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Marc Miravitlles
Institut d'Investigacions Biomdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS)
Hospital Clnic de Barcelona
Comit editorial
Pere Almagro Mena
Hospital Mtua de Terrassa (Barcelona)
EDITORIAL
PubEPOC. 2012;3:3-4
y como objetivo secundario. El uso de tiotropio disminuy la mortalidad por todas las causas, tanto al
valorarlo por tratamiento activo como en el anlisis por intencin de tratar al acabar el perodo de tratamiento activo. Sin embargo, la significacin estadstica se perda al realizar el anlisis por intencin de tratar al finalizar el estudio un mes ms tarde, en parte por las prdidas de seguimiento en este perodo3.
Es un hecho conocido que la mortalidad posthospitalaria en estos pacientes se debe en muchos casos a
complicaciones cardiovasculares y que la incidencia de infarto agudo de miocardio aumenta ms de dos
veces en las semanas posteriores a una exacerbacin, probablemente por el aumento de la inflamacin sistmica que comportan. Aunque carecemos de ensayos aleatorizados, los trabajos realizados retrospectivamente a partir del anlisis de grandes bases de datos apuntan a una disminucin de la mortalidad en los
3 meses posteriores a la hospitalizacin en aquellos pacientes tratados con estatinas, inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de receptores de la angiotensina II (ARA-II)
o -bloqueantes4.
Dado que no sera tico privar a los pacientes de medicaciones que han demostrado su efectividad en el
manejo de la EPOC o de las patologas asociadas, es difcil que en los prximos aos asistamos a ensayos
clnicos aleatorizados frente a placebo con los tratamientos actualmente existentes, por lo que la evidencia
cientfica se halla limitada a la comparacin entre estudios de cohortes. En este sentido, un trabajo reciente, realizado en nuestro pas y en el que se comparaba la mortalidad posthospitalaria a 3 aos entre dos
cohortes de pacientes hospitalizados por exacerbacin de la EPOC, con 6 aos de diferencia entre ellas,
demostr una disminucin de la mortalidad del 20% en la cohorte ms reciente. Este estudio fue realizado en un nico centro hospitalario, siendo ambas cohortes comparables en cuanto a la gravedad basal de la
enfermedad y la presencia de comorbilidades. El nico factor relacionado estadsticamente con la disminucin de la mortalidad fue el aumento en el uso de los broncodilatadores de larga duracin y del tratamiento con frmacos de efecto cardiovascular como antiagregantes, estatinas, IECA o ARA-II, en la cohorte ms reciente5. Estos datos han sido refrendados en otro estudio nrdico en el que se comparaba tambin
la supervivencia a 12 meses de dos cohortes de pacientes hospitalizados por EPOC con 6 aos de diferencia6.
Podramos concluir, por tanto, que en la actualidad se dispone de suficiente evidencia cientfica sobre
la utilidad de los tratamientos en prevenir las exacerbaciones graves y en disminuir la mortalidad asociada,
tanto durante la hospitalizacin como en los meses posteriores.
Bibliografa
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ARTCULO DE REVISIN
Introduccin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) se define por la presencia de obstruccin
no reversible al flujo areo, y su gravedad se clasifica segn la Normativa GOLD en funcin del grado de dicha alteracin1. Sin embargo, es una enfermedad heterognea, en la que pacientes con el mismo
estadio de gravedad pueden tener presentaciones clnico-radiolgicas muy diferentes2,3. Los resultados
recientemente publicados del estudio ECLIPSE concluyen que las manifestaciones clnicas de la EPOC
son inconstantes, y que el grado de limitacin al flujo areo no capta por completo la heterogeneidad
de la enfermedad3. En este sentido, en los ltimos
aos ha emergido un inters creciente en poder caracterizar a los pacientes con EPOC en funcin de diversos fenotipos. Se define fenotipo como una caracterstica o conjunto de caractersticas de la
enfermedad que es/son capaces de diferenciar individuos con EPOC y que tienen relacin con parmetros clnicos, respuesta al tratamiento, progresin
de la enfermedad o muerte4. Actualmente se est
elaborando la nueva Gua Espaola de la EPOC
(GESEPOC), que presentar un enfoque novedoso
en cuanto a clasificar a los pacientes en tres fenoti-
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Diversos estudios en la ltima dcada han revelado una gran prevalencia de bronquiectasias en
pacientes con EPOC moderada y grave. Las cifras
varan desde un 29% de pacientes estables en el
mbito de la atencin primaria 9, hasta un 52%
de pacientes ingresados por exacerbacin de la
EPOC10. Uno de los estudios de referencia es el de
Patel et al., en el que se detectaron bronquiectasias
en el 50% de 54 pacientes con EPOC estable (volumen mximo espirado en el primer segundo de una
espiracin forzada [FEV1] medio de 0,96 l)11. En
una reciente publicacin de Martnez-Garca et al.,
en pacientes en los que se descartaron otras causas de bronquiectasias, la prevalencia fue del 57,6%
sobre 92 pacientes estables, resultando ms elevada en estadio GOLD III (72,5%), y ms baja pero
no despreciable en EPOC moderada (34,7%)12.
En la mayora de estos trabajos se describen estas
bronquiectasias asociadas a la EPOC como cilndricas, de pequeo tamao y de predominio en los
lbulos inferiores (fig. 1).
A pesar de que en algunas series se incluye a la
EPOC dentro de las posibles etiologas de las bronquiectasias, an no se ha establecido si esta relacin
entre EPOC y bronquiectasias es una asociacin
casual, debida al azar por ser dos enfermedades prevalentes, o bien es una verdadera relacin causal,
en la que la EPOC acta como enfermedad generadora de bronquiectasias. Adems, hay que tener en
cuenta el importante factor de confusin que es la
elevada prevalencia del tabaquismo, causa principal
de desarrollo de la EPOC, ya que puede haber
pacientes fumadores con bronquiectasias debidas a
otras causas, pero que realmente no tengan una
EPOC. Por ello es importante conocer determinados rasgos que pueden ayudar a diferenciar entre
ambas enfermedades (tabla 1). Son precisos estudios
longitudinales con un nmero elevado de pacientes
con EPOC que permitan demostrar que la evolucin
natural de la enfermedad condiciona la aparicin de
bronquiectasias.
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FIGURA 1. Bronquiectasias de distintas etiologas: diferencias radiolgicas. A) Paciente con aspergilosis broncopulmonar
alrgica que muestra extensas bronquiectasias qusticas difusas. B) Paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica grave (GOLD IV) con enfisema centrolobulillar y pequeas bronquiectasias cilndricas en lbulos inferiores.
TABLA 1. Rasgos diferenciales entre enfermedad pulmonar obstructiva crnica y bronquiectasias
Caractersticas
EPOC
Bronquiectasias
Edad
Cualquier edad
Ms frecuente a partir de 50 aos
Sexo
Ms frecuente en hombres
Ms frecuente en mujeres
Etiologa
Fundamentalmente tabaco
Postinfecciosas y otras
40-50% desconocida
Antecedentes
Tabaquismo
Exposicin a humos
y gases
Infecciones de repeticin
Rinosinusitis
Enfermedades generadoras de bronquiectasias
Tos
Poco productiva
(< 30 ml al da)
Mucoso
Auscultacin
Roncus, sibilancias
Inflamacin
Neutrfilos, macrfagos
Linfocitos T CD8+
Neutrfilos
Linfocitos T CD4+
Papel de la infeccin
Secundario
Primario
Bacterias ms
frecuentes
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosa
Streptococcus pneumoniae
Micobacterias y hongos
Poco frecuentes
Frecuencia en aumento
Papel de P. aeruginosa
Marcador
de bronquiectasias?
Prueba de funcin
respiratoria
Obstruccin crnica
Escasa reversibilidad
Disminucin de DLCO
Obstruccin crnica
Frecuente reversibilidad
DLCO normal
Restriccin en estadios finales
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Fisiopatologa
Los fenmenos fisiopatolgicos que acontecen en la
EPOC son similares a los que se observan en las
bronquiectasias. Son comunes a ambas enfermedades la presencia de inflamacin neutroflica, que se
cree que es la responsable de la resistencia al tratamiento con esteroides, y tambin la presencia de
diversos mediadores inflamatorios en concentraciones elevadas: interleucina (IL) 8, IL-6, IL-1, leucotrieno 4, factor de necrosis tumoral , molculas de adhesin, endotelinas, selectinas, integrinas,
proteinasas (catepsina G, proteinasa 3, elastasa del
neutrfilo, metaloproteasas 8 y 9), as como diversos reactantes de fase aguda. Muchos de estos componentes inflamatorios aumentan durante las exacerbaciones y disminuyen con el tratamiento, aunque
en pacientes con bronquiectasias esta reduccin es
menor, persistiendo una inflamacin residual que
puede contribuir a la progresin de la enfermedad.
Tambin hay algunas diferencias entre ambas entidades, como son la presencia de una mayor cantidad
de factores inflamatorios de origen bacteriano en los
pacientes con bronquiectasias, debido a la frecuente colonizacin por MPP que padecen. Otro hecho
diferencial es la presencia de linfocitos CD4+ en las
bronquiectasias, en contraposicin a los linfocitos T
CD8+ que se observan en la EPOC. Esta presencia de linfocitos T CD4+, similar a la que se observa en el asma, es la que explicara la frecuente hiperreactividad bronquial de los pacientes con
bronquiectasias. La presencia de macrfagos es ms
acentuada en pacientes con EPOC, mientras que los
eosinfilos, aumentados en las exacerbaciones de
la EPOC, no se conoce qu papel desempean en
las bronquiectasias. Se desconoce el patrn inflamatorio de pacientes con EPOC y bronquiectasias sincrnicas, ya que no se han realizado estudios que
lo analicen en profundidad. Sin embargo, en el estudio de Patel et al. se observ una mayor concentracin en esputo de mediadores como la IL-6 y la
IL-8 en este tipo de pacientes11.
Pseudomonas aeruginosa,
EPOC y bronquiectasias
Desde hace aos se sabe que la presencia de colonizacin o infeccin bronquial crnica por Pseudomonas aeruginosa en pacientes con bronquiectasias
se asocia a una peor evolucin clnica, con una prdida acelerada de la funcin pulmonar, peor calidad
de vida, mayor nmero y gravedad de las agudizaciones e incluso mayor mortalidad. No obstante, no
se ha conseguido determinar si P. aeruginosa es la responsable de esta evolucin desfavorable o si es slo
un marcador de gravedad, ya que coloniza a pacientes con enfermedad ms avanzada. Tampoco se ha
conseguido determinar si estos procesos se producen tambin en la colonizacin por otros MPP como
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EPOC moderada-grave
Nueva infeccin
bacteriana
Inflamacin bronquial
Intensidad
de los sntomas
Carga
bacteriana
Inflamacin
bronquial
persistente
Colonizacin
Agudizacin
Respuesta inmunitaria
+
antibiticos
Erradicacin
No erradicacin
Productos
lticos
bacterianos
Infeccin
persistente
Lesin de la pared
bronquial
Bronquiectasias
Lesin
de la escalera
mucociliar
Productos
enzimticos
inflamatorios
FIGURA 2. Hiptesis fisiopatolgica. Hiptesis fisiopatolgica para la formacin de bronquiectasias en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica moderada-grave, en relacin con el aumento del nmero o gravedad de las
exacerbaciones15.
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mente o sospechada por criterios clnicos, est claramente establecido en las guas de tratamiento de
la enfermedad1. Sin embargo, el tratamiento antibitico de los pacientes con EPOC estable con primoinfeccin o colonizacin bronquial crnica por
P. aeruginosa no se ha estudiado. En pacientes con
bronquiectasias, tanto en la primoinfeccin como
en la infeccin bronquial crnica por este germen,
se recomienda realizar un tratamiento antibitico
radical y mantenido en el tiempo19, ya que se ha
demostrado que mejora el pronstico y ralentiza la
progresin de la enfermedad. Sin embargo, son necesarios estudios especficos en pacientes con EPOC
y bronquiectasias que presenten colonizacin por
P. aeruginosa, que permitan saber si se consigue mejorar la evolucin clnica y el pronstico al aplicar el
mismo enfoque teraputico.
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Tratamientos: diferencias
y similitudes
No hay estudios que hayan analizado el tratamiento ms adecuado para pacientes en los que coexiste
EPOC y bronquiectasias, por lo que este aspecto no
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queda reflejado en las respectivas normativas de tratamiento. Por ello, la teraputica debe adaptarse a
cada caso individual, en funcin de las caractersticas clnicas que predominen en el paciente: obstruccin al flujo areo, disnea, hiperreactividad bronquial, expectoracin purulenta, exacerbaciones
infecciosas, infeccin bronquial crnica, etc. En este
apartado nicamente haremos referencia al tratamiento en fase de estabilidad clnica, ya que el manejo de las agudizaciones presenta ms elementos comunes entre ambas patologas.
La normativa GOLD recomienda un tratamiento escalonado de la EPOC estable en funcin del grado de obstruccin al flujo areo, comenzando con
broncodilatadores y aadiendo corticoides inhalados
en fases avanzadas o en caso de exacerbaciones frecuentes1. En las bronquiectasias no se ha establecido
un planteamiento similar, y muchas de las estrategias
teraputicas son adaptaciones de la experiencia adquirida en pacientes con fibrosis qustica. Se aconseja el
uso de broncodilatadores en caso de hiperreactividad
bronquial, ya que tambin mejoran la movilidad ciliar,
facilitando el aclaramiento de secreciones19. Se recomienda el uso de corticoides inhalados para tratar la
hiperreactividad bronquial, reducir la expectoracin,
mejorar la disnea y la calidad de vida24.
El tratamiento con macrlidos hace aos que se
ha demostrado efectivo en pacientes con bronquiectasias, gracias a su efecto antiinflamatorio, inmunomodulador y a su capacidad para reducir la formacin de biofilms. Desde el punto de vista clnico
produce una reduccin de la expectoracin y del
nmero de exacerbaciones, y su uso est indicado en
pacientes con bronquiectasias con infeccin bronquial por P. aeruginosa o por otros grmenes con difcil control clnico a pesar de un tratamiento
adecuado19,25,26. El frmaco con el que hay ms experiencia es la azitromicina en dosis entre 250 y
500 mg al da, 3 das por semana, en perodos de
3 a 6 meses, aunque la dosis ptima y la duracin
adecuada no se han establecido de forma concluyente. En cuanto al uso de macrlidos en la EPOC, tras
12
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1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
Azitromicina
0,5
0,4
0,3
Placebo
0,2
0,1
p < 0,001 prueba de rango logartmico y prueba de los rangos con signo de Wilcoxon
0,0
0
20 40
60
80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 360
Seguimiento (das)
FIGURA 3. Reduccin de las exacerbaciones con azitromicina en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Proporcin de participantes sin exacerbaciones de la EPOC durante 1 ao de seguimiento. Un 57% de
los pacientes que recibieron azitromicina presentaron al menos una exacerbacin, frente al 68% del grupo placebo28.
Conclusiones
La frecuencia de deteccin de bronquiectasias en
pacientes con EPOC moderada-grave ha aumentado de manera considerable en los ltimos aos, llegando al 50% en algunas series. Paralelamente se
han incrementado las evidencias acerca de la influencia negativa de esta asociacin en la historia natu-
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Bibliografa
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LA OPININ DE
BORJA G. COSO PIQUERAS
Servicio de Neumologa.
Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca.
Introduccin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) se caracteriza por una obstruccin crnica y progresiva al flujo areo que no es completamente reversible con tratamiento broncodilatador y
que se asocia a un proceso inflamatorio de las pequeas vas areas y del parnquima pulmonar en respuesta a la inhalacin de diversas sustancias nocivas,
especialmente humo del tabaco1.
Dado que, por una parte, la respuesta inflamatoria parece ser responsable de la lesin de las vas
respiratorias y del parnquima pulmonar que caracteriza la EPOC y, por otra, que los corticoides inhalados (CI) disminuyen la inflamacin bronquial en
el asma2, diversos estudios han tratado de evaluar el
papel de los CI en el tratamiento crnico de la
EPOC. Hay que sealar aqu que el papel de los corticoides sistmicos en el tratamiento de los episodios
de agudizacin de la EPOC est bien establecido3,4.
16
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TABLA 1. Caractersticas de los primeros estudios realizados para investigar los efectos de los corticoides inhalados en la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Estudio
Nm. de
pacientes;
abandonos;
media de edad;
duracin del
estudio (aos)
Dosis de CI
g/da) y
(
mecanismo
post-BD
FEV1
Reversibilidad Cada de FEV1
Diferencia
medio
post-BD
(ml/ao)
(IC del 95 %)
(% pred.) en mililitros
(% sobre
Activo Placebo
basal)
Burgue
et al.6
751;
48%;
64; 3
Fluticasona
1000 g
MDI + cmara
50
130
(10%)
50
59
9
(20 a 3)
0,16
Pauwels
et al.8
1277;
29%;
52; 3
Budesnida
800 g
turbohaler
80
92
(3,6%)
57
69
12
(Sin IC
del 95%)
0,39
Vestbo
et al.7
290;
30%;
59; 3
Budesnida
1200 g 0,5
al ao, 800 g
2 aos
turbohaler
86
182
(7,7%)
46
49
3
(19 a 13)
0,7
LungHealthStudy9
1116;
6%;
56; 3,3
Triamcinolona
a 1200 g
MDI
68
120
(6,65%)
44
47
3
(11 a 5)
0,5
CI: corticoides inhalados; IC: intervalo de confianza; MDI: metereddoseinhaler; post-BD: posbroncodilatador.
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Combinacin de glucocorticoide
y agonista de accin prolongada
inhalados
Varios estudios importantes han demostrado que la
combinacin de agonistas de accin prolongada
(LABA) y CI tiene utilidad en el tratamiento crnico de la EPOC10,11. As, el estudio TRISTAN10 objetiv una mejora significativa del grado de obstruccin al flujo areo tras un ao de tratamiento
combinado frente a LABA (salmeterol) o CI (fluticasona) en solitario, as como una reduccin en los
sntomas diarios con mejora del estado de salud.
Los pacientes con obstruccin grave (FEV1 < 50%)
experimentaron una reduccin del ndice de exacerbaciones del 30%. Las razones de la mayor efectividad del tratamiento combinado son todava especulativas, pero se han propuesto que la sobrerregulacin
de receptores producida por los CI y la potenciacin del efecto antiinflamatorio de los GC producida por LABA pueda explicar los efectos observados10.
El estudio TORCH (TOwards a Revolution in
COPD Health), el mayor estudio que se ha hecho
sobre la EPOC, incluy a 6000 pacientes procedentes de 444 centros de un total de 42 pases de todo
el mundo, incluidas las Amricas, Europa, Oceana,
Asia y frica12. La variable principal de valoracin
en el estudio TORCH fue el efecto de la combina-
18
cin SFC (salmeterol/fluticasona) 50/500 g frente a placebo sobre la mortalidad por todas las causas
durante 3 aos en pacientes con EPOC entre moderada y grave. Los resultados del estudio TORCH han
sido motivo de debate cientfico por su gran trascendencia clnica y comercial. No hubo diferencias estadsticamente significativas (el valor de p fue 0,052)
entre la combinacin SFC y placebo, pero se ha considerado que esta diferencia es clnicamente significativa, ya que hubo una diferencia del 17 % en la
disminucin del riesgo relativo; la reduccin absoluta fue del 2,6%. Sin embargo, sus efectos sobre la
funcin pulmonar, con una reduccin de 16 ml/ao
en el descenso anual del FEV1 respecto al placebo
(39 ml/ao), la mejora de los sntomas y de la calidad de vida relacionada con la salud, y la reduccin
del 25% en la frecuencia global de exacerbaciones y
un 17% en el nmero de hospitalizaciones han posicionado a la terapia combinada como tratamiento
de primera eleccin en los pacientes graves y con
riesgo de exacerbaciones, con independencia de los
sntomas (GOLD C y/o D).
Predictores de respuesta
a los corticoides en la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
La presencia de pacientes con EPOC y asma con respuestas diferentes a los CI refleja probablemente la
existencia de una variedad de fenotipos de enfermedad de las vas respiratorias que se caracterizan por
procesos patognicos, expresin clnica y respuesta
teraputica diferenciados13. En este contexto se han
explorado algunos biomarcadores potencialmente
capaces de predecir la respuesta al tratamiento con
CI. Una serie de estudios demuestran que la mayora de los pacientes que responden a los corticoides
presentan inflamacin eosinoflica de las vas respiratorias. Ampliamente demostrado en el asma, tambin en la EPOC la eosinofilia en el esputo inducido est asociada a la respuesta a corticoides sistmicos
e inhalados a corto plazo14,15. En el estudio de Leigh
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Efectos adversos
Los CI en los pacientes con EPOC no estn exentos de efectos secundarios. Los ms frecuentes son
leves, como la disfona, la fragilidad vascular y la candidiasis. Otros efectos son ms cuestionados, debido a la comorbilidad y multitratamientos de estos
enfermos, como las cataratas, la disminucin de la
densidad sea o la supresin del eje hipotlamo-hipofisario.
Neumona
Los resultados del estudio TORCH son inequvocos en demostrar un aumento en la incidencia de
neumona en los pacientes tratados con CI12 con
una tasa de neumona del 19% a lo largo de 3 aos
de seguimiento, sin que hubiera un aumento de mortalidad. En un metaanlisis20 se confirma que los CI
se asociaron a mayor riesgo de neumona respecto a
los controles, pero no a un aumento de la mortalidad.
Conclusiones
Los CI en combinacin con LABA son eficaces en
la prevencin de exacerbaciones y mejora en la calidad de vida y funcin pulmonar, lo que justifica su
utilizacin en los pacientes con EPOC ms graves y
con frecuentes exacerbaciones. No obstante, debera optimizarse el perfil de paciente candidato a beneficiarse ms de este tratamiento, buscando un perfil
de pacientes con ms hiperreactividad o mayor inflamacin eosinoflica, para evitar efectos adversos y
mejorar la eficiencia.
Bibliografa
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20
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CASO CLNICO
Un diagnstico
provisional de
enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
JOS ANTONIO QUINTANO JIMNEZ
Mdico de familia. Neumlogo.
Centro de Salud Lucena I. Lucena (Crdoba).
Introduccin
En la consulta de atencin primaria es posible realizar un correcto diagnstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y del asma bronquial siguiendo las directrices de las guas de prctica
clnica vigentes, pero en la prctica real no siempre
es tan fcil y se producen falsos diagnsticos.
Caso clnico
Mujer de 58 aos que acude a la consulta de su mdico de familia por presentar un cuadro respiratorio
de 3 das de evolucin, caracterizado por tos frecuente con esputos de color verdoso, fiebre, disnea de
grado II en la escala del Medical Research Council
(MRC) y dificultad respiratoria nocturna acompaada de pitos. Desde hace unos 5 aos tiene con
frecuencia tos de predominio matutino, generalmente en los inviernos, con expectoracin mucosa que
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se hace purulenta con los catarros, que son similares al cuadro por el que consulta, en nmero de unos
dos al ao. Tambin presenta disnea al andar deprisa o subir cuestas (MRC: 1). Antecedentes personales: desde la infancia frecuentes catarros invernales,
hipertensin arterial controlada con valsartn, alergia a la cefuroxima y urticaria en la juventud.
Antecedentes familiares: madre asmtica y dos hijos
con polinosis. Es fumadora, con un consumo acumulado de 25 paquetes-ao. En la exploracin fsica destaca la auscultacin respiratoria con roncus y
sibilancias espiratorias aisladas. Temperatura de
38 C. Resto de la exploracin, incluida la auscultacin cardaca, sin anomalas destacables. Se le realiza en el da una espirometra forzada con prueba
broncodilatadora (PBD) (tabla 1) y radiografa de
trax, con ausencia de condensacin ni alteraciones
en el mediastino ni campos pulmonares. Se diagnostica el cuadro de probable exacerbacin de la EPOC.
Se realiza consejo antitabaco, se prescribe amoxicilina/clavulnico 875 mg/8 h durante 7 das y salbutamol inhalado 4 puff/6 h, y se cita a la paciente a las
48 horas, siendo la evolucin favorable. Se disminuyen las dosis de salbutamol y se pauta posteriormente a demanda hasta revisin al mes. La paciente acude a los 2 meses, fuma de 4 a 6 cigarrillos al da, tiene
escasa tos sin expectoracin y la disnea es de grado I
(MRC). Se realiza nueva espirometra (tabla 2). El
mdico de familia realiza el diagnstico de EPOC
de grado moderado. Se le refuerza el consejo antitabaco con una intervencin mnima en tabaquismo
y se prescribe indacaterol 150 mg una vez al da y se
le cita pasados 3 meses con espirometra. A los
5 meses la paciente se encuentra mejor, ha dejado
de fumar, no tiene tos, la disnea es de grado I (MRC),
y la espirometra ofrece valores compatibles con la
normalidad (tabla 3).
21
Obs.
%T
Post.
% Post.
FVC (l)
2750
1,88
68
2050
8%
FEV1(l/s)
2070
1260
60
1370
8%
FEV1/FVC
74,45
67,02
90
66,82
0%
Obs.
%T
Post.
% Post.
FVC (l)
2750
2110
76
2270
+6%
FEV1(l/s)
2070
1400
66
1500
+7%
FEV1/FVC
66,3
66,07
Obs.
%T
Post.
% Post.
FVC (l)
2740
2170
80
2300
6%
FEV1(l/s)
2050
1570
79
1,64
5%
FEV1/FVC
74 01
72,42
98
71,37
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; l: litros; T: valores tericos; Obs.: valores
observados; Post.: valores posbroncodilatacin; % Post: porcentaje de valores posbroncodilatacin sobre los valores previos observados; s: segundo; % T: porcentaje de los valores observados sobre los tericos.
Discusin
Estamos ante una mujer fumadora, de 58 aos, con
tos, expectoracin y disnea de esfuerzo de varios aos
de evolucin; estas variables clnicas cumplen los criterios de sospecha de EPOC1. El motivo de consulta es por aumento de la tos, cambios en la expectoracin y aumento de la disnea, que definen la
exacerbacin de EPOC (AEPOC)2. La espirometra
realizada presenta un patrn obstructivo con una
prueba broncodilatadora negativa, lo que confirmara el diagnstico de EPOC si la paciente estuviera
en situacin estable. En estos datos se basa el mdi-
22
PubEPOC. 2012;3:21-24
En qu se ha equivocado el mdico
de familia?
En no hacer una anamnesis detallada ni un diagnstico diferencial de la EPOC. En la primera visita se
sospecha EPOC atendiendo a la clnica, pero hay
que recordar que los sntomas y la exploracin fsica tienen muy baja especificidad y pueden ser comunes a distintos procesos patolgicos4; una amplia historia clnica es fundamental para diagnosticar la
EPOC e igualmente los antecedentes personales,
familiares y de atopia tienen importancia para el
diagnstico de asma5. Establecida la sospecha clnica, el diagnstico de EPOC debe ser confirmado
mediante espirometra forzada, que se establece por
una relacin FEV1/FVC < 0,7 tras prueba broncodilatadora en la fase estable de la enfermedad1,2. En
nuestro caso, la primera espirometra no se hizo en
fase estable, donde puede ser orientativa pero no
diagnstica, incluso no era necesaria ante una
AEPOC3. En la segunda visita persiste la obstruccin y la PBD es negativa. Esta prueba es imprescindible en la valoracin inicial del paciente para
descartar asma bronquial, aunque una prueba negativa no descarta el asma. El asma es la primera enfermedad al hacer el diagnstico diferencial de EPOC,
no slo por su prevalencia, sino tambin porque
en algunos pacientes ambas enfermedades pueden
coexistir en el fenotipo mixto EPOC-asma6.
En la ltima espirometra no existe obstruccin
al flujo areo, luego no estamos ante un cuadro
de EPOC la variabilidad o fluctuacin excesiva de
la funcin pulmonar a lo largo del tiempo resulta
esencial para el diagnstico del asma7, estamos
ante un asma que ha estado mal o parcialmente controlada, favorecida la sintomatologa por el hbito
PubEPOC. 2012;3:21-24
Conclusin
Ante un paciente con sospecha de EPOC siempre
debe profundizarse en hacer el diagnstico diferencial con el asma bronquial, pues la clnica puede ser
similar y es fundamental el diagnstico de certeza
ante unas patologas crnicas cuyo pronstico y tratamiento son diferentes.
Bibliografa
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of COPD. Updated 2009. Disponible en:
http://www.goldcopd.org
2. Gua de prctica clnica de diagnstico y tratamiento de
la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. SEPARALAT, 2009 [ltimo acceso: 16/11/07]. Disponible en:
www.separ.es
3. Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre
Atencin Integral al paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC). Desde la Atencin
Primaria a la Especializada. Sociedad Espaola de Medicina de Familia (semFYC) y Sociedad Espaola de
Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR); 2010.
4. Broekhuizen BD, Sachs AP, Oostvogels R, HoesAW,
Verheij TJ, Moons KG. The diagnostic value of history
and physical examination for COPD insuspected or
23
24
PubEPOC. 2012;3:21-24
MUNDO EPOC
PEDRO J. MARCOS RODRGUEZ Y NINOSKA FLORES CALLE
Servicio de Neumologa. Complejo Hospitalario Universitario de A Corua.
Son las conclusiones de un estudio realizado por la Organisation for Economic Cooperation
and Development (OECD). Mientras que el Reino Unido presenta unos buenos resultados en lo que
respecta a ingresos hospitalarios en pacientes con diabetes mal controlada, el manejo de los pacientes
con asma y EPOC se podra mejorar. La tasa de ingresos por EPOC en el Reino Unido se sita en
213 por 100.000 habitantes, por encima de los 198 de la media de la OECD.
UK News
Existe poca evidencia sobre el beneficio de los corticoides sistmicos en pacientes con exacerbacin
de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) grave que precisan ventilacin mecnica.
En este sentido, el grupo de la Unidad de Intensivos de Getafe acaba de publicar un estudio en la
revista Archives of Internal Medicine que arroja bastante informacin al respecto. En un ensayo clnico
aleatorizado y controlado con placebo, el estudio firmado por la doctora Inmaculada Ala demuestra
cmo los esteroides sistmicos, en este grupo de pacientes, demostraron una disminucin en la tasa
de fracaso de la aplicacin de la ventilacin mecnica no invasiva, una tendencia a menor estancia
en la UCI y una disminucin en los das de ventilacin mecnica.
www.publico.es
PubEPOC. 2012;3:25-26
25
www.publico.es
26
PubEPOC. 2012;3:25-26
SELECCIN EPOC
GEMA TIRADO-CONDE
Mdica especialista en Neumologa. Unidad de Gestin Clnica de Neumologa.
Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.
Introduccin
A estas alturas, prcticamente todos hemos comprendido que la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una entidad que va ms all de los
pulmones, dado que se caracteriza por la existencia
de una inflamacin sistmica subyacente que explicara la elevada incidencia de enfermedades asociadas. En nmeros anteriores de esta seccin se han
comentado diversos artculos que refuerzan la idea
de que la EPOC est relacionada con trastornos
endocrinometablicos, con la cardiopata isqumica y con infecciones, tanto del tracto respiratorio
superior como inferior. En este nmero continuaremos en la misma lnea, y como novedades, se incidir en: a) el papel que desempean las exacerbaciones en la evolucin natural de la EPOC, y en el
potencial beneficio de los macrlidos en pacientes
con alto riesgo de exacerbacin; b) en el impacto de
las alteraciones electrocardiogrficas en nuestros
pacientes, independientemente de que tengan o no
cardiopata de base, y, finalmente, c) en el hecho
de que la malnutricin no es infrecuente en los
pacientes con EPOC, y que, precisamente, la acumulacin de grasa visceral en el abdomen, aun en
pacientes no obesos, est relacionada con una mayor
destruccin a nivel de parnquima pulmonar, cuando se cuantifica el enfisema por tomografa computarizada torcica.
PubEPOC. 2012;3:27-29
EPOC y trastornos
endocrinometablicos
Acumulacin excesiva de grasa visceral en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica avanzada.
Las adipocinas son mediadores producidos por el tejido adiposo relacionados, entre otros, con los circuitos hormonales implicados en los patrones de almacenamiento tisular. Curiosamente, en estudios previos
se ha observado que los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) tienen tendencia a la acumulacin de grasa visceral en el abdomen, la cual est estrechamente relacionada con la
incidencia de episodios cardiovasculares. Se sospecha
que estas entidades tienen un nexo fisiopatolgico
comn, que podra estar relacionado con el sndrome metablico y con otros factores, como la inactividad fsica y el grado de inflamacin sistmica. La
obesidad abdominal se cuantifica habitualmente
mediante ndices antropomtricos, como la circunferencia de la cintura y la relacin cintura-cadera; sin
embargo, se ha descrito la superioridad de la tomografa computarizada (TC) para cuantificar el grado de asociacin entre la acumulacin de grasa visceral y el riesgo cardiovascular. Es posible que los
pacientes con EPOC tengan una tendencia a experimentar este patrn de almacenamiento graso, y que
dicho patrn est implicado en manifestaciones sis-
27
28
PubEPOC. 2012;3:27-29
Otro hallazgo no menos importante es que se detect un aumento de la tasa de colonizacin nasofarngea por bacterias resistentes a macrlidos, aunque
no se relacion con un incremento de la incidencia
de neumona. Ciertamente, pese a que es pronto
para predecir el potencial impacto de esta estrategia
teraputica en la generacin de resistencias en pacientes ambulatorios, el estudio que comentamos
demuestra que entre los pacientes sin colonizacin
bronquial patolgica al inicio del estudio, pero que
se colonizaron durante el perodo de tratamiento, la
tasa de colonizacin nasofarngea por cepas resistentes a macrlidos fue dos veces superior en el grupo
tratado con AZT (81% frente a 41%). Por lo tanto,
si en el futuro se emplea esta estrategia en pacientes
con exacerbaciones frecuentes, se deberan monitorizar estrechamente los patrones de resistencia desde el punto de vista epidemiolgico.
Albert KR, Connett, J, Balley WC, Casaburi R, Cooper
JA Jr, Criner GJ, et al; for the COPD Clinical Research
Network. Azithromycin for prevention exacerbations
of COPD. N Engl J Med. 2011;365:689-98.
PubEPOC. 2012;3:27-29
cemos su impacto en trminos clnicos. Para dar respuesta a estas preguntas, Vanfleteren et al. disearon este estudio retrospectivo, llevado a cabo en una
cohorte de 543 pacientes con EPOC incluidos en
un programa de rehabilitacin respiratoria entre enero de 2005 y junio de 2007 en los Pases Bajos. El
principal hallazgo de este estudio fue que se detectaron AI-ECG en el 21% de los pacientes con EPOC
y, concretamente, en el 14% de los pacientes sin antecedentes previos de comorbilidad cardiovascular.
Adems, se apreci que el subgrupo de pacientes con
AI-ECG mostr unas caractersticas clnicas particulares: a) mayor grado de disnea en reposo (escala
Medical Research Council modificada, MRCm);
b) peor tolerancia al ejercicio (prueba de 6 minutos marcha, P6MM); c) mayor inflamacin sistmica (concentraciones de PCR); d) ms enfermedades
asociadas (ndice de comorbilidad de Charlson), y
e) mayor puntuacin en los ndices predictivos de
disminucin de la supervivencia (ndices BODE
[Body Mass Index, Obstruction, Dyspnea, Excercise
capacity] y ADO [Age, Dyspnea, Obstruction] actualizados) en comparacin con los pacientes con EPOC
sin AI-ECG, aunque no se observaron diferencias
estadsticamente significativas en el grado de obstruccin al flujo areo, capacidad de difusin, hipoxemia, edad o composicin corporal. Adems, el
hallazgo de AI-ECG en pacientes con EPOC tuvo
valor predictivo (independientemente del grado de
obstruccin al flujo areo medido por espirometra
[FEV1]) del empeoramiento de la tolerancia al ejercicio, del incremento del grado de inflamacin sistmica, y de la concurrencia de enfermedades asociadas.
Vanfleteren LE, Franssen FM, Uszko-Lencer NH,
Spruit MA, Celis M, Gorgels AP, et al. Frequency and
relevance of ischemic electrocardiographic findings in
patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Am J Cardiol 2011;108:1669-74.
29
Ponencias
Epocnews
Ponencias
Clases magistrales
Animaciones
Animaciones
Epocnews
Entrevistas
expertosEntrevistas
Animaciones
expertos
Clases magistrales
Programas
formativos
istrales
Ponenci
Epocnews
Programas
formativos
Programas
formativos
Programa formativo
EPOC
Mdulo 1.
Actualizacin
de la terapia de la EPOC
desde la perspectiva
inflamatoria
Coordinador
Programa formativ
o
EPOC
Mdulo 1.
Actualizacin
de la terapia de
la EP
desde la perspec OC
tiva
inflamatoria
Coordinador
Jefe de Seccin de
Luis Puen
te Maestu
Pruebas Funcionales
y Broncoscopia. Servic
io de Neumologa
Hospital General Univer
sitario Gregorio Mara
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Universidad Compl
utense de Madrid
Autores
Servicio de Neumo
loga. IIS
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Borja Garca-Coso
Servicio de Neum
ologa. Hospital Univer
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Servicio de Neum
ologa. Hospital Univer
sitario
Alonso
de Guadalajara
PROGRAMA FOR
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Murray and Nad
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Respiratory Med
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1er Mdulo
BRONQUITIS, ENF
ISEMA y EPOC
TEXTBOOKELofS
RESPIRATORY
MEDICINE
5th Edition
Robert J. Mason
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Thomas R. Martin
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