CERVICOBRAQUIALGIAS INTRODUCCION El dolor cervical y el dolor de la extremidad superior es un motivo de consulta muy comn en atencin primaria y en el medio ocupacional.

La prevalencia estimada es de 31.4% para el dolor cervical, 30.3% para el dolor del hombro, 11.2% para el dolor de codo y 17.5% para el dolor de la mano o mueca. Entre un 30 y 40% de las personas han consultado a medicina general por la presencia de algunos de estos sntomas. El 8% de la poblacin (incluyendo todos los grupos de edad) consulta al menos una vez en el ao por sntomas cervicales o de la extremidad superior. Hasta un 13% de las personas presentan sntomas dolorosos en la mano de ms de tres meses de evolucin. Los pacientes con dolor cervical tienen una mayor prevalencia de dolor lumbar dentro de la poblacin general. En este sndrome de dolor cervicobraquial se incluyen el dolor cervical, de hombro, codo, mueca y mano, las tendinitis, el sndrome de pinzamiento del hombro, la capsulitis adhesiva del hombro, la epicondilitis, la tenosinovitis de Quervain, la contractura de Dupuytren y el dedo en gatillo. Ideas bsicas: 1. Los hallazgos radiogrficos de la columna cervical no se relacionan con los sntomas del paciente. 2. En la mayor parte de los casos no se puede identificar una lesin orgnica responsable del dolor cervical. 3. El dolor cervical debe ser tratado dentro de un enfoque

biopsicosocial. 4. En el dolor de hombro el interrogatorio y el examen fsico ayudan a identificar la mayor parte de las etiologas.

EVALUACION CLINICA CERVICOBRAQUIAL

DEL

PACIENTE

CON

DOLOR

Durante el interrogatorio y la evaluacin inicial, antes de realizar alguna prueba clnica, se deben identificar sntomas y signos de patologas inflamatorias o neoplsicas tales como sntomas constitucionales, dolores seos atpicos o signos sugestivos de sinovitis activa (calor local, dolor, edema. Luego iniciamos la exploracin fsica as: 1. Arcos de movilidad articular: ! Flexin, extensin, rotaciones e inclinaciones de columna cervical. ! Movilidad pasiva glenohumeral, movilidad activa en extensin, flexin, abduccin, aduccin, rotacin externa y especialmente y rotacin interna (con el 1 dedo el paciente debe tocar el ngulo inferior de la escpula. 2. Pruebas clnicas: ! prueba de Neer: Se realiza rotacin interna y elevacin de la extremidad con el codo en extensin. La prueba es positiva si se provoca dolor en el punto de referencia C5. ! Prueba de Hawkins: En rotacin interna y externa con flexin del hombro a 90 realizando pasivamente una rotacin interna y

externa. La prueba es positiva si se provoca dolor en el punto de referencia C5. 3. Evaluacin de la fuerza muscular: en especial de los rotadores internos y externos: supraspinatus, infraspinatus, subescapularis, teres minor. 4. Tamizaje neurolgico: ! Dermatomas: C5 en borde lateral del codo, C6 1 dedo, C7 3 dedo, C8 5 dedo, T1 borde medial del codo. ! Miotomas C5 biceps brachii, C6 extensor carpi radialis longus, C7 triceps, C8 1 interossei, T1 abductor pollicis brevis. ! Reflejos: Bicipital, braquiorradial y tricipital.
Tabla. Signos de alarma en dolor cervical agudo (modificado de las guas Australianas de dolor musculoesqueltico agudo). Hallazgo o factor de riesgo Signos y sntomas de infeccin (fiebre, sudor nocturno) Factor de riesgo para infeccin (inmunosupresin, exposicin a enfermedades infecciosas, herida penetrante) Historia de trauma Uso de corticoides Osteoporosis Antecedente de cncer Edad menor de 20 o mayor de 50 aos. Dolor que no responde al tratamiento Prdida de peso Cefalea, vmito Sntomas neurolgicos en extremidades Signos y sntomas cardiovasculares Uso de anticoagulantes Factores de riesgo cardiovasculares Accidente isqumico transitorio Infeccin Enfermedad

Fractura Cncer

Enfermedad neurolgica Hemorragia cerebral o espinal Aneurisma vertebral o carotdeo

DOLOR CERVICAL

El dolor cervical es un sntoma comn en la poblacin. Un 70% de las personas han presentado dolor cervical en algn momento de la vida y entre un 12 y 34% lo ha experimentado en el ltimo ao. Ms de un 50% de personas con depresin han sufrido dolor cervical en los ltimos doce meses. En el estudio del dolor cervical se realiza un enfoque similar al utilizado en el dolor lumbar. Lo primero es descartar los signos de alarma (Ver tabla). Luego, mediante el interrogatorio y el examen fsico se intenta descartar el diagnstico de una radiculopata cervical. Generalmente la radiculopata cervical afecta a personas mayores de 50 aos. Los sntomas sensitivos y el dolor severo que se propaga por la extremidad superior orientan al diagnstico. En los casos ms severos se puede observar debilidad en algunos grupos musculares y arreflexia. Es importante precisar el antecedente de trauma. En el llamado sndrome de latigazo, el paciente sufre una colisin vehicular por la parte posterior, y consulta en los das y meses siguientes al presentar un dolor cervical difuso en el cual no se puede confirmar una lesin orgnica. En el canal cervical estrecho se observan sntomas y signos sensitivos en miembros superiores y alteraciones en el control muscular selectivo con aumento del tono en miembros inferiores. La presencia de signos de neurona motora superior e inferior obligan al mdico a descartar una esclerosis lateral amiotrfica.

DOLOR DEL HOMBRO

El dolor de hombro es un problema comn que afecta la calidad de vida y puede causar una discapacidad severa en todas las actividades diarias de las personas. En pases desarrollados la prevalencia del dolor de hombro est entre 70 a 260 por 1000. En el 40% de los casos atendidos en el nivel bsico el dolor de hombro dura ms de un ao. El grupo de edad ms afectado se encuentra entre los 56 y 60 aos de edad. Mas de un 70% de los casos de dolor de hombro son ocasionados por las lesiones del manguito rotador secundarias a desgarros crnicos propios del envejecimiento o a trauma. Otras causas de dolor de hombro son la capsulitis adhesiva (se encuentra una limitacin en todos los arcos de movimiento), la osteoartritis o el dolor referido de la columna cervical.

TENDINITIS DEL HOMBRO La tendinitis del hombro se define como una inflamacin sintomtica o degeneracin de los tendones de los msculos del manguito rotador o del bceps. Para la definicin de caso, se considera una tendinitis del manguito rotador si existe dolor en la regin deltoidea y dolor provocado por uno o ms movimientos activos resistidos (abduccin del supraspinatus, rotacin externa del infraspinatus y teres minor, y rotacin interna del subescapularis). Se define un caso de tendinitis bicipital si el paciente refiere un dolor en la regin anterior del hombro y dolor provocado por la flexin activa resistida del codo o por la supinacin activa resistida del antebrazo. En la evaluacin del paciente con dolor de hombro debe seguir un protocolo ordenado que incluya la evaluacin de las funciones corporales (arcos de movimiento, fuerza muscular, dolor provocado mediante pruebas clnicas) y la evaluacin de las actividades mediante un instrumento estructurado como el DASH o el Quick DASH que es una modificacin del anterior (se anexa al final).

Las pruebas clnicas (Neer, Hawkins, Speed) tienen una confiabilidad regular y son altamente dependientes del examinador. En un estudio se encontraron sensibilidades superiores al 80% pero con bajas especificidades para las pruebas de Neer y Hawkins. Se ha encontrado que la debilidad de los msculos supraspinatus, infraspinatus y teres minor asociado a signos de pinzamiento (prueba de Hawkins o Neer) tiene una probabilidad post-test del 98% para lesin del manguito rotador.

CAPSULITIS ADHESIVA En la capsulitis adhesiva (hombro congelado) existe el antecedente o la presencia actual de dolor en el hombro asociado a la limitacin de todos los arcos de movimiento. (rotacin externa ms limitada que la abduccin y esta ms limitada que la rotacin interna).

OTRAS CAUSAS DE DOLOR EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR Epicondilitis

En el codo se pueden encontrar las epicondilitis medial (epitrocleitis) o la epicondilitis lateral, ya que estas zonas anatmicas son el lugar de insercin de los msculos flexores o extensores del carpo. La epicondilitis lateral es una lesin del origen de los extensores en el epicndilo lateral del hmero que causa dolor epicondilar lateral y dolor

con los movimientos de extensin resistida del carpo. Entre un 0.4% y un 1% de las personas adultas presentan un episodio nuevo de epicondilitis anualmente. La enfermedad es ms frecuente en las personas que realizan trabajo fsico y en individuos mayores de 55 aos. Tenosinovitis de la mueca La tenosinovitis es una inflamacin de las vainas tendinosas flexoras o extensoras en la mueca. Exceptuando el tendn del flexor carpi ulnaris, los dems tendones que atraviesan la mueca tienen una vaina tendinosa. El sntoma clave es el dolor que se presenta al realizar un movimiento de la mueca, el cual se puede reproducir al realizar movimientos activos de flexin o extensin de la mueca con el antebrazo estabilizado. El paciente puede ser tratado con base en el diagnstico clnico evaluando las condiciones ocupacionales (sobreuso por actividades repetitivas), formulando frulas en posicin funcional para la articulacin radiocarpiana y ordenando fisioterapia. Los casos agudos, incapacitantes, necesitan reposo y formulacin de AINES. En algunos casos se puede solicitar una ecografa de la mueca la cual sirve para identificar la presencia de fluido en los casos agudos y el engrosamiento del tendn y de la vaina tendinosa en los casos subagudos y crnicos. Tenosinovitis de Quervain Es una tenosinovitis que afecta los tendones del abductor pollicis longus y extensor pollicis brevis en el primer compartimiento extensor. La enfermedad es frecuente en mujeres entre los 40 y 50 aos de edad y se asocia a las actividades repetitivas de la mueca que se realizan en las labores del hogar (lavar ropa). El sntoma principal es un dolor a la altura de la estiloides radial.

La prueba clnica es el dolor con la extensin resistida del primer dedo o el dolor provocado por la desviacin ulnar pasiva de la mueca (signo de Finkelstein). La ecografa permite identificar el engrosamiento de los tendones afectados. Para el tratamiento se utilizan las infiltraciones, las frulas y la

fisioterapia. El manejo quirrgico se puede considerar si no hay respuesta favorable al tratamiento conservador.

Tenosinovistis estenosante La tensosinovitis estenosante o dedo en gatillo tiene una prevalencia del 2% en las personas adultas, es ms comn en diabticos y el primer dedo es el ms afectado. En el interrogatorio el paciente refiere que los dedos se le bloquean y ocasionalmente en la consulta se puede reproducir la alteracin. El manejo inicial es con infiltraciones y fisioterapia. Los casos que no mejorar pueden requerir tratamiento quirrgico. EVALUACIN FUNCIONAL Adems de la escala anloga visual utilizada en la parte inicial del interrogatorio se debe determinar la discapacidad del paciente con dolor cervicobraquial. El instrumento ms rpido y de fcil aplicacin para evaluar la discapacidad de los pacientes con enfermedades cervicobraquiales es el Dash resumido (QuickDash). Es un instrumento muy til en la cuantificacin de la discapacidad de pacientes con dolor cervical, dolor de hombro, epicondilitis e incluso sndrome de tnel del carpo.

EXMENES PARACLNICOS Cundo se deben solicitar exmenes complementarios en un caso de dolor cervicobraquial? Si existen signos de alarma se deben solicitar exmenes de inmediato: cuadro hemtico, VSG, radiografas simples de columna cervical y resonancia magntica. Por ejemplo, a una paciente con antecedente de Cncer de seno, que presenta un dolor cervical se le

debe descartar una enfermedad metastsica en columna. Dolor cervical Las guas de manejo en el dolor cervical agudo y crnico son muy similares a las utilizadas en el dolor lumbar. 1. Identificar signos de alarma 2. Realizar un interrogatorio y examen fsico 3. Cuantificar la severidad del dolor y la discapacidad 4. Tranquilizar al paciente y motivarlo a mantener la actividad (la actividad es superior al reposo y al uso de collar) 5. Indicar ejercicios suaves para columna cervical (flexin, extensin, rotaciones) 6. Se puede ordenar fisioterapia para ejercicio teraputico individual y supervisado. (superior al reposo y al uso de collar). 7. Como tratamiento farmacolgico se recomienda iniciar con acetaminofen 1g vo c/6horas. Sin embargo la evidencia es insuficiente. No hay evidencia sobre el beneficio de los relajantes musculares. 8. Se deben solicitar exmenes complementarios si existen signos de alarma o si no hay respuesta favorable al tratamiento despus de 4 semanas (Cuadro hemtico, VSG y radiografas simples de columna. Si las radiografas son normales se debe solicitar Resonancia magntica) 9. Si hay sntomas y/o signos neurolgicos en extremidades se debe solicitar una Resonancia magntica cervical y unos estudios electrofisiolgicos (neuroconducciones y electromiografa). 10. En el dolor cervical crnico adems del manejo con medios no farmacolgicos (fisioterapia para ejercicio teraputico individual y supervisado, incluyendo los ejercicios propioceptivos), se recomienda utilizar medicamentos coadyuvantes (amitriptilina a dosis de 10 a 25mg al da).

ANEXO. CUESTIONARIO QUICK-DASH

Por favor seale su capacidad para realizar las siguientes actividades en la ltima semana: Ninguna dificultad 1 1 1 1 1 1 Nada 1 Dificultad leve 2 2 2 2 2 2 Un poco 2 Dificultad moderada 3 3 3 3 3 3 Regular 3 Dificultad severa 4 4 4 4 4 4 Bastante 4 Incapacidad total 5 5 5 5 5 5 Totalmente 5

1. Abrir un frasco nuevo 2. Realizar los oficios pesados de la casa (lavar pisos, limpiar paredes y ventanas) 3. Cargar un talego del mercado o llevar una maleta 4. Lavarse la espalda 5. Usar un cuchillo para cortar la comida 6. Usar un martillo 7. Durante la ltima semana que tanto su hombro, brazo o mano interfiri con sus actividades sociales normales con su familia, vecinos o algn grupo?

8. Durante la ltima semana estuvo limitado en su trabajo o en sus actividades diarias normales a casa del problema de su hombro, brazo o mano? Seale la severidad de los siguientes Ninguno sntomas en la ltima semana 9. Dolor en el brazo, hombro o mano 1 10. Hormigueo (adormecimiento, 1 sensacin de corriente elctrica) en su hombro, brazo o mano Ninguna dificultad 11. Durante la ltima semana que 1 tanta dificultad tuvo para dormir a causa de dolor en su hombro, brazo o mano?

Ninguna limitacin 1

Limitacin leve 2

Limitacin moderada 3

Limitacin severa 4

Limitacin total 5

Leve 2 2 Dificultad leve 2

Moderado 3 3 Dificultad moderada 3

Severo 4 4 Dificultad severa 4

Extremo 5 5 Dificultad total 5

Puntaje de discapacidad respuestas)-1)x25

sntomas=

((suma

total/nmero

de

Bibliografa

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SINDROME DE TUNEL DEL CARPO

Los sntomas sensitivos dolorosos (disestesias) o no dolorosos (parestesias) son otro motivo frecuente de consulta en la atencin bsica y generalmente se presentan asociados a varias enfermedades musculoesquelticas crnicas. El STC y la polineuropata diabtica son las enfermedades ms representativas de este grupo.

Epidemiologa Las parestesias en manos de predominio nocturno o que son provocadas por posturas sostenidas de las manos definen un caso de STC. Existen muchas revisiones tericas sobre esta enfermedad.(3;4;8) El STC es ms frecuente en mujeres (relacin mujer hombre 5 a 1) alrededor de los 50 aos de edad. Los estudios basados en la poblacin han mostrado una prevalencia de STC del 3% (segn criterios clnicos y electrofisiolgicos) en personas mayores de 25 aos.(1) Factores de riesgo Esta patologa ocurre con ms frecuencia en personas entre los 30 y 60 aos de edad y es 5 vecs ms comn en mujeres. Algunas de las condiciones asociadas pueden ser el embarazo, el sndrome premenstrual, la menopausia, posiblemente debido a los cambios hormonales que producen retencin de lquidos e inflamacin de los tejidos. Entre las condiciones asociadas con el STC se pueden mencionar la artritis reumatoide, insuficiencia renal, diabetes mellitus, acromegailia, hipotiroidismo, obesidad y enfermedad de origen profesional. Tambin una lesin o trauma a nivel del tnel del carpo incluyendo, entre otros, los movimientos repetitivos de la mueca, pueden causar la inflamacin de los tejidos y el STC. Esta lesin puede resultar de la prctica de deportes, de coser, digitar, conducir, trabajar en lneas de ensamblaje, pintar, usar herramientas manuales o que vibran. Fisiopatologa

Aunque se conocen varios factores de riesgo patolgicos (hipotiroidismo, diabetes, acromegalia) y factores de riesgo ocupacionales para la aparicin de la enfermedad, su causa exacta no se conoce. La mayora de casos de STC son idiopticos. Se sabe que el aumento de la presin dentro del tnel del carpo por encima de 20 mmHg genera cambios en el flujo vascular el cual a su vez provoca la cadena de eventos fisiopatolgicos dentro del nervio: edema intraneural, desmielinizacin segmentaria y finalmente dao axonal. Inicialmente se afectan las fibras sensitivas de todos los calibres, pero a medida que la enfermedad progresa se puede demostrar mediante la evaluacin clnica y el examen electrofisiolgico el dao de las fibras motoras. Sntomas referidos por el paciente: ! Debilidad en una o ambas manos ! entumeciiento u hormigueo en pulgar y en los 2 o 3 dedos siguientes en una o ambas manos ! dificultad para realizar movimientos (coordinacin) en una o ambas manos. ! Debilidad para cargar paquetes ! dolor que se extiende hasta el codo ! atrofia de musculatura tenar (en casos avanzados o crnicos. La definicin de caso de sndrome de tnel del carpo (STC) se apoya en la evaluacin clnica y electrofisiolgica. Existe una disociacin entre la presencia clnica y los hallazgos electrofisiolgicos. Por ejemplo, se pueden demostrar cambios electrofisiolgicos avanzados (ausencia del potencial sensitivo del nervio mediano) en pacientes con fiinos de los dedos

escasa sintomatologa. La historia natural de la enfermedad indica que un porcentaje de casos de STC electrofisiolgicamente leves o moderados se resuelven espontneamente o no empeoran. Por esta razn, se puede considerar el manejo conservador como una opcin vlida para el manejo de algunos pacientes con la enfermedad. Definicin de caso y diagnstico clnico La definicin de caso no es uniforme entre los especialistas que tratan el STC y se acepta que existen niveles de incertidumbre. En principio, un diagnstico de atrapamiento del nervio mediano a nivel del carpo se basa en unos sntomas caractersticos y una prueba electrofisiolgica de anormalidad. Existen sin embargo, personas sanas completamente asintomticas, con valores extremos o atpicos (superiores a 2.5 o 3 desviaciones estndar) para los tiempos de latencia sensitiva y/o motora del nervio mediano. As mismo, algunos pacientes, con un cuadro clnico bien definido de la enfermedad (parestesias en manos de predominio nocturno principalmente en los tres primeros dedos) muestran unos estudios de neuroconduccin normales. Por estas razones, en la consulta mdica y en las investigaciones, es til tener en cuenta los niveles de probabilidad para la definicin de caso. (Tablas 1 y 2).

Sntomas Clsico/Probable Posible Clsico/Probable Posible Improbable Improbable

Electrodiagnstico Positivo Positivo Negativo Negativo Positivo Negativo

Probabilidad de STC +++ ++ +/- * --

*No hay consenso si la probabilidad es + o Tabla1. Probabilidad estimada para la definicin de caso de STC de acuerdo a criterios clnicos y electrofisiolgicos.

El cuadro clnico tpico es la paciente entre 45 y 55 aos de edad que consulta por parestesias en las manos de predominio nocturno. La sensibilidad y especificidad de las pruebas clnicas no son altas. Sin embargo, si se encuentra una alteracin sensitiva bien definida en el territorio del nervio mediano (hipoestesia o hipoalgesia) o atrofia del abductor pollicis brevis, se puede considerar que la enfermedad es muy probable y que se encuentra en una fase avanzada. Sntoma Descripcin Clsico/Probable Adormecimiento, hormigueo, quemazn o dolor en al menos dos de los dedos 1, 2 o 3. Es seguido de dolor en la palma, dolor en la mueca o irradiacin proximal a la mueca. Posible Adormecimiento, hormigueo, quemazn o dolor en al menos uno de los dedos 1, 2 o 3. Improbable No hay sntomas en los dedos 1, 2 o 3. Tabla 2. Niveles clnicos de probabilidad.

CLASIFICACIN CLNICA Y FUNCIONAL DE SNDROME DEL TNEL DEL CARPO La clasificacin clnica italiana es una herramienta prctica muy til en la consulta para evaluar la severidad de la enfermedad as como para medir la respuesta a los tratamientos.(7) 0 No hay sntomas sugestivos de STC (solo si no hay parestesias u otros sntomas en las 2 semanas anteriores 1 Parestesias solo en la noche o al despertarse, en cualquier parte o todo el territorio inervado por el mediano en la mano 2 Parestesias diurnas incluso en el caso de sntomas transitorios despus de movimientos repetitivos o posturas prolongadas 3 Cualquier grado de dficit sensitivo usando un copo de algodn comparando la superficie palmar de los dedos 3 y 5 4 Hipotrofia (comparativa con la otra mano) y/o debilidad (evaluada por la abduccin del pulgar contra resistencia) de los msculos tenares inervados por el mediano

5 Atrofia completa o pleja de los msculos tenares inervados por el mediano Tabla 3. Clasificacin clnica del STC.

CLASIFICACIN ELECTROFISIOLGICA Y TRATAMIENTOS Se ha demostrado que las infiltraciones y el tratamiento quirrgico mejoran los sntomas del STC. La infiltracin con corticoides produce disminucin de los sntomas hasta un mes despus de la aplicacin. Ms all de este tiempo no ha sido demostrada la eficacia de los corticoides. No se ha establecido cules son las presentaciones clnicas y electrofisiolgicas que responden mejor a cada uno de los tratamientos. Es importante tener presente que algunos casos leves de acuerdo a la clasificacin electrofisiolgica mejoran sin ningn tratamiento. La electromiografa y las neuroconducciones demuestran una conduccin disminuida a travs de la mueca y latencias sensitivas o motoras prolongadas. Para casos clnicos bien definidos (signos y sntomas de STC) la sensibilidad de la prueba est alrededor del 85% con una especificidad del 95%. Los casos clasificados como incipientes y leves tienen mayor riesgo de ser falsos positivos y el tratamiento debe ser conservador (opinin de expertos). Los casos moderados (anormalidad de la latencia motora del nervio mediano) son los que tienen mejores resultados con el tratamiento quirrgico. En el STC severo y extremo (ausencia de respuesta sensitiva y motora respectivamente) aunque se pueden beneficiar con el tratamiento quirrgico pueden dejar secuelas. El uso de frulas en las muecas durante la noche y por espacio de varias semanas es un tratamiento frecuente. Si hay persistencia de sntomas se aconseja usar tambin en el da. Es posible que se requieran algunos ajustes en las reas de trabajo (por ejemplo teclado que no genere flexin o extensin del carpo), en las funciones laborales o en actividades recreacionales.

Entre los medicamentos usados para el tratamiento de STC se encuentran los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como ibuprofen o naproxen que pueden ayudar en la fase aguda. La liberacin del tnel carpiano se realiza en forma quirrgica. En este procedimiento se corta el libamento para aliviar la presin sobre el nervio meidano. La ciruga es exitosa mas o menos en el 85% de los casos, dependeindo de la severidad del problema. Esto reduce la presin en el nervio pero el nervio lesionado debe remielinizar para que los sntomas mejoren. En los casos severos es posible que el nervio sea incapaz de mejorar completamente. Diagnsticos diferenciales Se debe ser cuidadoso en la interpretacin de los hallazgos clnicos y electrofisiolgicos y del perfil epidemiolgico del STC. Por ejemplo, un paciente de sexo masculino de ms de 60 aos que refiere parestesias en toda la extremidad asociadas a un dolor cervicobraquial, presenta un riesgo elevado de tener una lesin radicular cervical por una hernia discal. As mismo, un paciente joven de menos de 30 aos de edad, con sntomas sensitivos, es poco probable que tenga un STC y se deben tener en cuenta otros diagnsticos (por ejemplo polineuropatas). El otro diagnstico diferencial es el atrapamiento del nervio ulnar en el codo. Generalmente existe algn antecedente de trauma o fractura antigua en el codo. Los sntomas sensitivos se localizan en el 5 dedo y de acuerdo a la gravedad del dao axonal se puede observar atrofia del 1er interossei dorsal. Los estudios de neuroconduccin son muy tiles para demostrar la lesin del nervio y su nivel. Ms raro, es el atrapamiento del nervio ulnar en el canal de Guyn. Esta patologa se debe sospechar en ciclistas que consultan por debilidad de la mano. En el examen fsico se observa atrofia de los interseos y del abductor digiti minimi. Pronstico Los sntomas mejoran a menudo con el tratamiento. Ms del 50% de

los casos requieren eventualmente de una ciruga. En la mayora de los casos esto mejora la condicin si el compromiso es moderado. Si es incipiente o leve, con manejo conservador puede haber un pronstico Bibliografa

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Grfica. Tipos de sensibilidad

DOLOR ARTICULAR DEL MIEMBRO INFERIOR

Cadera La cadera es la 2 articulacin ms afectada por la osteoartritis y alcanza una prevalencia de un 10% en personas mayores de 35 aos. El cuadro tpico de la osteoartritis de cadera es un paciente mayor que refiere dolor inguinal propagado a la rodilla y que aumenta con la marcha. Se deben evaluar la presencia de factores de riesgo (obesidad, displasia de caderas, actividad fsica). En el examen fsico se encuentra una marcha antlgica, una prueba de Patrick positiva y una limitacin para realizar los arcos de movilidad de la cadera en especial de la rotacin interna. Se debe ser cuidadoso en el seguimiento de un paciente con dolor de cadera de inicio agudo y subagudo. No todos los casos de dolor en la cadera son ocasionados por una osteoatrosis y no siempre los cambios patolgicos son evidentes en una radiografa simple de caderas. La

resonancia magntica y la ecografa han permitido definir mejor algunas enfermedades de la cadera que anteriormente se desconocan(1). Sin embargo, estos no son examenes de primera linea Dentro de los diagnsticos diferenciales existen condiciones clnicas que no son necesariamente graves (por ejemplo el sndrome de la cadera en resorte que se presenta en adultos jvenes deportistas, los desgarros del labrum acetabular, o el pinzamiento de la cabeza femoral contra el acetbulo(1;2), al igual que otras patologas musculoesqueleticas como bursitis, sndromes miofasciales y tendinitis. Otros diagnsticos ms serios no pueden pasarse por alto, en especial si existe algn signo de alarma (osteonecrosis, infeccin, tumor). Un nio con dolor agudo de cadera asociado a cojera se debe considerar una urgencia y tiene que ser remitido de inmediato a un centro hospitalario de tercer nivel. Aunque en los nios, la sinovitis transitoria es la condicin clnica ms frecuente, la artritis sptica, la enfermedad de Perthes o un deslizamiento epifisiario son diagnsticos diferenciales que se deben tener en cuenta.

Rodilla Como ya se mencion atrs, en la evaluacin de un paciente con sntomas dolorosos en la rodilla se debe precisar si se trata de una enfermedad musculoesqueltica local o parte de una enfermedad sistmica. Dos tipos de pacientes consultan por enfermedades locales musculoesquelticas no inflamatorias ni neoplsicas. En el primer grupo se encuentran los pacientes con enfermedad articular degenerativa asociado o no a lesiones de meniscos y ligamentos. El segundo grupo de pacientes, son los individuos jvenes con antecedente de trauma que refieren dolor e inestabilidad de la rodilla. En una paciente obesa, con valgo de rodillas y dolor que aumenta con la actividad fsica, el primer diagnstico que se debe considerar es una osteoartritis de rodilla. En algunas series, esta patologa es la segunda causa de dolor musculoesqueltico despus del dolor lumbar con una prevalencia que alcanza el 15%, ocupando un 3 a 5% de todas las consultas mdicas en el nivel bsico. El 25% de personas mayores de 60

aos presentan dolor y discapacidad relacionada con osteoartritis de rodilla y el 10% de los adultos mayores de 55 aos tienen discapacidad de leve a moderada por esta causa. El 1.5% de adultos mayores de 55 aos presentan cambios radiogrficos severos y discapacidad secundarios a la osteoartritis de rodilla.(3) Se recomienda leer la revisiones de Lonner(4) y Peat(3). En el caso de lesiones de meniscos y ligamentos es importante conocer el mecanismo del trauma. En estos pacientes el examen de la rodilla es complejo y se requiere de experiencia y habilidad clnica. Dos metaanlisis sobre el valor de las pruebas clnicas en el diagnstico de las lesiones de meniscos y ligamentos muestran en general una baja sensibilidad y especificidad.(5) La prueba de Lachman es sensible y especfica para identificar lesiones del ligamento cruzado anterior. La prueba del cajn posterior es sensible y especfica para detectar lesiones del ligamento cruzado posterior. La prueba de McMurray es altamente especfica pero muy poco sensible en la evaluacin de las lesiones meniscales.(5) Similar al procedimiento utilizado en las otras enfermedades, despus de evaluar las funciones corporales (dolor, arcos de movimiento), se debe determinar el impacto de la patologa en las actividades del paciente. Se utiliza el WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) Osteoarthritis Index), (6) que es un instrumento especfico, validado al espaol, para evaluar los sntomas y las actividades del paciente con osteoartritis de cadera o rodilla. (Ver anexo 4) Tambin se puede utilizar la prueba de levantarse de una silla y andar una distancia 15.2 m midiendo el tiempo en que el paciente cumple la tarea.(7)

Pie La primera causa de sntomas dolorosos en el pie es el calzado inadecuado, especialmente en las mujeres. El tacn elevado coloca al pie en desventaja mecnica para los brazos de palanca que se requieren en los movimientos de dorsiflexin y plantiflexin del pi durante el ciclo

de la marcha. Otra causa muy comn de molestias en los pies es la fascitis plantar. El cuadro clnico tpico es una paciente obesa, que refiere dolor plantar en el momento de iniciar la marcha. Anteriormente los sntomas se atribuan a un espoln calcneo. Finalmente, en las metatarsalgias secundarias al neuroma de Morton se presenta un dolor bien definido en la superficie plantar del antepie. El dolor se exacerba al apretar el antepie. En los casos de enfermedad articular de las metatarsofalngicas, el dolor aumenta al forzar la flexin plantar de las articulaciones metatarsofalngicas.

Exmenes paraclnicos Imgenes diagnsticas Las radiografas de caderas y rodillas son los exmenes paraclnicos ms utilizados en la evaluacin de los sntomas musculoesquelticos de la extremidad inferior. Este tipo de estudios estn indicados si se sospecha una enfermedad articular degenerativa. En pacientes con sntomas mal definidos o si existe algn signo que sugiera una enfermedad potencialmente grave las radiografas son muy tiles. Sin embargo, en presencia de una enfermedad articular inflamatoria, o en el caso de un nio con sntomas agudos o sub-agudos, es preferible remitir al paciente de urgencia a una institucin de tercer nivel. En la evaluacin radiogrfica de la osteoartritis se utiliza la clasificacin de Kellgren-Lawrence. (Tabla 1) Esta clasificacin es muy til para evaluar la severidad de la enfermedad y para determinar el pronstico. Se ha encontrado que los pacientes con una clasificacin KellgrenLawrence igual o superior a 2 tienen un mayor riesgo de progresin de la enfermedad.(8)

Tabla. Clasificacin radiogrfica de Kellgren-Lawrence aplicada a la osteoartritis de cadera

Grado 0 1

Descripcin

No osteoartritis Posible disminucin del espacio articular Dudoso medialmente y posibles osteofitos alrededor de la cabeza femoral; osteofitos solos. Definitiva disminucin del espacio articular; Leve osteofitos definitivos y esclerosis subcondral leve. Marcada disminucin del espacio articular; Modera osteofitos definitivos y alguna formacin de da esclerosis subcondral y quistes. Deformidad de la cabeza femoral y el acetbulo. Severa disminucin del espacio articular con esclerosis y quistes. Deformidad marcada de Severa la cabeza femoral y el acetbulo con osteofitos de gran tamao.

Tratamientos Aunque muchas de las opciones teraputicas utilizadas en rehabilitacin no tienen una evidencia slida, las recomendaciones sobre postura, reduccin de peso, calzado adecuado, ejercicio teraputico y medios fsicos se incluyen en varias guas de manejo como parte del tratamiento de las patologas musculoesquelticas de miembros inferiores. Est por determinar cul es el mejor ejercicio (tipo, intensidad, frecuencia) para la osteoartritis de cadera y rodilla. Para la osteoartritis de cadera se recomiendan ejercicios teraputicos, analgsicos (acetaminofn)(9) y el uso del bastn como medidas paliativas mientras se lleva a cabo el reemplazo articular. El dolor permanente y la discapacidad obligan al reemplazo total de cadera.(10)

En el caso de la osteoartritis de rodilla, un panel de expertos, realiz una recomendacin tipo A para el ejercicio teraputico (estiramiento y fortalecimiento).(11) En relacin al uso de medicamentos, el acetaminofn y los AINES han mostrado beneficio para disminuir el dolor.(12) La fascitis plantar es un problema serio de difcil tratamiento. Ninguna de las medidas propuestas para su manejo est plenamente demostrada (infiltraciones, plantillas de silicona, ortesis de uso nocturno, estiramientos y ejercicios caseros). Guas de manejo Para la osteoatrosis de cadera existen una serie de recomendaciones basadas en el consenso de expertos(10;13) 1. Se deben combinar modalidades farmacolgicas y no farmacolgicas 2. El tratamiento se debe llevar a cabo de acuerdo a: a. Factores de riesgo (obesidad, displasia de caderas, actividad fsica) b. Factores de riesgo generales (edad, sexo, co-morbilidades, comedicaciones) c. Severidad del dolor y de la discapacidad d. Localizacin y grado del dao estructural e. Expectativas del paciente 3. El tratamiento no farmacolgico incluye

educacin, ejercicio, reduccin de peso en obesos y el uso de bastn. 4. El acetaminofn es el analgsico preferido a largo plazo. 5. El acetaminofn se puede reemplazar por AINES si no hay control adecuado de los sntomas. 6. Los analgsicos opioides son una alternativa til si no sirve el acetaminofn y el uso de AINES es inseguro o ineficaz. 7. No est bien definida la utilidad de la glucosamina 8. Se puede considerar la inyeccin intraartricular de esteroides si no sirven los analgsicos mencionados. 9. La osteotoma y los procedimientos quirrgicos que preservan la cadera se deben tener en cuenta en pacientes jvenes con osteoartritis sintomtica en presencia de displasia o deformidades en varo o valgo. 10. El reemplazo articular se debe considerar en pacientes con evidencia radiogrfica de osteoartritis, con dolor refractario y discapacidad.

Para la osteoartritis de rodilla se siguen los principios generales de manejo utilizados en la osteoartritis de cadera (tratamiento individualizado, manejo farmacolgico y no farmacolgico):(14) 1. Se deben combinar modalidades farmacolgicas farmacolgicas. 2. El tratamiento se lleva a cabo de acuerdo a: y no

a. Factores de riesgo (obesidad, factores mecnicos adversos, actividad fsica) b. Factores generales medicaciones) de riesgo (edad, co-morbilidades, co-

c. Severidad del dolor y de la discapacidad d. Signos de inflamacin e. Localizacin y grado del dao estructural El tratamiento no farmacolgico incluye la educacin, el ejercicio, la reduccin de peso, el uso de plantillas, bastones y ortesis. 3. El acetaminofn es el analgsico de primera eleccin para usar a largo plazo. 4. Los analgsicos tpicos (capsaicina y AINES) son seguros y tienen alguna eficacia clnica. 5. Se pueden considerar los AINES si no hay una respuesta adecuada con el acetaminofn. 6. Los analgsicos opioides son una alternativa til si no hay control adecuado de los sntomas. 7. El sulfato de glucosamina, el condroitin sulfato y el cido hialurnico producen alivio sintomtico. 8. La inyeccin intraarticular de esteroides es til en reagudizaciones del dolor, especialmente si hay efusin. 9. El reemplazo articular se debe considerar en pacientes con evidencia radiogrfica de osteoartritis de rodilla que presentan discapacidad y dolor refractario. Bibliografa

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DESGARROS Y DOLORES MUSCULARES los dolores y molestias musculares son comunes y pueden comprometer ms de un msculo al mismo tiempo. El dolor muscular tambin puede involucrar ligamentos, tendones y fascia que son los tejidos blandos que conectan los msculos a los huesos y otros rganos. Consideraciones generales el dolor muscular suele estar relacionado con tensin, exceso de uso o lesin de un msculo por un ejercicio o trabajo fsicamente exigente. En estas situaciones el dolor muscular tiende a comprometer msculos especficos, comienza durante o justo despus de la actividad y su causa

en estos casos usualmente es bastante obvia. El dolor muscular tambin puede ser un signo de enfermedad que afecte todo el cuerpo, como algunas infecciones y trastornos que afectan el tejido conectivo en todo el cuerpo. Una causa comn de dolores y molestias musculares es la fibromialgia, una condicin que involucra sensibilidad en los msculos y tejido blando circundante, dificultades para dormir y cefalea. Etiologa Las causas ms comunes son: ! Tensin o estrs ! Abuso por sobreuso ! Lesin o trauma, tales como esguinces y distensin muscular Pero el dolor muscular puede estar asociado a otras patologas ms complicadas como son: ! ! ! ! ! ! ! ! Polimiositis Dermatomiositis Lupus Fibromialgia Polimialgia reumtica Desequilibrios hidroelectroliticos Rabdomiolisis Consumo de medicamentos: Estatinas, IECAs

Existen mltiples causas de dolor muscular que deben tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial de los sndromes de dolor miofascial (SDM) y del sndrome fibromilgico (SF). El SDM y el SF no son diagnsticos definitivos en s mismos, sino que son sndromes con causas. Las causas subyacentes de mialgia no tratadas pueden explicar por qu se produjo el dolor muscular y por qu persiste. Las causas pueden ser anormalidades mecnicas como las disfunciones vertebrales y plvicas, y el estrs ergonmico o postural. Algunas enfermedades mdicas sistmicas tambin causan mialgia. En esta categora pueden incluirse alteraciones hormonales como el hipotiroidismo, trastornos nutricionales como las deficiencias de hierro o de vitaminas, y las enfermedades

infecciosas como la enfermedad de Lyme o infestaciones parasitarias. Patologas del tejido conectivo como el lupus eritematoso pueden ser relevantes. Finalmente, las vsceras presentan un dolor referido muscular que produce SDM caractersticos. La identificacin y el tratamiento de estas afecciones mejoran el resultado teraputico del SDM y del SF. Examenes de laboratorio. Es fundamental una evaluacin cuidadosa y lo ms acertada posible del compromiso muscular, ya que de ello depende la terapia a instaurar, tiempo de tratamiento y retorno a la actividad. Estos hechos cobran especial relevancia cuando afecta la realizacin de actividades de autocuidado o desempeo laboral, lo que conlleva necesariamente perjuicios econmicos. La clasificacin de los desgarros musculares en grados 1, 2 y 3, propuesta en la literatura anglosajona adolece de serias fallas en cuanto a la caracterizacin de las lesiones, su tamao y tampoco ofrece un factor pronstico. Ms an, es demasiado simplista y difcil de aceptar por los especialistas, en medicina deportiva y kinesilogos, en el momento de instaurar una terapia. Durante aos de prctica ultrasonogrfica en este tipo de lesiones hemos observado que se repiten ciertos patrones carac- tersticos de desgarros musculares, en ubicaciones bastante precisas, constatando adems que existe una relacin estrecha entre el grado de preparacin fsica del deportista y el tipo de desgarros. Sobre la base de lo anterior surgi una clasificacin ultra- sonogrfica, que considera cualitativamente el tipo de desgarro definiendo un pronstico de gravedad y tiempo de curacin. Agregamos a lo anterior la evaluacin cuantitativa efectuando la medicin de la lesin. El ultrasonido de alta resolucin (US) se ha convertido, en el mtodo de eleccin en la evaluacin de los desgarros musculares, en nuestro pas y en muchos otros del mundo. Clasificacin de los desgarros musculares Nuestra clasificacin comprende seis tipos diferentes de desgarros considerando sus carac- tersticas: 1) Desgarro miofascial, 2) Desgarro Fibrilar, 3) Desgarro Multifibrilar, 4) Desgarro Fascicular, 5) Desgarro masivo o total con o sin avulsin sea, 6) Adherenciolisis.

1) Desgarro miofascial. Comprende dos elementos anatmicos, la fascia o aponeurosis y, las fibras musculares perifricas. Es una lesin de muy buen pronstico y suele curar sin secuelas en un tiempo relativamente corto que va entre los 15-25 das. Se trata de una solucin de continuidad de la fascia muscular, la cual pierde su contorno ntido y se acompaa de bandas laminares de fluido hipoecognicas con separacin y cierta retraccin de las fibras musculares perifricas. Segn la magnitud de la lesin, puede acompaarse de mayor o menor grado de coleccin fusiforme perilesional y subaponeurtica. Siempre hay edema perifrico de fibras musculares, que al ultrasonido se observar como reas hiperecognicas, en un radio que depender de la cuanta de la lesin. Este tipo de desgarro es el ms frecuente en los deportistas profesionales de alto rendimiento y puede recidivar fcilmente si es reintegrado a la prctica antes de la cicatrizacin total. Los sitios ms frecuentes son: Isquiotibiales (semitendinoso en sus tercios proximal y medio y biceps crural en su porcin larga distal a nivel de la unin miotendnea) y triceps sural (gemelo interno, porcin distal y medial). Esta lesin puede pasar fcilmente inadvertida o subestimada sino se efecta un examen cuidadoso. Con respecto a la cuanta, se hablar de un desgarro pequeo cuando comprometa un segmento de hasta 3 cm, con escaso compromiso de fibras musculares y finas lminas de fluido, moderado cuando mide entre 3 y 6 cm, ms an si se acompaa de una pequea coleccin subaponeurtica o perifascial. Sobre los 6 cm se estima un desgarro de una cuanta importante. 2) Desgarro fibrilar. Generalmente es una lesin de tipo lineal muy fina, de ah su nombre, con una longitud variable, pero con un grosor que no debera exceder los 2 mm. Ocurre en el espesor de la musculatura, se acompaan de edema perilesional de cuanta variable y su pronstico es muy bueno, cicatrizando sin secuelas. Al igual que el desgarro miofascial, ocurre mas frecuentemente en deportistas entrenados. Afecta cualquier msculo, pero es ms frecuente en isquiotibiales y cuadriceps, muy raro en el trceps sural. El aspecto ultrasonogrfico consta de un defecto hipoecognico fino, en un contexto de edema hiperecognico circundante, a veces con aumento de volumen local. Suelen ser lesiones con poca extensin, no mas de 3

a 4 cm en longitud, lo cual es una cuanta leve. Mayores desgarros se acompaan de lesiones adicionales y estn fuera de esta caracterizacin. 3) Desgarro multifibrilar. Variante del anterior, de mayor importancia clnica. Consta de varias soluciones de continuidad lineales, generando un foco lesional de mayor tamao y, asociado a edema de mayor extensin e intensidad. Su pronstico sigue siendo bueno, pero requiere de un mayor tiempo de curacin. Pueden dejar pequeas cicatrices retrctiles. Estas lesiones se ven indistintamente en deportistas entrenados y aficionados. Probablemente el sitio de ocurrencia ms comn es el msculo recto anterior del cuadriceps. El aspecto al ultrasonido es similar al fibrilar, con la diferencia que se presenta como varios defectos lineales hipoecognicos. Se acompaan de un mayor grado de edema. Se consideran de cuanta moderada desde los 3-4 cms, hacia arriba, ya que cuando la cuanta es leve generalmente se trata de desgarros fibrilares 4) Desgarro fascicular. Es una lesin de mayor trascendencia, puede ocurrir en el espesor del msculo o en su periferia, donde se acompaan de compromiso fascial, con coleccin hemtica asociada de variable cuanta y, clnicamente aparicin de equimosis. El desgarro fascicular del msculo mismo suele ser bien definido, como un defecto hipoecognico de 3 o ms cm. de espesor, de longitud variable. El lecho de la rotura se acompaa de una coleccin hemtica que ocasionalmente puede ser de mayor tamao por efecto expansivo con compresin del msculo adyacente. Son lesiones de cuanta moderada que miden aproximadamente 3 x 3 cms. en espesor y longitud hacia arriba. Las lesiones perifricas con compromiso de la fascia suelen ser de mayor tamao y se consideran de cuanta importante. 5) Desgarro total. Obviamente son todas lesiones graves que dejaran algn grado de prdida de la funcin, desbalances musculares y grandes cicatrices. Comprenden desde un grueso segmento hasta todo el espesor del msculo. Se incluyen aqu tambin las roturas tendomusculares completas y aquellas que se acompaan de avulsin de las inserciones seas, situacin que puede ocurrir en el tendn directo del recto anterior del cuadriceps y, en el origen de los tendones isquiotibiales. Generalmente se acompaan de hematomas de cierta magnitud y, equimosis extensas. En la fase aguda, que comprende hasta las 24 horas, el hematoma es ecognico y, va perdiendo progresivamente su ecogenicidad hasta hacerse ane- cognico en la fase

crnica. 6) Adherenciolisis. Situacin particular que se refiere a la apertura de la cicatriz, o redesgarro, generalmente parcial y que ocurre siempre en la zona perifrica del desgarro . Puede ocurrir durante el perodo de cicatrizacin al no respetarse los tiempos de reposo, caso en el cual la lesin puede ser de una magnitud incluso mayor que la original. Ms frecuente es que ocurra en etapas postcicatrizacin, con pequeos focos de desinsercin marginal de la fibrosis, debido a la interaccin de un tejido elstico como lo es el msculo con un tejido rgido como lo es la fibrosis. Esta situacin es relativamente frecuente, provoca dolor local y ultrasonogrficamente pueden detectarse sutiles lminas de fluido que se correlacionan con los focos de desinsercin cicatricial. En ocasiones la deteccin suele ser difcil dentro del contexto de la cicatriz. En etapas precoces una RM puede confundir ms que ayudar, ya que demostrar edema el cual suele reabsorberse en un tiempo superior a la mejora clnica. Este tipo de lesiones se asemejan a los desgarros miofasciales. Bibliografa 1. Boutin R, Fritz R, Steinbach L. Imaging of sport related Injuries. Radiol Clin North Am 2002; 40: 333-362. 2. Kaplan PA, Anderson JC, Norris MA, Matamoros A Jr.. Ultrasonography of post traumatic soft-tissue lesions. Radiol Clin North Am 1989; 27: 973-982. 3. Van Holsbeeck M, Introcasso JH. Musculoskeletal Ultrasonography. Radiol Clin North Am 1992; 30: 907-925. 4. Chhem RK, Kaplan PA, Dussault RG. Ultrasonography of the musculoskeletal system. Rad Clin North Am 1994; 32: (2) 275-289. 5. Fornage B. The case for ultrasound of muscle and tendons. Seminars in musculoskeletal Radiology 2000; 4: 375-392. 6. Van Holsbeeck M, Introcasso JH. Sononography of muscle, in Musculoskeletal Ultrasound, Mosby, 2nd. Ed. 2001 7. Steinbach L, Fleckenstein J, Mink J. MR imaging of muscle injuries. Seminars in musculoskeletal Radiology 1997; 1: 127-142. 8. Bergman G, Fredericson M. Magnetic resonance imaging of stress reaction, muscle injuries and other overuse injuries in runners. MR Clinics of North Am 1999; 7: 151-174. 9. May DA, Disler Dg, Jones E.A. et al. Abnormal signal intensity in skeletal muscle at MR imaging: patterns, pearls and pitfalls. In Musculoskeletal Imaging.

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