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TECNICA DE BILIRRUBINA EN SUERO NTRODUCCION La bilirrubina que es el resultado de la degradacin de la hemoglobina en los glbulos rojos es elresultado de la hemlisis (destruccin

de los eritrocitos). Es producida por el sistema retculoendotelialy es eliminado por el hgado, que la excreta hacia la bilis. Es la sustancia que pigmenta la bilis. En el s u e r o existe normalmente una pequea cantidad de bilirrubina que se e l e v a c u a n d o p r o d u c e u n a destruccin excesiva de eritrocitos o cuando el hgado no logra excretar las cantidades suficientes de bilirrubina producida. EXISTEN DOS TIPOS DE BILIRRUBINA EN EL ORGANISMO: La bilirrubina indirecta o no conjugada : (que esta unida a las protenas y la bilirrubina directa oconjugada que circula libremente en la sangre hasta que llega al hgado, donde se conjuga con laglucuroniltransferasa y posteriormente es excretada en la bilis.L a elevacin de bilirrubina unida a protenas (no conjugada) suele d e b e r s e a l a d e s t r u c c i n d e eritrocitos (hemlisis), mientras que en el aumento de bilirrubina libre es ms frecuente en casos de disfuncin o de obstruccin heptica. En el anlisis habitual solo se cuantifica bilirrubina total. Si stae s n o r m a l , se descartar cualquier alteracin importante en la funcin excretor a d e l h g a d o o e n hemlisis excesiva de eritrocitos. Solamente cuando se eleva la bilirrubina total, es preciso distinguir entre directa o indirecta.Teoricamente la bilirrubina directa no debera estar aumentada en las anemias hemliticas, en las cualesel aumento deber ser en la fraccin de la bilirrubina indirecta en ausencia de complicaciones. Sine m b a r g o , a l g u n a f r a c c i n d e l a b i l i r r u b i n a d i r e c t a p u e d e s e r encontrada aumentada en anemiash e m o l t i c a s e n

p a c i e n t e s e n l o s c u a l e s n o h a n s i d o o b s e r v a d a s c o m p l i c a c i o n e s . Algunos mtodos han demostrado que la bilirrubina directa puede ser falsamente alta, debido a las diferentes concentraciones de nitrito de sodio, las cuales pueden convertir bilirrubina no conjugadas en bilirrubina conjugada. La fraccin de bilirrubina direc ta es soluble en agua. Cuando la bilirrubinaconjugada est aumentada en el suero, la bilirrubina deber encontrarse positiva en la orina. La ictericiafisiolgica, ocurre 2-4 das despus del nacimiento, debido a la carencia de glucuronil transferasa delhgado.Algunos mtodos han demostrado que la bilirrubina directa puede ser falsamente alta, debido a lasdiferentes concentraciones de nitrito de sodio, las

cuales pueden convertir bilirrubina no conjugadas en bilirrubina conjugada. La fraccin de bilirrubina directa es soluble en agua. Cuando la bilirrubinaconjugada est aumentada en el suero, la bilirrubina deber encontrarse positiva en la orina. La ictericia fisiolgica, ocurre 2-4 das despus del nacimiento, debido a la carencia de glucuronil transferasa delhgado.La interpretacin del aumento de la bilirrubina est ampliamente relacionada con otros resultados de qumica. En las hepatitis agudas virales con ictericia, las transaminasas (GOT-GPT) estn aumentadas,m i e n t r a s q u e s o l o h a y u n a e l e v a c i n d e l a b i l ir r u b in a e n la enf er m e da d d e G il b er t . E n casos de obstruccin se produce mayor aumento de la bilirrubina y la fosfatasa alcalina que de lastransaminasas. Las amilasas y las lipasas son utilizadas para el diagnstico diferencial de ictericiaobstr uctiva. En la colestsis intraheptica las transaminasas n estn aumentadas con relacin a la b i l i r r u b i n a , c o m o l o e s t n e n l a s h e p a t i t i s . El cido nicotnico aumenta la formacin de bilirrubina en el bazo, i n d u c i e n d o e l a u m e n t o d e l a bilirrubina no conjugada. MUESTRA Tomar 5 ml de sangre venosa en un tubo vacutainer sin anticoagulante (tubo rojo) en ayuno. Proteja la muestra de la luz ultravioleta. Evite la formacin de burbujas areas al agitar el tubo sin necesidad. Si la muestra no se puede examinar de inmediato, almacnela en un refrigerador y en laoscuridad. Idealmente proteger el tubo para preservarlo de la luz UV con papel obscuro. ALMACENAMIENTO Protegido de la luz es estable 4 horas a temperatura ambiente; R e f r i g e r a d o : 3 d a s ; Congelado: 6 meses. CONTRAINDICACIONES Muestras hemolisadas, Lipemia, LIMITACIONES Muestras obtenidas de cordn pueden producir valores elevados. La hemlisis visible puede dar resultados errneos. METODO Espectrofometrico, Colorimetrico. FUNDAMENTO La bilirrubina reacciona especficamente con el cido sulfanlico diazotado produciendo un pigmentocolor rojo-violceo (azobilirrubina) que se mide fotocolorimtricamente a 530 nm. Si bien la bilirrubina conjugada (directa) reacciona directamente con el diazorreactivo, la bilirrubina noconjugada (indirecta) requiere la presencia de un desarrollador acuoso que posibilite su reaccin. De f o r m a t a l q u e , p a r a

que reaccione la bilirrubina total (conjugada y no conjugada) p r e s e n t e e n l a muestra, debe agregarse benzoato de cafena al medio de reaccin. VALOR DE REFERENCIABILIRRUBINA TOTAL Adultos:0,3-1,0mg/dl Recin nacidos segn los das Neonatos 24hs. hasta 8.7 mg/dL 2 dia 1.3 a 11.3 mg/dL 3 da 0.7 a 12.7 mg/dL 4 a 6 da 0.1 a 12.6 mg/dL > 1 mes 0.2 a 1.0 mg/dL BILIRRUBINA DIRECTA Adultos <0,1mg/dl Recin nacidos vara con los das hasta 0.6 mg/dl BILIRUBINA INDIRECTA Adultos :<1 mg/dl DEFINICION La bilirrubina es una de las dos sustancias que constituyen los p i g m e n t o s b i l i a r e s , l a o t r a e s l a biliverdina. Alrededor del 85% de la bilirrubina formada es derivada de la conversin del hem de lahemoglobina. La prueba de bilirrubina total puede hacerse con exactitud en suero o plasma y es uno del o s e s t u d i o s i n c l u i d o s e n e l p e r f i l h e p t i c o , e s u n a p r u e b a q u e s e b a s a e n f u n c i o n e s s e c r e t o r a s y excretoras del hgado, por lo que es de gran importancia para el perfil. En s misma no es especifica p a r a alguna enfermedad, pero es muy til para distinguir disfuncin h e p t i c a d e b i l i a r c u a n d o s e correlaciona con una historia meticulosa y el examen fsico.Adems la bilirrubina serica total sirve en al medicin de la gravedad y el avance de la ictericia, y tieneconsiderable valor en la identificacin de ictericia latente (valores sricos mayores de 2mg / 100 ml).Quiz la bilirrubina srica es la ms informativa de todas las pruebas incluidas en el perfil heptico. Elconocimiento del metabolismo de esta sustancia ha aumentado la comprensin de la fisiologa delhgado. Su medicin tiene importancia inmensa para el recin nacido donde sirve como un ndice p r i m a r i o d e l a n e c e s i d a d d e extranguinotransfusin y de la eficacia de las medidas para p r e v e n i r quernctero. La bilirrubina total de la fraccin de reaccin directa pueden medirse con exactitud, pero la de reaccinindirecta (no conjugada, soluble en agua) puede medirse directa del total. El valor de la bilirrubina representa la suma de las dos fracciones de bilirrubina, la conjugada y la no conjugada. La bilirrubinas e d e s t r u y e por exposicin a la luz blanca, luz art ificial o luz solar. Aunque la d e g r a d a c i n d e l a sustancia a sus fracciones puede ser til en el diagnostico diferencial de ictericia, la determinacin de bilirrubina total es una prueba de deteccin excelente para detectar hiperbilirrubinemia , de cualquier origen. FISIOLOGIA El metabolismo de la bilirrubina es muy complejo y no se comprende del todo.Alrededor de 6 a 8 g dehemoglobina se libera cada da y s e producen cerca de 263 mg de bilirrubina en el adulto normal con 5litros de sangre y una concentracin de

hemoglobina dentro de los lmites normales.A s i m i s m o n u m e r o s a s m o l c u l a s c o m p a r t e n c o n l a b i l i r r u b i n a e l m i s m o s i t i o d e f i j a c i n e n l a s molculas de albmina y cuando existen en cantidad abundante, competirn por ese sitio.Con reducciones, incluso pequeas, en la concentracin de albmina, los sitios de fijacin pueden ser i n s u f i c i e n t e s , por lo que la bilirrubina y otras molculas aparecern en suero en c o n c e n t r a c i o n e s crecientes. El mecanismo compensatorio para valores altos de bilirrubina consiste en aumentar el ndicede excrecin de la fraccin conjugada o, cuando es posible, elevar la cantidad de bilirrubina que se fijao conjugada a partir de la fraccin no conjugada. Si la reserva heptica se excede, la concentracin dela bilirrubina indirecta (no conjugada) aumenta y se produce un estado patolgico. Est es la razn dela ictericia plida observada en desnutricin avanzada.Las enzimas necesarias para la conjugacin de la bilirrubina maduran al final del desarrollo fetal, y noe s t n d e l t o d o d e s a r r o l l a d a s h a s t a e l d c i m o m e s d e a l c o n c e p c i n . P o r t a n t o , t o d o s l o s n i o s prematuros y algunos a trmino, pero de bajo peso al nacer y fsicamente inmaduros, tendrn trastornosen la conjugacin, con diferentes grados de gravedad.Este problema, aunado con una destruccin excesiva de eritrocitos debido al camino del tero hipxicoal aire en e l nacimiento, produce el efecto llamado hiperbilirrubinemia fisiolgica. El hgado aprende ac o n j u g a r b i l i r r u b i n a e n u n l a p s o d e 3 a 5 d a s y s u c o n c e n t r a c i n s r i c a r e g r e s a a l o n o r m a l e n l a mayora de los casos.El metabolismo de la bilirrubina proporciona la nica fuente de monxido de carbono endgeno y lasmediciones de su ndice de produccin se emplean en algunos mtodos de anlisis para determinar lavelocidad del catabolismo de productos hepticos y as inferir el ndice de hemlisis. FISISOPATOLOGIA La ictericia es el principal indicador de manifiesto de un estado patolgico en el metabolismo de la bilirrubina, se presenta cuando la bilirrubina no es removida o excretada, o se forma en cantidad escongnita (un error intrnseco del metabolismo) o una anormalidad adquirida. Las anormalidadescongnitas a menudo se le denominan hiperbilirrubinemia constitucional, un ejemplo podra ser laenfermedad de bilirrubina directa (conjugada, soluble en agua), en especial con infecciones de bacteriasg r a m n e g a t i v a s . E l a u m e n t o p u e d e s e r d e l a p r i m e r a i n d i c a c i n d e l a p r e s e n c i a d e s e p s i s . L a disminucin en los valores de la bilirrubina s e presenta en raras ocasiones y no tiene significadoclnico. Los incrementos de bilirrubina se clasifican en tres mecanismos de produccin de ictericia: 1. Ictericia prehepatica (retencin, hemolisis), causada por la sobreproduccin de bilirrubina yformacin ineficaz de eritrocitos.2. Ictericia heptica (incluida tambin en el tipo de retencin), causada por lesin hepatocelular odisponibilidad inadecuada de albmina.3. Ictericia posheptica (regurgitacin, obstructiva), causada por obstruccin mecnica de losconductos biliares extrahepticos, conduciendo una excrecin reducida. UTILIDAD CLINICA: La cuantificacin de la bilirrubina permite valorar la funcin heptica, las anemias hemolticasy la hiperbilirrubinemia (en el recin nacido). SIGNIFICADO CLINICO Hiperbilirrubinemia:

Constituye el sustrato humoral de toda ictericia. El aumento de la bilirrubinemia tiene lugar siempreque se libere un exceso de hemoglobina o se retenga la bilirrubina formada en proporcin normal, por insuficiencia funcional heptica o por un obstculo en las vas biliares. La hiperbilirrubinemia setraduce en ictericia- pigmentacin de la piel y mucosas- a partir de una concentracin superior de 1.6mg por 100 ml en los casos de origen heptico o biliar, requirindose cifras mayores para que sem a n i f i e s t e n e n i c t e r i c i a u n a h i p e r b i l i r r u b i n e m i a d e o r i g e n h e m o l t i c o . L a d e t e r m i n a c i n d e l a bilirrubinemia permite descubrir ictericias latentes y la fase precoz subclnica de toda ictericia. Fisiolgicamente: En el recin nacido hasta 2 mg al nacer y hasta 11 mg al cuarto da de vida. Durante la permanencia en grandes alturas. La bilirrubina elevada acompaada de ictericia se puede deber a causas, obstructivas o hemolticas. LA ICTERICIA HEPATOCELULAR es producida por lesin o enfermedad del parnquimaheptico y se debe a: Hepatitis viral. Cirrosis. Mononucleosis infecciosa. Reacciones de ciertos medicamentos como cloropromazina. Tumores de hgado. Abcesos. Agentes hepatotxicos (ter, cloroformo, sulfamidas, etc). Congestin heptica por insuficiencia Del corazn derecho. Cuidaros de sepsis.La ICTERICIA OBSTRUCTIVA O MECANICA suele presentarse por la obstruccin del conducto biliar comn o del conducto heptico, por clculos o por neoplasias. Esta situacin provoca elevacinde bilirrubina conjugada debido a la regurgitacin de bilis. Colangitis Colelitiasis Colecistitis. Tumores de las vas hepticas. Tumores de cabeza de pncreas. Pelotn de Ascaris.

Adherencias, etc.La I CTERICIA HEMOLITICA se presenta cuando hay una produccin exagerada de bilirrubinacausada por procesos hemolticos que elevan la bilirrubina no conjugada. Puede haber ictericiahemoltica normal en: Enfermedad hemoltica del recin nacido (eritroblastosis fetal). Incompatibilidad de Rh. Incompatibilidad d grupo ABO (anemia hemoltica menos intensa). Anemia perniciosa. Anemia de clulas falciformes. Hemoglobinria paroxstica. Ictericia neonatorum. Policitemia. Ciertas septicemias. Sndrome de Crigler-Najair (enfermedad grave causada por una deficiencia gentica de unaenzima heptica necesaria para al conjugacin de la bilirrubina.) La bilirrubina indirecta no conjugada se eleva en: Anemias hemolticas. Traumatismo en presencia de un gran hematoma. Infartos pulmonares hemorrgicos. Sndrome de Crigler-Najjar (raro). Enfermedad de gilbert (raro, hiperbilirrubinemia conjugada). La bilirrubina directa conjugada se eleva en: Cncer de cabeza de pncreas. Coledocolitiasis. Sndrome de Dubin-Jhonson. AVISO CLINICO En el recin nacido si la bilirrubina se acerca a > 15 mg/ 100 ml, s e d e b e i n i c i a r u n tratamiento agresivo de inmediato (exanguinotransfusin), ya que puede haber retraso mental. El valor pnico en el adulto es de > 12 mg / 100 mililitros. HIPOBILIRRUBINEMIA En las anemias intensas ferropnicas o aplsicas. VARIABLES POR DROGAS:

Aumentado: En suero, por administracin de aminocidos, aminofenol, propanolol (cuando se usa diazo reactivo),tirosina. Disminuido: En suero, por cido ascrbico, cafena, hemoglobina, urea. INTERFERENCIAS: Si la muestra se expone ms de una hora a la luz solar o a la luz a r t i f i c i a l , e l c o n t e n i d o d e bilirrubina disminuye. No se debe administrar medios de contraste 24 horas antes de la prueba,a d e m s u n a c o m i d a a b u n d a n t e e n g r a s a s t a m b i n p u e d e r e d u c i r l a c i f r a d e b i l i r r u b i n a a l interferir con las reacciones qumicas. Las burbujas areas y la agitacin de la muestra pueden disminuir las cifras de bilirrubina. Algunos alimentos (zanahoria, camotes) y ciertos medicamentos aumentan el tiente amarillentodel suero, sin que se eleve la cantidad d de bilirrubina.

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