ANLISE DE CONTINGNCIAS APLICADA A UM CASO DE OBESIDADE Rosngela Nascimento1

Resumo: Esse artigo objetivou uma articulao entre teoria e prtica na disciplina Estgio Supervisionado IV. Buscou-se, atravs de pesquisa bibliogrfica, estudar e entender uma das muitas ferramentas da Teoria Comportamental: a Anlise de Contingncias. O artigo teve como objetivo principal demonstrar a importncia da anlise de contingncias para o tratamento da obesidade. Ressaltou-se alguns aspectos sobre a obesidade, buscando dados atuais e preocupantes em relao ao aumento da obesidade mundial. Um caso clnico de uma paciente obesa2 ilustrou o trabalho e possibilitou exemplos para explicar a teoria. Palavras-chave: anlise de contingncias; obesidade; comer compulsivo; comportamento; autocontrole; autorregras.

INTRODUO

A obesidade provavelmente o mais antigo distrbio metablico e j considerada uma epidemia mundial (Popkin & Doak, 1998). No Brasil, segundo Radominski (2011) a obesidade apresenta frequncia crescente, passando de 11,4% da populao, em 2006, para 15% no levantamento do ano passado. Ela alerta, ainda, para o percentual de brasileiros com sobrepeso, no necessariamente obesos. Esses dados so preocupantes, j que a obesidade uma doena com comorbidades como diabetes, hipertenso,

hipertrigliceridemia, dislipidemia, entre outras. Ainda de acordo com Radominsk (2011) se este ritmo continuar, em 13 anos 60% da populao ter excesso de peso.

ENTENDENDO A OBESIDADE

Para a WHO (2011) a causa fundamental da obesidade e do sobrepeso um desequilbrio energtico entre calorias consumidas e calorias gastas. Em linhas gerais significa que se voc come mais do que seu organismo precisa, com o tempo, poder estar acima do peso ou obeso em graus variados.

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Aluna de Graduao do 7 perodo do Curso de Psicologia do Centro Universitrio Newton Paiva. DM paciente de Rosngela Nascimento - Especialista em Nutrio Clnica pela UFLA Universidade Federal de Lavras MG.

Porm, sabe-se que a obesidade uma doena complexa e multifatorial que se desenvolve na interao de fatores genticos, metablicos, sociais, comportamentais e culturais (National Institute of Health, 2000, apud Soares, 1990). Ainda de acordo com Soares (1990), a reviso da literatura sugere a existncia de uma relao entre fatores psicolgicos e obesidade.

Na atualidade percebe-se a obesidade surgir cada vez mais cedo nos indivduos. A oferta excessiva de fast food, o estilo de vida que impe um tempo cada vez menor para as refeies e o sedentarismo apresentam-se como alguns dos fatores preponderantes no aumento da obesidade. Com o aumento da idade, o risco de complicaes para a sade cresce nos indivduos obesos. Esse quadro piora em portadores de compulso. Segundo Laloni (2004), o transtorno alimentar, tendo como consequncia a obesidade, considerado pela Organizao Mundial de Sade, um grave problema, e, atualmente apresenta aumento de sua prevalncia no Brasil.

Para saber se um indivduo tem um peso considerado saudvel utiliza-se, de acordo com a WHO (2011), o ndice de massa corporal (IMC), que um ndice simples de peso em relao altura, comumente utilizado para classificar sobrepeso e obesidade em adultos. IMC = Peso (Altura X Altura)

A tabela abaixo apresenta a classificao dos pesos, de acordo com o resultado do IMC:
Categoria Abaixo do peso Peso normal Sobrepeso Obesidade Grau I Obesidade Grau II Obesidade Grau III IMC Abaixo de 18,5 18,5 - 24,9 25,0 - 29,9 30,0 - 34,9 35,0 - 39,9 40,0 e acima Peso Saudvel equivale ao peso Normal.

Fonte: Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Sndrome Metablica

Ampliando um pouco mais o compreenso sobre a obesidade, Elias (2005), esclarece:

Com relao etiologia do problema, houve mudanas de foco relevantes com o passar dos anos e dos estudos realizados. Nos anos 50, a obesidade era considerada um problema psicolgico, pois os conceitos freudianos dominavam a psicologia e a psiquiatria. No incio dos anos 60 a Terapia Comportamental comeou a se desenvolver e a obesidade foi avaliada como o resultado de hbitos alimentares maladaptativos. Os anos 80 constituram a dcada biolgica, sendo dada nfase s medicaes para obesidade. E, finalmente, nos anos 90 ficaram caracterizados mltiplos fatores para as explicaes dos fatores determinantes do excesso de peso corporal. (ELIAS, 2005, p.165)

Portanto, por tratar-se de uma doena multifatorial, a obesidade tambm deve ter um tratamento multidisciplinar. Esse tratamento geralmente inclui nutrio, atividade fsica, acompanhamento psicolgico e, em casos de compulses, acompanhamento psiquitrico. Em outros casos, quando a obesidade j se encontra em ltimo grau, incorrendo em srios riscos para a vida do paciente, a cirurgia baritrica um recurso utilizado.

Neste artigo, como o tema central a parte psicolgica da doena foi escolhida a anlise funcional para pontuar o comportamento de comer nos pacientes obesos. Os problemas emocionais so geralmente percebidos como consequncias da obesidade, embora conflitos e problemas psicolgicos possam preceder o desenvolvimento dessa condio. (Vasques; Martins; Azevedo, 2004).

CASO CLNICO - OBESIDADE

DM uma mulher de 65 anos, aposentada, dona de casa, casada e tem 2 filhas com 21 e 24 anos. Veio de uma famlia grande, com me dominadora e pai mais tranquilo. O pai j faleceu e a me portadora da Doena de Alzheimer. So 11 irmos e a relao entre eles s vezes conflituosa, principalmente por causa da doena da me. DM procurou tratamento, porque estava pesando 94kg, com 1,60 de altura (IMC = 36,7 obesidade grau II). Portanto, 30kg acima do peso considervel saudvel para sua altura e idade. J

encontrava-se hipertensa, pr-diabtica e com problemas no joelho. Apresentava dificuldades para fazer atividade fsica e a sugesto do mdico era para que ela tomasse medicao. Ela j havia feito, em outras pocas, diversos tratamentos para emagrecer, todos com sucesso temporrio, pois logo voltava a engordar. Relatou no estar mais disposta a tratamentos to radicais, e busca uma mudana de comportamento em relao alimentao.

J na primeira consulta, DM disse que estava pouco motivada para o emagrecimento, mesmo sabendo da necessidade urgente para perder peso. Alegou estar cansada de sacrifcios, porque gosta muito de comer. Citou que na casa de seus pais sempre comeram muito, que tudo girava em torno da comida. Sua me sempre cozinhou muito bem e era a forma que usava para demonstrar carinho, recebendo a todos com muita comida. Disse que tambm cozinha muito bem e gosta muito de casa cheia, de fartura. Com histria de obesidade na famlia, tem muito receio que as filhas fiquem como ela. Relatou que as roupas j no servem, que seu armrio est lotado e que ela se recusa a comprar mais, porque precisa entrar nas roupas antigas. Acha-se feia, autoestima baixa e est perdendo interesse por atividades que antes gostava. Confessou que, mesmo emagrecendo, ter receio de se livrar das roupas tamanho GG, porque receia voltar a engordar, afinal, foi sempre assim. Tem muito medo de no dar conta de mudar seu comportamento alimentar, porque come quando est triste, quando est feliz, quando est atarefada e tambm quando no tem nada para fazer. Enfim, come por qualquer motivo. O seu estado emocional, segundo relata, desencadeia uma vontade incontrolvel de comer, s vezes, algo que ela nem sabe o que . Tem muito medo de recadas, porque sabe que assim, desistir do tratamento, segundo ela, isso sempre aconteceu em outros tratamentos.

DM comeou o tratamento para emagrecer em grupo, com encontros semanais. No decorrer do tratamento escreveu algumas vezes, em seu dirio alimentar que no estava dando conta, estou perdida, no tenho jeito mesmo, acho que no tenho vergonha na cara. Mesmo comendo somente um pouco a mais, anotava que havia colocado tudo a perder, que no estava aprendendo nada. Nas sesses de grupo DM se mostrava descontrada, fazia tudo parecer engraada, inclusive seus deslizes com a alimentao. A justificativa para eles era o fato de ter sempre comido muito na casa da me: como pode ser diferente agora? Sempre comi muito e gosto muito de comer. Outra justifica para a dificuldade de emagrecer que no sabia dizer no ao marido, que sempre chegava em casa com salgados e doces, para agrad-la. No tinha como no comer. Disse ter feito tentativas nesse sentido, mas ficava dando voltas pela casa. Isso a angustiava e, no intuito de acabar com essa angstia, comia, segundo ela, para ficar livre logo. Nesse momento, experimentava um alvio. Depois vinha a culpa e raiva por no ter conseguido resistir. Afinal, segundo ela, parecia uma criana, teimosa, fazendo coisas que no devia, s vezes, at escondido para ningum ver. Disse que j chegou a se achar ridcula com esse comportamento.

ANLISE DE CONTINGNCIAS

Segundo Laloni (2004) o estudo da relao entre o comportamento e os estmulos que o antecedem e as consequncias que o seguem, denomina-se anlise de contingncias.

Embora o terapeuta comportamental esteja, em ltima anlise, interessado nos comportamentos e sentimentos do cliente, o behaviorista radical no trabalha propriamente com comportamento, ele estuda e trabalha com contingncias comportamentais, isto , com o comportar-se dentro de contextos. (Matos, 2001, p.50).

Frente a isso e, levando em considerao o tema proposto no artigo, importante destacar o que Laloni (2004), explica a respeito do comportamento de comer excessivamente:
[...] o comportamento de comer excessivamente mantido por reforamento negativo em pessoas com baixa resistncia frustrao, e por reforamento positivo em pessoas com hbitos alimentares associados a sucesso social e qualidade de alimentos, os pacientes tm baixo repertrio de cumprir instrues e seguir regras e se comportam em funo de um reforamento imediato. (LALONI, 2004. p. 173)

importante, aqui, esboar as definies de reforamento. Cillo (2002) explica que as conseqncias que aumentam a frequncia de um determinado comportamento ocorrer so chamadas de reforo positivo. J o reforamento negativo, segundo ele, pode ter suas frequncias aumentadas na medida em que sua emisso produz a retirada de determinado evento aversivo. Ainda de acordo com Cillo (2002), aprendemos a emitir comportamentos para encerrar ou evitar eventos aversivos. Comportamentos de fuga produzem a retirada de um evento aversivo j presente, enquanto que comportamentos de esquiva evitam que o evento aversivo ocorra, completa.

Pode-se observar que DM adquiriu o comportamento de comer em excesso durante sua histria de vida, com sua famlia de origem. Esse comportamento continua sendo reforado na convivncia com o marido e atravs das contingncias sociais. Em relao aprendizagem de comportamentos, Staats & Staats (1966/1973 apud Bueno e Melo, 2007)3 esclarece:
O comportamento humano, seja ele qual for, adaptado ou no, ocorre em funo dessas contingncias de aprendizagem do indivduo, ao longo de seu desenvolvimento ( Staats&Staats,1966/1973, apud Bueno e Melo, 2007). Essas contingncias formaro a histria de aprendizagem da pessoa, denominada por
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No consta numerao de pgina por se tratar de texto da internet, conforme referncia citada.

Staats (1996, apud Bueno e Melo 2007) como Repertrio Bsico de Comportamento RBC, que o somatrio de todas as experincias adquiridas por ela ao longo da vida.

Isso aparece em um trecho da histria de DM: na casa de seus pais sempre comeram muito, que tudo girava em torno da comida. Sua me sempre cozinhou muito bem e era a forma que usava para demonstrar carinho, recebendo a todos com muita comida. Quando ela cita o comportamento do marido fica claro que as contingncias favorecem e reforam o comportamento de comer de DM. Ela alega que outra dificuldade para emagrecer que no sabia dizer no ao marido, que sempre chegava em casa com salgados e doces, para agrad-la, mesmo sabendo que ela precisava emagrecer. No tinha como no comer.

Nesse caso, percebe-se claramente as contingncias conflitantes em que se encontra DM. Ela quer emagrecer, mais do que isso, ela precisa. Luta para no comer, mas cede aos estmulos e come. A retirada de um estmulo aversivo, como vimos na explicao do reforamento negativo, fortalece o comportamento. Pode-se notar isso na seguinte descrio: disse ter feito tentativas nesse sentido, mas ficava dando voltas pela casa. Isso a angustiava e, no intuito de acabar com essa angstia, comia, segundo ela, para ficar livre logo. Nesse momento, experimentava um alvio. Depois vinha a culpa e raiva por no ter conseguido resistir. Mesmo que ela experimente uma satisfao momentnea no comportamento de comer, a culpa que se segue gera punio a mdio e longo prazo. Com isso, ela come mais e o resultado continuar ganhando peso.

Outro tipo de comportamento presente na histria de DM o comportamento governado por autorregras. Bueno e Melo (2007) ressaltam que o comportamento verbal que o indivduo emite relacionado a si mesmo denomina-se autolinguagem. Esclarece, dizendo que, tomados a partir das suas interaes com o meio, esses comportamentos possibilitam a construo de regras. Citando Staats & Staats (1966/1973), Bueno e Melo (2007) afirmam que, com isto, os indivduos passam a ser governados por regras que aplicam s situaes especficas da vida, de acordo com a forma que os mesmos as interpretam.

Nota-se que a manuteno do comportamento de DM est sob controle de contingncias reforadoras, principalmente, negativas, e governado por autorregras: como pode ser diferente agora? Sempre comi muito e gosto muito de comer. As autorregras so observadas tambm em outras partes do relato: estou perdida, no tenho jeito mesmo, acho

que no tenho vergonha na cara; porque receia voltar a engordar, afinal, foi sempre assim; Tem muito medo de recadas, porque sabe que assim, desistir do tratamento, segundo ela, isso sempre aconteceu em outros tratamentos.

De acordo com Wessler & Hankin-Wessler (1996/2002 apud Bueno e Melo, 2007), reconhecer e reconciliar as regras pessoais possibilitam ao indivduo passar a compreender suas situaes de vida e, assim, alcanar o seu autocontrole.

Bueno e Melo (2007) citando Skinner (1974/2003) esclarece que o autocontrole construdo tambm pelo meio social, que tem suas razes para ensinar os indivduos a mudarem o comportamento: tornando-o menos adversativo e, possivelmente assim, reforador a outrem.

Ainda sobre o autocontrole, SMOKOWICZ (2007) argumenta que ele um aspecto importante para o tratamento da obesidade e baseia-se no autoconhecimento. Este determinado socialmente e produto de um processo de discriminao das relaes de contingncias, que ocorrem quando o indivduo as descreve verbalmente.

Nota-se isso, quando DM se expe a vivncias que geram emoes intensas. Ela evoca comportamentos compatveis, fica triste ou alegre, porm, percebe-se a competio com outros comportamentos, como a ingesto inadequada de alimentos. Percebe-se, nesse momento, que DM no possui, no seu repertrio comportamental, estratgias suficientes para lidar com a situao. Esse trecho bem ilustrativo: Tem muito medo de no dar conta de mudar seu comportamento alimentar, porque come quando est triste, quando est feliz, quando est atarefada e tambm quando no tem nada para fazer. Enfim, come por qualquer motivo. O seu estado emocional, segundo relata, desencadeia uma vontade incontrolvel de comer, s vezes, algo que ela nem sabe o que .

SMOKOWICZ (2007) esclarece o que discriminar as relaes de contingncias em relao ao processo alimentar:
o processo de identificao das relaes de contingncias que afetam os comportamentos relativos ingesto alimentar, ou seja, a identificao dos fatores antecedentes e consequentes que podem estar envolvidos no comportamento de alimentar-se. Esta discriminao ocorre quando a pessoa capaz de descrever

verbalmente seu comportamento e os fatores que o envolvem. Por exemplo, pode ocorrer atravs da autoverbalizao.

Alguns cuidados devem ser tomados quando se trabalha com anlise de contingncias, conforme ressalta Cillo (2002):
No devemos realizar leituras das contingncias de maneira estanque, ou seja, somente podemos dizer qual a relao funcional entre comportamentos e suas variveis de controle aps testar e retestar estas relaes. Assim, no podemos dizer a priori que determinado estmulo um reforador ou uma punio. Somente poderemos faz-lo se, aps repetidas observaes, pudermos notar quais os efeitos de tal estmulo sobre o comportamento em questo. (CILLO, 2002, p.6)

CONCLUSO

De acordo com o relatado neste artigo, e levando em considerao toda a teoria pesquisada, observou-se que a obesidade uma doena que tem aumentado muito nos ltimos anos. O indivduo encontra dificuldades para buscar tratamento adequado, que incluiria uma equipe multidisciplinar, com mdicos, nutricionistas, psiclogos.

No que tange ao tratamento psicoteraputico e diante dos pressupostos estudados, conclui-se que a anlise funcional pode contribuir muito para o tratamento da obesidade e na preveno de recadas, comuns nessa doena. importante a participao de um psiclogo analista do comportamento para descrever as variveis que esto presentes no comportamento do comer em excesso dos obesos.

Outro fator importante a ajuda para que o paciente aprenda a discriminar sensaes corporais de fome e, percepo e identificao das sensaes corporais que envolvem a fome e a saciedade, para consequente ingesto de quantidade adequada de alimentos. (SMOKOWICZ, 2007). Portanto, o tratamento da obesidade atravs da anlise de contingncias deve propiciar ao indivduo o aprendizado para lidar com situaes aversivas, ampliar seu repertrio comportamental e discriminar seus estados internos e sociais. A troca de controles coercitivos por reforamento positivo, dever torn-lo mais assertivo, consciente das probabilidades de alterar as contingncias a seu favor.

REFERNCIAS:

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ELIAS, Paula V.O. Terapia Comportamental aplicada ao tratamento da obesidade. In: Sobre Comportamento e Cognio. Santo Andr. 2005. Esetec Vol. 16. Cap. 17. p. 164-173.

LALONI, Diana T. Transtorno alimentar: obesidade, anlise das contingncias do comportamento de comer. In: Sobre Comportamento e Cognio. Santo Andr. 2005. Esetec Vol. 12. Cap. 19. p. 169-174.

MATOS, Maria A. Com o que o Behaviorismo Radical trabalha. In. Sobre comportamento e cognio. So Paulo. 2001. Arbytes. Vol. 1. Cap. 6. p.

O Ministrio da Sade confirma: o nmero de obesos no pas cresce a cada ano. Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Sndrome Metablica ABESO. So Paulo. 2011. Disponvel em: <http://www.abeso.org.br/lenoticia/706/o-ministerio-da-saudeconfirma:-o-numero-de-obesos-no-pais-cresce-a-cada-ano.shtml>. Acesso em: 08 maio 2011.

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SMOKOWICZ, T.. Obesidade: estratgias de enfrentamento de situaes de alto risco. Curitiba. 1997. V. 1. P.73-93. Disponvel em: <http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/psicologia/article/viewArticle/7636> Acesso em: 30 abr. 2011.

SOARES, A.S.B. Qualidade de vida, depresso e ansiedade em indivduos que procuram tratamento para obesidade. Porto. 2009. Disponvel em: <https://bdigital.ufp.pt/dspace/bitstream/10284/1569/3/dm_anasoares.pdf>. Acesso em 10 maio 2011.

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