You are on page 1of 1

ELEKTRK ZN

Tarih Aral
:
alma Saatleri :

zin Numaras:

20011/
1.FAALYET

2.BELRLENEN TEHLKELER

ALAN:...........

Tehlike Kayna

TANIM:.............................
.........................................................................................
.........................................................................................

Basnl sv / gaz
Kvlcm saan ekipman
plak alev veya elektrik kvlcm
Bakmsz ekipman
Uan paracklar ve kvlcm
Hareketli ekipman

ALIANLARIN SMLER:
.................................
.................................
.................................
.................................

D Faktrler
Rzgar, hava durumu, deniz durumu
alanna emniyetli ulam
Dme

KULLANILACAK EKPMANLAR:
Elektrik
Talama
Hava
Kaynak
Dier 1...........
Dier 2...........
Dier 4...........
Dier 5...........

..............................
..............................
..............................
..............................

3.ALINACAK NLEMLER
Balamadan nce
Alan giriinin kontroll olmas
Tecrit amal iaretleme ve 2.cil bariyerlerin konulmas
Sadece yetkili kiilerin ite grev almas
110 V yada altnda tanabilir ekipman kullanm
zolasyonunun salanmas ve kontrol yntemi
Topraklama sistemi
Etiketleme ve kilitleme yntemi
Uygun uyar iaretlemeleri
Dier 1......................................................................................
2......................................................................................

Toksik kimyasallar
Tahri edici maddeler
Sak yzeyler
Patlayclar
Elektrik arpmas

Grlt
Kapal alan
Su hareketleri

Hayr

Srasnda
Tm alanlarn gerekli kiisel koruyucu ekipmanlar giymi olmalar
zolasyon malzemelerinin hazr olmas
in dzgn olarak gerekletirilmesi
Srekli kontrollerin yaplmas
alanlarn elektrik oku ilkyardm yntemini bilmeleri
alma alannda slaklk tehlikesinin bulunmamas
Dier 1......................................................................................
2......................................................................................
ten Sonra
Tm ekipmanlar kapatlmal ve jeneratr devreden karlmal
Tm ekipmanlar kaldrlmal
Dier ......................................................................................

Dier 1..................................................................................
2..................................................................................
3..................................................................................

El
Test
Dier 3...........
Dier 6...........

Evet

Yaknda / lgili iler - dier i izinleri


...................................................................................

Etkilenecek alan yetkilisi.............................................

Kontrol/Eitim:..................................................................................

4.KULLANILACAK KSEL KORUYUCU EKPMAN


Hepsi
Solunum Maskesi
Eldiven
Emniyet Kemeri
Dier(belirleyiniz):..

Kulaklk
Gzlk

5.ZEL ZN HTYACI
Gaz test.................
skele No.......

6.YETK VE KABUL

9. BTRME / DURDURMA

zolasyon............................................

Saha Mhendisi/Sorumlusu

Risk Deerlendirme No..........

Sahada belirlenen tm kontrol nlemlerinin yeterli ve uygun olduundan eminim. Bu iznin


kapsam saha grubuna aklanmtr. devam edebilir.

Saha Mhendisi/Sorumlusu

mza.................................. Tarih..........................................
Saat

Dier ( Belirleyiniz)...........

Tamamlanmtr

Tamamlanmamtr ve Aadaki Durumdadr


..................................................................................
mza................................... Tarih................................... Saat...................................
Proje Mdr/Md.Yrd./Proje efi
Sahadaki tm alan personelin alan terk ettiini, iin uygun ekilde tamamlandn ve i amac ile
kullanlan tm ekipmanlarn emniyetli bir ekilde sahadan karldn teyid ederim.

Faaliyet Sorumlusu

8. AIKLAMA

Sahadaki tm alan personelin alan terk ettiini, iin uygun ekilde tamamlandn ve i amac ile
kullanlan ekipmanlarn emniyetli bir ekilde sahadan karldn bilgilerinize sunarm.

Bu izinin kapsam ve kontrol nlemleri bana akland. Belirlenen dzenlemelere uygun


olarak allmas salanacaktr.

Tamamlanmtr
Tamamlanmamtr
mza................................... Tarih................................... Saat...................................
Bu izin iptal edilmitir
mza................................... Tarih................................... Saat...................................

mza.................................. Tarih..........................................
Saat

7.ONAYLAMA
Sahay ziyaret ettim ve bu iznin tm gereklerinin yerine getirildiini grdm.
1.gn
Zaman
2.gn
Saha Mhendisi/Sorumlusu
SG Mhendisi/Sorumlusu

Zaman

3.gn

Zaman

4.gn

Zaman

5.gn

Zaman

6.gn

Zaman

7.gn

Zaman

You might also like