CONCEPTOS BSICOS DE SEGURIDAD

INTRODUCCIN.
Tradicionalmente, Seguridad Area ha sido percibida como la ausencia de accid entes. Sin embargo las operaciones areas estn expuestas a una serie inmensa de factores conflictivos, algunos de los cuales contribuyen en un accidente. La ausencia de accidentes no necesariamente refleja la ausencia de esos potenciales riesgos. Dependiendo de la perspectiva individual, el concepto de Seguridad Area tiene muchas connotaciones, tales como: Cero Accidentes ( o cero incidentes graves); Ausencia absoluta de riesgos y peligros (Ej. Factores que representan eventos que pueden lastimar o herir a alguien); Actitudes de los empleados ante actos inseguros (Estos reflejaran una cultura de seguridad corporativa); El grado de aceptacin de los riesgos inherentes a la actividad area; El proceso de identificacin de riesgos y peligros; y Control a las prdidas por accidentes (de personas, propiedad privada o daos al medio ambiente).

El concepto que logra definir actualmente y con mucha aceptacin a la seguridad area es la administracin del riesgo, ya que Seguridad es un sentimiento de libertad del riesgo, ya sea controlndolo, disminuyndolo a niveles permisibles o anulndolo. 1.1 Accidentes e Incidentes: Que es un Accidente? Que es un Incidente?. La OACI en el anexo 13 (Investigacin de Accidentes e Incidentes de Aviacin) suministra la definicin de Accidente e Incidente de aviacin as: Accidente: Todo suceso, relacionado con la utilizacin de una aeronave, que ocurre dentro del periodo comprendido entre el momento que una persona entra a bordo de la aeronave, con intencin de realizar un vuelo, y el momento en que todas las personas han desembarcado, durante el cual: a) Cualquier persona sufre lesiones mortales o graves. b) La aeronave sufre daos o roturas estructurales. c) La aeronave desaparece o es totalmente inaccesible. Incidente: Todo suceso relacionado con la utilizacin de una aeronave, que no llegue a ser un accidente, que afecte o pueda afectar la seguridad de las operaciones Con base en las anteriores definiciones se quedan muchos eventos por fuera de la posibilidad de ser investigados porque eventualmente se detectan riesgos que no han cobrado la integridad fsica de ninguna persona y tampoco los daos materiales de la aeronave, y eso es desafortunado, toda vez que los riesgos

investigados traen la prevencin de la ocurrencia de incidentes y de accidentes areos. Es en este punto donde toma importancia la investigacin de incidentes, y sobre todo de riesgos operacionales.

2 CAUSAS DE ACCIDENTES E INCIDENTES.

El entendimiento de las causas de los Accidentes e Incidentes de aviacin es la clave en la Prevencin de Accidentes ya que los dos son muy cercanos, y por eso mismo no se espera tener una diferencia de lo que causa un Accidente con lo que causa un Incidente. 2.1 Puntos de vista tradicionales de causas. Cuando un accidente mayor tiene ocurrencia, de inmediato suele preguntarse: Como y porque una tripulacin competente puede cometer errores que traen la consecuencia de ese accidente? Ser posible que algo como esto vuelva a ocurrir de nuevo?

Tradicionalmente, los Investigadores han examinado la cadena de eventos para determinar el punto de la inevitabilidad de los sucesos que llevaron a la ocurrencia del siniestro. El punto de la inevitabilidad puede haber sido un comportamiento por parte de la tripulacin en el cual el error se cometi por un juicio equivocado de los procedimientos operacionales estandarizados, o un error debido a desatencin, o una violacin deliberada a regulaciones. La forma tradicional de investigar se enfoca en encontrar y sealar responsables del accidente. La Prevencin de Accidentes debe enfocarse en detectar el riesgo y atraparlo. Sin embargo las violaciones y los errores que disparan la probabilidad del accidente son muy raros, de tal forma que la bsqueda de riesgos y peligros no es tan fcil y amerita un esfuerzo que compromete a toda la organizacin. Algunas veces las condiciones inseguras son la consecuencia de una decisin de la Administracin, el riesgo es reconocido, pero la administracin de ese riesgo no es satisfactoria y no se mitiga, puede ser por razones financieras, o por falta de personal idneo para ejecutar esa tarea. Para alcanzar el xito en la labor de la Prevencin de Accidentes se requieren alternativas de entendimiento de las causas de la accidentalidad, puede ser la examinacin del contexto total de los lugares en que trabajan los diferentes empleados de la compaa.

2.2 Puntos de vista contemporneos de causas. De acuerdo al pensamiento contemporneo los accidentes generalmente requieren del concurso de varios factores para la ocurrencia del acto inseguro que tiene como consecuencia un accidente, esos factores por si solos no causan el desastre, pero de la misma forma la ausencia de uno de ellos tampoco evita la catstrofe.

Los accidentes en equipos de vuelo complejos casi siempre estn relacionados con factores humanos y de material. En la figura 3-1 (Adaptada de estudios del Dr. James Reason 1995) se pueden apreciar las defensas que tiene el sistema de aviacin para protegerse de rendimientos inapropiados o decisiones pobres de criterio a todos nivel en el sistema. Los errores y las violaciones, que a la postre son los que generan los actos inseguros y por consiguiente los accidentes, normalmente son atribuidos con el personal que esta al frente de la operacin (Pilotos, Controladores, Mecnicos, etc.). Esos actos inseguros logran penetrar las defensas que han sido puestas por la Administracin de la Aerolnea, la Aeronutica Civil (U.A.E.A.C) y por la misma OACI, y el resultado es la ocurrencia de un accidente. Los esfuerzos efectivos de la Prevencin de Accidentes tendrn como objetivo mitigar las condiciones latentes que amenazan la Seguridad Area, esas condiciones latentes son aquellas que estn dormidas por mucho tiempo y vienen a ser evidentes una vez las defensas del sistema han sido rotas. La mayora de las condiciones latentes inician en la toma de decisiones, aun en las compaas mejor estructuradas. Ya que algunas de esas decisiones no pueden ser prevenidas, deben tomarse unos pasos para detectar los problemas y reducir as las consecuencias adversas.

Fig. 3-1 Modelo causas de accidentes (Adaptada del Dr. James Reason 1995) 2.3 Mltiples causas versus causas nicas. Una de las dificultades en determinar la causa de los accidentes est en el secreto que se debe tener con los hallazgos de la investigacin. En las investigaciones de accidentes areos es CASI IMPOSIBLE determinar una causa con absoluta certeza, es por ello que los fallos mencionan causa probable, porque de hecho es la causa ms prxima. Los cuidadosos anlisis en las investigaciones muestran que realmente son bastante escasos los accidentes que han tenido una nica causa. La mayora de los Estados aceptan hoy en da la expresin de multicausalidad. Ahora bien, hay algunas causas que no se pueden clasificar como causa del accidente, de tal forma que son clasificadas o denominadas factor contribuyente. Los factores contribuyentes son casi siempre indicadores de condiciones latentes en el sistema de la aviacin.

En las investigaciones de accidentes, muchos de los socios en la Prevencin de Accidentes, especialmente el pblico en general y los medios de comunicacin, son los principales interesados en conocer los resultados y la causa. Si la investigacin va lo suficientemente profundo en la determinacin de la causa, es muy probable que revele deficiencias en el sistema de seguridad area que debe ser corregida, eliminada, o reducida dentro de los intereses de la Prevencin de Accidentes. 2.4 Incidentes: Precursores de los accidentes. Sin importar que tipo de modelo se utilice respecto a la determinacin de las causas en lo accidentes areos, es claro que hubo presencia de los precursores en esos accidentes, y con una mirada en retrospectiva, estos precursores se vuelven evidentes. Las condiciones latentes estn all todo el tiempo, y la identificacin y validacin de esas condiciones latentes requiere de un objetivo; un profundo anlisis de los riesgos y peligros. En algunas situaciones, la investigacin exhaustiva no es la forma en que se van a encontrar todas las deficiencias del sistema de seguridad. Regla 1:600. Investigadores de seguridad industrial han determinado que por cada 600 reportes de incidentes sin heridas visibles o daos, se encuentra lo siguiente: 30 accidentes involucraron todo tipo de daos a la propiedad 10 accidentes involucraron heridas menores; y 1 accidente fue mayor o con heridas mayores

Fig. 3-2 Regla 1:600 Incidentes: Precursores de los Accidentes

La informacin anterior representa los sucesos reportados nicamente, de tal forma que si solo se toma como referencia para hacer Prevencin de Accidentes los raros casos de accidentalidad se estaran desperdiciando la oportunidad de analizar riesgos y peligros con base en los incidentes reportados. En los incidentes de aviacin las heridas y los daos son significativamente menores que los presentados en los accidentes. Es importante sealar que los incidentes permiten analizar en donde fue la debilidad de las defensas del sistema de Prevencin de Accidentes permitiendo a las autoridades anticiparse a la ocurrencia de accidentes.

3 ENTENDIMIENTO DEL CONTEXTO ACCIDENTE/INCIDENTE.

Los accidentes y los Incidentes mayores ocurren dentro de una clara gama de circunstancias y condiciones. Estas incluyen la aeronave y otros equipos, las condiciones atmosfricas, instalaciones aeroportuarias, servicios de transito areo, etc. Y sobre todo, tambin se incluyen todas las posibles combinaciones del comportamiento humano, y en un momento dado, algunos de esos factores pueden ser el camino que conduce a un accidente. 3.1 Diseo de los equipos. El diseo de los equipos es igualmente importante para la seguridad en las operaciones de vuelo y mantenimiento. Sencillamente el diseador debe estar atento de responderse estas inquietudes: El equipo har lo que se supone que har? Habr un correcta interfase entre el equipo y el operador? Esta el equipo colocado en el sitio apropiado? Desde la perspectiva del operador el equipo deber funcionar tal como dice el constructor que funcionar. El diseo ergonmico reducir el riesgo de la comisin de errores. Desde la perspectiva del operario de mantenimiento, el equipo debe tener suficiente espacio para poder tener acceso a las reparaciones y chequeos rutinarios de condicin. Con respecto a la automatizacin, los operadores deben tener la certeza de que es lo que esperan que haga el computador, de hecho en los casos de uso de la automatizacin se debe incrementar la alerta situacional para evitar sorpresas por excesiva confianza en los equipos automatizados. 3.2 Infraestructura. La viabilidad de la industria area requiere de una infraestructura adecuada para la operacin segura de las aeronaves. Desde la perspectiva de las Aerolneas, las necesidades incluyen el compromiso de los Estados respecto a temas como: Licenciamiento del Personal Aeronutico; Certificacin de aeronaves, operadores y aerdromos; Aseguramiento de servicios de comunicacin, navegacin y vigilancia (CNS); Investigacin de accidentes e incidentes; y Ejercicio del control a las operaciones areas, etc. Desde la perspectiva de los pilotos, estos temas incluyen: Aeronavegabilidad de la aeronave para el tipo de operacin y estado de reportes versus MEL. Adecuados servicios CNS

Adecuadas condiciones del aeropuerto Efectivos controles de entrenamiento, programacin, despacho, seguimiento del vuelo, etc. A los Controladores de trnsito areo tambin les conciernen temas como: Disponibilidad y operatividad de los equipos CNS; Efectivos SOPs para la segura y expedita operacin de las aeronaves; y Colegas competentes para el suministro de los diferentes servicios que ofrece el ATS. 3.3 Factores Humanos. En industrias altamente tecnolgicas, como lo es la aviacin, el punto primordial es la resolucin de problemas relacionados con la tecnologa, sin embargo las estadsticas de accidentalidad muestran que de cada cuatro accidentes son el resultado de errores de rendimiento, de salud, de entrenamiento y otros. En ocasiones la tecnologa en su afn de abarcar nuevos sistemas, permite que la interface que debe haber entre el operador y el sistema se bloquee. Desde 1.990 la OACI, ha incluido requerimientos y guas con el propsito de suministrar material de consulta y estudio sobre Factores Humanos. Estos estudios tienen dos principales temas: El individuo; y Los sistemas en los cuales el individuo va a operar. El elemento humano es el ms flexible para adaptarse en el sistema de la aviacin, pero es tambin el ms vulnerable a las influencias que pueden afectar su rendimiento. La opinin pblica y por supuesto la industria area ha contribuido, a que se denomine a la probable causa del componente humano como factor humano. Este trmino ha ayudado un poco en la Prevencin de Accidentes por que se puede tratar de definir en qu punto se rompi el sistema, pero lo que no ha logrado definirse es porque ocurri ese rompimiento. En el pensamiento contemporneo, el error humano es el punto de partida en vez de ser el punto de llegada en las investigaciones de accidentes e incidentes y en los programas de Prevencin de Accidentes. - Modelo SHELL. Los sitios de trabajo tpicamente envuelven un completo juego de factores y condiciones que se interrelacionan, los cuales afectan el rendimiento humano. El modelo SHELL es comnmente usado para ayudar a visualizar la interrelacin entre los componentes de la actividad area hombre-mquinamedio ambiente. El nombre SHELL viene de las iniciales en ingls de: Software (S), procedimientos, entrenamiento, soporte, etc., Hardware (H), maquinas y equipos, Environment (E), el medio ambiente y circunstancias operativas en las cuales se desarrolla la funcin area; y Liveware (L) , hombre en el puesto de trabajo.

En el centro del modelo aparece la L, representa aquellos hombres o humanos que se encuentran participando en el frente de la actividad de las operaciones. Los bordes no son rectos y requieren adaptacin con los otros componentes para el normal desarrollo de sus actividades. Algunos factores diferentes rozan con los bordes irregulares del bloque de L, algunos de los ms

importantes factores que afectan el rendimiento humano son: - Factores fsicos. Incluye la capacidad fsica requeridas,(estrs, visin, odo) -

individual

para

desarrollar

tareas

Factores fisiolgicos. Incluyen factores los cuales afectan el proceso fsico interno del hombre, los cuales pueden comprometer el rendimiento fsico y cognoscitivo de la tripulacin, por ejemplo, la disponibilidad de oxgeno, mareos, tabaco, alcohol y uso de drogas, estrs, fatiga o embarazo Factores sicolgicos. Estos incluyen aquellos que afectan la preparacin sicolgica para enfrentar diversas situaciones que pueden ocurrir durante el vuelo, tales como dificultades con sistemas de presurizacin, combustible, plantas motrices. Factores sicosociales. Son aquellos que afectan al ser humano referente al entorno social en el que se desarrolla la actividad no laboral, por ejemplo, muertes o enfermedades de familiares, problemas financieros, etc.

-Interfaces SHELL: L-H (Hombre-Maquina). La interfase entre el hombre y la maquina es la mas comn cuando se habla de factores humanos. sta interfase es la que se desarrolla desde que los operarios toman asiento al frente de sus maquinas, toman los controles, los mueven y efectan procedimientos que generan acciones y movimientos. El humano se adapta a las eventuales no conformidades y a veces esas adaptaciones son las que no evitan la ocurrencia de un accidente por no haber sido notificadas y corregidas. L-S (Hombre- Software). Es la relacin entre el humano y todo aquello que soporta los sistemas que se encuentran en el lugar de trabajo, como por ejemplo, manuales, regulaciones, listas de chequeo, publicaciones, etc. L-L (Hombre-Hombre). Es la relacin que hay entre seres humanos que trabajan en el mismo sitio, como por ejemplo tcnicos, pilotos, auxiliares de cabina de pasajeros, controladores de trfico areo. Los programas de CRM han logrado un excelente acoplamiento de esta interfase motivando la comunicacin clara, oportuna, asertiva, y un buen trabajo en equipo. L-E (Hombre-Medio ambiente) Esta interfase envuelve la relacin entre el individuo y los medios ambientes externos e in ternos. El medio ambiente interno incluye factores fsicos tales como calor, ruido, olor, iluminacin, etc. El medio ambiente externo incluye actores como la visibilidad, turbulencia, terreno, ilusiones pticas, calles de rodaje, pistas de aterrizaje, etc.

3.4 Factores Culturales. La Cultura influye sobre los valores, creencias y comportamientos que se comparten entre otros miembros de otros grupos sociales. La Cultura tambin define parmetros de entendimiento y comportamiento en circunstancias normales y anormales. Para la Prevencin de Accidentes, el entendimiento de este contexto llamado cultura es un importante determinante del rendimiento y limitaciones del ser humano. Contrario a lo que muchos puedan

pensar, las organizaciones no son inmunes a las consideraciones culturales. El comportamiento organizacional es objeto de esas influencias a todo nivel. - Nacionales. Cada nacin tiene unos valores particulares y caractersticos. Cada persona por ejemplo responde de diferente forma a la autoridad, cada cultura tiene una respuesta diferente para expresar su individualidad. Por lo anterior la asignacin de tripulaciones de diferentes culturas puede llegar a afectar el rendimiento del grupo y crear malos entendidos. - Profesionales. La estandarizacin en el entrenamiento de pilotos, controladores, auxiliares de cabina de mando, y otros, genera una cultura de grupo que va ms all de las fronteras de los pases. Es la cultura profesional la que le genera a los Pilotos, por ejemplo, el sentimiento internacional que reaccionar en la forma apropiada en caso de situaciones anormales, es un sentimiento de invulnerabilidad y es normal en todos los pases del mundo. Ese sentimiento de invulnerabilidad es utilizado en las prcticas de CRM como una contramedida en el tema del error humano. El grupo de Pilotos por ejemplo, son bastante reacios a los cambios que proponen las organizaciones dedicadas al estudio del comportamiento humano. - Organizacionales. Generalmente, las aerolneas se comportan como familias, en donde los empleados tienen sentido de pertenencia. Ellos son influenciados por el comportamiento del da a da y por los valores de sus organizaciones. La organizacin es el mayor determinante del comportamiento de los empleados. El reto de los Oficiales expertos de seguridad area es entender como la cultura afecta al individuo y a la organizacin y como esa relacin puede servir para que la organizacin sea segura o por el contrario enfrente mas posibilidades de riesgo.

3.5 Cultura de Seguridad Corporativa. Como se vio anteriormente, muchos factores crean el contexto del comportamiento humano en lugares de trabajo, incluyendo consideraciones culturales en tres niveles. La cultura corporativa o la organizacin corporativa fija fronteras y limites para un comportamiento humano aceptado en cualquier lugar del mundo, y en cualquier sitio de trabajo. La cultura de seguridad area consiste en compartir creencias, prcticas y actitudes. La cultura de

seguridad corporativa es entonces la atmsfera creada por la administracin, la cual lleva a los empleados a una actitud de seguridad ante la Prevencin de Accidentes. La cultura de seguridad es afectada por factores conocidos as: Actitudes de la administracin y empleados; Polticas y procedimientos; Supervisin responsable y contable; Planeamiento de seguridad y metas; Acciones en respuesta por comportamientos inseguros; Entrenamiento de empleados y motivacin; y Participacin de los empleados. El superior encargado de la seguridad deber aceptar la responsabilidad por las operaciones seguras, particularmente por la administracin de riesgos y peligros. - Cultura de Seguridad Tradicional versus Contempornea. Las administraciones pueden escoger una cultura de seguridad sumisa. En esta forma tradicional de seguridad, los administradores adhieren el mnimo nivel de seguridad establecido por las regulaciones, y rara vez exceden esos requerimientos. Esa cultura tiende a ser reactiva a los eventos, atenindose a minimizar daos despus de una ocurrencia de seguridad. Otros administradores han preferido alimentar una cultura de seguridad positiva como una parte integral de sus estrategias en la administracin de seguridad. Cultura de Seguridad Positiva

A pesar de que la sumisin a las regulaciones de seguridad es fundamental en la Prevencin de Accidentes, las formas de seguridad contempornea piensan que en el tema de seguridad hay que dar mucho ms.

La forma mas efectiva de mantener una operacin segura es asegurarse que las aerolneas tengan una cultura de seguridad positiva, es simplemente decidirse a implementarla, cada quien en la aerolnea debe ser responsable y considerar el impacto en la seguridad con todas las cosas que cada quien hace. Todos los que toman decisiones, as sea en los escritorios, en las rampas, o en los aviones deben ser consientes de las implicaciones a la seguridad antes de tomar cualquier decisin. - Motivacin de una Cultura positiva. La cultura positiva de seguridad area tiene los siguientes atributos: El directivo de seguridad area determina un especial nfasis en la seguridad como estrategia para el control de riesgos y peligros; Las funcionarios que toman decisiones y personal operativo, tienen un punto de vista realista a mediano y corto plazo referente a los peligros que envuelven a la actividad de la organizacin; Fomenta un clima de actitud positiva frente a la critica, comentarios y retroalimentacin de los subalternos con respecto a las polticas de seguridad area; Los altos ejecutivos promueven un clima libre de acusaciones en el ambiente laboral , en los cuales se presenta la oportunidad de corregir los errores sin recurrir a lo punitivo; El personal de la compaa esta bien entrenado y educado con excelente entendimiento de las consecuencias de un acto inseguro. Tpicamente las culturas de seguridad positiva son: - Cultura de la informacin: Las amenazas a la integridad de una compaa son mas fcilmente identificables en la medida que sus empleados tengan la informacin necesaria del ambiente de trabajo, de hay que la experiencia y la antigedad en los cargos suelen ser excelentes herramientas en la prevencin de accidentes. - Cultura del Aprendizaje. El aprendizaje es quizs la herramienta mas efectiva en los programas de Prevencin de Acciden tes, toda vez que permite la permanente actualizacin de los funcionarios y reduce los tiempos de evolucin de los procesos. Es importante que los funcionarios que reciben actualizacin retroalimenten a los funcionarios que tienen afinidad laboral.

- Cultura del Reporte.

Administradores y operarios deben sentir un clima de libre expresin de los riesgos y peligros generados por ellos mismos, con el objeto de prevenir la ocurrencia de un acto inseguro provocado por ellos mismos sin el temor de ser retirados de las compaas. - Cultura de la justicia. La fuerza laboral de todas las compaas conoce la diferencia entre un buen y un mal comportamiento. La razn de los errores debe ser entendida, de tal forma que la compaa debe tener claras medidas mediante las cuales las violaciones no sean toleradas ni por la administracin ni por los empleados. - Tolerancia del Error. Una importante dimensin de una cultura de seguridad positiva es la actitud de la organizacin frente al error, es el reconocimiento de la fuente del error y la respuesta inmediata. La expresin: tolerancia del error, se refiere a la habilidad del sistema para aceptar el error sin consecuencias. La primera ocasin en la que se utiliz la expresin de tolerancia del error fue en la aplicacin de diseos ergonmicos, como por ejemplo la colocacin de preseguros a las palancas que actan el tren de aterrizaje para que estas no puedan ser colocadas en posicin de arriba cuando el avin se encuentra en tierra. En la actualidad una forma de tolerar el error es mediante el uso de listas de chequeo, en los cuales se permite la identificacin de una condicin insegura antes de que esta ocurra. Una cultura de seguridad positiva se logra en la medida que haya una comunicacin en doble sentido, entre la parte directiva y los empleados, en la que se reconoce el valor del sistema de reportes voluntarios y confidenciales de incidentes. - Culpar y Castigar. Una vez una investigacin revela la causa primaria, se hace evidente quien caus el evento, y tradicionalmente una vez se acusa se castiga. En muchos Estados, los investigadores aun continan con la idea de adelantar las investigaciones en la determinacin de la culpa y la proporcin de la responsabilidad; para ellos el castigo sigue siendo una herramienta principal. Sin embargo la sociedad an necesita el uso del castigo para preservar la justicia, pero la experiencia global sugiere que el castigo tiene muy poca efectividad en los programas de Prevencin de Accidentes, ya que las personas tend ern entonces a ocultar o evitar reportar y difundir sus errores para beneficio de los esquemas de seguridad. En muchas partes de la comunidad internacional de la aviacin, los errores vienen siendo vistos como el resultado de una situacin o circunstancia, no la causa de los mismos.

Los administradores han estado buscando las condiciones inseguras que facilitan la comisin de errores, y estn encontrando que la identificacin sistemtica de las debilidades organizacionales y las deficiencias en seguridad area pagan muchos mas dividendos en la Prevencin de Accidentes que el castigo individual.

4 ERROR HUMANO.
El error humano es citado como causa o factor contribuyente en la mayora de los sucesos. Casi siempre esos errores son cometidos por personas competentes, y de seguro ninguno ha querido estar involucrado en un accidente. El error debe ser aceptado como un componente normal en cualquier sistema en el cual el humano y la tecnologa interacten. Entender que millones de personas normales cometen errores es fundamental en los programas de Prevencin de Accidentes. Puede que los errores no puedan ser absolutamente evitados, pero a travs de la aplicacin de estrategias puedan llegar a ser manejables, como por ejemplo entrenamiento, capacitacin y establecimiento de procedimientos. Los errores humanos pueden llegar a ser un comportamiento intencional (como por ejemplo cuando se toma la decisin de aterrizar en condiciones de muy baja visibilidad), o tambin pueden llegar a ser producto de un comportamiento no intencional (por ejemplo el uso inapropiado o incorrecto de un call- out). Los errores deben diferenciados de las violaciones, porque estas ultimas son deliberadas acciones que contravienen reglas en la industria de la aviacin (por ejemplo procedimientos contemplados en los SOPs). Todas estas conductas tambin deben verse a la luz de la cultura de las empresas, ya que lo que es normal en la empresa x no lo es en la y.

Fig. 3-4 Influencias del Error Humano 4.1 Control del error humano Afortunadamente, son muy pocos los errores que se convierten en accidentes. Tpicamente los errores son

identificados e inmediatamente corregidos sin consecuencias que lamentar (por ejemplo la seleccin equivocada de una frecuencia de radio). Eliminar todos los errores es prcticamente imposible, el reto es pues no solamente prevenir la comisin de errores sino tambin aprender a administrar los errores inevitables El control del error humano requiere dos propuestas: 1) Minimizar la probabilidad del error. Esto se logra mediante el convencimiento de todas aquellas personas que tienen su puesto de trabajo en medio de procesos y procedimientos para que se adhieran a las listas de chequeo, SOPs, manuales, mapas , cartas, etc. 2) Reducir las consecuencias de cualquier error. Los errores pueden ser mitigados a travs de prcticas tales como el chequeo cruzado efectuado por las tripulaciones de vuelo. El diseo de los equipos, en los cuales al efectuarse pasos que no corresponden generan avisos sonoros o visuales, ayudan a mantener en buen nivel el rendimiento humano y tambin contribuyen a la limitacin del error y sus consecuencias Hay tres estrategias para administrar el error humano, estas estrategias son relevantes en las operaciones areas, control de transito areo y mantenimiento de aeronaves, y son: Reduccin del error; Son estrategias que intervienen directamente en la fuente del error reduciendo o eliminando los factores contribuyentes de ese error. Ellas apuntan a eliminar cualquier condicin adversa que incremente el riesgo del error. Ejemplo de estas estrategias son la iluminacin de las reas de trabajo cuando es necesario, tener accesos fciles a las reas de trabajo, especialmente para las labores de mantenimiento y suministrar un buen entrenamiento. Captura del error; Cuando se habla de captura se entiende que el error ya ha sido cometido. La intencin de capturar el error se refiere a capturarlo antes de que cualquier consecuencia adversa afecte la operacin area. Ejemplos de la captura del error son el uso de las listas de chequeo para corroborar tareas entre las tripulaciones y los vuelos de prueba. Tolerancia del error; Se refiere a la habilidad del sistema para aceptar un error sin consecuencias serias. Un ejemplo de esta estrategia son los sistemas redundantes en las aeronaves, como lo son los sistemas hidrulicos y elctricos. Reduciendo la frecuencia y las consecuencias del error humano se cumplen numerosos objetivos de los programas de Prevencin de Accidentes.

5 CICLO DE LA PREVENCIN DE A CCIDENTES.

Dado el nmero de potenciales relaciones de todos los factores que pueden afectar la seguridad area, una efectiva administracin de programas de Prevencin de Accidentes debe ser implementada.

Fig. 3-5 Ciclo de la Prevencin de Accidentes

Hubo un error causado por una falta de comunicac in, malinterpretacin,o falla al comun icar la informacin pertinente?

....
SI

Error de Comunicacin

Hubo un error causado por una falta de conoc imiento o manejo bas ico de proef cienc de la aeronave? ia

...
SI
SI

Error de Proeficiencia

Hubo elerror en una decisin que increment elr esgo y para elcual no i haban regulaciones o procedimientos escritas?

Hubo elerror asociado con la intencin de la tripulac in de no segur i los procedimientos y regu laciones escritas?

..
SI

Error por Desobediencia Intencional

La identificacin de peligros es el primer paso crtico en la administracin de seguridad. Slidas evidencias de peligros son requeridas y se pueden obtener de diferentes formas, como por ejemplo: Sistemas de reportes confidenciales de peligros e incidentes; Procesos investigativos de accidentes e incidentes; Anlisis de amenazas; Retroalimentacin del entrenamiento; Anlisis preventivo de FDR (Grabadora de datos de vuelo) cabina); Auditorias a los sistemas de seguridad y operacionales; Monitoreo a las operaciones de lnea; y Programas de intercambio de informacin.

- CVR(Grabadora de voces de

Cada peligro identificado debe ser evaluado y priorizado. Una vez se ha validado una deficiencia en el sistema de seguridad, deben tomarse las ms adecuadas decisiones operacionales para reducir o eliminar el peligro. Ese es el proceso de manejo del riesgo. La Prevencin de Accidentes es un proceso dinmico y requiere cambios. Los involucrados en la industria area son inherentemente reacios a los cambios. La Administracin puede ser insistente en realizar cambios cuando estos han sido diseados para obtener economas.

3.6 CONSIDERACIONES DE COSTOS.

Las operaciones areas necesitan ser rentables y las aerolneas requieren constantes balances entre las necesidades de alcanzar las metas de produccin versus las metas de seguridad. La aviacin es un sitio de trabajo lleno de potenciales condiciones inseguras que todava no han sido eliminadas para evitar un accidente, y aun as las operaciones deben continuar. Algunas compaas adoptan la meta de cero accidentes y establecen el lema La seguridad area es la prioridad numero uno. La realidad es que el objeto de una aerolnea es hacer dinero. Prdidas o ganancias es el primer indicador de xito o fracaso de una compaa en alcanzar las metas de produccin propuestas. De otra parte, para la mayora de las compaas, la ausencia de accidentes es la medida de la efectividad de los programas de seguridad. Sin embargo algunas compaas llevan operando aos con una serie de riesgos potenciales por el ejercicio de prcticas inseguras y no han tenido consecuencias que lamentar, y a la hora de evaluar sus propios programas de seguridad se sienten satisfechos de tener una excelente administracin de seguridad cuando en verdad son afortunados. . El enfoque que deben lograr las empresas es el de que para poder tener un crecimiento econmico sostenible deben invertir en seguridad an cuando al principio parezca que es mas el costo que el beneficio; al final slo

se mantienen vigentes las empresas con sistemas de seguridad visionarios y proyectados en el tiempo. 3.4.2 Costos de los Accidentes.

La proteccin contra los costos directos de los accidentes son los seguros. Se pueden identificar tres tipos de costos de accidentes as: Costos directos: Los costos directos son los fcilmente determinados, se refieren al dao fsico e incluyen las indemnizaciones por heridas, muertes, o daos a la aeronave y a la propiedad. Costos Indirectos: Los costos indirectos son aquellos que no son cubiertos por el seguro. Los costos indirectos o no asegurables generan mucho mas gastos que los directos en un accidente areo, pero algunas veces no son fcilmente identificables y casi siempre son lentos en ser reconocidos (para el pago). A continuacin se relacionan algunos ejemplos de costos indirectos: 1) Prdida de negocios y daos a la reputacin de la organizacin. Algunas organizaciones grandes restringen el viaje de sus ejecutivos en determinadas aerolneas por que estas tienen ndices de seguridad cuestionables. 2) Perdida de equipo. El equipo perdido debe ser reemplazado por uno nuevo o por uno alquilado. Si el equipo que va a reemplazar al perdido es de diferente especificacin al que esta en la flota generara complicaciones con los repuestos en almacn, con el entrenamiento de tripulaciones y personal de mantenimiento. Si el equipo no va a ser reemplazado, generara sobre carga a los empleados de mantenimien to y operaciones. 3) Perdida de productividad de los empleados. Si algn empleado ha quedado herido en un accidente y no esta en capacidad de trabajar, en algunos Estados se ordena que a pesar de no tener la capacidad de trabajo se le siga pagando sueldo. A parte del pago al incapacitado, se hace necesario pagarle tambin a quien lo reemplaza. 4) Investigacin. Los costos de la investigacin, referentes al traslado de investigadores al sitio del accidente, su manutencin, costos de los anlisis de las evidencias (FDR, CVR, restos de la aeronave) etc. 5) Deducibles de seguros.

Los seguros cobran un porcentaje de la pliza, que se conoce como deducible, y es un gasto que toca pagar. 6) Accin legal y reclamo por daos. Los costos legales crecen rpidamente, virtualmente es imposible cubrir el costo de la perdida de tiempo en la accin legal en los reclamos por daos e indemnizaciones. 7) Multas y Sanciones Los Estados pueden llegar a multar o a sancionar a las aerolneas por deficiencias encontradas en los sistemas de seguridad y en algunos casos cancelar la licencia de operacin. 8) Costos industriales y sociales. En un desastre areo muchas veces se compromete ms el nombre del constructor que el de la aerolnea. Adicionalmente un desastre areo pone a pensar a los usuarios en otras alternativas de transporte, tales como el vehicular o ferroviario. 3.4.3 Costos de los Incidentes. Graves incidentes areos, aunque no resulten en daos, pueden tambin incurrir en una serie de costos indirectos o no asegurables, como por ejemplo: a) Costos Operacionales. 1) Demoras de vuelos o cancelaciones; 2) Transporte alterno de pasajeros, alojamiento, alimentacin, etc.; 3) Servicios extras; 4) Vuelos ferry para reemplazo del avin averiado; 5) Cambio de tripulaciones; 6) Entrenamiento/instruccin; 7) Perdida de reputacin, etc. b) Costos Tcnicos 1) Recobro de la aeronave, reparacin y vuelo de prueba; 2) Investigacin del incidente; 3) Repuestos e inventario tcnico; 4) Alquiler de facilidades tcnicas; 5) Alojamiento, manutencin y transporte de personal tcnico; 6) Recertificacin, etc. 3.4.4 Costos de la Prevencin de Accidentes. Los costos de la prevencin de accidentes son probablemente mas esquivos de cuantificar que todos los costos que genera un accidente areo, en parte porque es muy difcil evaluar el valor de los accidentes que se han logrado prevenir.

Despus de analizar los costos en la accidentalidad area, es claro que la relacin costo/beneficio de los programas de Prevencin Accidentes es bastante provechosa para la organizacin. Una administracin prudente de seguridad area requiere una continua evaluacin de rendimiento con el propsito de conocer que tan bien se estn mitigando e identificando los riesgos y peligros.

3.7 REFERENCIAS
Anexo 13 OACI, Investigacin de accidentes e incidentes de aviacin

SISTEMA DE SEGURIDAD
4.1 INTRODUCCIN
Teniendo en consideracin los costos de un accidente mayor, la Administracin necesita conservar la ventaja en la minimizacin de las exposiciones a las prdidas. Una efectiva minimizacin de prdidas requiere un prudente manejo de TODOS los factores que tengan impacto en la seguridad. Hoy en da los Ejecutivos de las Aerolneas deben apreciar que es mas importante la solidez en la administracin de seguridad area que la solidez en la administracin financiera. Las Organizaciones en la aviacin deben administrar un complejo numero de factores en la produccin, establecen polticas y metas operacionales, organizan sus recursos para enfrentar las estrategias de la competencia, seleccionan y entrenan al personal, adquieren y suministran equipos y determinan los procedimientos operacionales estandarizados. Los Administradores son responsables antes los Accionistas, Socios, Banqueros, Aseguradoras, Alianzas, Autoridades, y Otros, motivo por el cual deben continuamente hacer monitoreos al rendimiento de la empresa para asegurarse del cumplimiento de las metas incluyendo los objetivos de seguridad. La administracin de ese amplio rango de factores de produccin requiere el diseo e implementacin de una estructura corporativa sistemtica para detectar debilidades en el sistema que puedan inducir al error humano. Un intuitivo funcionario que administre el rea de seguridad no ser suficiente para encontrar y satisfacer toda la demanda de conflictos que involucr an a la seguridad en la organizacin. La efectiva Administracin de seguridad requiere un real balance entre seguridad, productividad y costos. Los limites definidos del sector financiero y el rendimiento operacional son bien aceptados en la industria, sin embargo definir los riesgos aceptables y los inaceptables es importante para determinar el costo beneficio de un programa de Prevencin de Accidentes. El proceso para alcanzar ese balance se llama Sistema de Seguridad Los Sistemas de Seguridad buscan minimizar las prdidas corporativas a travs de la identificacin de riesgos relativos y su control para llevarlos a niveles aceptables. Obviamente se requiere una

consistente aplicacin de principios, criterio, y tcnicas para algunas reas (Operaciones, Mantenimiento, Ingeniera, Financiera, etc.) 4.1.1 Que es un Sistema? En administracin de seguridad, la definicin de sistema determina los tipos y recursos para analizar peligros en los cuales personas y cosas puedan ser afectados por un riesgo. La definicin de sistema debe incluir la consideracin de subsistemas fsicos y humanos, su administracin y ambiente de operacin. En el direccionamiento de tareas de seguridad se deben tener claramente definidos y entendidos los objetivos, por ejemplo: Es el problema y su potencial solucin confinado a un elemento especifico de la organizacin?, como por ejemplo a operaciones o a un subsistema del mismo como podra ser el despacho? Incluye el problema a varios sistemas de organizacin? Es el problema causado p or algn proveedor? Es un problema que cubre a toda la organizacin, y su solucin involucra a todos los sistemas? Es el problema los suficientemente grave e importante como para tomar una accin regulatoria inmediata? 4.1.2 Procesos de Sistemas de Seguridad El Sistema de Seguridad es todava un proceso formal y flexible. Requiere de una bsqueda proactiva de oportunidades para implementar procesos operacionales y cada paso de esa operacin, no simplemente identificar deficiencias despus de que han ocurrido eventos no deseados. El proceso del sistema de seguridad incluye: Definicin clara de las fronteras de los sistemas que son supervisados; Identificacin de peligros; Anlisis, evaluacin y priorizacin de riesgos; Desarrollo de un plan de accin para mitigar el riego; y Evaluacin de efectividad de las medidas tomadas para el control del riesgo. Un continuo proceso rotativo confirmar la validez de la accin de seguridad tomada e identificar cualquier necesidad d e otra accin futura. La principal funcin de un sistema de seguridad es la administracin del riesgo. Sin importar el tamao de la organizacin , los esfuerzos de la administracin estarn encaminados a mantener la viabilidad econmica la cual provee un nivel aceptable de servicio. Un balance entre las metas de produccin contra las expectativas de seguridad envuelve decisiones que requieren la aceptacin del riesgo. Por ejemplo, la administracin escoge aceptar un equipo no estndar a la flota en vez de gastar un dinero para estandarizar el equipo. Con base en la experiencia mundial con las flotas no estandarizadas, se sabe que eso introducir peligros al sistema a menos que se tomen

medidas adicionales para reducir el riesgo asociado, y esas medidas tienen costos financieros. 4.1.3 Estrategias para el Sistema de Seguridad. El sistema de seguridad empieza con la implementacin de una estrategia organizacional de seguridad para la Prevencin de Accidentes. Esta estrategia indudablemente reflejar la cu ltura de seguridad de la corporacin. Las estrategias pueden ir desde las meramente reactivas, respondiendo solamente a los accidentes hasta estrategias que son altamente proactivas en la bsqueda de problemas de seguridad. Dependiendo de la estrategia que se haya adoptado para la Prevencin de Accidentes, hay diferentes mtodos y herramientas para ser empleados, resultando en diferentes niveles de efectividad. Estrategias Reactivas. Investigar accidentes y reportar incidentes. Esta estrategia es utilizad a para situaciones que envuelven fallas en la tecnologa o eventos extraos. La utilizacin del mtodo reactivo para los propsitos de la Prevencin de Accidentes depende de la profundidad de la investigacin para determinar una causa, incluyendo el examen de los factores contribuyentes. El mtodo reactivo para la Prevencin de Accidentes tiende a ser marcado por: Los objetivos de la Administracin referentes a la seguridad pretenden cumplir con las normas mnimas especificadas por la Autoridad Aeronutica. La medicin de la efectividad de los programas de seguridad se hace con base en reportes de accidentes e incidentes con informacin limitada. Una constante gama de nuevos tipos de errores.

Estrategia de Seguridad Proactiva. Se previenen los accidentes mediante una agresiva bsqueda de informacin sobre la variedad de sucesos que pueden ser indicativos de problemas de seguridad emergentes. Las Organizaciones persiguen una estrategia proactiva para la prevencin de accidentes porque creen que los accidentes pueden ser evitados identificando las vulnerabilidades antes de que ocurra el suceso y tomando la accin necesaria para reducir ese riesgo. Para hacer esto, Ellos buscan activamente condiciones inseguras sistmicas a travs de las siguientes herramientas: Un sistema de reporte de peligros e incidentes. Preferiblemente voluntario, confidencial y no punitivo, el cual promueva la identificacin de condiciones inseguras latentes; Definir un sistema de retroalimentacin con el personal de la lnea a fin de conocer reas o condiciones de insatisfaccin los cuales puedan ser potencializadores de accidentes; Anlisis de las cajas negras, usualmente para la identificacin de la normalidad en los procedimientos operacionales; y Inspecciones Operacionales o auditorias de todos los aspectos de la operacin area con el fin de detectar debilidades antes de la ocurrencia de eventos inseguros, incidentes, y para confirmar la existencia de problemas.

Una Organizacin que tiene estrategias de Prevencin de Accidentes proactiva, tpicamente mas all de las ordenanzas regulatorias, los administradores de seguridad reconocen la dinmica de las operaciones

areas y buscan mantener controladas las operaciones da a da, y mantienen un efectivo sistema evaluativo del sistema de seguridad.

4.2 SISTEMA DE ADMINISTRACIN DE SEGURIDAD (SAS)

Un Sistema de Administracin de Seguridad es un elemento de responsabilidad de la Administracin Corporativa el cual es determinado por las polticas de seguridad de la compaa y define cmo se pretende administrar la seguridad como una parte integral de todas las reas de negocios. La implementacin de un Sistema de Administracin de Seguridad es tomado en el contexto de que habr la tendencia de incrementar los niveles de seguridad y un rendimiento de la seguridad por encima de los estndares mnimos aceptables establecidos por los requerimientos regulatorios. Un SAS le permite a la organizacin tener una estructura para un sistema de seguridad. Prcticas de negocios slidos son presion adas con los objetivos organizacionales de seguridad y eficiencia. Un SAS emana de la visin de una Junta Directiva o de una Presidencia y se direcciona a TODAS las reas o departamentos de la organizacin quienes apoyaran con sus actividades el rendimiento de los planes de seguridad. La Alta Direccin es la que determina la seguridad como el centro de atencin de toda la organizacin. En una pequea o gran empresa, el SAS debe considerarse como un gran negocio, el SAS interviene en actividades operativas, en ingeniera aeronutica, en mantenimiento aeronutico, operaciones en tierra, servicios de trfico areo y servicios aeroportuarios. El SAS tambin puede involucrar a los proveedores, subcontratistas y socios que tienen una potencial capacidad para afectar el rendimiento de la seguridad de la compaa. Un SAS crea la cultura corporativa en la cual todos los empleados de todos los niveles consideran la practica de normas de seguridad en sus actividades, haciendo que la seguridad sea un problema que incumbe a todos. Un Sistema de Administracin de Seguridad comprende tres piedras angulares definitivas que son: Una comprensiva y sistemtica propuesta corporativa que construye la cultura de seguridad y abarca a todas las estrategias, polticas, objetivos y metas de la organizacin y por supuesto lo mas importante, un alto Ejecutivo encargado de la direccin del SAS. Efectivas herramientas organizacionales necesarias para entregar las actividades y programas para impulsar las metas de seguridad. Su principal objetivo son los riesgos y su potencial efecto sobre las actividades criticas de la seguridad y, Un sistema formal de inspecciones de seguridad que confirme que la organizacin continua alcanzando sus polticas de seguridad, objetivos, metas y estndares. Los mecanismos de retroalimentacin son valiosos para implementar nuevas ideas, que consisten en monitorear las cajas negras, auditorias de seguridad, y anlisis de rendimiento, y la identificacin y adopcin de mejores prcticas de la industria, etc. 4.2.1 Requerimientos de OACI para la Administracin de los Sistemas de Seguridad Area.

La OACI reconoce la importancia de los Sistemas de Administracin de Seguridad para unos efectivos programas de Prevencin de Accidentes e implementa requerimientos para el establecimiento de SAS en algunas reas de actividad area. Por ejemplo: Servicios de Trafico Areo: Mediante el Anexo11, se insta a los Estados la implementacin sistemtica y apropiada de programas de administracin de seguridad para asegurar que la calidad es mantenida durante el suministro de servicios ATS dentro de sus espacios areos y aeropuertos. Aerdromos: Mediante el Anexo 14, se requiere que cada aeropuerto certificado tenga en operacin un Sistema de Administracin de Seguridad. Como parte de un proceso de certificacin los Estados deben asegurar que en un manual del aerdromo aparecer la informacin pertinente a facilidades, servicios, equipamiento, procedimientos operativos, organizacin y administracin. 4.2.2 Procesos del Sistema de Administracin de Seguridad. Un SAS esta basado en evidencias, requiere un anlisis permanente de la informacin actual para identificar peligros, usando las tcnicas para evaluar riesgos, priorizarlos y seleccionarlos para reducir las potenciales consecuencias de esos peligros. A continuacin se hace una breve descripcin de varios pasos de el SAS, que son sealados en la figura 4-2: Recoleccin de datos: El primer paso en el SAS es definir los objetivos de el sistema bajo inspeccin .Se revisan el sistema y sus varios componentes, inclusive la interaccin entre personas , procedimientos, herramientas, equipo, facilidades, software y medio ambiente. Se deben reunir las regulaciones aplicables, metas documentadas, objetivos y rendimiento. Analizar la Informacin: Analizando toda la informacin pertinente, los peligros que afectan la seguridad pueden ser identificados, igualmente las condiciones reales en los cuales un riesgo y sus potenciales consecuencias pueden ser determinados, en otras palabras, que paso?, Como?, Donde?. Ese anlisis puede ser cuantitativo o cualitativo. La inhabilidad para cuantificar o la perdida del historial de la informacin, no excluyen el riesgo o peligro del anlisis. Priorizar la Condicin Insegura : La seriedad de un peligro es determinada por el criterio unnime del comit de seguridad area, o de los encargados de evaluar la identificacin de riesgos y peligros dentro del SAS. Desarrollo de estrategias. Empezando con la mayor prioridad de riesgos, algunas opciones para tomar acciones de seguridad pueden ser consideradas, como por ejemplo: Difundir el conocimiento del riesgo a tantas personas como pueda, esa es la base de las aseguradoras. Transferir el riesgo o la responsabilidad del mismo a otras organizaciones o agencias, como por ejemplo a las empresas de leasing o departamentos de compras. Eliminar completamente el riesgo, as se paren las operaciones o actividades que lo generan.

Aceptar el riesgo, y continuar con la operacin sin efectuar cambios. Mitigar el riesgo mediante la implementacin de medidas para reducir el riesgo.

En la seleccin de una estrategia para remediar el problema, se debe ser muy cuidadoso para no generar un nuevo y peor problema, riesgo o peligro. Aprobar estrategias. Habiendo analizado el riesgo y habiendo tomado un curso de accin , la Administracin deber aprobar el proceso requerido. El reto consiste en la formulacin de argumentos convincentes para efectuar cambios. Asignacin de responsabilidades e implementacin de estrategias. Siguiendo la decisin de proceder, se deben dar las instrucciones correspondientes en la localizacin de recursos, asignacin de responsabilidades, agenda, revisin de procesos y procedimientos, etc. Reevaluacin de la situacin: Las implementaciones son casi siempre exitosas desde que han sido concebidas, se requiere de la retroalimentacin para cerrar el loop de esa implementacin. Es importante durante la reevaluacin conocer que tipos de nuevos problemas han surgido?, que tan bien ha sido aceptada la nueva estrategia para reducir el riesgo?, Ha cumplido la estrategia con las expectativas de rendimiento? Adquisicin de nueva informacin: Dependiendo del paso de la reevaluacin, nueva informacin puede ser requerida para redefinir las acciones de seguridad. La implementacin y operacin de un SAS claramente requiere unas profundas experiencias que no necesariamente tienen que ser practicadas por la Administracin, pero lo mas importante es a necesidad l de aplicar las mas competentes y apropiadas herramientas analticas. Una caracterstica importante de los procesos impulsados por el SAS son el cierre del loop, mediante la retroalimentacin para asegurar que la administracin pueda probar la validez de las decisiones y evaluar la efectividad de sus implementaciones. 4.2.3. Relacin entre el Sistema de Administracin de Seguridad y el Sistema de Aseguramiento a la Calidad Un Sistema de Aseguramiento de Calidad (SAC), define y establece la calidad de los objetivos y polticas de la Organizacin. Verifica que en la Organizacin tienen lugar todos los elementos necesarios para promover la eficiencia en los esfuerzos para la reduccin de riesgos, asegura que los procesos sean llevados adecuadamen te, que los problemas sean identificados y resueltos, que la Organizacin continuamente revise e implemente nuevos procedimientos, productos y servicios. El Sistema de Administracin de Seguridad tiene las mismas funciones aplicadas al entendimiento de las obligaciones del Factor Humano y de la Organizacin que tienen algn impacto sobre la seguridad.

4.3 ORGANIZACIN DEL SISTEMA DE SEGURIDAD.

4.3.1 Introduccin. La administracin de seguridad (o Prevencin de Accidentes) no es una funcin discreta par a un

funcionario de la Organizacin. Es un modus operandi el cual se debe impregnar en todos los aspectos de la operacin. Las Organizaciones mas seguras reconocen que la Prevencin de Accidentes es una responsabilidad compartida que envuelve a varios elementos de la Organizacin. Ellos proponen un mtodo sistemtico de la prevencin de accidentes, organizando y administrando sus operaciones con base a sus sucesos adversos, la pregunta entonces es: Cuales son las caractersticas de esas organizaciones de seguridad? En trminos generales Ellos: Definen la Seguridad como uno de los objetivos de la organizacin considerndola como la mayor contribuyente en alcanzar las metas de produccin; Desarrollan estructuras de administracin de riesgos, las cuales permiten un balance apropiado entre la administracin de la produccin y la administracin del riesgo. Disfrutan de una cultura corporativa en la cual la promocin de la seguridad es omnipresente. Poseen una estructura la cual ha sido diseada con un confortable balance de complejidad, procedimientos estandarizados, y toma de decisiones centralizada consecuente con los objetivos de la Organizacin y las caractersticas del medio que las rodea. Relevan en responsabilidad interna en vez de reglamentaciones regulatorias para alcanzar los objetivos de seguridad; y Responden a las deficiencias sistemticas de seguridad tanto con medidas a largo plazo como con medidas a corto plazo, localizando las acciones en respuesta a actos inseguros particulares. Dentro de la estructuras de seguridad establecidas por el Estado, las organizaciones de seguridad se aprovisionan para algunas actividades esenciales con el fin de que los esfuerzos de la Prevencin de Accidentes sean efectivos, algunas de esas actividades son: Preparativos para incorporacin, desarrollo y entrenamiento de personal idneo calificado; Entrenamiento avanzado en seguridad para Administradores; Definicin de estndares y auditorias para todo el personal y servicios, incluyendo a aquellos contratistas externos; Monitoreo del rendimiento del equipo de seguridad significativo, sistemas y servicios; Identificacin de peligros y mtodos de evaluacin de riesgos; Vigilancia administrativa durante la implementacin de cambios a los procesos organizacionales, equipos o procedimientos; Planeamiento y prueba de respuestas a emergencias 4.3.2 Polticas de Seguridad, Objetivos y Metas. Los sistemas de administracin de seguridad vienen a conocerse como organizaciones seguras porque tienen bien definida la poltica de seguridad, tienen objetivos de seguridad reales y buscan alcanzarlos a travs de metas alcanzables. Poltica de Seguridad. La organizacin para la administracin de seguridad comienza con el desarrollo y la implementacin de una direccin clara para llevar a cabo los asuntos diarios.

Una poltica de seguridad debe fluir naturalmente desde la cultura de seguridad corporativa, por ejemplo, las polticas de seguridad reactivas de una organizacin no fluyen de la misma forma en que fluyen las polticas proactivas, en las cuales el Administrador encuentra mas rendimiento en la consecucin de las metas propuestas. Tpicamente, las polticas de seguridad son documentadas. Le corresponde al Estado evaluar por igual las polticas de seguridad de las grandes y pequeas organizaciones de aviacin. Para conocer rpidamente la organizacin de seguridad de una organizacin es necesario conocer sus objetivos y sus metas: Objetivos: Son los que definen especficamente la direccin de la organizacin en sus actividades planeadas. Por ejemplo una poltica de seguridad de una compaa puede incluir la promocin de comunicaciones abiertas entre todos los niveles de la administracin en temas pertinentes de seguridad. Para alcanzar esta poltica, una organizacin puede defin ir el objetivo de la implementacin de un sistema voluntario de informes de riesgos de operacin para finales de un mes o de un ao determinado. Metas: Incluyen los pasos especficos para alcanzar el objetivo. Las metas pueden ser vistas como puntos de referencia para el alcance del objetivo de la organizacin. Por ejemplo, una meta puede ser la determinacin de alcanzar una particular rata de reportes de incidentes (digamos por ejemplo que 30 al mes). Esto puede indicar la efectividad del programa en lograr la poltica de promocin de comunicacin abierta a travs del objetivo de implementar un exitoso sistema de reportes de incidentes. Los objetivos y metas deben ser alcanzables y los limites claramente definidos en los cuales la organizacin operar. No deben ser ambiguos, deben ser bien documentados, fcilmente lebles y deben estar referenciados en bases regulares. 4.3.3 Estructura. La estructura de una organizacin juega una importante parte en el rendimiento de los programas de seguridad y de la propuesta de la cultura. Las organizaciones pueden ser simples o complejas. Pueden centralizar la toma de decisiones o pueden delegarla a toda la organizacin. Algunos aspectos de la estructura de la organizacin pueden facilitar o entorpecer la efectiva administracin de la seguridad: Complejidad: Es el producto de varios factores tales como el numero de niveles administrativos, la divisin de la labor, especializacin del trabajo, facilidades centralizadas versus facilidades descentralizadas, y tecnologas utilizadas para comunicaciones organizacionales. Estandarizacin: Define el alcance en que la organizacin se encuentra uniformemente estructurada para alcanzar sus objetivos (las expectativas de la organizacin con respecto a la uniformidad extendida a adquisicin de equipos y procedimientos operativos). Centralizacin: Se refiere al proceso formal de toma de decisiones.(Una toma de decisiones centralizada es a menudo mas efectiva en un ambiente estable; sin embargo en un ambiente impredecible que requiera decisiones rpidas en el instante, puede ser mas apropiado un proceso descentralizado).

Adaptabilidad al cambio: Puede ser la clave al xito y en ltimas a la supervivencia de la organizacin. Las Organizaciones deben ser capaces de adaptarse rpida y efectivamente a los cambios externos. No hay solo un ideal en la estructura organizacional. Lo que funciona para una Organizacin en un tiempo especfico puede ser totalmente intil para otra. Una Aerolnea Regular con mantenimiento interno y departamento de entrenamiento requiere una organizacin diferente que una aerolnea no regular, que contrata con terceros su entrenamiento y mantenimiento. Similarmente, no hay una nica solucin para mejorar la estructura de la organizacin de administracin de la seguridad. Sin embargo, una caracterstica clave marca exitosamente la administracin de seguridad. La persona asignada para ser el oficial de la organizacin de seguridad reporta directamente a la alta direccin. Cuando el oficial de seguridad reporta a un mando medio de la administracin existe un potencial conflicto de intereses. Los temas de seguridad potencialmente embarazosos pueden ser eliminados por administradores intermedios. A los Administradores se les puede decir lo que Ellos quieren escuchar, en vez de lo que necesitan saber sobre vulnerabilidades en el sistema de seguridad. En este manual, se hace referencia el oficial de seguridad como Asesor de Prevencin de Accidentes (APA). Este nombre resalta el importante papel de esta posicin, el cual es actuar como Asesor de la Administracin en mtodos para mejorar los ndices de seguridad. Esto elude cualquier sugerencia de ser asociado con actividades regulatorias o disciplinarias. Las responsabilidades y la autoridad del APA deben ser claramente en tendidas para prevenir conflictos. Idealmente, el APA reporta directamente al Presidente o Gerente General en todos los asuntos de seguridad. El APA necesita tener el soporte y la confianza del Presidente o Gerente General con el fin de descargar sus responsabilidades efectivamente sin ningn temor a equivocarse o a ser reprendido. Sin embargo, es esencial que ninguna posicin sea subestimada en el proceso. En particular, las labores del Jefe de Pilotos y el Oficial de Seguridad Area pueden llegar a entrar en conflicto de intereses.

AUDITORIA DE SEGURIDAD A OPERACIONES DE VUELO

8.1 INTRODUCCIN
Cada vez ms, en la aviacin es reconocida la necesidad de anticiparse a las consecuencias negativas del error humano. Los peligros pueden ser identificados, analizados y validados basados en la recoleccin de informacin a travs de los monitoreos rutinarios de las operaciones del da a da. La auditoria de seguridad a operaciones de vuelo (la identificaremos con la sigla en ingles LOSA, Line Operations Safety Audits), es otro mtodo del monitoreo rutinario de las operaciones de vuelo normales con propsitos de Prevencin de Accidentes. Similar a los programas de anlisis de datos de vuelo (FDA). LOSA facilita la identificacin de peligros a travs del anlisis de la informacin actual en vuelo. Mientras que FDA suministra exactitud en la informacin de excesos del rendimiento esperado de la aeronave, LOSA provee informacin del comportamiento humano; facilita el entendimiento del contexto por el cual el comportamiento puede

precipitar los excesos. Similar al FDA, LOSA es ms conveniente para la aplicacin en aerolneas con un gran nmero de operaciones de vuelo. LOSA es una herramienta organizacional para la administracin del error humano en operaciones de vuelo, es usada para identificar las amenazas a la seguridad area anticipndose al error humano, para minimizar el riesgo que tales amenazas pueden generar e implementar medidas para manejar ese error con el actual contexto operacional. LOSA es conveniente para los operadores para evaluar su propia resistencia a los riesgos operacionales causados por el error de los que estn al frente en la lnea. En resumen LOSA es una herramienta para administrar el riesgo. Por medio del monitoreo normal de las operaciones de vuelo del da a da, se recoge la informacin acerca del comportamiento de las tripulaciones y los factores situacionales en las operaciones normales, de tal forma que LOSA facilita el entendimiento del comportamiento exitoso y de las fallas. Los peligros derivados de los errores operacionales pueden ser identificados y as desarrollar contramedidas para atraparlos. LOSA utiliza observadores experimentados y entrenados para recolectar la informacin acerca del comportamiento de las tripulaciones en factores situacionales en vuelos ormales. Durante el n auditaje en vuelo, los observadores anotan los errores inducidos por las circunstancias y como los tripulantes reaccionan a ellos. La auditoria se desarrolla en un ambiente de cero acusaciones, sin temor a acciones disciplinarias en caso de detectarse errores, por lo tanto las tripulaciones no tienen que defenderse de nada. En vista de que LOSA suministra una imagen real y actual de los sistemas operacionales puede sugerir estrategias relevantes a la Prevencin de Accidentes, entrenamiento y operaciones. Similar al FDA, la informacin recolectada a travs de LOSA es una rica fuente de informacin para la identificacin proactiva de peligros sistmicos a la seguridad. Una particular fortaleza de LOSA es que identifica ejemplos de un rendimiento superior que puede ser reforzado y usado como modelo en programas de entrenamiento. Con LOSA las intervenciones de entrenamiento pueden estar basadas en el rendimiento operacional ms exitoso. Por ejemplo; basado en informacin de LOSA, el entrenamiento de CRM puede ser modificado para desarrollar las mejores prcticas para evitar las condiciones inseguras tpicas y as administrar el error en esas condiciones. 8.1.1 Papel de la OACI. La OACI le transfiere a LOSA el monitoreo normal de las operaciones de vuelo. La OACI refuerza las iniciativas de la industria aeronutica a travs de LOSA sirviendo como socia en el programa. El papel de la OACI incluye: a) Promover el valor de LOSA en la comunidad area internacional; b) Facilitar la investigacin en la recoleccin de informacin; y c) Actuar como mediador en la cultura sensitiva de la recoleccin de informacin. La OACI ha publicado el manual AUDITORIA DE SEGURIDAD A OPERACIONES DE VUELO LOSA, (Doc 9803), como documento de soporte a los operadores.

8.2 TERMINOLOGA.

LOSA emplea una terminologa especfica concerniente a amenaza, error, administracin de la amenaza y el error, y contramedidas. 8.2.1 Amenazas. Amenaza: Durante la operacin area natural, las tripulaciones deben enfrentar diversas situaciones creadas por entes fuera de la cabina de mando. Esas situaciones incrementan la complejidad de sus tareas y coloca el riesgo a la seguridad en el mismo nivel. Esas situaciones externas pueden ser de relativamente menores (como la congestin de la frecuencia) a las ms serias (coma la perdida de un motor durante el despegue). Algunas amenazas pueden ser anticipadas (como por ejemplo una alta carga de trabajo durante una aproximacin) y las tripulaciones se preparan para ello; por ejemplo, en el evento de un sobre paso. Otras amenazas pueden ser inesperadas. Desde que ocurren inesperadamente sin ninguna alarma, no hay preparacin de la tripulacin, (por ejemplo, un aviso del TCAS). 8.2.2 Error Los humanos generalmente somos absolutamente eficaces en el balance de la demanda del conflicto entre haciendo el trabajo y haciendo el trabajo con seguridad. Sin embargo los errores son parte normal del comportamiento humano, incluyendo el rendimiento de la cabina de mando. En el contexto operacional, los errores de las tripulaciones de vuelo tienden a reducir el margen de seguridad e incrementar la probabilidad de accidentes. Cualquier accin u omisin en la cabina de mando que se anticipe a un comportamiento esperado puede ser visto como un error. Ejemplos de errores de la tripulacin pueden incluir una no conformidad con regulaciones, polticas y SOPs, o una expectativa de la compaa o del ATC. Los errores pueden ser menores (por ejemplo un mal ajuste de altitud, pero corregido rpidamente) o mayores (por ejemplo el olvido de un punto importante en la lista de chequeo). LOSA emplea cinco categoras de errores de tripulacin, que son: Error de comunicacin. Perdida de comunicacin, mala interpretacin, o falla en comunicar lo pertinente entre los tripulantes de vuelo o entre la tripulacin y otras fuentes; Error de proeficiencia: Carencia de conocimiento o habilidades sicomotoras; Error en decisiones operacionales: Los errores en la toma de decisiones son algo que no estn estandarizados por regulaciones o por procedimientos operacionales y no necesariamente comprometen la seguridad.(por ejemplo, una tripulacin decide continuar la aproximacin en una zona que tiene reportado la presencia de cortantes de viento en vez de hacer sobrepaso); Error de procedimiento : Desviacin en la ejecucin de regulaciones o procedimientos de la compaa. La intencin es corregir pero el dao ya esta hecho. Esta categora tambin incluye errores cuando las tripulaciones olvidan hacer algo; y

Error intencional: Voluntaria desviacin de regulaciones y/o procedimientos operacionales. (por ejemplo las violaciones) 8.2.3 Administracin de la Amenaza y el Error. Desde que las amenazas y los errores son una parte integral de las operaciones areas diarias, se requiere un sistemtico entendimiento de ellos para el manejo seguro de esas situaciones. Especficamente la informacin cuantificable que entrega LOSA es usada para responder preguntas como: Que tipo de amenazas mas frecuentes encuentran las tripulaciones, cuando y donde ocurren, y cuales son las mas difciles de manejar? Cual es el error mas frecuente cometido por las tripulaciones y cual es el mas difcil de manejar? Que resultados estn asociados con el mismo error, cuantos resultan en un estado indeseable de la aeronave (como por ejemplo rpido/lento o alto/bajo en una aproximacin)? Hay alguna diferencia entre aeropuertos, rutas, flotas o fases de vuelo que varan por las amenazas y errores? 8.2.4 Contramedidas Sistmicas. Aceptar el error es inevitable, la mejor contramedida es tratar de ir ms all que simplemente prevenir el error. La primera seal de que algo no esta saliendo como se esperaba es suficiente para que las tripulaciones tomen alguna accin antes de que las consecuencias adversas vengan con el error. Eso es lo que se llama atrapar el error. Las contramedidas sistmicas que le permitirn a las tripulaciones tener una segunda oportunidad, incluyen cambios en el diseo de las aeronaves, certificacin, entrenamiento, procedimientos de operaciones, administracin, etc.

8.3 DEFINICIN DE LAS CARACTERSTICAS DE LOSA

Las siguientes caractersticas de LOSA aseguran la integridad de la metodologa y su informacin: Observacin desde el jump-seat durante vuelos de operacin normal: Las observaciones LOSA estn limitadas a vuelos regulares y rutinarios, opuestamente al concepto de los vuelos de chequeo de rutas o chequeos de experiencia operacional inicial, que se caracterizan por altos niveles de estrs y que distorsionan la verdad del rendimiento de las tripulaciones. A continuacin se describen algunas estrategias para cambios en la seguridad para aerolneas que siguen una auditoria LOSA: a) Redefina las pautas y la filosofa operacional; b) Modifique los procedimientos existentes o implemente unos nuevos; c) Implemente entrenamiento especifico en administracin del error y contramedidas para la tripulacin; d) Revise las listas de chequeo para asegurar la relevancia del contenido y publique guas claras de 1)

iniciacin y ejecucin; y e) Defina tolerancias para aproximaciones estabilizadas, en vez de pretender aproximaciones perfectas con parmetros expuestos en los SOPs. xitos en los programas de LOSA han reportado: a) Incremento de la administracin del error por parte de las tripulaciones, b) Reduccin del error en procedimientos con listas de chequeo, c) Reduccin de aproximaciones desestabilizadas.

8.5 IMPLEMENTACIN DE LOSA

Implementar una auditoria LOSA es la mejor iniciativa de seguridad. La implementacin no puede ser tmida. LOSA es ms cmoda de implementar en una empresa grande que en una pequea. Similar que los programas de CRM o FDA, el conocimiento, la experiencia y la pericia de los especialistas es requerida para el diseo y desarrollo de un efectivo LOSA. Toda vez que se requiere el concurso de todas las partes de la organizacin para el desarrollo exitoso del programa LOSA, representantes de operaciones de vuelo, departamentos de entrenamiento y de seguridad y representantes de los pilotos deben sentarse, discutir y estar de acuerdo sobre los siguientes temas: 1. Requerimientos operacionales para el LOSA y la probabilidad de conducir una exitosa auditoria en determinada hora y en determinada aerolnea; 2. Metas del programa, tales como trabajar en equipo con las tripulaciones para identificar y corregir problemas que harn los sistemas mas seguros y mas eficientes; 3. Recursos suficientes para el desarrollo de las auditorias; 4. Creacin de un comit directivo de LOSA;

Capitulo 9
ADMINISTRACIN DE LA INFORMACIN DE SEGURIDAD
9.1 GENERALIDADES
En la aviacin actualmente hay abundancia de informacin referente al tema aeronutico, sin mencionar la cantidad que esta disponible para la Prevencin de Accidentes. La OACI reconoce que con una cuidadosa administracin esa informacin tiene una excelente aplicacin en la toma de decisiones para controlar el riesgo. Sin embargo se requiere fundamentalmente del entendimiento de la informacin, de las bases de datos, de la seleccin y uso de las herramientas para una efectiva administracin de todos los datos para ahorrar tiempo y validar decisiones. Todos los programas de identificacin de peligros tienen la capacidad de generar voluminosa informacin y mucha de ella es irrelevante en el tema de la Prevencin de Accidentes. Para ser convincente el argumento necesario para lograr cambios en la seguridad area la administracin se debe basar en un anlisis de calidad de la informacin. El establecimien to y mantenimiento de una base de datos de seguridad provee una esencial herramienta para los administradores y oficiales de seguridad para monitorear las ediciones de informacin pblica de seguridad. Desafortunadamente, muchas bases de datos carecen de la calidad necesaria para soportar una confiable base para ajustar las prioridades en materia de seguridad, evaluando la efectividad de los programas de seguridad e iniciativas en la investigacin. Por otra parte el sistema de informacin de seguridad se esta convirtiendo en un medio mas accesible e integrado, ahora es posible conducir anlisis mas sofisticados, y las bases de datos suministran una til herramienta para sealar en que partes se requieren mayores esfuerzos del departamento de seguridad. Esos esfuerzos necesitan estar basados en un sondeo de las tcnicas de administracin de riesgos y peligros para asegurar que habr un desarrollo potencial de incremento de la seguridad. 9.1.1 Requerimientos OACI El Anexo 13 de la OACI normatiza que los Estados establezcan una base de datos de accidentes e incidentes para facilitar el efectivo anlisis de la informacin de seguridad, incluyendo aquella que

proviene de los IROS. El sistema de la base de datos deber ser usada para estandarizar los formatos y as facilitar el intercambio de la informacin. 9.1.2 Sistema de reportes de Accidentes/Incidentes (ADREP) Para asistir a los Estados en encontrar sus necesidades respecto a la informacin de seguridad, la OACI implemento el sistema ADREP. ADREP es un banco de informacin de accidentes e incidentes serios sucedidos en el mundo entero. A travs del ADREP, la comunidad aeronutica se ha beneficiado en varias formas, incluyendo: a) Disponibilidad significativa de experiencias vividas en accidentes e incidentes para el anlisis y propsitos de seguridad; b) Evolucin del sistema internacional de codificacin de informacin de seguridad permitindole a los Estados y a otros usuarios el uso de esa informacin; y c) Suministro de resmenes de reportes, servicios analticos y respuesta a requerimientos especficos de seguridad.

9.2 NECESIDADES DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIN

Dependiendo del tamao de la compaa, las aerolneas requerirn una variedad de capacidades y propiedades en la administracin de la informacin de seguridad. En general se requerir: a) Capacidad de transformacin de la informacin codificada en informacin fcil de leer para apoyar el proceso de toma de decisiones; b) Reduccin de las cargas de trabajo de los Administradores y del personal de seguridad area; c) Sistemas automatizados, adaptables a su propia cultura y con capacidad de funcionamiento automtico; y d) Relativos bajos costos. Normalmente, la informacin de seguridad es usada para varias tareas, incluyendo: a) Anlisis de tendencias repetitivas en las operaciones, eventos, excesos operativos, etc.; b) Anlisis de factores humanos; c) Investigacin de ocurrencias; d) Identificacin de peligros, evaluacin y control de riesgos; e) Monitoreo rutinario del rendimiento usando informacin de FDA y LOSA;

f) Anlisis de costo/beneficio; g) Entrenamiento; h) Reportes informativos para la Administracin; y i) Comparacin con otras aerolneas; etc.

9.3 ENTENDIMIENTO DE LAS BASES DE DATOS

Para explotar los potenciales beneficios de las bases de datos de seguridad, se requiere un bsico entendimiento de ellas. 9.3.1 Que es una base de datos? Cualquier informacin que ha sido agrupada de una manera organizada puede ser considerada como una base de datos. Muchos documentos en papel pueden ser almacenados en archivos, pero ese sistema no tiene la capacidad de almacenar la informacin de toda la industria aeronutica. Almacenar, clasificar, y consultar la informacin es una tarea gigantesca. La base de datos le permite a cualquier funcionario hacer una consulta del tema que desee o la combinacin de varios de ellos con solo dedicar unos minutos a esa tarea obteniendo el resultado en forma de grficos o en texto. Con base en lo anterior podemos decir que la capacidad de manipular informacin, analizarla, y consultarla en una variedad de formas es conocida como una administracin de base de datos. Desde la perspectiva de Prevencin de Accidentes, la base de datos electrnica puede ser usada para: a) Alertar a los departamentos de los peligros que se han identificado; b) Reportar el estado de cualquier investigacin junto con cualquier accin de seguridad requerida; y c) Monitorear la implementacin y efectividad de acciones que se han tomado para prevenir la recurrencia de eventos inseguros. 9.3.2 Calidad en las bases de datos La efectividad y la eficiencia de la base de datos de seguridad depende de algunos fundamentos de calidad, tales como: a) Informacin que debe ser exacta, confiable, actualizada y detallada; b) De fcil acceso; y c) Suficientemente flexible para encontrar las diferentes necesidades de los principales usuarios de la informacin.

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No toda la informacin se constituye conveniente para la toma de decisiones en la administracin del riesgo. Para que sea til y en forma de ancdota la informacin debe ser categorizada para proveer la informacin que pueda apoyar el objetivo del anlisis. 9.3.3 Limitaciones de las bases de datos Hay varias limitaciones que deben ser consideradas en el desarrollo, mantenimiento y uso de las bases de datos. Algunas de las limitaciones estn directamente relacionadas con el sistema de bases de datos como son la credibilidad de las agencias que las crean y las mantienen. La calidad de la informacin es un problema de toda la organizacin. Se debe tener extremo cuidado para conservar la integridad de la informacin. La informacin es vulnerable a la corrupcin de varias formas. Muchas personas pueden tener acceso directo a las bases de datos, otros requieren el acceso a la informacin para poder desarrollar sus tareas. Los accesos directos mltiples desde distintas reas y computadores incrementan la vulnerabilidad de la informacin. Informacin extraviada, demora en el ingreso de datos, inexactitud de la informacin incorporada, etc. degradan y corrompen la informacin. Ni siquiera con la correcta aplicacin de herramientas analticas se puede compensar la mala informacin. 9.3.4 Internet/Intranet En todo el mundo, cualquier persona que desee acceder a la informacin de seguridad area debe tener disponible la herramienta del Internet. El Internet es el medio ms popular y barato de compartir informacin. Muchas fundaciones dedicadas al estudio de los factores causantes de eventos inseguros y por ende de accidentes promueven la recoleccin de informacin con el propsito de compartirla y hoy es utilizada por cantidades importantes de usuarios. 9.3.5 Liberacin de la informacin Las diferentes leyes en los Estados referentes al acceso a la informacin tiene el potencial de minar la seguridad de los viajeros. La liberacin de la informacin de seguridad (y su subsiguiente mal uso para propsitos diferentes a la Prevencin de Accidentes) tiene la capacidad de: a) Reduce el flujo abierto de reportes de seguridad al mnimo esencial para cumplir con los requerimientos de reportes mandatorios; b) Desaliento en la retencin de cualquier informacin (no requerida por las leyes) que pueda contener evidencia incriminatoria; y c) Demora en la identificacin y validacin de las deficiencias sistmicas de seguridad

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9.4 ADMINISTRACIN DE LA BASE DE DATOS

9.4.1 Proteccin de la informacin de seguridad Dada la preocupacin de la industria de la aviacin respecto al potencial uso equivocado de la informacin de seguridad recolectada nicamente con el propsito de mejorar la seguridad area, en muchas formas la administracin de las bases de datos empieza con la proteccin de la informacin. Los administradores de bases de datos se enfrentan continuamente a la lucha continua de balancear las necesidades de la proteccin de la informacin y hacer que la informacin sea accesible a las personas interesadas en consultar temas de seguridad area. Las consideraciones de proteccin incluyen: a) Adecuacin de las leyes de acceso a la informacinen relacin a requerimientos de Prevencin a largo plazo; b) Polticas de la compaa en proteccin de informacin de seguridad; c) Despersonalizacin de todos los registros removiendo toda la informacin personal ; d) Proteccin de la identidad removiendo todos los detalles tcnicos que puedan anticiparse al evento que terceros puedan obtener la identidad individual de algo (por ejemplo nmeros de vuelos, fechas/horas, ubicacin, tipo de aeronave, etc.); e) Seguridad fsica a los sistemas de informacin y a los datos almacenados; f) Limitacin de acceso a las bases de datos a aquellos que necesitan la informacin; y g) Prohibicin de uso no autorizado de informacin. 9.4.2 Capacidades del Sistema de Seguridad Area Las propiedades y atributos funcionales de los sistemas de administracin de bases de datos varan y deben ser considerados antes de decidirse por la mas conveniente a las necesidades de los operadores. El nmero de caractersticas disponibles depende del tipo y clase del sistema seleccionado, las caractersticas bsicas deben proporcionarle al sistema un rendimiento capaz de: a) Registrar eventos de seguridad bajo varias categoras; b) Acoplamiento de eventos relacionados con documentos (por ejemplo reportajes y fotografas); c) Monitoreo de tendencias; d) Compilacin de anlisis, cartas y reportes;

e) Chequeos histricos de reportes; f) Compartimiento de informacin con otras organizaciones; g) Monitoreo de eventos investigados; h) Aplicacin de los factores de riesgo; y i) Alerta de respuestas de acciones atrasadas.

Las bases de datos son buenas solamente a travs de la habilidad de extraer y presentar la informacin pertinente para facilitar el anlisis y/o reportar. Actualmente es posible encontrar en el mercado una variedad de sistemas para ser implementados en las compaas. 9.4.3. Consideraciones de seleccin La decisin de que sistema adquirir para la organizacin depende bsicamente que es lo que se quiere, que es lo que se necesita. La escogencia de un sistema requiere el balance de cinco consideraciones: 1) Uso amigable: El sistema debe ser intuitivamente fcil de usar. A pesar de ser fciles de usar requieren de entrenamiento. 2) Acceso: Aunque el acceso a toda la informacin almacenada es el ideal, no todos los usuarios necesitan acceder a toda la informacin. La estructura y complejidad de la base de datos influenciara la escogencia de una particular herramienta. 3) Rendimiento: Es medido de que tan eficiente opera su sistema, y depende de las siguientes consideraciones: a) Que tan bien es capturada la informacin, mantenida y monitoreada; b) Almacenamiento de la informacin en formatos que facilitan el anlisis; c) Complejidad de la estructura de la base de datos; d) Diseo del sistema del computador. 4) Flexibilidad: Es la dependencia del sistema para su habilidad en : a) Procesar varias preguntas; b) Procesar la informacin por series; c) Uso de lgica binaria (significa que pueda combinar condiciones y/o, por ejemplo todos los pilotos que sean comandantes y tengan 15.000 horas de vuelo, o todos los pilotos que sean comandantes o que tengan 15000 horas de vuelo);

d) Anlisis bsico de rendimiento; y

Capitulo 10
ANLISIS DE SEGURIDAD, ESTUDIOS Y EVALUACIONES
10.1 INTRODUCCIN.
Habiendo completado la tarea de recolectar y grabar la informacin relevante de seguridad, la forma de definir conclusiones para la Prevencin de Accidentes es solamente a travs del anlisis significativo y soportable. La reduccin de la informacin a solo estadsticas por si mismas solo servir para pequeos esfuerzos de seguridad pero no tendrn futuro en la resolucin de problemas. La prevencin de accidentes requiere inicialmente del reconocimiento del peligro, seguido del esfuerzo colectivo de la administracin del riesgo, adicionalmente se requiere del concurso de expertos para analizar las condiciones inseguras. Durante la fase de la evaluacin del riesgo, la informacin es analizada, la probabilidad y severidad del riesgo es evaluado, y se determina el grado de aceptabilidad de los riesgos. Una propuesta sistemtica es requerida para el adecuado entendimiento de todo el contexto de la condicin insegura. Todos los posibles factores contribuyentes como por ejemplo que, por que, en la existencia del riesgo deben ser consideradas. La informacin que puedan presentar otros sistemas de informacin tales como el FDA, LOSA, e IRO es muy valiosa cuando son analizados desde la misma perspectiva. Dicha informacin consultada con expertos, es analizada de tal manera que las conclusiones son basadas en factores, conocimiento y anlisis de seguridad de buena calidad. La especulacin y la suposicin pueden llegar a tener una pequea utilidad en la Prevencin de Accidentes. El ideal de los anlisis es la certeza, de hecho los eventos casi siempre carecen de ella, alguna informacin es contradictoria, otra informacin es prejuiciosa o mal interpretada y mucha de la informacin necesitada puede estar perdida. Estas situaciones dificultan una fcil solucin. 10.1.1 Requerimientos OACI. La OACI reconoce el acoplamiento entre la Prevencin de Accidentes y el sano anlisis de seguridad. La OACI promueve la Prevencin de Accidentes por medio del anlisis de la informacin de accidentes

e incidentes y por el intercambio de informacin. Habiendo establecido una base de datos para el sistema de seguridad area, los Estados requieren analizar la informacin contenida en sus reportes de accidentes e incidentes y determinar que acciones preventivas son requeridas. La OACI tambin reconoce el valor de los estudios de seguridad en las recomendaciones de cambios necesarios para la prevencin de accidentes. 10.1.2 Anlisis de seguridad - Qu es?. Por medio de la aplicacin de principios conocidos, el anlisis es el proceso de los factores de la organizacin para usar mtodos especficos, herramientas o tcnicas, que pueden ser usados para: a) b) c) d) e) Verificar la utilidad y limitaciones de la informacin disponible; Asistir la decisin de que factores son necesarios; Establecer consistencia, validez y lgica; Comprobar factores contribuyentes suficientes y necesarios; y Guiar y apoyar los juicios para alcanzar conclusiones validas; etc.

Los anlisis de seguridad estn basados en efectivas informaciones, posiblemente desde varias fuentes diferentes. La informacin relevante debe ser recopilada, compaginada y almacenada de una forma que sea fcil reutilizarla. Los mtodos analticos y herramientas convenientes para el anlisis son seleccionados y aplicados. Los anlisis de seguridad pueden incluir formulas matemticas y modelos para simular eventos particulares. Los anlisis de seguridad son interactivos y requieren varios ciclos, pueden ser cualitativos y cuantitativos. Los anlisis de seguridad deben evaluar todas las hiptesis y mantener la objetividad, libre de conjeturas, emociones y polticas. 10.1.3 Pensamiento analtico. El pensamiento analtico es la forma sistemtica por la cual el orden es impuesto en toda la informacin disponible. A travs del pensamiento analtico, las conclusiones son alcanzadas en informacin conocida de un particular evento ocurrido. Normalmente, estn involucradas cuatro actividades; a) Observacin, recoleccin y estudio de informacin relevante al problema de seguridad, explorando la relacin entre varias informaciones; b) Hiptesis, teoras sobre patrones observados en la informacin; c) Prediccin, conclusin de que pudo haber pasado si la hiptesis bajo una consideracin es valida para una particular circunstancia; d) Verificacin, recoleccin de nuevos factores para probar la prediccin basada en la hiptesis y en la teora aceptada.

El pensamiento sistemtico necesario para el anlisis de seguridad efectivo es marcado por: a) Razonamiento lgico; b) Exactitud y minuciosidad; c) Activa identificacin y evaluacin de errores; d) Esfuerzos para mantener la objetividad, evitando los prejuicios; y e) Decisin por un desafo abierto y aceptado. 10.1.3.1 Razonamiento Los anlisis de seguridad crebles son construidos sobre un razonamiento lgico (no emocional). El razonamiento necesario para la reconstruccin de la secuencia de un accidente difiere de las formas de razonamiento usadas en los anlisis de muchas informaciones de seguridad. A continuacin se relacionan algunas caractersticas del proceso de razonamiento encontrados en el anlisis de seguridad: a) Lgica; La lgica es implcita en todo razonamiento. Ayuda al acoplamiento aparentemente de informacin no relacionada en patrones significativos, la lgica es usada para soportar conclusiones que dadas las circunstancias, el evento ocurri con certeza. La lgica es usada para determinar que condiciones fueron necesarias y suficientes para que un evento ocurriera, por ejemplo, el combustible es necesario para el fuego; sin embargo, la cantidad actual de combustible en la ocurrencia pudo no haber sido suficiente para causar la magnitud de fuego que se present en el evento.

b) Deduccin; Hay dos procesos lgicos usados todos los das de la vida, deduccin e induccin. La lgica deductiva viene del conocimiento directo a una especfica conclusin. Se usan factores especficos, teoras y eventos para entender como unas piezas empatan con otras, como se interrelacionan. En la reconstruccin de la cronologa y causas de una ocurrencia o evento, el razonamiento deductivo es requerido para mover de un general conocimiento hacia una especfica conclusin. Invertir este proceso es esencial para entender porque y como algo ha sucedido. c) Induccin; Es el proceso por el cual se plasma o dibuja la conclusin general desde una observacin especifica. La induccin implica que as como algo ocurri una vez, volver a suceder bajo las mismas circunstancias. Para un efectivo anlisis de seguridad, el razonamiento inductivo deber estar basado en un largo cuerpo de informacin; eventos aislados no sern suficientes para formar una conclusin general. La conclusin inductiva tan solo es una teora que ser confirmada a travs de la experiencia. El razonamiento inductivo es requerido para probar la validez de la conclusin deductiva.

d) Hiptesis; Tempranamente en el proceso analtico, hiptesis o escenarios son creados para probar la conexin entre elementos comunes y la informacin disponible. Las hiptesis

requieren de imaginacin. Ninguna hiptesis puede ser aceptada como verdadera hasta tanto no sea probada con la informacin disponible. Una hiptesis debe ajustarse a los factores, sin ningn afn, la sabidura convencional debe ser tratad a con precaucin. Es posible que las hiptesis vayan siendo eliminadas por ir en contra de la informacin. e) Idealizacin; En el pensamiento analtico, algn nivel de idealizacin es casi siempre esencial para evitar mirar un mar de detalles, muchos de los cuales son irrelevantes. Infortunadamente, tales idealizaciones son raramente representativas del mundo real, por ejemplo, modelos aproximados de una situacin real pueden ser usada para ayudar a entender situaciones complejas.

10.1.3.2 Objetividad y pre disposicin. No toda la informacin es igualmente confiable. Es importante tratar toda la informacin con juicio, un alto grado de escepticismo es apropiado. Una mente abierta es necesaria para dar una debida consideracin a toda la informacin relevante, el tiempo no siempre permite la recoleccin y la cuidadosa evaluacin de informacin suficiente y esencial para la objetividad. Conclusiones intuitivas pueden ser alcanzadas con la inconsistencia de la objetividad requerida para los anlisis crebles de seguridad. Todas las personas estn sujetas a tener algo de predisposicin en sus juicios. Las experiencias pasadas son las que generan esos prejuicios, tanto como la creatividad estableciendo hiptesis. Es la tendencia de buscar y retener informacin que confirme que ya se cree que algo es verdad. Tan pronto como se crea una hiptesis tentativa, inmediatamente se es susceptible al prejuicio. 10.1.3.3 Procesos desafiantes. Fundamentalmente para fortalecer el pensamiento analtico se requiere un proceso desafiante. Para que un anlisis sea creble debe haber pasado por un proceso reflexivo, empezando por una rigurosa supervisin de analistas. Supervisores y Administradores han sido entrenados en temas referentes a auto criticismo severo a travs de procesos analticos.

10.2 FUENTES DE INFORMACIN.

Pocos problemas en la aviacin son nuevos, pocos son nicos. Mucha informacin esta disponible en una amplia variedad de fuentes para soportar un anlisis efectivo de seguridad, algunas de estas son: a) Revistas de bases de datos corrientes; 1) Reportes de accidentes e incidentes; 2) Bases de datos de seguridad (de la organizacin u otras fuentes);

3) IROs (Reconociendo esa informacin como ancdotas puede estadsticamente valida); 4) Sistemas de monitoreo de vuelo (LOSA, FDA); 5) Programas de monitoreo de condicin de los motores; b)

que no sea

Revistas de regulaciones (Las autoridades aeronuticas Estatales generan regulaciones u otros Gobiernos ayudaran a identificar defensas de seguridad inadecuadas, ntese que algunas de esa ayudas pueden estar desactualizadas, incompletas, ambiguas y eventualmente contradictorias); c) Revistas de Situaciones Corporativas Corrientes; como por ejemplo; 1) Minutas de comits de seguridad; 2) Opiniones del lugar de trabajo; 3) Reportes de auditorias;

d)

Consejos especializados, provenientes de reconocidos expertos de la industria tales como constructores o acadmicos, sus perspectivas son invaluables en la definicin del alcance y potenciales consecuencias de una particular situacin peligrosa; Literatura de investigadores, aportan sus apreciaciones profundas de las causas y efectos de peligros particulares.

e)

De hecho, hay mucha mas informacin disponible relacionada con la seguridad area, inspectores o personal capacitado en seguridad, administradores, reguladores, pero no todas son potencialmente tiles. Es importante tener cuidado para seleccionar solo la informacin relevante y valida para los propsitos del anlisis de seguridad.

10.3 MTODOS ANALTICOS Y HERRAMIENTAS.

Habiendo adquirido la informacin necesaria para soportar el anlisis de seguridad, la escogencia del mtodo analtico y herramientas disponible es amplia. Algunos mtodos usados en el anlisis de la seguridad es automtico, otros no. Algunos de los mtodos relevantes y herramientas son generales, habiendo una amplia aplicacin mas all de las necesidades especificas de seguridad area y algunas son nicas para la aviacin. 10.3.1 Mtodos generales y herramientas. Algunos de los mtodos generales y herramientas disponibles son: a) Anlisis estadsticos: Muchos de los mtodos analticos y herramientas usadas en el anlisis de la seguridad son construidas sobre procedimientos y conceptos estadsticos. Por ejemplo,

los anlisis de riesgos utilizan conceptos de probabilidad estadstica. Las estadsticas juegan un mayor papel en el anlisis de seguridad ayudando a cuantificar situaciones, suministrando informacin a travs de nmeros. Los mtodos estadsticos animan la propuesta sistemtica de recoleccin, descripcin, presentacin, anlisis y conformacin de la conclusin con base en la informacin. Esto genera ms credibilidad en los resultados en un argumento convincente de seguridad. El tipo de anlisis de seguridad conducido al nivel de un programa de Prevencin de Accidentes en una compa a requiere de suficientes tcnicas bsicas para analizar la informacin numrica para identificar las tendencias y para hacer la estadstica bsica de cmputo por medios aritmticos, porcentuales, media, moda y mediana. Los medios estadsticos tambin son tiles para las presentaciones grficas de estos anlisis. Las solas estadsticas, suministran una excelente herramienta para el anlisis de la seguridad, pero tambin pueden ser mal usadas llevando al analista a una conclusin errada, por lo que es importante tener precaucin en el uso y seleccin de la informacin usada en los anlisis estadsticos. Para asegurar la apropiada aplicacin del mtodo ms complejo, la asistencia de especialistas analticos es imprescindible. En particular, los especialistas pueden ser tiles en las siguientes circunstancias: 1) 2) 3) 4) 5) Conduciendo procesos analticos estadsticos complejos; Desarrollando tcnicas de prueba; Interpretacin estadstica de resultados especialmente cuando la muestra es pequea; Asesora en el uso apropiado de la informacin; Asistiendo en el uso de bases de datos especializadas, herramientas de anlisis y extraccin; 6) Deteccin de corrupcin de la informacin; 7) Asesorando en el uso e interpretacin de la informacin de fuentes externas, etc. b) Anlisis de tendencias: Monitoreando la informacin de tendencias se pueden hacer predicciones sobre eventos que pueden suceder. Tendencias emergentes pueden ser indicativas de peligros latentes y los mtodos estadsticos pueden ser usados para evaluar el significado de las tendencias percibidas. El anlisis de las tendencias puede ser usado para disparar las alarmas cuando el rendimiento esta cerca de salirse de los limites aceptados. c) Comparaciones normativas: Puede que no haya suficiente informacin disponible para proveer unas bases efectivas contra las cuales se comparan las circunstancias de los eventos o situaciones bajo examinacin diariamente. La ausencia de una normatividad creble a menudo compromete la utilidad de los anlisis de seguridad. En esos casos, puede ser necesario especificar un ejemplo real de la experiencia mundial bajo similares condiciones de operacin. Algunas opciones estn disponibles, como por ejemplo:

1) 2) 3)

Observaciones directas del rendimiento de similares bajo circunstancias parecidas;

personal experimentado en tareas

Ejemplos a travs del uso de cuestionarios, exmenes o entrevistas directas a empleados contratados bajo similares actividades; y Simulacin y pruebas.

d) Simulacin y pruebas: En casos particularmente difciles los peligros de la seguridad son a veces mas evidentes a travs de las pruebas, por ejemplo, pruebas de laboratorio pueden ser requeridas para analizar defectos de material. Para procedimientos operacionales sospechosos, la simulacin en el campo bajo las actuales condiciones operacionales o en un simulador de vuelo pueden ser justificadas. e) Juicio peligroso: Dada la diversa naturaleza de los peligros de la seguridad, las variables en la evaluacin de los riesgos inherentes, y de las diferentes perspectivas posibles en la evaluacin de una particular condicin insegura, se busca la apreciacin de otros, incluyendo la de especialistas. Cuando se forma un equipo multidisciplinario para evaluar la evidencia de un acto inseguro, tambin pueden asesorar positivamente la aplicacin de los correctivos. Anlisis costos beneficios: La aceptacin de medidas recomendadas para el control del riesgo puede depender de un anlisis creble de la relacin costo beneficio. De hecho el anlisis de la relacin costo beneficio puede sugerir que la aceptacin del riego es preferible por el tiempo, esfuerzo y costo de la implementacin de la accin correctiva.

f)

10.3.2 Herramientas y mtodos especializados. En adicin a los mtodos y herramientas que tienen aplicacin general para los anlisis de seguridad, varios mtodos y herramientas especializados han probado su valor y son regularmente usados por la comunidad aeronutica. GAIN y OFSH (Global Aviation Information Network y Operational Flight Safety Handbook) han suministrado informacin y gua en esos mtodos y herramientas analticas. El nivel de complejidad y sofistificacin de esos mtodos y herramientas varan ampliamente. A continuacin se relacionan algunos: Sistemas de anlisis y reporte de eventos: incluye la capacidad especfica de analizar la informacin de ocurrencias especialmente aquellos en los que se involucra el factor humano. a. Anlisis de riesgos: Algunos mtodos sofisticados son usados por algunos anlisis de riesgos, por ejemplo: i. ii. iii. iv. Anlisis del evento y causa probable; Anlisis del cambio; Anlisis Peligro-Barrera-Blanco; y Anlisis del rbol de fallas.

Sin embargo, perseguir esos tipos de anlisis puede ser sabio para asegurar la disponibilidad de entrenamiento y experiencia de los analistas para el mtodo seleccionado. b. Anlisis e investigacin de la ocurrencia: La disciplina de la investigacin de ocurrencias incrementara el empleo de una variedad de mtodos y herramientas analticos estandarizados. La adherencia a una metodologa sistemtica, consistente con la identificacin de peligros y evaluacin de riesgos es fortalecida y no solamente identifica la raz de las causas de las ocurrencias sino que enlaza las bases de datos organizacionales para facilitar el anlisis de tendencias. c. Anlisis de factores humanos: Los mtodos y herramientas usados para el anlisis de ocurrencias facilitan el entendimiento del impacto de los factores humanos en eventos especficos. Anlisis de los registradores de vuelo: Dada la rpida evolucin de los FDA, se presenta un desarrollo paralelo de los mtodos y herramientas para capitalizar la informacin de los registradores de vuelo, los excesos son identificados, grabados y analizados permitiendo el anlisis de la tendencia y la identificacin de los peligros sistmicos.

d.

10.3.3 Criterios de seleccin. En la seleccin de mtodos y herramientas para anlisis de seguridad deben seguirse los siguientes criterios: a) Relevancia y madurez: Podr la herramienta seleccionada cubrir las necesidades de la oficina de seguridad para el anlisis de la informacin de seguridad? Como se podr probar que estn siguiendo el rastro? b) Beneficios potenciales: Cuales sern los beneficios potenciales de: 1) 2) 3) 4) Identificacin de peligros desconocidos; Monitoreo del rendimiento de la seguridad; Cual ser la prioridad de asignacin de recursos?; Ayudara a encontrar los refuerzos operacionales?

c) Versatilidad: Es la herramienta suficientemente verstil para ser usada en varios tipos y tamaos de operacin? Podr manejar diferentes tipos de informacin de seguridad? d) Preparacin operacional: Puede la herramienta ser usada con el mnimo esfuerzo para convertir la solicitud de informacin en valiosa informacin para el programa de Prevencin de accidentes? Como podr usar tilmente la herramienta un operador de la oficina de seguridad? Que tan fcil es la utilizacin de la herramienta en trminos de seleccionar preguntas para que arroje los resultados esperados y estos se puedan diseminar?

e) Costos: Cual es el costo inicial del negocio y cuales son los costos indirectos por la instalacin, operacin, mantenimiento y entrenamiento?

10.4 PROCESOS ANALTICOS.

Sin importar que herramientas analticas hayan sido escogidas, el proceso analtico de seguridad envuelve algunas o todas de las siguientes actividades: a) Recuperacin de la informacin: El sistema de anlisis de seguridad generalmente incluye la examinacin de muchos puntos de la informacin. Las bases de datos disponibles son buscadas para similares eventos. Dos tipos de errores pueden encontrarse durante la recuperacin de la informacin y compromete la validez del anlisis de seguridad: 1) Falso positivo: En este caso la informacin que se recupera puede aparecer como apropiada pero en la examinacin se encuentra que es irrelevante; y 2) Falso negativo: La informacin que se recupera es relevante pero no ha sido identificada durante el proceso de recuperacin. b) Tipos de informacin: La informacin recuperada deber ser clasificada y almacenada de una forma tal que pueda soportar el anlisis. La informacin irrelevante como la falsa positiva es desechada. Los juicios son hecho con base en la informacin restante que es adecuada. Anlisis de la informacin: Habiendo recuperado y almacenado la informacin requerida, el mtodo y la herramienta mas apropiada es seleccionada y se aplica el proceso analtico.

c)

d) Los anlisis de seguridad son a menudo procesos interactivos, algunas veces requieren nuevos o adicionales informaciones o la seleccin de mtodos y herramientas alternativos. Los peligros son a veces visibles cuando se les observa de determinada forma, por ejemplo, puede que no sea posible descubrir un problema de seguridad cuando se han inspeccionado todos los eventos, pero una buena redistribucin ubicando mejor la informacin puede llegar a revelar un buen numero de ocurrencias inaceptables en determinado lugar. e) Dibujando conclusiones: Los analistas empiezan a darle forma a sus impresiones con base en los resultados que empiezan a aparecer, evaluando la importancia de la informacin recuperada. Los hallazgos preliminares qu e se encuentran son elaborados con base en lo que se conoce con certeza. Debe tenerse mucho cuidado para evitar saltar a una conclusin prematura basada en fuertes impresiones. Las conclusiones preliminares debern resistir la prueba de preguntas tales como por que?, y entonces que?

f)

Errores analticos comunes: Argumentos dbiles comprometen la credibilidad de cualquier conclusin que se haya dibujado de un anlisis de seguridad. A continuacin se describen algunas trampas en las que caen los pensamientos analticos: 1) Basar conclusiones extensas en muy pequeas evidencias, por ejemplo, usar palabras tales como siempre o nunca. 2) Dibujar una conclusin prematura con informacin insuficiente; 3) Amontonar la evidencia o manipular el soporte que esas evidencias dan a una sola conclusin; 4) Enlazar dos eventos como si fuesen uno solo; 5) Asumir que como un evento sigue a otro, el ultimo evento fue causado por el primero; 6) Asumir que un evento complicado tiene solo dos posibles respuestas; 7) Dibujar una conclusin que no lleva una relacin lgica con los factores presentados; 8) Pensar que como dos cosas o situaciones son similares, deben ser tratadas de la misma forma.

10.5 ESTUDIOS DE SEGURIDAD.

Algunas ediciones complejas y profundas de estudios de seguridad pueden ser mejor entendidas a travs de la examinacin en su mas amplio contexto. Por ejemplo, la industria ha estado muy atenta a la frecuencia y severidad de accidentes durante la aproximacin final y el aterrizaje y han hecho estudios profundos, muchas recomendaciones e implementaciones de medidas globales para reducir el riesgo de accidentes durante esas fases del vuelo. El argumento convincente necesario para alcanzar cambios sistemticos requieren significativa cantidad de informacin, anlisis y una efectiva comunicacin. Los argumentos de seguridad basados en ocurrencias aisladas e informacin de ancdotas pueden llegar a odos sordos. La informacin que viene de diferentes fuentes debe ser coherentemente integrada y sintetizada para permitir crear el mapa mental de conclusiones validas. La OACI reconoce que las recomendaciones de seguridad pueden surgir no solamente de las investigaciones de accidentes e incidentes sino tambin de los estudios de seguridad. Los estudios de seguridad tienen aplicacin en la id entificacin de peligros, operaciones areas, mantenimiento, seguridad en la cabina de pasajeros, control de transito areo, operaciones aeroportuarias, etc. El direccionamiento de las entregas de estudios de seguridad desde una amplia perspectiva pueden ser un recurso muy valioso.

Los pequeos y grandes operadores pueden recurrir no solamente a los estudios de seguridad de los Estados sino tambin a los estudios adelantados por organizaciones tales como Flight Satety Foundation, NASA (National Aeronautical and Space Administration) , GAIN, etc. Consistente con un proceso de administracin de seguridad normal, los estudios de seguridad y las evaluaciones de seguridad, tpicamente incluyen los siguientes pasos: a) b) c) d) e) f) g) Acopio de informacin; Grabacin de la informacin pertinente; Identificacin del peligro y anlisis preliminar; Evaluacin del riesgo incluyendo la priorizacion del mismo; Desarrollo de una estrategia de control del riesgo; Implementacin de la opcin de control del riesgo; Monitoreo y evaluacin para determinar la efectividad de la accin tomada, el riesgo residual y cualquier accin futura que deba ser tomada.

10.5.1 Seleccin de temas de estudios. Grandes operadores, constructores, organizaciones de seguridad y autoridades reguladoras pueden mantener una significante lista de temas de seguridad. Dichas listas pueden estar basadas en reportes de accidentes e incidentes en reas como incursiones a pistas en los aeropuertos, alertas de proximidad al terreno, alarmas TCAS, etc., o la potencialid ad de accidentes por el rendimiento humano por temas como los tiempos de servicio de los tripulantes. Estos temas pueden ser priorizados en trminos de riesgos de la organizacin o de la industria. Dado el alto grado de colaboracin y compartimiento de la informacin necesaria para conducir un efectivo estudio de seguridad, temas seleccionados para el estudio permitirn disfrutar de una amplia base de soporte entre participantes y contribuyentes. 10.5.2 Reunin de informacin. Las fuentes de informacin citadas anteriormente con respecto al anlisis de seguridad son igualmente aplicables para los estudios de seguridad. Algunos mtodos que se citaran mas adelante estn disponibles para la adquisicin de la informacin relevante necesaria para soportar la amplia base de anlisis de un estudio de seguridad: a) Revisin de reportes de ocurrencias: La ocurrencias que han sido investigadas pueden ser revisadas para seleccionarlas de acuerdo a caractersticas predefinidas tales como los vuelos controlados hacia el terreno, fuegos en cabina, o fatiga de las tripulaciones. En las revisiones de todo el material en folios, pueden ser identificados elementos especficos convenientes para futuros anlisis.

b) Encuestas: Una excelente alternativa para tener xito en una entrevista es llevarla a cabo mediante una encuesta. Son muy tiles en las evaluaciones de actitudes de un grupo de personas. En la elaboracin de las encuestas se requiere mucho rigor respecto a la formulacin cuidadosa de las preguntas y su secuencia. Una encuesta que tiene preguntas abiertas debe ser evitada, es mejor y ms prctico a la hora de hacer la evaluacin las encuestas con respuestas de opcin mltiple. c) Bsqueda de literatura: Cuando los temas de seguridad bajo examen tienen que ser tratados con un equipo particular, tecnologa, mantenimiento, rendimiento humano, factores ambientales, temas de administracin, no le quede la menor duda de que ya han sido escritos por expertos. Los analistas de seguridad tienen muchsima experiencia vivida en la prctica cotidiana y aparte de eso han estudiado bajo diferentes escuelas el mismo tema. El Internet tambin ofrece fuentes adicionales de consulta en fenmenos seleccionados, protocolos, procedimientos, prcticas, etc. Antes de comenzar un estudio de seguridad, puede ser apropiado llevar a cabo una bsqueda literaria de los temas bajo consideracin.

d) Testimonio de expertos: La bsqueda de conceptos u opiniones de expertos puede ser justificada, se ahorra tiempo en la consulta y se puede direccionar la bsqueda a sitios especficos. Por ejemplo, si el tema en cuestin es el de la fatiga de las tripulaciones, es bastante apropiado buscar el consejo de profesionales en medicina de aviacin quienes conocen temas relacionados con el sueo. e) Indagaciones pblicas: Cuando un tema de seguridad es muy complejo es apropiado tener opiniones variadas por la perspectiva de cada grupo de socios de la actividad area. Este anlisis debe comprender una evaluacin de riesgos para indicar la probabilidad de consecuencias adversas y de ah la importancia de la opinin de cada grupo.

10.5.3 Participacin. Para maximizar los beneficios de un estudio de seguridad, la ms amplia participacin es aconsejable. La solucin de un determinado grupo puede llegar a causar problemas a otros, los puntos en lo que se presenta el conflicto deben ser atendidos y resueltos. De igual forma, la informacin obtenida deber ser examinada desde una perspectiva multidisciplinaria. Por ejemplo, un punto de vista financiero puede afectar las operaciones de vuelo. 10.5.4 Anlisis. Los procesos de razonamiento y pensamiento, y los mtodos y herramientas descritos anteriormente en este capitulo, tienen la misma aplicacin en la conduccin de anlisis necesarios que los del estudio de seguridad.

10.5.5 Administracin de proyectos. Dado que hay temas que pueden generar un vago entendimiento como accidentes en aproximaciones y aterrizajes, o disritmia circadiana, el patrocinador del estudio de seguridad debe asegurarse que la administracin del proyecto mantenga el propsito del estudio y no se vaya a desviar a otro tema.

10.6 EVALUACIONES DE SEGURIDAD.

Entendiendo los peligros sistemticos y los inherentes riesgos asociados con las actividades diarias le permiten a una organizacin minimizar los actos inseguros y responder proactivamente implementando procesos, condiciones y otros temas para anticiparse a la comisin de actos inseguros. La evaluacin de seguridad es una forma de estudio de seguridad usada principalmente a nivel organizacional y tiene potencial aplicacin en las aerolneas, organizaciones de mantenimiento, centros de control de transito areo, etc. Las evaluaciones de seguridad son una poderosa herramienta para administrar el riesgo. Las actividades de evaluacin de seguridad pueden expandirse completamente al ciclo de administracin del riesgo desde la identificacin del peligro hasta el aseguramiento de la calidad. Es aqu donde se aprecia la transicin de la cultura de seguridad reactiva a la positiva. Las reas claves que requieren decisiones administrativas para disear y conducir evaluaciones de seguridad incluyen: a) Cual ser el criterio para determinar los objetivos, tiempo, alcance y frecuencia de las evaluaciones de seguridad? b) Fuentes disponibles de informacin; y c) Cuales sern los mtodos activos de monitoreo usados durante la evaluacin? 10.6.1 Frecuencia de las evaluaciones. Algunas organizaciones optan por hacer las evaluaciones entre intervalos de tiempo como parte integral de sus sistemas de administracin de seguridad. Tales evaluaciones tienen una particular aplicacin cuando una organizacin esta llevando a cabo un significativo cambio, como por ejemplo: a) Durante la introduccin de un nuevo y mayor programa de seguridad que incorpore sistemas novedosos de FDA, LOSA, CRM, IRO, etc.; b) Durante un rpido cambio organizacional debido a crecimiento y expansin, ofreciendo nuevos servicios, o introduciendo nuevos procedimientos operacionales; c) Cuando hay cambios significativos de flota, rutas o cdigos compartidos con otras aerolneas; d) Durante significativas diferencias laborales/administrativas; e) Despus de haber cambiado al personal directivo del rea de operaciones o mantenimiento.

10.6.2 Donde mirar? Las fuentes de informacin que han sido mencionadas en este capitulo pueden contribuir al entendimiento de los potenciales riesgos a los cuales se enfrenta la organizacin. Los reportes de auditorias pueden proveer una informacin de la estructura en reas que ameritan un formato priorizado, por ejemplo, revisar un plan de accin propuesto con un plan de accin actual. Los riesgos y peligros identificados por otras organizaciones pueden disparar preocupaciones que deben ser direccionadas localmente. Normalmente los empleados saben a donde mirar, lo propio ocurre con los supervisores, quienes estn alertas de los riesgos y peligros en las reas bajo su responsabilidad, la informacin puede provenir de encuestas de seguridad, apreciaciones de grupos, consultores, entrevistas, etc. 10.6.3 Tcnicas de monitoreo activo. Algunas tcn icas de monitoreo activo pueden ser empleadas en evaluaciones de seguridad para construir una vista exacta de la situacin actual de la organizacin, por ejemplo: a) Inspecciones, son muy tiles para determinar la adherencia a los procedimientos, planes y requerimientos. Las inspecciones tienden a enfocarse en el nivel de la tarea y pueden llegar a ser sencillamente inspecciones rpidas por el oficial de seguridad;

b) Inspecciones de seguridad administrativa, son tiles para determinar la efectividad del sistema y el nivel de comportamiento respecto a los estndares de seguridad definidos. Es normalmente llevado a cabo por los gerentes o grupos formados especialmente para enfocarse en las actividades del personal y de los sistemas operados por ellos; c) Auditorias, verifican la conformidad entre los requerimientos establecidos con los estndares, son realizadas normalmente por organizaciones independientes. Las auditorias se enfocan al nivel de los procesos. d) Monitoreos de procesos y practicas, identifican cuando los procedimientos que estn en uso son relevantes, activamente usados y consistentes con los establecidos; e) Revistas, son tiles para la evaluacin de procesos envueltos en reas de trabajo particularmente si las instalaciones son las mas adecuadas; f) Listas de chequeo, son tiles para verificar la consistencia de lo que se esta haciendo comparado con lo que esta escrito, y los resultados desarrollan argumentos convincentes para hacer cambios necesarios y comunicar la prioridad de los peligros.

g) Perfil del riesgo, mira a toda la organizacin e identifica niveles de riesgo con la compaa, ejemplos de reas en las que se identifica el perfil del riesgo son:

Capitulo 12
EVALUACIN DEL RENDIMIENTO DE LA SEGURIDAD
12.1 INTRODUCCIN.
La administracin efectiva de seguridad requiere de la retroalimentacin del rendimiento de la seguridad para poder cerrar el loop de los procesos de Prevencin de Accidentes, a travs de esa retroalimentacin el rendimiento puede ser evaluado y se pueden hacer cambios de ser necesario. La retroalimentacin puede ser usada para: a) La adecuacin de iniciativas especificas de seguridad (tales como la adopcin de un nuevo procedimiento operacional o la introduccin de nuevo equipo);

b) La efectividad de un programa particular de seguridad (como por ejemplo un nuevo sistema de reportes de incidentes); y c) El estado general del rendimiento de la seguridad de la organizacin (en otras palabras la efectividad de los programas de Prevencin de Accidentes) Todos los socios requieren alguna indicacin de los niveles de seguridad respecto a la organizacin, por ejemplo: a) Las tripulaciones deben tener confianza en la gestin adelantada por la administracin respecto a procurarle ambientes de trabajo confortables, seguros y saludables; b) Los Administradores de la lnea necesitan la retroalimentacin del rendimiento de la seguridad para asistir en la ubicacin de recursos entre las conflictivas metas de produccin y la prevencin de accidentes; c) Los pasajeros estn concientes de su propia mortalidad; d) El Presidente busca proteger la imagen corporativa; y e) Los socios desean proteger sus inversiones.

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A pesar de que los socios de una organizacin desean tener retroalimentacin sobre los procesos de seguridad, ellos tienen perspectivas diferentes respecto a la pregunta que es la seguridad?. Ninguno comparte la respuesta con otro, definitivamente tienen diferentes perspectivas. Con base en lo anterior, la determinacin de unos indicadores confiables para determinar el rendimiento de los programas de seguridad depende del punto de vista. Por ejemplo: a) Algunos Presidentes buscan la utpica meta de cero accidentes. Desafortunadamente la aceptacin de la aviacin como medio de transporte implica el riesgo de exposicin. Para estos Presidentes debera haber un mtodo para medir cuantos accidentes e incidentes se pueden prevenir, pero este mtodo aun no ha ido desarrollado. Algunos operadores miden la seguridad en trminos de estndares discretos, por ejemplo una tripulacin puede requerir un mnimo especfico de experiencia. Las Autoridades regulatorias normalmente definen los parmetros mnimos seguros, por ejemplo cuando establecen los mnimos meteorolgicos para una aproximacin por instrumentos, por lo tanto una operacin con esos parmetros se considera segura. Sin embargo las investigaciones de accidentes pueden llegar a invalidar las presunciones de lo que se han llamado parmetros seguros. Las medidas estadsticas son casi siempre usadas para indicar un nivel de seguridad, por ejemplo, nmero de accidentes por cada nmero de salidas, o mortalidad por cada miles de horas voladas. Esas medidas cuantitativas pueden ser usadas para evaluar cu ando la seguridad ha sido oportuna, y que tan rpida o lenta ha sido para afectar los ndices de accidentalidad. La eliminacin o reduccin de los peligros conocidos puede ser tambin indicador de mrgenes de seguridad. Por ejemplo, medidas que han aliviado la condicin de trabajo extenuante a las tripulaciones. En reconocimiento a la compleja interaccin de reas en las organizaciones, los expertos la han denominado salud de la seguridad. La salud de la seguridad es el indicativo de la resistencia que muestra una organizacin a condiciones inesperadas, es la capacidad de la organizacin a enfrentarse contra lo desconocido, en resumen, refleja la efectividad de los programas de Prevencin de Accidentes.

b)

c)

d)

e)

12.2 SALUD DE LA SEGURIDAD.

Aunque la ausencia de eventos relacionados con la seguridad no necesariamente es indicador de seguridad, algunas operaciones son consideradas ms seguras que otras. La meta de la seguridad es la reduccin del riesgo o llevarlo a niveles manejables, pero como puede una organizacin ser calificada como segura?, Que hace que una organizacin sea mas segura que otra?

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El nivel de seguridad presente en una organizacin puede ser visualizada como un punto que avanza variablemente a travs del tiempo. Esa huella dejada por el punt o puede interpretarse como un marcador de la salud de la seguridad. Cuando una organizacin adiciona defensas contra los peligros a la seguridad sencillamente esta mejorando la salud de la seguridad. Sin embargo varios factores pueden amenazar la salud de la seguridad, requirindose medidas adicionales que fortalezcan la resistencia para los eventos desafortunados. Las organizaciones deben encontrar requerimientos fundamentales de seguridad para asegurar niveles mnimos aceptables de proteccin. Las compaas que a duras penas tan solo cumplen con esos niveles mnimos de seguridad no es que estn saludables desde el punto de vista de la salud de la seguridad, pero debe reconocrseles que hacen esfuerzos para reducir sus vulnerabilidades a actos inseguros que a la final son los que causan accidentes. Cuando una aerolnea va a empezar operaciones, debe demostrar que a tomado al menos esas mnimas precauciones que califican en un certificado de operaciones y a medida que su experiencia administrativa y operacional van creciendo, simultneamente su salud de la seguridad tambin debe ir en aumento, sin embargo con el tiempo van apareciendo circunstancias que afectan esa salud que justifican la implementacin de nuevas medidas que garanticen regresar o superar los niveles mnimos de seguridad. Las organizaciones dbiles fallaran en alcanzar los niveles mnimos de seguridad de varias maneras, y esas son consideradas decadentes. Las compaas dbiles tienen la tendencia a ser reactivas cumplimiento de algn requerimiento pero son poco efectivos para la evaluacin sistemtica de los riesgos. Otro mtodo de ejercer la supervisin es mediante el uso de las encuestas, estas se denominan encuestas de operaciones y facilidades, pueden proveer a la administracin una indicacin de los niveles de seguridad y eficiencia de la organizacin. Las encuestas son usualmente independientes de las inspecciones de rutina. Para determinar si un tipo de operacin o una facilidad contienen peligros, las encuestas usualmente envuelven el uso de listas de chequeo y entrevistas confidenciales informales. Las entrevistas suministran una informacin valiosa que es difcil obtener por otros medios. La validez de la informacin obtenida puede que necesite ser verificada antes de que la accin correctiva sea implementada. Las encuestas desarrolladas por el personal de operaciones pueden contener un importante diagnostico acerca de las operaciones diarias, con informaciones de: a) b) c) d) e) Percepciones y opiniones del personal operativo; Nivel de trabajo en equipo y cooperacin entre grupos de empleados; Problemas de tipo cuello de botella en las operaciones diarias; Cultura de seguridad corporativa; y Insatisfaccin o confusin.

12.5 AUDITORIAS SEGURIDAD.

GENERALES

DE

Las auditorias de seguridad son probablemente la herramienta clave para la evaluacin del rendimiento de la seguridad. Similar a las auditorias al sistema financiero, estas proveen medios para la evalu acin sistemtica de que tan bien esta la organizacin alcanzando los objetivos de seguridad. Las auditorias pueden ser desarrolladas internamente o por auditores externos, para la mayora de los socios es mas aceptable la auditoria adelantada por organizaciones independientes. El ideal de las auditorias es su ejecucin regular, siguiendo un ciclo normal el cual asegure que cada rea sea auditada al menos una vez al ao como parte de la evaluacin del rendimiento de los programas de seguridad. Desde que sea practicable, sin importar el tamao de la compaa la funcin de la auditoria debe ser desarrollada por personas que no tengan responsabilidades internas, que no tengan tareas asignadas, ni que tengan influencia en el diseo o rendimiento de las tareas o funciones que sern auditadas. De esta forma la funcin evaluativa permanecer neutra. Para el ejercicio de la auditoria se requieren unas listas de verificacin que sern proporcionalmente extensas y complejas al tamao de la compaa. Para los propsitos de una auditoria de seguridad las listas de chequeo debern estar direccionadas a las siguientes reas de la organizacin: a) b) c) d) e) Polticas y estndares de seguridad; Estructura del Departamento de Seguridad; Procesos de administracin de riesgos e identificacin de peligros; Cultura de seguridad (proactiva o reactiva); y Capacidad de supervisin de seguridad (monitoreo, inspecciones, auditorias, etc.).

El grupo de personas que componen una auditoria depender del tamao y complejidad de la empresa que ser auditada. Es importante que las personas que componen el grupo de trabajo sean expertos en las diferentes reas para asegurar la credibilidad de los hallazgos que arroje la auditoria. Una autocrtica (o auto-auditoria) es una poderosa herramienta que la administracin puede emplear para medir los mrgenes de seguridad, los eventos organizacionales, polticas, procedimientos o practicas que puedan ser indicativos de peligros para la seguridad. Inicialmente las auto-auditorias fueron diseadas para el uso de las operaciones areas, sin embargo debido a que las preguntas consignadas en los cuestionarios son relevantes para la administracin de casi todos los aspectos operacionales de la aviacin civil estas han sido adaptadas para su aplicacin en una variedad de departamentos.

12.6 AUDITORIAS REGULATORIAS.

DE

SEGURIDAD

La OACI le realiza a la Republica de Colombia una auditoria cada dos aos aproximadamente, son auditorias que siguen los estndares mencionados en este capitulo, y es la nica evaluacin que se le hace a la Aeronutica Civil representando al Estado Colombiano. Ahora bien, el Estado Colombiano representado por la Aeronutica Civil, ejerce auditorias a las empresas

areas mediante el ejercicio de inspecciones que varan en su periocidad entre diarias, trimestrales, semestrales y anuales. Las auditorias de seguridad regulatorias por parte de la Aerocivil normalmente evalan: a) b) c) d) e) Operaciones normales diarias; Vigilancia y cumplimiento del R.A.C ; Vigilancia y cumplimiento del Manual General de Operaciones; Vigilancia y cumplimiento del Manual General de Mantenimiento; y Competencia y rendimiento de aquellos que son responsables de la Prevencin de Accidentes.

El proceso de auditoria sigue cuatro pasos que son: preparacin, inspeccin, reportes y administracin del cambio. a) Preparacin: La Secretaria de Seguridad Area (normalmente el POI), puede informarle al Presidente de la compaa o quien haga sus veces que la compaa va a ser Auditada (La expresin normal es inspeccionada) con el propsito de que se preparen los documentos necesarios para que esta sea lo mas expedita posible. El Auditor (normalmente el POI o el PMI o ambos) deben generar la confianza suficiente para que la empresa que ser auditada sienta que la auditoria ser: b) Objetiva y justa; 1) Consistente con el estilo de auditorias que se le han practicado a otras empresas; 2) Conducida por personal experto; y 3) Abierta, los resultados estarn disponibles a la administracin. c) Inspeccin: La inspeccin es esencialmente la fase del encuentro de factores de la auditoria. La informacin de la mayora de las reas puede ser revisada como parte de la auditoria. Una debilidad de las auditorias es que se tiene la tendencia de buscar que es lo que no esta cumpliendo con los requerimientos. Los auditores deben considerar que las inspecciones tienen limitaciones, como por ejemplo: 1) La organizacin desea mostrarle que cumple con los requerimientos; 2) Los estndares puede que estn siendo alcanzados durante la inspeccin; 3) Los reportes de la inspeccin solamente sealaran a las reas donde se encontr la no conformidad; y 4) La inspeccin no motiva a la organizacin a ser proactiva, y casi siempre, solamente los temas resaltados por el inspector sern rectificados. d) Reportes: La administracin puede requerir reportes de progreso regulares como uno final al terminar la auditoria. De hecho la Aeronutica Civil se pronuncia con un reporte formal, si se ha auditado con un grupo, el lder del mismo har una reunin con la administracin con el propsito de informarle los hallazgos que arrojo la auditoria y fijara plazos para remediar inconsistencias si es que las hubo. Los hallazgos de las auditorias pueden estar entre tres categoras: 1) Serias discrepancias o no conformidades que generen la suspensin de la licencia de

operacin; 2) Alguna discrepancia o no conformidad que debe ser resuelta en un lapso de tiempo acordado entre las partes; y 3) Observaciones en temas los cuales tienen un impacto sobre la seguridad. El inspector puede solicitarle a la Administracin un informe formal en el que se compromete a subsanar las no conformidades en el plazo convenido. e) Administracin del cambio: Una vez recibido el reporte final de la auditoria, la administracin deber monitorear la situacin para asegurarse que la accin tomada esta reduciendo o eliminando el riesgo detectado. Debe tenerse mucho cuidado de no provocar la degradacin de la seguridad cuando se estn implementando correctivos sugeridos en la auditoria. El auditor puede solicitarle a la Administracin reportes de progreso de los cambios que se estn implementando para corregir las observaciones de la auditoria. Fallas del auditor para controlar los plazos estipulados para implementar las acciones de seguridad necesarias comprometer la validez de todo el proceso de auditaje.

12.7 REVISIN SEGURIDAD.

EVALUACIN

DE

PROGRAMAS

DE

Cualquier programa requiere permanente retroalimentacin de los requerimientos con el propsito de hacer ajustes racionales que permitan cumplir con el programa de Prevencin de Accidentes. A travs de regulares revisiones y evaluaciones, la administracin puede continuar haciendo implementaciones a los programas. Normalmente, cuando un programa de prevencin de accidentes ha sido implementado hay mucho entusiasmo y esperanzas en los resultados a corto plazo, pero desafortunadamente estos tardan un poco en verse generando desaliento y desilusin. Por ejemplo, El numero de reportes que se presentan durante la implementacin de un programa puede ser desestimulado por alguna circunstancia, de tal forma que puede llegar a dar la falsa impresin que los riesgos hayan disminuido, pero la amenaza se sigue sintiendo, lo que generar perdida de la confianza por parte de la administracin en el programa no punitivo. Es responsabilidad del Presiden te o Gerente y del APA asegurarse que tales circunstancias no ocurran. Todas las reas funcionales con actividades relativas a la seguridad deben ser incluidas en el programa de revisiones y evaluaciones, incluyendo: a) b) c) d) e) f) Operaciones de vuelo; Operaciones de TCP y manejo de pasajeros; Planes de vuelo y despacho; Operaciones de rampa; Mantenimiento aeronutico; y Servicios efectuados por terceros, etc.

La retroalimentacin que pueden dar estos grupos en aspectos de Prevencin de Accidentes es esencial como parte de una evaluacin.

La procesos de revisin y evaluacin deben responder a las siguientes preguntas de los programas de Prevencin de Accidentes: a) Hasta donde se extienden las metas de seguridad que han se han propuesto?; b) Los peligros que han sido identificados han corregidos exitosamente con las acciones implementadas? c) Que deficiencias sistemticas han comprometido la efectividad del programa? Como por ejemplo: Solamente ha habido un apoyo superficial de los mandos medios?; 1) Hay apata entre los Administradores hacia el programa?; 2) Hay perdida de confianza en los aspectos no punitivos del programa?; 3) Los recursos son inadecuados?; 4) Hay deficiencias en la experiencia y competencia de la Prevencin de Accidentes?; 5) Algunas actividades relacionadas con la actividad area no estn incluidas dentro del programa?. d) Son los recursos del programa los adecuados?; e) Es el programa efectivo considerando los costos?; f) Estn el Presidente o Gerente y el APA satisfechos con el rendimiento de la seguridad en la organizacin?.

12.8 REFERENCIAS
Safety Oversight Audit Manual (Doc 9735) Human Factors Guidelines for Safety Audits Manual (Doc 9806) Operational Flight Safety Handbook (OFSH) CAP 712 Safety Management System for Commercial Air Transport Operations Safety Regulation Group (SRG) UK CAA April 2002 Safety Regulation Group (SRG) Safety Management System: SRF Policy and Guidelines UK CAA TP 13881 Safety Management System for Flight Operations and Aircraft Maintenance Organizations Transport Canada 2002 Manual de Prevencin de Accidentes (Doc 9422- AN/000) Segunda Edicin-2004 (Borrador)

Capitulo 13
ESTRUCTURA DE LA PREVENCIN DE ACCIDENTES
13.1 INTRODUCCIN.
Las Organizaciones con programas efectivos de Prevencin de Accidentes se comprometen a compartir los siguientes atributos: a) Extensos conocimientos de actividades relevantes a las practicas de la aviacin; b) Fuerte conocimiento de la seguridad; c) Adecuados recursos para la misin; d) Cultura de seguridad positiva; e) Efectivos mecanismos de retroalimentacin para la informacin de seguridad; f) Compartimiento abierto interno y externo de la informacin; y g) Actualizacin de las prcticas operativas, etc. Estas organizaciones proponen temas de seguridad sistemticamente, en esencia operan sistemas de administracin de seguridad efectivos. Arrancar un programa de prevencin de accidentes araando recursos, personal y documentacin de otros sistemas de administracin de seguridad puede ser una tarea desalentadora. El sistema propuesto debe asegurar la presencia de todos los elementos necesarios para formar un programa efectivo y slido.

13.2 DIEZ PASOS PARA INICIAR.

La siguiente estructura identifica diez pasos para establecer un efectivo programa de Prevencin de Accidentes. Integrando estos elementos en un coherente programa en forma inmediata estar implementando un sistema de administracin de seguridad. 1) Obtenga el compromiso del Presidente o Gerente con el programa de Prevencin de Accidentes; 2) Establezca en la administracin de la seguridad las polticas y objetivos;

3) Adopte una organizacin que apoye el programa de Prevencin de Accidentes; 4) Establezca el proceso para la administracin del riesgo; 5) Implemente el sistema de identificacin de peligros ( tales como LOSA, FDA, e IRO); 6) Desarrolle las capacidades de investigacin y seguimiento de ocurrencias reportadas; 7) Desarrolle las capacidades para rutinarios anlisis de seguridad de informacin y temas; 8) Promueva la seguridad , entrenamiento y educacin Prevencin de Accidentes; de los directivos en

9) Instale un sistema para el manejo de la informacin de seguridad (documentos e informacin); 10) Instale un sistema para supervisin de seguridad y evaluacin de programas. A continuacin se relacionara una lista de chequeo para cada paso con el propsito de confirmar las acciones necesarias que se han de tomar. 13.2.1 Compromiso del Presidente o Gerente. La ltima instancia de la responsabilidad por la seguridad descansa en el Presidente o Gerente de la organizacin. Todos los hitos de la actitud de la compaa hacia la seguridad y hacia la cultura de la seguridad es establecida desde los parmetros que el mximo Directivo extienda a la organizacin mostrando y aceptando su responsabilidad por las operaciones seguras y particularmente la administracin proactiva del riesgo. El xito del programa de prevencin de accidentes depende de la importancia que le merezca al Presidente o Gerente de la organizacin, por tal motivo una vez arranque el programa los recursos deben estar disponibles o de lo contrario el programa rpidamente desaparecer. Lista de chequeo: El Directivo esta comprometido en el programa de Prevencin de Accidentes. El Directivo ha aprobado las polticas y los objetivos de una operacin segura. La poltica de seguridad y los estndares han sido comunicados a todos los administradores. Estn apropiados los recursos para garantizar el desarrollo del programa de Prevencin de Accidentes. El Directivo comprometi recursos para corregir los peligros que poseen riesgos inaceptables. El Directivo ha establecido una apropiada cadena de reportes de temas de seguridad.

El Directivo motiva activamente la participacin en los programas de Prevencin de Accidentes. El Directivo promueve una cultura proactiva positiva de seguridad area.

13.2.2 Polticas y Objetivos. 1) Polticas: El propsito de desarrollar polticas y objetivos es establecer que la organizacin se esta esforzando para alcanzar la meta propuesta en materia de seguridad. La creacin de una cultura positiva empieza con una clara direccin, con un poderoso convencimiento del Presidente o Gerente General en que la seguridad es y debe ser de la incumbencia de todos aquellos que conforman la compaa y para esto debe contar con el apoyo decidido de todos los directivos, generando as sentimientos de pertenencia. Una poltica de seguridad corporativa debe ser consistente con las regulaciones Estatales en el tema de la seguridad. Lista de chequeo: - La poltica de seguridad de la co mpaa contiene las expectativas que han desarrollado los directivos y con la aprobacin del Presidente o Gerente General. La poltica de seguridad: 1. 2. 3. 4. El compromiso involucra a todos los directivos; Se compadece con otras polticas operacionales; Suministra direccin para la implantacin de las polticas; Es revisada peridicamente.

2) Objetivos: Hay una relativa cercana entre las polticas de la seguridad y cmo la organizacin plantea sus objetivos. La definicin de objetivos es la forma en que la organizacin delinea el futuro, es la forma de definir la visin, es la forma de anticiparse al compromiso de expandirse como una forma de vida en toda la organizacin, en resumen, es la forma de documentar el proceso de la Prevencin de Accidentes. Aunque se establezcan objetivos y metas de seguridad razonables es importante que la Administracin se haga or, es una tarea que no siempre es bien hecha. Lista de chequeo: - Los objetivos y metas son prcticos, alcanzables y regularmente revisada su relevancia; - El rendimiento estndar es alcanzado; - Las metas estn bien definidas para su cumplimiento; - Las responsabilidades estn claramente entendidas;

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13.2.3 Organizacin. Cuando una organizacin ha implementado sus mtodos de cmo hacer las cosas de una forma consistente y segura, tendr mucha resistencia para afrontar las adversidades y mantendr su habilidad para reducir los riesgos. Hay tres consideraciones fundamentales para establecer una efectiva organizacin que apoyar los programas de prevencin de accidentes: 1) Un Asesor de Prevencin de Accidentes (APA); 2) Una Estructura; y 3) Un Comit de Seguridad Area. Lista de chequeo: La estructura organizacional facilita: 1) Comunicacin en lnea directa entre el APA y el Presidente o Gerente general; 2) Clara definicin de autoridades y responsabilidades evitando malos entendidos, desautorizaciones y conflictos (por ejemplo entre el APA y el Jefe de Pilotos); 3) Identificacin de peligros y supervisin de seguridad; Hay un APA nombrado titularmente; Las funciones del APA son definidas y documentadas; El APA es tcnicamente competente en ms de un rea de la organizacin; Los directivos entienden y apoyan las labores del APA; Esta establecido el Comit de Seguridad Area e involucra a representantes del rea operativa y de mantenimiento; Las funciones del Comit de Seguridad Area estn claramente definidas y documentadas; Se efectan actas de las reuniones del Comit de Seguridad Area.

13.2.4 Administracin del riesgo. Los riesgos y los costos son inherentes a la actividad area comercial, por lo tanto se necesita un proceso racional de toma de decisiones. Los riesgos no pueden ser siempre eliminados ni todas las medidas concebibles de la prevencin de accidentes son econmicamente viables. La administracin del riesgo permite hacer el balance. La administracin del riesgo comienza con la identificacin del peligro, y los peligros son identificados a travs de una variedad de actividades reactivas y proactivas, algunas de ellas obvias como por ejemplo las deficiencias de los equipos o pueden ser sutiles como por ejemplo la fatiga crnica de las

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tripulaciones. Dependiendo del tamao y complejidad de la operacin, la organizacin puede escoger entre una gran variedad mtodos la identificacin de los peligros, por ejemplo: a) Charlas informales con los directivos; b) Buzn de sugerencias; c) Lluvias de ideas en pequeos grupos de discusin; d) Encuestas; e) Programas formales de identificacin de peligros; f) Auditorias o evaluaciones efectuadas por organismos internos o externos; g) Anlisis de tendencias de archivos de seguridad; Cada peligro identificado deber ser evaluado y sus riesgos inherentes valorados en trminos de probabilidad de contribucin de ese peligro a eventos inseguros. El siguiente paso en la administracin del riesg o es evaluar crticamente el peligro y priorizarlo tan pronto como sea posible en el orden de potencialidad. Factores que se deben considerar son la probabilidad de la ocurrencia y la severidad de las consecuencias en caso de que suceda. En la tabla 13-1 se presenta un mtodo para definir el ranking de los riesgos.

CONSECUENCIAS Casi seguro Probable Moderado Poco probable Raro

Insignificante A M B B B

Menor Moderado PROBABILIDAD A A M B B E A A M M

Mayor E E E A A

Catastrfico E E E E A

E: Extremadamente riesgoso, se requiere accin inmediata A: Altamente riesgoso, la responsabilidad del Presidente o Gerente General deber ser especificada M: Moderado, la responsabilidad de la administracin deber ser especificada B: Bajo: administrado por procedimientos rutinarios

Tabla 13-1 Consecuencias del riesgo y Probabilidad

En la evaluacin del riesgo, las defensas que se hayan determinado para enfrentar ese riesgo tambin debern ser evaluadas. Las defensas pueden en su ausencia, mal uso, diseo pobre, o condicin, contribuir a la ocurrencia del riesgo o a su potencializacin. Ejemplos de defensas inadecuadas son: a) b) c) d) Ausentes o no implementadas; Implementadas pero no promocionadas o desconocidas; Implementadas pero no practicadas; Funcionamiento deficiente.

Un riesgo ser aceptado en la medida que pueda ser administrado o controlado, si es aceptado la operacin podr continuar, sino, deber suspenderse hasta que sea llevado a niveles de control o eliminado. Unas formas de administrar el riesgo para eliminarlo o disminuirlo son: a) b) c) d) e) Rediseo de la organizacin, polticas, equipos, cargas de trabajo, etc.; Cambios en los procedimientos estandarizados de operacin (SOPs); Revisiones de la actividad del riesgo; Implementacin de supervisiones; y Mejoramiento o cambios en el entrenamiento.

Lista de chequeo: Existe un procedimiento proactivo de identificacin de peligros. Hay un criterio establecido para la evaluacin de riesgos. La administracin esta involucrada en el anlisis crtico y en el ranking de los riesgos identificados. La administracin toma acciones especficas para reducir, eliminar o evitar los riesgos. La administracin esta atenta de que la accin tomada y el entrenamiento relevante son los apropiados.

13.2.5 Sistemas de Identificacin de Peligros (IRO, FDA, LOSA). Los peligros no identificados y riesgos aislados pueden no ser significantes, pero cuando los peligros existentes concurren en varios niveles la posibilidad de ocurrencia de un accidente o incidente se incrementa, y es agravado cuando la administracin no ejerce los controles debidos, cuando las condiciones de trabajo son deficientes, cuando la comunicacin es pobre y cuando la cultura de seguridad no existe.

Un elemento esencial de administracin del riesgo es la operacin de un efectivo sistema de identificacin de peligros, que entre otras cosas es la principal funcin de un programa de Prevencin de Accidentes. Las caractersticas claves de un sistema efectivo de identificacin de accidentes son: a) b) c) d) e) f) g) Identificacin de condiciones inseguras relevantes; Recoleccin de informacin corriente y aplicable sobre peligros; Un procedimiento para recibir y tramitar reportes de peligros; Un mtodo disponible para recolectar, almacenar, y recobrar informacin sobre peligros; La capacidad de analizar reportes de peligros; Un procedimiento para distribuir las lecciones aprendidas a la Administracin; Capacidad de ser auditada.

Existen varios sistemas para la id entificacin de peligros que han sido ampliamente tratados en captulos anteriores, como son el FDA, IRO, y LOSA. En organizaciones pequeas, el APA deber estar en condiciones de implementar el sistema IRO y administrarlo el mismo. En compaas grandes se requiere un grupo de especialistas para la implementacin y ejecucin de los IRO, FDA, y LOSA. Lista de chequeo: Un ambiente de confianza ha sido adoptado por la Administracin; Hay un mecanismo formal para la sistemtica identificacin de peligros; Todos los peligros identificados son documentados e investigados; La identidad de las personas involucradas se protege; La administracin esta comprometida en la no penalizacin de los errores reportados en incidentes; Hay un sistema que le permite al APA monitorear el estatus de cada peligro identificado.

13.2.6 Capacidades de la investigacin. A pesar de que los requerimientos Estatales ordenan la investigacin de accidentes e incidentes serios, las compaas areas a travs de sus programas de prevencin de accidentes tienen la capacidad de investigar aquellas ocurrencias que no estn reguladas por la Autoridad Aeronutica y que se convierten en herramientas para la identificacin de peligros. Sin una disciplina estructurada metodolgicamente es muy difcil integrar y analizar toda la informacin que surten las investigaciones como tambin la evaluacin de eficiencia y priorizacin de riesgos.

Tales investigaciones hechas en casa destapan causas y factores contribuyentes que generan eventos inseguros q ue tienen el potencial de generar accidentes o incidentes. Temas que pueden requerir una evaluacin durante esas investigaciones incluyen: a) b) c) d) e) f) g) Practicas de administracin y supervisin; Condiciones fsicas de trabajo; Estrategias de Prevencin de Accidentes; Diseminacin de la informacin de seguridad; Entrenamiento de los directivos; Estndares de seguridad organizacional; y Adherencia a los SOP`s.

Lista de chequeo: El APA esta calificado y entrenado en mtodos analticos con competencia para ser analista de seguridad; Hay disponibilidad de herramientas analticas para apoyar los anlisis de seguridad; La organizacin mantiene una forma fcil de acceder a la base de datos de informacin relevante a la seguridad; La informacin referente a la identificacin de peligros es rutinariamente monitoreada; Los temas de altos riesgos son tratados con estudios formales; Las recomendaciones de seguridad son hechas por la administracin y se toman las acciones correctivas apropiadas.

13.2.8 Promocin de la seguridad, Entrenamiento y Educacin. Mantenga a la Alta Administracin enterada de temas novedosos en la prevencin de accidentes, con estrategias que van desde la publicacin de boletines hasta la ejecucin de seminarios. No se detenga en pensar que tipo de entrenamiento o disciplina profesional tengan los directivos para convencerlos del compromiso que representa la prevencin de accidentes. Es probable encontrarse a directivos que piensan que la seguridad es un gasto inoficioso, pero tambin se encontrara otros directivos que piensen que gastar dinero en la prevencin de accidentes es una forma de inversin financiera para la viabilidad de la organizacin. Los nuevos empleados necesitan saber que se requiere de ellos para los programas de Prevencin de Accidentes. La induccin de ellos debe enfatizar como se hacen las cosas aqu. El APA es la persona apropiada para que de una forma lgica les oriente en la perspectiva corporativa de la propuesta de la Prevencin de Accidentes.

Lista de chequeo: La organizacin reconoce que todos los niveles de la organizacin requieren entrenamiento en Prevencin de Accidentes, pero que las necesidades varan en toda la organizacin; Todo el personal recibe induccin previa al entrenamiento de seguridad para participar en una rea especifica del programa de Prevencin de Accidentes; La organizacin tiene un efectivo programa para la oportuna promocin de temas relevantes a la seguridad; En la seleccin del APA se consider la necesidad corporativa de promover y entrenar al personal en temas de Prevencin de Accidentes; La administracin es conciente de su rol en la Prevencin de Accidentes y entiende como trabajan los varios elementos del programa; La administracin entiende que la Prevencin de Accidentes no tiene competencia para acusar a nadie.

13.2.9 Administracin de la Informacin de Seguridad. La implementacin y operacin de un programa de Prevencin de Accidentes genera una enorme cantidad de informacin, alguna en papel y otra en forma digital. Con una cuidadosa administracin esta informacin puede servir en los programas de Prevencin de Accidentes, particularmente en los procesos de administracin de riesgos. Lista de chequeo: La administracin apoya la necesidad de ser cuidadosos con la documentacin y con el control de la informacin; El programa de Prevencin de Accidentes es documentado; Los reportes de seguridad son sistemticamente retenidos para futuras referencias; Los documentos son fcilmente accesibles por quienes los requieran; Las bases de datos contienen informacin relevante, confiable y actualizada en un formato amigable para el usuario; Los Directivos han recibido el entrenamiento necesario para mantener y usar la informacin del sistema de administracin.

13.2.10 Supervisin de seguridad y Programa de Evaluacin. Considerando que una propuesta de Prevencin de Accidentes requiere cerrar el loop, la retroalimentacin es requerida para evaluar que tan bien estn funcionando los nueve pasos anteriores. Para eso estn diseados los programas de supervisin y de evaluacin. La supervisin es ejecutada por medio de inspecciones, encuestas y auditorias. Estn haciendo lo que se supone que deberan estar haciendo? Algunas compaas ejercen las supervisiones mediante auditorias formales y regulares llevadas a cabo como un mtodo para mantener la vigilancia necesaria de las operaciones diarias. Los programas de evaluacin le dan validez al programa de Prevencin de Accidentes, no solamente confirman que las personas estn haciendo lo que deben hacer, sino cuales son los esfuerzos colectivos para alcanzar los objetivos del programa. A travs de las evaluaciones se asegura que el programa se mantiene efectivo y relevante en la operacin de la organizacin. Lista de chequeo: La administracin comprende la importancia y la diferencia entre la supervisin y evaluacin los programas de Prevencin de Accidentes; Los recursos adecuados han sido colocados para los programas de supervisin y evaluacin (por ejemplo tiempo, personal competente, financieros, etc.); Las auditorias regulares son efectuadas a todas las reas de la organizacin por auditores calificados; Los hallazgos son comunicados a la direccin para implementar los correctivos necesarios.

13.3 Referencias.
TC TP 13739 Introduction to Safety Management Systems TC TP 13881 Safety Management Systems for Flight Operations and Aircraft Maintenance Organizations OFSH- Operators Flight Safety Handbook CASA- Aviation Safety Management - An Operators Guide CASA- Safety Management Systems: Getting Started OACI Anexo 6 OACI Preparacin de un Manual de Operaciones (Doc 9376) Manual de Prevencin de Accidentes (Doc 9422 - AN/000) Segunda Edicin-2004 (Borrador)

Capitulo 14
PREPARACIN DE UN PROGRAMA DE PREVENCIN DE ACCIDENTES
14.1 GENERALIDADES.
Aunque hay una buena variedad de propuestas para realizar la organizacin de la Prevencin de Accidentes, no hay un modelo que cubra todas las tallas.La complejidad del tamao y el tipo de operacin, como tambin la cultura corporativa y el ambiente operacional influenciaran la estructura mas apropiada para una organizacin y para sus nicas circunstancias. El tema de la definicin del departamento de seguridad cambia dependiendo de cada compaa, en algunas se llama Jefatura de Seguridad Area, en otras Departamento de Seguridad Area, u Oficina de Seguridad Area, en otras Seguridad Operacional y esto sin mencionar el nombre que reciben los responsables de esas oficinas; unos son identificados como Oficiales de Seguridad Area, Jefes de Seguridad Area, Administrador del sistema de Seguridad Area y muchos otros. Lo importante de una dependencia de Seguridad Area no es como se llame, ni que titulo posee el responsable de ella, lo importante es que tenga definidos los objetivos, p rioridades, que este bien dotada de herramientas y mtodos, que tenga el amplio respaldo de la Presidencia o de la Gerencia General, que la cultura de seguridad de la organizacin sea abierta, que sea preferiblemente proactiva positiva y que sea para la compaa una forma de vida. Es importante considerar formas especficas para la organizacin de la Prevencin de Accidentes, un claro entendimiento de los significados de responsabilidad y autoridad de cada individuo involucrado en el sistema de seguridad : Responsabilidad: Son las funciones especificas asignadas a personas o secciones Autoridad: Incluye el poder para comprometer recursos, ser ordenador del gasto, y otras actividades que son inherentes a la lnea de mando.

Algunas compaas tienen staff de especialistas para asesorar y apoyar a los jefes que se encuentran en la lnea de mando de la administracin. Las personas que trabajan en el staff no tienen autoridad sobre personas ni sobre los cambios necesarios para mitigar las deficiencias de seguridad. En la mayora de las compaas el Asesor de Prevencin de Accidentes (APA) esta dentro de ese staff. Entonces, de acuerdo con lo anterior la responsabilidad de la Prevencin de Accidentes es compartida entre cada lnea de mando de la organizacin apoyada por el staff de especialistas, en este caso por el APA.

14.2 EJEMPLOS DE ORGANIZACIONES.

Existen dos propuestas de estructura organizacional que son consistentes con los requerimientos para asegurar seguridad y eficiencia en las operaciones de una aerolnea. Ambas propuestas cumplen coherentemente con lo que es conocido como sistema de administracin de seguridad. Caso A: El Oficial de Seguridad Area (OSA) reporta directamente al Director de Operaciones de Vuelo. Sin embargo el OSA no tiene responsabilidades con el programa de Prevencin de Accidentes en otros departamentos. Para cubrir las con las consideraciones de Mantenimiento se nombra al Administrador de Control Calidad de Mantenimiento, quien le reporta al Director de Mantenimiento, y c oordina informalmente con el OSA en la oficina de seguridad. Estas estructuras no promueven propuestas confiables de administracin de seguridad, porque la seguridad de la organizacin se enfoca solamente desde las perspectivas de operaciones y de mantenimiento. Caso B: El sistema de administracin de seguridad funciona tanto con el APA como con el de Control de Calidad, sin embargo los dos reportan al Presidente o Gerente General de la compaa. Las funciones de seguridad estn dispersas por TODOS los departamentos de la organizacin. El APA y el de Control Calidad asisten a los administradores en el cumplimiento de sus funciones de Prevencin de Accidentes. El modelo del caso B difunde el enfoque del programa de Prevencin de Accidentes en una forma mas consistente.

14.3 OFICINA DE SEGURIDAD.

La necesidad de un operador de tener una oficina de seguridad separada vara ampliamente entre tamao y complejidad de la organizacin. La Aerocivil no tiene una normatividad que reglamente que una compaa deba tener una oficina exclusiva para el funcionamiento de la seguridad area, sin embargo se trata de motivar a las empresas a travs de los POI que reconozcan la importancia operacional y financiera que se merece la seguridad y por lo tanto se recomienda que haya una oficina

para poder coordinar las actividades que garantizan la efectividad de los programas de Prevencin de Accidentes. Las oficinas de seguridad area tienen entre otras las siguientes funciones: a) Asesorar al Presidente o Gerente General en temas de seguridad tales como: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Determinar polticas de seguridad; Definir autoridades y responsabilidades para la seguridad; Establecer un efectivo sistema de administracin de seguridad corporativo; Recomendar la ubicacin de recursos para apoyar las in iciativas de seguridad; Comunicaciones publicas de temas de seguridad; y Planeamiento de respuesta en emergencias.

b) Asistir a los administradores de lnea en: 1) Evaluacin de los riesgos identificados; y 2) Seleccin de la mejor medida de control de riesgos para aquellos que son estimados como inaceptables. c) Supervisar el sistema de reportes de peligros: 1) IROs; y 2) Programas FDA. d) Administracin de bases de datos de seguridad. e) Conducir anlisis de seguridad: 1) Monitoreo de tendencias, desde el punto de vista de la identificacin de peligros; y 2) Estudios de seguridad. f) Entrenamiento y educacin en programas de seguridad y mtodos. g) Participacin en comits de seguridad area. h) Promocin de la seguridad. i) Medidas de seguridad: 1) Conducir encuestas de seguridad; 2) Proveer guas en supervisiones y auditorias de seguridad. j) Participar en investigaciones de accidentes e incidentes.

14.4 ASESOR DE PREVENCIN DE ACCIDENTES (APA).

La actividad de prevencin de accidentes necesita de un punto (una oficina) para poder dirigir la fuerza de los cambios sistmicos necesarios para afectar la prevencin de accidentes en toda la compaa. En la Republica de Colombia el R.A.C implcitamente en su parte cuarta, numeral 4.15.2.18.7, ordena el contenido del manual de seguridad area y por supuesto se nomina a un funcionario encargado que coordine el programa de seguridad de vuelo de la compaa. Este cargo puede ser desempeado por un piloto o por una persona que se encuentre debidamente calificada. Las funciones del APA incluyen: a) Mantener y revisar el programa de Prevencin de Accidentes; b) Asegurar el entendimiento y conciencia de los mtodos de prevencin de accidentes en la organizacin; c) Identificar los peligros y evaluar los riesgos; d) Recomendar a la administracin reducir o eliminar los riesgos inaceptables; e) Asesorar y asistir oportunamente en temas de seguridad a los administradores de todos los niveles; f) Mantener el sistema de reportes de peligros; g) Investigar accidentes e incidentes; h) Diseminar la informacin de seguridad; y i) Promover la seguridad. Como se ha mencionado en repetidas ocasiones el APA no desempea roles ejecutivos o autoridad. de

Los criterios de seleccin del APA deben considerar competencias tcnicas y administrativas, como tambin experiencia en relaciones interpersonales y tcnicas de comunicacin. El APA requiere fortalezas en varias reas que complementan su experiencia profesional, como: a) Amplios conocimientos en aviacin y las funciones organizacionales de la compaa; b) Tacto en el trato con las personas como por ejemplo, objetividad y justicia en la relacin con los socios; c) Resolucin analtica de problemas; d) Tcnicas en la administracin de proyectos; e) Tcnicas de comunicacin escrita y oral.

14.5 COMITS DE SEGURIDAD AREA.

Dependiendo del tamao y complejidad de la organizacin, el APA puede beneficiarse del apoyo de un comit de seguridad area. Las compaas pequeas prefieren discutir y resolver los problemas informalmente. En algunas ocasiones el apoyo que recibe el APA desde la Presidencia o Gerencia General y de los administradores que el comit puede que no sea necesario. Sin embargo la experiencia ha demostrado que las compaas que tienen conformado el Comit de Seguridad Area muestran niveles de seguridad ptimos, generan foros de discusin de temas relativos a la seguridad, las decisiones tienen la legitimidad del grupo mostrando imparcialidad y objetividad. El enfoque de los comits de seguridad area debe ser accin en vez de dialogo. El rol del comit de seguridad puede incluir: a) Actuar como fuente de experiencia y asesora; b) Revisar los progresos en la identificacin de peligros y acciones tomadas posteriormente a accidentes e incidentes; c) Hacer recomendaciones de seguridad dirigidas a la identificacin de los peligros; d) Revisar los reportes de auditorias internas; e) Revisar y aprobar las respuestas de las auditorias y las acciones tomadas; y f) Fortalecer el pensamiento acerca de temas de seguridad. Los comits de seguridad normalmente estn compuestos por representantes de los departamentos involucrados en las operaciones areas, como por ejemplo, Ingeniera, Departamento de entrenamiento, Mantenimiento, etc. La regularidad de las reuniones ser determinada por el Presidente o Gerente General.

14.6 REFERENCIAS.
TP 13739 Introduction to Safety Management Systems Transport Canada TP 12883 Human Factors: Management & Organization: Managements role in Safety Transport Canada, November 1996 TP 13881 Safety Management Systems Transport Canada Wood, Richard W. Aviation Safety Programs: A Management Handbook Operators Flight Safety Handbook (OFSH) OACI, Preparacin de un Manual de Operaciones(Doc 9376) CAP 712 Safety Management Systems For Commercial Air Transport CAA UK OACI Human Factors Training Manual (Doc 9683) Manual de Prevencin de Accidentes (Doc 9422- AN/000) Segunda Edicin-2004 (Borrador)