Prof. Dr.

Nermin Ersoy Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi Tp Tarihi ve Etik Anabilim Dal

Tp Etii Ders Notlar

1. Tp Etii Eitimi, Tp Etiinin Felsefi Temelleri: Etik Kuram, Etik lke ve Kurallar Arasndaki liki 2. Tp Etii lkeleri: Bireye Sayg-zerklik ve Adalet
3. 4. 5. 6. Bilginini Deiimi ile lgili Etik Konular: Aydnlatlm Onam Bilginin Deiimi le lgili Etik Konular: Gerein Sylenmesi Bilginin Deiimi le lgili Etik Konular: Tbbi Gizlilik, Sr Tutma ve Srr Aklama Yaamn Sonu le lgili Etik Konular: Tedavinin Sonlandrlmas, ekilmesi Yaamn Sonu le lgili Etik Konular: lme Hakk: Yardml ntihar, tanazi Tpta Adalet: Kt Kaynaklarn Adil Paylamnda (Organ Nakli vb.) TIP ET DERS NOTLARI

7. 8.

1. Tp Etii Eitimi, Tp Etiinin Felsefi Temelleri: Etik Kuram, Etik lke ve

Kurallar Arasndaki liki Bir uygulamal etik alan olarak tp etii, yeni teknolojilerin ortaya koyduu klonlama, yapay dllenme gibi sorunlardan hasta-hekim ilikisine; kt kaynaklarn paylatrlmasndan, ila aratrmalarna kadar salk hizmetlerinin sunumunda karlalan sorunlarn zmne ynelik olarak temelini felsefenin bir dal olan etiin ortaya koyduu kuramlardan alan yntemler kullanr. Tp etii ilke ve kurallarnn temelinde zellikle iki kuram (sonuu ve deontolojik kuramlar) bulunduu sylenebilir. ada tp etiinin drt temel ilkesi (zerklik, yararllk, kt davranmama, adalet) ncelikle bu kuramlara dayal olarak ortaya konmutur. Bu ilkeler tp etii alanndaki kural ve kodlarn oluumuna temel tekil etmektedir. Etik kuramlar, etik eylem/kararlara aadaki ekilde uygulanrlar: Etik kuram Etik lke Etik Kural (Etik dev/ Etik Hak) Karar

Karar temellendirmek iin de karardan etik kurama doru ilerlemek gerekir. rnein karar verme kapasitesine sahip olan bir meme kanseri hastasnn kemoterapiyi sonular hakknda aydnlatldktan sonra reddetmesine hekimin sayg gstermesi karar kiinin kendi hakknda karar verme hakkna sayg gsterme ykmllne dayanr. Bu ykmllk hastann zerk seimlerine saygy gerektiren zerlie sayg ilkesi ile temellendirilir ve zerklie sayg ilkesinin temeli dev bilim kuramnda bulunur. (Tp etiinin felsefi temelleri ve kuram ile ilkeler iin bkz. Ersoy N. Tp Etiine Giri Ders Notlar Tp etii eitimi iin bkz. Ersoy N. Biyoetik eitimi gerei ve amalar)

2. Temel Tp Etii lkeleri (Bkz. Aydn E, Ersoy N. Tp Etii lkeleri. T Klin Tbbi A. zerklik lkesi: zerklik ve zerklie sayg ilkeleri ou kez birbirlerinin yerine
kullanlmasna karn, aralarnda ilev, alan fark bulunmaktadr. rnein; zerklik; bireysel bir durumu tanmlarken; zerklie sayg ilkesi, birey-birey, birey-toplum, birey-devlet ilikilerinin etik ynn dile getirmektedir. Konumuzla ilikili dier bir kavram ise bireye sayg kavramdr. zerklik (autonomy) kavram; Eski Yunanca dan gelen (autonomos) szck, kendi kendine anlamna gelen autos ile kural, ynetim ya da yasa anlamna gelen nomos szcklerinin birlemesinden meydana gelmitir. Daha geni anlamda zerklik; bireyin zgr, bamsz olarak kendi bana dnebilme, kendi hakknda karar verebilme ve bu kararna dayanan bir eylemde bulunabilme yeterlik ve yetkinliidir. zerklik kavram, zerk birey, zerk seim ve zerk eylem elerini de kapsamaktadr. Bireye Sayg Kavram: Bireye
Ltfen izinsiz yaynlanmaynz!

Etik 1995)

Prof. Dr. Nermin Ersoy Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi Tp Tarihi ve Etik Anabilim Dal

Tp Etii Ders Notlar

sayg anlatmyla dile getirmek istenen onun sahip olduu deer, inan, yetenek, seim, dnce gibi kendisiyle ilgili ynlerin bir baka birey (grup, toplum, devlet vb) tarafndan deer ve sayg grp; onun bu bireysel ynlerinin kabul edilmesidir. Bu erevede bireyler arasndaki ilikilerin etik adan istenen (beklenen, arzu edilen, dilek konusu olan) biimi karlkl sayg ile yorulmu olmasdr. Bireye sayg, kukusuz insann insan olmasndan kaynaklanmaktadr. Dolaysyla tp uygulamalarnda karlalan bireylerin akl hastal ya da fiziksel zrl olma gibi durumlarda bile bireye sayg kavram varln korumaldr. Bireye saygnn empatik davranma ve bakalarn ara olarak grmeme gibi yntemlerle gerekletirilebilecei de ileri srlmektedir. (Bkz. Ersoy N, Aydn A. Tbbi Etikte zerklik ve zerklie sayg ilkesi. T Klin Tbbi Etik 1994, 2) B. Yararllk lkesi: Bilindii gibi en eski tp etii ilkesi yararllk (beneficence) ilkesidir. Hipokratik etiinin merkezinde yer alan yararllk ilkesi, ada tp ahlak anlaynn da merkezinde yer almasna karn, en tartmal, snrlarn belirlemenin en zor olduu ilkedir. nk genel olarak salk bakmnn temel amac; hastann salk ve iyiliini artrmak iken, hekimin birinci ykmll hastaya tbbi bakm ynnden yararl olabilmektir. Yararllk ilkesi iki ayr ilkeyi daha ieriinde tamaktadr. Bunlar mutlak yararl olmak ve yarar ve zararn dengelenmesidir. Bu iki ilkeyi aarak yararllk ilkesi daha anlalr klnacaktr. Mutlak Yararl Olmak lkesi: Bireyin bir bakasna mutlak yararl olmas gerektiini vurgulayan bu ilke; zararn engellenmesi, zararn ortadan kaldrlmas ve iyiliin artrlmas gibi eyi kapsamna alr. Zararn engellenmesi; eylemlerin olas zarar engellemek zere planlanm olmas gerekmektedir. Tpta bu ilke, hastann tan ve tedavisi srasnda ortaya kan istenmeyen olas zararlar engellemek zere eylem plan yapmay gerektirmektedir. Radyoterapi alacak olan hastada baz yank olaslklarna kar engelleyici eylem plan yapmak gibi. Zararn ortadan kaldrlmas: Bu e ise, hasta bireyin zarar grecei, sakatlanaca, olas durumlarn ortadan kaldrlmasdr. Hastann uyuduunda debilecei yataklar, gerektiinde kullanlamayarak zarara sebep olacak bozuk prizler, zarara neden olmadan ortadan kaldrlmaldr. yiliin artrlmas: Bakalarnn iyiliini ve esenliini artracak almalarn yaplmas anlamna gelmektedir. Yallarn acil salk durumlarnda ulaabilecekleri ulam aralar salamak gibi. (Bkz. Ersoy N, Aydn E. Tbbi etikte yararllk ilkesi. T Kim Tbbi Etik 1994, 2) C. Kt Davranmama lkesi: Kt davranmama ilkesi bakalarna zarar vermemeyi kapsar. Bakalarna zarar vermeme ahlaksal bir eylemdir. Kt davranmama ilkesi zarar vermeme devi yaratmaktadr. Zarar vermeme devinin ihlal edildii durumlarda; yaralanmalar, zararlar, bozukluklar, kusurlar hatta lmler ortaya kabilmektedir. Bu durumlarda zararn olasl hesap edilmelidir. rnein; hastann enslininin zamannda verilmemesi, srrnn aklanmas, ihmalkarlk, dikkatsizlik gibi kt tutum ve davranlar, zarar vermeme devinin baarlamadn gstermektedir. Kt davranmama ilkesinin inenebildii ya da ahlaksal olarak hakl kartlabilen durumlar bulunmaktadr. Niyetlenen ama zarar ya da tehlikeye neden oluyorsa (salgn hastalklarda zorunlu karantina, intihar giriimlerinde hastaneye yatrmak, vb.), zarar vermeme devi ihlal edilebilmektedir. ok gl bir ahlaksal savunma olmakszn kt davranmama ilkesi inenmemelidir. zetle, kt davranmama; bakalarna zarar vermeme ve bakalarn zarar tehlikesine atmama anlamndadr. Temel devlerden olan kt davranmama devi daima yararlarn zarar ya da tehlikeyi gl bir ekilde hakl kartmaya yetiyorsa inenebilmektedir. D. Adalet lkesi: Adalet ilkesi, bireylerin lkelerinin sosyal, ekonomik olanaklarndan adil olarak yararlanmasn n grd gibi salk hizmetlerinden de adil olarak pay almalarn n gren grler ileri srer. Adalet Kavram: Adalet szcnn tad anlam doruluk, hak etme, hak kazanma dr. Bunlarn her birinin adaletin tam karl olmasa da ima ettii anlam ayndr. Adalet lkesi: Toplum yaamnda her bireyin yararna olan, zgrlk-frsat, gelir-esenlik gibi birey z saygsna dayanan deerlerin eit biimde datlmas gerekmektedir. Bunun yannda adaletin datm, toplumsal kazanm ve ykmllklerin eit biimde
Ltfen izinsiz yaynlanmaynz!

Prof. Dr. Nermin Ersoy Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi Tp Tarihi ve Etik Anabilim Dal

Tp Etii Ders Notlar

paylam ile ilgilidir. rnein; salk bakmnn eit datmnn yannda, alnan vergilerin de eit biimde paylatrlmas gibi. Genel olarak adalet, bireylerin toplumsal kazanm ve ykmllkler arasnda uyumun bulunup bulunmamas ile ilgilidir. Etik adan, bireylerin hak etme, hak kazanma olgusu, bireyin kendi zellik ve konumuna bal olduu gibi, bakalarnn onun hakkn artrc ya da azaltc tutum ve davranlarda bulunup bulunmamasna da baldr. Datc adalet; toplumsal ykmllk ve kazanmlarn bireysel nitelik ve konumlar dorultusundaki etik deerlere uygun biimde datmn n gren bir anlay biimidir. Bu balamda datc adaletin salanmas, bireylerin oluturduklar gven, ortaya koyduklar aba, karlarna kan ans esi gibi bireysel zelliklerle ilikili olarak gerekleebilmektedir. Snrl Kaynaklarn Paylatrlmas; Organ Aktarmlar, Youn Bakm Hizmetlerinin Paylatrlmas: Tp etiinin nemli konularndan biri olan tbbi kaynaklarn paylatrlmas; temel haklardan biri olarak kabul edilen bireylerin salk hizmetlerinden pay alma ve eit yararlanma hakk ile deerlendirilmektedir. Konunun tartlan boyutu; herkesi memnun edebilecek letirme eklinin ne olmas gerektii ve devletin, tbbi kaynaklar vatandalarna paylatrma ile ilgili sorumluluunun ne olduudur. Zira, bireyin salk-bakm alma hakk olarak isimlendirilen hakk, vatanda olduu lkeye baz sorumluluklar yklemektedir. Devletin bu sorumluluu; tm vatandalarn, temel salk gereksinimlerini karlama ve tm salk hizmetlerine kolay ulamalarn salama ykmlln yaratmaktadr. Bu nedenle devlet, vatandalarn memnun edecek ekilde mevcut salk kaynaklarn retimi ve leimi ile ilgili politikalarn dzenlemek durumundadr. nk temel salk hizmetlerinin planlanmas, gerekli deneklerin ayrlmas, kimlerin bu hizmetlerden ne kadar nasl ve neye dayanarak yararlanaca ile ilgili politikalar, devlet dzeyindeki kararlara baldr. rnein; a uygulamalar, aile planlamas uygulamalar, salk taramalar, salgn hastalklarla sava, vb. (Bkz. Aydn E,Ersoy N. Tbbi etikte adalet ilkesi. T Klin Tbbi Etik 1994, 2) Bilginin deiimiyle ilgili etik konular 3. Aydnlatlm Onam: Aydnlatlm onamn temel etik ilkeler arasnda olmas gerektii konusundaki iddialar genel kabul grmektedir. Gerek bireye sayg ilkesi balamnda deerlendirilsin, gerekse ayr bir ilke-deer olarak kabul edilsin, aydnlatlm onam tp etiinin en nemli konusudur. Geleneksel tp etii anlaynda gz ard edilebilen hastann onamn (rzasn) elde etme sorumluluu, 1949 Nurenberg Kodu ile evrensel bir yapya ulamtr. Bireyin zerkliine sayg ilkesine - kendi hakknda karar verme hakkna dayanan aydnlatlm onam, gvene dayal bir iliki olan hasta- hekim ilikisinin de gereklerinden biridir. Tanm: Aydnlatlm onamn etik szl karl; hastann neye anlama yaptndan haberdar olmas dr. Jonsen ve arkadalarnn aydnlatlm onam tanm kabul edilen tanmdr. Bu tanma gre; aydnlatlm onam mdahalenin biimi, tehlikeleri, yararlar, varsa seenek tedavileri, bu seenek tedavilerin yararlar ve tehlikeleri hakknda hekim tarafndan yaplan yeterli aklamadan sonra, hastann kendisi tarafndan her hangi bir bask altnda kalmadan, gnlllkle mdahaleyi kabul etmesi dir. eleri: Aydnlatlm onamn; aydnlatlm (informed) ya da bilgilendirilmi ksm ile onam ksm eitli elere sahiptir. Bilginin eleri; 1. Bilginin aklanmas, 2. Bilginin anlalmas (kavranmas), Onamn eleri; 3. Gnlllk, 4. Yeterlilik. Bu drt enin her biri Nurenberg Kodu tarafndan n koul olarak ileri srlmtr.
Ltfen izinsiz yaynlanmaynz!

Prof. Dr. Nermin Ersoy Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi Tp Tarihi ve Etik Anabilim Dal

Tp Etii Ders Notlar

Bilginin Aklanmas: zerk birey olan hastann aydnlatlm - zerk seim yapabilmesi iin hastal ve tedavisiyle ilgili tm bilgiyi alm olmas gerekmektedir. Bilginin aklanmasnda en nemli sorun bilginin ne kadarnn aklanmas gerektiidir. Bu durumda kabul edilen l tm olaslklarn (tedavinin baars ya da baarszl ile ilgili olanlar, olas riskler dhildir) hastaya sylenmesidir. Bilginin Anlalmas, Kavranlmas: Aklanan bilginin anlalr klnmas aydnlatlm onamn etik ve yasal adan geerlilii iin esastr. Hekim verdii bilgiyi anlalr klmyorsa, aklama devini yerine getirdii sylenememektedir. Hekimin bilgiyi; hastann durumunu, eitim dzeyini hesaba katarak aklama ykmll bulunmaktadr. Bu balamda, hekimin hastann anlayabilecei bir terminoloji ile tbbi - yabanc terimlerden kanarak bilgiyi sunmas gerekmektedir. Aklamadan sonra bilginin anlaldn snamak iin baz sorularla bilgiyi geriye almal, bilginin kavranldndan emin olmaldr. Gnlllk: Hastann kendisi iin uygun bulduu tedaviyi isteyerek /anlayarak kabul etmesi demektir. Zorlama, ikna ya da bask hastann gnllln ortadan kaldran eylemlerdir. Hekimin kendisi ya da hastann aile yeleri araclyla yaplabilen bu tr eylemler etik olarak kabul edilemez ve aydnlatlm onam etik d kabul edilir. nk bu durumda bireyin zerklii inenmekte ve kendi hakknda karar verme hakk sarslmaktadr. Yeterlilik: Bir hastann belirli bir zamanda, belirli tedavi seenekleri hakknda anlaml bir seim yapma kapasitesidir. ocuklar, 16 ya, acil hastalar ve mental yetersizlii olan hastalarn durumu en tartmal olan durumlardr. Bireyin kararnn sadece tbbi karar olduunu dnmek, etik sorunlarn ortaya kmasna neden olmaktadr. Bireyin deerlerini, inanlarn, beklentilerini ieren birey-hastann kendi hakknda karar verme hakk, bireyin temel haklarndan biridir ve gnlllk olmad srece devralnamaz, devredilemez haklardandr. lkemizde kullanlan aydnlatlm onam formlar; etie uygun bulunmamaktadr. Fakat vaka dava konusu olduunda ispat hakk hekime aittir. Bu nedenle bu formlarn etie ve yasaya uygunluu iin abalar hekimin etik hatta yasal sorumluluu olmaktadr. nk onam; gnll olarak haklarn ve ykmllklerin devredilmesidir. Devredilen bu haklarn korunmas hekim ya da hasta ailesi zerine etik devler yklemektedir. Hastann yeterliliinin genel anlamda lt; kendinden ve evresinden haberdar olmak olarak kabul edilmektedir. Bilginin anlalr klnmas ve kavranldndan emin olunmas gerekmektedir, bu nedenle bilginin anlalr bir biimde sunulmas nemlidir. Ayrca hasta bilgilendirme formlar ile hastann aydnlatlmas kolaylatrlmal ve hastann durumu ve seenekleri daha iyi kavramasna olanak salanmaldr. zellikle kronik hastalklarda bununla yaamak durumunda olan hastalar iin el bror, kitapklar hazrlanmaldr. Aydnlatlm Onamla lgili Glkler Aydnlatlm onam sreci kolay deildir. Hekimler teknik dilden uzaklaamyor olabilir, tm tbbi bilginin belirsizlii ile can sklm olabilir, hastaya zarar verme endiesi olabilir, oul ykmllklerle kar karya olmas, kararn acele/abuk verilmesi gereklilii nedeniyle bask altnda olabilir. Hastalar bulunduklar ortam veya durumlar nedeniyle skntl olabilir ve bu nedenlerle anlamas snrl olabilir. Hastalar kararlarn hekimin yetkisi olduuna inanabilir. Hekimler hastalarn kararlara katlmn uygun bulmayabilir. Bu yzden birok hekim aydnlatlm onamn arzu edilmeyen ve belki de mmkn olmayan bir devin zorla yklenmesi olduunu hissedebilir.
Ltfen izinsiz yaynlanmaynz!

Prof. Dr. Nermin Ersoy Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi Tp Tarihi ve Etik Anabilim Dal

Tp Etii Ders Notlar

Hastaya yeterli bilgiyi vermenin ok uzun zaman alan ve gereksiz sknt yaratabilen bir ey olduunu da dnebilirler. Tbbi eitimi olmad iin hastann aydnlatlmasnn mmkn olmadn dnebilir ve deneyimi olmayan hastann hekimin aklamas gereken bilginin nemini anlamasn imknsz bulabilirler. Hatta hekimler, hasta olduklarnda bile, kendi hastalklaryla ilgili bilgiyi kavrayamayabilirler. nkr, korku, istenileni duyma gibi nedenlerle anlama baarlamayabilir. Byle nedenler yznden bazen hekimler aydnlatlm onam anlamsz ancak brokratik olarak gerekli bir ilem olarak deerlendirip nemsemeyebilmektedir. Bu aydnlatlm onamn etik amacnn zc ekilde snrlandrlmasdr. Aydnlatlm onam sadece hastaya zorla verilen bir bilgi; hastaya frsat vermeden hekimin kendi kendine yapt konuma (monolog) deildir. Aydnlatlm onam hekimler ve hastalar arasnda her ikisini de memnun edecek, nezaketli olmay salayacak, belirsizlikleri aklayacak ve dolaysyla karlkl memnuniyet yaratan eylem ekli belirleyecek, yeni ve allmam diyaloga girme frsat verir. Aydnlatlm onam znde karar vermeyi paylamadr. G olmasna karn bu sre imknsz deildir ve daima gelimeye aktr. Hekime sadece uygun aklamay yapmas ve iletiime teebbs etmesinin gerekli olduunu hatrlatmaldr, imknsz baarmay deil. Aydnlatlm Onam hakknda ayrntl bilgi iin bkz. Nermin ERSOY. Aydnlatlm Onam. inde: ada Tp Etii (ed. A.D. Erdemir ve ark). Nobel Tp Kitabevleri, 2003: 204-234 ve Ersoy N, Aydnlatlm onam retisinin geliimi, T Klin Tbbi Etik 1995, 1 ve Ersoy N. Klinik etiin nemli bir sorunu aydnlatlm onam, T Klin Tbbi Etik 1994,2

4. Gerein Sylenmesi:
Tp uygulamasnda gerein sylenmesi hastalara sadece aydnlatlm seim yapabilmeleri iin bilgi vermeyi deil ayn zamanda durumlar hakknda tm gerekleri sylemeyi de ierir. Hastalar tedavi kararlarna etkisi olsun veya olmasn tbbi bilgi almaktan yarar grebilirler. Gerein sylenmesi doruluk ve drstlk gerektirir. Hasta hekim arasndaki iliki gereki olmaldr. Bu, ifadelerin geree dayanmas demektir. Eer gerekler belirsizse (kesin deilse), belirsizlik de bilinmelidir. Gerein sylenmesi bilginin anlalr ve uygulanabilir biimde sunulmasn gerektirir. Tersine gerek olmayan eyi ifade ederek aldatma ya da gerei saklayarak ifade etmek aldatmadr ve saknlmaldr. Byle etik ilkeler tm insani ilikiyi ynetir. Bu yzden, hasta ve hekim arasndaki ilikide, gerek etik sorunlar gerekilik hakknda ortaya kar. Hasta gerekten gerei bilmek ister mi? Gerein bilinmesi halinde zarara neden olur mu? Aldatma mit salayarak yardm edemez mi? Hekim ve hasta arasndaki gven ilikisi tbbi uygulamalarn temelidir. Bilginin ak szllkle ifade edilmesi ve tartlmas hastann kendisine neler olduunu anlamas ve bununla baa kmasn salamak yannda hekim-hasta ilikisinde gvenin artmas ve srdrlmesini salar. Hekim, hasta zerinde doru bir etki brakmaldr. Gerein sylenmesinin temelinde bireye sayg ilkesi vardr. Hasta, bir birey olarak sayg grmeyi hak ettiinden gerek sylenmelidir. Ayrca hastann zerkliine ve kendi hakknda karar verme hakkna dayal olarak gerei bilme hakk vardr. Gerein sylenmemesi eitli ekillerde hastaya zarar verebilir. 1) Durum hakkndaki gerekleri bilmeyen hasta, durumuna ilikin gerekli tbbi dikkati gstermeyebilir. 2) Hastann durumu tesadfen renmesi kanser, MS gibi kt prognozlu hastalklarda duyarl ve destekleyici biimde renme ansn yok eder. 3) Yaamsal (ailesi, ii, mali durumu vb.) konularda kararlar almasn salar. 4) zellikle kronik hastalklarda ileri dnem tedaviler iin (kemoterapi, radyoterapivb.) aydnlatlm onam alabilmenin n kouludur.

Ltfen izinsiz yaynlanmaynz!

Prof. Dr. Nermin Ersoy Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi Tp Tarihi ve Etik Anabilim Dal

Tp Etii Ders Notlar

Durumlar hakknda gerekleri sylememek hastalar aldatmay gerektirir. Gereklikten sapma veya dpedz aldatma iyi niyetle gerekletirilmi olsa bile toplumun tbba gvenini zedeler. Gerein sylenmesiyle ilgili glkler: Uygulamada gerein sylenmesi konusunda tbbi bilginin belirsizlii veya kt haberin hastaya zarar verecei endiesi zorluklar yaratmaktadr. Tbbi hatalar sz konusu olduunda veya hastann ailesi gerein sylenmesini istemediinde de baz zorluklar yaanr. Tbbi bilginin doasndaki belirsizlik hastayla paylalabilir hatta paylalmaldr. Hastaya klinik belirsizlikleri ve kendileri iin uygun olan seenekler dizisini anlatmak tbbi glkleri deerlendirmelerine, soru sormalarna, aydnlatlm ve gereki kararlar vermelerine ve bu kararlarn sorumluluunu almalarna olanak tanr. Bir hastann hangi bilgiyi zc bulacan tahmin etmek veya belirli bilginin hastay nasl zeceini ngrmek zordur. Hastalar apak veya gizli ekilde durumlar hakkndaki gerekleri bilmek istememe arzularn ifade edebilirler. Bu arzular doru olduunda sayg gsterilmelidir. Hastaya gerei etkisini yumuatacak ekilde bildirmek mmkndr. Gerek acmasz olabilir fakat onu sylemek acmasz olmamaldr. Baz durumlarda hastalar, zellikle lmcl hastalklarda, durumlarn bilmek istemeyebilir, bilme hakkn aile yelerine devredebilir. Hekimler bu duruma duyarllkla yaklamal ve gerekten hastann bilgi istemediinden emin olmaldr. Hastalara ak ekilde kendileri hakknda nemli bilgileri almak isteyip istemedikleri sorulmaldr. Eer hasta gerekten kendisi hakkndaki bilgileri renmek istemiyorsa, kendisi hakkndaki bilgilerin kime verilmesini istedii (aile yeleri, yaknlar, arkadalar..gibi) sorgulanmal, hasta hakkndaki bilgiler onun belirledii kiilerle paylalmaldr. (Ayrntl bilgi iin bkz. Hbert PC, Hoffmaster B, Glass KC, Singer PA Bioethics for clinicians: 7. Truth telling. CMAJ. 1997 Jan 15;156(2):225-8.)

5. Mahremiyet:
Hipokrat'dan gnmze kadar hekimlerin, hastalarnn srlarn saklamas gerektii ile ilgili etik kural, ada tp ahlak anlaynn deiime uramasyla birlikte baz farkllklar gstermi olmasna karn, tp etiinin en saygdeer ahlaksal ykmllklerinden biri olmay srdrmektedir. Birden fazla etik ilkeyi ve temel hakk kapsayan tbbi gizlilik; zerklik, yararllk, kt davranmama ve adalet ilkeleri iinde yer almakta ve bireyin mlkiyetine, mahremiyetine sayg gsterilmeyi bekleme, srlarnn korunmasn dileme hakk gibi haklar btnnde barndrmaktadr. Sadakat, gvenilirlik ve sayg gsterme gibi temel etik deerleri de ieren tbbi gizlilik-sr saklama, hekim-hasta ilikisinin temelinde yer almakta ve bunlar dorultusunda mutlak etik ykmllk yaratmaktadr. Hipokrat Yemini, Cenova Bildirgesi, Evrensel Tp Etii Kodlar, Dnya Tp Birlii Bildirgeleri ve Avrupa Biyoetik Szlemesi ile biim kazandrlmaya allan tbbi gizlilik ilkesinin nemini daha iyi kavrayabilmemiz iin, ncelikle tpda sr konusuna deinmek, tp etii asndan nemini aklamak, ardndan da meslek srrnn snrlarn, istisnalarn belirlemek gerekmektedir. Ksaca, saklanmas gereken bilgi olarak tanmlayabileceimiz sr; sahibi olan kiinin mlkiyeti olarak kabul edilmekte ve mlkiyet haklaryla koruma altna alnmaktadr. Hasta - hekim ilikisinde nemli bir rol oynayan sr; Benjamin Freedman tarafndan "emanet edilmi sr" kapsamnda deerlendirilmektedir. Bu nedenle de hasta srrnn; yasal zorunluluk dnda aklanmas mlkiyet haklarnn ihlali olarak yorumlanmaktadr. nsanlar aras ilikilerde karlkl sayg ve gven yaratan bir erdem olarak kabul edilen sr saklama gizlilik; bireyin mahremiyetiyle ilikili olmas nedeniyle tp etii iin zel nem kazanmaktadr. Bu balamda tp'da sr saklamak; hekimin, hastalarnn kendilerine
Ltfen izinsiz yaynlanmaynz!

Prof. Dr. Nermin Ersoy Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi Tp Tarihi ve Etik Anabilim Dal

Tp Etii Ders Notlar

verdii her trl bilgiyi sr olarak kabul etmesi, korumaya zen gstermesi ve hastasyla kurulmas beklenen gvene dayanan iliki modelini salamas anlamna gelmektedir. Hasta-hekim arasnda kurulmas beklenen gven ilikisi ise; hastann, hekimine gven iinde aklam olduu srlarn korunacan, onun zararna kullanlmayacan ima eder. nk "gven" bireylerin temel haklarndan biri olan "mahremiyet hakknn korunmasnda merkezi rol oynamaktadr. Tbbi Gizlilik: Tbbn en eski etik ykmllklerinden biri olan tbbi gizlilik; hastalarn srlarna, dolaysyla zerkliine, dokunulmazlna sayg gsterilmesini, bylece tbbi tedavi /bakm kalitesinin ykseltilmesini salar. Mahremiyete sayg ilkesine dayanan tbbi gizliliin, ahlaksal gereklilik olduu kabul edilmekte ve sr tutma gibi aracn, arzu edilen amalar iin -bireyin esenliine, zerkliine, mahremiyetine, btnlne sayg gibi - gerekli olduu ileri srlmektedir. nk hasta, hekimine gven iinde bedenini ve srlarn amaktadr. Kendisi, tan ve tedavisi ile ilgili bilgilerin onun zararna kullanlmayacana inanr. Bu, hastann - toplumun hekime -tbba doal gveniyle ilgilidir ve tbb-hekimlii ayrcalkl meslek yapan elerden birisi de budur. Bu nedenle hasta-hekim ilikisi mahrem bir ilikidir ve birey, mahrem dnyasn oluturan srlarn hekime aarak- emanet ederek, mahrem dnyasnn kontroln gnlllkle elinden kartmaktadr. Bu gvenin hekime ykledii etik dev tbbi gizlilik devidir. Hasta srrn saklama, hastann mahremiyetini koruma gibi etik ykmllkleri ykleyen bu dev, sr tutma devi olarak da isimlendirilmektedir. Tbbn mutlak ykmllklerden biri olarak kabul edilen tbbi gizlilik devinin bu kadar kat olmasnn nedeni; hekimin gllne kar hastann gszln korumaktan kaynaklanmaktadr. ada tp ahlaknn hekim-hasta ilikisi iin nerdii gvene dayanan iliki; "gven" deerine dayanarak hekime, sr tutma devini yklemekteyken, geleneksel tp ahlakna dayanan hasta-hekim ilikisi -anlamal (contractual) ilikide; hekimin hastayla ilikide olduu sre boyunca edindii bilgileri, bu anlamal ilikinin varsaylan bir koulu olarak hastann izni olmakszn aklayamayacan vurgulamaktadr. Hasta-hekim arasndaki yazsz ve szsz olan bu anlama; sadece hastann kendisi iin uygun grlen tan ve tedavi ilemleri iin onam (varsaylan onam) verdiini ima etmektedir. Bu ima, hastann izni olmakszn onunla ilgili bilgilerin aklanabilecei anlamna gelmemektedir. Genel ahlaksal kuralda olduu gibi anlamal bir iliki olarak hekim-hasta ilikisi de; tm insani ilikilerde olduu gibi "drst" iletiime dayandrlmakta ve bu durum da hekime "doruluk devini" ykleyerek, hasta srlarnn aklanmamas ile ilgili bir dev yklemektedir. Etik Kuramlar ve etik ilkeler balamnda hastann gizliliinin bozulabildii istisnai durumlar yle aklanmaktadr: 1. Hasta, verdii bilginin aklanmas iin onam vermise, 2. Gizliliin bozulmas hastann kendi yarar iin ise (aklanmamas hastann tedavisini etkileyecekse), 3. Sr, hekimin topluma kar olan devini inemesine neden oluyorsa (bildirimi zorunlu hastalklarda olduu gibi), 4. Sr olan bilgi yasal bir ilem iin gerekli ise, hekim, sr olan bilgiyi aklama karar verebilmektedir. lk madde de belirtildii gibi tm koullarda; hekim, hastann srrn aklamak iin onamn almak, gnllln salamak iin aba harcamaldr. Srr Aklamak iin Onam: Hasta srrnn aklanmas konusunda tm etik kuramlarn ve ilkelerin n koul olarak kabul ettii hasta onam; hekimin, hastann kendi belirledii kimseler dndaki kiilerle paylamas iin yetkilendirmesi anlamna gelmektedir. Hekim, srrn aklanmas iin yetki alrken-hastann onamn elde ederken; dierlerine aklama yapma amacn, sonularn hastann anlayabilecei bir ekilde aklamal ve hasta tarafndan bu aklamann anlaldn snamaldr. Hekimin, aklanacak bilginin miktarn belirlemek konusunda sahip olduu sorumluluk, takdir yetkisi olarak isimlendirilmektedir. Hekimin takdir yetkisi; hekimin, hangi salk alanna bu bilgiyi
Ltfen izinsiz yaynlanmaynz!

Prof. Dr. Nermin Ersoy Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi Tp Tarihi ve Etik Anabilim Dal

Tp Etii Ders Notlar

vereceine ve snrlarnn ne olacana kendisinin karar vermesi anlamna gelmektedir. Bu nedenle hekim takdir yetkisini kullanarak, hastann tedavi ve bakm ile ilgili ekip yelerine, konsltan hekimine ve resmi makamlara aklama yapabilmektedir. Hasta srrn aklama konusunda elde edilen onam sayesinde hekim, g etik ikilemler yaamaktan kurtulabilir. Ancak, hastann; srrnn kimlerle paylaldn da bilme hakkna sahip olduu, elde edilmi olan aklama yetkisinin sadece ekip arkadalar iin geerli olduu, hasta ailesine aklama yapmak iin geerli olmad unutulmamaldr. Hastann, srrnn aklanmas iin onam vermedii durumlar; hekimin etik ikilem yaamasna neden olmaktadr. zellikle srrn saklanmasnn nc kiilere zarar verecei dnlyorsa, hekim "tbbi gizlilik devi" ile "dier kiilerin saln koruma devi" arasnda ikilem yaayabilmektedir. ounlukla da bulac hastalklarda birbiriyle atan bu devler; kt davranmama ilkesi ile adalet ilkesinin atmasndan kaynaklanmaktadr. Bu ve benzeri durumlarda hekime yklenen dev; ncelikle hastann bilgilendirilmesi, ardndan da takdir yetkisini kullanmasdr. Bu bilgilendirme evresinde hekim, drste hastasyla; hastaln ailesini ya da dier kiileri nasl tehdit ettiini, ne gibi zararlar grebileceklerini aklamaldr. Erken tannn ve tedavinin yararlar anlatlmal ve hastaya karar vermesi iin zaman tanmal, cesaretlendirmelidir. Buna ramen hastann gnlll salanamaz ise, adalet ilkesi risk altndaki kiilere bilgi vermeyi gerekli klmaktadr. Bu durum, hasta srrnn ahlaksal temellerde ihlal edilebilir olduu ender durumlardan biridir. Fakat hastalara, ihlal edilmesi gereken srrn miktar mutlak bildirilmelidir. nk riskli gruplar ya da hastalar, sosyal ve mesleksel yaamlarn tehlikeye sokabilecek srlarnn aklanaca korkusu nedeniyle, salk hizmeti almaktan ekinmektedirler. Bireylerin salk alma haklarnn engellenmesine neden olabilen bulac hastalklarda tbbi gizliliin ihlalinin, byk epidemileri nlemek iin gerekli olduu, mahremiyetlerini korumak iin zel bilgilerin verilmeyecei anlatlmaldr. Bu nedenle hekim, hastasna aklama yapmak zorunda kald yasal gereklerden, raporlardan sz etmelidir (bildirimi zorunlu hastalklarda olduu gibi). Bu raporlarda da hekim; yasal bir zorunluluk bulunmuyorsa, hastann zel yaam ile ilgili bilgileri vermemeye zen gstermelidir (evlilik d krtaj, seks iisi, ecinsel, vb.). Hekim, srrn aklanmas gereken tm durumlarda; hastann grecei zarar ile nc kiilerin grecei yarar dengelemekle ilgili etik bir devi olduunu da hatrdan karmamaldr (13). Hekimin hastann mahremiyet hakkn korunmas ile ilgili bu etik devi iinde; hasta hakknda basna ya da bilimsel dergilere bilgi vermemesi de bulunmaktadr. Bilimsel ve eitimsel amalar iin hasta ile ilgili bilgilerin aklanmas yararl olacaksa; hasta, srrnn aklanmas konusunda mutlaka bilgilendirilmeli, gerekesi aklanmal ve onam alnarak, gnlll salanmaldr. (Ayrntl bilgi iin bkz. Nermin Ersoy. Tbbi Gizlilik lkesi. Sendrom, 1998) 6.7. Yaamn Sonuyla lgili Etik Konular

Yaamn sonuyla ilgili etik konular denildiinde hastann lmn kolaylatrma, lmne neden olma, lme hakk, lmeye yardm gibi konular akla gelmekle birlikte, asl nemli olan yaam destekleyen tedavilerin uygulanmas, srdrlmesi, ekilmesi ya da sonlandrlmas ile hi balanmamas ile ilgili kararlardr. ok yaygn olarak dillendirilen ary ldr, hastay deil slogan yaamn sonundaki bu tr tbbi kararlarn birouna gereke oluturmaktadr. Bundan baka hastann iyi bir palyatif bakm almas halinde lmeyi istemeyecei inanc terminal dnemde tedavi kararlarnn etkinliini tartlr hale gelmesine yol am, lmn konuulmasn engellemitir/ engellemektedir.

Ltfen izinsiz yaynlanmaynz!

Prof. Dr. Nermin Ersoy Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi Tp Tarihi ve Etik Anabilim Dal

Tp Etii Ders Notlar

Oysa tbbn hastann yaamn sresini artrmakla ilgili farz edilen gelenei, gnmzde hastann yaamnn kalitesini ykseltmekle yer deitirmitir. Hasta bireyin zerklii temelinde tenazinin amalarnn altnda yatan ilkeler lm hakknn kabullenilirlii ynndedir. Eer hasta nerilen tedavinin onun yaamn kalitesini ykseltmeye yardmn ne olacan biliyor ve bu bilgiyle lme hakkn kullanmay istiyorsa, hastann bu hakkna sayg gstermek beklenmektedir.

5.1.

Yaam destekleyen tedaviler

Yaam tehdit eden hastalklar etkilemek ve beklenen yaam sresinin kalitesini ykseltmek amacn gden yaam destekleyen tedaviler lm ann geciktirmek iin salanan herhangi bir tbbi giriim, ila veya teknolojiye dayal uygulama olarak tanmlanmaktadr. Organ nakilleri, ventilatr, canlandrma, diyaliz, tple besleme, damar iine sv verme vb. tedavi ve aralar ieren yaam destekleyen tedaviler hastann beklenen yaam kalitesini ykseltmek yannda hastann lmn de erteleyebilmektedir. leri teknolojinin rn olan yaam destek sistemlerinin kullanlmamas durumunda hastann lm srecinin hzlanacak olmas, bazen de kullanlmas durumunda hastaya nemli bir yarar salamayacak olmas, bu kaynaklarn snrl sayda ve ar pahal olmas ve buna karn hekimin bu kaynaklar etkin kullanma sorumluunun bulunmas yaam destekleyen tedavi kararlarnda ciddi etik ikilemlerin yaanmasna neden olmaktadr. Bu ikilemleri azaltabilmek iin yaamn sonunda mmkn olabilen tedavilerin salanmas, srdrlmesi, sonlandrlmas veya hi balanmamas kararlarnda tbbn amalar ve tbbi yararszlk ltleri etik retiler ve ilkelerden kaynaklanan gerekeler sunmaktadr.

5.1.1. Yaamn sonuyla ilgili etik retiler:

- Yaamn Kutsall retisi: birok kltrel ve dini gelenek yaamn kutsal olduu
grnde birlemektedir. Bunun anlam insan yaamnn, zellikle masum insann yaamnn yce amalar uruna bile alnmamas gerektiidir. Sava ya da devletin verdii cezalar nedeniyle yaamn sonlandrlmas ise len kiinin masum olmad temelinde hakl karlmaya allr. Salk hizmetlerinde yaamn sonlandrlmas krtaj, yardml intihar, tanazi gibi birka durumda sz konusu olmaktadr. Bu tr durumlarda yaamlar masumdur ve yaamn sonlandrlmasn hakl karabilmek kolay deildir. Yaamn kutsall retisiyle temellendirilen yaamn kutsall ilkesine gre ldrmek hibir ekilde hakl karlamamaktadr. Bunun aksin gr ise yaamann canl olmaktan farkl olduu fikrine dayanmakta ve deerli olann canl olmak deil yaam olduunu savunmaktadr. Yaamn kutsall retisinin tbbn geliimiyle karlalan sorunlara yant verememesi temelini gene dini geleneklerden alan retilerin ortaya kmasna neden olmutur.

- ift etki retisi: yi bir sonu elde etmek amacyla yaplan bir eylemin nceden
tahmin edilebilen kt sonucunun ortaya kmas ya da eylemin iyi ve kt olarak deerlendirilebilen iki sonucu iermesi ift etki olarak isimlendirilmektedir. Bu retiye dayanarak iyi etki elde etmek niyetiyle (ary dindirmek gibi) yaplan bir eylemin nceden bilinen ancak niyetlenmeyen kt etkiyi (lm hzlandrmak) yaratmasnn insan ldrmek olarak deerlendirilemeyecei ve ahlaksal adan hakl karlabilecei savunulur. Ancak ift etki ilkesi balamnda hem iyi hem de kt etkisi olan bir eylemin hakl karlabilmesi iin ileri srlen baz koullar bulunmaktadr. Bunlar: 1. Eylem sonularndan bamsz olarak kendisi yanl olmamaldr, 2. Kii eylemi sadece iyi etkisi iin niyet etmi olmaldr, kt etki nceden bilinmesine, kabul edilmesine karn niyetlenmemi olmaldr. 3. Kt etki iyi etki elde etmenin bir arac olmamal ve iyi etki dorudan eylemle elde edilmelidir.
Ltfen izinsiz yaynlanmaynz!

Prof. Dr. Nermin Ersoy Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi Tp Tarihi ve Etik Anabilim Dal

Tp Etii Ders Notlar

4. yi sonu kt sonutan daha ar basmal, eylemin iyi ve kt etkileri arasnda uygun denge salanm olmal ya da orantlanm olmaldr. Bu erevede yaamn sonunda ar ac iinde olan bir hastada arsn dindirmek amacyla verilen ar kesicinin solunumu basklayarak hastann lmn hzlandrmasnn ift etki ilkesiyle hakl karlabilmesi iin ar kesici dozunun klinik kullanm deerlendirmesiyle makul doz olmas gerekmektedir.

- Yapma - yapmama retisi: Yapma yapmama ve aktif pasif ayrmna dayanan

ldrme ve lmeye izin verme ayrm tp etiinin en tartmal alanlarndan biridir. Yapma terimiyle bir eylemde bulunarak bir sonu elde etmek, yapmama ile hibir eylemde bulunmadan bir sonu elde etmek kastedilmekte ve bu reti ile bir eylemde bulunarak veya eylemsiz kalarak ayn sonucun elde edilmesinin ahlaksal olarak nasl ele alnmas gerektiine aklk kazandrlmaktadr. Biri yanl olan birini ldrmek dolaysz ldrmek, dieri doru olan birinin lmesine izin vermek dolayl ldrmek arasnda ahlaksal adan fark olup olmad ile ilgili tartmalara temel olan bu reti klasik etik kuramlar asndan farkl ekilde ele alnmaktadr. Eylemleri sonularna gre deerlendiren sonuu kurama gre bir eylem yaplsn ya da yaplmasn ortaya kan sonu deerlendirilmelidir. Bu balamda eylemi yaparak veya yapmayarak ayn sonu elde ediliyorsa aralarnda ahlaksal adan fark bulunmamaktadr. hmalin yapma-yapmama arasnda fark yaratt iddialarnda ise kast nem kazanmaktadr. hmal bilinli bir dncenin rn olmayp unutkanlk vs. sonucunda kastsz ise veya kii fiziksel veya bilgisel yeterlilie sahip deilse yapmama sonucu ortaya kan durumdan sorumlu tutulmama hakl karlabilmektedir. Deontolojik kuram taraftarlarnca savunulan kastsz olan yapmama eylemlerinden sorumlu olunmayaca gr salk alanlarnn yapmama eylemlerini her zaman hakl karamamaktadr. nk salk alanlarnn mesleki bilgi ve deneyimlerine bal olarak her eylem ve eylemsizliklerinin sonucunda hastann grecei zarar ngrmeleri ve nlem almalar gerekmektedir.

- Olaan ve olaand tedaviler/aralar: Genel kabul gren tanmyla yaam

koruyan olaan tedaviler hasta iin makul fayda midi sunan, yaygn, elde edilebilen, ar pahal ve zahmetli olmayan, ar ac vermeksizin uygulanabilen ve teknik adan basit aralardr. Olaand tedaviler terimi ile kullanldnda hastaya makul fayda midi sunmayacak olan, snrl sayda ve ar pahal olan, arsz ve zahmetsiz kullanlamayacak teknik adan karmak aralar kastedilmektedir. Yaam koruyan olaand tedaviler bazen olaan tedaviler gibi kolay bulunabilmekte hatta ar acnn ortadan kaldrlmasna yardmc olabilmektedir. Bu nedenle tedavinin maliyeti, ulalabilirlii gibi zellikler yannda hastaya salayaca makul fayda midi temel lt olarak ele alnmaktadr ve asl ayrc zellik olmaktadr. Tedavilerin teknik zelliklerinin yaam destekleyen tedavi kararlarnda kullanlmas yanl deerlendirmelere yol aabilmekte ve rnein teknik adan karmak olmakla birlikte olaan olabilen tedavilerin sunulmamasyla hastann hakk olan olaan tedavilerin esirgenmesine yol aabilmektedir. Bu nedenle hibir tedavinin olaan/olaand olarak ayrlamayaca bu nedenle hastaya getirecei fayda ile katlanmak zorunda kalaca ykn karlatrlmasnn daha uygun olduu belirtilmektedir. Bu balamda olaan-olaan d tedavi ayrm yerini nerilen tedavinin yarar ve yklerinin oranlanmasna brakmtr. Tedavinin hastaya yararl olmayaca ile ilgili kantlarn bulunmas halinde her tl tedavinin esirgenmesi ve sonlandrlmas karar etik adan hakl karlabilmektedir.

5.1.2. Yaam destekleyen tedavilerin esirgenmesi ve ekilmesi: Yaam destekleyen tedavilerin esirgenmesi veya ekilmesi kararlar hastalar, aileleri ve salk alanlar iin sancl bir sretir. Tedavinin esirgenmesi veya ekilmesiyle hastann kanlmaz sona ulaaca gerei taraflarn duygusal davranmasna neden olabilmektedir. Salk alanlar tedavileri ekmenin dolaysz olarak lme neden olduu dncesiyle tedavileri esirgemeyi tercih edebilmektedir. Oysa hastann
Ltfen izinsiz yaynlanmaynz!

10

Prof. Dr. Nermin Ersoy Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi Tp Tarihi ve Etik Anabilim Dal

Tp Etii Ders Notlar

reddettii tedavileri veya tbbi adan yararsz olan tedavileri esirgemek ve ekmek arasnda ahlaki adan herhangi bir fark bulunmamaktadr. Yaam destekleyen tedavilerin reddi: Karar verme kapasitesine sahip olan hasta yaam koruyan tedaviler de dhil olmak zere her trl tedaviyi reddetme hakkna sahiptir. Bu hak kiinin kendi hakknda karar verme hakk ile temellendirilir. Tedaviye balamama veya balanm bir tedaviyi sonlandrma karar karar verme yeterliliine sahip olan hasta ya da uygun vekil karar verici tarafndan verilebilecei gibi hasta karar verme kapasitesini kaybetmeden nce ilerisi iin emir ya da yaayan dilek brakm olabilir. Hastann bu isteklerini yaama geirmek de salk alanlarnn etik ykmlldr. Hastalarn tedaviyi reddetme veya balanm tedaviyi sonlandrma haklarndan pek ok uluslar aras bildirgede sz edilmitir. lkemizde de hastalarn balanmam tedaviyi reddetme veya balanm tedaviyi sonlandrma haklar Hasta Haklar Ynetmeliinin 25. Maddesiyle gvence altna alnmtr. Bununla birlikte salk alanlar hastann yaamn destekleyen tedavileri reddetmesi kararna hastann lmnden sorumlu tutulaca dncesiyle sayg gstermeye ekinebilmektedir. Oysa hastann yaam destekleyen tedavilerden vazgeme karar gnll tanazi ve intihara yardm ile ilikilendirilmemelidir. Yeterli bir hastann yaam destekleyen tedavileri reddetmesi veya mevcut tedavinin sonlandrlmas isteine sayg gsterilmelidir. Ancak hastann tedaviyi ret kararnn nedenleri kefedilmelidir. Hekim hastann tedaviyi reddetmesinin nedenlerini onunla konumal, hastann tbbi durumunu deerlendirerek ret kararn anlamaya almaldr. Baz tedaviyi ret kararlarnn yanl bilgiye dayand bilinmektedir. Bu nedenle hekim hastasnn bilgilerini kontrol etmeli ve ilave bilgilendirme yapmaldr. Hastann ret kararnn nedenlerini aratrmak, alternatifler gelitirmek yanl anlalmalar nleyerek kararn tekrar gzden geirilmesini salamakta hatal kararlar nlenmektedir. Hastann yaam destekleyen tedavileri reddetmesi palyatif bakmn da reddi olarak alglanmamal, hastann bakmna ve ar acsn dindirerek rahatn salamaya devam edilmelidir. Yaam uzatan tedavi istekleri ve karar verme kapasitesine sahip olmayan hastalar: Hekimler hastann yaam destekleyen tedavileri reddetmesine olduu gibi yaam uzatan tedavi isteklerine de sayg gsterme ykmllne sahiptir. Bununla birlikte bu isteklerin makul olup olmad tartlmaldr. Ayrca her zaman hastann kararlarn bilmek mmkn olmayabilir. Hasta karar verme kapasitesine hi sahip olmamsa, ilerisi iin brakt bir istek bulunmuyorsa veya vekil karar vericiler hastann en iyi yarn gzetecek kararlar vermiyorsa tedaviyi sonlandrma ya da esirgeme kararlarnn salk alanlar tarafndan verilmesi gerekebilir. Bu tr durumlarda ve hastann veya vekilinin yaam uzatan tedavi isteklerinin tartlmasnda zellikle tbbn amalar ve orantlk ilkesi erevesinde nafilelik ltleri ve yaamn kalitesinin deerlendirilmesi salk alanlarnn bu kararlarnda yol gsterici olabilmektedir. Tbbn amalar: Genel olarak tbbn temel amac yaam korumak olmasna karn her zaman bu amacn gzetilmesi ya da elde edilmesi mmkn deildir. Ancak; her bir tbbi uygulamayla, Jonsen, Siegler ve Winslade tarafndan: Sal ykseltmek ve hastal nlemek; semptomlar, ar ve acy ortadan kaldrmak; hastal tedavi etmek; zamansz lm engellemek; kaybedilen fonksiyonlar geri kazandrmak ya da mmkn olabilen en iyi dzeyde korumak; hastalar hastalklar ve prognozlar hakknda eitmek, danmanlk etmek ve tedaviyle hastaya zarar vermekten kanmak eklinde zetlenen amalardan biri ya da birden fazlas elde edilebilmektedir ve bu amalar hekimin devlerini de. Hekimin tbbn amalar arasnda yer alan zamansz lm engellemeye ilikin devi, beklenen lm engellemek ile kartrlabilmektedir. Ancak; hastann beklenen lm iin doal srecin izlenmesine izin vermek, hastay dolaysz olarak ldrmek
Ltfen izinsiz yaynlanmaynz!

11

Prof. Dr. Nermin Ersoy Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi Tp Tarihi ve Etik Anabilim Dal

Tp Etii Ders Notlar

eklinde deerlendirilmemekte ve tp ahlak asndan bu durum hakl karlabilmektedir. Hekimin kararnn etik adan onaylanabilmesi iin (1) yaam destekleyici bakma balama kararlar, (2) hastay sistemden ekme kararlar, (3) yaam destek sistemlerine devam etme kararlar ve (4) lmn ortaya kmas muhtemel olduunda bakm sonlandrma kararlarnda tbbn amalar gzetilmeli ve karar kt kaynaklar etkin kullanmak konusundaki adalet devi dorultusunda verilmelidir. Orantllk lkesi: Tedaviyle hastaya vaat edilen yararlarla birlikte mdahaleye elik edecek skntlar da deerlendirilmelidir. Orantllk ilkesine gre tm tbbi kararlar iin tedavinin yarar ve skntlarnn oranlanmas esastr ve gnlk uygulamalarda yarar / yk oranlarn hesaba katma anlaynn yaam korumakla ilgili mutlak dev anlaynn yerine gemesi nerilmektedir. nk yaam uzatmak her zaman hastaya yarar salamayabilmektedir. Tamamen ar ve ac ile dolu bir yaam vadeden tedavi, yaam uzatyor dahi olsa hasta tarafndan reddedilebilir. Hasta asndan tedavi yarardan daha fazla yk getiriyorsa byle bir tedaviye balamamak ya da sonlandrmak etik adan onaylanmaktadr. Bununla birlikte zellikle yaamn sonunda yetersiz bir hasta iin yarar ve ykleri dengelemek zordur; eer hasta yaam boyunca deerlerini ifade edecek yeterlilie sahip olmamsa bu daha da zordur. Ancak prensipte, ykler hasta iin yararlardan ok daha arsa tedaviye balamama ya da sonlandrma kararlar hakl karlabilmektedir. Yaamn kalitesi: Rehabilitasyon gibi pek ok tbbi tedavinin genel amacnn yaamn kalitesini artrmak olmasnn yannda tbbn amalarnn ou da kiilerin yaam kalitesini artrmaya hizmet etmektedir. Dolaysyla salk alanlar bireyin yaam kalitesini artrmaya almaktadr. Bununla birlikte; yaam destekleyen tedavilerden vazgeme kararlarnda hastann yaam kalitesini hesaba katp katmama modern tbbn temel ahlaki sorunlarndandr. Yaam kalitesi anlay her bireyin deerleri, inanlar, deneyim ve beklentileriyle ilikili olarak farkl olacandan tek bir yaam kalitesi tanm yapmak mmkn deildir ve hasta adna bir bakas yaam kalitesi deerlendirmesi yaptnda kendi deer veya tutumlarna gre karar verecei dnldnden rahatszlklar ykselir. Ancak; tbbn lm geciktirme kapasitesinin gelimesi neticesinde uzatlan yaamlarn, bu hastalar tarafndan yaanmaya deer bulunmayabilecei ve yaam destekleyen tedavilerle ilgili verilecek kararlarda gzetilecek olann, hasta iin arzu edilen yaam kalitesi olup, o yaamn bakalar veya toplum iin kalitesi ya da deeri olmad unutulmamaldr. Bu balamda bireyin fiziksel, sosyal ve zihinsel fonksiyonlarnn yeterlilii ve hastann yaamn bamsz srdrebilmesi anlamna gelen yaam kalitesi yaam destekleyen tedavilerin esirgenmesi veya sonlandrlmas srecinde deerlendirildiinde; Karar verme kapasitesine sahip olan hastalar kendi tbbi tedavi tercihlerini belirlemek iin yaam kalitesi yarglar verebilmektedir. Orantllk ilkesinde olduu gibi yeterli bir hastann yaamak istemedii bir hayat srdrmesi konusunda hastay zorlamak onun kendisi hakknda karar verme hakkn ortadan kaldrabilmektedir. Bu yzden hastann bildirdii isteklerine sayg duyulmal ve byle bir istek yoksa vekil karar vericilerle beraber hastann deerlerine uygun kararlar verilmelidir. Deer ve tercihleri hakknda bilgi sahibi olunamayacak kiiler iin karar vermede yaam kalitesinin bir lt olarak kullanlmamas gerektii konusunda grler olmakla beraber belirli artlarda byle kararlar vermemek kiileri karar verme kapasitesi olan makul kiilerin semeyecei, insann onuruna aykr ekilde ve ac, sknt dolu bir yaam yaamaya zorlayabilmektedir. Bu nedenle klinik ortamda yaam kalitesi hkmlerinin nyargdan, ayrmclktan uzak kalarak verilmesi gerekmektedir. Tarafszl salayacak yaam kalitesi ltleri arasnda Jonsen ve ark. tarafndan nerilen objektif yaam kalitesi ltleri en basit ve kullanl olandr:
Ltfen izinsiz yaynlanmaynz!

12

Prof. Dr. Nermin Ersoy Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi Tp Tarihi ve Etik Anabilim Dal

Tp Etii Ders Notlar

a) Snrlandrlm yaam kalitesi: Hasta ciddi fiziksel ya da mental bozukluklardan ac ekmektedir. Ancak bu durum snrl bir sre iin sz konusudur. Mevcut tedavi olanaklaryla geri dndrlebilecektir. b) En az yaam kalitesi: Hasta ar ac iindedir ve ciddi ekilde snrlandrlm bir yaam srmektedir. Genel durumu bakma ramen bozulmutur. Mevcut tedavi olanaklaryla kaybedilen fonksiyonlarn kazanlmas sz konusu deildir. c) En azn altnda yaam kalitesi: hasta hareket ve bilisel yetilerini geriye dnsz olarak kaybetmitir. Bu durum kalitesi olmayan yaam olarak da tanmlanabilmektedir. rnein, kalc bitkisel hayattaki hastalar gibi. En azn altnda yaam kalitesi olan hastalarda tedavileri esirgeme veya ekme kararlar kolay verilebilmekteyken en az yaam kalitesine sahip olanlarda yaam kalitesini lt olarak kullanmak tartmalara neden olabilmektedir. Bununla birlikte ounlukla hastann yaam kalitesini ykseltmeye ya da olas en iyi durumda korumaya hizmet etmeyen tedaviler nafile olarak deerlendirilmekte ve esirgenmesi veya ekilmesi hakl karlabilmektedir. Nafile tedavi: Tbbi tedavilerin tanmlanmasnda hastann anatomik, fizyolojik ve kimyasal yapsyla ilgili olan etkinlik terimi ile hastann rahat, refah, genel salk dzeyi ve yaam kalitesiyle ilgili olan fayda terimi ayr olarak deerlendirilmektedir. Tbbi yararszlk lt olarak da bu nicel ve nitel yaklamlarn kullanlmas baz anlam farkllklar yaratsa da hekim, hasta veya vekilinin yararsz ya da etkisiz olduu, yaam kalitesine ok az katk ya da ok az tbbi fayda salad, makul yaam ans tamad noktasnda birletikleri tedavi ve uygulamalar tbbi adan yararszdr. Yaamn sonunda tbbi yararszlk tartmalarnda tbbi yararszlk lt olarak genellikle fizyolojik yarar ne srlmektedir. Eer tedaviyle fizyolojik yarar elde edilemeyecekse tedavi nafile olarak deerlendirilmektedir ve hekim, bir tedavinin hastaya fizyolojik bir yarar salamayacan dnyorsa bu tedaviyi sunma ykmllne sahip deildir. Bununla birlikte bazen, fizyolojik yarar salamayacak olan tedavilerin hastaya ya da ailesine psikolojik yarar salamas mmkn olabildiinden sunulmasnn uygun olduu ileri srlmekteyse de genellikle olaand tedaviler kapsamnda olan bu tedavilerin psikolojik yarar salamak amacyla kullanlmasnn dier hastalarn bu kaynaklardan adil pay almasn engelleyecei gr etik adan destek bulmaktadr. Tbbi yararszlk, tbbn amalar asndan deerlendirildiinde de benzer sonu ortaya kmaktadr. Arzu edilen amalara ulatrmayan mdahaleler nafiledir. Yani nerilen ya da planlanan tedavi tbbn amalarndan herhangi birinin baarlmasna imkn vermiyorsa elde edilecek yarar bireye, kuruma ve topluma getirecei zarardan ok kkse tedavi nafile olarak kabul edilmektedir ve etik adan byle bir tedavinin salanmas ya da srdrlmesi beklenmemektedir. nk byle bir durumda kaynaklarn adil datm engellenebilmekte dolaysyla dier hastalarn eit yararlanma hakk ihlal edilebilmektedir. Sonu olarak; tbbi yararszl belirlenmi olan yaam destekleyen tedavilerin hi balanmamas ile balandktan sonra ekilmesi arasnda ahlaki sorumluluk asndan bir fark bulunmamaktadr. Hekim hastasna yarar salamayan bir tedaviye balayarak ya da srdrerek lm srecini uzatmamal dier hastalarn elde edebilecei yararlar gz ard etmemelidir.

5.1.3. Yardml intihar ve tanazi:

Tbbi teknolojinin yaam uzatmak, beklenmeyen lm ertelemek konusunda insanla salad yararlar takdir edilmekle birlikte tbbn gcnn doru kullanlmamas sonucu beklenen lmlerin ertelendii, canlln korunduu ve doal lmn engellendii de bir gerektir. Tbbn sahip olduu bu g sayesinde beklenen lmn engellenmesi ve lm srecinin uzamas baz kiiler iin bu tr bir yaam yaamaktansa lmn tercih edilmesine neden olabilmektedir. zellikle hastann kontrol edilmeyen arlar ekmesi veya daimi olarak baz aralara veya bir bakasna
Ltfen izinsiz yaynlanmaynz!

13

Prof. Dr. Nermin Ersoy Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi Tp Tarihi ve Etik Anabilim Dal

Tp Etii Ders Notlar

baml kalmas hem hastalar hem yaknlar veya salk alanlarna lmn en iyisi olacan dndrebilmektedir. Pellegrinoya gre tanazi talepleri iki temel endieden kaynaklanmaktadr: (1) dayanlmaz ar, ac ekme endiesi, (2) igzar hekimlerin insani olmayan tbbi uygulamalarnn kurban olma endiesi. Dolaysyla hekimin yeterli analjezik kullanma ve nafile tedaviyi srdrmemekle ilgili ykmllklerini yerine getirmesi durumunda bu taleplerin nlenecei de iddia edilmektedir. Bu nedenle hekimler intihara yardm veya tanazi taleplerini yerine getirmekten ziyade -her iki uygulamann koullar arasnda da sayld gibi- hastann ar ve skntlarn ortadan kaldrmal, yararl olmayan tbbi uygulamalar sonlandrmal, yararl olma ve hastann onuruna sayg gsterme ykmlln yerine getirmelidir.

Yardml intihar ntihar kiinin kendi yaamn sonlandrmas eylemidir. Yardml intihar hastann niyetni bilen birinin, intihar edebilmesi iin ona bilgi, ara veya her ikisini birden salayarak intihar kolaylatrmasdr. Hekim yardml intihar ise hekimin hastann lmn kolaylatracak eylemi yapmas iin ona intihar etme yollar hakknda bilgi (etkin ila ad, lmcl doz gibi) veya intihar etme aralar (ila, karbon monoksit gaz gibi) salayarak hastann yaamn baka bir yardma ihtiya kalmakszn sonlandrmasna yardm etmesidir. Terminal dnem hastal nedeniyle ac eken hastann srarl ricas zerine hekimin, hastann intihar edeceini bilerek onun intihar etmesine olanak salayacak ara ve/veya bilgi salamas olan hekim yardml intiharda (1) hastann karar verme kapasitesine sahip olmas ve (2) intihara yardm ricasnda samimi olmas gerekir. ntihara yardm ricasnda bulunan hastann kendi yaamnn kontroln ve onurunu korumak niyetiyle ald karar onun zerk seimi olmaldr. zerk seim yapmasn engelleyen herhangi bir zihinsel veya psikolojik sorunu bulunmamaldr. Hastann kendi yaamn sonlandrmak iin fiziksel gcnn veya iyi lmn salayacak bilgisinin bulunmamas talebinin hakll iin nem tamaktadr. Hekim yardml intiharda hastann yardmsz intihar etmesi mmkn deilse eitli derecelerde yardm da salanabilmektedir. rnein ilac azna gtrebilmesine karn ilac satn alacak durumda olmayabilirvb. hastann yardmsz intihar etmesi mmkn olduu halde yardm istemesi intihara yardm talebinin samimi olmadnn kant olarak da deerlendirilebilmektedir. tanazi: Tanm, Trleri: Yunanca eu (iyi) + thanatos (lm) kelimelerinin birleimi olup kelime anlam iyi lmdr. Birini strap veren fiziksel ya da mental durumundan kurtarmak iin ldrmek anlamnda kullanlmaktadr ve bu eylemin bireyin kendi yararna olduu dnlmektedir. tanazi acsn sonlandrmak iin kastl olarak bir bakasnn yaamn sonlandracak eylemi yapmak olarak tanmlanmaktadr. tanazi gnll tanazi, gnll bildiremeyen hastalar iin tanazi ve istemsiz tanazi olarak e ayrlmaktadr. Gnll (voluntary) tanazi: Burada gnlllk lmeyi isteyen hastann ak niyetine iaret etmektedir. Yeterli ve aydnlatlm hastann zerk isteinin olmas halinde ve hasta ldrme eylemini yapamadnda hekimin lmcl dozu vererek ldrmesi gnll tanazidir. ldrme eylemi dolaysyla hekimin rol aktiftir. Gnll tanazide (1) hastann onam bulunur ve (2) yaam aktif ekilde sonlandrlr. Gnll tanazinin sz konusu olmas iin baz koullar bulunmaktadr: 1. Hasta tarafndan iyice dnlm olmaldr, 2. Eylemi yapmadan nce canll salayan tedavi ve aralar sonlandrlm olmaldr.
Ltfen izinsiz yaynlanmaynz!

14

Prof. Dr. Nermin Ersoy Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi Tp Tarihi ve Etik Anabilim Dal

Tp Etii Ders Notlar

3. 4. 5. 6. 7.

Hastann lmnn kanlmaz olduunu dndrecek bulgular olmaldr. lmne kadar hastann acs dindirilemeyecek olmaldr. Hastann onam bulunmaldr. Eylem kiisel kazan gtmemelidir. lmcl doz geriye dnsz oluncaya kadar hastann fikrini deitirme hakk olduu unutulmamal/hastaya da unutturulmamaldr.

Gnlllk bildirmeyen (nonvoluntary) hasta iin tanazi Karar verme kapasitesini geriye dnsz biimde kaybetmi olan veya hibir zaman kazanmam olan hastann yaamak zorunda olduu hayatn ekilmez olduu inancyla yaamnn sonlandrlmasdr. ounlukla hastann vekili tarafndan hastann en iyi yarar adna alnan kararla yaplr. Bu tr tanazi ileri sakatlklar bulunan yenidoanlarn, hastal nedeniyle geri dnsz ekilde bilincini kaybetmi olanlarn yaamlarnn onurlu veya deerli olmad gryle hakl karlmaya allr. Ancak hangi yaamn yaanmaya deer olmad tartmaya ak olduundan bu yargya varabilmek iin makul bir insann yaamak istemeyecei hayat ltleri ortaya konmaldr. Makul insann yaamak istemeyecei hayatn belirlenmesinde insan yaamnn sadece biyolojik deil sosyal olduu anlay etkindir ve kii bilincini geriye dnsz olarak kaybettiinde yaam korumamak etik adan hakl karlabilmektedir. Ayrca kaynaklarn snrll da canlln uzatlmamasn hakl karabilmektedir. Sakat yenidoanlarn yaamn sonlandrmakla ilgili aktif eylemler iin sakatln trdr. Bu noktada ele alnmas gereken lt bebein gelecek yaamn aletlere veya bir bakasna baml olarak srdrp srdrmeyecei, entelektel becerilerinin geliip gelimeyeceidir. Arnn bu tr tanazinin gerekelendirilmesinde kullanlmasnda arnn derecesi nem tar. Ar kontrol iin uygun yntemler salanm olmasna ramen ar dindirilemiyor olmaldr. Bundan baka, (1) tm olaan tedaviler srdrlmeli, olaan d tedaviler sonlandrlmaldr. (2) Hastay yaatmak iin herhangi bir giriimde bulunulmamaldr (kardiyopulmoner canlandrma gibi). (3) Bu koullar yerine getirilip lm gereklemediinde ldrme eylemi dnlmelidir. stemsiz (involuntary) tanazi: Bu tr tanazide hasta yeterli olduu halde gnlll sorgulanmamaktadr. Hatta hasta lmek istemediini de bildirmi olabilir. Burada karar verme kapasitesi olan hastann yaamnn deersiz veya katlanlmaz olduu dncesiyle ldrlmesi kastedilmektedir. Bu tr tanazi hem etik hem de yasal adan cinayet olarak deerlendirilmekte ve hibir ekilde savunulamamaktadr. Gnll tanazi ve yardml intihar arasndaki benzerlik ve farkllklar Benzerlikler: Her ikisinde de hasta, 1. Karar verme kapasitesine sahiptir. 2. Hastal, durumu, prognozu, tedavinin faydalar, lmeye yardmn sonular konusunda tamamen aydnlatlmtr. 3. Gnlldr. 4. Israrldr. 5. lmcl dozun geriye dnsz etkisi balayncaya kadar fikrini deitirme hakkna sahiptir. Temel fark: Hekim yardml intiharda ldrme eylemini hastann kendisi yapar, gnll tanazide ldrme eylemini hekim yapar. (Ayrntl bilgi iin bkz. (1) Nermin ERSOY. Yaamn sonuyla ilgili etik konular I. Yaam
Ltfen izinsiz yaynlanmaynz!

15

Prof. Dr. Nermin Ersoy Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi Tp Tarihi ve Etik Anabilim Dal

Tp Etii Ders Notlar

destekleyen tedavilerin esirgenmesi ve ekilmesi. 328-357. (2) Nermin ERSOY. Yaamn sonuyla ilgili etik konular II. tanazi ve yardml intihar. 358-389. inde: ada Tp Etii (ed. A.D. Erdemir ve ark. Nobel Tp Kitabevleri, 2003 (3) Trk Tabipleri Birlii Etik Bildirgeler altay sonu raporu, 2008)

8. Tpta Adalet: Kt Kaynaklarn Paylatrlmas:

Artan ihtiyalar, giderek fiyatlar ykselen ve alan genileyen tbbi uygulamalar ve snrl kaynaklar, tbbi kaynaklarn paylatrlmasn zorunlu klmaktadr. Salk hizmeti retmek iin kullanlan para, insan, ara-gere ve fizik yaplarn tm olarak tanmlanan salk bakm kaynaklarnn paylatrlmasnda sz konusu olan datc adalettir. Kaliteli tbbi bakm herkese her eyi sunmak anlamna gelmez ve herkese her eyi sunmak pratikte de mmkn deildir. Salk bakm kaynaklar her zaman bir ekilde paylatrlmak durumundadr. Salk bakm kaynaklarnn 3 farkl seviyede paylamndan sz etmek mmkndr: Makro paylam: Kaynaklarn ne kadar eitim, savunma, yoksulluu yenme, evreyi gelitirme gibi sosyal yararlara ayrlmaldr? Orta dzeyde paylam: Bir kez btesi belirlendikten sonra salk alannda ne kadar zaman, enerji, para vb. koruyucu tbba ve ne kadar tedavi edici tbba ve kriz tbbna ayrlmaldr? Mikro paylam veya triyaj: Koruyucu ya da tedavi edici tbbi kaynaklar iinde herkesin ihtiyacna cevap verilemedii durumda a ya da youn bakm yata gibi kaynaklar kime verilmelidir? Datc adalet kaynaklarn eitlere eit ekilde eit olmayanlara da aralarndaki farkllklarla orantl olarak eit olmayan ekilde paylatrlmasn gerektirir. Datc adaletsizliin temeli kaynaklarn keyfi ekilde paylatrlmasdr. Bu nedenle salk alanlarnn kaynaklar adil paylatrma ykmlln yerine getirmesi iin uygun adalet ltlerini kullanmas, kurumlarn da adil paylam ltlerini belirlemesi gerekmektedir. Triyaj Temel olarak kaynaklarn snrll durumunda bu kaynaklarn etkin kullanmn salamak amacyla hastalar arasnda seim yapmak anlamna gelen triyaj terimi, tpta hastaln deerlendirilmesi ve acillie dayanarak bir hasta iin, en uygun yeri belirlemek iin kullanlan bir yntemi ifade eder. Ayrma, seme anlamndaki Franszca "trier" fiilinden gelen triyajn amac ulalabilir tbbi kaynaklar mmkn olduunca etkin ve verimli kullanmaktr. Geleneksel ve ada anlamnda triyajn temel ncl en fazla say iin en fazla iyiyi yapmaktr. Bunun iin triyaj kararlar sklkla sosyal yarardansa tbbi yarar gzetir. lk olarak Napoleonun cerrah Dominique Jean Larrey tarafndan savata yarallarn snflandrlmasnda kullanlmtr. Pek ok durumda hastalar tbbi ihtiyalarna gre snflandrlr: hemen yardm edilmezse lecek olanlar, ufak yaralanmalar olanlar ve etkili hibir tedavi verilemeyecek olanlar. Genel olarak, bireylerin sosyal deerinin karlatrlmasn iermeyen, tbbi yarara dayal bir ayrm emas tedavi nceliklerini belirlemek iin kullanlabilir. Bununla beraber; baz durumlarda sosyal deer yarglar kanlmaz olabilmektedir. Bir deprem sonrasnda hafif yaralanmalar olsa da dierlerine yardm edebilmeleri iin salk alanlarna tedavi ncelii verilmesi gibi. YB kaynaklarnn triyaj: Genel olarak prognozu iyi olan hastalarn prognozu kt olan hastalara oranla ncelii bulunmaktadr. Eit prognozu olan hastalar arsnda verilecek karar ilk gelene ilk hizmet eklinde olmaktadr. Prognozu kt olan ve YB den yarar olasl az olan hastalarn ya da YB bakm olsun olmasn iyi olacak hastalarn youn bakma kabul edilmemesi gerekmektedir. Triyaj kararlar iin fayda ve yararll belirlemede gz nne alnmas gereken faktrler unlardr: Baarl sonu olasl, hastalna bal olarak hastann yaam beklentisi, hastann beklenen
Ltfen izinsiz yaynlanmaynz!

16

Prof. Dr. Nermin Ersoy Kocaeli niversitesi Tp Fakltesi Tp Tarihi ve Etik Anabilim Dal

Tp Etii Ders Notlar

yaam kalitesi, hasta ya da vekilin istekleri, etkilenenlere yk -ki bu finansal ve psikolojik maliyeti ve dier hastalarn tedavisi iin karlan frsatlar ierir, toplumun salk ihtiyalar ve dier ihtiyalar. Hasta bireyler iin verilen triyaj kararlar: ak, hakkaniyetli ve adil olmal, keyfi ve nyargl ekilde verilmemelidir. Etnik kken, rk, cinsiyet, inan, sosyal deer, cinsel tercih, deme gc kesinlikle triyaj kararlar vermede dikkate alnmamal ve triyaj politikalar nceden halka ve mmknse kabul ncesinde hastalara ve vekillerine aklanmaldr. Triyaj kararlar hasta ya da vekilinin onam olmakszn verilebilir. Triyaj kararlarnn aklanmas, hastalar, vekilleri ve hekimler arasnda iletiim, anlay ve ibirliini salamaya yardmc olabilmektedir. Genel kural, YB'de yatan ve YB bakmna hala ihtiyac olan hastalara kar ykmlln, yeni hastalar kabul etme ykmllnden daha ar olduudur. Bununla birlikte; yeni bir hastay YB'ne kabul etmek iin mevcut bir hastann YB'den taburcu edilmesini hakl karabilecek durumlar da olabilmektedir. Eer yeni hastann niteye kabul edilmesi halen bakm altnda olan hastann sonucunu kt etkileyecekse o zaman bu kabul sadece; yeni kabul edilecek hastann grecei yarar nemli ve kesinse ve mevcut hastann grecei zarar tahminiyse veya nemli deilse hakl karlabilmektedir. Bir hasta iin YB ret ya da taburcu kararlar talihsiz bir sonu tahminine ramen uygun ekilde verilebilir. rnein ar, geri dnsz beyin hasar veya geri dnsz oklu organ yetmezlii olan hastalar YB'ne kabul edilmeyebilirler. Organ nakillerinde adalet: nsanlar aras yardmlamann en ak ekilde ifadesini bulduu bununla birlikte organ sat veya kaakl gibi nedenlerle ktye kullanlma ihtimali bulunan organ nakillerinde adil paylamn salanmas iin etik adan temel ltler Dnya Salk rgtnn organ ba ve nakli hakkndaki gryle ortaya konmutur. Burada organ nakillerinde adaleti salamann temelinde organlara adil ve uygun ulam salamak iin organ bekleme listesinin nasl oluturulduunu da ierecek ekilde organ ba ve naklin tm boyutlarnn incelenebilecei ak politikalar oluturulmas gerektii vurgulanmtr. Ayrca Organ nakli bekleme listelerinde etkinlik ve hakkaniyeti salamak amacyla ele alnacak ltlerin tbbi ihtiyacn acillii; hastaln tr, elik eden komplikasyonlar, doku uyumu gibi etkenlerin deerlendirilmesiyle elde edilen tbbi baar oran ve bekleme listesindeki sra olmas gerektii hastann sosyal stats gibi ayrmcla neden olacak ltlerin kullanlmamas vurgulanmtr. nsanlar arasnda tamamen yardmseverlikten kaynaklanan organ balarnda ticari amalar gdlemez ve hastann deme gc gibi ltler kullanlamaz. Bununla birlikte organn korunmas, transfer edilmesi ve nakledilmesindeki masraflar gibi masraflarn denmesi kabul edilmektedir (Trk Tabipleri Birlii Etik Bildirgeler altay sonu raporu, 2008).

Ltfen izinsiz yaynlanmaynz!

17