Professional Documents
Culture Documents
I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Bangsa Suku Agama Pendidikan Status Pekerjaan Alamat MRS Pemeriksaan II. KELUHAN UTAMA Sesak napas III. ANAMNESA KHUSUS Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Sesak dirasakan terus menerus dan memburuk jika pasien dalam kondisi tidur terlentang dan membaik pada posisi duduk. Sesak tidak disertai suara ngik-ngik ataupun grek-grek. Sesak dirasakan semakin memberat sejak 1 hari SMRS oleh karena itu pasien memutuskan untuk kontrol ke poli klinik jantung RSUP Sanglah. Selain keluhan sesak napas, pasien juga mengeluhkan jantung berdebar-debar dengan kencang sejak 1 hari SMRS. Keluhan sesak dan berdebar-debar ini membuat aktivitas pasien terganggu. Keluhan nyeri dada disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluh nyeri di tulang-tulang bahu dan punggung bersamaan dengan munculnya keluhan sesak napas. Nyeri ini dirasakan hilang timbul di tempat : Made Sujana : 15 tahun : Laki-laki : Indonesia : Bali : Hindu : SMA : Belum Menikah : Pelajar : Tebuana, Tegalalang, Gianyar : 24 Agustus 2010 : 24 Agustus 2010
yang tetap. Tidak ada faktor yang mengurangi maupun memperberat rasa nyeri ini. Nyeri pada sendi-sendi disangkal. Pasien juga mengeluh demam, batuk, dan pilek sejak 3 hari sebelum sesak napas berlangsung, tetapi keluhan-keluhan tersebut sudah berkurang saat pasien datang. Pasien juga mengeluhkan mual-mual tetapi tidak sampai muntah serta perut kembung sejak 3 hari SMRS. Nafsu makan dan minum pasien dikatakan menurun sejak 1 minggu SMRS, namun adanya penurunan berat badan disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Sebelumnya Pasien pernah memiliki keluhan yang sama 2 tahun yang lalu, bahkan pasien sempat beberapa kali pingsan di sekolahnya sehabis melakukan aktivitas berat. Pasien sempat menjalani perawatan di Wings International Sanglah dan didiagnosis dengan Rheumatic Heart Disease pada saat itu. Riwayat Pengobatan Pasien disarankan untuk kontrol dan minum obat secara rutin tetapi karena kepatuhan pasien kurang, pasien tidak lagi meminum obat-obatan yang diresepkan oleh dokter. Pasien tidak ingat apa saja obat-obatan yang harus diminum tersebut. Pasien beberapa kali mencoba pengobatan alternatif untuk mengurangi gejala yang muncul tetapi gejala tidak berkurang. Riwayat Penyakit Keluarga Anggota keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan penderita. Penyakit jantung, tekanan darah tinggi, kencing manis, ginjal, ataupun asma dalam keluarga disangkal. Riwayat Pribadi, Sosial, dan Ekonomi Pasien adalah seorang murid SMA dan berasal dari golongan ekonomi lemah oleh karena alasan inilah pasien kurang patuh dalam menjalani pengobatan karena pasien harus membeli obat-obatan secara terus menerus.
IV. A. Ikterus
ANAMNESIS UMUM KELUHAN UMUM : ada : ada : menurun : tidak ada : tidak ada : dgn 1 bantal KELUHAN DI KEPALA : Normal : Normal : tidak ada : tidak ada : normal : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : normal : normal : tidak ada darah ingus nyeri Bengkak Rasa lemas Faal umum Nafsu kerja Berat badan Panas badan : tidak ada : ada : menurun : menurun : tidak ada : tidak ada
Penglihatan di waktu siang Penglihatan di waktu malam Berkunang-kunang Sakit pada mata Pendengaran Keseimbangan Kotoran telinga Hidung
KELUHAN ALAT DI LEHER : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada
Kaku kuduk Sesak di leher Pembesaran/nyeri kel. Limpe Pembesaran/nyeri kel. Tiroid Pembengkakan Leher
D.
KELUHAN ALAT DADA : ada : ada : ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada
Sesak nafas Sesak nafas malam hari Sesak nafas kumat-kumatan Ortopneu Nyeri waktu nafas Nafas berbunyi Nyeri daerah jantung Berdebar-debar Nyeri retrosternal Batuk Riak Hemoptoe E. KELUHAN DI PERUT
Membesar Mengecil Pembengkakan Nyeri spontan Nyeri tekan Nyeri bila Makan Berak Kencing Lapar Mual Muntah Anoreksia Obstipasi Melena Feses :
: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada berair : tidak ada warna : kuning
: : warna
darah : tidak ada lendir : tidak ada : kuning : 3 - 4 kali sehari : 50 cc/kencing : tidak ada : tidak ada : tidak ada
KELUHAN TANGAN DAN KAKI : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada
Gerakan kaki terganggu Nyeri spontan Nyeri tekan Nyeri dalam Kesemutan Gerakan tangan terganggu Gangguan sendi Luka-luka Gangren Rasa mati Lebih kurus Oedema Nekrosis Kelainan kuku Kelainan kulit G. Tulang Otot Kel. Limfe KELUHAN LAIN
Alat lokomotorik
ANAMNESIS TAMBAHAN kualitas kuantitas intoksikasi : kurang : kurang : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada
Makanan
Penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan Penyakit venerik VI. A. PEMERIKSAAN UMUM KESAN UMUM : sedang : 150 cm : 37 C : 35 kg : 1 bantal : bisa : bisa : normal : ya : tidak : tidak ada Tremor Kesadaran Keadaan gizi Anemia Ikterus Sianosis Oedema Keadaan kulit Afoni Afasia Anartria
Kesan sakitnya Tinggi badan Suhu badan Berat badan Tidur dengan Tidur miring kiri Tidur miring kanan Otot Tenang Tidak tenang Kejang
: E4V5M6 : kurang : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada
B. Nadi Isi
KEADAAN PEREDARAN DARAH : : : : : : 110/80 mmHg 136 kali/menit cukup normal tidak teratur normal Kelainan nadi P. Different P. Paradok P. Magnus P. Parvus P. Alternan : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada
Tekanan
Kelainan pada arteri di lengan Kelainan nadi arteri femoralis Kelainan arteri abdominalis Lain-lain C. KEADAAN KULIT
Penyakit kulit : tidak ada Luka-luka Pigmentasi Anemia Ikterus Dermografi Urtikaria D. Tipe Frekuensi Teratur Ekspirasi Inspirasi Stridor : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : normal : tidak ada
: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : normal : normal
PERNAFASAN : torakoabdominal : 22 kali/menit : ya : normal : normal : tidak ada Kelainan pernafasan Oligpnoe Polipnoe Ortopnoe Dispnoe : tidak ada : tidak ada : ada : ada
VII. A.
PEMERIKSAAN KHUSUS KEPALA Mata : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : normal tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada normal tidak ada normal tidak ada Telinga Besar Bentuk Papil Frenulum Pergerakan Permukaan Bibir Gigi & gusi tidak ada normal normal normal normal normal normal normal Cairan Drumhead Faring Mukosa Tonsil Dinding : : : : : : -/N/N -/normal normal T1/T1 normal Pendengaran : Letak Pergerakan Anemia Sianosis Otot Kel. Kulit Tumor Oedem Kakheksia Kel. Parotis Ikterus Pupil Kornea Konjungtiva : : : : : : : : normal N/N -/-/+/+ +/+ isokor N/N +/+ N/N N/N tde Bentuk Nyeri tekan Lain-lain
Tenggorokan
Muka
Reflek cahaya :
Tek. Intraokuler:
B. Laring Lokasi
LEHER
Inspeksi : : normal normal Pem. kel. Limpe Bendungan vena : : tidak ada ada
Besarnya
Gerakan saat menelan: Palpasi JVP Kaku kuduk Tumor Kelenjar C. Tumor Kelenjar Pembuluh darah D. KETIAK : : : : : : : :
normal
Denyutan
kuat
PR 7 cm H2O tidak ada tidak ada normal Tulang Laring Kel. Tiroid : : : normal normal normal
Kulit ketiak
THORAK DEPAN normal normal < 90 tidak ada simetris simetris N/N Klavikula Sternum Sela iga Otot thorak Kulit Spider nevi Mamma : N/N : normal : N/N : N/N : N/N : tidak ada : N/N
Inspeksi Fossa supraklavikula kanan : kiri Vousure cardiac Simetri thorak Pergerakan waktu bernafas Pembuluh darah kulit Denyutan ictus cordis Palpasi Pergerakan nafas Vokal fremitus Kulit Luasnya Irama Getaran/thrill : simetris : N/N : hangat : normal : tidak teratur : tidak ada Ictus cordis Lokalisasi Otot Tulang Mamma : teraba : 4 cm MCLS ICS 5 : normal : normal : -/: : : : : : Lengkung sudut epigastrium :
Perkusi Paru : Batas bawah kanan Batas bawah kiri Pergerakan : ICS 6 : ICS 7 : simetris Jantung : Batas kanan Batas kiri Batas atas Pinggang : 3cm PSL kanan : 5 cm MCLS ICS 5 : ICS 2 : ada
Perbandingan perkusi : sonor/sonor Auskultasi Paru : Suara nafas : vesikuler +/+ Suara nafas tambahan : Rhonki -/-
Jantung : Bunyi jantung : S1 S2 tunggal irreguler Murmur (+) di apex Wheezing -/Punktum maksimum : ada Derajat : 4/6 : ada murmur middiastolik (+) dan pansistolik
Bronkofoni E. Bentuk Pergerakan Tulang Otot Kulit Perkusi Batas bawah kanan Peranjakan Batas bawah kiri Peranjakan F. ABDOMEN
: -/-
THORAK BELAKANG Palpasi : : : : : simetris simetris N/N N/N N/N Nyeri tekan Tulang Otot Kulit Auskultasi : Th IX : 1 jari : Th IX : 1 Jari Suara pernafasan Suara tambahan Bronkoponi : vesikuler +/+ : Ronchi -/: tidak ada : : : : tidak ada normal/normal N/N N/N N/N Vokal Fremitus:
Inspeksi
Inspeksi
10
Epigastrium denyutan sudut Pergerakan waktu nafas Pembuluh darah : normal : tidak ada Hepar Ginjal Asites Lien
Suara aliran pembuluh darah Palpasi Dinding perut Denyut epigastrium Nyeri Kandung empedu Perkusi Shifting dullness Undulasi G. : tidak ada : tidak ada : distensi (-) : tidak ada
REGIO INGUINAL DAN GENETALIA : tidak dievaluasi : tidak dievaluasi : tidak dievaluasi : tidak dievaluasi
Lipatan paha Genetalia Sakrum Rektum H. Kulit Otot Tulang Nyeri tekan Nyeri spontan Odema Tenaga Tremor Luka-luka
KAKI DAN TANGAN : normal : normal : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada : normal : tidak ada : tidak ada Sendi-sendi Pembuluh darah Liver palmaris Jari tabuh Kuku sendok Kuku kaca arloji Lain-lain : normal : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada
11
I.
URAT SARAF : +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : -/: normal : normal : tidak dilakukan : tidak dievaluasi : tidak ada : normal Achiles Dinding abdomen Bisep
Reflek lutut
Reflek patologis Perasaan di tangan Perasaan di kaki Tes Romberg Cara berjalan Ataksia Tes sensibilitas
12
2. Pemeriksaan SGOT SGPT BUN Creatinin GDS Natrium Kalium CRP 3. Pemeriksaan LED I LED II ASTO
Pemeriksaan Kimia Klinik (30-01-2010) 24/8/2010 411,90 346.60 14,77 0,666 59,44 130,70 5,187 13,84 Pemeriksaan LED dan ASTO 18/01/2010 13.44 2 10 400 Normal 0,00-2,00 mm 2,00-11,00 mm >200 Normal 11,00-33,00 U/L 11,00-50,00 U/L 10,00-23,00 mg/dl 0,50-1,20 mg/dl 70-140 mg/dL 135,00-147,00 mmol/L 3,50-5,50 mmol/L 0,00-5,00 mg/L
4. Thorax AP (26/08/2010) Cor : CTR 72 % Pulmo : infiltrat (-), nodul (-), corakan bronkonvaskuler normal Sinus pleura kanan & kiri tajam Diafragma kanan & kiri normal Tulang tulang : tidak tampak kelainan KESAN : Cardiomegali 5. EKG (24/08/2010 pkl.13.30) Irama Atrial Fibrilation 136 x/menit Right Axis Deviation Persisten S pada V5-V6
13
6. ECHOCARDIOGRAFI (27/08/2010) Summary: Katup mitral menebal Mitral stenosi berat, Mitral insufisiensi sedang berat Trikuspid insufisiensi moderate Tidak tampak trombus/vegetasi LV fungsi sistem normal Mitral stenosis berat Mitral insufisiensi sedang berat Pulmonary hipertensi moderate
Diagnosis:
IX. RESUME Pasien laki-laki, 15 tahun, datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu SMRS. Sesak dirasakan terus menerus dan memburuk jika pasien dalam kondisi tidur terlentang dan membaik pada posisi duduk. Sesak tidak disertai suara ngik-ngik ataupun grek-grek dan dirasakan semakin memberat sejak 1 hari SMRS sehingga pasien memutuskan untuk kontrol ke poli klinik jantung RSUP Sanglah. Pasien juga mengeluhkan jantung berdebar-debar sejak 1 hari SMRS. Keluhan sesak dan berdebardebar ini membuat aktivitas pasien terganggu. Keluhan nyeri dada disangkal oleh pasien. Pasien juga mengeluh nyeri di tulang-tulang bahu dan punggung bersamaan dengan munculnya keluhan sesak napas. Nyeri ini dirasakan hilang timbul di tempat yang tetap. Tidak ada faktor yang mengurangi maupun memperberat rasa nyeri ini. Nyeri pada sendi-sendi disangkal. Pasien juga mengeluh demam, batuk, dan pilek sejak 3 hari sebelum sesak napas berlangsung, tetapi keluhan-keluhan tersebut sudah berkurang saat pasien datang. Pasien juga mengeluhkan mual-mual tetapi tidak sampai muntah serta perut kembung sejak 3 hari SMRS. Nafsu makan dan minum pasien dikatakan menurun sejak 1 minggu SMRS, namun adanya penurunan berat badan disangkal oleh pasien.
14
Pasien pernah memiliki keluhan yang sama 2 tahun yang lalu, bahkan pasien sempat beberapa kali pingsan di sekolahnya sehabis melakukan aktivitas berat. Pasien sempat menjalani perawatan di Wings International Sanglah dan didiagnosis dengan Rheumatic Heart Disease pada saat itu. Pasien disarankan untuk kontrol dan minum obat secara rutin tetapi karena kepatuhan pasien kurang, pasien tidak lagi meminum obat-obatan yang diresepkan oleh dokter. Pasien tidak ingat apa saja obat-obatan yang harus diminum tersebut. Pasien beberapa kali mencoba pengobatan alternatif untuk mengurangi gejala yang muncul tetapi gejala tidak berkurang. Anggota keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan penderita. Penyakit jantung, tekanan darah tinggi, kencing manis, ginjal, ataupun asma dalam keluarga disangkal. Pasien adalah seorang murid SMA dan berasal dari golongan ekonomi lemah oleh karena alasan inilah pasien kurang patuh dalam menjalani pengobatan karena pasien harus membeli obat-obatan secara terus menerus. PEMERIKSAAN FISIK (24-8-2010) Status Present Kesadaran Tensi Nadi Respirasi TB BB Status General Mata : anemis -/-, ikterus +/+, reflex pupil +/+ isokor THT : tonsil T1/T1 Leher : JVP PR 7 cm H2O, tidak ada pembesaran kelenjar Thorax : Cor : I Pa : ictus cordis terlihat : ictus cordis teraba di 3cm lateral MCLS ICS 5 : E4V5M6 :110/80 mmHg : 136 kali/menit : 22 kali/menit : 150 cm : 35 kg
15
Per
: batas kanan : 3 cm lateral PSLD batas kiri batas atas : 4 cm lateral MCLS ICS 5 : ICS 2
Au
Suara jantung utama: S1 S2 tunggal irregular Suara jantung tambahan: murmur mitral stenosis -fase: diastolik -lokasi: apex -kualitas: rumbling -grade: 4/6 -penjalaran: sekitarnya murmur mitral regurgitasi -fase: sistolik -lokasi: apex -kualitas: blowing -grade: 4/6 -penjalaran: axilla
Pulmo : I
: simetris Pal Per Au : normal/normal : sonor/sonor : vesikuler +/+, rhonci -/-, wheezing -/: Distensi (+) : BU (+) N : Hepar teraba 3 jari bac Lien tidak teraba Per : Shifting dullness (-)
Abdomen
: I Au Pa
Ekstremitas
: - akral hangat pada keempat ekstremitas - tidak ada edema pada keempat ekstremitas
16
PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Darah Lengkap: terjadi peningkatan WBC, Limfosit, Hematokrit, RDW b. Kimia Darah: terjadi peningkatan SGOT, SGPT, dan CRP dan penurunan GDS dan Natrium c. LED dan ASTO: LED normal dan ASTO meningkat d. Thorax AP : Cardiomegali e. EKG : Atrial Fibrilasi RVR + RVH f. Echocardiography : Mitral stenosis berat, Mitral insufisiensi sedang berat, Pulmonary hipertensi moderate X. DIAGNOSIS Rheumatic Heart Disease (MS-MR) FC III + eksaserbasi akut Rheumatic Fever - Komplikasi Congestive Heart Failure dan Atrial Fibrillation XI. PENATALAKSANAAN ICCU (24-8-2010) O2 4 lpm Normal saline 8 tetes per menit Lanoxin 0,5 mg iv Evaluasi EKG 6 jam selanjutnya, jika: Heart rate > 100x/menit inj. Lanoxin 0,25 mg Heart rate < 100x/menit Digoxin tablet 1 x 0,25 mg Acetosal 100 mg/kg/hari (selama 2 hari) Furosemid 3 x 1 amp Bisoprolol 1x 1,25 mg Benzathin penicillin 1,2 juta IU IM
PINDAH KE RUANGAN (26-8-2010): Normal saline 8 tetes per menit Acetosal 70 mg/kg/hari (selama 6 minggu) Digoxin 1 x 0,25 mg
17
Furosemid 3 x 1 amp
BPL (27-8-2010) dengan obat: XII. Digoxin 1 x 0,25 mg Acetosal 70 mg/kg/hari (selama 6 minggu) Furosemid 1 x 20 mg KIE PLANNING DIAGNOSIS Serologi imun (Hbs Ag dan anti HCV) XIII. PROGNOSIS Ad Vitam Dubius ad bonam Ad Fungsionam Dubius ad malam
18