TRASTORNOS DEL LENGUAJE

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UNIDAD DIDCTICA 3

Trastornos especficos del lenguaje. Disfasias

1. OBJETIVOS
Los objetivos de la presente unidad didctica son los siguientes: Establecer el diagnstico diferencial entre retardos del lenguaje y trastornos especficos. Conocer las principales clasificaciones sobre trastornos especficos del lenguaje. Aprender los aportes neurolgicos sobre el tema. Planificar las intervenciones teraputicas segn cada subgrupo de diagnstico.

2. TRASTORNOS ESPECFICOS DEL LENGUAJE. DISFASIAS

Definimos el trastorno especfico del lenguaje como una serie de conductas lingsticas desviantes anmalas, peculiares, de carcter permanente y que presentan gran resistencia a la reeducacin. Cuando se consulta la bibliografa, nos impactan lo numerosos trminos que encontramos, tales como afasia congnita, audiomudez, sordera verbal congnita, disfasia de desarrollo, etc., que configuran una verdadera querella terminolgica dependiendo de las escuelas y de las disciplinas que las utilizan. El trmino trastorno especfico del lenguaje (SLI Specific Language Impairment) fue acuado en el intento de unificar criterios taxonmicos frente al tan extendido uso del trmino disfasia infantil. No menos conflictivas son las definiciones, sobre todo las efectuadas por exclusin, donde el trastorno especfico del lenguaje es definido como el fracaso normal del lenguaje que no puede explicarse en trminos de deficiencia mental, deficiencia fsica, deficiencia auditiva, trastorno emocional o privacin ambiental (Bustos, 2001).

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2.1. DEFINICIONES Las definiciones establecidas por los diferentes autores son las siguientes: Por exclusin (Bishop, 1992) de: Dficit mental, lesin cerebral, autismo, trastorno de personalidad severo, sordera profunda, deprivacin ambiental. Por evolucin: Desfase de 3-4 aos, carcter duradero, resistencia a la reeducacin. Por especificidad SLI (Leonard): Carcter desviante, dficits especficos en uno, dos o ms mdulos del lenguaje. Concepcin interactiva: Dficits primarios. Dficits secundarios. 2.2. TRASTORNO ESPECFICO DEL LENGUAJE El trastorno especfico del lenguaje est considerado como el fracaso del desarrollo normal del lenguaje que no puede explicarse en trminos de: Deficiencia mental, deficiencia fsica, deficiencia auditiva, trastorno emocional, depuracin ambiental. Su pronstico es negativo (ms complicado an que en las afasias infantiles), y en l aparece una gran resistencia a la reeducacin y rehabilitacin. Para algunos autores, la diferencia entre los TEL y las disfasias radicara en que los primeros no presentaran lesin cerebral mientras que los segundos s. Para otros autores, son trminos equivalentes.

3. ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS ESPECFICOS DEL LENGUAJE

Partiendo de autores como J. Narbona podramos clasificar la etiopatogenia de los TDEL de la siguiente manera: Hipoxia-anoxias. Hipotensin neonatal por causas atotxicas. Anormalidad en le desarrollo cerebral.

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Malformaciones congnitas, isquemias focales, displasia focalizada en la corteza cerebral. Mayor tamao del hemisferio derecho, disfuncin cerebelosa, cisura de Silvio estrecha, menor grosor del cuerpo calloso, otopatas tempranas. Disfuncin en las reas primarias auditivas, anormalidad del tamao del lbulo frontal, mayor tamao del lbulo parietal derecho, lesiones corticales perisilvianas, diferencia de longitud, anchura y superficie del plano temporal, diferencia en la citoarquitecura de la corteza perisilviana, hipoperfusin bilateral y unilateral (PETSCAN), hipoperfusin en el hemisferio derecho zona premotora frontal, alteraciones macro y micro moleculares. (Mielinizacin, ordenacin de fusiones atpicas, organizacin atpica, Cohen y Galaburda). Causas genticas: Se da entre familias ligadas al cromosoma X (sndrome de FRAGIL X brazo largo locus Q27). Se da en estudios longitudinales familiares no detectables an cromosmicamente. Causas metablicas y hormonales: Hiperfuncin de testosterona, hiperplasia suprarrenal. Anomalas paroxsticas unilaterales y bilaterales detectables en EEG en casos que no haban presentado crisis epilpticas (Narbona). Dficit en el procesamiento temporal (Tallal y Jenkins). Retardo de milisegundos en tareas verbales, no verbales y motrices. Factores ambientales: Desnutricin, premadurez, interaccin negativa, ambiente poco estimulante (Bustos, 2001).

4. CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE LAS DISFASIAS

Existen dos criterios importantes a la hora de clasificar las disfasias: Criterio neuropsicolgico: Determinado por las patologas del input y del output del lenguaje. Las reas corticales anteriores procesaran la fonologa y la sintaxis y las reas corticales posteriores decodificaran. Criterio psicolingstico.

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5. AUTORES IMPORTANTES EN DISFASIA

Los autores ms destacados en la investigacin de la disfasia son los siguientes: Cohen, Kemper, Chahsen, Galaburda, Nadel, Tomblin, Lou, Rapin y Alien, Hut, Damasio, Leonard, Purves, Gopnik y Tallal. La disfasia es descrita evolutivamente con un desfase evolutivo en la aparicin del lenguaje de 3-4 aos. El amplio espectro de la clnica que presentan los nios disfsicos llev a muchos autores a formular diversas clasificaciones. Haremos referencia a la clasificacin efectuada por las doctoras Isabel Rapin y Doris Allen en 1983 y que constituye un punto referencial continuo hasta el momento. Proponen seis grupos donde observaremos bsicamente problemas en el input lingstico, en la recuperacin lxica, en la formulacin fonolgica y sintctica, y en el nivel pragmtico expresivo. Estos grupos son los siguientes: Agnosia verbal auditiva. Dispraxia verbal. Dficit de programacin fonolgica. Dficit fonolgico-sintctico. Dficit semntico-pragmtico. Dficit semntico-pragmtico. Destaca la predominancia de trastornos en los mdulos de fonologa y sintaxis y de recuperacin lxica. En este captulo haremos referencia a la intervencin de estos dficits predominantes en un nivel estadstico y de probabilidades clnicas (Bustos, 2001).

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6. CLASIFICACIN DE LAS DISFASIAS

Para establecer una clasificacin de las disfasias, seguiremos la clasificacin establecida por Rapin y Allen (1983). Segn estos autores, existen las siguientes disfasias: Agnosia verbal auditiva: Aunque puede comunicarse con gestos naturales, el sujeto no entiende el lenguaje. Su expresin es nula o casi nula, incluso en casos de repeticin: es un cuadro asimilable a los descritos bajo las denominaciones de afasia congnita mixta o sordera verbal. Dispraxia verbal: El sujeto presenta una comprensin normal, o casi normal, pero con enormes dificultades en la organizacin articulatoria de los fonemas y de las palabras. Afecta tambin a la prosodia. Los enunciados se limitan a una o dos palabras, difcilmente inteligibles. Apenas mejoran en tareas de repeticin. En su lmite extremo, el sujeto es completamente mudo: en ese caso sera asimilable a los cuadros de afasia congnita expresiva o audio-mudez disprxica. Dficit de programacin fonolgica: Como en el caso anterior, la comprensin es relativamente normal, pero, en este caso, existe una cierta fluidez de produccin, aunque con muy poca claridad, lo que hace casi ininteligible a estos nios. Es notable la mejora de calidad articulatoria en tareas de repeticin de elementos aislados (slabas, palabras cortas) que no se observa cuando se trata de palabras largas o frases. Dficit fonolgico-sintctico: Corresponde al cuadro clsicamente descrito como disfasia. Estos sujetos tienen una mejor comprensin que expresin, pero les cuesta entender cuando el enunciado es largo, cuando incluye estructuras complejas, resulta ambiguo, se presenta descontextualizado o, simplemente, se emite con rapidez. En expresin, destacan sus dificultades de articulacin, de fluidez y, sobre todo, de aprendizaje y uso de nexos y marcadores morfolgicos. En algunos casos, la propia formacin secuencial de los enunciados resulta laboriosa.

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Dficit lxico-sintctico: Dentro del retraso, van superando sus alteraciones de pronunciacin, pero presentan grandes dificultades de evocacin y estabilidad del lxico. La comprensin de palabras sueltas puede ser normal, o casi normal, pero no as la de frases. Se registra una abundancia de muletillas, interrupciones, parafasias, perfrasis y reformulaciones, dentro de una gran dificultad para mantener el orden secuencial y utilizar correctamente los marcadores morfolgicos cuando tienen que expresar enunciados ms complejos que los simples dilogos cotidianos. Dficit semntico-pragmtico: En este caso, el sujeto puede presentar un desarrollo inicial del lenguaje dentro de lmites relativamente normales y carece de problemas importantes de habla. Sus enunciados tambin pueden aparecer bien estructurados. Sin embargo, sufre grandes dificultades de comprensin, y puede llegar al caso de que su nivel expresivo sea superior al comprensivo. Sobre todo, destaca la falta de adaptacin de su lenguaje al entorno interactivo: los ajustes pragmticos a la situacin o al interlocutor son deficientes, la coherencia temtica es inestable, y puede existir ecolalia o perseveraciones.

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Figura 15 - Trastornos especficos del lenguaje (TEDL). Disfasias (Bustos, 2001).

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7. CLASIFICACIN SEMIOLGICA DE LOS TRASTORNOS ESPECFICOS DEL LENGUAJE (SEGN ZUCHMAN Y COLS, 1991)
La siguiente clasificacin puede encontrarse en El lenguaje del nio de Narbona y ChevrieMuller (2001). 7.1. TRASTORNOS DE LA VERTIENTE EXPRESIVA Los llamados trastornos de la vertiente expresiva son los siguientes: Dispraxia verbal: Incapacidad masiva de fluencia. Articulacin muy afectada, incluso ausencia completa de habla. Comprensin normal o muy prxima a lo normal. Trastorno de la programacin fonolgica: Habla fluente, pero de forma difcilmente inteligible. Comprensin normal o casi normal. 7.2. TRASTORNOS QUE AFECTAN LA COMPRENSIN Y LA EXPRESIN Los trastornos que afectan la comprensin y la expresin son los siguientes: Dficit mixto receptivo-expresivo o trastorno fonolgico-sintctico: Fluidez verbal perturbada. Articulacin del habla alterada. Expresin limitada. Sintaxis deficiente, frases cortas, omisin de palabras funcionales, agramatismo. Comprensin deficiente en grados diversos, en menor medida que la expresin.

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Agnosia auditivo-verbal o sordera verbal: Comprensin del lenguaje oral severamente afectada, incluso ausente. Expresin limitada a cortas frases o palabras nicas, o totalmente ausente. Articulacin alterada. Fluidez verbal perturbada. 7.3. TRASTORNOS DEL PROCESO CENTRAL DE TRATAMIENTO Y DE LA FORMULACIN Los trastornos del proceso central de tratamiento y de la formulacin son los siguientes: Dficit semntico-pragmtico: Habla fluente, a menudo logorreica. Articulacin normal. Estructura gramatical de las frases, normal. Modos de conversacin aberrantes. Comprensin deficiente de los enunciados complejos (preguntas abiertas). Dficit lxico-semntico: Habla fluente, con ocasional pseudo-trastorno por dificultad de evocacin. Articulacin normal. Jerga fluente (en el nio pequeo). Sintaxis inmadura, dificultad para formulaciones complejas. Deficiente comprensin de enunciados complejos (preguntas abiertas).

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Figura 16 - Descripcin nosolgica de la disfasia segn criterio neurolgico (Dr. Joan Deus Yela).

8. DISFASIAS DE DESARROLLO. CARACTERSTICAS ACTUALES

Los estudios mdicos describen la comorbilidad de varios cuadros clnicos y trastornos especficos. Se observa la presencie de: Displasias corticales. Hipoxias, anoxias, hipotensin neonatal, causas heterotxicas, exposicin txica. Anormalidad en el desarrollo cerebral. Malformaciones congnitas. Isquemias focales. Otopatas tempranas. Asimetra cerebral normal invertida. Anormal simetra de los hemisferios. Cisura de Silvio estrecha.

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Menor grosor del cuerpo calloso. Disfuncin en las reas primarias auditivas (falso sordo e indiscriminacin tonal). Anormalidad en el tamao del lbulo frontal. Mayor tamao en el lbulo parietal derecho. A travs de la R. magntica funcional se observa en el HD una actividad disminuida en la zona promotora frontal. En la actividad metablica cerebral: Patrn de flujo sanguneo anormal con hipoperfusin bilateral en regiones corticales del lenguaje. Hipometabolismo. Genticas. Se da entre familias (10%) ligada al cromosoma X y al gen dominante.

9. ALTERACIONES MACRO Y MICRO MOLECULAR

En las exploraciones post-mortem se observan alteraciones macro y micro moleculares. Estas alteraciones podran ser anormalidades adquiridas durante la fase neuronal de la matriz germinal, que produciran patrones de desarrollo y conexiones anormales, principalmente en la etapa media de la gestacin, cuando se produce la migracin en regiones relacionas con el lenguaje. Diferencias en: Mielinizacin. Ordenacin. Fusiones atpicas. Organizacin atpica.
(Cohen y Galaburda)

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10. DISFASIA: APORTES NEUROLGICOS

Algunos estudios neurolgicos sobre disfasia arrojan los siguientes datos: Asimetra hemisfrica en las zonas: parieto-occipitales, y parieto-temporales. Sobredesarrollo del hemisferio derecho (Johnson y Cohen): Explicara los dficits para tratar informacin secuenciada. Predisposicin masculina y hereditaria. Hiptesis de disfuncin bilateral que reduce la plasticidad de modificacin y suplantacin de funciones. La tcnica PET-SCAN detecta hipoperfusin (disminucin del metabolismo cerebral) (Lou y colaboradores): En regiones perisilvianas (anterior y posterior). Corresponde a la disfasia fonolgica-sintctica. En lbulo frontal y regin perisilviana anterior, corresponde a dispraxia verbal. En circunvolucin frontal de hemisferio izquierdo, corresponde a disfasia expresiva. En regin tmporo-parietal izquierda y lbulo frontal derecho (medio y superior), corresponde a disfasia expresiva y receptiva (mixta).

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Figura 17 - Diagrama de la corteza cerebral que muestra reas y lbulos principales.

Figura 18 - Secuencia de la maduracin cortical (Whitaker, 1976).

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11. EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS ESPECFICOS DEL LENGUAJE Y LAS DISFASIAS (DEUS, 1992)
La evaluacin de los trastornos especficos del lenguaje y las disfasias segn Joan Deus es el siguiente: Nivel intelectual. (Raven-escalas de Weschier...). Lenguaje completo. Muy tiles resultan los criterios que se siguen en la exploracin de afasias y las pruebas correspondientes. ITPA Figura compleja de Rey. Praxias en general. Audicin y sus habilidades. Span a corto plazo. Span a largo plazo. Atencin en todos sus niveles. Importante visual y auditiva. Capacidad de aprendizaje verbal y visual. Pruebas complementarias de neuroimagen.

12. INTERVENCIN LOGOPDICA EN LAS DISFASIAS

La intervencin logopdica en las disfasias se efecta en los siguientes mdulos. 12.1. MDULO FONOLGICO Se utiliza una metodologa igual o similar a la utilizada en los retardos simples y moderados aunque con mayor variedad de estmulos y mayor duracin temporal de la misma. La diferencia metodolgica utilizada en los retardos y trastornos difiere en: El tiempo dedicado para cada nocin. El nmero de apoyos-codificadores.

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Las revisiones peridicas. A mayor patologa, ms riesgo de recidiva y de no integracin en el procesamiento. El tiempo de latencia en los trastornos es mucho mayor debido a su dficit primario. Aparicin de alternancia entre tiempos de uso de codificadores y ausencia de los mismos. En los nios con retardo, el abandono posterior de las ayudas ser ms rpido y definitivo. Sin embargo veremos que, para el lenguaje escrito, estos elementos les sern, en algunos casos, imprescindibles (Bustos, 2001). 12.2. MDULO DE LA MORFOSINTAXIS La fonologa y la morfosintaxis funcionan modularmente, por lo que se establece la necesidad de trabajar la forma especficamente. La morfosintaxis presenta diferentes caractersticas en los retardos y en los TEDL. En los primeros, se desarrolla la gramtica de forma escasa, con estructuras muy primarias desde el punto de vista evolutivo. En los TEDL, las mismas son desviantes, y presentan anomalas tanto en la seleccin de los marcadores (morfologa), como en el orden y concordancia de los elementos de la sintaxis. El terapeuta debe tener presente tres aspectos: El mapa morfosintctico del nio evaluado. El mapa morfosintctico del desarrollo evolutivo medio. La seleccin de los pasos ms simples para realizar una graduacin satisfactoria y operativa. La seleccin del tipo de lenguaje a usar, (coloquial, descriptivo o narrativo). La sistematizacin es fundamental para el buen xito teraputico.

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Figura 19 - Recuperacin y estimulacin de las reglas combinatorias del lenguaje (Bustos, 2001).

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La Dra. Tallal y colaboradores atribuyen a los trastornos de discriminacin auditiva antes mencionados, la interferencia en la recepcin y comprensin de los mensajes. Sus trabajos en estimulacin perceptiva en los que retrasa y aumenta el tiempo de exposicin auditiva del sonido en cuestin (achatamiento del mismo en forma digital) estn ofreciendo mejoras relativamente estables en los campos fonolgicos y semnticos. Volvemos sobre el concepto modular de la morfosintaxis, independiente en su procesamiento, de la cognicin y comprensin. Esto justificara un nivel semntico bueno o aceptable con respecto a las roturas de concordancia y a los marcadores errneos en la organizacin de la palabra. En la experiencia con estos nios, puedo indicar que llega a sorprender una disfuncin selectivamente ms marcada para algn elemento morfolgico o sintctico que se presente con mayor resistencia que los dems. Tallal y Leonard justifican la posible dificultad discriminativa para esos marcadores resistente. En el retardo, la morfosintaxis suele evolucionar de la mano de la fonologa, mientras que, en los TEDL, las anomalas persisten ms all de esta posible evolucin.

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Figura 20 - Mtodos y tcnicas que facilitan la morfosintaxis (Bustos, 2001).

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La severidad y el grado de disfuncin marcarn la necesidad de las estrategias que se describen a continuacin: Desarrollo de la metamorfosintaxis (conciencia de su produccin). Enlentecimiento del modelo de produccin que el terapeuta aporta al nio y l mismo debe enlentecer a su vez la produccin. Ayuda al proceso de feedback, de discriminacin, de secuenciacin e integracin, de autocontrol y autocorreccin. Uso de gestos indicativos (ej: t, yo, el). Apoyo figurativo variado: objetos, fotos, fotos y dibujos de escenas simples y complejas. Tcnica de priming de repeticin (capacidad de memorizar, imitar e integrar automticamente en forma inmediata la exposicin del modelo). Sistema de claves, pictogramas e ideogramas. Representacin horizontal mediante una lnea del tiempo de ordenacin de izquierda a derecha del eje sintagmtico de la frase. La secuenciacin temporal perceptivo-auditiva se simboliza y se codifica a nivel espacial. A nivel vertical, movilizar y dinamizar los ejes paradigmticos (nombre, verbos, complementos...). Posibilidad de crear sintagmas relativamente nuevos bajo una misma estructura organizativa. Esto favorecer la generalizacin. Uso del color como codificador. Uso, si es posible, del sistema grfico convencional y no convencional. Trabajar la combinatoria y la concordancia con las siguientes pautas: Dar un modelo. Producir un batido o mezcla de elementos. Proceder a la correccin y verbalizacin (metalingstica). Restablecer la correspondencia de los elementos en forma adecuada.

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Uso de tarjetas y frases indicadoras guas (cundo?, dnde?, quin?, para qu?, cmo?, qu?). Favorecen la coherencia del orden discursivo y el desarrollo del lenguaje narrativo que llevarn hacia funciones de informacin ms elaborada. Uso del ritmo musical (tapping). Con esta estrategia buscamos el uso y apoyo del hemisferio derecho, que es el responsable de la captacin musical, global y holstica. Aconsejo la adaptacin de la terapia de entonacin meldica de Helm-Estabrooks y Albert (1991), que se sintetiza en siete pasos: Tarareo con marcaje rtmico (palmadas-tapping). Canto al unsono con ritmo. Canto al unsono con decrecimiento (el terapeuta deja de cantar, el paciente contina solo secuencia interior). Hablar cantando (Sprechgesang). Repeticin inmediata. Repeticin retrasada en diferido (el paciente retrocede al comienzo de la frase). Backup. Respuesta a una pregunta estmulo (con retroceso y sin l). El desarrollo del ritmo y expresin corporal, previa y / o simultneamente ser un recurso muy rico para el terapeuta. Este desarrollo debe seguir un orden estratificado. Para la facilitacin de la morfosintaxis, se debe tener en cuenta lo siguiente: Partir de lo motivacional. Partir del intento y tanteo de produccin del nio (contenido y forma). Dar importancia al verbo, ajustando el lxico, las estructuras morfosintcticas, las expansiones, el pasaje de la frase a formas negativas, afirmativas e interrogativas. Trabajar por contrastes de conceptos mediante soportes para favorecer la memoria imitativa y la repeticin.

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Cuidar la coherencia del discurso, la intencionalidad comunicativa y la informacin: Puntualmente en el eje sintagmtico y sus secuencias Globalmente, con los referentes espaciales y temporales, y las causas, consecuencias y orden lgico. No presionar ni infundir velocidad ya que es un factor importante de empeoramiento y que desemboca en reformulaciones, parafasias, anomias y produccin de neologismos. Evaluar si el dficit puntual se debe al contenido o a la forma. Insistir en la interaccin de los padres para con el nio.

13. PROCESAMIENTO Y RECUPERACIN DEL LXICO

Nombrar un objeto es un proceso de seleccin de la palabra precisa entre varias alternativa, que deben inhibir las irrelevantes. As definen Feldman y Fanjul el proceso de recuperacin lexical. Los TEDL suelen presentar trastornos o disnomias en esta capacidad automtica de adecuarse semnticamente al discurso. Los estudios no nos aclaran cmo es que accedemos al lxico. Los indicadores nos marcan que es a travs de los campos semnticos, los paradigmas y la fonologa. Ya hemos comentado la manifestacin clnica de las disnomias. Si uno de los problemas es la recuperacin, no menos importantes y conflictivos son la integracin y el procesamiento de las nuevas palabras. Veamos los tipos de facilitacin que el terapeuta puede brindar. 13.1. TIPOS DE FACILITACIONES MULTIMODALES PARA LA RECUPERACIN LXICA, LA INTEGRACIN Y LA GENERALIZACIN Para llevar a cabo la tarea de recuperacin lxica, existen varios tipos de facilitaciones multimodales.

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13.1.1. Tipo prxico Las facilitaciones de tipo prctico se apoyan en las siguientes actividades: Presentacin de objetos reales, fotos, dibujos (desde los semnticamente llenos, hasta siluetas de mxima abstraccin y simbolizacin). Palpacin, olfato, gusto, ruido que produce la observacin y el uso (multisensorialidad y nivel prxico). Se deben evaluar previamente. Mmica de uso del objeto. Gestos, mmica ygestos descriptivos (aferencia prxico-cenestsico). Uso multicanal). Gesticulacin bucofacial (sonoro o fono). Esbozo oral. Presentacin de los primeros movimientos orales de articulacin. 13.1.2. Tipo perceptivo-auditivo Las facilitaciones de tipo perceptivo-auditivo estn basadas en el anlisis y la sntesis. Son las siguientes: Nivel fontico (integracin auditiva) Ej.: presentar la primera slaba. Nivel fonmico-articulatorio. Estmulo acstico y visoarticulatorio. Rima. Palabra de proximidad acstica y que rime con la buscada. Entonacin meldica: Acentuacin con aumento de intensidad. Voz intermedia, entre cantada y hablada. Memoria operativa en palabras largas. Subdividirlas en segmentos ms cortos (anlisis). Tapping. Acentuacin de cada slaba con ritmo: Rectotono. Cambio prosdico y musical. Cambio de entonacin (tonos graves-medios-agudos).

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Integracin gramatical. (Acabados de frases, contextos automticos o de alta frecuencia como frases hechas, canciones, proverbios y series). 13.1.3. Tipo cognitivo-semntico Las facilidades de tipo cognitivo-semntico pueden resumirse en las siguientes: Descripcin funcional del objeto. Dar atributos del objeto. Contextualizacin verbal. Presentacin verbal descriptiva del contexto donde aparece la palabra (campos semnticos). Los campos semnticos previos pueden establecerse con los siguientes parmetros: Seleccin por edad. Seleccin por temas. Se puede dejar un campo sin trabajar para evaluar la terapia. Trabajar con redes semnticas (para asociarlas dentro de un tema u objeto). Clases. Trabajar por paradigmas de la siguiente manera: organizacin jerrquica; subclases, y derivacin. Sinonimia-antonimia. Fijacin-integracin de la forma (fonologa, ritmo, musicalidad). Contextualizacin visual (objeto, dibujo, foto, lmina). Presentacin de la categora semntica a la que pertenece la palabra. Ej.: Es un animal. Preguntas concretas que permitan focalizar la informacin (cerradas-abiertas). Evocacin de sinnimos y de antnimos.

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13.1.4. Tipo codificacin-lenguaje escrito Este tipo de facilitaciones abarca los siguientes campos: Grfica (escritura). Presentacin de la palabra escrita entera o parcial. De la palabra a la primera letra y viceversa. Tener en cuenta para la facilitacin del lxico: La longitud de las palabras. La seleccin de los sonidos. Uso inicial de slabas simples. Introducir slabas complejas, siguiendo la lnea evolutiva o adecundolas a las condiciones del nio. Introducir estas slabas complejas en palabras cortas. Seleccionar el lxico en base al vocabulario bsico funcional. Trabajar el contraste con otros trminos fonolgicamente similares, de uso corriente por parte del nio. (Inhibir parafasias.) Trabajar del mismo modo entre palabras sinnimas pero fonolgicamente diferentes (Bustos, 2001).

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14. PICTOGRAMAS E IDEOGRAMAS FONOLGICOS CODIFICADORES

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Figura 21 - Ejemplos de pictogramas e ideogramas codificadores.

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15. CONCLUSIONES
Como sntesis final, podemos concluir: Es necesaria una hiptesis diagnstica inicial y en continua revisin posterior. Este diagnstico debe ser flexible y, al mismo tiempo, debe poder contener la angustia de los padres, maestros y pediatra. Fomentar una ptima coordinacin multidisciplinar e nterdisciplinar (mdicos, neurlogos, otorrinolaringlogos, psiclogos, pedagogos, maestros y logopeda). El terapeuta debe estar alerta para relacionar continuamente las funciones lingsticas que evala y reeduca con las habilidades subyacentes. Orientar hacia la intervencin temprana. Priorizar las funciones comunicativas. Dar importancia al sistema supervisor (atencin y memoria). Priorizar contenidos reeducativos. Proponemos el modelo serial estratificado que posteriormente deviene en un proceso integral y globalizador. No dispersar objetivos ni contenidos. Jerarquizar. La estimulacin y reeducacin inicial debe realizarse en lengua materna. La organizacin de sta har posible la estructuracin de un segundo cdigo lingstico. Siguiendo a Cuetos, sintetizaramos las estrategias de intervencin en los tipos de induccin, facilitacin de la terapia (aprendizaje, establecimiento, organizacin, sustitucin...), adaptacin o compensacin. Utilizar soportes, ayudas y vas alternativas multimodales. Las habilidades visuales constituyen un soporte muy importante y fundamental. La temporalizacin es un factor de preocupacin, tanto en sus modalidades semntica, natural y arbitraria, como en sus vas auditivas, visuales, motrices, cenestsicas...

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La velocidad y la complejidad del material lingstico constituyen un factor de empeoramiento de la calidad del input y output del lenguaje. No abandonar contenidos y realizar revisiones continuas y peridicas pues existen riesgos de regresiones y recidivas. El terapeuta tendr la necesidad de buscar apoyos en otros mtodos aplicados a otras patologas (hipoacusias, afasias, parlisis cerebral, terapia miofuncional, foliara...). No olvidar la necesidad de mantener y potenciar la adecuada autoimagen y autoestima. Tener en cuenta los posibles riesgos secundarios: Lingsticos (fragilidad, insuficiencia y desarrollo o mantenimiento de rasgos disfluentes con diferentes grados de gravedad). Sociales (integracin en el medio). Acadmicos (contenido y manejo de aprendizajes). Personalidad (comunicacin y conductas). La necesidad de difundir los conceptos sobre estas patologas es indispensable para que se juzguen e interpreten adecuadamente en otros estamentos de la multidisciplinariedad.

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