ARTIGO DE REVISO

Brando DFS, Martn JI. Mtodo de Montessori aplicado demncia reviso da literatura. Rev Gacha Enferm., Porto Alegre (RS) 2012 jun;33(2):197-204.

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MTODO DE MONTESSORI APLICADO DEMNCIA REVISO DA LITERATURA

Daniela Filipa Soares BRANDOa, Jos Ignacio MARTNb

RESUMO O mtodo de Montessori foi aplicado inicialmente s crianas, mas atualmente aplica-se a pessoas com demncia. O objetivo deste trabalho fazer uma reviso sistemtica da investigao sobre a eficcia desse mtodo, utilizando a Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) com as palavras-chave demncia e mtodo de Montessori. Foram selecionados 10 estudos, onde se verificam melhorias significativas na participao e no envolvimento construtivo e diminuio dos afectos negativos e do envolvimento passivo. No obstante, as revises da literatura acerca desta interveno no farmacolgica em demncia classificam esse mtodo como fraco, em termos de eficcia. Essa aparente discrepncia pode explicar-se porque o mtodo de Montessori pode ter, de fato, uma influncia pouco significativa em dimenses como a dos problemas comportamentais ou porque no existe investigao acerca desse mtodo com elevados nveis de controle como so a presena de vrios grupos de controle ou o duplo-cego. Descritores: Reviso. Demncia. Idoso. Teraputica.

RESUMEN
El mtodo Montessori se aplic inicialmente a los nios, pero ahora se aplica a las personas con demencia. El propsito de este estudio es revisar de forma sistemtica la investigacin sobre la eficacia de este mtodo, utilizando Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) con las palabras clave demencia y mtodo Montessori. Se seleccionaron 10 estudios, que tienen mejoras significativas en la participacin y en el compromiso constructivo, y la reduccin de efectos negativos y de la participacin pasiva. Sin embargo, la revisin de la literatura sobre esta intervencin no farmacolgica en la demencia clasifica este mtodo como dbil en trminos de eficacia. Esta aparente discrepancia puede explicarse porque el mtodo Montessori puede tener una influencia poco significativa en los problemas de conducta, o porque no hay investigacin sobre este mtodo con altos niveles de control como son la presencia de varios grupos de control o el estudio doble ciego.

Descriptores: Revisin. Demencia. Anciano. Teraputica Ttulo: Mtodo Montessori aplicado a la demencia revisin de la literatura. ABSTRACT
The Montessori method was initially applied to children, but now it has also been applied to people with dementia. The purpose of this study is to systematically review the research on the effectiveness of this method, using Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) with the keywords dementia and Montessori method. We selected 10 studies, in which there were significant improvements in participation and constructive engagement, and reduction of negative affects and passive engagement. Nevertheless, systematic reviews about this non-pharmacological intervention in dementia rate this method as weak in terms of effectiveness. This apparent discrepancy can be explained because the Montessori method may have, in fact, a small influence on dimensions such as behavioral problems, or because there is no research about this method with high levels of control, such as the presence of several control groups or a double-blind study.

Descriptors: Review. Dementia. Aged. Therapeutics Title: Montessori Method applied to dementia Literature review.

a Gerontloga, Mestre em Gerontologia, ramo de Gesto de Equipamentos Sociais, bolseira de Investigao na Unidade de Investigao e Formao sobre Adultos e Idosos (UnIFai), Porto, Portugal. b Psiclogo, Doutor em Cincias Biomdicas, Professor auxiliar na Seco Autnoma das Cincias da Sade da Universidade de Aveiro. Membro da Unidade de Investigao e Formao sobre Adultos e Idosos (UnIFai). Aveiro, Porto, Portugal

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INTRODUO

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MTODOS A recolha de dados para esta reviso integrativa foi realizada atravs da base de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline). Esta abrange um nmero elevado de artigos cientficos, designadamente na rea da sade e, mais especificamente, da demncia. A reviso integrativa constitui um mtodo de pesquisa que pretende avaliar criticamente e sintetizar as evidncias disponveis sobre o tema em estudo(9). A presente reviso visou o horizonte temporal desde 1997 at 2010 e decorreu entre Dezembro de 2010 e Janeiro de 2011, tendo sido utilizadas as palavras-chave mtodo de Montessori e demncia (dementia). A pesquisa, utilizando as supracitadas palavras-chave demonstrou um total de 16 estudos. Como critrio de incluso considerou-se o facto de os artigos serem estudos empricos originais e abrangerem como participantes pessoas idosas. Tendo em conta estes critrios, os estudos disponveis sobre a temtica do mtodo de Montessori aplicado demncia reduziram-se para 10 estudos. RESULTADOS Para analisar os 10 estudos que satisfizeram os critrios de incluso foi elaborado um quadro sntese que abrangia: identificao do estudo, tipo de tcnica, amostra, instrumentos e principais resultados/concluses (Tabela 1). Os estudos analisados foram classificados consoante o tipo de tcnica utilizado. possvel verificar que a metodologia adoptada para avaliar o impacto das actividades Montessori difere entre os vrios estudos. Existiam estudos comparativos(10-14), estudos com programas intrageracionais(15-16) e estudos com programas intergeracionais(4-5). Um dos estudos adoptou ainda uma metodologia diferenciada, com um programa de treino dirigido a ajudantes familiares, que pretendia formar as profissionais para realizarem actividades com os utentes(17). Os estudos comparativos representam metade dos estudos (n=5) e comparam os efeitos das actividades Montessori com as actividades regulares da instituio, que serviam de controlo. Os programas intrageracionais (n=2) fundamentam-se na atribuio do papel de lder a idosos com demncia inicial, que conduzem as actividades Montessori com idosos numa situao de demncia moderada. Rentabilizam as capacidades remanescentes

O mtodo de Montessori foi criado por Maria Montessori (1870-1953) para ajudar crianas com dificuldades e considera a aprendizagem como um processo natural, que se desenvolve atravs da interaco com o ambiente(1-2). As actividades Montessori envolvem a decomposio das tarefas, a proviso de materiais para manipular e o uso de deixas externas, adequando as tarefas s capacidades do indivduo, diminuindo desse modo a probabilidade de erro e frustrao(2). Uma das capacidades mais requisitadas neste mtodo a memria processual(3). Esta ainda se encontra relativamente preservada nos idosos com demncia, comparativamente com outras capacidades cognitivas, o que defende a aplicao desta prtica na populao com Doena de Alzheimer(3). A operacionalizao do mtodo de Montessori engloba um conjunto de actividades que exploram cinco reas distintas, sendo estas as actividades de vida diria, as experincias sensoriais, a matemtica e raciocnio, a linguagem e as cincias(2,4). As actividades baseadas neste mtodo seguem ainda um conjunto de princpios de reabilitao que permitem que esta prtica seja aplicada a pessoas com demncia(5-6). importante utilizar materiais da vida real e esteticamente agradveis, desenvolver actividades do simples para o complexo, progredir do concreto para o abstracto, permitir o progresso da aprendizagem e sequncia (observao, reconhecimento, recordao/demonstrao), utilizar o menos possvel a vocalizao quando so apresentadas as actividades e fazer pausas nas actividades e praticar uma tarefa de cada vez(2,6-7). Atendendo a estas caractersticas, os investigadores tm aplicado com sucesso os princpios deste mtodo para programar actividades estruturadas para indivduos com demncia(2). A avaliao da sua eficcia em aspectos como a agitao e o envolvimento destes indivduos com demncia tem suscitado o interesse da comunidade cientfica(2,7). Esta reviso da literatura pretende analisar os principais estudos empricos sobre o mtodo de Montessori aplicado demncia. Apesar de a literatura baseada em provas indicar uma baixa evidncia cientfica deste mtodo, os estudos empricos apresentam melhorias significativas no envolvimento e participao dos indivduos(8). Este estudo poder dar algumas indicaes para explicar esta discrepncia, da a sua importncia.

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Tabela 1 Principais estudos sobre o mtodo de Montessori aplicado demncia na base de dados Medline, Portugal, 1997-2010. Camp et al (1997) Programa intergeracional: Tipo de tcnica Idosos com demncia e crianas idade pr-escolar Orsulic Jeras et al (2000a) Estudo Comparativo: Atividades Montessori vs atividades regulares Gorzelle et al (2003) Programa de treino: Ajudantes familiares de utentes com demncia Camp et al (2004) Programa intrageracional: Idosos com demncia inicial lderes de atividades com idosos com demncia avanada. Lderes: 4 idosos demncia inicial Idades: 74 91 anos Jogadores: 7 idosos demncia avanada; Idades: 82 95 anos Lderes: (i) MMSE* (M=23) Jogadores: (ii) MMSE* (M=8,3) (iii) MPES (iv) ARS** Assistncia do staff no foi requerida pelos lderes. MPES: Maior envolvimento construtivo; Maiores nveis de prazer. Gitoux, Robichaud & Paradis (2010)

Amostra

12 idosos com demncia M Idades: 88 anos

16 idosos demncia avanada M idades: 88 anos

Sem amostra identificada

i) MMSE* (M=6,1) (ii) MOSES * M=100 (i) MMSE (iii) CMAI: M= 24 MPES Instrumentos (M=18) (ii) DAFS (iv) CSD|| M= 5,9 (v) MMP/MAS (vi) ARS** MMP/MAS: Maior envolvimen- MPES: Maior enLies bem-sucedi- to construtivo; Me- volvimento consResultados das: M= 22.3 nor envolvimento t r u t i vo ; M e n o r principais (Mnimo 10 M- passivo. envolvimento pasximo 38) ARS: Menor n- sivo; Maiores nveis vel de ansiedade e de prazer. medo. Skrajner et al Lee, Camp & Lin et al. (2009) (2007) Malone, (2007) Programa intrageracional: Estudo Programa Idosos com demnComparativo: intergeracional: Atividades Moncia moderada conTipo de tcnica Idosos com demnduzem atividade tessori vs variao cia e crianas idade de leitura para idoda acupunctura vs pr-escolar. sos com demncia atividades regulares avanada.

Estudo Comparativo: Atividades Montessori vs condio de controlo

Continua...

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Continuo.

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Amostra

Instrumentos

Lderes: 6 idosos demncia moderada M idades: 84,8 anos Participantes: 22 idosos demncia moderada/avanada Idade 60 anos Lderes: (i) MMSE* (M=17,5) Participantes: (i) MMSE* (M=15,73) (ii) QAR Leader Assessment Form (iii) MPES (iv) Entrevista estruturada MPES: Maior envolvimento construtivo e prazer; diminuio do no envolvimento.

14 idosos com diagnstico de demncia M idades: 90,29 anos

133 indivduos institucionalizados com demncia. M idades: 80,1 anos Sequncias: 1 (n= 42); 2 (n= 39); 3 (n= 52)

14 idosos com demncia moderada a severa

(i) MMP/MAS (ii) MRI-ES

(i) CMAI (ii) Ease-of- Care (iii) AARS||||

(i) Observao directa e indirecta (ii) DMPT (iii) CMAI (iv) Escala de Observao

Resultados principais

MMP/MAS: Maior envolvimento construtivo; menor envolvimento passivo.

Lin et al. (2010) Estudo Comparativo: Tipo de tcnica Atividades Montessori vs condio de controlo 85 idosos com demncia Amostra M idades: 81,18 anos (i) MMSE* (ii) ndice de Barthel Instrumentos (iii) EdFED*** (iv) MNA Resultados principais EdFED menores nveis de dificuldade de alimentao; maior necessidade de assistncia fsica e verbal nas refeies.

CMAI: Diminuio de comportamenCMAI: menores sinais tos agitados, agresde ansiedade, raiva e sivos e fisicamente medo. no agressivos. Maiores sinais de praAARS: Mais afectos zer e felicidade positivos no grupo de interveno. van der Ploeg (2010) Estudo Comparativo: Atividades Montessori vs interveno controlo Indivduos com demncia moderada a severa (i) Escalas de Classificao (ii) CMAI

(i) Actividades Montessori so eficazes no tratamento de comportamentos desafiantes em indivduos com demncia.

Fonte: Medline MMSE Mini Mental State Examination DAFS Direct Assesstment of Functional Status MOSES Multidimensional Observational Scale for Elderly Subjects CMAI Cohen-Mansfield Agitation Inventory || CSD Cornell Scale for Depression MMP/MAS Myers Menorah Park/ Montessori-Based Assessment System ** ARS Affect Rating Scale
*

MPES Menorah Park Engagement Scale QAR Question Asking Reading MRI-ES Myers Research Institute Engagement Scale |||| AARS Aparent Affect Rating Scale DMPT Dementia Mood-pictures test *** EdFED Edinburgh Feeding Evaluation in Dementia MNA Mini Nutricional Assessment

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dos indivduos com demncia inicial e permitem uma actividade com interesse para os indivduos com demncia severa. Por fim, os programas intergeracionais (n=2) treinam idosos com demncia moderada para liderarem sesses de Montessori com crianas em idade pr-escolar. O objectivo que idosos e crianas trabalhem juntos nas actividades, com assistncia mnima do staff(5). As amostras consideradas nos estudos so usualmente pequenas, especialmente nos programas inter e intrageracionais, no entanto, as investigaes mais recentes tm vindo a inverter essa tendncia(12). As amostras dos estudos considerados variam entre um mnimo de 11 indivduos(15) e um mximo de 133 indivduos(12) que apresentam uma mdia de idades elevada(5,11). No que diz respeito aos critrios de seleco dos indivduos, a maioria dos estudos considera o estado mental e funcional dos indivduos(4-5,10-16). O mtodo de Montessori orientado para estdios mais avanados da demncia(2,15,18). Assim, os participantes apresentam normalmente um nvel moderado ou severo de demncia, com baixas pontuaes na Mini Mental State Examination(2,5). A intensidade e durao das intervenes so dspares. Existem tanto intervenes mais prolongadas e menos intensas, que se operacionalizam num perodo compreendido entre dois a trs meses, cerca de uma a duas vezes por semana(13), como intervenes mais intensas, com frequncia diria(10-11). Relativamente durao das sesses, estas variam entre um mnimo de quinze minutos(10) e um mximo de quarenta e cinco minutos(11-12). Na maior parte dos estudos empricos analisados, o objectivo principal era investigar os efeitos do mtodo de Montessori em construtos como o nvel de agitao, o afecto, a participao e o envolvimento do indivduo(5,10-11;13-15). Num dos estudos analisados, avaliaram tambm o impacto das actividades Montessori na capacidade de alimentar-se em indivduos com demncia(12). O envolvimento (engagement) um dos parmetros de avaliao com maior preponderncia nos estudos, constituindo uma dimenso fundamental na aplicao do mtodo de Montessori, uma vez que este mtodo no se fundamenta na concretizao de actividades sem erro, mas sim na aquisio de interesse e empenho do indivduo no desenvolvimento das actividades(19). Para a avaliao deste parmetro, os autores criaram escalas especficas

(Myers Research Institute Engagement Scale e Menorah Park Engagement Scale) que avaliam cinco tipos diferenciados de envolvimento (envolvimento construtivo, envolvimento passivo, envolvimento activo, auto-envolvimento e no envolvimento)(15). Usualmente efectuada uma pr e ps avaliao do indivduo, mas pouco comum a existncia de follow-up(11). Normalmente o individuo observado apenas durante a interveno, no entanto, em alguns estudos, os comportamentos eram avaliados antes, durante e aps a interveno(5). O acompanhamento do individuo durante outras actividades de vida diria importante para perceber se as melhorias verificadas durante a interveno se mantm(2,5). Nos estudos comparativos, os principais resultados encontrados foram o aumento do envolvimento construtivo e menor envolvimento passivo, maiores nveis de prazer e participao e melhoria dos estados afectivos(5,10-11;13-17). Pode contribuir tambm para atenuar sinais de agitao e agressividade(13-14) e parece ser um mtodo bem aceite pelos indivduos com demncia, o que pode justificar a diminuio dos afectos negativos(11). Nos programas intergeracionais, os indivduos com demncia conseguiram assumir o papel de orientadores/professores e apresentaram maiores nveis de envolvimento positivo(4-5). Este tipo de programa permitia exercitar as capacidades remanescentes dos indivduos com demncia e o nmero de lies bem sucedidas aumentava ao longo da interveno(4). Nos programas intrageracionais, os indivduos com demncia moderada demonstraram capacidade de liderana e orientao(2,15). Conseguiram conduzir actividades para indivduos com demncia avanada e apresentaram maior envolvimento e satisfao com esse papel(15-16). O que indica que os indivduos com demncia ligeira podem constituir um recurso adicional para a interveno junto com indivduos com demncia mais avanada(2,19). Porm, a atribuio do papel de lder ao idoso com demncia deve respeitar a criao de materiais claros e fceis de seguir, o controlo do ambiente, a simplificao dos procedimentos no decorrer da actividade e a concretizao do treino num ambiente de vida real(16). DISCUSSO DOS RESULTADOS A anlise dos estudos includos nesta reviso demonstra algumas discrepncias, mas tambm semelhanas entre eles. As principais semelhanas verificam-se ao nvel dos critrios considerados

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para a seleo dos indivduos, ao nvel do tamanho das amostras (que so pequenas), nos indicadores escolhidos para avaliao do impacto (sintomas de agitao, afecto, envolvimento) e na opo metodolgica de considerar dois momentos de avaliao e a existncia de grupos de controlo. Grande parte dos estudos(4-5;10-16) considera pertinente avaliar previamente a capacidade mental e/ou funcional dos indivduos. Como critrio de seleo consideravam o diagnstico de demncia, o grau de deteriorao cognitiva e a inexistncia de limitaes funcionais graves. Esta prvia avaliao pretende identificar situaes que impeam a realizao de determinadas atividades, nomeadamente pela existncia de alteraes sensoriais na viso e audio(2). O reduzido tamanho das amostras consideradas pode estar associado ao carcter eminentemente individual desta interveno, dificuldade de operacionalizar grupos homogneos de indivduos com demncia, assim como a dificuldade em integrar e estudar as atividades Montessori em instituies que tm outras atividades pr-definidas para indivduos com demncia. Todos os estudos comparativos(10-14) consideraram a existncia de condio e/ou grupos de controlo e grupo experimental, que eram avaliados previamente e aps a interveno. Apenas um(10) considerou a existncia de um momento de avaliao de follow up (6 meses aps o inicio da interveno). Os instrumentos de avaliao escolhidos para analisar o impacto das atividades nos constructos considerados, exigem normalmente a observao e/ ou o preenchimento pelo tcnico. Esta metodologia pode ter associada uma maior subjetividade, sendo mais difcil assegurar a validade entre avaliadores. Contudo, uma vez que a interveno ocorre junto de pessoas com demncia, o autopreenchimento constituiria uma soluo pouco vivel fidedigna. As principais discrepncias entre os estudos analisados nesta reviso verificam-se ao nvel da metodologia adotada, assim como na intensidade e durao das intervenes. A metodologia adotada para analisar os impactos das atividades Montessori difere nos estudos considerados. Existe uma prevalncia de estudos comparativos, que comparam os impactos de atividades baseadas no mtodo de Montessori com as atividades regulares da instituio onde realizado o estudo. Esta discrepncia entre os vrios estudos torna difcil avaliar a eficcia do mtodo de Montessori. No obstante, os estudos empricos considerados

nesta reviso parecem indicar que as actividades Montessori esto associadas a um aumento do envolvimento, participao e afectividade dos indivduos, assim como a uma diminuio de sinais de agitao e agressividade. A aprendizagem sem erro e a natureza progressiva aumentam o sentido de controlo e permitem que o indivduo ao atingir com sucesso determinado patamar, se sinta motivado a continuar. Desta forma, consegue-se justificar o maior envolvimento e humor positivo que verificado durante as actividades Montessori. Durante a interveno, tambm potenciado o contacto com tcnicos ou outros indivduos, o que pode explicar o aumento da participao e interao do indivduo. Este mtodo pode ser motivador, uma vez que a aprendizagem ocorre por contacto com o ambiente e envolve a estimulao das dimenses funcional, cognitiva e relacional. Apresenta tambm a vantagem da fcil e rpida adequao da dificuldade das atividades s capacidades remanescentes dos indivduos com demncia e o facto de considerar um claro caracter teraputico de estimulao cognitiva e de programao individualizada. Contudo, importante refletir com cautela sobre estes resultados. Enquanto os estudos empricos demonstram benefcios do mtodo de Montessori a vrios nveis(10;12;15), a literatura baseada em provas indica que a eficcia desta interveno reduzida(8). Esta disparidade pode estar relacionada com os constructos e medidas de resultados que so definidos para avaliar a sua eficcia(2). Os estudos que revelam baixa evidncia enfatizam os efeitos na depresso e agitao, que so pouco significativos. Os estudos que enfatizam o envolvimento, estados de afectividade, interaco social e competncias cognitivas so os que revelam mais benefcios desta tcnica. Os constructos avaliados de forma observacional (e.g. envolvimento, agitao) apresentam resultados mais representativos. Contudo, a avaliao observacional pode tambm ter associada uma maior subjetividade. Uma vez que as atividades Montessori tm uma componente eminentemente prtica os primeiros impactos deste mtodo sentem-se nestes constructos. Os impactos nos nveis de depresso possivelmente apenas sero encontrados considerando um momento de follow up aps a interveno. A uniformizao dos constructos e dos instrumentos de avaliao a considerar na avaliao da eficcia deste mtodo assume importncia particular para uma anlise global da eficcia deste mtodo.

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CONSIDERAES FINAIS Os estudos empricos considerados nesta reviso reforam que o mtodo de Montessori constitui uma interveno benfica, nomeadamente na reduo de sintomas comportamentais. O nmero escasso de estudos empricos sobre a eficcia do mtodo de Montessori e a disparidade na metodologia adoptada tornam difcil averiguar a evidncia cientfica deste mtodo. Ainda assim, este mtodo parece ser importante na interveno junto de indivduos com demncia, podendo ser utilizado como complemento de outras intervenes no farmacolgicas. As pequenas amostras de alguns dos estudos, e o facto de na maioria deles a observao dos comportamentos ocorrer apenas durante a sesso Montessori e no tambm durante outras actividades dirias, constituem as principais limitaes dos artigos considerados. Nesse sentido, novos estudos devem considerar amostras de maior dimenso e determinar qual a frequncia e durao da interveno necessria para assegurar resultados satisfatrios e qual a durao dos benficos obtidos com a interveno aps o seu trmino. Para tal, importante definir um protocolo de avaliao comum e posteriores estudos devem comparar a interveno com mtodo de Montessori com outras intervenes no farmacolgicas, e estudar a possibilidade de utilizar as actividades Montessori como ferramenta de avaliao das capacidades remanescentes em indivduos com demncia. REFERNCIAS
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Endereo do autor / Direccin del autor / Authors address: Daniela Brando Unidade de Investigao e Formao sobre Adultos e Idosos Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar Rua Jorge Viterbo Ferreira, 228 4050-313, Porto, Portugal E-mail: daniela.brandao@unifai.eu