ENTREVISTA PARA PADRES O APODERADOS

A) DATOS GENERALES.
Nombre del nio:
Norman gozale guerta
________________________________________________________________________________
Edad: 5 aos___________________________
Fecha de Nac: 14 de septiembre 2007
_____________________________________________________________________
Domicilio:________________________________________________________________________
Parentesco: ______________________________________________________________________
Colegio: _________________________________________________________________________
Grado: 3! kinder
__________________________________________________________________________
B) MOTIVO DE EVALUACIN
Cul es el problema?
Batalla para expresarse
Detalles:
Qu situaciones favorecen la aparicin del problema?
Sobreproteccin al nio por parte de los padres
En qu situaciones se manifiesta el problema?

Hace cuanto apareci en problema?

Desde chiquito

Empez a hablar a los 4

Con quines se da el problema?
En casa y hogar,
Qu sucede despus que aparece el problema?
Se enoja y se afusca y es cuando hace berrinches y no habla, baja la mirada.
Cmo afecta a otros miembros de la familia o a otras personas?

Qu pasos han seguido para resolver el problema?

Fueron al dr a que les operaranla lengua y el le suguirio terapia
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Caractersticas topogrficasFrecuencia (nmero de veces que ocurre en un da, semana, etc)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Duracin (en segundos o minutos)____________________________________________________
Intensidad (casi nada, algo, bastante o muy severo)______________________________________
Estrategias de solucin empleadas y sus resultados
Por sus padres
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por sus maestros
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Por otras personas
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

En qu condiciones el problema del nio

empeora?..............................................................................................................................................
.....................................................

En qu condiciones el problema del nio

mejora?.................................................................................................................................................
..................................................

Qu cambios recientes o factores creen que expliquen el origen o mantenimiento del

problema?.............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
C) FAMILIA

Composicin familiar:Hijo biolgico o adoptado, si es adoptado conoce su

condicin?.............................................................................................................................................
......................................................Con quienes vive en
casa?......................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.................................................................................Cuntos hijos tienen y que posicin ocupa el
nio?......................................................................................................................................................
.............................................Cmo se llevan sus hijos? y cmo se lleva l con
ellos?.....................................................................................................................................................
..............................................

PadresDificultades de los padres a nivel personal. (problemas econmicos, de pareja, de

salud).....................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
..................................................................................Los padres suelen comunicarse ms de forma
pasiva, agresiva o asertiva con su
hijo.........................................................................................................................................................
...........................................En general, Cmo se llevan con su
hijo?.......................................................................................................................................................
............................................Auto-observacin de los padres (cada uno y

ambos)Fortalezas..................................................................................................................................
.................................................................Debilidades...........................................................................
........................................................................................................................

Puesta de lmites y disciplinaCmo se ejerce la disciplina en

casa?......................................................................................................................................................
.............................................Qu tcnicas o recursos se
utilizan?.................................................................................................................................................
..................................................
Cules funcionan y cules
no?.........................................................................................................................................................
..........................................A su hijo le cuesta mucho
obedecerles?.........................................................................................................................................
..........................................................Estilo disciplinario de los padres u otros miembros de la
familia:Pap...........................................................................................................................................
........................................................Mam............................................................................................
.......................................................................................................Otros...............................................
....................................................................................................................................................Los
padres se muestran de acuerdo en la forma de disciplinar a sus
hijos.......................................................................................................................................................
.............................................
D) DESARROLLO DEL NIO

Problemas antes, durante o despus del embarazoEl nio fue

planificado?...........................................................................................................................................
........................................................Se tuvo un control adecuado durante el
embarazo?.............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
..........................................................................................Se present alguna enfermedad o
accidente durante el
embarazo?.............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
..........................................................................................Se presentaron problemas durante el
parto?....................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...................................................................................Ha tenido problemas en su crecimiento?
(pararse, sentarse o
caminar)................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................
.......................................................................................Ha tenido problemas de lenguaje? (al
pronunciar palabras, dificultad al
hablar)...................................................................................................................................................
................................................El nio posee alguna dificultad fsica? (auditiva, visual,
sensorial)...............................................................................................................................................
....................................................

CrianzaCmo fue la crianza de pequeo? (Dificultades) Quin lo cra actualmente? Quines

pasan ms tiempo con
l?..........................................................................................................................................................
.........................................

Datos personales del nioCosas que al nio le gustan o disgusta

hacer......................................................................................................................................................
.............................................Personas o cosas que le agradan o le
desagradan............................................................................................................................................
........................................................Principales fortalezas del
nio.......................................................................................................................................................
.............................................Debilidades o limitaciones del nio.

...............................................................................................................................................................
....................................Qu hace es sus ratos
libres?....................................................................................................................................................
...............................................

Aspecto socialCmo se lleva con sus compaeros del colegio? (aspectos positivos y
negativos)..............................................................................................................................................
.....................................................Tiene dificultades para iniciar o mantener amistades? A
quienes considera como sus
amigos?.................................................................................................................................................
..................................................Suele comunicarse ms de tipo agresivo, pasivo o
asertivo..................................................................................................................................................
..................................................

Aspecto emocionalLe ha tenido o tiene temor a

algo?......................................................................................................................................................
.............................................Existen situaciones que evita por no pasar
vergenza?............................................................................................................................................
.......................................................Alguna vez lo han visto demasiado triste o
desnimado?.........................................................................................................................................
..........................................................Se molesta
constantemente?..................................................................................................................................
.................................................................

Aspecto AcadmicoSe ha adaptado a su colegio? (actividades que ms le agradan o desagradan

hacer en el
colegio)..................................................................................................................................................
.................................................Problemas en la realizacin de tareas
escolares................................................................................................................................................
....................................................Problemas de organizacin o hbitos de
estudio...................................................................................................................................................
.................................................Dificultades de aprendizaje, atencin o
concentracin........................................................................................................................................
...........................................................Ha desaprobado algn grado escolar? (o estuvo por
desaprobarlo)........................................................................................................................................
...........................................................Nivel de rendimiento en general (en el pasado y
presente)...............................................................................................................................................
....................................................

SaludTratamientos sobre este u otros

problemas:Especialistas........................................................................................................................
...........................................................................Fechas y motivos de
evaluacin.............................................................................................................................................
......................................................Diagnsticos y tratamientos previos que influyeron en su
funcionamiento
psicolgico.............................................................................................................................................
......................................................Logros que se
obtuvo...................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.....................................................................................Estado de salud actual (medicacin,
tratamientos, hbitos de sueo o alimentacin)

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
........................................................................Antecedentes Familiares:Familiares con
perturbaciones emocionales importantes o diagnsticos
psiquitricos..........................................................................................................................................
..........................................................Historia de abuso fsico o
sexual.....................................................................................................................................................
..............................................Experiencias
traumticas............................................................................................................................................
.......................................................
E) OTROS ASPECTOS

Existen otras cosas que les preocupa sobre el comportamiento de su

hijo?.......................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
................................................................................

Cmo describiran un da normal en la vida de su

hijo?.......................................................................................................................................................
............................................

Cmo se imaginan a su hijo en un

futuro?...................................................................................................................................................
................................................

Qu es lo que les gustara o esperan que su hijo pueda lograr luego de las sesiones con el
psiclogo?
...............................................................................................................................................................
....................................
F) OBSERVACIONES
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................