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1Julio

Autores: Csar de la Torre Montero 2Mara Montealegre Sanz

Heparinizacin versus salinizacin en catteres perifricos cortos para extracciones de sangre en ensayos clnicos
Resumen/Abstract

Enfermero. Mster en Investigacin en Cuidados. Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Clnico San Carlos, Madrid. 2 Enfermera. Mster en Investigacin en Cuidados. Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Clnico San Carlos, Madrid. Direccin de contacto: Julio Csar de la Torre Montero Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Clnico San Carlos. C/ Profesor Martn Lagos, s/n. 28040 Madrid. E-mail: jtorrem.hcsc@salud.madrid.org Aceptada su publicacin el 29/06/2012.

Heparinization versus salinization in short peripheral catheters for blood draws in clinical trials Objetivo: explorar si el comportamiento dinmico del torrente venoso es adecuado, siendo la prioridad el reflujo venoso, tras realizar repetidas extracciones de sangre en el marco de un ensayo clnico, a fin de poder realizar una extraccin que se considere limpia y de calidad para las determinaciones posteriores. Mtodo: la poblacin estuvo constituida por pacientes con cncer de ovario, glioblastoma cerebral y cncer de mama localmente avanzado, con tratamiento en el marco de ensayos clnicos Fase I, donde el sistema venoso perifrico no est previamente tratado ni daado. Se estudiaron 83 puntos de extraccin, dentro de las primeras 24 horas de la colocacin del catter, eliminando del estudio el primer punto de puncin, donde no hay conservacin previa. Resultados: en relacin a la facilidad para el reflujo, la va heparinizada refluye fcilmente en un 82,9% de los casos, con dificultad en un 14,6% y no refluye en un 2,4% de los casos. En las vas salinizadas, refluye fcilmente en un 39,5% de los casos, con dificultad en un 55,8% y no refluye en un 4,7%. Referente a la calidad de la muestra extrada, medida a travs de la hemlisis de la misma, en las vas mantenidas con suero heparinizado, se observa que las muestras se hemolizan en un 19,5% de los casos, y en las vas mantenidas con suero salino las muestras se hemolizan en un 39,5%. Conclusiones: la heparina sdica a baja concentracin (20 UI/ml) en comparacin con suero salino, disminuye los problemas asociados al reflujo del catter, incrementando el nmero de catteres perifricos que refluyen sin dificultad a la vez que disminuye el grado de hemlisis de la muestra, si bien hay que tener en cuenta que las vas no permanecen en las mismas condiciones que al principio pasadas las primeras horas de su canalizacin aunque se mantienen un perodo muy corto de tiempo, mximo 24 horas. Palabras clave Heparinizacin; salinizacin; extraccin sangunea; catter. Objective: to explore whether the dynamic behavior of the venous blood stream is suitable, with the priority being the venous reflux, following repeated blood draws as part of a clinical trial, in order to perform an extraction we consider to be clean and of quality for subsequent determinations. Method: the population consisted of patients with ovarian cancer, brain glioblastoma and locally advanced breast cancer, with treatment as part of Phase I clinical trials, where the peripheral venous system is not pre-treated or damaged. 83 extraction sites were studied, within the first 24 hours of catheter insertion, eliminating from the study the first puncture site, where there is no prior preservation. Results: regarding the ease of reflux, the heparinised route refluxed more easily in 82,9% of cases, with difficulty in 14,6% of cases, and did not reflux in 2,4% of cases. In salinized routes, it refluxed easily in 39,5% of cases, with difficulty in 55,8% of cases, and did not reflux in 4,7% of cases. Concerning the quality of the extracted sample, as measured by the hemolysis of the sample, from the routes maintained with heparinized saline solution, samples lysed in 19,5% of cases, and in routes maintained with saline solution, samples lysed in 39,5% of cases. Conclusions: at low concentrations, sodium heparin (20 IU/ml) compared with saline solution reduces the problems associated with catheter reflux, increasing the number of peripheral catheters that refluxed easily while decreasing the degree of hemolysis of the sample. However, it should be noted that the routes do not remain in the same conditions as in the beginning past the first hours of canalization although they are maintained for a very short period of time, maximum 24 hours. Key words Heparinization; saline; blood collection; catheter.

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Introduccin
La controversia entre heparinizacin versus salinizacin no deja de ser un tema recurrente en cualquier foro enfermero, especialmente por los problemas asociados al catter en cuanto a trombosis y flebitis, pero tambin por aquellas otras situaciones donde la mejor conservacin del sistema venoso es crucial para la administracin de frmacos, como lo es el campo de la oncologa mdica y los tratamientos quimioterpicos. Sin embargo, no hay una nica publicacin que d por zanjada esta discusin, muchas veces basada en la experiencia de los enfermeros implicados en los procedimientos relacionados con el cuidado y el mantenimiento de los catteres. En la literatura, la controversia entre la heparinizacin y la salinizacin a la hora de mantener un catter en condiciones de uso es numerosa (1-4). Quizs la publicacin ms actual en lengua espaola fue el meta-anlisis de Garay y cols. (5), una revisin sistemtica acerca de estudios realizados con suero salino frente a suero salino heparinizado a la hora de mantener una va venosa en condiciones ptimas de uso. En dicho estudio se hace referencia a diversas investigaciones que pueden estar directamente relacionadas con la finalidad de este trabajo, consistente en asegurar la correcta permeabilidad en una va para la extraccin de sangre en el marco de una farmacocintica. As, Meyer y cols. (6), concluan que la duracin del catter es superior utilizando heparina. En 1998, Randolph y cols. (7) indicaban que si bien el uso intermitente de heparina en dosis de 10 UI/ml en los catteres venosos perifricos no tenan ningn beneficio sobre la solucin salina, la infusin de heparina de baja dosis a travs de un catter arterial perifrico prolonga la duracin de la permeabilidad. En lnea con estos resultados, Jonker y cols. (8) obtuvieron resultados favorables a la heparina 10 UI/ml en el mantenimiento de la permeabilidad de catteres centrales de insercin perifrica. Bertolino y cols. (1), en 2012, concluyen en que el uso de 100 UI/ml de heparina en el mantenimiento de los catteres venosos perifricos es ms eficaz que la solucin salina, y se redujo el nmero de flebitis/oclusiones relacionadas con el catter y el nmero de catteres por paciente, si bien se excluyeron sujetos con alteraciones plaquetarias o de coagulacin, indicando que la prescripcin de este tipo de mantenimiento de catteres en enfermos con riesgo de sangrado ha de hacerse con mucha precaucin. Bertoglio y cols. (2) al contrario, indican que sus resultados no muestran diferencias estadsticamente significativas. En un ensayo controlado y aleatorizado, realizado por LeDuc (9), en un hospital peditrico, en Denver (Colorado, EE.UU), para valorar la eficacia del uso de solucin salina o solucin heparinizada para mantener la permeabilidad de los catteres intravenosos perifricos en los nios, se concluy que no haba diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a la eficacia. Una primera revisin sistemtica realizada en neonatos (10), en 2005, refleja la insuficiencia en los datos ofreci-

dos por los estudios para demostrar la eficacia de la infusin continua de heparina para prevenir la trombosis y la oclusin de catteres venosos centrales percutneos en neonatos. Sin embargo, en 2008, los mismos autores realizaron una nueva revisin sistemtica en la que, tras el anlisis de tres ensayos controlados y aleatorizados, se puso de manifiesto el beneficio del empleo de heparina en la prevencin de eventos relacionados con el catter, aunque no hubo diferencias estadsticamente significativas en el riesgo de trombosis, sepsis o extensin de la hemorragia intraventricular entre los dos grupos (11). Para realizar las extracciones de sangre en ensayos clnicos hay descritos procedimientos estandarizados en los diversos manuales del investigador, si bien en dichos manuales se habla de cmo manipular la muestra sangunea una vez extrada y no de cmo manejar la va que habitualmente se coloca al paciente para realizar la extraccin en s. El equipo investigador del presente trabajo parte de la base de que recoger las muestras en ptimas condiciones en cuanto a la calidad de la muestra extrada y tambin en cuanto a la calidad asistencial del paciente ha de ser una prioridad, por lo que las muestras que se han de extraer del torrente venoso deben ser limpias, es decir, recogidas en campana de extraccin y en tubos de vaco de manera rpida y segura. La hemlisis de la sangre extrada, en muchos casos, impide realizar un correcto anlisis de ellas, por lo que es fundamental cuidar ese aspecto al mximo. El objetivo del presente trabajo fue explorar si el comportamiento dinmico del torrente venoso es adecuado, siendo la prioridad el reflujo venoso, tras efectuar repetidas extracciones de sangre en el marco de un ensayo clnico, a fin de poder realizar una extraccin limpia y de calidad para las determinaciones posteriores.

Mtodos
La poblacin de estudio estuvo constituida por pacientes con cncer de ovario, glioblastoma cerebral y cncer de mama localmente avanzado, con tratamiento en el marco de ensayos clnicos Fase I, donde el sistema venoso perifrico de los mismos no est previamente tratado ni daado y que tienen en el momento del comienzo del estudio un Grado I, en la Escala VIA, es decir, un sistema venoso perifrico ptimo para la puncin y canalizacin de vas perifricas. La seleccin de los enfermos se realiz de entre un total de 26 pacientes, todas ellas mujeres, dado que durante el estudio no se incorpor ningn varn, sometidos a farmacocinticas complejas de ensayos clnicos en Fase I, incluidos en los mismos entre los meses de febrero a junio de 2012. Cabe resaltar aqu, que si bien los pacientes se integran voluntariamente en un ensayo clnico, no se consider de ninguna manera someterles a las punciones repetidas que se realizan en el estudio de frmacos en personas sanas y voluntarias, y en ocasiones remuneradas por ello, por lo que a estas enfermas se les instaur un catter venoso corto de insercin perifrica a fin de obtener las muestras necesarias, teniendo en cuenta tambin

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que stas reciben quimioterapia y el estado de sus sistema venoso perifrico ha de ser cuidado al mximo. Se estudiaron las caractersticas de extraccin de las muestras de farmacocintica y biomarcadores extrados en plasma y suero en los primeros ciclos de tratamiento de las pacientes. Los tubos de extraccin tuvieron como conservantes para muestras plasmticas, EDTA K2, Heparina de litio, clot activator, en el caso de las muestras de suero. Se estudiaron 83 puntos de extraccin, dentro de las primeras 24 horas de la colocacin del catter, eliminando del estudio el primer punto de puncin, donde no hay conservacin previa. La aleatorizacin se realiz 1:1, perdiendo dos casos por error en la administracin de la solucin preparada. Las caractersticas de extraccin fueron: facilidad de reflujo venoso, clasificado en: refluye fcilmente/refluye con dificultad/no refluye; y grado de hemlisis de la muestra: hemolizada/no hemolizada, en cada uno de los puntos de extraccin, realizados siempre desde una va de catter corto tipo de poliuretano, de calibre 22, colocado alternativamente en el antebrazo contralateral al de la infusin intravenosa de tratamiento a estudio. En 40 puntos se hepariniz la va y en otros 43 se saliniz. Para el estudio se utiliz solucin salina heparinizada de 20 UI/ml en viales de 3 ml y jeringas precargadas con 3 ml de solucin salina al 0,9%, todo ello en soluciones comerciales disponibles en el Servicio de Oncologa Mdica del Hospital Clnico San Carlos de Madrid. No hubo casos perdidos y los puntos de observacin no evaluables no se realizaron por falta de disponibilidad tcnica y/o seguridad de la paciente. Se estudiaron los descriptivos demogrficos y estadsticos de media, moda y mediana y chi cuadrado calculados con IBM SPSS Statistics V.20 para Mac, valorando que el chi cuadrado para esta muestra pequea arrojaba un valor border; la media calculada era el valor estadstico ms representativo para la interpretacin de los datos.

misma, en las vas mantenidas con suero heparinizado, se observa que las muestras se hemolizan en un 19,5% de los casos y en las vas mantenidas con suero salino las muestras se hemolizan en un 39,5% (Grfico 2). En relacin al grado de permeabilidad, la va no fue permeable en el 11,6% de los catteres mantenidos con suero salino frente a un 2,4% de los mantenidos con heparina.

Discusin y conclusiones
La heparina sdica a baja concentracin (20 UI/ml) en comparacin con suero salino, disminuye los problemas asociados al reflujo del catter, incrementando el nmero de catteres perifricos que refluyen sin dificultad a la vez que disminuye el grado de hemlisis de la muestra. La solucin de heparina, por tanto y debido a su mecanismo de accin, inhibe la formacin de fibrina y hace que el catter refluya fcilmente en una proporcin mayor de catteres que las vas salinizadas. Se observa que en la hemlisis de las muestras los resultados se antojan mayores de lo esperado para ambos grupos que los comunicados en estudios sobre tcnicas de recoleccin de muestras de sangre y tasas de hemlisis (12, 13). Hay que tener en cuenta que las vas de estos pacientes no permanecen en las mismas condiciones que al principio pasadas las primeras horas de su canalizacin y que, aunque se mantienen un perodo muy corto de tiempo, mximo 24 horas, las ltimas extracciones de sangre observadas acumulan mayores tasas de hemlisis. La vas perifricas canalizadas con catteres cortos y utilizadas en extracciones sanguneas son muy comunes en
Grfico 1. Grado de reflujo de la va

Resultados
El nmero total de casos estudiados fue de 83 puntos de extraccin sobre una poblacin n = 12, todas ellas mujeres, con una edad entre los 38 y los 72 aos y una media de edad de 54,5 aos. El estudio se llev a cabo entre los meses de marzo a junio de 2012, en las visitas programadas para tratamiento de ensayo clnico de estas pacientes. En los 83 puntos de extraccin estudiados se han analizado las variables descritas en el apartado de Mtodo, siendo los resultados arrojados tras el anlisis estadstico los siguientes: en relacin a la facilidad para el reflujo, la va heparinizada refluye fcilmente en un 82,9% de los casos, con dificultad en un 14,6% y no refluye en un 2,4 % de los mismos. En las vas salinizadas, refluye fcilmente en un 39,5% de los casos, con dificultad en un 55,8% y no refluye en un 4,7% (Grfico 1). En lo referente a la calidad de la muestra extrada, medida a travs de la hemlisis de la

Grfico 2. Grado de hemlisis de la muestra

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el marco de los ensayos clnicos, especialmente en el campo de la oncologa mdica, menos quizs en el de la farmacologa experimental, donde las extracciones se suelen realizar por punciones repetidas. Dentro de estos requerimientos tan estrictos, el mantenimiento ptimo de las vas perifricas, a la luz de los resultados obtenidos, puede afirmarse que el uso de heparina sdica diluda en las vas que se desean mantener para la realizacin de extracciones sanguneas es un procedimiento adecuado. El interrogante planteado en la eleccin de un mtodo u otro para la conservacin de las vas perifricas, a fin de mantener la permeabilidad de las mismas para la extraccin de sangre perifrica y su posterior anlisis, se ve contestado a favor de la heparina diluida, en contra de los planteamientos encontrados acerca de la igualdad del uso de suero salino (2, 7, 9). Teniendo en cuenta los resultados obtenidos, se observa tambin una mayor tendencia a la no permeabilidad de las vas que se encuentran salinizadas. Esto hace pensar que tanto en catteres perifricos con mayor duracin (48-72 horas) como en catteres venosos centrales, esta tendencia aumentar, siendo las vas salinizadas menos permeables que las vas heparinizadas y con un mayor riesgo de sufrir algn tipo de complicacin. A pesar de que la muestra a estudio es pequea, el planteamiento de este trabajo est basado en la amplia experiencia de los autores, durante ms de ocho aos realizando ensayos clnicos con farmacocinticas complejas, en la canalizacin y mantenimiento de vas perifricas con el propsito de realizar extracciones de sangre y da una idea de lo que es necesario en una especialidad tan concreta como es el ensayo clnico en oncologa mdica, con las particularidades a tener en cuenta con pacientes oncolgicos, donde el capital venoso es un elemento a cuidar de forma exquisita.

Una posible limitacin del trabajo es la baja muestra de pacientes incluida en el mismo as como el corto perodo de tiempo de estudio. Los autores opinan que sera recomendable realizar ms investigaciones de este tipo para observar ms casos y durante un perodo ms amplio. Sin embargo, la logstica operativa en los ensayos clnicos, las limitaciones de tiempo y la exigencia propia de la seguridad clnica del paciente en el estudio de un frmaco de experimentacin, impiden llevarlo a cabo sin limitar la seguridad del paciente evaluado de forma global. No obstante, y pese a estas limitaciones, los resultados obtenidos muestran una tendencia clara favorable a la heparina sdica como solucin para el mantenimiento de los catteres venosos de insercin perifrica.

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