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ACP Medicine II/2006

10. I Funcin renal y trastornos del equilibrio del agua y sodio

II/2006

I FUNCIN RENAL Y TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO DEL AGUA Y SODIO


DR. RICHARD H. STERNS, F.A.C.P.

Generalidades de la homeostasis de los lquidos corporales La vida tiene lugar en una solucin acuosa. Las clulas, la sangre que transporta los nutrientes y el oxgeno a stas y el de control fisiolgicos intrnsecos que regulan el volumen y composicin del lquido.
DISTRIBUCIN Y COMPOSICIN DEL AGUA CORPORAL

El agua constituye alrededor de la mitad del peso corporal del humano adulto. Debido a que la grasa contiene poco agua, las personas con ms grasa corporal tienen menos agua. En promedio, el agua corporal total constituye el 60 % del peso corporal magro del hombre joven, el 50 % en la mujer joven y hombre mayor y el 45 % en la mujer mayor. Dos terceras partes del agua corporal son intracelulares y el resto est contenido en el compartimiento de lquido extracelular, que incluye el lquido intravascular (plasma) y el intersticial. Tambin existen cantidades pequeas de agua en el hueso, el tejido conectivo denso, las secreciones digestivas y el lquido cefalorraqudeo.1 Los solutos extracelulares son principalmente sales de sodio (una mezcla de NaCl y NaHCO3). Por lo tanto, el lquido extracelular puede considerarse como agua salada. Excepto por la protena (presente en mayor concentracin [aproximadamente 1 mmol/L] en el plasma que en el lquido intersticial), la composicin de las subdivisiones del lquido extracelular, intravascular e intersticial, es semejante. La bomba de trifosfato de adenosina de sodio-potasio (ATPasa Na+ -K+ ) en las membranas celulares mantiene el sodio intracelular en un nivel bajo. El potasio, el principal catin intracelular, est elctricamente balanceado, en gran parte, por las cargas aninicas de macromolculas impermeables. La estabilidad en el nmero de cargas aninicas Osmolaridad Los lquidos extra e intracelular contienen tipos diferentes de solutos, pero su concentracin es igual dentro y fuera de

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las clulas. Las diferencias de concentracin se presentan solo en forma temporal porque crean una fuerza extremadamente intensa para el movimiento de agua a travs de las membranas celulares. La presin osmtica mueve agua con rapidez hacia el compartimiento lquido con mayor concentracin de solutos hasta que la osmolaridad se iguale de nuevo. La presin osmtica responsable del movimiento de agua a travs de las membranas celulares depende del nmero total de partculas de soluto (osmoles) disueltas en la solucin, una propiedad conocida como osmolaridad.2 La osmolaridad suele expresarse en miliosmoles de soluto por kilogramo de solvente (mOsm/kg) pero puede considerarse en forma ms simple como el nmero de milimoles de partculas de soluto por litro de solucin. La contribucin de una partcula de soluto a la osmolaridad es independiente de su carga y tamao molecular. Las sustancias inicas como el cloruro de sodio, que se disocian en una solucin, contribuyen ms que una partcula osmticamente activa. Las sales de sodio, la glucosa y la urea, medida comnmente como nitrgeno de urea en sangre puede medirse en forma directa con un osmmetro o puede calcularse con razonable exactitud a partir de la concentracin de los principales solutos extracelulares con la siguiente frmula: Posm 2 x [Na+ ] en plasma + [glucosa] BUN + 18 2.8

convertir la concentracin de glucosa y de urea de mg/dl (las unidades usadas en la mayora de los laboratorios) a mmol/L. Los solutos exgenos (v.gr., etanol, metanol, etilenglicol, glicina y manitol) se miden por los osmmetros, pero no se incluyen en la frmula mostrada. La presencia de una discrepancia entre el valor de osmolaridad plasmtica exgeno.2 Movimiento de lquido entre los compartimientos corporales Las subdivisiones intravascular e intersticial del lquido extracelular estn separadas por paredes capilares que son permeables a solutos extracelulares pequeos pero relativamente impermeables a protenas del plasma. El agua salada gradiente de presin hidrosttica (generado por las contracciones del corazn), que empuja el lquido del capilar hacia el intersticio, y un gradiente de presin onctica (consecuencia de la fuerza osmtica creada por la protena intravascular), que dirige el lquido intersticial hacia los capilares [ver figura 1]. El balance de estas fuerzas, llamadas de Starling, determina qu tanta agua salada es contenida en el plasma intravascular y cunta en el lquido intersticial [ver adelante, Trastornos por exceso de agua salada: estados edematosos]. Las sales de sodio, la urea, la glucosa y otros solutos

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extracelulares pequeos cruzan con rapidez la pared capilar, alcanzando concentraciones similares en el lquido intersticial y en el plasma. Por lo tanto, los cambios en la osmolaridad plasmtica no influyen en el movimiento de agua entre los compartimientos intravascular e intersticial.

Figura 1
Mecanismo de reabsorcin del sodio en el rin

lugar de ello, el movimiento transcelular de agua est dirigido por fuerzas osmticas, en funcin de la concentracin de los solutos del lquido extracelular. La reduccin en los solutos extracelulares (hipotonicidad) mete agua a las clulas, causando edema celular; el incremento en la concentracin de los solutos extracelulares (hipertonicidad) saca agua de las clulas, deshidratndolas. No todos los solutos contribuyen a la tonicidad del lquido extracelular. Los solutos permeables, como la urea y el etanol, cruzan con facilidad las membranas celulares, alcanzando concentraciones iguales en los compartimientos de lquido extra e intracelular sin causar movimiento transcelular de agua o afectar el volumen celular. Estos solutos, que aumentan la osmolaridad plasmtica sin alterar la tonicidad del plasma, en ocasiones se denominan osmoles ineficaces. tambin como osmoles eficaces. Tonicidad del agua corporal y concentracin del sodio en plasma En condiciones normales las sales de sodio son los osmoles ms eficaces en el lquido extracelular y las sales de
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potasio los ms eficaces en las clulas. Debido a que la osmolaridad eficaz es igual en todos los compartimientos de lquido, la tonicidad del lquido corporal puede describirse con la siguiente ecuacin: Tonicidad 2 x [Na+ ] en plasma por lo tanto, [Na+ ] en plasma Na+ intercambiable + K+ intercambiable agua corporal total 2 (Na+ intercambiable + K+ intercambiable) agua corporal total

(Solo las fracciones intercambiables de sodio y potasio se incluyen en la ecuacin porque la tercera parte del sodio corporal est unido al hueso y es osmticamente inactivo). Por lo tanto, la concentracin de sodio en el plasma es, en realidad, una medida de la concentracin o tonicidad de todos los lquidos corporales.3 En ausencia de una brecha osmolar, la concentracin de sodio en plasma es una medida ms vlida de la tonicidad de los lquidos corporales que la osmolaridad plasmtica (que incluye a la urea, un osmol ineficaz). Con algunas excepciones, principalmente la hiperglucemia, la concentracin en plasma baja de sodio indica hipotonicidad y edema celular, mientras que la concentracin elevada indica hipertonicidad y deshidratacin celular.
PROCESAMIENTO RENAL DE LOS LQUIDOS CORPORALES

Filtracin glomerular Alrededor de 170 L de agua extracelular que contienen ms de 25,000 mmol de sodio se filtran por el glomrulo cada fuerzas de Starling que controlan el movimiento de lquido entre el compartimiento intravascular y el intersticial dirigen tambin la filtracin glomerular. El filtrado glomerular contiene la misma concentracin de sodio y otros solutos que el lquido intersticial y est casi libre de protenas. Reabsorcin tubular Con una dieta convencional, todo el lquido filtrado, excepto 2L y 175 mmol del sodio, se reabsorben en los tbulos renales. El control de la reabsorcin tubular de sal y agua es la clave para la regulacin renal del balance del lquido

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corporal.4 Al final del tbulo proximal el filtrado restante tiene la misma concentracin de sodio que el plasma, pero al continuar a travs de los diferentes segmentos de los tbulos sufre cambios importantes en su composicin. En los segmentos ms distales la reabsorcin de sodio y agua se desacoplan, puede absorberse sal sin agua o agua sin sal. Por lo tanto, dependiendo de las condiciones, la concentracin de sodio en la orina final puede variar de menos de 1 mEq/L a casi 300 mEq/L y la osmolaridad urinaria cambia de un sexto (50 mOsm/kg) a cuatro veces (1,200 mOsm/kg) en comparacin con la del plasma. El proceso de reabsorcin de sodio est mediado por transportadores o canales embebidos en las membranas de la luz y basolaterales (del lado de la sangre) de las clulas tubulares. En cada segmento de nefrona la reabsorcin de sodio se debe a la bomba de sodio, la ATPasa de Na+ -K+ , localizada en el lado sanguneo de la clula tubular, que saca sodio de la clula, disminuyendo as su concentracin intracelular [ver figura 1]. Esta bomba de sodio saca sodio de la clula, disminuyendo as su concentracin intracelular. La menor concentracin de sodio intracelular crea un gradiente nefrona emplean distintos mecanismos luminales de reabsorcin de sodio [ver tabla 1 y figura 2]. Los mecanismos de intercambio luminal, los cotransportadores y los canales de iones a lo largo de la nefrona estn sujetos a un control fisiolgico y pueden ser inhibidos farmacolgicamente por diurticos especficos.5 Las mutaciones en estas protenas transportadoras son responsables de trastornos clnicos bien definidos.6

Figura 2
Transporte renal de sodio

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Tabla 1 Transporte de sodio en los diferentes segmentos de la nefrona Segmento de la nefrona Filtrado glomerular reabsorbido Mecanismo de entrada de sodio a la luz Intercambio de Na+ -H+ , cotransporte con glucosa y otros solutos orgnicos Cotransporte Na+ -K+ -2CIControl fisiolgico Angiotesina II, nervios renales, fuerzas peritubulares de Starling Depediente de flujo, fuerzas peritubulares de Starling Dependiente de flujo Aldosterona, factor natriurtico auricular Sitio de accin del diurtico Inhibidores de la anhidrasa carbnica (v. gr., acetazolamina)

Tbulo proximal

60 - 70%

Asa de Henle

20 - 25%

Diurticos de asa (v. gr., furosemide, bumetanide, cido etacrnico) Diurticos tiacida Diurticos ahorradores de potasio (v. gr. amiloride, triamtireno, espironolactona)

Tbulo distal

5%

Cotransporte Na+ -CI-

Tbulo colector

4%

Canales de Na+

La membrana luminal del tbulo colector es impermeable al agua en ausencia de arginina vasopresina, una hormona antidiurtica (HAD). Por lo tanto, cuando los niveles de HAD en plasma estn bajos este segmento reduce en forma (hasta 20 L al da) de orina diluida. En presencia de HAD se insertan canales de agua (llamados acuaforinas) en la

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membrana luminal del tbulo distal y el colector.7,8 Cuando los niveles plasmticos de HAD son altos el agua es atrada osmticamente desde la luz tubular hacia el intersticio medular hipertnico, permitiendo la excrecin de un pequeo volumen (tan poco como 500 ml por da) de orina concentrada.
REGULACIN DE LOS VOLMENES DE LQUIDO CORPORAL

alteran la concentracin de sodio en plasma o el volumen de las clulas. Por el contrario, el agua llamada libre de electrolitos o pura se distribuye en todos los lquidos corporales, afectando los compartimientos tanto extra como intracelulares. Debido a que solo la tercera parte del agua corporal es extracelular, el agua libre de electrolitos ejerce un impacto de solo la tercera parte sobre el volumen extracelular en comparacin con el agua salada. Sin embargo, a diferencia del agua salada, los cambios en el agua libre de electrolitos tienen mayor impacto en la concentracin plasmtica de sodio, la tonicidad de los lquidos corporales y el volumen de las clulas. [ver tabla 2]. El sistema extracelular regula principalmente la excrecin urinaria de sodio, mientras que el intracelular variable que es detectada por receptores de estiramiento de la aurcula y barorreceptores arteriales. El volumen intracelular es controlado por osmorreceptores celulares en el hipotlamo que se hinchan o encogen en respuesta a los cambios en la tonicidad plasmtica.

Tabla 2 Control de los volmenes de lquido corporal

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Equilibrio de agua salada Variable que se controla Indicador clnico

Equilibrio de agua libre de electrolitos Respaldo de Da a da urgencia Volumen celular Llenado arterial

Volumen extracelular Plenitud vascular Presin arterial Edema

Concentracin de Presin arterial sodio en plasma Edema Barorreceptores, Barorreceptores, receptores de Osmorreceptores receptores de Sensores volumen auricular hipotalmicos volumen auricular Sistema Hormona Hormona renina-angiotensina-aldosterona antidiurtica antidiurtica Sistema nervioso simpatico Mediadores (arginina (arginina Pptito natriurtico auricular vasopresina) vasopresina) Fuerzas de Starling en capilares Sed Sed peritubulares Osmolaridad Osmolaridad Variable Excrecin urinaria de sodio urinaria urinaria afectada Ingesta de agua Ingesta de agua

Control del volumen de lquido extracelular En una persona sana la cantidad de sodio en el espacio extracelular puede variar mucho, dependiendo de la ingesta de sal en la dieta. Por otro lado, en condiciones normales la concentracin extracelular de sodio se mantiene casi constante porque los sistemas de control fisiolgico regulan en forma estrecha la ingesta y excrecin de agua. En las personas sanas el aumento de sal en el espacio extracelular implica expansin del volumen, y la reduccin de sal, contraccin del mismo. En cualquier caso la concentracin de sodio extracelular no cambia.

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El balance de sodio y el volumen intravascular son afectados por numerosos mediadores hormonales y no hormonales, adems de la aldosterona y la angiotensina (los mediadores de la excrecin de sodio mejor conocidos), el sistema importantes [ver tabla 2].9 Debido a la redundancia y traslape en el sistema de control, la falla de un solo factor no causa alteraciones importantes y duraderas en el volumen intravascular. La importancia relativa de los diversos mediadores otros reguladores del sodio. Control del volumen de lquido intracelular El balance de agua y el volumen celular estn controlados por un solo mediador hormonal, la arginina vasopresina [ver antes, Reabsorcin tubular], que es liberado a la circulacin sistmica por la neurohipfisis [ver tabla 2 y figura 3]. La hormona activa a los receptores V2 en la membrana basolateral de las clulas principales en el tbulo colector renal, iniciando un proceso dependiente de monofosfato cclico de adenosina (AMPc) que culmina en la insercin de canales de agua (acuaforinas) en las membranas luminales de las clulas.7,8 La modulacin del nmero de canales de agua controla la osmolaridad urinaria y la velocidad de excrecin de agua por el rin. La vida media tan corta de la vasopresina en la circulacin y el paso rpido de las acuaforinas entre la membrana de las clulas del tbulo colector y el citosol asegura que la excrecin de agua urinaria responda con rapidez a los cambios en la tonicidad del lquido corporal.

Figura 3
Relacin entre vasopresina, osmolaridad urinaria y concentracin de sodio

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En condiciones normales los niveles de vasopresina no son detectables cuando la concentracin de sodio disminuye a 135 mEq/L o menos [ver figura 3]. Los niveles bajos de la hormona causan la excrecin de grandes volmenes de orina diluida al mximo (50 mOsm/kg). Por arriba de un nivel de sodio de 135 mEq/L, los niveles de vasopresina en plasma son lineales a la concentracin plasmtica de sodio y aumentan en forma mesurable en respuesta a cambios en la concentracin plasmtica de sodio de tan poco como 1 mEq/L. Una vez que la concentracin de sodio en plasma alcanza alrededor de 142 mEq/L, los niveles de vasopresina en plasma son suficientemente altos como para promover la excrecin de orina concentrada al mximo (1,200 mosm/kg). Las concentraciones de sodio altas en plasma tambin causan que los receptores de volumen de las clulas hipotalmicas liberen seales hacia los centros de la sed. Mediados por la sed y los cambios en la secrecin de vasopresina, se evita que la concentracin de sodio en plasma suba a ms de 142 mEq/L o disminuya de 135 mEq/L. En condiciones habituales, la ingesta de agua, la secrecin de vasopresina y la excrecin urinaria de aguda libre responden a los cambios en la concentracin plasmtica de sodio creados por variaciones en el balance de agua libre excrecin de agua libre puede modificarse por dos tipos de estmulos, el volumen intravascular y la tonicidad. Bajo hemodinmico. Las neuronas hipotalmicas que secretan vasopresina reciben una seal neural de los barorreceptores en los grandes vasos y en los receptores de volumen de la aurcula. Cuando estos receptores son estimulados por hipotensin o por una reduccin importante en el volumen del plasma, se envan estmulos a travs de los nervios craneales IX y X.8 La respuesta de la vasopresina y la sed ante la hipovolemia y la hipotensin pueden considerarse como sistemas de respaldo que mantienen el volumen sanguneo en condiciones de urgencia, sacrificando la tonicidad para la perfusin tisular.
CONTROL DEL VOLUMEN CELULAR EN LA HIPO E HIPERTONICIDAD

El volumen celular est determinado por la cantidad y concentracin de solutos intracelulares. Debido a que las concentraciones intra y extracelulares de solutos deben ser iguales, la relacin entre volumen celular y osmolaridad extracelular puede describirse con la siguiente ecuacin: Volumen celular = contenido de agua celular osmolaridad extracelular

Normalmente la ingesta de agua y su excrecin son moduladas para mantener la tonicidad de los lquidos corporales dentro de un rango fisiolgico estrecho. Sin embargo, en condiciones patolgicas las clulas corporales pueden

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exponerse a un medio hipo o hipertnico.10 La primera respuesta al estrs osmtico es un ajuste compensatorio en los electrolitos intracelulares: la prdida de potasio en la hipotonicidad y la acumulacin de sodio y potasio en la hipertonicidad. Con el tiempo los cambios en los solutos orgnicos dominan la respuesta. La mayora de las clulas mantienen concentraciones relativamente altas de molculas orgnicas pequeas, osmticamente activas, conocidas como osmolitos orgnicos. Los osmolitos orgnicos son solutos no perturbadores, a diferencia del sodio y el potasio, sus concentraciones intracelulares pueden variar mucho sin afectar la estructura estado de hipotonicidad. La regulacin del volumen celular es muy importante en el cerebro, en donde el crneo rgido implica un lmite estricto al grado de expansin o contraccin tisular que puede tolerarse.10-13 Un aumento en el contenido de agua cerebral de ms de alrededor del 5 a 10 % es incompatible con la vida. Las variaciones en la concentracin intracelular de osmolitos orgnicos proporciona al cerebro una capacidad asombrosa para adaptarse a alteraciones osmticas crnicas. Sin embargo, debido a que estas respuestas requieren algunos das para desarrollarse del todo, el cerebro es amenazado cuando los cambios osmticos son rpidos. Por lo tanto, la hiponatremia o la hipernatremia pueden ser fatales con concentraciones de sodio que son bien toleradas en forma crnica. En las alteraciones osmticas sostenidas, las adaptaciones que protegen contra el edema o la deshidratacin cerebral tambin pueden causar dao si se corrigen en forma sbita. En la hiponatremia crnica los solutos celulares perdidos durante la fase adaptativa deben recuperarse cuando la concentracin de sodio en el plasma se normaliza, un proceso que puede requerir varios das. A menos que la recuperacin de solutos vaya al paso con el aumento en la osmolaridad extracelular, las clulas cerebrales se deshidratan.11,12 Este fenmeno puede causar complicaciones clnicas [ver adelante, Complicaciones del tratamiento: mielinolisis y sndrome de desmielinizacin osmtica]. En forma semejante, en la hipernatremia crnica los solutos acumulados deben eliminarse durante la correccin del trastorno electroltico.10,13 Las clulas que se han adaptado al ambiente hipertnico pierden osmolitos orgnicos en forma lenta porque el mecanismo de salida es lento, las vas de captacin estimuladas por la hipertonicidad se regulan en forma lenta o por volumen mayor del normal. Trastornos de exceso de agua: Hiponatremia Hiponatremia solo significa disminucin en la concentracin de sodio en plasma. En la mayora de los casos la hiponatremia se asocia con baja osmolaridad plasmtica y lquidos corporales que estn muy diluidos (hiponatremia hipotnica). Sin embargo, existen excepciones a esta regla [ver adelante, Diagnstico diferencial de la hiponatremia].
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PATOGENIA DE LA HIPONATREMIA

La hiponatremia hipotnica se debe a uno de dos mecanismos bsicos, aislados o en conjunto: (1) ingesta masiva de agua que excede la capacidad normal para excretar agua sin electrolitos o (2) menor excrecin de agua. En condiciones normales la capacidad para excretar agua es muy grande. En ausencia de vasopresina, la osmolaridad urinaria disminuye a alrededor de 50 mOsm/kg. Una dieta norteamericana tpica proporciona 600 a 900 mOsm de electrolitos y de 12 a 18 L. La ingesta de agua en ocasiones excede la capacidad excretora normal, principalmente en pacientes psicticos que ingieren en forma frentica galones de agua durante algunas horas14 o en bebedores de cerveza que toman grandes volumen de lquido pero excretan cantidades menores de orina diluida al mximo que el resto de las personas porque ingieren muy poca sal y protena en la dieta.15 Lo ms comn es que la hiponatremia ocurra en pacientes con capacidad alterada para excretar orina diluida.8,12 Menor excrecin de agua La excrecin de agua est obviamente comprometida en la insuficiencia renal severa; los pacientes pueden volverse hiponatrmicos si reciben demasiada agua. Sin embargo, la mayora de los casos de hiponatremia ocurren en pacientes cuyos riones normales no son capaces de excretar la orina diluida al mximo. Ocurre una concentracin patolgicamente baja de sodio en plasma cuando se ingiere agua en un momento en que los mecanismos de dilucin sodio en los segmentos de dilucin renal o (2) elevacin en los niveles de HAD. Liberacin no osmtica de vasopresina La vasopresina es una hormona que retiene agua, que es liberada cuando se requiere agua. Debido a que la hiponatremia hipotnica inhibe la secrecin de vasopresina, la deteccin de esta hormona en un paciente que tiene hiponatremia indica un estmulo no osmtico para la liberacin de la misma. La accin de la vasopresina aumenta la osmolaridad urinaria, misma que se emplea como bioensayo para la hormona. Estmulos hemodinmicos para la vasopresina La hipovolemia, la insuficiencia cardiaca y la cirrosis son los principales estmulos no osmticos para la secrecin de vasopresina.16-18 Las alteraciones hemodinmicas que estas condiciones causan tanto reabsorcin de sodio como de agua. Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica La liberacin no osmtica de vasopresina sin un estmulo
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hemodinmico que la cause se denomina "inapropiada".Los pacientes con el sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIHAD) retienen agua por liberacin no osmtica de vasopresina pero no tienen alteraciones en el balance del sodio, evidencia de deplecin de volumen o tendencia a formar edema. En el estado estable la excrecin de sodio equivale a la ingesta.8,12,19,20 Debido a retencin de agua, la SIHAD causa expansin leve y subclnica de volumen. Cualquier expansin adicional de volumen provoca un incremento brusco en la excrecin de sodio urinario. Cambio del osmostato La modificacin del osmostato es una variante de la SIHAD que se observa con frecuencia en pacientes con enfermedades crnicas y debilitantes; tambin es normal en el embarazo. Los pacientes con esta Estos pacientes tienen hiponatremia leve pero, a diferencia de otros enfermos con SIHAD, no estn predispuestos a sufrir retencin progresiva de agua y no requieren restriccin del agua de la dieta u otras medidas usadas para tratar la hiponatremia crnica. 11 Sin embargo, puede observarse cambio del osmostato en pacientes con cncer y, como en otras causas de SIHAD, se requiere de una evaluacin diagnstica cuidadosa para establecer la causa del sndrome. Prdidas urinarias de electrolitos: desalinizacin e hiponatremia Si la orina est concentrada, las prdidas de sodio y potasio en la orina pueden contribuir a la patogenia de la hiponatremia. La concentracin de sodio en plasma puede disminuir por prdida de sodio o potasio o por aumento de agua. Sin embargo, para que disminuya la concentracin de sodio en el plasma, deben perderse electrolitos en orina que tenga mayor concentracin de electrolitos que el plasma. La combinacin de niveles altos de vasopresina (que concentra la orina) y una tasa alta de excrecin de sodio y potasio puede causar orina hipertnica capaz de generar agua libre, que en esencia desaliniza el plasma.21
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA HIPONATREMIA

Varias condiciones pueden disminuir la concentracin de sodio en plasma sin causar hipotonicidad, a lo que se denomina hiponatremia no hipotnica [ver tabla 3]. El enfoque diagnstico y teraputico de estas condiciones difiere fundamentalmente del de la hiponatremia hipotnica. Por lo tanto, es importante que se excluya la opcin de hiponatremia no hipotnica cuando se encuentre una concentracin de sodio baja en plasma.

Tabla 3 Causas de hiponatremia no hipotnica Condicin Osmolaridad plasmtica Patogenia Implicaciones teraputicas
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Hiperglucemia

Alta

Tratamiento hipertnico intravenoso con manitol Tratamiento con -globulina intravenosa

Alta

Alta

La glucosa extracelular extrae por accin osmtica agua hacia el LEC, diluyendo el sodio extracelular Se desplaza agua del LIC al LEC como en el caso de la hiperglucemia La maltosa presente en la solucin acta como el manitol

Durante el tratamiento de la hiperglucemia se espera un incremento de 3 mEq/L en el sodio srico por cada 200 mg/dl que se reduzca la glucemia El manitol se excreta con rapidez cuando la funcin renal es normal Medir la osmolaridad plasmtica si se sospecha hiponatremia

Absorcin irrigante (prostatectoma o ciruga intrauterina)

El manitol se excreta El soluto con rapidez, el sorbitol absorbido se metaboliza, (manitol, sorbitol o causando glicina) hiponatremia Normal o baja inicialmente est hipotnica de inicio (cuando se confinado al LEC, tardo, la glicina es usan irrigantes causando neurotxica causa hiposmolares) hiponatremia ceguera transitoria y severa pero poco se metaboliza a cambio en la amonaco, provocando osmolaridad encefalopata; plasmtica considere la hemodilisis

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Seudohiponatremia (hiperlipidemia severa, mieloma mltiple, macroglobulinemia)

Normal

Artefacto de laboratorio, el agua plasmtica constituya una fraccin menor de la muestra plasmtica, causando una subestimacin verdadera de sodio

Sospeche cuando el suero sea lechoso, compare la osmolaridad plasmtica medida con la calculada o mida el sodio en plasma por medio de un electrodo de sodio de lectura directa

LEC - lquido extracelular,

LIC - lquido intracelular

Hiponatremia por hiperglucemia La hiperglucemia disminuye la concentracin de sodio en el plasma; en ausencia de insulina, la glucosa es un osmol eficaz que atrae agua de las clulas y as diluye el sodio extracelular. Existen diversos factores de correccin para cuantificar este efecto.22 Sin embargo, parece difcil obtener un factor preciso de correccin porque la hiperglucemia se con agua. 23 Como clculo burdo, la concentracin srica de sodio disminuye 2 mEq/L por cada 100 mg/dl de aumento en la glucosa en sangre. Los solutos exgenos como el manitol y la maltosa (un azcar contenida en las preparaciones intravenosas de inmunoglobulina) se limitan al espacio extravascular y tienen un efecto semejante al de la hiperglucemia. Cuando se sospecha que estos solutos pueden ser responsables de la hiponatremia, su presencia puede confirmarse midiendo la osmolaridad plasmtica y comparndola con el valor calculado para identificar una brecha osmolar [ver antes, Osmolaridad].2,11 Sndrome posprostatectoma e hiponatremia histeroscpica Se emplean irrigantes que contienen manitol, sorbitol o glicina para procedimientos endoscpicos transuretrales o intrauterinos [ver tabla 3].2,24 En ocasiones pueden absorberse varios litros de irrigante, disminuyendo el sodio srico en minutos. Inmediatamente despus de la ciruga la concentracin de sodio srico puede ser mucho menor de lo

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esperado, porque la solucin libre de electrolitos se limita al espacio intracelular. Los irrigantes de glicina son los ms usados en Estados Unidos, y sta se metaboliza a amonaco y eventualmente a urea y glucosa. La hiperamonemia puede ser responsable de la mayora de la sintomatologa de estos sndromes y la glicina en s tiene efectos neuroinhibitorios directos y puede causar hipotensin, bradicardia y trastornos visuales. Seudohiponatremia Las concentraciones elevadas en plasma de lpidos o protenas causan hiponatremia no hipotnica leve por un artefacto en la medicin de laboratorio [ver tabla 3].2,11,25 Con las concentraciones muy altas de lpidos (suficientes para causar suero lechoso) o protenas (por mieloma mltiple o macroglobulinemia de Waldenstrm), el agua en el plasma puede constituir una fraccin menor del plasma que lo normal, lo que puede ocasionar un subestimado de la concentracin "real" de sodio. La osmolaridad del plasma y la concentracin de sodio en agua plasmtica (medida por electrodos sensibles al sodio) no se afectan. No existen sntomas ni se requiere tratamiento.
HIPONATREMIA AGUDA (INTOXICACIN POR AGUA)

El trmino intoxicacin por agua se acu a principios de los aos 20 para describir un sndrome neurolgico que se desarrolla cuando se retienen volmenes grandes de agua en un periodo de tiempo relativamente corto (< 48 horas). El sndrome con frecuencia se denomina tambin hiponatremia aguda.12,26 Etiologa Se desarrolla hiponatremia aguda cuando la ingesta de agua es importante y la excrecin de agua sin electrolitos est alterada. Potencialmente, puede desarrollarse hiponatremia con rapidez en cualquier paciente predispuesto a retencin de agua que reciba un gran volumen de la misma en un periodo corto de tiempo. Sin embargo, en la prctica ocurre solo en algunas situaciones [ver tabla 4], que provocan la mayora de los casos de hiponatremia sintomtica severa y de muertes registradas por este motivo.

Tabla 4 Causas y tratamiento de la hiponatremia aguda Causas Patogenia Efecto del tratamiento Recomendaciones

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Estrs posoperatorio*

La vasopresina se secreta en respuesta al estrs quirrjico por 2 o mas das; el agua libre de los lquidos hipotnicos IV se retiene y el sodio y potasio se excretan en la orina en concentraciones altas Se usa en obstetricia para inducir la labor, el efecto antidiurtico del medicamento simula SIHAD; se retiene el agua libre de los lquidos IV El frmaco tiene un efecto de antidiurtico que persiste hasta por 12 horas, los pacientes son adems alentados a beber cantidades grandes de agua para evitar la cistitis inducida por el medicamento

Evitar los lquidos hipotnicos (v.gr., La solucin salina dextrosa al 5 %, salina normal es ineficaz al 0.45 por ciento) y los para corregir la volmenes excesivos excrecin del sodio de lquido isotnico en la orina (Ringer lactado o concentrada, el salina al 0.9 %) lquido isotnico se despus de la ciruga; "desaliniza" y se tratar la hiponatremia produce retencin de sintomtica con agua solucin salina al 3 % y furosemide Evitar la administracin de oxitocina en o con lquidos hipotnicos; tratar la hiponatremia suspendiendo el frmaco

Oxitocina

La orina se vuelve diluida al suspender la oxitocina

Ciclofosfamida

La solucin salina es ineficaz para la correccin, como en otras causas de SIHAD persistente

Tratar la hiponatremia sintomtica con solucin salina al 3 % y furosemide

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Intoxicacin por agua autoinducida por psicosis

Carrera de maratn

Existe capacidad normal para diluir la orina en la mayora La polidipsia de los pacientes, de extrema (> 1 L/h) es modo que la comn entre los hiponatremia se pacientes con corrige sola cuando psicosis severa; el la ingesta de agua agua retenida se suspende; causa hiponatremia algunos pacientes al final de la tarde y tienen liberacin de la diuresis de agua vasopresina (con restablece la frecuencia normonatremia por transitoria) por la maana estrs, tabaquismo o medicamentos (v.gr., carbamacepina) La deplecin de volumen extracelular causada por prdidas de agua salada debidas al sudor y quiz al La solucin salina estrs constituye un isotnica restablece estmulo no la capacidad para osmtico para la diluir la orina secrecin de vasopresina; se retienen los grandes volmenes de agua azucarada que se consumen

Vigilar el peso diurno en los pacientes hospitalizados para la deteccin pronta, evitar medicamentos antidiurticos, tratar la hiponatremia con restriccin de agua en algunos pacientes con SIHAD usar solucin salina hipertnica y furosemide

Solucin salina al 3 % sin furosemide para las crisis convulsivas, solucin salina isotnica y restriccin de agua para los sntomas moderados

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durante la carrera La solucin salina Se ha implicado a la Uso de xtasis isotnica es ineficaz; Solucin salina ingesta excesiva de (metilendioximetanfetamina es tpica la hipertnica para los lquidos y a SIHAD [MDMA]) autocorreccin, pero sntomas severos inducida por MDMA puede ser tarda
* Excluyendo sndromes de absorcin de irrigantes [ver tabla 3]

SIHAD - secrecin inapropiada de hormona antidiurtica

Hiponatremia posoperatoria Se libera vasopresina inmediatamente despus de los procedimientos quirrgicos, en una aparente respuesta al estrs [ver tabla 4].21,27 Especialmente durante las primeras 24 horas, la concentracin de cationes urinarios (sodio ms potasio) puede exceder en mucho a la concentracin de sodio en plasma. Como resultado, incluso los lquidos isotnicos pueden causar "desalinizacin" y disminuir la concentracin de sodio en plasma.21 Por lo mencion antes, la prostatectoma endoscpica y los procedimientos intrauterinos pueden causar hiponatremia si se usa un irrigante que tenga absorcin sistmica. El manejo de los sndromes por absorcin de irrigantes difiere de otras causas de hiponatremia posoperatoria [ver antes, Sndrome posprostatectoma e hiponatremia histeroscpica].27 Infusiones de oxitocina La oxitocina, que se usa en obstetricia para inducir la labor de parto, tiene un efecto antidiurtico directo. Si se administra en solucin glucosada al 5 % (antes una prctica comn), puede aparecer hiponatremia sintomtica despus de la infusin de menos de 3 L de lquido [ver tabla 4].11 Al terminar la infusin ocurre diuresis de agua y correccin de la hiponatremia; sin embargo, es mejor evitar el sndrome usando solucin salina isotnica como vehculo para el medicamento. Infusin de ciclofosfamida La ciclofosfamida intravenosa altera la excrecin de agua por un mecanismo desconocido.28 El efecto antidiurtico del frmaco comienza 4 a 12 horas despus de la inyeccin y persiste por hasta 12 horas. Los pacientes que reciben ciclofosfamida son especialmente susceptibles a la hiponatremia porque se les indica beber grandes volmenes de agua para prevenir la cistitis inducida por el frmaco [ver tabla 4]. Intoxicacin por agua inducida por psicosis La polidipsia extrema es relativamente comn en pacientes con enfermedades psiquitricas, en especial esquizofrenia, y puede causar hiponatremia sintomtica [ver tabla 4].14 Se han registrado ingestas de 10 a 15 L por da y mucha de la ingesta puede tener lugar en ocas horas. Muchos pacientes

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presentan hiponatremia en la tarde y el anochecer: sin embargo, la diuresis de agua tpicamente se restablece para la maana siguiente. En ocasiones el individuo bebe suficiente agua para producir crisis convulsivas. Si se vigilan los cambios diurnos en el peso corporal, la intoxicacin por agua puede reconocerse antes del inicio de sntomas neurolgicos severos. La liberacin temporal de vasopresina (provocada generalmente por nusea y vmito) puede contribuir a la retencin de agua. Existe poca evidencia de que cualquiera de los tranquilizantes mayores tenga un efecto Intoxicacin por agua durante el ejercicio La hiponatremia es muy comn en los corredores de maratn no profesionales, se asocia con tiempos de llegada ms lentos y con el consumo excesivo de lquidos durante la carrera, que se demuestra por el aumento significativo de peso.29,30 Se ha reportado hiponatremia sintomtica severa despus de la participacin en maratones o ultramaratones, pero tambin puede ocurrir hiponatremia sintomtica despus de las carreras recreativas o de entrenamientos militares. Intoxicacin por agua por "xtasis" Durante los aos 90 la 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA o xtasis) gan gran popularidad como droga recreativa usada en bailes.31 Cuando se reconoci la hipertermia maligna como una complicacin asociada a esta droga, se advirti a quienes usaban MDMA a travs de revistas y peridicos subrepticios que tomaran gran cantidad de lquido. En consecuencia, apareci la intoxicacin por agua como una complicacin potencialmente letal de la droga [ver tabla 4]. Se ha implicado en esta complicacin a la ingesta excesiva de lquido y a SIHAD, inducida por la MDMA. Diagnstico delirio, temblor y al final convulsiones y coma.12,26 Con frecuencia las pupilas estn dilatadas y puede existir signo de Babinsky bilateral. En ocasiones los pacientes pueden tener una hemiparesia que simula un evento cerebrovascular. El sndrome refleja edema cerebral, que puede ocasionar herniacin del cerebro y la muerte. Los datos clnicos pueden aparecer en forma sbita. La molestia de cefalea y confusin leve pueden ir seguidas en cuestin de horas por paro respiratorio y en algunos casos edema pulmonar neurognico. Por motivos no claros, casi todas las muertes reportadas por hiponatremia posoperatoria aguda han sido en mujeres (por lo general en edad reproductiva) y en nios pequeos. Se han registrado casos fatales de hiponatremia aguda por otras causas tanto en hombres como en mujeres. Debe sospecharse hiponatremia aguda en cualquier paciente que tenga sntomas neurolgicos inexplicables, en especial en pacientes psiquitricos, corredores de maratn, quienes usan xtasis y enfermos que reciben lquidos hipotnicos por va intravenosa (v.gr., despus de una ciruga). De inmediato deben solicitarse niveles de electrolitos en suero. En el caso adecuado, puede hacerse un diagnstico tentativo de intoxicacin por agua cuando un paciente con
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una concentracin de sodio por debajo de 130 mEq/L desarrolla sntomas (siempre y cuando se excluyan las causas de hiponatremia no hipotnica). Aunque los sntomas neurolgicos severos no suelen aparecen sino hasta que el nivel de sodio disminuye por debajo de 120 mEq/L, algunos pacientes (en especial mujeres jvenes y nios) pueden ser especialmente susceptibles a sufrir edema cerebral cuando tienen hiponatremia aguda. Se han reportado casos raros de muerte con concentraciones de sodio en plasma entre 120 y 128 mEq/L.21,27 Los ancianos pueden tolerar la hiponatremia aguda mejor que los jvenes porque la atrofia cerebral deja ms espacio para el edema de las clulas cerebrales. La misma carga de agua por kilogramo de peso corporal puede causar un grado mucho ms severo de hiponatremia aguda cuando el agua se ingiere con rapidez, en especial si la persona tiene menor masa muscular (el reservorio para el agua que limita el edema de las clulas cerebrales). Cuando la puede ser menor que la concentracin venosa (que es la que se mide en la mayora de los ensayos clnicos de electrolitos).32 La tomografa computada demuestra edema cerebral en los casos severos de intoxicacin por agua y descarta otras posibles explicaciones para los datos neurolgicos. Sin embargo, cuando los sntomas son severos el tratamiento no debe retrasarse esperando los estudios de imagen. Tratamiento Debe suspenderse de inmediato la ingesta de agua libre si se sospecha intoxicacin por agua. La solucin salina hipertnica es el tratamiento de eleccin para los pacientes con intoxicacin con agua que no pueden autorregir sus alteraciones de electrolitos, incluyendo los pacientes con edema pulmonar neurognico.26,27 Cada mililitro de solucin de peso, 1 ml de solucin salina al 3 % por kilogramo de peso aumentar la concentracin de sodio en plasma alrededor 1 a 2 ml/kg/h aumentar la concentracin de sodio en plasma alrededor de 1 a 2 mEq/L/h, una velocidad que se administrar una dosis excesiva en forma inadvertida. Se recomienda la administracin concomitante de un diurtico de sodio en el asa de Henle, impide la formacin de orina concentrada. El objetivo del tratamiento en la hiponatremia aguda consiste en disminuir la severidad del edema cerebral y detener las convulsiones. La elevacin de 4 a 6 mEq/L en la concentracin de sodio suele ser suficiente para lograr esto. Por lo tanto, debe vigilarse con frecuencia la concentracin de sodio durante el tratamiento, suspendiendo la solucin
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hipertnica despus de 2 a 3 horas. Una vez administrado el manejo inicial con dosis altas de solucin salina hipertnica deben instituirse medidas ms conservadoras para normalizar la concentracin de sodio en forma gradual. Para evitar complicaciones por la correccin excesiva de la hiponatremia, la concentracin de sodio no debe aumentarse en forma intencional ms de 12 mEq/L durante el primer da del tratamiento o ms de 6 mEq/L/da despus.
HIPONATREMIA CRNICA

La diferencia entre hiponatremia aguda y crnica es un poco arbitraria. Se considera que la hiponatremia es crnica cuando se ha desarrollado durante 48 horas o ms.11,12,26 Aunque no es posible conocer la duracin precisa de una alteracin electroltica cuando se desarrolla en personas fuera del hospital (excepto por los bebedores psicticos de agua y los corredores de maratn), puede suponerse que los pacientes externos tienen hiponatremia crnica.33 No ocurre hiponatremia prolongada a menos que exista un defecto sostenido en la excrecin de agua. Excepto por los pacientes con insuficiencia renal, virtualmente todos los pacientes con hiponatremia crnica tienen alguna alteracin en la secrecin de vasopresina. Etiologa Insuficiencia renal avanzada Una velocidad de filtracin glomerular baja limita la capacidad para excretar agua libre de electrolitos. Muchos pacientes con insuficiencia renal avanzada excretan orina como la misma osmolaridad que el plasma independientemente de sus condiciones fisiolgicas (isostenuria fija). En la insuficiencia renal oligrica la capacidad de excretar agua libre es virtualmente nula y debe evitarse la administracin de lquidos hipotnicos para evitar la hiponatremia. Diurticos Con frecuencia los diurticos tiacdicos son la nica causa, o un factor contribuyente importante, de hiponatremia que requiere hospitalizacin.33,34 Por motivos desconocidos, la hiponatremia causada por tiacidas afecta a las mujeres ancianas con mucho ms frecuencia que a otros grupos de pacientes. Al bloquear la reabsorcin de sodio y cloruro en el tbulo distal, las tiacidas y la metolazona evitan la generacin de orina diluida al mximo.35 Debido a que estos agentes no afectan la reabsorcin de sodio en la rama ascendente del asa de Henle, permiten la excrecin de orina hipertnica concentrada al mximo y pueden ocasionar retencin simultnea de agua y deplecin de sodio y potasio. Las tiacidas pueden causar hiponatremia muy severa, con niveles de sodio en plasma tan bajos como 100 mEq/L. Los niveles de vasopresina suelen estar elevados en estos pacientes, en ocasiones por deplecin de volumen inducida por los diurticos, pero con ms frecuencia por el estrs de enfermedades concomitantes no graves. Los pacientes con hiponatremia inducida por tiacidas no suelen parecer depletados de volumen por clnica, quiz porque el agua retenida mantiene en forma parcial el volumen de lquido extracelular. Los pacientes que sufren hiponatremia por tiacidas no deben recibir estos agentes de nuevo porque son comunes los episodios recurrentes de hiponatremia severa.
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Hipovolemia La hiponatremia hipovolmica suele asociarse principalmente con prdida gastrointestinal de lquido causada por vmito, diarrea o abuso de laxantes. En forma sorprendente, en especial en los alcohlicos, los pacientes que continan bebiendo mientras vomitan en forma repetida pueden absorber suficiente del agua (o cerveza) ingerida para volverse hiponatrmicos. Las prdidas de electrolitos en el vmito, combinado con la prdida de sodio y potasio urinarios resultado de la alcalosis metablica disminuyen la concentracin de sodio en plasma. Ingesta excesiva de cerveza Los pacientes que subsisten de cerveza son susceptibles a sufrir hiponatremia por la baja tasa de excrecin de solutos (la cerveza contiene pocas protenas o electrolitos). La menor llegada del filtrado glomerular a los sitios de dilucin distal limita la cantidad de agua que puede excretarse. Los estmulos no osmticos para la secrecin de vasopresina causada por nusea o prdida de lquidos gastrointestinales o el tratamiento con tiacidas suelen ser factores contribuyentes.15 Condiciones edematosas Cualquier enfermedad que pueda causar edema predispone tambin a retencin de agua e hiponatremia. Los mismos factores hemodinmicos que promueven la retencin de sodio son estmulos no osmticos para la liberacin de vasopresina.8,16-18 Se han reportado niveles aumentados de vasopresina en los pacientes hiponatrmicos con insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis y sndrome nefrtico. En la insuficiencia cardiaca la hiponatremia se asocia con bajo gasto cardiaco y mal pronstico. SIHAD La liberacin no osmtica de vasopresina que no tiene explicacin hemodinmica se denomina inapropiada [ver tabla 5].12,19 Diversos tumores (principalmente el carcinoma de clulas pequeas del pulmn) sintetizan y secretan vasopresina ectpica.36 Debe considerarse que la hiponatremia persistente e inexplicable puede ser un indicador de una neoplasia oculta.

Tabla 5 Causas del sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica

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Tumores

Trastornos neurolgicos

Trastornos pulmonares Enfermedades endcrinas

Frmacos

Broncognico (clulas pequeas) Pancretico Duodenal Uretral Nasofarngeo Leucemia Enfermedad de Hodgkin Timona Psicosis Traumatismos Neoplasias (primarias y metastsicas) Vascular (hemorragia, infarto y vasculitis) Infeccin (meningitis, abseso cerebral y encefalitis) Diversos (sndrome de Guillain-Barr, esclerosis mltiple, hidrocefalia, sndrome de Shy-Drager) Infecciosos (neumona bacteriana, viral y mictica, tuberculosis) Funcional (asma, insuficiencia respiratoria aguda y ventilacin mecnica) Deficiencia de glucocorticoides (hipopituitarismo) Hipotiroidismo Hormonas antidiurticas (vasopresina, DDVAP y oxitocina) Agentes psicotrpicos (antidepresivos tricclicos, inhibidores de la recaptura de serotonina, inhibidores de la monoamino oxidasa y carbamacepina) Extasis (MDMA) Agentes antineoplsicos (ciclofosfamida, vincristina y vinblastina) Antinflamatorios no esteroides Hipoglucemiantes (clorpropamida y tolbutamida) Diversos (bromocriptina y nicotina)

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Otras causas

Estrs posoperatorio Supresin alcholica SIDA Nusea

DDVAP - 1 deamino - 8 -D -arginina vasopresina

La SIHAD puede tambin complicar la evolucin de muchos padecimientos en los que existe dao o inflamacin del sistema nervioso central.8,12 En los pacientes con hemorragia subaracnoidea los pptidos natriurticos liberados por el cerebro pueden promover en forma directa la prdida urinaria de sodio independientemente del volumen extracelular (prdida de sal cerebral).37,38 Las prdidas urinarias de sal combinadas con retencin de agua inducida por vasopresina son responsables de la hiponatremia. La SIHAD es una complicacin comn de las infecciones torcicas. Se ha demostrado actividad antidiurtica por bioensayos en tejido pulmonar de pacientes con tuberculosis pulmonar, y la tuberculosis causa SIHAD.11 En los casos de neumona aumentan los niveles de vasopresina durante la fase aguda, que anterior tambin causa hiponatremia, los pacientes con hipopituitarismo sufren secrecin inapropiada de HAD pero, a diferencia de los pacientes con enfermedad de Addison, tienen niveles normales de mineralocorticoides y no se vuelven hipovolmicos o hipercalmicos. La hiponatremia causada por deficiencia de glucocorticoides se resuelve en forma pronta al administrar cortisol. El hipotiroidismo causa tambin secrecin inapropiada de HAD y la hiponatremia se resuelve en forma gradual cuando se sustituye la hormona tiroidea. 39 Diversos agentes teraputicos pueden inducir SIHAD. 12,40 Los antinflamatorios no esteroides (AINE) disminuyen la excrecin de agua porque inhiben la formacin de prostaglandina E2, que modula la accin de la vasopresina. 8| Se han reportado casos raros de hiponatremia atribuibles solo a AINE, pero estos agentes de uso comn pueden exacerbar otras causas de hiponatremia. Hiponatremia en el SIDA La hiponatremia es un hallazgo comn en los pacientes con SIDA.41 Muchos pacientes con SIDA tienen datos de SIHAD asociados con infecciones oportunistas que causan neumona y meningitis. Otros tienen coexistente o insuficiencia suprarrenal.42 Con frecuencia ocurre hiponatremia cuando los antibiticos se administran en soluciones intravenosas hipotnicas. Diagnstico

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La hiponatremia crnica debe estudiarse en forma sistemtica. Primero, deben excluirse varios padecimientos que pueden disminuir la concentracin de sodio en plasma sin provocar hipotonicidad [ver antes, Diagnstico diferencia de la hiponatremia]. Una vez establecido que existe hiponatremia hipotnica deber identificarse el mecanismo de alteracin en la excrecin de agua (hipovolemia contra padecimientos edematosos o SIHAD) y el diagnstico diferencial adecuado al mecanismo considerado. Lo ms difcil en el proceso diagnstico es determinar si existe SIHAD crnica y, en este caso, definir la enfermedad especfica responsable del sndrome. Manifestaciones clnicas Debido a que el edema cerebral suele no ser severo, los sntomas de hiponatremia crnica son mucho ms sutiles, vagos e inespecficos que los de la intoxicacin aguda por agua.12,26 Las alteraciones de electrolitos suelen ser asintomticas con niveles de sodio que podran ser mortales para un paciente con intoxicacin aguda por agua. Al disminuir la concentracin de sodio por debajo de 115 a 120 mEq/L los pacientes pueden sufrir anorexia, nausea, vmito, debilidad y calambres musculares. Pueden estar irritables y mostrar cambios en la personalidad, volvindose poco cooperadores, confusos, hostiles o simplemente hiporreactores. Cuando la concentracin de sodio en plasma es menor de 110 mEq/L pueden ocurrir alteraciones en la marcha, cadas, estupor, temblor y, ms raro, crisis convulsivas. Es raro que la hiponatremia crnica sea fatal per se. Sin embargo, debido a que puede ser un indicador de una enfermedad subyacente grave, los pacientes hospitalizados con hiponatremia suelen tener una mortalidad alta, falleciendo con, pero no por, la hiponatremia crnica. Existe poca evidencia de que la hiponatremia crnica per se cause secuelas permanentes, incluso cuando la concentracin de sodio en plasma es menor de 105 mEq/L.33,43 Sin embargo, los enfermos con hiponatremia severa y prolongada estn propensos a sufrir lesin neurolgica iatrognica si las alteraciones de los electrolitos se corrigen con demasiada rapidez [ver adelante, Tratamiento]. Historia clnica y examen fsico La historia clnica debe incluir informacin sobre la dieta, la ingesta de lquido, las examen fsico los mdicos deben buscar signos clnicos de deplecin de volumen o un trastorno edematoso. Sin embargo, la evidencia de deplecin de volumen no siempre es definitiva. Por ejemplo, el vmito puede ser un sntoma, ms que la causa de la hiponatremia. La hiponatremia extrema puede en ocasiones alterar los reflejos baroceptores, causando hipotensin postural y una impresin falsa de deplecin de volumen, y el agua retenida puede enmascarar la deplecin de volumen subyacente. Cuando no es obvia la distincin entre la hiponatremia causada por hipovolemia y la causada por secrecin inapropiada de HAD, los datos de laboratorio pueden ser tiles. Pruebas de laboratorio La medicin de la concentracin urinaria de sodio, de cloruro, o de ambos, es la prueba ms til.44 La retencin de agua causada por hipovolemia o por una condicin edematosa suele asociarse con una

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concentracin de sodio en la orina menor de 20 mEq/L. La hipovolemia causada por prdidas de lquido por el tubo digestivo alto es una excepcin importante. Este tipo de prdidas causa alcalosis metablica, que puede aumentar la excrecin urinaria de sodio a pesar de que exista deplecin de volumen. El diagnstico puede hacerse midiendo la que la orina suele estar concentrada, la concentracin de sodio en orina es mayor a 40 mEq/L a menos que la ingesta de sodio en la dieta sea muy baja. La medicin del BUN y del cido rico en suero complementan estas mediciones. Cuando una alteracin hemodinmica es responsable de la hiponatremia, el rin estar hipoperfundido, la depuracin de urea y cido rico estarn disminuidas y los niveles de BUN y cido rico en suero estarn aumentados. Por el contrario, la SIHAD es un estado de expansin de volumen y el BUN y el cido rico suelen estar bajos. El cido rico es un indicador ms confiable del estado de volumen que el nivel de BUN porque este ltimo es afectado por la ingesta diettica de protena, as como por la depuracin renal. La evaluacin del equilibrio cido-base y del potasio puede proporcionar datos clave para el diagnstico. Los niveles de potasio y bicarbonato sricos son normales en la SIHAD. La hipocalemia y la alcalosis metablica sugieren tratamiento con diurtico o vmito, que pueden ser provocados. La hipercalemia y la acidosis metablica sugieren insuficiencia suprarrenal. Se encuentran hipocalemia y acidosis en los casos de diarrea y cuando se abusa de laxantes en forma subrepticia. Supresin de frmacos hiponatrmicos Cuando un paciente toma un medicamento que puede causar hiponatremia es importante excluir otras causas posibles antes de atribuir la alteracin electroltica al medicamento. Por ejemplo, los diurticos tiacdicos pueden exacerbar la hiponatremia causada por SIHAD. La mejor manera de hacer el diagnstico de hiponatremia inducida por frmacos es eliminando el agente agresor y asegurndose que la excrecin de agua retorna a potasio es comn que exista un cambio temporal en el osmostato, por lo que no debe realizarse una investigacin exhaustiva buscando otra causa. Respuesta al tratamiento En ocasiones las evidencias respecto a la causa de la hiponatremia pueden ser confusas. En por va oral dando tiempo suficiente) es la mejor clave para el diagnstico. Los pacientes con condiciones edematosas el sodio en un principio, pero en cuanto se corrige la hipovolemia la orina se vuelve diluida, la velocidad de excrecin de sodio urinario aumenta para equilibrar la ingesta y la hiponatremia mejora al excretarse agua en la orina. La excrecin de sodio en la orina en los pacientes con SIHAD aumenta pronto, pero la orina permanece concentrada y persiste la

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hiponatremia. En los pacientes con concentraciones de sodio en plasma muy bajas la solucin istotnica debe administrarse con gran precaucin, en la SIHAD la solucin salina puede exacerbar la hiponatremia, mientras que en la deplecin de volumen la hiponatremia puede corregirse con demasiada rapidez. Identificacin de la causa especfica de SIHAD La SIHAD es un mecanismo por el que se desarrolla hiponatremia, no un diagnstico. En todos los pacientes con SIHAD debe buscarse una causa especfica de la secrecin inapropiada de vasopresina. Cuando se desarrolla hiponatremia en el hospital la causa puede ser obvia (v.gr., neumona, meningitis o causa obvia est indicada una evaluacin extensa. La investigacin debe incluir la bsqueda cuidadosa de neoplasias y ocasiones, en especial en pacientes con trastornos psiquitricos, retraso mental, edad avanzada o alcoholismo, no se encuentra la causa de la SIHAD.45 Es importante la vigilancia cuidadosa porque las neoplasias pueden volverse clnicamente aparentes despus de varios aos de una SIHAD considerada idioptica. Tratamiento Los pacientes con hiponatremia crnica y niveles muy bajos de sodio en plasma suelen tener algunos sntomas neurolgicos y tienen riesgo de lesiones por cadas. Sin embargo, a diferencia de la intoxicacin por agua, se asocia con poco riesgo de inicio sbito de crisis convulsivas o mortalidad, siempre y cuando se controle la ingesta de agua y no se permita que la concentracin de sodio en plasma disminuya ms. Por otro lado, los pacientes tienen un riesgo considerable de lesin neurolgica si la correccin de la hiponatremia es agresiva. Por lo tanto, existen cuatro objetivos sodio, (2) aliviar los sntomas causados por la hiponatremia aumentando en forma pronta pero cuidadosa la concentracin de sodio en plasma (es adecuado un aumento de por lo menos 4 mEq/L/da en la mayora de los casos), (3) evitar la correccin excesiva y (4) restablecer en forma gradual y mantener la concentracin normal de sodio en plasma. Debe indicarse restriccin de agua libre en todos los pacientes hasta que comience a aumentar la concentracin de sodio en plasma. Los lquidos intravenosos deben ser por lo menos isotnicos y la ingesta oral debe limitarse a 500 a 1,000 ml/da, dependiendo de la severidad de la alteracin electroltica. En los pacientes con defectos reversibles en la excrecin de agua las limitaciones en la ingesta de agua libre pueden retirarse una vez que la concentracin de sodio comience a aumentar. Los intentos para calcular la dosis de cloruro de sodio necesarios para corregir la hiponatremia suelen fracasar. El aumento en la concentracin de sodio depende de la cantidad de sodio y potasio administrados que se retienen y de la
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se normaliza al lograr solo diuresis de agua, sin administrar sodio. Las medidas requeridas para aumentar la concentracin de sodio en el plasma, junto con la posibilidad de correccin inadvertida demasiado rpida, varan dependiendo de la causa de la hiponatremia. Para fines teraputicos, las causas de alteracin en la excrecin de agua pueden dividirse en reversibles y persistentes. Defectos reversibles en la excrecin de agua La hiponatremia se corrige con facilidad cuando se elimina la causa de la excrecin defectuosa de agua por expansin de volumen, supresin de un agente teraputico o tratamiento de una enfermedad subyacente [ver tabla 4]. En los pacientes con defectos reversibles en la excrecin de agua la prevencin de la correccin excesiva puede convertirse en un reto difcil. La hiponatremia hipovolmica responde con facilidad a la administracin de cloruro de sodio al 0.9 % porque la Una vez que se repara la deficiencia de volumen y se elimina el estmulo hemodinmico para la secrecin de vasopresina la orina se vuelve diluida y la diuresis de agua puede normalizar con rapidez la concentracin de sodio en el plasma. En forma semejante, los pacientes con hiponatremia inducida por diurticos son muy susceptibles a la de las deficiencias de sodio y potasio contribuyen al aumento en la concentracin plasmtica de sodio. La solucin salina intravenosa debe suspenderse una vez que se haya corregido la hipovolemia clnica y la concentracin de sodio comience a aumentar. En los pacientes hipocalmicos que requieren sustitucin de potasio debe administrarse solucin salina solo con mucha precaucin (en caso indicado). Durante la reposicin de potasio este in entra a las clulas, desplazando al sodio, que retorna al espacio extracelular. Por lo tanto, la administracin de potasio es tan eficaz como la de sodio para aumentar la concentracin plasmtica de sodio. La hiponatremia inducida por diurticos no suele requerir de solucin salina intravenosa, en la mayora de los pacientes la dieta adecuada, la sustitucin de la deficiencia de potasio y la suspensin de las tiacidas es suficiente. En los pacientes con hiponatremia severa la concentracin de sodio debe vigilarse cada 6 a 8 horas durante los primeros 2 a 3 das de tratamiento. Si parece que la diuresis de agua va a aumentar el sodio plasmtico en ms que la cantidad deseada, puede ser necesario sustituir las prdidas de lquido con agua por va oral o dextrosa al 5 %. Defectos persistentes en la excrecin de agua: SIHAD Los pacientes con SIHAD tienden a ser resistentes a los cambios rpidos en la concentracin plasmtica de sodio (a menos que la causa de la SIHAD sea de reciente inicio). La restriccin de agua es la base del tratamiento, aunque si se usa sola la resolucin de la hiponatremia puede ser

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asa de Henle, interfieren con el mecanismo de concentracin renal, bloqueando en parte el efecto de la vasopresina. Los diurticos de asa pueden combinarse con sal oral o con una infusin lenta (de alrededor de 15 ml/h) de solucin salina al 3 %. La urea oral e intravenosa se ha usado mucho para tratar la SIHAD en ciertas partes de Europa, pero la experiencia con este agente en los Estados Unidos es muy limitada. La demeclociclina, una tetraciclina que bloquea el costo y la prolongada duracin de su accin limita su eficacia. Se han desarrollado varios bloqueadores de los receptores de vasopresina activos por va oral, que en la actualidad se prueban en estudios clnicos. 46,47 Defectos persistentes en la excrecin de agua: condiciones edematosas e insuficiencia renal Rara vez (si acaso) debe administrarse solucin salina para corregir la hiponatremia en pacientes edematosos o con insuficiencia renal (excepto para los que tienen azoemia prerrenal). Debido a que no tiene efecto sobre la excrecin de agua, 1 L de solucin salina al 0.9 % aumenta la concentracin de sodio en plasma en solo 1 mEq/L. 12 Adems, este tipo de solucin cardiaca o falla renal. Aunque los diurticos tiacdicos estn contraindicados, los diurticos de asa son parte importante del tratamiento para la hiponatremia de los pacientes con condiciones edematosas, aumentando la excrecin de agua libre y mejorando la diurticos de asa cuando pacientes con estados edematosos severos desarrollan hiponatremia. Sin embargo, el apropiada ser aumentar la dosis y restringir la ingesta de agua. La combinacin de un diurtico de asa y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) es especialmente eficaz en la insuficiencia cardiaca. El efecto benfico del inhibidor de la ECA puede explicarse al reducir la sed y la secrecin de vasopresina atribuibles a la angiotensina II y por un efecto directo sobre la accin hidro-osmtica de la vasopresina, mediado por prostaglandinas.11 La hiponatremia en las condiciones edematosas est mediada por vasopresina. Los estudios clnicos han demostrado edema.46,47 Tratamiento de las crisis convulsivas por hiponatremia Un pequeo porcentaje de pacientes con hiponatremia crnica y niveles muy bajos de sodio sufren crisis convulsivas. Independientemente de la duracin o causa de la tratarse con solucin salina hipertnica. El enfoque teraputico es semejante al usado para la intoxicacin aguda por

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agua, excepto de que se requiere ms vigilancia para evitar un aumento excesivo en la concentracin de sodio plasmtico una vez que se han suspendido las medidas urgentes. 12,26 Complicaciones del tratamiento: Mielinolisis y sndrome de desmielinizacin osmtica La correccin excesiva de la hiponatremia crnica puede complicarse por lesin neurolgica.43,48 Tpicamente el paciente con sntomas hiponatrmicos mejora al aumentar la concentracin de sodio en plasma, pero despus de un respuesta progresiva y cuadriparesia espstica. En los casos severos el paciente est "bloqueado", esto es, despierto de la hiponatremia se ha denominado sndrome de desmielinizacin osmtica porque las caractersticas clnicas se asocian con lesiones cerebrales (mielinolisis) caracterizadas por interrupcin de la mielina respetando neuronas y axones.48-50 Las lesiones (que se identifican mejor por imagen de resonancia magntica) se localizan tpicamente en el de vista histolgico en una distribucin simtrica en reas extrapontinas del cerebro, en donde existe mezcla de sustancia gris y blanca. El sndrome de desmielinizacin osmtica se ha reproducido en experimentos en animales,49 estos han demostrado que el trastorno es una complicacin de la correccin rpida de la hiponatremia, ms que de la alteracin electroltica en s. Estudios observacionales en pacientes con hiponatremia severa sugieren que esta complicacin teraputica se evita mejor manteniendo la velocidad de correccin por debajo de 10 a 12 mEq/L/da y 18 mEq/L/48 h. Debido a que rara vez se requieren incrementos importantes en la concentracin de sodio en suero para aliviar los sntomas hiponatrmicos y ya que la correccin excesiva accidental es comn, el objetivo del tratamiento debe ser aumentar la concentracin srica de sodio 8 mEq/L/da o menos.12 Trastornos de deficiencia de agua: Hipernatremia
PATOGENIA

La hipernatremia persistente es causada por uno de dos mecanismos bsicos: se pierde agua y no se sustituye en forma adecuada o, con menos frecuencia, se toma demasiada sal sin suficiente agua [ver tabla 6].13,51-53 En cualquiera de los casos se requiere agua sin electrolitos para normalizar la concentracin del sodio plasmtico. Debido a que la sed es el principal mecanismo de defensa contra la hipertonicidad, la hipernatremia persistente significa que existe un defecto en la ingesta de agua. La orina concentrada al mximo minimiza, pero no previene del todo, las prdidas de agua. Las prdidas insensibles de agua a travs de la piel y los pulmones son inevitables y la excrecin de urea obliga a cierta prdida urinaria. Para mantener una concentracin de sodio srico normal (135 a 142 mEq/L) se requiere que se
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sustituyan las prdidas diarias de agua. Tabla 6 Causas de hipernatremia Extrarrenal Prdidas insensibles (piel y pulmones) Renal Diabetes inspida neurognica (central) Diabetes inspida nefrognica Congnita Ligada al X (defecto del receptor de vasopresina V 2) Recesiva (defectos de acuaforina) Adquirida Alteraciones de electrolitos: hipocalemia, hipercalemia Frmacos: litio, demeclociclina, metoxiflurano Embarazo (vasopresinasa) Exceso en la excrecin de urea. Extrarrenal Sudor Tubo digestivo superior Catrticos osmticos Renal Glucosuria, manitol, glicerol, diurticos Oral Parenteral NaHCO3, solucin salina al 3 o 5 % IV, aborto teraputico (administracin inadvertida de solucin salina IV al 29 %) Hemodilisis con dializado hipertnico

Prdidas de agua sin electrolitos

Prdidas hipotnicas

Intoxicacin por sal

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La mayora de los pacientes hipernatrmicos estn demasiado enfermos, son demasiado jvenes o demasiado viejos, como para tomar agua por ellos mismos o solicitarla.13,51 En ocasiones la sensacin de sed est alterada, de modo que el paciente no desea beber cuando la concentracin de sodio en plasma est por arriba del rango normal. La ingesta inadecuada de agua causar hipernatremia. Cuando la ingesta inadecuada se asocia con prdidas excesivas de agua ocurre hipernatremia severa.
ETIOLOGA

tienen menor concentracin de electrolitos que el plasma. Las prdidas hipotnicas pueden considerarse como mezclas se asocia con contraccin del volumen extracelular. 13 Sin embargo, este no siempre es el caso. Cuando la hipernatremia porque se saca agua del espacio intracelular.51 En los pacientes graves, suele coexistir expansin del volumen extracelular con edema aunado a la hipernatremia,52,54 ocurre prdida de agua libre en pacientes que se vuelven edematosos despus de la reanimacin con lquidos por estado de choque o trastornos subyacentes como insuficiencia cardiaca congestiva, nefropata o cirrosis heptica. Prdidas de agua pura Si las prdidas de agua pura son responsables de la hipernatremia, cada compartimiento de lquido corporal pierde un porcentaje igual de su volumen.13,51 El plasma constituye solo un doceavo del agua corporal total (un cuarto del lquido extracelular) y el volumen del plasma se mantiene por la presin onctica, que aumenta con la prdida de agua. Por lo tanto, el volumen del plasma se contrae en menos de 83 ml por cada litro de agua perdido y los signos clnicos de hipovolemia son poco comunes, a menos que la deficiencia de agua sea muy grande. Prdidas insensibles de agua El agua se pierde en forma constante por evaporacin de la piel y los pulmones, y debe sustituirse para evitar la deshidratacin. Las prdidas insensibles diarias, que normalmente son de 0.5 L, pueden aumentar varias veces cuando la temperatura ambiental es muy clida, en presencia de fiebre o de estados hipermetablicos, como la tirotoxicosis. Aumento en la excrecin de urea Aunque la urea es un osmol ineficaz que cruza con libertad la mayora de las membranas celulares, la excrecin urinaria de urea puede tener un papel importante en el balance de agua. Las tasas

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obligan a una mayor prdida de agua. Cuando los solutos de la orina se componen casi exclusivamente de urea, la orina se vuelve una solucin libre de electrolitos, independientemente de su osmolaridad. Diabetes inspida Debido a que la excrecin de sodio no se afecta en la diabetes inspida, el exceso de lquido perdido en la orina es agua pura. Mientras se tenga agua disponible y el paciente sea capaz de beber no ocurre hipernatremia. Sin embargo, sin la sustitucin de agua se desarrolla hipernatremia en unas cuantas horas. Prdidas hipotnicas La hipernatremia causada por prdidas de lquido hipotnico se asocia con deplecin del volumen extracelular. Sudor El sudor es una solucin hipotnica que contiene agua, sodio, potasio y cloruro. Las glndulas sudorparas responden a la aldosterona disminuyendo la concentracin de sodio y aumentando la concentracin de potasio en sus secreciones. Prdidas de lquido gstrico El lquido perdido por vmito o succin nasogstrica es hipotnico para el plasma. Sin la sustitucin adecuada de agua, las prdidas grandes de lquidos gstricos pueden causar hipernatremia. Catrticos osmticos Las prdidas fecales contienen electrolitos en una concentracin comparable a la del plasma, excepto cuando se administran catrticos osmticos como sorbitol y lactulosa. Estos agentes atraen en forma osmtica solucin no absorbible de solutos que se administra con sulfonato de poliestireno (Kayexalate) para tratar la heptica, puede facilitar la prdida de gran cantidad de agua sin electrolitos, provocando alta incidencia de hipernatremia a menos que se sustituyan las prdidas. Diurticos osmticos y glucosuria La glucosa en el lquido extracelular acta como un osmol eficaz que atrae agua hacia el lquido extracelular, deshidratando las clulas y disminuyendo la concentracin de sodio en el plasma.23,51 La excrecin de glucosa en la orina acta como un diurtico osmtico que puede provocar la prdida de varios litros de lquido hipotnico. Las prdidas de agua sin electrolitos inducidas por la glucosuria aumentan la concentracin de sodio semejante en los lquidos corporales. Intoxicacin aguda por sal

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Las prdidas de agua aumentan la concentracin de sodio en el suero en horas a das. La ingestin oral de grandes cantidades de sal sin agua (una cucharada sopera contiene casi 350 mEq de NaCl, suficiente para aumentar el sodio en plasma en 8 mEq/L) o la infusin intravenosa de soluciones hipertnicas puede elevar la concentracin de sodio en plasma mucho ms rpido (intoxicacin aguda por sal). 13,51
DIAGNSTICO

Manifestaciones clnicas La hipernatremia de inicio agudo (vista casi exclusivamente en la intoxicacin aguda por sal) causa deshidratacin cerebral, con lesin vascular y sangrado intracraneal. Los pacientes presentan crisis convulsivas, estado de coma, plasma por arriba de 170 mEq/L con frecuencia fallecen.13,51 Si tienen tiempo para adaptarse, las clulas cerebrales protegen su volumen acumulando osmolitos orgnicos, lo que evita las hemorragias causadas por la hipernatremia aguda. Por lo tanto, las manifestaciones clnicas de la hipernatremia crnica son menos dramticas que las observadas en los casos agudos, variando de letargo a coma, dependiendo de la severidad de las alteraciones electrolticas.13,51,53 de lquido hipotnico pueden asociarse con signos y sntomas de deplecin de volumen extracelular adems de sntomas relacionados con la hipernatremia. Deteccin de la deficiencia de agua La concentracin de sodio en plasma (o suero) puede usarse para determinar cunta agua se requiere para restablecer la normotonicidad. En los pacientes diabticos con deshidratacin hiperglucmica la magnitud de deficiencia de agua puede subestimarse seriamente [ver adelante, Deshidratacin diabtica]. En los pacientes con hiperglucemia severa el porcentaje de aumento en la concentracin de sodio srico se aproxima al porcentaje de disminucin del agua corporal total. La siguiente ecuacin lo define en forma ms precisa: Deficiencia de agua = Agua corporal normal (1 - [Na+ ] srico/140) El valor para el agua corporal total se basa en el peso habitual del paciente (casi siempre calculado), la edad y el gnero.

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calcularse a partir de la historia clnica y el examen fsico, y no por la concentracin de sodio en suero.
TRATAMIENTO

La correccin de la deplecin severa de volumen extracelular tiene prioridad sobre la correccin de la hiponatremia. Cuando el paciente est hipotenso el tratamiento inicial debe incluir la infusin rpida de solucin isotnica para lograr la estabilidad hemodinmica. Los pacientes hemodinmicamente estables, las prdidas de agua pura deben remplazarse con agua pura y no se requiere solucin salina. Los pacientes edematosos con hipernatremia pueden recibir diurticos junto con agua sin electrolitos para sustituir la prdida urinaria de agua sin electrolitos, el efecto neto ser la reduccin del volumen extracelular y el restablecimiento de la normotonicidad y el volumen celular. Puede administrarse agua sin electrolitos en forma de dextrosa al 5 %, en los pacientes que no pueden beber. Las soluciones de dextrosa no deben infundirse a ms de 500 ml/h. Las infusiones ms rpidas proporcionan ms glucosa de la que puede metabolizarse y causan hiperglucemia, glucosuria y prdidas urinarias de agua, que son contraproducentes para corregir la hipertonicidad. La sustitucin de agua no debe basarse solo en las frmulas, se medirn en forma frecuente la concentracin srica y urinaria de sodio, de modo que puedan ajustarse los lquidos en forma apropiada. Velocidad de correccin En la gran mayora de los casos el inicio de la hipertonicidad es suficientemente lento para que las adaptaciones cerebrales minimicen la deshidratacin cerebral. Los osmolitos orgnicos que se acumulan en la adaptacin a la hipernatremia dejan la clula con lentitud durante la rehidratacin. Si la hipernatremia se corrige con demasiada rapidez ocurre edema cerebral.13,51 Para que sea seguro, la concentracin de sodio en suero debe disminuirse en no ms de 10 prdidas de agua libre en no ms de 2 L al da. que el problema se diagnostica pronto (v.gr., infusin intravenosa inadvertida de solucin hipertnica durante un aborto teraputico), pueden administrarse infusiones rpidas de agua libre de electrolitos junto con un diurtico de asa, antes de conocer los resultados de los electrolitos sricos, en un intento por prevenir una catstrofe neurolgica. Deshidratacin diabtica La hipertonicidad asociada con diabetes mellitus es un trastorno complejo.23 La diuresis osmtica inducida por
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extracelular agrega un soluto impermeable, que contribuye a la hipertonicidad y a los sntomas neurolgicos. Los pacientes hiperglucmicos y con deshidratacin severa pueden no parecer hipovolmicos en un principio porque la alta concentracin de glucosa en el lquido extracelular atrae agua por la fuerza osmtica de las clulas, enmascarando la prdida de agua salada. Al corregir la hiperglucemia puede surgir la hipovolemia. El tratamiento inicial incluye 1 a 2 L de solucin salina isotnica por la posibilidad de esta complicacin, incluso en pacientes que al inicio estn normotensos. Con la expansin de volumen el exceso de glucosa se excretar en la orina, creando un requerimiento continuo de agua tanto salina como libre de electrolitos. La infusin de solucin salina al 0.45 % a una velocidad que exceda la diuresis sustituir la deficiencia de agua sin electrolitos y el resto de la deficiencia de agua salada. Deben vigilarse con cuidado la concentracin de sodio en suero (ajustada por el efecto de la hiperglucemia) y la diuresis para que la sustitucin de lquidos se adapte a las necesidades del paciente. Debe evitarse la correccin rpida de la hipertonicidad por el riesgo de edema cerebral. Este problema es de especial preocupacin en nios pequeos con cetoacidosis diabtica. Por este motivo, en los pacientes jvenes debe dejarse que la concentracin srica de sodio se eleve mientras disminuye el nivel de glucemia (i.e., 0.5 mmol/L de aumento en el sodio srico por cada 18 mg/dl de disminucin en la glucosa plasmtica), manteniendo una osmolaridad efectiva casi constante, en especial en las primeras 12 a 16 horas. En los nios deben evitarse los lquidos hipotnicos durante el primer da de tratamiento.55 Los pacientes con insuficiencia renal oligrica no se deshidratan cuando tienen hiperglucemia severa. Estos pacientes con frecuencia sufren insuficiencia cardiaca congestiva o hipertensin por el desplazamiento de lquido de las clulas al suele ser baja. La insulina es el nico tratamiento requerido, no est indicado administrar ni solucin salina isotnica ni al 0.45 %. Trastornos en la conservacin del agua: Diabetes inspida
PATOGENIA

La diabetes inspida (DI) neurognica es causada por secrecin deficiente de vasopresina.8,56,57 La DI nefrognica se produce por falta de respuesta del rin a la hormona, que se secreta en forma normal.58 Ambos trastornos se a 4 L al da) y polidipsia (exceso de sed). La mayora de los pacientes con poliuria no sufren hipernatremia porque la sed mantiene el equilibrio del agua libre de electrolitos. Las causas y el tratamiento de la DI neurognica se analizan en otro captulo [ver 3: V Hipfisis].

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La respuesta defectuosa a la vasopresina (DI nefrognica) puede heredarse como un rasgo ligado al X causado por una mutacin en el gen que codifica al receptor de la vasopresina V2 o como un rasgo autosmico recesivo causado por una mutacin en el gen que codifica para el canal de agua que responde a la vasopresina (acuaforina 2). La DI nefrognica complicacin de enfermedades renales [ver tabla 6]. La DI resistente a la vasopresina puede surgir tambin a finales del embarazo como resultado de la vasopresinasa liberada por la placenta, muchas pacientes afectadas tienen DI neurognica o nefrognica subyacente, subclnica, que se exacerba por el mayor catabolismo de la vasopresina circulante.
DIAGNSTICO

Manifestaciones clnicas datos fsicos significativos o alteraciones e laboratorio son los de la causa subyacente. Pruebas de laboratorio Puede hacerse el diagnstico de DI si la osmolaridad urinaria es menor de 250 mosm/kg a pesar de hipernatremia.8 Cuando se sospecha la enfermedad en un paciente polirico cuya concentracin de sodio en suero es normal, puede vigilarse la osmolaridad urinaria mientras el paciente est deprivado de agua, lo que permite que el nivel de sodio aumente a ms de143 mEq/L. La vasopresina exgena aumenta la osmolaridad urinaria en ms de 150 mosm/kg en pacientes con DI neurognica (pero no nefrognica). En ocasiones se diagnostica DI en forma equvoca en pacientes y causa poliuria con orina diluida. Debido a que los pacientes con polidipsia primaria secretan vasopresina en condiciones normales, no sufren hipernatremia durante la deprivacin diagnstica de agua. En los casos limtrofes causada por excrecin excesiva de sal, urea o glucosa, o por un diurtico osmtico (diuresis de solutos). La imagen por resonancia magntica cerebral puede ser til para evaluar a los pacientes con sospecha de DI.8,57 En el 85 a 90 % de los adultos y nios sanos la hipfisis posterior emite una seal hiperintensa, denominada mancha brillante, en la imagen en T1, en apariencia relacionada con la liberacin de vasopresina de la glndula. Esta mancha brillante tambin es normal en el 85 a 90 % de los pacientes con polidipsia primaria, pero prcticamente est ausente o muy disminuida en los pacientes con DI hipofisiaria.
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TRATAMIENTO

Cuando el acceso al agua est limitado los pacientes con DI tienen ms riesgo de deshidratacin que las personas normales. Por lo tanto, las prdidas de agua deben sustituirse en forma cuidadosa durante las enfermedades (DDAVP), que puede administrarse por va parenteral o intranasal. 8,57 En pacientes con enfermedad leve pueden usarse cloropropamida o carbamacepina, que limitan la capacidad para diluir al mximo la orina. Tambin es til limitar la ingesta de sal y protenas en la dieta. La diabetes nefrognica puede tratarse tambin con medidas dietticas o con inducida por litio puede mejorar administrando amiloride, que bloquea la entrada de litio a la clula del tbulo colector. Trastornos de exceso de agua salada: Estados edematosos El edema, aumento de volumen de los tejidos blandos que puede ser desplazado por los dedos del examinador, es la manifestacin clnica de la expansin del lquido intersticial. Para detectarse clnicamente el volumen intersticial debe aumentar en por lo menos 2.5 a 3 L, igualando casi la cantidad total del lquido en el espacio intravascular. Por lo tanto, el edema generalizado requiere que aumente la cantidad total de agua salada en el espacio extracelular e implica la retencin de sodio de la dieta o infundido, con menor capacidad para excretar agua salada.
PATOGENIA

El exceso de lquido se acumula en el espacio intersticial en respuesta a las fuerzas de Starling, que gobierna el sangunea capilar, menor presin onctica del plasma, mayor permeabilidad capilar a protenas u obstruccin del flujo linftico. de sodio. Sin embargo, cuando la formacin del edema se debe a menor presin onctica o aumento en la permeabilidad capilar, se requiere retencin de sodio renal para sustituir el agua salada que se ha perdido de la vasculatura.
ETIOLOGIA

Retencin primaria de sodio en el rin: Edema causado por enfermedad renal Sndrome nefrtico El sndrome nefrtico se caracteriza por prdida intensa de protenas en la orina (ms de 3 g/da),
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hipoalbuminemia y edema.59 El sndrome, que puede observarse en diversas enfermedades glomerulares, es causado por aumento en la permeabilidad del capilar glomerular a la protena. Tradicionalmente el edema en el sndrome nefrtico se atribuye a menor presin onctica del plasma, aunque esta no parece ser la nica explicacin. La correccin de la hipoalbuminemia por infusin de albmina no siempre mejora el edema y la resolucin del edema en los casos que la retencin primaria de sodio por el rin, independientemente de la vasculatura no repletada, tiene una funcin importante. Edema nefrtico Las enfermedades glomerulares caracterizadas por proliferacin de clulas mesangiales (v.gr., glomerulonefritis proliferativa difusa y glomerulonefritis membranoproliferativa) con frecuencia provocan retencin edema nefrtico tpicamente son hipertensos y pueden sufrir insuficiencia cardiaca congestiva por un volumen vascular expandido en exceso. Retencin secundaria de sodio renal: Edema causado por enfermedad extrarrenal En la insuficiencia cardiaca congestiva y la cirrosis heptica el organismo responde como si tuviera deplecin de volumen. A pesar de un volumen intersticial expandido as como un contenido de sodio corporal total elevado, el rin retiene en forma vida sal y agua. La respuesta normal del rin a la ingesta de sal se pierde y ocurre retencin progresiva de sodio. En estas condiciones los mecanismos reguladores de volumen responden ante la menor replecin de la porcin arterial del sistema vascular, que normalmente contiene alrededor del 15 % del volumen sanguneo total. Insuficiencia cardiaca congestiva Los estados avanzados de muchos padecimientos que afectan el pericardio, el miocardio o las vlvulas cardiacas pueden producir insuficiencia cardiaca congestiva, un trastorno caracterizado por retencin renal de sodio y edema intersticial en los lechos capilares sistmicos, pulmonares o ambos.16,17 Los receptores arteriales se activan cuando se reduce el gasto cardiaco (insuficiencia congestiva de bajo gasto) o cuando el gasto cardiaco no es lo suficientemente alto para compensar la resistencia perifrica disminuida (falla de gasto alto). Cirrosis Los pacientes con enfermedad heptica severa pueden sufrir retencin importante de sal, excretando con frecuencia menos de 10 mEq de sodio en la orina cada da. La cicatrizacin del parnquima heptico aumenta la resistencia al flujo sanguneo en las vnulas posinusoidales, causando presiones sinusoidales altas e hipertensin venosa en todo el sistema porta. La hipertensin portal y la hipoalbuminemia promueven la formacin de ascitis. ntrico, varias hormonas intestinales y otros mediadores. Los efectos combinados del acmulo de sangre en la circulacin esplcnica (causado por hipertensin portal) y de la vasodilatacin sistmica causan menor llenado en la
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circulacin arterial y activacin subsecuente de factores que retienen sodio.60 Edema idioptico El edema idioptico es un trastorno benigno de mujeres jvenes en etapa menstrual que no tienen afeccin cardiaca, heptica o renal.61 La retencin de lquido suele comenzar en la etapa premenstrual y despus se vuelve persistente. Son frecuentes la depresin y los sntomas neurticos, y las pacientes afectadas suelen estar muy concientes de su peso y preocupadas por grados incluso leves de edema. Algunas pacientes incluso ayunan por varios das y despus acumulan edema al realimentarse. En muchas otras los diurticos tienen un papel importante en el papel crnica de los mecanismos retenedores de sodio, que incluyen hipertrofia de los segmentos de la nefrona distales al sitio retienen sodio no pueden abatirse con rapidez. La paciente entonces se convence de la necesidad del diurtico y el ciclo contina.
DIAGNSTICO

Los sntomas y datos de laboratorio asociados con condiciones edematosas dependen de la causa subyacente. La falla ventricular izquierda o edema nefrtico, pero no suelen existir cuando el edema es causado por falla cardiaca derecha, sndrome nefrtico o cirrosis. El edema perifrico leve se acumula en las porciones declive de la anatoma y suele ser asintomtico. Aunque el edema ms severo (que se extiende a muslos y glteos) pueden no ser cmodo, no reflujo de jugo gstrico, causando hemorragia por vrices esofgicas o infectndose en forma espontnea. La presencia de edema debe estudiarse en forma sistemtica, investigando evidencias de enfermedad cardiaca, renal o heptica. El diagnstico suele hacerse por medio de la historia clnica, examen fsico, examen general de orina, pruebas de funcin heptica y radiografa de trax. Los casos ms complicados pueden requerir ecocardiografa o, en raros casos, cateterismo derecho. En los pacientes con insuficiencia cardiaca aumentan los niveles en plasma de pptido natriurtico de tipo B (PNB). Usada en conjunto con otra informacin clnica, la medicin rpida del PNB es til para establecer o excluir el diagnstico de insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes que presentan disnea aguda.62
TRATAMIENTO

o insuficiente cuando la excrecin urinaria de sodio se ha reducido a niveles muy bajos. Por lo tanto, la mayora de los pacientes edematosos cuyo padecimiento no puede revertirse requieren tratamiento con diurticos.5,63 La restriccin de

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sal combinada con diurticos es adecuada en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. El manejo se dirigir tambin a con PNB recombinante humano (nesiritide) para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada. Este agente reduce la presin capilar pulmonar en cua y la resistencia vascular sistmica, mejora la funcin cardiaca y tiene efecto diurtico, en parte por su accin sobre la reabsorcin de sodio en la nefrona distal.64 de movilizar que el edema perifrico. Por lo tanto, los pacientes cirrticos que tienen ascitis pero no edema perifrico 0.5 kg al da. Las paracentesis repetidas de gran volumen aunadas con infusin intravenosa de albmina constituyen una alternativa segura y eficaz a los diurticos para evitar la deplecin de volumen intravascular. 65 La administracin subsecuente de diurticos evita que vuelva a formarse el lquido de ascitis. Uso de diurticos Los diurticos aumentan la excrecin de agua salada al alterar la reabsorcin tubular del sodio filtrado por el glomrulo. El efecto del diurtico es dependiente de la dosis y la respuesta mxima est determinada por el sitio de accin del diurtico dentro de la nefrona, la carga filtrada de sodio y la cantidad de sodio reabsorbida por los segmentos de la nefrona no afectados por el diurtico. Mecanismo de accin Todos los diurticos excepto la espironolactona son inhibidores especficos de los transportadores luminales y deben tener acceso al lquido tubular para bloquear la reabsorcin de sodio. 5,63 Debido a que los diurticos se unen en forma estrecha a las protenas, no se filtran con facilidad en el glomrulo, en cambio, se transportan en forma activa hacia la orina por las bombas secretoras de cidos rgnicos (v.gr., acetazolamida, tiacidas y diurticos de asa) o bases orgnicas (v.gr., amiloride y triamtireno), hacia el tbulo proximal. Una curva dosis respuesta asocia la cantidad de frmaco que llega a la orina con la cantidad de excrecin de sodio que se logra [ver figura 4]. La espironolactona se une al receptor citoslico de la aldosterona y su accin diurtica, a diferencia de la de otros diurticos, no depende de su secrecin hacia la luz tubular.

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Figura 4
Relacin entre dosis de diurtico y sodio excretado

de asa bloquean en forma casi total la reabsorcin de sodio en este segmento de la nefrona, causando que alrededor del 20 % de la carga de sodio filtrado se excrete en la orina. Con tasas de filtracin glomerular ms bajas se excreta el mismo porcentaje del sodio filtrado, pero la cantidad total se reduce. Los trastornos como deplecin de volumen, respuesta mxima al diurtico. Debido a que la absorcin gastrointestinal de diurticos suele estar retrasada en las condiciones edematosas (quiz por edema intestinal), deben usarse dosis ms altas por va oral para lograr niveles ms altos para lograr niveles adecuados de medicamento en la orina. En forma semejante, la hipoalbuminemia severa puede disminuir la secrecin del frmaco hacia la luz tubular porque la unin de la albmina a la mayora de los diurticos maximiza la velocidad de llegada del diurtico a la bomba secretora de aniones orgnicos en el tbulo cirrosis avanzada que son resistentes al furosemide responden a espironolactona, un diurtico generalmente dbil cuya eficacia no depende de la secrecin tubular. Los agentes que actan en el tbulo proximal, el asa de Henle o el tbulo distal causan prdida de potasio e hipocalemia porque aumentan el aporte de lquido tubular al tbulo colector, en donde la secrecin de potasio depende del flujo. Los de sodio en este sitio favorece la excrecin de potasio. El inhibidor de anhidrasa carbnica acetazolamida produce acidosis metablica, lo mismo que los diurticos ahorradores de potasio. Las tiacidas y los diurticos de asa causan

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alcalosis metablica por mayor llegada distal de sodio a los sitios en los que la reabsorcin de sodio estimula la secrecin de iones hidrgeno. Uso clnico Las dosis de diurticos deben ajustarse para lograr los objetivos teraputicos. El tratamiento como externo suele disearse para producir una prdida gradual de lquido, aumentando la dosis hasta alcanzar el peso deseado. El paciente debe mantener un registro diario del peso y de la dosis de diurtico. Se indica a los pacientes suspender el diurtico si su peso se reduce en demasa, reiniciando con una dosis menor cuando se haya retenido suficiente agua salada para restablecer el peso deseado. El manejo de diurticos dentro del hospital tambin debe emplear el concepto de peso deseado, pero la dosis puede ajustarse con ms frecuencia y de modo ms agresivo, en especial al iniciar el tratamiento. Es importante definir con rapidez la dosis que permite la llegada de suficiente frmaco a la luz tubular para alcanzar la porcin ms vertical de la infusin continua para mantener niveles eficaces de frmaco en la orina. La infusin continua de diurticos de asa induce una respuesta natriurtica ligeramente mayor que la administracin de un bolo y se asocia con estancias hospitalarias ms cortas en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada.66 Resistencia a los diurticos La resistencia a los diurticos de asa en dosis altas puede superarse administrndolos combinados con tiacidas o metolazona. Puede usarse acetazolamida junto o en lugar de una tiacida o metolazona. Esta estrategia bloquea la reabsorcin de sodio en varios sitios a lo largo de la nefrona, evitando la resistencia causada por mayor reabsorcin de sodio proximal o distal en el asa de Henle. Es importante la vigilancia cuidadosa porque estas combinaciones pueden ser muy potentes, causando prdidas importantes de potasio y sodio. . Complicaciones de los diurticos Todos los agentes diurticos pueden causar deplecin de volumen y azoemia, pero es ms probable que estos efectos ocurran con los diurticos de asa.4 La alcalosis hipocalmica, la hiperglucemia y la hiperuricemia (en ocasiones con gota clnica) son complicaciones comunes dependientes de la dosis tanto de las pacientes con condiciones subyacentes que aumentan la absorcin gastrointestinal de calcio (v.gr., sarcoidosis) o resorcin sea (v.gr., hiperparatiroidismo). Las tiacidas tambin son mucho ms comunes como causa de hiponatremia que los otros agentes y deben evitarse en pacientes que habitualmente toman grandes cantidades de lquido. Los agentes ahorradores de potasio (v.gr., triamtireno, amiloride y espironolactona) pueden causar hipercalemia, estos agentes no deben administrarse con suplementos de potasio y se usarn con precaucin en enfermos con insuficiencia renal (en especial nefropata diabtica) y pacientes que reciben inhibidores de la ECA o agentes bloqueadores del

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receptor de angiotensina. Los diurticos de asa pueden predisponer a hipoacusia, en especial cuando se administran dosis altas en bolo a pacientes que reciben otros frmacos ototxicos.35 La prdida auditiva por cido etacrnico tiende a ser permanente. Trastornos por deficiencia de agua salada: Deplecin de volumen
PATOGENIA

Ocurre deplecin de volumen cuando se pierde agua salada del lquido extracelular a una velocidad que excede la ingesta. El agua salada puede perderse por el tubo digestivo, el rin o la piel, o como resultado de secuestro extravascular (prdidas al tercer espacio) en la cavidad abdominal o tejidos traumatizados. El menor llenado de la circulacin arterial desencadena una cascada de respuestas fisiolgicas que conservan la circulacin hacia los rganos vitales. Los receptores de volumen y los barorreceptores activan el sistema nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Excepto cuando la prdida renal de sal es la causa, estas deplecin de volumen tienen sed, el agua ingerida es retenida por la vasopresina que se libera en respuesta a la deplecin de volumen, concentra la orina y disminuye la excrecin de agua. En las personas con deplecin de volumen de electrolitos. La vasoconstriccin mantiene la presin sangunea sistmica y reduce el flujo sanguneo renal. Al inicio predomina la resistencia de la arteriola eferente, mediada por la angiotensina II, lo que mantiene la presin intraglomerular y la tasa de filtracin. Cuando la hipovolemia es ms severa el flujo sanguneo renal se reduce y la filtracin glomerular cae.
ETIOLOGA

Debido a que la conservacin del sodio renal puede disminuir la prdida de sodio en orina a menos de 10 mmol/da, es poco probable que la deplecin de volumen ocurra solo por menor ingesta. El intestino delgado y el colon son las fuentes ms comunes de prdida de lquido isotnico. Pueden perderse cantidades espectaculares de agua salada isotnica con la diarrea. Por ejemplo, las prdidas en heces de agua de arroz en el clera pueden alcanzar 20 L/da, causando la muere en algunas horas si no se sustituye el volumen. La obstruccin del intestino delgado produce acumulacin de varios litros de agua salada dentro de la luz intestinal. El lquido puede secuestrarse tambin en la cavidad abdominal en pacientes con pancreatitis o peritonitis. El secuestro de lquido en los tejidos blandos puede producir complicaciones en pacientes con lesiones por aplastamiento que tienen rabdomiolisis o quemaduras. La prdida renal de sal puede provocar deplecin de volumen, aunque solo algunos padecimientos causan suficiente
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prdida renal de sal para que sta sea clnicamente aparente. Los diurticos y la diuresis osmtica causada por glucosuria son las causas ms frecuentes de prdida de sal renal. En la fase de recuperacin de la necrosis tubular tambin sucede en la insuficiencia suprarrenal.
DIAGNSTICO

Manifestaciones clnicas Los grados leves de deplecin de volumen (menos del 10 % de volumen del plasma, equivalente a la prdida de una unidad de sangre) causan aumento en la frecuencia cardiaca y pueden asociarse con molestias como fatiga, sed o calambres musculares. Con la hipovolemia moderada la vasoconstriccin arteriolar es suficiente para mantener la presin arterial cuando el paciente est en decbito. Sin embargo, aparecen mareo e hipotensin al ponerse de pie o hacer ejercicio. Las prdidas severas de lquido producen hipotensin en decbito y, al final, signos de isquemia tisular y choque (v.gr., extremidades fras y hmedas, disminucin de la diuresis, letargo y confusin). Puede ocurrir lesin tisular irreversible si se permite que el proceso contine. La prdida de peso en un periodo corto es el signo ms confiable de deplecin de volumen. Los datos fsicos incluyen un pulso venoso yugular disminuido y cambios ortostticos en la presin arterial y la frecuencia cardiaca.67,68 Sin embargo, puede ocurrir hipotensin postural en hasta el 30 % de las personas normovolmicas mayores de 65 aos, estos cambios deben interpretarse con precaucin. La menor turgencia de la piel y la sequedad de mucosas suelen ser datos no confiables en los adultos con deplecin de volumen, estos signos pueden estar ausentes en la hipovolemia severa y presentes (en especial en gente que respira por la boca y ancianos) en pacientes con volumen incluso aumentado. La presencia de edema hace poco probable que exista deplecin real de volumen. Pruebas de laboratorio Las pruebas de laboratorio se relacionan con la disminucin de volumen del agua salada intravascular y la menor perfusin renal. El hematocrito aumenta en proporcin con la contraccin del volumen plasmtico y tambin puede aumentar la albmina srica. El sodio urinario suele ser menor de 20 mEq/L excepto en la alcalosis metablica (en la que el nivel de cloruro en la orina es bajo) o cuando la prdida renal de sodio es la causa de la condicin.44,69 El flujo mantiene por vasoconstriccin de la arteriola glomerular eferente. Por lo tanto, excepto en la deplecin severa de volumen, la creatinina srica cambia muy poco. A diferencia de la creatinina, la urea se reabsorbe del filtrado glomerular. Por lo tanto, en la deplecin de volumen (azoemia prerrenal), el BUN aumenta en forma desproporcionada al incremento

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en la creatinina.69 La azoemia puede no existir en pacientes con mala ingesta proteica en la dieta y exacerbarse en enfermos con catabolismo, hemorragia o que reciben tratamiento esteroideo.
TRATAMIENTO

Los pacientes con deplecin leve de volumen pueden tratarse aumentando su ingesta de sal en la dieta y confiando en los mecanismos normales de la sed para proporcionar una ingesta adecuada de agua. Para la mayora de los pacientes la orden habitual (equivocada) de beber lquidos debe ser sustituida por la de poner sal a la comida. Incluso la deplecin severa de volumen puede tratarse con soluciones orales que contengan electrolitos, azcar y aminocidos.70 La glucosa y los aminocidos promueven la absorcin intestinal de sodio a travs de mecanismos de cotransporte semejantes a los encontrados en el tbulo proximal del rin. Las soluciones orales a base de arroz han constituido un adelanto importante para el tratamiento de la diarrea en pases en vas de desarrollo. Se requieren lquidos intravenosos cuando stos no pueden administrarse por va oral. Si el paciente est hipotenso debe administrarse solucin salina isotnica lo ms rpido posible hasta que la perfusin tisular sea adecuada. Las soluciones que contienen coloides no proporcionan ventajas sobre los cristaloides.71 No existe una manera exacta de calcular la deficiencia total de lquido en la hipovolemia adems de la vigilancia clnica de la respuesta del paciente al tratamiento. El autor no tiene relaciones comerciales con fabricantes de productos o proveedores de servicios mencionados en este captulo. Reconocimientos Figuras 3 y 4 Marcia Kammerer.

Bibliografa

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