FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE SPECIALIZAREA ASISTEN MEDICAL GENERAL

MEDICINA DE FAMILIE

Dr. Voinescu Doina - Carina

MEDICINA DE FAMILIE
Curs 5

I. II. III. IV.

Asistenta medicala la domiciliu Asistenta medicala a a familiei Asistenta medicala a comunitatii Relatiile medicului de familie cu pacientii sai

I.

Asistenta medicala la domiciliu

Urgente majore, boli acute cu stare generala alterata Acutizarea unor boli cronice, boli cronice debilitante Accese sau crize, complicatii grave, boli cronice debilitante Boli ale sistemului nervos, boli psihice, Boli infectioase, boli ale aparatului locomotor Boli terminale
Copii < 1 an Batrani nedeplasabili, bolnavi dispensarizati Contacti de boli contagioase Prezenta unor factori de risc, pacienti cu probleme sociale, Bolnavi cu tulburari de compartament Familii disfunctionale Bolnavi problema, copii problema Obiceiuri necorespunzatoare, suspectarea unor factori de risc Probleme socio-economice

Medicul de familie viziteaza la domiciliu 3 categorii de pacienti: 1. Bolnavi nedeplasabili care solicita asistenta medicala la domiciliu

2. Pacienti care trebuie vazuti de medic la domiciliu

3. Familii care trebuie vizitate de medic la domiciliu

1. Pacientii nedeplasabili
A. Urgentele majore
Cardio-vasculare: Infarct miocardic acut Disectia de aorta Tromboembolismul pulmonar Socul cardiogen Pulmonare: Pneumotorax Hemoptizia Edemul pulmonar acut Atelectazia Starea de rau astmatic

Digestive: Hemoragia digestiva Ulcer duodenal perforat Peritonita Infarct mezenteric Rupturi posttraumatice de organe Alte urgente: Genitale: hemoragii, sarcina extrauterina, avort Fracturi Socuri Intoxicatii voluntare/accidentale cu gaze, substante toxice, medicamente Come vasculare, hepatice, renale, metabolice

Pacientii nedeplasabili
B. Boli acute cu stare generala alterata:
Pneumonii acute intinse, duble, cu germeni mixti, grefate pe un teren tarat Miocardite, pericardite Tromboflebite Colecistite acute Ocluzia intestinala Pielonefrita acuta Criza de hemoliza

C.

Acutizari ale unor boli cronice

Astm bronsic cu accese de dispnee paroxistica Perforatia ulcerului cronic Embolia cerebrala, embolia pulmonara Tromboflebita unei neoplazii digestive Encefalopatia hipertensiva Insuficienta cardiaca decompensata Retentia acuta de urina

Pacientii nedeplasabili
D. Complicatiile unor boli cronice:
Cardiopatie ischemica complicata cu infarct miocardic Ulcer duodenal cu hemoragie Cancer pulmonar cu pneumonie Cancer pancreatic cu tromboflebita Cancer de colon cu ocluzie intestinala Cancer prostatic cu retentie acuta de urina/infectie urinara Medicul de familie trebuie sa puna diagnosticul complicatiei si al bolii de baza.

E.

Boli cronice debilitante:

Boli cronice, in faze terminale, cu imobilizarea la pat a pacientului: cancere Silicoza pulmonara Ciroza hepatica decompensata Boala Addison Limfoamele maligne Leucemiile

Pacientii nedeplasabili
F.

Boli ale aparatului locomotor:

Afectiuni care impiedica deplasarea pacientului: Artrite, artroze Lombosciatica Spondilita anchilozanta Poliartrita reumatoida Entorse, luxatii, fracturi care reprezinta si urgente medico-chirurgicale Afectiuni neuromusculare: traumatisme, hematoame, rupturi musculare Miopatii, miozite, poliomielita Trichineloza Accidentele vasculare cerebrale si comele Sindromul cerebelos Tumorile medulare Scleroza in placi Amiotrofia Charcot Marie

G. Boli cronice ale sistemului nervos:

Pacientii nedeplasabili
H. Boli psihice:
Afectiuni in care pacientul nu poate fi adus sau refuza prezentarea la cabinet : Agitatia neuro-psihica Confuzia mentala Dementa senila Tentativa de suicid Consumul de droguri, etilismul Atacul de panica

I.

Sechelele unor boli:

Sechelele accidentului vascular cerebral pareze, hemipareze Fracturi cu consolidari vicioase Arsuri grave cu sechele

J.

Insuficienta unor organe vitale:

Insuficienta cardiaca, insuficienta respiratorie, insuficienta hepatica, insuficienta renala, insuficienta circulatorie cerebrala

Pacientii nedeplasabili
K. Bolile anumitor varste:
Bolile nou-nascutilor Bolile sugarului Bolile varstnicului si longevivului

L.

Starile terminale si decesul:

Cancer in faze avansate Boli infectioase in faze terminale: SIDA, tuberculoza Silicoza in faza terminala Insuficiente organice ireversibile Moarte subita Decesul dupa o boala cronica

2. Pacientii care trebuie vazuti la domiciliu

A. Copii sub 1 an:
Medicul de familie trebuie sa viziteze nou-nascutul si sugarul pentru a aprecia: Modul de ingrijire a sugarului Alimentatia sugarului Dezvoltarea psiho-somatica a sugarului Medicul poate descoperi: Greseli de alimentatie Poate identifica precoce unele boli: luxatia congenitala de sold, rahitismul

B.

Batranii si longevivii:

Medicul de familie trebuie sa constate , la domiciliu, modificarile survenite in evolutia starii de sanatate a prsoanelor varstnice: Conditiile de viata, alimentatia Evolutia bolilor cronice, aparitia unor complicatii ale bolilor cronice Complianta la tratamentul cronic Sustinerea psihica a familiei

Pacientii care trebuie vazuti la domiciliu

C. Aparitia unor boli infectioase:
Medicul de familie, pe langa diagnosticul si terapia bolii infectioase, trebuie sa efectueze: ancheta epidemiologica in focar pentru descoperirea de cazuri noi, aplicarea de masuri in focar pentru oprirea contagiunii in caz de toxiinfectii alimentare, difterie, febra tifoida, trichineloza, hepatite virale, boli cu transmitere sexuala. In cazul unei toxiinfectii alimentare medicul trebuie sa caute: sursa de infectie, alimentul incriminat membrii familiei si comunitatii ce au consumat alimentul incriminat.

D.

Prezenta unor factori de risc:

Medicul trebuie sa depisteze factori de risc externi si sa constate semne minore ce impun masuri terapeutice : Poluarea apei sau aerului Obiceiuri alimentare necorespunzatoare, carente alimentare Consum de alcool, consum de droguri.

Pacientii care trebuie vazuti la domiciliu

E. Bolnavi cronici care si-au abandonat tratamentul :

Medicul de familie trebuie sa identifice, la domiciliu, bolnavii cronici care si-au abandonat tratamentul: Bolnavi cu diabet zaharat, Bolnavi cu tuberculoza, neoplazici, Hipertensivi, Bolnavi cu pielonefrita cronica, Bolnavi cu epilepsie, boli psihice.

3. Familiile care trebuie vizitate la domiciliu

Prin vizita la domiciliu, medicul de familie trebuie sa afle: Nivelul economic al familiei, Conditiile de viata si munca, locuinta familiei, Bolile cu agregare familiala: malformatii congenitale, tulburari inascute de metabolism, boli psihice Problemele familiale: familii dezorganizate, copii sau batrani abandonati, consumatori de alcool sau droguri care nu se considera bolnavi/ nu considera ca au nevoie de ajutor.

Particularitatile consultatiei la domiciliu

Medicul de familie poate fi solicitat telefonic, in timpul programului de cabinet sau in afara programului. Particularitati determinate de deplasarea la domiciliu distanta mare conditiile dificile de consultatie in afara programului de lucru

Particularitati determinate de conditiile prezenta apartinatorilor de consultatie bolnav singur, parasit zgomot, microclimat neadecvat

Particularitati determinate de dificultatea de a obtine informatiile necesare

lipsa de aparate si instrumente lipsa de cooperare a bolnavului lipsa de cooperare a familiei dificultatea de a solicita investigatiile paraclinice dificultatea de a stabili un diagnostic de certitudine

Particularitatile consultatiei la domiciliu

Avantajele consultatiei la domiciliu: rezolva operativ problemele medicale ale bolnavului nedeplasabil, cunoasterea conditiilor igienico-sanitare ale familiei, cunoasterea obiceiurilor , nivelului cultural, conditiilor socio-economice ale familiei, sesizarea unor factori de risc ai familiei, cunoasterea relatiilor dintre membrii familiei. Dezavantajele consultatiei la domiciliu: necesita mai mult timp si efort din partea medicului, conditiile de consult sunt dificile, membrii familiei necooperanti, bolnavi psihici/necooperanti, dificultati in aplicarea tratamentului.

Particularitatile diagnosticului la domiciliu

Medicul trebuie sa stabileasca un diagnostic pacientului nedeplasabil: stabileste un diagnostic clinic, in cateva minute, prin anamneza si examen obiectiv integral, diagnosticul etiopatogenic este dificil de stabilit fara investigatii paraclinice, in cazul simptomatologiei la debut este dificil si diagnosticul clinic precoce, exista dificultatea de a confirma diagnosticul clinic, medicul are obligatia de a trata pe baza diagnosticului clinic.

Decizia terapeutica
Medicul de familie trebuie sa decida asupra unui pacient diagnosticat la domiciliu: poate fi tratat acasa? trebuie internat in spital? Chiar si in absenta unui diagnostic precis, medicul poate decide in functie de: gravitatea bolii, gradul de interesare a functiilor vitale, posibila evolutie a bolii in urmatoarele ore, zile.

Decizia terapeutica
Medicul va hotara internarea in spital: in functie de gravitatea bolii urgente medico-chirurgicale, boli ce pun in pericol viata pacientului: infarct miocardic, tromboembolism pulmonar, accident vascular cerebral, pancreatita acuta, hemoragie digestiva, etc in cazul in care intampina dificultati in stabilirea diagnosticului corect, in cazul in care sunt dificultati in efectuarea si urmarea tratamentului, in cazul in care trebuie efectuate investigatii speciale tomografie, endoscopie, monitorizare la pacientul care necesita tratament special: interventie chirurgicala, protezare, la pacientul cu evolutie imprevizibila sau complicare a bolii (ex. Abdomen acut ce poate deveni chirurgical) cand medicul are incertitudini !!?

Decizia terapeutica
Medicul va hotara tratamentul la domiciliu: in boli ce nu pun in pericol iminent viata pacientului, in boli ce nu afecteaza grav functiile vitale ale organismului, in boli ce nu necesita o interventie chirurgicala iminenta, in boli ce nu necesita monitorizare permanenta, in boli ce nu presupun o evolutie nefavorabila, in boli cu diagnostic de certitudine, in boli in care medicul are experienta de diagnostic si tratament, in boli pe care medicul le poate supraveghea optim, la bolnavi cooperanti, la bolnavi cu conditii minime de ingrijire la domiciliu Particularitatile tratamentului la domiciliu: depinde de gradul de cooperare a bolnavului si familiei, depinde de conditiile socio-economice ale bolnavului, nu poate fi supravegheat permanent, nu poate fi aplicat tuturor bolilor sau bolnavilor

Organizarea asistentei medicale la domiciliu

Medicul va hotara ritmul vizitelor la domiciliul pacientului diagnosticat: in functie de diagnostic si de particularitatile bolnavului (ex. o pielonefrita acuta la pacient cu stare generala buna este vazuta la 2-3 zile; o viroza respiratorie la un varstnic cu insuficienta cardiaca este vazuta zilnic, in functie de terapia aplicata: unul din membrii echipei medic asistent medical va efectua terapia ce necesita cadru medical la domiciliu. Organizarea asistentei medicale la domiciliu presupune: instruirea echipei de lucru privind asistenta medicala la domiciliu, organizarea preluarii solicitarilor de asistenta la domiciliu: registru de domicilii, evidenta bolnavilor ce trebuie vizitati la domiciliu, trusa medicala de urgenta.

II.

Asistenta medicala a familiei

Etapele de evolutie ale familiei
etapa evenimentul varsta

1
2 3 4 5 6

Formarea
Extensia Extensia completa Contractia Contractia completa Dizolvarea

casatoria
nasterea primului copil

20-30 ani
20-30 ani 30-35 ani 45-50 ani 50-60 ani 70-75 ani

nasterea ultimului copil plecarea primului copil plecarea ultimului copil moartea sotului

Asistenta medicala a familiei

In functie de cum isi indeplineste scopurile si functiile, familia poate fi: 1. Familia optimala: Parintii sunt implicati in relatii afective puternice, cu grad inalt de satisfactie sexuala, partenerii sunt, in acelasi timp, independenti, Parintii nu sunt in competitie, au impartit puterea, se completeaza reciproc 2. Familia disfunctionala: a). Familia asimetrica: partenerii isi disputa permanent drepturile si indatoririle, doresc independenta dar sunt dependenti unul de celalalt b). Relatia complementara: unul din parteneri adopta o pozitie superioara, relatia devenind patogena in cazul in care acesta il face pe partenerul inferior complet dependent de el c). Fenomenul de scapare: un membru al familiei se poate decompensa sub presiunea celuilalt, iar pe de alta parte, aparitia unei situatii grave scade tensiunea familiala, d). Pseudoarmonia: camuflarea conflictelor familiale in vederea conservarii situatiei sociale a partenerilor e). Defectele copilului: incapatanarea, nesupunerea, obraznicia, lenea sunt defecte ce apar cand copilul nu este apt sa raspunda exigentelor la care este supus si se impotriveste. Acestea se intampla de cate ori educatia familiala tinde sa ia forma unei lupte la capatul careia trebuie sa fie un invins si un invingator

Asistenta medicala a familiei

3. Familia patologica: Familia poate avea disfunctionalitatile si bolile sale, tulburarile aparand in : Familia conflictuala neantelegeri majore sot-sotie, parinti-copii, Familia dezorganizata absenta indelungata a unui sot cu neglijarea /dificultati in ingrijirea copiilor Violenta in familie violenta fizica, verbala, consumul de alcool, maltratarea copiilor, Familia abandonata parasirea familiei de catre un sot, dificultati in ingrijirea copiilor, Familia in divort impartirea copiilor si a bunurilor, tensiunea intre soti cu repercursiuni asupra copiilor, Consumul de droguri degradarea relatiei intre soti, dificultati in educarea copiilor

Asistenta medicala a familiei

Factorii de care depinde sanatatea familiei 1. Membrii familiei : sanatatea biologica a membrilor familiei, sanatatea mintala a acestora, antecedentele personale si colaterale, arborele genealogic, structura pe varste, numarul membrilor 2. Relatiile intre membrii: comunicarea, iubirea, increderea intre soti, relatiile cu copii 3. Habitatul familiei: aprovizionarea cu apa, curent electric, incalzirea, conditiile igienico-sanitare 4. Alimentatia: obiceiuri, surse de aprovizionare, regimuri adecvate varstei si activitatii, 5. Activitatea profesionala: profesia, timpul de lucru, satisfactii, suprasolicitari profesionale 6. Odihna si timpul liber: refacerea organismului, petrecerea timpului liber, 7. Nivelul cultural: nivelul de educatie, preocuparile cultural-educative, 8. Relatiile sociale: relatiile cu prietenii, cu biserica, apartenenta la asociatii sau societati

III.
categoria
Factori naturali

Asistenta medicala a comunitatii

factori
Fizici Chimici Biologici

Factorii naturali si artificiali care pot influenta sanatatea comunitatii

exemple
Temperatura, umiditate, curenti de aer, radiatii luminoase, ionizate, ultraviolete Aer: curat/ poluat industrial: hidrocarburi, aldehide, oxizi de plumb, sulf, azot, pulberi de arsen, cadmiu, mercur,cupru; poluanti ai mijloacelor de transport Bacterii, virusuri,paraziti, Vectori; rozatoare, insecte,animale salbatice Venit pe cap de locuitor Stratificarea sociala

Factori artificiali Economici, nevoi fundamentale, someri

Culturali
Profesionali civilizatie

Nivel de educatie, obiceiuri, arta, religie Legislatie, ingrijirea sanatatii

Pregatire profesionala, suprasolicitare, conditii de munca Aglomeratie, zgomot, poluare, sedentarism, stress psiho-social, starea drumurilor, stilul constructiilor

Asistenta medicala a comunitatii

Deosebiri intre asistenta medicala a individului si comunitatii Asistenta medicala individuala
orientata predominant catre bolnav orientata predominant spre organism initiativa apartine, de obicei, pacientului diagnosticul medical al individului predomina masurile terapeutice tratament individualizat sunt implicate specialitati medicale si paraclinice rezultatele sunt apreciate de bolnavi

Asistenta medicala colectiva

orientata predominant spre cei sanatosi orientata predominant spre mediu initiativa apartine, de obicei, medicului diagnostic interdisciplinar integral predomina masuri preventive programe de combatere colectiva implicate specialitati preventive si de sanatate publica rezultate apreciate de sanatosi

posibilitati mari de afirmare profesionala

posibilitati mici de afirmare

Asistenta medicala a comunitatii

Evaluarea starii de sanatate a colectivitatii Aprecierea starii de sanatate a colectivitatii se face prin intermediul unor indicatori:

categoria

indicatorii
1. 2. 3. 4. 5.
I. II. III. IV. 1) 2) 3)

Factorii demografici

Natalitate Fertilitate Spor natural Nuptialitate divortialitate

Generala Infantila Specifica Dupa cauze medicale Incidenta Prevalenta Morbiditatea individuala

Mortalitatea

Morbiditatea Dezvoltarea

fizica: inaltime, greutate, neuropsihica, performante individuale

Asistenta medicala a comunitatii

Evaluarea starii de sanatate a colectivitatii Formule de calcul a principalilor indicatori de sanatate ai colectivitatii
indicatorul

formula de calcul
nr. nascuti vii X 1. 000 N = nr mediu locuitori

Natalitatea

Fecunditatea
Mortalitatea infantila Mortalitatea generala Incidenta Prevalenta

Fc =

nr. sarcini nr femei 15-49 ani

X 1.000

M inf =

nr decese copii 0-1 an nr nascuti vii in interval t

X 1.000

M. g. =
I= P=

nr decese nr nascuti vii in interval t nr cazuri noi de boala nr total persoane

X 1.000 X 100 000 X 100

nr cazuri noi + vechi nr persoane examinate

IV.

Relatiile medicului de familie cu pacientii sai

Relatiile medicului cu pacientii sunt speciale: incep odata cu nasterea persoanei, ingrijirea se deruleaza toata viata pacientului pana la deces, ingrijirea pacientului se adreseaza perioadelor de deplina sanatate dar si de boala, medicul cunoaste cel mai bine pacientul si il ghideaza in sistemul de sanatate. Calitatile pe care le apreciaza pacientul la relatia medic-pacient sunt: competenta si profesionalismul medicului, interesul manifestat de medic pentru rezolvarea problemelor pacientului, mentinerea unui climat prietenos, amabilitatea, implicarea medicului, accesibilitatea medicului la solicitarilor pacientului, alocarea unui timp suficient consultatiei, increderea, sinceritatea pe care o cultiva medicul in relatia cu pacientul, capacitatea de a asculta cu interes pacientul, capacitatea de a explica intr-o maniera accesibila.

Relatiile medicului de familie cu pacientii sai

In relatiile medicului cu pacientii sai exista cateva aspecte particulare: 1. Asimetria relatiilor medic pacient:
Pacientul este anxios, afectat, preocupat pentru sanatatea lui Medicul este/trebuie sa fie in deplinatatea fortelor fizice si psihice

2.

Puterea medicului de a vindeca:

pacientul confera medicului virtuti de vindecator, traieste cu speranta ca medicul ii rezolva problemele medicale si psihologice, reversul medicul are credinta ca poate vindeca pacientul si depune toate eforturile sa-si valorifice tot potentialul profesional.

3.

Personalitatea pacientului:
medicul se confrunta cu 2 mari tipologii de pacienti: tipologia morfologica si psihologica, tipologia unei persoane este determinata de factori caracteriali innascuti (genetici) si factori caracteriali castigati, in relatia medic pacient o importanta deosebita o are tipologia psihologica a pacientului, in cadrul tipologiei psihologice exista multitudine si variabilitate dovedind cat de maleabil trebuie sa fie medicul in a crea si consolida cadrul relational.

Relatiile medicului de familie cu pacientii sai

Exemple de tipologii ale pacientilor:
A.

Tipologia bazata pe atitudinea fata de viata (C. Jung):

Introvertit, extrovertit Hiperemotiv, hipoemotiv, Inhibat, excitabil, subiectiv, obiectiv, Rational, concret, superficial,analitic, Tahipsihici, bradipsihici, Cerebroton, vosceroton

B.
o o o o o o o o o

Tipologia clinica bazata pe anomalii de personalitate (Kurt Schneider):

Depresiv, anxios Impulsiv Isteroid, Egocentric, mitoman, tendinta la fabulatie, Exploziv, violent, agresiv, Apatic, insensibil, rece, Abulic, influentabil, Astenic, indecis, suspicios, Instabil, cu dispozitie variabila

Relatiile medicului de familie cu pacientii sai

C.
o o o o

Tipuri aflate la limita dintre normal si patologic (Karl Leonard):

Personalitate demonstrativa gesturi, gusturi teatrale, laudaros,insistent, hipocondriac Personalitate hiperperseverenta: banuitor, incapatanat, cu idi proprii pe care cauta sa le impuna, Peronalitate nestapanita: irascibil, agresiv, Personalitate hipertimica: anxios, exaltat, emotiv, distins

D.

Personalitati ale pacientului care afecteaza relatia medic pacient( M. Lazarescu):

Suspiciosul lupator: se considera persecutat, neglijat Hipersocialul euforic: realizeaza usor gesturi sociale Ambivalentul nehotarat: oscileaza, nu e perseverent Banuitorul evitant: evita angajarea in orice problema, crispat, Insinguratul pesimist: relatiile sale sunt restranse, depresiv, Dominatorul exclusivist: transant, se impune Supusul: se lasa condus, nu are convingeri, Indiferentul detasat: suparator, nu se implica, nu se bucura, Astenicul hipoergic ambitios: putin social, perseverent Adezivul perseverent: adera la grup, fara intuitie, fara spontaneitate, rigid Formalist perfectionist: se bazeaza pe principii abstracte, este distant

Relatiile medicului de familie cu pacientii sai

4. Personalitatea medicului:
Medicul, in relatia cu pacientul, trebuie sa indeplineasca urmatoarele: sa fie amabil, apropiat, prietenos, respecutos, sa nu faca diferenta intre pacienti, sa fie accesibil tuturor, sa accepte si sa inteleaga limbajul pacientului, sa ofere informatiile intr-un mod usor de inteles pentru pacienti, sa creeze un climat de siguranta, sa aiba pregatire psihologica, sa fie un model etico-moral, un factor de referinta in colectivitate Relatia medic pacient depind de tipurile de personalitate ale medicului: Comunicativ, Leptosom, Laudaros, Hiperperseverent, Susceptibil, Ambitios, Enigmatic, nesociabil. Medicul trebuie sa-si cunoasca particularitatlile si deficientele si sa aiba puterea de a le corecta in vederea imbunatatirii relatiei cu pacientii.

Relatiile medicului de familie cu pacientii sai

Profesionalismul medicului poate fi: Rational formuleaza diagnostice pe date si argumente obiective, Intuitiv formuleaza diagnostice pe date mai mult sau mai putin inconstiente, Teoretician, abstractionist formuleaza diagnostice bazate pe ipoteze si teorii, Empiric se foloseste de simptome si semne concrete, Obiectivist formuleaza diagnostice supraapreciind examenul obiectiv si cel paraclinic. Din punct de vedere al relatiilor cu pacientul, medicul poate fi (P. Freeling): Autoritar nu colaboreaza prea mult cu pacientul, Consilier il orienteaza pe pacient in conduita terapeutica, Socratic colaboreaza cu pacientul in stabilirea diagnosticului si terapiei.