Situacin del Lavado de Manos en la Unidad de Terapia Intensiva de Pediatra UTIP- , Hospital San Juan de Dios.

Garcia A 1, Juarez L 1, Mendizbal R 1, Solares C 1, Castillo C 2, Mercado D 2, Castro L 3, Samayoa B 2. Estudiantes de la Carrera de Qumica Biolgica, Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacia, Universidad de San Carlos de Guatemala. 2 Departamento de Microbiologa, Escuela de Qumica Biolgica, Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacia, Universidad de San Carlos de Guatemala. 3 Laboratorio de Microbiologa, Hospital General San Juan de Dios
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RESUMEN
Objetivo: Determinar la situacin de lavado de manos en UTIP e implementar una campaa de informacin sobre el lavado de manos. Materiales y Mtodos: Se realiz un estudio transversal, durante el mes de octubre de 2008. Se realiz observacin por medio de un cuestionario, para evaluar el lavado de manos y acciones relacionadas, en periodos de observacin de 15 minutos. Se realiz la celebracin del Dia Mundial del Lavado de Manos, as como la capacitacin a un grupo del personal. Se realiz una evaluacin microbiolgica de la calidad del agua del servici, asi como de la superficie del grifo ubicado al ingreso del mismo. Los datos fueron tabulados y analizados en Epi Info ver 3.4.3, realizndose estadstica descriptiva. Resultados: Se encontr un bajo cumplimiento en todo el hospital, de las situaciones de lavado de manos evaluadas, menor al 30%. El aspecto evaluado que presentaba mayor cumplimiento, fue el uso de bata y uniforme limpio, con un 55.10%. Sobre UTIP, se observa que el personal con mayor experiencia clnica(jefe de servicio y residentes), presentaba el mayor porcentaje de cumplimiento de actividades de lavado de manos, mientras que los externos presentaban el menor porcentaje de cumplimiento. Se obtuvo un aislamiento de Pseudomonas aeruginosa, multiresistente, en la superficie del grifo de ingreso al servicio de UTIP. Discusin: El porcentaje de cumplimiento del lavado de manos es bajo, aunque se encuentra correlacionado con la realidad latinoamericana. En UTIP, se observ que existe una relacin entre el tiempo de experiencia clnica y el cumplimiento del lavado de manos. Es importante tomar en cuenta el bajo cumplimiento del lavado de manos entre pacientes, lo cual aumenta el riesgo de funcionar como vehculos y trasmitir patgenos entre pacientes. Se recomienda una capacitacin constante, con nfasis en los estudiantes de menor cantidad de aos de servicio, as como una sustitucin del grifo del servicio por un grifo automtico.

INTRODUCCIN La higiene de manos es el factor ms importante en la prevencin de enfermedades del tipo nosocomial, pero el cumplimiento de esta accin, en los trabajadores de la salud raramente excede el 50% (1). La contaminacin bacteriana de las manos de los trabajadores de salud aumenta progresivamente durante la atencin rutinaria de los pacientes y est influida por el tipo de actividad efectuada durante la misma, de ah que el lavado de las manos con un mximo nivel de higiene constituya un factor fundamental para reducir la incidencia de las enfermedades nosocomiales evitables (2-4). En los ltimos aos se han usado diversos productos para la descontaminacin de las manos, como el alcohol adicionado con glicerina, una opcin para el personal de la salud en quien se ha observado resistencia al seguir el adecuado procedimiento para el lavado de las manos (5-8)

El Hospital General San Juan de Dios, el cual provee servicios mdicos a la poblacin guatemalteca, posee la Unidad de Terapia Intensiva que atiende a pacientes peditricos. El lavado de manos ha demostrado la disminucin de agentes potencialmente patgenos, los cuales generan enfermedades del tipo nosocomial en estos pacientes. En los hospitales pblicos existe la necesidad de mejoramiento de los servicios que promueven el correcto lavado de manos, ya que los mismos no son adecuadas a las necesidades propias de los servicios(9). El objetivo del estudio evaluar la situacin de lavado de manos de la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatra, as como la realizacin de una campaa de informacin sobre la importancia del lavado de manos.

MATERIALES Y METODOS Se llev a cabo un estudio de tipo transversal para determinar la situacin del lavado de manos en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatra -UTIPdel Hospital General San Juan de Dios. Localidad El Hospital General San Juan de Dios presta servicios a la poblacin en general de Guatemala. Cuenta con 809 camas y varias unidades divididas por el tipo de servicio (unidades de cuidado intensivo, traumatologa, cardiologa, ciruga, etc.) y tipo de paciente internado (neonatos, nios, hombres y mujeres). La Unidad de Terapia Intensiva de Pediatria, es un area del hospital dedicada a pacientes peditricos en cuidados intensivos, estando conformada por 12 camas. Definiciones Residente: Licenciado en medicina y Ciruga, estudiante de postgrado, realizando sus prcticas. Interno: Estudiante de medicina de sexto ao. Externo: Estudiante de medicina de cuarto y quinto ao. Pre-Intervencin Se determin la situacin del lavado de manos, en una observacin pre-intervencin en la cual se hicieron observaciones al personal de salud durante un perodo de tiempo comprendido entre el 9 de octubre al 15 de octubre, en periodos de 15 minutos. Para la observacin se utiliz un cuestionario de observacin en el cual se evaluaron aspectos como la presencia de un lavabo disponible y su buen funcionamiento, presencia de agua, jabn, papel descartable o secador automtico durante el tiempo de observacin, limpieza del servicio, e ingreso de comida a la unidad. La observacin fue realizada en diversos servicios del hospital, los cuales eran: Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatologa UCIN-, Unidad de

Quemados, Unidad de Cuidados Intermedios de Pediatra UCIP- ,Cunas, Nutricin Peditrica, Labor y Partos LP- y Unidad de Terapia Intensiva de Pediatra UTIP-. Intervencin Para la intervencin el da 15 de octubre, da internacional del lavado de manos se incentiv al personal de la unidad obsequiando lapiceros conmemorativos, stickers y carteles motivacionales. Tambin se llev a cabo una capacitacin para los residentes en la cual se enfatiz la importancia de un buen lavado de manos, tomando en cuenta aspectos como supervivencia de microorganismos en superficies, el tipo de microorganismos que se encuentran naturalmente en las manos, y los pros del lavado de manos. Muestreo de Agua y Superficies Se tom una muestra de agua del nico grifo utilizado para el lavado de manos, de acuerdo al procedimiento de la American Public Health Association APHA-. Se realiz el anlisis por el mtodo de filtracin por membrana. Se obtuvo una muestra de la llave del grifo para determinar la existencia de patgenos, de acuerdo al mtodo descrito por Bacteriology Analitical Manual BAM-. Se realiz una prueba de susceptibilidad antibitica luego de identificar a los microorganismos presentes en las muestras tomadas. Los anlisis se llevaron a cabo en el Laboratorio de Anlisis Fisicoqumicos y Microbiolgicos-LAFYM-. Anlisis de Datos Los datos obtenidos fueron tabulados por medio del software Epi-info ver 3.4.3. Se realiz estadstica descriptiva, determinndose frecuencia de actividad de lavado de manos, tanto en el hospital como en el servicio especfico.

RESULTADOS
Grfico 1: Situacin del hospital con respecto a los parmetros evaluados sobre el lavado de manos (n=176)

mayor porcentaje de cumplimiento de las diversas oportunidades de lavado de manos, mientras que los externos son los que presentan un menor porcentaje de cumplimiento.
Tabla 1: Situacin de UTIP respecto a algunos parmetros evaluados sobre el lavado de manos (n=20)
Tipo de Personal Enfermera Externo Interno Jefe de Servicio Residente TOTAL Antes de atender un paciente 57.1 % 100 % 100 % 100 % 100 % 85 % Al cambiar de paciente Al entrar el servicio 0% 20 % 0% 100 % 100 % 30 % Al salir del servicio 0% 0% 0% 50 % 0% 5% Tcnica Correcta 42.9 % 0% 0% 100 % 33.3 % 30%

0% 0% 33.3 % 100% 100 % 30 %

*Fuente: Datos Experimentales

*Fuente: Datos Experimentales

Es importante destacar que, a excepcin del jefe de servicio, el resto del personal no realiza un lavado de manos al salir del servicio. En la tabla 2, se observa el resultado de la evaluacin de la superficie de la llave del grifo que se encuentra ubicada al ingresar al servicio de UTIP.
Tabla 2: Resultado de muestreo de superficies

En el grafico 1, se observa la situacin del hospital con respecto a los aspectos de lavado de manos evaluados. Se observa que en los aspectos evaluados, el cumplimiento del lavado de manos y situaciones relacionadas. La utilizacin de uniforme y bata limpia es el aspecto que presenta un mayor porcentaje de cumplimiento, con un 55.10%, mientras que el cambio de guantes fue el que present un menor porcentaje de cumplimiento, con un 8.50% De manera general, se observa, que a excepcin del uso de bata y uniforme limpio; en el resto de los aspectos se observa un bajo porcentaje de cumplimiento, menor al 30%. En la tabla 1 se observa el porcentaje de cumplimiento, sobre actitudes de lavado de manos, en UTIP. Se observa que tanto el jefe de servicio como los residentes, son los que presentar un

Superficie Analizada Llave grifo UTIP Microorganismo Aislado Pseudomonas aeruginosa Susceptibilidad Antibitica Ceftriaxona, Tobramicina, Aztreonam, Cefepime, Resistente Mezlicilina, Ciprofloxacina, Amikacina Intermedio Imipenem Susceptible Ceftazidima
*Fuente: Datos Experimentales

Se observa que se obtuvo un aislamiento de Pseudomonas aeruginosa, multiresistente, el cual solamente presenta susceptibilidad a cefrazidima, de los antibiticos evaluados.

El agua del servicio (datos no mostrados) fue apta para el consumo humano, obtenindose un resultado de <1 UFC/ml de coliformes totales y <1 UFC/ml de coliformes fecales, siendo considerada el agua apta, de acuerdo a la norma NGO 29001.

actividades relacionadas con el lavado de manos, existe un notable disminucin de las infecciones nosocomiales, por la campaa realizada para informar sobre el lavado de manos, fue realizada (10,11). En la tabla 1 se dan a conocer datos sobre la situacin de lavado de manos exclusivamente para el rea de UTIP. Como se observa, el 100% del personal denominados como externos, internos, residentes y el jefe del servicio se lava las manos antes de atender un paciente, esta situacin es probable que sea debido a que es personal proviene de otras unidades del hospital y debido a la facilidad de tener un lavamos al ingreso del rea, en comparacin con el personal de enfermera, el cual solo muestra el 57.1% de frecuencia de lavado de manos para la misma situacin, debido a que es un personal estable dentro del servicio, por lo cual no se observ muchas oportunidades en que estaba entrando al servicio. Con respecto al lavado de manos antes de cambiar al paciente, se puede que en la totalidad de oportunidades de lavado, residentes y jefe de servicio realizan dicha accin, mientras que los internos solo muestran el 33.3% de lavado de manos, y el personal de enfermera y externos no realizan dicho lavado dentro de la unidad. Este tipo de lavado de manos es muy importante al momento de evaluar a un paciente o realizar un procedimiento invasivo, ya que al contaminarse con microbiota de un paciente, fcilmente las manos del personal de salud actan como un vehculo, transmitiendo dicho microorganismos de un pa6ciente a otro. Se observa en estos y en los otros aspectos evaluados, que el personal con un mayor tiempo de laboral y con mayor experiencia, como lo son los residentes y jefes de servicio, presenta una mayor tasa de cumplimiento de lavado de manos. Esto no

DISCUSION El lavado de manos es fundamental para evitar las infecciones nosocomiales en los ambientes hospitalarios (1). De all radica la importancia de conocer la situacin de lavado de manos dentro de las reas de estos centros asistenciales, por lo que se realiz una intervencin en UTIP, para conocer la situacin del lavado de manos del personal que labora en dicha rea. Se logr determinar que la situacin inicial de lavado de manos no era la adecuada, observndose una media de cumplimiento de conductas de lavado de manos menor al 30%. En la grfica 1, se dan a conocer los parmetros evaluados de todas las reas intervenidas en el HGSJD, con el fin de conocer cual de las mismas se da con mayor frecuencia. Se observa que de manera general, existe una baja tasa de cumplimiento del lavado de manos, y que la situacin que presenta una mayor tasa de cumplimiento no esta directamente relacionada con el lavado de manos, como es el uso de bata y uniforme limpio. Aunque la tasa de cumplimiento del lavado de manos vara en la literatura, Furtado y colaboradores, en un hospital de Sao Paulo, Brasil, determinaron que la media de cumplimiento de lavado de manos, en un hospital escuela, se encontraba alrededor del 22.2%. En otro estudio se determin un porcentaje de 97.5%, reportado por Panhotra y colaboradores, en un hospital noescuela en Arabia Saudita. La situacin observada en el HSJD no se aleja demasiado de la situacin observada en Latinoamrica, pero es importante tomar en cuenta que a mayor cumplimiento de las

se correlaciona directamente con la situacin reportada por otros autores, los cuales indican que no existe una relacin significativa entre la experiencia laboral y el cumplimiento del lavado de manos. Meengs y colaboradores reportaron que no exista relacin entre el nmero de aos de experiencia clnica y el lavado de manos, datos reforzados por Teixeira y colaboradores (12,13). En la tabla 2 se muestran los resultados del anlisis de la superficie de la manecilla del grifo que se encuntra ubicado al ingreso de la unidad. El agua se encontraba dentro de los lmites normales establecidos por COGUANOR para agua potable, por lo que se consideraba apta para consumo humano, y poda ser utilizada para el lavado de manos, sin riesgo de aumenta la carga microbiana. Con respecto a la superficie analizada, se aisl el microorganismo Pseudomonas aeruginosa, mostrando tambin el perfil de susceptibilidad antibitica que la misma present, Es interesante observar que este microorganismo posee susceptibilidad intermedia al imipenem, un antimicrobiano de la familia de los carbapenemes, que es de amplio espectro y susceptible nicamente a la ceftazidima, una cefalosporina de tercera generacin. Es preocupante observar este perfil de susceptibilidad, pues indica que la bacteria es multirresistente y que si la misma no se trata con el cuidado respectivo puede provocar infecciones nosocomiales en los pacientes hospitalizados en dicha unidad de cuidado intensivo. A nivel hospitalario, los porcentajes de resistencia a carbapenemes varan de un 8 a un 14%, en pases como Espaa. Es importante tomar en cuenta que la resistencia a meropenem y la susceptibilidad intermedia a imipenem indican una posible presencia de metalobetalactamasas, que son carbapenemasas, pero esto no fue posible de ser comprobado debido a la falta de material para realizar dicha prueba. Debido al perfil de resistencia, es muy probable que este aislamiento

sea multiresistente por mecanismos variados, ya que presenta resistencia a varias familias de antibiticos que no pueden ser explicadas por un solo mecanismo de resistencia. Adems de la resistencia intrnseca que presenta Pseudomonas sp. es muy probable la presencia de bombas de eflujo y las ya mencionadas carbapenemasas. Debido a la buena actividad que presentan, hubiera sido til de determinacin de susceptibilidad a combinaciones de inhibidor de betalactamasa/betalactmico, como piperacilina/ tazobactam o cefeperazona/tazobactam, que a nivel latinoamericano presentan bajas tasas de resistencia, menores al 6% (14,15). Entre las limitaciones del estudio, se puede mencionar la falta de tiempo para realizar un seguimiento y una campaa de informacin. En otros pases, el mayor porcentaje de xito se ha obtenido por medio de campaas constantes de capacitacin, realizando evaluaciones y observaciones constantes (12). Otra limitacin fueron los cortos periodos de tiempo de observacin, con lo cual se incurri en un sesgo, ya que si la situacin no era observada en el tiempo de observacin era reportada como que no ocurra. Se recomienda para futuros estudios, periodos de observacin mas largos, e idealmente conocer los cambios de turno del personal. Entre las recomendaciones, se recomienda el cambio del lavamanos a una llave automtica y no manual. El servicio intervenido posee dos lavamanos, uno manual y el otro automtico, lamentablemente el lavamanos que es automtico no posee jabn todo el tiempo, el cual es indispensable para el correcto lavado de manos dentro del rea, es por ello que todo el personal que labora dentro del rea, se lava las manos en el lavamanos automtico. Tomando en cuenta que el personal se lava las manos, al cerrar la llave se

contamina con el microorganismo aislado, el cual sobrevive tiempo en la piel y es capaz de infectar a otros pacientes, sobre todo si no se utiliza otro tipo de herramientas para la higiene de las manos como alcohol en gel u otros. Como medida temporal , se recomienda la limpieza tres veces al da, con etanol al 70%, para disminuir la carga bacteriana en el grifo. Es de vital importancia la concientizacin acerca de los beneficios de realizar un adecuado lavado de manos y la higienizacin en cada actividad que realizan con los pacientes, por esta razn los coordinadores de rea deben incentivar a su personal y buscar que se sigan las recomendaciones para manejo de pacientes, utilizando los recursos a su alcance. Esto se debe a que la mayor parte del personal conoce el uso adecuado de jabn y la tcnica del lavado de manos, pero la falta de motivacin o tiempo, son la mayor barrera para el lavado de manos adecuado. Se recomienda la realizacin de una intensa capacitacin constante, de parte del personal de mayor tiempo de servicio, a los nuevos valores jvenes, para que estos adquieran los hbitos de un adecuado lavado de manos, y puedan ir superando la brecha con el fin de disminuir las infecciones nosocomiales. AGRADECIMIENTOS Los investigadores agradecen el apoyo dado por la Licda. Ana Rodas, de LAFYM, por su colaboracin con el muestreo y anlisis de superficies y agua. Al personal del Comit de Infecciones Nosocomiales del HSJD por su apoyo y gestiones para hacer posible esta campaa. Al Dr. Luis Moya y su equipo de mdicos, que abri las puertas de UTIP y permiti la participacin de los investigadores.

REFERENCIAS
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