ISSN: 1576-2025

Textiloma intra-abdominal. Presentacin de un caso.

Ruber Luis Gallardo Arzuaga1, Rafael Naranjo Escalante1, lvaro lvarez Prez1, Yurieth Gallardo Snchez2, Andrs Lorenzo Mestril3 1 Profesor Asistente de Ciruga, 2Profesor Instructor de Medicina General Integral, 3Especialista de primer grado de Ciruga General Hospital Universitario "Celia Snchez Manduley". Manzanillo. Granma. Cuba. [Arch Cir Gen Dig, 2006 Sep 29 Cirugest]
Gallardo Arzuaga RL, Naranjo Escalante R, lvarez Prez A, Gallardo Snchez Y, Lorenzo Mestril A Textiloma intra-abdominal. Presentacin de un caso. Arch Cir Gen Dig 2006 Sep 29. Disponible en: http://www.cirugest.com/revista/2006/16/2006-09-29.htm

Resumen
Se presenta el caso de un paciente de 22 aos de edad, atendido en el Hospital Universitario "Celia Snchez Manduley" de Manzanillo, que present un textiloma intra-abdominal despus de una apendicetoma efectuada cuatro meses antes de su ingreso en otro centro asistencial. El paciente fue operado por presentar dolor abdominal recurrente. En la relaparotoma se encontr el cuerpo extrao olvidado atrapado por asas delgadas. Se realiz extraccin y reseccin de un segmento de intestino delgado con anastomosis termino-terminal. La evolucin postoperatoria fue satisfactoria.

Introduccin
Para un cirujano no resulta frecuente operar un paciente con un cuerpo extrao olvidado por error mdico varios meses despus de una laparotoma. Rara vez esto se comunica en la literatura por pudor profesional, razones legales, etc. [1][2][3] y debe ser un elemento a tener en cuenta en una evolucin trpida postoperatoria, sin embargo, un repaso de la literatura al respecto indican que el reporte cientfico de estos casos contribuye a tomar las medidas para evitarlo. El objetivo de esta comunicacin es exponer la historia de un paciente atendido en el Hospital Universitario "Celia Snchez Manduley" de Manzanillo, con un cuadro de dolor recurrente y sensacin de plenitud gstrica producida por un cuerpo extrao olvidado en la cavidad abdominal.

Presentacin del caso

Paciente de 22 aos de edad, mestizo, que acude a nuestro centro, cuatro meses despus de haber sido intervenido quirrgicamente en un hospital de otra provincia por un cuadro de apendicitis aguda. En el postoperatorio comenz con fiebre elevada y le diagnosticaron un absceso de la pared abdominal, drenado y

tratado con antibiticoterapia. Posteriormente, este cuadro cedi y fue egresado. Continu en la casa presentando dolor abdominal recurrente, que se iniciaba en la regin del hipogastrio y luego se irradiaba al resto del abdomen y ceda espontneamente con la expulsin de gases por el ano, acompaado de sensacin de plenitud gstrica, sin llegar al vmito. Al examen fsico se encontraron los siguientes datos positivos:

Mucosas hmedas e hipo-coloreadas. Panculo adiposo disminuido. Abdomen: cicatriz paramediana derecha infraumbilical (postapendicetoma). Discreta distensin simtricamente, doloroso a la palpacin de forma difusa, timpnico a la percusin y con ruidos hidroareos normales y empastamiento difuso en regin periumblical. Tacto rectal: dolor al tactar el fondo saco vesico-rectal, siendo por lo dems normal.

Se indican exmenes complementarios que aportan como datos positivos:

Hemoglobina: 10,0 g/L. Leucocitos: 12.600 / mm3. Ecografa abdominal: asas intestinales con lquido en su interior; no se aprecia lquido libre en cavidad abdominal. Radiografa simple de abdomen: patrn gaseoso dentro de limites normales; se observa un elemento alargado y en espiral sobre la proyeccin del hueso sacro y sin presencia de numerosos niveles hidroareos.

Figura 1. Obsrvese el cuerpo extrao en proyeccin del hueso sacro. (Haga clic en la imagen para verla ms grande)

Con todos estos elementos se plante el diagnstico de cuerpo extrao en cavidad abdominal. Se decidi el acto quirrgico por va laparoscpica y despus de observar el apelotamiento de asas intestinales delgadas que tcnicamente no se podan separar se decide relaparotomizar, realizndose extraccin de una compresa que parte de ella se encontraba dentro de las asas siendo necesario la reseccin del segmento de intestino delgado comprometido y anastomosis termino-terminal monoplano. Durante el postoperatorio inmediato el paciente estuvo en la Unidad de Cuidados Intensivos. Evolucion satisfactoriamente, por lo que 4 das ms tarde se le

traslada a una sala abierta y se egresa al dcimo da de la operacin sin que se presentaran complicaciones.

Discusin
El olvido de un textiloma en la cavidad abdominal continua siendo un problema, aunque se tomen todas las medidas para evitarlo [4][5]. Su presencia puede recibir diferentes denominaciones como son: algodonoide, oblitoma, gasoma, compresoma, etc.[4][7] y rara vez la literatura medica los reporta [1][2][3]. El material que puede olvidadarse con mayor frecuencia en la cavidad abdominal es la compresa de laparotoma despus de apendicectomas, histerectomas, colecistectomias, etc. Una gran parte de los casos cursan asintomticos, otros con masas abdominales, erosin de vasos sanguneos, asas intestinales con formacin de fstulas, etc. Los sntomas pueden aparecer meses o aos despus de la ciruga original, como en nuestro caso, coincidiendo con autores consultados [1][3][4][6][7][8]. Muchos son los factores citados en la literatura sobre el olvido de un material textil u de otro origen en cavidad abdominal, como son los cambios de exposicin en el campo quirrgico, que facilitan el ocultamiento del cuerpo extrao por los movimientos de las asas intestinales, cambios del personal de enfermera en el quirfano durante el acto operatorio, lo que interfiere en el monitoreo adecuado de las compresas, operaciones prolongadas etc, y en el momento de efectuar el cierre de la cavidad abdominal no est completo todo el material utilizado durante el acto operatorio y el cirujano incurre en mala prctica. El diagnstico precoz depende de la sospecha y la ayuda de los radiomarcadores de las compresas que ayudan a detectarlos en una radiografa simple de abdomen y permiten al cirujano removerlo lo antes posible para que no cree adherencias, fstulas, etc. y disminuya la morbimortalidad de la entidad

Fuente de pdf oswaldocardenas gutierrez http://www.nietoeditores.com.mx/download/especialidades_mq/2010/abriljunio2010/EMQ%202.11%20TEXTILOMA.pdf

I.- Introduccin
Los oblitos son un motivo de permanente preocupacin en todos los ambientes quirrgicos Las nefastas consecuencias reconocidas y la elevada morbimortalidad de los oblitos han generado desde siempre cuestionamientos a la responsabilidad profesional del cirujano. Quienes nos movemos cotidianamente en un ambiente quirrgico, convivimos con la factibilidad tangible de que ocurra este incidente. Situacin que por otra parte, no ha sido ajena a cirujanos experimentados, capaces y precavidos. Sin embargo para el comn de la gente, el tomar conocimiento de la existencia de un oblito y la casi segura reintervencin consecuente para solucionarlo; no deja de ser una circunstancia que siempre va a llevar implcita una actitud desaprensiva o negligente del operador, y por ende pasible de sancin y reparacin por la va judicial. No ser esta presentacin referirnos a los aspectos clnico quirrgico y mdico asistencial del paciente con un oblito. Ello ya ha sido motivo de numerosas publicaciones y presentaciones en la literatura especializada y foros acadmicos de nuestro ambiente quirrgico. Pero el hecho de asociar nuestra prctica activa de la ciruga y la funcin pericial me ha motivado a transmitir una serie de aspectos que hacen merito a cuestiones de orden mdico legal y jurdico sobre el tema Finalmente me permitir la licencia de plantear algunas interrogantes para la reflexin, y esbozare mi opinin personal en lo que hace a una formulacin tica con respecto de la actitud a asumir frente a los pacientes que lo padecen y a los colegas que lo generaron, que en cierta manera y desde el vamos tambin sufren con el oblito.

II.- Terminologa
El trmino "oblito" se utiliza para definir a todo cuerpo extrao olvidado dentro del cuerpo de un paciente, durante el curso de una intervencin quirrgica o procedimiento invasivo. Esta contingencia de la ciruga, razonablemente tan antigua como ella misma, ha sido denominada de diferentes maneras por quienes en nuestro ambiente quirrgico se han ocupado del tema. "Oblitos", "textilomas", "gasomas", "oblitomas", "oblitos quirrgicos", "cuerpos extraos"; son ejemplos de lo que surge en nuestra literatura clnico quirrgica. No obstante ello, y salvo cuestiones estrictamente puntuales, es claro el sentido genrico que todos le asignan en estos casos, a los "cuerpos extraos" de cualquier naturaleza, olvidados durante la ciruga. Con motivo de la investigacin jurisprudencial realizada para esta presentacin, hemos comprobado que esta denominacin ha trascendido el ambiente quirrgico; ya que "oblito" como tal y en la misma acepcin que los cirujanos le damos, figura en el index jurisprudencial del sistema informtico de nuestra Corte Suprema de Justicia.Actualmente el vocablo "oblito", ya est incluido en el Diccionario de la Real Academia Espaola, y definido como "Cuerpo extrao olvidado en el interior de un paciente durante una intervencin quirrgica". Ello, definitivamente transforma en castellana y acadmica su utilizacin, a la vez que nos alerta acerca de una redundancia cuando utilizamos el calificativo de "quirrgico". No obstante ello, entendiendo que esta presentacin no necesariamente va a ser objeto de exclusiva lectura por parte del ambiente mdico quirrgico, sino tambin de profesionales de otras especialidades de la medicina y/o del ambiente jurdico; a los efectos didcticos me permito la licencia de as titular este trabajo.

III.- Comentario clnico quirrgico

Previo al desarrollo de los temas objetivos de esta presentacin, no queremos dejar de hacer un breve comentario acerca de dos cuestiones quirrgicas puntuales de los oblitos, que consideramos de relevancia.a) Incidencia el temor de algunos colegas en comunicar este tipo de aspectos negativos de la prctica quirrgica y fundamentalmente la variedad clnico- evolutiva de los oblitos, con pacientes reconocidos asintomticos hace imposible que los cirujanos podamos tener una real dimensin, de nuestra incidencia personal de esta contingencia. Tambin se ha sealado la importancia de la necropsia hospitalaria en pacientes fallecidos en un postoperatorio inmediato, para la deteccin casual o clnicamente sospechada, de algn cuerpo extrao. La disminucin, en nuestro criterio inexplicable, de estas prcticas anatomopatolgicas; es sin duda un retroceso en la explicacin cientfica de numerosas cuestiones inherentes a cualquier ciruga efectuada.

Ello asimismo debemos ratificarlo, ya que la experiencia en necropsias judiciales en pacientes previamente operados; no infrecuentemente se han hallado gasas o compresas olvidadas. b) Mtodos profilcticos La preocupacin por evitar los oblitos, ha motivado desde siempre la adopcin de medidas preventivas por parte de los equipos quirrgicos. Desde los ms elementales por todos conocidos, hasta los ms sofisticados que sabemos que son falibles. Aqu simplemente queremos remarcar unos conceptos. La falibilidad de los mtodos preventivos, no obsta a que deban utilizarse. En la prctica quirrgica debe ser uno ms de los tantos responsables gestos tcticos que se deben adoptar. Desde el punto de vista judicial, los Jueces y Fiscales saben de su existencia, y su no acreditacin en la investigacin del proceso penal ha sido otro motivo de fallos adversos, como veremos en este trabajo.En este sentido, nos permitimos recomendar el documentar todas las medidas profilcticas que se adopten para evitar oblitos. En el protocolo operatorio y en el reporte de enfermera del quirfano, debemos acostumbrarnos a implementar que se consigne l o los mtodos utilizados y el balance del conteo de gasas e instrumental. Esta circunstancia puede ser un elemento positivo en el planteo defensivo de un cirujano denunciado penalmente y/o demandado civilmente. En alguna oportunidad se nos ha consultado judicialmente acerca de la obligatoriedad de la utilizacin de gasas marcadas con material radiopaco. Debimos responder que ello casi est reglamentado por parte de la autoridad sanitaria que rige en la materia (ESSALUD). Nuestra observacin nos dice que ese recurso, existe en muy pocos lugares del mbito privado de la prctica quirrgica, y en todos los casos atribuible a la inquietud personal de los propios colegas que all desarrollan la actividad.

IV.- Encuadre mdico legal

1.- Responsabilidad profesional del cirujano:Tratando de hacer una apretada sntesis de lo que es el anlisis de la responsabilidad profesional de los mdicos, que de por s ya ha sido pasible de varios tratados las "faltas" a la responsabilidad constituyen siempre ilcitos. La legislacin penal considera la definida intencin de daar por parte del autor, para reputarlo como delito doloso. En cambio, cuando el resultado daoso no ha sido deseado y es ajeno a intencionalidad por parte del sujeto activo; estaremos en presencia de un delito culposo. El Cdigo Civil en cambio, slo considera "delitos" a los dolosos, mientras que a los daos causados en forma culposa; los llama actos antijurdicos o cuasidelitos. Descartando por supuesto, una actitud dolosa por parte del cirujano que deja un oblito, cabe analizar ahora la "conducta culposa". El Cdigo Penal en sus Arts. 111 y 124, reprime en el homicidio y lesiones culposas " al que por imprudencia o negligencia, por impericia en su arte o ciencia, o por inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo, causare a otro" ese dao. Como vemos, se consideran distintas eventualidades en el obrar culposo: IMPRUDENCIA: Es una actitud en positivo, por hacer ms de lo debido o fuera de lo corriente, implicando una conducta peligrosa. Es todo exceso en la prestacin, que implique riesgo para el paciente. "Es la violacin activa de las normas de cuidado o cautela que establece la prudencia". "Imprudente es quin acta sin cordura, moderacin, discernimiento, sensatez o buen juicio" NEGLIGENCIA: Es la falta de adopcin de precauciones. En este caso la actitud se basa en un obrar en menos, carente, o en dejar de hacer. "Es negligente el que no guarda la precaucin necesaria o tiene indiferencia por el acto que realiza; el que acta con descuido u omisin de la diligencia debida. "Es la forma pasiva de la imprudencia y, por consecuencia, comprende el olvido de las precauciones impuestas por la prudencia, cuya observancia hubiere prevenido el dao"). IMPERICIA: Es tambin una actitud en menos o carencial, donde la falencia del profesional se fundamenta en la falta de conocimientos, aptitud, destreza o tcnica. "No se trata, en ste, de reprimir la incapacidad genrica del autor, sino el hecho de haber emprendido una accin para la cual el sujeto se saba incapaz (imprudencia) o se deba saber incapaz (negligencia), que son las dos formas de la culpabilidad culposa" . Tal cual en los dos casos anteriores, la

incriminacin se fundamenta en la previsibilidad del resultado daoso. Inobservancia de los reglamentos o deberes: Se configura por una actitud de indiferencia o menosprecio por las "disposiciones de carcter general dictadas por la autoridad competente en la materia de que se traten" (Art. 124 del C. Penal).La impericia en oblitos, consideramos debe ser descartada. Hasta el residente ms novato sabe que no debe dejarlos y desde el primer da se lo instruye sobre cmo prevenirlos. Una actitud imprudente, si bien factible en forma aislada; resulta poco razonable en este tipo de acontecimiento de la ciruga. La inobservancia de deberes, puede llegar a un Jefe de equipo quirrgico, por falta de control sobre sus dependientes, tal cul veremos ms adelante. El caso puntual de los oblitos, es considerado en todos los fallos judiciales que hemos recabado, como constitutivo de negligencia, dentro del esquema conductal culposo por parte del cirujano. Ello resulta sumamente acertado si tenemos en cuenta la definicin misma de lo que es la "negligencia" y asimismo si hacemos un sinceramiento reflexivo de por qu? dejamos un oblito. Vamos en ese caso a tener siempre que admitir, que nos falt hacer algo ms, para evitar que sucediera.

2.- Aspectos periciales en oblitos:

Producido el oblito y entablada la denuncia penal y/o la demanda civil, es de regla la intervencin de peritos mdicos oficiales o de oficio, para producir la prueba pericial en el expediente. En numerosas piezas judiciales hemos visto caracterizar a los oblitos como "olvidos", "omisin de cuidados", "accidentes", "negligencia", "sucesos", "errores". Es habitual en el lenguaje jurdico y mdico, que abogados, magistrados, funcionarios o peritos; se refieran a los oblitos y otros acontecimientos negativos de la ciruga, como accidentes. Nada ms alejado de la realidad, ya que "accidente", es tcnicamente todo hecho daoso y fortuito, que ocurre espontneamente, sin la intervencin de terceras personas. El oblito, siempre alguien lo dej, o la lesin de la va biliar, siempre alguien la produjo.Luego de analizar mucho este tema, he encontrado una denominacin que creo es la ms acertada para referirnos a los oblitos en nuestros informes periciales. Los consideramos y hablamos de ellos como un incidente desafortunado. Incidente, porque es realmente un "hecho inesperado que sobreviene en el decurso de un asunto y tiene con ste algn enlace". Desafortunado.

V.- Resea Jurisprudencial

Uno de los aspectos que consideramos ms importantes cuando pensamos en la elaboracin de este trabajo, fue el tratar de ilustrar a los colegas acerca del resultado final, recado en expedientes judiciales sobre oblitos. Cualquier planteo terico que nosotros podamos formular sobre este tema, por ms acertado que fuere, no dejara de ser tal y solo estara limitado a una visin mdico legal del mismo. La justicia, a travs de la ciencia del derecho, es la que finalmente define acerca de la responsabilidad penal o civil del mdico procesado o demandado. Por este motivo, hemos seleccionado prrafos trascendentes de opiniones jurdicas y fallos jurisprudenciales, ya que entendemos van a ser determinantes para que los colegas que practican la ciruga, tengan una idea clara de cul es la interpretacin que la justicia hace en los casos de oblitos.Adelantamos que del anlisis de esos fallos, surge que la gran mayora de los casos, han sido severamente juzgados por nuestros tribunales. Entendemos que la jerarqua de los daos que producen y la casi segura imposibilidad prctica de poder esgrimir una frmula defensiva exculpatoria, con respecto de la imputacin de negligencia; son los dos condicionantes de estos resultados. Tambin interpretamos que debe tener influencia en la decisin del juzgador, la "calidad" del oblito. No es lo mismo dejar la clsica gasa, que una pinza. La mayora de los fallos recabados, son del fuero Civil, donde la justicia para acreditar el presupuesto de responsabilidad, debe establecer la relacin entre hecho antijurdico, imputabilidad a ttulo de culpa, existencia de dao y el nexo de causalidad entre el obrar culposo y la consecuencia daosa; para finalmente hacer viable la accin resarcitoria. En todos los casos y a los efectos de evitar eventuales perjuicios a los litigantes, hemos considerado prudente obviar el incluir la identidad de los imputados penales, actores y demandados civiles.

1.- HECHO ANTIJURDICO: El elemento objetivo imprescindible para que nazca la responsabilidad civil, es la
antijuridicidad, es decir "la infraccin o violacin de un deber jurdico preexistente, establecido en una norma o regla de derecho, integrativa del ordenamiento jurdico" (Art. 1969 hasta el 1988 CC). Tambin se da este supuesto

siempre que "se realice u omita por culpa o negligencia cualquier hecho que ocasione a otro un dao" Corresponde al cirujano y entra en su dbito profesional verificar el retiro de todo elemento extrao del cuerpo del paciente; el "oblito" no hubiera existido -en el caso- de haberse cumplido con el elemental deber de contar el instrumental antes y despus de la operacin. Y si la conducta negligente del cirujano se prolonga durante el perodo postoperatorio, en el que no se comprob la existencia del cuerpo extrao, no se configura en tal situacin ninguna causa de exencin de responsabilidad que pueda ser razonablemente apreciada. Es deber del cirujano verificar el retiro de todo elemento extrao del cuerpo del paciente contando el instrumental antes y despus de la operacin"

2.- Imputabilidad a ttulo de culpa:Este es un tema de por s, jurdicamente muy complejo y con distintas
vertientes. Tratando de explicarlo en forma simple, existe numerosa jurisprudencia que como principio general establece que "es preciso la configuracin -y demostracin- de alguna de las formas culposas para que se origine la responsabilidad mdica. Esto es bien claro, sin no hay culpa, por ms que exista el dao; no habr responsabilidad del mdico. En el punto IV.- hemos visto los aspectos particulares de la culpa, y que en el caso de los oblitos -se reitera- ha sido considerada en forma unnime, una conducta negligente. Constituye negligencia por parte del mdico si en la causa se prob que no desarroll un comportamiento con pleno conocimiento de las cosas para prevenir las posibles consecuencias de los hechos. Es por ello que se afirma que la negligencia se da en torno del acto de eleccin, y que el negligente falla porque su voluntad no est pronta ni atenta" La negligencia es una de las formas de la culpa mdica y el olvido en retirar instrumentos o gasas en las intervenciones quirrgicas, constituye evidentemente un supuesto de negligencia" debe concluirse que existe culpa en el hecho de dejar una pinza de Kocher en el abdomen correspondiendo sealar que el oblito no hubiera existido en el caso de haberse cumplido con el elemental deber de contar el instrumental antes y despus de la operacin" quien domina el panorama general de la cavidad operada, es quien queda ejerciendo el rol de cirujano. Es en ese sentido en que su deber de cuidado ha quedado violado por su actuar que catalogo como negligente (que surge de la comparacin con un ideal de conducta atenta). En efecto, al quedar a cargo del acto de cierre, debi extremar los cuidados para evaluar que ningn elemento utilizado en la operacin quedara en el interior del cuerpo del paciente debido a que ms all del conteo que pudieran haber efectuado las auxiliares de ciruga -instrumentistas- el dominio del campo quirrgico le corresponda como mdico a cargo de la intervencin en cuestin. Encontrndose en juego la vida de un ser humano se deben extremar los controles para evitar consecuencias derivadas de la falta de observancia del cuidado objetivo." de esta forma, se evidencia en el agente un actuar que en este caso puede rotularse como negligente. Aparece en el marco de la situacin planteada una actitud omisiva, como un defecto de la atencin, y de all el olvido que a la postre genera el resultado muerte. El reproche se funda en que el incluso pudo y debi comportarse de manera distinta, y que con la debida diligencia o deber de cuidado a su cargo, pudo evitarse la consecuencia de la accin."

3. Dao:Es otro de los elementos capitales en la responsabilidad civil. Si no existe dao, no hay acto ilcito punible,
ni qu resarcir. (Art. 1969 CC). Lo sustancial para atribuir responsabilidad por los daos que incidieron en la interioridad y en la psiquis de la paciente no est en la intencin con la que actu el medico demandado, que pudo haber sido de buena fe y de acuerdo a sus convicciones, sino en la existencia de tales daos en la medida que derivaron de la culpa mdica, no como dolo sino como negligencia. Por lo tanto, acreditada la culpa mdica corresponde admitir que el dao que ello produjo a la victima que ser verificada por la perito psiclogo y siempre que se deriven del oblito sern punibles. La extirpacin de la trompa de Falopio como consecuencia del hecho de que el mdico que practic una operacin de cesrea olvid una gasa en la cavidad abdominal de la paciente, lo cual le provoc un tumor siendo necesaria una posterior intervencin, constituye de por s una disminucin para quedar embarazada, por lo tanto debe responder por los daos causados"

4.- Nexo de causalidad:Acreditados la culpa y el dao, deviene clave establecer la relacin causa-efecto entre
ambos, para hacer viable la accin resarcitoria. "En materia de responsabilidad mdica, ser igualmente necesario entonces, con arreglo a los principios generales sobre la materia, la prueba de la relacin de causalidad entre la falta o el acto profesional incriminado, y los daos y perjuicios cuya reparacin se procure Tratndose de la responsabilidad del mdico, para que proceda el resarcimiento de los perjuicios sufridos, debe

acreditarse no slo que han existido, sino que son consecuencia directa o inmediata de un obrar negligente de aquel a quien se imputa la produccin El reconocimiento de la relacin de causalidad entre el oblito de un trozo de aguja de sutura que ocurre durante la intervencin quirrgica practicada por el facultativo y el malestar psicofsico posterior de la paciente que origin la extraccin por una nueva operacin, presupone la existencia de culpa del mdico Probada la relacin de causalidad entre una operacin quirrgica y la formacin de un cuerpo extrao conteniendo una aguja de uso comn en ciruga, alojado en el campo operatorio de aquella intervencin, debe responder el profesional mdico que la llev a cabo siempre que sea corroborado con un examen anatomo patolgico que seria determinante para eximirse de responsabilidad adems la aplicacin del principio de la responsabilidad compartida que se de en el hacer jurdico medico moderno en donde el recuento de gasas es informado al cirujano, al anestesilogo y a la enfermera instrumentista que coordina y confirma el conteo de gasas que hizo antes de iniciar la ciruga que es reportado por la enfermera circulante y que es consignado en el reporte de anestesia es frecuente que estos hechos sucedan en el cambio de turno de enfermeras que tal ves por el apuro no se lleva un conteo adecuado y podra en el futuro traer consecuencias fatales y con ello responsabilidad penal al hospital y personal tcnico por no prever estos eventos ya que con el principio de confianza el hospital es el nico en evaluar la calidad de su personal Por otro lado siendo tal facultativo quin tuvo por delante el campo operatorio hasta el cierre de la herida quirrgica, y bajo sus rdenes y direccin a sus ayudantes, no cabe ninguna duda que el hecho se debe a su exclusiva falta de atencin y cuidado, mucho ms exigible estando la salud del paciente de por medio esto es lo que se crea en jurisprudencias antiguas donde era el medico el nico responsable criterio que ha cambiado gracias al tecnicismo del momento.

5.- Viabilidad de la accin resarcitoria:Acreditados debidamente todos los presupuestos mencionados en

los puntos anteriores, cabe la reparacin pecuniaria por los daos y perjuicios sufridos por el accionante. No solamente nos referimos al dao fsico secuelar incapacitante que pudiera devengar el oblito o su remocin. Se suele reclamar tambin la reparacin de daos estticos, morales y/o psquicos, y perjuicios patrimoniales por gastos o lucro cesante. Debe responder el hospital por la conducta negligente de los mdicos bajo su dependencia, que al olvidar una gasa en la cavidad abdominal de una paciente durante una operacin cesrea, provocaron un proceso inflamatorio que oblig a la posterior extirpacin de una de las trompas de Falopio de la mujer, con la consiguiente disminucin de su fertilidad .. Debe responder por las secuelas de una intervencin quirrgica el cirujano que, por negligencia o falta de las previsiones necesarias, no retira una gasa del campo operatorio, causando dolores fsicos al paciente, mxime si ello obliga a una nueva intervencin que comprueba la existencia del elemento causante del dao (Art. 1969 CC)" Es civilmente responsable el cirujano que al practicar una intervencin quirrgica para extraer un ndulo de la mama de una paciente, dej olvidado un trozo de aguja de sutura dentro de la mama operada, debindose efectuar posteriormente una nueva operacin para su extraccin

6.- Inversin de la carga probatoria:Es un principio prcticamente unnime en la Justicia, que quin
demanda el resarcimiento de un dao, tiene a su cargo el dbito de probar la existencia del mismo y la antijuridicidad en el obrar de su autor. Sin embargo, hemos encontrado fallos en casos de responsabilidad mdica en general, y por oblitos en particular; donde los juzgadores se han apartado de este principio. Han considerado que acreditada la existencia del oblito, es el cirujano quin debe demostrar que actu sin culpa, ya que la misma se presupone en esos casos. Si se tiene en cuenta que en el 80% de los casos en los que se presentan oblitos tiene como antecedente una operacin ginecolgica y que en este tipo de intervenciones se observan dificultades provenientes de diversas circunstancias (profundidad de la zona, invasin del campo operatorio por vsceras, etc.) que pueden producir desconcentracin en dicho profesional, obligan a prevenir de manera tal que el mdico principal debe adoptar medidas previas e intra operatorias que mejor permitan sortear circunstancias que aunque previsibles pueden presentarse como inevitables, entre los que se encuentra la de diagramar en el equipo quirrgico el control de

entrada y salida de gasas y de elegir el medio ms seguro que se encuentre al alcance del profesional para evitar el olvido, pues cuanto mayor es el deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas, mayor ser la obligacin que resulta de las consecuencias posibles del hecho

7.- Equipo quirrgico: No queremos dejar de hacer una especial mencin respecto de la responsabilidad del
cirujano, como "jefe" del equipo de mdicos y personal auxiliar del quirfano. El delegar ciertas actividades en sus ayudantes y colaboradores, no lo exculpa ante eventualidades judiciales. Puntualmente, el admitir por ejemplo un resultado sin faltantes, en el balance de conteo de gasas o instrumental realizado por la enfermera y/o instrumentista no le permitir derivar su responsabilidad en el caso que surja un oblito. El medico debe fiscalizar y controlar el cumplimiento de las indicaciones que imparta a su personal auxiliar y, asimismo, de que stos acten estrictamente dentro de los lmites de su autorizacin, siendo solidariamente responsables si por insuficiente o deficiente control de los actos por stos ejecutados, resultare un dao para terceras personas. Si en el caso la demanda tiene por objeto la indemnizacin de daos y perjuicios provocados por un cuerpo extrao (gasa) olvidado en la cavidad abdominal del paciente durante la intervencin quirrgica que realizara la recurrente y entre los elementos de juicio invocados para fundar la responsabilidad de la profesional interviniente se cita explcitamente que el deber del cirujano de verificar el retiro de todo elemento del cuerpo del paciente contando el instrumental antes y despus de la operacin es claro que la pretensin se refiere no solo a la obligacin personal del cirujano de efectuar esa verificacin sino que adems abarca su obligacin de controlar a todo el equipo quirrgico La falta de verificacin del retiro del cuerpo de la paciente de elementos utilizados en el acto quirrgico, que se impone como acto negligente, no alcanza solo al profesional demandado en su actividad propia de la ciruga, sino que tambin comprende, en su carcter de mdico principal, el no tener diagramado en su equipo quirrgico el control de entrada y salida de gasas (cuerpo extrao olvidado en el paciente) compromete su responsabilidad profesional por los daos causados a la paciente Cabe recordar que en el ejercicio de la medicina en equipo, el acto quirrgico es el tpico donde el director o jefe, orienta o coordina las actividades de quienes lo secundan, y lo ms probable es que el paciente slo conozca a ese facultativo jefe con quien est jurdicamente vinculado. En tal sentido se ha dicho que el mdico principal, al margen de su deber por la actividad propia, responde contractualmente por el hecho u omisiones de los componentes del equipo. Es por ello que en el caso, en que se demanda al cirujano por daos y perjuicios causados por el olvido de "gasa" en el cuerpo de un paciente, no puede interpretarse que la pretensin se agota en el obrar personal de aquel profesional como cirujano exclusivamente, sino que se extiende a su obrar como mdico principal Quien tiene a cargo la operacin, la mesa quirrgica, tiene un plus en lo que respecta al deber de cuidado, y es quien a travs de la manipulacin del campo quirrgico tiene acceso a verificar la zona operada -en este caso la cavidad abdominal- y quien fcticamente tiene la posibilidad de revisar que ningn elemento quede alojado en el interior del cuerpo del paciente. Este control, claro est, antes de efectuar la maniobra de sutura, que tambin estuvo a su cargo. Ms an todo, el personal auxiliar que se desempea en el marco de una intervencin quirrgica se encuentra bajo la direccin de quien oficia de cirujano en la operacin que se trate por lo cual habr que adjudicarse responsabilidad jurdico penal a quienes auxiliaron en tal sentido en la mesa de operaciones en la que se interviniera al enfermo.

8.- Accin rechazada: se fundamenta en no haberse podido acreditar en el expediente el dao, ni conducta
culposa por parte del cirujano. Ejemplo corresponde rechazar la accin de daos y perjuicios entablada por un paciente contra el cirujano que dej alojado un segmento de aguja en el hgado de la actora al descartarse la impericia, imprudencia o negligencia del demandado, y ante la inocuidad del referido cuerpo extrao que no produce riesgo de muerte y que tal vez intentar extraerlo condicionara gravedad

VI.- Nuestra opinin como cirujanos

Hasta aqu hemos visto un panorama estrictamente jurdico, que podramos calificar por lo menos de "desalentador", para todo mdico que deje un oblito durante una intervencin quirrgica. Ya que, acreditado en la investigacin ese

elemento objetivo, es prcticamente imposible evitar la imputacin de negligencia y la condena consecuente. Sin embargo, como sabemos que este tema tambin va a ser objeto de lectura por parte de Magistrados y Fiscales; no quise aqu dejar de vertir una opinin tcnica como cirujano, acerca de situaciones puntuales que entendemos justifican la ocurrencia de este incidente y que deberan as ser interpretadas y valoradas por quienes deben aplicar la ley, pero que seguramente desconocen el entorno de tensin lmite, que se vive dentro del quirfano en una sala de emergencias. En la ciruga reparativa de emergencias cardiovasculares o desgarros de rganos macizos por traumas de cualquier tipo, rupturas uterinas intra parto, histerectomas por coagulopatas por consumo, o en definitiva cualquier otra ciruga que en su transcurso se complique con una contingencia hemorrgica; solo sabemos quienes hacemos esta tarea, que a veces, cuatro manos resultan insuficientes para cohibir esas hemorragias. Que los colegas anestesilogos nos obligan a apurar y definir perentoriamente la solucin del problema, porque no pueden mantener compensado al enfermo. Que los recursos tcticos y tcnicos establecidos paso por paso, para las cirugas regladas; chocan contra esa realidad prctica que tenemos a la vista, que debemos y solo podemos resolver en ese instante. Que no existe manera de poder realizar conteo de gasas ni prevencin alguna en esas condiciones. Quiz merezca una consideracin especial la existencia de estas condiciones ante el olvido de una compresa o de una gasa de las tantas que se utilizaron para resolver la emergencia. Si bien desde el punto de vista tcnico admitimos que all tampoco deberan quedar oblitos, resulta una dicotoma y filosficamente no podemos aceptar, que un cirujano deba responder como negligente por dejar ese oblito, cuando salv la vida de un politraumatizado, de una parturienta o de cualquier paciente en emergencia grave. No ocurre lo mismo con las cirugas programadas de tcnica reglada y que transcurren sin ninguna complicacin agregada. Aqu s debemos admitir esta falta, y de la cual el cirujano como mxima autoridad del quirfano y responsable de su enfermo; es su exclusivo autor. Tampoco quiero dejar de comentar mi impresin, acerca de quienes por una actitud solo atribuible a necedad, minimizan y desatienden sntomas y signos de complicacin postoperatoria, sugestivos de que pudo haber ocurrido ste u otro incidente. La terquedad en no admitir que pudimos cometer un error, suele implicar en esos casos el intil dispendio de horas valiosas en la resolucin final del problema; con el consabido aumento de morbimortalidad para el enfermo ello profesionalmente, lo consideramos mucho ms grave que haber dejado el oblito o el haber cometido cualquier otro error intraoperatorio.VII.- Aspectos ticosOcurrido este incidente, se plantean importantes cuestiones ticas por analizar, ya sea de parte del cirujano que lo produjo para con su paciente, o por parte de otro cirujano que lo resolvi, para con el enfermo y su colega. La actitud del mdico que deja un oblito y se lo confiesa a su propio enfermo, antes o despus de resolvrselo; es verdaderamente encomiable. Si bien podra tambin calificarse como imitable, adelantamos nuestro pensamiento en el sentido que ante un oblito resuelto, quienes sostienen que no se debe revelar la verdad al paciente ni a su familia; no mereceran cuestionamiento tico alguno. Puede un cdigo de tica marcarnos que debemos decirle la verdad al paciente, cuando resolvemos un oblito que dej otro colega, y generarle a ste un seguro cuestionamiento judicial? Se puede por otro lado, censurar la actitud del cirujano que luego de resolver un oblito que dej otro, lo consigna en el protocolo operatorio y le dice la verdad al enfermo y a su familia? Existe una frmula de equilibrio tico en estos casos? Puede existir para el cirujano una nica conducta tica, cuando existen intereses o valores contrapuestos entre paciente y colega entre paciente y uno mismo? Cul debe ser la prioridad? Puede establecerla un cdigo de tica? Todos estos interrogantes, entendemos pueden tener diversas respuestas, o vertientes de opinin. Tan es as, que cuanto abordamos este punto coincidimos en que ninguna de ellas puede reputarse como invlida, incorrecta o antitica. Pensamos en comn tambin, que la tica en ciruga o en la prctica mdica, no puede ser divorciada de la tica de vida. Creemos que es la misma cosa y que un cirujano se maneja en el quirfano y con sus enfermos, como lo hace en su vida cotidiana de relacin; con principios tico morales que adquiri en el seno de su hogar, que afianz en base de pautas educativas, culturales y/o religiosas, y que el decurso de la vida y sus propias convicciones; har que

los practique o no. Cualquiera sea la severidad de las normas ticas establecidas, es la formacin cultural y profesional del cirujano y sus convicciones lo que facilita la perfeccin tica de sus decisiones. No puede esperarse una conducta tica profesional cuando ella no es respetada en la vida diaria. Este gran tema, sin que necesariamente haya sido planteado como tal, espontneamente surgi en la discusin del relato de una historia clnica ma que en discusin acadmica preoperatoria se barajo la posibilidad de que un paciente post operado 3 aos antes tenia un cuerpo extrao (gasoma) pero lo mas importante es lo que se consigna en el protocolo anestsico en el rubro de recuento de gasas si dice que estn completas a merito de la responsabilidad compartida se eximiria al cirujano y se debera esperar como acto final el informe anatomo patolgico antes de emitir una informacin temeraria que si podra llevar a la esfera penal al medico que verti esa opinin sin tener el informe final algunos acadmicos han vertido su opinin en el sentido de que ante un oblito propio o de otro colega, se debe "disfrazar" la realidad frente al paciente. Nosotros, como cirujanos, compartimos y hacemos nuestra esa filosofa de pensamiento, siempre y cuando no exista un riesgo real de vida en el enfermo, o alguna otra circunstancia que pueda comprometernos a nosotros mismos. Estos casos deben ser analizados puntualmente y dentro del contexto en que se nos presenten A quienes sostienen que por un deber legal y tico, deben consignar la realidad del hecho en la historia clnica y comunicrsela al enfermo; les asiste la razn. Sin embargo En ciruga muchas veces, lo moral y lo legal pueden enfrentarse los argumentos o justificaciones jurdicas, pueden ser neutralizados por criterios ticos de conciencia no siempre coincide lo lcito civil y lo lcito moral. No es lcito pensar que lo que las leyes civiles permiten o no castigan, es tambin siempre lcito segn la ley moral. Finalmente, transcribe una cita del escritor sovitico Solzjenitsin: "una sociedad sin normas legales es algo terrible, pero una sociedad sin otro parmetro que el legal, tampoco es digna del hombre". Las normas ticas planteadas en forma de "cdigos" o "protocolos", "no deben dirigir ni sugerir, deben crear inquietudes y formular preguntas" cuando lo que nos dicte nuestro propio cdigo moral, supere las disposiciones de alguna norma del derecho, debe prevalecer el primero y por supuesto se debe asumir la responsabilidad legal, si ese fuere el caso; pero con la tranquilidad espiritual de no haber traicionado nuestra conviccin moral, tica o religiosa. La conducta profesional, que es conducta moral y casustica, no tiene por qu someterse a ley ni reglamento ni cdigo. Es privativa del alma. La conducta la inspira cada caso y la resuelve, si el profesional es digno de serlo, su propia conciencia y nada ms.

VIII.- Conclusiones
Los oblitos generan responsabilidad profesional del cirujano tanto para la Justicia Penal como para la Civil. Les e trascripto doctrina y fallos jurisprudenciales, donde en forma unnime y dentro del esquema conductual culposo antiguo y moderno adecuado a nuestra realidad y se ha considerado como negligente la actitud del mdico que deja un oblito pero tiene que estar relacionado con la causalidad, antujuricidad, tipicidad y que sea doloso. Como cirujanos, entendemos que en algunas situaciones puntuales de emergencia quirrgica, este incidente debera justificarse como un error inculpable, por parte de la Justicia.-Las medidas profilcticas de los oblitos, no obstante su falibilidad, deben adoptarse siempre. Asimismo sugerimos normatizar que dicha circunstancia sea protocolizada en la historia clnica; ya que puede ser positivamente valorada en la estrategia defensiva, ante un reclamo judicial futuro. Desde el punto de vista tico, ante un oblito propio o de otro colega, consideramos que la actitud del cirujano slo puede ser individual, generada por el dictado de su propia conciencia y producto de los preceptos de su estructura tico moral; sin que esa actitud -sea cual fuere- merezca el cuestionamiento de otros cirujanos que no compartan ese pensamiento, ni de "cdigo" o "protocolo" tico alguno. Para finalizar quiero decirles a ustedes colegas que un oblito es un problema medico legal grave por las consecuencias futuras del paciente que podra llevarlo a la muerte pero para que sea culpable debe necesariamente existir el nexo de causalidad y demostrarse que por el oblito se haya producido el deceso caso contrario se puede conseguir la eximencia en la responsabilidad por eso el acto quirrgico reglado debe exigir NO el cambio de personajes en sala de operaciones durante un acto quirrgico y es en esos momentos donde han ocurrido los

mayores desastres quirrgicos y es responsabilidad del hospital el de tener enfermeras y tcnicos calificados y no improvisados a veces por ganarse horas extras podran contribuir a el aumento de estos desastres quirrgicos que no hacen solo daar la imagen de nuestros mdicos y nuestro hospital. Este capitulo se lo dedico a mi eterno amigo y maestro Dr: Juan Velarde Delgado cirujano del Hospital De Emergencias Grau de Per medico justo, noble e imparcial que muchos debiramos imitar

http://lincolnmaylleantaurco.blogspot.com/2007/07/prximo-tema-oblitomas-anlisis-mdico.html

fuente pdf oblitoma intestinal y extraintestinal dr Duron http://www.bvs.hn/RMH75/pdf/1967/pdf/Vol35-1-1967-2.pdf fuente textiloma en el olvido: http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2007/bc071g.pdf

Resumen Los cuerpos extraos en abdomen constituyen un grupode pseudotumores que corresponden a material no absorbible que, a diferencia de otros, no cumple ningn efecto teraputico. Constituyen una complicacin de un procedimiento quirrgico o una nueva patologa para el paciente, que obedece a un suceso iatrognico de gran morbimortalidad y causan dificultades diagnsticas, sobrecostos y posibles problemas mdico-legales. Con el advenimiento de la ciruga por laparoscopia (ciruga mnimamente invasiva), su incidencia ha descendido en forma importante. z Se presenta un reporte de 6 casos cuyos curso clnico, complicaciones, estudios diagnsticos y tratamiento describen ampliamente las caractersticas de esta patologa. Introduccin Los cuerpos extraos en abdomen, llamados en la antigedad corpus alienumintraabdominal y conocidos tambin como textilomas, compresomas, gasomas, oblitomas u oblitos (utilizado por Masciotra en Argentina en 1941), constituyen un grupo de pseudotumores causados por material quirrgico no absorbible sin ningn efecto teraputico. Su olvido en un procedimiento quirrgico origina una complicacin o, quizs, una nueva patologa para el paciente, poco frecuente y no diagnosticada oportunamente, ya que obedece a un suceso iatrognico que causa gran morbimortalidad, dificultades diagnsticas, sobrecostos y posibles problemas mdico-legales (1-6). Con el uso incrementado de la ciruga por laparoscopia (mnimamente invasiva), la incidencia de este tipo de elementos ha disminuido en forma muy importante (7). Reporte de casos Se presenta el reporte de casos de seis pacientes observados en un perodo de 10 aos en una institucin de Bogot. Se obtuvo una incidencia de 0,1 por 1.000 casos, cinco de ellos de sexo femenino y con un rango de edad entre 20 y 50 aos. Se present con mayor frecuencia en ciruga gineco-obsttrica. Cuatro de los seis casos correspondan a cirugas realizadas de urgencia (66,7%). Casos 1 a 4: en cuatro pacientes de sexo femenino,cuyo sntoma cardinal fue el dolor abdominal persistente, con antecedentes de ciruga gineco-obsttrica (2 cesreas, 1 histerectoma de urgencias y 1 histerectoma electiva) y luego de la realizacin de estudios

paraclnicos, se sospech la presencia de un cuerpo extrao, por lo cual fueron llevadas a ciruga, en la que se encontraron compresomas encapsulados. La evolucin posoperatoria fue satisfactoria. Caso 5: se trata de un paciente de sexo masculino a quien se le practic laparotoma por presentar una herida en el abdomen por proyectil de arma de fuego, quien requiri, entre otros procedimientos, suturas vasculares (vena cava inferior y ligadura de la arteria gastroduodenal). Tena el antecedente de una pancreatoduodenectoma por trauma aos atrs. En las primeras 24 horas posoperatorias present estado de choque y requiri nueva intervencin, en la cual se encontr una compresa olvidada. El paciente evolucion satisfactoriamente. Caso 6: se trata de una paciente de sexo femeninode 50 aos de edad, que presentaba dolor abdominalconstante, de 20 das de evolucin asociado a episodios emticos (de contenido alimentario), melenas, palidez mucocutnea, sensacin de llenura y fiebre (40C). Tena como antecedente una colecistectoma realizada por laparotoma supraumbilical 8 meses antes. Adems de los exmenes paraclnicos, se le practicaron, en su orden: tomografa y ecografa abdominales, endoscopia digestiva alta y, finalmente, (por inters acadmico) un estudio radiolgico simple de abdomen. En la ecografa hepato-biliar se encontraron cambios posoperatorios de colecistectoma. La tomografa axial computadorizada con contraste fue reportada como normal, con vescula y vas biliares sin alteraciones (contrario al antecedente de colecistectoma) (figura 1).

FIGURA 1 A, B, C Y D. Tomografa de abdomen con contraste, con evidencia de masa a nivel del hgado con pared bien definida, contornos ntidos, niveles hidroareos, espongiforme y

signos de inflamacin perifrica. En la figura 1d se observa una imagen aumentada de intensidad que corresponde a material radiopaco.

http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/Cirugia242009/Cuerposextra%C3%B1osenabdome n.htm