OBJETIVOS:

Al trmino de la prctica los alumnos describirn las caractersticas morfolgicas, fisiopatognicas y oncognicas del virus del papiloma humano. Objetivo: Al trmino de la prctica los alumnos describirn las caractersticas morfolgicas, fisiopatognicas y oncognicas del virus del papiloma humano.
INTRODUCCION: AGENTE ETIOLOGICO: Treponema pallidum Es una bacteria clasificada como un espirilo, alargada y muy delgada dispuesta en forma de espiral. Es el agente causal de la Sfilis, una de las enfermedades que durante mucho tiempo y en pocas remotas preocup mucho a los mdicos de aquel entonces. Pertenece al reino de las bacterias,Philum Spirochaete,Clase Spirochaetes,Familia Spirochaetaceae, Gnero Treponema, Especie Pallidum. Caractersticas estructurales y morfolgicas Son organismos helicoidales muy finos y delgados con una longitud entre 5 y 15 micras con un espesor entre 0,09 y 0,18 micras. La pared celular es flexible, se encuentra rodeada por unas pequeas microfibrillas como si fueran flagelos, por lo tanto se consideran endoflagelos. Realizan tres tipos de movimientos debido a la flexibilidad de la pared celular y a los endoflagelos , estos movimientos son: Traslacin : movimiento rpido, siguiendo su eje mayor. Lateral: movimiento en onda. En espiral: movimiento lento alrededor de su eje central. Estos movimientos facilitan la invasin del organismo por parte de la bacteria, y, tambin posibilitan la identificacin del germen mediante microscopia. Rodeando la pared celular y a los endoflagelos se encuentra una bicapa externa, que tiene una estructura similar a las capas de las bacterias gram negativas aunque no lo son, por lo contrario, tienen una escasa avidez por la tincin, de ah su denominacin "Pallidum" o plido. Es una bacteria prcticamente invisible; no se puede observar con microscopa de luz corriente debido a su delgadez y a que tiene el mismo ndice de refraccin de la luz al medio que la contiene. La visualizacin de sta bacteria va a ser por: microscopa de campo oscuro, anticuerpos fluorescentes, microscopio electrnico y por tinciones especiales, principalmente tinciones de plata o argntica. Existen cuatro subespecies conocidas: Treponema. pallidum pallidum, causante de la sfilis; Treponema pallidum pertenue, causante de la frambesia (tambin llamada buba o pian); Treponema pallidum endemicum, causante del bejel (sfilis endmica o dichuchwa). Treponema carateum (o Treponema pallidum carateum), causante de la pinta (mal de pinto o mal del pinto Estructura antignica El Treponema. pallidum tiene pocos antgenos en su membrana externa, pero licita o es capaz de estimular la produccin de anticuerpos antitreponmicos, aunque se desconoce el rol que tienen para la inmunidad, o sea qu tan protectivos son, por lo que no se pueden usar para el diagnstico. Tambin producen anticuerpos anticardiolipina que van dirigidos hacia una sustancia llamada cardiolipina (difosfatidilglicerol); estos s se utilizan bastante en el diagnstico de la enfermedad. Antgenos de importancia: Cardiolipina. Enzimas que facilitan la penetracin de mucosas intactas.

Fisiopatogenia

El treponema pallidum se introduce al organismo a travs de la ms mnima solucin de continuidad (fisura) del tegumento (piel o mucosa). Tambin puede hacerlo a travs de las mucosas indemnes ya que posee un sistema enzimtico que se lo permite. Se disemina luego por el torrente sanguneo y el sistema linftico. Produce una enfermedad generalizada desde el comienzo. Resistencia El Treponema pallidum es sumamente lbil a las condiciones ambientales: Muere rpidamente No resiste a la desecacin: Muere a la mayora de desinfectantes: Altamente sensible a la penicilina: Sumamente lbil a concentraciones bajas de tretraciclina y eritromicina.

Transmisin Prcticamente tiene una transmisin exclusiva por contacto sexual Congnita, de madre a hijo, o lo que se llama transmisin vertical Inoculacin accidental: para quienes manipulan y trabajan la bacteria en el laboratorio Transfusin sangunea : sobretodo en pacientes donadores de sangre VDRL TECNICA: Sinonimia: prueba no treponmica. Mtodo: microfloculacin. Reemplaza al test de Kahn, test Kline, Mazzini Wasserman. Muestra: suero libre de hemlisis, no es necesario que la persona este en ayuno. Conservar en heladera. Lquido cefalorraqudeo sin contaminacin con sangre. Valor de referencia: no reactivo. Significado clnico: Esta prueba esta diseada para detectar en el suero la presencia de reaginas, un grupo heterogneo de anticuerpos formados por el husped en la respuesta a material lipdico liberado por clulas lesionadas en el curso de la infeccin, as como lpidos de la superficie celular del treponema; por lo tanto no son anticuerpos especficos frente a T. pallidum. Ya que existen otras subespecies como T. lcarateum el cual causa Pinta y T psibe endemicun la cual causa sfilis endmica o no venrea. En estas pruebas se usan cardiolipina, lecitina y colesterol como antgeno. Un resultado positivo se debe confirmar determinando anticuerpos treponmicos especficos mediante las tcnicas FTA-ABS. Un resultado negativo puede significar ausencia de infeccin o realizacin de la prueba antes de la respuesta inmunolgica.

Los anticuerpos inespecficos aparecen entre las 2 y 6 semanas despus de la inoculacin, alcanzan el ttulo mximo en el segundo perodo sifiltico, descendiendo posteriormente. Tambin disminuyen despus del tratamiento, por lo que es necesaria la titulacin de dichos anticuerpos.

El 25 % de sujetos con neurosifilis tarda tienen VDRL negativa pero FTA ABS positiva. La FTA ABS se hace positivos antes que la VDRL. La VDRL comienza a ser positivizarse a las 2 semanas despus del chancro y sigue positiva por 6 semanas. En la etapa primaria el 90% de los casos sern positivos, a las 9-12 semanas es el estadio secundario el 100% de los casos sern positivos. An sin tratamiento la VDRL se puede negativizar aos despus de la infeccin. En sfilis terciaria la VDRL es negativa. La VDRL en LCR es til en el diagnostico de sfilis en el sistema nervioso central (SNC), un resultado positivo debe confirmarse con FTA-ABS. El diagnstico de sfilis en personas infectadas por HIV puede ser dificultosa por la falta de respuesta serolgica . VDRL en liquido cefalorraqudeo (LCR). Utilidad clnica: diagnstico de neurosfilis dado que es muy especfico, pero un resultado negativo no la descarta (sensibilidad es de 30-70%)., La sfilis del SNC puede ser asintomtica, la neurosfilis incluye sfilis meningeal, la cual se encuentra aos luego de la infeccin. El criterio para neurosifilis es LCR con protenas mayores de 40 ng/dl y ms de 5 clulas

mononucleares /mm3. Para los sujetos con HIV se sugiere terapia para sfilis porque pueden desarrollar neurosfilis, se debe realizar la determinacin serial de VDRL en LCR. En suero: Utilidad clnica: Screening de sfilis. Monitoreo para seguimiento de sfilis congnita. Diagnstico de sfilis precoz: un paciente sospechoso de sfilis una VDRL negativo se debe volver a repetir en prximos estudios. Ante un paciente con lcera genital o de otra localizacin sospechada de ser sifiltica se debe realizar una VDRL, tres meses despus del inicio de la clnica. Una VDRL negativo excluye el diagnstico de sfilis como causa de la lesin. El diagnstico de sfilis precoz en pacientes que previamente han tenido sfilis tienen la FTA-ABS positiva y si no ha transcurrido mucho tiempo tambin tiene la VDRL positiva. Para diagnosticarla se debe observar un aumento del ttulo de la VDRL aunque ello pueda deberse a un falso positivo biolgico. Diagnstico de sfilis secundaria: ya que todos los pacientes tienen una VDRL positiva con ttulos superiores de 1:16.en pacientes con clnica atpica y/o ttulos bajos se debe repetir la determinacin y confirmar con FTA-ABS. Diagnstico de Sfilis latente: se encuentra VDRL positiva en ausencia de hallazgos en la exploracin y/o la historia clnica. La exclusin de falsos positivos puede realizarse repitiendo la prueba en el momento y a intervalos de 6 meses. La categora de sfilis latente precoz o tarda segn la infeccin tenga menos o ms de un ao de duracin. Diagnstico de neurosifilis: la exploracin del liquido cefalorraqudeo se recomienda en pacientes con signos y /o sntomas sugerentes de neurosifilis, se debe realizar en sfilis de ms de un ao de duracin, la VDRL es especifica para neurosifilis, pero en ocasiones da resultados falsos negativos; esta baja sensibilidad es mayor en pacientes con tabes dorsal. El V.D.R.L. es positivo en lquido cefalorraqudeo en el 70% de neurosifilis. Screening en uveitis o inflamacin ocular inexplicable. Monitoreo del tratamiento: se debe realizar el seguimiento a los 3,6 y12 meses despus del tratamiento en los casos de sfilis precoz y congnita y una prueba adicional a los 24 meses en los casos de sfilis de ms de un ao de duracin. En la sfilis precoz la VDRL cuantitativas muestran un descenso hasta volverse no reactivas o dbilmente positivas en el curso de un ao de tratamiento. Cuando la enfermedad es ms larga los ttulos descienden ms lentamente y a veces se alteran poco.

Despus del tratamiento adecuado para sfilis precoz, la ausencia de respuesta serolgica o por el contrario, un aumento del titulo de dos diluciones o ms es normalmente debido a la reinfeccion. Otra causa ms rara puede ser un fracaso al tratamiento una enfermedad febril aguda que da un falso positivo biolgico. En el seguimiento de un paciente con sfilis no se pueden intercambiar las pruebas no treponmicas usadas ya que pueden dar ttulos diferentes y la suba del mismo podra interpretarse inequvocamente. La mejor combinacin del diagnostico es una VDRL con una FTA-ABS, la VDRL debe cuantificarse ya que permite determinar infecciones recientes o activas y comprobar los resultados del tratamiento. Alrededor del 75% de los pacientes con sfilis tarda tienen VRDL positiva normalmente con ttulos bajos. Las VDRL se negativizan en la mayora de los casos un ao despus del tratamiento adecuado para sfilis primaria y 2 aos despus de tratamiento para sfilis secundaria. Cuando los pacientes son tratados de sfilis latente y sfilis tarda la VDRL muestran habitualmente un lento descenso en su titulo y eventualmente pueden volverse negativas. En pocos pacientes el ttulo se hace estacionario y no se afecta por nuevos tratamientos. Cuando un paciente contrae sfilis la FTA-ABS, es la primera que se positiviza, luego la VDRL. Se debe realizar esta prueba en personas con muchas parejas sexuales tales como varones o mujeres dedicadas a la prostitucin, personas diagnosticadas de otra ETS, o pacientes que acuden a clnicas de ETS. Las enfermedades de transmisin sexual incluyen chancroide, gonococcia, cierta infeccin por chlamydias, HIV, hepatitis viral, herpes simplex y sfilis. Tambin se aplica a grupos de alto riesgo de infeccin sifiltica o en el embarazo, donde se usa de rutina para prevenir sfilis congnita. La prueba se hace lo ms pronto posible pues el feto puede infectarse en la novena semana. Si la embarazada pertenece a un grupo de alto riesgo debera repetirse durante el tercer trimestre. A medida que la prevalencia de la enfermedad disminuye, peor es la eficacia del procedimiento. Sensibilidad de las pruebas serolgicas en sfilis no tratada

Estado de la enfermedad PRIMARIA VDRL FTA-ABS 59-87% 86-100% SECUNDARIA 100% 99-100% LATENTE 73-91% 96-99% TARDIA 37-94% 96-100%

Especificidad de las pruebas serolgicas de sfilis

VDRL

96-99 %

FTA-ABS

95-99%

Valor predictivo de una prueba FTA-ABS reactiva (sensibilidad FTA-ABS100%,VDRL sensibilidad 100%y especificidad 98%)

PREVALENCIA DE SiFILIS DEL GRUPO ESTUDIADO

VALOR PREDICTIVO ESPECIFICIDAD 90% ESPECIFICIDAD 98% 4.8% 50% 85% 98%

0.1%poblacion general 2% pacientes de clnicas de enfermedades de transmisin sexual (ETS) 5% VDRL positivos de poblacin general 50% VDRL positivos de clnicas de ETS

1% 17% 35% 91%

Falsos positivos biolgicos: Tanto las pruebas treponmicas como las no treponmicas tienen resultados positivo que son el 1% de personas sanas; pueden ser transitoriamente positivas despus de enfermedades febriles agudas, inmunizaciones y durante el embarazo. Estos de denominan falsos positivos biolgicos para diferenciarse de los derivados de defectos tcnicos. S pueden producir falsos positivos biolgicos por ms de 6 meses por gran variacin de alteraciones (adiccin a narcticos, anemia hemoltica, anemia perniciosa, artritis reumatoidea, brucelosis, carcinoma metastasico, cirrosis heptica, crioglobulinemia, dermatitis atpica, dermatomiositis, diabetes mellitus, disproteinemia, endocarditis bacteriana subaguda, enfermedad de Adisson, envejecimiento, epilepsia, eritema nodoso, esclerodermia, fiebre reumtica, glomerulonefritis, histoplasmosis, lepra, leucemia linfoide, linfosarcoma, lupus eritematoso, malaria, mieloma mltiple, pnfigo vulgar, periarteritis nodosa, prpura trombocitopnica idioptica, sarcoidosis, tuberculosis, tiroiditis de Hashimoto) infecciones crnicas, enfermedades autoinmunes y drogadiccin por va intravenosa. El ttulo de anticuerpos cuando se trata de un falso positivo suele ser bajo no mayor de 1:8.Falso positivo: el primer da post nacimiento.Falso negativo: fenmeno de prozonaLa sensibilidad de la VDRL se ve disminuida por el fenmeno de prozona por exceso de anticuerpos que interfiere con el resultado de la prueba esto se evita mediante la dilucin del suero cuando se recibe un resultado negativo de un paciente con un cuadro compatible de sfilis secundaria del que se espera un resultado elevado debe asegurarse que el laboratorio haya diluido el suero.

Objetivo: Al trmino de la prctica los alumnos describirn las caractersticas morfolgicas, fisiopatognicas y oncognicas del virus del papiloma humano

VPH

Virus Papiloma Humano (VPH) y cncer de cuello uterino Qu causa el cncer de cuello uterino? El cncer de cuello uterino o cncer de crvix est originado por ciertos tipos de Virus Papiloma Humano (VPH). Hay ms de 100 tipos de VPH y unos 40 pueden infectar el rea genital. Algunos de estos virus generan la aparicin de verrugas genitales, mientras otros originan clulas del cuello uterino anormales que pueden degenerar en cncer. La mayora de las personas que contraen VPH se curan en 24 meses sin enterarse de que lo han tenido. Sin embargo, en algunas el virus no desaparece, y son estas mujeres las que tienen un riesgo superior de desarrollar cncer de cuello uterino.

Cmo se contagia el VPH genital? El VPH genital se contrae generalmente a travs del contacto sexual y puede contagiarse de persona a persona por cualquier contacto con la piel, no slo mediante las relaciones sexuales. Es muy comn y la mayora de los adultos habrn tenido VPH genital en algn momento de su vida. Cmo puedo protegerme frente al VPH? Aunque los condones son muy efectivos en la prevencin de otras infecciones de transmisin sexual, no son tan efectivos a la hora de prevenir el VPH, probablemente porque el VPH puede encontrarse en la piel no cubierta por el condn. Se estn desarrollando vacunas para prevenir la infeccin por VPH que han demostrado muy buenos resultados en los ensayos clnicos. Si estos ensayos continan siendo positivos, estas vacunas ofrecern una forma efectiva para protegerla a usted y a sus hijos contra el VPH en el

futuro.

Puede ser tratado el VPH genital? Hay tratamientos para los tipos de VPH que causan verrugas genitales, pero stos no han demostrado ser efectivos para los tipos de VPH que pueden originar el cncer de cuello uterino. Afortunadamente, la mayor parte de las infecciones de VPH desaparecen por s solas en 24 meses sin causar mayor problema.

Afectar el VPH a mi embarazo? No hay constancia de que los tipos de VPH que pueden causar cncer de cuello uterino tengan efecto en el embarazo. Si usted tiene este virus no hay necesidad de alterar su cuidado obsttrico normal. En qu consisten las pruebas de VPH? Las pruebas de VPH se utilizan para descubrir si tiene usted el virus o no. Aunque actualmente no existe tratamiento para los diferentes tipos de VPH que pueden provocar cncer de cuello de tero, descubrir si se tiene o no el virus ayudara a definir el riesgo que una mujer puede tener de desarrollar este tipo de cncer. Si usted no tiene el virus VPH, su riesgo es muy bajo y puede seguir bajo control rutinario. Si usted tiene el virus y ste no desaparece por s solo, entonces es aconsejable que usted contine bajo seguimiento mdico para detectar si existen clulas anormales en el cuello del tero y poder extirparlas previniendo as el desarrollo del cncer. Las pruebas pueden realizarse en una muestra de clulas del cuelo del tero, tomadas de la misma forma que la citologa crvicovaginal. Debido a que el VPH es muy comn pero tiene un plazo de vida muy corto en mujeres jvenes, no se recomienda que dicha prueba se realice en mujeres menores de 30 aos. Esto se debe a que se encontraran muchos VPH que desapareceran por s solos sin ningn problema. Qu quiere decir el resultado del VPH? En Espaa se recomienda el uso de las pruebas de VPH como un test de cribado conjuntamente con la citologa a la edad de 35 aos. Si ambas son negativas, debera realizarse una exploracin cada 5 aos. Si la citologa es negativa pero el test de VPH da positivo, debera repetir ambas pruebas otra vez en el plazo de un ao. Si la citologa muestra alguna clula del cuello del tero anormal y el test VPH da

positivo, se le recomendar realizarse una colposcopia. El cncer de cuello uterino se desarrolla en el crvix, la parte del tero que da paso a la vagina. Ocurre cuando las clulas del crvix o cuello del tero se vuelven anormales y empiezan a crecer de forma incontrolada. La exploracin del cuello del tero est pensada para encontrar clulas en las fases iniciales, cuando pueden ser fcilmente extirpadas para que no degeneren en cncer. Todas las mujeres deberan pasar dichas exploraciones tres aos despus de su primera relacin sexual. Al principio, se deberan realizar estas exploraciones una vez al ao. Despus de haberse sometido a dos citologas con resultados normales debera realizarse la siguiente exploracin cada tres aos. A los 35 se debera pasar un test de VPH junto a la citologa. Si ambos dan negativo, debera volver a realizarse dichas pruebas cada cinco aos.

Virus Papiloma Humano (VPH) y cncer de cuello uterino El cncer de cuello uterino est causado por un virus llamado Virus Papiloma Humano (VPH). El VPH se transmite generalmente por medio del contacto sexual. Es tan comn que la mayora de los adultos habrn sufrido una infeccin de VPH en algn momento de su vida pero generalmente desaparece por s sola sin problema alguno. Algunas mujeres, cuyo sistema inmunolgico no logra deshacerse del VPH, tienen mayor riesgo de desarrollar un cncer de cuello del tero

Bibliografa:

1. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical laboratory results, English edition, 1998. 2. Mandel, Bennett and Dolin. Enfermedades infecciosas principios y prcticas. Editorial Panamericana, 4 edicin; Madrid, Espaa. 3. Hernandez Aguado y C Alvarez Dardet. Serologa de la sfilis, fundamento e interpretacin. Piel Vol11 numero 4 Octubre-Diciembre 1987