Dor Torácica em Repouso

Diagnóstico Diferencial
Estratificarão de Risco
Unidade de Dor Torácica

Julio Takada
 Síndrome Coronária

Dor Torácica
• Pacientes com sintomas de SCA (síndrome
coronariana aguda) representam 5-10% do total
dos atendimentos na emergência (EUA:5-8
milhões/ano).
• Destes pacientes, 2/3 não possuem SCA.
• Custo por internação: 3-6 mil dólares/paciente.
• Correspondendo a um gasto desnecessário de 5-8
bilhões dólares/ano
• Cerca de 3% dos pacientes com IAM são liberados
das emergências americanas, com taxa de óbito de
25%.
 Síndrome Coronária

Dor Torácica
• O Brasil não possui registro eficiente da
avaliação de dor torácica na sala de
emergência.
• Em 1999 foram registradas 37.000
internações por IAM (DATASUS). Estima-se
que o atendimento em PA seja 10 vezes
maior.
• O ECG na admissão e a primeira dosagem
de MNM (marcadores de necrose
miocárdica) têm sensibilidade de
aproximadamente 50%.
 Síndrome Coronária

Dor Torácica
Diagnóstico Diferencial
• Síndromes coronárias agudas
• Tromboembolismo de pulmão
• Pericardite
• Dissecção aórtica
• Doenças esofágicas
• Doenças pleurais
• Doenças músculo esqueléticas
• Doenças emocionais
 Síndrome Coronária
Porque ser rápido?

Queda no benefício
 Síndrome Coronária

Pré-Hospitalar
 Síndrome Coronária
Classificação Clínica
Classificação Característica
Angina típica 1. Desconforto ou dor
retroesternal
2. Desencadeada por exercício ou
estresse
3. Aliviada com repouso ou
nitroglicerina
Angina atípica 1. Presença de somente dois dos
fatores acima
Não cardíaca 1. Presença de um ou nenhum
dos fatores acima

Modified from Diamond, JACC, 1983 (45).

 Síndrome Coronária
Probabilidade
• Característica da dor
• Exame físico
• Evidência de aterosclerose não
coronariana
• Fatores de Risco
Diabete, hipertensão, tabaco
dislipidemia, história familiar de doença
precoce
 Síndrome Coronária
Probabilidade
Idade Não anginosa Atípica Típica

H M H M H M
- + - + - + - + - + - +
30 - 39 3 35 1 19 8 59 2 39 30 88 10 78

40 - 49 9 47 2 22 21 70 5 43 51 92 20 79

50 - 59 23 59 4 25 45 79 10 47 80 95 38 82

60 - 69 49 69 9 29 71 86 20 51 93 97 56 84

Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the

the clinical diagnosis of
coronary-
coronary-artery disease. N Engl J Med 1979;300:1350-
1979;300:1350-8.
 Síndrome Coronária
Apresentação Clínica
Apresentação Característica
Repouso Duração > 20 minutos,
ocorrendo há uma semana
Aparecimento Início há 2 meses, com
recente limitação importante às
atividades físicas habituais
Acelerada Previamente diagnosticada e
que se apresenta com maior
freqüência, intensidade e
duração
 Síndrome Coronária
Síndrome Coronária
Unidade de Dor Torácica
Caracterização da Dor
1. Dor Tipo A – Dor muito sugestiva,
definitivamente anginosa. Quase certeza do
diagnóstico independente dos exames
2. Dor Tipo B – Isquemia é a principal hipótese.
Exige exames complementares para confirmação
diagnóstica
3. Dor Tipo C – Isquemia não é a principal
hipótese. Exige exames para excluir o diagnóstico
4. Dor Tipo D – Isquemia improvável
 Síndrome Coronária
Fatores Predisponentes
• Aumento de consumo de O2
Hipertermia, ansiedade, anemia
hipertireoidismo, taquicardia sustentada
ventricular ou atrial, hipertrofia do coração,
e ativação simpática

• Diminuição da oferta de O2
Hipoxemia, anemia, apnéia do sono
hipertrofia do coração e aumento da
viscosidade sangüínea
 Síndrome Coronária
Fatores Prognósticos

• Paciente – Idade, sexo masculino, infarto

prévio e fatores de risco para DAC.
• História – Angina classes III e IV
• Exame – Sopro compatível com
insuficiência mitral, B3, B4, desdobramento
paradoxal de B2, bradicardia, hipotensão,
arritmias ventriculares complexas,
cardiomegalia e congestão pulmonar
 Síndrome Coronária
Fatores Prognósticos

• Marcadores clínicos e laboratoriais

• Resposta ao tratamento – Refratária ao
tratamento clínico
• Testes não invasivos – Disfunção
ventricular
• Isquemia silenciosa
 Síndrome Coronária
Estratificação de Risco
• Aguda – Risco Alto
• História – Sintomas progressivos < 48 horas, idade
> 75 anos
• Sintomas – Dor de repouso > 20 minutos presente
no momento
• Exame – Edema pulmonar, sopro mitral novo ou
que se agrava, terceira bulha, hipotensão, arritmia
• Eletrocardiograma – Alterações transitórias de ST
> 0,005 J, novo BRE ou taquicardia ventricular
sustentada
• MNM – Elevadas
Am Coll Cardiol:
Cardiol: 2000; 36:970-
36:970-1062
 Síndrome Coronária
Estratificação de Risco
• Aguda – Risco Intermediário
• História – IAM, revascularização ou uso de AAS
prévios, doença cérebro vascular ou periférica,
idade > 70 anos
• Sintomas – Dor de repouso > 20 minutos que já se
resolveu, com risco médio ou alto de doença
coronariana, dor de repouso < 20 minutos aliviada
com o repouso ou nitrato SL
• Exame – Pode ser normal
• Eletrocardiograma – Inversão de onda T 0,2 mV ou
ondas Q patológicas
• MNM – Normais
 Síndrome Coronária
Estratificação de Risco
• Aguda – Risco Baixo
• História – Nada digno de nota
• Sintomas – Angina de início recente < 2
meses sem ocorrer ao repouso, com risco
médio ou alto para doença coronariana
• Exame – Nada digno de nota
• Eletrocardiograma – Normal ou inalterado
na presença de dor
• MNM – Normais
HISTÓRIA DOR TORÁCICA EM REPOUSO

ECG SUPRA ST BRE INFRA ST INESPECÍFICO

TIPO DOR DOR “A” DOR “B” DOR A/B DOR “C” DOR “D”

ROTA ROTA 1 ROTA 2 ROTA 3 ROTA 4 ROTA 5

SCA AR?
DEFINIÇÃO IAM SCA DAAO/TEP *BAIXO RISCO

ESTRATÉGIA REPERFUSÃO IMAGEM ERGO IMAGEM

CATE DAAO? TEP? MEDICAÇÃO

ANGIO 1ª CKMB/CPK ESC 2008 ORIENTAÇÃO
1ª CONDUTA **TROMBÓLISE TROPO:0-9H
ECG SERIE TCMS/ECO-TE

ALTO RISCO MOD RISCO

TCMS DIMERO D

+ - - + + - + - ALTA
RESULTADO INTERNAÇÃO INVESTIGAÇÃO
UCO AMBULATORIAL
REVERSÃO SIM
TCMS ERGO INTERNAÇÃO QUADRO?
ECO-ST CIRURGIA? *INTERNAÇÃO
(DIAGN ESPECIF)
INTERNAÇÃO UCO NÃO

POSITIVO NEGATIVO

SUPRA ST = 1MM, 2 DERIVAÇÕES MESMA PAREDE; BRE = BLOQUEIO RAMO ESQUERDO; INFRA ST = INFRA FIXO DO SEGMENTO ST, > 1MM (INFRA DINÂMICO = INTERNAÇÃO UCO); *BAIXO RISCO =
DIAGNÓSTICOS DE PLEURITE, ESOFAGITE REFLUXO, DISPEPSIA, COSTOCONDRITE, HÉRNIA DISCO CERVICAL, HERPES ZÓSTER, DISTÚRBIO ANSIEDADE, PERICARDITE; DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS PARA
INTERNAÇÃO: BCP GRAVE, PANCREATITE AGUDA, PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO, COLECISTITE AGUDA, ÚLCERA PÉPTICA COMPLICADA; SCA AR = SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA DE ALTO RISCO = IDADE >
75 ANOS, CONGESTÃO, SOPRO MITRAL ISQUEMICO, HIPOTENSÃO, PRESENÇA B3, TAQUICARDIA VENTRICULAR SUSTENTADA “NOVA”; IAM = INFARTO AGUDO MIOCÁRDIO; **TROMBÓLISE = ADMITE-SE SE
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR E TEMPO PARA CATE > 180 MINUTOS, OU ATENDIMENTO HOSPITALAR E TEMPO PARA CATE > 90 MINUTOS; TCMS = TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA “MULTI-SLICE”; ECO-
ST = ECO STRESS; ECO TE = ECO TRANSESOFÁGICO; ERGO = TESTE ERGOMÉTRICO; TEP = TROMBOEMBOLISMO PULMONAR; DAAO = DISSECÇÃO AGUDA AORTA
 Estratificação não-invasiva

1. Teste ergométrico

2. Ecocardiograma de estresse

3. Angiotomografia de coronárias

4. Cintilografia miocárdica
 Síndrome Coronária
Unidade de Dor Torácica
• Indicadores de Doença Vascular Torácica
Aguda
• Síncope e ou déficit neurológico
• Choque
• Hemoptise
• Trombose venosa profunda ou tromboembolismo
de pulmão
• Imobilização prévia e dispnéia
• Alargamento de mediastino
• Déficit de pulso