Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

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Captulo 2 Etiologia, avaliao e interveno em dislexia do desenvolvimento 1

Alessandra G. S. Capovilla
Psicloga, Mestre, Doutora e Ps-Doutora pela Universidade de So Paulo Orientadora do Doutorado em Psicopedagogia, Universidade de Santo Amaro Pesquisadora Associada do Laboratrio de Neuropsicolingstica Cognitiva Universidade de So Paulo e-mail: acapovil@usp.br

Fernando C. Capovilla
Psiclogo, Mestre em Psicologia pela Universidade de Braslia Ph.D. em Psicologia Experimental pela Temple University of Philadelphia Livre Docente em Neuropsicologia Clnica pela Universidade de So Paulo Professor Associado, Instituto de Psicologia, Universidade de So Paulo e-mail: capovilla@usp.br

Os distrbios de leitura e escrita atingem de forma severa cerca de 10% das crianas em idade escolar. Se forem considerados tambm os distrbios leves, este percentual chega a 25% (Pirart, 1997). Logo, uma das tarefas mais freqentes de psiclogos, fonoaudilogos e psicopedagogos a avaliao de distrbios de leitura. essencial, portanto, que o profissional conhea os vrios tipos de distrbios de leitura, que possa conduzir o diagnstico diferencial entre eles e que, com base neste diagnstico, realize a interveno apropriada. Uma primeira distino importante a ser feita aquela entre os

Apoio: CNPq e FAPESP.

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problemas gerais de simbolizao e os problemas especficos de linguagem. No primeiro caso, as dificuldades no se restringem ao uso das linguagens oral e escrita, mas abrangem qualquer tipo de simbolizao. Podem estar presentes problemas com o raciocnio abstrato de forma geral, incluindo as habilidades no-verbais. Por outro lado, nos distrbios especficos de linguagem, as dificuldades so restritas linguagem e no so observadas nas tarefas no-verbais. Tais distrbios envolvem todos os tipos de linguagem usados pelo indivduo, incluindo a linguagem oral, a linguagem escrita e a linguagem de sinais, no caso de surdos sinalizadores. O distrbio especfico de linguagem, por sua vez, distinto do distrbio especfico de leitura. Neste ltimo quadro, as dificuldades no so observadas em relao linguagem oral, mas so restritas linguagem escrita. Assim, as habilidades relacionadas compreenso de informao oral esto preservadas, tais como a compreenso de vocabulrio, a anlise sinttica e o uso do contexto, entre outras (Lecocq, 1991). Apenas as habilidades prprias da linguagem escrita encontram-se prejudicadas. Ou seja, o indivduo capaz de compreender a informao quando a ouve, mas no quando a l. Somente neste caso o distrbio pode ser considerado como especfico leitura (Braibant, 1997). Conforme colocado por Grgoire (1997), o distrbio especfico de leitura geralmente chamado de dislexia nos pases de lngua francesa e de distrbio de leitura (reading disability) nos pases de lngua inglesa. Apesar das divergncias quanto ao nome da sndrome, h uma razovel concordncia sobre sua definio. Segundo a World Federation of Neurologists (1968), dislexia do desenvolvimento o distrbio em que a criana, apesar de ter acesso escolarizao regular, falha em adquirir as habilidades de leitura, escrita e soletrao que seriam esperadas de acordo com seu desempenho intelectual. Segundo a definio do National Institute of Health americano, a dislexia um dos vrios tipos de distrbios de aprendizagem. um distrbio especfico de linguagem de origem constitucional e caracterizado por dificuldades em decodificar palavras isoladas, geralmente refletindo habilidades de processamento fonolgico deficientes. Essas dificuldades em decodificar palavras isoladas so freqentemente inesperadas em relao idade e outras habilidades cognitivas e acadmicas, elas no so resultantes de um distrbio geral do desenvolvimento ou de problemas

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sensoriais. (Orton Dyslexia Society, 1995, p. 2). Para diagnosticar a dislexia, deve ser excluda a presena de alguns outros distrbios. Segundo Tallal et al. (1997), a dislexia caracteriza-se por um distrbio na linguagem expressiva e/ou receptiva que no pode ser atribudo a atraso geral do desenvolvimento, distrbios auditivos, leses neurolgicas importantes (como paralisia cerebral e epilepsia) ou distrbios emocionais. Atualmente, com os avanos da neurocincia cognitiva, possvel compreender os aspectos neurolgicos e cognitivos que subjazem aos padres comportamentais encontrados na dislexia. Torna-se possvel, portanto, estabelecer a relao entre crebro, mente e comportamento, permitindo no somente uma compreenso terica mais abrangente da dislexia, mas tambm uma atuao prtica mais eficaz. Segundo Frith (1997), a dislexia pode ser compreendida como sendo resultante de uma interao entre aspectos biolgicos, cognitivos e ambientais que no podem ser separados uns dos outros. Conforme a explanao de Frith, num primeiro momento condies biolgicas (como os aspectos genticos), em interao com condies ambientais (como a exposio a toxinas ou a baixa qualidade da nutrio da me durante a gestao), podem ter efeitos adversos sobre o desenvolvimento cerebral, predispondo o indivduo a distrbios do desenvolvimento. Num segundo momento, este desenvolvimento neurolgico no usual pode levar a sutis alteraes no funcionamento cognitivo. Num terceiro momento, esta alterao cognitiva poder levar a padres especficos de desempenho comportamental. Tais padres podero ou no consistir em problemas de leitura e escrita, dependendo de fatores ambientais como o tipo de ortografia e o tipo de instruo ao qual a criana est exposta. A adaptao da criana diante desses problemas de leitura e escrita tambm depender de outros fatores, como motivao, relaes afetivas, habilidades intelectuais gerais, idade e condies sociais. Torna-se claro, portanto, que todos os fatores envolvidos na dislexia interagem entre si. Nenhum deles consiste em um fator causal direto da dislexia, ou seja, nenhum deles isoladamente a causa nica da dislexia. Somente com uma juno de diversos fatores que o quadro dislxico torna-se evidente. Por exemplo, certas alteraes neurolgicas podem afetar o desenvolvimento cerebral (fator neurolgico)

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e, consequentemente, prejudicar o processamento fonolgico (fator cognitivo). Mas tais alteraes somente levaro ao quadro dislxico se o indivduo estiver exposto a uma ortografia alfabtica, isto , a uma ortografia que mapeie a fala no nvel fonmico (fator ambiental), pois, neste caso, o processamento fonolgico essencial aquisio da leitura e da escrita. Se este indivduo, com as mesmas alteraes neurolgicas e cognitivas, estiver exposto a uma ortografia ideomorfmica (como o chins, por exemplo), provavelmente ele no apresentar maiores dificuldades na aquisio de leitura e escrita, visto que em tais ortografias o processamento fonolgico menos importante e a maior demanda est sobre o processamento visual. A seguir sero abordados mais detalhadamente cada um dos trs aspectos que podem interagir levando dislexia: Os aspectos biolgicos (incluindo os genticos e os neurolgicos), os cognitivos e os ambientais. Aspectos genticos H fortes evidncias de que a dislexia , ao menos em parte, devida a influncias genticas (DeFries, Alarcn & Olson, 1997). Tais evidncias provm, em grande parte, das pesquisas com gmeos. Nestas pesquisas participam pares de gmeos monozigticos (idnticos) e dizigticos (fraternos), e calculada a taxa de concordncia de dislexia entre os pares, ou seja, a porcentagem de pares em que, se um dos irmos gmeos apresenta dislexia, o outro irmo tambm apresenta. Se a taxa de concordncia for maior entre os gmeos monozigticos do que entre os dizigticos, isto corroborar a importncia do fator gentico na dislexia. Isto porque os gmeos monozigticos so idnticos geneticamente, enquanto os gmeos dizigticos compartilham apenas cerca de 50% dos genes. Logo, uma concordncia maior entre os monozigticos sugeriria fortemente que a dislexia tem uma causa gentica importante. No estudo de Bakwin (1973), foram avaliados 31 pares de gmeos idnticos (monozigticos) e 31 pares fraternos (dizigticos). A taxa de concordncia foi de 91% nos gmeos idnticos e de 54% nos gmeos fraternos. Ou seja, entre os gmeos monozigticos houve uma concordncia muito maior do que entre os dizigticos. Num estudo mais controlado e abrangente conduzido por De-

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Fries, Alarcn e Olson (1997), os resultados seguiram a mesma tendncia. Foram avaliados 195 pares de gmeos idnticos e 145 pares fraternos. A taxa de concordncia foi de 67% nos gmeos idnticos e de 37% nos gmeos fraternos. Anlises de regresso mostraram que, em gmeos jovens (i.e., com idades inferiores a 11 anos e seis meses), influncias hereditrias explicavam 61% do distrbio. Em pares de gmeos mais velhos (idades entre 11 anos e seis meses e 20 anos e dois meses), influncias hereditrias explicavam 49% do distrbio. Ou seja, a influncia da hereditariedade foi bastante forte e significativa em diferentes idades, apesar de mostrar-se menos evidente em crianas mais velhas, provavelmente devido maior influncia de outros fatores, pessoais e ambientais, como inteligncia geral, motivao, condies socioeconmicas e apoio profissional. Aspectos neurolgicos Diversos estudos tm mostrado alteraes nos crebros de indivduos dislxicos (Galaburda, 1993; Hynd & Hiemenz, 1997). Apesar de no se poder afirmar que tais alteraes causam diretamente a dislexia, possvel relacionar os padres de alterao cerebral com os padres cognitivos e comportamentais observados na dislexia. Algumas das principais alteraes encontradas so as polimicrogirias (excesso de pequenos giros no crtex), as displasias corticais (desenvolvimento cerebral anormal), as anormalidades citoarquitetnicas (problemas no arranjo das clulas no crtex), as alteraes na distribuio das fissuras e giros corticais, especialmente na regio perissilviana esquerda, e alteraes no tamanho do plano temporal (Hynd & Hiemenz, 1997). Esta ltima alterao ser abordada mais detalhadamente a seguir. O plano temporal uma regio localizada no lobo temporal de ambos os hemisfrios cerebrais, esquerdo e direito. O plano temporal esquerdo localiza-se na regio de Wernicke, que est relacionada ao processamento fonolgico e, mais especificamente, compreenso da fala e da escrita. Na maior parte das pessoas os tamanhos dos planos temporais so assimtricos, sendo maior o plano temporal do hemisfrio dominante para a linguagem (geralmente o esquerdo). Ou seja, o plano temporal esquerdo normalmente maior que o direito. Este padro denominado assimetria do plano temporal.

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De fato, entre os indivduos no dislxicos, 70% tm os planos temporais assimtricos, com o plano temporal esquerdo maior que o direito. Porm, entre os dislxicos, somente cerca de 30% apresentam tal assimetria (Hynd & Hiemenz, 1997). Os demais 70% apresentam simetria (planos temporais com o mesmo tamanho) ou assimetria reversa (plano temporal direito maior que o esquerdo). A definio do tamanho dos planos temporais ocorre entre o quinto e o stimo ms de gestao. Portanto, esta alterao nos dislxicos congnita, podendo ocorrer devido a influncias genticas ou traumticas. A simetria do plano temporal no um fator diagnstico da dislexia, visto que alguns indivduos no dislxicos tambm apresentam este padro. Porm, a simetria um fator de risco, especialmente quando ocorre simultaneamente com outras alteraes genticas ou anormalidades neurolgicas. interessante observar que esta alterao neurolgica est relacionada a padres cognitivos observados na dislexia. Estudos de ressonncia magntica funcional (Larsen et al., 1990; Morgan et al., 1996) confirmam os achados de que os planos temporais so simtricos em 70% dos dislxicos e correlacionam a simetria nos planos temporais com os distrbios de processamento fonolgico. Em um estudo com imagem cerebral (Paulesu et al., 1996), foram avaliados indivduos adultos no dislxicos e dislxicos compensados (i.e., dislxicos que conseguiram alcanar um desenvolvimento esperado em provas formais de leitura). Todos os participantes foram avaliados em provas de memria visual e verbal. Na prova de memria visual, cada participante devia julgar se uma figura (um caractere coreano) havia sido apresentada numa srie prvia de seis figuras. Na prova de memria verbal, eles deviam julgar se uma letra havia sido apresentada numa srie prvia de seis letras. Apesar de todos os estmulos serem apresentados visualmente, o tipo de processamento cognitivo requerido por cada prova era diferente. A tarefa de memria verbal envolvia o sistema fonolgico, visto que os participantes ensaiavam subvocalmente os nomes das letras para responderem questo. J na tarefa de memria visual, a nomeao encoberta no era possvel, pois as figuras no eram conhecidas dos participantes; logo, a tarefa exigia exclusivamente o processamento visual. Enquanto os participantes realizavam as provas, eles eram expostos ao PET scan (tomografia por emisso de psitrons), que permi-

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te verificar qual rea do crebro est sendo ativada numa determinada tarefa, por meio da anlise do fluxo sangneo. Os resultados mostraram que, na tarefa de memria visual, houve uma ativao similar entre os dislxicos e os no dislxicos. Porm, na tarefa de memria verbal, a ativao foi diferentes entre os dois grupos. Os indivduos no dislxicos ativaram as reas de Wernicke (responsvel pela compreenso da fala), Broca (produo da fala), nsula (repetio da fala) e lobo parietal inferior (importante para a evocao de seqncias fonolgicas). Por outro lado, os indivduos dislxicos mostraram um padro bastante diferente: Houve menor ativao de todas estas reas, e nenhuma ativao da nsula. Isto sugere que os dislxicos apresentam severa dificuldade em evocar sons de fala internamente, bem como em analis-los e compar-los. Esta disfuno cerebral condizente com os problemas de processamento fonolgico presentes na dislexia. Aspectos cognitivos Diversas habilidades cognitivas tm sido apontadas como causas da dislexia, como o processamento visual, o processamento fonolgico, a memria de trabalho, a velocidade de processamento, entre outros (Capovilla & Capovilla, 2000). Entretanto, a teoria mais aceita atualmente a Hiptese do Dficit Fonolgico. Segundo esta teoria, as anormalidades cerebrais na regio perissilviana do hemisfrio esquerdo levariam s dificuldades cognitivas no processamento fonolgico, ou seja, no processamento de informao baseada na estrutura fonolgica da linguagem oral. Tais dificuldades de processamento fonolgico levariam aos problemas em leitura e escrita observados na dislexia (Frith, 1997). A hiptese de um distrbio fonolgico subjacente dislexia corroborada pelas evidncias de que os dislxicos apresentam menor velocidade e preciso de nomeao que os normolxicos, tm dificuldades em tarefas de memria verbal, de repetio de pseudopalavras e de conscincia fonmica (i.e., de segmentao da fala em fonemas e manipulao destes fonemas). Segundo Frith (1997), h 3 evidncias que reforam a hiptese de distrbios fonolgicos subjacentes dislexia: A persistncia de tais distrbios, sua universalidade e sua especificidade.

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Os distrbios de processamento fonolgico so persistentes: possvel observar tais distrbios nos dislxicos desde muito cedo, e eles permanecem mesmo quando os indivduos conseguem alcanar nveis de leitura e escrita adequados. J aos dois anos de idade possvel detectar alguns sinais de problemas fonolgicos, como o desenvolvimento rebaixado de vocabulrio e de sintaxe (Scarborough, 1990). Aos trs anos, outros sinais podem estar presentes, como dificuldades em repetir pseudopalavras, em lembrar rimas, em detectar e corrigir erros em rimas, e menor vocabulrio (Frith, 1997). Tais dificuldades esto presentes apesar da articulao e das habilidades noverbais apresentarem, geralmente, um desenvolvimento adequado. As dificuldades fonolgicas subjacentes dislexia, que surgem to cedo, persistem na vida adulta, e podem ser observadas em tarefas que envolvam a manipulao de fonemas como os trocadilhos (inverter os fonemas iniciais de duas palavras) e a fluncia verbal (dizer o mximo de palavras comeadas com determinada letra em um perodo limitado de tempo). Mesmo quando os testes formais de leitura e escrita no distinguem entre dislxicos compensados e no dislxicos, os testes de manipulao fonmica e fluncia verbal distinguem (Gallagher et al., 1996). Ou seja, os problemas fonolgicos subjacentes s dificuldades de leitura e escrita permanecem, mesmo quando as habilidades de ler e escrever encontram-se dentro dos escores normais. Alm da persistncia, outra caracterstica do distrbio fonolgico a universalidade. esperado que este distrbio ocorra em indivduos expostos a todas as lnguas, visto que alteraes causais neurolgicas, genticas e cognitivas independem da lngua falada em cada regio. De fato, h relatos de distrbios fonolgicos em diversos pases. Porm, a conseqncia que este distrbio tem sobre a aquisio de leitura e escrita difere em funo do tipo de ortografia. Assim, em ortografias que mapeiam a fala no nvel silbico (como o kana japons) ou no nvel morfmico (como o chins), a demanda sobre o processamento fonolgico menor e, portanto, o distrbio fonolgico tem poucas implicaes sobre a aquisio da linguagem escrita. Mas em ortografias alfabticas como o portugus e o ingls, a demanda sobre o processamento fonolgico muito grande e, portanto, as conseqentes dificuldades em leitura e escrita so bastante expressivas. Um ltimo aspecto do distrbio fonolgico a especificidade. As dificuldades so restritas s habilidades que implicam no proces-

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samento fonolgico. Logo, os problemas com leitura e escrita tendem a ser inesperados diante de outras habilidades, como a inteligncia geral e o processamento no verbal. Aspectos ambientais As alteraes neurolgicas e cognitivas podem levar a determinados padres de processamento de informao, com dificuldades especficas em determinados tipos de processamento. Tais dificuldades podero levar a distrbios de leitura e escrita dependendo de alguns aspectos ambientais, como o tipo de ortografia e o mtodo de alfabetizao. Dependendo da demanda requerida pela ortografia qual a criana est exposta, a alterao cognitiva pode ou no prejudicar a aquisio da linguagem escrita. As demandas so diferentes porque as ortografias variam no tipo de mapeamento da fala. H ortografias alfabticas transparentes (e.g., espanhol, alemo, italiano), que mapeiam a fala no nvel fonmico e cuja relao entre letras e sons bastante regular. H ortografias alfabticas opacas (e.g., ingls, francs), que tambm mapeiam a fala no nvel fonmico, mas cuja relao entre letras e sons muito irregular. H ortografias silbicas (e.g., o silabrio japons kana), que mapeiam a fala no nvel silbico. Finalmente, h ortografias ideogrficas (e.g., chins), que mapeiam a fala no nvel morfmico (palavras ou morfemas). O portugus uma ortografia alfabtica razoavelmente transparente, apesar de possuir maior nmero de irregularidades que o alemo, o espanhol e o italiano. Visto que as ortografias mapeiam a fala de diversas formas e, portanto, demandam habilidades cognitivas especficas dos leitores, esperado que diferentes distrbios estejam subjacentes aos problemas de leitura e escrita em diferentes ortografias. Estudos com ortografias alfabticas de diferentes graus de transparncia revelam que, de fato, o tipo de ortografia influi na expresso do funcionamento cognitivo. Por exemplo, crianas dislxicas da lngua inglesa, quando comparadas a crianas-controle de mesmo nvel de leitura, apresentaram dificuldades em rimas, aliteraes e fonemas. Porm, no houve diferena significativa entre dislxicos e no dislxicos em tarefas de conscincia silbica. Este padro previsvel visto que, no ingls, a unidade mais saliente a rima (Goswami, 1997). Assim, para apren-

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der o ingls escrito, a criana tende a associar as unidades fonolgicas no nvel da rima com as unidades ortogrficas correspondentes. Logo, se a criana tiver dificuldades no processamento fonolgico no nvel da rima, ela provavelmente ter dificuldades na aquisio da linguagem escrita, pois no conseguir segmentar a fala em rimas e converter tais segmentos em conjuntos de letras. Em idiomas cujas ortografias so mais transparentes, a unidade fonolgica mais saliente tende a ser o fonema. Logo, esperado que dificuldades fonmicas estejam subjacentes a problemas de leitura em tais idiomas, mas no dificuldades em outros nveis, como rimas e slabas. As pesquisas tm confirmado tal hiptese. Crianas dislxicas holandesas, quando comparadas a crianas-controle de mesmo nvel de leitura, apresentaram dificuldades apenas em fonemas. Elas no apresentaram dificuldades em rimas, aliteraes ou slabas, e esta dificuldade fonmica permanece mesmo nos dislxicos adultos (De Gelder & Vrooman, 1991). O mesmo ocorre com crianas dislxicas alems (Wimmer, 1993). Quando comparadas a crianas-controle de mesmo nvel de leitura, elas apresentam dificuldades apenas em fonemas (Wimmer, 1993). Tanto o holands quanto o alemo so ortografias bastante transparentes e, em ambos, a unidade fonolgica mais saliente o fonema. Portanto conclui-se que, em ortografias alfabticas transparentes, os dislxicos apresentam basicamente dificuldades fonmicas. Segundo Goswami (1997), as ortografias transparentes so mais facilmente aprendidas pelos dislxicos do que as ortografias opacas, provavelmente porque esta transparncia promove um desenvolvimento mais sistemtico da conscincia fonmica. Em ortografias transparentes, o cdigo grafofonmico mais rapidamente desenvolvido e sua aplicao promove maior sucesso do que em ortografias irregulares, facilitando a aquisio e o domnio da linguagem escrita. Tais estudos mostram claramente a influncia da ortografia sobre o desempenho das crianas, numa interao indissocivel com as caractersticas neurolgicas e cognitivas. Tipos de dislexia: Corroborando a importncia do processamento fonolgico As dislexias podem ser divididas em dislexias adquiridas e dis-

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lexias do desenvolvimento. Nas dislexias adquiridas, a perda da habilidade de leitura devida a uma leso cerebral especfica e ocorre aps o domnio da leitura pelo indivduo. Nas dislexias do desenvolvimento, ao contrrio, no h uma leso cerebral evidente, e a dificuldade j surge durante a aquisio da leitura pela criana. A diviso clssica dos tipos de dislexia foi feita com base nos quadros de dislexia adquirida, e baseiam-se em qual etapa do processamento de informao est afetada (Morais, 1995). Para tanto, usado o modelo de duplo processamento de leitura (Ellis & Young, 1988; Frith, 1985; Morton, 1989). De acordo com o modelo, h basicamente duas rotas para a leitura, a fonolgica e a lexical. Na rota fonolgica, a pronncia da palavra construda por meio da aplicao de regras de correspondncia grafo-fonmica, ou seja, entre letras e sons. O acesso ao significado alcanado posteriormente, quando a pronncia da palavra (i.e., sua forma fonolgica) ativa o sistema semntico. Logo, na rota fonolgica a pronncia construda por meio da converso de segmentos ortogrficos em fonolgicos, e o acesso ao significado, caso ocorra, alcanado mais tarde, pela mediao da forma auditiva da palavra. medida que o leitor se torna mais competente, o processo de converso de segmentos ortogrficos em fonolgicos torna-se progressivamente mais automtico, e usa maiores seqncias de letras como unidades de processamento. A rota lexical faz uso de um processo visual direto para a leitura, mas somente pode ser empregada quando o item a ser lido tem sua representao ortogrfica pr-armazenada no lxico mental ortogrfico. Na leitura por esta rota, o item reconhecido visualmente e suas formas ortogrficas (i.e., morfemas e palavras) so ativadas. A forma ortogrfica ativa sua representao semntica antes de ativar a forma fonolgica. Ou seja, nesta rota a pronncia obtida a partir do reconhecimento visual do item escrito, e o leitor tem acesso ao significado daquilo que est sendo lido antes de emitir a pronncia propriamente dita. Maiores detalhes sobre as rotas de leitura e os diferentes tipos de processamento da informao escrita podem ser encontrados em Capovilla e Capovilla (2000). Com base nas etapas do processamento da informao escrita ao longo das rotas de leitura, foram delimitados os tipos de dislexia. Os principais quadros so:

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Dislexia visual: H distrbios na anlise visual das palavras. Os erros de leitura mostram uma semelhana visual entre a escrita da palavra pronunciada e a da palavra alvo. Por exemplo, diante de bandagem ler bobagem. Dislexia de negligncia: Os distrbios tambm esto no sistema de anlise visual, e o leitor consistentemente ignora partes das palavras, geralmente deixando de ler a parte inicial. Leitura letra a letra: H distrbios no reconhecimento global de palavras, ou seja, no processamento paralelo das letras. A leitura feita corretamente somente aps a soletrao (em voz alta ou no) de cada letra. H dificuldade com letras cursivas, pois a separao das letras menos evidente, sendo mais fcil ler palavras escritas em letra de frma. Dislexia atencional: H dificuldades na codificao das posies das letras nas palavras, mas a identificao paralela das letras est preservada. Assim, pode haver migraes de letras dentro de uma mesma palavra ou, principalmente, de uma palavra a outra durante a leitura de frases. Dislexia fonolgica: H dificuldades na leitura pela rota fonolgica, que faz uso do processamento fonolgico. Porm, a leitura visual direta pela rota lexical est preservada. Logo, h dificuldades na leitura de pseudopalavras e palavras desconhecidas, mas a leitura de palavras familiares adequada. Representa cerca de 67% dos quadros dislxicos (Boder, 1973). Dislexia morfmica ou semntica: H dificuldades na leitura pela rota lexical, sendo a leitura feita principalmente pela rota fonolgica. Logo, h dificuldades na leitura de palavras irregulares e longas, com regularizaes. Representa cerca de 10% dos quadros dislxicos. Esta diviso das dislexias adquiridas tem sido aplicada s dislexias do desenvolvimento, especialmente a distino entre a dislexia fonolgica e a dislexia morfmica, ou seja, o distrbio na rota fonolgica e o distrbio na rota lexical (Stanovich, Siegel, & Gottardo, 1997). Porm, os achados mais recentes sobre os tipos de dislexia tm sido mais negativos que positivos, ou seja, h cada vez menos evidncias de que as dislexias do desenvolvimento tenham, de fato, diferentes tipos com padres de leitura distintos entre si. Ao contrrio, as

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pesquisas tm sugerido que as dislexias do desenvolvimento caracterizam-se, basicamente, pelos distrbios na leitura fonolgica, e no pelos distrbios na leitura lexical. A dislexia morfmica seria mais o resultado de um atraso geral da leitura do que de um padro desviante. Ser abordado, a seguir, um dos estudos que confirmam tal suposio. Stanovich, Siegel, e Gottardo (1997) avaliaram 68 crianas dislxicas em tarefas de leitura de palavras irregulares (i.e., com relaes entre letra e som imprevisveis, como txi) e de pseudopalavras. Enquanto a leitura de palavras irregulares s pode ser feita corretamente pela rota lexical, a leitura de pseudopalavras s pode ser feita corretamente pela rota fonolgica. Com base nos resultados, as crianas foram divididas em trs grupos: Dislxicas fonolgicas (que apresentavam pobre leitura de pseudopalavras mas boa leitura de palavras irregulares), dislxicas morfmicas (boa leitura de pseudopalavras mas pobre leitura de palavras irregulares) e dislxicas mistas (leitura similar em ambas as tarefas). Tais crianas foram, ento, comparadas a 44 crianas-controle no dislxicas. Ambos os grupos tinham o mesmo nvel de leitura, ou seja, foi controlado o efeito da exposio leitura e as possveis conseqncias que tal exposio poderia ter sobre o desenvolvimento cognitivo das crianas. Assim, enquanto as crianas dislxicas freqentavam a terceira srie, as crianas no dislxicas freqentavam da primeira segunda srie. Quando os resultados das crianas dislxicas foram comparados aos resultados das crianas no dislxicas com mesmo nvel de leitura, mas idade cronolgica inferior, foi observado que: Os dislxicos morfmicos apresentaram um padro de leitura bastante similar ao padro das crianas-controle mais novas em idade cronolgica, mas com mesmo nvel de leitura. Ou seja, os dislxicos morfmicos tinham mais um atraso na leitura do que um desvio; Os dislxicos fonolgicos apresentaram, de fato, um padro desviante. Seus desempenhos no foram similares aos de crianas mais jovens. Ao contrrio, enquanto sua leitura lexical foi significativamente superior do grupo controle mais jovem, sua leitura fonolgica foi significativamente inferior. Ou seja, apesar do escore geral ter sido o mesmo entre o grupo controle e o

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grupo de dislxicos fonolgicos, a distribuio dos escores foi diferente. Alm do desempenho em leitura, os dislxicos morfmicos apresentaram desempenhos semelhantes ao grupo controle mais jovem em habilidades de conscincia fonolgica, processamento sinttico e memria de trabalho. Por outro lado, os dislxicos fonolgicos tiveram desempenhos rebaixados em relao s crianas de mesmo nvel de leitura nestas trs habilidades. Este estudo sugere, portanto, que a dislexia fonolgica , realmente, um padro desviante de leitura, enquanto a dislexia morfmica parece ser mais um atraso na leitura, apresentando um padro consistente com um nvel de leitura menos desenvolvido. Os dislxicos fonolgicos parecem ter, na verdade, um processamento fonolgico alterado, que no pode ser simplesmente devido falta de exposio leitura. Outro achado do estudo que grande parte dos dislxicos apresenta um perfil misto, isto , apresentam dificuldades significativas em ambas as rotas fonolgica e lexical. Porm, essa proporo de dislxicos mistos maior com crianas jovens (27,9%) do que com crianas mais velhas (9,8%), sendo que os dislxicos jovens mistos podem evoluir para dislxicos fonolgicos quando mais velhos. Tal evoluo provavelmente ocorre porque essas crianas conseguem desenvolver habilidades de leitura lexical, com estratgias de reconhecimento visual, diminuindo portanto suas dificuldades com palavras irregulares de alta freqncia. Avaliao da dislexia A avaliao do indivduo dislxico deve ser tanto qualitativa quanto quantitativa. A avaliao qualitativa deve abranger entrevistas com os pais ou responsveis e com a criana, observao clnica, e anlise de relatos e de registros escolares. Conforme diretrizes da British Dyslexia Association, a avaliao qualitativa deve incluir a observao de sinais que podem indicar a dislexia. Tais sinais no so determinantes, ou seja, a criana que apresenta tais sinais no necessariamente uma criana dislxica. Porm, tais sinais so fatores de risco e, portanto, se a criana apresentar estas caractersticas, ela deve ser encaminhada para avaliao.

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Os sinais que podem indicar dislexia em crianas pr-escolares so: Histrico familiar de problemas de leitura e escrita; Atraso para comear a falar de modo inteligvel; Frases confusas, com migraes de letras: A gata preta prendeu o filhote em vez de a gata preta perdeu o filhote; Impulsividade no agir; Uso excessivo de palavras substitutas ou imprecisas (como coisa, negcio); Nomeao imprecisa (como helptero para helicptero); Dificuldade para lembrar nomes de cores e objetos; Confuso no uso de palavras que indicam direo, como dentro/fora, em cima/embaixo, direita/esquerda; Tropeos, colises com objetos ou quedas freqentes; Dificuldade em aprender cantigas infantis com rimas; Dificuldade em encontrar palavras que rimam e em julgar se palavras rimam ou no; Dificuldade com seqncias verbais (como os dias da semana) ou visuais (como seqncias de blocos coloridos); Criatividade aguada; Facilidade com desenhos e boa noo de cores; Aptido para brinquedos de construo ou tcnicos, como quebra-cabeas, lego, controle remoto de TV ou vdeo, teclados de computadores; Prazer em ouvir outras pessoas lendo para ela, mas falta de interesse em conhecer letras e palavras; Discrepncia entre diferentes habilidades, parecendo uma criana brilhante em alguns aspectos mas desinteressada em outros. Os sinais que podem indicar dislexia em crianas escolares de at 9 anos so: Dificuldade especial em aprender a ler e escrever; Dificuldade em aprender o alfabeto, as tabuadas e seqncias como meses do ano; Falta de ateno ou pobre concentrao; Dificuldade continuada com certas atividades motoras como amarrar cadaros de sapato, agarrar bolas, saltar etc.;

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Dificuldade com direita e esquerda; Reverso de letras e nmeros (15 - 51; b - d); Frustrao, podendo levar a problemas comportamentais. Os sinais que podem indicar dislexia em adolescentes e adultos so: Tendncia a ler inacuradamente ou sem compreenso; Escrita incorreta, com letras faltando ou na ordem errada; Maior tempo que a mdia para conseguir terminar trabalhos escritos; Dificuldade com planejamento e organizao de trabalhos escritos; Dificuldade em copiar acuradamente da lousa ou de livros; Tendncia a confundir instrues verbais e nmeros de telefone; Dificuldades severas para aprender lnguas estrangeiras; Crescente perda da autoconfiana, frustrao e baixa autoestima. A avaliao quantitativa deve buscar analisar os aspectos especficos da leitura e da escrita, verificando a integridade das rotas de leitura e de outras habilidades cognitivas relevantes como o processamento fonolgico, o processamento visual, o seqenciamento, a memria de trabalho e de longo prazo. Para tanto, podem ser usados instrumentos padronizados, psicomtricos ou neuropsicolgicos. H instrumentos disponveis com normatizao brasileira, como a Prova de Conscincia Fonolgica (disponvel em Capovilla & Capovilla, 2000), as Provas de Leitura em voz alta e de Escrita sob ditado (Capovilla & Capovilla, 2000), o Teste de Competncia de Leitura Silenciosa (Capovilla & Capovilla, 2001a, 2001b; Capovilla, Macedo et al., 1998), e o International Dyslexia Test - verso brasileira (Capovilla, Smythe, Capovilla & Everatt, 2001). Intervenes na dislexia Aps a avaliao do indivduo dislxico, possvel proceder interveno. Inicialmente sero descritos alguns procedimentos que podem ser adotados por professores e pais de crianas dislxicas:

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A criana dislxica deve sentar-se prxima professora, de modo que a professora possa observ-la e encoraj-la a solicitar ajuda; Cada ponto do ensino deve ser revisto vrias vezes. Mesmo que a criana esteja atenta explicao, isso no garante que ela lembrar o que foi dito no dia seguinte; Professores e pais devem evitar sugerir que a criana lenta, preguiosa ou pouco inteligente, bem como evitar comparar o seu trabalho escrito aos de seus colegas; No solicitar para que ela leia em voz alta na frente da classe; Sua habilidade e conhecimentos devem ser julgados mais pelas respostas orais que escritas; No esperar que ela use corretamente um dicionrio para verificar como a escrita correta das palavras. Tais habilidades de uso de dicionrio devem ser cuidadosamente ensinadas; Evitar dar vrias regras de escrita numa mesma semana. Por exemplo, os vrios sons do c ou do g. Dar listas de palavras com uma mesma regra para a criana aprender; Sempre que possvel a criana deve repetir, com suas prprias palavras, o que a professora pediu para ela fazer, pois isso ajuda a memorizao; A apresentao de material escrito deve ser cuidadosa, com cabealhos destacados, letras claras, maior uso de diagramas e menor uso de palavras escritas; O ambiente de trabalho deve ser quieto e sem distratores; A escrita cursiva mais fcil do que a de forma, pois auxilia a velocidade e a memorizao da forma ortogrfica da palavra; Esforos devem ser feitos para auxiliar a autoconfiana da criana, mostrando suas habilidades em outras reas (msica, esporte, artes, tecnologia etc.). Dois mtodos de alfabetizao so especialmente indicados para os indivduos dislxicos: O mtodo multissensorial e o mtodo fnico. Enquanto o mtodo multissensorial mais indicado para crianas mais velhas, que j possuem histrico de fracasso escolar, o mtodo fnico indicado para crianas mais jovens e deve ser introduzido logo no incio da alfabetizao.

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O mtodo multissensorial busca combinar diferentes modalidades sensoriais no ensino da linguagem escrita s crianas. Ao unir as modalidades auditiva, visual, cinestsica e ttil, este mtodo facilita leitura e a escrita ao estabelecer a conexo entre aspectos visuais (a forma ortogrfica da palavra), auditivos (a forma fonolgica) e cinestsicos (os movimentos necessrios para escrever aquela palavra). Maria Montessori foi uma das precursoras do mtodo multissensorial. Ela defendia a participao ativa da criana durante a aprendizagem e o movimento era visto como um dos aspectos mais importantes da alfabetizao. A criana devia, por exemplo, traar a letra enquanto o professor dizia o som correspondente (Montessori, 1948). Fernald e Keller (1921), outros proponentes do mtodo multissensorial, tambm incentivavam as crianas a pronunciar em voz alta os nomes das letras enquanto as escrevessem. Orton deu continuidade ao desenvolvimento de tcnicas do mtodo multissensorial, mantendo a associao trplice visual, auditiva e cinestsica. Orton e Gillingham (Orton, 1925) propuseram uma variao do mtodo multissensorial, em que inicialmente devem ser ensinadas as correspondncias entre as letras e seus sons, aumentando as unidades progressivamente para palavras e, somente depois, para frases. Neste procedimento, cada letra deve ser apresentada separadamente e so ensinados, desde o incio, seu nome e seu som. Aps a apresentao de cada letra a criana deve tra-la enquanto diz seu nome, inicialmente com o modelo visual e, depois, sem ele. Aps a introduo das letras isoladas so apresentadas as slabas simples com sons regulares. Depois, tais slabas so combinadas de modo a formar palavras. Finalmente, so introduzidas palavras com correspondncias irregulares e, em seguida, tais palavras so combinadas em frases. A principal tcnica do mtodo multissensorial o soletrar oral simultneo, em que a criana inicialmente v a palavra escrita, repete a pronncia da palavra fornecida pelo adulto, e escreve a palavra dizendo o nome de cada letra. Ao final, a criana l novamente a palavra que escreveu. A vantagem desta tcnica fortalecer a conexo entre a leitura e a escrita. Algumas variantes do mtodo multissensorial trabalham apenas com os sons das letras, e no com seus nomes. A maioria delas parte das unidades mnimas (no nvel da letra) para o unidades mais com-

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plexas (nvel da palavra e, depois, da frase). Apesar de requerer muito tempo de interveno, o mtodo multissensorial um dos procedimentos mais eficazes para crianas mais velhas, que apresentam problemas de leitura e escrita h vrios anos e que possuem histrico de fracasso escolar. O mtodo fnico tem dois objetivos principais: Desenvolver as habilidades metafonolgicas e ensinar as correspondncias grafofonmicas. Este mtodo baseia-se na constatao experimental de que as crianas dislxicas tm dificuldade em discriminar, segmentar e manipular, de forma consciente, os sons da fala. Esta dificuldade, porm, pode ser diminuda significativamente com a introduo de atividades explcitas e sistemticas de conscincia fonolgica, durante ou mesmo antes da alfabetizao. Quando associadas ao ensino das correspondncias entre letras e sons, as instrues de conscincia fonolgica tm efeito ainda maior sobre a aquisio de leitura e escrita. Alm de ser um procedimento bastante eficaz para a alfabetizao de crianas dislxicas, o mtodo fnico tambm tem se mostrado o mais adequado ao ensino regular de crianas sem distrbios de leitura e escrita. Nas diretrizes da British Dyslexia Association para o ensino de crianas dislxicas, recomendada a incluso de atividades do mtodo fnico. Os professores so incentivados a desenvolver habilidades de rima, segmentao fonmica e discriminao de sons, e a ensinar as relaes entre as letras e os sons. interessante observar que tais diretrizes so recomendadas em pases de lngua inglesa, cuja ortografia tem relaes grafo-fonmicas bastante irregulares, com correspondncias imprevisveis entre letras e sons. Logo, se o mtodo fnico recomendado para o ingls (que extremamente irregular), certamente ele ainda muito mais eficaz no portugus, cujas relaes entre letras e sons so bem mais regulares e que, portanto, propicia maior sucesso na aplicao de regras de converso grafo-fonmicas. Intervenes com atividades fnicas e metafonolgicas (i.e., ensino das correspondncias grafo-fonmicas e desenvolvimento da conscincia fonolgica) tm sido conduzidas em diversos pases, como Alemanha (Schneider et al., 1997), Austrlia (Byrne, Freebody, & Gates, 1992), Canad (Vandervelden & Siegel, 1995), Dinamarca (Elbro, Rasmussen, & Spelling, 1996), Estados Unidos (Torgesen & Davis, 1996), Inglaterra (Bradley & Bryant, 1983), Noruega (Lie, 1991)

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e Sucia (Lundberg, Frost, & Petersen, 1988). Todas essas pesquisas so consistentes em mostrar que a introduo de instrues de conscincia fonolgica e de correspondncias grafo-fonmicas facilitam a alfabetizao, diminuindo a incidncia de dificuldades de leitura e escrita. Diante de tais evidncias, o mtodo fnico tem sido recomendado no somente para o ensino de dislxicos, mas tambm para todas as crianas. A Gr-Bretanha, os Estados Unidos e a Frana, por exemplo, j adotaram as atividades metafonolgicas e o ensino das correspondncias grafo-fonmicas como parte do currculo educacional oficial. No Brasil, diversos estudos foram conduzidos introduzindo procedimentos fnicos e metafonolgicos em contexto clnico com crianas que apresentavam problemas de leitura e escrita (Capovilla & Capovilla, 2000), e em contexto educacional regular com classes de alfabetizao (Capovilla & Capovilla, 2002). Em ambos os casos, as crianas que participaram da interveno apresentaram ganhos significativos em leitura, escrita, conhecimento de letras e conscincia fonolgica, quando comparadas s crianas-controle, expostas ao currculo escolar regular que focalizava atividades globais baseadas em textos. Tais estudos trazem fortes evidncias sobre a importncia dos procedimentos fnicos e metafonolgicos para a remediao de problemas de leitura e escrita em crianas. essencial que os profissionais da rea de reabilitao de leitura e escrita conheam e usem este procedimento, e que os responsveis governamentais incentivem seu uso pelos educadores. Preveno da dislexia Crianas com pobre sensibilidade aos segmentos da fala na prescola (ou seja, com pobre conscincia fonolgica) so crianas de risco para desenvolver problemas de leitura e escrita. Diversos estudos tm mostrado que possvel desenvolver a conscincia fonolgica em crianas pr-escolares (Ball & Blachman, 1991; Cunningham, 1990). Estudos mostram ainda que, quanto maior a idade da criana e, portanto, quanto mais tempo se passa com a dificuldade de leitura e escrita, tanto menores so os efeitos da interveno (Olson et al., no prelo). Portanto, essencial intervir o mais precocemente possvel, de prefe-

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rncia antes da introduo formal de leitura, prevenindo ulteriores problemas na aquisio de leitura e escrita. Borstrom e Elbro (1997) conduziram um estudo com crianas pr-escolares, cujos pais eram dislxicos. Tais crianas, portanto, eram consideradas de risco para desenvolver dislexia. A pesquisa buscou responder a duas questes principais: a) possvel desenvolver a conscincia fonmica em crianas pr-escolares de risco cujos pais so dislxicos?, e b) O procedimento de conscincia fonmica pode reduzir a incidncia de dislexia nessas crianas de risco? Para responder s questes, os pesquisadores selecionaram 136 crianas dinamarquesas, alunas da pr-escola. Nenhuma dela havia tido qualquer instruo prvia sobre leitura e escrita. Tais crianas foram divididas em trs grupos: Grupo experimental com pais dislxicos (GED): 36 crianas, filhas de pais dislxicos, que participaram do procedimento de interveno; Grupo controle com pais dislxicos (GCD): 52 crianas, filhas de pais dislxicos, que continuaram participando apenas das atividades escolares regulares; Grupo controle com pais no dislxicos (GCND): 48 crianas, filhas de pais no dislxicos, que tambm participaram apenas das atividades escolares regulares. As crianas do GED participaram de um programa de interveno, com atividades de conscincia fonmica, que era ministrado pelas prprias professoras na pr-escola. Neste programa, todas as letras do alfabeto eram introduzidas segundo um ordem predeterminada. As vogais eram introduzidas nas duas primeiras semanas do procedimento e depois eram introduzidas duas consoantes por semana. As consoantes facilmente pronunciveis eram ensinadas primeiro. O som de cada letra era relacionado a uma expresso ou objeto (e.g., o som /m/ era relacionado ao gosto bom), e era ensinada a forma de articulao de cada som (e.g., para pronunciar o som /m/, os lbios devem estar fechados, o som sai pelo nariz, a lngua fica relaxada e no se movimenta). Para cada consoante eram sempre apresentados o nome da letra e o seu som. Alternadamente ao ensino das letras, eram realizadas atividades

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de rima e conscincia fonmica, como identificao do fonema inicial (e.g., dentre vrias figuras, selecionar aquelas cujos nomes comeavam com determinado som) e adio fonmica (e.g., a professora desenhava uma asa e depois escrevia c na frente do desenho, e as crianas deviam dizer a palavra resultante casa). Todos os sons j aprendidos eram periodicamente revisados. O procedimento durava 30 minutos por dia escolar, ao longo de 17 semanas. As crianas dos trs grupos foram avaliadas em trs diferentes momentos: No incio da pr-escola, no incio da primeira srie e da segunda srie. Os resultados mostraram que as crianas que participaram do procedimento (GED) tiveram ganhos superiores aos das crianas dos demais grupos, entre a pr-escola e a primeira srie, nas tarefas de conscincia fonmica, nomeao de letras e leitura de palavras. Entre a pr-escola e a segunda srie, tais ganhos foram superiores nas tarefas de leitura de palavras e de pseudopalavras. Os resultados mais interessantes foram sobre a incidncia de uma possvel dislexia nas crianas da segunda srie (i.e., crianas que apresentavam caractersticas que provavelmente levariam a uma dislexia nos anos posteriores). Entre as crianas do GED (experimental, com pais dislxicos), havia 17% de possveis dislxicos; no GCD (controle, com pais dislxicos), havia 40% de possveis dislxicos; no GCND (controle, com pais no dislxicos), havia 8% de possveis dislxicos. Ou seja, dentre as crianas de risco que no participaram da interveno, 40% provavelmente se tornariam dislxicas. Este nmero foi reduzido para 17% com a exposio das crianas s atividades de conscincia fonmica e ensino das correspondncias entre letras e sons. Os resultados deste estudo mostram, portanto, que a interveno na pr-escola diminuiu em mais de 50% a incidncia de dislexia na segunda srie, sugerindo que possvel desenvolver a conscincia fonolgica no contexto de sala de aula, mesmo com crianas de risco, que so as que menos respondem ao procedimento. Conforme Borstrom e Elbro (1997), as crianas tendem a aprender aquilo que lhes ensinado. O currculo escolar regular na Dinamarca (e, certamente, tambm no Brasil) no vantajoso para as crianas de risco, pois faz uso de prticas globais de alfabetizao, dando pouca nfase ao ensino fnico. As prticas globais tendem a

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aumentar a discrepncia entre as crianas de risco e as crianas com boas habilidades lingsticas. Porm, quando tais prticas so alteradas, passando a enfatizar instrues fnicas explcitas e sistemticas, essas crianas de risco podem atingir um nvel adequado de leitura, superando suas dificuldade na aquisio da linguagem escrita. Discusso Neste captulo foi analisado o conceito de dislexia e seus aspectos causais, destacando os fatores genticos, neurolgicos, cognitivos e ambientais. Conforme uma srie de pesquisas descritas, o processamento fonolgico a habilidade cognitiva mais afetada nas dislexias, levando a certas caractersticas que surgem muito cedo na vida da criana e permanecem mesmo no adulto compensado. Essas caractersticas envolvem os mais diferentes tipos de processamento de informao baseada na estrutura da linguagem oral, como por exemplo a conscincia fonolgica. Apesar dos distrbios fonolgicos serem persistentes, os indivduos dislxicos podem alcanar nveis regulares de leitura e escrita, desde que expostos s atividades adequadas. Os mtodos multissensorial e fnico de alfabetizao so os mais indicados. Estudos mais recentes mostram que, alm da intervir nas dificuldades de leitura e escrita apresentadas pelos dislxicos, possvel tambm prevenir tais dificuldades. Quando expostas a atividades que desenvolvem a conscincia fonolgica e ensinam as correspondncias grafo-fonmicas, crianas pr-escolares de risco tm a incidncia de dislexia diminuda em mais de 50%. Torna-se urgente, portanto, que tais atividades fnicas e metafonolgicas sejam incorporadas, tanto pelos professores na prpria sala de aula, quanto pelos profissionais da rea educacional em suas atuaes clnicas e orientaes escolares. Estas atividades, j disponveis no Brasil (Capovilla & Capovilla, 2000, 2002), podem ajudar a prevenir e a intervir em dificuldades de aquisio da linguagem escrita. Referncias bibliogrficas
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