Laporan Kasus Interna IV Di Rumah Sakit Prof. Dr.

Tabrani

I.

Identitas pasien No rekam medik Tanggal masuk RS Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Agama Status perkawinan : 06.35.69 : 24 Desember 2012 : Tn.I : 42 tahun : pria : karyawan SRE 1 : Pondok I divisi I : Islam : menikah

II.

Anamnesis Keluhan Utama : Pasien mengeluhkan kebas-kebas di tangan dan kaki Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Pasien mengatakan kebas-kebas di tangan dan kaki dialami sejak 1 bulan ini, muncul secara perlahan-lahan. Nyeri (-), riwayat jatuh (-), riwayat perdarahan (-), demam (-), mual (-), muntah (-), batuk (-). Pasien juga mengeluhkan pusing, lemas disertai keringat dingin, gelisah dan gementar, pandangan kabur (+) sejak 1 bulan ini. Riwayat penyakit gula (+) dialami pasien 10 tahun ini, dimana pasien merasa nafsu makan bertambah, sering minum, sering terbangun malam untuk kencing dan adanya penurunan berat badan. Kadar gula pasien pernah mencapai 600 mg/dL. Pasien minum obat tidak teratur selama 5 tahun ini. Pasien mengaku BAK dan BAB tidak ada kelainan. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Pasien mengaku belum pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit gula (+), riwayat hipertensi, penyakit jantung, asma, alergi obat disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) : Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama, riwayat hipertensi, penyakit gula, asma disangkal pasien. Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) : Pasien sehari-hari makan nasi dengan lauk secukupnya, makan 3 kali sehari dengan porsi sedang. Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, dan tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu.

III.

Pemeriksaan fisik Keadan umum : tampak sakit sedang Kesadaran Vital sign : Compos mentis : Tekanan Darah : 130/90mmHg Nadi Pernafasan Suhu Status general Kepala Mata Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem Conjunctiva tidak anemis Sklera tidak tampak ikterik Pupil: isokor Normochepali Tidak tampak adanya deformitas : : 81 x/menit : 17 x/menit : 36,7C

Hidung Bagian luar Septum Mukosa hidung Cavum nasi : normal, tidak terdapat deformitas : terletak ditengah dan simetris : tidak hiperemis : tidak ada tanda perdarahan

Telinga Daun telinga : normal

Lieng telinga Membrana timpani

: lapang : intake

Nyeri tekan mastoid : tidak ada Sekret : tidak ada

Mulut dan tenggorokan Leher JVP Kelenjar tiroid Trakea : (5+2) cm H2O : tidak teraba membesar : letak di tengah Bibir Gigi geligi Palatum Lidah Tonsil Faring : tidak pucat dan tidak sianosis : lengkap, ada karies : tidak ditemukan torus : normoglosia : T1/T1 tenang : tidak hiperemis

Thorax Paru-Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi : ictus cordis terlihat : ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra, ICS 5 Perkusi : Batas atas Batas kanan Batas kiri : ICS 2 linea parasternalis sinistra : ICS 3-4 linea sternalis dextra : ICS 5, 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra Auskultasi Abdomen : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) : pergerakan nafas statis dan dinamis : vocal fremitus sama pada kedua paru : sonor pada seluruh lapangan paru : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: datar, tidak terdapat pelebaran vena : bising usus (+) normal : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-) : nyeri tekan (-), hepar teraba (-), lien teraba (-), benjolan (-)

Ekstremitas atas

: gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (-), turgor kembali lambat (-), sianosis (-), parestesia (+).

Ekstremitas Bawah

: gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-), edema pretibia dan pergelangan kaki (-), parestesia (+).

IV.

Pemeriksaan Penunjang Hematologi - Hb - Ht - Leukosit - Trombosit - Eritrosit Kimia darah - Ureum - Kreatinin GDS : 35 mg/dl : 0,9 mg/dl : 458 mg/dl : 13,6 mg% : 31,8 % : 5.100/l : 137.000/ l : 5,08 jt/mm3

V.

Diagnosa kerja Diabetes Mellitus Tipe 2 + Neuropati diabetika

VI.

Diagnosa Banding Vaskulitis neuropati, toksisitas alkohol

VII.

Penatalaksanaan Tirah baring Diet DM 1500 kkal Medikamentosa Inj. Mecobalamin 500 mg/8 jam Inj. Sohobion 1 amp

VIII.

Prognosis Ad vitam Ad sanationam Ad fungsionam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

1. Definisi Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia (meningkatanya kadar gula darah) yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya. Neuropati diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi kronis paling sering ditemukan pada diabetes melitus. Resiko yang dihadapi pasien diabetes melitus dengan neuropati diabetik antara lain ialah infeksi berulang, ulkus yang tidak sembuh-sembuh dan amputasi jari/kaki. Neuropati diabetika adalah suatu gangguan pada syaraf perifer, otonom dan syaraf cranial yang ada hubunganya dengan diabetes melitus.Keadaan ini disebabkan oleh kerusakan mikrovaskuler yang disebabkan oleh diabetes yang meliputi pembuluh darah yang kecil-kecil yang memperdarahi syaraf(vasa nervorum). Gangguan neuropati ini termasuk manifestasi somatic dan atau otonom dari system saraf perifer. 2. Klasifikasi Banyak klasifikasi dari Neurophaty Diabetik yang telah dikemukakan, tetapi untuk mencapai pendekatan secara klinis, keterlibatan pengertian neurophaty dapat digunakan untuk menambah diagnosis dan perawatan dari berbagai macam sindrom, berikut ini klasifikasi yang telah disesuaikan. Dalam system seperti ini, manifestasi Neurophaty Diabetik dibagi kedalam 2 (dua) kategori, somatic dan visceral: a) Somatic (peripheral) Neurophaty Jenis neuropati ini merusak saraf di lengan dan tungkai, dimana kaki dan tungkai biasanya lebih dulu terkena dari pada tangan dan lengan. pada banyak penderita diabetes mellitus dapat ditemukan gejala neuropati pada pemeriksaan, akan tetapi penderita tidak merasakanya sama sekali. Gejala biasanya dirasakan lebih berat pada malam hari. Neuropati perifer juga bisa menyebabkan kelemahan otot dan hilangnya refleks, terutama refleks tumit yang menyebabkan perubahan cara jalan dan juga bisa menyebabkan deformitas pada kaki seperti hammertoes dan kollaps dari midfoot. Bisa terlihat luka-luka pada kaki yang terjadi pada daerah yang kurang rasa, karena kerusakan yang disebabkan oleh tekanan. Bila tidak diobati dengan segera, maka bisa terjadi infeksi sampai tulang dan bisa harus dilakukan amputasi.

Ekstremitas bawah: Foot drop, Diabetik amyotrophy; Ekstremitis atas: Carpal-Tunnel Syndrome (Median Nerve), Clawhand Syndrome (Ulnar Nerve). b) Visceral neuropathy Jenis neuropati ini mengenai saraf yang mengontrol jantung, mengurus tekanan darah dan mengatur kadar gula darah, juga mengenai organ dalam yang menyebabkan gangguan pencernaan, pernafasan, miksio, respon seksual dan penglihatan. Selain itu sistem yang memperbaiki kadar gula ke normal setelah terjadi suatu episode hipoglikemia bisa terkena, sehingga terjadi hilangnya tanda-tanda peringatan terjadinya hipoglikemi seperti keringat dingin dan palpitasi.

Tidak sadarnya karena suatu hipoglikemia: biasanya akan terjadi gejalagejala seperti gemetar, bila gula darah menurun samapi dibawah 70 mg%, sedangkan pada neuropati otonom hal ini tidak terjadi sehingga hipoglikemi sukar dideteksi. Namun ada problem lain yang bisa menyebabkan ini, sehingga hal ini tidak selalu berarti adanya kerusakan syaraf.

Jantung dan sistem sirkulator adalah sistem dari kardiovaskuler, yang mengontrol sirkulasi darah. Kerusakan di sistem kardiovaskuler mengganggu kemampuan badan untuk mengatur tekanan darah dan denyut jantung sehingga tekanan darah dapat turun dengan mendadak setelah duduk atau berdiri dan menyebabkan penderita merasakan kepala yang enteng atau malahan pingsan.Kerusakan pada saraf yang mengatur denyut jantung dapat menyebabkan denyut yang lebih tinggi(tidak naik dan turun) sebagai respon terhadap fungsi badan yang normal dan pada latihan.

Sistem pencernaan: Kerusakan pada saraf saluran pencernaan biasanya menyebabkan konstipasi. Selain itu bisa juga menyebabkan pengosongan lambung yang terlalu lambat sehingga bisa menyebabkan gasttroparesis. Gastroparesis yang berat menyebabkan nausea dan muntah yang persisten dan tidak nafsu makan. Gastroparesis juga bisa menyebabkan fluktuasi gula darah, disebabkan pencernaan makanan yang abnormal. Kerusakan oesophagus bisa menyebabkan kesukaran menelan, sedangkan kerusakan pada usus

menyebabkan konstipasi bergantian dengan diare yang sering dan tidak terkontrol pada malam hari dan problema-problema ini dapat menyebabkan penurunan berat badan.

Traktus urinarius dan organ reproduksi: neuropati otonom sering kali mempengaruhi organ-organ yang mengontrol miksio dan fungsi seksual. kerusakan saraf menghalangi pengosongan sempurna dari kandung kemih sehingga bakteri dapat tumbuh di dalam kandung kemih dan ginjal sehingga dapat menyebabkan infeksi pada traktus urinarius. Bila saraf yang mengurus kandung kemih terganggu dapat terjadi inkotinesia urin karena tidak merasakan kapan kandung kemih penuh atau tidak bisa mengontrol otot-otot yang melepaskan urin.

Kelenjar keringat: neuropati otonom dapat mengenai saraf-saraf yang mengurus keringat. Kerusakan saraf mencegah bekerjanya kelenjar keringat dengan baik, sehingga badan tidak dapat mengatur suhu tubuh dengan baik dan ini bisa menyebabkan keringat berlebihan pada malam hari atau sewaktu makan.

Secara umum Neuropati Diabetik dibagi berdasarkan perjalanan penyakitnya (lama menderita DM) dan menurut jenis serabut saraf yang terkena lesi. 1) Menurut Perjalanan Penyakitnya, Neuropati Diabetik dibagi menjadi: a) Neuropati fungsional/subklinis, yaitu gejala yang muncul sebagai akibat perubahan biokimiawi. Pada fase ini belum ada kelainan patologik sehingga masih reversible b) Neuropati structural/klinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat kerusakan structural serabut saraf. Pada fase ini masih ada komponen yang reversible. c) Kematian neuron/ tingkat lanjut, yaitu terjadi penurunan kepadatan serabut saraf akibat kematian neuron. Pada fase ini sudah irreversible. Kerusakan serabut saraf pada umumnya di mulai dari distal menuju ke proksimal, sedangkan proses perbaikan mulai dari proksimal ke distal. Oleh karena itu lesi distal paling banyak ditemukan, seperti polineuropati simetris distal

2) Menurut Jenis Serabut Saraf Yang Terkena Lesi: a) Neuropati Difus Polineuropati sensori motor simetris distal Neuropati otonom :neuropati sudomotor, neuropati otonom

kardiovaskular, neuropati gastroinstestinal, neuropati genitourinaria. Neuropati Lower Limb Motor simetris proksimal (amiotropi)

b) Neuropati Fokal Neuropati cranial Radikulopati /pleksopati Entrapment neuropati

3. Patogenesis Dasar patofisiologi penyebab neuropati pada diabetes belum dimengerti seluruhnya & banyak hipotesis dan pada saat ini dianggap suatu proses yang multifaktorial. Berikut ini beberapa teori yang banyak diterima yaitu: a. Teori Metabolik: teori ini mengemukakan, bahwa hiperglikemia menyebabkan kadar glucose intra seluler yang meningkat, sehingga terjadi kejenuhan (saturation) dari jalur glikolitik yang biasa digunakan (normal usedglycolitic pathway). Glukosa yang berlebihan dialirkan ke jalur poliol dan diubah menjadi sorbitol dan fruktosa oleh enzim aldose reduktase dan sorbitol dehidrogenase. Penumpukan sorbitol dan fruktosa menyebabkan mengurangnya mioinositol dalam syaraf, menurunya aktifitas membran NaK-ATPase, terganggunya transport akson dan penghancuran struktur syaraf sehingga menyebabkan menurunya kecepatan hantar syaraf. Dengan ini jelas, bagaimana inhibitor aldose reduktase bekerja dan memperbaiki kecepatan hantar saraf. b. Teori Neurovaskuler/vaskuler (iskemik-hipoxik): menurut teori ini, maka terjadi iskemia endoneural karena meningginya resistensi endoneural-vaskuler terhadap darah yang hiperglikemik. Berbagai faktor metabolik termasuk pembentukan dari produk akhir glikosilasi yang lanjut juga memegang peranan sampai terjadi kerusakan kapiler dan meng-inhibisi transport aksonal dan aktifitas Na/K-ATP ase sehingga akhirnya terjadi degenerasi akson. Semua ini juga terjadi karena kerusakan pada pembuluh darah yang membawa oksigen dan nutrien ke saraf. c. Teori Autoimun: Anggapan bahwa neuropati autoimun merupakan mekanisme yang menyebabkan terjadinya neuropati diabetika, karena menyebabkan inflamasi pada syaraf selalu menarik perhatian. Neuropati autoimun bisa terjadi karena perubahan imunogenik dari sel endotel kapiler. Hal ini juga yang dapat menerangkan, mengapa penggunaan imunoglobulin intra vena (IVIg) bisa berhasil untuk mengobati neuropati diabetika. d. Teori perubahan support neurotropik: faktor neurotropik penting untuk mempertahankan, pembentukan dan regenerasi dari elemen-elemen responsif dari

sistem saraf. Nerve growth factor (NGF) merupakan yang telah paling banyak diselidiki. Protein ini memperbaiki survival dari faktor-faktor simpatetik dan small fiber, yang berasal dari neural crest di sistem saraf perifer. e. Iskemia syaraf/hipoksia: terjadinya mikro-angiopati yang menyebabkan hipoksia merupakan faktor penting dalam patogenesis neuropati diabetika yang telah dibuktikan dengan adanya lesi multifokal pada serabut saraf n.suralis.

4. Manifestasi klinis Neuropati diabetika bisa timbul dalam berbagai bentuk gejala sensorik, motorik dan otonom, harus dibuat daftar terstruktur untuk anamnesa. a. Gejala sensorik bisa merupakan gejala negatif atau positif, difus atau lokal. Gejala sensorik yang negatif adalah rasa tebal, tak merasa, gangguan berupa sarung tangan/kaus kaki (glove and stocking), seperti berjalan diatas tongkat jangkungan dan kehilangan keseimbangan terutama bila mata ditutup dan luka luka yang tidak merasa sakit. Gejala sensorik positif adalah rasa seperti terbakar, nyeri yang menusuk, rasa seperti kesetrum, rasa kencang dan hipersensitif terhadap rasa halus. b. Gejala motorik dapat menyebabkan kelemahan yang distal, proksimal atau fokal. Gejala motorik distal termasuk gangguan koordinasi halus dari otot-otot tangan, tak dapat membuka kaleng atau memutar kunci, memuku-mukul kaki dan lecetnya jarijari kaki. Gejala gangguan proksimal adalah gangguan menaiki tangga, kesukaran bangun dari posisi duduk atau berbaring, jatuh karena lemasnya lutut dan kesukaran mengangkat lengan di atas pundak. c. Gejala otonom dapat berupa gangguan sudo motorik (kulit kerinh, keringat yang kurang, keringat berlebihan pada area tertentu), gangguan pupil (gangguan pada saat gelap, sensitif terhadap cahaya yang terang), gangguan kardiovaskuler (kepala tertasa enteng pada posisi tertentu, pingsan), gastrointestinal (diare nokturnal, konstipasi, memuntahkan makanan yang telah dimakan), gangguan miksio (urgensi,

inkontinensia, menetes) dan gangguan seksual (impotensi dalam ereksi dan gangguan ejakulasi pada pria) dan tidak bisa mencapai klimaks seksual pada wanita).

5. Diagnosis Polineuropati sensori-motor simetris distal (distal symmetrical sensorymotor polyneuropathy/DPN) merupakan jenis kelainan ND yang paling sering terjadi. DPN ditandai dengan berkurangnya fungsi sensorik secara progresif dan fungsi motorik (jarang) yang

berlangsung pada bagian distal yang berkembang kearah proksimal. Diagnosis neuropati perifer diabetic dalam praktek sehari-hari, sangat bergantung pada ketelitian pengambilan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Hanya dengan jawaban tidak ada keluhan neuropati saja tidak cukup untuk mengeluarkan kemungkinan adanya neuropati. Pada evaluasi tahunan, perlu dilakukan pengkajian terhadap: 1. Reflex motorik 2. Fungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi sensasi kulit seperti tes rasa getar (biotesiometer), dan rasa tekan (estesiometer filament mono semmes- Weintein) 3. Fungsi serabut saraf kecil dengan tes sensasi tubuh 4. Untuk mengetahui dengan lebih awal adanya gangguan hantar saraf dapat dikerjakan elektromiografi Diabetic Neuropathy Symptom (DNS) No 1. 2. 3. 4. Anamnesis Jalan tidak stabil Kesemutan / terasa tebal Nyeri seperti tertusuk jarum Nyeri terbakar/ nyeri tekan Skor DNS Ya = 1, Tidak = 0 Diagnosis Neuropati Diabetik 1

Pemeriksaan Fisik 1) Reflek motorik 2) Fungsi serabut saraf besar degan tes kuantifikasi sensasi kulit : tes rasa getar (biotesiometer) & rasa tekan (estesiometer dengan filament mono SemmersWeinstein) 3) Fungsi serabut saraf kecil dgn tes sensasi suhu 4) Elektromiografi 5) Uji komponen parasimpatis: a. Tes respons denyut jantung maneuver valsava b. Variasi denyut jantung (interval RR) selama napas dalam 6) Uji komponen simpatis diabetic autonomic neuropatic (DAN) dilakukan dengan : a. Respon tekanan darah terhadap berdiri (penurunan sistolik) b. Respon tekanan darah terhadap genggaman (peningkatan diastolic)

Skor diabetic neurophaty examination (DNE) No 1 2 3 4. 5 6 7 8 Jenis pemeriksaan Kekuatan otot quadriceps femoris (ekstensi sendi lutut) Kekuatan otot tibialis anterior (dorsofleksi kaki) Refleks tendo achiles Sensitivitas jari telunjuk tangan(thdp tusukan jarum) Sensitivitas ibu jari kaki (thdp sentuhan raba) Sensitivitas ibu jari kaki (persepsi getar dengan garpu tala) Sensitivitas jari kaki(thdp tusukan jarum) Sensibilitas ibu jari (thdp posisi sendi) Hasil pemeriksaan Keterangan Kekuatan 0-5 Kekuatan 0-5 Kekuatan 0-5 N//N//N//N//N//-

Pemeriksaan Penunjang: 1) Pemeriksaan laboratorium: Harus diperiksa laboratorium dan menyingkirkan kausa-kausa lain dari neuropati. Semua haril-hasil harus normal kecuali gula darah dan HbA1c pada diabetes yang tidak terkontrol dengan baik atau yang belum diketahui (undiagnosed diabetes). Eritrosit, leukosit, & diff, Elektrolit, gula darah puasa dan HbA1c walaupun belum ada korelasi yang langsung antara beratnya peninggian HbA1c dengan beratnya neuropati diabetika, vitamin B-12 dan kadar asam folat, thyroid-stimulating hormone dan tiroksin, LED. 2) Pemeriksaan imaging: MRI servikal, torakal atau lumbal untuk menyingkirkan kausa secunder dari neuropati, CT mielogram adalah suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan kompresi dan keadaan patologis lain di kanalis spinalis pada radikulopleksopati lumbosacral dan neuropati torakoabdominal, imaging otak untuk menyingkirkan aneurisma intracranial, lesi compresi dan infark pada kelumpuhan n.okulomotorius.

3) Pemeriksaan elektrofisiologi: EMG (elektromiograf) dan kecepatan daya hantar saraf (KHS/NCV).

6. Penatalaksanaan Strategi pengelolaan pasien DM dengan keluhan neuropati diabetic dibagi menjadi 3 bagian: 1. Diagnosis sedini mungkin 2. Kendali glikemik dan perawatan kaki 3. Pengendalian keluhan neuropati/ nyeri neuropati diabetic setelah strategi kedua dikerjakan

Terapi Medikamentosa: Untuk mencegah timbulnya atau berlanjutnya komplikasi kronik DM termasuk neuropati, saat ini sedang diteliti penggunaan obat-obatan yang berperan pada proses timbulnya komplikasi kronik diabetes, yaitu: 1) Golongan aldose reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat penimbunan sorbitol dan fruktosa 2) Penghambat ACE 3) Neurotropin: Nerve growth factor, Brain derived neurotrophic factor 4) Alpha lipoic acid, suatu antioksidan kuat yang dapat membersihkan radikal hidroksil, superoksida dan peroksil serta membentuk glutation 5) Penghambat protein kinase C 6) Gangliosides, merupakan komponen utama membrane sel 7) Gamma linoleic acid (GLA), suatu precursor membrane fosfolipid 8) Aminoguanidin, berfungsi menghambat pembentukan AGEs 9) Human intravenous immunoglobulin, memperbaiki gangguan neurologic maupun non neurologic akibat penyakit autoimun

Pedoman pengelolaan Neuropati Diabetik dengan nyeri, yang dianjurkan adalah: 1) NSAID (ibuprofen 600mg 4x/hari, sulindac 200 mg 2x/hari) 2) Antidepresan trisiklik (amitriptilin 50-150 mg malam hari, imipramin 100 mg/hari, nortriptilin 50-150 mg malam hari, paroxetine 40 mg/hari) 3) Antikonvulsan (gabapentin 900 mg 3x/hari, karbamazepin 200 mg 4x/hari) 4) Antiaritmia (mexilletin 150-450 mg/hari)

5) Topikal: capsaicin 0,075 % 4x/ hari, fluephenazine 1 mg 3x/hari, trans cutaneus electrical nerve stimulation.

Edukasi 1) Perbaikan total sangat jarang sehingga edukasi tentang pengelolaan rasa nyeri sangat penting 2) Pemeriksaan kaki setiap kontrol dan evaluasi teratur thdp kemungkinan Neuropati Diabetik pd pasien DM.

REFERENSI 1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simandibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Balai Penerbit FKUI, Jakarta. 2009 2. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta: PB, PERKENI. 2006 3. Hastuti T. Uji Reabilitas Skor DNE untuk menentukan Diagnosis Klinis Neuropti Diabetika. Yogyakarta; Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Gagjah Mada. 2003.