Clasificacin de los modos ventilatorios

J. Garca-Fernndez
FEA Anestesia, Reanimacin y Terapia del Dolor. H. Infantil La Paz. P de la Castellana, 261. 28046-Madrid. Telf: 91-7277000 web: www.ventilacionanestesiapediatrica.com

e-mail: ventilacionpediatrica@hotmail.com

1. Introduccin:

El objetivo principal de todo anestesilogo-reanimador cuando tiene que ventilar mecnicamente a un paciente es conseguir una oxigenacin y ventilacin adecuadas, sin generar ningn dao en los pulmones de sus pacientes. Este objetivo general cobra especial importancia en el nio, ya que es extraordinariamente sensible a las lesiones pulmonares generadas por la ventilacin mecnica (VALI o VILI lesin pulmonar asociada o inducida a la ventilacin mecnica). El VALI o VILI se concreta en cuatro posibles causas por las que la ventilacin mecnica puede lesionar al pulmn y al resto del organismo: el barotrauma, concepto clsico que engloba la lesin pulmonar debido a la presin que esta genera sobre los pulmones, el volutrauma, o lesin debida al exceso de volumen que hace que se sobre-distiendan unos alvolos ms que otros, el atelectrauma, que se debe al colapso de los alveolos en fase espiratoria cuando el volumen que queda dentro del alveolo al final de la expiracin es menor que el que precisa para no colapsarse, este fenmeno hace que estos alveolos se abran en inspiracin y se colapsen en expiracin, generando fuerzas de cizallamiento que rompen la pared de los alveolos, y la cuarta causa, el biotrauma que es Los tres principales avances en los que se encamina el desarrollo de la ventilacin mecnica son: el conocimiento ms detallado de la fisiopatologa de la lesin pulmonar asociada a la ventilacin mecnica, el desarrollo tecnolgico de los respiradores y maquinas de anestesia y el desarrollo de la monitorizacin ventilatoria que nos permite darnos cuenta de los resultados de nuestras acciones teraputicas.

El estudio de la ventilacin mecnica presenta varios inconvenientes.

Por un

lado, es necesario conocer y comprender bien algunos fundamentos fsicos que rigen el comportamiento de los fluidos, y esto requiere horas de estudio. La mayora de la literatura est condicionada por intereses y luchas comerciales ms interesados en patentes y en ventas, que en un avance claro de la tecnologa, y por otro lado, para poder ventilar pulmones sanos en condiciones normales suele no ser importante el conocer o no estos fundamentos, situacin que slo parece importar cuando nos tenemos que enfrentar a pulmones muy patolgicos.

En el tema que nos ocupa en este pequeo resumen que son las modalidades ventilatorias, todo de lo que hemos hablado anteriormente se cumple completamente. Es el tema, dentro de la ventilacin mecnica, que ms complicaciones y dificultades de estudio presenta porque las casas comerciales en vez de simplificar la terminologa, la complican innecesariamente, de tal forma que no hay dos respiradores que llamen igual a una misma forma de ventilar, incluso dentro de una misma casa comercial, cuanto ni mas entre marcas comerciales, que lo nico que hacen es renombrar y renombrar cada vez con ms siglas las modalidades, con el fin de decir que la suya es la mejor. Todos hemos tenido la experiencia de estudiar libros sobre ventilacin mecnica y comprobar como en un mismo libro se habla de ms de 20 acrnimos y siglas (VMC, VCA, VOI, VOIS, VSP, VCP, VMO, VRI, VLPVR, VCHAF, IPPV, VMI, VMIS, etc..) para denominar las diferentes modalidades ventilatorias, incluso como se acaba llamando a la misma modalidad por diferentes acrnimos. Por tanto la clasificacin que vamos hacer es muy sencilla, y se basa en sus fundamentos fsicos y clnicos, sin que queramos hacer una nueva guerra de siglas, sino intentar clarificar de una forma razonada las que ya hay.

2. Clasificacin de las modalidades ventilatorias:

En primer lugar los modos de ventilacin se pueden clasificar en tres grandes grupos en funcin del principio fundamental sobre el que estn basados:

1. Ventiladores por presin negativa extratorcica: En realidad es la nica que remeda la ventilacin espontnea fisiolgica, al generar una presin subatmosfrica intratorcica, al producir una presin negativa extratorcica. Fueron los famosos y pioneros pulmones de acero que en 1929 Philip Dinker patent y que tanto se emplearon en la epidemia de poliomielitis de 1952 en Copenhagen, pero que posteriormente fueron desplazados por los ventiladores a presin positiva.

2. Ventiladores por presin positiva intermitente o convencionales: Son los respiradores actuales o convencionales, su principio de funcionamiento es generar de forma intermitente un flujo de gas que genere un gradiente de presin entre la maquina y los alvolos pulmonares, a una determinada frecuencia por minuto. Antiguamente, los ventiladores se clasificaban en cicladores por:

presin, volumen o tiempo, segn cual fuera el parmetro que determinaba el fin de la fase inspiratoria de cada ciclo respiratorio. Actualmente esta clasificacin es mejor olvidarla porque todos los respiradores modernos son ciclados por tiempo o mixtos, es decir, la duracin de la fase inspiratoria viene determinada por el tiempo inspiratorio que determinemos directamente, o como derivacin de la frecuencia respiratoria y la relacin I:E que pautemos. Adems, esta

clasificacin genera mucha confusin al estudiar las modalidades ventilatorias, porque se confunde el concepto de respiradores ciclados por presin o volumen y el concepto de modalidades programadas por presin o por volumen. creemos que es mejor fijarse slo en el tipo de modalidad respiratoria. As

3. Ventiladores dedicados a modalidades o fines especficos: Respiradores de alta frecuencia, respiradores de ventilacin no invasiva, respiradores domiciliarios, respiradores de transporte, respiradores militares, etc.

Los ventiladores por presin positiva intermitente o convencionales presentan multitud de diferentes modos de ventilacin que se pueden clasificar segn diferentes criterios. Estos conceptos deben ser tenidos en cuenta cada vez que una casa comercial

nos presente un nuevo respirador con una supuesta nueva modalidad ventilatoria. Los principales son:

A) Grado de participacin del paciente en el trabajo respiratorio:

a. Modalidades mandatarias o controladas: Todo el esfuerzo respiratorio lo realiza la mquina, el paciente no hace nada. Cada vez ms en desuso dentro de los cuidados crticos, reservando su uso para quirfano, o situaciones que requieren relajacin neuromuscular (VMI, VPPI, VCP,..).

b. Modalidades asistidas o sincronizadas: La mayor parte del esfuerzo respiratorio lo sigue realizando la mquina, pero permite la sincronizacin con el trabajo respiratorio del paciente, aprovechndolo y evitando la lucha entre respirador y paciente. Supone la necesidad de

incorporar un sensor de sensibilidad o trigger inspiratorio que es la pieza clave de todas estas modalidades (VMIS, VAP, VAC,..) ya que va a ser el dispositivo encargado de detectar el esfuerzo respiratorio del paciente e iniciar la fase inspiratoria. Los sensores de sensibilidad inspiratoria tradicionalmente fueron de presin, y actualmente estn siendo sustituidos por los de flujo o mixtos, flujo y presin, que son mucho ms sensibles y precisos a la hora de detectar los esfuerzos inspiratorios del paciente, y de forma muy especial para los nios ms pequeos.

c. Modalidades de soporte: el paciente est en ventilacin espontnea y es el principal responsable del esfuerzo respiratorio, pero la mquina asiste o ayuda esa respiracin espontnea, con o sin sincronizacin con el esfuerzo respiratorio (VSP, CPAP, BiPAP,). Tambin pueden disponer de una sensibilidad o trigger espiratorio para finalizar la fase inspiratoria del ciclo asistido, y que tradicionalmente no se poda

controlar y hoy da se puede pautar como porcentaje del flujo inspiratorio mximo.

B) Parmetro respiratorio que programamos en el respirador para determinar el ciclo respiratorio:

a. Modalidades programadas por volumen: La caracterstica principal es que el parmetro que determina el ciclo respiratorio es el volumen corriente (o minuto) que nosotros pautamos, con lo cul la presin que se alcanza es variable, sin embargo, a la hora de la verdad es una modalidad que siempre puede ser limitada por presin porque en todos los respiradores el lmite superior de presin limita la presin mxima de trabajo, bien interrumpiendo la inspiracin o bien dejndola en pausa inspiratoria (VPPI, VMI,..). La variable determinada por nosotros es el volumen y los tiempos del ciclo que son constante, y la variables

b. Modalidades programadas por presin: Los parmetros constantes y que nosotros determinamos son, la presin mnima y mxima del ciclo respiratorio, y el volumen corriente, que vara en cada ciclo segn las condiciones del pulmn, es el resultado de la diferencia entre las dos presiones pautadas (VCP, SIMV-PC,).

c. Modalidades programadas por volumen pero reguladas por presin: Se trata de una modalidad ventilatoria que mezcla las caractersticas de las otras dos. El parmetro que tiende a ser constante y que nosotros programamos es el volumen (corriente o minuto), y el respirador modifica el flujo inspiratorio para conseguir ese volumen con las menores presiones posibles (VCRP, VPA, autoflow,). Dentro de este tipo de modalidad se puede incluir la modalidad de presin control pero con volumen garantizado o volumen asistido, que est diseada para pacientes en ventilacin espontnea, de tal forma que la presin de soporte es variable hasta conseguir el volumen corriente pautado.

d. Modalidades programadas por flujo: Los parmetros que se determinan en el respirador son la duracin de la inspiracin y de la espiracin, y el flujo inspiratorio que es continuo y constante, (respiradores de flujo continuo), y el volumen corriente y la presin son parmetros resultantes y variables (Babylog, Supra modalidad recin nacidos,).

C) Forma de administrar el flujo de gas a las tubuladuras:

a. Respiradores de flujo intermitente: El respirador slo administra flujo de gas al paciente durante el tiempo inspiratorio. Casi todos los

respiradores funcionan con esta forma de administrar el flujo de gas. Los dos grandes problemas que este sistema presenta, sobre todo para pacientes de menos de 5 kilos, son: por un lado utilizan flujos inspiratorios muy elevados para pacientes tan pequeos, lo que genera presiones pico innecesariamente elevadas por incremento de las resistencias al flujo, y la segunda es que para que se libere el gas necesario para realizar una respiracin espontnea, el paciente tiene que activar el sistema de apertura de la vlvula inspiratoria, si no el respirador no le entrega nada de flujo de gas, lo que genera un trabajo respiratorio impuesto aadido especialmente peligroso en el neonato y lactante.

b. Respiradores de flujo continuo: Se caracterizan porque el respirador suministra flujo de gas a las tubuladuras de forma constante y continua, tanto en inspiracin como en espiracin. Las dos grandes ventajas que presentan para pacientes de menos de 5 kilos son: en primer lugar disminuyen las presiones pico por emplear flujos inspiratorios menores que los respiradores convencionales, con lo que disminuyen las resistencias del circuito y del tubo endotraqueal, y adems, estos

ventiladores permiten realizar respiraciones espontneas sin restricciones ni trabajos respiratorios impuestos durante cualquier momento del ciclo.

c. Respiradores de flujo bsico constante: Son respiradores de flujo intermitente que llevan incorporado un sistema de sensibilidad, disparo o trigger regulado por flujo. Por la tubuladuras pasa un flujo constante muy pequeo de gas fresco, que es siempre insuficiente para cubrir la demandas del paciente, pero suficiente para que el respirador pueda detectar la cada de ese flujo en el ramal espiratorio, y por tanto, as activar un nuevo ciclo respiratorio. Nunca se pueden considerar

respiradores de flujo continuo, porque ese flujo nunca cubrira de por s las demandas inspiratorias del paciente.

D) Modos ventilatorios especiales:

a. Ventilacin de alta frecuencia: (por presin positiva, oscilatoria, por chorro o jet) La ventilacin mecnica de alta frecuencia se caracteriza por aplicar frecuencias respiratorias de al menos dos veces la frecuencia respiratoria fisiolgica en reposo para la edad del paciente. La

ventilacin de alta frecuencia a presin positiva puede realizarse con respiradores convencionales que dispongan de la posibilidad de llegar a 120 respiraciones por minuto (Servo 900), y pautando volmenes corrientes de 3-4 ml/kg. La ventilacin de alta frecuenta oscilatoria ha supuesto uno de los principales avances en el tratamiento del distrs respiratorio difuso reclutable del paciente peditrico. Consiste en una

CPAP muy elevada a la que se le asocia un volumen corriente muy pequeo (menor al espacio muerto anatmico 1-3 ml/kg) a muy alta frecuencia respiratoria (180-900 rpm), y en el que la espiracin no es pasiva sino activa. Por ltimo, la ventilacin de alta frecuencia yet consiste en introducir pequeos chorros de aire a muy alta presin dentro

de una ventilacin convencional, el resultado es una ventilacin con una presin media menor que la oscilatoria, y los principales inconvenientes es la humidificacin del gas fresco y la monitorizacin ventilatoria. Esta modalidad jet se ha utilizado para ciruga traqueal y broncoscopios, siendo la aplicacin ms reciente la ventilacin por percusin para limpieza y movilizacin de secreciones pulmonares y tratamiento de atelectasias.

b. Ventilacin no invasiva: Es uno de los grandes avances en el manejo ventilatorio del paciente crtico. Consiste en la aplicacin de diferentes modalidades ventilatorias pero sin la necesidad de la intubacin, a travs de mascarillas faciales, nasales o cascos. La principal ventaja es

disminuir las complicaciones asociadas a la intubacin. El principal inconveniente es que requiere un conocimiento muy preciso de sus indicaciones, contraindicaciones, formas de aplicacin y muchas ganas de pasarse a pie de cama del enfermo las primeras horas de su aplicacin. Adems, quedan an dos grandes problemas por resolver que son: la humidificacin del gas para evitar secar las secreciones, y las lesiones faciales por presin.

c. Otras: ventilacin lquida, ventilacin en decbito prono, Heliox, xido ntrico, etc

3. Conclusiones:

La ventilacin mecnica es el rea de conocimiento que pone en comunicacin mutua a la anestesiologa y a los cuidados crticos, ya sean mdicos o quirrgicos. No existen modalidades o tcnicas ventilatorias que estn vedadas para la anestesiologa o para los cuidados crticos, sino que unas estn ms indicadas en unos pacientes y otras en otros. Los dos principales inconvenientes por los que hasta hace pocos aos, unas modalidades ventilatorias se reservaban para el quirfano y otras para las unidades de crticos, son: la falta de disponibilidad de estas modalidades en los equipos destinados

para el quirfano, asociado a la falta de conocimientos y formacin adecuados para poder sacar todo el provecho posible a los avances que cada da se producen en ventilacin mecnica. El concepto real que nos debe obsesionar tanto a los

anestesilogos como a los reanimadores, neonatlogos, pediatras e intensivistas es que ventilamos a los mismos pacientes, y en definitiva del exquisito tratamiento ventilatorio de los pacientes ms crticos depende su vida ya sea en quirfano, durante una intervencin quirrgica urgente o en el rea de crticos. Todos estos conceptos se

acentan cuando tenemos que ventilar pacientes peditricos y muy especialmente a neonatos y prematuros, ya que los pulmones de estos pacientes remedan perfectamente las caractersticas de los pulmones de distrs respiratorio del adulto de patrn difuso.

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