Universidade de Braslia Departamento de Sade Coletiva XII Curso de Especializao em Sade Coletiva: Educao em Sade

Nutrio no Programa Sade da Famlia

ALUNA: Elaine Martins Pasquim ORIENTADORA: Prof. Pamela Bermdez Maro/ 2002

ELAINE MARTINS PASQUIM

NUTRIO NO PROGRAMA SADE DA FAMLIA Monografia apresentada para obteno de ttulo de Especialista em Sade Coletiva no Curso de Especializao em Sade Coletiva: Educao em Sade, Universidade de Braslia. Orientadora: Prof. Pamela Bermudez

BRASLIA 2002
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A todos que, direta ou indiretamente, contriburam para a realizao deste trabalho. Meu especial agradecimento orientadora Pamela Bermdez, pelo acompanhamento e reviso do estudo e aos sujeitos da pesquisa. Agradeo, ainda, Denise Coitinho e Elisabetta Recine por sempre apoiarem a construo de novos conhecimentos e a incorporao de saber.
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... O acesso alimentao um direito humano em si mesmo, na medida em que a alimentao constitui-se no prprio direito vida... negar este direito , antes de mais nada, negar a primeira condio para a cidadania, que a prpria vida. Relatrio do Brasil para a Cpula Mundial de Alimentao, Roma 1994

SUMRIO Lista de Ilustraes Resumo Abstract 1. Introduo 1.1 Objeto 1.2. Objetivo Geral 1.3. Objetivos Especficos 2. Marco Terico 2.1. Situao de Sade da Infncia no Brasil 2.2. Estratgias governamentais na Sade Pblica 2.3. A criana no contexto familiar 2.4. Nveis de aplicao das aes de sade e nutrio 2.5. Contexto da pesquisa 3. Estratgias Metodolgicas 3.1. Descrio da pesquisa 3.2. Questionrio 3.3. Entrevistas 3.4. Tratamento dos dados 4. Anlise e discusso dos resultados 4.1. Perfil dos Profissionais do PSF de Samambaia e do Gama 4.2. A Promoo da Sade na viso dos mdicos e enfermeiros 4.3. Falta de orientao alimentar? A culpa da comunidade 4.4. Boa nutrio para todos: uma perspectiva de cidadania 4.5. Fome? com o Governo 4.6. Conhecimento especfico em Nutrio 4.6.1. Nutrio infantil 4.6.2. Conhecimentos de interesse entre os mdicos e enfermeiros 4.6.3. Obteno das informaes sobre nutrio 07 08 09 10 12 12 13 13 13 15 18 19 23 23 23 25 25 26 28 29 33 35 38 43 46 46 49 51

4.7. A viso dos Agentes Comunitrios de Sade sobre alimentao na comunidade 4.8. Conhecimentos e Obstculos entre os ACS 4.9. Fontes de informao sobre alimentao e nutrio ente os ACS 5. Concluso e Propostas 6. Abreviaes 7. Referncias Bibliogrficas Anexo 1 Roteiro de questionrio com mdicos e enfermeiros Anexo 2 - Roteiro para entrevista com Agentes Comunitrios de Sade

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LISTA DE ILUSTRAES

GRFICO 1 -

FREQNCIA DE MDICOS E ENFERMEIROS EM SAMAMBAIA E NO GAMA QUE POSSUEM UM SEGUNDO EMPREGO 2001 PERFIL DOS MDICOS E ENFERMEIROS SEGUNDO IDADE 2001 TEMPO DE FORMAO DOS MDICOS E ENFERMEIROS DE SAMAMBAIA E GAMA - 2001 TEMPO DE EXPERINCIA DOS MDICOS E ENFERMEIROS DO PSF DE GAMA E SAMAMBAIA - 2001 MDICOS E ENFERMEIROS DE SAMAMBAIA E GAMA SEGUNDO TIPO DE ESPECIALIZAO - 200 RESPOSTAS DOS MDICOS E ENFERMEIROS PERGUNTA EM UMA CONSULTA/ VISITA, QUEM TOCA NO ASSUNTO ALIMENTAO PRIMEIRO? TIPO DE ACONSELHAMENTO FREQENTEMENTE DADO PELOS MDICOS E ENFERMEIROS DE SAMAMBAIA E GAMA AOS PACIENTES - 2001 MAIORES OBSTCULOS ENCONTRADOS PELOS MDICOS E ENFERMEIROS DE SAMAMBAIA E GAMA PARA FALAREM EM ALIMENTAO E NUTRIO NA COMUNIDADE - 2001 MAIORES OBSTCULOS ENCONTRADOS PELOS MDICOS E ENFERMEIROS DE SAMAMBAIA E GAMA PARA FALAREM EM ALIMENTAO E NUTRIO INFANTIL NA COMUNIDADE - 2001 CONHECIMENTOS DE ALIMENTAO E NUTRIO (%) PELOS QUAIS MDICOS E ENFERMEIROS DE SAMAMBAIA E GAMA RELATARAM INTERESSE EM SE APROFUNDAR - 2001 FREQNCIA DE FONTE DAS INFORMAES DE ALIMENTAO E NUTRIO QUE MDICOS E ENFERMEIROS DE SAMAMBAIA E DO GAMA TRANSMITEM A SEUS PACIENTES - 2001 RESPOSTAS DADAS (NMERO ABSOLUTO) PELOS MDICOS E ENFERMEIROS DE SAMAMBAIA E DO GAMA S AFIRMAES RELATIVAS NUTRIO INFANTIL - 2001

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GRFICO 2 GRFICO 3 GRFICO 4 GRFICO 5 GRFICO 6 -

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GRFICO 7 -

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GRFICO 8 -

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GRFICO 9 -

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GRFICO 10 -

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TABELA 1 -

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RESUMO O presente estudo foi realizado com mdicos e enfermeiros, e tambm agentes comunitrios de sade do Programa Sade da Famlia (PSF) das cidades de Samambaia e Gama, localizadas no Distrito Federal. O estudo, de natureza qualiquantitativa, teve como finalidade verificar conhecimentos e obstculos dos profissionais de sade da famlia ao trabalharem o tema alimentao e nutrio nas comunidades atendidas, incluindo aspectos relacionados a direitos humanos e segurana alimentar. Os 7 mdicos e os 19 enfermeiros de ambas as cidades responderam ao questionrio, enquanto uma amostra de convenincia com 6 agentes de sade realizaram entrevista. Os seguintes resultados foram obtidos: identificao de maior conhecimento sobre aleitamento materno quando comparado s demais questes sobre nutrio, direitos humanos e segurana alimentar; presena de certo etnocentrismo entre todos os profissionais frente s comunidades; percepo de impotncia diante dos problemas nutricionais especialmente os relacionados fome e pobreza; dificuldade de percepo da governabilidade que possuem e das possibilidades de aes intersetoriais; agentes de sade se identificam mais como profissionais de sade do que como membros da comunidade. Portanto, uma capacitao em alimentao e nutrio mostra-se essencial em vista dos aspectos encontrados. Ressalta-se, ainda, a necessidade de reviso curricular com incorporao de aspectos de promoo da sade e modos de vida saudveis alm de viso integral do indivduo e seu ambiente (familiar, social, histrico, econmico). Revela-se fundamental construir um novo olhar, evitando-se a viso pejorativa e estereotipada das comunidades diante da tica etnocntrica, particularmente em relao ao respeito aos membros da comunidade, sua situao social e suas necessidades. Palavras-chave: Alimentao e nutrio; Sade da Famlia; Direitos Humanos; Segurana Alimentar; Etnocentrismo.

ABSTRACT This study was carried out with doctors and nurses, and also with community agents, working with the Family Health Program (FHP) in the towns of Samambaia and Gama, in the Distrito Federal. The study of quali-quantitative nature had the purpose to discover what these groups knew about food and nutrition, and also related issues such as human rights and food security. The 7 doctors and 19 nurses in the two towns who work with the FHP completed a questionnaire, and a small sample of 6 community agents were interviewed. The results were as follows. All groups understood the importance of breast-feeding much better than general issues of human nutrition, or human rights and food security. Also, all groups showed some stereotyped prejudice against community members, and felt helpless faced with community nutritional problems, particularly those of nutritional deficiency related to hunger and poverty; difficulty of perception about their governability and the possibility of working together with other sectors; community agents identify themselves more as health professionals then members of the community. This suggests a need for these groups to have some qualification in food and nutrition. Also, there is a need for academic subjects review incorporating health promotion and aspects of a health way of life and the integral understanding of the person and his environment (familiar, social, historical, economical). There is a need to change stereotyped attitudes, and in particular to respect the members of the community and be sensitive to their situation and their needs. Key words. Food and nutrition. Family Health program (Brazil). Human rights. Food security. Nutritional deficiency. Prejudice.

1. INTRODUO

Este estudo teve por finalidade verificar o que os profissionais de sade da famlia, hoje considerados o principal mecanismo para reorganizao do sistema de sade brasileiro, percebem como conhecimento fundamental em alimentao e nutrio com vistas ao trabalho na comunidade. A pesquisa foi subdividida em temas principais, delimitando-a. Os temas principais descritos incluram o conhecimento especfico de nutrio, a questo da segurana alimentar e por ltimo o direito humano alimentao. Estes temas foram analisados conforme o processo histrico e scio-econmico em que vivemos. O trabalho se realizou com profissionais exclusivamente vinculados ao Programa de Sade da Famlia de Samambaia e do Gama. A pesquisa de campo se deu no ms de dezembro de 2001, por meio de questionrios realizados com todos os mdicos e enfermeiros de ambas as cidades, alm de entrevistas realizadas com agentes comunitrios selecionados nestas localidades. Pretende-se que este trabalho seja utilizado no apoio capacitao dos profissionais do Programa Sade da Famlia, na medida em que se buscou identificar conhecimentos e lacunas sobre a nutrio, como um direito fundamental e como importante fator para a reproduo social. O tema mostra sua relevncia diante da precariedade do sistema de sade brasileiro e sua inteno de mudana, partindo da viso hospitalocntrica, curativa e assistencialista para uma viso de promoo da sade dentro da perspectiva da Carta de Ottawa de 1986, e, portanto, entendendo a necessidade da promoo de estilos de vida saudveis. Mais importante ainda deve ser a viso de empowerment descrita nesta Carta, demonstrando a necessidade de o direito sade ser trabalhado com a populao. Este documento veio se materializar na realidade brasileira com a reorientao do Sistema nico de Sade SUS elaborando a estratgia do Sade da Famlia. Com vistas a essa nova concepo relativa prtica de sade, os profissionais devem, dentro da sua capacidade de ao, estarem atentos a uma educao em sade

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no s para informar a populao, mas tambm para apoiar as foras sociais na luta pelo seu direito constitucional vida, sade e alimentao. Entretanto, diversas so as dificuldades para se alcanar esse tipo de ao. Primeiramente, existe a pr-concepo de que aqueles que no tiveram acesso educao formal, no possuem educao e so incapazes de formular idias ou aes. Existe ainda, a falta de preparo nas escolas de medicina, enfermagem e nutrio entre outras, no que se refere ao direito s necessidades bsicas garantidas a todo cidado. Como cita Almeida1 (apud Arruda, 2001) se referindo prtica de extenso entre estudantes de medicina, os estudantes so despreparados para uma ao ativa nas comunidades, vendo esta prtica como assistencialista e paternalista, o que agravado pela inexperincia de professores com pouca ou nenhuma formao histrica ou poltica. Assim, todo cidado, segundo o artigo 196 da Constituio Federal (1998) (Brasil, 2000) tem direito a ser atendido pelo Sistema nico de Sade SUS, devendo no haver preconceitos ou privilgios segundo o princpio da eqidade e da universalidade em relao ao acesso s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. O sistema de sade mostrou-se e mostra-se ainda ineficiente em alguns aspectos. Existem ainda comunidades que crem que de cada sete crianas que morrem um coro de anjos formado, revelando a factilidade da vida e a impotncia diante do desconhecido e do transcendental. A mudana nesta viso deveria ser facilitada pelos profissionais de sade, entretanto, devido aos diversos preconceitos que carregamos durante a vida e na educao classista que recebemos, muitos profissionais chegam a banalizar a vida, ou mesmo, devido concepo errnea de que nada se pode fazer e que as melhorias na sade somente aparecero com as mudanas scio-econmicas, o que ocorre a passividade. Este trabalho, pela caracterizao no s das necessidades de conhecimentos
ALMEIDA, M.J. Educao mdica e sade: possibilidades de mudana. Londrina: especficos emestadual de Londrina, 1999. mas tambm da tentativa de perceber Universidade alimentao e nutrio,
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como os

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profissionais de sade enxergam a sua capacidade de ao, pretende comear a entender as concepes desses profissionais. O Ministrio da Sade e a Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio esto organizando capacitaes com diversas entidades como, coordenaes estaduais de nutrio, pastoral da criana, coordenaes de PACS/ PSF, plo de capacitao, fruns de segurana alimentar, escolas de nutrio, associaes de nutrio, coordenao de sade da mulher e da criana. Portanto, com este trabalho pretende-se apoiar na elaborao das capacitaes em alimentao e nutrio a fim de no se tornarem somente treinamentos especficos e tcnicos. No deve ser excluda a sua enorme importncia, mas, considerar, sim um processo de mudana conceitual.

1.1. OBJETO Estudo sobre a necessidade de conhecimento em alimentao e nutrio entre profissionais do Programa de Sade da Famlia de duas cidades do DF.

1.2. OBJETIVO GERAL Identificar conhecimentos, valores e obstculos dos profissionais de sade da famlia ao trabalharem o tema alimentao e nutrio nas comunidades atendidas de Samambaia e Gama.

1.3. OBJETIVOS ESPECFICOS

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Identificar aspectos de direitos e deveres na rea de alimentao e nutrio.

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Identificar conhecimentos em alimentao e nutrio necessrios para se atuar na comunidade, segundo a percepo dos profissionais de Sade da Famlia.

Identificar qual o entendimento, pelos profissionais e agentes de sade, da governabilidade que possuem para trabalhar os problemas nutricionais.

Fornecer diretrizes para a elaborao de materiais tcnicos e capacitao em alimentao e nutrio em geral e especificamente em nutrio infantil.

2. MARCO CONCEITUAL 2.1. SITUAO DE SADE E NUTRIO DA INFNCIA NO BRASIL A criana nos primeiros anos de vida no possui repertrio suficiente para sobreviver sozinha, dependendo de outro ser humano. Portanto, , por si, uma fase da vida bastante imatura e vulnervel (Kaloustian, 2000). Essa vulnerabilidade j foi averiguada em diversas pesquisas. Porm, cabe ressaltar que em mbito nacional essa vulnerabilidade revela uma situao de desconforto. Um pas que convive com a fome em meio abundncia. Devido s quedas nas taxas de fertilidade das mulheres brasileiras, demograficamente, o Brasil vive um perodo no qual, provavelmente pela primeira vez na histria, o nmero de crianas de 0 a 6 anos decresceu: entre 1991 e 1999, a reduo foi de 3.4%, passando de 23.9 milhes para 23.1 milhes (Brasil. Unicef (s/d)). Entretanto, essa reduo no diminuiu o problema de sade e nutrio das crianas brasileiras. A Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade, realizada em 1996, indica que 10,5% das crianas brasileiras apresentam dficit de crescimento (Apud Brasil. Ministrio da Sade, 2000b).

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Esse dficit de crescimento se mostra bastante precoce segundo dados da Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio realizada em 1989 (Brasil. INAN, 1990). Essa revela que a ocorrncia de desnutrio j alta nos seis primeiros meses de vida (21,8%), sendo que 6% desses bebs apresentam desnutrio moderada ou grave. Aps o sexto ms, a prevalncia de desnutrio aumenta para 32% aos 24 meses. A partir dessa idade os aumentos so menos expressivos, dos 24 aos 60 meses, o total de desnutridos de 32,5%. De acordo com Monteiro (2000), redues expressivas na prevalncia da desnutrio so observadas por todo o pas. No entanto, nota-se que so as regies com maior prevalncia de desnutrio em 1975 o Norte e o Nordeste as que relativamente menos se beneficiaram. H ainda diferena significativa de desnutrio infantil de acordo com os estratos urbanos e rurais. Para o Sul e o Sudeste, a evoluo da desnutrio para os dois estratos foi semelhante. Para o Nordeste, a reduo da desnutrio mais modesta no meio rural. O mesmo ocorre para a distribuio por renda familiar per capita. Os mais pobres so os que relativamente menos progridem. Silva et al (2000), baseado na Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio realizada em 1989, verificou que irrisria parcela das crianas at cinco anos, considerada de maior vulnerabilidade biolgica, tinham na poca, acesso s creches, e esse fato era pior para as famlias de menor renda e as famlias rurais. Alm da clara situao crtica da infncia, todos esses estudos revelam a dificuldade de acesso das famlias mais vulnerveis aos servios, sendo excludas do sistema. Esse aspecto relevante, mas principalmente o , para a dificuldade de acesso das famlias com crianas de at cinco anos, conforme descrito acima. A deficincia de vitamina A constitui problema endmico em grandes espaos do Brasil (Brasil. Ministrio da Sade, 2000b). A anemia o problema nutricional de maior magnitude no pas, atingindo 50% das crianas de at cinco anos. Ainda h os baixos ndices de aleitamento materno que prejudicam o estado de sade e nutrio das crianas.

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Segundo dados do Ministrio da Sade, no Brasil, em 1996, cerca de um milho de crianas no foram registradas no primeiro ano de vida (Brasil. Unicef (s/d)). Alm da violao de um direito essencial da criana, a falta de registro dificulta o acesso de meninas e meninos a servios de sade e educao infantil, e compromete o planejamento de prefeituras e estados. A alimentao inadequada, revelada pelo Estudo Multicntrico (1997), mostrou um quadro de inadequao alimentar, com dficits principalmente de ingesto de clcio, ferro e vitamina A na populao, piorando de acordo com a renda. Essa alimentao contribui para ndices como o baixo peso ao nascer (1996), de 9.2% (270 mil bebs), para uma taxa mdia de mortalidade infantil de 28 por mil (Unicef (s/d)), um valor ainda elevado considerando que pases mais pobres que o Brasil possuem taxas muito mais baixas, como o Sri Lanka (17 por mil) e Cuba (7 por mil). O Unicef (1998) ainda enfatiza que nos pases em desenvolvimento, cerca de 55% das mortes infantis esto ligadas desnutrio (Apud Brasil. Ministrio da Sade, 2000b).

2.2. ESTRATGIAS GOVERNAMENTAIS NA SADE PBLICA Segundo a Constituio Brasileira (Brasil, 2000), dever da famlia, da sociedade e do Estado, assegurar criana e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito vida, sade e alimentao. O Estado no deve ser visto como um fornecedor no sentido de que as pessoas peam um almoo grtis (ACC/ SCN, 2000). Deve respeitar os direitos dos cidados de serem capazes de se alimentar, deve proteg-los no caso de calamidades ou ameaas. O Estado tambm obrigado a prover assistncia direta para aqueles incapazes de preencher suas necessidades de sade e nutrio. Os programas baseados em necessidades bsicas e os baseados em direitos humanos so diferenciveis. O primeiro revelaria a necessidade dos beneficirios e sua falta de voz para garantir que suas necessidades sejam alcanadas. Enquanto, o segundo, retira a dimenso de caridade e enfatiza os direitos e responsabilidades.
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Neste sentido, dever do Estado garantir as necessidades bsicas, no se caracterizando favor comunidade e sim, direito humano. A famlia, a sociedade e inclusive os profissionais de sade possuem certa capacidade de ao, devendo saber que a soluo para os problemas de sade dever de todos, alm do prprio Estado. A maioria da populao ainda depende do Sistema nico de Sade SUS. So 115 milhes de pessoas, quase 75% da populao (Schwartz, 2001). Acrescenta-se a isso, o fato de que o nmero de leitos hospitalares pblicos raros deixa a maioria dos usurios em filas, em corredores, fatos que se agravam conforme o tamanho da cidade. Alm dos diversos aspectos j citados que se refletem na ausncia da boa nutrio infantil, incluem-se ainda a subnotificao de diversas doenas e bitos, o fato de que doenas que se pensavam extintas como o clera ainda ocorrerem em solo brasileiro, a contaminao do meio ambiente quer por alimentos contaminados ou poluio do ar, a coleta insatisfatria dos resduos slidos, e as incorrees do sistema educacional na questo da preveno sanitria, contribuindo para a no efetivao do direito sade no Brasil (Schwartz, 2001). Durante algum tempo, o que predominou na rea de sade foi a viso biolgica identificada pela medicina cientfica. Esta, baseada no relatrio Flexner, possui como elementos estruturais segundo Eugnio Vilaa Mendes (1985), o mecanicismo (corpo humano equiparado mquina), o biologismo (histria natural e biolgica da doena e excluso a histria social da doena), individualismo (indivduo como objeto e sem os aspectos sociais), especializao (ao invs da viso holstica), excluso de prticas alternativas, tecnificao do ato mdico (engenharia bio-mdica mediadora entre o homem e a doena), nfase na medicina curativa e concentrao de recursos. Diante da ineficincia, ineficcia e desigualdade vivenciada devido adoo desta prtica, surge a medicina comunitria, que segundo o mesmo autor, possui como elementos estruturantes, o resgate ao coletivismo, a integrao das atividades promocionais, preventivas e curativas (onde a famlia aparece como unidade fundamental), a desconcentrao de recursos, a utilizao de tecnologia apropriada

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(teis e acessveis), a incluso de prticas alternativas, a utilizao de equipe de sade e a participao comunitria. O acmulo de discusses e experincias na rea, associado ao precrio quadro de morbi-mortalidade no pas, impulsionou, em 1991, a criao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade, tendo como objetivo principal estender a cobertura do sistema pblico de sade s populaes rurais e das periferias urbanas, priorizando a populao materno-infantil (Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade, 1994). A rea inicial de implantao foi no Nordeste. Em 1994, havia 987 municpios nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste com um total de 33.488 ACS. Ainda nesta lgica surge, e vem sendo implantado, o Programa de Sade da Famlia (PSF) como estratgia para reverter a forma atual de prestao de assistncia sade. Visa implantar um novo modelo, onde as Unidades Bsicas de Sade, transformadas em Unidades de Sade da Famlia, passem a resolver a maior parte dos problemas de sade (cerca de 85%), por incorporarem as aes programticas de uma forma mais abrangente e passam a lidar com aes intersetoriais como educao, saneamento, meio ambiente, cultura, entre outros, promovendo a qualidade de vida e intervindo nos fatores que a colocam em risco (Brasil, Departamento de Ateno Bsica, s/d). O PSF, iniciado em 1994, por meio de uma parceria entre o Ministrio da Sade e o Unicef, mostra que oferecer s famlias servios de sade preventiva e curativa em suas prprias comunidades resulta em melhorias importantes nas condies de sade das mulheres e crianas atendidas (Brasil. Unicef, [2001?]). Portanto, este novo modelo vem substituir o paradigma da medicina cientfica em favor da medicina comunitria.

2.3. A CRIANA NO CONTEXTO FAMILIAR

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Sendo que o Programa Sade da Famlia procura uma ao no conjunto dos membros do grupo domstico, e sua nfase na promoo da sade, ocupa uma preocupao central as aes de sade dirigidas criana. O nascimento de uma criana envolve, da gestao ao parto, dezenas de pessoas (Brasil. Unicef, [2001?]). Sua me, seu pai, seus outros familiares, amigos da famlia, os profissionais de sade. O nascimento da criana , portanto, um acontecimento social, que desperta alegrias, esperanas e responsabilidades. A famlia o local onde existe a garantia da sobrevivncia, do desenvolvimento e da proteo de seus membros (Kaloustian, 2000). Propicia tambm aportes afetivos, materiais, educao, valores ticos e de solidariedade. A situao de vulnerabilidade das famlias se deve distribuio de renda no pas que desigual e prpria situao de pobreza em que vivem (Kaloustian, 2000). Por trs da criana excluda, pode-se encontrar condies ruins de sobrevivncia, de consumo de alimentos e de grau de nutrio, do nvel de educao e do respeito aos seus direitos humanos bsicos, entre os quais o de manter um vnculo estvel com a famlia. Segundo o IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, 30.5% das famlias brasileiras com crianas entre 0 e 6 anos de idade vivem com renda per capita igual ou inferior a meio salrio mnimo. Na regio Nordeste, 53.6% das famlias com filhos menores de seis anos tm renda de at meio salrio mnimo. Esse ndice de 34.8% na regio Norte, 18.3% no Sudeste, 21.8% no Sul e 25.2% no Centro-Oeste (Brasil. Unicef [2001?]). Ao nascer, a criana se torna cidad, perpetua o vnculo pelo seio materno de onde adquire seu alimento, alm de j estar inserida em uma famlia. Tambm faz parte de uma comunidade e de uma nao, estando sujeitas s condies culturais, aos valores ticos, s leis e regras da sociedade que integra (Kaloustian, 2000). De acordo com Monte (2000), um estudo revelou que 30% das mes de crianas desnutridas eram, paradoxalmente, normais, tinham sobrepeso ou at obesidade. Isso ocorreu devido a prticas de cuidado materno-infantil inadequadas, provavelmente pelo fraco vnculo me-filho.

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Um estudo de Goldenberg (1989) revelou que as famlias com renda familiar baixa utilizavam do recurso de ampliao da famlia com imigrantes para aumentar os recursos disponveis. Diante de todos esses aspectos levantados, a boa nutrio infantil mostra-se fundamental, pois conforme descrito pelos estudos acima, muitas crianas esto sofrendo e morrendo com as carncias nutricionais e com as dificuldades de acesso aos servios, apesar de todas elas terem seus direitos garantidos pelo Estado. Com isso, verifica-se o descompasso entre a teoria e a prtica, no somente em relao aos direitos humanos em si, como tambm, no direito humano bsico, que o direito alimentao. Alm do descumprimento pelo Estado das garantias oferecidas pela Constituio aos cidados, no podemos deixar de lado a responsabilidade da famlia no desenvolvimento de seus filhos. Alm disso, a famlia acaba sendo a mediadora na reproduo e no desgaste da fora de trabalho na medida em que a explorao da mais valia leva ao aumento da necessidade calrica e reduo do salrio (Goldenberg, 1989) e com isso, o mau estado nutricional familiar e o acesso inadequado alimentao em quantidade e qualidade adequada leva reproduo da fora de trabalho e do modo de produo. Isso se deve, principalmente, ao fato de que a base do projeto familiar, segundo Goldenberg (1989), a luta contra a pauperizao.

2.4. NVEIS DE APLICAO DAS AES DE SADE E NUTRIO A viso com a qual o Programa em destaque na Sade brasileira atualmente, o Programa Sade da Famlia, trabalha a promoo da sade. Esta nfase dada a este nvel de ateno no elimina a importncia dos demais nveis de preveno. Portanto, respeita o princpio da integralidade das aes.

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De acordo com Leavell e Clark (1976), o termo preveno tem significado de vir antes ou preceder e coincide com a definio dos dicionrios tornar impossvel por meio de uma providncia precoce. Pratica a medicina preventiva todo aquele que utiliza o conhecimento moderno, na medida de sua capacidade, para desenvolver a sade, evitar a doena e a invalidez, e prolongar a vida. Leavell e Clark (1976), Pereira (1995) e Rouquayrol (1983), concordam que a preveno primria feita no perodo da pr-patognese com a promoo da sade e a proteo especfica. A preveno secundria realizada no incio da patognese deve ser feita por meio de diagnstico precoce e tratamento imediato e adequado, deve ainda continuar caso a doena avance para evitar seqelas e limitar a invalidez. A preveno terciria deve ser feita pela reabilitao quando o defeito e a invalidez se tiverem fixado. Os autores acima consideram que a promoo da sade no se dirige a determinada doena e sim serve para aumentar a sade e o bem-estar gerais. So importantes a educao e a motivao sanitria (Leavell e Clark, 1976). Considerandose que todas as pessoas tm sade em determinado grau, toda doena que leve o paciente ao mdico oferece uma oportunidade para aconselhamento (Leavell e Clark, 1976). Retomando a relevncia epidemiolgica j discutida sobre a m-nutrio infantil e sua influncia no desenvolvimento fsico e cognitivo, alm das enormes perdas para a populao, o aconselhamento e a promoo da sade so fundamentais nesta fase da vida. Leavell e Clark (1976), discutiram os nveis de preveno voltados para a nutrio. Para eles, a proteo especfica compreende medidas aplicveis a uma doena ou um grupo de doenas especficas. Os avanos nos conhecimentos de nutrio indicaram as medidas especficas de proteo necessrias preveno de muitos distrbios alimentares. Na maior parte dos distrbios nutricionais com exceo da obesidade, o que ocorre uma deficincia qualitativa e quantitativa de alimentos essenciais. O meio ambiente de especial importncia para a nutrio, tanto na produo de alimentos quanto em seus componentes sociais e econmicos, na medida em que afetam a possibilidade de aquisio de alimentos.

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Uma vez que as causas esto na comunidade, no lar e no ambiente de trabalho, elas podem e devem ser combatidas por meio de medidas especficas aplicveis ao agente, ao hospedeiro e ao meio ambiente. Pode ser realizada pela purificao da gua, pela eliminao de detritos e materiais radioativos, por dispositivos de proteo nas mquinas, alimentao suplementar, etc. No caso da nutrio, grande parte das causas pode ser combatida com imunizao, melhoria dos hbitos alimentares e estmulo a atitudes satisfatrias para a higiene pessoal (Leavell e Clark, 1976). Na preveno primria, os autores consideram a organizao e desenvolvimento scio-econmico so os pontos chaves. Portanto, no podemos esquecer que fatores intrafamiliares como a disponibilidade de alimentos, a produo, a comercializao, o consumo alimentar, este ltimo incluindo o poder aquisitivo, hbitos e tabus, fatores sociais e condies de sade so fatores de risco nutricional que afetam principalmente os grupos mais vulnerveis (Leavell e Clark, 1976). O diagnstico precoce e tratamento imediato preveno secundria - tm como finalidades, ainda segundo os autores acima: evitar a contaminao de terceiros, se a doena for transmissvel; curar ou estacionar o processo evolutivo da doena, a fim de evitar complicaes ou seqelas; e evitar a invalidez prolongada. O diagnstico precoce e ateno adequada aos distrbios nutritivos tm demonstrado eficcia, em nvel clnico, de se atentar para a histria natural das doenas. A promoo da sade no aplicada a doenas especficas, nem amplamente utilizada, e se desconhecem, at agora, medidas especficas de proteo contra muitas molstias, da a importncia desse tipo de preveno. Os autores concordam que a limitao da incapacidade implica na preveno ou no retardamento das conseqncias de doenas clinicamente avanadas. apenas o reconhecimento tardio, devido ao conhecimento incompleto dos processos patolgicos, que separa este nvel de preveno ao anterior. Nesse nvel tardio de preveno, certas alteraes do meio ambiente, como as de ordem econmica, podem ajudar a evitar seqelas (Leavell e Clark, 1976).

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A reabilitao mais do que a interrupo de um processo patolgico; tambm a preveno da incapacidade total, depois que as alteraes anatmicas e fisiolgicas esto mais ou menos estabilizadas. A reabilitao tem componentes fsicos, mentais e sociais e baseia-se em um princpio fundamental da medicina preventiva o de que a responsabilidade do mdico vai alm do tratamento mdico ou cirrgico da doena (Leavell e Clark, 1976). Essa responsabilidade comea antes que a doena se desenvolva e termina somente quando o paciente invlido estiver preparado para viver e trabalhar com o que restou. Apesar da concordncia entre os autores acima citados, a carta de Ottawa define promoo da sade de modo bastante diferente (Brasil. Ministrio da Sade, 2001): Processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo. Portanto, conforme se percebe, as definies dos epidemiologistas so mais clnicas, apesar de Leavell e Clark (1976) perceberem a importncia do social, do econmico e dos componentes mentais mais efetivamente que os demais autores na histria natural da doena. A definio da carta de Ottawa, entretanto, parte da viso da comunidade, de modo que a mesma seja empoderada e participante das decises polticas. Neste trabalho, as definies de preveno foram referncia para construir as categorias de anlise utilizadas, considerando o fato de que a promoo definida na carta de Ottawa deve estar presente na atuao cotidiana das equipes.

2.5. CONTEXTO DA PESQUISA O Programa Sade da Famlia (PSF) como explicitado no captulo 2.1 o resultado de um longo processo de crise, reflexo e novas prticas diante de um modelo de sade deficiente.

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A promoo da sade e estilos de vida saudveis, no qual a alimentao saudvel est includa, apesar de j ser citada em 1986 pela Carta de Ottawa, somente com a reorientao da ateno bsica e a criao do PSF obteve a oportunidade de se concretizar. Para trabalhar com este contexto de promoo da sade e viso do todo, da famlia, os profissionais do Programa recebem treinamentos (introdutrio, AIDPI ateno integrada s doenas prevalentes na infncia, sade da mulher) e diversas so as demandas de treinamentos para estes profissionais. Atualmente, lanou-se o programa Bolsa-Alimentao. Para tanto, os profissionais de sade, precisam neste momento, de conhecimento mais aprofundado em relao alimentao e nutrio principalmente nas fases crticas da vida.

3. ESTRATGIAS METODOLGICAS 3.1. DESCRIO DA PESQUISA Como j mencionado, a pesquisa foi realizada por meio de questionrios e entrevistas como fonte primria, complementadas por fontes secundrias de diversos autores. Participaram da pesquisa profissionais do Programa Sade da Famlia do Distrito Federal, pertencentes s regionais da Samambaia e do Gama. Em Samambaia, o Programa possui 10 equipes de sade implantadas. Estas esto divididas da seguinte forma: no centro de sade n 4 esto as equipes 01 e 04; no CAIC Helena Reis esto as equipes 05 e 07; no CAIC Ayrton Senna, as equipes 06 e 09; no centro de sade n 2, a equipe 08; na administrao regional de Samambaia, a equipe 10; e no centro de sade 3, as equipes 02 e 03. Em Samambaia, o enfermeiro da equipe 09 estava de atestado mdico no sendo possvel inclu-lo.

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No Gama, as equipes de Sade esto divididas em setores. No setor sul, as equipes localizam-se no centro de sade 01; no setor leste, no centro de sade 03; no setor oeste, no centro de sade 06; incluindo ainda um setor de rea rural. Os questionrios foram aplicados a todos os enfermeiros e mdicos do programa, enquanto as entrevistas foram realizadas com trs agentes de sade de cada cidade. Ao todo, foram entrevistados dezenove enfermeiros, sete mdicos e seis agentes comunitrios. A escolha da metodologia ocorreu devido impossibilidade de liberao destes profissionais de suas atividades. Ressalta-se ainda, a necessidade de um mtodo que permitisse resultados imediatos e generalizaes para o caso dos mdicos e enfermeiros. Em relao aos agentes comunitrios, a entrevista se apresentou mais facilmente aplicvel permitindo maior interao e flexibilidade durante a pesquisa, e com isso uma complementao s generalizaes passveis de serem realizadas pelos questionrios. Os profissionais mdicos e enfermeiros receberam o mesmo questionrio. Este foi entregue nas prprias equipes de sade, evitando-se o deslocamento dos profissionais. Trabalhou-se com a questo alimentar e nutricional da populao em geral, porm houve maior aprofundamento com a fase da infncia at os cinco anos, pois a abordagem do ciclo de vida considera que a fase mais crtica a da primeira infncia, alm da relevncia epidemiolgica j apresentada. Durante o ciclo de vida existem fases que demandam maior ateno por serem crticas. So situaes de vulnerabilidade comuns durante a vida, tornando importante a ateno especial por todo o ciclo de vida. O risco de m-nutrio comea no tero, associado a um estado nutricional inadequado da me prvio concepo e mesmo durante a gestao, podendo se estender por toda a vida, especialmente nas meninas e mulheres.

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3. 2. QUESTIONRIO Devido dificuldade de liberao do trabalho, os profissionais mdicos e enfermeiros tiveram suas percepes e conhecimentos analisados via questionrio. Com isto, possibilitou maior facilidade de obteno das informaes, complementando as entrevistas realizadas. Conforme Minayo (1999):
No processo de pesquisa pode surgir a necessidade de elaborao de um questionrio fechado para captar aspectos considerados relevantes para iluminar a compreenso do objeto, estabelecer relaes e generalizaes. importante o uso de vrias tcnicas e no h oposio entre elas.

O questionrio se revelou para esta pesquisa bastante til, pois alm de facilitar o acesso aos profissionais permitiu a generalizao em alguns aspectos como sero melhor descritos durante a anlise e discusso dos resultados. Responderam ao questionrio todos os mdicos e enfermeiros que se encontravam na sua equipe de trabalho2. O questionrio possua questes objetivas e subjetivas. As questes subjetivas ou abertas citadas permitiram a incluso de percepes dos mesmos nas respostas. As percepes dos profissionais em relao ao tema e aos indivduos com os quais estaro atuando, leva-os a uma posio no neutra, porm a depender desta viso, a humanizao e comunicao com o paciente podem ficar prejudicadas.

3.3. ENTREVISTAS As entrevistas de carter semi-aberta foram realizadas com os Agentes Comunitrios de Sade no sentido de identificar suas percepes em relao ao tema. A2 amostra se caracterizou por ser de com atestado mdico, no sendo possvel a3realizao do Um enfermeiro de Samambaia estava convenincia, com a participao de agentes da Gama todas mulheres - e 3 de Samambaia 2 homens e 1 mulher, sendo que no Gama, 2 pertenciam rea urbana e 1 a rea rural. Para este trabalho, foi elaborado um
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pesquisa com o mesmo.

roteiro de entrevista (em anexo), cujo contedo serviu para nortear a discusso. As entrevistas foram gravadas. O roteiro teve como finalidade auxiliar o alcance dos objetivos da pesquisa sem, contudo se tornar um instrumento sem flexibilidade. Minayo (1999), relata que o roteiro de entrevista visa apreender o ponto de vista dos atores sociais previstos nos objetivos da pesquisa... Instrumento para orientar uma conversa com finalidade que a entrevista, ele deve ser o facilitador de abertura, de ampliao e de aprofundamento da comunicao. As discusses foram levadas pelos prprios agentes comunitrios, tentando-se evitar quaisquer tipos de indues ou aprovaes/ reprovaes nas respostas e comentrios fornecidos. As entrevistas foram de grande importncia para o estudo, pois complementaram a viso do questionrio, revelando as percepes e as atitudes dos profissionais. Alm disso, tentou-se favorecer um clima de discusso harmnica deixando-se os entrevistados bastante a vontade, obtendo-se uma responsividade adequada dos mesmos.

3.4. TRATAMENTO DOS DADOS As entrevistas foram transcritas de forma literal, de forma a se organizar e classificar os dados aps leitura repetida dos textos. O mesmo houve para os questionrios, nos quais se encontram tanto respostas objetivas como subjetivas. A anlise dos questionrios foi realizada com o apoio do programa Epi-info, onde foram agrupados os dados. Os dados qualitativos foram analisados de acordo com o discurso dos entrevistados, separando-os por categorias, atravs da seleo de palavras ou idias-chave.

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Durante a descrio e interpretao dos dados, tentou-se evitar a iluso da transparncia, da familiaridade com o objeto que segundo Minayo (1996), um grande obstculo para uma anlise eficiente. Tentou-se entender a fala, o texto, o depoimento como resultado de um processo social e de conhecimento ambos frutos de mltiplas determinaes, mas com significado especfico. A interpretao foi baseada na teoria e na prtica relacionando-as com a especificidade histrica, social, econmica, poltica e com a viso do todo. Buscou-se interpretar de forma a reunir os dados empricos e os tericos, questionando desta forma, as idias aparentes e evidentes pr-concebidas. Portanto, os dados foram organizados em um primeiro momento. A seguir, aps leitura de todos os textos, foram agrupados em categorias, classificando-os de acordo com os temas existentes. A partir de ento, a anlise propriamente dita foi realizada.

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4. ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS Neste item foram analisadas as respostas abertas e fechadas da pesquisa, alm da anlise do discurso. As respostas fechadas foram colocadas em grficos para melhor visualizao dos dados. A anlise foi dividida basicamente em duas partes. Primeiramente, foram apresentados os resultados encontrados nos questionrios, seguido do resultado encontrado nas entrevistas. Como descrito na metodologia, responderam ao questionrio os profissionais de nvel superior e participaram da entrevista somente os agentes comunitrios. Para ambos, tentou-se identificar a promoo da sade e sua ligao com a questo social fortemente presente nas comunidades visitadas, alm da identificao de sua capacidade de ao frente s dificuldades scio-econmicas. Considerou-se para anlise entre os mdicos e enfermeiros as seguintes categorias: o perfil dos profissionais entrevistados, a percepo da idia de promoo da sade especialmente a alimentao saudvel, obstculos para realizar o aconselhamento em nutrio, segurana alimentar, direito alimentao, conhecimento em nutrio especificamente nutrio infantil, alm da demanda por conhecimento em nutrio e meios de obteno das informaes sobre nutrio. Entre os agentes de sade foi categorizado em: viso dos agentes em relao alimentao saudvel incluindo suas demandas por conhecimento frente comunidade em que trabalham e suas percepes de aes a serem trabalhadas com a mesma -, obstculos para o aconselhamento em nutrio e fontes das informaes sobre nutrio. Os dados acima so apresentados nas prximas pginas.

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4.1. PERFIL DOS PROFISSIONAIS DO PSF DE SAMAMBAIA E DO GAMA

Se tem um ttulo universitrio, pode estar seguro de uma coisa... Que tem um ttulo universitrio. (Annimo)

Dentre as cidades participantes da pesquisa, em Samambaia entrevistou-se nove enfermeiros e dois mdicos, no Gama, os entrevistados incluram dez enfermeiros e cinco mdicos. Percebeuse que todas as equipes possuam um
entrevistados
GRFICO 1 - FREQNCIA DE MDICOS E ENFERMEIROS EM SAMAMBAIA E NO GAMA QUE POSSUEMUM SEGUNDO EMPREGO - 2001

25 20 15 10 5 0

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enfermeiro como coordenador, porm nem todas possuam mdicos. Este dado difere em parte do encontrado pela Fiocruz (Brasil.

no possui outro emprego 4 possui mais um

empregos

Ministrio da Sade. Fiocruz, 2000), pois segundo este relatrio, havia no Distrito Federal no ano de 1998, 277 equipes das quais compunham 277
45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 faixas etrias GRFICO 2 - PERFIL DOS MDICOS E ENFERMEIROS SEGUNDO IDADE - 2001 11 25 a 30 31 a 40 41 a 50 4 4 2 3 2 51 a 60 61 a 65 desconhecida

enfermeiros e 277 mdicos. Na verdade, o dado

%

encontrado revelou uma deficincia na composio da equipe. Sugestes a respeito deste aspecto incluem o fato de que estes profissionais so

formados na capital Braslia e, portanto, teriam a preferncia, na maioria, em continuar na mesma ao invs de ter que trabalhar na periferia Samambaia e Gama, mesmo ganhando muito mais e no necessitando necessariamente de outro emprego, como demonstra o grfico 1. Isto se deve distncia a ser percorrida e talvez a prpria questo do status social que seria menor. No entanto, isso no explica totalmente esta deficincia na equipe, considerando que o mesmo no ocorre para os enfermeiros.

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De acordo com Machado (1997), o perfil dos mdicos que relatam desgaste profisissional , entre outros, trabalharem em municpio diferente daquele em que residem, e tambm, estarem no incio da vida profissional com menos de 10 anos de insero no mercado de trabalho. Ainda segundo a mesma autora, se no passado para transformar-se em mdico era preciso ter lastro social estar ligado terra dos grandes proprietrios ou aristocracia, hoje predomina uma nova realidade social, mais urbana, menos patrimonialista, mas que mantm a caracterstica de uma certa elitizao da origem mdica. A vida do mdico pode ser analisada em 5 fases
nmero absoluto
14 12 10 8 6 4 2 0 tempo de formao 0 1 2 6 < 4.9 anos 5 - 9.9 anos 10 - 24.9 anos 25 - 34.9 anos > 35 anos 12 GRFICO 3 - TEMPO DE FORMAO DOS MDICOS E ENFERMEIROS DE SAMAMBAIA E GAMA - 2001

segundo Machado (1997). Percebe-se, neste trabalho, conforme grficos 2 e 3, que a maioria dos entrevistados so jovens, constitudos por menores de 30 anos com ainda

5 anos de experincia incompletos, sendo classificados segundo esta autora como iniciando a vida profissional. O pouco tempo de experincia relatado pela maioria dos profissionais, como apresentado no grfico 4, deve-se pelo pouco tempo de existncia do prprio programa, um programa ainda muito novo.
GRFICO 4 - TEMPO DE EXPERINCIA DOS MDICOS E ENFERMEIROS DO PSF DE GAMA E SAMAMBAIA 2001 12 10 8 6 4 2 0 tempo de experincia 4 3 6 11 < 1 ano 1 - 1,9 anos 2 - 2,9 anos > 3 anos

Esta primeira fase caracterizada pela busca de uma insero efetiva no mercado de trabalho. Geralmente caracterizada pela procura de uma especializao, estabelecendo os primeiros vnculos com o mercado de trabalho, muitas vezes informal. Segundo a autora, o contingente que representa esta fase de 12,3% dos

nmero de entrevistados

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mdicos. comum que este grupo tenha uma remunerao inferior aos das demais faixas etrias. A fase classificada como afirmando-se no mercado de trabalho no pde ser aplicada ao universo sob estudo, de acordo com os grficos 2 e 3. Esta fase constituda por mais de trinta mil mdicos segundo Machado (1997). Esses profissionais j esto especializados, nesta fase esto mais propensos a trabalhar no interior do Pas, saindo da meio urbano. Diferentemente da fase acima, esses mdicos esto mais concentrados no setor privado, e convivem com o mltiplo emprego. J a fase consolidando-se na vida profissional, apareceu em segundo lugar exemplificada nos grficos 2 e 3, com seis profissionais ao todo. Concentram-se aqui os mdicos em atividade h mais de dez anos e menos de vinte e cinco, totalizando mais de noventa mil ou 50,6% do contingente do Pas. So eles que dominam o mercado de trabalho (quantitativa e qualitativamente). Tm jornadas de trabalho extensas e acumulam vrias atividades. As duas ltimas fases, que apareceram em menor quantidade neste trabalho com apenas 3 profissionais, desacelerando as atividades mdicas e paralisando a vida profissional, constituem fases em que possvel encontrar alguns profissionais aposentados. Estes parecem buscar a satisfao pessoal atendendo as pessoas sob a nova perspectiva de preveno e no de somente tratamento. E com isso, sugere-se que possam estar reduzindo os desgastes de uma profisso que inclui o acompanhamento de pacientes por um lento sofrimento que em geral no leva cura. Na fase de desacelerao, os profissionais buscam reduzir suas atividades aps 25 anos de experincia, atuando em at duas atividades. o maior percentual de mdicos que atuam em consultrio de acordo com Machado (1997). Na paralisao, com mdicos de mais de 70 anos, em alguns aspectos se assemelham aos que esto iniciando sua carreira. Trabalhando menos, reduzindo as atividades profissionais, so os melhor remunerados. Esto concentrados nas capitais, possivelmente associado a processo de aposentadoria.
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Em relao ao tipo de especializao, o grfico 5 revela que a maioria dos profissionais entrevistados no possuam especializao, mostrando uma qualificao incipiente. Alm disso, percebese que 7% tinham especializao em sade coletiva (o que corresponde a apenas 2 profissionais) e 11% em clnica geral, compondo para estas duas, 5 profissionais do total de 26 entrevistados. Estes dados sero importantes para as anlises que se seguiro. Portanto, dos profissionais que possuem especializao, 9 possuem perfil clnico/ biolgico, enquanto, somente 5 teriam um perfil voltado para a sade coletiva. O processo sade-doena do grupo causado pelo desgaste e reproduo biolgica. Apesar de causado pelo desgaste biolgico doena no bastam os fatos biolgicos para explic-lo, necessrio esclarecer como est articulado no processo social e vinculado ao momento histrico. Portanto, caracterizando o processo biolgico e social um processo nico. No entanto, nem sempre se pensou desta forma. Em relao medicalizao dos problemas nutricionais, primeiramente, estes eram centrados na identificao das carncias especficas, dificultando a compreenso de quadros pluricarenciais. Comea-se a perceber a necessidade de conhecimento dos determinantes das deficincias nutricionais e que alm da questo biolgica, a questo scio-econmica tambm era relevante (Goldenberg, 1989). Nessa poca, aproximadamente na dcada de 60, descreve-se que o homem a chave do desenvolvimento e que entre os fatores que afetam a condio humana, o estado nutricional seria o mais determinante. Portanto, o homem era visto como mquina e todas as polticas eram voltadas para acabar com a ignorncia e implantar a suplementao. Porm, j no final da dcada seguinte, percebe-se que eram os
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7% 4% 4% 4% 11% 11% 4% 47% GRFICO 5 - MDICOS E ENFERMEIROS DE SAMAMBAIA E GAMA SEGUNDO TIPO DE ESPECIALIZAO - 2001

4% 4%

no possui cirurgia clnica geral medicina interna obstetricia licenciatura sade pblica perinatalgia enfermagem do trabalho pediatria

problemas nutricionais que determinavam as reprodues do trabalhador e de seus dependentes (Goldenberg, 1989). Sendo neste caso, a fome desencadeadora de uma famlia com subempregados que precisam se submeter a estas condies para sobreviver. E com isso, o ciclo formado, a fome gerando as condies scioeconmicas inadequadas.

4.2. A PROMOO DA SADE E A REFORMA DO ENSINO

Esta expanso do PSF e a construo de uma interveno com um mnimo de sustentabilidade, s possvel com uma nova poltica de formao de recursos humanos para a sade. Cludio Duarte da Fonseca (Secretrio de Polticas de Sade)

Um outro aspecto da pesquisa foi identificar a relevncia da alimentao, principalmente da alimentao saudvel na prtica dos profissionais de sade.
GRFICO 6 - RESPOSTAS DOS MDICOS E ENFERMEIROS PERGUNTA"EM UMA CONSULTA/ VISITA, QUEM TOCA NO ASSUNTO ALIMENTAO PRIMEIRO?"

Considera-se a alimentao saudvel como componente de um modo de vida saudvel como preveno primria, mais

12% Voc, profissional Paciente 88%

especificamente

como

promoo da sade. aquela alimentao ao alcance de toda a sociedade, que tem impacto importante sobre os principais

fatores de risco por esses serem comuns a muitas doenas. Na pesquisa, observou-se que os profissionais percebem a importncia da alimentao como determinante da doena e da sade, revelado pelo fato de que so eles, os profissionais, os primeiros a falarem em alimentao nas consultas e nas visitas como apresentado no grfico 6. No entanto, neste trabalho no foi coletada a informao sobre qual o tipo de orientao alimentar passada por estes profissionais, a fim de se verificar se as orientaes so ou no consistentes.

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O grfico 7 revela que a maioria dos profissionais relatam se preocupar com a alimentao saudvel em detrimento das orientaes voltadas para doenas. Ressaltase, no entanto, que alguns profissionais relegam a segundo plano a alimentao saudvel, dando prioridade a orientao alimentar para o tratamento da doena. fundamental a coexistncia da promoo e do tratamento, a integralidade das aes. No entanto, o tratamento de doenas gera um custo para a sociedade extremamente elevado. Portanto, muito mais importante que a reabilitao a promoo da sade como modo de antecipar a doena, evitando-a. A pesquisa revelou que apesar de alguns profissionais j trabalharem com esta viso de preveno no caso, preveno primria, alguns ainda continuam com a ateno voltada doena e ao tratamento. Esta viso, pode-se dizer antiquada, devese a um tipo de educao que foi privilegiada por muitos anos. No caso da medicina (Arruda, 2001), a partir do relatrio Flexner, em 1910, a educao mdica em vrios pases inclusive no Brasil, negligenciou os aspectos humanos, fragmentando os pacientes em rgos e sistemas. No Brasil, o currculo mnimo para formao mdica, segundo Maranho e Silva (2001), revelou-se ineficaz, no-flexvel e anacrnico, inspirados em sistemticas que datam do sculo passado, com Flexner em 1910, baseado em um modelo hospitalocntrico tornando evidente o colapso da promoo e assistncia sade. Segundo esses autores, fundamental contemplar de forma significativa na formao do mdico, o modelo assistencial de sade vigente no pas, a ateno integral da sade num sistema hierarquizado de referncia e contra-referncia e o trabalho em equipe. Do mdico, espera-se a capacidade de promover estilos de vida saudveis,
77% 23% Alimentao saudvel Doena-especfica GRFICO 7 - TIPO DE ACONSELHAMENTO FREQENTEMENTE DADO PELOS MDICOS E ENFERMEIROS SAMAMBAIA E DE GAMA AOS PACIENTES - 2001

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conciliando as necessidades tanto de seus pacientes, quanto de sua comunidade, atuando a como agente de transformao social. Neste sentido, a comunidade acadmica da medicina brasileira entrou em consenso acerca das diretrizes curriculares aprovada no XXXVIII Congresso Brasileiro de Educao Mdica, em setembro de 2000 (Arruda, 2001). As premissas da proposta incluem: integrao entre teoria e prtica, pesquisa e ensino, e entre os contedos biolgicos, sociais e ambientais, alm do estmulo participao ativa dos alunos na construo do conhecimento. No que diz respeito ao curso de enfermagem ocorreu uma grande polmica em torno da proposta elaborada que possua um carter autoritrio e reducionista (Arruda, 2001). A atual Comisso de Especialistas de Enfermagem elaborou uma nova proposta e a encaminhou aos membros do Conselho Nacional de Educao. Algumas escolas de enfermagem j esto tentando se adequar s demandas atuais (Arruda, 2001), como o caso da UEL Universidade Estadual de Londrina, cujo princpio norteador A defesa da vida: sade como direito, tendo um processo de ensino aprendizagem baseado na construo da cidadania; no processo sade-doena; na mudana do modelo assistencial; na integrao entre ensino, servio, comunidade; no estudo do homem a partir do ncleo familiar; entre outros.

4.3. FALTA DE ORIENTAO ALIMENTAR? A CULPA DA COMUNIDADE.

A doena do ignorante ignorar sua prpria ignorncia. Amos Bronson Alcott Filsofo e professor norte americano

Alm de toda a carncia curricular baseada na promoo de estilos de vida saudveis, no qual um grande fator a alimentao saudvel, parece estar falha, ainda, a viso social, pois alguns profissionais referem maior dificuldade em lidar com os pobres, com a desnutrio, com a fome (Boog, 1999).

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Os resultados encontrados na pesquisa como apresentado no grfico 8 e 9, revelam que os profissionais, alm de culpabilizar a vtima pela sua fome, reconhecem ter conhecimento insuficiente na rea e identificam como um obstculo a se trabalhar a promoo da sade por meio da alimentao saudvel so os problemas scioeconmicos no qual a comunidade se insere. Este resultado identificase com estudos anteriores. O que se percebe, em diversos pases, como Estados Unidos (Lo, 2000; Walker, 2000), Austrlia
15% 3% GRFICO 8 - MAIORES OBSTCULOS ENCONTRADOS PELOS MDICOS E ENFERMEIROS DESAMAMBAIA E GAMA PARA FALAREM EM ALIMENTAO E NUTRIO NA COMUNIDADE - 2001 3% 3% 9% falta de tempo nas consultas pessoas no seguem as orientaes conhecimento insuficiente na rea problemas scio-econmicos tabus cultura condies inadequadas de alimentao

(Helman,1997), alm de Reino Unido, Finlndia, Canad, Nova Zelndia, Espanha, Sucia e

21%

46%

Dinamarca (Truswell, 2000), que os profissionais de sade no se sentem preparados para lidar com a questo nutricional, principalmente com aqueles mais pobres. Diversas so as barreiras relatadas (Truswell, 2000; Lo, 2000; Heimburger, 2000; Helman, 1997) para tratar este assunto com as pessoas, incluindo: tempo insuficiente das visitas, falta do ensino de nutrio nos cursos de medicina, baixo crdito dos pacientes nas dietas passadas pelos mdicos, nmero inadequado de especialistas em nutrio para orientar residentes,
31% 9% 3% GRFICO 9 - MAIORES OBSTCULOS ENCONTRADOS PELOS MDICOS E ENFERMEIROSDE SAMAMBAIA E GAMA PARA FALAREM EM ALIMENTAO E NUTRIO INFANTIL NA COMUNIDADE - 2001 falta de tempo nas consultas mes no seguem as orientaes 57% conhecimento insuficiente na rea problemas scioeconmicos

falta de tempo, falta de confiana e conhecimento insuficiente em nutrio. A educao nutricional na qual os profissionais de sade culpam a vtima pela sua fome/ desnutrio por ter uma m alimentao, contribui para a reproduo da dominao e da fome. Portanto, o objetivo final da educao nutricional que Valente

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(1989) prope fortalecer as foras sociais que possam promover a luta contra a explorao que gera fome/ desnutrio. Algumas vezes, de acordo com Paulo Freire (1970), o opressor passa para o lado do oprimido, porm carrega consigo as marcas de sua origem, como os preconceitos, incluindo a falta de confiana na capacidade das pessoas de pensar, de querer, de saber. Afirma ainda que negar a importncia da subjetividade no processo de transformao ingenuidade. admitir o impossvel, o mundo sem homem. Percebe-se ainda que alguns profissionais relataram que um obstculo so a cultura e os tabus das pessoas. Para discutirmos melhor estes aspectos iremos retomar alguns conceitos chave. Primeiramente, a definio de cultura, segundo Rocha (1998):
Cultura ou civilizao, no seu sentido etnogrfico estrito, este todo complexo que inclui conhecimento, crena, arte, leis, moral, costumes e quaisquer outras capacidades e hbitos adquiridos pelo homem enquanto membro da sociedade.

No relato desses profissionais essa tradio/ tabu/ cultura dos pobres que dificulta a orientao profissional e, conseqentemente, a melhoria da sade. Conforme Ugalde (1994), e como ser melhor detalhado no captulo 4.4, esta uma das idias errneas nas quais os profissionais acreditam no s no Brasil, como tambm em toda a Amrica Latina. Outra questo que tambm ser lembrada mais adiante o etnocentrismo. Esta viso de mundo pode explicar em parte os resultados relatados como obstculos pelos profissionais conforme visto nos grficos 8 e 9. Rocha (1998) define etnocentrismo como:
Viso do mundo onde nosso prprio grupo tomado como centro de tudo e todos os outros so pensados e sentidos atravs de nossos valores, nossos modelos, nossas definies do que a existncia. Complementa dizendo que a dificuldade de pensarmos nas diferenas, demonstrando sentimento de estranheza, medo, hostilidade, etc.

Ver a diferena como forma pela qual os seres humanos deram solues diversas a limites existenciais comuns uma maneira de deixar de lado o

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etnocentrismo quando percebemos os outros de acordo com nosso entendimento da vida e permitir-se a relativizao. Esta ltima ocorre quando no transformamos a diferena em hierarquia, em superiores e inferiores ou em bem e mal, mas quando a vemos na sua dimenso de riqueza por ser diferente.

4.4. BOA NUTRIO PARA TODOS: UMA PERSPECTIVA DE CIDADANIA

No se pode viver em paz em situao de guerra. No se pode comer tranqilo em meio fome generalizada. No se pode ser feliz num pas onde milhes se batem no desespero do desemprego (...) No se pode fechar a porta conscincia, nem tapar os ouvidos ao clamor que se levanta de todos os lados. (Carta da Ao da Cidadania, 1993)

Um aspecto investigado na pesquisa, refere-se a questo da segurana alimentar. Segurana alimentar e nutricional segundo o documento brasileiro apresentado Cpula Mundial de Alimentao e incorporado questes de debates recentes definida como:
Garantia do direito de todos ao acesso a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente e de modo permanente, com base em prticas alimentares saudveis e sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais e nem ao sistema alimentar futuro, devendo se realizar em bases sustentveis. Todo pas deve ser soberano para assegurar sua segurana alimentar, respeitando as caractersticas culturais de cada povo, manifestadas no ato de se alimentar. responsabilidade dos Estados Nacionais assegurarem este direito e devem fazlo em obrigatria articulao com a sociedade civil, cada parte cumprindo suas atribuies especficas. (Instituto de Cidadania, 2001)

A segurana alimentar e nutricional um direito de todos e um conceito a ser colocado em prtica. Ao governo cabe proteger e respeitar este direito, evitando-se crises alimentares, desempregos, polticas de proteo ao aleitamento materno, entre outras. Cabe sociedade divulgar este direito, mobilizando esforos para enfrentar a insegurana alimentar. Foi perguntado aos profissionais sobre quais os fatores que levavam insegurana alimentar entre a comunidade na qual atuavam. As respostas foram variadas desde questes mais macro at as mais micro.

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De acordo com as respostas apresentadas, percebe-se trs grandes categorias: causas scio-econmicas com 47% das respostas, falta de conhecimentos com 25% - e causas relacionados aos indivduos e comunidade com 28% das respostas. Entre as mais macro relacionadas s dificuldades scio-econmicas, a resposta mais freqente foi o baixo poder aquisitivo, seguida do desemprego, saneamento bsico deficiente, produo inadequada (agrotxicos, enlatados,...) e a cultura foram os principais aspectos citados. Relativo s questes micro, geralmente relacionadas ao indivduo, foram citadas, com maior freqncia, a cultura e o consumo de alimentos tradicionais, seguido com a mesma proporo pela falta de educao/ instruo/ erudio, alm de consumo de alimentos industrializados, alimentao inadequada, falta de interesse pela comunidade at a falta de equipamentos domsticos como refrigeradores. Alm das questes estruturantes um aspecto que parece incomodar alguns profissionais a cultura da comunidade. No que se refere a aspectos dessa cultura, foi citada a dificuldade de se lidar com a alimentao tradicional das pessoas: Alimentao tradicional com hbitos enraizados dificultando a aceitao de mudanas Este aspecto deve ser tratado com cuidado, pois o esquecimento da tradio muitas vezes se figura em hbitos alimentares inadequados. No entanto, existem casos em que a tradio realmente dificulta a aceitao de alimentos mais saudveis. Em relao a isto, deve-se levar em considerao para a mudana alimentar, a cultura e os hbitos do indivduo, pois deixar de lado este fator dificulta ainda mais a aceitao de novos hbitos. preciso trabalhar com o que a pessoa j conhece sem que restries e alteraes profundas sejam apresentadas. Uma outra questo que merece ateno foi um aspecto citado por um dos entrevistados: falta de acesso a uma alimentao saudvel. Tem-se a idia de que uma alimentao saudvel uma alimentao cara, de difcil acesso e geralmente sem

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sabor. Este mito no real. preciso trabalhar com os profissionais a questo de que uma populao carente pode se alimentar bem e com comidas gostosas e saudveis, sem que seja propriamente uma alimentao alternativa. A questo do resgate de alguns hbitos como o consumo de alimentos regionais fundamental. No que se refere falta de conhecimentos dois fatores foram citados, a falta de orientao/ desinteresse dos profissionais e conhecimentos insuficientes em nutrio (incluindo conhecimentos sobre os nutrientes, alimentao alternativa, armazenagem e conservao de alimentos). As respostas acima revelam problemas mais imediatos e, portanto, de resoluo menos complicada que os problemas macro, estes acima dependeriam em grande parte de maior motivao por parte dos profissionais e orientao adequada. Como se sabe, as questes mais estruturantes realmente teriam um efeito importante na sade e nutrio das pessoas. No entanto, so de soluo bem mais complexa. Entre as aes que j trabalhadas nas comunidades foram relatadas como relevantes no combate aos problemas nutricionais, existncia do ICCN (incentivo ao combate s carncias nutricionais) distribuio de leite e leo, distribuio de cesta bsica, orientaes, visitas domiciliares, atividades da Pastoral da Criana, reunies com grupos da comunidade, oferecimento de sopo de verduras, acompanhamento por nutricionista (por encaminhamento), alimentao alternativa e acompanhamento de CD (crescimento e desenvolvimento). Os entrevistados demonstraram satisfao com as aes realizadas, 62% dos treze que responderam consideram satisfatrias; 23% dizem ser boas, mas nem sempre cumpridas e 15% consideram no ter produzido efeitos. Estes resultados implicam na discusso de demanda e acesso pela populao dos servios de sade. Em outras palavras, est embutida na concepo de acesso (Cohn et al, 1999) outras questes de elevada complexidade e indivisveis. Inclui: noes de presena de recursos, eficcia ou resistncia na capacidade de produzir servios teis do lado de quem planeja e organiza. Segundo a autora, na Regio Sul 72,5% da
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populao tm procurado atendimento e sente falta do servio de sade. Para a Regio Leste do Brasil este valor de 72,2%. Esses profissionais foram perguntados a respeito de exemplos de aes capazes de melhorar a segurana alimentar e nutricional da comunidade. Percebeu-se que, das respostas obtidas, 20% consideram importante aumentar a orientao, seguida por capacitao dos profissionais e gerao de empregos, com 16% cada. Incluiu-se ainda, seriedade na seleo de beneficirios para os programas e a incluso de nutricionista nas equipes ou a facilitao do acesso a este profissional 11% cada. Outras questes foram, capacitao de ACS, utilizao de meios de comunicao e oferecimento de melhor estrutura e condies de trabalho. Portanto, so diversas as aes j implantadas, mas a maioria dos profissionais entende que somente a orientao capaz de favorecer mudanas e garantir a segurana alimentar e nutricional. Em alguns casos, a dificuldade em lidar com a alimentao inadequada (multifatorial), leva os profissionais a requererem, o apoio nessas comunidades carentes, do nutricionista profissional especializado na alimentao e nutrio. Como se percebe realmente no foi sugerida organizao da comunidade, no mximo, sugeriu-se a articulao com outros organismos de apoio sade como o caso da Pastoral da Criana, porm este fator ainda precisa ser melhor trabalhado. A cultura da comunidade parece ser um fator incmodo para alguns profissionais. Como relatou Ugalde (1985), realmente algo que est enraizado precisa de tempo e pacincia para a mudana, porm essa cultura alimentar da comunidade no to diferente da do resto do Brasil. O modo como os profissionais de sade descrevem a populao influi na sua atitude e relao com os indivduos, com as famlias e com as comunidades na qual atuam.

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Barbosa (1986) cita o fato de que ambos, pesquisador (no caso, o profissional de sade) e ator (no caso, a populao em que se trabalha), interferem no campo das relaes. Portanto, a relao com a populao no retrata a realidade e sim a descobre, visando tornar inteligveis as relaes entre os atores. Cada ator interpreta a cena pelo seu ngulo de viso e fornece elementos para a interpretao, podendo nortear os princpios que regem as aes. Relata ainda, que tanto os representantes do Estado, como os agentes pastorais, como os profissionais de sade e a populao interferem no campo semntico poltico das relaes entre os grupos dominados e a sociedade hegemnica (Barbosa, 1986). Valla (2000) descreve que a dificuldade dos profissionais em compreender o que os membros das chamadas classes subalternas esto dizendo est relacionado muito mais com a postura tomada do que com as questes tcnicas, como as lingsticas. Nessa postura, traz a idia de dificuldade de aceitao de que os moradores de periferia, os humildes, os pobres podem produzir conhecimento, e, mais do que isso contribui para a avaliao que se faz da sociedade. Alm disso, temse a questo da capacidade de se entender quem est falando, no que se refere aos diversos discursos, poderes e relaes existentes. As propostas de interveno dos sanitaristas so geralmente baseadas em previses, o que um conflito com a vivncia da fome e das dificuldades enfrentadas no passado, que levam a populao a sobreviver tentando acumular/ prover para o dia de hoje. Valente (1989) cita que os profissionais de sade tendem a culpabilizar a vtima pela sua fome/ desnutrio, por ter uma m-alimentao, devendo para isso, comer cascas, sementes, ratos, alimentos de alto teor nutricional. Nesse caso, deve-se ter em mente que nem sempre o que biologicamente comestvel culturalmente comestvel.

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4.5. FOME? COM O GOVERNO...

Eu estava com fome e voc instalou um comit para investigar minha fome; eu estava sem casa, e voc preencheu um formulrio com a minha reclamao; eu estava doente e voc fez um seminrio sobre a nutrio dos pobres; voc investigou todos os aspectos do meu lamento, e, ainda assim, eu continuo com fome, sem casa e doente Relato de um hindu annimo (Boog,1999)

A pesquisa tentou identificar, ainda, nos profissionais qual a percepo e atitudes dos mesmos em relao viso de promoo do direito alimentao. Esta revelou que os profissionais percebem que sua participao na garantia deste direito importante. No entanto, a maioria no sabe como atuar neste sentido. 68% dos profissionais (17 ao todo) consideram-se parte na garantia do direito e 32% (8 profissionais) no. Para os profissionais, mdicos e enfermeiros, que responderam no ter esse papel, as respostas dadas pergunta: Ento, de quem este papel? incluram 78% como sendo papel do governo. Estes relatos mostram que para estes profissionais, o Governo uma entidade com um poder que parece inatingvel e indiscutvel, prximo ao transcendental, capaz de modificar toda a atual situao inadequada no que se refere no s alimentao, como sade. E, alm disso, que depende somente da atitude e vontade dele em ajudar e como no ajuda , portanto, o nico culpado, nada se podendo fazer. Em relao a este mesmo item, os 68% dos profissionais que se percebem como atores deste fato, 17 profissionais no caso, relatam a mesma idia dos profissionais que se enquadraram nos 32%, que a eles s cabe a orientao para garantir este direito. Dos 68%, 72% consideram que a garantia do direito alimentao est na promoo de orientaes alimentares em geral. Destes 68%, apenas dois revelaram perceber a sua importncia de modo um pouco mais abrangente. Um deles respondeu da forma a seguir:

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Por informar aos usurios seus direitos e deveres com a criana. E corroborar para a efetivao dos direitos das crianas no omitindo nada em suas consultas ou atendimento. Este entrevistado revelou o conhecimento da importncia de se trabalhar com seus pacientes um olhar alm da rea da sade. Nota-se em sua afirmao uma educao em sade transformadora, capaz de trabalhar no somente as informaes sobre sade e doena, mas o processo sade-doena no sentido de sua determinao social. No entanto, no questionrio desta enfermeira foi descrito que possui especializao em sade pblica, o que a diferencia dos demais. Portanto, sendo este dado, forte indicativo de que esta viso transformadora pode ter sido formada por este curso e que no trabalhada na graduao normal. O mdico abaixo, cuja especializao se deu em cirurgia, tambm demonstrou uma viso um pouco mais abrangente que os demais entrevistados, mostrando que a experincia de dez anos (dois meses no PSF) lhe conferiu a capacidade de abranger o seu saber biolgico. Aparenta saber que o processo sade-doena da comunidade vai alm do hospedeiro e do agente ao relatar que informar as autoridades solicitando providncias pode ser mais efetivo. Segundo ele, para a garantir o direito alimentao considera relevante: Informar as autoridades sobre a carncia alimentar de determinada regio e solicitar providncias. No entanto, como se percebe pelas respostas, nenhum levou em considerao a formao da comunidade e o trabalho de sua conscincia em relao aos seus direitos e deveres, de modo a apoiar o controle social e incentivar a participao comunitria na luta conjunta pelas garantias constitucionais, que o so a sade e a alimentao. Novamente informa Ugalde (1985), os projetos de participao comunitria no s da rea de sade falharam em melhorar a qualidade de vida da maioria, na Amrica Latina e inclusive no Brasil. Ao contrrio, sugere que a participao comunitria

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produziu explorao adicional dos pobres pela privao que sofreram, contribuindo para a violncia poltica pela supresso dos lderes e destruio das organizaes. Portanto, segundo este autor, qual seria o motivo de organismos internacionais insistirem em polticas no setor sade que tem se mostrado insuficiente e imprpria? Duas afirmaes falsas podem explicar. A primeira se refere crena de que os valores tradicionais dos pobres so a principal restrio para as melhorias na sade. Esta ltima afirmao tambm percebida no relato de alguns profissionais entrevistados no Gama e em Samambaia lembra a definio etnocntrica de Rocha (1998) como descrito no captulo 4.3. Relembrando o autor, tem-se esta viso quando olhamos o outro a partir da nossa concepo de mundo, do certo, do errado. A segunda a idia que as pessoas mais pobres no so capazes de se organizar. O autor, conclui que normalmente dito, em trabalhos comunitrios, que modificaes que requerem mudanas na atitude ou no modo tradicional de se fazer algo demanda tempo e pacincia. Usualmente, estas afirmaes so feitas em referncia aos pobres e marginalizados, mas, freqentemente aqueles cujas atitudes e tradio so mais difcil de mudar no so dos pobres e sim dos profissionais. A noo do direito sade e alimentao no reclamada e parece distante de ser incorporada pelas comunidades, pois as mulheres assumem para si a responsabilidade pela situao em que vivem. Unem-se o destino e a fraqueza s condies histricas de um corpo mal-tratado. Os vizinhos e familiares, devido s condies similares cooperam limitadamente. Isso complementado pelas precrias e insuficientes polticas de proteo alimentar, que deixam os indivduos desamparados (Tonial, 2001). A prtica tradicional alimentar com vegetais da regio mais acessveis e de baixo custo, quase no praticada. Entre as obesas, a carncia principalmente qualitativa, medida que selecionam os alimentos mais baratos como caf, acar, farinha, arroz e ovo frito.

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Os profissionais devem ter uma atitude de compreenso e no de factilidade dessas circunstncias devendo motivar a populao busca de seus direitos e para que assim possam ter acesso a uma alimentao mais saudvel e nutritiva.

4.6. CONHECIMENTO ESPECFICO EM NUTRIO

O conhecimento nos faz responsveis Che Guevara

4.6.1. Nutrio infantil Diante de todos os aspectos levantados, nota-se, alm da relevncia de se trabalhar na fase da infncia devido sua grande vulnerabilidade, que os profissionais do programa de sade da famlia devem estar preparados para enfrentar situaes nas quais conhecimentos em nutrio sero necessrios. Devem, porm, estar atentos para se evitar a retomada do modelo medicalizado e voltado para a viso biolgica. Neste sentido, necessrio uma viso geral da nutrio, mas principalmente da questo da segurana alimentar, da questo dos direitos humanos (nesse caso, principalmente, o direito alimentao), da subjetividade principalmente na inter-relao familiar, a questo scio-econmica e a viso global da determinao social dos problemas nutricionais. Somente com essa viso, a frustrao diante da dificuldade de mudana desse quadro e a passividade diante da realidade caracterizada como de difcil mudana, poder ser reduzida e at evitada. Portanto, verificou-se tambm na pesquisa o conhecimento tcnico dentro da nutrio. Apesar de estes conhecimentos serem mais trabalhados em escolas de nutrio, alguns deles j foram bem divulgados na mdia como o caso do aleitamento materno. No ano de 2000, no entanto, a Organizao Mundial de Sade, adotou o que o Ministrio da Sade no Brasil j recomendava, que o aleitamento materno exclusivo

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seja feito exclusivamente at o 6 ms de vida da criana. Porm, a recomendao internacional era que o aleitamento fosse exclusivo no mnimo at o 4 ms. No Brasil, isso se percebe na licena maternidade que s cobre at o 4 ms. O estudo revelou que a maioria dos profissionais sabem disso, no entanto, ainda existem aqueles que demonstram dvida se o aleitamento exclusivo (sem gua, chs ou outro alimento) deve ser estendido at o sexto ms ou no. Alm disso, o que mais se revela nos dados da tabela 1, abaixo, o fato de que todas as questes relacionadas ao aleitamento materno tiveram maior proporo de respostas corretas. O mesmo no ocorreu para as outras questes, reafirmando que esta informao realmente est bem trabalhada entre os profissionais. Ao contrrio, demonstra ainda, que no inteiramente conhecida a informao de como alimentar a criana aps o sexto ms.
TABELA 1 RESPOSTAS DADAS (NMERO ABSOLUTO) PELOS MDICOS E ENFERMEIROS DE SAMAMBAIA E DO GAMA S AFIRMAES RELATIVAS NUTRIO INFANTIL - 2001 AFIRMAES RESPOSTAS Concordo O leite materno deve ser oferecido exclusivamente at o 4 ms, complementando-se at os 2 anos com outros alimentos. A alimentao complementar deve ser inicialmente oferecida na forma de sopa aumentando-se a consistncia at chegar alimentao da famlia. A alimentao complementar deve ser oferecida criana desde o incio por colher ou copo. A criana desmamada deve receber alimentao complementar trs vezes ao dia. A alimentao complementar deve ser feita com alimentos da regio e do hbito da famlia. A criana deve ter horrios fixos para se alimentar a fim de reduzir as ansiedades dos pais evitando-se o oferecimento de alimentos a toda hora. As mulheres com pouco leite devem iniciar o oferecimento de frmula infantil a fim de promover o crescimento ascendente na curva de crescimento. O oferecimento de acar s recomendado aps o incio da alimentao complementar. Todos os dias devem-se oferecer s crianas alimentos de todos os grupos seguir: cereais e farinhas; frutas; verduras e legumes; feijes; carnes, midos e ovos; leite, queijos e iogurtes; leos e gorduras. Uma criana com 4 meses em aleitamento exclusivo e no percentil 97 deve ser investigada para se promover uma interveno adequada. Criana com diarria persistente e aleitamento misto devem substituir por mais amamentao ao peito. Criana de 4 anos apresentou desnutrio leve com o peso no percentil 10 da curva de crescimento devendo portanto ser investigado alm das doenas e da alimentao da criana, a questo das parasitoses e os aspectos scio-econmicos da famlia. NOTA: Nmeros em vermelho indicam respostas corretas. Discordo

8 20 9 9 19 19 7 20 17 10 23

17 4 14 14 5 5 18 4 8 15 2

11

12

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Outros assuntos levantados na pesquisa incluram a alimentao complementar, ou seja, aquela que dever ocorrer complementarmente ao aleitamento materno (promoo da sade); a antropometria da criana (diagnstico); tratamento em algumas doenas (diarria). Algumas questes merecem um detalhamento maior. A alimentao complementar ao leite materno se adequada um meio de promover a sade da criana e do adulto, pois j foi comprovado que crianas desnutridas ou obesas tendem a ter doenas crnico-degenerativas mais freqentemente que crianas normais. A antropometria o indicador mais barato, mais adequado e com boa confiabilidade, sendo importante no diagnstico nutricional das crianas. Para o mesmo, geralmente se utiliza o carto da criana, baseado no peso e idade, revelando se a curva de crescimento da criana est ou no adequada. Est subdividida em percentis. As crianas classificadas entre os percentis 10 e 90 podem ser consideradas com o peso adequado para a idade. Paralelamente, a curva deve estar ascendente demonstrando um bom crescimento. Na verdade o que se percebe que as perguntas relacionadas ao aleitamento materno tiveram uma freqncia de acerto maior quando comparadas s perguntas relativas s outras fases. Em setembro de 1994, ainda com pouco tempo de existncia do Programa de Agentes Comunitrios de Sade, foi realizada a Avaliao qualitativa do PACS (Brasil, 1994). Um dos itens pesquisados se referia a distribuio de temas educativos com os ACS no Nordeste. Nesta tabela os itens que haviam sido mais trabalhados eram diarria/ terapia de reidratao oral/ clera (constituam um s item) e o aleitamento materno com 37 encontros e 30 encontros realizados respectivamente no 1 semestre de 1994. Diversos foram os temas, entre eles estava hortas comunitrias/ alimentao alternativa com 3 encontros realizados, enquanto para o tema nutrio e alimentao nenhum encontro havia sido organizado. O crescimento e

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desenvolvimento que provavelmente inclui carto da criana/ antropometria havia sido tema de 11 encontros neste perodo. Com este dado se percebe que o tema no qual poderia ter-se trabalhado a promoo da alimentao saudvel e a segurana alimentar (esta ltima ainda ser melhor detalhada) foram relegadas a segundo plano. Atualmente, com o Programa de Renda mnima do Governo Federal, lanado em setembro de 2000, a alimentao e nutrio se tornou um tema fundamental a ser discutido no PSF. Neste sentido, a primeira capacitao a nvel ainda estadual ocorreu no final de 2001, estando as demais programadas para o primeiro semestre de 2002.

4.6.2. Conhecimentos de interesse entre os mdicos e enfermeiros Diante da situao com a qual os profissionais enfrentam todos os dias durante o atendimento, alguns assuntos lhes parecem mais necessrios que outros. Diante deste aspecto e como revelado pelo grfico 10 a seguir, mais de 85% dos entrevistados destacaram a desnutrio e as carncias nutricionais como temas necessrios pela maioria dos profissionais, no muito difcil de se entender o porqu. Seguido deste acima de 60%, esto a obesidade, a sade do idoso, o diabete, gestao e lactncia e hipertenso. Aps, alimentao saudvel, macro e micronutrientes. Com estes dados, percebe-se que na maioria, acima da linha dos 70%, o que se pretende aprender a tratar as doenas e no trabalhar na promoo da alimentao saudvel. Alm disso, apenas 38% relataram ter interesse no tema segurana alimentar. Portanto, o que os profissionais percebem na sua comunidade so as doenas extremamente prevalentes, sem dvida. No entanto, a busca pelo direito segurana

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alimentar atravs da luta pela cidadania talvez ainda no seja compreendida em toda a dimenso e resolutividade que possui.
GRFICO 10 - CONHECIMENTOS DE ALIMENTAO E NUTRIO (%) PELOS QUAIS MDICOS E ENFERMEIROS DE SAMAMBAIA E GAMA RELATARAM INTERESSE EM SE APROFUNDAR - 2001 % 100 90 80 70 60 50 50 40 30 20 10 0 0 0 temas 4 4 4 4 35 38 3131 31 31 38 50 77 73 65 62 92 88 77 obesidade dislipidemia diabete gestao e lactncia macronutrientes micronutrientes sade infantil adolescncia hipertenso nutrio e imunidade antropometria desnutrio carncias nutricionais sade do idoso nutrio e cncer alimentao saudvel controle hormonal no metabolismo de nutrientes interaes droga-nutrientes segurana alimentar e nutricional considero suficiente o conhecimento que possuo em nutrio verminose osteoporose doenas crnico-degenerativas

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Soma-se a isso a falta de percepo entre os profissionais da importncia de se trabalhar em todas as fases da vida, por exemplo, apesar de 65% mostrar interesse na fase da gestao e lactncia, e 77% na sade do idoso, nenhum se interessou pelas fases da infncia e adolescncia segundo o grfico 10. Em relao aos conhecimentos especficos de alimentao e nutrio infantil, os profissionais referiram primeiramente com 32% de respostas a questo da introduo de alimentos e a alimentao saudvel para as crianas. Esta foi seguida pela desnutrio com 19% de respostas, alm de amamentao, investigao sobre o baixo crescimento e desenvolvimento, alimentao alternativa, alimentao da criana at seis anos, obesidade, alimentos no indicados s crianas, uso de leites artificiais, diabetes, nutrientes nos alimentos e inclusive didtica. Entre as respostas, incluiu-se: ...Quem habilitado a fazer [dietas]...

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Portanto, os relatos revelam os mesmos aspectos necessrios para o melhor atendimento da populao em geral. Em relao preveno secundria tratamento, existe ainda a necessidade de se saber quem pode elaborar uma dieta e prescrev-la, o que seria unicamente papel do nutricionista. A segurana alimentar, os direitos humanos, a alimentao saudvel como preveno primria realmente no ainda percebida como necessria.

4.6.3. Obteno das informaes sobre nutrio Quando perguntados sobre de onde obtm as informaes nutricionais que transmite aos pacientes, as respostas mais freqentes, segundo o grfico 11, foram: materiais especficos de nutrio, referncia a e
19% 2% 2% 2% 2% 13% 2% 25% 33% GRFICO 11 FREQNCIA DE FONTE DAS INFORMAES DE ALIMENTAO E NUTRIO QUE MDICOS E ENFERMEIROSDE SAMAMBAIA E DO GAMA TRANSMITEM A SEUS PACIENTES - 2001 livros de dietas revistas de dietas refere-os a nutricionistas materiais especficos de nutrio aconselha-os com a vivncia pessoal livros mdicos internet cursos, palestras, simpsios especializao em pediatria

nutricionistas vivncia pessoal.

aconselhamento por meio da

Alguns estudos revelam que no Brasil constituem excees os cursos de medicina que ministram disciplinas na rea de nutrio e com a ltima alterao no currculo mnimo de enfermagem, as disciplinas relacionadas nutrio passam a ser facultativas. Nesse sentido, percebe-se que na rea de sade, privilegiar o tratamento em detrimento da preveno, a tendncia atual (Boog, 1999). Este aspecto reflete a deficincia destes profissionais j demonstrada durante o curso que revela um currculo mnimo inadequado s demandas atuais da comunidade associado a uma assistncia sade deficiente, sendo necessrio a estes profissionais, aconselhar seus pacientes com a vivncia pessoal ou livros de dietas no necessariamente ideais.

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4.7. A VISO DOS AGENTES COMUNITRIOS DE SADE SOBRE ALIMENTAO NA COMUNIDADE

Pela sua convivncia no cotidiano das comunidades, pelo seu atributo de entrar em cada residncia das famlias, pela sua habilidade de perceber os desejos e anseios dos indivduos, considerado um elemento estratgico na construo e consolidao de um sistema de sade adequado e digno da populao brasileira (Sousa M. F.)

Devido a grande importncia dos agentes comunitrios de sade (ACS) na reorientao do sistema de sade, o conhecimento das perspectivas, crenas e prticas dos mesmos fundamental. Primeiramente, foi perguntado aos ACS, o que entendiam sobre alimentao saudvel, considerando que o papel dos mesmos na promoo da sade da populao muito importante. No discurso dos ACS, um fato ficou claro. O conhecimento bsico sobre o que uma alimentao saudvel bem divulgado. O que muito importante, considerando que so eles o contato e a referncia diante da comunidade na qual trabalham. Mais do que isso, revelaram perceber muito bem que o processo sade-doena no depende somente da informao como se percebe no relato abaixo: , todo mundo tem pelo menos uma noo de alimentao saudvel. leve, balanceada e coma frutas, verduras e legumes. Mais o problema a, ta mais um (sic) problema social porque no adianta falar que tem que se alimentar 5 vezes ao dia e as pessoas no tem o que comer. A maior dificuldade a condio financeira e no porque no sabiam o que uma boa alimentao. Soma-se a isso a identificao no s dos determinantes sociais como os culturais. O discurso que vem a seguir revela a sensibilidade do ACS e seu respeito pela diferena: Verdura, carne,... cada cultura diferente (...) Tento orientar de acordo com o costume deles, por causa do clima, ou porque tem diabticos, hipertensos... Portanto, as respostas sobre o que seria uma alimentao saudvel revelam que este conhecimento de certa forma bem divulgado na populao. Os agentes relatam a

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importncia da incluso das verduras, frutas e legumes, a necessidade de respeito cultura e inclusive a importncia da variedade no lugar da monotonia, como abaixo: (...) s vezes o prprio adulto mesmo, come porque no tem outra opo, ainda mais uma criana que come todo dia uma mesma coisa (referindo-se a uma criana doente) Segundo Tonial (2001), os profissionais no devem negligenciar as crenas, valores culturais e disponibilidade alimentar. So elementos que definem as representaes do corpo e dos alimentos, e ocupam um lugar simblico e de acesso alimentao que determinam as prticas alimentares e a obesidade ou desnutrio. Portanto, os ACS parecem estar atentos questo cultural, s condies socioeconmicas que so os fatores mais freqentemente determinantes da desnutrio, alm dos conhecimentos especficos como a questo de que uma alimentao saudvel deve ser variada e de baixo custo.

4.8.

CONHECIMENTOS

OBSTCULOS

ENTRE

OS

AGENTES

COMUNITRIOS DE SADE
O nico limite para a compreenso do amanh, so nossas dvidas do presente. Franklin Delano Roosevelt

Um grande problema descrito como obstculo refletido anteriormente na fala dos mdicos e enfermeiros o baixo poder aquisitivo como relatou o ACS acima, que dificulta a orientao. Outro relato quanto aos obstculos refere ainda o desemprego: Nem sempre o que a gente orienta as pessoas a comerem elas tem em casa (...) As famlias no tm uma boa alimentao porque so carentes. A maioria no encontra servio, trabalho, comida A condio financeira foi relatada em diversos discursos revelando dificuldade de se lidar com a mesma. Neste sentido, fundamental que se d opes para contornar esta realidade, pois como diz a ACS abaixo, se no tem comida, o que mais se poderia fazer a no ser continuar a viver sem ela?:
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As pessoas se preocupam com o bsico, arroz, feijo, macarro e carne (...) ento a gente fala, n, fala da verdura, fala da fruta (...) mas s vezes no tem dinheiro para comprar essas coisas, no tem, passa sem, n... Alm da questo financeira, a cultura aparece novamente como obstculo na formao de hbitos alimentares saudveis: A dificuldade maior as pessoas que no tem condio de ter uma alimentao balanceada e saudvel e tambm a questo da caracterstica da pessoa (...), o costume (...) A cultura tem que ser trabalhada com cuidado, pois a referncia das pessoas. O trabalho com a modificao de hbitos realmente de difcil execuo. Um exemplo a cultura nordestina que se apresenta por poucas verduras/ frutas/ legumes e muita gordura. Este hbito tambm inclui uma alimentao muito rica em alimentos regionais comprovadamente capazes de reverter quadros clnicos de deficincias como o caso do buriti, fruta rica em vitamina A. Portanto, o hbito cultural nordestino demonstra uma ambigidade, na medida em que revela o problema e a soluo nele mesmo. Diferentemente, do que ocorreu com os profissionais que relataram que as pessoas no seguem as orientaes, os ACS relatam que a comunidade segue suas orientaes, e quando a comunidade no segue, eles reconhecem que realmente no so culpados, simplesmente no h muita opo. Neste sentido, relatam que a comunidade na qual trabalham no possui uma alimentao saudvel, mas sugerem que o fator principal o baixo poder aquisitivo. Este fator realmente o principal, porm, escolhas melhores sempre podem ajudar principalmente no caso de obesidade e doenas crnico-degenerativas que no deixam de estar presentes nestas comunidades e podem se revelar inclusive por taxas maiores que as de comunidades no-carentes. O que Tonial (2001) descreve sobre a populao que estudou comparvel ao discurso dos ACS. Segundo ela, a obesidade entre mulheres pobres pesa-lhes a culpa

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de seus corpos disformes e pior, pelo pecado da distribuio intrafamiliar desigual dos alimentos. Essas culpas e discriminaes so reforadas at mesmo pelos profissionais de sade. Muitas mulheres pobres, obesas ou desnutridas, relatam histrias de vida cruis, marcadas pela falta de alimentos. Elas demonstram conhecer os princpios bsicos de uma alimentao adequada, abdicando dos alimentos mais nutritivos para seus filhos. Nesse caso, no mais uma questo de quem tem ou no informao e sim quem pode e quem no pode ter acesso ao direito sade e alimentao adequada. Quando perguntados a respeito de quem fala primeiro em alimentao com a comunidade, o que se percebeu que eram os ACS a falarem. Assim como os mdicos e enfermeiros, estes tambm parecem perceber a importncia de se trabalhar a alimentao. No entanto, do mesmo modo que os profissionais, estes parecem tratar mais a alimentao voltada para o tratamento e no como meio de promoo e preveno. Geralmente, falamos sobre alimentao quando est doente, hipertenso, diabetes, ... o que que tem que diminuir, o que que tem que comer... quando a pessoa est sadia, no tem nada para pedir, no interesse nosso Quando perguntados quanto aos conhecimentos requeridos, as respostas demonstraram que eles possuem uma noo, como eles mesmos dizem, sobre o que carboidrato, protena. Ento, sugeriram temas como alimentao alternativa, uma forma de fazer como as pessoas entenderem melhor as necessidades, e ainda, principalmente uma alimentao nutritiva e barata porque a crise t muito alta (...) eles plantam, mas no sabem como aproveitar a alimentao de casa. Percebe-se que os temas propostos esto dentro do que estes profissionais encontram no dia-a-dia, uma comunidade com problemas socioeconmicos dos quais muita coisa no conseguem resolver.

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Relatam inclusive precisarem de mais conhecimento para poder apoiar a comunidade nas mudanas que precisam. A gente tem que ter uma base muito forte que fale para a gente sobre isso, promover palestras para a gente poder falar para eles Os ACS lidam com a questo da fome, da m nutrio e seus determinantes a todo momento. Como revelou os dados acima, os agentes sabem o bsico sobre o que uma alimentao saudvel, e por isso, relatam que o que precisam de uma resposta/ uma sada/ uma explicao para a populao, e no simplesmente concordar com eles que nada mais pode ser feito, que se no tem, passa sem. Um deles cita o exemplo do aleitamento materno, o fato de que ele gostaria de poder responder como o faz quando a me diz que no ir amamentar por no ter leite: Se uma pessoa fala que no tem dinheiro, voc pode falar mas existe isso e isso... do mesmo jeito que com o aleitamento materno, a me diz no vou mais alimentar porque no tem leite, no porque no tm leite, que psicolgico Alm das dificuldades sociais relatadas, se deparam ainda com problemas operacionais quando ocorre a falta de medicamentos, um problema de ocorrncia comum no sistema de sade brasileiro: J orientamos como deve ser a alimentao (...) Na alimentao tem que dar vitamina A (cpsula), vitamina D (cpsula), mas muita coisa falta E dentro das possibilidades de aes que se acham aptos a realizar, revelam saber quando a orientao alimentar necessria e passvel de ser cumprida: Ensinando como substituir aquela alimentao (...) os que podem comprar s precisam de uma orientao Portanto, as aes relatadas pelos ACS so mais as de orientao e mesmo assim referem precisar de maior conhecimento, uma opo de resposta populao, o que fazer em meio carncia. No meio a todo este relato, uma frase chamou-me a ateno: Voc j pensou, falar para a pessoa deixar de comprar um quilo de carne para comprar um quilo de
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inhame, voc ta doida, ningum faz isso. A pessoa fala para mim voc ta doida. Eu e voc sabemos que o inhame melhor, tem mais vitaminas De repente, no meio conversa, um tom de superioridade. Eu e voc sabemos que o inhame melhor, tem mais vitaminas [grifo meu]. Um agente comunitrio que deveria se identificar com a comunidade a fim de mediar a relao entre esta e o mdico/ enfermeiro se caracteriza como superior quela. Este fato revela uma atitude bem diferente das agentes e lderes da Pastoral da Criana (Bermdez, s/d). Segundo a autora, as lderes so pessoas que vivem as mesmas dificuldades e limitaes, compartilhando uma identidade semelhante de classe, gnero, cultura, e principalmente, de religio. Os relatos dessas lderes demonstram uma viso bem diferente: muito bom poder ajudar uma colega.... Neste caso, a lder se identifica como colega da pessoa que auxilia. O fator contrato e a obrigatoriedade do servio pago versus o voluntariado, o chamado de Deus, o cumprimento de uma misso talvez sejam os grandes fatores determinantes de tais diferenas. Sem dvida, neste caso, a Pastoral da Criana revela o fator solidariedade muito mais forte entre seus membros. Segundo vila (2000), a comunidade que estudou (Aude Joo Lopes) percebe o agente de sade como um profissional de sade, enquanto a lder da pastoral vista como uma pessoa amiga, da famlia. Vem ainda, o agente de sade, por ser um profissional de sade, como uma pessoa mais preparada, com mais conhecimento. No entanto, consideram sua maneira de transmitir este conhecimento muito formal. Portanto, preciso perceber atravs das diferenas entre trabalhos comunitrios, as vantagens e desvantagens de certas prticas a fim de que o trabalho seja sempre aperfeioado. Este o caso da solidariedade e fraternidade relatada como prtica na Pastoral da Criana e no to incorporada no PSF, no que este no tenha vantagens

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que a Pastoral tenha, mas simplesmente porque devemos estar sempre buscando nos aperfeioar e com isso, buscar uma melhoria na qualidade de vida das pessoas.

4.9. FONTES DE INFORMAO SOBRE ALIMENTAO E NUTRIO ENTRE OS ACS

O mais difcil de aprender na vida qual ponte se deve cruzar e qual ponte se deve queimar. David Russell

Como j descrito, os encontros educativos nos quais a alimentao e nutrio esto includas so muito poucos. No entanto, alguns ACS relatam ter aprendido sobre o tema alimentao e nutrio com as enfermeiras, nas palestras, em cursos de auxiliar de enfermagem, com leitura, conversas com amigos que trabalham em hospitais ou postos de sade e outras coisas no dia a dia mesmo. Portanto, como ocorreu com os mdicos e enfermeiros, alm do aprendizado comum, a vivncia pessoal um fator muito importante para as orientaes dadas s famlias.

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5. CONSIDERAES FINAIS E RECOMENDAES Conforme os dados apresentados pelo presente estudo, o que se percebe que devido a uma formao deficiente, principalmente relativa cidadania, direitos humanos, antropologia, preveno e promoo da sade, os profissionais tm dificuldade em lidar com a populao de baixa renda em especial. Isto se reflete na formao inclusive dos agentes comunitrios de sade, que sentem na pele a dificuldade de trabalhar a sade no meio s carncias scioeconmicas e revelam necessitar de maior capacitao nesta rea para se sentirem seguros e capazes de orientar sua comunidade. Em relao aos conhecimentos em nutrio, os dados revelaram que todas as respostas relativas ao aleitamento materno tiveram mais respostas corretas que incorretas. Isso sugere que o trabalho de divulgao e promoo do aleitamento materno durante todos estes anos tem se mostrado eficiente. No entanto, os profissionais revelam deficincias na promoo sade e no diagnstico precoce (preveno primria) relativa s outras fases da infncia, demonstrando uma necessidade de tratar as doenas em primeiro lugar (preveno do tipo secundria). Apesar de neste trabalho somente ter sido verificado o conhecimento adquirido em alimentao e nutrio infantil, algumas generalizaes podem ser feitas a respeito da nutrio nas outras fases. Em geral, os mdicos e enfermeiros demonstraram um interesse maior pelas aes unicamente curativas a despeito da promoo e preveno quando questionados a respeito dos conhecimentos em nutrio que gostariam de se aprofundar. Revelando no conhecerem a importncia de se trabalhar com todas as fases do ciclo de vida e no somente com certas fases ou doenas. Soma-se a isso o interesse pelas questes especficas das comunidades carentes na qual trabalham, como as doenas da fome exemplificada pela desnutrio e pelas carncias nutricionais.

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Demonstraram uma deficincia importante no que se refere s questes relativas aos direitos humanos, fundamentalmente alimentao, e s questes relativas segurana alimentar. Portanto, mostra-se fundamental a insero do componente nutrio, especialmente no PSF, atravs da insero do prprio profissional nutricionista e/ou atravs de uma capacitao em alimentao e nutrio com vistas promoo da sade em todas as fases da vida como os prprios profissionais requisitaram, apresentao do conceito de alimentao saudvel, a questo da segurana alimentar, da cidadania e do direito humano fundamental alimentao. Principalmente este ltimo tema pode fornecer bases para a busca dos direitos atravs da exposio sobre qual o papel de cada um e como se articular para tanto. Alm disso, importante a discusso da importncia de todos, assim como do Estado, na garantia dos direitos sade, especificamente segurana alimentar. As respostas encontradas entre mdicos e enfermeiros de Samambaia e do Gama revelaram que estes profissionais consideram a comunidade como a grande culpada pela falta de orientao alimentar por no seguir as orientaes fornecidas. Como foi visto na anlise os profissionais sabem que a situao scio-econmica da comunidade precria, apesar disso, no relacionam sua prtica dificuldade que possuem em trabalhar com os mesmos, e com isso, culpam a vtima pela sua situao. A diferena ameaadora por ferir nossa identidade social e a sociedade do outro vista como atrasada e por isso so culpados pelos problemas que enfrentam. Como os outros no podem dizer algo sobre si mesmos acabam estereotipados e representados pela tica etnocntrica. Portanto, torna-se necessrio rever o etnocentrismo, esta imagem distorcida, com o qual estamos habituados a olhar o mundo, comparando-o com os nossos padres e experincias. preciso relativizar mais, enxergar o outro na sua diferena, com o objetivo de entender suas atitudes e compar-las com a experincia de vida deste outro, evitando-se desta forma a viso etnocntrica com que nos deparamos neste trabalho.

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Ningum quer ser visto como atrasado, grotesco ou de modo pejorativo. Portanto, os agentes comunitrios de sade parecem, conforme descrito na anlise, querer se identificar e se espelhar mais em seus supervisores e superiores ao exercer seu trabalho, revelando superioridade sobre a comunidade na qual se insere. Desta forma, as relaes assimtricas so reproduzidas por estes profissionais. Esta atitude pode ser um grande obstculo para se atingir a concepo original do Programa, na medida em que o ACS considerado a principal figura na equipe se caracterizando a ligao entre as partes, pela sua capacidade de se identificar com a comunidade.

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6. ABREVIAES ACC/ SCN Administrative Committee on Coordination, Sub-Committee on Nutrition (of the United Nations) ACS Agente Comunitrio de Sade AIDPI CAIC CD DF FHP Fiocruz IBGE ICCN IMIP PACS PSF SIC SUS Unicef Ateno Integral s Doenas Prevalentes na Infncia Centro de Ateno Integral Criana Crescimento e Desenvolvimento Distrito Federal Family Health Program (Brazil) Fundao Oswaldo Cruz Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica Incentivo ao Combate s Carncias Nutricionais Instituto Materno Infantil de Pernambuco Programa de Agentes Comunitrios de Sade Programa de Sade da Famlia Segundo Informaes Coletadas Sistema nico de Sade United Nations Childrens Fund

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7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ACC/ SCN. Food, Nutrition and human rights. In: Ending malnutrition by 2020: an agenda for change in the millennium. Food and Nutrition Bulletin, v. 21, n. 3, Supplement. The United Nations University, 2000. Cap. 5, p. 55-56. ARRUDA, B. K. G. (Org.) A educao profissional em sade e a realidade social. Recife: Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), 2001. VILA, M. M. M. Multimistura da alimentao alternativa: mito ou realidade? Fortaleza: FUNECE, 2000. BARBOSA, P. F. Tentando uma antropologia operativa. In: Anurio antropolgico 85. Rio de Janeiro: Tempo brasileiro, 1986. BERMDEZ, P. D. Avaliao qualitativa da pastoral da criana: relatrio final. (no publicado), 1997. Relatrio Tcnico elaborado para Unicef. BOOG, M. C. F. Dificuldades encontradas por mdicos e enfermeiros na abordagem de problemas alimentares. Revista de nutrio, Campinas, v.12, n. 3, p. 261-272, set/dez, 1999. BRASIL. Constituio (1988). Braslia: Senado Federal, Subsecretaria de Edies Tcnicas, 2000. BRASIL, Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio (INAN), Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (FIBGE), Instituto de Planejamento Econmico Social (IPEA). Pesquisa nacional sobre sade e nutrio: resultados preliminares. 2. ed., 1990. BRASIL, Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica. Abrindo a porta para a dona sade entrar. Braslia, s/d. BRASIL, Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Avaliao qualitativa do PACS. Braslia, 1994. BRASIL, Ministrio da Sade. Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz). Perfil dos mdicos e enfermeiros do programa sade da famlia no Brasil: volume I, Brasil e grandes regies. Braslia, 2000. BRASIL, Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio. Unicamp/ Nepa. Estudo multicntrico sobre consumo alimentar. Cadernos de Debate, v. Especial, 1997. BRASIL, Ministrio da Sade. Poltica nacional de alimentao e nutrio. Braslia, 2000 (b).

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BRASIL, Ministrio da Sade. Projeto Promoo da Sade. Promoo da sade: declarao de alma-ata, carta de Ottawa, declarao de Adelaide, declarao de Sundsvall, declarao de Santaf de Bogot, declarao de Jacarta, rede de megapases, declarao do Mxico. Braslia, 2001. BRASIL, Unicef. Situao da infncia brasileira 2001. [S.I.: s.n.], [2001?]. COHN, A.; NUNES, E.; JACOBI, P. R.; KARSCH, U. S. A sade como direito e como servio. 2. ed. So Paulo: Cortez, 1999. FREIRE, P. Pedagogy of the opressed. New York: The seabury, 1968. HEIMBURGER, D. C. Physician-nutrition-specialist track: if we build it, will they come? American Journal of Clinical Nutrition, USA, v. 71, n. 5, p. 1048-1053, mai, 2000. HELMAN, A. Nutrition and general practice: an Australian perspective. American Journal of Clinical Nutrition, USA, v. 65, p.1939s-1942s, jun, 1997. INSTITUTO DE CIDADANIA. Fundao Djalma Guimares. Projeto Fome Zero: Uma proposta de poltica de segurana alimentar para o Brasil. So Paulo: outubro, 2001. KALOUSTIAN, S. M. Famlia brasileira: a base de tudo. 4. ed. So Paulo: Cortez; Braslia, DF: Unicef, 2000. LEAVELL, H. R.; Clark, E. G. Medicina preventiva. So Paulo: Mcgraw-Hill do Brasil, 1976. LO, C. Integrating nutrition as a theme throughout the medical school curriculum. American Journal of Clinical Nutrition, USA, v. 72, n. 3, p. 882s-889s, set, 2000. MACHADO, M. H. Os mdicos no Brasil: um retrato da realidade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1997. MARANHO, E. A, Silva, F. A. M. Formao mdica novas diretrizes curriculares e um novo modelo pedaggico. In: A educao profissional em sade e a realidade social. Recife: Instituo materno-infantil de Pernambuco (IMIP), 2001. MENDES, E. V. Evoluo histrica da prtica mdica: suas implicaes no ensino, na pesquisa e na tecnologia mdicas. Belo Horizonte, 1985. MONTE, C. M. G. Desnutrio: um desafio secular nutrio infantil. Jornal de pediatria. v. 76, 2000. (Suplemento, 3). MONTEIRO, C. A. Velhos e novos males da sade no Brasil: a evoluo do pas e de suas doenas. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 2000.

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GOLDENBERG, P. Repensando a desnutrio como questo social. 2. ed. So Paulo: Cortez, 1989. PEREIRA, M. G. Epidemiologia: Teoria e Prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. ROCHA, E. P. G. O que etnocentrismo? 15. ed. So Paulo: Brasiliense, 1998. ROUQUAYROL, M. Z. Epidemiologia e sade. Fortaleza: Universidade Federal de Fortaleza, 1983. SCHWARTZ, G. A. D. Direito sade: efetivao em uma perspectiva sistmica. Porto Alegre: livraria do advogado, 2001. SILVA, M. V., OMETTO, A. M. H., FURTUOSO, M. C. O., PIPITONE, M. A. P., STURION, G. L. Acesso creche e estado nutricional das crianas brasileiras: diferenas regionais, por faixa etria e classes de renda. Revista de Nutrio, Campinas, v.13, n. 3, p.193-199, 2000. TONIAL, S. R. Desnutrio e obesidade faces contraditrias na misria e na abundncia. Recife: IMIP, 2001. TRUSWELL, A. S. Family physicians and patients: is effective nutrition interaction possible? American Journal of Clinical Nutrition, USA, v. 71, n. 1, p. 6-12, jan, 2000. UGALDE, A. Ideological dimensions of community participation in Latin American Health programs. Soc. Sci. Med., Gr-Bretanha, v. 21, n. 1, 1985. VALENTE, F. L. S. Em busca de uma educao nutricional crtica. In: Fome e desnutrio: determinantes sociais. 2. ed. So Paulo: Cortez, 1989. VALLA, V. V. Sade e educao. Rio de Janeiro: DP&A, 2000. WALKER, W. A. Overview. American Journal of Clinical Nutrition, USA, v. 72, n. 3, p.865s-867s, set, 2000.

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Anexo 1 - Roteiro de questionrio com profissionais do PSF Este questionrio faz parte da monografia de concluso da Especializao em Sade Coletiva, visando como objetivo maior, possibilitar o apoio s futuras capacitaes em alimentao e nutrio do Ministrio da Sade. Compe-se por perguntas abertas e fechadas, no sendo necessria a identificao pelo nome. Nas perguntas 1, 2, 3, 4, 7 e 11, deve-se tentar marcar somente uma resposta. Para as perguntas 8 e 9 marcar quantas forem necessrias. Perfil profissional Idade: _________ Sexo: _________ Profisso: _____________________ Tempo de experincia: _________ Tempo de experincia no PSF: _______ Cidade na qual trabalha: ____________ Especializao: ___________________ Possui outros empregos? ( ) sim. Quantos outros? ______ ( ) no

1. Em uma consulta, quem toca no assunto alimentao primeiro? ( ) Voc, Profissional ( ) Paciente 2. Em geral, que tipo de aconselhamento em alimentao e nutrio dado s pessoas? ( ) alimentao saudvel em geral ( ) doena-especfica 3. Quais os maiores obstculos para se falar em alimentao e nutrio com a comunidade? ( ) falta de tempo nas consultas/ visitas ( ) conhecimento insuficiente na rea ( ) falta de confiana ( ) outros ________________________ ( ) pessoas no seguem as orientaes 4. Quais os maiores obstculos para se falar em alimentao e nutrio especificamente para a populao infantil? ( ) falta de tempo nas consultas/ visitas ( ) conhecimento insuficiente na rea ( ) falta de confiana ( ) outros ________________________ ( ) mes no seguem as orientaes 5. Na sua opinio quais os principais fatores que levam as famlias a possurem alimentos em quantidade insuficiente, de m qualidade e nem sempre acessveis na comunidade? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ________________________________________ 6. O que voc acha das aes que j foram feitas para reduzir os problemas nutricionais e alimentares na comunidade que trabalha, e o que ainda pode ser feito? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ________________________________________ 7. Segundo a Constituio Brasileira (2000), toda criana tem o direito alimentao pelo simples fato de ter nascido. O relatrio do Brasil para a Cpula Mundial de Alimentao relatou que o acesso alimentao um direito humano em si mesmo, na medida em que a alimentao constitui-se no prprio direito vida. Na sua opinio, os profissionais de sade possuem algum papel na garantia do direito alimentao? ( ) sim. Cite exemplos: ________________________________________________

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( ) no. De quem este papel? __________________________________________ 8. Marcar C para concordo e D para discordo. Como deve ser a alimentao infantil adequada? ( ) o leite materno deve ser oferecido exclusivamente at o 4 ms, complementando-se at os 2 anos com outros alimentos. ( ) a alimentao complementar deve ser inicialmente oferecida na forma de sopa aumentando-se a consistncia at chegar alimentao da famlia. ( ) a alimentao complementar deve ser oferecida criana desde o incio por colher ou copo. ( ) a criana desmamada deve receber alimentao complementar trs vezes ao dia. ( ) a alimentao complementar deve ser feita com alimentos da regio e do hbito da famlia. ( ) a criana deve ter horrios fixos para se alimentar a fim de reduzir as ansiedades dos pais evitando-se o oferecimento de alimentos a toda hora. ( ) as mulheres com pouco leite devem iniciar o oferecimento de frmula infantil a fim de promover o crescimento ascendente na curva de crescimento. ( ) o oferecimento de acar s recomendado aps o incio da alimentao complementar. ( ) todos os dias devem-se oferecer s crianas alimentos de todos os grupos seguir: cereais e farinhas; frutas; verduras e legumes; feijes; carnes, midos e ovos; leite, queijos e iogurtes; leos e gorduras. ( ) uma criana com 4 meses em aleitamento exclusivo e no percentil 97 deve ser investigada para se promover uma interveno adequada. ( ) criana com diarria persistente e aleitamento misto devem substituir por mais amamentao ao peito. ( ) criana de 4 anos apresentou desnutrio leve com o peso no percentil 10 da curva de crescimento devendo portanto ser investigado alm das doenas e da alimentao da criana, a questo das parasitoses e os aspectos scio-econmicos da famlia. 9. Quais assuntos, considerando a questo alimentar e nutricional, voc acredita ser importante se aprofundar para trabalhar melhor as demandas da comunidade que atua? ( ) Obesidade ( ) Desnutrio ( ) Dislipidemias ( ) Carncias nutricionais ( ) Diabetes e dieta ( ) Sade do idoso ( ) Gestao e lactncia ( ) Nutrio e cncer ( ) Macronutrientes (carboidrato, protena, ( ) Alimentao saudvel lipdio) ( ) Controle hormonal no metabolismo de nutrientes ( ) Micronutrientes (ferro, vitamina A, iodo,...) ( ) Interaes droga-nutrientes ( ) Sade infantil ( ) Segurana alimentar e nutricional ( ) Adolescncia ( ) Considero suficiente o conhecimento que possuo ( ) Hipertenso em nutrio ( ) Nutrio e imunidade ( ) Outro________________________ ( ) antropometria 10. E quais conhecimentos especficos da alimentao e nutrio infantil voc considera importante aprofundar? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 11. De onde obtm as informaes sobre alimentao e nutrio que transmite a seus pacientes? ( ) livros de dietas ( ) materiais especficos de alimentao e nutrio ( ) revistas de dietas ( ) aconselha-os com as informaes que possui da ( ) refere-os a profissionais nutricionistas sua vivncia pessoal ( ) outro _______________________ Obrigada pela colaborao.

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Anexo 2 Roteiro para Entrevista com Agentes Comunitrios de Sade

Identificao Nome Tempo de trabalho no PSF

1. O que voc entende por alimentao saudvel? 2. Em uma visita, quem fala primeiro sobre alimentao? 3. O que voc acha importante saber em alimentao e nutrio em geral para exercer melhor sua funo? 4. O que vocs acham importante saber em alimentao e nutrio especificamente para crianas a fim de exercer melhor sua funo? 5. Existe alguma dificuldade para se falar em alimentao e nutrio na comunidade? Qual/ quais? 6. Vocs consideram que as famlias possuem uma boa alimentao? Porque? Se no, o qu j foi feito e o que pode ser feito? 7. De onde obtm as informaes em alimentao e nutrio que transmite aos seus pacientes?

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