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Ministerio de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social Direccin Nacional de Enfermera Unidad de Educacin e Investigacin y Desarrollo de Proyecto de Enfermera

(Uniproenf)

Agencia de Cooperacin Internacional del Japn


FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS BASICOS (Proceso de Atencin de Enfermera PAE)

NOMBRE DE LA ENFERMERA: FECHA:5/5/2011


P E R F I L D E U S U A R I O

Lic. Iluminada Peralta


SEXO x M F FECHA DE NACIMIENTO EDAD 30 anos

NOMBRE DEL USUARIO: cirila Garca

RECORD: ESTADO CIVIL unin libre OCUPACIN Domestica y zona franca ESCOLARIDAD LEER x ESCRIBIR

RELIGION catlica FUENTE DE INGRESO Son de una familia de bajo ingreso solo trabaja mi hermano CONDICION ECONOMICA ALTA MEDIANA BAJA x

x TELEFONO: 809_654_7295 SEGURO Cul? SI NO x

DIRECCION DEL DOMICILIO

Boca Chica
FECHA DE INGRESO 3_5_2011

DIAGNOSTICO MEDICO

Abceso de pared
ANTECEDENTES MEDICOS (MEDICO, QUIRURGICO, TRAMATOLOGICO)
P E R C E P C I O N D E L A S A L U D

no
ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS con el embarazo acido flico y proteinas

Mi mama esta viva ,mi papa sufrio de la presion y de eso murio ,mi madre sufre de la presion
PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA

Vine porque pens que se me rompi un punto ,pero cuando vine era que estaba botando lo de la infesion.
HISTORIA DE LA PRESENTE ENFERMEDAD

Ni yo misma se ,desde que sal de aqu nunca sent mejora como a los tres dias tuve fiebre, pero cre que era del seno por lo que no vine seguido al mdico ,vine cuando comenc a botar lo de la infesion, pero en verdad siempre me senta cansada, sin fuerza, sin mejora.

RESULTADO DE LOS PROCEDIIMIENTOS MEDICOS (EXMENES ESPECIALES, EXMENES DE LABORATORIOS etc.) Hto.28% Hgb9.7 g/dl. glucosa en ayuna 119

TRATAMIENTO MEDICO Metronidazon 500 mrgs iv c/ 8 hrs Gentamicina 160 mmgc/ 24 hrs Ceftriazona 1grs, iv c/12 hrs Hierro dextrano 1 amp im c/24 hrs Ergotrate 0.2 mgrs, im c / 8 hrs Diclofenac 75 mgrs im c/ 8 hrs Solucion mixta al 0.9% iv cada 12 hrs
HABITO DEL GUSTO FUMAR  NADA x (Cantidad, frecuencia )

ALCOHOL  NADA  (Cantidad , frecuencia) Ocacional,e vivo caf dos veces al dia HIGIENE: BAO (ACTUAL 2 veces / da o semana) (ULTIMA FECHA) (HABITUAL veces / da o semana) Si estoy trabajando 1 vez por dia 5_5_2011 LAVADO DE CABELLO (ACTUAL das veces / da o semana) (ULTIMA FECHA) (HABITUAL veces da o semana ) 1 vez por semana 25_4_2011 LAVADO DE DIENTES (ACTUAL veces / da) por la noche (ULTIMA FECHA) 2 veces por dia AMBIENTE: TAMAO Y ESTRUCTURA DEL HOGAR / SERVICIO BSICOS Vivo alquilada en la casa, la cual es de mi mama no grande pequeas habitaciones de dormir sala comedor y cocina ,el bao es afuera ,no tiene agua permanente , agua de botelln y electricidad. CONDICION DEL TRABAJO DOMESTICO (QIEN HACE etc ) Yo misma lo hago pero ahora lo hace mi sobrina por que estoy aqu.

C O N T R O L D E L A S A L U D

AMBIENTE ALREDEDOR DE LA VIVIENDA Es muy tranquilo.

SUBJETIVO
PREFERENCIA E INTOLERANCIA A ALIMENTOS

OBJETIVO
OBSERVACIONES

N U T R C I O N A L E S Y

Hay cosas que no me gustan, pero nada me hace da;o No me gusta mucho la sopa HABITO ALIMENTICIO ( Kcal, CONTENIDO, CANTIDAD DE ALIMENTOS ETC) Arroz ,habichuela carne y vveres He llevado dieta, por problemas de salud, trataba de controlarme , con las harina ,el pan porque sufro de hemorroides . TIPO DE DIETA / DIETA ESPECIAL

Dieta 0
DIFICULTAD DE LA MOVILIDAD PARA COMER Se puede observar que esta un poco delgada DIFICULTAD EN LA DEGLUCIN CAMBIO EN EL APETITO Cuando doy a luz se me quita el deseo de comer NAUSEAS VOMITOS CAMBIO RECIENTE EN EL PESO No me he pesado despus de dar a luz PESO Y TALLA ACTUAL: Por el embarazo muy poco peso 125 libras ESTADO CUTNEO ERUPCIN ABRASIONES LESIONES OTROS ESTADO DE CAVIDAD ORAL Me faltan dos muelas LESIONES x PRTESIS DENTAL ( EN QUE SITIO : OTROS : tengo dos adelante TEMPERATURA ESTADO DE LA PIEL: SECA HIDRATADA x PLIDA CIANTICA

M E T A B O L I C O S

FRA EDEMA

ESTADO DE CABELLO Y UAS: Normal ESTADO DE CAVIDAD ORAL SECA X HIDRATADA ESTADO E HIGIENE DE DIENTES Y MUCOSA:

Normal

APARATO DIGESTIVO: Ante duraba hasta una semana sin ir al bao

E L I M I N A C I O N

HABITO INTESTINAL ( FRECUENCIA ) X ESTREIMIENTO DIARREA

CARACTERSTICAS DE LA EVACUACIN ( COLOR, CONSISTENCIA, etc ) No se pudo valorar

HABITO URINARIO CARACTERSTICAS DE LA ORINA ( COLOR, DENSIDAD, etc ) Normal ( FRECUENCIA ) URGENCIA orino 5 veces y hasta mas depende del liquido que tome DISURIA HEMATURIA USO DE SONDA VESICAL INCONTINENCIA SI ( Nmero de sondas ) X NO FECHA DE COLOCACIN:

OBSERVACIONES:
LIMITACIONES EN LA CAPACIDAD PARA :

A C T I V I D A D Y E J E R C I C I O

Comer / Beber Baarse solo Vestirse / Acicalarse Movilidad en la cama Traslado Deambulacin Otros X Ninguno
X FATIGA: INICIO Desde antes del embarazo FACTORES ASOCIADOS cuando me pongo un poco nerviosa FACTORES AGRAVANTES No se me siento Tan mala pero trato de calmarme FACTORES MITIGANTES La tranquilidad

CAPACIDAD DE ACTIVIDAD / EJERCIO 1=Independiente 2=Dispositivo de ayuda 3=Ayuda de persona 4=Ayuda de persona y material 5= Dependiente / Incapacidad
Comer/ Beber Baarse Vestirse/Acicalarse Movilidad en la cama Traslado Deambulacin Subir escaleras 1 X X X X X X X 2 3 4 5

APARATO RESPIRATORIO: Tengo problema de asma no sibilancia a la auscultacin normal

ACTIVIDADES HABITUALES DIARIAS Hago los quehaceres de la casa, cuando tengo Tiempo libre lo cojo para estudiar.

APARATO CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos regulares a la auscultacin no soplos

ACTIVIDADES DE RECREACIN Me gusta escuchar msica en mi casa

SISTEMA MSCULO ESQUELTICO Ahora mismo lo tengo explotao estoy aqu porque no me queda de otra Me duele mucho la espalda

SUBJETIVO
OBSERVACIONES HBITOS DE SUEO Horario : Me acuesto a las 10 y 11

OBJETIVO

S U E O Y R E P O S

DIFICULTAD CON EL SUEO: No POR QUE :

AYUDAS PARA DORMIR: No QUE ES :

NIVEL DE CONCIENCIA Y ORIENTACIN Orientada y consciente


O G N I T I V O P E R C E P T I V O

PERCEPCIN SENSORIAL DETERIORO VISUAL DETERIORO AUDITIVO DETERIORO DE POSTURA Y MOVIMIENTO CORPORAL DETERIORO DEL GUSTO DETERIORO DEL TACTO DETERIORO DEL OLFATO DETERIORO DEL REFLEJOS Tengo dolor del cuerpo de estar sentada y por la cesara que esta infectada. MALESTAR : DOLOR: INICIO DURACIN LOCALIZACIN INTENSIDAD RADIACIN FACTORES ASOCIADOS FACTORES MITIGANTES FACTORES AGRAVANTES Cuando me muevo La inyeccin Moverme o caminar y mas cuando me curan En La herida Moderado Cesrea SISTEMA NEUROLGICO: Sin patologa aparente

COMO SE DESCRIBE AS MISMO?


A U T O P E R E P C I O N

ESTADO EMOCIONAL Un poco depresiva a veces Se le da apoyo emocional

Yo un poco sencilla como ser humano con virtudes y defectos pero simptica a la vez .

HA HABIDO CAMBIOS EN SU CUERPO O EN LAS ACTIVIDADES QUE PUEDE REALIZAR DESDE QUE COMENZ LA ENFERMEDAD? S, me siento intil e incapaz porque hay que estar diciendo psame Esto o hazme aquello

QUE PIENSA DEL PRESENTE Y SU FUTURO EN RELACIN A SU VIDA? Superarme como todo ser humano si Dios me lo permite

COMUNICACIN  COMPRENSIN DEL LENGUAJE  HABLA OTRO IDIOMA :  DIFICULTADES DE HABLA COMO HA AFECTADO LA ENFERMEDAD LA RELACIN CON SU FAMILIA, AMIGOS Y COMPAEROS DE TRABAJO? Lejana porque yo estoy aqu y ellos estn all CUALES SON SUS RESPONSABILIDADES EN EL HOGAR? Cocinar, limpiar, atender a mi bebe QUE PIENSA SU FAMILIA DE SU ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO? ESTADO DE HABLA  NORMAL  DISARTRIA  AFASIA :

R O L

Leve depresin

R E L A C I N

En eso ni yo misma se porque sola chequearme y no he vuelto TIENE DIFICULTADES EN EL DESEMPEO DE SU ROL FAMILIAR Y LABORAL? No FAMILIOGRAMA

9 d i a s

13 aos 9dias

QUIEN ES LA PERSONA QUE LE DA MAS APOYO? Mi Esposo. Todos pero mis tos, hermanos ms pequeos porque los otros al tener ms tiempo con su hogar.

S E X U A L I D A D Y R E P R O D U C C I N A F O R T A M E N T O

MENARQUIA: PROBLEMAS MENSTRUALES: ULTIMA FECHA DE MENSTRUACIN:

APARATO REPRODUCTOR: FEMENINO No 15-7-2010

ULTIMA TOMA Y RESULTADO DE PAPANICOLAO: Esa si no me acuerdo EXAMEN MENSUAL DE AUTOEXPLORACIN: DE MAMA / TESTCULO No NO

CAMBIOS O PROBLEMAS EN SUS RELACIONES SEXUALES:

APARATO REPRODUCTOR: MASCULINO

TOMA DE DECISIN  INDEPENDIENTE

X ASISTIDA

A veces le pido ayuda a mi hermano HA TENIDO SITUACIONES DIFCILES LTIMAMENTE? Esto que estoy pasando ahora pienso que si uno est bien y tiene salud no hay situacin difcil. QUE REACCIONES HA PRESENTADO ANTE ESAS SITUACIONES? Mucho desgane; depresin, pienso que se me acaban las fuerzas, pero hay que seguir. COMO HA ENFRENTADO ESTA SITUACIN? Un poco de paciencia e impaciencia a la vez Impaciencia porque me falta la nina Paciencia porque nunca haba pasado por esto Se observa muy triste Muy llorosa al referirse a su hija

T O L E R A N I A A E S T R E S

ES IMPORTANTE LA PRACTICA RELIGIOSA EN SU VIDA?

COMO PRACTICA LA RELIGIN?

R E E N C I A S

SU ESTANCIA HOSPITALARIA PODRA INTERFERIR SU PRACTICA RELIGIOSA?

QUE ES IMPORTANTE PARA USTED EN LA VIDA?

CREENCIAS SOBRE LA MEDICINA NATURAL:

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