20 ANOS DE CONSTRUO DO SISTEMA NICO DE SADE 20 years of building the unified health system 20 aos de la construccin del sistema

nico de salud

Jairnilson Silva Paim1

RESUMO Passados 20 anos da 8. Conferncia Nacional de Sade e trs dcadas da fundao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade, justifica-se uma anlise sobre o projeto e o processo da Reforma Sanitria Brasileira. Partindo de tipos de prxis defende-se a tese segundo a qual a Reforma Sanitria Brasileira constitui uma reforma social. O estudo indica que a Reforma Sanitria Brasileira, embora proposta como prxis de reforma geral e teorizada para alcanar a revoluo do modo de vida, apresentaria como desfecho uma reforma parcial e setorial. Realizou-se um estudo, tendo como componente descritivo o ciclo idia-proposta-projetomovimento-processo, recorrendo ao referencial "gramsciano", particularmente as categorias de revoluo passiva e transformismo. Procura-se acentuar a relevncia do elemento jacobino, cuja radicalizao da democracia contribuiria para a alterao da correlao de foras, desequilibrando o binmio conservao-mudana.

Palavras-chave: Movimentos Sociais em Sade; Reforma Sanitria Brasileira; Sistema nico de Sade.

ABSTRACT Twenty years after the accomplishment of the Eighth National Health Conference and three decades after the foundation of The Brazilian Center for Health Studies it is justified an analysis on the project and process of Brazilian Health Sector Reform. The point of depart are types of praxis. The thesis that is supported is that the Brazilian Health Sector Reform, as a social and historic phenomenon, is a social Reform. The study shows that the Brazilian Health

Professor Titular em Poltica de Sade do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia. jairnil@ufba.br

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Sector Reform, even though proposed as a global reform in its praxis and theorized to reach a revolution in peoples way of life, has became a partial reform sectorial. The descriptive component of the study was the cycle: idea-proposal-project-mouvement-process, based on Gramscis theoretical referential, particularly the categories of passive revolution and

transformism. The importance of the Jacobin compound is discussed. In this case, the democratic radicalization would contribute to change the correlation of forces, imbalancing the binomen conservation-change.

Key words: Social Movements in Health; Brazilian Health Reform; Unified Health System.

RESUMEN Despus de 20 aos de la 8. Conferencia Nacional sobre Salud y tres dcadas de la fundacin del Centro Brasileo para el Estudio de la Salud, es un anlisis del proyecto y el proceso de la Reforma de Salud brasileo. A partir de un tipo de prctica argumentan que es el argumento de que la Reforma de Salud de Brasil, es una reforma social. El estudio indica que la Reforma de Salud de Brasil, aunque la propuesta de reforma como una prctica general y la teora para alcanzar la revolucin del estilo de vida, actuando como un resultado parcial y sectorial de reforma. Se realiz un estudio, y como el ciclo de componente descriptivo idea-propuestaproyecto-propuesta-proceso, utilizando las referencias a "gramsciano", en particular las categoras de revolucin pasiva y los transformadores. Su objetivo es hacer hincapi en la importancia del elemento jacobino, la radicalizacin de la democracia ayudar a cambiar la correlacin de fuerzas, desequilibrio en el binomio conservacin-cambio.

Palabras clave: Los movimientos sociales en la salud; La reforma sanitaria brasilea; Sistema nico de Salud.

INTRODUO

Na dcada de setenta movimentos sociais combateram a ditadura enquanto defendiam a democratizao da sade como parte da democratizao da vida social. De um lado, o movimento sanitrio engendrava a idia, a proposta e o projeto da Reforma Sanitria

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Brasileira (RSB) e, de outro, construa um novo campo cientfico e mbito de prticas: a Sade Coletiva. A crtica realizada Medicina Preventiva e ao "dilema preventivista" apontava, entre outras limitaes, o fato de estarem circunscritos a um movimento ideolgico, no investindo na produo de conhecimentos nem na mudana das relaes sociais. Ao serem examinadas as possibilidades de superao do dilema identificado, foi proposto o desenvolvimento de uma prtica terica e de uma prtica poltica(1). Na dcada seguinte foi possvel constatar alguns desdobramentos dessa proposio. A partir da crtica Medicina Preventiva ocorreu uma aproximao terico-conceitual com a Medicina Social, evoluindo para a constituio da Sade Coletiva, enquanto campo cientfico comprometido com a prtica terica(2). De forma equivalente, a idia de uma prtica poltica voltada para a mudana das relaes sociais, tomando a sade como referncia, resultou na proposta da RSB. Nesse sentido, o 1o. Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, realizado no Rio de Janeiro em 1986, pode ser reconhecido como um momento privilegiado para a identificao do encontro entre as prticas terica e poltica e para demonstrar a organicidade entre a Sade Coletiva e a RSB. O presente artigo tem como objetivo analisar a construo do Sistema nico de Sade (SUS) como parte da proposta da Reforma Sanitria Brasileira (RSB).

A REFORMA SANITRIA BRASILEIRA E O SUS

Nas origens da referida articulao entre prtica terica, produtora de conhecimentos, e prtica poltica, transformadora de relaes sociais, encontra-se a fundao, em 1976, do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) no minhoco da UnB, durante a realizao da 32. Reunio Anual da Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia (SBPC). Dez anos depois, tal articulao se fortalecia ao se realizar a 8. Conferncia Nacional de Sade, apoiada na produo crtica da Sade Coletiva e o 1. Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, cujo tema central era Reforma Sanitria e Constituinte: garantia do direito universal sade. A partir de ento se pode delinear o projeto da RSB, como uma reforma social que transcenderia a dimenso setorial dos servios de sade(3). Antes, porm, de ser configurado o projeto da RSB na 8. CNS, foi gestada a idia de uma Reforma Sanitria pelo CEBES, expressa no editorial da Revista Sade em Debate

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(RSB) do seu terceiro nmero. Trata-se de desenvolver o CEBES como um rgo democrtico e que preconiza a democratizao do setor, recebendo todas as contribuies que atendam aos objetivos de uma Reforma Sanitria, que deve ter como um dos marcos a unificao dos servios de sade, pblicos e sem fins lucrativos, com a participao dos usurios estimulada, crescente, possibilitando a sua influncia nos nveis decisrios e ampliando o acesso a servios de sade de boa qualidade(4). Esta idia da RSB, inicialmente como reforma setorial, foi transformada em uma proposta de democratizao da sade no 1. Simpsio sobre de Poltica Nacional de Sade, na Cmara Federal em outubro de 1979, quando o CEBES apresentou o documento denominado A Questo Democrtica na rea da Sade(5). Naquela oportunidade, ao defender uma Sade autenticamente democrtica, reconhecendo o direito universal e social, o carter scio-econmico dessas condies e a responsabilidade parcial das aes mdicas, indicava medidas passveis de impedir os efeitos nocivos das leis do mercado na rea, transformando os atos mdicos em um bem social e criando um Sistema nico de Sade com as seguintes caractersticas: responsabilidade total do Estado na administrao do Sistema; delegao ao SUS a tarefa de planificar e executar a poltica nacional de sade; estabelecimento de mecanismos eficazes de financiamento; organizao descentralizada; e participao democrtica da populao nos diferentes nveis e instncias do sistema(5). Portanto, o SUS como componente da proposta da RSB tem quase trs dcadas de existncia. Naquele mesmo ano, em setembro, houve a fundao da Associao Brasileira de Sade Coletiva(6) que, junto ao CEBES, desempenhou um papel histrico na 8. CNS e no processo constituinte, alargando os horizontes da idia e da proposta da RSB. Dessa Conferncia nasceu um projeto de reforma social que se apresentava, simultaneamente, como uma bandeira de luta e uma totalidade de mudanas com diversas dimenses(7). No desenvolvimento da RSB, alm de serem reconhecidos os momentos da idia, proposta e projeto, possvel destacar o seu processo em conjunturas distintas e o movimento que a engendrou, sustentando-a poltica e ideologicamente. Reconhecendo-se o SUS como um dos desdobramentos da RSB, pode-se entend-lo como uma macropoltica de sade que encerra polticas especficas (promoo da sade, ateno bsica, regulao, humanizao, urgncia e emergncia, sade da mulher, combate ao racismo institucional, reduo da morbimortalidade por acidentes e violncias, entre outras), capaz de incidir sobre a

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reproduo ou redefinio das prticas de sade mediante novos modelos de ateno ou modos tecnolgicos de interveno em sade(8). As conquistas verificadas no desenvolvimento da RSB a partir das reflexes sobre a histria da ABRASCO(6) estimularam a formulao da seguinte pergunta: O que dizer de uma gerao de brasileiros que resistiu ditadura lutou pela democracia, organizou o movimento sanitrio, inventou o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), engendrou a Sade Coletiva, produziu publicaes, fundou a Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva (ABRASCO), desencadeou a Reforma Sanitria, concebeu e implementou o SUS, constituiu novos sujeitos, implantou programas de ps-graduao e pesquisa, criou instituies e ampliou a produo cientfica e tecnolgica em sade no pas?(9). Poder-se-ia afirmar que esses brasileiros fizeram Histria. Portanto, a histria do SUS, como um dos filhos mais diletos da RSB (mesmo no sendo o nico) a partir da sua formalizao pela Constituio de 1988, no estranha a esses companheiros e companheiras. Mesmo com uma sociedade to desigual como a brasileira e no obstante um Estado to descomprometido com o povo, foi possvel implantar um sistema universal, calcado no princpio da sade como direito social vinculado cidadania, descentralizado e participativo. Todos que acompanharam a concepo, nascimento e implementao desse sistema de servios de sade, buscando formas de contornar adversidades e obstculos nesse perodo, orgulham-se em enumerar as suas conquistas.

UM POUCO DE TEORIA PARA A COMPREENSO DA REFORMA SANITRIA

Como se assinalou no tpico anterior, a Reforma Sanitria, enquanto fenmeno histrico e social pode ser descrita e analisada como idia-proposta-projeto-movimentoprocesso. Na delimitao desse objeto (construo terica) pode-se chegar a uma "teoria do objeto", identificando conexes da RSB com outros objetos necessrios sua apreenso (Estado, estrutura social, ideologia, setor sade, entre outros). Ainda em termos tericos, devem ser considerados certos tipos de prxis(10) e suas implicaes em relao proposta, ao projeto e ao processo da RSB. Em estudo anterior foi possvel reunir, no momento emprico da investigao, material documental relativo RSB, dialogando com a contribuio da filsofa hngara e dos que formularam e organizaram o saber sobre a Reforma Sanitria no Brasil (3).

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Tomando como referencial as reflexes da mencionada autora, as perguntas formuladas sobre o objeto implicaram indagaes acerca da sociedade brasileira. A partir da tese de que a RSB representa uma reforma social, estabeleceu-se a hiptese de que foi concebida como reforma geral, tendo como horizonte utpico a revoluo do modo de vida. De outra perspectiva, conceitos gramscianos tm sido acionados para o esboo de uma teoria da Reforma Sanitria, desde as suas origens(11). O filsofo da prxis ofereceu grandes contribuies para a teoria marxista no sentido de apreender a realidade como totalidade: Se cincia poltica significa cincia do Estado e Estado todo o complexo de atividades prticas e tericas com as quais a classe dirigente no s justifica e mantm seu domnio, mas consegue obter o consenso ativo dos governados, evidente que todas as questes essenciais da sociologia, no passam de questes da cincia poltica(12). Apesar dessa perspectiva ampla de anlise o autor no ignorava as mediaes entre os elementos de uma dada totalidade, recusando posies dogmticas, economicistas e mecanicistas do marxismo vulgar. Gramsci no toma o marxismo como doutrina abstrata, mas como mtodo de anlise concreta do real em suas diferentes determinaes. Debrua-se sobre a realidade enquanto totalidade, desvenda suas contradies e reconhece que ela constituda por mediaes, processos e estruturas(13). Na medida em que a determinao econmica insuficiente para construo do conceito de classe social e para o exame do papel e das funes do Estado contemporneo, cabe considerar a determinao poltica e ideolgica, a partir das relaes sociais. As relaes de produo correspondem, nas relaes sociais, s relaes sociais de produo; mas tambm se poder falar com todo o rigor das relaes 'sociais' polticas e relaes 'sociais' ideolgicas(14). Da a relevncia de adicionar um outro elemento para a anlise da RSB e do SUS, em particular: a noo de bloco histrico(15). Este conceito, atribudo a Georges Sorel (18471922), pensador socialista, apreenderia a unidade entre estrutura e superestrutura estabelecida pelo marxismo. A estrutura e as superestruturas formam um 'bloco histrico', isto , o conjunto complexo e contraditrio das superestruturas o reflexo do conjunto das relaes sociais de produo(16). Dois outros conceitos mostraram-se pertinentes na anlise da RSB: revoluo passiva e transformismo. O primeiro, referido a Vincenzo Cuoco por Gramsci, diz respeito s modificaes ocorridas na Itlia a partir das guerras napolenicas, perodo conhecido como

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Risorgimento. Como conceito foi elaborado para analisar o movimento poltico dirigido unificao nacional e formao do Estado italiano, sendo acompanhado de outras expresses como "riscossa nacional" e "riscatto nacional": todos expressam o conceito de retorno a um estado de coisas j havido no passado, ou de 'retomada' ofensiva (ricossa) das energias nacionais dispersas em torno de um ncleo militante e concentrado, ou de emancipao de um estado de servido para retornar primitiva autonomia (riscatto). So difceis de traduzir [...] de modo que se concebe a nao italiana como 'nascida' ou 'surgida' com Roma, pensa-se que a cultura greco-romana tenha 'renascido', a nao tenha 'ressurgido', etc.(17). Designa, portanto, um processo de restaurao-revoluo verificado na histria italiana durante o Risorgimento ou ressurgimento na lngua portuguesa, caracterizado nos seguintes termos: As exigncias que encontraram na Frana uma expresso jacobinonapolenica foram satisfeitas em pequenas doses, legalmente, de modo reformista, conseguindo-se assim salvar a posio poltica e econmica das velhas classes feudais, evitar e reforma agrria e, notadamente, evitar que as massas populares atravessassem um perodo de experincias polticas similares s da Frana nos anos do jacobinismo, em 1831, em 1848(16). Esta conservao-mudana, verificada no Risorgimento revelada, portanto, no conceito de revoluo passiva. Tambm chamada de "revoluo pelo alto" ou "revoluo sem revoluo, a revoluo passiva difere da contra-revoluo, essa, sim, uma reao manifesta mudana social(18). Segundo um estudioso de Gramsci no Brasil, a revoluo passiva pode ser definida do seguinte modo: um processo de transformao que excluiu a participao das foras democrticas e populares do novo bloco do poder, das foras interessadas na completa erradicao dos restos feudais, e, como tal, numa revoluo agrria que integrasse os camponeses na economia capitalista moderna e os atrasse para a defesa da hegemonia burguesa e democrtica(19). No caso do transformismo trata-se do fenmeno pelo qual se unificaram os partidos do Risorgimento, trazendo luz o contraste entre civilizao, ideologia, etc., e a fora de classe.(12). No exerccio do transformismo personalidades ou partidos dos grupos subalternos mudam de lado e passam a engrossar as fileiras das classes dominantes. Portanto, o Estado e seus aparelhos de hegemonia(11,20) so espaos de disputa entre as classes fundamentais e grupos sociais, bem como de construo da revoluo passiva e do exerccio do transformismo. Nesse sentido, a hegemonia no se confunde com coero, pois

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envolve o consenso ativo entre os governados, o que supe uma direo tica, poltica e cultural. A democracia, enquanto uma modalidade plural de exerccio do poder poltico passa a ser vista como o espao ideal de formulao de uma contra-hegemonia, ampliando o campo e alianas das camadas populares, de sorte que os intelectuais oriundos das classes mdias e da burguesia vm a ser um aliado fundamental neste processo de formulao de um projeto poltico e cultural dos setores dominados(11). Na perspectiva gramsciana, um grupo subalterno pode construir a hegemonia antes mesmo de ser dirigente. Desse modo, a sade pode ser admitida como "um meio em que a ambivalncia representa a condio de possibilidade de construo de um bloco histrico" (11). Ao se privilegiar as relaes presentes na estrutura social no se dispensa a pergunta de que Estado e de que sociedade se est examinando. No caso da RSB, trata-se do Estado brasileiro, adjetivado de "burocrtico-autoritrio" desde que se discutia o "modelo poltico" durante a ditadura. Entender o 'modelo poltico' do Brasil consiste, antes de mais nada, em explicitar a forma estatal, a organizao estatal, a ideologia do estado, as polticas por ele engendradas. Ao faz-lo, explicitam-se os que mandam, os que so beneficiados, os que so excludos e os que participam(21). Mesmo no perodo desenvolvimentista esse Estado manteve o seu carter autoritrio: o Estado desenvolvimentista brasileiro foi predominantemente autoritrio(22). Assim, diante de uma sociedade considerada patriarcal e atrasada alguns autores reconheciam no Estado brasileiro o carter de Estado demiurgo. Se a sociedade inocente, logo se depreende que o Estado se defronta com uma misso excepcional: constituir, orientar, administrar ou tutelar a sociedade, isto , o povo, os setores sociais subalternos. Justifica-se que o Estado seja patriarcal, oligrquico, benfeitor, punitivo, deliberante, onisciente, ubquo(23). Este Estado brasileiro durante a transio democrtica teve de dar conta da dinmica contraditria introduzida pelas determinaes situadas ao nvel das lutas polticas na esfera da reproduo e dos valores e ideologias que se reproduzem no campo da sade(11). EMERGNCIA DA PROPOSTA DA REFORMA SANITRIA BRASILEIRA

Na conjuntura de transio democrtica iniciada com o Governo do General Geisel produzia-se um discurso social diante dos impasses econmicos e polticos do regime que se

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configurava no II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND). Ao mesmo tempo o governo prometia uma abertura poltica lenta, segura e gradual(24). Algumas das respostas do Estado nessa conjuntura foram a criao do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS) e o envio do projeto de lei ao Congresso Nacional, instituindo o Sistema Nacional de Sade (Lei 6629 de 17/7/1975). Diante das dificuldades de regulamentar essa lei o governo investiu nos Programas de Extenso de Cobertura (PECs) que se caracterizavam como propostas dominadas por referncia ao conjunto das polticas de sade e ao modelo mdico-hospitalar dominante, mas representavam uma "estratgia de reserva" do Estado face crise do setor. Essa crise do setor sade se expressava pela baixa eficcia da assistncia mdica, pelos altos custos do modelo mdico-hospitalar e pela baixa cobertura dos servios de sade em funo das necessidades da populao(25), convivendo com a falncia do "milagre econmico", com a crise do capitalismo mundial do incio dos setenta e com o decrscimo de legitimidade do autoritarismo, evidenciado pelos resultados das eleies de 1974. Diante dessa crise de hegemonia surgia um espao de luta para as foras progressistas. Nesse contexto apontava-se para a limitao das iniciativas governamentais no setor, destacando-se na anlise da situao de sade a composio da "morbidade moderna" com a "morbidade da pobreza". No que se refere s respostas sociais a esse quadro sanitrio ressaltava-se a incapacidade de soluo de problemas bsicos com a tecnologia moderna. Uma medicina de baixa densidade de capital e grande extenso social precariamente organizada, e um setor de alta densidade de capital, pequeno alcance social e, no entanto, padro internacional(25). Assim, no interior da sociedade civil surgiu em 1976 o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) que, naquele contexto, congregou diferentes segmentos sociais que vieram a compor o movimento sanitrio com os seguintes elementos: a) bases universitrias e "academia" - departamentos de medicina preventiva e social, Programa de Estudos Econmicos e Sociais (PESES), cursos de ps-graduao em Sade Coletiva; b) movimento estudantil; c) o movimento mdico - Movimento dos Mdicos Residentes, Movimento Renovao Mdica (REME); d) projetos institucionais (Projeto Montes Claros, Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento do Nordeste (PIASS)(26-27). Esse movimento de pessoas e idias tinha no CEBES uma pedra fundamental, embora no a nica, do movimento sanitrio como movimento social organizado(26). Desse

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modo, vrios estudos tomaram a criao do CEBES e o incio da publicao da revista Sade em Debate como marcos histricos do movimento sanitrio e, conseqentemente, da RSB. O CEBES utilizou na construo de identidades a democratizao da sade, construindo sua plataforma ao redor das denncias da iniqidade da organizao econmico-social e da perversidade do sistema de prestao de servios de Sade privatizado e anti-social; como estratgia, a luta pela democratizao do Pas e pela racionalidade na organizao das aes e servios de Sade. Assim as polticas formuladas, alm de um componente racionalizador, apresentavam um carter democratizante. Associava a luta poltica a propostas tcnicas. Apesar de inicialmente contar com a influncia de militantes do antigo Partido Comunista Brasileiro (PCB) e de reunir profissionais de sade, caracterizava-se pelo suprapartidarismo e pelo no corporativismo(28). Esta organizao da sociedade civil defendeu o reconhecimento do direito sade e a proposta da Reforma Sanitria desde 1977 e, pela primeira vez, concebeu a proposta de um Sistema nico de Sade, apresentando-a no 1. Simpsio de Poltica Nacional de Sade na Cmara dos Deputados em 1979(5). Ao mesmo tempo, seus militantes, simpatizantes e colaboradores atuaram por dentro do Estado, contribuindo na formulao e/ou na implementao do Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (PREV-SADE), do Plano de Reorientao da Assistncia Sade no mbito da Previdncia Social (Plano do CONASP) e das Aes Integradas de Sade(29).

A 8. CNS COMO SISTEMATIZAO DO PROJETO DA RSB

Foi na preparao e discusso da 8a. Conferncia Nacional de Sade (8. CNS) que o CEBES e, especialmente, a ABRASCO transformaram a idia e a proposta no projeto da RSB. Naquela oportunidade examinou-se a noo de direito sade com referncia doutrina dos direitos humanos, justificando os esforos para a promoo, proteo, recuperao e reabilitao da sade. Criticou-se a concepo liberal de sade pblica, admitindo-se um novo relacionamento entre Estado e sociedade civil no Brasil capaz de avanar o processo de democratizao da sociedade sem ignorar o fato de que na base de sua estratificao encontra-se a estrutura de classes da sociedade brasileira, com distintos mecanismos e padres de consumo mdico, e tambm com diferentes possibilidades de presso poltica(30).

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A sade como direito inerente cidadania, ou seja, como parte dos direitos sociais a serem reconhecidos pelo Estado, j era cogitada antes mesmo dessa Conferncia no Editorial do nmero 2 da Revista Sade em Debate. Desse modo, o direito sade passou a compor o conjunto de proposies registrado no Relatrio Final da 8. CNS(31) que sistematiza o corpo doutrinrio da RSB. Nessa Conferncia foram discutidos, ainda, a Reformulao do Sistema Nacional de Sade e o Financiamento do Setor. No caso da reorientao do sistema de servios de sade verificou-se uma maior quantidade de contribuies, alm da intensidade nos debates. Nossa concepo do futuro Sistema Nacional de Sade a adotada pela Reunio de Trabalho sobre as Aes Integradas de Sade, realizada em Curitiba, em agosto de 1984, sob patrocnio do CEBES e da ABRASCO: a de um Sistema Unificado e Federado de Sade(32). No obstante certas resistncias contra as AIS diante da possibilidade dessa estratgia ser usada como pretexto para retardar a implantao do SUS, vrios autores e atores(32, 34, 30) a defendiam como um caminho para a construo do novo sistema de sade. As AIS vo passando de simples racionalizao para embrionar um sistema de sade moderno e social, na medida do avano e consolidao da Democracia em nosso pas(33). No que tange municipalizao, as propostas eram muito cautelosas na poca, de modo que numa primeira etapa seria limitada s cidades de porte mdio, prosseguindo para os demais municpios depois de uma avaliao(33). Mesmo um dos autores mais entusiastas da municipalizao questionava a descentralizao para os municpios pequenos: A municipalizao dos servios, que inquestionvel para os municpios de grande e mdio portes, discutvel para os pequenos municpios(34). No caso do financiamento do setor as recomendaes apresentadas na 8. CNS no tiveram a abrangncia e solidez das proposies relativas aos demais temas centrais. De qualquer modo, parte significativa das contribuies apresentadas naquele evento histrico foram sintetizadas pelo Prof. Guilherme Rodrigues da Silva (USP) no relatrio final(31) que serviu de referncia para a Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS) elaborar os documentos para a Assemblia Constituinte iniciada em fevereiro de 1987. A anlise do processo constituinte sob a perspectiva da sade j foi feita de forma exaustiva em outros estudos, contemplando documentos produzidos pelas distintas comisses(35, 28). Como destaque merece ser mencionada a emenda popular apresentada pelo movimento sanitrio(36). Outra emenda "popular" foi encaminhada por representantes do

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capital na sade, a exemplo da Federao Brasileira de Hospitais (FBH), Associao Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE) e Federao Nacional dos Estabelecimentos de Sade, contando com cerca de setenta mil assinaturas, talvez dos prprios funcionrios da rea hospitalar privada(35). No mbito do Executivo, um decreto presidencial transformou a estratgia das AIS no Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), propiciando um conjunto de desdobramentos tcnico-institucionais como a formulao de planos de sade, implantao de distritos sanitrios e organizao de conselhos de sade(29). Essas iniciativas possivelmente refletiram na distribuio do poder setorial. O Inamps d incio a uma profunda reforma na linha da descentralizao e de repasse de poder, ou seja, o superintendente do Inamps perde poder e os secretrios de sade assumen-no(37). No mbito do movimento sanitrio, alm da atuao do CEBES e da ABRASCO, outra instncia foi organizada para a ao poltica - a Plenria da Sade. O nome Plenria Nacional de Sade, com a sua conformao, surgiu depois da 8a. CNS. [...] Da Plenria participavam partidos polticos, sindicatos, movimentos populares, universidades, pessoas, personalidades. Da sua coordenao participavam a Andes, o CFM, a CUT e representantes de vrios movimentos(37). Contudo, enquanto a Constituio de 1988 era elaborada novos problemas polticos no setor sade apareceram: demisses de dirigentes da Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade; perseguio aos sanitaristas que questionavam os rumos da poltica estadual de sade em So Paulo; e demisso do Professor Hesio Cordeiro da presidncia do INAMPS, cujo cargo passou a ser ocupado por um mdico amigo do Presidente da Repblica. Embora o processo da RSB tenha sido desencadeado a partir da realizao da 8a. CNS e, especialmente, com os trabalhos da Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS), somente com a promulgao da Constituio de 1988 torna-se possvel analisar, de modo mais consistente, a implantao da RSB e a construo do SUS. Nesse particular, foi retardado o envio do projeto da Lei Orgnica da Sade ao Congresso Nacional, apesar dos esforos de professores e pesquisadores da UnB na sua elaborao e das articulaes polticas construdas pela Plenria da Sade.

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TRS MOMENTOS DA CONSTRUO DO SUS

Na conjuntura ps-constituinte possvel identificar trs momentos da Reforma Sanitria relacionados com a construo do SUS: 1) "anos de instabilidade" (1989-1994); 2) a "social democracia conservadora" do perodo de 1995 a 2002(38); 3) conservao-mudana do governo Lula.

1. Anos de instabilidade

Nesse primeiro momento, a Lei Orgnica da Sade (Lei 8080/90) foi sancionada pelo Presidente da Repblica, dispondo sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, bem como a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes. Regula, em todo o territrio nacional, as aes e servios de sade executados, isolada ou conjuntamente, em carter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurdicas de direito pblico ou privado. Ou seja, todos os prestadores de servios esto subordinados a esta Lei e no apenas os integrantes do SUS. Trs meses depois este dispositivo legal foi complementado pela Lei 8142/90, dispondo sobre a participao social e os mecanismos de repasse financeiro no SUS. Durante o Governo Itamar, a sade era ameaada pela proposta de reviso constitucional, no obstante o passo adiante efetuado pela Norma Operacional Bsica 01/1993 (NOB 93): Integrante originrio do movimento pela democratizao da sade, hoje da Reforma Sanitria [...] o CEBES no poderia deixar de se manifestar sobre a candente questo [...]. Deve-se, pois, repudiar toda tentativa explcita ou camuflada de imploso da Seguridade Social, assim como da reverso da doutrina do Sistema nico de Sade, que vm sendo ensaiadas por propostas oficiais de separao/especializao das fontes de custeio da Seguridade Social e, no caso da Sade, por setores que se consideraram perdedores no processo constituinte 87/88. [...] o sexto Ministro da Sade depois da promulgao da Constituio, sem contar dois interinos, fato por demais preocupante, numa etapa crtica da implantao do SUS. Alis, nada mudou, uma vez que o MS tem sido usado de forma reiterada e irresponsvel como troco nas barganhas polticas(39). Entretanto, alguns fatos novos ocorridos nesse momento pareciam reforar o SUS: influncia da sociedade civil na poltica de sade atravs do Conselho Nacional de Sade,

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bem como nos conselhos estaduais e municipais; municipalizao da sade reconhecendo a diversidade das situaes (NOB 93); experimentao de modelos assistenciais alternativos por governos municipais; reativao de certos movimentos da cidadania (luta contra a fome e a misria, defesa da vida e contra a violncia, etc.). Curiosamente, um dos fatos produzidos de maior significncia poltica (a extino do INAMPS) foi menos debatido que a NOB 93. Enfim, a batalha pelo fim da poltica representada pelo INAMPS demorou tanto a ser ganha que hoje a morte do adversrio no implica na sua derrota. Digamos que se trata de uma escaramua com acentuado componente de diversionismo(40). E atrs desse aparente diversionismo poltico encontravam-se a expanso da assistncia mdica supletiva (AMS), as presses da indstria farmacutica e o clientelismo poltico de sempre. No perodo em que estive no INAMPS, pouco antes de sua extino coordenada pelo Carlos Mosconi, eu atendia, na maior parte do tempo, a deputados e governadores, basicamente para auxiliar na aprovao de emendas parlamentares de obras e empreitadas e aumento do nmero de AIH, geralmente com fins eleitorais(37). A NOB 93, ao condicionar o repasse de recursos federais a existncia e funcionamento dos conselhos estaduais e municipais de sade, possibilitava um controle pblico sobre os aparelhos de Estado e a experimentao de novas prticas de gesto. [...] se pode verificar o poder dos conselhos de impor novas prticas que vo de encontro ao clientelismo, ao nepotismo e aos arranjos da troca de favores e apoios entre os governantes. uma mudana radical que atinge as formas patrimonialistas de se gerir a coisa pblica(37). Assim, o processo da Reforma Sanitria continuava encontrando dificuldades. No final do governo o movimento sanitrio, atravs de um dos seus intelectuais coletivos apresentava as seguintes recomendaes aos seus militantes: [...] Convidamos todos aqueles, comprometidos com o iderio da Reforma Sanitria, a adotar uma postura aberta, mas alerta, e a no hesitar em refletir, criticar e cobrar diuturnamente a aplicao das propostas de governo do ento candidato Fernando Henrique(41). Conseqentemente, os anos de instabilidade da RSB e o cenrio que se configurava para as eleies presidenciais de 1994 no permitiam algum otimismo para o desenvolvimento do SUS naquela conjuntura.

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2. Momento da "social democracia conservadora"

No perodo do Presidente Fernando Henrique Cardoso a situao no foi mais confortvel, persistindo o drama estratgico da RSB e do SUS, em particular: [...] No nossa inteno aqui sermos vangloristas uma vez que a realidade geral bem dramtica e ainda no conseguiu ser transformada pela Reforma Sanitria e pelo SUS(42). No entanto, ao adotar 1997 como O Ano da Sade no Brasil, o Governo FHC afirmava que o Brasil precisaria se conscientizar de sua capacidade de promover a sade de sua gente, com nfase na preveno. A partir dessa constatao declarava: Estamos decididos a mudar a dura realidade da sade pblica no Brasil. J comeamos a mud-la.2 J o movimento sanitrio, ao completar vinte anos de CEBES, realizou um balano de suas prticas tericas e polticas apresentando, atravs de vrios dos seus militantes e intelectuais, muito crticas, novas pautas e algum desalento e perplexidade. No conjunto, 'leva-se a vida'. Emprego e segurana parecem ser temas que calam mais fundo no corao das pessoas. Talvez, por isso, um certo sentimento de vazio e, at mesmo, uma certa perplexidade(43). O autor mencionava, naquela oportunidade, um discurso do Presidente do CEBES, para ilustrar tal sentimento: O CEBES segue profundamente preocupado com a relativa desmobilizao do movimento sanitrio brasileiro no perodo que sucedeu a nova Constituio e Lei Orgnica da Sade. Muitos companheiros que participavam diretamente desse movimento esto hoje atarefados com administraes municipais, estaduais e at federais, restando pouco tempo para a velha militncia que sempre foi o motor da luta por melhores condies de sade e vida no pas. No Brasil, poucas coisas funcionam se no existe participao, controle e presso. E nesse momento a participao est sendo pequena e a presso, muito pequena(43). Outro autor/ator da RSB ainda era mais incisivo, ressaltando os aspectos polticopartidrios possivelmente relacionados com tal situao: O antigo movimento sanitrio se esfrangalhou [...] em tendncias partidrias ou semi-partidrias zelando por currais onde poucos aceitam encerrar-se(44).

BRASIL. Ministrio da Sade. A Sade no Brasil. Braslia, mar. 1997. p.13.

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Apesar da contundncia desse trecho, este professor no deixava de formular alternativas, sublinhando as caractersticas e os modos de atuao usuais do Estado brasileiro: Talvez construir uma plataforma operacional, diretrizes mais concretas que permitissem a neoconstruo do SUS. Relevar as diferenas; revelando-as, entretanto. Cuidar com carinho das nossas incertezas, abri-las ao sol do debate livre [...]. Ademais, no h como desconhecer que o Estado brasileiro - estado operado por atores sociais realmente existente, como identidade bem marcada - vem ele prprio impedindo a efetiva implantao do SUS. Primeiro, porque no o financia de modo conveniente; segundo, porque, ao gerenci-lo, no tem buscado qualidade e eficcia da ateno; terceiro, porque no realiza reformas da mquina administrativa e assistencial sem as quais o SUS no conseguir passar do papel(44). Assim, uma nova pauta de propostas para a RSB passava a ser ensaiada no livro intitulado A Luta do CEBES(45). Assim, um prximo perodo de vitalidade do movimento da Reforma Sanitria e do CEBES deve construir sua pauta em torno de algumas questes que hoje no esto resolvidas conceitual e tecnicamente, necessitando, tanto de estudos e avaliaes de experincias, quanto de repactuao entre vrios segmentos do movimento, hoje bastante esgarado. Entre essas questes, encontram-se: a proposio e aprovao da legislao que assegure a complementao do processo de implantao do SUS, em especial disciplinando melhor as relaes com o setor privado, tanto o contratado, quanto o 'autnomo'; tambm a relativa ao sangue e hemoderivados, aos medicamentos (genricos, organizao farmacutica, etc.); a reabertura da discusso dobre o financiamento da Sade [...]; a abertura de discusses, no movimento e com o Congresso e o Executivo, de novas estratgias de gesto pblica [...] assim como uma priorizao de novas polticas de valorizao do trabalho, hoje absolutamente secundarizadas [...]; a radicalizao do processo de descentralizao, com reviso profunda das funes e estrutura do nvel federal do SUS(35). Em 2000 foi aprovada a Emenda Constitucional 29 (EC-29) quando o CONASEMS desempenhou um importante papel na mobilizao: Aprovem o PEC da sade: mais verba para o SUS! O Brasil precisa, o povo merece!3. Esta foi a exortao exposta no seu jornal, quando divulgava o histrico das iniciativas adotadas, nessa perspectiva, desde 1993. Trs meses depois anunciou que o PEC, enfim, chega ao plenrio4.

3 4

Ver: Jornal do CONASEMS, 59, fev. 2000. Ver: Jornal do CONASEMS, 62, maio 2000.

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Apesar dessa conquista, a Reforma Sanitria no se apresentava na agenda do governo, nem nos debates das eleies presidenciais de 1998, perdendo prioridade at mesmo na atuao e no discurso do movimento sanitrio5. Somente ao finalizar a era FHC a ABRASCO voltou a reforar a defesa da RSB, rejeirando a tese do esgotamento do seu projeto. A agenda poltica da Reforma Sanitria Brasileira no se encontra esgotada. Cumpre incluir novos sujeitos sociais no seu desenvolvimento e incidir politicamente em cada conjuntura no sentido de reafirmar princpios e diretrizes, alm de construir alianas e pactos comprometidos com a radicalidade da proposta de democratizao da sade(46). Ao realizar uma breve avaliao do movimento da RSB o documento ressaltava: Uma das conquistas desse movimento foi a implantao do Sistema nico de Sade (SUS) e a implementao de polticas descentralizantes e democratizantes, ampliando o controle pblico sobre o Estado, seus aparelhos e sua tecno-burocracia sanitria. Durante a dcada de noventa, a Reforma Sanitria, enquanto processo, sofreu avanos e retrocessos, mas conquistou novos atores sociais(46). E conclua reconhecendo a distncia entre as promessas do SUS e a realidade analisada. Por isso a Nao espera dos seus dirigentes maior comprometimento com a garantia do direito universal sade, a implementao de polticas pblicas voltadas para a promoo e proteo da sade, bem como o respeito s diretrizes formuladas pela sociedade organizada durante as conferncias de sade para que o SUS possa ser aquilo que prometeu(46). Essas iniciativas foram saudadas pelo CEBES como retomada do debate sobre a Reforma Sanitria(47). A partir de ento, a ABRASCO e o CEBES insistiram na defesa do projeto original da Reforma Sanitria durante as eleies de 2002, postulando a "radical implementao da Reforma Sanitria" e explicitando para a Nao as suas posies. O movimento da Reforma Sanitria Brasileira sempre pretendeu produzir uma mudana cultural na sociedade brasileira tendo a sade como eixo de transformao, assim como modificar as polticas do Estado Brasileiro sem limitar-se a mudanas setoriais ou polticas de governo. Consideramos a Reforma Sanitria como a nica reforma democrtica do Estado brasileiro, com carter processual e ainda inconclusa. Esse processo exige a permanente reflexo sobre os rumos, resultados e procedimentos. A Reforma Sanitria engloba uma multiplicidade de

Ver: Agenda Poltica Brasil em Defesa da Sade como Direito da Cidadania e como Bem Pblico. Seminrio Nacional Reformas do Estado, Sade e Equidade no Brasil. Rio de Janeiro, 20 jun. 2000, p.7-9.

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objetos e concepes que ultrapassam as tarefas de organizao do Sistema nico de Sade [...]. chegado o momento de recuperar a Reforma Sanitria em sua amplitude, com as propostas de relaes sociais e humanas contidas no projeto original emanado da 8a. Conferncia Nacional de Sade(48) e plasmado na Constituio da Repblica Federativa do Brasil (1988). [...] A Reforma Sanitria Brasileira tem como princpio orientador a promoo da justia social [...]. Concebemos Sade como componente indissocivel da Seguridade Social [...] As polticas nacionais de Cincia e Tecnologia e Industrial em Sade so componentes fundamentais da Reforma Sanitria [...]. A defesa da Reforma Sanitria [...] significa o envolvimento na promoo de uma cultura de paz e tolerncia por meio de manifestaes permanentes e de aes regulares que intervenham nos determinantes e condicionantes da violncia em todos os seus mbitos e aspectos(49). A perspectiva de uma nova correlao de foras, aps as eleies presidenciais de 2002, representava uma oportunidade de o projeto da RSB ser retomado e reinserido na agenda das polticas pblicas do pas.

3. A conservao-mudana do Governo Lula.

O terceiro momento da anlise corresponde ao perodo que se inicia em 2003, quando novas expectativas estiveram voltadas para a realizao da 12a. Conferncia Nacional de Sade. O tema central "Sade: um direito de todos e dever do Estado; a Sade que temos, o SUS que queremos" foi subdividido nos seguintes eixos temticos: Direito Sade; A Seguridade Social e a Sade; A Intersetorialidade das Aes de Sade; As Trs Esferas de Governo e a Construo do SUS; A Organizao da Ateno em Sade; Controle Social e Gesto Participativa; O Trabalho na sade; Cincia e Tecnologia e Sade; O Financiamento da Sade; Comunicao e Informao em Sade6. Desse modo, as proposies e diretrizes apontavam para possveis prioridades das polticas de sade do novo governo. A ABRASCO e o CEBES voltaram a defender uma "radical implementao da Reforma sanitria" 7 de modo que, depois de um jejum de trs conferncias (9., 10. e 11.), a expresso Reforma Sanitria voltou a aparecer no relatrio final da 12a. Conferncia Nacional de Sade Srgio Arouca.

6 7

Ver: Compreendendo o temrio da Conferencia. Radis, 12, ago. 2003, p.10-11. ABRASCO. CEBES. Sade, Justia & Incluso Social. Rio de Janeiro; Braslia, dez. 2003.

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Entre as inovaes da 12a. CNS registradas no seu Relatrio Final pode-se mencionar o destaque para os determinantes sociais de sade. Como conseqncia dessa compreenso a intersetorialidade foi uma das diretrizes enfatizadas, vinculando os princpios constitucionais e a aes intersetoriais ao processo da RSB. Nessa conferncia, cuja antecipao foi proposta por Srgio Arouca, depositavam-se muitas expectativas para a retomada do processo da RSB e, sobretudo, para ampliar a participao social em sade. O CEBES, naquela oportunidade, procurava orientar as tarefas postas pela conjuntura. Tempos diferentes de elaborao e de respostas a confluncia, que confere a caracterstica central do Movimento da Reforma Sanitria: a convergncia das prticas poltica, cientfica e ideolgica para a transformao das condies de sade e de ateno sade da populao brasileira. [...] preciso fazer chegar o iderio da Reforma Sanitria ao cidado no seu dia-a-dia. Essa , ao nosso ver, a nossa tarefa e a tarefa do governo(50). Aps a realizao da 12. CNS comeou a tomar corpo a conscincia das ambigidades da gesto participativa no Governo Lula. Agora, a gente comea a ver uma retomada num outra relao e a h uma coisa que nos 'pegou de calas curtas', digamos assim. a questo de ter um governo que tem as suas origens justamente nesses que construram esse processo(37) . Assim, os movimentos sociais da sade aprofundaram as contradies do controle social e do SUS, a partir do governo Lula. Eu acho que isso levou a um certo 'defensismo' do movimento, uma paralisia, uma certa imobilizao, porque o pessoal tem medo de desgastar o governo, porque quer dar um crdito de confiana, uma chance maior. Ento, a militncia do PT e dos partidos da base ficam um pouco defensivos e isso tem levado a uma dificuldade de rearticulao do movimento(37). O atrelamento de parte do movimento sanitrio ao governo comea a ser superado durante o 8o. Simpsio de Poltica Nacional de Sade, realizado na Cmara dos Deputados em 2005. Assim, a natureza suprapartidria desse movimento possibilitou, mais uma vez, a participao ativa dos seus militantes, contribuindo na formulao da Carta de Braslia. Neste documento considerava-se o processo da RSB como um projeto civilizatrio que: pretende produzir mudanas dos valores prevalentes na sociedade brasileira, tendo a sade como eixo de transformao e a solidariedade como valor estruturante(51).

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Posteriormente, foi lanado um manifesto8 realando a Carta de Braslia e criticando a concepo de "SUS pobre para os pobres", mas defendendo a premente "intensificao da realizao da Reforma Sanitria Brasileira" e a redefinio da poltica econmica. O Movimento da Reforma Sanitria alinha-se propositivamente s mobilizaes sociais e polticas, pela imediata ruptura com os rumos vigentes e pelo incio j da reconstruo da poltica econmica, rumo construo de polticas pblicas universalistas e igualitrias, eixo bsico estruturante da garantia dos direitos sociais e redistribuio da renda!9 . Portanto, movimentos moleculares de resistncia e de crtica, a exemplo do 8o. Simpsio de Poltica Nacional de Sade e da criao do Frum da Reforma Sanitria Brasileira permitiram a retomada da defesa do projeto e do processo da RSB, reforando as iniciativas anteriores da ABRASCO e do CEBES, particularmente entre 2000 e 2003. A "refundao do CEBES"(52) tem estimulado novas mobilizaes e articulaes para o fortalecimento do movimento sanitrio. O projeto do SUS uma poltica de construo da democracia que visa ampliao da esfera pblica, incluso social e reduo das desigualdades. Se a Reforma Sanitria a expresso do nosso desejo de transformao social, sua materializao institucional no SUS a resultante do enfrentamento desta proposta com as contingncias que se apresentaram nessa trajetria. Em outras palavras, expressa a correlao de foras existente em uma conjuntura particular.10 As dificuldades observadas no movimento sanitrio durante a realizao da 13 CNS ilustram parte dessas contingncias. Entretanto, o fortalecimento do seu elemento jacobino pode contribuir para a radicalizao da RSB no sentido de desequilibrar a tendncia da revoluo passiva, superando o transformismo de parte dos seus atores(3).

CONCLUSO

No presente texto buscou-se analisar o desenvolvimento da Reforma Sanitria e do SUS a partir de contribuies marxistas. Esta reflexo terica sobre um fenmeno histrico e social pode fomentar um debate para ampliar as bases poltica e social da RSB e do SUS, constituindo um novo bloco histrico. Foi possvel destacar a fundao do CEBES no corao
Reforma Sanitria Brasileira. Manifesto Reafirmando Compromissos pela Sade dos Brasileiros. Braslia, 23 nov. 2005. 4p. (subscrito pelo CEBES, Abrasco, ABRES, Rede Unida e AMPASA). 9 Ver: Reforma Sanitria Brasileira. Manifesto Reafirmando Compromissos pela Sade dos Brasileiros. Braslia, 23 nov. 2005. p.4. (subscrito pelo CEBES, Abrasco, ABRES, Rede Unida e AMPASA). 10 Ver: Centro Brasileiro de Estudos de Sade: Em defesa do movimento sanitrio. Radis, 51, nov. 2006, p.7.
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da UnB, em 1976, e o registro da idia da Reforma Sanitria, em 1977. Este mesmo CEBES props a criao do Sistema nico de Sade, em 1979, e vibrou com a promulgao da Constituio Cidad em 5 de outubro de 1988. Mais recentemente, a sua refundao aps o 8. Simpsio de Poltica Nacional de Sade abre novas perspectivas para o movimento sanitrio. Portanto, a Reforma Sanitria Brasileira no acabou. Foi concebida como reforma geral, tendo como horizonte a revoluo do modo de vida, ainda que seu processo tenha-se confinado, at o presente, a uma reforma parcial centrada na construo do SUS. lcito celebrar seus 20 anos de formalizao e comemorar, em 2009, as conquistas dos movimentos sociais em trs dcadas de luta, mas sem esquecer a crtica. Somente esta pode reduzir os riscos do triunfalismo e da acomodao, to presentes no transformismo e na revoluo passiva que tm marcado a Histria do Brasil.

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