Guatemala 30 de abril de 2009

Fisiopatologa Y Diagnstico De VIH/SIDA

En junio de 1981 (inicio de la epidemia) el centro de control y prevencin de las enfermedades (centres for disease control and prevention, CDC) de Atlanta en Estados Unidos, alertaba que en los ltimos ocho meses se haban diagnosticado en Los ngeles cinco casos de una neumona extraa producida por Pneumocistis carini. sta afectaba a varones jvenes homosexuales previamente sanos, de los cuales dos fallecieron poco tiempo despus. Dicha comunicacin sealara el inicio del diagnstico de la epidemia provocada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), partcula responsable del sndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA). La identificacin y el aislamiento del VIH fue realizada en 1983 por la Dra. Francois Barr-Sinoussi, del grupo francs dirigido por Luc Montagnier en el Instituto Pasteur en Francia. Nuestro pas ingresaba a la pandemia el 29 de julio de 1983 da en que se notific el primer caso de SIDA; fecha considerada como da nacional de lucha contra el SIDA. [1] Segn los datos recientes del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre VIH/SIDA (ONUSIDA), a finales del ao 2001 el nmero de personas viviendo con VIH se estim en 33 Millones de personas, actualmente mas del 90% de las personas infectadas por VIH viven en el mundo en desarrollo, y en estos pases aparece el porcentaje mayor de defunciones, por lo que la epidemia del SIDA constituye una amenaza para el desarrollo. El periodo de incubacin es muy largo, comienza desde que el individuo se infecta hasta que aparecen los primeros sntomas de la inmunodeficiencia, con una variacin de 3-10 aos, lo cual parece asociarse con las condiciones de vida, ya que el periodo suele ser mas corto en los pases en desarrollo. Los periodos de mayor transmisibilidad del VIH /SIDA corresponden con los de mayor viremia, es decir al inicio de la infeccin y en la fase mas avanzada del SIDA. Se llama periodo de ventana al intervalo de tiempo que transcurre desde que el individuo se infecta por el VIH hasta que aparecen anticuerpos detectables por las pruebas convencionales de laboratorio. Esta fase dura desde 30 das hasta 6 meses, el promedio es de 6-8 semanas, por ello, si la primera vez que se realiza la prueba el resultado es negativo, deber repetirse a los 6 meses para su confirmacin, siempre y cuando durante ese tiempo no se hayan ejercido comportamientos de riesgo para la transmisin. I. Generalidades El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un miembro de la familia de los retrovirus, un grupo de virus con cubierta que poseen la enzima transcriptasa inversa. Esta enzima permite que el virus sintetice una copia de DNA a partir de su propio RNA genmico. El VIH se ha clasificado dentro del grupo de la familia de los lentivirus, un grupo de retrovirus sin transformacin con un periodo de latencia prolongado desde la infeccin hasta el inicio de las manifestaciones clnicas. [2] El VIH consta de un ncleo interno, que contiene el RNA genmico, rodeado por una cubierta lipdica. El genoma contiene los genes de la estructura retroviral estndar: env, gag y pol, los cuales codifican las protenas de la cubierta viral, protenas del ncleo viral y enzimas virales (transcriptasa inversa, integrasa y proteinasa), respectivamente. [4] Hay dos tipos de VIH: VIH-1: es el ms frecuente en frica central, EUA, Europa y Australia. Como resultado de mutacin y recombinacin, ahora se han identificado diversas variantes, hay dos

grupos de VHI-1: el grupo M (principal), este predomina en todo el mundo y se subdivide en al menos 9 subtipos (A a I) con base en las diferencias en las secuencias env y gag; y el grupo C (aislado), consiste en un pequeo nmero de cepas divergentes. VIH-2: se encuentra en la regin occidental de frica, algunas parte de Europa y es menos comn en otras partes. Este tambin ha sido subdividido en una forma similar al VIH-1 en subtipos. Cuando se compara con VIH-1, el VIH-2 tiene un periodo de latencia clnico ms prolongado desde el momento de la infeccin al desarrollo de los sntomas y tiene una tasa mas baja de transmisin vertical. [2] II. Epidemiologa Se ha demostrado que la infeccin por VIH ocurre por contactos homosexuales o heterosexuales, administracin de sangre o hemoderivados infectados, inseminacin artificial con semen infectado, exposicin a agujas que contengan sangre y transmisin de una madre infectada a su hijo o a un lactante durante o despus del parto. [2] Los datos epidemiolgicos no apoyan la transmisin de VIH por contacto casual, insectos o por compartir utensilios (mesas, cepillos dentales, etc). No hay datos que soporten la transmisin del virus en aerosol. El VIH puede detectarse en muestras de saliva de personas infectadas con el virus a concentraciones extremadamente bajas, menos de una partcula infecciosa por ml, de manera similar se considera poco probable que la infeccin por VIH se transmita por orina, heces, sudor, lagrimas y liquido amnitico, debido a sus ttulos virales extremadamente bajos. [2] La exposicin al virus no siempre produce infeccin. Sin embargo, una exposicin puede ser suficiente para causar infeccin, dependiendo del tamao del inculo, va de entrada y quiz de factores del husped. La dosis para infectar a 50% de los individuos expuestos (DI50) se desconoce en seres humanos, pero se calcula que sea baja, < 10 100 vibriones. Los virus asociados con clulas o los libres son infecciosos. Casi el 50% de los individuos infectados con VIH que no reciben tratamiento antirretroviral padecern SIDA en un periodo de 10 a 12 aos desde el momento de la infeccin [3]. El periodo de latencia (periodo desde el momento de la infeccin hasta el inicio de la enfermedad) puede variar de acuerdo al inculo viral, virulencia de la cepa infectante, va de entrada y edad del paciente.
[2]

Principales Vas de transmisin Transmisin sexual: Es la forma predominante de contagio en el mundo y se realiza por transmisin venrea bidireccional. Los fluidos genitales son una fuente importante de transmisin a travs de clulas infectadas y partculas virales libres presentes en los fluidos vaginales, seminales y eyaculatorios. Se plantea que el virus sea transportado por linfocitos o macrfagos presentes en el semen, los cuales ingresan al husped por zonas de mucosa lesionada (principalmente rectal). El semen es la secrecin genital con mayor capacidad de infectar y el coito anal el de mayor riesgo. La probabilidad de contaminacin crece en el aumento del nmero de contactos y con la presencia de enfermedades infecciosas concomitantes, que por los fenmenos inflamatorios aumenta la concentracin de clulas sanguneas contaminadas a nivel genital. La transmisin desde la mujer hacia el varn es menos eficaz que la inversa, dado que las secreciones vaginales y las clulas

del cuello uterino son menos infectantes. El sexo oral tambin es una va menos eficiente de contagio, aunque existen algunos casos reportados en la literatura. [4] Transmisin sangunea: La sangre contaminada es uno de los principales vehculos de transmisin de la infeccin. La transmisin sangunea comprende: la transfusin de sangre o hemoderivados como factores de la coagulacin (en hemoflicos); las agujas y las jeringas contaminadas; la va intramuscular o la subcutnea con material inyectable u objeto contaminado (enfermera, cirujanos, odontlogos); y el contacto directo a travs de mucosas o piel lesionada con sangre y otros materiales que contengan sangre o por salpicaduras, incluyendo lquido cefalorraqudeo (LCR). Los tres grupos poblacionales ms afectados son los adictos a drogas (el ms numeroso), los hemoflicos y los receptores de transfusiones ocasionales. Se incluye en este ltimo grupo a los trasplantes contaminantes. La transmisin sangunea se ha reducido significativamente debido a los mtodos actuales de rastreo de donantes seropositivos. [4] Transmisin materno fetal: En condiciones naturales del 20% al 30% de los hijos de madres seropositivas adquieren la infeccin. De estos un 20% la adquiere in tero (prenatal), un 15% durante la lactancia (postnatal) y un 75% durante el parto (perinatal). El curso de la infeccin intrauterina es fulminante, siendo la forma perinatal menos grave.[4]

III.Patogenia de la infeccin La infeccin por VIH afecta en forma predominante al sistema inmunitario y al cerebro. La caracterstica inmunitaria dominante de la infeccin por VIH es la reduccin progresiva de la subpoblacin CD4 de los linfocitos T. La reduccin en los linfocitos CD4 se debe principalmente al tropismo del VIH por estas y otras clulas que portan CD4, ya que la superficie molecular de las clulas CD4 funciona como receptor para el virus. [2] Los linfocitos CD4 son necesarios para el funcionamiento apropiado del sistema inmunitario, interacta con las clulas presentadoras de antgeno (Ag), clulas B, clulas T citotxicas y las clulas NK, por lo que es fcil de observar que la infeccin y reduccin de la poblacin de estas clulas podra inducir inmunodeficiencia grave. Otras clulas susceptibles a la infeccin por el virus incluyen monocitos-macrfagos, clulas microgliales, clulas de Langerhans y otras clulas de la medula sea y clulas B inmortales. El que el VIH sea capaz de infectar macrfagos o linfocitos se encuentra determinado principalmente por la secuencia de aminocidos de la cubierta del VIH. [2] Se cree que el primer blanco celular de la infeccin por VIH son las clulas de Langerhans y otros tejidos de las clulas dendrticas en la lmina propia. Las clulas dendrticas infectadas transportan el virus a tejidos ms profundos y a los ganglios linfticos regionales desde donde se disemina la infeccin a los linfocitos T que expresan CD4. Poco despus de esto ocurre diseminacin sistmica. [2] Aunque las concentraciones de RNA de VIH en plasma pueden ser bajas durante la latencia clnica, algunos datos sugieren que en los tejidos se producen cantidades considerables del virus, en particular en ganglios linfticos. Los linfocitos T activados que expresan CD4 y que se han infectado con VIH son los causantes de la presencia de casi 99% del RNA de VIH en el plasma (carga viral). Estas clulas son muy susceptibles a los tratamientos antirretrovirales. Las clulas del linaje de macrfagos contribuyen solo con 1% de la carga viral, pero son ms resistentes al tratamiento por su vida media mas larga, y por su localizacin en tejidos como el cerebro, en donde los frmacos antirretrovirales penetran

en forma inadecuada. Por lo que estas clulas se consideran un reservorio importante para el VIH en individuos infectados. Otra caracterstica importante de la infeccin por VIH es la afeccin del sistema nervioso central, los datos clnicos varan de trastornos menores en la memoria hasta cambios en la personalidad que van hasta demencia progresiva y letal. El mecanismo del dao cerebral es oscuro, ya que no hay evidencia que apoye la infeccin directa de las neuronas por VIH, es muy probable que los factores solubles como acido quinolnico o factor de necrosis tumoral (TNF) secretados por las clulas infectadas que transportan el virus al cerebro puedan alterar la funcin de las neuronas y contribuir a la demencia. En tejido cerebral infectado se ha detectado VIH en clulas gigantes multinucleadas compuestas predominantemente por monocitos-macrfagos y microglia lo que sugiere una funcin patognica importante para estas clulas.[3] Ciclo Replicativo Y Mecanismo De Infeccin Adherencia, fusin y penetracin viral en las clulas infectadas El primer evento en el ciclo replicativo del VIH comienza con la unin de alta afinidad de la protena de superficie gp 120 con la molcula CD4+ de la clula blanco. Esta ltima se encuentra predominantemente en los linfocitos Tcooperadores o auxiliares (helper), monocitos-macrfagos, clulas dendrticas/Langerhans y subpoblaciones tmicas de precursores linfocitarios. Para lograr una fusin efectiva de la membrana viral con la membrana celular, es necesaria la unin adicional o simultnea de la gp 120 a un correceptor. Existen tres receptores principales capaces de unir el VIH: CCR5 CCR3 Y CXC4. El tipo de correceptor usado es un determinante mayor del tropismo celular del VIH y tiene implicancias inmunopatognicas importantes. Luego se produce un cambio conformacional que expone la gp41, que tiene actividad fusognica capaz de provocar la liberacin del contenido viral en el citoplasma de la clula blanco. [5] Transcripcin inversa e integracin del ADNc viral en el genoma celular Una vez que el contenido de la nucleocpside ha ganado el interior celular, comienza la transcripcin del ARN viral a una copia complementaria de ADNc, por accin de la transcriptasa inversa de origen viral. En consecuencia se forman mltiples copias de ADNc. Para que el ADN proviral se integre al genoma de la clula blanco, es necesario algn grado de activacin celular. En estas condiciones para desarrollar una infeccin estable es esencial la accin de una integrasa, esta enzima transfiere el ADN proviral al ncleo de la clula y facilita su integracin en el genoma de la clula hospedadora [2]. La activacin de la clula induce la transcripcin del ADN provrico en ARN mensajero, este ARN migra hacia el citoplasma donde se sintetizan los componentes de un nuevo virus. [5] Mecanismos de destruccin de los linfocitos T CD4+ (LTCD4+) Existen dos tipos de mecanismos de destruccin linfocitaria: el directo por efecto citoptico de la infeccin viral y los indirectos que no se vinculan directamente a la infeccin de la clula blanco. [2] El primer mecanismo es inducido por la infeccin viral. Como en toda infeccin viral, la infeccin de la clula husped determina condiciones de muerte para la misma mediante un mecanismo citoptico directo. Los efectos citoptico son consecuencia de: acumulacin citoplasmtica de altas cantidades de ADNc proveniente del ARN viral transcrito; interferencia con el procedimiento del ARN y la sntesis proteica de la clula husped paralizado la biosntesis celular; alteracin de la membrana celular provocada

por la evaginacin de miles de partculas virales que afecta su integridad y permeabilidad selectiva; y formacin de sincicios (fusin de muchas clulas) debido a la expresin de gp120 en la membranas por los linfocitos infectados, los cuales reclutan clulas no necesariamente infectadas a travs de la interaccin CD4-gpl20. Actualmente se aceptan que los efectos citopticos directos no son los nicos que operan in vivo y se ha demostrado que muchos LTCD4+ no infectados son eliminados diariamente.[2] Con respecto a los mecanismos indirectos de destruccin de los LTCD4+, ste se produce por mecanismos citotxicos antivirales mediados por LTCD8+ y clulas natural killer (NK). Se ha observado que los LTCD4+, infectados o no, son capaces de fijar o expresar la gp120 circulante o inmunocomplejos gp120-anticuerpos u otros antgenos virales. En estas condiciones, dichas clulas son ledas por el sistema inmunitario como infectadas, induciendo respuestas efectoras contra sus propios LTCD4+ a travs de citotoxicidad directa o citotoxicidad dirigida por anticuerpos (ADCC). En esta ltima los efectores estn en el compartimiento de LTCD8+ y clulas NK [1]. En el mecanismo autoinmunitario, se considera que la gp120-160 comparte cierta homologa estructural con las molculas de histocompatibilidad (HLA) de clase II, las cuales son los ligandos naturales de la molcula CD4+. Dada la similitud estructural entre gp120/160 y HLAII, los anticuerpos dirigidos contra dichas protenas virales tienen reaccin cruzada con las molculas HLA-II propias. As el sistema inmune es capaz de identificar dicha interaccin (anti-gp120 HLA-II) como HLA modificada y desencadena una respuesta de rechazo alognico. [1] La muerte celular programada (apoptosis) es uno de los mecanismos ms importantes de la desaparicin progresiva de los LTCD4+ cooperadores. En la infeccin por el VIH, las causas de la apoptosis no estn totalmente aclaradas. Parece ser que solo una pequea fraccin de linfocitos que mueren por apoptosis estn infectados por el VIH. En los linfocitos no infectados, la apoptosis puede estar desencadenada por protenas virales como gp120. Otra hiptesis sugiere que el predominio de citoquinas de tipo Th2 sera una condicin permisiva para la apoptosis, durante la infeccin por el VIH. [3] Alteraciones funcionales de linfocitos B El compartimento de linfocitos B y las respuestas humorales de anticuerpos tambin estn muy afectados desde las primeras etapas de la enfermedad. Aunque se puede evidenciar una respuesta policlonal contra el VIH, se ha demostrado que la misma es ineficiente para el control o prevencin de la enfermedad. Existe una activacin persistente de linfocitos B con una produccin aumentada de citoquinas proinflamatorias como la IL-+ y el factor de necrosis tisular-alfa (TNF-), adems de un aumento policlonal de anticuerpos de especifidad polirreactiva. Esta alteracin de los linfocitos B est asociada a una activacin policlonal intensa causada por la infeccin viral y a un defecto de la capacidad cooperadora de los LTCD4+. [2] IV. Caractersticas clnicas Despus de la infeccin con VIH un individuo puede permanecer asintomtico o desarrollar enfermedad aguda similar a la monocucleosis infecciosa. Este sndrome suele ocurrir en 2 a 6 semanas despus de la infeccin, con periodos que varan de 5 das a 3 meses. Los sntomas predominantes son: - Fiebre - Cefalea

Faringodinia Malestar general y Exantema. Durante la enfermedad aguda los anticuerpos contra VIH por lo general no se detectan. La infeccin aguda por VIH tambin se ha relacionado con trastornos neurolgicos, entre ellos meningitis, encefalitis, parlisis de pares craneales, miopata y neuropata perifrica. [2] El desarrollo de una infeccin sintomtica por VIH se debe a una disfuncin progresiva de la funcin inmunitaria. Los signos y sntomas constitucionales incluyen: Fiebre persistente Diaforesis nocturna Perdida de peso Diarrea crnica inexplicable Eccema Psoriasis Dermatitis seborreica Herpes zster Candidiasis oral Leucoplaquia vellosa de la cavidad bucal. Estos dos ltimos trastornos son indicadores de un pronstico desfavorable y anuncian la progresin hacia el SIDA (sndrome de inmunodeficiencia adquirida). [3] SIDA El SIDA es consecuencia de la infeccin por el VIH. Los infectados por el virus se transforman en portadores de la infeccin en forma crnica, pudiendo o no presentar sntomas. El paciente VIH positivo solo se considerar que est en etapa SIDA, cuando en la evolucin de la infeccin llega a un estado de inmunodeficiencia severa y/o desarrollada una de las enfermedades marcadoras especficas de dicho estadio. [1] El ingreso a la etapa SIDA corresponde a la fase final de la infeccin caracterizada por una rpida evolucin hacia una inmunodepresin severa, con padecimiento de infecciones oportunistas, desarrollo de neoplasias malignas, deterioro neurolgico y repercusin general severa. [5]

V. Clasificacin de la enfermedad Categora clnica A: Corresponde a la infeccin primaria e incluye a pacientes asintomticos con o sin linfadenopatas generalizadas. Categora clnica B: Corresponde a pacientes que no hayan presentado enfermedades de la inmunidad celular, por ejemplo: candidiasis bucofarngea, leucoplasia oral vellosa, prpura trombicitopnico, neuropata perifrica, angiomatosis bacilar, entre otras. Categora clnica C: Corresponde a pacientes con una de las siguientes complicaciones: candidiasis bronquial, traqueal, pulmonar o esofgica; coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar; criptococosis extrapulmonar; criptosporidiosis intestinal crnica;

infeccin diseminada o extrapulmonar causada por el complejo Mycobacterium avium o kansaii u otras especies de Mycobacterium tuberculosis pulmonar o extrapulmonar; neumona por Pneumocystis carinii; neumona a repeticin (ms de dos en un ao); septicemia recidivante por Salmonella; toxoplasmosis cerebral; leucoencefalopata multifocal progresiva; enfermedad por citomegalovirus no heptica, esplnica ni ganglionar; herpes simples esofgico, bronquial, pulmonar o lceras crnicas; encefalopata por VIH; sndrome de emaciacin (desgaste o wasting) por VIH; cncer de crvix uterino invasor; sarcoma de Kaposi; linfoma de Burkitt (o trmino equivalente); linfoma cerebral primitivo. [3] En base al recuento de linfocitos T CD4+ (LTCD4+) se define una tabla de clasificacin:
Tabla N. 1 Clasificacin del estadio de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana N de LTCD4+ (*) Categora clnica A Categora clnica B Categora clnica C
Ms de 500/ ul (ms de 29%) 200-499/ul (14 a 28%) Menos de 199/ul (menos14%) A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3

Fuente: INMUNOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA DE LA INFECCION POR EL VIH. docs.thinkfree.com/tools/download.php?mode=down&dsn=280959. Fecha de actualizacin: 12-02-07. Fecha de revisin: 24-04-09

(*) El nmero de linfocitos T CD4+ (LTCD4+) considerado normal puede variar dependiendo de mltiples situaciones. Las cifras considerada normales estn comprendidas entre 550 y 1190 LTCD4+/UL O UN PORCENTAJE DE 32 A 54% del total de linfocitos.

En conclusin quedan comprendidos dentro de la definicin de SIDA los pacientes VIH+ que presenten menos de 200 LTCD4+/l y los que hayan presentado una de las enfermedades sealadas en la categora clnica C. Una vez que el paciente ingresa a una categora definida por la clnica o por el nmero de LTCD4+, no podrn volver a la categora previa. [3] VI. Diagnstico El diagnstico serolgico del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) trasciende en importancia a otros diagnsticos de laboratorio por la gravedad de la enfermedad que este virus produce, la existencia hoy en da de tratamientos mucho ms eficaces que los iniciales y el conocimiento que tienen los mdicos y sanitarios sobre esta infeccin. Adems, buena parte de ese conocimiento ha tenido una gran difusin entre la poblacin general, sobre todo el referido a los mecanismos de transmisin y a las posibilidades diagnsticas. [7] Para el diagnstico de VIH existen los mtodos directos e indirectos. Entre los que se puede mencionar. Mtodo Directo Mtodo Indirecto Detectan la presencia de anticuerpos Aislamiento viral especficos contra el VIH por medio de Cultivo viral H9 Determinacin de la antgenemia tcnicas serolgicas. Test Rpidos P-24

PCR: Deteccin de fracciones antignicas del virus o genoma viral. (Carga viral)

(Inmunofluorescencia indirecta) IFI ELISA Western Blot

Siendo indicadas para: - Pacientes seronegativos que han tenido contacto reciente con personas VIH positivas confirmadas. (Perodo de ventana) - Evaluacin de la evolucin de la enfermedad o tratamiento de un paciente VIH positivo. - Individuos con sintomatologa sospechosa no confirmada por la presencia de anticuerpos anti-VIH (serologa indeterminada).

La investigacin de los anticuerpos es la metodologa mas frecuentemente utilizada para identificacin de individuos infectados por VIH.

Fuente: DIAGNOSTICO LABORATORIAL VIH. http://www.slideshare.net/Aymen76/diagnstico-laboratorial-vih-presentation. Fecha de revisin 29-04-09

El algoritmo diagnstico para la deteccin de VIH es el siguiente: Algoritmo

Entre las pruebas de tamizaje, la mas utilizada es la cromatografa la cual tiene como objetivo detectar anticuerpos anti-VIH 1/2 y no componentes virales, es un mtodo cualitativo indirecto basado en el principio de adsorcin selectiva de inmunoglobulinas. [8] Si el resultado sale positivo, se contina con la prueba de ELISA, al observar los resultados y realizar los respectivos clculos si los valores fueran mayores al Cut Off se interpreta como positivo. Si los resultados fueran menores al Cut Off son negativos y si los valores +/- 10% del Cut Off se interpreta como indeterminados. [8] Si se obtienen resultados positivos, tambin existen pruebas complementarias que ayudan a llegar a un diagnstico conclusivo, que son las pruebas para detectar carga viral, y serologa, principalmente el recuento de linfocitos CD4/CD8 y dependiendo de los resultados obtenidos en la serologa y ELISA, se llega a utilizar el Western Blot como prueba confirmatoria.
[7]

Concepto de carga viral La carga viral (CV) corresponde a la cantidad de virus replicativo o latente que est presente en un individuo infectado. El total de partculas virales se distribuye en diferentes compartimentos, pudiendo ser dosificada en los fluidos (sangre, semen, lquido cefalorraqudeo, saliva) y en los tejidos (ganglios linfticos, cerebro). El total de la CV en la infeccin por el VIH, se encuentra principalmente en dos compartimentos: el tisular celular y el plasmtico. En el primero los principales sistemas afectados son el linftico a nivel ganglionar y el nervioso, estimndose que la CV a nivel linftico es al menos 10 veces superior a la CV en la sangre. El compartimento plasmtico en cambio est directamente correlacionado con la actividad replicativa viral. En ste, el ARN del VIH puede encontrarse en el suero y plasma como partculas virales libres o en el interior de las clulas mononucleares de la sangre perifrica en dos formas: estado latente (ADN proviral) o estado replicativo (ARNm). [1] La CV plasmtica corresponde a la cantidad de partculas virales libres circulantes que hay en el plasma y representa un valor estimativo de la CV total. Se considera CV baja cuando el valor no supera las 10 mil copias/ml, CV intermedia entre 10 mil y 50mil y CV alta cuando los valores superan las 50 mil copias/ml. La determinacin del ARN plasmtico es la forma de calcular la CV que ha sido de mayor utilidad, dado que ha permitido formular pautas teraputicas y realizar pronsticos evolutivos.[3] La cantidad de ARN viral definida como CV plasmtica indetectable depender de la sensibilidad del mtodo usado. Los que se usan frecuentemente logran detectar como mnimo 200 copias/ml, existiendo tambin los mtodos ultrasensitivos capaces de detectar un mnimo de 50 copias/ml. CV indetectable no quiere decir cero copia/ml.[7]

El diagnstico por laboratorio, puede ser por: Serologa: Seroconversin: Durante las etapas precoces de la enfermedad primaria los anticuerpos contra VIH no se detectan en suero; por lo general aparecen 3 a 4 semanas despus de la infeccin. Los anticuerpos IgM, detectados por inmunofluorescencia, por lo general preceden a la deteccin de anticuerpos IgG por pruebas de inmunotransferencia. Durante la seroconversin, los anticuerpos dirigidos contra varias protenas virales no se desarrollaron en forma simultnea. Aquellos dirigidos contra las protenas p24 (central) y gp41 (transmembrana) de VIH pueden detectarse antes que las dirigidas contra el gen pol en las pruebas de inmunotransferencia. Para el diagnstico de infeccin por VIH se han autorizado estudios par antgeno p24 en suero o plasma. Los mtodos para detectar el antgeno p24 mediante estudios de inmunoabsorbencia ligada a enzimas (ELISA) implican una tcnica de disociacin en cido para separar el antgeno del complejo anticuerpo-antgeno. La reaccin en cadena de la polimerasa cuantitativa para transcriptasa inversa (RT-PCR) y los estudios de ramificacin de cadena de DNA se utilizan para cuantificar las concentraciones de RNA de VIH en plasma. Estas pruebas actualmente no estn autorizadas para el diagnstico de infeccin por VIH debido a que carecen de especificidad.
[6]

Deteccin de VIH:

El estudio de ELISA es la prueba bsica de deteccin dirigida a la bsqueda de anticuerpos contra VIH. Las protenas recombinantes del virn o los pptidos sintticos se fijan en cuentas de plstico o bandejas especiales. Los reactivos para pruebas sricas contienen anticuerpos contra VIH que se unen a estas enzimas virales. Un anticuerpo antihumano ligado a enzimas aadido a la reaccin se une al complejo y se detecta por medio de mtodos colorimtricos. [6] Pruebas Confirmatorias: Estudios positivos repetidos de ELISA deben confirmarse con pruebas de inmunotransferencia o, con menor frecuencia, por estudios de inmunofluorescencia. Las pruebas de inmunotransferencia (Western blot) detectan anticuerpos especficos dirigidos contra varias protenas del VIH. Las protenas virales purificadas se corren sobre un gel de poliacrilamida, se transfieren a una membrana de nitrocelulosa y despus se hacen reaccionar con el suero analizado. Los anticuerpos contra VIH se presentan en el suero unidos a protenas virales especficas. En general, se considera como resultado positivo la presencia de anticuerpos contra al menos 2 3 protenas de importancia del virin (p24, gp41 y gp120/160), y la falta de anticuerpos contra cualquier protena VIH se reporta como negativo. [6] Diagnstico Neonatal: Los recin nacidos con infeccin por VIH significan un gran problema para diagnstico serolgico porque los anticuerpos maternos IgG cruzan la placenta. De esta forma, el recin nacido adquiere anticuerpos contra VIH en forma pasiva, los cuales pueden persistir hasta por 15 meses. La deteccin del antgeno p24 en suero en lactantes confirma el diagnstico de infeccin por VIH. Adems, el cultivo de virus de sangre perifrica o en tejidos, la deteccin de cDNA para VIH en clulas mononucleares de sangre perifrica o las concentraciones de RNA de VIH en plasma pueden ser de utilidad, si bien estas pruebas no estn autorizadas para confirmar el diagnstico de VIH. Por tanto, son necesarios los cultivos del virus en sangre perifrica o en tejidos, o la demostracin de antgenos de VIH para establecer con confianza el diagnstico de infeccin por dicho virus en lactantes asintomticos, hijos de madre infectadas con VIH. La PCR, la cual amplifica el genoma del VIH presente en las clulas o en el suero proporciona informacin til para el diagnstico. [7] Datos Inmunolgicos: A. Reduccin del nmero de linfocitos CD4: El sello distintivo del SIDA es un defecto en la inmunidad mediada por clulas, caractersticamente relacionada con una reduccin en el nmero y funcin de los linfocitos T CD4, los cuales se separan en subgrupos TH1 y TH2, en la infeccin avanzada por VIH, el nmero de clulas del subgrupo TH1 se reduce en forma notable. El nmero de clulas CD4 vara en gran medida en todas las etapas clnicas de la infeccin por VIH. Pueden proporcionar una gua para el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas y neoplasias en un individuo. En general, el nmero de linfocitos C4 es menor de 200 clulas/ml de sangre al momento del diagnstico de SIDA. La proporcin de clulas CD4:CD8 invariablemente se invierte como consecuencia de la reduccin en el nmero de linfocitos CD4. Sin embargo, diversos trastornos como la infeccin por VEB, virus de la hepatitis B y citomegalovirus pueden causar inversin de la proporcin CD4:CD8 debido principalmente a incremento en el subgrupo CD8; as esta proporcin no es de utilidad diagnstica. [8]

B. Respuestas anormales por hipersensibilidad tarda: Las respuestas de hipersensibilidad tarda suelen ser normales en las fases iniciales de VIH y se reducen o estn ausentes ya en los pacientes con la enfermedad avanzada.
[8]

C. Respuesta proliferativa de las clulas T: Las respuestas proliferativas normales in vitro de los linfocitos T CD4 a antgenos solubles y mitgenos estn deteriorados en los individuos infectados con VIH, en especial en aquellos con SIDA. Esta anomala puede deberse a la prdida selectiva de un subgrupo de linfocitos CD4, la presentacin defectuosa de un antgeno por los monocitos-macrfagos o una supresin viral directa de la funcin los linfocitos CD4. [7] D. Respuestas de los linfocitos citotxicos: Las clulas infectadas con VIH proporcionan un objetivo para la lisis de diversos tipos de clulas citotxicas, incluyendo linfocitos citotxicos restringidos por MHC, clulas asesinas naturales no restringidas por MHC y clulas activadas por linfocinas. Las respuestas de los linfocitos T citotxicos (CD4 y CD8) y la actividad de las clulas asesinas naturales estn presentes pero son cuantitativamente defectuosas en las clulas provenientes de individuos infectados con VIH en etapas tardas de la infeccin. La progresin de la enfermedad puede deberse a mutacin en los epitopos de reconocimiento de los LTC, lo que produce escape de mutantes que evitan el control por los LTC. Las clulas CD8 destruyen a las clulas infectadas con el mismo tipo de MHC clase I que expresan protenas de VIH. Adems de esta va, los linfocitos CD8 pueden suprimir la replicacin de VIH en los linfocitos CD4 a travs de la produccin de factores solubles. [7] E. Respuestas de las clulas B: La activacin policlonal de las clulas B produce la hipergammaglobulinemia que con frecuencia se encuentra en individuos infectados con VIH, lo que ocasiona incrementos sricos, principalmente de IgG1, IgG3 e IgM. Esta secrecin espontnea de inmunoglobulinas por las clulas B no siempre est presente. Tambin se han encontrado autoanticuerpos dirigidos contra eritrocitos, plaquetas, linfocitos, neutrfilos, protenas nucleares, mielina y espermatozoides. El suero de individuos infectados con VIH contiene concentraciones elevadas de anticuerpos que reaccionan con monmeros de las glucoprotenas de la cubierta del VIH, en especial gp120. La captacin del virus incrementada por anticuerpos es mediada por receptores para Fc y del complemento. Se afectan las respuestas proliferativas de las clulas para mitgenos especficos de stas, que son independientes de clulas T. Pese a la depresin en la funcin de las cluls T cooperadoras y las anomalas de la inmunidad humoral, los individuos infectados con VIH en las etapas precoces de la infeccin a menudo presentan una respuesta apropiada de anticuerpos a las vacunas utilizadas comnmente. Sin embargo, conforme progresa la enfermedad se observa reduccin en la respuesta a las vacunas de hepatitis B, neumoccica y de influenza. [7] F. Otras respuestas inmunitarias:

Otros parmetros inmunitarios anmalos incluyen la reduccin en la produccin de linfocinas reduciendo la expresin de receptores de IL-2 e incrementando la concentracin de complejos inmunitarios circulantes. [8] G. Datos hematolgicos: Los sujetos con infeccin por VIH por lo general presentan leucopenia atpica con linfocitosis. Algunos pacientes sufren de trombocitopenia transitoria. Conforme va avanzando la enfermedad, se reduce la cantidad total de leucocitos, con linfopenia asociada, que refleja la reduccin de linfocitos CD4. La hemoglobina y el hematocrito se reducen como resultados de anemia por enfermedades crnicas y presencia de infecciones oportunistas o relacionadas con el tratamiento. [8] Diagnstico Diferencial: La mononucleosis aguda por VIH debe distinguirse de la causada por infeccin con VEB, CMV y con menor frecuencia rubola, sfilis secundaria, hepatitis B, infeccin por herpesvirus humano tipo 6 y toxoplasmosis. Una vez que hay pruebas de la inmunodeficiencia, se debe tener la certeza de que es un trastorno adquirido y no congnito. Sin embargo, se considera que un paciente tiene SIDA cuando hay confirmacin por laboratorio de infeccin por VIH. [8]

VII.

Tratamiento Tratamiento Antirretroviral Compuestos Polianinicos Son compuestos con cargas negativas (polianinicos) que interactan con los aminocidos cargados positivamente en el loop V3 de la gp120 impidiendo la unin del virin al heparan sulfato con lo cual el virus, al no adherirse al glicoclix de la clula no puede iniciar el ciclo. Estos compuestos estn presentes en ciertas jaleas espermicidas. [10] Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Compuesto anlogo y sinttico de la pirimidina el cual es convertido en trifosfato por la fosforilacin hecha por los enzimas celulares y as se incorpora en la cadena nueva de ADN, inhibiendo su elongacin (ya que no tiene los radicales -OH en la posicin 3'). El virus VHI puede volverse resistente a dichos efectos, debido a las mutaciones que afectan a la estructura de la transcriptasa inversa (incluyendo cambios en los sitios activos del enzima). [10]

Inhibidores de la Integrasa Una de las ms nuevas clases de drogas bajo desarrollo que parece ser alentadora es el inhibidor de integrasa. La integrasa es una enzima usada por el VIH para penetrar su DNA en las clulas CD4 T. Los inhibidores de integrasa han estado bajo estudio por aos, pero hasta ahora han tenido muchos efectos secundarios para tomar un paso adelante hacia ensayos clnicos que envuelvan a participantes humanos. Ningn inhibidor de la

integrasa ha sido todava aprobado, su mecanismo de accin radica en el hecho de impedir que el ADN viral se introduzca en el ADN de la clula. [10] Inhibidores de Proteasa Inhibidores de la proteasa del VHI. La VHI PR es un dmero simtrico, que contiene residuos apareados de cido asprtico en su sitio activo. El complejo enzima-substrato tambin contiene una molcula de agua muy importante, nica en las proteasas retrovirales, comparada con otras proteasas de cido asprtico. La mayora de los inhibidores enzimticos son compuestos que imitan a los pptidos que son anlogos de estados de transicin. En otras palabras, dichos compuestos imitan la configuracin del estado transicional del substrato natural del VHI PR. Como consecuencia, los inhibidores se unen al enzima ms fuertemente que el substrato natural (ya que el substrato debe distorsionarse para asumir la configuracin de estado de transicin). Estos compuestos son por lo tanto, inhibidores enzimticos competitivos. Los problemas presentados con los inhibidores de la proteasa incluyen 1):mala absorcin por va oral (solo una pequea fraccin ingerida, pasa al torrente circulatorio), y 2): cruzan muy mal la barrera hematoenceflica y por ende muy bajas concentraciones en el tejido cerebral. [10] Terapia combinada. La terapia combinada el uso simultneo de mltiples frmacos antivirales anti-VHI, puede ser el medio ms efectivo de controlar la infeccin por VHI [10] Los inhibidores de proteasa modificaron de manera radical la historia natural de la infeccin por VIH, especialmente en los pacientes en estados avanzados. Gracias a ellos, la mayora de los sujetos en etapas terminales son capaces de recuperar inmunidad, peso corporal, disminuir o desaparecer sntomas sistmicos y mejorar notoriamente su calidad de vida de una manera sostenida. Si bien es cierto que estos mismos efectos se podan observar con la administracin de uno o dos anlogos de nuclesido, esto se lograba slo en un 10% de los pacientes, y al cabo de los meses los efectos benficos iban desapareciendo. La propiedad que marca esta diferencia es la potencia elevada antirreplicativa de la mayora de los inhibidores de proteasa. [10] Este grupo de medicamentos inhibidores de VIH actan inhibiendo, es decir evitando el funcionamiento, de una protena funcional del VIH con actividad enzimtica de proteasa sobre otras molculas estructurales del propio virus. [10] Impiden la maduracin de los nuevos virus, impidiendo que se vuelvan infecciosos los nuevos virus producidos. Entonces los inhibidores de proteasa impiden nuevos ciclos de infeccin a otras clulas, pero no actan sobre la replicacin viral en clulas ya infectadas, como si lo hacen los inhibidores de transcriptasa reversa nuclesidos y no nuclesidos. [10] Tratamiento de Restauracin del Sistema Inmunitario Hasta la fecha han sido ineficaces los intentos para restaurarlo. El presunto estimulador inmunitario, inosine pranobex (isoprinosine), se ha relacionado con un beneficio

inmunitario transitorio; los trasplantes de medula osea y de linfocitos en sangre perifrica no han sido tiles porque las clulas trasplantadas tambin infectan con VIH. El incremento en la respuesta inmunitarioa mediante IL-2 actualmente se encuentra en investigacin. Los inhibidores de citocitas (pentoxifilina, inhibidor de TNF ) puede proporcionar beneficios inmunitarios y antivirales. Es posible que el tratamiento combinado con frmacos inmunomoduladores aunados a uno o ms frmacos antirretrovirales sea ms eficaz que por separado. Los inductores del interfern son eficaces para inhibir la replicacin del VIH in vitro. Sugieren mejora clnica transitoria con la restauracin del sistema inmune, auque los estudios no se han confirmado. El G-CSF suele utilizarse en pacientes con neutropenia por frmacos o infecciones oportunistas. El GM-CSF se utiliza con menor frecuencia en pacientes por el riesgo de que incrementen la replicacin del VIH, en macrfagos, auque ha funcionado como tratamiento adyuvante para aumentar la funcin de los macrfagos junto con el tratamiento antirretroviral de alta actividad. [2] En estudios clnicos se ha valorado la inmunoterapia pasiva para incrementar la imnunidad humoral especfica contra VIH. Se ha utilizado anticuerpos monoclonales humanizados contra sitios de unin a gp 120 de la clula CD4 de la cubierta viral o al asa inmunodominante V3 de la protena gp 120 de VIH. [2] VIII. Prevencin Vacunas: El desarrollo de vacunas eficaces se ha obstaculizado por la diversidad genmica del VIH, las cepas varan en la secuencia de cidos nuclicos y hasta 20% son resultado de mutaciones . Es de inters que se conserven ciertas regiones entre los diferentes aislados y que otras regiones de la cubierta tengan una alta variabilidad. Por desgracia los principales eptopos antignicos estn en regiones de ms variacin. Esto incluye una tercera asa variable inmunodominante Ve en gp 120. El asa V3 contiene una secuencia GP-GRA, la cual se considera como el principal dominio de neutralizacin. [9] Otro impedimento para el desarrollo de las vacunas es el hecho de que el VIH se disemina de clula a clula a travs de procesos de fusin y por virus sin clulas. [9] Las primeras vacunas fueron purificados recombinantes de las protenas de la cubierta viral. Actualmente se estn llevando a cabo estudios de la eficacia de las vacunas basadas en gp120. [9] Los mtodos que parecen ser ms prometedores son los vectores recombinantes que, al inyectarlos, producen sntesis in situ de antgenos de VIH. Esta estrategia simula la replicacin in vivo de VIH y por tanto estimula las respuestas inmunitarias humorales y celulares. Los vectores ms favorecidos son los poxvirus o vacunas de ADN desnudo; Los principales antgenos de VIH, han sido los productos genticos de gag, pol, env y nef. La respuesta inmunitaria a estos puede estimularse por la expresin concomitante de gnes de citocinas, en forma ms notable, IFN e interleucina 12, y utilizadas debido a su capacidad para estimular las respuestas inmunitarias tipo TH1, las cuales se piensa que son importantes para el control de la infeccin por VIH. Estas vacunas han sido utiles en macacos. Actualmente se estn haciendo vacunas con virus enteros inactivados. [9]

Las vacunas de virus vivos inactivados han sido notablemente exitosas en controlar o erradicar otras infecciones virales, como la viruela y el polio. Adems su fabricacin es poco costosa, producen inmunidad a largo plazo con pocas inmunizaciones. [9] Educacin:

Las estrategias ms confiables para prevenir la infeccin por VIH radica en la educacin de individuos sobre las prcticas de sexo seguro, en el cual se evita la transmisin de lquidos corporales, asi como no compartir agujas o jeringas. [2]

Bibliografa: 1. INMUNOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA DE LA INFECCION POR EL VIH. docs.thinkfree.com/tools/download.php?mode=down&dsn=280959. Fecha de actualizacin: 12-02-07. Fecha de revisin: 24-04-09 2. Tristam, G. Daniel P, et.al. Inmunologa bsica y clnica. 10. Ed. Mxico: Editorial el Manual Moderno. 2002. 918p. Fisiopatologa e Inmunopatogenia. www.medicina.unmsm.edu.pe/farmacologia/PPT/Ciclo%20vital.ppt Fecha de actualizacin: 25-03-08. Fecha de revisin: 24-04-09 Martnez Naves, E; Gonzlez Rodrguez, S; et al. Inmunologa. Biologa Y Patologa Del Sistema Inmune. 3 edicin. Editorial Mdica Panamericana S.A. Madrid, Espaa. 2003. Pp 232248 Cobo Martnez, Fernando. Aspectos Clnicos Y Microbiolgicos De La Infeccin Por Vih: Nuevos Avances En El Tratamiendo Del Sida. 3 edicin. Editorial Formacin Alcal, S.L. 2005. Pp. 345-357, 521-529. 3. Dra. Castaeda, Ma. Luisa. Infeccin Asintomtica: Un seguimiento cuidadoso. Revista Diagnstico. http://www.fihu-diagnostico.org.pe/revista/numeros/2005/oct-dic05/169174.html. Fecha de revisin: 24-04-09. 4. Ortiz, Ral., Eiros, Jos Mara. Pruebas de Diagnstico Serolgico de la Infeccin por el VIH. http://www.seimc.org/control/revi_Sero/vihrev.htm. Fecha de revisin: 24-04-09 5. Diagnstico Laboratorial VIH http://www.slideshare.net/Aymen76/diagnstico-laboratorial-vih-presentation Fecha de actualizacin: 16-04-09. Fecha de revisin: 24-04-09. 6. Irala Estevez, J; Hanley, M; y Lopez, C. Propontelo Proponselo: Evitar El Sida. Editorial Eiunsa. Espaa. 2006. Pp 134-145. 7. American Psychiatric Association. Gua Clnica para el Tratamiento de los Pacientes con VIH/SIDA. Editorial Castellana. Estados Unidos. 2002. Pp 95 107.