A Formao do Enfermeiro Frente Reforma Sanitria*

Maria Ceclia Puntel de Almeida

* Contribuio de um grupo de enfermeiros-docentes da escola de enfermagem de Ribeiro PretoUSP, para a 'Conferncia Nacional de Recursos Humanos em Sade' Braslia - outubro de 1986 Semiramis Melani Mello Rocha, Elizabeth Laus, Dulce Maria Vendrsculo de Freitas, Regina Aparecida Garcia Lima e Silvana Mishima

INTRODUO O relatrio final da VIII Conferncia Nacional de Sade, ao apontar as modificaes necessrias no setor sade, ampliando o prprio conceito de sade e sua correspondente ao institucional, impe uma sria reflexo sobre a formao de Recursos Humanos para este setor e, implicitamente, sobre a formao de Recursos Humanos em Enfermagem. Este texto tem por objetivo fazer esta reflexo, buscando as relaes entre as concluses da VIII Conferncia Nacional de Sade, a Fora de Trabalho em Enfermagem e o delineamento de uma poltica de Recursos Humanos em Enfermagem, com vistas Reforma Sanitria. Para esta reflexo utilizamos como documentos bsicos, alm do relatrio final da VIII Conferncia Nacional de Sade: Nogueira, R.P. - Dinmica do Mercado de Trabalho em Sade no Brasil, 1970/1983; Braslia, OPS - Acordo MS, MPAS, MEC, MCT, 1986 e Conselho Federal de Enfermagem: O exerccio da Enfermagem nas Instituies de Sade no Brasil; 1982/1983 - Conselho Federal de Enfermagem, Associao Brasileira de Enfermagem, Rio de Janeiro, 1985. Em seu relatrio final, a VIII Conferncia Nacional de Sade assinala as vicissitudes que deram origem a um sistema de sade onde, no setor privado, predominam interesses de empresrios da rea mdico-hospitalar e, no setor pblico, o modelo anrquico, pouco eficiente e eficaz, gerando descrdito junto populao. Entre as causas que contribuem para este quadro, ali mencionadas, destacamos as seguintes: inadequada formao de Recursos Humanos, tanto em nvel tcnico quanto nos aspectos ticos e de conscincia social, associada sua utilizao em condies insatisfatrias de remunerao e de trabalho. Acresce-se, ainda, a interferncia clientilstica no que se refere contratao de pessoal. - A FORMAO DE TRABALHO EM SADE Nogueira 3 , avaliando a fora de trabalho em sade faz algumas constataes que ressaltamos: o total da fora de trabalho em sade, em 1980, era de 1.233.008 trabalhadores, composta majoritariamente por profissionais de nvel mdio e elementar (cerca de 32%). O setor absorve, portanto, uma extensa fora de trabalho de baixa qualificao, utilizada em atividades auxiliares e de apoio.

A partir de 1964, os processos de urbanizao e metrpolizao do espao brasileiro criaram um forte movimento de terciarizao da atividade econmica. Os servios de sade aparecem neste setor tercirio da economia como importantes geradores de empregos de baixa qualificao, concorrendo com a indstria manufatureira e com o comrcio varejista. Os profissionais de nvel superior ocupam 30% do total de pessoas ocupadas em atividades de sade, onde 17% correspodem aos mdicos e 2% aos enfermeiros. Os 70% restantes constituem-se por pessoal de nvel mdio e elementar, dentre eles 50% so profissionais de enfermagem. Este contingente composto por trs categorias distintas: Tcnico, Auxiliar e Atendentes de Enfermagem. Analisando o crescimento da fora de trabalho em Enfermagem (dados COFEn/ABEn) constatamos que, entre 1956 e 1983, ele se deu de forma diferenciada entre as vrias categorias. Os Tcnicos e Auxiliares creceram de forma mais acentuada que Enfermeiros e Atendentes, com o resultado das polticas educacionais de profissionalizao de Tcnicos de Nvel Mdio. Na composio da fora de trabalho em enfermagem, constituda por 304.287 pessoas, os Enfermeiros repesentam 8,5%, os Tcnicos de Enfermagem 6,6%, os Auxiliares de Enfermagem 21,1% e os Atendentes 63,8%. Estas propores variam no pas conforme a regio, sem alterarem-se, entretanto, substantivamente. Vale ressaltar que temos no Brasil atualmente, em dados aproximados, 93 cursos de graduao em Enfermagem, 214 de Tcnicos e 150 de Auxiliares de Enfermagem. A criao das escolas tcnicas em enfermagem ocorreu em 1968 e a partir da proliferaram, colocando uma nova categoria de enfermagem no setor. A porcentagem de pessoal de Nvel Mdio, Tcnico e Auxiliar, cresce assim, de 4,6% em 1956 para 27,7% em 1983. Chama a ateno, entretanto, a disparidade na absoro de pessoal de enfermagem no pas, entre os hospitais pblicos e privados. Nos hospitais pblicos, os atendentes somam 44,4% enquanto que nos hospitais privados 72,6%. A porcentagem de enfermeiros maior nos hospitais pblicos (12%) do que nos hospitais privados (4,1%), bem como maior nos pblicos a porcentagem de pessoal de nvel mdio, tcnicos e auxiliares (43,5%) em relao ao setor privado, onde somam 23,2%. Um segundo ponto a ser destacado a questo da situao empregatcia do pessoal de enfermagem. As condies adversas de trabalho, a m remunerao, a carga horria exaustiva e a impropriedade dos instrumentos legais de proteo social constatadas em estudo realizado em 1956, permanecem em 1983. H distores no mercado para pessoal qualificado, tais como a contratao de Tcnicos e Auxiliares como Atendentes. Os contratos de trabalho no registram legalmente cargos de chefia exercidos por enfermeiros, nem remuneraram devidamente situaes de periculosidade, insalubridade e adicionais de trabalho noturno.

O no atendimento das reivindicaes por melhores condies de trabalho pode ser explicado, em parte, pela mo-deobra excedente, principalmente em algumas categorias. No caso de Enfermeiros, o nmero de profissionais formados tem ultrapassado o nmero de empregos criados. No estudo recente, patrocinado pelo Conselho Federal de Enfermagem1, foram confirmados os indcios de desemprego e subemprego de Enfermeiros. A mdia de egresso dos 81 cursos de graduao em enfermagem no trinio 1981-1983 de cerca de 2.500, representando um excedente anual de mo-deobra de aproximadamente 35%. A participao majoritria da mulher na enfermagem traz, historicamente, desvantagens nas condies de trabalho quando comparadas s caractersticas e oportunidades ocupacionais do trabalho masculino. Em Nogueira3 encontramos um resmo destas caractersticas onde destacamos a renda proporcionalmente menor e menos oportunidades de trabalho autnomo para a mulher. Exemplificando: em 1980, a renda de 15 salrios-mnimos era atingida por 25% dos profissionais de sade do sexo masculino e por apenas 2,3% dos profissionais do sexo feminino. Apesar das condies adversas de trabalho de pessoal de enfermagem, este constitui uma parcela significativa do contingente de recursos humanos do setor sade e sobre ele recai a responsabilidade pela realizao da maior parte das atividades de sade prestadas populao. O estudo realizado pelo Conselho Federal de Enfermagem confirma o descompasso entre a preparao das distintas categorias e sua absoro nas diversas modalidades assistenciais do setor sade. Na prtica o enfermeiro deveria assumir funes de organizao de servios, responsabilizando-se inclusive pelas de planejamento, coordenao e avaliao da assistncia. Entretanto, as estruturas organizacionais dos servios de sade o conduz a realizar um conjunto de tarefas de controle, baseado no modelo da gerncia do processo de trabalho organizado segundo os princpios rgidos da Administrao Cientfica, tais como distribuio e superviso de pessoal no no sentido educativo, mas na cobrana imediata do que deve ser realizado na prestao de assistncia, dando-lhe a falsa idia de que o conjunto de tais tarefas compreende funes de planejamento e coordenao. A execuo direta da assistncia de enfermagem portanto delegada ao pessoal auxiliar, principalmente ao atendente. Desta forma o trabalho polarizado em dois extremos: de um lado o mdico que realiza o diagnstico e tratamento e de outro o atendente, que sem preparo qualitativo, executa o cuidado ao doente. Neste contexto questiona-se a qualidade da assistncia de enfermagem quando se observa que nem mesmo a especializao do enfermeiro em obstetrcia, pediatria, sade pblica e mdico-cirrgia utilizada no mercado de trabalho para melhorar a qualidade desta assistncia.

A FORMAO DO ENFERMEIRO A resoluo da VIII Conferncia Nacional de Sade, visando a Reforma Sanitria, prope um atendimento integral no que diz respeito promoo, proteo e recuperao da sade, implicando na humanizao do atendimento com uma viso global do homem na plenitude de seus direitos de cidado. A formao de recursos humanos deve estar vinculada a esta premissa bsica acima referida. Ento, o corpo de conhecimentos que d sustentao enfermagem, deve abranger uma formao que assegure ao enfermeiro uma alta competncia na assistncia de enfermagem, no mbito tcnico-cientfico, administrativo e poltico. Assim, o objeto de trabalho do enfermeiro passa pela assistncia de enfermagem no processo sade-doena e se estende organizao do processo de trabalho em enfermagem, incluindo aqui um papel administrativo que lhe possibilite o bom gerenciamento da assistncia prestada e ainda, uma ao conjunta com os outros profissionais da rea da sade. A formao do enfermeiro sempre esteve muito voltada para o domnio do conhecimento tcnico-cientfico mas, mesmo assim sendo, este no tem acompanhado o desenvolvimento tecnolgico na rea da sade, devido em parte dicotomia e distanciamento entre teoria e prtica. O corpo de conhecimento que conduz competncia tcnico -cientfica deve levar em considerao todas as fases de desenvolvimento do homem, do nascimento morte, na promoo, proteo e recuperao de sua sade. Portanto, o ensino deve preparar enfermeiros tanto para atuarem no nvel primrio de sade como ambulatrios e centros de sade, como para os nveis mais complexos de assistncia, como o hospitalar, com tecnologias mais especializadas. O corpo de conhecimentos deve levar em considerao o homem brasileiro em sua realidade concreta e histrica, portanto deve considerar o homem biolgico, psicolgico, cultural e social. "O papel do enfermeiro no est limitado prestao direta de cuidados ou superviso de pessoal auxiliar ou ainda administrao de unidades de internao. Entende-se, como fora especial s funes gerais de planejamento e administrao.2 Sendo imprescindvel que o enfermeiro exera funes de coordenao, ensino e superviso, novos modelos de administrao, mais condizentes com nossa realidade, devem ser buscados. Assumir a gerncia nos moldes Tayloristas o mantm distante das necessidades especficas da clientela, impede-o de interferir efetivamente, bem como no lhe permite uma viso global do setor sade. A formao profissional do enfermeiro deve constar ento de vrios modelos de administrao, complementada com disciplinas sobre planejamento, economia e informtica, entre outros, qualificando-o para exercer com propriedade mltiplas funes, contribuindo para a implantao de uma assistncia de boa qualidade em todos os nveis da assistncia sade.

 competncia tcnico-cientfica e administrativa, deve-se agregar a competncia poltica, o que permitir ao aluno o desenvolvimento de uma conscincia crtica, facilitando sua ao transformadora na prtica sanitria. Tal competncia poltica deve ser considerada nos seguintes aspectos: -que sade no exclusivamente possibilitar acesso aos servios de sade, mas um processo mais amplo que inclui condies de vida como trabalho, alimentao, transporte, educao, renda, lazer, etc...; - que sade um direito de todo indivduo e que o estado responsvel pela sua garantia; - que a funo do enfermeiro no s assistencial, mas tem um forte componente de ao transformadora da realidade econmica e poltica em que atua; - que necessria sua participao com as outras categorias de enfermagem e outros profissionais de sade para entender as prticas sanitrias e propor mudanas no setor; - que o conhecimento em sade no monoplio de determinadas categorias profissionais, mas deve ser estendido ao pessoal auxiliar e comunidade; - que o enfermeiro tem grande responsabilidade no treinamento e capacitao do pessoal auxiliar de enfermagem, na garantia da qualidade da assistncia; - que o ensino de enfermagem deve se preocupar com a garantia da integrao docente-assistencial, ampliando os campos de estgio para alm dos hospitais de ensino tradicionais, com presena nos rgos de deciso das polticas de sade, tanto a nvel local quanto regional; -que na formao do enfermeiro, as questes relativas s condies de trabalho devem ser tratadas, de acordo com o registrado no Tema dois do Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade: remunerao condigna, isonomia salarial, estabelecimento de cargos e salrios, criando-se carreiras no s para mdicos, mas tambm para os demais profissionais, admisso atravs de concurso pblico e estabilidade no emprego, composio multiprofissional das equipes e compromissos dos servidores com os usurios. A formao do enfermeiro se estende tambm ps-graduao (a partir da dcada de 70) fazendo com que os enfermeiros, e mais especificamente aqueles que exercem a docncia, ampliassem suas atividades, passando a dedicar-se pesquisa e produo cientfica. Observa-se ento no ensino de enfermagem, um movimento de intelectualizao, levando os enfermeiros ps-graduados a um distanciamento das demais categorias de enfermagem bem como dos servios. Alm disso, esta produo de conhecimento no tem sido utilizada para direcionar a prtica de enfermagem pois, repro-

duzindo o modelo utilizado pela Escola Mdica e pela Enfermagem norte-americana, no leva em conta as condies histricas socialmente deteminadas da assistncia de enfermagem prestada em nossas instituies de sade. Ainda com relao aos cursos de ps-graduao, estes devem se preocupar com o preparo pedaggico de docentes para o ensino, alm do desenvolvimento da pesquisa, para permitir uma transmisso eficaz do conhecimento. Estas so algumas consideraes e reflexes levantadas sobre a formao do enfermeiro frente Reforma Sanitria. Consideramos que o momento de transio poltica que ora passa o pas, conclama os enfermeiros a discutirem o seu papel na equipe de sade para viabilizar uma prtica de enfermagem direcionada a todo cidado brasileiro.

BIBLIOGRAGIA CONSULTADA 1. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. O exerccio da enfermagem nas instituies de sade no Brasil: 1982/1983. Rio de Janeiro, COFEn/ABEn, 1985. 2. NOGUEIRA, R.P. A poltica de sade e a formao de recursos humanos. In: SEMINRIO A PRTICA E CURRCULO DE GRADUAO. Ribeiro Preto, 1985. Anais. Ribeiro Preto, CODAC/USP, 1985. 3. NOGUEIRA, R.P. Dinmica do mercado de trabalho em sade no Brasil, 1970/1983. Braslia, OPS, 1986.