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Apoyo psicolgico a los pacientes infectados por el VIH Agustn Muoz Sanz, Francisco Flix Rodrguez Vidigal Unidad de Patologa Infecciosa, Hospital Universitario Infanta Cristina, Servicio Extremeo de Salud, Universidad de Extremadura, Badajoz Introduccin. El paciente, la enfermedad y el mdico Problemas psicolgicos del paciente infectado por el VIH Crisis psicolgica inicial Adiccin a drogas, rechazo social y discriminacin Enfermedades psiquitricas y neurolgicas El grave problema de la lipodistrofia. La imagen corporal Interacciones entre el sistema nervioso y el sistema inmunolgico Atencin psicolgica en la consulta de los pacientes infectados por el VIH Cumplimiento del tratamiento. Los efectos adversos de la medicacin Preparacin para la muerte Participacin del trabajador social, del psiclogo y del psiquiatra Conclusin Bibliografa Introduccin. El paciente, la enfermedad y el mdico Durante la dcada de 1980 y los primeros aos de la dcada de 1990, el sida fue la primera causa de mortalidad en los adultos jvenes de los pases desarrollados, con un mayor riesgo de muerte en los usuarios de drogas por va intravenosa (1). A raz del uso de los frmacos empleados para prevenir las infecciones oportunistas ms habituales (cotrimoxazol, isoniazida, fluconazol y frmacos antitoxoplasma), y sobre todo tras la introduccin a partir de 1996-1997 del tratamiento antirretrovrico de gran actividad (TARGA), la morbilidad y la mortalidad asociadas a la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) han descendido de un modo significativo en el mundo desarrollado (2, 3). En la actualidad, la historia natural de la infeccin por el VIH/sida ha cambiado de modo favorable para la mayora de los pacientes. La infeccin ha adquirido un carcter de enfermedad crnica, de evolucin ms prolongada que hace algo ms de una dcada, cuando conduca irremediablemente a la muerte a una mayora de los pacientes al cabo de un nmero variable de aos de estar infectados y de numerosas vicisitudes (por la patologa oportunista asociada). Es razonable pensar que este hecho, la cronificacin, puede repercutir de un modo manifiesto en la actitud de la persona afectada ante la infeccin. Cualquier enfermedad prolongada crea una situacin vital a la cual el paciente debe adaptarse, en lo que constituye un proceso multidimensional. Con la enfermedad, el cuerpo pierde su capacidad habitual y se ve frustrado el cumplimiento futuro de determinadas esperanzas. Las enfermedades de larga duracin constituyen siempre una forma de vida (no en vano a veces se dice "vivir con el sida" o, para referirse a los afectados, como "personas que viven con el VIH"), en la mayor parte de los casos agotadora y deprimente. Tras un perodo inicial, hasta cierto punto desorganizado, el paciente puede aprender a afrontar la enfermedad -su enfermedad- como un proceso de maduracin. No obstante, ninguna forma de vida puede subsistir sin una gratificacin compensadora. A algunas personas, la enfermedad les ofrece la oportunidad de obtener ventajas secundarias; otros se retraen, pierden el inters por los dems, huyen de la realidad; por ltimo, otras reacciones posibles son la introversin y la regresin a formas infantiles de conducta (4). sta es la dialctica entre el paciente y la enfermedad. Modulando esta interrelacin aparece un tercer elemento, el mdico. Tradicionalmente, el mdico ha adoptado ante la persona enferma una actitud paternalista, de padre bondadoso, de maestro comprensivo o de apstol abnegado. Esta forma de entender la profesin ha sido criticada muy duramente, cuando se ha querido resaltar los aspectos negativos del quehacer mdico (soberbia, prepotencia, clasismo, etctera) por autores de la talla de Quevedo en Los sueos (5), Molire en El mdico a palos (6) y en El enfermo imaginario (7), o Bernard Shaw en El dilema del doctor (8). El mdico paternalista -todava

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hoy existe esta figura en algunos ambientes- buscaba para el paciente lo mejor desde su propia perspectiva de mdico y decida en consecuencia. Esta forma de actuar participa de uno de los principios bsicos de la tica mdica, el principio de bienestar para el paciente; sin embargo, se opone frontalmente al principio de autonoma personal, que busca la decisin del paciente acerca de los procedimientos diagnsticos o teraputicos aplicados, una vez que haya suficiente informacin de un modo comprensible sobre la utilidad, los riesgos, los beneficios y las alternativas existentes (el consentimiento informado) (9). El papel del mdico como modulador de la relacin entre el paciente y la enfermedad contina siendo un elemento fundamental para el logro del bienestar integral del sujeto enfermo, aun a pesar del enorme desarrollo cientfico y tecnolgico. La salud no se define nicamente por la ausencia de enfermedad (concepto hoy decadente y obsoleto) y por la existencia de incapacidad, sino por la necesaria sensacin de bienestar fsico, mental y social (10). Estar sano no equivale slo a no estar enfermo. Trataremos de analizar sucintamente las repercusiones psicolgicas que la enfermedad por el VIH tiene sobre el paciente, vistas desde la ptica de profesionales que realizan su labor en una consulta infectolgica que puede ser representativa de lo que ocurre en la mayora de las existentes en nuestro pas, es decir, una consulta no especializada en los asuntos de la esfera de la mente. Cabe tambin considerar el papel del infectlogo (o del profesional equivalente -internista generalista, mdico de prisiones o mdico de familia- dedicado a la asistencia de estos enfermos) en la atencin psicolgica, as como valorar la eventual (a veces imprescindible) participacin del trabajador social, el psiclogo y el psiquiatra, quienes estn ms capacitados por un entrenamiento especfico en otras esferas de la asistencia. Problemas psicolgicos del paciente infectado por el VIH Los problemas psicolgicos que sufren las personas infectadas por el VIH son semejantes a los que aparecen en otras enfermedades de evolucin impredecible y posiblemente mortales (cncer); sin embargo, en algunos casos, la pertenencia a grupos sociales discriminados (por la drogadiccin o por conductas sexuales no aceptadas por otros), la presencia de la enfermedad en los medios de comunicacin y la posibilidad, en determinadas circunstancias, de enfermedades neurolgicas como factor de complejidad, llevan a que estos pacientes puedan sufrir trastornos psicolgicos con ms frecuencia que los no infectados (11). El sida, como antes la tuberculosis y hasta hace poco el cncer, es usado muy a menudo en un sentido metafrico negativo (12, 13). Los trastornos psicolgicos ocurren ms a menudo en dos momentos cruciales en la biografa de la persona afecta: tras la comunicacin de la seropositividad y cuando se sufre algn tipo de deterioro fsico como consecuencia de la evolucin de la enfermedad (14). Crisis psicolgica inicial Cuando se le acaba de comunicar a una persona que est infectada por el VIH, sta suele pasar por un cambio importante en sus percepciones, proyectos, relaciones, vivencias y expectativas que requiere un gran esfuerzo de adaptacin psicolgica. Pueden aparecer sentimientos de culpabilidad o de arrepentimiento ("si no me hubiera drogado", "no debera haber tenido una relacin sexual con aquella persona"), sufrimiento personal o por la familia ("mi mujer se muere del susto"), temor ("me voy a morir?") o rabia, tristeza y miedo a perder la autonoma personal (15). En nuestra experiencia, la negacin inicial de la noticia no es infrecuente ("no es posible", "tiene que haber un error", "si yo no he hecho nada para que me pase esto", "a ver si el anlisis va a ser de otro"). Cualquiera que sea la reaccin inicial frente a la mala noticia, lo habitual es llegar a una situacin de equilibrio, de aceptacin de lo evidente (esperado o no) y de acomodacin a la nueva etapa vital que se acaba de emprender entre la desconfianza y la incertidumbre. Adiccin a drogas, rechazo social y discriminacin En Espaa, aunque en la actualidad la principal va de contagio del VIH es la va sexual, la mayor parte de los pacientes infectados histricamente adquirieron la enfermedad mediante el hbito de compartir los utensilios utilizados en la drogadiccin por va intravenosa (3, 15). El uso de drogas no autorizadas per se crea serios problemas psicolgicos y de otros tipos, amn de generar un grave conflicto familiar y rechazo social. El rechazo social y la discriminacin acompaante son situaciones frecuentes en el paciente toxicmano infectado

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por el VIH, tanto en las grandes urbes como en el medio rural, que pueden convertirlo en un ser desacreditado socialmente, aislado en lo afectivo y ante el que se despliega, de forma consciente o no, hostilidad. Tiene un estigma que le puede ocasionar problemas emocionales, sentimientos de culpabilidad y de baja autoestima (16). Por extensin, el rechazo tambin alcanza a los pacientes infectados por otras vas, si bien en menor intensidad que a los toxicmanos, salvo tal vez, y en ciertos mbitos sociales, a los infectados por la va del contagio homosexual. Enfermedades psiquitricas y neurolgicas En las personas que presentan la infeccin por el VIH son ms frecuentes los siguientes trastornos psiquitricos: depresin mayor, distimia, trastornos de adaptacin, trastornos asociados al abuso de drogas, ansiedad y trastornos de la personalidad. En ocasiones, estas patologas psicolgicas existen antes del contagio del VIH. Por otra parte, en algunos enfermos que consumen drogas intravenosas, determinados trastornos afectivos o de la personalidad (por ejemplo, en algn caso muy concreto, una personalidad antisocial) o claros cuadros psicopatolgicos han desempeado un papel fundamental en el inicio y en el mantenimiento del abuso de drogas. Se trata de verdaderos enfermos mentales, quienes adems de su patologa psiquitrica, consumen drogas. Esta distincin, nada sutil, no se suele hacer en la prctica comn, ni mucho menos por la sociedad y los medios de comunicacin, lo cual es cuando menos inapropiado y, siempre, injusto. Diversas enfermedades oportunistas que afectan al sistema nervioso central pueden dar lugar a un dficit neurolgico focal, a delirio o a demencia. La demencia, como grave trastorno cognitivo global de la memoria, del juicio y del pensamiento abstracto, puede hacer ms complejo el espectro de los problemas psicolgicos en el paciente infectado por el VIH. La causa ms frecuente de demencia en los pacientes con sida es la encefalopata por el VIH, en la actualidad un cuadro menos frecuente que hace una dcada, sin duda como reflejo del efecto beneficioso de los nuevos tratamientos antivricos (Tabla 1).
Tabla 1. Causas de demencia en los pacientes con infeccin por el VIH.

Infecciones Micobacterias Toxoplasmosis Abscesos por Candida sp. Criptococosis VIH (encefalopata por VIH) Papovavirus (leucoencefalopata multifocal progresiva) Citomegalovirus Herpes simple Tumores Linfoma cerebral primario Sarcoma de Kaposi Trastornos vasculares, txicos y metablicos Encefalopata anxica Enfermedad vascular cerebral Abuso de drogas crnico El grave problema de la lipodistrofia. La imagen corporal A finales de 1997 y durante 1998 se publicaron los primeros casos de lipodistrofia asociada al VIH, un complejo sndrome, no definido an de forma concluyente, que incluye alteraciones en la distribucin de la grasa corporal y alteraciones metablicas asociadas (hipercolesterolemia,

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hipertrigliceridemia, resistencia a la insulina o franca diabetes mellitus). Su patogenia es desconocida, aunque muy probablemente de origen multifactorial, en la que parece desempear un papel primordial el tratamiento antirretrovrico, as como la duracin del mismo y tal vez sobre un determinado sustrato gentico (17-19). Desde el punto de vista clnico, este trastorno metablico se manifiesta como alteraciones morfolgicas que pueden cambiar radicalmente la vida del paciente. Las anomalas morfolgicas de la grasa pueden incluir prdida de la grasa facial, de las nalgas y de las extremidades (lipoatrofia), as como la acumulacin de grasa en el abdomen, en las mamas o en el cuello (lipohipertrofia); a veces concurren ambos trastornos en el mismo paciente (formas mixtas). Estos cambios ocasionan modificaciones estticas muy evidentes en el aspecto fsico, ante las que el paciente puede reaccionar con varios sentimientos: angustia o depresin por la modificacin de la imagen corporal (ms acusada en los casos de lipoatrofia facial grave), disminucin de la autoestima, sensacin de prdida del atractivo fsico, sufrimiento por portar un estigma (con el agravante de los comentarios asociados: "qu te pasa?", "qu mala cara tienes", "qu delgado ests", "a ver si vas a tener sida", etctera). Otro trastorno asociado a las personas con infeccin por el VIH, con mayor frecuencia que en la poblacin general, y que puede conllevar un grado de invalidez considerable y originar las consiguientes repercusiones psicolgicas, es la osteonecrosis o necrosis avascular de la cabeza femoral (20), en virtud de la discapacidad fsica (cojera, muletas, alteracin de la vida habitual o deportiva), el dolor y la incertidumbre del tratamiento (ciruga protsica) y del pronstico funcional. Si a esto se le aade que en el actual escenario asistencial las consultas a Traumatologa no suelen ser inmediatas, el problema para el paciente supera a la causa inicial. En nuestra experiencia clnica (no tabulada, ya que no existen muchos casos que permitan estudios reglados), el grado de respuesta de los pacientes a esta nueva contingencia invalidante es muy negativo (20). Interacciones entre el sistema nervioso y el sistema inmunolgico Se ha definido la psiconeuroinmunologa como la disciplina, ya clsica, que estudia las interacciones entre el comportamiento y los sistemas nervioso, endocrino e inmunolgico (21). En cuanto ha evolucionado en respuesta a estmulos especficos originados en el medio interno o externo, el sistema inmunolgico puede considerarse un rgano sensitivo adicional (22). La posibilidad de que la conducta pueda producir alteraciones en la funcin inmunolgica, y viceversa, introduce un factor de complejidad en el mbito de las alteraciones psicolgicas del sujeto infectado por el VIH. Las interacciones entre la conducta y la inmunidad se basan, estructuralmente, en la inervacin de los rganos linfoides y en la influencia de los neurotransmisores en las clulas del sistema inmunolgico. Diversos estudios en animales y en humanos implican a los factores psicosociales en la predisposicin o el desencadenamiento de los trastornos en los que participa el sistema inmunolgico (infecciones bacterianas y vricas, enfermedades autoinmunes y neoplasias) (23). La depresin clnica se puede asociar con un aumento en el nmero de los neutrfilos circulantes, un descenso en el nmero de clulas natural killer (NK), de los linfocitos CD4+ y de los linfocitos B, y una reduccin en la actividad NK y en la respuesta linfoproliferativa a la estimulacin por mitgenos (24). El estrs, situacin de mxima alerta, tambin puede alterar los mecanismos defensivos, a travs de una modificacin de la vulnerabilidad a las infecciones vricas o bacterianas, y cambiando la capacidad invasiva neurolgica de virus generalmente no neurovirulentos (25). En el caso concreto de la infeccin por el VIH, Burack y cols. mostraron que la depresin basal predeca un mayor descenso de linfocitos CD4 (26). Por su parte, Mayne y cols. hallaron que la depresin se asociaba con un mayor riesgo de mortalidad en un estudio prospectivo llevado a cabo en varones homosexuales y heterosexuales (27). Estos datos ponen de relieve el inters del diagnstico y el tratamiento de la depresin en las personas infectadas por el VIH. Atencin psicolgica en la consulta de los pacientes infectados por el VIH Disponibilidad Uno de los condicionantes en los que se sustenta la atencin al paciente infectado por el VIH es la disponibilidad del profesional. El infectlogo ha de mantener su consulta abierta a quien la necesite, a veces por encima de las citaciones del Servicio de Admisin hospitalario. Esto no significa que se deba filtrar o eludir el mecanismo burocrtico del centro sanitario, sino no anteponerlo en determinados momentos que, sin ser una urgencia mdica, s puede ser una prioridad personal: la necesidad del paciente de ser visto por su mdico.

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La consulta donde se atiende a los enfermos de sida suele ser un lugar donde la flexibilidad es la norma, acaso porque as se hizo al principio de la dcada de 1980, cuando las consultas estaban saturadas, las camas de hospitalizacin ocupadas por encima del 100%, no haba tratamientos eficaces y eran escassimas las pruebas complementarias disponibles para el adecuado seguimiento clnico. Por otra parte, los pacientes, entre los que predominaban los toxicmanos activos con sus problemas asociados, tenan un perfil muy peculiar (rechazados por muchos) y los mdicos, personal de enfermera y otro personal asistencial que se dedic con ms voluntad que acierto al comienzo de la pandemia brotaron desde dentro de un sistema que probablemente no les satisfaca. Se juntaron el azar y la necesidad. Esta actitud flexible, que puede no ser comprendida todava hoy -incluso reprochada- por otros profesionales o por la estructura administrativa del centro, y que fue muy contestada al principio, es especialmente necesaria cuando se trata de pacientes agobiados por una compleja problemtica social y psicolgica. Adems, enlaza con uno de los compromisos ticos del mdico, tal es el de mejorar el acceso a la atencin mdica, y con uno de los componentes de la calidad en la asistencia (accesibilidad) (7). Valoracin de la calidad de vida y respuesta al tratamiento El mdico debe llevar a cabo una valoracin completa de la calidad de vida del paciente en una triple vertiente: exploracin fsica (sntomas, funciones e incapacidad), valoracin psicolgica (conducta, afectos positivos y negativos) y prospeccin social (trabajo, relaciones personales y rol social) (28). La valoracin de la calidad de vida, con la ayuda o no de las pruebas creadas ad hoc, tambin ayuda a calibrar el beneficio neto del tratamiento antirretroviral y su aceptacin por el paciente (Figura 1).

Figura 1. La conveniencia, la eficacia y la seguridad son variables dependientes del tratamiento. El cumplimiento depende del paciente. La calidad de vida, la reduccin del riesgo, los aos de vida con salud y el beneficio neto son variables evolutivas de la calidad de vida. (Adaptado de Testa y cols. N Engl J Med 1996; 334: 835-840.)

El consejo asistido El Programa Global del Sida de la Organizacin Mundial de la Salud define el consejo asistido (counseling) o la ayuda psicolgica como un proceso dinmico de dilogo a travs del cual una persona ayuda a otra en una atmsfera de entendimiento mutuo. El consejo asistido precisa de tres actitudes bsicas: la aceptacin incondicional de la persona (lo cual no significa que se est de acuerdo con sus ideas o con su comportamiento), la congruencia entre lo que pensamos y expresamos (comunicacin no verbal) y la empata (29). Las estrategias para la mejor realizacin del consejo asistido son especialmente importantes en algunas personas especialmente vulnerables, como los toxicmanos en consumo activo o de abandono reciente, y ante situaciones crticas, como la notificacin de la seropositividad, la prdida de la pareja o del trabajo, el drama familiar, el deseo de embarazo, las noticias desfavorables sobre la cuanta actual de los linfocitos CD4 o la evolucin de la carga vrica, la necesidad del ingreso hospitalario, la realizacin de tcnicas diagnsticas o teraputicas molestas o agresivas, el diagnstico de una enfermedad oportunista grave (peor en el caso de

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las neoplasias), la valoracin de la discapacidad, etctera (30, 31). Estrategias para el consejo asistido Se pueden considerar las estrategias que se exponen a continuacin. Actitud de dilogo Tras un anlisis inicial de la situacin biolgica y psicosocial, el mdico deber identificar las principales preocupaciones del paciente. Para ello, es fundamental el dilogo, que debe incluir por parte del mdico suficientes dosis de escucha activa (hay que hacer una medicina fundamentada en la ayuda de los odos ms que esclava de la vista: el arte de saber escuchar al enfermo frente a la ciencia de ver slo pruebas complementarias), empata y refuerzo positivo. Debern evitarse los estereotipos ("voy a ver a un drogata") y los prejuicios ("qu pinta tiene"), sobre todo en el caso de los drogodependientes, y ser preciso discernir entre preocupacin (visin del paciente de su propio problema) y problema (visin del mismo desde la ptica del mdico). Flexibilidad La atencin a los pacientes requiere una mezcla variable de autoridad (concepto muy alejado del autoritarismo) y tolerancia, organizacin y espontaneidad, rigidez y ternura, ortodoxia y heterodoxia, arte y ciencia. La medicina de siempre. Respetar la autonoma del paciente En lo que se refiere a este punto, es bsico fomentar la capacidad de decisin y de control del enfermo (principio de autonoma personal). Esta estrategia es muy importante respecto al tratamiento antirretrovrico, ya que se debe hacer partcipe al paciente de las diferentes opciones teraputicas, explicando las indicaciones, los beneficios, los riesgos y los efectos adversos, para que colabore -no para que decida- en la toma de las decisiones. El lenguaje debe ser claro, alejado de la jerga cientfica, que informe, eduque y tranquilice, con el nico objetivo de ganar la confianza del paciente en el mdico y en el tratamiento, principio y fin de la ayuda que demanda. Motivar Es preciso reforzar las actitudes positivas del enfermo y estimular en l optimismo, confianza y ganas de vivir. Por otro lado, cabe sealar que el objetivo de la orientacin psicolgica es que el paciente logre prescindir del orientador, que se ayude a s mismo y que sea capaz de ayudar a otros (14). Comprobar que el paciente capta nuestro mensaje Siempre es necesario cerciorarse de que el paciente ha entendido la informacin proporcionada y las propuestas existentes. Con frecuencia, se le aportan demasiados datos en la consulta y, ocasionalmente, la explicacin de los sanitarios es poco clara o existen diferencias culturales (bajo nivel cultural, ciertas etnias, marginales o inmigrantes) que dificultan la interpretacin de la misma (15, 32). No se puede hablar de las poblaciones de los linfocitos ("las defensas") o de los receptores como si el interlocutor fuera un inmunlogo especializado en inmunodeprimidos o trasplantes; lo mismo cabe decir en cuanto a la carga vrica y las mutaciones, terreno complicado incluso para los ms expertos. El peso agobiante de una informacin no depurada a favor del paciente puede ser peor que la propia infeccin y los factores acompaantes. La sencillez de la exposicin debe ser la antpoda de la pedantera estril. Cumplimiento del tratamiento. Los efectos adversos de la medicacin Adems de apoyo psicolgico estricto, el sujeto infectado por el VIH requiere un adecuado cumplimiento del tratamiento antivrico para que ste sea exitoso y un seguimiento cercano de su enfermedad con el fin de monitorizar la respuesta teraputica, la probable aparicin de patologa oportunista y los efectos adversos de la medicacin. Entre los efectos adversos que mayor impacto pueden causar en el paciente cabe destacar sobre todo la citada lipodistrofia o modificacin de la imagen corporal, que dificulta el cumplimiento teraputico en algunos enfermos por las alteraciones estticas que ocasiona. En estos casos, es preciso sopesar beneficios y riesgos, y mantener una actitud de apoyo y colaboracin con el paciente, amn de

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mostrar inters por las posibilidades teraputicas actuales y futuras y hacer partcipe de las mismas al enfermo. Preparacin para la muerte Durante mucho tiempo, la muerte a corto plazo ha sido compaera inseparable de la imagen que la infeccin por el VIH y el sida generaba en los pacientes, los familiares, la sociedad y los mdicos. En la actualidad, no se debe contemplar esta posibilidad de un modo diferente a como se hace en otras enfermedades crnicas (diabetes mellitus, enfermedad coronaria, hepatopata, etctera). Todos los profesionales familiarizados con la asistencia a los enfermos con infeccin por el VIH/sida tiene experiencia de algunos enfermos que han sobrevivido, afortunadamente, a una situacin clnica, inmunolgica y virolgica "terminal" (denominacin nefasta, por hiriente y condenatoria, de los casos ms evolucionados) y de otros con menos suerte que fallecieron vctimas de una enfermedad intercurrente cuando los parmetros de seguimiento eran correctos (carga vrica indetectable y situacin inmunolgica aceptable). De lo que no hay duda es que se ha reducido drsticamente el nmero de personas en situacin lmite que requieren apoyo psicolgico avanzado para ayudar a morir con dignidad, al menos en algunas zonas geogrficas (los grupos de asistencia domiciliaria que trabajan con enfermos menos convencionales en las zonas marginales de las grandes urbes, probablemente, han notado con menos intensidad este efecto favorable de los tratamientos). Sea cual sea el escenario y el nmero de necesitados, y al igual que se hace en otras enfermedades de mal pronstico, la asistencia avanzada incluye un dilogo frecuente, conocer las intervenciones teraputicas que desea o no recibir el enfermo, fomentar el apoyo y asegurar la cercana de los familiares y de los amigos (15). Participacin del trabajador social, del psiclogo y del psiquiatra El paciente infectado por el VIH necesita, ocasionalmente, a profesionales que se encarguen de centralizar toda su atencin, tanto en el mbito biolgico y farmacolgico como en el psicosocial. Ese papel est asignado al infectlogo o al internista polarizado a este tipo de asistencia clnica. Dada la compleja problemtica de algunos de estos pacientes, se precisa con frecuencia de la colaboracin del trabajador social y, a veces, del psiclogo o del psiquiatra. Papel del trabajador social Las situaciones que requieren la intervencin del trabajador social derivan de los problemas econmicos y laborales, la limitacin de la autonoma personal, la adiccin a drogas, el aislamiento y la ausencia de apoyo familiar o de vivienda. En general, las funciones del trabajador social consisten en facilitar que las personas desarrollen sus propios recursos para afrontar los problemas, complementados con los que aporta la sociedad, y en ayudar a resolver los asuntos burocrticos. Por otro lado, ha de conseguir apoyo social para el paciente, entendido como el conjunto de actuaciones que contribuyen a cubrir las necesidades bsicas de la persona, como son los vnculos familiares, el afecto, la pertenencia, la seguridad y la aprobacin. En su caso, el trabajador social puede poner en contacto al paciente con colectivos que se ajusten a su perfil social y cultural, facilitar su acceso al mercado laboral (cursos de formacin, talleres ocupacionales, etctera), tramitar pensiones de invalidez, indicar la actuacin de los servicios de atencin domiciliaria o valorar el ingreso en las casas de acogida o en los centros de desintoxicacin. Papel del psiclogo y del psiquiatra El apoyo del psiclogo puede ser conveniente en los pacientes que precisan ayuda especial para paliar su angustia y en los casos de adiccin a drogas ilcitas o al alcohol. Cuando el paciente aqueja trastornos de conducta que dificultan su relacin con el entorno, como por ejemplo, depresin mayor, esquizofrenia o trastornos de personalidad, son convenientes -en realidad, obligatorios- el tratamiento y el seguimiento psiquitricos. Conclusin La infeccin por el VIH es una enfermedad peculiar que ha pasado de ser la plaga del ltimo cuarto del siglo XX a convertirse en una patologa crnica, con un tratamiento complejo que precisa de un seguimiento mdico concienzudo y de un buen cumplimiento teraputico por

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parte del paciente. El carcter de enfermedad crnica y diversos condicionantes de ndole sociolgica contribuyen a que aparezcan con frecuencia problemas psicopatolgicos. El infectlogo debe adoptar el papel de integrador de la asistencia de dichos pacientes y su objetivo ser proporcionar una buena calidad de vida fsica, psicolgica y social. Para ello llevar a cabo estrategias de consejo asistido y, en ocasiones, requerir la participacin del trabajador social, del psiclogo o del psiquiatra. Bibliografa 1. Friedman, L.N., Williams, M.T., Singh, T.P., Frieden, T.R. Tuberculosis, AIDS, and death among substance abusers on welfare in New York City. N Engl J Med 1996; 334: 828-833. 2. Palella, F., Delaney, K., Moorman, A. y cols. Declining morbidity and mortality among patients with advanced HIV infection. N Engl J Med 1998; 38: 853-860. 3. Plan Nacional sobre el Sida. Encuesta hospitalaria de pacientes VIH/Sida. Anlisis de la evolucin 1995-2001. Madrid 2002. 4. Balint, M. El mdico, el paciente y la enfermedad. Libros Bsicos, Buenos Aires 1961 5. Quevedo, F. Sueos y discursos. Unidad Editorial SA, Madrid 1999. 6. Molire. El mdico a palos. Salvat Editores, Madrid 1969. 7. Molire. El enfermo imaginario. Salvat Editores, Madrid 1969. 8. Shaw, B.G. The doctor's dilema. Penguin, Nueva York 1946. 9. The ABIM Foundation, The ACP-ASIM Foundation and The European Federation of Internal Medicine. Profesionalidad mdica en el nuevo milenio: un fuero mdico. Rev Clin Esp 2002; 202: 451-454. 10. Constitution of the World Health Organization. En: World Health Organization. Handbook of basic documents. Palais des Nations, Ginebra 1952; 3-20. 11. Bays, R. SIDA y psicologa. Martnez Roca, Barcelona 1995. 12. Sontag, S. Illness as metaphor. McGraw Hill Ryerson Ltd, Nueva York 1978. 13. Sontag, S. AIDS and its metaphors. The Penguin Press, Londres 1988. 14. Gordillo, M.V. Trastornos psicolgicos y aspectos psicosociales. En: Soriano, V., Gonzlez-Lahoz, J. (Eds.). Manual del sida. Idepsa, Madrid 1999. 15. Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretara del Plan Nacional sobre el Sida. Prevencin y asistencia de la infeccin por VIH en Asistencia Primaria. 2001. 16. Cataln, J. The psychiatry of HIV infection. Advances in Psychiatric Treatment 1997; 3: 17-24. 17. Hengel, R., Watts, N., Lennox, J. Multiple symmetrical lipomatosis associated with protease inhibitors. Lancet 1997; 350: 1596. 18. Carr, A., Samaras, K., Burton, S. A syndrome of peripheral lipodystrophy, hyperlipedemia and insulin resistance due to HIV protease inhibitors. AIDS 1998; 12: F51-F58. 19. Rodrguez-Vidigal, F.F., Muoz-Sanz, A. Alteraciones del metabolismo de los lpidos en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Una hiptesis acerca de su patogenia. Med Clin (Barc) 2000; 115: 145-150. 20. Rodrguez-Vidigal, F., Vera-Tom, A., Muoz-Sanz, A. Osteonecrosis and human immunodeficiency virus infection. Nutrition Metab Dis HIV Infect 2002; 1: 30-32. 21. Ader, R., Cohen, N., Felten, D. Psychoneuroimmunology: Interactions between the nervous system and the immune system. Lancet 1995; 345: 99-103.

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