mengikat CD40 pada limfosit B, makrofag, sel dendritik, sel endotel serta mengaktivasi berbagai tersebut. CD40L merupakan mediator penting terhadap berbagai fungsi efektor sel T helper, termasuk menstimulasi sel B memproduksi antibodi dan aktivasi makrofag untuk menghancurkan virus dengue. Infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang memfagositosis kompleks virus-antibodi non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T helper dan T sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma. Interferon gamma akn mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator radang seperti TNF-, IL-1, PAF (platelet activating factor), IL-6 dan histamin yang menyebabkan terjadinya disfungsi endotel dan terjadi kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi kompleks virus-antibodi yang dapat mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma.

6.

Gambaran Klinis Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimptomatik, atau dapat berupa

demam yang tidak khas, demam, demam berdarah dengue, atau syndrome syok dengue (SSD). Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari, yang diikuti oleh fase kritis selam 2-3 hari. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan yang adekuat (Suhendro, 2006). Bintik-bintik perdarahan di kulit sering terjadi, kadang disertai bintik-bintik perdarahan di farings dan konjungtiva. Penderita juga sering mengeluh nyeri menelan, tidak enak di ulu hati, nyeri di tulang rusuk kanan dan nyeri seluruh perut. DHF adalah komplikasi serius dengue yang dapat mengancam jiwa penderitanya, ditandai oleh : demam tinggi yang terjadi tiba-tiba manifestasi perdarahan

 hepatomegali/pembesaran hati kadang-kadang terjadi syok manifestasi perdarahan pada DHF dimulai dari tes torniquet positif dan bintik-bintik perdarahan di kulit (ptechiae). Ptechiae ini bisa terlihat di seluruh anggota gerak, ketiak, wajah dan gusi, juga bisa terjadi perdarahan hidung, perdarahan gusi, perdarahan dari saluran cerna dan perdarahan dalam urin.

7.

Langkah Diagnostik Diagnosis dari infeksi dengue dapat ditegakkan melalui tes laboratorium dengan cara

mengisolasi virus, mendeteksi sequence RNA-spesifik virus dengue dengan tes amplifikasi nukleotida, atau dengan mendeteksi antibody pada serum pasien (Guzman, 2004). Langkah diagnostik demam dengue dapat dilakukan melalui: a. Laboratorium Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relative disertai gambaran limfosit plasma biru. Diangnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction), namun karena teknik yang lebih rumit, saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap dengue berupa antibody total, IgM maupun IgG lebih banyak. Parameter laboratorium yang dapat diperiksa antara lain : Leukosit Dapat normal atau menurun. Mulai hari ke 3 dapat ditemukan limfositosis relative (>45% dari leukosit) disertai adanya lifosit plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit pada fase syok akan meningkat. Trombosit Umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8. Hematokrit

Kebocoran plasma dibuktikan peningkatan hematokrin 20% dari hematokrin awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam Hemostasis Dilakukan pemeriksaan AP, APTT, Fibrinogen, D- Dimer atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah. Protein/albumin Dapat terjadi hipoalbuminemia akibat kebocoran plasma Elektrolit Sebagai parameter pemantauan pemberian cairan Serelogi Dilakukan pemeriksaan serologi IgM dan IgG terhadap dengue, yaitu: IgM muncul pada hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke 3, menghilang setelah 6090 hari IgG terdeteksi mulai hari ke 14 (infeksi primer), hari ke 2 (infeksi sekunder). NS1 Antigen NS1 dapat terdeteksi pada awal demam hari pertama sampai hari kedelapan. Sensitivitas sama tingginya dengan spesitifitas gold standart kultur virus. Hasil negatif antigen NS1 tidak menyingkirkan adanya infeksi virus dengue. b. Pemeriksaan Radiologis Pada foto dada didpatkan efusi pleura, terutama pada hematoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan). Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG. Masa inkubasi dalam tubuh mausia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari), timbuk gejala prodormal yag tidak khas seperti nyeri kepala, nyeri tulang, belakang dan perasaan lelah.

8.

Diagnosis Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari), timbul gejala

prodormal yang tidak khas, seperti nyeri kepala, nyeri tulang belakang dan perasaan lelah.

Klasifikasi derajat penyakit Infeksi Virus Dengue, dapat dilihat pada table berikut: DD/DBD DD Derajat Gejala Demam disertasi 2 atau lebih tanda : sakit kepala, nyeri retroorbital, mialgia, artralgia DBD I Gejala diatas, ditambah dgn uji bendung (+) Lab Leukopenia Trombositopenia , tdk ada kebocoran plasma Trombositopenia (<100.000), bukti ada kebocoran plasma II Gejala diatas, ditambah dgn perdarahan spontan III Gejala diatas ditambah dengan kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab, serta gelisah) IV Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi tidak terukur Trombositopenia (<100.000), bukti ada kebocoran plasma Trombositopenia (<100.000), bukti ada kebocoran plasma Trombositopenia (<100.000), bukti ada kebocoran plasma Serologi dengue (+)

Sementara untuk diagnosis Sindrom Syok Dengue (SSD) adalah ditemukannya semua kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah, tekanan darah turun (20 mmHg), hipotensi dibandingkan standar sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah.

9.

Tata Laksana Protokol dibagi dalam 5 kategori :

1. Protokol 1: Penanganan Tersangka (Probable) DBD Dewasa tanpa Syok Protokol ini digunakan sebagai petunjuk dalam pemberian pertolongan pertama pada penderita DBD atau yang diduga DBD di Instalasi Gawat Darurat dan juga dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat. Seseorang yang tersangka menderita DBD Unit Gawat Darurat dilakukan pemeriksaan hemonglonin (Hb), hematokrin (Ht), dan trombosit, bila : Hb, Ht dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke Poliklinik dalam waktu 24 jam berikutnya (dilakukan pemriksaan Hb, Ht, leukosit dan trombosit tiap 24 jam) atau bila keadaan penderita memburuk segera kembali ke Unit Gawat Darurat. Hb, Ht normal tetapi trombosit , 100.000 dianjurkan untuk dirawat Hb, Ht meningkat dan tombosit normal atau turun juga dianjurka untuk dirawat

2.

Protokol 2. Pemberian Cairan pada Tersangka DBD Dewasa di Ruanag Rawat Pasien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masih dan tanpa syok maka di ruang rawat diberikan cairan infus kristaloid dengan jumlah seperti rumus berikut ini : Volume cairan kristaloid / hari yang diperkukan, sesuai rumus berikut : 1500+ (20 x (BB dalam kg 20 )

Setelah pemberian cairan dilakukan dilakukan pemberian Hb, Ht tiap 24 jam: Bila Hb, Ht meningkan 10-20% dan tombosit < 100.000 jumlah pemberian cairan tetap seperti rumus diatas tetapi pemantauan Hb, Ht, trombo dilakukan tiap 12 jam. Bila Hb, Ht meningkat > 20% dan trombosit <100.000 maka pemberian cairan sesuai dengan protocol penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht >20%.

3.

Protokol 3. Penatalaksaan DBD dengan Peningkatan Ht > 20% Meningkatnya Ht > 20% menunjukkan bahwa tubuh mengalami defisit cairan sebanyak 5%. Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah dengan memberikan infus cairan kristaloid sebanyak 6-7 ml/kg/jam. Pasien kemudian dipantau setelah 3-4 jam pemberian cairan. Bila terjadi perbaikkan perbaikan yang ditandai dengan tanda-tanda hematokrin turun, frekuensi nadi turun tekanan darah stabil, produksi urin meningkat maka jumlah cairan infuse dikurangimenjadi 5 ml/KgBB/jam. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan tetap menunjukkan perbaikkan maka jumlah cairan infuse dikurangi 3ml/KgBB/jam. Bila dalam pemantauan keadaan tetap membaik cairan dapat dihentikan24-48 jam kemudian. Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7 ml/KgBB/jam dalam tapi keadaan tetap tidak membaik, yang ditndai dengan Ht dan nadi meningkat, tekanan nadi menurun < 20 mmHg, produksi urin menurun, maka kita harus menaikkan jumlah cairan infuse menjadi 10 ml/kgBB/jam. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan menunjukkan perbaikkan maka jumlah cairan dikuarangi menjadi 5 ml/KgBB/jam tetapi bila keadaan tidak menunjukkan perbaikkan maka jumlaah cairan infuse dinaikkan 15ml/KgBB/jam dan bila dalam perkembangannya kondisi menjadi memburuk dan didapatkn tanda-tanda syok maka pasien

ditananganisesuai protocol tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa. Bila syok telah teratasi maka pemberian cairan dimulai lagi seperti terapi pemberian cairan

4.

Protokol 4. Penatalaksaan Perdarahan Spontan pada DBD Dewasa Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah : perdarahan hidung/epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung, perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau hematoskesia), perdarahan saluran kencing ( hematuria, perdarahan otak atau perdarahan sembunyi dengan jumlah perdarahan sebanyak 4-5 ml/KgBB/jam. Pada keadaan seperti ini jumlah dan kecepatan pemberian cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok. Pemeriksaan TD, nadi,

pernapasan, dan jumlah urin dilakukan sesering mungkin dengan kewaspadaan Hb, Ht, dan trombosit sebaiknya diulang setiap 4-6 jam. Pemberian heparin diberikan apabila secara klinis dan laboratoris didapatkan tandatanda koagulasi intravaskuler diseminata (KID). Taranfusi komponen darah diberikan sesuai indikasi. FFP diberikan bila didapatkan defisiensi factor-faktor pembekuan darah (PT dan aPTT) yang memanjang), PRC diberikan bila nilai Hb kurang dari 10 g/dl. Transfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DBD yang perdarahan spontan dan massif dengan jumlah tromboit <100.000/mm3 disertai atau tanpa KID

5.

Protokol 5. Tatalaksanaan Sindrom Syok Dengue pada Dewasa Bila berhadapan dengan SSD maka hal pertama yang harus diingat adalah renjatan harus segera diatasi dan oleh karena itu penggantian cairan dilakukan intravaskuler yang hilang harus segera dilakukan. Angka kematian SSD 10 kali lipat dibandingakan dengan penderita DBD tanpa renjatan. Dan renjatan dapat terjadi karena kerelambatan penderita DBD mendapat pertolongan. Pada kasus SSD cairan kritaloid adalah pilihan utama yang diberikan. Penderita juga diberikan O2 2-4 liter/menit. Pemeriksaan yang harus dilakukan adalah pemeriksaan darah perifer lengkap (DPL), hemostalisi, analisis gas darah, kadar natrium, kalium dan klorida, serta ureum dan kreatinin. Pada fase awal, cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20ml/kgBB dan evaluasi 15-30 menit. Bila renjatan telah teratasi ( ditandai dengan TD sistolik 100mmHg dan tekanan nadi > 20mmHg, frekuensi nadi <100 x/menit dengan volume yang cukup, akral teraba hangat, dan kulit tidak pucat srta dieresis 0,5-1 ml/kgBB/jam) jumlah cairan dikurangi 7 ml/kgBB/jam. Biala dalam waktu 60-120 menit keadaan tetap stabil pemberian cairan menjadi 5ml/kgBB/jam. Bila dam waktu 60-120 menit keadaan tetap stabil pemberian cairan dikurangi 3 ml/kgBB/jam. Bila 23-48 jam setelag renjatan teratasi tanda-tanda vital, hematokrin tetap stabil srta dieresis cukup maka pemberian cairan perinfus dihentikan. Pengawan dini tetap dilakukan tertama dalam 24 jam pertama sejak terjadi renjatan. Oleh karena itu untuk mengetahui apakah renjatan telah teratasi dengan baik, diperlukan pemantauan tanda vital, pembesaran hati, nyeri tekan didaerah

hipokondrium kana dan epigastrium serta jumlah dieresis (diusahakan 2ml/kgBB/jam). Pemantauan DPL dipergunakan untuk pemantauan perjalanan penyakit. Bila fase awal pemberian ternyata renjatan belum teratasi, maka pemberan cairan kristaloid dapat ditingkatkan menjadi 20-30ml/kgBB, dan kemudian dievaluasi setelah 20-30 menit.

Bila keadaan tetap belum teratasi, maka perhatikan nilai Ht. Bila Ht meningkat berarti perembesan plasma masih berlangsung maka pemberian cairan koloid merupakan pilihan. Pemberian koloid mula-mula diberikan 10-20ml.kgBB dan dievaluasi setelah 10-30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi maka pemantaun cairan dilakukan pemasangan kateter vena sentral, dan pmberian dapat ditambah hingga jumlah maksimum 30ml/kgBB ( maksimal 1-1,5/hari) dengan sasaran tekanan vena sentral 15-18cmH2O Bila keadaan belum teratasi harus diperhatikan dan dilakukan koreksi terhadap gangguan asam basa, elektrolit, hipoglikemia, anemia, KID, infeksi sekunder. Bila tekanan vena sentral penderita sudah sesuai dengan target tetapu renjatan tetap belum teratasi maka dapat diberikan obat inotropik / vasopresor. Bila Ht menurun, berarti terjadi perdarahan (internal bleeding) maka pada penderita diberikan transfuse darah segar 10ml/kgBB dan dapat diulang sesuai kebutuhan.

Indikasi tranfusi darah dilakukan pada : Pasien dengan perdarahan yang membahayakan (hematemesis dan melena) Pasien DSS yang pada pemeriksaan berkala, menunjukkan penurunan kadar Hb dan Ht

Indikasi transfusi trombosit : Perdarahan dengan jumlah trombosit < 100.000/mm3 disertai DIC. Perdarahan dengan jumlah trombosit <50.000/mm3 tanpa disertai DIC.

Tanpa adanya perdarahan, profilaksis transfusi trombosit diindikasikan jika jumlah trombosit 10.000 20.000/mm3 (10-20ml/kg dari trombosit atau 0,4u/m2).

Indikasi rawat pasien DBD : Adanya tanda-tanda syok Sangat lemah sehingga asupan oral tidak dapat mencukupi Perdarahan Hitung trombosit dengan 100.000/mm3 dan atau peningkatan Ht 10-20% Perburukan ketika penurunan suhu Nyeri abdominal akut hebat Tempat tinggal yang jauh dari Rumah Sakit pada fase kritis (berlangsung 24-48 jam) sekitar hari ke-3 sampai dengan hari ke-5 perjalanan penyakit. Umumnya fase ini pasien tidak dapat makan dan minum oleh karena anoreksia atau muntah

Pasien DBD perlu diobservasi terhadap penemuan dini tanda renjatan : Keadaan umum memburuk Hati makin membesar Masa perdarahan memanjang karena trombositopenia Hematokrit meninggi pada pemeriksaan berkala

Pada pasien dengan renjatan dilakukan : 1. Pemasangan infus dan dipertahankan selama 12-48 jam setelah renjatan diatasi. 2. Observasi keadaan umum, nadi, tekanan darah, suhu dan pernapasan tiap jam, serta Hb dan Ht tiap 4-6 jam pada hari pertama selanjutnya tiap 24 jam.

Pada pasien DSS diberikan cairan intravena yang diberikan dengan diguyur, seperti NaCl, ringer laktat yang dipertahankan selama 12-48 jam setelah renjatan teratasi. Bila tak tampak perbaikan dapat diberikan plasma atau plasma ekspander atau dekstran atau preparat hemasel sejumlah 15-29 ml/kgBB dan dipertahankan selama 12-48 jam setelah renjatan teratasi. Bila pada pemeriksaan didapatkan penurunan Hb dan Ht maka diberikan tranfusi darah. Terapi oksigen 2 liter per menit harus selalu diberikan pada semua pasien syok. 1,2,6

Kriteria untuk memulangkan pasien : Tidak ada demam selama sedikitnya 24 jam tanpa penggunaan terapi antipiretik Nafsu makan membaik Tampak perbaikan secara klinis Hematokrit stabil Melewati sedikitnya 2 hari setelah pemulihan dari syok Tidak ada distress pernapasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asites) Jumlah trombosit 50.000/mm

10.

Prognosis Pada DBD/DSS mortalitasnya cukup tinggi. Penelitian pada orang dewasa di Surabaya, Semarang dan Jakarta menunjukkan bahwa prognosis dan perjalanan penyakit umumnya lebih ringan daripada anak-anak.

11.

Pencegahan Sampai saat ini belum ditemukan vaksin yang dapat menangkal virus dengue dengan berbagai serotipe. Satu-satunya usaha pencegahan atau pengendalian dengue adalah dengan memerangi nyamuk Aedes aegypti yang berperan sebagai vektor

penularan virus dengue. Pengendalian nyamuk tersebut dapat dilakukan dengan menggunakan beberapa metode yang tepat yaitu : 1. Lingkungan Metode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk tersebut antara lain dengan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN), pengelolaan sampah padat, modifikasi tempat perkembangbiakan nyamuk hasil samping kegiatan manusia, dan perbaikan desain rumah. Pencegahan dapat dilakukan dengan langkah 3 M yaitu: Menguras bak air sekurang-kurangnya sekali seminggu Menutup tempat-tempat yang mungkin menjadi tempat berkembang biak nyamuk Mengubur barang-barang bekas yang bisa menampung air

2. Biologis Pengendalian biologis antara lain dengan menggunakan ikan pemakan jentik (ikan adu/ ikan cupang), dan bakteri ( Bt.H-14) 3. Kimiawi Cara pengendalian ini antara lain dengan : Pengasapan/ fogging (dengan menggunakan malathion dan fenthion), berguna untuk mengurangi kemungkinan penularan sampai batas waktu tertentu. Memberikan bubuk abate (temephos) pada tempat-tempat penampungan air seperti: gentong air, vas bunga kolam dan lain-lain.

Cara yang paling efektif dalam mencegah penyakit DBD adalah dengan mengkombinasikan cara-cara diatas, yang disebut 3 M Plus, yaitu menutup, menguras, menimbun. Selain itu juga melakukan beberapa plus seperti memelihara ikan pemakan jentik, menabur larvasida, menggunakan kelambu pada waktu tidur, memasang kasa, menyemprot dengan insektisida, menggunakan repellent, memasang obat nyamuk, memeriksa jentik berkala, dan lain-lain sesuai kondisi setempat.

DAFTAR PUSTAKA

Arvin, Behrman Klirgman. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Vol 1 Edisi 15. Buku Kedokteran EGC. 2000. Jakarta Gubler, DJ: Epidemic dengue/dengue hemorrhagic fever as a public health, social and economic problem in the 21st century. Trends Micriobiol 10:100, 2002. Suhendro, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Demam Berdarah Dengue. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Sumarmo, Herry, dkk. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2008. Jakarta WHO. Demam Berdarah Dengue. EGC. 1999. Jakarta WHO. Dengue Hemorrhagic Fever : diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva, 1997. WHO. Guidelines for treatment of dengue fever/dengue hemorrhagic fever in small hospitals. New Delhi, 1999. Widodo, Djoko. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Demam Tifoid. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. www.saripediatri.com http://www.litbang.depkes.go.id/aktual/dbd/dbd200307.htm www.cdc.gov