izofreniye likin Psikanalitik Yaklamlar

Do. Dr. . Ferhan DEREBOY*

zyln bandan bu yana, izofreninin kkenlerini psikanalitik kavramlar kullanarak aklama ynnde ok sayda deneme sz konusu olmutur. Yzyln sonuna gelindiinde ise, bu denemelerin pek ou artk sadece tarihsel bir nem tar grnmektedir. stelik, yzyln son eyreinde izofreniyi psikanalitik terimlerle aklama konusunda nemli bir adm atlmamtr (McGlashan ve Hoffman 1995). Bundan trdr ki; izofreniye ilikin psikanalitik aklamalarn gzden geirilmesi az ok tarihsel bir inceleme nitelii tamak zorundadr. Ancak burada amalanan; psikanalitik aklamalarn yansz ve savsz biimde deil, eletirel bir gzle deerlendirilmesidir. Eletiri gereklidir, nk belirli bir inceleme alannda bu kadar uzun sredir yeni, zgn ve ilgi ekici bir kuram ortaya srlememise, bir eyler yaratc dncenin nn tkyor demektir. Bu makalenin temel sav udur: Balangta izofreniyi aklamak iin ne srlm kimi kavramlar zamanla basmakalp bir aklama niteliine brnm, giderek bir tr paradigma nitelii kazanmtr. Byle olunca, sanki izofreni zerine sylenecek her yeni szn bu paradig-

matik ereve iine oturmas zorunluymu gibi bir yanlsama ok kimse tarafndan paylalr olmutur. Kuku yok ki; psikanalizin izofreni alanndan ekilerek bu alan neredeyse tmyle biyolojik psikiyatriye terk etmesinin baka nedenleri de bulunmaktadr. Psikanalizin aklayc gcne duyulan inancn son yllarda genel olarak sarslmasnn yansra psikanalitik tedavi yntemlerinin izofrenik hastalarda belirgin bir yarar grlmemektedir. te yandan, biyolojik yntemlerle grece yz gldrc sonular alnmakta; ayrca birbiri ardsra hzla devreye giren yeni beyin grntleme teknikleri ok zengin veriler salamaktadr. Bu ortamda, izofreni etiyolojisini aklamaya ynelik kuramlarn psikanalitik hatta genel olarak psikolojik dzlemden biyolojik dzleme kaymasna amamak gerekir. Szgelimi son yllarda ileri srlen patogenetik aklamalar arasnda belki de en dikkat ekici olan Weinberger (1986) tarafndan gelitirilmi olan biyolojik nitelikte bir kuramdr. Bu makalede Freuddan balayarak Hartmann, Federn, Klein, Mahler, Jacobson, Erikson, Kernberg, Rado ve Arieti gibi kuramclarn katklar gzden geirilerek, hangi kavramlarn giderek yolu tkayc basmakalp aklama biimleri niteliine brndkleri incelenecektir. Bylelikle, izofreninin patogenezine ilikin

* Adnan Menderes niversitesi Tp Fakltesi Psikiyatri Anabilim Dal, AYDIN

11

DEREBOY F.

psikanalitik dncenin nerede salkl bir geliim gsterdiine, nerede salkszla saptna bir lde k tutulmas amalanmaktadr. SIGMUND FREUD: Narsisistik Geliim Evresine Saplanma ve Gerileme Freudun psikotik bozukluk konusuna eildii ilk kapsaml almas 1911 ylnda yaynlanmtr ve Schreber vakas olarak bilinir. Bu yazsnda Freud, hi karlamad bir hastann otobiyografisine dayanarak paranoid bunamann zmlemesine giriir. Schreberin psikotik nbetlerinde ne kan iki belirti sz konusudur: Kurtarc (sa) olma sanrs ve erkekliini yitirerek kadnlama sanrs. Bunlara ve baka yan belirtilere bakarak Freud, paranoyann temelinde yatan eyin ecinsel impulslarn bir patlama gstermesi olduunu ne srer. Ona gre, ecinsellie yatknlk yaratan ey libidonun geliim basamaklar iinde belirli bir noktada saplanmadr (fixation). Saplanlan bu nokta, oto-erotizmden kar cinse ynelik aka gei srecidir. Narsisizm evresi olarak adlandrlabilecek bylesi bir gei srecinde insanolu ayn anda hem bakasn hem de kendi cinsel organlarn sevme durumundadr; yani bir anlamda bakasnda grd kendini sevmektedir. Bu evrede saplanan bireyler, ecinsel eilimlerini bastrp ycelterek (sublimation) yaamlarn srdrmek durumundadrlar. Ancak bir nedenle ecinsel drtler bastrma engelini aarak gnyzne kma eilimi gsterdiklerinde paranoid tablo ortaya kar. Ktlk grme sanrlar, ecinsel akn ters yz edilerek yadsnmas abalar olarak yorumlanabilir. Ayn biimde megalomani de, libido geliiminin narsisistik evresine gerileme (regression) olarak anlalmaldr. almasnn son blmnde Freud, paranoya iin sylediklerinin izofreni iin ne denli geerli olduunu irdeler. Burada ilgin biimde tan kategorileri zerine bir tartmaya giriir. Kraepelinin daha nce paranoya bal altnda incelenen bozukluklardan bir blmn ayrp katatoni kategorisi ile birletirmekle ve bylelikle yeni bir tan kategorisi yaratmakla iyi bir i yaptn dnr. Ne var ki, bu kategorinin erken bunama (dementia praecox) olarak adlandrlmasn anssz bir seim olarak niteler. Bleulerin izofreni teriminin de eletiriye ak olduunu dnr. Kendisi yeni bir neride bulunur:
12

Parafreni. Ona gre bu terim, yeni tan kategorisinin hem paranoya ile hem de hebefreni ile balantsn gstermek gibi bir stnlk tamaktadr. Freud parafreniyle paranoya arasnda kimi ayrmlar koyar. Szgelimi parafrenide prognoz daha ktdr ve ecinsel drtler ayn lde nemli rol oynamazlar. Parafrenide saplanma noktas oto-erotizmden nesne-sevgisine gei srecinin (narsisistik evre) hemen ba olmaldr. nk, parafrenide narsisizmle (megalomani) snrl kalmayp nesne-sevgisinin tmyle braklmasna uzanan trden bir gerileme sz konusu olmakta, yani bebeksi oto-erotizme geri dnlmektedir. Schreber vakasndan on yl sonra yaynlanan Nevroz ve Psikoz balkl almasnda Freud (1924a), her iki tr bozukluun etiyolojisinin ortak olduunu belirtir: ocukluk arzularndan birinin engellenmesi (frustration) ya da doyurulmamas. Ancak, bu engellenmenin yaratt gerilim ve atmayla baetmek iin tutulan yol farkldr. Nevrozlarda, ego d dnyann yannda yer alp idi susturmaya ynelirken, psikozlarda ego id karsnda pes eder ve d gereklikten yz evirir. Daha yaln bir deyile: Aktarm nevrozlar ego ile id arasnda bir atmaya karlk gelirken, psikozlar ego ile d dnya arasndaki atmaya karlk gelir. Freud ayn yl yazd ikinci bir makalede de nevroz ve psikoz arasndaki ayrma deinir (1924b): Nevroz gereklii reddetmeyip sadece grmezden gelir; psikoz ise gereklii reddeder ve baka bir gereklikle deitirmeye alr. Freud, lmyle yarm kalan psikanalitik kuram zetlemeyi amalayan almasnda (1940) gerei deerlendirme yetisi zerinde daha youn dnmeye balam grnr. Szgelimi bu yetiyi egonun kurduunu ileri srer. Alnma ve etkilenme sanrlarn speregonun yanstlmasnn en ak rnekleri olarak niteler. Freudun bu grlerinin salad esinle, bir ka yl sonra Fenichel (1946), speregonun iitsel kkeni olduuna deinerek izofreniklerin iitme varsanlarnn (zellikle de yerici seslerin) yanstlm speregonun szleri olduunu ne srecektir. Fenichel, yanstma ve ie-almn (incorporation) ego ile ego-olmayan arasndaki snrlarn silikliine dayandn belirterek, daha nce pek zerinde durulmayan yeni bir alana snrlar soruZOFREN DZS 2000;1:11-19

ZOFRENYE LKN PSKANALTK YAKLAIMLAR

nuna ayak basm olur. Bu konuyu Federn daha kapsaml biimde ele alacaktr. HEINZ HARTMANN: Ego ve z Kavramlarnn Ayrlmas Freud Almanca Ich (ben) terimini ayn anda iki eyi anlatmak iin kullanmtr: (1) Ruhsal aygtn bir ilevsellik alan yani bir ruhsal yap, (2) kiinin kendine ilikin alg ve tasarmlar (Gabbard 1990). Freudun yaptlar ngilizceye aktarlrken Ich szc ego olarak evrilmi ve bylece almanca terimin tad ift anlamllk ingilizce karlna da bulamtr. Hartmann (1950) bu ift anlamlln yol at kavramsal bulankl yaln ama ok etkin biimde zmtr. Ona gre, ego terimi sadece birinci anlamda, yani id ve speregoyla iliki iindeki ruhsal yapy anlatmak iin kullanlmaldr. Bireyin zihninde nasl bakalarna (nesnelere) ilikin bir grnt varsa kendisine ilikin bir grnt de vardr ve bu grnty anlatmak iin de z (self) ya da z tasarm (self-representation) terimlerini kullanmak uygun olacaktr. Hartmannn bu katks dorudan doruya izofreniyle ilikili grnmese de, psikotik bozukluklara yatknlk yaratan kiilik yapsnn bulanklktan uzak biimde kavramlatrlmas asndan son derece nemlidir. PAUL FEDERN: Ego Snrlar Terimi Ego snrlar kavramnn psikanalitik yaznda nemli bir yer tutmasn Federnin 1952 ylnda yaynlanan Ego Psikolojisi ve Psikozlar adndaki almasna borluyuz (McGlashan ve Hoffman 1995). Ona gre, herkes iin bir i bir de d ego snrlar sz konusudur. D snr, ego ile d dnya arasnda olup, mental olgularla gerek olgularn birbirinden ayrtrlmasna yarar. snr ise, bilind yaantlar bilinli yaantlardan ayr tutan bastrma engelidir. Ego snrlarnn ayakta tutulabilmesi yeterli psiik enerji yatrmn gerektirir. Bu enerjinin yatrlamamas snrlarn siliklemesine yol aar. D snrlarn siliklemesi dle gerein i ie gemesine yol aarken, i snrlarn siliklemesi de ilk gelime basamaklarna ilikin ego durumlarnn (ego states) yeniden gndeme gelmelerine yol aar. Dolaysyla, izofreni asl olarak bir ego rahatszldr. Federnin tanmlad bir dier nemli kavram ego duygusudur (ego feeling). Bununla, bireyin kendi yaayan varlnn sahibi olduuna ilikin duyguZOFREN DZS 2000;1:11-19

larn toplam anlatlmak istenmektedir. Kuramcya gre, ego duygusu bir zne olarak bir de nesne olarak sz konusu olabilir. Ben zne olarak ego duygusu; z ise nesne olarak ego duygusudur. Buradan anlalaca gibi Federn, tpk Freud gibi, ego terimine ikili anlam yklemekte ve bazen bir ilevsellik alanna bazen de z tasarmna gndermede bulunmaktadr. Szgelimi, ego duygusu terimi ile anlatmak istedii asl olarak z duygusudur (sense of self). Dolaysyla, Federnin ego terimi, Hartmannn tanmlad biimiyle egodan ok ze yakn bir anlam iermektedir. Bu terimsel karkln yol at kavramsal bulankla yaznn son blmnde deinilecektir. MELANIE KLEIN: Paranoid-izoid Konum ve Blk Nesneler Klein (1948) yaamn en erken dnemlerindeki nesne ilikilerinin nitelii zerine nemli ve zgn grler ileri srmtr. Ona gre, yaamnn ilk bir ka aynda bebek annesini bir btn olarak alglamaktan ok annesinin bedeninin o an iin ilikide olduu ksmn alglar. Eer bir beden ksm ile ilikide iken libidinal drtlerin egemenlii altndaysa o beden ksmn iyi nesne olarak; saldrgan drtlerin egemenlii altndaysa da kt nesne olarak iselletirir. zellikle ilk aylarda doal olarak bebek en youn biimde annenin memeleri ile iliki iindedir. Bu yzden onun iin birbirinden ayr tutulan bir iyi bir de kt memenin olduu sylenebilir. Bu durum blme (splitting) dzeneinin yaamn balang evresinde nemli bir yer tuttuu anlamna gelir. Giderek bebek anneyi btn bir varlk olarak alglamaya baladnda bile, iyi ve kt anne alglar birbirinden ayr olarak kalmaya devam eder. Bir blk-nesne (split-object) olarak kt anneden bebek hem nefret eder hem de korkar. Korkmasnn nedeni ise, saldrganlk duygularn kt anneye yanstmas sonucu ondan da dmanca davranlar beklemesidir. Klein, blme ve yanstma dzeneklerinin youn olarak kullanlmas nedeniyle yaamn ilk evrelerine zg nesne ilikilerini paranoid-izoid konum olarak kavramlatrr. Normal koullarda bir ka ay iinde blme dzeneinin etkinliini yitirmesi ile depresif konuma geileceini ne srer. Ona gre, sonraki yllarda psikotik yaantlarn ortaya kmas yaamn ilk evrelerindeki paranoid-izoid konuma gerilenmesi anlamna gelir. Bylelikle
13

DEREBOY F.

Klein, tpk Freud gibi, izofreniye zg ruhsal yaantlarn kiilik geliiminin ilk basamaklarnda normal olarak sz konusu olduunu savunmu olur. Hatta bu yaklam daha da u noktalara tad bile sylenebilir. Kleinn grlerindeki en zgn yan, izofreniklere zg nesne ilikileri ve ambivalans blme dzenei ile balantlandrmasdr. Ancak blme dzeneinin kkenlerini yaamn ilk aylarnda aramakla, geerlii ok tartmal ama etkinlii ok yaygn bir kuramsal gelenein temellerini atmtr. Kleinn bir dier nemli katks Freudun izofreniyi ikincil narsisizm olarak kavramlatrmasna kar k ile ilintilidir (Greenberg ve Mitchell 1983). Freud (1914) bebeklikte libidonun nesnelere balanmadan nce egoya yatrldn yani birincil narsisisizm olarak adlandrlabilecek bir dnemin sz konusu olduunu ne srerek, izofrenideki ie kapanmay narsisistik evreye gerileme olarak yorumlamtr. Ancak Klein izofrenide libidonun egoya deil isel (internal) nesnelere yatrldn belirterek Freuda kar kar. Bunun son derece yerinde bir kar k olduu sylenebilir. nk izofren hastalarn en ayrt edici zellii, kendini fazlasyla sevip beenmeden ok, dlemlerine (phantasy) gmlm durumda yaamadr. MARGARET MAHLER: Sembiyotik Nesne likileri Mahler (1975), arkadalaryla birlikte bebekler zerinde srdrd sistemli gzlemlerin de yardmyla, yaamn erken dnemlerine zg ruhsal yaantlar aklamaya ynelik kavramlar ortaya atmtr. Bunlar arasnda konumuz asndan en nemli olan sembiyoz kavramdr. Bununla anlatlmak istenen dnce, yaamn ilk aylarnda bebein kendisini annenin bir paras olarak, anneyi de kendisinin bir paras olarak grddr. Baka deyile, bebein zihninde ayr ayr z-tasarm ve anne-tasarm yerine, bunlarn bulank btnnden oluan bir sembiyotik birim tasarm vardr. Beinci aydan balayarak iine girdii ayrlma-bireyleme sreci iinde bebek, yava yava sembiyozdan kar ve ya civarnda kendisini annesinden ayr bir birey olarak grmeyi byk lde becerir. Ancak ayrlma-bireyleme srecini salkl yaayamayan ocuklarda nesne ilikilerinin sembiyotik nitelii byk lde devam eder.
14

Mahlerin tanmlad kavramsal ereveye gre, izofren hastann ben/bakalar ayrmn yapamay, yani z tasarmyla nesne tasarmlar arasndaki snrlarn silik oluu sembiyotik evreye saplanmann ya da gerilemenin sonucudur. EDITH JACOBSON: Psikotik zdeimler Psikotik kiilik rgtlenmesine ilikin bugnk anlaya ulalmasnda en nemli katklardan biri de Klein ve Mahler den byk lde esinlenmi olan Jacobson tarafndan gerekletirilmitir (1954, 1964). Kuramcya gre, yaamn balang evrelerinde bebek, kendisini annesinden ve bakalarndan ayramaz. Bundan tr annesinin duygularn kendi duygular gibi yaar (ilkel duygusal zdeim). lk birka yl boyunca anne ve z tasarmlarn birbirinden kesin ve srekli biimde ayramaz ve zaman zaman yeniden birletirir (refusion). Dolaysyla, hem anneyi kendisinin bir paras olarak yaar (ie-atm), hem de kendisini annesinin paras olarak deneyimler (yanstma). Ayn durum ocuun ailesi ve yakn evresindeki dier bireylerle ilikileri iin de geerlidir. Jacobson, z ile nesne arasndaki snrszlkla karakterize bu nesne ilikileri biimine psikotik zdeim adn verir. Normal koullarda giderek aradaki snrlarn belirginletii oranda gerek ego zdeimlerinin ortaya kmas beklenir. Ancak, psikotik hastalarn sevgi nesnelerine kar besledikleri youn dmanlk duygular i nesne kaybna yol aar ve onlarn psikotik zdeimlere gerileyerek nesnelerle ksmen ya da tamamen yeniden birleme dlemlerine kaplmalar sonucunu verir. Jacobsona gre, izofrenik yeniden birleme srasnda z ve nesne tasarmlar paralara ayrlr (fragmentation) ve yeni birimler oluturacak biimde yeniden dzenlenir. Buna l psiik yapnn (id - ego - sperego) tmyle dalmas elik eder. Bu yolla, izofrenik hastalar yeni, ksmi ve patolojik kimlik geleri edinmi olurlar (Kernberg 1979). Bu yzden, izofrenik hastann nesne tasarmlarndan kesin snrlarla ayrlm ve sreklilik gsteren bir z tasarmnn bulunmad sylenebilir. Bunun yaantsal dzeydeki yansmas, hastann kendisini hep ayn insan olarak duyumsamakta zorlanmas, deitiine, bakalatna, giderek yok olduuna inanmasdr. Btn bunlar hastann kimlik duygusunu yitirmesi anlamna gelir. Bu derin kimlik yitimi yaantsn tanmlam olmas, Jacobsonun izofreni konusuna en
ZOFREN DZS 2000;1:11-19

ZOFRENYE LKN PSKANALTK YAKLAIMLAR

nemli katks olarak nitelenmektedir (McGlashan ve Hoffman 1995, Blanck ve Blanck 1994). ERIK ERIKSON: Temel gvensizlik Ruhsal yaantlarn anlalmasnda en nemli kilometre talarndan biri gvensizlik kavramnn iin iine katlmasdr. Aslnda daha nce Sullivan ruhsal bozukluklarn oluumunda gvensizlik yaantsnn nemini farketmi ve ayrntl biimde ilemitir (Greenberg ve Mitchell 1983). Ancak bu tema Eriksona kadar psikanalitik kuramclarca yeteri kadar vurgulanmamtr. Erikson (1968), yaamn ilk bir ylnda kiilikte yer edebilecek salksz yaantnn temel gvensizlik olduunu syler. Bu duygu balangta bebein zellikle annesiyle ilikisi balamnda yaanrken, giderek ocuun tm ilikilerine yaylr. nk bebek iin annesiyle kurduu iliki genel olarak nesne ilikilerinin bir ilk rnei (prototip) niteliindedir; dolaysyla yaam boyunca kuraca sonraki tm ilikilerin genel rengini belirleyecek nemdedir. Bu yzden yaamn ilk bir ylnda temel gvene gre temel gvensizlik duygusunun ar basmas durumunda kiilik geliimi salksz temellere oturmu kabul edilir. Erikson bebeklikte edinilen temel gvensizliin genlik yllarna ie kapanma (autistic isolation) olarak yansyacan dnr. Bylelikle, dier psikoanalitik kuramclar gibi izofreniyi yaamn en erken dnemlerinden kaynaklanan salkszlklarla ilintilendirmi olsa da, gvensizlik duygusu zerine yapt vurgu ile yeni bir alm getirir. Eriksonun izofreninin anlalmas asndan nem tayan bir dier katks da, egonun giderek olgunlaan ilikiler ierisinde byme basamaklarn (1) ie-atm, (2) zdeim ve (3) ego kimlii olarak belirlemesidir. Bu basamaklar yeterince ayrntl biimde tanmlamam olsa da, ie-atm terimi ile yaamn en erken dnemlerine zg bir nesne ilikisi tarzn kastettii ortadadr. Bu basamaklandrma daha sonra Kernberge esin kayna olarak psikotik ve snr (borderline) kiilik rgtlenmelerini sistemli biimde incelemesine olanak salamtr. OTTO KERNBERG: Blme dzenei ve eatm Kernbergin yaptlar daha ok snr ve narsisistik kiilik rgtlenmeleri zerine odaklam olsa da ileri srd kiilik geliimine ynelik dnceler izofreninin anlalmasna da k tutucu niteZOFREN DZS 2000;1:11-19

liktedir. Kernberg (1975, 1976) yaamn ilk evresine zg nesne ilikilerini iselletirme tarznn ie-atm olduunu syler. e-atmlarn niteleyici zellii z ve nesne imgeleri arasndaki snrlarn belirsiz olmasdr. Aslna baklrsa, gerek Mahlerin sembiyotik iliki terimi, gerek Jacobsonun psikotik zdeim terimi ayn nesne ilikilerini iselletirme tarzn tanmlamaktadr. Kernberge gre, erken ocukluk evreleri ile snrl kalmas gereken bu iselletirme tarzna saplanlmas ya da gerilenmesi, ar ruhsal bozukluklara zemin hazrlamaktadr. Kiilik geliiminin patolojik bir grnm kazanmasnn ve buna elik eden ego zayflnn temel nedeni blme dzeneinin yaygn biimde kullanlmasdr. Kernbergin bir dier nemli katks izofreni ile borderline arasnda ayrc tanda yardmc olacak kimi noktalar belirtmesidir. Eer bir hastann gerei deerlendirme yetisi, dnce ierii ile duygulanm ve davranlar arasnda uyumsuzluklar kendisine gsterildiinde daha da bozuluyorsa izofreniyi dnmek gerekir. Ayn biimde, ilkel savunma ilemlerinin (blme, yanstarak zdeim, ilkel lkletirme, tmgllk, yadsma, deersizletirme) yorumlanmas durumunda hastadaki psikotik gerilemenin daha da belirginlemesi de izofreni lehine bir bulgu olarak deerlendirilmelidir. SANDOR RADO: izotip ve Anhedoni Kendisi bir psikanalist olmasna karlk, Radonun izofreninin etiyolojisini aklamak iin ne srd dnceler safkan psikanalitik bir kuram niteliinde deildir. 1956 ylnda yaynlanan Davrann Psikanalizi balkl kitabnda Rado, kimi bireylerin izofreniye genetik bir yatknlkla (genotip) doduklarn ne srer. Bu genotip evresel koullarla iliki iinde izofrenik fenotipe (izotip) yol aar. izotipin ekirdeini haz alma yetisinin doutan yokluu oluturur. Rado bu sorunu kendi gelitirdii anhedoni terimiyle adlandrmtr. Ona gre, izotipik kiilik rntsne yol aan ey hazzn dzenleyici etkinliinden yoksun kalan ruhsal aygtn salkl biimde geliememesidir. Anhedoni, bakalaryla gl balar ve yakn ilikiler kurulmasn nler, giriimciliin gelimesini engeller. yi kompanse olmu bir izotip, izoid kiilik sahibi biri olarak yaamn srdrr. Kt kompanse olmu izotip tuhaf davranlar gelitirir. Dekompanse bir
15

DEREBOY F.

izotipde ise izofreni ortaya kar. Ksaca zetlenen bu yaklamyla Rado, sadece izofreni etiyolojisinde anhedoninin tad nemi vurgulamakla kalmam, ayn zamanda yatknlk-stres modeline de fikir babal yapmtr (McGlashan ve Hoffman 1995, Heinz ve Heinze 1999). Radonun grlerinin psikanalitik gelenek iinde pek ilgi ekmemesi ve unutulmaya yz tutmas, yerleik anlayla uyumamasna balanabilir. Freudla birlikte balayan yaklama gre izofrenide, idden kaynaklanan drtler ile d gerekliin gerekleri arasndaki kalan ego, d gereklii yadsyp idin arzularna boyun eerek bu atmay zmeye ynelir. Bu da idin haz ilkesinin egoya egemen olmas anlamna gelir. Dier bir deyile, izofrenik hastann yaama kar hedonist bir tutum iinde olduu, drtlerini doyurmann ve bunun salayaca hazzn peinden gittii dnlr. Rado ise bunun tam tersini ne srm, izofrenideki asl sorunun haz fazlal deil haz yokluu olduunu dile getirmitir. Radonun bu devrimci yaklam son yllarda hak ettii ilgiyi tekrar grmeye balamtr. Bunda da en byk pay, Andreasenin (1982) anhedoniyi bir negatif belirti olarak tanmlamas ve gelitirdii lee katmasdr. SILVANO ARIETI: Birincil Srece Gerileme Arieti (1974a,b) izofreninin etiyolojisi ve belirtilerini aklamaya ynelik son derece zgn ve deerli dnceler ileri srmtr. Ne var ki, belki de kendisini herhangi bir gelenein iinde konumlandrmad iin, gnmzde adndan ve kuramndan yeterince sz edilmez olmutur. Arieti de hastaln kkenlerinin bebeklik yllarna dek uzandn dnr. Yaamn ilk yllarnda ailesi iinde doyum ve gvenlik yaantlarndan ok bunalty deneyimleyen bebek, annesi ve ailedeki dier bireylerin sembolik dnyalarn iselletirerek kendisinin bir paras durumuna getirmek iin uygun ortam bulamaz. Byle olunca z geliimi ciddi biimde aksar ve izofreniye uzanan sre balam olur. Sonraki ocukluk yllarnda savunucu (izoid ya da frtnal) kiilik zellikleri giderek yerlemeye balar. Ergenlik yllarna girildiinde ise kendini soyut kavramlarla tanmlamaya ynelir. Ancak bu kavramlar fazlasyla olumsuz olduundan, gencin z imgesi zamanla kabul edilemez derecede olumsuz bir grnm kazanr. Kendini katlanlmaz biri olarak
16

grmek sonsuz bir yalnzlk duygusunu ve kendine yabanclama yaantsn da beraberinde getirir. Bu noktada artk kavramsal felaketin yol at prepsikotik panik sz konusu olur. Bu panikten kan bir yolu olarak kavramsal dnceye zemin hazrlayan ikincil srecin znp dalmas gndeme gelir. znme (disintegration) ilerledike, birincil sre dnce giderek ne kmaya balar. Kuramc, birincil srece gerilemeye elik eden ok sayda bilisel zellik tanmlamtr. Gerei deerlendirme yetisinin bozulmas da bunlar arasndadr. Arietinin kuramsal yaklamnn nemi; birincil srece gerilemeyi kavramsal felakete kar bir savunma olarak yorumlayabilmesi, psikozun niin ok zaman genlik yllarnda patlak verdiini aklayabilmesi, gerei deerlendirmedeki bozulmay hastalk sreciyle balantlandrabilmesinde yatmaktadr. ELETREL DEERLENDRME VE NERLER Psikanalitik evrelere egemen olan kimi yanlsamalar izofreninin anlalmasna ynelik kuramsal katklarn kstl kalmasna yol amaktadr. Aada psikoanalize yllardr egemen olan kalplam yaklamlar ve bunlarn yol at sorunlar sralanarak, bunlarn yerine hangi yaklamlarn geirilmesi gerektii tartlacaktr. Sorun 1: Saplanma ve gerileme kavramlarna saplanlmas Freudla balayp gelenekselleen bir anlaya gre izofreninin temelinde gelimenin ok erken evrelerinde bir saplanma ve yllar sonra bir nedenle bu evreye gerileme yatmaktadr. Bu bak asna gre, izofrenik yaantlar en zgn biimiyle yaamn ilk evrelerinde ve herkeste sz konusu olur. Sz gelimi her bebek paranoidizoid konumdan geer, otizm evresini yaar ya da blme dzeneini youn biimde kullanr. Bunlar fazlas ile kurgusal (speculative) dnceler olmalar bir yana, geliim psikolojisi alanndaki almalarn sonularnca da pek desteklenmeyen nermelerdir (Westen 1990). Dolaysyla izofreninin bir zamanlar saplanlm erken bir geliim evresine gerilemeden baka bir ey olmad yolundaki kalp dncenin artk braklmas gerekmektedir. Kukusuz burada ruhsal bozukluklarn genel olarak saplanma ve gerileme ile akZOFREN DZS 2000;1:11-19

ZOFRENYE LKN PSKANALTK YAKLAIMLAR

lanamyaca gibi kapsayc bir nermede bulunulmamaktadr. Kimi nevrotik bozukluklarn dipal atmalarn zmlenememesi ile balantl olduu aktr. izofrenide de sembiyotik nesne ilikilerinin izlerini bulmak olanakldr. Ama buradan yola karak, izofrenik hastalarda gzlenen her belirtinin bebeklikten kken ald gibi bir ar genellemeye varmak yanlgl olur. Arietinin (1974a,b) doru biimde vurgulad gibi, psikoza giren hastalar yepyeni alkanlklar gelitirir, daha nce hi girmedikleri tutumlar iine girerler. izofreninin ortaya kn aklamaya alrken, bebeklik dnemlerine gerileme gibi kalplam yarglara snarak kolaycla kalmamas yeni almlar iin nemli bir balang olabilir. Sorun 2: Ego snrlar gibi bulank bir kavramlatrmaya saplanlmas Federnle birlikte balayan dier bir sakncal gelenek, izofrenide gerei deerlendirme yetisinin bozulmasna yol aan eyin ego snrlarnn silinmesi olduu yolundaki anlaytr. Bu anlay kimi nemli bulanklklar iermektedir. Birincisi, ego sanki ruhsal yapnn bilinli kesimiymi gibi dnlmekte ve bilind alanla arasnda bir snr olduu varsaylmaktadr. Oysa Freud (1923) iin ego, byk blm bilinncesinde kalan bir ruhsal yapdr. Dier bir nemli bulanklk kayna ise, gerek olaylara/kiilere ilikin beyindeki alglar ve anlarn egonun dnda yer aldklar varsaymdr. Bu varsaym eitli alardan eletiriye aktr. Her eyden nce, bir d ya da gerek nesnenin alglanmas ve tasarmnn oluturulmas hem Freud (1925) hem de Hartmann (1958) tarafndan egonun bir ilevi olarak nitelenmitir. Zaten ego ruhsal aygtn d dnyayla en dolaysz iliki iindeki blm olarak kavramlatrldna gre, baka trl dnlmesi de olanakszdr. Ayrca, egonun dnda id ve speregodan baka bir ilevsellik alan da tanmlanmamtr. Dolaysyla Federnin gerei deerlendirme yetisindeki bozulmay ego snrlarnn silinmesiyle bir tutan anlay gerek Freudun egoya ykledii ilevlerle, gerekse Ego Psikolojisi okulunun tanmlamalarna ters dmektedir. Bu lde arpc bir kavramsal bulankln balca sorumlusu olarak, ego terimine Freudun ikili anlam yklemesi gsterilebilir. Yukarda belirtildii gibi, Federn ego derken aslnda selfi anlatmak istemi grnZOFREN DZS 2000;1:11-19

mektedir ve ego snrlar terimiyle de aslnda ksmen z tasarmnn snrlarn anlatmak istedii savlanabilir. Burada artc olan, uzun zaman nce ego ve z terimlerinin ayrtrlarak tanmlanm olmasna (Hartmann 1950) karlk, gnmzde hala psikozlarda ego snrlarnn silindiinin sylenmesidir. Kernberg gibi kulland terimler konusunda dikkatli bir kuramc bile bu yanlgdan kanamamaktadr. Oysa artk, silinen snrlarn egonun deil zn snrlar olduunun akla kavuturulmas gerekmektedir. Sorun 3: Gerei deerlendirme yetisi zerinde yeterince durulmamas Gerei deerlendirme yetisinin nasl kurulduu konusunda Freud (1925) ve Hartmannn (1958) kafa yorduklar grlmektedir. Ancak Federnin gerei deerlendirme yetisini ego snrlarnn bir ilevi olarak kavramlatrmasyla birlikte, sanki her ey apak anlalmcasna konu zerinde pek dnlp yazlmaz olmutur. Oysa yukarda tartld gibi ego snrlar kavram sanld gibi her eyi aklamamakta, tersine bulanklatrmaktadr. Dolaysyla, gerei deerlendirme yetisinin kiilik geliimi srasnda nasl kurulduu ve psikozlarda nasl bozulduu henz yeterince aydnlatlmam bir konudur. Arietinin gerei deerlendirmedeki bozulmay birincil sre biliime gerilemeyle aklama abas, zerinde dnlmesi gerekli bir yaklamdr. Bu konuda yeni ve zgn bir yaklam nermek iin buras uygun yer olabilir: Gerei deerlendirmeyi bilincin bir ilevi olarak gremez miyiz? izofrenideki sorun, sadece zle nesneler arasndaki snrlarn silinmesi deil, dlenenle gerek olann i ie gemesidir. Yani sadece z ve nesne tasarmlar arasndaki snrlar deil; gereki z ve nesne tasarmlaryla lksel z ve nesne tasarmlar arasndaki snrlar da silinmektedir. Bu tasarmlarn tmnn bilinli ve bilind kesimleri bulunduu aktr. Eer Freudun orjinal kavramlatrmasna geri dnerek egoyu ruhsal aygtn bilinncesi/bilind ilevsellik alan biiminde tanmlarsak, ego ile bilinli ilevsellik alann birbirinden ayrm oluruz (Dereboy 1993). Bir adm ileri giderek, gerei deerlendirme yetisinin beynin bilind ileyen blmnn (egonun) deil, bilinli ileyen blmnn ilevi olduunu savlamak olanakldr.
17

DEREBOY F.

Bu savn temel dayana, uykuda rya grrken gerei deerlendirmenin sz konusu olmamasdr. Uykuda asl uyuyann bilinli beyin ilevsellii olduundan ve uyumayp ryay retenin bilind beyin ilevsellii (ego) olduundan hareketle, egonun gerei deerlendirme ilevi olmad ne srlebilir. Bu bak asna gre gerei deerlendirme bozukluu asl olarak bilinli beyin ilevselliinin bir bozukluudur. Bilincin tam ak olmad ve sislenmeye yz tuttuu durumlarda (hipnoz, trans, konfzyon) sklkla gerei deerlendirme yetisinin de bozulmas bu dnceyi destekler niteliktedir. Sorun 4: Genlik ana zg geliimsel zelliklerle izofreninin balangc arasndaki iliki zerinde durulmamas Bilebildiimiz kadaryla, izofrenik bozukluklarn byk lde genlik yllarnda patlak vermesinin nedenleri zerine bugne dek tek sistemli gr Arieti (1974a,b) ileri srmtr. Psikanalitik olmaktan ok, bilisel temelli psikodinamik ynelimli bir kuramc olan Arieti, genlik yllarnda soyut kavramlarla ilem yapma yetisinin gelimesine bal olarak prepsikotik paniin yaandn ve kavramlar dnyasndan kaabilmek iin birincil srece gerilendiini ne srmtr. izofreninin balangc ile genlik evresinin geliimsel zellikleri arasndaki ilikiye k tutan bir baka gr, Eriksonun psikososyal geliim kuramdr. Bu kuram erevesinde, genlikte iine dlebilecek temel patolojik yaant kimlik bocalamas olarak tanmlanr. Aslnda bu terimle tek bir duygu deil, birbiriyle ilintili bir dizi salksz ve olumsuz yaant anlatlmak istenmektedir (Erikson 1968, Dereboy 1993, 1997). lgi ekici olan, Arietinin prepsikotik panik olarak niteledii ruhsal yaantnn, Eriksonun kimlik bocalamas olarak tanmlad yaantlar kmesine ok benzer olmasdr. Bu benzerlikten ve

klinik deneyimlerimizden yola karak unu sylemek olanakl grnyor: izofreniye yatknl olan bireylerde ak psikozun tetiini eken ey, genlik yllarnda iine girdikleri ar kimlik bocalamasdr. Bu da, kliniklere bocalama tablosunda getirilen genler arasnda izofreniye ilerleme tehlikesi altnda olanlarla olmayanlarn ayrt edilmesinin nemini ortaya koymaktadr. Sorun 5: Anhedoninin izofrenik bozuklukla etiyolojik ilikisinin yeterince irdelenip aydnlatlmamas Radonun neredeyse yarm yzyl nce at yoldan daha ilerilere gitmek konusunda psikanalitik kuramclar isteksiz davranmlardr. izofreniklerin haz ilkesinin egemenlii altna girmi bireyler mi, yoksa haz alamadan yaamak zorundaki bireyler mi olduklar konusunda psikiyatri evrelerinde henz bir gr birlii salanm deildir. Sevindirici olan, bu konunun tartma gndemine yeni yeni gelmeye balamasdr (Heinz ve Heinze 1999). Belki de izofreni konusunda psikanalitik kavramlarn nemi, hastaln etiyolojisini aydnlatmadan ok, hastalarn yaadklarn anlamamz salamalarndan gelmektedir. Radonun temelini att yatknlk-stres modeli erevesinde, hastala yatknlk yaratan eyin organik bir sorun olduu kabul edilse bile, hastal ortaya karan eyin stresli ruhsal yaantlar olduu kolaylkla sylenebilir. yleyse, tetii eken ruhsal faktrlerin anlalmas konusunda da psikanalitik kavramlatrmalarn katks nemli olabilir. Ancak bunun iin, basmakalp grlere snlmamas ve kolayclktan uzak durarak yeni ve zgn grler gelitirilmesi gerekmektedir. Yoksa, izofreninin etiyolojisine ilikin psikanalitik grleri derlemeyi amalayan bunun gibi yazlar, giderek daha belirgin olarak birer tarihsel inceleme nitelii tayacaklardr.

KAYNAKLAR
Andreasen NC (1982) Negative semptoms in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 39:784-788. Arieti S (1974a) Interpretation of Schizophrenia. 2. Bask, New York, Basic Books. Arieti S (1974b) Schizophrenia: The psychodynamic mechanisms and the psychostructural forms. American Handbook of Psychiatry, 3. Cilt, S Arieti, EB Brody (Ed), New York, Basic Books, s.551-587. Blanck G, Blanck R (1994) Ego Psychology - Theory and Practice. 2. Bask, Columbia University Press, New York. Dereboy F (1993) Kimlik Bocalamas: Anlamak, Tanmak, Ele Almak. Malatya, zmert Ofset. Dereboy F (1997) Gen hastalar ve kimlik bocalamas. Ege Psikiyatri Srekli Yaynlar, 2:325-345. Erikson EH (1968) dentity: Youth and Crisis. W.W. Norton, New York.
ZOFREN DZS 2000;1:11-19

18

ZOFRENYE LKN PSKANALTK YAKLAIMLAR

Federn P (1952) Ego Psychology and the Psychoses. New York, Basic Books, (Aktaran: McGlashan ve Hoffman 1995). Freud S (1911) Psycho-analytic notes on an autobiographical account of a case of paranoia (dementia paranoides). Standart Edition, Cilt 12: 9-82, Londra, Hogarth Press, (1958). Freud S (1914) On narcissism: an introduction. Standart Edition, Cilt 14: 73-102, Londra, Hogarth Press, (1957) Freud S (1923) The ego and the id. Standart Edition, Cilt 19: 12-59, Londra, Hogarth Press, (1958) Freud S (1924 a) Neurosis and psychosis. Standart Edition, Cilt 19: 149-153, Londra, Hogarth Press, (1961) Freud S (1924 b) The loss of reality in neurosis and psychosis. Standart Edition, Cilt 19: 183-187, Londra, Hogarth Press, (1961) Freud S (1925) Negation. Standart Edition, Cilt 19: 235-239, Londra, Hogarth Press, (1961) Freud S (1940) An outline of psycho-analysis. Standart Edition, Cilt 23: 144-207, Londra, Hogarth Press, (1964) Fenichel O (1946) The Psychoanalytic Theory of Neurosis (ikinci bask, 1955). Routledge and Kegan Paul, Londra. (Trke eviri: Nevrozlarn Psikanalitik Teorisi, (ev. S. Tuncer) zmir, Ege niversitesi Matbaas, (1974) Gabbard G.O. (1990) Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. Washington DC, American Psychiatric Press. Greenberg JR, Mitchell SA (1983) Object Relations in Psychoanalytic Theory. Cambridge, Harvard University Press. Hartmann H (1950) Comments on the psychoanalytic theory of the ego. Psychoanalytic Study of the Child, 5:74-96. Hartmann H. (1958) Ego Psychology and the Problem of Adaptation. (13. Bask, 1992) Connecticut, International Universities Press.

Heinz A, Heinze M (1999) From pleasure to anhedonia - forbidden desires and construction of schizophrenia. Theory and Psychology, 9:47-65. Jacobson E (1954) The self and the object world. Psychoanalytic Study of The Child, 9:75-127. Jacobson E (1964) The Self and the Object World. New York, International Universities Press. Kernberg O (1975) Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New Jersey, Jason Aronson. Kernberg O (1976) Object-Relations Theory and Clinical Psychoanalysis. New Jersey, Jason Aronson. Kernberg OF (1979) The contributions of Edith Jacobson an overview. J Am Psychoanal Assoc, 27:793-819. Klein M. (1948) Contributions to Psycho-Analysis. London, Hogarth Press. McGlashan TH, Hoffman RE (1995) Schizophrenia: psychodynamic to neurodynamic theories. Comprehensive Textbook of Psychiatry HI Kaplan, BJ Sadock (Ed), 6. Bask Maryland. Williams and Wilkins, s.957-968. Mahler MS, Pine F, Bergman A (1975) The Psychological Birth of the Human nfant: Symbiosis and Separation. New York, Basic Books. Rado S (1956) Psychoanalysis of Behavior. Grune ve Stratton, New York (Aktaran: Heinz ve Heinze 1999). Westen D (1990) Towards a revised theory of borderline object relations: contributions of emprical research. Int J Psychoanal, 71:661-693. Weinberger DR (1986) The pathogenesis of schizophrenia: a neurodevelopmental theory. Handbook of Schizophrenia Cilt 1: The Neurology of Schizophrenia. HA Nasrallah, DR Weinberger (Ed), Elsevier, Amsterdam, s.397-406.

ZOFREN DZS 2000;1:11-19

19