LAPORAN KASUS KONDILOMA AKUMINATA

Pembimbing: dr. Dedianto Hidajat Sp.KK

OLEH: Ica Justitia HIA007027

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI BAGIAN/SMF KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM RSU PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT 2012

Laporan Kasus Kondiloma akuminata Ica Justitia Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UNRAM/RSUP NTB I. Pendahuluan Infeksi menular seksual (IMS) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang cukup menonjol saat ini pada sebagian besar wilayah dunia.1 Berbagai mikroorganisme telah diketahui sebagai penyebab IMS, salah satunya adalah human papilloma virus (HPV). Hingga saat ini telah dikenal sekitar 100 tipe virus tersebut, namun tidak seluruhnya dapat menyebabkan infeksi genital/IMS. HPV tipe 6, 11, 16, dan 18 merupakan tipe genitalmukosal. HPV tipe 6 dan 11 lebih sering dijumpai pada kondiloma akuminata dan neoplasia intraepitelial serviks derajat ringan.2,3 Kondiloma akuminata merupakan kelainan fibroepitelioma pada kulit dan mukosa yang disebabkan oleh HPV. Kondiloma akuminata juga dikenal sebagai penyakit jengger ayam, kutil kelamin, dan genital warts. Gambaran kliniknya berupa suatu vegetasi bertangkai dengan permukaan berjonjot-jonjot (eksofitik) dan dapat bergabung membentuk lesi yang lebih besar sehingga tampak seperti kembang kol; atau berupa papul dengan permukaan yang halus dan licin yang bergabung menjadi plakat yang besar. Diagnosisnya ditegakkan berdasarkan gambaran klinisnya atau tes asam asetat. Penatalaksanaannya dengan pengangkatan lesi, namun tidak berarti merupakan suatu penyembuhan infeksi. Pasien perlu disadarkan bahwa yang bersangkutan dapat menularkan penyakitnya kepada mitra seksualnya. Para mitra seksual juga perlu diperiksa akan adanya kutil. 1,4,5 Pada laporan kasus berikut, akan dijabarkan mengenai pasien yang datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP NTB dengan diagnosis kondiloma akuminata.

II. Laporan Kasus 1. Identitas Pasien Nama Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Suku Bangsa Agama Waktu Pemeriksaan No.RM 2. Anamnesis Keluhan Utama : terdapat daging tumbuh di kemaluan (penis) Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh terdapat daging tumbuh di kemaluannya (penis) sejak 1 bulan yang lalu. Menurut pasien daging ini bertambah besar, awalnya daging tersebut berukuran kecil, kira-kira sebesar biji kacang hijau. Pasien merasakan gatal pada daerah daging tumbuh tersebut. Gatal dirasakan terus-menerus, namun tidak terlalu mengganggu. Nyeri dan mudah berdarah pada daging tumbuh disangkal pasien. Pasien tidak pernah mengeluhkan adanya daging tumbuh di tempat lain seperti di mulut, hidung, badan, tangan, maupun kaki. Pasien tidak pernah mengalami kencing nanah dan luka pada kemaluan dan daerah sekitarnya. Riwayat Penyakit dahulu: Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Riwayat kencing manis dan darah tinggi disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal serupa. Riwayat Alergi Riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan, debu, dingin disangkal oleh pasien.
3

: Tn. NJ : 29 tahun : Laki-laki : Supir truk antarkota : Pagesangan, Mataram : Bali : Hindu : 10 September 2012 : 055601

Riwayat Pengobatan Pasien tidak pernah mencari pengobatan untuk keluhannya saat ini. Riwayat kebiasaan dan sosial Pasien bekerja sebagai supir truk antarkota. Pasien memiliki 2 orang istri. Istrinya adalah ibu rumah tangga. Menurut pasien, dalam sebulan terakhir ia berhubungan seksual hanya dengan istrinya. Namun, dalam beberapa bulan sebelumnya pasien mengaku berhubungan seksual dengan orang lain yang bukan istrinya. Menurut pasien, istrinya berhubungan seksual hanya dengan dia. Riwayat menggunakan kondom disangkal pasien, baik saat berhubungan seksual dengan istrinya maupun dengan orang lain. Pasien belum disunat. 3. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Status dermatologis: Lokasi: UKK: sulkus koronarius penis vegetasi bertangkai soliter, ukuran + 0,5 x 1 cm, konsistensi keras, batas tegas, sewarna dengan warna kulit dengan permukaan berjonjotjonjot. Pembesaran kelenjar getah bening inguinal (-).
4. Pemeriksaan Penunjang :

: baik

Asam asetat 5% pada lesi Pro biopsi (pemeriksaan histopatologis) 5. Diagnosis Banding Kondiloma akuminata Kondiloma lata
Veruka vulgaris

Karsinoma sel skuamosa 6. Diagnosis Kerja

4

Kondiloma akuminata 7. Penatalaksanaan Farmakologis :

Asam trikloroasetat 50%, diulang dengan interval 1 minggu

Non Farmakologis : Jelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya Hindari hubungan seksual selama masa pengobatan Jika tidak bisa menghindari hubungan seksual, gunakan kondom saat melakukan hubungan seksual Sarankan pasien untuk memeriksakan juga mitra seksualnya Anjurkan pasien untuk melakukan sirkumsisi

Anjurkan pasien untuk kontrol ke klinik VCT (Voluntary Consulting Test) Kontrol ke rumah sakit 1 minggu lagi

8. Prognosis Qua ad Vitam : dubia ad bonam Qua ad Sanationam : dubia ad bonam 9. Dokumentasi

III.

Pembahasan

Diagnosis kondiloma akuminata pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gambaran klinis lesi. Pada anamnesis didapatkan seorang pasien, laki-laki, berusia 28 tahun, agama Hindu, dan bekerja sebagai supir truk antarkota. Pasien mengeluhkan terdapat daging tumbuh pada kemaluannya. Keluhan ini dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Daging tersebut bertambah besar. Pasien merasakan gatal pada daerah daging tumbuh tersebut, namun nyeri dan mudah berdarah pada daging tumbuh tidak dikeluhkan pasien. Berdasarkan keluhan tersebut, pasien kemungkinan menderita infeksi menular seksual. Hasil anamnesis lebih lanjut, menunjukkan bahwa prilaku seksual pasien berisiko tinggi. Yaitu, mitra seksual yang lebih dari satu dan riwayat hubungan seksual tidak aman tidak menggunakan kondom saat berhubungan seksual.1 Mikroorganisme penyebab IMS yang paling umum ditemui adalah HPV. Diperkirakan sekitar 6,2 juta orang setiap tahunnya terinfeksi HPV di Amerika Serikat. Pada pria yang secara seksual aktif, prevalensi infeksi HPV tinggi. 6 Pada pemeriksaan fisik didapatkan vegetasi bertangkai, soliter, ukuran + 0,5 x 1 cm, konsistensi keras, batas tegas sewarna dengan warna kulit dengan permukaan berjonjot-jonjot pada sulkus koronarius penis. Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening regional. Jadi, pasien kemungkinan menderita IMS jenis vegetasi sehingga diagnosis yang mungkin adalah kondiloma akuminata. Kondiloma akuminata merupakan penyakit IMS yang disebabkan oleh HPV, khususnya tipe 6 dan 11. Beberapa tipe HPV mempunyai potensi onkogenik yang tinggi, yaitu tipe 16 dan 18. Beberapa tipe HPV dapat ditemukan dalam satu kelainan.3,7 Diagnosis banding pasien yaitu kondiloma lata, veruka vulgaris, dan karsinoma sel skuamosa. Gambaran klinis penyakit-penyakit tersebut yang membedakannya dengan kondiloma akuminta dijabarkan sebagai berikut. Lesi kondiloma lata berupa plakat yang erosif dan eksudatif akibat gesekan dengan permukaan kulit; terdiri atas papul-papul lentikular, permukaannya datar. Lesi veruka vulgaris berupa nodul berwarna abu-abu kecoklatan dengan permukaan kasar atau verukosa, tidak bertangkai, bila digores akan timbul autoinokulasi (fenomena Kobner). Karsinoma sel skuamosa vegetasinya seperti kembang kol, mudah berdarah, dan berbau.2,3 Kondiloma lata merupakan bagian sifilis sekunder yang muncul 4-10 minggu setelah sifilis primer. Sifilis primer lesinya berupa papul yang segera menjadi erosi dan ulkus. 3,5 Pada pasien tidak didapatkan riwayat ulkus sebelumnya. Tempat predileksi kondiloma akuminata pada pria yaitu di perineum dan sekitar anus, sulkus koronarius, glans penis, muara uretra eksterna, korpus dan pangkal penis. Veruka
6

vulgaris tempat predileksinya terutama di ekstremitas bawah bagian ekstensor, dapat menyebar ke mukosa mulut dan hidung. Sedangkan tempat predileksi kondiloma lata yaitu lipat paha, skrotum, vulva, perianal, di bawah mammae, dan sela jari kaki.3 Pada pasien lesi didapatkan di sulkus koronarius. Pada lesi yang meragukan untuk kondiloma akuminata dapat dilakukan pembubuhan asam asetat 5%. Jika dibubuhkan asam asetat 5% lesi kondiloma akuminata akan berubah menjadi putih.4 Karena keterbatasan bahan, pemeriksaan ini tidak dilakukan. Penatalaksanaan kondiloma akuminata terdiri dari pengobatan dengan bahan kimia dan secara fisik yang secara umum bertujuan untuk mengangkat lesi. Pengangkatan lesi bukan berarti penyembuhan infeksi. Pengobatan dengan bahan kimia antara lain dengan podofilin/podofilotoksin, krim imikuimod, asam trikloroasetat (TCA) 25-50%. Pengobatan dengan bahan kimia terdiri dari pemakaian oleh pasien dan pemakaian oleh petugas kesehatan. Pengobatan secara fisik yaitu krioterapi dengan nitrogen cair atau karbondioksida padat, krioprob, bedah listrik (elektrokauterisasi), dan pembedahan.1 terapi dengan TCA efektif dan kurang merusak daripada operasi laser, elektrokauter, atau aplikasi nitrogen cair. Terapi ini paling efektif pada kutil kecil dan lembab. Pada kasus ini pasien diobati dengan TCA 50% yang dioleskan pada jaringan kutil. Pengobatan diulangi dengan interval satu minggu, dapat diulang hingga 4 kali.1 TCA memiliki efek kaustik (membakar) lokal yang efektif terhadap kutil. Efektifitasnya sama dengan podofilotoksin. TCA tidak memiliki efek sistemik dan aman digunakan selama hamil. Efek sampingnya yaitu dapat terjadi ulkus, skar, dan infeksi sekunder pada penggunaan yang tidak tepat. Saat ini belum ada terapi antiviral yang spesifik yang digunakan.7 Para mitra seksual juga perlu diperiksa akan adanya kutil. Pasien dengan kutil anogenital perlu disadarkan bahwa yang bersangkutan dapat menularkan penyakitnya sehingga dianjurkan untuk menggunakan kondom. Penggunaan kondom bertujuan mengurangi penularan selanjutnya.1,8 Pasien juga dianjurkan untuk melakukan sirkumsisi. Sirkumsisi dapat membantu menjaga kebersihan dan kelembaban alat kelamin, menurunkan risiko terkena IMS, HIV, dan keganasan penis.3,8 Prognosis kondiloma akuminata baik, walaupun sering residif. Faktor predisposisi seperti prilaku seksual berisiko tinggi, higiene yang kurang baik, dan tidak sirkumsisi harus diidentifikasi dan dihindari.3

IV.

Ringkasan Pasien laki-laki berusia 28 tahun, agama Hindu, pekerjaan supir truk antarkota,

mengeluhkan ada daging tumbuh pada kemaluannya. Keluhan ini dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Daging tersebut bertambah besar. Pasien merasakan gatal pada daerah daging tumbuh tersebut, namun nyeri dan mudah berdarah pada daging tumbuh tidak dikeluhkan pasien. Daging tumbuh di tempat lain seperti di mulut, hidung, badan, tangan, maupun kaki disangkal pasien. Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-). Riwayat kencing nanah (-), luka pada kemaluan dan daerah sekitarnya (-). Riwayat keluhan serupa di keluarga (-). Pasien memiliki 2 orang istri, riwayat hubungan seksual sebulan terakhir hanya dengan istri, riwayat hubungan seksual beberapa bulan sebelumnya (+) dengan bukan istri. Riwayat menggunakan kondom (-). Riwayat sunat (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan vegetasi bertangkai soliter sewarna dengan warna kulit dengan permukaan berjonjot-jonjot di sulkus koronarius penis. Diagnosis kerja pasien adalah kondiloma akuminata. Terapi yang diberikan yaitu pembubuhan TCA 50% yang diulang dengan interval satu minggu. Pasien juga dianjurkan untuk memeriksakan mitra seksualnya, menghindari berhubungan seksual selama pengobatan atau menggunakan kondom saat berhubungan seksual, dan melakukan sirkumsisi. Secara umum prognosis pasien baik.

Telah dibacakan pada tanggal 18 September 2012

dr. Dedianto Hidajat Sp. KK

V.

Tugas

Manifestasi klinis sifilis Secara klinis, sifilis dibagi menjadi beberapa stadium, yaitu stadium I (S I), stadium II (S II), stadium laten, dan stadium III (S III). Sifilis stadium I atau sifilis primer akan muncul setelah masa inkubasi kuman Treponema pallidum yang berlangsung 10 sampai 90 hari(ratarata 3 minggu). Kelainan kulit dimulai sebagai papul lentikular yang permukaannya segera menjadi erosi, umumnya kemudian menjadi ulkus. Ulkus ini juga dikenal sebagai ulkus durum yang mempunyai sifat khusus. Sifat khusus tersebut adalah tidak nyeri (indolen), sekitar ulkus teraba keras (indurasi), dasar ialah jaringan granulasi berwarna merah dan bersih, dan soliter (biasanya hanya 1 2 ulkus). Lokasi ulkus pada laki-laki biasanya di prepusium, koronarius, batang penis, dan skrotum, sedangkan pada wanita biasanya ulkus berlokasi di labium mayora dan minora, klitoris, dan serviks. Selain itu juga dapat di ekstragenital seperti lidah, tonsil, anus, rektum, jari, dan payudara. Seminggu setelah afek primer tersebut, biasanya terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional di inguinalis medialis, namun tidak terdapat tanda peradangan akut pada kulit di atasnya. Afek primer sembuh sendiri antara tiga sampai sepuluh minggu. 3,4,9

Gambar 1. Ulkus durum 9 Sifilis stadium II atau sifilis sekunder biasanya akan muncul 4-10 minggu setelah timbulnya lesi primer dan sepertiga kasus masih disertai S I. S II dapat disertai gejala penyerta seperti anoreksia, malaise, nyeri kepala, demam yang tidak tinggi, dan atralgia. Selain memberi lesi kulit, S II juga memberi kelainan pada mukosa, kelenjar getah bening, mata, hepar, tulang, dan saraf. Lesi kulit yang membasah pada S II sangat menular. Gejala penting untuk membedakan lesi S II dengan penyakit kulit lain, yaitu lesi S II umumnya tidak gatal, sering disertai limfadenitis generalisata. Lesi di kulit dapat berupa roseola, papul,
9

pustul, atau bentuk lainnya. Roseola adalah makula, warnanya merah tembaga, berbintikbintik atau berbercak-bercak, bentuknya bulat atau lonjong. Lokasinya generalisata dan simetrik. Papul merupakan bentuk lesi yang paling sering, dan menyusun diri menjadi asinar atau sirsinar. Papul dapat tertutup skuama (papuloskuamosa). Papul dapat terlihat di dahi, sudut mulut, ketiak, bawah payudara, dan genital. Bentuk lain ialah kondiloma lata, terdiri atas papul-papul lentikular, permukaannya datar, sebagian berkonfluensi. Tempat predileksinya skrotum, vulva, perianal, di bawah payudara, dan sela jari kaki. Akibat gesekan antar-kulit, permukaan kondiloma lata menjadi erosif, eksudatif, dan sangat menular. Pustul jarang terjadi. Timbulnya pustul sering disertai demam dan penderita tampak sakit. Lesi lainnya yaitu krusta yang dapat menutupi ulkus. Bila lesi pada kulit menyembuh mungkin meninggalkan bekas berupa makula hipopigmentasi (leukoderma sifilitika). 3,4

Gambar 2. Roseola sifilitika 9 Lesi pada mukosa, terutama pada mulut dan tenggorok, berupa mucous patch atau mucous plaque. Plak pada mukosa timbul bersama-sama dengan bentuk papul/plak pada kulit dan biasanya erosif. Lesi pada rambut menyebabkan kerontokan rambut akibat akar rambut dirusak oleh treponema. Kerontokan rambut dapat mengenai rambut kepala (alopesia difus, alopesia areolaris), alis mata bagian lateral, dan janggut. Kelainan pada kuku berupa perubahan warna pada kuku menjadi putih, kabur, rapuh, terdapat pula alur transversal atau longitudinal, penebalan pada bagian distal lempeng kuku.3 Pada S II umumnya terjadi pembesaran kelenjar getah bening generalisata yang bersifat soliter, tidak nyeri, dan tidak saling melekat. Pada S II lanjut dapat terjadi uveitis anterior. Kadang-kadang pada S II terjadi hepatitis. Sendi dan tulang jarang terkena. Kelainan yang dapat timbul yaitu efusi sendi yang tidak nyeri dan tidak mengganggu pergerakan.
10

Timbulnya nyeri jika terjadi periostitis. Kelainan saraf berupa meningitis. Tekanan intrakranial dapat meninggi dan memberi gejala nyeri kepala, muntah, dan edema papil.4 Sifilis stadium II akan diikuti fase laten, yaitu fase asimptomatik meskipun masih terdapat infeksi aktif yang dibuktikan melalui tes serologis yang positif. Fase laten dapat berlangsung lama (beberapa tahun, bahkan bertahun-tahun), atau diinterupsi oleh S II yang rekuren, atau progresif menjadi S III (sifilis tersier). Rekurensi dapat terjadi pada sifilis yang tidak diobati atau yang mendapat pengobatan tidak adekuat. Umumnya bentuk rekuren adalah S II, kadang-kadang S I.9 Sepertiga pasien sifilis fase laten yang tidak diterapi akan berkembang menjadi S III. Kelainan yang khas ialah guma, yakni infiltrat sirkumskripta, kronis, biasanya melunak, dan destruktif. Guma dimulai dengan timbulnya granuloma di dalam jaringan (otot, tulang, dan lain-lain) yang kemudian pecah ke permukaan mengeluarkan cairan seropurulen dan kadang disertai jaringan nekrotik, membentuk ulkus yang dalam dengan dasar tertutup pus, tepi meninggi dan keras, serta dinding curam (seperti dilubangi). Biasanya guma soliter dan asimetris. Lesi lain yang bisa didapatkan pada S III adalah nodus. Pertumbuhannya lambat, umumnya beberapa minggu hingga bulan dan meninggalkan sikatrik yang hipotrofi. Dalam perkembangannya nodus mirip guma, mengalami nekrosis di tengah dan membentuk ulkus. Perbedaannya ialah nodus lebih superfisial, lebih kecil (miliar hingga lentikular), lebih banyak, mempunyai kecendrungan untuk bergerombol dan berkonfluensi.3,9 Proses guma juga terjadi pada mukosa, laring, tulang, paru, gastrointestinal, hepar, dan testis. Guma pada mulut atau septum nasi dapat merusak septum nasi atau palatum mole hingga terjadi perforasi. S III tulang paling sering menyerang tengkorak, bahu, humerus, femur, tibia, dan fibula. Gejala nyeri biasanya pada malam hari. 3,4

Gambar 3. Nodular guma pada fossa poplitea 9

11

Pada sifilis tersier juga didapatkan sifilis kardiovaskular dan neurosifilis. Masa laten sifilis kardiovaskular umumnya 15-30 tahun. Pada dinding aorta terjadi terjadi infiltrasi perivaskular yang terdiri atas sel limfiosit dan sel plasma. Enarteritis akan menyebabkan iskemia. Lapisan intima dan media juga dirusak sehingga timbul aneurisma. Aortritis sering mengenai katup aorta asenden dan arteria koronaria. Angina pektoris merupakan gejala umumnya. Miokarditis jarang terjadi. Aneurisma pada aorta menyebabkan pulsasi pada dada sebelah kanan atas, penyumbatan vena kava superior, penekanan atau penggeseran trakea, penekanan bronkus, atau penekanan nervus laringeus. Kematian disebabkan oleh ruptur ke trakea, pleura, perikardium, atau ke mediastinum.3 Neurosifilis lebih sering terjadi pada orang berkulit putih. Neurosifilis dibagi menjadi (1) neurosifilis asimptomatik; (2) sifilis meningovaskular (sifilis serebrospinalis); (3) sifilis parenkim: tabes dorsalis dan demensia paralitika; (4) guma. Jenis yang nomor (3) yang paling sering terjadi. Neurosifilis asimptomatik kelainannya hanya pada likuor serebrospinalis. Pada sifilis meningovaskular terjadi trombosis atau penyempitan lumen pembuluh darah. Gejalanya ialah nyeri kepala, kejang umum atau fokal, edema papil, gangguan mental, atrofi nervus optikus, kelumpuhan, gangguan piramidal, gangguan hipotalamus, gangguan miksi dan defekasi, stupor atau koma. Tabes dorsalis timbul 8-12 tahun setelah infeksi pertama, terjadi akibat demielinisasi dan degenerasi funikulus dorsalis. Gejalanya ialah gangguan sensibilitas berupa ataksia, arefleksia, gangguan visus, dan gangguan rasa nyeri. Sejumlah 10-15% kasus neurosifilis adalah demensia paralitika. Mula-mula terjadi kemunduran intelektual, waham, apatis, dapat terjadi depresi atau maniakal, kejang, disatria, atau tremor otot wajah. Lambat laun terjadi kelemahan, ataksia, inkontinensia urin, dan akhirnya meninggal. 3 Acetowhite test Acetowhite HPV.
10

test

merupakan

pemeriksaan

tambahan

yang

digunakan

untuk

memperjelas gambaran kutil, khususnya yang disebabkan oleh hiperplasia akibat infeksi Pemeriksaan dilakukan dengan pembubuhan asam asetat 5% selama 3-5 menit pada lesi dan sekitarnya. Lalu diamati perubahan warna yang terjadi. 4,10 Pembubuhan asam asetat 5% menyebabkan koagulasi atau presipitasi protein selular, pembengkakan sel epitel, dan dehidrasi sel. Sel epitel squamosa yang normal akan tampak merah muda akibat refleksi cahaya dari stroma yang mengandung pembuluh darah. Jika epitel mengandung banyak presipitasi protein, asam asetat akan berkoagulasi dengan protein ini dan menyebabkan perubahan warna. Walaupun lapisan yang lebih dalam mengandung
12

protein, asam asetat tidak dapat berpenetrasi sehingg tidak terjadi koagulasi dan perubahan warna.11 Perubahan warna akan tampak jika terjadi peningkatan aktivitas nukleus dan DNA (deoxyribonucleic acid). Jadi perubahan warna acetowhite test akan tampak pada neoplasia serviks, metaplasia squamosa, hiperkeratosis, kondiloma, dan epitel dalam masa penyembuhan dan regenerasi (terkait peradangan). Perubahan warna pada kondiloma akan tampak putih keabu-abuan. Sedangkan pada kelainan lainnya akan tampak lebih pucat. Perubahan warna epitel yang terkait peradangan akan tampak tersebar dan difus.11

13

DAFTAR PUSTAKA 1. Departemen 2006. 2. Elliot J A, Douglas R L. Warts. In: Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, 7th ed. McGraw-Hill Companies. New York: 2008. p 1914-1921 3. Ronny P H. Penyakit Virus. Dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, edisi 5. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 2007. h 112-114
4. Jusuf B, dkk. Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin. Airlangga University Press.

Kesehatan

RI

Dirjen

Pengendalian

Penyakit

dan

Penyehatan

Lingkungan. Pedoman Penatalaksanaan Infeksi Menular Seksual. Depkes RI. Jakarta:

Surabaya: 2007. h 215-217, 224-225 5. Natahusada dan Adhi D. Sifilis. Dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, edisi 5. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: 2007. h 393-409
6. Eileen F D, Carrie M N, Katherine M S, et al. Prevalence of HPV Infection among

Men: A Systematic Review of The Literature. The Journal of Infectious Disease (2006), 194. Diunduh dari http://jid.oxfordjournals.org/content/194/8/1044.full.pdf+html
7. Margaret A S. Genital human papillomavirus infection: current and prospective

therapies. Journal of General Virology (2012), 93, 681-689. Diunduh dari http://vir.sgmjournals.org/content/93/Pt_4/681.full.pdf+html
8. Christopher, B B. Disease and disorder of the male genitalia. In: Fitzpatricks

Dermatology in General Medicine, 7th ed. McGraw-Hill Companies. New York: 2008. p.654, 664
9. Miguel R S. Syphilis. In: Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, 7th ed.

McGraw-Hill Companies. New York: 2008. p 1955-1964

10. Kumar B, Gupta S. The Acetowhite Test in Genital Human Papillomavirus Infection

in Men: What Does it add??. J Eur Acad Dermatol Venereol (2001), 15(1):27-9. [abstract]. Diunduh dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11451317 11. Sankaranarayanan dan Ramani S W (editor). A Practical Manual on Visual Screening for Cervical Neoplasia. International Agency for Reseach on Cancer and World Health Organitation. Lyon: 2003

14