El pie plano en el nio: mitos y realidades

Aunque ha sido por mucho tiempo uno de los motivos de consulta ms frecuentes en la prctica ortopdica, es an una entidad poco comprendida por los padres, sobre la cual existe gran cantidad de ideas errneas y, an en ocasiones, de conceptos contradictorios en los especialistas que lo manejan. Qu es el pie plano? No existe un consenso generalizado para delimitar con precisin en qu medida un pie determinado es normal o no. El pie plano es la ausencia o pobre definicin del arco longitudinal, sobre el cual se realiza el apoyo. El arco del pie es una estructura que se va haciendo evidente con el crecimiento y sobre cuya conformacin influyen diversos factores que mencionaremos ms adelante. Qu es el arco longitudinal del pie? Es la concavidad que se observa en la parte interna de la planta, gracias a la cual, al estar de pie, el apoyo se realiza sobre la parte externa y est formado por el esqueleto del pie (huesos y articulaciones), teniendo los mosculos poca o Figura 1. Vista lateral del pie humano donde se ninguna injerencia en su conformacin (figura 1). observa el arco longitudinal interno y la huella Cmo se desarrolla el arco longitudinal? El arco longitudinal no est presente al nacimiento. Todos los recin nacidos presentan pie plano. La presencia de una almohadilla de grasa en la planta del pie y la gran flexibilidad de los ligamentos del nio hace que sea difcil observar el arco antes de los dos aos y, por lo tanto hasta este momento, no es posible diagnosticar el pie plano flexible. Con el crecimiento, al ir desvanecindose la almohadilla de grasa plantar, y al perderse algo de la flexibilidad normal en los ligamentos, el arco se va haciendo cada vez ms evidente, aunque su desarrollo no es igual en todos los nios. Existen, sin embargo, algunos nios que presentan alteraciones graves del desarrollo de los pies algunas de las cuales se manifiestan en forma temprana, y otras ms adelante. Porqu se produce el pie plano? No existe una causa nica a la cual adjudicarle el desarrollo del pie plano. En la mayor parte de los pacientes, no se observan alteraciones estructurales importantes, se encuentra un pie con movilidad adecuada y que no produce molestia alguna. Este es el llamado pie plano flexible y es considerado por muchos autores como una variante anat-mica normal, aunque la controversia en este punto persiste. Los ligamentos que unen los huesos del pie son, en estos nios, muy laxos y permiten que el arco, aunque est presente en apariencia, se colapse y se observe disminuido o ausente al realizar el apoyo. Existe otra categora de pie plano que es la encontrada en aquellos pacientes que s presentan alteraciones importantes en la conformacin de sus pies los cuales son generalmente dolorosos y , por lo mismo, incapacitantes. Las causas en este caso
que forma.

Figura 2. En el pie plano, las relaciones de los huesos del pie permiten que el arco desaparezca al realizar el apoyo.

son variadas, encontrndose entre las principales, alteraciones congnitas en la formacin o posicin de los huesos del pie, uniones anormales entre stos o prdida del arco debida a parlisis o debilidad de los mosculos de la pierna. Algunos autores llaman genricamente a este segundo grupo pie plano patolgico. Identificar y tratar los pacientes con pie plano patolgico es uno de los principales objetivos de la consulta ortopdica

Tipos de Pie Plano Peditrico Varios trminos son utilizados para describir los diferentes tipos de pie plano. Por ejemplo, es pie plano asintomtico (sin sntomas) o sintomtico (con sntomas). Como se mencion anteriormente, la mayora de los nios con pie plano tienen una enfermedad asintomtica. El pie plano sintomtico es descrito adicionalmente como de tipo flexible o rgido. "Flexible" significa que el pie est plano mientras la persona est de pie (soportando peso), pero el arco reaparece cuando no se est de pie. Rgido significa que el arco siempre est duro y plano, ya sea que la persona est o no de pie.

Varios tipos de pie plano son categorizados como rgidos. Los ms comunes son:

Coalicin tarsal. Esta es una enfermedad congnita (existente desde el nacimiento). Consiste en la unin anormal de dos o ms huesos del pie. La coalicin tarsal puede o no producir dolor. Cuando se presenta dolor, por lo general empieza en la pre-adolescencia o en la adolescencia. Talus o astrgalo vertical congnito. Debido a la apariencia rgida extrema del pie que manifiesta con el talus o astrgalo vertical congnito, esta enfermedad es detectable en el recin nacido. Los sntomas empiezan a la edad de caminar, por cuanto el nio sufre dificultades para soportar el peso y usar zapatos.

Hay otros tipos de pie plano peditrico, tales como aquellos causados por una lesin o por algunas enfermedades. Diagnstico En el diagnstico del pie plano, el cirujano de pie y de tobillo examina el pie y observa cmo se ve cuando el nio est de pie y sentado. El cirujano tambin observa cmo camina el nio y evala el rango de movimiento del pie. Debido a que el pie plano en ocasiones est relacionado con problemas de la pierna, el cirujano tambin puede examinar la rodilla y la cadera. A menudo se toman radiografas para determinar la gravedad de la deformacin. En ocasiones se ordena un estudio de IRM (imgenes por resonancia magntica), un TAC (tomografa axial computarizada), y exmenes de sangre. Tratamiento: Enfoques No Quirrgicos Si el pie plano de un nio es asintomtico, a menudo no se requiere de tratamiento. En su lugar, la enfermedad ser observada y evaluada peridicamente por parte del cirujano de pie y de tobillo.

Se puede contemplar el uso de dispositivos o zapatos ortopdicos sobre medidas para algunos casos de pie plano asintomtico. En los casos de pie plano peditrico sintomtico, se requiere de tratamiento. El cirujano de pie y de tobillo puede elegir uno o ms enfoques, dependiendo del caso particular de cada nio. Algunos ejemplos de opciones no quirrgicas incluyen:

Modificacin de actividades. El nio(a) necesita disminuir temporalmente las actividades que le producen dolor, y evitar caminar o permanecer de pie durante perodos prolongados. Dispositivos ortopdicos. El cirujano de pie y de tobillo puede suministrarle dispositivos ortopdicos hechos sobre medidas para ser colocados dentro del zapato como soporte de la estructura del pie, y mejorar as su funcionalidad. Fisioterapia. Los ejercicios de estiramiento, supervisados por un cirujano de pie y de tobillo o un fisioterapeuta, alivian algunos casos de pie plano. Medicamentos. Los frmacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) (nonsteroidal antiinflammatory drugs - NSAIDs), tales como el ibuprofeno, pueden ser recomendados para ayudar a reducir el dolor y la inflamacin.

Modificacin de los zapatos. El cirujano de pie y de tobillo le aconsejar sobre las caractersticas de los zapatos que es importante tener presente para los nios con pie plano. -

Las causas Intrnsecas son aquellas que derivan del mismo individuo y se refiere a trastornos anatmicos, tales con alteraciones de la pisada, ya sea pie cavo con un arco interno aumentado, o pie plano, lo inverso. Tambin tiene relacin con las alteraciones en la longitud de las extremidades inferiores, hiperlaxitud ligamentosa entre otras. Otro elemento intrnseco son las alteraciones biomecnicas, las que incluyen las asimetras de fuerzas musculares, las alteraciones de la relacin entre la rtula y la trclea femoral (Disfuncin patelofemoral), falta flexibilidad, debilidad muscular, etc. El msculo cuadrado plantar o flexor accesorio de los 4 dedos laterales presenta su origen o insercin proximal en la cara medial y borde lateral de la cara plantar del calcaneo, especificamente en su tuberosidad. Por otra parte la insercin distal o insercin de ste est en el borde posterolateral del tendn del musculo flexor largo de los dedos. Este msculo est inervado por el nervio plantar lateral que proviene de S2 y S3. Por ltimo la accin de este msculo es ayudar al flexor largo de los dedos a flexionar los 4 dedos laterales ( del 2 al 5 dedo)

PIE PLANO El pie plano se define como la deformidad del pie en la que se pierden las relaciones interarticulares del retropie
y del mediopie con desequilibrio muscular como consecuencia de modificaciones en la elasticidad ligamentaria, en las estructuras seas o en el balance muscular. La necesidad de tratamiento ha sido siempre tema de discusin

Pie plano es la deformidad del pie en donde se pierden las relaciones presto que no es grave y tiene morbilidad leve y difcil de evaluar (generalmente a largo plazo y interarticulares del retropie y en otras reas de la economa). del mediopie y se aade desequilibrio TIPOS DE PIES PLANOS muscular y cambios en la Congnito elasticidad de Generalmente grave y raro en nuestro medio, puede producir luxacin del astrgalo. los ligamentos. De los tipos Paraltico o Partico secundarios, el Se relaciona con fractura viciosamente equilibrio muscular (poliomielitis y parlisis cerebral problema se infantil), en algunos casos con espasticidad muscular. aborda para la enfermedad Traumtico Se relaciona con fracturas viciosamente consolidadas o luxaciones inadecuadamente reducidas, causal y el primario o que dejan una deformidad permanente; comn en adultos. esttico o postural Inflamatorio requiere una Artritis reumatoide juvenil o del adulto cuyo proceso inflamatorio afecta la articulacin evaluacin subastragalina destruyendo los ligamentos. particular. Raqutico Generalmente asociado a la deformidad producida por el raquitismo en las rodillas. Esttico o Postural Al que enfocaremos este captulo por ser el que debe ser diagnosticado, tratado o diferido por el mdico general o familiar en el primer nivel de atencin.

ANATOMA BIOMECNICA
El pie, con fines didcticos, est dividido en tres unidades anatomo- funcionales: el retropie, el mediopie y el antepie. El retropie constituido por el astrgalo que se articula con el calcneo, formando la articulacin subastragalina (punto de apoyo posterior). El mediopie est formado por el escafoides, que se articula con la cabeza del astrgalo, el cuboides que se articula el escafoides y las bases de los metatarsianos. Y el antepie, formado por los 5 metatarsianos y las falanges proximales, medias y distales (estas ltimas del 2 al 5 dedos), articuladas formando los diferentes rayos del antepie. La disposicin de todos sus huesos entre s forman una bveda en la parte media del pie, que le da una gran resistencia para la carga de peso y el esfuerzo, y que est apoyada en tres puntos que se conocen como trpode podlico. El nico arco visible clnicamente es el longitudinal interno. Los ligamentos articulares son los elementos estticos del pie que mantienen unidos los distintos huesos entre s para darle soporte a los arcos. La estabilidad esttica la dan los ligamentos. El elemento dinmico son los msculos, que le dan resistencia y movimiento. Si se mantienen en equilibrio las fuerzas evertoras con las invertoras, el pie mantiene un buen balance y por tanto la altura fisiolgica de sus arcos. Adems de la marcha, el pie tiene entre otras funciones: sujetarse al terreno, patear, trotar, soportar peso, empujar, correr, saltar, sentir, etc.

FACTORES PREDISPONENTES Y DEL DESARROLLO

Existen factores que predisponen a la deformidad, algunos estructurales que se pierden durante el crecimiento y otros que perduran durante la edad adulta; algunos ejemplos son: la laxitud de los ligamentos, la debilidad muscular, la obesidad, etc. Existen tambin factores socioculturales como el uso de mamelucos cerrados de los pies, de la andadera que asociada a la laxitud ligamentosa puede deformar los pies en pronacin, el forzar al nio a caminar a determinado tiempo por competencia familiar y otros ms.

ETIOLOGA
Los factores predisponentes al pie plano habrn de buscarse desde la niez (ropa y zapatos inadecuados, FISIOPATOLOGA forzar la Y CLASIFICACIN iniciacin de la marcha y otros) o bien cambios El pie laxo es aquel que en reposo tiene forma normal, al apoyar sobre el piso se aplana estructurales como completamente por la accin del peso y como consecuencia de debilitamiento de las estructuras capsulo-ligamentosas y por inadecuada relacin entre astrgalo y calcneo (valgo laxitud ligamentosa, del tobillo). debilidad muscular y El pie plano verdadero presenta prdida de la concavidad plantar tanto sin carga como con carga, y la deformidad valgum del tobillo hace que se pierda el equilibrio del apoyo sobre la obesidad entre muchos ms. cabeza del astrgalo sustenta culum tali y al caminar sobre las puntas no se modifica el valgo del retropie, mantenindose pronado. La exploracin del problema de pie plano no se limita DIAGNSTICO CLNICO a la simple La exploracin se realiza en posicin del pie, durante la marcha, con el paciente sentado y en inspeccin. Requiere hacer un decbito. estudio dinmico que comprende la En bipedestacin valorar: alineamiento anteroposterior de las piernas, varo o valgo de marcha normal, rodillas y talones, torsin tibial (interna o externa), deformidad angular de la tibia sobre las puntas y (raquitismo) y desviaciones en aducto, abducto, supinacin o pronacin del antepie. talones, la plantoscopa y Por la cara posterior, descartar la presencia de desnivel plvico por acortamiento de alguna plantigrafa y el de las dos extremidades. En la marcha valorar: la desviacin de las puntas hacia afuera o estudio adentro (rotacin interna o rotacin externa), el despegue, el impulso, el choque del taln y la carga total. Durante la marcha de puntas se valorarn la fuerza del tendn de Aquiles y la radiogrfico. En fuerza de los msculos invertores y evertores; si hay equilibrio y si la posicin es fisiolgica. general conviene pedir opinin al especialista. El elemento esttico o postural es el ms comn y generalmente asociado a factores constitucionales como laxitud ligamentosa e hipotona muscular; deformidades como el genu valgo; el uso de aditamentos (andadera); vicios de marcha (forzar la marcha precozmente) y el uso de calzado inadecuado.

La marcha sobre los talones evala la fuerza de los msculos dorsiflexores que deben mantener el pie alineado, y el acortamiento del tendn de Aquiles (signo de mal pronstico). Con el paciente sentado frente al explorador, evaluar la elasticidad del mediopie y del retropie, y corroborar la longitud del tendn de Aquiles (con la rodilla en extensin); y la fuerza de todos los msculos comparando ambos pies. La plantoscopa evala dinmicamente el apoyo del pie, debiendo observarse el arco longitudinal, el alineamiento del retropie, la presencia de valgo (o pronacin); en el mediopie puede despegarse el borde externo del pie por la pronacin (signo de mal pronstico). La plantigrafa (imprimir la huella del pie entintado) permite ubicar zonas de apoyo excesivo (callosidades) y tambin trazar lneas o disear plantillas u otros dispositivos de descarga.

DIAGNSTICO RADIOGRFICO
El uso de estudios radiogrficos se debe reservar al especialista y slo para aquellos pies que por su gravedad o por la falta de respuesta al tratamiento se mantienen planos y con severa pronacin (o valgo) del retropie.

MEDIDAS PREVENTIVAS
La vigilancia del nio durante el crecimiento, permite evitar deformidades, especialmente entre los 2 y los 5 aos. El inicio en el uso del calzado de marcha deber ser en cuanto el nio logre caminar por s solo. Idealmente el uso de bota que llegue a los maleolos, con agujetas, de suela de cuero y tacn de hule no mayor de un centmetro.

TRATAMIENTO
Es vlido sugerir al mdico no especializado, pedir siempre el apoyo del especialista. El pie plano es un problema aparentemente simple y puede serlo; pero, en general, requiere estudio especializado y diseo de medidas orientadas al problema particular de cada paciente. Esto se aplica tanto en nios como en adultos. Sin embargo, conviene que el mdico de primer contacto tenga presentes algunas de las caractersticas del tratamiento. El principio bsico es que la respuesta al tratamiento ortopdico ser directamente proporcional a la constancia del mismo. El primer paso es diferenciar entre los dos tipos de pie plano comentados bajo el ttulo de Fisiopatologa y Clasificacin: el pie laxo y el pie plano verdadero. Y para cada caso, saber que existen a su vez dos tipos de tratamiento: activo y pasivo. En ambas entidades, adems de las medidas preventivas, debe trabajarse siguiendo un programa de ejercicios en casa para fortalecer y mejorar el balance muscular. Como en Mxico no existen programas deportivos o gimnsticos para nios menores de 6 aos, deber estimularse la marcha de puntas, el pedaleo en triciclo y la caminata; ms tarde se recomienda incluir alguna actividad fsica como son la carrera o el salto (cuando su edad lo permita) y mantener estas hasta la adolescencia. En el caso de pie plano verdadero, se aadir el tratamiento pasivo que habr de ser indicado por el especialista porque se trata de modificar la forma de apoyo con dispositivos como virones y plantillas; el objetivo es la formacin de un arco lo ms fisiolgico posible. De todos modos, el mdico familiar y general participarn

activamente para llevar el programa de tratamiento porque son quienes tienen mayor contacto con el nio y podrn as detectarse con oportunidad los efectos del mismo durante el crecimiento. El tratamiento comprende tres etapas: Nios menores de 3 aos. Se adaptarn cuas en el tacn y virones que podrn abarcar todo el zapato segn decisin del ortopedista. Nios de 3 a 12 aos. Se combinarn cuas y virones y se agregarn plantillas para dar sostn al arco longitudinal. Igualmente, la palabra la tiene el ortopedista. Nios mayores de 12 aos. Se considera que es esta la etapa ms difcil para el tratamiento del pie plano por el tipo de zapatos en boga que no siempre son los adecuados a pesar de la predileccin del nio y a veces de los padres. Tambin ocurre que a esta edad, el tratamiento se busca para pies sintomticos, es decir cuando el nio presenta zonas de presin, callosidades y dolor.